Case Management für gebrechliche ältere Menschen und Personen mit Pflegebedarf - Theoretische Grundlagen, empirische Nachweise und gesundheitsökonomische Implikationen

Case Management für gebrechliche ältere Menschen und Personen mit Pflegebedarf - Theoretische Grundlagen, empirische Nachweise und gesundheitsökonomische Implikationen Inaugural-Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades eines Doktors der Wirtschaftswissenschaften des Fachbereichs Wirtschaftswissenschaften der Universität Osnabrück vorgelegt von Stephan Herberg, M. A. Osnabrück, Februar 2026 Dekan Prof. Dr. Robert Gillenkirch Referenten Prof. Dr. Frank Teuteberg Prof. Dr. Jürgen Zerth Datum der Disputation 12.02.2026 Danksagung 3 Danksagungen Die vorliegende kumulative Dissertation, einschließlich der zugehörigen Einzelarbeiten, entstand im Zeitraum von November 2022 bis August 2025. Dazu war ich seit dem Wintersemester 2020 als Promotionsstudent am Lehrstuhl für Rechnungswesen und Wirtschaftsinformatik der Universität Osnabrück eingeschrieben. Bei meiner Dissertation wurde ich von meinem Doktorvater, Prof. Dr. Frank Teuteberg begleitet. Während dieser Zeit war ich neben meiner Tätigkeit als Leiter des Fachzentrums Pflege der DAK-Gesundheit in Erfurt, zu 40 Prozent meiner Arbeitszeit als wissenschaftlicher Mitarbeiter im Bereich Innovationsund Versorgungsforschung der Zentrale der DAK-Gesundheit in Hamburg tätig. Vom März 2022 bis März 2024 war ich zusätzlich mit 40 Prozent meiner Arbeitszeit in den Bereich Pflegepolitik der Zentrale der DAK-Gesundheit abgeordnet. Durch die Mitwirkung an der Etablierung und Begleitung des durch den Innovationsfonds geförderten Projekts „Regionales Pflegekompetenzzentrum“ (ReKo) in den Landkreisen Emsland und Grafschaft Bentheim durfte ich mit Herrn Professor Teuteberg und seinem Team von Seiten der DAK-Gesundheit zusammenarbeiten. Das Projekt ReKo wurde im Projektzeitraum Oktober 2019 bis März 2024 durch den Gemeinsamen Bundesausschuss mit über 10 Mio. Euro gefördert. Daneben begleitete und begleite ich weitere Projekte im Bereich der Pflegeforschung, beispielsweise das Projekt QplusAlter der Stiftung Alsterdorf in Hamburg, welches auch von der Universität Osnabrück (Professor Hülsken-Gießler und Team) evaluiert wird. Mir ist es ein besonderes Anliegen, mich bei meinem Doktorvater Prof. Dr. Frank Teuteberg zu bedanken. Nach einem ausführlichen Dialog anlässlich einer Fachtagung im Kloster Frenswegen im Februar 2020 erklärte er sich bereit, meine Dissertation zu betreuen. Dafür bin ich ihm außerordentlich dankbar. Während des gesamten Promotionszeitraums hat er mich jederzeit mit seiner wissenschaftlichen und methodischen Expertise unterstützt. Seine Beratung bei der Auswahl der Forschungsthemen und der Ausrichtung der Journalbeiträge war für mich ebenso wertvoll wie seine Anregungen und Forschungserfahrungen während der gesamten Phase der Dissertation. Dass er die Betreuung meiner Dissertation ohne zu zögern übernommen und sie mit steter Zugewandtheit und Objektivität begleitet hat, werde ich nie vergessen. Mein Dank gilt auch Prof. Dr. Jürgen Zerth (Katholische Universität Eichstätt/Ingolstadt). Als Wirtschaftswissenschaftler und Pflegeexperte hat er mich bereits während meines Bachelorund Masterstudiums begleitet und für die wissenschaftliche Arbeit gewonnen. Dass ich ihn bei mehreren Veröffentlichungen zur Mitarbeit gewinnen konnte, ist mir eine besondere Freude und Ehre. Danksagung 4 Ich bedanke mich außerdem bei meinem Arbeitgeber, der DAK-Gesundheit, der mir während der Promotionsphase die Teilnahme an allen wichtigen Kongressen im Pflegebereich ermöglicht und mir die Gelegenheit gegeben hat, an Podiumsdiskussionen und Moderationsaufgaben mitzuwirken. Auch die Möglichkeit, Routinedaten der Kasse für meine wissenschaftliche Arbeit zu nutzen, hat mir sehr geholfen. Ich bedanke mich beim Vorstandsvorsitzenden, Andreas Storm und seinem persönlichen Referenten, Matthias Kohl für die Chance in einzelnen Aufgaben mit wichtigen Wissenschaftlern im Bereich der Gesundheitsökonomie zusammenarbeiten zu dürfen. Ich bedanke mich bei Milorad Pajovic, dem Projektleiter des ReKo-Projekts und Aljona Pfunt als wichtigste Projektmitarbeiterin, Frau Dr. Cordula Riederer für ihre Expertise bei der Nutzung von Routinedaten und bei Frau Elke-Luise Müller für ihre juristische Expertise bei der Bewertung der geltenden Verfassungsund Rechtsgrundsätze. Mein Dank gilt außerdem Prof. Dr. Michael Monzer, einem der Väter des Case Managements im Sozialund Gesundheitswesen in Deutschland für seine bedeutenden Veröffentlichungen und die Möglichkeit, meine Forschungsansätze gelegentlich mit ihm zu diskutieren. Ein besonderer Dank gilt meiner Familie, die meine stark in die Freizeit reichende Arbeit am Schreibtisch, jederzeit mit Verständnis unterstützt hat. Stephan Herberg Erfurt, 25.09.2025 Hinweise zum Aufbau des Dokuments 5 Hinweise zum Aufbau des Dokuments Diese kumulative Dissertation gliedert sich wie folgt: In Teil A wird in einer eigenständigen Arbeit ein Überblick über die in den vergangenen Jahren durchgeführten Forschungsarbeiten gegeben. Das Dokument beinhaltet insbesondere die Motivation, die Zielsetzung und die Beschreibung der Ergebnisse aus den einzelnen Forschungsbeiträgen, die in Beziehung zueinander gesetzt werden. In Teil B werden die einzelnen Forschungsbeiträge der Reihe nach vorgestellt und in Referenztabellen dargestellt. Inhaltsübersicht 6 Inhaltsübersicht Teil A: Einführender Überblick ....................................................................................................... 8 Liste der Abkürzungen ...................................................................................................................... 9 Liste der Abbildungen ..................................................................................................................... 10 Liste der Tabellen ............................................................................................................................ 11 1 Einführung ...................................................................................................................... 12 1.1 Alterung der Bevölkerung und Pflegesituation im deutschen und globalen Gesundheitssystem ........................................................................................................... 12 1.2 Motivation und Forschungsziel......................................................................................... 