Papel de enfermería en los códigos tiempo-dependientes: códigos sepsis

TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN ENFERMERÍA PAPEL DE ENFERMERÍA EN LOS CÓDIGOS TIEMPO- DEPENDIENTES: CÓDIGO SEPSIS ROLE OF NURSING IN TIME-DEPENDENT CODES: CODE SEPSIS AUTOR D. Ca los Láza o Pé ez DIRECTORA P o .ª Mª del Ma Díaz Co és Cu so Académico 2019/2020 Con oca o ia Junio RESUMEN: In oducción: La sepsis es un p oblema de salud mundial con unas asas de incidencia que se han is o aumen adas en los úl imos años. Como espues a a es e p oblema se c ea en 2004 la Campaña Sob e i i a la Sepsis con el obje i o de educi su mo bimo alidad. En base a es a campaña y con el mismo obje i o de comba i es a en e medad iempo-dependien e se c ea on p o ocolos como el código sepsis. Obje i os: El obje i o p incipal de es e abajo ue el de desc ibi y analiza la impo ancia del CS como código iempo-dependien e y el papel de en e me ía en el desa ollo del mismo en base a la e idencia disponible. Los especí icos ue on desc ibi qué es el CS y po qué se conside a un Código iempo dependien e así como analiza y desc ibi el papel de en e me ía en la de ección p ecoz y el a amien o de la sepsis. Me odología: Se ealizó una e isión bibliog á ica en e Feb e o y Ab il de 2020 sob e la implemen ación del código sepsis y el papel que desempeña en e me ía en el mismo, en el ámbi o de los SUH. La búsqueda se ealizó en las bases de da os PubMed- Medline, MEDES y Google académico. Resul ados: Los esul ados de la búsqueda inicial ue de 2902 a ículos, educiendo es e núme o as aplica los c i e ios de inclusión y exclusión como se indica en el lujog ama (Ilus ación 1). Finalmen e se selecciona on 13 a ículos. Discusión: En líneas gene ales los au o es e isado coinciden en impo ancia que iene el CS en la de ección p ecoz y educción de la mo bimo alidad del pacien e sép ico. Incidiendo en el papel cla e de en e me ía an o pa a el cumplimien o del código como pa a el desa ollo del mismo, desa ollando en el ámbi o de u gencias una impo an e labo desde el iaje en bene icio del pacien e. Aun así, se encuen a la necesidad de con inua in es igando ya que se c ee que exis e un g an ma gen de mejo a espec o a la sepsis y shock sép ico. Palab as cla e: Código sepsis, sepsis, shock sép ico, iaje, en e me ía, escala SOFA y q-SOFA, Campaña Sob e i i a la Sepsis y paque e de sepsis ABSTRACT: In oduc ion: Sepsis is a global heal h p oblem wi h incidence a es ha ha e been inc eased in ecen yea s. In esponse o his p oblem, he Su i ing Sepsis Campaign was c ea ed in 2004 wi h he aim o educing i s mo bidi y and mo ali y. Based on his campaign and wi h he same objec i e o comba ing his ime-dependen disease, p o ocols such as he sepsis code we e c ea ed. Obje i es: The main objec i e o his wo k was o desc ibe and analyze he impo ance o CS as a dependen ime code and he ole o nu sing in i s de elopmen based on he a ailable e idence. The speci ics we e desc ibed wha CS is and why i is conside ed a ime dependen code, as well as analyzing and desc ibing he ole o nu sing in he p io de ec ion and ea men o sepsis. Me hods: A bibliog aphic e iew was ca ied ou be ween Feb ua y and Ap il 2020 on he implemen a ion o he sepsis code and he ole ha nu sing pe o ms in i , in he ED. The sea ch was pe o med in he PubMed-Medline, MEDES and Google academic da abases. Ou comes: The esul s o he ini ial sea ch was 2902 a icles, educing his numbe a e applying he inclusion and exclusion c i e ia as indica ed in he lowcha (Illus a ion 1). Finally 13 a icles we e selec ed. Discussion: In gene al, he e iew au ho s ag ee on he impo ance o CS in he ea ly de ec ion and educ ion o mo bidi y and mo ali y o he sep ic pa ien . Emphasizing he key ole o nu sing bo h o compliance wi h he code and o i s de elopmen , in he eme gency a ea an impo an ask om iage o he bene i o he pa ien . E en so, he e is a need o con inue in es iga ing since i is belie ed ha he e is a g ea ma gin o imp o emen ega ding sepsis and sep ic shock. Key wo ds: Code sepsis, sepsis, sep ic shock, iage, nu sing, SOFA and q-SOFA scale, Su i ing Sepsis Campaign and sepsis bundle. ABREVIATURAS: Tabla 1 Tabla acla a o ia de las ab e iaciones SIGLAS SIGNIFICADO SIRS Sys emic In lama o y Response Sind ome SOFA Sequen ial O gan Failu e Assessmen Sco e q-SOFA Quick Sequen ial O gan Failu e Assessmen Sco e CSS Campaña Sob e i i a la Sepsis SU Se icios de U gencias SUH Se icios de U gencias Hospi ala io CS Código Sepsis UCI Unidad de Cuidados In ensi os PAM P esión A e ial Media SEM Se icio de Eme gencias Medicas ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1 1.1. Plan eamien o gene al y ele ancia del ema .................................................... 1 1.2. Jus i icación ....................................................................................................... 