Acerca de la cualidad del calor innato en las fiebres, según Galeno

Acerca de la cualidad del calor innato en las fiebres, según Galeno ROSA MARÍA MORENO RODRÍGUEZ * ZNTRODUCCZ~N La fiebre fue definida por Galeno, en líneas generales, como un incremento de calor corporal. Pero esta simple definición entraña una grave dificultad de comprensión ya que una de las notas características de la fisiología galénica era que el organismo viviente, por el sólo hecho de serlo, poseía un grado y cantidad determinados de calor dispuesto en su interior. Este calor natural e innato podía sufrir aumentos y decrecimientos esporádicos, que no eran considerados patológicos pues pertenecían al desenvolvimiento normal del funcionalismo orgánico. Por contra, podía darse un incremento patológico de calor, percibido por el médico en los mismos lugares que, por su naturaleza, por poseer una naturaleza viva, estaban calientes, es decir, que recibían el calor innato. Quizá resulte sorprendente que exista todo un ciimulo de investigaciones dirigidas a encontrar si el asiento del calor patológico era el calor innato o algún otro material, circulante por los mismos recorridos que aquél. Incluso, los autores galenistas defendieron contundentemente una de las dos hipótesis (1). Pretendemos demostrar que esa preocupación derivó fundamentalmente del extenso entramado teórico de Galeno, autor que parecía empeñado en fundamentar la medicina con elementos científicos o, para el siglo 11 de nuestra era, filosóficos. Mas la comprensión de la teoría galénica de las fiebres no se agota con la resolución del problema anterior. Galeno también mantuvo que la fiebre podía, a su vez, ser síntoma o enfermedad y clasificó a esta última como una discrasia caliente generalizada con materia (meta reumatón) (K. VII, 734). Así, (1) LONIE, 1. M. (1981). Fever pathology in the sixteenth century: Tradition and innovauon. En: Bynum, W. F.; Nutton, V. Theories offeverfrom Antiquity to the Enlightenment, London, pp. 19-44. * Departamento de Historia de la Medicina. Universidad de Granada. DYNAMIS Acta Hispanua ad Medicinae Scientiarumque Historiam Illustrandam. Vol. 5-6, 1985-86, pp. 11-30. ISSN: 021 1-9536 12 ROSA MARÍA MORENO RODFÚGUEZ nos surge un nuevo planteamiento acerca de si las dos concepciones eran sólo aspectos sucesivos de un mismo proceso, o dos sucesos completamente diversos. En nuestro trabajo debemos partir, en primer lugar, de una idea exacta del calor natural que nos permita atribuirle, o no, el asiento del calor febril. Los dos siguientes apartados están destinados al estudio de la fiebre como síntoma y como enfermedad. Nos centraremos en la fisiopatología, que la ocasiona en el primero de los casos o que subyace en los tres principales tipos de la fiebre-enfermedad. Nuestro último apartado contiene un análisis en torno a las condiciones que, derivadas de la consideración galénica del ser vivo, pudieron determinar que un incremento de calor fuese, unas veces, causa de síntomas y, otras, producido por cualquier otro estado morboso; así como nuestra solución a la capacidad del calor innato de convertirse en agente patógeno. 1. EL CALOR INNATO El calor innato fue considerado por Galeno el elemento primero y necesario para la realización de la vida (K. 1, 582). Mas, de este protagonismo fisiológico pudo extraer notas que se convertían en criterios sémiológicos, fundamentales para la patología. Normofuncionalmente, la relevancia de este concepto dependió de su acción sobre uno de los tres sistemas fisiológicos de la teoría galénica. Estos tres grandes tipos de funciones orgánicas estaban relacionadas entre sí y mantenían una gradación en cuanto a su utilidad (Rhreía), -es decir, influencia en el desarrollo total del organismo-, y'significaci6n (2). Así, el desarro- (2) En efecto, en la obra galénica, se observa un énfasis por diferenciar claramente la función érgon de una parte, de su utilidad (Khreía) con respecto al organismo (K. 111, 16-22). Esta distinción pudo haber venido dada por la afirmación de la presencia del teleologismo en cada una de las formas vitales y en cada una de sus partes. Quizá la expresión más gráfica de esta afirmación la encontramos en el segundo libro de De naturalibus facultatibus (K. 11, 80-83). En efecto, a nivel particular, la función se desarrollaba dentro de los márgenes de un completo teleologismo a través de las facultades inscritas en la materia (K. 1, 510-516, 538-551, 601 y ss; K. II,5, 7-8, 12-24; K. VIII, 358-359; K. V. 214-219. De LACY, Ph. (1980) Galen on the Doctr¿nes of H@ocrates and Plato, Berlín, CMG, V4,1,2, pp. 105-109). También: GARC~A BALLESTER, L. (1 972) Galeno en la sociedad y en la ciencia de su tiempo (c.130 - 6.200 d. de C.) Madrid, p. 133; (1972),. Alma y enfermedad en la obra de Galeno. Traducción y comentario del escrito: «Quod animi more corporis temperamenta sequantur)). Valencia, pp. 18 1-185; HALL, Th.S. (1 969). Physical and physiological Powers. Galen (130-200) en: Ideas ofLijé and Matter. Studies in the Histoly of General Physiologie. 