14 1.3 Aufbau der Arbeit ............................................................................................................ 15 2 Forschungsdesign ........................................................................................................... 16 2.1 Auswahl der Forschungsbeiträge ..................................................................................... 16 2.2 Rahmen der Forschungsbeiträge ...................................................................................... 18 2.3 Forschungsansatz und Spektrum der angewandten Methoden ........................................ 21 3 Zusammenfassung der Forschungsbeiträge ................................................................ 24 3.1 Careund Case Management-Ansätze, Einsatzmöglichkeiten und Grenzen .................. 24 3.2 Präventionsund Rehabilitationsempfehlungen des Medizinischen Dienstes im Rahmen von Pflegebegutachtungen ............................................................................................... 32 3.2.1 Präventionsempfehlungen und deren Umsetzung .............................................. 32 3.2.2 Rehabilitationsempfehlungen und deren Umsetzung ......................................... 33 3.3 Sicherstellungsauftrag und Sicherstellungsverantwortung in der Pflege ........................ 36 3.4 Komplexität der Bewertung künstlicher Intelligenz im Gesundheitswesen .................... 37 4 Diskussion ....................................................................................................................... 39 4.1 Implikationen für die Forschung ...................................................................................... 39 4.2 Implikationen für die Gesetzgebung ................................................................................ 40 4.3 Implikationen für die Praxis ............................................................................................ 42 Inhaltsübersicht 7 4.4 Limitationen ..................................................................................................................... 44 5 Schlussfolgerung ............................................................................................................. 45 Referenzen ........................................................................................................................................ 46 Literaturverzeichnis ........................................................................................................................ 46 Teil B: Forschungsbeiträge ............................................................................................................. 49 Beitrag I ............................................................................................................................................ 50 Beitrag II .......................................................................................................................................... 51 Beitrag III ......................................................................................................................................... 52 Beitrag IV ......................................................................................................................................... 53 Beitrag V ........................................................................................................................................... 54 Beitrag VI ......................................................................................................................................... 55 Beitrag VII ....................................................................................................................................... 56 Teil A: Einführender Überblick 8 Teil A: Einführender Überblick Liste der Abkürzungen 9 Liste der Abkürzungen BMG Bundesministerium für Gesundheit CEBM Centre of Evidence-Based Medicine CM Case Management DGCC Deutsche Gesellschaft für Careund Case Management GG Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland GKV Gesetzliche Krankenversicherung GKV-SV Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung KI Künstliche Intelligenz MD Medizinscher Dienst NHS National Health Service Reha Rehabilitation ReKo Regionales Pflegekompetenzzentrum SGB Sozialgesetzbuch SPV Soziale Pflegeversicherung TSBM Translational Science Benefits Model VHB Verband der Hochschullehrer WHO Weltgesundheitsorganisation WKWI Wissenschaftliche Kommission Wirtschaftsinformatik Forschungsdesign 16 2 Forschungsdesign 2.1 Auswahl der Forschungsbeiträge Diese kumulative Dissertation besteht aus sieben Veröffentlichungen, die in der nachstehenden Tabelle 1 zusammengefasst sind. Der Autor dieser Dissertation hat weitere Arbeiten veröffentlicht, die nicht dem hier gesetzten Rahmen für Veröffentlichungen entsprechen, sich aber im Forschungsbereich dieser Dissertation bewegen. Bei fünf veröffentlichten Beiträgen war der Autor dieser Dissertation Erstautor (I – IV, VII), bei einem Artikel Zweitautor (VI) sowie bei einer Veröffentlichung Drittautor (V). Die erste Veröffentlichung (I), die im Rahmen eines LiteraturReviews die Grundlage der Arbeit durch eine Übersicht des Forschungsstands im Bereich Case Management gelegt hat, sowie die Arbeit zur Komplexität der KI im Gesundheitswesen wurden in englischer Sprache veröffentlicht, um einen größeren Leserkreis zu erreichen. Alle anderen Arbeiten fokussieren sich stark auf die Bedingungen des deutschen Gesundheitswesens und der Regelungen im Sozialgesetzbuch V und XI und wurden deshalb bewusst in den für das deutsche Gesundheitswesen renommiertesten Fachzeitschriften veröffentlicht, um den relevanten Leserkreis in der Gesundheitswirtschaft und der Gesundheitswissenschaft zu erreichen. Um die Qualität der Publikationsmedien darzustellen, stützte sich der Autor auf das folgende Ranking, um die Publikationsquellen der veröffentlichten Beiträge zu bewerten: ▪ VHB-JOURQUAL3 (Verband der Hochschullehrer für Betriebswirtschaftslehre – Journal Quality Index 3) Diese Aufstellung weist nur zwei gerankte Journals ins deutscher Sprache aus, weshalb das Journal „Das Gesundheitswesen“ (C-gerankt) und „Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement (D-gerankt) häufiger gewählt wurde. Bei Veröffentlichung V kann zusätzlich auf das Ranking nach WKWI (Wissenschaftliche Kommission Wirtschaftsinformatik) Bezug genommen werden. Diese expertenbasierten Rankings ordnen die aufgeführten Publikationsquellen einer Bewertung von A bis D zu. Dabei stellt A die höchste Bewertung, D die niedrigste Bewertung dar. Nach dem VHB-JOURQUAL 3 wurde einer der 7 eingereichten Beiträge im Rang B, drei Beiträge im Rang C und zwei Beiträge im Rang D veröffentlicht. Prof. Dr. Frank Teuteberg begleitete kontinuierlich sämtliche Veröffentlichungen, gab Hinweise zur Gliederung und zum Aufbau der Artikel und beriet zu Fragen des methodischen Vorgehens. Eine Übersicht über die Beiträge der einzelnen Autoren ist in die nachstehende Tabelle 1 eingearbeitet. Forschungsdesign 17 ID Bibliographische Informationen *0 Rangliste VHB I Herberg, S. und Teuteberg, F. (2022): Reducing hospital admissions and transfers to long-term inpatient care: A systematic literature review. In Health Services Management Research. 