5 2. OBJETIVOS.............................................................................................................. 5 3. METODOLOGÍA ..................................................................................................... 6 3.1. Diseño ................................................................................................................ 6 3.2. P egun a de in es igación ................................................................................. 6 3.3. Es a egia de búsqueda ...................................................................................... 7 3.4. C i e ios de selección ........................................................................................ 7 3.4.1. C i e ios de inclusión ......................................................................................... 7 3.4.2. C i e ios de exclusión ........................................................................................ 7 3.5. Análisis de da os: ............................................................................................... 7 4. DESARROLLO DEL TEMA: RESULTADOS ....................................................... 8 4.1. Resul ados de la búsqueda ................................................................................. 8 4.2. Sepsis en u gencias .......................................................................................... 16 4.2.1. C i e ios clínicos pa a la de ección de la sepsis ............................................. 16 4.2.2. C i e ios pa a la de ección del shock sép ico .................................................. 17 4.3. Código sepsis ................................................................................................... 17 4.4. The “sepsis bundle” ......................................................................................... 18 4.5. Papel de en e me ía en la sepsis ..................................................................... 19 4.5.1. In e enciones de en e me ía ........................................................................... 19 4.5.2. Plan de cuidados del código sepsis .................................................................. 21 5. DISCUSIÓN............................................................................................................ 22 5.1. Limi aciones del es udio. ................................................................................. 25 5.2. Fu u as líneas de in es igación. ...................................................................... 25 6. CONCLUSIÓN ....................................................................................................... 25 7. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 27 8. ANEXOS ................................................................................................................. 29 ANEXO I: Algo i mo diagnós ico de sepsis ................................................................ 29 ANEXO II: Algo i mo e apéu ico de la sepsis ........................................................... 30 ANEXO III: He amien a de comunicación del pacien e sép ico ............................... 31 ANEXO IV: Escala SOFA ........................................................................................... 32 ANEXO V: Escala q-SOFA ......................................................................................... 33 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Plan eamien o gene al y ele ancia del ema Según la O ganización Mundial de la Salud (OMS), una in ección es la in asión y p oli e ación de bac e ias, i us, hongos u o os mic oo ganismos en el cue po. La sepsis y el shock sép ico son las p esen aciones más g a es de es as in ecciones (OMS, 2015). Resul a llama i o obse a cómo nos encon amos mayo incidencia de in ecciones en ambos ex emos de la ida, pe o sob e odo se obse a un aumen o en las e apas inales de es a. Así, el iesgo de desa olla una in ección g a e c ece de mane a signi ica i a a pa i de los 60-65 años (Azká a e e al., 2016). Además de la inmunosenescencia (de e io o g adual y na u al del sis ema inmune con el a ance de la edad), algunas si uaciones clínicas adqui idas modi ican la espues a del huésped a la in ección; po ejemplo, los dé ici s inmuni a ios, ya sean p oduc o de una neoplasia e olu i a, de una causa ia ogénica o de una en e medad c ónica (insu iciencia enal, hepa ocelula , espi a o ia, ca díaca, dé ici s neu ológicos cen ales) (Claessens, Nadal, Con en i, & Le au , 2017). Sin emba go la p obabilidad de padece una in ección no se e solo aumen ada po el de e io o na u al del cue po humano o po las pa ologías adqui idas, sino que la mayo incidencia en elemen os como el sexo masculino y el o igen é nico han o ien ado hacia la