600 b. C- I Acerca de k cualidad del calor innato en las fiebres, según Galeno 13 llo del organismo estaba condicionado al alma o facultad nutritiva (3) en cuanto que regía la subsistencia del ser. Sin embargo la numcion necesitaba de la facultad vital para ser realizada, mientras que por su parte, la facultad psíquica, que respondía del funcionamiento de los órganos dotados de seni sibilidad y10 movimiento y de los procesos mentales (4), era una suma de sus propios constituyentes y de elementos elaborados por las dos anteriores facultades (5). Así pues, se observa una organizaeón corporal formada por tres sistemas interactuantes. La vida transcurría en virtud del correcto funcionamiento de todos ellos, pero el sistema nutritivo era preeminente puesto que la finalidad primera y común a todos los tipos de naturaleza viva era la supervivencia (K. 11, 542). Precisamente la única función asignada al calor innato, que, recordemos, era el elemento básico e imprescindible para la vida según Galeno, fue la de colaborar en el sistema nutritivo. Galeno situó el origen del calor innato en el corazón, órgano que consideraba el más excelente del ser vivo precisamente por este hecho (K. 111, 435-436). Desde allí, el calor era transportado por el sistema arterial a cada una de las estructuras somaticas en las que colaboraba en el proceso nutritivo (6). i Por su parte, la alimentación fue entendida como un movimiento alloi6ti1 K6n (alterativo) efectuado necesariamente en presencia del calor innato (K. 11, 881900 a.c. Chicago, pp. 145-146; HARIG, C. R. S. (1 974). Bestimmung der Zntensitat im medirinischm system Galenus, Berlín, p. 159; MORAUX, P. (1981) Galien comme philosophe: la philosophie de la nature. En: Nutton, V. (Ed.) Galen: Problems and Prospects. London, pp. 90-92; TEMKIN, 0. (1 973). Galenisme. Rise and Decline of a Medical Philosophy. Ithaca, p. 158. Pero, también, esas partes estaban dispuestas y relacionadas teleológicamente para la realización general de la vida, hecho que podía ser estudiado, que venía demostrado, a través de su-utilidad (K. 111, 16-22). (3) Porque «No existe diferencia si se dice que el hígado es ongen de las venas o de la sangre, o si se dice que es el ongen de la parte desiderativa del alma, ya que es más apropiado para el médico hablar en términos corporales y para el filósofo hacerlo en poderes del alma (K. V, 577; De LACY, Ph., op. cit, p.419). La equiparación entre alma y facultad descansa en el hecho de que ambas significan un modelo de funcionamiento predeterminado hacia la realización de una finalidad (K. V, 531; De LACY, PH., op. cit, p.375). (4) K. V. 602-612, De LACY, Ph., op. cit. pp. 441-449; K. VII, 85-86. (5) K. 1, 465, 509-516, 554-556; K. VI, 843-844; K. XV, 103 ... (6) TEMKIN, 0. (1 977). The Double Face ofJanus and other Essays in the History $Medicine. Baltimore, The Johns Hopkins Press, p. 151; WINSLOW , C. E. A.; BELLINGER, R. R. (1945) Hippocratic and Galenic Concepts of Metabolism. Bull. Hzst. Med., 17, p. 129. 14 ROSA MARÍA MORENO RODRÍGUEZ 89). Este movimiento o cambio cualitativo se realizaba en cada una de las partes sobre el material circulante por el sistema venoso (7). Así, con su acción sobre el proceso nutritivo, el calor se convertía en el eje principal del funcionamiento del ser vivo. Mas, de la misma existencia del calor se desprendían importantes consecuencias tanto para el conocimiento de-la enfermedad como para el tratamiento de la misma. Galeno afirmó, al modo aristotélico y platónico, la existencia de un mntum determinado de calor desde el nacimiento, que iría extinguiéndose paulatinamente hasta desaparecer con la muerte (8). Todo ello dentro de un elaborado esquema teórico integrado tanto por ideas especulativas, tales como la relación macrocosmos-microcosmos (9), como por (7) K. 1. 