Barbara Christiane Rundler
Dr. med.
Die Stenose der Arteria cerebri media. Darstellung durch Magnetresonanzangiographie
und transkranielle Dopplersonographie, Dynamik und klinische Prognose.
Geboren am 12.06.1966 in Heilbronn
Reifeprüfung am 19.6. 1986 in Ludwigsburg
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom SS 1991 bis WS 1997/98
Physikum am 29.3.1993 an der Universität Heidelberg
Klinisches Studium in Heidelberg
Praktisches Jahr in Ludwigsburg und New York City
Staatsexamen am 12.05 1998 an der Universität Heidelberg (Lehrkrankenhaus
Ludwigsburg)
Promotionsfach: Neurologie
Doktorvater: PD Dr. R. Winter
Wir führten eine Verlaufsbeobachtung über durchschnittlich 2 Jahre und 11 Monate an
33 Patienten mit dopplersonographisch diagnostizierten Stenosen des Hauptstammes
der ACM durch. Das Patientenkollektiv rekrutierte sich aus dem Archiv des
neurosonographischen Labors der Neurologischen Universitätsklinik Heidelberg aus
den Jahrgängen 1990-94. An allen Patienten wurde eine neurologische Untersuchung
inklusive Anamnese, eine extra- und transkranielle Dopplersonographie, sowie eine
MRT und eine MRA durchgeführt. Wir versuchten, mit dieser Studie folgende
Fragestellungen zu beantworten:
• welche Symptomatik weisen Patienten mit Stenosen der ACM auf ?
• welche Risikofaktoren und Gefäßerkrankungen werden assoziiert gefunden ?
• veränderte sich der Stenosegrad im Verlauf, traten im Beobachtungszeitraum
(erneut) Ischämien auf ?
• ist ein Zusammenhang zwischen Stenosegrad und klinischem Verlauf erkennbar ?
• suggerieren die Daten einen Einfluß der Therapie auf den Verlauf ?
• wie genau stimmen dopplersonographische und magnetresonanzangiographische
Befunde überein ?
Bei der Erstuntersuchung wiesen 17 Patienten Infarkte auf, jedoch nur 7 Infarkte waren
mit hoher Wahrscheinlichkeit in kausalen Zusammenhang mit der Stenose zu bringen.
Neun Patienten wiesen transitorische Symptome auf und die verbleibenden Patienten
andere, unspezifische Symptome. Bei der Nachuntersuchung im Rahmen der Studie
wies keiner der Patienten, deren Infarkte mit Wahrscheinlichkeit durch die Stenose
bedingt waren, ein bleibendes neurologisches Defizit auf.
Die bekannten Atherosklerose-Risikofaktoren, wie arterielle Hypertonie,
Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus, Nikotin- und Alkoholabusus und Adipositas
traten gehäuft auf, außerdem fanden wir die Gefäßerkrankung sehr häufig mit
extrakraniellen Stenosen, besonders bei Männern auch mit koronarer Herzkrankheit
und peripherer arterieller Verschlußkrankheit assoziiert. Mit Ausnahme einer Patientin,
deren multiple intrakranielle Stenosen durch eine Moya-Moya-Syndrom bedingt waren,
waren alle übrigen Stenosen atherosklerotischer Genese.
Weder bei den mäßigen, noch bei den höhergradigen Stenosen hatte im
Beobachtungszeitraum eine signifikante Progredienz des dopplersonographischen
Befundes stattgefunden. Allerdings zeichnete sich eine geringfügige Tendenz zur
Progression der Stenose in der Zunahme der systolischen Spitzenfrequenzen als
dopplersonographischem Marker des Stenosegrades ab. Betrachtete man das
Patientenkollektiv, nach den beiden Therapiegruppen „Antikoagulation“ und
„Antiaggregation“ getrennt, so ergab sich für beide Gruppen eine geringfügige,
statistisch nicht signifikante Progression des Stenosegrades. Die Erhöhung der
systolischen Spitzenfrequenzen war in der Gruppe der mit Antiaggregationstherapie
behandelten Patienten etwas deutlicher als in der Gruppe der Patienten, die lediglich
Antiaggregationstherapie erhielten; möglicherweise bedingt durch die in der ersten
häufiger anzutreffenden prognostisch ungünstigeren Faktoren. Die leicht progredienten
systolischen Spitzenfrequenzen hatten jedoch keine Auswirkung auf den klinischen
Verlauf. Nur ein Patient erlebte nach Umstellung der medikamentösen Therapie von
Antikoagulation auf Antiaggregation wiederholt transitorisch ischämische Attacken in
Form aphasischer Episoden. Keiner der übrigen Patienten erlitt eine erneute zerebrale
Ischämie. Die Prognose für unser Patientenkollektiv kann als sehr gut bezeichnet
werden. Dies begründet sich wahrscheinlich vor allem in dem relativ geringen Anteil
hochgradiger, hämodynamisch wirksamer Stenosen und dem relativ kurzen
Beobachtungszeitraum.
Die Korrelation zwischen TCD und MRA bezüglich der Erkennung von Stenosen kann
mit 90% als sehr hoch bezeichnet werden. Im Hinblick auf die Quantifizierung des
Stenosegrades korrelierten beide Methoden in 79% der Fälle. Beide Methoden liefern
sich ergänzende Informationen funktioneller wie auch struktureller Art. Die TCD stellt ein
sehr akkurates, bereits anhand mehrerer Studien validiertes Instrument zur Detektion
und Verlaufsbeobachtung intrakranieller Stenosen dar. Dabei können selbst
geringfügige Veränderungen des Stenosegrades erkannt werden. Zusätzlich bringt die
MRA in Verbindung mit Spin-Echo-Sequenzen Aufschluß über die gesamte
intrakranielle Gefäßsituation und den Zustand des Hirnparenchyms, auch über eventuell
vorhandene Infarkte.
In Kombination könnten beide Methoden bei der Beurteilung von ACM-Stenosen eine
Alternative zur immer noch als „Goldstandard“ geltenden invasiven Methode der
konventionellen Katheterangiographie werden.