p esencia de ac o es gené icos que egulan la espues a del huésped al mic oo ganismo (Robe Bo e e al., 2019). Las in es igaciones lle a on al descub imien o de que exis en cie as anomalías gené icas, elacionadas con p o eínas implicadas en la in lamación o la coagulación, que aumen an la suscep ibilidad del huésped pa a desa olla in ecciones g a es que acaben de i ando en sepsis o shock sép ico (Claessens e al., 2017). La de inición de sepsis ha su ido múl iples cambios desde la an igua G ecia has a nues os iempos. Sin emba go, no es has a 1991 que se in oduce el concep o de in lamación como espues a a la in ección, y se inco po a la exp esión sys emic in lama o y esponse sind ome (SIRS) (Robe Bo e e al., 2019). En 2001 se amplió la lis a de signos y sín omas de iniendo sepsis (sínd ome de espues a in lama o ia sis émica [SRIS] y sospecha de in ección), sepsis se e a (sepsis y dis unción o gánica) y shock sép ico (sepsis e hipo ensión a pesa de una adecuada eanimación con líquidos) (Napoli ano, 2018). 2 Más ecien emen e en 2016, la Sociedad de Medicina de Cuidados C í icos (SCCM) y la Sociedad Eu opea de Medicina de Cuidados In ensi os (ESICM) desa ollan la nue a de inición de Sepsis-3 (Napoli ano, 2018). En es e nue o acue do desapa ece el concep o de sepsis g a e y se in oducen escalas p onos icas como el Sequen ial O gan Failu e Assessmen Sco e (SOFA) y el SOFA-quick pa a acili a su diagnós ico p ecoz (Ga cía-Gigo o, Molina-Collado, Sáez-de la Fuen e, Sanchez-Izquie do, & Mon ejo González, 2019; Robe Bo e e al., 2019). Po lo an o emos que las úl imas ac ualizaciones se alejan de la asociación en e in ección e in lamación, dejando de lado los c i e ios de SIRS y de iniendo la sepsis como “un p oceso in eccioso que p o oca una dis egulación de la espues a in lama o ia con esul ado de dis unción o gánica” (Yébenes e al., 2020). Como consecuencia, encon amos que las an e io es cua o de iniciones (SIRS, sepsis, sepsis g a e y shock sép ico) se en aho a euni icadas en dos únicos bloques: sepsis y shock sép ico. Los c i e ios clínicos pa a la sepsis incluyen in ección sospechada o documen ada y un aumen o agudo de dos o más pun os en la escala SOFA (Napoli ano, 2018). Mien as que las sepsis que cu san con hipo ensión que no esponde a la eposición de olumen, lac acidemia o que equie en á macos asoac i os pa a man ene la pe usión isula se denominan shock sép ico (Yébenes e al., 2020). Es impo an e des aca que se a a de una en e me ad con una al a mo bimo alidad, ya que se calculca que la incidencia anual de sepsis a ni el mundial es de unos 30 millones de pacien es (Sungka , Considine, & Hu chinson, 2018). En los úl imos años se iene obse ando una endencia ascenden e en la incidencia de in ecciones g a es en los países indus ializados, lo cual ha despe ado el in e és de la comunidad cien í ica a la ho a de e lexiona ace ca de los a amien os y he amien as u ilizadas en la de ección y a amien o de la sepsis y shock sép ico (Claessens e al., 2017). Po ejemplo, a lo la go de la decada de los 90 se esgis ó un aumen o de la incidencia de 13 a 78 casos po cada 100.000 habi an es en Es ados unidos (Moo e, Ve muelen, Taylo , Kiha a, & Wahome, 2019), aunque es udios ac uales e lejan unas ci as muy supe io es que pod ían es ablece se en los paises indus ializados en e los 200-400 casos po cada 100.000 habi an es (Yébenes e al., 2020). Es a endencia a aumen a el nume o de casos la podemos obse a ambien en paises como Nue a Zelanda, Aus alia o Ingla e a (Sungka e al., 2018). 3 Es p obable que es os aumen os e lejen el en ejecimien o de la población, la inmunosup esión y la c ecien e p e alencia de in ecciones causadas po o ganismos esis en es a múl iples á macos (Moo e e al., 2019). La sepsis es una en e medad que equie e de hospi alización y a menudo en unidades de cuiados in ensi os, po lo an o el pacien e a a necesi a un g an despliegue de medios ma e iales y humanos. En Aus alia y Nue a Zelanda se calcula que 15.000 pacien es equie en se icios de cuidados in ensi os de i ados de la sepsis, cos ando es e p oceso(incluyendo cuidados y a amien o) una media de 39.300$ po pe sona (Sungka e al., 2018). Además de los cuidados del pacien e c í ico y a amien os iniciales enemos que ene en cuen a que un po cen aje de los pacien es que sob e i en a una sepsis a menudo necesi an una hospi alizacion p olongada y son unos de los p incipales colec i os que equie en de eing eso (Napoli ano, 2018). The Agency o Heal hca e Resea ch and Quali y in o mó que la sepsis es la en e medad mas cos osa de a a , cos ando su a amien o en 2013 en Es ados Unidos ce ca de 24 billones de dola es (Fe guson, Coa es, Osbo n, Blackmo e, & Williams, 2019). En España, como en o os paises, su incidencia y mo alidad siguen aumen ando . Se calculan unos 45.000 casos anuales (Fe e as Amez e al., 2017), lo que lo con ie e en uno de los mo i os más ecuen es de ing eso en el hospi al y en las unidades de cuidados in ensi os, a menudo complica el cu so de o os p ocesos, y es el p incipal mo i o de las llamadas po de e io o clínico en los pacien es hospi alizados (Palencia, 2017). Las p incipales sociedades cien í icas desa olla on en 2004 la “Campaña sob e i i a la sepsis”(CSS), con el obje i o de disminui la mo alidad de es e sínd ome en al menos un 25%. En nues o país, es o se ha plasmado ecien emen e en el desa ollo del p oyec o “código sepsis” (CS), a alado po las p incipales sociedades cien í icas y con el apoyo del Gobie no de la Nación y de odas las Comunidades Au ónomas (Palencia, 2017). Pa a ello pa ece de g an in e es cen a se en la ac uación de los se icios de u gencias (SU) pues o que la ealidad de los SU es cambian e, y es uno de los se icios que se adap a con mayo apidez a los cambios que exige la ac ualidad sani a ia (Fàb ega, Uis, E xebe ia, & Mena, 2011). Aun así exis en pun os que pe manecen inal e ables: es 10 “paque es de a ención" en el depa amen o de eme gencias Quali y Repo ing) aumen ó de un 30% a un 80%. Aunque no es signi ica i o, el iempo de iden i icación de los sín omas se edujo en 7 min. Po o o lado el iempo medio de días de hospi alización en 2.5 días. Los esul ados sugie en que los p o ocolos di igidos po en e me as pueden mejo a los esul ados de sepsis. (Mi zkewich, 2019) P oyec o de mejo a de p ac ica basada en la e idencia El obje i o de es e p oyec o ue de e mina si la de ección p ecoz del pacien e con sepsis educía ambién el iempo pue a- an ibió ico. Iden i ica a pacien es con sepsis en el iaje puede conduci a educi el iempo pue a-an ibió ico. En el hospi al en el que se lle ó a cabo el es udio es e iempo es aba en 105 min, siendo el es ablecido po la CSS de 60 min. Una de las azones más comunes pa a los e asos en el a amien o ue que los pacien es con sepsis no ue on iden i icados al llega a u gencias. Una solución a es a demo a ue implemen a un p oyec o de mejo a de la p ác ica haciendo que la en e me a de iaje examine a odos los pacien es en busca de sepsis. Se u ilizó una he amien a de iden i icación de la sepsis basada en los c i e ios SIRS, dando p io idad a los posi i os a una cama en el SU. Es o pe mi ió educi el iempo de e aluación del médico y de adminis ación del a amien o. Es a medida supuso una educción del iempo pue a-an ibió ico de 105min a 71.9min, sin pe judica el iempo de iaje. (Sungka e al., Re isión El obje i o de es a Pa a esponde a es a cues ión ealiza on una búsqueda de 11 2018) sis emá ica e isión ue el de examina cómo a ec a la implemen ación de pau as de ac uación pa a la de ección de sepsis en el SU en el iempo de adminis ación del an ibió ico. li e a u a cien í ica con echa de publicación en e 2002 y 2018, u ilizando las palab as cla e: sepsis, a ención en u gencias, guías y p ac ica basada en la e idencia. Se emplea on un o al de 24 a ículos donde la calidad me odológica ue de baja a mode ada, de los cuales 22 hablaban de una disminución del iempo en la adminis ación de an ibió ico y solo 2 in o ma on de un aumen o de es e. La implemen ación de pau as pa a el manejo de la sepsis en los se icios de u gencias mejo a los cuidados o ecidos a los pacien es, educe el iempo de adminis ación de an ibió ico y puede mejo a los esul ados de los pacien es. (Ramasco e al., 2019) Es udio analí ico obse acional p ospec i o E alua el impac o de un p og ama educa i o y o ganiza i o llamado Código Sepsis, en los p ime os sie e meses de su aplicación en un hospi al de al a complejidad. Se ealizó un es udio obse acional du an e un pe íodo consecu i o de sie e meses (Feb e o 2015-Sep iemb e 2015). Se incluye on un o al de 237 pacien es, de los cuales 188 ue on ac i ados en el SU. Se encon ó una endencia lineal es adís icamen e signi ica i a en e los alo es de la escala SOFA y la mo alidad. En el análisis mul i a ian e se iden i ica on o os ac o es de iesgo independien es asociados con la mue e: edad > 65 años, ácido lác ico > 3 mmol/L, c ea inina > 1,2 mg /dL y el shock. El es udio ha iden i icado a ios ma cado es que pod ían se ú iles a ni el local pa a es ima el iesgo en pacien es sép icos. Es udios como és e son necesa ios pa a hace mejo as en los 12 p og amas de Código Sepsis (Palencia, 2017) Documen o de consenso Se i como base pa a la adopción del código sepsis en la comunidad de Mad id. En el documen o se p oponen 25 ecomendaciones, consensuadas po los au o es después de a ias euniones p esenciales y una ex ensa discusión “online”. Se incluyen nue e ablas que p e enden se i de guía p ác ica pa a la ac i ación y aplicación del código sepsis. Tan o el con enido de las ecomendaciones como su edacción o mal se han ealizado eniendo en cuen a