494-506; K. V, 119, 126-128, 686-687; K. XV, 96-97, La unión entre allowsts y dor natural sólo la hemos encontrado en la hipótesis nutritiva en toda la doctrina galénica. Por ejemplo, el proceso perceptivo (MORENO RODRÍGUEZ. R. M.; GARCÍA BALLESTER, L. (1 982) El dolor en la teoría y práctica médicas de Galeno, Dynamts, 2, pp. 11-1 7) o uno de los mecanismos de producción de la enfermedad (K. IV, 472; K. X, 46-47; K. XV, 162) son movimientos alterativos realizados sin el concurso del calor. Por ello, tendemos a ver la mencionada interrelación como una elaboración muy predeterminada, hipótesis que se ve sostenida por el recurso de Galeno al método analógico. La analogía parece que jugó un papel muy importante en la construcción de la medicina y ciencia antiguas [veánse P.e. las obras de FARRINGTON, B. (1974) Mano y cerebro en la Grecza Antigua, Madrid o de LLOYD, G. E. R. (1 970) Early Greek Science Thales to Anstotle, New York, la ya citada de 1979 y la recientemente aparecida (1984) Sctence, Folkrore and Ideology, Cambndge] y su uso fue explícitamente defendido por Galeno (K. 1, 117-133). El caso es que la teoría galénica de la nutrición parece ser toda ella una construcción analógica: se comparó e igualó el sistema nutritivo del organismo humano al modo de abastecimiento, en alimentos y en sus deshechos, de una ciudad. En virtud de esta analogía, se diferenciaron tres tipos de órganos, nutritivos: trasformadores (estómago, hígado, arterias y venas), receptaculos para la contención de residuos (bazo, vesícula biliar y riñones) y órganos para la eliminación de excedentes, conductos de reparto, en el caso del cuerpo, la vena cava (zbzdem, 272). Pero, si esto era morfológicamente, también se utilizaba la analogía para entender la función: ésta era la preparación de los alimentos, ejecutada mediante cocción, por la acción del fuego -del calor innato en el organismo humano- (K. 1, 512; K. 11, 12-13; K. VIII, 358-359). (8) MENDELSOHN, E. (1 964) Heat and L-fe. The Development 4th Theoly 4Anzmal Heat, Massachusets, pp. 3-15. (9) «Aquí Hipócrates le dio la significación primera y más importante a la naturaleza, es decir, la de sustancia. Como dije antes, la naturaleza es la mezcla de los cuatro elementos: humedad, sequedad, frialdad y calor ... He mostrado que existe un temperamento eucrático y noble y ocho discrásicos e intemperados ... Las naturalezas mejores para el verano son las constituidas por las cualidades frías y húmedas; para el invierno, las calientes y secas. En cambio, son perjudiciales las calientes y secas para el verano y, las frías y húmedas para el invierno. Las naturalezas están pues constituidas de la forma más adecuada o mis imperfecta según las estaciones mencionadas (K. XVIIIB, 565). También: K. 1, 529-534; K. XV, 42, 242; K. XVIIIB, 615, 616-617, etc. I Acerca de h cuaiidad del calor innato en las fiebres, según Galeno ' 15 1 datos sensoriales, cual la evidente extinción de la temperatura corporal tras el óbito (10). Para la medicina esta concepción significó la existencia de diferencias en la cualidad caliente entre el niño, joven, adulto y viejo, diferencia que era un dato a considerar en el diagnóstico (1 1). Pero además, ese calor 1 necesitaba ser refrigerado por medio de la respiración para preservar su existencia (12). Este proceso debió ser la mejor fuente para extraer los datos que Galeno integrda en su doctrina patológica. En efecto, si el enfriamiento era un medio de incidir sobre el dor innato, también lo eran todos los elementos relacionados con la nutrición, a cuyo servicio estaba. Por ende, las enfermedades derivadas o asociadas con el proceso alimenticio eran interferidas tanto por el calor innato como por la respiración, mientras que las variaciones en estos dos elementos permitían un seguimiento de la enfermedad. Un incremento sistólico le habría indicado a Galeno, fundamentalmente, una hiperactividad en la eliminación de residuos derivados de la cocción humoral. Por contra, en un aumento de frecuencia diastólica habría visto un incremento del calor innato o una disminución del pneiima vital. En cualquier caso, ambos fenómenos habrían sido comprendidos como el resultado de la puesta en marcha de mecanismos para mantener el calor existente en el organismo y el proceso nutritivo dentro de unos límites fisiológicos (1 3). 2. LA FIEBRE COMO SINTOMA Un incremento de calor que se prolongase a lo largo del tiempo era con- (10) HALL, Th. S. [(1969) p. 1581 precisamente, considera este hecho el más significativo para la introducción del calor innato en la doctrina médica. (1 1) GARCÍA BALLESTER, L. (1981). Galen as a medical practitioner: problems in diagnosis. En: Nutton, V. (ed.), op. czt., pp. 24-29. (12) K. 111, 544-546; HALL, Th. S., op. czt., pp. 405-406; MENDELSOHN, E., op. czt. pp. 1014; NEUBURGER. M. (1910) History of Medicine, London, vol. 1, p. 258 (reprint 1980). (13) Durante la diástole artenal (es por tanto un movimiento activo) [WINSLOW, C. E. A.; BELLINGER, R. R. (1945) pp. 304-3051, la aorta atrae un conjunto de calor vital, pneüma animal y sangre procedentes del V.I. [TEMKIN, 0. (1977), p. 155; WINSLOW, C. E. A.; BELLINGER, R. R., op. czt., p. 1291, al mismo tiempo que es captado el aire exterior a través de los poros de la piel [K. XI, 401-403; NEUBURGER, M. (1910) p. . . 