Michael Schröder
Dr. med.
Das Arzneimittelangebot deutscher pharmazeutischer Unternehmen in ausgesuchten Ländern
der Dritten Welt – Umfang, Qualität und Veränderungen von 1984 bis 1991
Geboren am 5. 4. 1964 in Kairo/Ägypten
Reifeprüfung am 22. 5. 1984 in Ulm/Donau
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom WS 1986/87 bis SS 1994
Physikum am 17. 8. 1988 an der Universität Würzburg
Klinisches Studium in Würzburg
Praktisches Jahr in Würzburg und Schweinfurt
Staatsexamen am 15. 6. 1994 an der Universität Würzburg
Promotionsfach: Hygiene
Doktorvater: Prof. Dr. med. H. J. Diesfeld
Arzneimittel spielen eine unbestritten wichtige Rolle in der ‘westlichen’ Medizin, die
weltweit Anerkennung gefunden hat. Gerade in den Entwicklungsländern mit ihren knappen
finanziellen Ressourcen belasten Arzneimittel die Budgets der einzelnen Menschen und der
staatlichen Gesundheitsdienste sehr. Deshalb ist es hier besonders wichtig, die spärlich vorhandenen
Mittel in die bestmöglichen Arzneien zu investieren.
Neben den allgemeinen Gesundheitsproblemen (Nahrungsmangel, Tropenkrankheiten etc.)
existiert in den Ländern der Dritten Welt eine ganze Palette von Problemen speziell im
Arzneimittelsektor, die vom irrationalen Einsatz von Arzneien über mangelnde Qualitätskontrolle
und logistische Probleme bis hin zu Arzneimittelfälschungen reicht.
Gleichzeitig besteht für die meisten Entwicklungsländer aus verschiedenen Gründen eine
starke Abhängigkeit vom internationalen Arzneimittelmarkt, so daß Arznei-Importe eine wichtige
Versorgungsbasis darstellen.
Die vorliegende Untersuchung zeigt auf, welchen Beitrag die deutsche pharmazeutische
Industrie als weltgrößter Medikamenten-Exporteur („Apotheke der Welt“) zur
Arzneimittelversorgung der Entwicklungsländer leistet: Das Arzneimittelangebot deutscher
pharmazeutischer Unternehmen in 26 Entwicklungsländern verschiedener Regionen der Welt mit
einer Gesamtbevölkerung von 1,5 Mrd. Menschen wurde untersucht. Dazu wurden jeweils sieben
Arzneimittelkompendien der Jahrgänge 1984, 88 und 91 ausgewertet. Die erfaßten Arzneien
wurden nach dem Anatomical Therapeutic Chemical Classification System in Indikationsgruppen
eingeteilt und auf Übereinstimmung mit der Modelliste der unentbehrlichen Arzneimittel der
Weltgesundheitsorganisation überprüft. Bei der klinisch-pharmakologischen Bewertung erfolgte
anhand pharmakologischer Literatur eine Einteilung in die Bewertungsgruppen rationale und
irrationale Arzneimittel, mit insgesamt 11 Untergruppen.
Sodann erfolgte eine Auswertung des Arzneimittelsortimentes deutscher Firmen bezüglich
des Angebotsumfanges und der Umfangsveränderungen, der klinisch-pharmakologischen Qualität,
der Übereinstimmung mit der Modelliste der WHO und der Indikationsstruktur. Weiterhin wurde
untersucht, ob die in Entwicklungsländern angebotenen Medikamente von den Firmen auch in
Deutschland angeboten wurden, und ob sich die Qualität der auch in Deutschland angebotenen
Arzneimittel von der Qualität der nicht in Deutschland angebotenen Arzneimittel unterscheidet.
Diese Auswertungen fanden einerseits für das Gesamtangebot deutscher Firmen in den untersuchten
Entwicklungsländern und andererseits im Ländervergleich und Firmenvergleich statt. Im
Ländervergleich werden teilweise Ergebnisse der Auswertung eines norwegischen
Arzneimittelkompendiums gegenübergestellt, um einen Vergleich zwischen Entwicklungsland- und
Industrielandangebot zu ermöglichen.
In den Jahrgängen 1984, 88 und 91 bot die deutsche pharmazeutische Industrie in den
untersuchten Arzneimittelkompendien der Entwicklungsländer mit 1.333, 1.308 und 1.409
Medikamenten ein umfangreiches Sortiment an verschiedensten Arzneien an und stellte damit einen
nennenswerten Anteil an den Gesamtsortimenten der Kompendien. Innerhalb der sieben Jahre
veränderte sich das Angebot sehr stark, nur 60% des Gesamtangebotes blieben gleich. Über 500
Arzneien wurden vom Markt genommen, mehr als 600 andere Arzneien wurden neu eingeführt.
Der Umfang des deutschen Angebotes in den einzelnen Ländern lag 1991 zwischen 228 und
485 Arzneien, der Umfang der einzelnen Firmensortimente zwischen 1 und 187 Arzneien.
Die klinisch-pharmakologische Qualität des Gesamtangebotes hat sich im Verlauf des
Untersuchungszeitraumes von 33% rationalen Arzneimitteln auf 47% verbessert, liegt aber 1991
mit 53% irrationalen Mitteln immer noch auf einem schlechten Niveau.