su aplicabilidad en odos los ámbi os a los que se di igen, que cuen an con ecu sos y ca ac e ís icas es uc u ales y uncionales muy dispa es, po lo que delibe adamen e se ha huido de un mayo g ado de conc eción: el obje i o no es que el código sepsis se o ganice y se aplique de o ma idén ica en odos ellos, sino que los ecu sos sani a ios abajen de o ma coo dinada alineados en la misma di ección. (Yébenes e al., 2020) Documen o de consenso Se p e ende acili a la de ección p ecoz, la a ención inicial y la coo dinación in e - hospi ala ia pa a op imiza el a amien o de los pacien es con El «Codi Sèpsia In e hospi ala i» (CSI) p opone un modelo o ganiza i o e i o ial, que pe mi e po un lado espe a la au onomía de cada cen o a la ho a de ges iona su p opio código sepsis, pe o que apo a o denación e i o ial pa a acili a el lujo de pacien es, así como me odologías y c i e ios consensuados pa a una más ágil coo dinación en e los di e en es ac o es asis enciales implicados. 13 sepsis o shock sép ico. (Ga cía-Gigo o e al., 2019) Es udio de coho es p ospec i o Analiza la e olución de los pacien es que ing esan en UCI po en e medad in ecciosa u ilizando la de inición clásica y los nue os c i e ios. El es udio se lle ó a cabo du an e 18 meses. En ese pe iodo ing esa on en UCI 289 pacien es p o enien es del SUH de los cuales 98 a causa de un p oceso in eccioso g a e. El 78% de los pacien es u ie on shock sép ico con la de inición Sepsis-2 y el 52% con los c i e ios Sepsis-3. La mo alidad hospi ala ia ue del 29 y del 41%, espec i amen e. Podemos conclui que los nue os c i e ios Sepsis-3 son capaces de di e encias 2 ni eles de g a edad muy di e en es que asocian p onós icos muy dis in os. Además el es udio espalda que la inco po ación de la escala SOFA y los ni eles de lac a o en la de inición de shock sép ico puede mejo a la alo ación del iesgo de mue e del pacien e hospi alizado. (Azká a e e al., 2016) Es udio obse acional p ospec i o Examina las ca ac e ís icas clínicas y los ac o es p onós icos de los pacien es ing esados po sepsis g a e/shock sép ico en la UCI del Hospi al Uni e si a io Donos ia. El es udio se lle ó a cabo du an e un pe íodo consecu i o de 6 años (1-2-2008 a 31-12-2013). El núme o de pacien es con sepsis g a e/shock sép ico ha aumen ado p og esi amen e has a un o al de 1.136, sin obse a se cambios signi ica i os en la edad, el sexo, la pun uación del APACHE II, los alo es de p ocalci onina ni en los de lac a o sé ico. El ipo de pacien e, su p ocedencia, la e iología de la sepsis, la ci a de lac a o y la p esencia de dis unciones o gánicas, excep uando la hipe bili ubinemia y la hipo ensión, ue on las a iables más in luyen es en la mo alidad. 14 A pesa de que las ca ac e ís icas clínicas han a iado poco en los úl imos años, hemos obse ado un descenso de la mo alidad. Conside amos impo an e el conocimien o de los ac o es p onós icos p ecoces pa a mejo a el abo daje de es os pacien es. (Fe e as Amez e al., 2017) Es udio cuasiexpe imen al Es udia el g ado de cumplimien o del g upo de medidas de la CSS y su e ec o en la mo alidad a co o plazo y as la implan ación de un CS en A agón. El es udio compa ó dos coho es an es y después de la implan ación de un CS (222 pacien es en cada g upo). El po cen aje de cumplimien o ue mayo as la implan ación del CS espec o la aplicación del an ibió ico en la p ime a ho a, la ex acción de hemocul i os, la de e minación del ácido lác ico y la aplicación de olumen aplicado/indicado. La mo alidad in ahospi ala ia ue de 31,1% en el g upo p e-CS y de 20,7% en el g upo pos-CS y la mo alidad a los 30 días ue de 30,1% en el g upo p e-CS y de 19,8% en el g upo pos-CS. Po lo an o la implan ación de un CS mejo a la adhe encia a las medidas de la CSS y la supe i encia a co o plazo. (Robe Bo e e al., 2019) Es udio de coho es p ospec i o E alua el impac o de la implan ación de un CS en la e olución de pacien es con sepsis g a e (SG)/shock sép ico (SS) y El es udio compa ó la adhe encia a las ecomendaciones de la CSS, ing eso en UCI, mo alidad a los 30 días y es ancia media en dos g upos: ac i ación CS y no ac i ación CS. Los esul ados demos a on que la implan ación de un CS mejo a el cumplimien o de las ecomendaciones y se asocia a una educción de los ing esos en unidades de c í icos, es ancia media y mo alidad. La ele ación 15 de e mina los ac o es independien es asociados a mo alidad. de la p o eína C eac i a y la no ac i ación del código son ac o es independien es asociados a mo alidad. Exis e un g an ma gen de mejo a en la de ección de los pacien es con SG/SS, así como en la op imización del a amien o inicial en u gencias. (Le y, E ans, & Rhodes, 2018) Ac ualización de la CSS (2018): paque es de a ención P opo ciona educación y mejo as espec o al manejo de la sepsis. La li e a u a espalda el