Dirk Svend Rohr
Dr. med.
Intrathorakale Flüssigkeitsveränderungen beim Übergang von kontrollierter Beatmung
zur Spontanatmung nach aorto-koronarer Bypass-Operation
Geboren am 11.06.1966 in Flensburg
Reifeprüfung am 04.06.1985 in Flensburg
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom WS 1990/91 bis WS 1996/97
Physikum am 01.09.1992 an der Universität Heidelberg
Klinisches Studium in Heidelberg
Praktisches Jahr im Kreiskrankenhaus Schwetzingen
Staatsexamen am 16.04.1997 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Anaesthesiologie
Doktorvater: Priv.-Doz. Dr. med. H. Schmidt
Beim Übergang von kontrollierter mechanischer Beatmung zur Spontanatmung (Weaning)
treten neben respiratorischen auch hämodynamische Veränderungen auf. Durch den
intrathorakalen Druckabfall erhöht sich die kardiale Vor- und Nachlast. Diese Auswirkungen
können bei Patienten mit schlechter Herzfunktion die Entwicklung eines Lungenödems
verursachen. Um dieVorgänge und Komplikationen beim Weaning besser zu begreifen, sind
in dieser Studie beim Spontanisierungsprozeß die intrathorakalen Flüssigkeitsveränderungen
untersucht worden und mit den klinisch gebräuchlichen Parametern der Hämodynamik
verglichen worden.
Durch das übliche Monitorverfahren für Herzoperationen wurde die Herzfrequenz (HF), der
mittlere arterielle Blutdruck (MAD), der zentrale Venendruck (ZVD) und der
pulmonalkapilläre Verschlußdruck (PAOD) ermittelt. Mit der Doppel-Indikator-Methode
wurde mittels eines Fiberoptik-Thermistor-Katheters das Herzzeitvolumen (HZV), das
intrathorakale Blutvolumen (ITBV), das pulmonale Blutvolumen (PBV), der kardiale
Funktionsindex (CFI) und das extravasale Lungenwasser (EVLW) bestimmt. Bei 40
konsekutiv ausgewählten herzchirurgischen Bypass-Patienten wurden diese Parameter bei
kontrollierter maschineller Beatmung (T1), bei Spontanatmung über den noch liegenden
Tubus mit T-Stück (T2) und bei Spontanatmung nach Extubation (T3) gemessen und im
Verlauf analysiert.
Die HF und der MAD weist über den Meßzeitraum keine signifikante Änderung auf. Der
ZVD und der PAOD zeigen bei kontrollierter Beatmung höhere Werte im Vergleich zur
Spontanatmung. Beim Übergang von kontrollierter Beatmung zur Spontanatmung über den
Tubus steigt das ITBV von 887 ± 194 ml/m² auf 977 ± 206 ml/m² (p ≤ 0,01) und das PBV von
170 ± 60 ml/m² auf 185 ± 55 ml/m² (p ≤ 0,01). Nach der Extubation fallen beide Parameter
wieder ab (ITBV bei T3: 892 ± 179 ml/m², PBV bei T3: 176 ± 60 ml/m²). Das HZV verändert
sich in gleicher Weise mit einem signifikanten Anstieg bei T2. Der CFI zeigt erhöhte Werte
bei den Spontanatmungsformen (T2: 4,8 ± 0,8 /min; T3: 4,8 ± 0,9 /min) gegenüber der
künstlichen Beatmung (T1: 4,6 ± 0,8 /min; p ≤ 0,01). Die Werte für das EVLW liegen im
Normbereich und weisen über den Meßzeitraum keine Veränderungen auf.
Beim Weaning von herzchirurgischen Patienten läßt sich nur während der Spontanatmung
über den Tubus mit T-Stück eine intrathorakale Volumenverschiebung feststellen. Durch den
verstärkten venösen Rückstrom steigt das intrathorakale und pulmonale Blutvolumen. Auf
den Anstieg der kardialen Vorlast reagiert der Körper durch Steigerung des HZV und der
Herzmuskelkontraktibilität. Die vermehrte Füllung des Lungenkreislaufs führt nicht zu einer
Erhöhung des extravasalen Lungenwassers. Der Weaningvorgang selbst hat keinen Einfluß
auf die Herzfunktion und ist nicht verantwortlich für die Entwicklung eines Lungenödems.
Die Volumenparameter des Fiberoptik-Thermistor-Katheter verdeutlichen die
hämodynamischen Veränderungen beim Weaning mehr als die Druckparameter des
Pulmonaliskatheters. Trotz Anstieg des intrathorakalen Blutvolumens während des
Spontanisierungsvorgangs sinken der ZVD und der PAOD, die klinisch als Maß der kardialen
Vorlast dienen. Durch den zusätzlichen Informationsgewinn durch EVLW- und CFI-
Bestimmung scheint die neue Überwachungsmethode Vorteile gegenüber dem bisherigen
postoperativen Monitoring zu bieten.
