Opciones terapéuticas para tratar el exceso de salivavión en pacientes con parálisis cerebral y enfermedad de Parkinson: revisión sistemática

TRABAJO DE FIN DE GRADO. GRADO EN FISIOTERAPIA. AUTOR D. ª Lau a Sepúl eda Millán. PROFESOR P o .ª Sag a io Pé ez de la C uz. Cu so Académico 2022/2023 Con oca o ia Junio OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA TRATAR EL EXCESO DE SALIVACIÓN EN PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL Y ENFERMEDAD DE PARKINSON: REVISIÓN SISTEMÁTICA. THERAPEUTIC OPTIONS FOR TREATING EXCESSIVE SALIVATION IN PATIENTS WITH CEREBRAL PALSY AND PARKINSON´S DISEASE: SISTEMATIC REVIEW. RESUMEN. In oducción. La sialo ea es una condición en la que se p oduce una can idad excesi a de sali a o se pie de la capacidad de con ola la sali a en la boca, pudiendo llega a su salida in olun a ia de la boca. Es e as o no se p esen a en pacien es con a ecciones neu ológicas, como es el caso de la pa álisis ce eb al y la en e medad de Pa kinson. Se han p opues o di e sas opciones e apéu icas, como la elec o e apia, el en enamien o muscula , la aplicación de kinesio aping, la punción in adé mica y la e mo e apia pa a mejo a an o sus sín omas mo o es como los no mo o es. Obje i o. La inalidad de es a e isión sis emá ica es comp oba la e ec i idad de las dis in as opciones e apéu icas que se emplean pa a a a el exceso de sali ación en pacien es con pa álisis ce eb al in an il y en e medad de Pa kinson. Ma e iales y mé odos. Con el in de inco po a ensayos clínicos publicados en los úl imos diez años, se ealiza on búsquedas de a ículos cien í icos en Pubmed, Mendeley, Biblio eca Coch ane, Scielo, PED o, Dialne y Lilacs que abo den la in e ención de isio e apia pa a educi el exceso de sali ación. Se e aluó el iesgo de sesgo u ilizando el Manual Coch ane. Resul ados. La e isión incluyó ca o ce es udios, de los cuales cinco se en oca on en la en e medad de Pa kinson y nue e en la pa álisis ce eb al in an il. Dichos es udios e alua on la sialo ea y o as unciones bucales, ales como la unción mas ica o ia, deglución y dis agia en pacien es con en e medad de Pa kinson y pa álisis ce eb al in an il, y se compa a on di e en es écnicas isio e ápicas aisladas y en g upos de in e ención y con ol. Conclusión. La elec o e apia y el en enamien o mo o son a amien os que se u ilizan comúnmen e pa a abo da ambas pa ologías neu ológicas. Sin emba go, la e icacia de la elec o e apia es limi ada y sólo se ha demos ado en un caso, mien as que el en enamien o uncional del mo imien o es una opción álida pa a educi la sialo ea. Palab as cla e: babeo, pa álisis ce eb al, en e medad de Pa kinson, sialo ea, isio e apia, a amien o. ABSTRACT. In oduc ion. Sialo hea is a condi ion in which an excessi e amoun o sali a is p oduced o he abili y o con ol sali a in he mou h is los , leading o i s in olun a y elease om he mou h. This diso de is common in pa ien s wi h neu ological condi ions, such as ce eb al palsy and Pa kinson's disease. Va ious he apeu ic op ions ha e been p oposed, including elec o he apy, muscle aining, kinesio aping, in ade mal punc u e, and he mo he apy, o imp o e bo h mo o and non-mo o symp oms. Objec i e. The pu pose o his sys ema ic e iew is o e i y he e ec i eness o he di e en he apeu ic op ions used o ea excessi e sali a ion in pa ien s wi h ce eb al palsy and Pa kinson's disease. Ma e ials and me hods. In o de o inco po a e clinical ials published in he las en yea s, we sea ched o scien i ic a icles in Pubmed, Mendeley, Coch ane Lib a y, Scielo, PED o, Dialne , and Lilacs ha add ess physio he apy in e en ion o educe excess sali a ion. Risk o bias was assessed using he Coch ane Handbook. Resul s. The e iew included ou een s udies, i e o which ocused on Pa kinson's disease and nine on ce eb al palsy. These s udies e alua ed d ooling and o he o al unc ions such as chewing, swallowing, and dysphagia in pa ien s wi h Pa kinson's disease and ce eb al palsy, and compa ed di e en physio he apy echniques bo h in isola ed and in e en ion and con ol g oups. Conclusions. Elec o he apy and mo o aining a e commonly used ea men s o bo h neu ological condi ions. Howe e , he e icacy o elec o he apy is limi ed and has only been demons a ed in one case, while unc ional mo emen aining is a alid op ion o educing sialo hea. Keywo ds: d ooling, ce eb al palsy, Pa kinson´s disease, sialo hea, physio he apy, ea men . ÍNDICE. 1. INTRODUCCIÓN. .................................................................................................. I 1.1. SIALORREA. ................................................................................................................I 1.1.1. Recue do ana ómico. ................................................................................................I 1.1.2. E iología de la sialo ea. ..........................................................................................I 1.1.3. Consecuencias de la sialo ea. ............................................................................... II 1.1.4. Pa ologías elacionadas con la sialo ea. .............................................................. II 1.2. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL. ............................................................................. II 1.2.1. Epidemiología de la PCI. ...................................................................................... II 1.2.2. Clínica de la PCI. ................................................................................................ III 1.3. ENFERMEDAD DE PARKINSON. ................................................................................ III 1.3.1. Epidemiología de la EP. ...................................................................................... III 1.3.2. Clínica de la EP. .................................................................................................. III 1.4. TRATAMIENTO DE LA SIALORREA PARA AMBAS PATOLOGÍAS. .............................. IV 1.4.1. T a amien o qui ú gico. ....................................................................................... IV 1.4.2. T a amien o a macológico. ................................................................................ IV 1.4.3. T a amien o isio e ápico..................................................................................... IV A. Te apias in asi as. ............................................................................................... IV B. Te apias no in asi as. ........................................................................................... V I. Elec o e apia. ................................................................................................... V II. Te mo e apia. .................................................................................................... V III. Fisio e apia espi a o ia. ................................................................................... V IV. En enamien o de la mo icidad. ...................................................................... VI V. Aplicación de kinesio aping. ............................................................................ VI 2. MATERIALES Y MÉTODOS. ......................................................................... VII 2.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA. ................................................................................... VII 2.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN. ...................................................................................... VII 2.2.1. C i e ios de inclusión. ......................................................................................... VII 2.2.2. C i e ios de exclusión. ........................................................................................ VII 2.2.3. De inición de la p egun a PICO. ...................................................................... VIII 2.3. PROCESO DE SELECCIÓN Y EXTRACCIÓN DE DATOS. ............................................... VIII 2.4. NIVEL DE EVIDENCIA. ............................................................................................ VIII 3. RESULTADOS. .................................................................................................... IX 3.1. ENFERMEDAD DE PARKINSON. ............................................................................. IX 3.1.1. Es udios incluidos pa a EP. .................................................................................... X 3.1.2. Pa icipan es incluidos en los es udios con suje os diagnos icados de EP. ......... XII 3.1.3. Tipo de in e ención pa a EP. .............................................................................. XII 3.1.4. Medidas de esul ado pa a EP. ............................................................................ XII 3.1.5. Resul ados ob enidos pa a la en e medad de Pa kinson. ................................... XIII 3.1.6. Calidad me odológica según el Manual Coch ane pa a los es udios con EP. .. XIII 3.2. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI). ............................................................ XIV 3.2.1. Es udios incluidos pa a PCI. ................................................................................ XV 3.2.2. Pa icipan es incluidos en los es udios con suje os diagnos icados de PCI. ... XVIII 3.2.3. Tipo de in e ención pa a PCI. ........................................................................ XVIII 3.2.4. Medidas de esul ado pa a PCI. ....................................................................... XVIII 3.2.5. Resul ados ob enidos pa a la PCI. ...................................................................... XIX 3.2.6. Calidad me odológica según el Manual Coch ane pa a los es udios con PCI. ... XX 4. DISCUSIÓN. ...................................................................................................... XXI TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LA EP. ........................................................................ XXII TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN LA PCI. ...................................................................... XXIII TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO COMÚN EN AMBAS PATOLOGÍAS. ..................................... XXIV 1. Elec o e apia. ......................................................................................................XXV 2. En enamien o mo o . ...........................................................................................XXV LIMITACIONES. ............................................................................................................... XXVI 5. CONCLUSIÓN. .............................................................................................. XXVI BIBLIOGRAFÍA................................................................................................... XXVII ÍNDICE DE TABLAS. TABLA 1: TÉRMINOS DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA. .................................. VII TABLA 2: DEFINICIÓN DE LOS ELEMENTOS PICO. .......................................... VIII TABLA 3: DESCRIPCIÓN DE LOS ARTÍCULOS INCLUIDOS PARA EP. .............XI TABLA 4: EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO PARA EP. ........................... XIV TABLA 5: DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS PARA PCI. ............ XVI TABLA 6: EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO PARA PCI. ......................... XXI LISTADO DE ABREVIATURAS. PCI: Pa álisis Ce eb al In an il. SNC: Sis ema Ne ioso Cen al. EP: En e medad de Pa kinson. BoNT: Bo ulinum Toxin (Toxina Bo ulínica). ECA: Ensayo Clínico Alea o izado. MV: Repe i i e Muscle Vib a ion (Vib ación Muscula Repe ida). FuCT: Func ional Chewing T aining (En enamien o Funcional de la Mas icación). EMST: Expi a o y Muscle S eng h T aining (En enamien o de Fue za de los Músculos Espi a o ios). DIS: D ooling Impac Scale (Escala de Impac o del Babeo). DFSS: D ooling F equiency and Se e i y Scale (Escala de F ecuencia y G a edad del Babeo). VAS: Visual Analogue Scale (Escala Analógica Visual). DQ: D ooling Quo ien (Cocien e de Babeo). IMC: Índice de Masa Co po al. TDS: Teache D ooling Scale (Escala de Babeo del Maes o). DDS: Dysphagia Diso de s Su ey (Encues a de T as o nos de Dis agia). FFA: Func ional Feeding Assessmen Subscale (Subescala de E aluación de la Alimen ación Funcional). BSID-II: Bayley Scales o In an and Toddle De elopmen (Escala del Desa ollo In an il de Bayley). GMFCS: G oss Mo o Func ion Classi ica ion Sys em (Clasi icación de la Función Mo o a G uesa). KCPS: Ka aduman Chewing Pe o mance Scale (Escala de Ene gía Mas icable de Ka a Doman). TTRS: Tongue Th us Ra ing Scale (Escala de Cali icación de Empuje de la Pun a de la Lengua). NOT-S: No dic O o acial Tes - Sc eening (P ueba Nó dica de E aluación y De ección O o acial). OHIP- 14: O al Heal h Impac P o ile-14 (Pe il de Impac o en la Salud O al). SCS- PD: Sialo hea Clinical Scale o Pa kinson's Disease (Escala Clínica de Sialo ea pa a la En e medad de Pa kinson). EMST: Expi a o y Muscle S eng h T aining (En enamien o de Fue za Muscula Espi a o ia). NMES: Neu omuscula Elec ical S imula ion (Es imulación Eléc ica Neu omuscula ). DSS: D ooling Se e i y Scale (Escala de G a edad del Babeo). DFS: D ooling F equency Scale (Escala de F ecuencia del Babeo). TCC: Te apia Cogni i o Conduc ual. ETT: Es imulación Te mo Tác il. SCS-PD: Sialo hea Clinical Scale o Pa kinson's Disease (Escala Clínica de la Sialo ea pa a Pa kinson). SSA: S anda dized Swallow Assessmen (E aluación Es anda izada de Deglución). MPT: Maximum Phona ion Time (Tiempo Máximo de Fonación). MASA: Mann Assessmen o Swallowing Abili y (E aluación de la Capacidad de Deglución de Mann). SWAL- QOL: Swallowing Quali y o Li e ques ionnai e (Cues iona io de Calidad de Vida de la Deglución). UPDRS: Uni ied Pa kinson's Disease Ra ing Scale (Escala Uni icada de Cali icación de la En e medad de Pa kinson). I 1. INTRODUCCIÓN. 1.1.Sialo ea. El babeo es una mani es ación de un desequilib io en el mecanismo de coo dinación de los músculos o o aciales, que p o oca una acumulación excesi a de sali a en la pa e on al de la boca y da luga a su salida in olun a ia1. Después de anscu idos cua o años, es a si uación es is a como a ípica 3. El babeo p ima io ocu e cuando las glándulas sali ales p oducen una can idad excesi a de sali a, mien as que el babeo secunda io es causado po un mal uncionamien o de los mecanismos que egulan la deglución 2. 1.1.1. Recue do ana ómico. La sali a es un líquido con una ex u a lige a y espumosa que se p oduce p incipalmen e a a és de las glándulas pa ó ida, submandibula y sublingual 4. Dicha sus ancia iene una unción impo an e en la p o ección del sis ema o al debido a su composición an ibac e iana, así como en la lub icación de la ca idad bucal y la elabo ación del bolo alimen icio du an e la diges ión. Además, ambién con ibuye a la no malización de la acidez eso ágica 4,5. El con ol ne ioso de las glándulas sali ales se ealiza median e el sis ema ne ioso simpá ico y pa asimpá ico. El sis ema simpá ico es imula la p oducción de sali a a a és de la con acción de los músculos en los conduc os sali ales, mien as que el sis ema pa asimpá ico ac i a ib as coliné gicas posgangliona es que en ían señales a las células del e minal sec e o y de los conduc os 4. Los sis emas neu omuscula es del sis ema o o acial desencadenan una se ie de e lejos y mo imien os coo dinados de la muscula u a mandibula , lingual, labial, a íngea, la íngea y eso ágica, los cuales es án in oluc ados en el e lejo de la deglución, esencial pa a aga la sali a 3. 1.1.2. E iología de la sialo ea. El exceso de sali a puede ocu i debido a una coo dinación inadecuada de la muscula u a que con o ma el sis ema o o acial, una p oducción excesi a de sali a, incapacidad pa a e ene la sali a en la boca o di icul ades pa a aga 1,3,4,6. Además, es á elacionada con p oblemas en la o mación del bolo alimen icio, di icul ades en la succión y disminución de la deglución au omá ica 3. VIII 2.2.3. De inición de la p egun a PICO. Los c i e ios de inclusión y exclusión se conc e a on median e el p oceso PICO de la Colabo ación Coch ane 31. Con el obje i o de plan ea el p oblema de in es igación, se o muló la siguien e p egun a: ¿Cuáles son las opciones e apéu icas que han demos ado se más e ec i as en el a amien o de la sialo ea en pacien es con pa álisis ce eb al y la en e medad de Pa kinson? Es a in e ogan e se p esen a en la abla 2. Tabla 2: De inición de los elemen os PICO. P (Pa icipan es) I (In e ención) C (Compa ación) O (Va iables) Pacien es con EP y PC. Técnicas de isio e apia. Técnicas de isio e apia. Babeo. 2.3.P oceso de selección y ex acción de da os. En p ime luga , se e ec uó una búsqueda de mane a gene al con los é minos: “sialo hea” (Mesh) o “d ooling” y “ce eb al palsy” (Mesh) o “Pa kinson” en cada base de da os cien í ica. Después de lle a a cabo una búsqueda p elimina , se p ocedió a desca a los a ículos que no cumplían con los c i e ios de inclusión, basándose en el í ulo y esumen de los mismos. Seguidamen e, se elimina on los duplicados y se ealizó una e isión exhaus i a del con enido comple o de cada a ículo. Finalmen e, se selecciona on aquellos que cumplían con los equisi os p e iamen e es ablecidos. La in o mación aba có una se ie de elemen os esenciales, ales como el diseño del es udio, el amaño de la mues a, la in e ención, las medidas de esul ado (incluyendo las escalas de medida), y los esul ados ob enidos. Es o pe mi ió lle a a cabo una ges ión de da os p ecisa, o ganizando la in o mación de cada a ículo de acue do a los au o es y e lejando las ca ac e ís icas pa icula es de cada es udio. 2.4.Ni el de e idencia. El iesgo de sesgo se e aluó de acue do con el Manual Coch ane de e isiones sis emá icas de In e enciones, con el in de analiza la calidad me odológica de los es udios incluidos en la e isión 32. Se es imó eniendo en conside ación la gene ación de la secuencia alea o ia y el ocul amien o de la asignación (sesgo de selección), el cegamien o de los pa icipan es e in es igado es (sesgo de ealización), el cegamien o de los e aluado es (sesgo de de ección), los da os de esul ados incomple os (sesgo de desgas e) y la in o mación selec i a de los esul ados (sesgo de no i icación). IX Cada apa ado se pun uó con “al o iesgo”, “bajo iesgo” o “ iesgo incie o” de sesgo. Finalmen e, pa a cada a ículo cien í ico se calcula on los í ems que cumplían con los c i e ios de inclusión p ede inidos. 