2581, aire que en las arterias es transformado en pneüma animal. Por contra, durante la sístole se produce una salida de material fuliginoso tanto vía V. I., a pulmón, como directamente al exterior por los poros cutáneos; (K. 111, 546-550). Así pues, el calor innato depende de un si9ma respiratorio para su mantenimiento dentro de la idoneidad [NEUBURGER, M. (1910), p. 2581. siderado por Galeno fiebre. Sin embargo, la fiebre podía ser tanto enfermedad como síntoma: «Una fiebre resulta de la inflamación. Y toda fiebre y toda inflamación son consecuencia de las enfermedades de los temperamentos, de cariz heterogéneo, excepto las fiebres llamadas hécticas, (K. Vil, 747) (1 4). La diferenciación que estableció Galeno entre ambos aumentos de temperatura nos parece que yace en el papel que otorgó al calor innato en su fisiología, fundamentalmente, en la capacidad de incidencia de este calor en el proceso nutritivo. Ello lo vamos a ver a través del estudio de la enfermedad que de un modo paradigmá.tico origina la fiebre considerada como síntoma, la inflamación. Esta enfermedad fue entendida por Galeno como una discrasia cuantitativa producida por un acúmulo de superfluidades en cualquier zona orgánica. La patogenia aducida fue una modificación en el transporte de humores, la cual constituía, junto con la allozósis, los dos únicos modos de producción de la enfermedad (15): «Al punto, cuando el flujo caliente alcanza el músculo, las arterias y las venas mayores se llenan y distienden. Tras ésto, lo hacen las más pequeñas y lo mismo sucede hasta en las menores, en las que pronto el flujo las obstruye fuertemente y no soportando ya más, se propaga hacia fuera, en parte por las bocas de los vasos, pero también a través de las cubiertas de las arterias y las venas)) (K. VII, 337-338). l l Aunque a este mecanismo se añadía la acción de una variación cualitativa o allozúsis (16), predomina en la comprensión de la inflamación el recurso a la primera patogenia de tipo hidrostática. , En efecto, a pesar de que en el estudio de cada una de estas discrasias se propusieron diferencias según la localización del humor (los casos más clal ros serían aquellos en que el humor patógeno era el mismo (17) excep- (14) K. XI, 16,71 ... (15) K. IV, 742; K. VII, 1-41, K. X, 46-47; K. XV, 162. Por otra parte, creemos que esta concepción responde al hilemorfismo galénico (MORENO RODRÍGUEZ, R. M. (1983). El concepto de dzátheszspara phjszn (estado preternatural) en la obra de Galeno, Dynamts, 3, pp. 8-15. (16) «Los espacios intermedios de los cuerpos primeros se llenan con flujo, siendo de esta forma calentados y perfundidos por la humedad. Todas las otras partes son afectadas o por la compresión, o por calentamiento, o por ambas cosas a la vez» (K. VII, 737-738). Por cierto, esta cita expresa nítidamente la doctrina etiológica de Galeno reflejada en la nota anterior. (17) Así el edema y la inflamación, debidos ambos a un acúmulo de pituita (K. XI, 101-102), Acerca de la cualidad del calor innato en las fiebres, según Galeno 17 tuando una especie de inflamación (18), todas ellas respondían a un cacúmdo de humor y perteneáan, por tanto, al grupo de tumores contrariatara, o, más genéricamente, de las inflarnaciones (19) No obstante, los datos más relevantes para nuestro estudio los encontramos en el desarrollo de la enfermedad, antes que en la producción de la misma. La evolución seguía dos caminos conduncentes a la &ración -circunstancia que veremos cómo se convierte en sustan'tiva para la solución del problema planteadola diaphóresis o la formación de un absceso (K. VII, 738). La diaphóresis significaba la capacidad de la parte afectada para expulsar por las vías normales el exceso de humor en ella (20). Por su parte, la formación de un absceso es una de las manifestaciones de enfermedad más prontamente aparecidas y de más larga duración en la medicina antigua. Sin duda, su temprana presencia dependió de que el absceso era observable por los sentidos y, con ello, susceptible de una fácil implicación en la causación o en el desarrollo de la enfermedad. En la medicina antigua parece que existió una constante apelación al movimiento