Kristina Häcker
Dr. med.
Klinische Bedeutung der mikrobiellen Besiedlung des unteren Genitaltraktes bei
asymptomatischen Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch
Geboren am 30.09.1963 in Heidelberg
Reifeprüfung am 06.06.1983 in Sandhausen
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom WS 1983 bis WS 1991
Physikum am 11.09.1995 an der Universität Heidelberg
Klinisches Studium in Heidelberg
Praktisches Jahr in Bruchsal
Staatsexamen am 07.12.1990 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Frauenheilkunde
Doktorvater: Frau Priv.-Doz. Dr. med. W. Eggert-Kruse
Mikroorganismen werden als Störfaktoren der Spermien-Zervixmukus-Interaktion (SCMI) und
der Fertilität diskutiert. Insbesondere bestehen Kontroversen über die klinische Relevanz
potentiell (pot.) pathogener Keime im Genitaltrakt asymptomatischer Patienten mit unerfülltem
Kinderwunsch und über den Nutzen einer gezielten antibiotischen Therapie. Daher wurde in der
vorliegenden Studie bei 1003 zufällig ausgewählten Paaren, die keinerlei Zeichen einer
Genitalinfektion aufwiesen, gleichzeitig bei beiden Partnern ein breites mikrobielles Screening
durchgeführt und die Befunde mit der Qualität des Zervixmukus (CM) und der Spermien sowie
der SCMI in vivo und in vitro in Beziehung gesetzt. Die Untersuchungen erfolgten eingebettet in
eine detaillierte Basisdiagnostik (Anamnese, klinische Untersuchungen sowie Abklärung des
endokrinen, Tuben-, Zervix- und andrologischen Faktors). Das Alter der Patientinnen betrug im
Median 30 Jahre, das der Patienten 33 Jahre. Im Median bestand 5 Jahre unerfüllter
Kinderwunsch. Zum mikrobiellen Screening wurden in Zyklusmitte bei den Frauen Abstriche
aus dem Zervikalkanal (CK) auf das Vorhandensein von Mykoplasmen, pot. pathogenen aeroben
und anaeroben Keimen sowie Bakterien der Standortflora, endozervikales Material auf
Chlamydia trachomatis sowie Herpes-simplex-Viren (HSV) und Vaginalabstriche auf Pilze
untersucht. Im Ejakulat wurde gleichzeitig nach Mykoplasmen, aeroben und anaeroben
Bakterien gefahndet. Zusätzlich wurde im Serum beider Partner nach Chlamydien-IgG-
Antikörpern (Chlam. Ak.) gesucht. Aus dem Ejakulat wurde ein Spermiogramm erstellt
(Volumen, pH, Spermienanzahl, -motilität, -morphologie, -vitalität). Zur Abschätzung der CM-
Qualität wurden Menge, Spinnbarkeit, Farnkrautverhalten, Viskosität und Zellularität bestimmt
und im Zervixindex (CI) zusammengefaßt. Aus diesen Ejakulaten/CM wurde außerdem ein in
vitro Spermien-Zervixmukus-Penetrationstest (SCMPT) unter standardisierten Bedingungen
durchgeführt, es wurden Eindringtiefe, Anzahl der Spermien und deren Motilitätsindex mehrfach
in einem Beobachtungszeitraum von insgesamt 6 Stunden bestimmt. Zusätzlich wurde der
SCMPT mit Donor-CM und Donorsperma in gekreuzten Ansätzen parallel durchgeführt. Die
SCMI in vivo wurde durch einen Postkoitaltest (PCT) untersucht. Im Hinblick auf die spätere
Fertilität wurde in einem Teilkollektiv von 261 asymptomatischen Paaren, die im Ejakulat
und/oder der Zervix einen pot. pathogenen Keimbefund aufwiesen, randomisiert entweder eine
gezielte Antibiotikabehandlung durchgeführt oder aber nicht therapiert. Außerdem wurden in
dieser Arbeit im in vitro SCMI-Testansatz Keimsuspensionen von Escherichia (E.) coli, Proteus
mirabilis, Enterokokken, Staphylococcus (S.) epidermidis, ß-hämolysierenden (häm.)
Streptokokken der Gruppe (Gr.) B und Staphylococcus (S.) aureus in verschiedenen
Konzentrationen zugegeben und die Ergebnisse mit denen der Kontrollen ohne Keimzusatz
verglichen (n=152 Ansätze). Wenn das Paar als „mikrobielle Einheit“ betrachtet wurde, zeigte
die Mehrzahl der Paare eine Besiedlung des unteren Genitaltraktes, nur 9% der Ejakulat- und
12% der CK-Abstriche waren in den verschiedenen Kulturen steril. Aerobier wurden bei 55%
der Patientinnen und 88% der Patienten nachgewiesen.