3. RESULTADOS. 3.1. ENFERMEDAD DE PARKINSON. En p ime luga , se lle ó a cabo una búsqueda bibliog á ica pa a la en e medad de Pa kinson. Se ecopila on en p ime a ins ancia 138 publicaciones después de una búsqueda igu osa en las di e sas bases de da os. Además, se inco po ó un a ículo as e isa la lis a de e e encias de los a ículos ele an es. Luego, se desca a on los a ículos duplicados, se egis a on 126 publicaciones, y se elimina on 121 de es os a ículos debido a que no cumplie on con los c i e ios es ablecidos pa a la e isión. Finalmen e, se incluye on 5 a ículos que cumplie on con los c i e ios de selección. La Figu a 1 mues a el diag ama de lujo de la e isión sis emá ica pa a la en e medad de Pa kinson. X Figu a 1: Diag ama de lujo PRISMA. Elegibilidad y sín esis de da os pa a EP. 3.1.1. Es udios incluidos pa a EP. Pa a la EP se incluyen cinco a ículos, de los cuales cua o son ECA 2,14,15,23 y uno se a a de un in o me de un caso 21, po lo que se ob iene un o al de 124 pa icipan es. Todos es án publicados en inglés. Los da os ob enidos de cada publicación se ecogen en la abla 3. La abla con iene el au o , el ipo de es udio, el amaño de la mues a, la in e ención, las escalas de alo ación y los esul ados ob enidos de los es udios incluidos en la e isión. Del mismo modo, se indica exclusi amen e el ango de edad en algunos es udios. A ículos iden i icados: (n= 138 ) Pubmed: 55; PED o 1; Mendeley: 39; Biblio eca Coch ane 38; Scielo: 4; Dialne : 1 Tamizaje Inclusión Elegibilidad Iden i icación A ículos excluidos po í ulo. (n =113) A ículos e aluados pa a la elegibilidad (n=13) A ículos excluidos po : - Inadecuado diseño de s udio (n = 1) - No e alúa la a iable de es udio (n = 7) A ículos incluidos (n= 5) A ículos después de elimina los duplicados (n= 126) A ículos adicionales iden i icados a a és de las e e encias de los a ículos (n= 1) A ículos examinados (n= 126) XI Tabla 3: Desc ipción de los a ículos incluidos pa a EP. Au o . Diseño del es udio. Tamaño mues al. Escalas de alo ación. In e ención. Resul ados. Ba am S e al 2. ECA. n= 29. Edad 65 - 72. P ueba Nó dica de E aluación y De ección O o acial (NOT- S); Escala Uni icada de Cali icación de la En e medad de Pa kinson (UPDRS); Pe il de Impac o en la Salud O al (OHIP-14). Eje cicios pa a la mandíbula, labios y mejilla jun o con un p og ama de higiene bucal. Medición: inicial- 2 meses- 4 meses. Después de 2 meses mejo ó el babeo y el NOT-S. Y después de 4 meses mejo ó el OHIP- 14. Tapia S e al14. ECA. n = 18. Edad: 70 años de media. Escala Clínica de la Sialo ea pa a Pa kinson (SCS – PD) GC: Te apia Cogni i o Conduc ual (TCC) GE: TCC y Es imulación Te mo Tác il (ETT). 5 semanas. La sialo ea mejo ó igualmen e el GC y GE. Cocks N e al 15. ECA. n = 16. Edad: 63-91 años. Escala clínica de sialo ea pa a la en e medad de Pa kinson (SCS-PD); Cues iona io de calidad de ida de la deglución (SWAL-QOL); E aluación de la capacidad de deglución de Mann (MASA); Flujo máximo de os con un espi óme o; Fue za de los labios con el ins umen o de endimien o o al de Iowa. En enamien o de ue za muscula espi a o ia (EMST). 6-8 semanas. Medición: inicial- 8 semanas. Mejo ó el babeo, deglución y el ujo máximo de os. Kojman e al21. Es udio de un caso. n = 1. Edad: 84 años. G a edad y ecuencia del babeo (DFSS); Escala de g a edad del babeo (DSS); Escala de ecuencia del babeo (DFS) Es imulación eléc ica neu omuscula (NMES). 8 semanas. Medición: inicial – cada semana has a la semana 12. Mejo ó la g a edad y ecuencia del babeo en e 1-3 semanas después de a amien o. Feng Q e al 23. ECA. n= 60. E aluación Es anda izada de Deglución (SSA); Tiempo máximo de onación (MPT) y decibelio máximo de onación; Escala de ecuencia y g a edad del babeo (DFSS) GE: Rh. con encional y en enamien o de ocalización. GC: Rh. con encional. 4 semanas. Medición: inicial – 4 semanas. SSA ue más baja en ambos g upos. MPT y los decibelios de onación aumen a on, y DFSS se edujo en el g upo de obse ación. Ab e ia u as: ECA: Ensayo clínico alea o izado, NOT-S: P ueba Nó dica de E aluación y De ección O o acial, OHIP- 14: Pe il de Impac o en la Salud O al, SCS- PD: Escala clínica de sialo ea pa a la en e medad de Pa kinson, EMST: En enamien o de ue za muscula espi a o ia, NMES: Es imulación eléc ica neu omuscula , DFSS: F ecuencia y g a edad del babeo, DSS: Escala de g a edad del babeo, DFS: Escala de ecuencia del babeo, GC: G upo con ol, GE: G upo expe imen al, TCC: Te apia Cogni i o Conduc ual ,ETT: Es imulación Te mo Tác il, SCS-PD: Escala Clínica de la Sialo ea pa a Pa kinson, SSA: E aluación Es anda izada de Deglución, MPT: Tiempo máximo de onación, MASA: E aluación de la capacidad de deglución de Mann, SWAL-QOL: Cues iona io de calidad de ida de la deglución, UPDRS: Escala Uni icada de Cali icación de la En e medad de Pa kinson, Rh: ehabili ación. XII 3.1.2. Pa icipan es incluidos en los es udios con suje os diagnos icados de EP. En la en e medad de Pa kinson se incluyen suje os con edades comp endidas en e 60 y 91 años, siendo mayo el ma gen de edad en el es udio de Cocks e al 15 que incluye suje os desde los 63 a los 91 años. En cuan o al amaño mues al, el es udio de Feng e al 23 con ó con la mayo población, con 60 pa icipan es, en e al in o me de un caso de Kojman e al 21. En p omedio los es udios con a on con una media de 24,8 pa icipan es. 3.1.3. Tipo de in e ención pa a EP. En los es udios de Ba am e al 2, Cocks e al 15 y Kojman e al 21 se ealizó una in e ención única sin inclui un g upo de con ol, y se compa a on las pun uaciones an es y después del a amien o. En cambio, en el es udio de Tapia S e al 14 y en el es udio de Feng Q e al 23, la in e ención se lle ó a cabo en el g upo expe imen al mien as se inco po ó un g upo de con ol pa a compa a los esul ados. 3.1.4. Medidas de esul ado pa a EP. Se han empleado di e en es he amien as pa a e alua la unción y la mo icidad o o acial, como escalas, p uebas, cali icaciones y cues iona ios, con el obje i o de ob ene una e aluación comple a y p