Qualitätsmanagement in der
ambulanten Gesundheitsversorgung in
Deutschland
Ambulant-sensitive Krankenhausfälle als
Indikator für die räumliche Qualitätsmessung
vorgelegt von
MSc.
Cristina Koehn (geb. Faisst)
aus Berlin
von der Fakultät VII – Wirtschaft und Management
der Technischen Universität Berlin
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktorin der Wirtschaftswissenschaften (Dr. rer. oec.)
genehmigte Dissertation
Promotionsausschuss:
Vorsitzender: Prof. Dr. med. Reinhard Busse, MPH FFPH
Gutachterin: Prof. Dr. Leonie Sundmacher
Gutachter: Prof. Dr. med. Thomas Mansky
Tag der wissenschaftlichen Aussprache: 16. Januar 2017
Berlin 2017
Zusammenfassung
II
Zusammenfassung
Eine gute gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung beinhaltet die Sicherstellung
einer qualitativ hochwertigen ambulanten Versorgung. Die vorliegende Arbeit
beschäftigt sich mit der Frage, wie die externe Qualitätssicherung im ambulanten
Bereich gestärkt werden kann. Konkret wird dafür die Rate ambulant-sensitiver
Krankenhausfälle, ein Indikator, der international im Qualitätsmanagement für den
ambulanten Bereich angewendet wird, aus verschiedenen Perspektiven beleuchtet.
Anhand dieses Indikators sollen mittels der Krankenhausfälle ausgewählter
Erkrankungen Rückschlüsse auf die Güte der ambulanten Versorgung gezogen werden.
Eine Untersuchung, inwieweit sich die Nutzung von Raten ambulant-sensitiver
Krankenhausfälle als Element des Qualitätsmanagements im ambulanten Sektor in
Deutschland eignet, erfolgt im Rahmen eines internationalen Überblicks über
existierende Kataloge ambulant-sensitiver Krankenhausfälle. Darin wird gezeigt, dass
die Erstellung eines für den deutschen Kontext angepassten ASK-Katalogs notwendig
ist, um den lokalen Gegebenheiten des deutschen Gesundheitssystems Rechnung zu
tragen und so die Validität des Qualitätsindikators sicherzustellen. Um Raten ambulant-
sensitiver Krankenhausfälle in Analysen für das Qualitätsmanagement einsetzen zu
können, ist eine adäquate Risikoadjustierung erforderlich. Anforderungen daran werden
formuliert und Vor- und Nachteile möglicher Herangehensweisen diskutiert.
Zusammenhänge zwischen der Inanspruchnahme der ambulanten Versorgung und
ambulant-sensitiven Krankenhausfällen werden für chronische Bronchitis und COPD
beispielhaft ökonometrisch analysiert.
Basierend auf diesen Analysen und angesichts der identifizierten Notwendigkeit,
einen ASK-Katalog für den deutschen Kontext zusammenzustellen, wird anschließend
ein speziell entwickelter deutscher Katalog ambulant-sensitiver Krankenhausfälle
vorgestellt. Dieser verfolgt das Ziel eine umfassende Nutzung ambulant-sensitiver
Krankenhausfälle im deutschen Gesundheitswesen zu ermöglichen. Abschließend
erfolgt ein Ausblick, wie die Erkenntnisse angewendet und im Rahmen einer weiteren
Forschung auf dem Gebiet ergänzt werden können.
Abstract
III
Abstract
Providing good health care to the population also covers securing high-quality
outpatient care. This thesis is concerned with the question of how to strengthen the
external quality assurance in the outpatient sector. In particular, it evaluates a specific
indicator that is being used in quality management for the outpatient sector
internationally. This indicator, the rate of ambulatory care-sensitive hospitalisations, an
outcome indicator, evaluates hospitalisations for selected conditions that should allow
drawing conclusions about the quality of outpatient care. This rate of ambulatory care-
sensitive hospitalisations is evaluated as a possible element of the quality management
in the German outpatient sector.
To what extent using rates of ambulatory care-sensitive hospitalisations are suited
for their use within the quality management in the outpatient sector in Germany, is
evaluated in an international literature review of existing catalogues of ambulatory care-
sensitive conditions. This review shows that the creation of a specific German catalogue
is required in order represent the local characteristics of the German health care system
and to guarantee the validity of the quality indicator. In order to apply rates of
ambulatory care-sensitive hospitalisations in analyses for quality management, adequate
measures of risk adjustment are needed. Requirements of such are developed and
advantages and disadvantages are discussed. Connections between the utilisation of
outpatient care and the rate of ambulatory care-sensitive hospitalisations are
econometrically analysed, using the example of chronic bronchitis and COPD.