Pot. pathogene aerobe Keime wiesen 31% der Frauen in der Zervix und 50% der Männer im
Sperma auf. Pot. pathogene Anaerobier fanden sich bei 9% der Frauen und 18% der Männer.
Enterokokken waren die sowohl bei den Frauen (17,2%) als auch bei den Männern (31,4%) am
häufigsten isolierten pot. pathogenen Mikroorganismen, aus den CK-Abstrichen wurden
weiterhin häufig isoliert: ß-häm. Streptokokken (9,9%) Gr. B, E. coli (7,8%) und Pseudomonas
aeruginosa (5,8%), aus den Ejakulaten E. coli (7,8%), ß-häm. Streptokokken Gr. B (6,9%) und
Proteus sp. (5,7%). Mycoplasma (M). hominis und/oder Ureaplasma (U.) urealyticum wurden
aus 11,8% der CK- und 17,6% der Ejakulatabstriche isoliert. Pilze, am häufigsten Candida
albicans wurden in 10% der Vaginalabstriche gefunden. In der Endozervix wurde bei 5,1% der
Patientinnen HSV nachgewiesen. Chlamydia trachomatis war mit einer Prävalenz von 1,6% in
den McCoy-Zellkulturen selten. Die Parameter des Spermiogramms, wie Ejakulatvolumen
(Median 3ml), Spermienanzahl (Median 44 Mio./ml), Progressivmotilität (Median 40%),
Morphologie, Vitalität, Fruktosegehalt, Rundzellzahl und pH standen in keinem deutlichen
Zusammenhang mit der mikrobiellen Besiedlung der Ejakulate. Zwischen dem Keimspektrum
im unteren weiblichen Genitaltrakt und dem unter den hier vorliegenden, kontrollierten
endokrinen Bedingungen bestimmten CI (Median 11, pH 7,0) bestand kein deutlicher
Zusammenhang. Ein vaginaler pH >5 war häufig assoziiert mit dem Nachweis von M. hominis
und Gardnerella vaginalis sowie pot. pathogenen anaeroben Keimen, z. B. Bacteroides sp..
Erhöhte Chlam. Ak.-Titer im Serum standen in einem signifikanten Zusammenhang mit einem
pathologischen Tubenfaktor. Die PCT-Ergebnisse bei 921 untersuchten Paaren (18,6% sehr gut,
31,6% leicht eingeschränkt, 26,0% stark eingeschränkt, 23,8% negativ) waren unabhängig vom
mikrobiellen Besiedlungsmuster des CK und des Ejakulats. Bei 1001 Paaren wurde der SCMPT
durchgeführt (Ergebnis in 29,2% sehr gut, 19,7% gut, 25,9% eingeschränkt, 25,1% schlecht). Ein
klinisch relevanter Zusammenhang zwischen SCMPT-Resultat und mikrobieller Besiedlung
wurde nicht deutlich. Dies konnte sowohl bei Testung von Sperma des Patienten/CM der
Partnerin als auch beim gekreuzten Ansatz mit Donorsperma (n=877) und Donor-CM (n=992)
gezeigt werden. Im Kollektiv der 261 Paare, bei denen der Einfluß einer gezielten antibiotischen
Therapie auf die spätere Fertilität unter in vivo Bedingungen analysiert wurde, stellte sich
innerhalb von 6 Monaten bei 18% der Paare eine Schwangerschaft ein. Es konnte kein
signifikanter Unterschied der Schwangerschaftsrate in der behandelten Gruppe im Vergleich
zum nicht behandelten Kollektiv festgestellt werden. Durch in vitro Untersuchungen wurde der
geringe Einfluß von E. coli, S. epidermidis, ß-häm. Streptokokken Gr. B, Enterokokken und S.
aureus auf die SCMI bestätigt, wobei nach Bakterienzusatz keine relevant schlechteren
Testergebnisse erzielt wurden als bei den Kontrollen ohne Keimzusatz. Eine Ausnahme bildete
Proteus mirabilis bei Zusatz der Bakteriensuspension, nicht jedoch der filtrierten Lösung.
Insgesamt zeigte sich, daß die klinische Relevanz von pot. pathogenen Keimen in der Zervix
und/oder im Ejakulat von asymptomatischen Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch gering ist.