ecisa. Pa a alo a la sialo ea se ha empleado la Escala de F ecuencia y G a edad del babeo (DFSS) 21,23. También se han u ilizado he amien as especí icas pa a la en e medad de Pa kinson, como la Escala Clínica de Sialo ea pa a la en e medad de Pa kinson (SCS- PD) 15 y la Escala Clínica de la Sialo ea pa a Pa kinson (SCS-PD) 14. Así mismo, se empleó la P ueba Nó dica de E aluación O o acial (NOT-S) 2 pa a e alua di e en es aspec os que a ec an el uncionamien o o al, incluyendo hábi os, mas icación, deglución, babeo, sequedad bucal, espi ación y sensación. Además, se u ilizó la segunda pa e de la Escala Uni icada de E aluación de la En e medad de Pa kinson (UPDRS) 2 pa a e alua aspec os mo o es como el habla, la deglución, la higiene y la sali ación. Siguiendo con el ema de las medidas de esul ado, se empleó la E aluación Es anda izada de Deglución (SSA) 23, la E aluación de la Capacidad de Deglución de Mann (MASA) 15 y el Cues iona io de Calidad de Vida de la Deglución (SWAL-QOL) 15 pa a alo a la unción deglu o ia. Asimismo, se e aluó la salud bucal con el Pe il de Impac o en la Salud O al (OHIP-14) 2, el cual pe mi e alo a el impac o de la salud o al en la calidad de ida de los pacien es con en e medad de Pa kinson. XIII En cuan o al a amien o del babeo en la en e medad de Pa kinson, median e el en enamien o de la ocalización, se midió el iempo máximo de onación (MPT) 23 y el ni el máximo de decibelios de onación 23. Luego, pa a el en enamien o de la muscula u a espi a o ia se midió el lujo máximo de os con un espi óme o 15 y la ue za de los labios con un ins umen o de e aluación o al 15. 3.1.5. Resul ados ob enidos pa a la en e medad de Pa kinson. Se han obse ado mejo as signi ica i as en odas las e apias p incipales. Pa a la EP se conside an es ipos de in e enciones pa a a a la sialo ea: el en enamien o ísico, la e mo e apia y la elec o e apia. En el es udio ealizado po Ba am e al 2 se es ipuló un p og ama de eje cicios que se en ocó en abaja la mandíbula, el labio y la mejilla, jun o con un p og ama de higiene bucal, lo que esul ó en una educción del babeo después de dos meses. En o o es udio ealizado po Feng e al 23, sólo el g upo expe imen al que ecibió ehabili ación con encional y en enamien o de ocalización expe imen ó mejo as en la g a edad y ecuencia del babeo, mien as que ambos g upos mos a on mejo as en los pa áme os de la deglución. Además, en el es udio de Cocks e al 15, el en enamien o de la muscula u a espi a o ia mejo ó la sialo ea, la deglución y el lujo máximo de os. Po o o lado, la e mo e apia u ilizada en el es udio de Tapia e al 14 p odujo esul ados posi i os en la mejo a de la sialo ea después de la aplicación de c io e apia sob e los pila es del is mo de las auces. Finalmen e, en el es udio de Kojman e al 21, la elec o e apia en los músculos o bicula es y mase e os con co ien es eléc icas de al a ecuencia esul ó en mejo as en la ecuencia y g a edad del babeo después de una a es semanas del a amien o. 3.1.6. Calidad me odológica según el Manual Coch ane pa a los es udios con EP. La calidad me odológica de los a ículos e isados en la e isión sis emá ica se plasma en la abla 4, en consonancia con las di ec ices del Manual Coch ane de e isiones sis emá icas de In e enciones 32. Se de ec a on dos ipos de sesgo: ealización y de ección. El sesgo de ealización ue mode ado, mien as que el sesgo de de ección ue ele ado, debido a que, en la mayo ía de los casos, los e aluado es no ue on cegados debidos a las peculia idades de las e apias y algunos pa icipan es ambién ca ecie on de cegamien o. XIV Tabla 4: E aluación del iesgo de sesgo pa a EP. Au o Sesgo de selección. Sesgo de ealización. Sesgo de de ección. Sesgo de desgas e. Sesgo de no i icación. To al. Ba am S e al 2. + + _ + + 4/5 Tapia S e al14. + ? _ + + 3/5 Cocks N e al 15. + ? _ + + 3/5 Kojman e al21. + + + + `+ 5/5 Feng Q e al 23. + ? ? + + 3/5 No a: - indica al o iesgo de sesgo; + indica bajo iesgo de sesgo; ? indica incie o g ado de sesgo; To al indica el núme o de a ículos que cumplen los c i e ios. 3.2. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI). T as busca en di e sas bases de da os, se ob u ie on 117 publicaciones elacionadas con la pa álisis ce eb al in an il. Luego, se deses ima on los a ículos duplicados y queda on 97 a ículos, de los cuales 88 ue on eliminados según los c i e ios expues os pa a es a e isión. Po úl imo, se selecciona on nue e a ículos que cumplie on con los c i e ios de inclusión. El diag ama de lujo de la e isión sis emá ica pa a PC se mues a en la Figu a 2. XV Figu a 2: Diag ama de lujo PRISMA. Elegibilidad y sín esis de da os pa a PC. 3.2.1. Es udios incluidos pa a PCI. Pa a PCI se inco po a on nue e ensayos clínicos 5,7,9,10,26-29,34 con un o al de 532 pa icipan es. Los a ículos ue on publicados en inglés, menos uno que ue publicado en po ugués 9. La in o mación que in eg an los es udios se p esen a en la abla 5. Con iene el au o , el ipo de es udio, el amaño de la mues a, la in e ención, las medidas de esul ado y el esul ado de los es udios incluidos en la e isión. Del mismo modo, se indica únicamen e el ango de edad en algunos es udios. A ículos iden i icados en la búsqueda inicial: (n= 117 ) Pubmed: 11; PED o 2; Mendeley: 45; Biblio eca Coch ane 46; Lilacs: 6; Dialne : 7 Tamizaje Inclusión Elegibilidad Iden i icación A ículos excluidos po í ulo. (n = 75) A ículos e aluados pa a la elegibilidad (n=22) A ículos excluidos po : - Inadecuado diseño de s udio (n = 2) - No pa ología de es udio (n = 8) - No e alúa la a iable de es udio (n = 1) - Fal a de da os (n = 2) A ículos incluidos (n= 9) A ículos después de elimina los duplicados (n= 97) A ículos adicionales iden i icados a a és de o as uen es (n= 0) A ículos examinados (n= 97) XVI Tabla 5: Desc ipción de los es udios incluidos pa a PCI. Au o . Diseño del es udio. Tamaño mues al. Escalas de alo ación. In e ención. Resul ado. Russo EF e al 5. ECA. n = 22. Edad: 5- 15 años. (8 a ones, 14 muje es) Escala de impac o del babeo (DIS); Escala de ecuencia y g a edad del babeo (DFSS); Escala analógica isual (VAS); Cocien e de babeo (DQ). Vib ación Muscula Repe ida ( MV). 