2022, 36 (1): 10-24. *0 *1 Journal C - II Herberg, S., Zerth, J. und Teuteberg, F. (2023): Case Management für Personen mit Pflegebedarf und gebrechliche ältere Personen; Ansätze zur Etablierung eines zugehenden Case Managements durch Fusionierung fragmentierter Beratungsangebote. In Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement. 2023, 28(01): 26-33. *0 *2 Journal D - III Herberg, S., Zerth, J., Müller, E.-L. und Teuteberg, F. (2024): Diskussion des Sicherstellungsauftrags in der Pflege: Kommunale Einbettung in eine erweiterte „Sicherstellungsverantwortung“ als Impuls für eine ganzheitliche soziale Infrastruktur. In Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement. 2024, 29(03): 147-153. *0 *3 Journal D - IV Herberg, S., Zerth, J., Hammer, J. und Teuteberg, F. (2024): Reha-Empfehlungen nach § 31 SGB XI: Empirie, Diskussion und gesundheitspolitische Implikation. In Das Gesundheitswesen. 2024, Thieme. *0*4 Journal C - V Hammer, J., Flok, A., Herberg, S. und Teuteberg, F. (2025): Navigating the complexity of evaluating artivicial intelligence in healthcare. In European Conference on Information Systems (ECIS). 2025 Proceedings. 11 *0*5 Konferenz A VI Zerth, J., Herberg, S., Hanke-Ebersoll, M., Müller, S. und Teuteberg, F. (2025): Prävention in der Pflege - Diskussion der Präventionsempfehlungen des Medizinischen Dienstes und deren Umsetzung: ein Blick auf die Empfehlungen gem. § 18 SGB XI. In Das Gesundheitswesen. 2025, Thieme.*0*6 Journal C - VII Herberg, S., Riederer, C., Pfunt, A, und Teuteberg, F. (2025): Case Management und Lotsenprojekte im Innovationsfonds: Eine Bilanz abgeschlossener Modellvorhaben. In Das Gesundheitswesen. 2026, Thieme.*0*7 Jorunal D - Kommentare 0 *Prof. Dr. Frank Teuteberg hat den Aufbau, die methodische Herangehensweise und den Inhalt aller Beiträge kritisch reflektiert und die Entstehung von der Konzeption bis zur Einreichung bei den Herausgebern der Journals begleitet. 1 *Der Autor konzipierte den Beitrag, führte die Literaturrecherche durch, nahm die Qualitätsprüfung und Auswahl der Artikel vor, erstellte die Ergebnistabellen und diskutierte das Ergebnis. 2 *Der Autor konzipierte den Beitrag, nahm die rechtliche Bewertung vor, erstellte die Abbildungen und formulierte zusammen mit Jürgen Zerth die Diskussion. Jürgen Zerth unterstützte die Literaturrecherche und hat insbesondere in der Einleitung und der Diskussion mitgewirkt. Er gab wertvolles Feedback zum Manuskript. 3 *Gemeinsam mit dem Autor hat Jürgen Zerth zu gleichen Teilen an diesem Beitrag mitgearbeitet. Elke-Luise Müller trug die verfassungsrechtliche Bewertung bei und gab wertvolles Feedback zum Beitrag. 4 *Der Autor konzipierte den Beitrag, beschaffte die Routinedaten und nahm die Erstauswertung der Daten vor. Er entwarf die Fragebögen, führte den Pre-Test durch und wertete die eingehenden Fragebögen aus. In gemeinsamen Arbeitssitzungen mit Jürgen Zerth wurde die Datenanalyse validiert, der Fragebogenentwurf konzeptionell weiterentwickelt und Auswertungslogiken besprochen. Ergebnisformulierung und Diskussion wurden gemeinsam bearbeitet. Jonas Hammer kontrollierte die Datenauswertung, trug zur Struktur des Artikels bei und gab wertvolles Feedback zum Skript. 5 *Jonas Hammer konzipierte den Beitrag, nahm zusammen mit Aleksandra Flok die Methodenentwicklung vor. Er entwickelte den KIBewertungsrahmen, erstellte das Lebenszyklusmodell und den abschließenden Meta-Rahmen. Der Autor dieser Dissertation diskutierte bei der Konzeptualisierung mit, beteiligte sich an der Analyse der relevanten Literatur und trug zur Untersuchung sowie zur Validierung der Bearbeitung bei. 6 *Der Autor dieser Dissertation konzipierte den Beitrag. Gemeinsam mit Jürgen Zerth hat der Autor zu gleichen Teilen an diesem Beitrag mitgearbeitet. Der Autor organisierte die Routinedaten der DAK-Gesundheit und des MD Bayern und nahm eine Erstanalyse der Daten vor. Jürgen Zerth formulierte stärker im Analyseteil. Marianne Hanke-Ebersoll lieferte die Routinedaten des MD-Bayern, validierte die Ergebnisse und gab wertvolle Hinweise für die Ergebnisbewertung. Sebastian Müller übernahm die detaillierte Datenauswertung der Routinedaten, setzte die vorhandenen Daten in Beziehungen und bewertete die Signifikanz der Daten. Der Diskussionsteil wurde durch Jürgen Zerth, Marianna Hanke-Ebersoll und den Autor dieser Dissertation gemeinsam erstellt. 7 *Die Konzeption des Beitrags stammt vom Autor dieser Dissertation der auch ganz wesentlich die Formulierung des Beitrags vorgenommen hat. Die Literaturrecherche, die Ergebnisdarstellung, die Abbildungen und die Diskussion wurden von Aljona Pfunt, Cordula Riederer und dem Autor dieser Dissertation gemeinsam erstellt. Legende VHB = Verband der Hochschullehrer für Betriebswirtschaftslehre (Übersetzung: Deutscher Hochschulverband für Betriebswirtschaftslehre) - Zeitschrift Qualitätsindex 3 (VHB 2015) Tabelle 1: Auswahl der Forschungsbeiträge Forschungsdesign 18 2.2 Rahmen der Forschungsbeiträge Wie in Abbildung 1 dargestellt lassen sich die Beiträge dieser kumulativen Dissertation drei Forschungszweigen zuordnen, die sich aus dem Erst-Beitrag ableiten lassen und untereinander in wechselseitiger Beziehung stehen. Die Forschungszweige umfassen neben den systematischen Literaturanalysen, die Analysen zur bestehenden Rechtslage sowie die Auswertung der zur Verfügung stehenden Routinedaten einer Krankenkasse. Abbildung 1: Methodische Grundlagen und Verknüpfung der Einzelbeiträge Alle Beiträge befassen sich mit dem deutschen Gesundheitswesen, fokussiert auf die Versorgung älterer, gebrechlicher und pflegebedürftiger Personen. Dabei bildet die Untersuchung der Wirksamkeit von Case Management den Schwerpunkt. Kann Case Management als ein wirksames Instrument bei der Versorgung innerhalb eines fragmentierten Gesundheitssystems