Marius Nölting
Dr. med.
Die Etablierung laparoskopischer Operationstechniken am Tiermodell unter besonderer
Berücksichtigung des Retroperitonealverschlusses
Geboren am 18.12.1967 in Hamburg-Bergedorf
Reifeprüfung am 26.05.1987 in Hamburg-Bergedorf
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom SS 1989 bis SS 1996
Physikum am 15.03.1991 an der Universität Hamburg
Klinisches Studium in Heidelberg
Praktisches Jahr in Mannheim
Staatsexamen am 22.05.1996 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Chirurgie
Doktorvater: Prof. Dr. med. M. Beer
Laparoskopische Operationstechniken bieten aufgrund ihres minimal invasiven Charakters
deutliche Vorteile gegenüber konventionellen Verfahren. Auf dem Gebiet der Urologie galt
das Interesse an der Laparoskopie in den letzten Jahren vornehmlich der Ausdehnung des
Indikationsspektrums, ohne daß sich dabei ein standardisiertes Konzept zur Einführung der
Laparoskopie in die Klinik durchgesetzt und damit eine langfristige Etablierung
laparoskopischer Eingriffe ergeben hätte.
In der vorliegenden Dissertation wurde ein tierexperimenteller Retroperitonealverschluß am
Kaninchen unter Anwendung verschiedener laparoskopischer Fibrin- und Nahttechniken
durchgeführt. Dabei wurde neben der Effektivität des Peritonealverschlusses insbesondere das
Auftreten postoperativer Adhäsionen untersucht und hinsichtlich der eingesetzten
Adaptationstechniken differenziert. Zusätzlich zu den eigenen Ergebnissen war eine
Literaturanalyse Basis für eine kritische Auseinandersetzung dieser Techniken in Bezug auf
ihre klinische Anwendbarkeit.
Nach einer makroskopischen und histologischen Befunderhebung des fibrinverklebten und
vernähten peritonealen Gewebes, wiesen 73,3% der fibrinbehandelten Tiere postoperativ
Adhäsionen auf. Der Vergleich mit der Kontrollgruppe, bei der in 26,7% Adhäsionen
auftraten, zeigte die adhäsionsfördernde Wirkung des Fibrins, so daß von einem Einsatz des
Fibrinklebers zum Peritonealverschluß abgeraten werden muß. Ein adhäsionsprotektiver
Effekt konnte bei der intrakorporalen Retroperitonealnaht beobachtet werden, bei der im
postoperativen Verlauf nur in 14,3% Adhäsionen auftraten. Dieser erfolgversprechende Trend
sollte in Studien mit größeren Fallzahlen statistisch bestätigt werden.
Der reparative Heilungsprozeß des inzidierten Peritoneums führte bereits in der zweiten
postoperativen Woche zu einem Verschluß der Retroperitonealöffnung. Ein
Retroperitonealverschluß zur Vermeidung einer Hernie erwies sich zumindest bei der von uns
gewählten peritonealen Inzision als überflüssig.
Die Untersuchung der laparoskopischen Techniken auf ihre klinische Anwendbarkeit ergab
heterogene Ergebnisse. Die intrakorporale Sprühapplikation von Fibrinkleber wies einige
Nachteile in der technischen Handhabung auf. Der Einsatz von Druckgas birgt zudem
potentiell lebensbedrohliche Risiken. Eine exakte Adaptation von Gewebestrukturen muß als
Kontraindikation für die Sprühtechnik eingestuft werden.
Die Vorteile der Fibrinanwendung bestanden in einer 40%igen Zeitersparnis im Vergleich zur
laparoskopischen Naht.
Trotz erster dokumentierter Erfahrungen bei fibringeklebten Ureteranastomosen, fehlt ein
definierter Indikationsbereich. Daher kann eine Empfehlung für einen laparoskopischen
Fibrinklebereinsatz in der Urologie derzeit nicht gegeben werden.
Die Durchführung laparoskopischer Nahttechniken erforderte wegen der hohen technischen
Anforderungen eine besondere Vorbereitung.
Im Experiment war die intrakorporale Technik der extrakorporalen Knotung hinsichtlich
Handhabung und postoperativer Resultate überlegen. In klinischen Studien wurden
laparoskopische Nahttechniken erfolgreich bei Nierenbeckenplastiken eingesetzt. Gegen die
klinische Etablierung der Nahttechniken innerhalb rekonstruktiver Verfahren sprechen die
extrem langen Operationszeiten.
Voraussetzung für einen klinischen Einsatz laparoskopischer Techniken ist ein strukturiertes
Trainingsprogramm. Dabei bewährte sich ein zweiphasiges Vorgehen, das neben Übungen am
Modell den sinnvollen Einsatz von Tierversuchen einschließt. Nur so ist ein stufenweiser
Einstieg der minimal invasiven Chirurgie in die Klinik gewährleistet. Durch gezielte Aus- und
Weiterbildung in laparoskopischen Techniken können die anfänglich sehr langen
Operationszeiten deutlich verringert und die Komplikationsrate auf ein tolerierbares
Mindestmaß reduziert werden.