10 min x 3 eces al día. 3días seguidos. Medición: Inicial (T0) – 10 días (T1) – 1 mes (T2) - 3 meses (T3). DIS, DFSS, VAS y DQ mejo a on desde T0 has a T3. Taş e al 7. Es udio obse acional n = 56. Edad: 2- 15 años. Escala de ecuencia y g a edad del babeo (DFSS); Índice de masa co po al (IMC): Peso. Con ol ce álico en sedes ación. 10 segundos. A mayo con ol ce álico, meno babeo y mayo capacidad de alimen ación. So di e al 9. Es udio clínico p ospec i o n = 8 Edad: 3-7 años. F ecuencia y g a edad de la sialo ea (DFSS) GE: Kinesio aping 3 eces/semana. 8 semanas. GC: Maniob as pasi as. Mejo ó la sialo ea y la calidad de ida. No hubo mejo as en el GC. Umay E e al 10. ECA. n= 102 Edad: 2- 6 años. P ueba de de ección de dis agia y el ni el de dis agia. GE: Es imulación gal ánica in e mi en e y ehabili ación con encional. GC: Es imulación simulada y ehabili ación con encional. 5 días/semana. 4 semanas. En el GE mejo ó la deglución, el babeo, los mo imien os de la lengua, la mas icación y la dis agia en mayo p opo ción. Inal e al 26. ECA n = 32. Edad: 9,58 meses. Escala de desempeño mas ica o io de Ka aduman; Escala de alo ación del empuje de la lengua; Escala de g a edad y ecuencia del babeo (DFSS). GE: FuCT. GC: Eje cicios mo o es o ales. 12 semanas. Medición: inicial- 12 semanas. En el g upo FuCT mejo ó la mas icación, el empuje de la lengua y la se e idad del babeo, pe o no su ecuencia. El GC no mejo ó ninguna de las a iables. Sigan S e al27. Es udio p ospec i o alea o izado. n = 80 Edad: 12 - 42 meses. Fo mula io de e aluación de la mo icidad o al; Subescala de e aluación de la alimen ación uncional (FFA); Escala del desa ollo in an il de Bayley (BSID- II) GE: Te apia mo o a o al. GC: Rehabili ación con encional. 1h, 1 ez/semana, 6 meses. Mejo ó en el GE la ex ensión, ele ación y la e alización de la lengua. El GE mejo ó la es abilización de la mandíbula y ninguno mejo ó la la e alización de la mandíbula. El GE mejo ó más el babeo en compa ación con el GC. El GE mejo ó aún más que el GC la alimen ación, el cie e de la boca y la higiene. XVII Fan QL e al 28. ECA. n= 48 Clasi icación de la unción Mo o a G uesa (GMFCS) pa a la unción mo o a;Escala de Ene gía Mas icable de Ka a Doman (KCPS); Escala de Cali icación de Empuje de la Pun a de la Lengua (TTRS) ;Escala de ecuencia y se e idad del babeo (DFSS) GE: En enamien o de mas icación uncional (FuCT) GC: En enamien o mo o o al. 12 semanas. El GE mejo ó en la unción mas ica o ia y la se e idad del empuje, pe o no en la ecuencia del babeo. El GC no expe imen ó mejo as en ningún pa áme o. Gao e al 29. ECA. n = 124. Clasi icación de sali ación del maes o (TDS); Escala de desa ollo de Gesell. GE: Acupun u a (1h cue o cabelludo y 30 min co po al). Elec o e apia (20 min) y en enamien o de la unción o al (30 min) GC: Elec o e apia y en enamien o de la unción o al (30 min) 1/día, 5 eces/semana, 3 ciclos, 30 días. Mejo ó la TDS un 83,3% en el GE y un 58,1% en el GC. La dis agia mejo ó un 88,7% en el GE en e a un 69,4% en el GC. El mo imien o de los labios y la lengua, la mas icación y la deglución ue mejo en el GE. Mejo ó en ambos la escala de desa ollo de adap abilidad de Gesell, el lenguaje y el cocien e de desa ollo social pe sonal. Zhang N e al 34. ECA. n = 60. Escala de babeo del maes o (TDS); P ueba de deglución de agua de Kubo a; Encues a de as o nos de dis agia (DDS). GE: Punción in adé mica y e apia O omo o a. GC: Te apia O omo o a. Punción: 3 eces/ semana. Te apia o omo o a 5 eces / semana. 4 semanas/ ciclo. 3 ciclos. Medición: Inicial – 4/8/12 semanas. TDS y la g a edad del babeo mejo a on a las 8 semanas en el GE y a las 12 en ambos. Después de las 12 semanas se man u o en el GE. DDS disminuyó en el GE. En o al mejo ó un 83,3% el GE y un 53,3% GC. Ab e ia u as: ECA: ensayo clínico alea o izado, MV: Vib ación Muscula Repe ida, DIS: Escala de impac o del babeo, DFSS: Escala de ecuencia y g a edad del babeo, VAS: Escala analógica isual, DQ: Cocien e de babeo, IMC: Índice de masa co po al, GE: G upo expe imen al, GC: G upo con ol, TDS: Escala de babeo del maes o, DDS: Encues a de as o nos de dis agia, FuCT: En enamien o Funcional de la Mas icación, FFA:Subescala de e aluación de la alimen ación uncional, BSID-II: Escala del desa ollo in an il de Bayley, GMFCS: Clasi icación de la Función Mo o a G uesa, KCPS: Escala de Ene gía Mas icable de Ka a Doman, TTRS: Escala de Clasi icación de Empuje de la Pun a de la Lengua. XXIV más a anzadas (2-15 años). La dispa idad en edades puede se esul ado de las pa icula idades y di icul ades que su gen al aplica e apias de elec oes imulación y endaje neu omuscula en indi iduos an jó enes. En onces, si a amos con un niño meno de 24 meses, se ía ecomendable inicia con e apias de mo ilidad y, a medida que el niño c ezca, i incluyendo e apias eléc icas y el uso de endajes neu omuscula es. Al igual que se iene en cuen a la edad del pacien e, es impo an e conside a el posicionamien o que adop a el indi iduo en las e apias, po lo que el es udio obse acional ealizado po Tas e al 7 mues a la in luencia del con ol ce álico sob e el babeo y la alimen ación con el suje o en posición seden e. El con ol ce álico es uno de los p ime os í ems mo o es que desa olla el in an e, necesa io pa a pode aga alimen os sólidos cuando el niño adquie e la sedes ación. Es os hallazgos esal an la impo ancia de la pos u a y el con ol mo o y pos u al en el a amien o e ec i o de la sialo ea, ya que la capacidad de aga subsana la acumulación de sali a. Del mismo modo, el es udio de Umay e al 10 ambién p es a especial a ención al posicionamien o de la cabeza y el onco an es de inicia el a amien o. Finalmen e, es igual de impo an e la e ec i idad y el uncionamien o de las e apias pa a impa i un adecuado a amien o. En cuan o a la e icacia, el es udio de So di e al 9 mos ó que las mo ilizaciones pasi as u ilizadas como e apia en el g upo de con ol no mejo a on los esul ados, lo que sugie e que no es una opción ecomendable en es e caso. En é minos de cómo uncionan, la punción in adé mica 29,34 y el kinesio aping 9 se di e encian en que la p ime a puede supone más iesgos debido a la posibilidad de e