Das zahlenmäßig größte Problem unter den irrationalen Arzneimitteln stellen die
Kombinationspräparate dar, bei denen zu viele, zu risikoreiche, falsch dosierte oder unwirksame
Wirkstoffe kombiniert waren. Die Zahl der irrationalen Kombinationspräparate hat sich im Verlauf
der sieben Jahre von gut 550 auf knapp 400 Arzneien deutlich reduziert. Vorallem hierauf und auf
die Zunahme der Medikamente der ersten Wahl ist die Verbesserung der klinisch-
pharmakologischen Qualität des Gesamtangebotes zurückzuführen. Doch das Ergebnis, daß die im
Untersuchungszeitraum neueingeführten Arzneien zu 45% als irrational einzustufen sind, zeigt, daß
nicht nur wissenschaftliche Erkenntnisse die Veränderungen im Arzneiangebot begründen.
Die Qualität der Arzneiangebote in verschiedenen Ländern liegt 1991 zwischen 39%
rationalen Arzneimitteln in Brasilien und 63% in Kolumbien, demgegenüber steht das Angebot
deutscher Firmen in Norwegen mit 85% rationalen Medikamenten. Hier lassen sich
Zusammenhänge mit der Qualität und Effektivität der nationalen Arzneimittelzulassungs- und -
kontrollpolitik sehen.
Bei den einzelnen Firmensortimenten liegt die klinisch-pharmakologische Qualität 1991
zwischen 0% und 100% rationalen Arzneimitteln, unter den Firmen mit umfangreichem
Arzneiangebot bilden die Firmen Hoechst mit 69% und Byk mit 18% rationalen Arzneimitteln die
Extreme des Spektrums. Von verschiedenen Firmen werden in Entwicklungsländern Arzneimittel
angeboten, die in Deutschland und anderen europäischen Ländern aus Sicherheitsgründen oder
wegen fehlender Wirksamkeit nicht zugelassen sind.
Die Weltgesundheitsorganisation hat eine Modelliste der unentbehrlichen Arzneimittel
erarbeitet, die den eingeschränkten finanziellen Möglichkeiten und den besonderen Gegebenheiten
der Entwicklungsländer Rechnung trägt. Diese Modelliste soll zur Planung der Basisversorgung der
Bevölkerung mit wirklich essentiellen Arzneien eingesetzt werden, allerdings wird sie nur in
geringem Maße berücksichtigt. Nur 16% der von deutschen Firmen 1991 in Entwicklungsländern
angebotenen Medikamente waren solche essential drugs. In den Ländersortimenten liegt der Anteil
an unentbehrlichen Arzneimitteln zwischen 13% in Brasilien und 23% in Kolumbien, bei den
Firmensortimenten liegt das Spektrum zwischen 0% und 58% unentbehrlichen Arzneimitteln.
Die Betrachtung von Anzahl und klinisch-pharmakologischer Qualität der Arzneimittel in
verschiedenen Indikationshauptgruppen zeigt extreme Unterschiede, das Spektrum reicht von der
kleinen Gruppe der Antineoplastika und Immunmodulatoren mit 91% rationalen Arzneien bis hin zu
der großen Gruppe der Mittel für Verdauungstrakt und Stoffwechsel mit 255 Arzneien, von denen
nur 19% als rational eingestuft werden konnten. Besonders hohe Anteile irrationaler Arzneimittel
liegen bei gastrointestinalen Spasmolytika, Cholagogae und Leberschutzpräparaten,
Vitaminpräparaten sowie peripheren Vasodilatatoren und Husten- und Erkältungsmitteln vor.
Diese Indikationsteilgruppen stellen 1991 zusammen 240 Arzneien, von denen nur ganze sieben als
rational eingestuft werden konnten.
Die Indikationsstruktur des deutschen Arzneimittelangebotes in Entwicklungsländern ist eher
mit der Indikationsstruktur eines Industrielandes vergleichbar, als daß spezifischen Bedürfnissen
der Entwicklungsländer Rechnung getragen wird. So kommt beispielsweise die sehr umfangreiche
Gruppe der Mittel für das Herz-Kreislaufsystem allenfalls einem sehr kleinen Bevölkerungsteil
zugute, während andererseits nur wenige antiparasitäre Mittel angeboten werden, die für die
Bevölkerungsmehrheit dieser Länder wichtig wären.
Die deutschen pharmazeutischen Unternehmen bieten in den Entwicklungsländern in
zunehmendem Maße Arzneimittel an, die sie nicht gleichzeitig in Deutschland anbieten: Der Anteil
dieser Medikamente stieg von 1984 bis 91 von 48% auf 57%. Diese nicht in Deutschland
angebotenen Arzneimittel haben in allen drei Jahrgängen eine pharmakologisch schlechtere Qualität
zu verzeichnen als die auch in Deutschland angebotenen Medikamente. Während sich bei den auch
in Deutschland angebotenen Arzneimitteln der irrationale Anteil um 37% verringerten, blieb bei
den nicht in Deutschland angebotenen die (sowieso schon größere) Zahl der irrationalen Präparate
fast exakt gleich.
Dadurch entsteht der Eindruck, daß bei der pharmakologischen Rationalität der Arzneimittel
mit zweierlei Maß gemessen wird: In Deutschland gibt es die vergleichsweise strengeren
Kontrollinstanzen und eine kritische wissenschaftliche Öffentlichkeit, woraus das qualitativ bessere
Arzneiangebot resultiert. In den Entwicklungsländern existieren dagegen relativ insuffiziente
Kontrollinstanzen, ein schlechteres Arzneimittelangebot ist die Folge. Dies zeigt, daß die
Sortimentspolitik der pharmazeutischen Unternehmen - trotz der extrem angespannten finanziellen
Situation der Entwicklungsländer - nicht nur auf medizinischer Rationalität basiert. In vielen Fällen
werden Arzneimittel, deren medizinische Existenzberechtigung fragwürdig ist, anscheinend nur
wegen ihrer Vermarktungsmöglichkeiten angeboten.
