Mascha Lang
Dr. med.
Referenzwerte für Körpergröße und Wachstumsgeschwindigkeit bei Kindern mit
chronischer Niereninsuffizienz.
Geboren am 05.04.1967 in Wiesbaden
Reifeprüfung am 19.06.1986 in Leinfelden-Echterdingen
Studiengang Fachrichtung Medizin vom SS 1987 bis SS 1994
Physikum am 05.04.1989 an der Universität Heidelberg
Klinisches Studium in Heidelberg
Praktisches Jahr in Mannheim und Basel/CH
Staatexamen am 13.05.1994 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Kinderheilkunde
Doktorvater: Priv.-Doz. Dr. med. F. Schaefer
Trotz der hohen Prävalenz und des grossen therapeutischen Interesses für Minderwuchs bei
Kindern mit CNI fehlten bisher systematische Untersuchungen über das spontane
Wachstumsverhalten dieser Patienten. Einzelne Studien untersuchten Gruppen von bis zu 34
Kinder über einen Zeitraum von bis zu 7 Jahren. Vergleichbare Ergebnisse, die auf einem
ähnlich großen Datenpool wie die vorliegende Studie basieren, gab es bisher nicht. Zwar
lieferten die vorhergehenden Untersuchungen Informationen über den typischen Verlauf des
Wachstums bei CNI, jedoch mit relativ großen Schwankungsbreiten und Ungenauigkeiten
bedingt durch die niedrigen Fallzahlen. Wir sammelten daher retrospektiv von insgesamt 426
präpubertären CNI-Patienten Daten über Wachstum und verschiedene biochemische
Parameter im longitudinalen Verlauf. Die Daten wurden in den ersten beiden Lebensjahren in
dreimonatlichen Intervallen, später in sechsmonatlichen Abständen aufgezeichnet.
Zunächst wurde das Datenmaterial entsprechend der Grunderkrankung in Patientengruppen
mit angeborenen, hypo-/dysplastischen Nierenerkrankungen sowie erworbenen
Nephropathien unterteilt. Die Patienten mit angeborenen Nierenerkrankungen wurden nach 3
verschiedenen Ansätzen analysiert:
1. Es wurden Perzentilenkurven sowohl für die Körpergrösse als auch für die aktuelle
Wachstumsgeschwindigkeit erstellt, die das durchschnittliche Wachstumsverhalten sowie
dessen Streubreite bei Patienten mit angeborenen Nephropathien wiedergeben. Da in der
präpubertären Population weder Geschlechts- noch ethnische Unterschiede im
Wachstumsverhalten beobachtet wurden, konnte die Population ohne weitere
Unterteilungen analysiert und so valide Perzentilenkurven erstellt werden. Der Vergleich
mit Referenzperzentilen gesunder Kinder zeigte einen starken Abfall der relativen
Körpergrösse innerhalb der ersten 1.5 Lebensjahre, gefolgt von einem
perzentilenparallelen Wachstum in der weiteren präpubertären Kindheit. Einen
wesentlichen Einflussfaktor auf den Grad der Wachstumsverzögerung stellte die globale
Nierenfunktion (gemessen als glomeruläre Filtrationsrate) dar: Patienten mit einer GFR
unter 25 ml/min./1.73 m² wiesen zu jedem Zeitpunkt etwas geringere jährliche
Wachstumsraten als Patienten mit einer weniger ausgeprägten
Nierenfunktionseinschränkung auf, was zu einer durchschnittlichen Grössendifferenz
zwischen Patienten mit schlechterer und besserer durchschnittlicher Nierenfunktion von ca.
6 cm im Alter von 10 Jahren führte.
2. Die ausgeprägte Wachstumsretardierung innerhalb der ersten 3 Lebensjahre veranlasste
uns,
mit Hilfe eines mathematischen Modells (Infancy -Childhood -Puberty -Modell) die
Dynamik dieser frühkindlichen Wachstumsverzögerung detailliert zu analysieren. Es
zeigte sich, daß etwa 1/3 des im Alter von 3 Jahren erworbenen Wachstumsdefizits noch
während der Fötalperiode, 1/3 während der ersten postnatalen Lebensmonate und 1/3 zu
Beginn des 2. Lebensjahres erworben wird. Hierbei wirken sich vor allem ein verspäteter
Beginn der "Childhood"-Wachstumsphase und/oder ein Rückfall aus der "Childhood"- in
die "Infancy"-Wachstumsphase negativ auf die Grössenentwicklung aus. Die Ursachen für
diese Störungen dürften auf der bei Säuglingen ausgeprägten urämischen Anorexie, der
metabolischen Azidose und Elektrolytinbalanzen sowie zu Beginn des 2. Lebensjahres in
einer gestörten Aktivierung des Wachstumshormon-abhängigen Wachstums beruhen.
3. Zur Evaluierung weiterer das kindliche Wachstum beeiflussender Faktoren wurden
univariate und multivariate Regressionsanalysen durchgeführt, die ab dem 2. Lebensjahr
die GFR als konstanten Prediktor der relativen Wachstumsraten identifizierten. Bei
Säuglingen war auch der Serum-Albumin-Wert als Marker des Ernährungszustandes
signifikant mit dem Wachstum korreliert.
Im Hinblick auf die Erforschung der multifaktoriellen Genese des renalen Minderwuchses
bzw. der Auswirkungen verschiedener Therapien bergen die zusammengetragenen Daten
sicher noch umfangreiche weitere Informationen. Unter den beobachteten Kinder waren z.B.
auch Kinder, die ab einem gewissen Zeitpunkt mit einem Dialyseverfahren behandelt wurden
bzw. einer Nierentransplantation zugeführt wurden. Ab diesem Zeitpunkt gingen die weiter
erhobenen Daten nicht mehr in die vorliegende Studie ein. Interessant wäre jedoch sicherlich
auch die Auswertung der weiteren Verlaufsbeobachtung des Wachstumsverhaltens bzw. der
Grad der Übereinstimmung mit den hier vorgestellten Perzentilen.
Die Analyse der Patienten mit erworbenen Nephropathien zeigte ein pathologisches
Wachstumsverhalten mit Beginn der chronischen Niereninsuffizienz. Hierbei entwickelte sich
der Wachstumsrückstand um so schneller, je grösser die Kinder bei Beginn der
Niereninsuffizienz im Vergleich zu gleichaltrigen Kindern waren. Der Vergleich des
Wachstumsverhaltens von Patienten mit hypoplastischen mit solchen mit erworbenen
Nephropathien zeigte, daß sich aufgrund der stärkeren Wachstumsbeeinträchtigung bei
erworbenen Nierenerkrankungen die Unterschiede der absoluten Körpergrösse zwischen den
beiden Gruppen in der Regel innerhalb weniger Jahre verwischen.
Weiterführende Studien sollten sich nach Erweiterung des Datenpools der Untersuchung der
Unterschiede im Wachstumsverhalten bei den verschiedenen Grunderkrankungen sowohl bei
Kindern mit erworbenen als auch mit angeborenen Nephropathien widmen. Sicher werden die
Perzentilenkurven wie in der Untersuchung von Van Dyck et al. (166) auch bei weiteren
zukünftigen prospektiven Studien zur Beurteilung neuer Therapiekonzepte als Standardwerte
dienen können.