ec os secunda ios no deseados, simila es a los de las inyecciones de oxina bo ulínica. Po lo an o, es c ucial que se ealice po un p o esional capaci ado en un en o no adecuado. Aun así, cabe des aca que la punción in adé mica, a pesa de se una écnica de ca ác e in asi o, se usa cinco días a la semana en los es udios de Zhang e al 34 y Gao e al 29. Po o o lado, la aplicación de kinesio aping es más sua e, menos dolo osa y más sencilla, y no p esen a iesgos signi ica i os. En de ini i a, el uso del kinesio aping puede se más segu o y e ec i o al eque i menos sesiones pa a su aplicación y al pode man ene el endaje po más iempo. T a amien o isio e ápico común en ambas pa ologías. La elec o e apia 5,10,21,29 y el en enamien o de la unción o al median e la ealización de eje cicios 2,23,26-29,34 han sido las p incipales e apias u ilizadas en la mayo ía de los es udios. De hecho, cabe señala que son las únicas écnicas e apéu icas que compa en an o la XXV en e medad de Pa kinson (EP) como la pa álisis ce eb al in an il (PCI). Es as écnicas ayudan a aumen a la ue za muscula , coo dinación y mo ilidad, g acias al empleo de co ien es eléc icas y al eje cicio ísico. 1. Elec o e apia. Tan o pa a PCI como pa a EP se es imula on los músculos mase e os en el es udio de Umay e al 10 y Kojman e al 21, median e e apias de elec oes imulación de al a ecuencia. Es a es imulación se aplicó du an e 30 minu os con una in ensidad que ue adecuada pa a la ole ancia del suje o. Sin emba go, la e ec i idad de la elec oes imulación como e apia no es á cla amen e demos ada en la en e medad de Pa kinson debido a que sólo se ha p obado en un pacien e 21. La elec o e apia puede se una opción e apéu ica e ec i a pa a mejo a el con ol de la sali ación, ya que educe an o la g a edad como la ecuencia del babeo, y puede combina se con la punción in adé mica como bien mues a el es udio de Gao e al 29 sob e PCI. 2. En enamien o mo o . Po o o lado, el en enamien o mo o ha demos ado se e ec i o an o en la en e medad de Pa kinson (EP) como en la pa álisis ce eb al in an il (PCI). En la e apia pa a el babeo excesi o en pacien es con en e medad de Pa kinson se u ilizan di e en es ipos de eje cicios en el es udio de Ba am e al 2. En p ime luga , se abajó la ape u a mandibula con un apa a o colocado en los dien es, luego se p e endió ac i a la muscula u a labial y las mejillas con una pan alla bucal colocada de ás de los labios, y inalmen e el úl imo eje cicio p e endía mejo a la unción mas ica o ia con chicles con lúo P oxiden . Sin emba go, en la PCI se ecu e a la e apia mo o a o al y el en enamien o uncional de la mas icación. Las dos e apias compa en el en oque en mejo a la unción o al, especí icamen e la mo icidad lingual y labial, así como la mas icación y la deglución pa a educi el babeo. Sin emba go, es as e apias se aplican en di e en es g upos de edad: en pacien es con en e medad de Pa kinson de 65 a 72 años y en pacien es con PCI de 9 a 24 meses. A pesa de que algunos es udios no han demos ado mejo as signi ica i as en la ecuencia del babeo con el en enamien o uncional de la mas icación, la e apia mo o a o al ha demos ado se e ec i a en la educción del babeo y el aumen o de la mo ilidad de la lengua y la mandíbula en compa ación con la ehabili ación con encional. Se sugie e que aumen a el núme o de sesiones de e apia mo o a o al puede conlle a mayo es bene icios pa a los XXVI pacien es. Además, algunos es udios como el es udio de Zhang e al 36 han combinado la e apia o omo o a con la punción in adé mica pa a mejo a aún más la e icacia del a amien o. Finalmen e, o o aspec o que des aca en ambas pa ologías es que se aplican p og amas de higiene bucal de mane a suplemen a ia jun o con las e apias como mues an los es udios de Umay e al 10 y Ba am e al 2. Un mejo es ado bucal pe mi i á meno desa ollo de in ecciones y p e eni complicaciones mayo es. Limi aciones. Es impo an e menciona la calidad me odológica mos ada. De los ca o ce es udios seleccionados, uno ue un es udio obse acional 7 y o o ue un in o me de un caso 21, po lo que no ue on es udios con olados ni alea o izados. Del mismo modo, el cegamien o po pa e del pacien e y del isio e apeu a en los es udios incluidos ue escaso debido a las ca ac e ís icas de las e apias empleadas. O o aspec o impo an e de des aca p esen e en los es udios seleccionados es el amaño de mues a educido. La mues a sólo ep esen a una pa e de la población con la pa ología de es udio. Además, se obse a que los es udios sob e PCI p esen a on un amaño de mues a mayo en compa ación con los es udios sob e EP. Ac ualmen e, hay una escasez de es udios que se cen en en una écnica especí ica pa a a a la sialo ea en pacien es con PCI y EP, po lo an o, se ía ecomendable lle a a cabo más in es igaciones pa a p o undiza en es e ema y encon a nue as o mas de abo da es a condición. 5. CONCLUSIÓN. T as e isa los es udios sob e e apias de ehabili ación pa a la en e medad de Pa kinson y la pa álisis ce eb al in an il, se sugie e que los p og amas que educen la sialo ea mejo an el babeo, la deglución y la dis agia en ambas pa ologías. De hecho, los p ocesos diges i os mejo an al aumen a la capacidad de aga , lo cual iene un impac o posi i o en la ida dia ia y el es ado nu icional. Los a amien os comunes son la elec o e apia y el en enamien o mo o , pe o la elec o e apia iene limi aciones y sólo ha sido p obada en un caso de EP. En cambio, se ecomienda el en enamien o uncional del mo imien o demos ando esul ados posi i os, y con i iéndose en una opción álida pa a educi la sali ación excesi a en ambas pa ologías. Aun así, en algunos casos, las mejo as pueden expe imen a se en un de e minado XXVII pe íodo de iempo, y el en enamien o uncional del mo imien o sólo mejo a la g a edad del babeo y no su ecuencia. BIBLIOGRAFÍA. 1. Tahmassebi JF, Cu zon ME. The cause o d ooling in child en wi h ce eb al palsy -- hype sali a ion o swallowing de ec ? In J Paedia Den . 2003;13(2):106-11. 2. Ba am S, Ka lsbo g M, Øzhaya EB, Bakke M. E ec o o o acial physio he apeu ic and hygiene in e en ions on o al heal h- ela ed quali y o li e in pa ien s wi h Pa kinson's disease: A andomised con olled ial. J O al Rehabil. 