uso de paque es de sepsis pa a mejo a los esul ados en pacien es con sepsis y shock sép ico. Es e nue o "paque e de 1 ho a", basado en las pau as de 2016, debe es a p esen e en el depa amen o de u gencias, plan a y en UCI como una he amien a más que nos ayude a mejo a la a ención de pacien es con sepsis y shock sép ico. (Napoli ano, 2018) Ac ualización de la CSS (2018): de iniciones y cambios en las guías Ac ualizaciones encaminadas a una mejo y p ecoz clasi icación de sepsis pa a así a a de educi la mo bimo alidad. En el documen o se desc ibe los nue os c i e ios del Te ce Consenso In e nacional pa a De iniciones de Sepsis y Shock Sép ico (Sepsis-3). Se ha p opues o una nue a he amien a de de ección de sepsis (qSOFA) que incluye Glasgow Coma Sco e de 13 o menos, ecuencia espi a o ia de 22 o más po minu o y p esión a e ial sis ólica ≤ 100 mm Hg. 16 4.2. Sepsis en u gencias 4.2.1. C i e ios clínicos pa a la de ección de la sepsis La sepsis se de ine como la dis unción o gánica po encialmen e mo al causada po una espues a des egulada del huésped a la in ección (Napoli ano, 2018). Según los úl imos es udios la e aluación de insu iciencia o gánica secuencial (SOFA) y los pun ajes ápidos de SOFA (q-SOFA) pueden se más ú iles pa a la de ección de sepsis en el momen o de la p esen ación al SU que los c i e ios de SIRS (Land y & Fowle , 2018). De modo que han sido incluidos en los c i e ios clínicos pa a la sepsis, siendo es os los siguien es: in ección sospechada o documen ada y un aumen o agudo de dos o más pun os de la escala SOFA (Napoli ano, 2018). Se ecomienda u iliza la escala q-SOFA ( abla 3) como he amien a pa a la de ección p ecoz de la sepsis y la escala SOFA ( abla 4) pa a el diagnós ico de ini i o de es a (Palencia, 2017): Tabla 4 Escala q-SOFA (Palencia, 2017) Escala qSOFA (quick SOFA) Posi i o si cumple dos de los siguien es c i e ios 1. P esión a e ial sis ólica <100 mm Hg 2. Escala de Glasgow <13 3. Respi aciones po minu o >22 Tabla 5 Escala SOFA (Palencia, 2017) Pun uación escala SOFA 0 1 2 3 4 Respi a o io: paO2/FiO2 ≥400 <400 <300 <200 <100 Renal: c ea inina, diu esis <1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 o >500 ml/día ≥ 5 o < 200 ml/día Hepá ico: bili ubina <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12 Ca dio ascula : PA, á macos asoac i os No hipo ensión PAM < 70 DA < 5 o DBT DA > 5,1- 15 o N/A ≤ 0,1 DA > 15; N/A > 0,1 Hema ológico: plaque as ≥ 150 < 150 <100 <50 <20 Neu ológico: Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6 17 Acla ación de las siglas de la abla 4. PA: p esión a e ial, PAM; p esión a e ial media en mm Hg, DA; dopamina, DBT; dobu amina, N/A; no ad enalina o ad enalina. 4.2.2. C i e ios pa a la de ección del shock sép ico El shock sép ico se de ine como un subconjun o de sepsis en el que las anomalías subyacen es ci cula o ias y celula es/me abólicas son lo su icien emen e p o undas como pa a aumen a sus ancialmen e la mo alidad (Land y & Fowle , 2018). Los c i e ios clínicos pa a de ini lo son: sepsis con hipo ensión pe sis en e y unos ni eles de lac a o > 2 mmol / L a pesa de una adecuada luido e apia y la necesidad del uso de asop eso es pa a man ene una p esión a e ial media supe io a 65 mm Hg (Napoli ano, 2018). 4.3. Código sepsis El CS iene como obje i o undamen al mejo a la asis encia a la sepsis, cen ándose especialmen e en aquellos aspec os o ganiza i os necesa ios pa a asegu a la aplicación comple a y a iempo de las medidas diagnós icas y e apéu icas que han demos ado e icacia (Palencia, 2017). Cuando aplicamos los c i e ios clínicos an e io men e de inidos y nos encon amos an e una si uación ins au ada de sepsis/shock sép ico, se econocen 4 ases (Yébenes e al., 2020): - Ac i ación del Código Sepsis. - Con ol del oco- eanimación. - Sopo e ó gano-especí ico. - Resolución del episodio Es impo an e esal a que es amos an e una en e medad iempo-dependien e y po lo an o es de g an impo ancia conoce cuándo amos a pode ac i a el código y quien a a se esponsable de es o. El CS se ac i a á en los pacien es con signos de dis unción o gánica y sospecha clínica de in ección, es deci los que cumplan con los c i e ios clínicos pa a la 18 de ección de la sepsis/shock sép ico desc i os en el apa ado an e io (Palencia, 2017). Aunque la ac i ación adminis a i a del código es hospi ala ia, exis e la p eale a ex ahospi ala ia de sepsis, que se emi i á desde equipos de a ención p ima ia, disposi i os de a ención con inuada y/o u gen e ex ahospi ala ios, unidades de a ención básica, in e media o a anzada del se icio de eme gencias médicas (SEM), e c (Yébenes e al., 2020). Po lo an o los SEM son esponsables de la ac i ación del CS en su ámbi o de ac uación, siguiendo las mismas pau as que en el hospi al; es esponsabilidad de los SEM la alo ación y el a amien o iniciales del pacien e con sospecha de sepsis, incluyendo la canulación enosa, el inicio de la luido e apia y, si es necesa io, del sopo e asoac i o (Palencia, 2017). Con el obje i o de p opo ciona una a ención de calidad y asegu a el máximo bene icio al pacien e cada hospi al dispond á de un equipo mul idisciplina esponsable del seguimien o del código sepsis en el hospi al: e isa las ac i aciones del código, e alua su e icacia, y man ene un egis o de las ac uaciones ealizadas sob e los pacien es con ac i ación del código sepsis y sus esul ados (Palencia, 2017). 