Christiane Kartak
Dr. med.
Nierenarterienläsionen
A: Indikationswandel bei der Nierenarterienchirurgie
B: Intraoperative Intervallbestimmung der Plasmareninaktivität zur
Korrelation und Interpretation der Ergebnisse der präoperativen
Belastungsszintigraphie
geboren am 13.11.1965 in Heidelberg
Reifeprüfung am 24.05.1985 in Heidelberg
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom SS 1987 bis WS 1993
Physikum am 14.03.1989 an der Ruprecht-Karls-Universität
Klinisches Studium in Heidelberg
Praktisches Jahr in Heidelberg/Dunedin (Neuseeland)
Staatsexamen 20.10.1993 an der Ruprecht-Karls-Universität
Promotionsfach: Chirurgie
Doktorvater:Herr Priv.-Doz.Dr.med.Th.Hupp
Die chirurgische Revaskularisation der Nierenarterien hat durch die Einführung neuer
invasiver Techniken wie der perkutanen trans-luminalen Angioplastie (PTRA),
Stentimplantation und besserer medikamentöser Behandlungsmöglichkeiten seit 1980
eine deutliche Verschiebung des Indikationspektrums erfahren. Stand bei den im
Zeitraum vom 1960-1979 an der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg
durchgeführten renovaskulären Eingriffen (154 Fälle) die Korrektur einer renovaskulären
Hypertonie in 83% der Fälle als Therapieziel im Vordergrund, so verringerte sich ihr
Anteil aufgrund der Konkurrenz der PTRA im Zeitraum 1980-1991 auf 30%. Eine
Bewertung des Therapieerfolges in dieser Indikationsgruppe im internationalen
Zusammenhang wird durch eine uneinheitliche Einteilung der Ausgangsdiagnosen
erschwert. Eine in unserem Patientengut beobachtete Diskrepanz zwischen technisch
guten operativen Ergebnissen (93%) und im Verhälnis dazu enttäuschenden
Heilungsraten der Hypertonie (54%) bzw. Besserung der Hypertonie (17%) wird jedoch
allgemein bestätigt. Die Therapie der renalen Insuffizienz entwickelte sich in dieser Zeit
zu einer neuen Domäne der opera-tiven Nierenarterienrevaskularisation (1960-1979:
13% vs. 1980-1991: 43% der Eingriffe). In dieser Indikationsgruppe gelang bei
vorbestehender kompensierter Niereninsuffizienz in 68% eine Normalisierung der
Retentionswerte, bei dekompensierter Insuffizienz lag dieser Prozentsatz bei nur 20%,
wobei hier die Abwendung der Dialyspflichtigkeit und der Organerhalt im Vordergrund
standen. Das durch ein thromboembolische Geschehen ausgelöste akute
Nierenversagen stellt bei rechtzeitiger Diagnose einen neuen wichtigen
Indikationsbereich der chirurgischen Therapie dar. Hier konnte in 90% der Eingriffe eine
Dialyse-pflichtigkeit abgewandt werden. Die Verbesserung des intra- und perioperativen
Managements gestattete die simultane Durchführung von früher als zweizeitige Eingriffe
geplanten aortoiliakalen und aortrenalen Korrekturen (15% vs. 53%), gleichzeitig nahm
die Zahl der Patienten mit einem höheren Risikoprofil deutlich zu. Der Vor-teil von
Simultaneingriffen wird gemessen an den Kriterien der Retentionswerte, der
Normalisierung/Besserung des Hypertonus mit Reduktion der antihypertensiven
Medikation, belegt. Eine Normali-sierung der Retentionswerte konnte in einem Drittel,
eine Bes-serung der Nierenfunktion in 29% der Fälle erzielt werden. Bezüglich der
Hypertonie war bei diesen Patienten eine Normali-sierung des Blutdruckes (35% ohne,
8% mit zusätzlicher Nieren-insuffizienz) und eine Besserung der Hypertonie (41% ohne,
25% mit Niereninsuffizienz) zu verzeichnen. In der Indikationsgruppe
Nierearterienaneurysma gelingt bei solitärem Aneurysma in nur 50% der Fälle eine
Verbesserung oder Heilung der Begleithypertonie. Bei Kombination mit einer
Nierenarterienstenose gelingt dies in Übereinstimmung mit anderen Arbeitsgruppen in
allen Fällen. Die weiterhin ungenügenden Therapierfolge der renalen Hypertonie
demonstrieren die Notwendigkeit eines diagnostischen Verfahrens, das präoperativ mit
hoher Sensitivität und Spezifität eine Aussage über den therapeutischen Erfolg zuläßt.
Zahlreiche Verfahren wie Szintigraphie, Reninbestimmung (peripher/seitengetrennt)
oder der Saralasin-/Captopriltest sind diesem Anspruch nicht gerecht geworden. Mit
dem Verfahren der präoperativen Belastungsszinti-graphie mittels Fahrradergometer
steht hier ein neues diag-nostisches Instrument zur Verfügung. Durch die supraselektive
Messung intraoperativer Reninspiegel vor, während und nach der Abklemmungsphase
gelang es, eine enge Korrelation der Ergebnisse der präoperativen
Belastungsszintigraphie und dem Verlauf der Reninspiegel nachzuweisen. Nach
Aufhebung der Gefäßabklemmung kommt es sowohl bei Patienten mit einem normalen
Belastungs-szintigramm als auch bei Patienten mit einem pathologischen Be-
lastungsszintigramm zu einer signifikanten Erhöhung der Renin-werte, bedingt durch
einen protektiven Spasmus der Nierenarteriolen bei Reperfusion (Spasmushypothese).
Bei Patienten mit patho-logischem Belastungsszintigramm liegen diese Werte jedoch
signi-fikant über den Werten der Patienten mit normalem Belastungs-szintigramm,
bedingt durch eine aufgepropfte Störung der Autore-gulation der Niere
(Dysregeruglationshypothese). Mit der präoperativen Belastungsszintigraphie steht
deshalb eine Methode zur Verfügung, die mit hoher diagnostischer Wertigkeit die
Prädiktion des Hypertonieverlaufes bei Nierenarterienrevaskulari- sationen erlaubt.