como eje de los procesos tanto los sanos como los morbosos y, más específicarnente, al movimiento de los fluidos (21), condicionante que pudo haber repercutido en la relevancia alcanzada por este proceso. En efecto la existencia de los abscesos y de su cortejo sintomatológico fue interpretada a la luz de supuestos mecanicistas (22) teniendo como trasfondo la nula o mala cocción de humores en exceso. La concepción que subyacía en la doctrina de estos abscesos no es otra se diferencian en que el primero recae en la dermis (K. XI, 76). También, el carcinoma puede afectar a todas las partes orgánicas, mientras que el elephas sólo recae en las venas, siendo ambos el resultado de un depósito de melaina (K. XI, 139-140). (18) K. XI, 72; NEUBURGER, M. (1910), p. 263 (19) K. XI, 72-74; K. XVIIIB, 121; LYiTON, D. G.; RESUHR, L. M. (1978). Galen. On abnormal Swelling. J. Hist. Med. 33, 531-549. Galeno pareció usar el término de inflarnación -phiegrnont!- para nombrar a todas las enfermedades con aumento de tamaño ya que alteraciones como el carcinoma, elefantiasis o escirro aparecen bajo ese epígrafe (K. XI, 139-140), cuando no cursan con los cuatro signos propios de la inflamación que la define particularmente (K. VII, 853). (20) K. XIV, 609-611; 644-647 (21) JOLY, R. (1966). Le ntveau de la sctence hlppocrattque Contnbutzon a lapsychologze de l'hzstotre des sciences. Paris, pp. 75-86; LAIN ENTRALGO, P. (1970). La Medznna hzpocráttca, Madrid, pp. 144-153; LONIE, 1. M. (1981). Hippocrates. The iatromechanist, Med~cal Hzstov, 25, PP. 123-127; LLOYD G.E.R. (1979). Magzc, Reason and Expenence Studzes zn the Ongzn and Deuelopment of Greek Sczence, pp. 56 y SS. (22) LONIE, 1. M., op. at, p. 117. que la capacidad que, se aeía, poseían los órganos para Iibrarse de los humores sobreabundantes, siguiendo las vías de comunicación existentes en la economia animal. Hay que recordar que en esta &ación está implícito uno de los elementos doctrinales básicos, tanto de la medicina hipocrática como de la galénica: la creencia en un poder curativo de laphysis o vis curatrUc naturae. En efecto, fuese cual fuese la hipótesis estequiológica defendida por cada uno de los autores hipoaáticos, todos convinieron en considerar a la enfermedad como una alteración desmesurada y nociva de la phjsis (23). Igualmente, y aunque no se encuentre explícito en sus obras, acordaron en señalar que los mismos procesos que intervenían en el desarrollo funcional podían contrarrestar la enfermedad (24). A esto debemos añadir que una hipótesis patogénica de cariz evidentemente hidromecánica determinaba que la enfermedad fuese considerada, en última instancia como el fruto de un exceso o defecto de la cantidad normal de humores orgánicos. En el primero de los casos, la sobreabundancia de humor, se produciría también un defecto de humor puesto que, decían, el que estaba en exceso tendía a ser separado de su lugar de origen y a ocasionar una metástasis en otro lugar. Sea como fuere, inevitablemente, el humor depositado se vería sometido a una cocción que llevaría a su eliminación o bien a una putrefacción si la phjsis no podía constrarrestarlo (25). Esa cocción curativa no es un proceso distinto a aquél que realizaba la transformación del alimento. Su base teórica es la misma en un caso y en otro: la modificación de la sustancia extraña para conseguir otra homogénea a la parte a nutrir, o la transformación del humor extraño -en posición o cantidadal cuerpo. Este mecanismo terapéutico es la base doctrinal de uno de los signos de enfermedad más utilizados en la medicina hipocrática, los días críticos. «La kkis -nos dice Laín (26)- es en esencia una modificación más o menos súbita del estado de enfermedad, que cuando es perfecta anuncia la curación y cuando no lo es, deja la vía abierta a la recidiva y, acaso, a la terminación letal del proceso.)) (23) LAIN ENTRALGO, P., op. cit., p. 425. (24) Ibidem, 302-307. (25) «Los materiales de la enfermedad necesitan para ser eliminados de una alteración en su consistencia que es realizada por mezcla y cocción)), NEUBURGER, M. (1 9 10) pp. 141 - 142; LAIN ENTRALGO, P. (1970) pp. 203-224; así mismo encontramos en el corpus hippocraticum que los humores solo deberán evacuarse cuando haya signos de que estén cocidos (p. e. L. V, 242-260; L. IV, 468). (26) LAIN ENTRALGO, P., op. cit., p. 213..p (27) Ibidem, 210-213; L. V., 486. I hrca de la cualidad del calor innato en las fiebres, según Galeno 19 El que esta kdsis tuviese su explicación fisiopatológica en la cocción, hace que clínicamente fuese observable el estado de