ein effizientes Mittel sein, um Versorgungssettings so zu stabilisieren, dass Krankenhausaufnahmen reduziert, Notaufnahmen im Krankenhaus zurückgehen und der längere Verbleib im eigenen häuslichen Umfeld ermöglicht wird? Case Management ist kein geschützter Begriff. Er wird in ganz unterschiedlichen Kontexten verwendet und oft auch synonym z. B. mit dem Begriff Gesundheitslotsen definiert. Wie Schmid/Schu bereits im Jahr 2010 formulierten, liegt das Problem der Case ManagementForschung im Mangel einer konsistenten Auslegung des Begriffs an sich (Schmid & Schu, 2011). Forschungsdesign 19 Zur Einfassung für diese Dissertation wurde zunächst die Definition der Deutschen Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) aus dem Jahr 2020 herangezogen, wonach „Case Management eine bedarfsgerechte Steuerung (Management) einer Fallsituation (Case) zur Bewältigung einer personenbezogenen Problematik bezeichnet. Es erfolgt innerhalb einer Organisation und im regionalen Versorgungsgefüge als veränderndes Handlungskonzept, an dem unterschiedliche Professionen und Organisationen sektorenübergreifend beteiligt sein können“. Auch die DGCC verweist in der Kommentierung seiner offiziellen Definition von 2020 darauf, dass es je nach Handlungsfeld und professionsbezogener Perspektive unterschiedliche professionsund handlungsfeldbezogene Ausformungen und Begriffe geben kann. Danach können zwar fachliche und ethische Grundlagen des CM eindeutig benannt werden, in seinen Ausformungen kann CM jedoch unter unterschiedlichen Begriffen wie Fallmanagement, Unterstützungsmanagement, Lotsenmanagement oder in Kombination von Fallund Systemmanagement teils synonym, teils als spezifische Ausformungen sowie in Abgrenzung zum generellen Case Management verwandt werden (Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management, 2020). Damit weicht die DGCC von der eher klassischen und noch 2015 vertretenen Definition eines Case Managements ab, welches CM als Rahmenkonzept in einem System der Versorgung zur Steuerung von Leistungsprozessen betrachtete, das eng an die klassischen Prozessschritte (Klärungsphase, Bedarfsermittlung und -feststellung, Serviceplanung, Umsetzung, Leistungssteuerung und Auswertung) gekoppelt war (Löcherbach, Qualifizierung im Case Management, 2009). Im Rahmen der Beiträge dieser Dissertation wird, wenn der Einsatz von Case Management diskutiert wird, von diesem vollumfänglichen Case Management ausgegangen, dass sich von einer guten und intensiven Beratungstätigkeit klar abgrenzen lässt. Case Management in diesem Sinne ist in aller Regel zugehend. Nach der Fallauswahl (Case finding) führt das Case Management ein Assessment durch, welches interprofessionell möglichst alle am Versorgungsprozess beteiligten professionellen und informellen Akteure einbezieht. In der Phase der Versorgungsplanung wird eine abgestimmte Planung erstellt, für dessen Umsetzung ins Pflegesetting das Case Management ebenfalls verantwortlich ist. Im Rahmen von Monitoring, Evaluation und ggf. Re-Assessment wird der Fall vom Case Management bis zum gewählten Fallabschluss weiter begleitet. Der idealtypische Ablauf des Case Management samt seiner Interaktion mit weiteren Stakeholdern wird in Abbildung 2 dargestellt. Forschungsdesign 20 Abbildung 2: Case Management als systematischer Prozess. Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Bohrke-Petrovic S, Göckler R, Grathwol U, et al. Insgesamt wird im Rahmen der Forschungsbeiträge davon ausgegangen, dass Case Management und Lotsen-Ansätze in vielen Bereichen eines fragmentierten Gesundheitswesens denkbar sind und beispielsweise bereits im Bereich chronischer Erkrankungen (Adipositas) oder Akutereignissen (Schlaganfall) zumindest projektweise umgesetzt werden. Für Menschen mit Pflegebedarf wäre die generelle Etablierung eines Case Managements jedoch weder notwendig noch effizient, da im Regelfall die bestehenden Beratungsangebote zu einem guten Pflegesetting führen. Ziel der Forschungsarbeit ist zu untersuchen, ob für Pflegefälle, bei denen aufgrund der Akteursdichte und/oder aus Gründen, die bei der Person mit Pflegebedarf oder dem häuslichen Umfeld liegen, ein Case Management zu einem besseren Pflegesetting und besseren Outcomes führt. Bei diesen Fällen, bei denen die Regelversorgung an ihre Grenzen stößt, ist es ggf. möglich, dass ein Case Management effizient Strukturgrenzen überwindet und durch Einbindung professioneller wie ehrenamtlicher Akteure eine stabile häusliche Pflege organisiert und pflegende Angehörige wirksam entlastet (Herberg, Bewertung der Projektergebnisse aus Sicht der DAK-Gesundheit, 2024). Forschungsdesign 21 2.3 Forschungsansatz und Spektrum der angewandten Methoden Generell lassen sich Forschungsmethoden in qualitative und quantitative Methoden unterteilen, die im Einzelfall weiter spezifiziert werden können (Recker, 2021). Im Rahmen dieser kumulativen Dissertation wurden in sich geschlossene Forschungsprojekte durchgeführt, die sich thematisch drei Forschungszweigen zuordnen lassen und untereinander in wechselseitiger Beziehung stehen. Durch Methodentriangulation wurde ein methodengemischter Ansatz gewählt, der qualitative und quantitative Methoden kombiniert, um angepasst auf die jeweilige Forschungsfrage valide Antworten zu erhalten. Die angewandten Forschungsmethoden sind in Tabelle 2 dargestellt und werden im sich anschließenden Textteil ausführlicher erläutert. Tabelle 2: Übersicht angewandter Forschungsmethoden Mit dem übergeordneten Ziel international, Betreuungskonzepte für „frail older people“ zu verstehen, wurde in Beitrag I eine Literaturrecherche relevanter Studien in den Datenbanken PubMed, Scopus und Google Scholar durchgeführt. Nach Vorauswahl der ausgewählten Beiträge, wurde vor Aufnahme der Studien in die Analyse eine Qualitätsbewertung anhand des Bewertungsinstruments des Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) durchgeführt (http://www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/04/SR_Appraisal_sheet_2005_English.doc, 2022). Die Bewertungsstufen reichen hier von 0 (schlechte Qualität) bis 5 (hohe Qualität). Da der Pflegebedürftigkeitsbegriff international sehr unterschiedlich definiert wird, wurde zuvor im Rahmen einer Literaturanalyse, die Zuordnung zur Probandengruppe des Reviews bestimmt. In Beitrag II wurden die Erkenntnisse aus Beitrag I in die bestehenden Beratungsangebote übertragen. Durch ausführliche Literaturrecherche in Rechtsquellen wurde die Intention des Gesetzgebers erforscht, sich überlappende