Based on these analyses and in view of the identified need to compile a catalogue of
ambulatory care-sensitive conditions for Germany, a specifically developed German
catalogue is presented. This catalogue is aimed at allowing the comprehensive use of
ambulatory care-sensitive hospitalizations in the German health care system. A final
outlook discusses how insights can be applied and supplemented through further
research in the area.
Inhaltsverzeichnis
IV
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung ......................................................................................................... II
Abstract .......................................................................................................................... III
Inhaltsverzeichnis ......................................................................................................... IV
Abbildungsverzeichnis .................................................................................................. VI
Tabellenverzeichnis ...................................................................................................... VI
Abkürzungsverzeichnis .............................................................................................. VII
1. Einleitung .................................................................................................................. 1
1.1 Ökonomische Herleitung: Relevanz von Qualitätstransparenz im
Gesundheitswesen .............................................................................................. 3
1.2 Qualitätsmessung in der deutschen Gesundheitsversorgung .............................. 6
1.2.1 Methoden der Qualitätsmessung im deutschen Gesundheitswesen ........ 6
1.2.2 Stand der Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitswesen ............. 9
1.3 Die ambulante Versorgung heute ..................................................................... 10
1.3.1 Die Rolle der ambulanten Versorgung ................................................. 10
1.3.2 Potenziale in der Qualitätsmessung im ambulanten Sektor .................. 13
1.4 Forschungsfragen und Aufbau der Arbeit ........................................................ 15
2. Übersicht über das Konzept und seine internationale Verbreitung ................. 19
2.1 Einführung ........................................................................................................ 19
2.2 Das Konzept ambulant-sensitiver Krankenhausfälle ........................................ 21
2.2.1 Definition und Kategorisierung ............................................................ 21
2.2.2 Entstehungspfade und Ursachen ........................................................... 22
2.3 Abgrenzung des Begriffs ambulant-sensitiver Krankenhausfälle:
Vermeidbare Krankenhausfälle und vermeidbare Krankheiten ....................... 27
2.4 Auswahl von Diagnosen ................................................................................... 28
2.5 Empfehlungen für die Gestaltung eines deutschen ASK-Katalogs .................. 35
2.5.1 Ausgestaltung des Katalogs .................................................................. 35
2.5.2 Anwendung des Katalogs ..................................................................... 36
3. Einsatz von ASK-Raten in quantitativen Analysen zum Qualitätsmanagement37
3.1 Optionen für die Risikoadjustierung ambulant-sensitiver Krankenhausfälle ... 37
3.1.1 Einführung ............................................................................................ 37
3.1.2 Was ist eine adäquate Risikoadjustierung? ........................................... 38
Inhaltsverzeichnis
V
3.1.3 Mögliche Risikofaktoren für die Adjustierung ambulant-sensitiver
Krankenhausfälle .................................................................................. 43
3.1.4 Auswirkungen unterschiedlicher Ansätze zur Risikoadjustierung ....... 49
3.1.5 Ergebnisse ............................................................................................. 52
3.1.6 Diskussion ............................................................................................. 55
3.2 Zusammenhänge zwischen ambulantem Leistungsvolumen und dem
Auftreten ambulant-sensitiver Krankenhausfälle am Beispiel chronischer
Bronchitis und COPD ....................................................................................... 58
3.2.1 Einführung ............................................................................................ 58
3.2.2 Methode ................................................................................................ 60
3.2.3 Daten ..................................................................................................... 66
3.2.4 Ergebnisse ............................................................................................. 69
3.2.5 Diskussion ............................................................................................. 72
4. Ausarbeitung eines spezifischen Katalogs für Deutschland (in Englisch) ........ 75
4.1 Introduction ...................................................................................................... 75
4.2 Methods ............................................................................................................ 77
4.3 Results .............................................................................................................. 82
4.4 Discussion ......................................................................................................... 87
5. Abschließende Überlegungen und Ausblick ........................................................ 91
5.1 Limitationen der Arbeit .................................................................................... 92
5.2 Anwendung der Erkenntnisse und weiterer Forschungsbedarf ........................ 94
Literatur ........................................................................................................................ 99
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