enfermedad, pues el médico disponía de numerosos síntomas que señalaban el momento en que se realizaba la cocción, así como su calidad. Al suceder la cocción se producía un aumento de calor, con lo que la elevación térmica sena un signo indicativo. Pero también, el estado de las heces y demás excreciones permitían visualizar el grado de cocción que había alcanzado el humor alterado (27). Si la medicina hiponática hizo de la cocción la base teórica del principio sanador de la phjsis, no debe extrañarnos que, trascurridos seis siglos, Galeno mantuviese la misma hipótesis, aunque variase el mecanismo de acción aducido. En efecto, al estar basado el proceso curativo en la nutrición, la explicación dada por Galeno fue mucho más rica y elaborada. La diferenciación fundamental se manifestó en la utilización del movimiento allowti~n y del concepto de facultad (cuádruple) propio de la parte (28). La formación de los abscesos dependía, en definitiva de la facultad que tenían los órganos para expulsar el elemento que les era extraño, o que estaba en exceso en cualquier circunstancia (29). A nosotros nos parece, que el material patológico necesitaba, según Galeno, de una cocción más duradera o más intensa: «Las grandes fiebres son consecutivas a una abundancia de enfermedad. Si los enfermos no realizan la cocción para la lisis de la enfermedad, es natural que las humedades necesiten más tiempo para ser destruidas)) (K. XVIII B, 602). En definitiva, se habría necesitado una mayor asistencia del calor innato en la zona enferma, lo cual sería un incremento térmico sintomatológico e incapaz de originar lesiones al organismo. 3. LA FIEBRE COMO ENFERMEDAD Galeno definió la enfermedad febril como una discrasia generalizada (30) y caracterizada por un aumento de calor corporal (31). Para estudiarla vamos a intentar utilizar los mismos elementos que Galeno. (27) Ibzdem, 210-213; L.-V,-486. (28) K. XV, 245-246; K. XVI, 64, 73; GARCIA BALLESTER, (1972), pp. 224-225. (29) En efecto, lafluxzo humoral no parece tener otra causa; K. 11, 191; K. XV, 125-126; K. XVI, 471; LYTTON, G. M.; RESUHR, L. M. (1978), p. 541. (30) K. VI, 849; K. VII, 4, 51, 281. (31) K. 1, 122; K. VI, 849; K. VII, 4-5, 296-297. 26 ROSA MORENO RODR~GUEZ Si ami mmos m las partes que expresamente colaboraban en el pro- - & &m.entaaón, encontramos que no sólo a través de él realizaban s~ m-&, sino que también la simple asimilación del material mph su utilidad, khraá, con respecto a todo el organismo (K. @& '1 ~8-1%) (50). ' h &6n de las fiebres héaicas suponía pues, en caso de estar indicando d resultado de una cronificación, la pérdida de una parte del organismo que hubiese logrado contrarrestar la llegada del calor resultado de otras fiebre. En la segunda circunstancia, es decir, si hubiesen sido las propias paredes del corazón las afectadas por la discrasia, el mismo calor innato habna entrado en ebullición por contigüidad y conducido al organismo al estado de ptiszs (K. VII, 3 13). 3. RAZONES TEÓRICAS DE LA CONSIDERACZÓN GALÉNICA DE LAS FIEBRES La triple gradación establecida por Galeno sobre la hipertemia creemos que responde a dos factores fundamentales: su visión del organismo humano como un ser integrado en una naturaleza teleológica (51) y los supuestos metodológicos utilizados Estos últimos, naturalmente, derivan en gran medida de esa visiun general, muy evidentemente hipotética, pero vamos a separarlos para intentar resolver, en primer lugar, la diferenciación entre síntoma y enfermedad para, en último lugar, tratar de la susceptibilidad del calor innato de transformarse en patógeno. Proponer el teleologismo hacía inadmisible una perturbación funcional sin una causa originante, generalmente una trasgresión en el modo de vida habitual (52). (50) Vzd., n. 2. (51) K. VI, 837-838; K. VII, 46; GARCÍA BALLESTER, L., op. czt., pp. 169-170; LAIN ENTRALGO, P., op. cit., p. 259. (52) K. 11, 121; K. VI, 18, 837-838, 847-860; K. VIII, 46-48, 73, 158; K. X, 125; K. XVI, 295. También HARIG, 0. (1974), pp. 156-159. Por su parte EDELSTEIN, L. [(1965). The Distinctive Hellenism of Greek Medicine. Bull. Hzst. Med., 40, pp. 21 1-2121 afirma esta concepción común a todos los pensadores de la antigüedad. De esta afirmación hay que exceptuar la progresiva incapacidad funcional debida al envejecimiento. [K. 1, 529-534; K. IV, 524; K. VII, 334-335, 535; K. XV, 2421. Precisamente, esta pérdida fue asociada a la disminución del calor innato y a la desaparición de la humedad corporal (HALL, Th. S. (1969), pp. 5-7; McVAUGH, M. (1974), pp. 260- Acerca de la cualidad del calor innato