Beratungsangebote nachgewiesen und die Chancen der Weiterentwicklung zu einem Case Management-Modell diskutiert. Forschungsdesign 22 Angesichts der sich im Jahr 2023 verstärkenden Insolvenzfälle im Bereich der Anbieter von stationären wie ambulanten Pflegeangeboten, stellte sich in Beitrag III die Frage nach dem Sicherstellungsauftrag und der letztendlichen Verantwortung für die Etablierung notwendiger Betreuungsmaßnahmen (Case Management) in Fällen prekärer Pflege. Durch die Analyse der Rechtslage im Sozialgesetzbuch und verfassungsrechtlichen Betrachtungen, konnte durch die Forschungsarbeit eine klare Zuordnung der Verantwortlichkeiten und der mögliche Reformbedarf vom bisherigen Bild eines „Any willing Provider“ hin zu einer stärkeren Angebotssteuerung diskutiert werden. In Beitrag IV wurde anhand einer Versichertenbefragung erörtert, ob die rehabilitativen Potenziale, die aus der Rehabilitationsempfehlung entstehen, nach dem Prinzip „Rehabilitation vor Pflege“ genutzt und ausgeschöpft werden. Zur Beantwortung dieser Frage wurde ein mehrschrittiger Ansatz gewählt. Zunächst wurden Routinedaten der DAK-Gesundheit für die Jahre 2021 und 2022 genutzt. Dafür wurden im Jahr 2021 276.881 und im Jahr 2022 309.347 Pflegegutachten mit Methoden der deskriptiven Statistik (Excel-Version 2402 Build 16.0.17328.20124) analysiert. In einer erweiterten Untersuchung in Form einer quantitativ gestützten Primärdatenerhebung, die als Volldatenerhebung aus den untersuchten Routinedaten angelegt war, wurden Versicherte für eine schriftliche papierbasierte Befragung ausgewählt. Eine standardisierte Fragebogenkonzeption wurde gewählt, um bei ausreichender Stichprobengröße eine generelle Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf strukturähnliche Kontexte nutzen zu können und gleichzeitig sowohl verzerrende Intervieweffekte als auch sozial erwünschte Ergebnisse auszuschließen (Reinecke, 2014). Als Untersuchungshypothesen im Fragebogen wurden Hinweise aus dem Gutachten von Golla et al. zur Umsetzung von Rehabilitationsempfehlungen berücksichtigt (Golla , Richter, Mau, & et al., 2019). Die Fragebogenentwicklung basierte auf bestehenden evaluierten Fragebogenstandards. Zum einen wurde auf den Patientenfragebogen „PAREMO-20“ zur Erfassung der Reha-Motivation (Kriz, Herwig, Wirtz, & et al., 2006), zum anderen auf den Fragebogen zur Patientenzufriedenheit mit der Reha-Einrichtung (ZUF-8) (Schmidt, Lamprecht, & Wittmann, 1989) rekurriert. Vor Einsatz des Fragebogens wurde dieser in einem Pre-Test auf Praktikabilität getestet. Per Chi-Quadrat-Test wurden statistisch signifikante Zusammenhänge analysiert. Das Kontingentmaß nach Cramer-V im Sinne von Cohen interpretiert (Cohen, 1988). In Beitrag V wird der methodische Ansatz verfolgt, einen Meta-Rahmen für die KI-Evaluation im Gesundheitswesen basierend auf Jabareens (2009) zu erstellen, um praktische Empfehlungen für die Nutzer bestehender KI zu formulieren. Dementsprechend wurde zunächst eine systematische Literaturanalyse durchgeführt, um relevante Schlüsselkonzepte und Dimensionen zu identifizieren und zu extrahieren, die für bestehende KI-Evaluationsrahmen im Gesundheitswesen relevant sind. Die Literaturanalyse wurde in Anlehnung an vom Brocke durchgeführt (vom Brocke, et al., 2015) und gemäß dem PRISMA-Fluss dokumentiert (Page, Mc Kenzie, Bossuyt, & et al., 2021). Nach der induktiven Identifizierung typischen Dimensionen wurden diese konsolidiert und eine umfassende Konzeptmatrix erstellt. Es wurde ein integrierter Meta-Rahmen als Prozessmodell für den Lebenszyklus der KI-Evaluation entwickelt. Um das Rahmenwerk weiter zu validieren und zu verfeinern, wurde anschließend ein Autoren-Workshop mit fünf Experten aus drei KIForschungsprojekten durchgeführt und die sich daraus ergebenden Verfeinerungen in den MetaRahmen eingearbeitet. Forschungsdesign 23 Beitrag VI untersuchte die Präventionsempfehlungen des Medizinischen Dienstes (MD), die dieser während der Begutachtung im Rahmen der Pflege zu treffen hat. In der vorliegenden Arbeit wurde aus einem Datensatz der DAK-Gesundheit für die Jahre 2022 und 2023 die vollzogenen Bewertungen von Anträgen zur Pflegebedürftigkeit und die korrespondierenden Präventionsempfehlungen auf Zusammenhänge zwischen versichertenbezogenen Aspekten und der Empfehlungspraxis zur Prävention überprüft. Diese Herangehensweise folgt in quantitativer Weise in Analogie dem Ableiten von Erkenntnismustern aus Dokumentenanalysen nach Zang und Creswell (Zang & Creswell, 2013). Mit Hilfe der deskriptiven Statistik und der statistischen Kontingenzanalyse wurden die verschiedenen getroffenen Annahmen hinsichtlich ihrer Signifikanz überprüft (Ellis, 2010). Das Signifikanz-Niveau wurde nach Cohen ermittelt (Cohen, 1988). Mittels der binärlogistischen Regression wurden die Ergebnisse tiefergehend analysiert (Weiss, 2020). Beitrag VII widmet sich der Frage, inwieweit die vom Innovationsfonds geförderten Case Management-Projekte nachweisen können, dass sich die Versorgungsqualität durch die die geförderten Projekte verbessert und die Leistungskosten durch ein verbessertes Pflegesetting sinken. Dazu wurden von drei Wissenschaftlern alle durch den Innovationsfonds geförderten Projekte gesichtet und diejenigen identifiziert, die dem Bereich Case Management zuzuordnen sind. Nach einem Abstimmungs-Workshop wurden die 27 ausgewählten Projekte im Hinblick auf verschiedene Outcomes ausgewertet und in zwei Tabellen dargestellt. Zusammenfassung der Forschungsbeiträge 24 3 Zusammenfassung der Forschungsbeiträge 3.1 Careund Case Management-Ansätze, Einsatzmöglichkeiten und Grenzen Im Rahmen der neokonservativen Reformpolitik und der Einführung von Managed Care hat das Case Management seit den siebziger und achtziger Jahren des 20. Jahrhunderts in den USA zunehmend an Popularität gewonnen. Wenig später wurde es in Großbritannien bei der Reform des National Health Service (NHS) aufgegriffen, angepasst und konsequent implementiert. Seit Beginn der neunziger Jahre wird Case Management auch in Deutschland immer häufiger erörtert (Ewers, 2005). Beispielhaft sei hier die Gründung der Deutschen Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) im Jahr 2005 genannt. Aus ökonomischer Perspektive spricht die Rationalität des Case Managements auch für den Einsatz im Gesundheitswesen. Case Management hält dazu an, das professionell und fachlich Richtige auch „richtig“, das heißt effizient zu tun (Wendt, 2010). Die Pflegeversicherung scheint exemplarisch für den Einsatz von Case Management berufen, kommen