Claudia Thiel
Dr. med.
Die sonographische Blutflußmessung bei malignen Brusttumoren -
ein neuer Prognosefaktor ?
Geboren am 14.04.1970 in Osnabrück
Reifeprüfung am 08.05.1989 in Uelzen
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom SS 1990 bis WS 1996
Physikum am 13.03.1992 an der Universität Hamburg
Klinisches Studium in Hamburg und Heidelberg
Praktisches Jahr in Heidelberg, Universitätsklinik
Staatsexamen am 12.11.1996 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Frauenheilkunde
Doktorvater: Herr Prof. Dr. med. Christof Sohn
Das Mammakarzinom ist der häufigste maligne Tumor der Frau mit weiterhin steigender
Tendenz. Die Aggressivität des Mammakarzinoms beruht auf der frühen hämatogenen
Streuung der Tumorzellen; bei der Mehrzahl der Patientinnen liegt daher bei Diagnosestellung
bereits eine klinisch okkulte, systemische Erkrankung vor. Die Therapieauswahl orientiert
sich an Prognosefaktoren, die eine individuelle Risikoeinschätzung ermöglichen. Für die
Optimierung eines prognoseadaptierten Therapiemanagements wird die Suche nach neuen
Prognoseparametern, die eine zuverlässigere Beurteilung des Malignitätspotentials eines
Mammakarzinoms ermöglichen, immer dringender. Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es,
die prognostische Aussagekraft der sonographischen Durchblutungsdiagnostik unter
Verwendung der Maximum-Entropy-Method (MEM)-Technik zu beurteilen.
Das wesentliche Merkmal eines Karzinoms ist seine Fähigkeit zur Neovaskularisation.
Histopathologische Untersuchungen belegen, daß die Tumorangiogenese ein
hochsignifikanter, unabhängiger Prognosefaktor für das Mammakarzinom ist: die
unterschiedlich hohe Gefäßdichte korreliert eng mit dem Auftreten von Metastasen, dem
rezidivfreien Intervall und dem Gesamtüberleben. Da die Gefäßwand der durch
Neovaskularisation entstandenen Blutgefäße keine Lamina musculsaris mehr enthält, kommt
es zu außergewöhnlich niedrigen Strömungswiderständen mit der Folge extrem langsamer
Flußgeschwindigkeiten, die für die sonographische Durchblutungsdiagnostik das wesentliche
Charakteristikum eines Karzinoms darstellen. Die neuartige Farbtechnik MEM der Firma
Acoustic Imaging (AI 7200/Dornier), die als ein modernes Non-Doppler-Verfahren die
Bewegung des fließenden Blutes direkt als Farbsignal wiedergibt, ermöglicht eine Detektion
von langsamen Geschwindigkeiten im Bereich von Millimetern pro Sekunde (minimal 0,1
mm/sec). Im Gegensatz zu herkömmlichen Farbdopplermethoden, die für eine
Prognoseeinschätzung zu grob sind, erfüllt die MEM-Technik die Voraussetzung zur
Darstellung der Neovaskularisation. Eine Quantifizierung der im Farbmode dargestellten
Blutflüsse gelingt derzeit nur mit Hilfe des deutlich weniger sensitiven Dopplerprinzips, das
jedoch in der Darstellung von sehr langsamen Fließgeschwindigkeiten versagt. Deshalb wurde
der mit der hochempfindlichen MEM-Technik erfaßte Blutfluß dem optischen Eindruck des
Untersuchers zufolge in drei Durchblutungsklassen eingeteilt:
Klasse 1: es lassen sich nur einzelne Farbpixel darstellen.
Klasse 2: eine zusammenhängende Farbfläche ist darstellbar.
Klasse 3: es lassen sich mehrere, z. T. konfluierende Farbflächen
registrieren.
Diese Einteilung in drei Durchblutungsstufen in Abhängigkeit von der Höhe der
Karzinomdurchblutung erwies sich im klinischen Routinebetrieb als praktikabel und
reproduzierbar. 130 Patientinnen mit einem sonographisch abgrenzbaren Herdbefund wurden
am präoperativen Tag ergänzend mit der MEM-Farbtechnik untersucht und in eine der drei
beschriebenen Klassen eingeordnet. Die Auswertung erfolgte durch den Vergleich der drei
Durchblutungsklassen mit klinisch relevanten Prognosefaktoren.
Die Ergebnisse zeigen kein einheitliches Bild: Alter, Menopausenstatus, axillärer
Lymphknotenstatus, Progesteronrezeptor, Fernmetastasierung und Knochenmarkszytologie
zeigen keinen Zusammenhang zur Durchblutungsstärke eines Mammakarzinoms. Dagegen
zeigen Tumorgröße, Grading, Ploidie, S-Phase und Steroidhormonrezeptorstatus eine
Verbindung zur Vaskularisationshöhe, wobei sich die Ploidie als einziger Prädikator für den
Durchblutungsgrad erweist. Die Resultate deuten eine Tendenz an: eine hohe
Karzinomdurchblutung kann auf eine ungünstige Prognose hinweisen, während eine niedrige
Vaskularisation mit günstigen Prognosekriterien korreliert. Unter Ausgrenzung der 65 nodal-
positiven Patientinnen veränderten sich die Ergebnisse in der nodal-negative Subgruppe nicht
wesentlich. Das Zusammenfassen der Klassen 2 und 3 erbrachte für eine zweistufige
Durchblutung keinen Zugewinn an Information.
Die vorgestellten Ergebnisse belegen, daß sich die sonographische Durchblutungsmessung
mit Hilfe der MEM-Farbtechnik zur prätherapeutischen Prognoseeinschätzung des
Mammakarzinoms eignet: erstmals können bereits präoperativ mittels einer leicht
anwendbaren sonographischen Untersuchungsmethode Aussagen zum biologischen Verhalten
eines malignen Brusttumors gemacht werden. Eine Beeinflussung des therapeutischen
Vorgehens kann damit möglicherweise in Zukunft zur Optimierung eines individuellen
Behandlungskonzeptes beitragen. Die sonographische Darstellung der Tumordurchblutung
stellt keinen Ersatz für die etablierten Prognosefaktoren dar, aber sie kann das Repertoire der
bewährten Vorhersageindikatoren sinnvoll ergänzen: im Gegensatz zu zahlreichen anderen
neuen Prognoseparametern bietet die sonographische Gefäßdichte einen Einblick in
tumorbiologische Vorgänge der Neovaskularisation eines Mammakarzinoms. Weiterführende
Langzeitstudien müssen zeigen, ob die sonographische Blutflußmessung ein klinisch
etablierter Prognosefaktor zu werden verspricht.