4.4. The “sepsis bundle” Desa ollados po sepa ado de las pau as publicadas po la CSS, los paque es han sido la pied a angula de la mejo a de la calidad de la sepsis desde 2005. Como se señaló cuando se in oduje on, los elemen os del paque e se diseña on pa a ac ualiza se como lo indica an las nue as p uebas y han e olucionado en consecuencia (Le y e al., 2018). De es e modo, los paque es de a ención dedicados al manejo de la sepsis han ido ac ualizándose en consonancia con las nue as ecomendaciones de la CSS de 2008, 2012, 2016 y 2018 (Napoli ano, 2018). El cambio más impo an e en la e isión de los paque es de la CSS es que los paque es de 3 h y 6 h se han combinado en un solo "paque e de 1 ho a" con la in ención explíci a de comenza la eanimación y el manejo de inmedia o (Le y e al., 2018). En de ini i a es e cambio se ealiza con la in ención de e leja la ealidad clínica a pie de cama de es os pacien es g a emen e en e mos con sepsis y shock 19 sép ico y la necesidad de que los médicos comiencen el a amien o de inmedia o, especialmen e en pacien es con hipo ensión, en luga de espe a o ex ende las medidas de eanimación du an e un pe íodo más la go (Le y e al., 2018). Es posible que se equie a más de 1 h pa a comple a la eanimación. Pe o an o el inicio de la eanimación y el a amien o, como la ob ención de sang e pa a medi el lac a o y los hemocul i os, la adminis ación de líquidos y an ibió icos y, en el caso de hipo ensión po encialmen e mo al, el inicio de e apia asop eso a, odos deben comenza de inmedia o (Le y e al., 2018). Las ac i idades que se ecomiendan en es e ipo de pacien es se en e lejadas en la siguien e abla jun o a su g ado de ecomendación y ni el de e idencia (Le y e al., 2018): Tabla 6 G ado de ecomendación y ni el de e idencia de las ac i idades del "1-hou sepsis bundle" (Le y e al., 2018) Elemen os del paque e G ado de ecomendación y ni el de e idencia Medición del ni el de lac a o, y ee aluación del ni el si el inicial es >2 mmol / L Recomendación débil, e idencia de baja calidad Ob ene hemocul i os an es de la adminis ación de an ibió icos. Mejo p ac ica basada en la e idencia Adminis a an ibió icos de amplio espec o Recomendación ue e, e idencia de calidad mode ada Adminis a ápidamen e 30ml/kg de c is aloide pa a hipo ensión o lac a o ≥ 4 mmol / L Recomendación ue e, e idencia de baja calidad Aplica asop eso es si el pacien e es á hipo enso du an e o después de la eanimación con líquidos pa a man ene PAM ≥ 65 mm Hg Recomendación ue e, calidad de e idencia mode ada 4.5. Papel de en e me ía en la sepsis 4.5.1. In e enciones de en e me ía Al encon a nos an e una en e medad iempo-dependien e, una de las ac i idades más impo an es en las que in e iene en e me ía se ealiza en el iaje (Fe guson e al., 2019). Como menciona Mi zkewich (2018), da a en e me ía los conocimien os y he amien as adecuadas pa a la de ección p ecoz de la sepsis iene e ec os posi i os en un pun o cla e pa a el buen p onós ico de los 26 La co a his o ia de ida del CS y de la CSS hace que di icul e a los p o esionales de la salud la elabo ación y sob e odo una p ác ica basada en la e idencia debido a las ac ualizaciones. Una de las o mas de mejo a es con inua con in es igaciones que nos pe mi an ob ene in o mación cada ez más con as ada y la acili ación po pa e de los o ganismos sani a ios de o mación pa a los p o esionales. 27 7. BIBLIOGRAFÍA Azká a e, I., Chope ena, G., Salas, E., Sebas ián, R., La a, G., Elósegui, I., … Salabe ia, R. (2016). Epidemiología y ac o es p onós icos de la sepsis g a e/shock sép ico. Seis años de e olución. Medicina In ensi a, 40(1), 18-25. h ps://doi.o g/10.1016/j.medin.2015.01.006 Ca ballo, C. (2015). T iaje a anzado : es la ho a de da un paso adelan e Ad anced iage : ime o ake a s ep o wa d. Eme gencias, 27(5), 332-335. Claessens, Y.-E., Nadal, J., Con en i, J., & Le au , J. (2017). Sepsis g a e y shock sép ico en u gencias. EMC - Anes esia-Reanimación, 43(4), 1-19. h ps://doi.o g/10.1016/s1280-4703(17)86784-0 De la To e, Ma Vic o ia; Aguile a, Alicia; Alcán a a, Juan; Azcón, Ma ia; Buch, Ped o; Callejas, José; Ca anque, G. (2012). Sepsis G a e. En Medicina In ensi a. Fàb ega, X. A. J., Uis, J. O. S. É. L., E xebe ia, E., & Mena, J. A. G. (2011). Codis-1. 