doch bei der Versorgung von Menschen mit Pflegebedarf, insbesondere in der ambulanten Pflege, eine Vielzahl von professioneller und institutioneller Pflege sowie zusätzlich wichtige Teile über informelle Pflege (z. B. Anund Zugehörigenpflege) zusammen. Diese Interprofessionalität und Akteursdichte verlangt in Fällen, in denen die Regelversorgung an ihre Grenzen stößt, nach Unterstützung, Koordination, Steuerung und Evaluation durch eine Form von Case Management. Um sich einer Definition des Begriffs „Case Management“ zu nähern sei auf Schmid/Schu verwiesen. Diese formulierten im Jahr 2010, dass das Problem der Forschung zu Case Management im Mangel einer konsistenten Auslegung des Begriffs an sich liege (Schmid & Schu, 2011). Auch die Definition der Deutschen Gesellschaft für Care und Case Management unterliegt einem Entwicklungsprozess. Vertrat die DGCC im 2015 noch eher die klassische Definition, welche Case Management als Rahmenkonzept in einem System der Versorgung zur Steuerung von Leistungsprozessen betrachtete, dass eng an die klassischen Prozessschritte (Klärungsphase, Bedarfsermittlung und -feststellung, Serviceplanung, Umsetzung, Leistungssteuerung und Auswertung) gekoppelt ist (Löcherbach, Case Management, 2021), verweist die DGCC in ihrer offiziellen Definition von 2020 darauf, dass es je nach Handlungsfeld und professionsbezogener Perspektive unterschiedliche professionsund handlungsfeldbezogene Ausformungen und Begriffe geben kann. Danach können zwar fachliche und ethische Grundlagen des CM eindeutig benannt werden, in seinen Ausformungen kann CM jedoch unter unterschiedlichen Begriffen wie Fallmanagement, Unterstützungsmanagement, Lotsenmanagement oder in Kombination von Fallund Systemmanagement teils synonym, teils als spezifische Ausformungen sowie in Abgrenzung zum generellen Case Management verwendet werden (D.G.f.C.u.C. Management, 2020). Zusammenfassung der Forschungsbeiträge 25 In Beitrag I wird zunächst kurz in das Innovationsfondsprojekt eines Regionalen Pflegekompetenzzentrums (ReKo-Projekt) in den Landkreisen Emsland und Grafschaft Bentheim eingeführt, um dann dieses Studiendesign durch eine Überprüfung bisheriger internationaler Ansätze zum Case Management zu beleuchten. Zur Ermittlung relevanter Studien wurde eine Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, Scopus und Google Scholar durchgeführt. Die Suchstrategie konzentrierte sich auf Studien, die als primäre Endpunkte die Dauer der stationären Behandlung, den Verbleib gebrechlicher älterer Menschen in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung oder medizinische Versorgungskosten wie Facharztbesuche oder Arzneimittelkosten in den Fokus nahmen. Da sich das ReKo-Projekt auf gebrechliche und chronisch kranke Personen (z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder koronare Herzerkrankung) konzentriert, wurden Studien, die sich auf einzelne chronische oder akute Erkrankungen konzentrierten, nicht berücksichtigt. Die Suchstrategie wurde bewusst weit gefasst, um mit immer detaillierteren Suchbegriffen dem Ziel der Bewertung näher zu kommen. Insgesamt wurden 292 Artikel extrahiert und gemäß Abbildung 3 einer Auswertung zugeführt. Abbildung 3: Auswahl der Artikel im Rahmen der Literaturanalyse Zusammenfassung der Forschungsbeiträge 32 3.2 Präventionsund Rehabilitationsempfehlungen des Medizinischen Dienstes im Rahmen von Pflegebegutachtungen 3.2.1 Präventionsempfehlungen und deren Umsetzung Das Bundesgesundheitsministerium verweist in seiner Homepage zu „Prävention vor und bei Pflegebedürftigkeit“ darauf, dass vor dem Hintergrund des demografischen Wandels und des zunehmenden Anteils älterer und sehr alter Menschen in der Bevölkerung, Gesundheitsförderung und Prävention auch im Alter immer wichtiger werden. Es wird auch darauf verwiesen, dass deshalb im Rahmen jeder Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst geprüft wird, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Vermeidung, Überwindung, Minderung oder Verhinderung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind (Bundesministerium für Gesundheit, 2025). Als Phänotyp für Präventionsstrategien im Kontext von pflegerischem Risiko kann die Herausforderung Gebrechlichkeit genannt werden (Sourtzi, et al., 2019). Es gilt als hinreichend belegt, dass verhältnisund verhaltensbezogene Faktoren einen deutlich stärkeren Einfluss auf die Entwicklungsmöglichkeiten im Alter haben als genetisch-biologische Dispositionen und somit auch als risikominimierende Strategie bei Gebrechlichkeit eingesetzt werden können. Beispielsweise bestimmen genetisch-biologische Aspekte nur ca. 20 bis 25 Prozent der Entwicklungspotenziale beim Altern (Bock, et al., 2016) (Zeeh, 2015). In Beitrag VI wurde ein Mixed-Methods-Ansatz genutzt, um potenzielle Zusammenhänge zwischen versichertenbezogenen Aspekten und der Empfehlungspraxis in den Gutachten zu interpretieren. Dazu wurde die Entscheidungssituation von Gutachter:innen zum Zeitpunkt der Einschätzung eines initialen oder fortgesetzten Pflegebedarfs eruiert und dies retrospektiv aus einem Datensatz der Pflegebegutachtungen der DAK-Gesundheit für die Jahre 2022 und 2023. Insgesamt konnten 654.666 inkludierte Fälle für die Jahre 2022 und 2023 ausgewertet werden. Beim Blick auf die MD in den jeweiligen Regionen zeigten sich deutliche Unterschiede in der Empfehlungsquote mit einer Schwankungsbreite von 2,7 % (MD Sachsen) bis zu 30,8 % (MD Nord). Dies könnte auf eine unterschiedliche Interpretation der regionalen Gutachter:innen in Bezug auf die Fähigkeit zur Präventionsteilnahme oder die realistische Einschätzung der nicht vorhandenen altersentsprechenden Rehabilitationsangebote hindeuten. Ein Zusammenhang mit dem Alter konnte nicht unmittelbar aus deskriptiven Daten abgeleitet werden. Es ließ sich jedoch festhalten, dass die Empfehlungsraten in den Alterskohorten 61-70 mit 16,6 %,71-80 und 81-90 beide mit 16,8 % etwas höher als die Gesamtempfehlungsrate mit 16,3% lagen. Bei der Kohorte Ü90 sank die Empfehlungsrate zu präventiven Maßnahmen auf 13,8 %, im Gegensatz zu den Kohorten 21-40 (19,8 %), 41-50 (19,5 %), 51-60 (18,3 %). Unter dem unerwarteten Eindruck, der relativ gleichmäßigen Verteilung der Präventionsempfehlungen über die Alterskohorten rückt der konkrete Begutachtungsauftrag zur Präventionsempfehlung in den Blick. Dieser fokussiert sich nach den “Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit” auf die primärpräventiven Maßnahmen nach § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V. Die Richtlinien verweisen dabei ausdrücklich darauf, dass die Primärprävention in Gruppen Zusammenfassung der Forschungsbeiträge 33 stattfindet, eine psychische und physische Eignung des Versicherten vorausgesetzt werden müsse und sich die Prävention auf Kurse zu Bewegungsgewohnheiten, Ernährung, Stressmanagement oder Suchtmittelkonsum beziehen muss. Schon eine oberflächliche Prüfung der bei der Prüfstelle Prävention für alle Krankenkassen eingereichten und genehmigten Kursangebote legt nahe, dass ein adäquates Angebot kaum in systematischer Form als vorhanden unterstellt werden kann und selbst in urbanen Räumen nur für die Gruppe der jungen Alten zur Verfügung steht (Zerth, Herberg, Hanke-Ebersoll, Müller, & Teuteberg, 2025). 