2021;48(9):1035- 1043. 3. Dias BL, Fe nandes AR, Maia Filho HS. Sialo hea in child en wi h ce eb al palsy. J Pedia . 2016; 92(6):549-558. 4. Ba ika e G, Si PL, Hassoon A. Manejo del babeo de sali a. B J Med P ac ; 2012; 5. 5. Russo EF, Calab ò RS, Sale P, Ve gu a F, De Cola MC, Mili i A, B aman i P, Po a o S, Filoni S. Can muscle ib a ion be he u u e in he ea men o ce eb al palsy- ela ed d ooling? A easibili y s udy. In J Med Sci. 2019; 16(11):1447-1452. 6. Isaacson J, Pa el S, To es-Yaghi Y, Pagán F. Sialo hea in Pa kinson's Disease. Toxins. 2020;12(11):691. 7. Taş SA, Çankaya T. An in es iga ion o he ela ionship o d ooling wi h nu i ion and head con ol in indi iduals wi h quad ipa e ic ce eb al palsy. J Phys The Sci. 2015;27(11):3487-92. 8. R. Bales ino, AHV Schapi a. En e medad de Pa kinson. Re is a Eu opea de Neu ología. 2019;27 (1): 27 – 42. 9. So di C, Lima B, Dias L, Ve ena L, Ma os G, Suoza S, e al. A bandagem elás ica como ecu so e apêu ico pa a o con ole da sialo eia: análise de sua e icácia. Dis u b Comun 2017; 29: 663-7. 10. Umay E, Gu cay E, Oz u k EA, Unlu Akyuz E. Is senso y-le el elec ical s imula ion e ec i e in ce eb al palsy child en wi h dysphagia? A andomized con olled clinical ial. Ac a Neu ol Belg. 2020;120(5):1097-1105. 11. O iz Ramí ez J, Pé ez de la C uz S. The apeu ic e ec s o kinesio aping in child en wi h ce eb al palsy: a sys ema ic e iew. A ch A gen Pedia . 2017;115(6):356-361. 12. Bales ino R, Schapi a AHV. Pa kinson disease. Eu J Neu ol. 2020;27(1):27-42. XXVIII 13. Lak aj AA, Moghimi N, Jabba i B. Sialo hea: ana omy, pa hophysiology and ea men wi h emphasis on he ole o bo ulinum oxins. Toxins. 2013;5(5):1010-31. 14. Tapia S, Chana P, A aneda O, Canales P, Cu ihual P, Ri as R, e al. Manejo de la sialo ea en pe sonas con en e medad de Pa kinson median e e apia conduc i o conduc ual y es imulación e mo- ác il. Re is a chilena de neu o - psiquia ía. 2014; 52 (3). 15. Cocks N, Ra ols J, Embley E, Hill K. Expi a o y Muscle S eng h T aining o D ooling in Adul s wi h Pa kinson's Disease. Dysphagia. 2022;37(6):1525-1531. 16. Sche e AR, Bosch KJ, an Huls K, an den Hoogen FJ. Sali a y duc liga ion o an e io and pos e io d ooling: ou expe ience in wen y-one child en. Clin O ola yngol. 2013;38(5):425-9. 17. S idha an K, Si a amak ishnan G. Pha macological in e en ions o ea ing sialo hea associa ed wi h neu ological diso de s: A mixed ea men ne wo k me a-analysis o andomized con olled ials. J Clin Neu osci. 2018; 51:12-17. 18. Gonzalez-L MD, Ma inez C, Bo i Y Fo uny I, Suso-Ve ga a S. Fac o s in he E icacy, Sa e y, and Impac on Quali y o Li e o T ea men o D ooling wi h Bo ulinum Toxin Type A in Pa ien s wi h Ce eb al Palsy. Am J Phys Med Rehabil. 2017;96(2):68-76. 19. Espejo-An únez L, Tejeda JF, Albo noz-Cabello M, Rod íguez-Mansilla J, de la C uz- To es B, Ribei o F, Sil a AG. D y needling in he managemen o myo ascial igge poin s: A sys ema ic e iew o andomized con olled ials. Complemen The Med. 2017; 33:46-57. 20. Es ada NA, Eche a ía AC. E ec o de la elec oes imulación neu omuscula y el kinesio aping en la sialo ea en pacien es con pa álisis ce eb al le e y mode ada. Fisio e apia. 2013; 35: 272-6. 21. Kojima Y, Sakaguchi Y. Neu omuscula Elec ical S imula ion o Sialo hea in an Elde ly Woman Wi h Pa kinson's Disease. Cu eus. 2022;14(5):24871. 22. Se e a-Figallo MA, Ruiz-de-León-He nández G, To es-Laga es D, Cas o-A aya A, To es-Fe e osa O, He nández-Pacheco E, Gu ie ez-Pe ez JL. Use o Bo ulinum Toxin in O o acial Clinical P ac ice. Toxins. 2020;12(2):112. 23. Feng Q, Cheng Y, Liu P, Zhou X, Wang Y, Chen R, Yu Y, Wu J. E ec s o ocaliza ion aining on d ooling se e i y in Pa kinson´s disease. Chinese jou nal o con empo a y neu ology and neu osu ge y. 2019; 19 (11): 891 – 896. XXIX 24. Na ayanaswami P, Geisbush T, Ta ulli A, Rayno E, Gau am S, Ta sy D, G onse h G. D ooling in Pa kinson's disease: A andomized con olled ial o incobo ulinum oxin A and me a-analysis o Bo ulinum oxins. Pa kinsonism Rela Diso d. 2016; 30:73-7. 25. Jos WH, F iedman A, Michel O, Oehlwein C, Slawek J, Bogucki A, Ochudlo S, Banach M, Pagan F, Fla au-Baqué B, Do sch U, Csikós J, Bli ze A. Long- e m incobo ulinum oxinA ea men o ch onic sialo hea: E icacy and sa e y o e 64 weeks. Pa kinsonism Rela Diso d. 2020; 70:23-30. 26. Inal Ö, Se el A slan S, Demi N, Tunca Yilmaz Ö, Ka aduman AA. E ec o Func ional Chewing T aining on ongue h us and d ooling in child en wi h ce eb al palsy: a andomised con olled ial. J O al Rehabil. 2017;44(11):843-849. 27. Sığan SN, Uzunhan TA, Aydınlı N, E aslan E, Ekici B, Calışkan M. E ec s o o al mo o he apy in child en wi h ce eb al palsy. Ann Indian Acad Neu ol. 2013;16(3):342-6. 28. Fan QL, Wu ZF, Yu XM, Zeng XY, Peng LS, Su LS, Zhang YP. Clinical e ec o unc ional chewing aining in ea men o o al mo o dys unc ion in child en wi h ce eb al palsy: a p ospec i e andomized con olled clinical ial. Zhongguo Dang Dai E Ke Za Zhi. 2020;22(6):567-572. 29. Gao S, Gao D, Su N, Zeng C, Zhou Q, Lin J. E ec o acupunc u e a p oximal and dis al acupoin s combined wi h neu omuscula elec ical s imula ion on child en wi h ce eb al palsy sali a ion. Zhongguo Zhen Jiu. 2018;38(8):825-30. 30. Mohe D, Libe a i A, Te zla J, Al man DG, G oup TP. Elemen os de in o me p e e idos pa a e isiones sis emá icas y me análisis: la decla ación PRISMA. PLoS Med. 2009; 6. 31. Da Cos a San os CM, de Ma os Pimen a CA, Nob e MR La es a egia PICO pa a la cons ucción de p egun as de in es igación y búsqueda de e idencia. Re . La . Soy. En e m. 2007; 15 :508–511. 32. Higgins JPT, G een S. Coch ane Handbook o Sys ema ic Re iews o In e en ions Ve sion 5.1.0. The Coch ane Collabo a ion, 2011. 33. Mølle E, Pede sen SA, Vinico PG, Ba dow A, Lykkeaa J, S endsen P, Bakke M. Onabo ulinum oxin A T ea men o D ooling in Child en wi h Ce eb al Palsy: A P ospec i e, Longi udinal Open-Label S udy. Toxins. 2015;7(7):2481-93. XXX 34. Zhang N, Lu Y, Xiong YH, Ge KJ, Liu YM. E ec o in ade mal needling combined wi h o al mo o he apy o sali a ion in child en wi h ce eb al palsy: a andomized con olled ial. Zhongguo Zhen Jiu. 2022;42(5):515-9.