311-318. Fe guson, A., Coa es, D. E., Osbo n, S., Blackmo e, C. C., & Williams, B. (2019). Ea ly, Nu se-Di ec ed Sepsis Ca e. Ame ican Jou nal o Nu sing, 119(1), 52-58. h ps://doi.o g/10.1097/01.NAJ.0000552614.89028.d6 Fe e as Amez, J. M., A ibas En ala, B., Sa a To es, M. A., Ga cía Noain, A., Caude illa Ma ínez, A., Colás O os, C., … Rode o Ál a ez, F. (2017). Be o e- a e s udy o he e ec o implemen ing a sepsis code o eme gency depa men s in he communi y o A agon. Eme gencias, 29(3), 154-160. Ga cía-Gigo o, R., Molina-Collado, Z., Sáez-de la Fuen e, I., Sanchez-Izquie do, J. Á., & Mon ejo González, J. C. (2019). Applica ion o he new Sepsis-3 de ini ion in a coho o pa ien s wi h se e e sepsis and sep ic shock admi ed o In ensi e Ca e Uni om he Eme gency Depa men . Medicina Clinica, 152(1), 13-16. h ps://doi.o g/10.1016/j.medcli.2018.02.012 Ga cía-Lambe ech s, E. J., Núñez O an os, M. J., Ma ín-Sánchez, F. J., & González del Cas illo, J. (2016). Epidemiología de la sepsis en los se icios de u gencias. Medicina In ensi a, 40(5), 322. h ps://doi.o g/10.1016/j.medin.2016.02.014 Jiménez Fáb ega, X., & Espila, J. L. (2010). Códigos de ac i ación en u gencias y eme gencias. La u ilidad de p io iza . Anales del Sis ema Sani a io de Na a a, 33(SUPP1), 77-88. h ps://doi.o g/10.4321/s1137-66272010000200010 Land y, J., & Fowle , L. H. (2018). Ea ly Iden i ica ion and Managemen o he Sep ic Pa ien in he Eme gency Depa men . C i ical Ca e Nu sing Clinics o No h Ame ica, 30(3), 407-414. h ps://doi.o g/10.1016/j.cnc.2018.05.009 Le y, M. M., E ans, L. E., & Rhodes, A. (2018). The Su i ing Sepsis Campaign Bundle: 2018 upda e. In ensi e Ca e Medicine, 44(6), 925-928. h ps://doi.o g/10.1007/s00134-018-5085-0 Mi zkewich, M. (2019). Sepsis Sc eening in T iage o Dec ease Doo - o-An ibio ic Time. Jou nal o Eme gency Nu sing, 45(3), 254-256. h ps://doi.o g/10.1016/j.jen.2018.08.002 28 Moo e, W. R., Ve muelen, A., Taylo , R., Kiha a, D., & Wahome, E. (2019). Imp o ing 3-Hou Sepsis Bundled Ca e Ou comes: Implemen a ion o a Nu se-D i en Sepsis P o ocol in he Eme gency Depa men . Jou nal o Eme gency Nu sing, 45(6), 690-698. h ps://doi.o g/10.1016/j.jen.2019.05.005 Napoli ano, L. M. (2018). Sepsis 2018: De ini ions and Guideline Changes. Su gical In ec ions, 19(2), 117-125. h ps://doi.o g/10.1089/su .2017.278 Palencia, E. (2017). Documen o de consenso pa a la implan ación y desa ollo del Código Sepsis en la Comunidad de. 1-10. Ramasco, F., Figue ola, A., Mendez, R., Se ano, D. R., on We ni z, A., He nández- Acei uno, A., … Rubio, M. J. (2019). Ini ial clinical ou comes and p ognos ic a iables in he implemen a ion o a code sepsis in a high complexi y uni e si y hospi al. Re is a Espanola de Quimio e apia, 32(3), 238-245. Robe Bo e , N., Mòdol Del ell, J. M., Casas Ga cia, I., Rocamo a Blanch, G., Lladós Bel an, G., & Ca e es Molas, A. (2019). Ac i a ion o a code sepsis in he eme gency depa men is associa ed wi h a dec ease in mo ali y. Medicina Clinica, 152(7), 255-260. h ps://doi.o g/10.1016/j.medcli.2018.02.013 San ama ía Jiménez, A. San ama ía Lozano, R., Ve dú Ma ín, I. (2018). Técnicas y es a egias de comunicación pa a mejo a la elación con el pacien e. 42. Recupe ado de h p://www.comsego ia.com/pd /cu sos/2018/Modulo 1- La comunicacion.pd Soledad, M., Sáenz, M., U ia e, E. V., & Académico, C. (2017). En e me ia en la Sepsis. Uni e sidad de la ioja. Sungka , Y., Considine, J., & Hu chinson, A. (2018). Implemen a ion o guidelines o sepsis managemen in eme gency depa men s: A sys ema ic e iew. Aus alasian Eme gency Ca e, 21(4), 111-120. h ps://doi.o g/10.1016/j.auec.2018.10.003 Yébenes, J. C., Lo encio, C., Es eban, E., Espinosa, L., Badia, J. M., Capde ila, J. A., … Es any, J. (2020). In e hospi al Sepsis Code in Ca alonia (Spain): Te i o ial model o ini ial ca e o pa ien s wi h sepsis. Medicina In ensi a, 44(1), 36-45. h ps://doi.o g/10.1016/j.medin.2019.05.008 29 8. ANEXOS ANEXO I: Algo i mo diagnós ico de sepsis Ilus ación 2 Algo i mo diagnós ico de la Clínica Uni e sidad de Na a a (San ama ía Jiménez, A. San ama ía Lozano, R., Ve dú Ma ín, 2018) 30 ANEXO II: Algo i mo e apéu ico de la sepsis Ilus ación 3 Algo i mo e apéu ico de la Clínica Uni e sidad de Na a a (San ama ía Jiménez, A. San ama ía Lozano, R., Ve dú Ma ín, 2018) 31 ANEXO III: He amien a de comunicación del pacien e sép ico Ilus ación 4 Nu sing Communica ion Checklis . Blood p essu e (BP), mean a e ial p essu e (MAP), and sys olic blood p essu e (SBP) a e epo ed asmillime e s o me cu y; he se um le el (Moo e e al., 2019) 32 ANEXO IV: Escala SOFA Ilus ación 5 Modelo de escala SOFA u ilizado en el SUH del hospi al To eca denas (Alme ía, España) 33 ANEXO V: Escala q-SOFA Ilus ación 6 Modelo de escala q-SOFA u ilizado en el SUH del hospi al To eca denas (Alme ía, España)