3.2.2 Rehabilitationsempfehlungen und deren Umsetzung Die Begriffe „Rehabilitation (Reha)“ und „Pflege“ sind zunächst unbestimmt. Der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ ist eine ordnungspolitische Forderung, die der Gesetzgeber in verschiedenen Normen, insbesondere in den Sozialgesetzbüchern V und XI, verankert hat. Eine klare Definition der Begriffe ist wichtig, um ein gemeinsames Verständnis über die Thematik zu entwickeln. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Rehabilitation wie folgt: „Rehabilitation ist eine Gesundheitsdienstleistung für Menschen, deren Funktionsfähigkeit aufgrund von Krankheit, Verletzung, Operation, Behinderung oder Alter eingeschränkt ist. Ihr Hauptziel ist es, die Funktionsfähigkeit wiederherzustellen, zu erhalten oder zu verbessern, damit die Person ein unabhängiges und erfülltes Leben führen kann“ (World Health Organisation, 2025). Gemäß der Definition des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) soll: „medizinische Vorsorge Krankheiten verhüten. Unter Rehabilitationsleistungen sind alle medizinischen Leistungen zu verstehen, die der Abwendung, Beseitigung, Minderung oder dem Ausgleich einer Behinderung oder Pflegebedürftigkeit, der Verhütung ihrer Verschlimmerung oder der Milderung ihrer Folgen dienen. Rehabilitationsund Vorsorgeleistungen können ambulant oder stationär erfolgen; sie können am Wohnort (bei einer mobilen Rehabilitation sogar in der Wohnung der zu rehabilitierenden Person oder auch zum Beispiel in einer Pflegeeinrichtung), in einer anerkannten Rehabilitationsklinik oder in einer stationären Vorsorgeeinrichtung geleistet werden“ (Bundesministerium für Gesundheit, 2025). Der Begriff „vor Pflege“ bezieht sich auf die im SGB XI definierten Leistungsrahmen der sozialen Pflegeversicherung. Menschen mit Leistungsanspruch aus diesem Gesetz gelten nach dieser Definition als pflegebedürftig. Ausgelöst wird eine Rehabilitation regelhaft im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung und bestimmter vordefinierter Erkrankungen (Anschlussrehabilitation), durch Verordnung des behandelnden Arztes oder durch die Prüfung des Gutachtenden des Medizinischen Dienstes (MD) bei der Beantragung von Pflegeleistungen gemäß § 31 SGB XI. Das Prinzip Rehabilitation vor Pflege ist als sozialrechtlicher Grundsatz in § 11 Absatz 2 SGB V verankert. Leistungserbringer erbringen danach Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die notwendig sind, um eine Behinderung bei Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen und zu mindern. Neben diesem Einzelfallbetrachtungsauftrag wird die strukturierte Beurteilung des RehaBedarfs durch den MD im Rahmen der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit gestellt (Herberg, Zerth, Hammer, & Teuteberg, 2024). Zusammenfassung der Forschungsbeiträge 34 Die Praxis in der gelebten Gesundheitswirtschaft weist auf deutliche Schwierigkeiten hin, diesem Grundsatz Rechnung zu tragen. Zudem kommt die Rehabilitationsempfehlung während der Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit, die ja in aller Regel die Bewilligung von Pflegeleistungen zur Folge hat, im Sinne des Grundsatzes „Rehabilitation vor Pflege“ eigentlich zu spät. Zur Beantwortung der Frage, ob die rehabilitativen Potentiale der Reha-Empfehlungen des MD genutzt werden, wurden in Beitrag IV zunächst die Routinedaten der DAK-Gesundheit für die Jahre 2021 und 2022 ausgewertet, um die Empfehlungsquote sowie die Inanspruchnahme von RehaMaßnahmen näher zu betrachten. Dafür wurden die Pflegegutachten der Jahre 2021 mit 276.881 Begutachtungen und 2022 mit 309.347 Pflegegutachten mit Methoden der deskriptiven Statistik analysiert. Über alle Gesetzlichen Krankenversicherung gesehen, wurden im Jahr 2021 ca. 69.800 (2020, ca. 53.400) Empfehlungen für Leistungen der medizinischen Rehabilitation gegeben. Vor dem Hintergrund von 2,34 Millionen Begutachtungen, bei denen über eine Rehabilitationsempfehlung entschieden werden konnte, entspricht dies lt. einem Bericht des GKVSpitzenverbandes einer Empfehlungsquote von 3,0 Prozent. Im Jahr 2020 lag diese Empfehlungsquote bei 2,4 Prozent (GKV-Spitzenverband, 2022 und 2023). Aus den Empfehlungen entstanden im Jahr 2022 zu 73 Prozent (2021, 83 Prozent) Genehmigungen von Reha-Maßnahmen. Zu einer tatsächlichen Reha-Durchführung kam es im Jahr 2022 in 71 Prozent der genehmigten Maßnahmen (2021, 73 Prozent). Danach mündeten im Jahr 2022 nur 14,35 Prozent der Reha-Empfehlungen des MD in einer tatsächlichen Reha-Inanspruchnahme (2021 waren es 24 Prozent). Die Reha-Inanspruchnahme aus der Routinedatenauswertung der DAK-Daten entspricht im Wesentlichen den Daten des GKV-SV. Die tatsächliche Reha-Inanspruchnahme bei der DAK-Gesundheit lag leicht über dem GKVSchnitt. Als einen wesentlichen Grund für die geringe Inanspruchnahme von Reha-Leistungen nach Empfehlungen verweist der GKV-Spitzenverbandes in seinem Bericht aus dem Jahr 2019 auf eine Versichertenbefragung. Demnach gaben 18,8 Prozent der Antragstellen an, im Jahr vor der Begutachtung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation beansprucht zu haben. Diese Aussage kann durch die Auswertung der umfangreichen Routinedaten nicht bestätigt werden. Danach zeigt sich nur bei rund fünf Prozent der Fälle eine Rehabilitationsmaßnahme im Zeitrahmen von zwei Jahren vor der Begutachtung. In Bezug auf den Rehabilitationserfolg von Personen, die die empfohlene Rehabilitation durchgeführt haben, liegen in der Literatur zwar Einschätzungen von Mitarbeitenden der Medizinischen Dienste, der Reha-Einrichtungen und der Krankenkassen vor. Es konnte jedoch auf keine Einschätzung der Reha-Teilnehmenden zurückgegriffen werden. Im Rahmen einer quantitativ gestützten Primärdatenerhebung, die als Vollerhebung aus den untersuchten Routinedaten