en las fiebres, según Galeno 27 Ya hemos estudiado en otro trabajo como pueden estar enlazados el teleologismo y el hilemorfismo (53), el hecho es que el inscribir una finalidad en la naturaleza obligada también a considerar como el origen inme diato de la disfunción una alteración en la sustancia de la parte (54). Pasando a utilizar el artificio de separar entre principios teóricos y método, encontramos más elementos de comprensión. Así, ese esquema fisiológico de Galeno, de jerarquización absoluta, que le permitía encontrar el asiento de la enfermedad y el tipo de alteración (55); no vamos a establecer en este momento si dependía de un teleologismo encaminado en el hombre a la intelección, pero si podemos decir el argumento lógico utilizado sobre kl: la relación causa-efecto era el instrumento usado tanto fisio como patológicamente (56). Los síntomas debían estudiarse hasta encontrar sus correspondencias con las causas de la enfermedad, el lugar afectado, las djnamezs y la constitución de los mismos enfermos (K. 1, 155) de manera que se pudiese conocer con toda exactitud el último desencadenante de la enfermedad. El calor era una de las cualidades estequiológicas de la materia, cuya función no era otra que la de calentar y, analógicamente, servir de fuego en la cocción de los humores y, por tanto, en la 263; NIEBYL, P. H. (1971), pp. 351-362), proceso conocido como marasmo estudiado por Galeno en De marcore lzber (K. VII, 666-704. [Existe una traducción inglesa de THEOHARIDES, C. (1971). Galen on Marasmus. J. Hzst Med., 26, 369-389.1 (53) MORENO RODR~GUEZ, R. M. (1983), pp. 15-19. (54) K. 1, 54; K. VI, 837-838; K. VII, 1, 46; K. X. 125; K. XV, 4-5,31; GARCÍA BALLESTER, L. (1972), pp. 169-170; LAIN ENTRALGO, P. (1978) Hzstona de la Medzczna, Barcelona, p. 259. (55) K. VI, 842-843, 848; K. VII, 85-86, 201 y SS.; K. VIII, 20, 44-48, 120-135; K. X, 158. Así mismo todo el tratado De symptomatum dzfferentzzs hber, disponible en K. VII, 42-84. (56) K. 1, 279; K. VII, 205; K. VIII, 1-48, K. X, 159-161; K. XIV, 667-678; K. XV, 4-5, 31; BARNES, J. (1982) Galen on Logic and Therapy. Comunicación presentada al Symposzum en torno a la terapéutzca galénzca y su posterior desarrollo, celebrado en Berlín, 52 pp. mecanografiado; NEUBURGER, M. (1910), p. 25 1. La siguiente cita no deja duda sobre lo afirmado: ((Vamos a hablar sobre la falta de nutrición llamada atrofia. Se deriva, como los otros síntomas, de la facultad atractiva, retentiva, alternativa o excretora. La nutrición es atraída hacia la parte inadecuadamente y por ésto se atrofia la misma, resultando la enfermedad de esta atracción inadecuada. Cuando la parte no puede atraer la nutrición empieza la discrasia. La discrasia es enfermedad. Pero si la parte fuese eucrática se produciría un obstáculo en los órganos de distribución que interferiría la distribución, el obstáculo sería la enfermedad, su síntoma el daño de la distribución.» Porque ((Actording to Galen scientific medicine takes its start from phenomena perceptible by the senses, or symptoms. The symptoms are not to be obsemed haphazard, but only those which indicate the cause and seat of disease and the general condition; from knowlwdge of the cause of disease follows the choice of treatmeno) (NEUBURGER, M. (1910), p. 251). 28 ROSA MAR^ MORENO RODRÍGUEZ &m&6n dd ser vivo (57). Su alteración sólo podía ocasionar una perón m esa numción. Viceversa, la desnutrición debía responder a un de&mto o exceso de calor. bs síntomas relacionados con la hipertermia iban pues, desde la ausen- ' & a.bm4u~a a h desnutrición total @tisis), pasando por otros cuadros clínicos en los que o los trastornos alimenticios eran evidentes y existían otros signos que revelaban las causas de enfermedad; o bien apenas se daban ese tipo de alteraciones. La clínica y la fisiopatología nos permiten, por tanto, establecer cinco tipos de hipertermia: los que demostraban la ausencia de alteración en la función del calor y por tanto la inexistencia de un lugar afectado, se deberían a uno de estos procesos fisiopatológicos: l.-Incremento fisiológico del calor innato, a expensas de la diapnoé, relacionado con pequeños cambios alimenticios. 2.-Incremento del calor innato como fruto de macanismos de la vis curatrix naturae con aumento de la cualidad caliente de una zona o de un humor acumulado en la misma. / Un tercer cuadro produciría sólo molestias generales sin verdaderas implicaciones patológicas; en un curso normal no necesitaría, del mismo modo la búsqueda de ninguna parte orgánica, sede de la disfunción se trataría de: 3.-Una alteración pasajera del calor, debida a hipertemia del medio ambiente o a una trasmisión de calor desde otra zona. En este caso, al no haber una verdadera metamorfosis del calor innato, este recuperaría su grado de cualidad propio tan rápidamente como desapareciese la causa perturbadora (K. VII, 276-278). Pero si se hubiesen producido verdaderos trastornos funcionales necesariamente debería darse una discrasia en los elementos relacionados con el calor corporal. Como hemos visto, Galeno utilizó únicamente la materia para conocer los distintos tipos de fiebre (K. VII, 281 y SS.). Ello pudo estar determinado por distintos factores; así, era ambiguo realizar un diagnóstico en función de la cantidad de calor corporal (K. VII, 275). Era igualmente poco esclarecedor el uso del movimiento ya que si le aceptamos a kinesis el significado de acc- (57) Ya fundamentamos esta afirmación en la nota 7. l Acerca de la cualidad del calor innato en las fiebres, según Galeno 29 ción (58), la alteración del contenido arterial, en cuanto al calor, era siempre -. el trastorno nutritivo. En cambio, el diagnóstico a través de los distintos soportes materiales del calor permitía, como decíamos, un conocimiento exacto de la enfermedad ya que capacitaba al encontrar las causas de la función alterada. e ((Puesto que la sustancia (ouszíz) de las fiebres es del genero del calor para phjsin, las diferencias del calor están en función de ¡a cantidad (para tón dllón y para tón hetton), de la materia (para tén hylen) y de la forma del movimiento (para tón tropon tZs kiniseos)~ (K. VII, 275). Debemos tener en cuenta un último factor para terminar nuestro estudio. Es la necesidad teórica de que el calor fuese irradiado desde el corazón y, así, generalizado. En función de este planteamiento y puesto que sólo las arterias se originaban en el corazón, ellas debían ser el canal de distribución de la hipertermia; ya en la pequeña cantidad de humores que transportaban, ya en el mismo calor innato. Así, se habría dado: 4.-Un desarrollo de calor extraño, trasportado en su propio vehículo material, con o sin alteración cualitativa -por contigüidaddel calor innato. Sólo aduciendo este macanismo podrían entenderse la aparición de síntomas característicos del calor extraño: «La fiebre debida a la bilis amarilla .... irrumpe con escalofrios y fiebre, libera vómitos, excreciones y sudores biliosos ... La extensión mayor del paroxismo de este tipo de fiebre es de doce días. Exactamente la llamamos terciana por que concuerda con la krúsis biliosa del enfermo, el momento de aparición, la katástaszs y la dieta caliente y secm (K. VII, 339). O bien, 5.-Un cambio sustancial del calor innato que conduciría a la destrucción del organismo, por alteración de la función propia del calor innato. Naturalmente, en este epígrafe está implícita la respuesta que damos a la (58) K. X, 45-46; K. 11, 2-3; K. IV, 517; X. VI, 759, 763. Los movimientos que no son acciones son únicamente los voluntarios, los debidos a estímulos externos y, por último, los derivados de la administración farmacológica (K. VI, 150). U) ROSA MAR~A MORENO RODR~GUEZ posibilidad de conversión del calor innato en elemente patógeno, origen de alteraciones morbosas. En realidad, aún en el plano exclusivamente teórico, no estimamos posible la no susceptibilidad de afección del calor innato en la doctrina de un - autor del que se afirma alcanzó un somaticismo tan radical como para hacer derivar las costumbres morales de las krzseis corporales y darle un vehículo material al alma (59). Por el contrario, el calor innato, aun siendo un elemento vital, estaba constituído por una mezcla de calor y humedad y su cantidad y tiempo de pervivencia dependían de los elementos con los que estaba conectado, como hemos intentado demostrar. Por ello no encontramos imposible, teóricamente, que pudiese recibir cualquier tipo de alteración, tanto en su forma como en su materia: «Una cierta ebullición del calor innato se origina en el corazón cuando aparece la ira» (K. V, 292). Por último, no podemos olvidar que toda la estequiología galénica es un complejo constructo teórico elaborado para que la realidad se replegase ante un lógos apodeíctico (60) que si lo desarrollamos, vemos que tenia como premisa el considerar la patología como una transformación de la fisiología. Sin duda, las razones de esta concepción emanaron de una visión dinámica del organismo humano, en la que ninguno de sus componentes permanecía inerme por aquella percepción animada de la naturaleza que se tenía. (59) GARCÍA BALLESTER, L. (1972),. (60) K. V, 602-603.