angelegt war, wurden 1.972 Versicherte, die im Jahr 2022 in eine Rehabilitationsmaßnahme aufgenommen wurden, mittels einer schriftlichen und aufgrund des Altersdurchschnitts papierbasierten Befragung angeschrieben. Nach Abschluss des Erhebungsverfahrens lagen 1.116 ausgefüllte Fragebogen vor, was einer Rücklaufquote von 56,6 Prozent entspricht. Zusammenfassung der Forschungsbeiträge 35 In sieben Fragen wurden die Befragten gebeten, retrospektivisch den Erfolg und die Zufriedenheit der Rehabilitation insgesamt sowie der durchgeführten Therapien im Hinblick auf die Wiederholungsbereitschaft einer Reha, die Verbesserung der Mobilität, die Autonomie im häuslichen Umfeld und auf die Fähigkeit, sicherer und perspektivisch länger in der eigenen Häuslichkeit zu leben, einzuschätzen. Die Ergebnisse der Befragung werden in der nachstehenden Tabelle 3 zusammenfassend dargestellt. Tabelle 5: Retrospektive Bewertung des Rehabilitationserfolgs in Beitrag IV 201 18,0% 90 8,1% 305 27,3% 293 26,3% 200 17,9% 27 2,4% 178 16,0% 107 9,6% 367 32,9% 289 25,9% 146 13,0% 29 2,6% 261 23,4% 427 38,3% 216 19,3% 165 14,8% 17 1,5% 30 2,7% 107 9,6% 139 12,5% 296 26,5% 30 2,7% 106 9,5% 187 16,7% 222 19,9% 21 1,9% 510 458 123 25 keine Angaben Durch die Rehabilitation hat sich meine Mobilität verbessert Retrospektivische Bewertung des Rehabilitationserfolges Durch die Rehabilitation kann ich mein Alltagsleben und meine sozialen Kontakte wieder besser organisieren eindeutig nicht ich glaube nicht weder ja, noch nein ich glaube ja eindeutig ja keine Angaben eindeutig nein ich glaube nicht weder ja, noch nein ich glaube ja eindeutig ja Die Rehabilitation war wichtig, damit ich länger und selbstbestimmt zu Hause leben kann ja, sie half eine ganze Menge ja, sie half etwas weder ja, noch nein nein, sie half eigentlich nicht nein, sie hat mir die Dinge schwerer gemacht keine Angaben keine Angaben 45,7% 41,0% 11,0% 2,3% Ja, in der gleichen Einrichtung Ja, aber in einer anderen Einrichtung Nein, würde ich nicht keine Angaben Insgesamt war ich mit den durchgeführten Therapien während der Rehabilitationsmaßnahme Insgesamt hat die Rehabilitationsmaßnahme meinen Bedürfnissen entsprochen Aufgrund der Erfahrungen mit der Rehabilitation würde ich in der Rückschau wieder eine Rehabilitationsmaßnahme antreten ziemlich unzufrieden eher zufrieden sehr zufrieden eindeutig nicht eigentlich nicht eindeutig ja keine Angaben im Allgemeinen ja 580 52,0% weitgehend zufrieden 544 48,7% Zusammenfassung der Forschungsbeiträge 36 3.3 Sicherstellungsauftrag und Sicherstellungsverantwortung in der Pflege Das Jahr 2023 war geprägt von überdurchschnittlich hohen Insolvenz-Zahlen bei Anbietern ambulanter als auch stationärer Pflege. Allein durch Eröffnung des Insolvenzverfahrens für fünf große Anbieter gerieten annähernd 19.000 stationäre Pflegeplätze in Gefahr. Daneben gab es eine hohe Zahl weiterer Insolvenzen sowohl in der stationären wie ambulanten Versorgung (PFLEGEMARKT:COM, 2025). Dass sich Kommunalpolitik, Anbieter und Verbände bei drohender Insolvenz an die soziale Pflegeversicherung, als wesentlichen Finanzier der Pflege wenden, ist verständlich. Tatsächlich erweckt der Gesetzgeber im nachstehend zitierten § 69 Satz 1 SGB XI den Eindruck, der Sicherstellungsauftrag läge bei der sozialen Pflegeversicherung: „Die Pflegekassen haben im Rahmen ihrer Leistungspflicht eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung der Versicherten zu gewährleisten (Sicherstellungsauftrag)“. Diesen isolierten Wortlaut des Gesetzes betrachtend, wäre der Wille des Gesetzgebers klar. In Beitrag III wurde deshalb im Rahmen einer Rechtsund Dokumentenanalyse die Sicherstellungsverantwortung aus Sicht des Grundgesetzes und des SGB dargestellt und diskutiert, ob der Sicherstellungsauftrag in seiner aktuellen rechtlichen Ausgestaltung den sich veränderten Rahmenbedingungen der Angebotswie Nachfrageseite angepasst werden sollte. Der Beitrag arbeitet heraus, dass sich die Basis der Ausgestaltung der Verantwortlichkeiten der einzelnen Akteure aus dem Sozialstaatsprinzip (Art. 20 I, 28 I GG) ergibt, wonach die öffentliche Hand den verfassungsrechtlichen Gestaltungsauftrag innehat, sich um das gesundheitliche Wohl der Gemeinschaft zu kümmern. Für die Schaffung einer ausreichenden Pflegeinfrastruktur sind nach § 9 SGB XI die Bundesländer zuständig. Den Ländern obliegt damit als wesentliche Aufgabe die Finanzierungszuständigkeit für die Investitionskosten und eine entsprechende Planung und Förderung der Pflegeeinrichtungen. An einer weiteren Konkretisierung zum verbindlichen Vorgehen der Bundesländer mangelt es jedoch im § 9 SGB XI. Die Notwendigkeit für eine regionale Bedarfsplanung auf kommunaler Ebene wird z. B. nicht geregelt. Der Gesetzgeber hat in § 8 SGB XI die pflegerische Versorgung der Bevölkerung als eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe bezeichnet und die gemeinsame Verantwortung betont. Nach der Fiktion des 2. Absatzes dieses Paragrafen arbeiten die Länder, die Kommunen, die Pflegeeinrichtungen und die Pflegekassen unter der Beteiligung des Medizinischen Dienstes (MD) zusammen, um eine leistungsfähige, regional gegliederte, ortsnahe und aufeinander abgestimmte ambulante und stationäre pflegerische Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Zusammenfassung der Forschungsbeiträge 37 Die Pflegekassen sind verpflichtet, mit allen zugelassenen Leistungserbringern einen Vertrag zu schließen, dies bedeutet jedoch nicht eine ex ante zu gestaltende Pflegeplanung von bedarfsorientierten Versorgungslagen. Demnach ist keine Auswahl, weder kollektiv noch selektiv durch die Pflegekasse als Kostenträger gegeben, sondern die Leistungsanbieter konkurrieren um die Auswahl durch die Leistungsberechtigen. Die Auswahl durch die Leistungsberechtigten führt in Fällen des Überangebotes zu einem Auswahlwettbewerb. Hingegen liegt bei nicht ausreichenden Kapazitäten unter Umständen kein ausreichendes Angebot an Pflegeplätzen und -leistungen vor. Dies hat im Kontext des SGB XI jedoch keine institutionelle Sicherstellungsgarantie zur Folge. In Beitrag III wird vor dem Hintergrund der sehr heterogenen Bedarfslagen, wachsender Hochaltrigkeit und fehlender informeller Sorgekapazitäten diskutiert, ob das Risiko der Unterversorgung weitgehend auf die Pflegebedürftigen (allein) zu übertragen ist oder ob es hier eine gesellschaftliche Risikoteilung geben soll. 3.4 Komplexität der Bewertung künstlicher Intelligenz im Gesundheitswesen Die Integration von künstlicher Intelligenz (KI) in das Gesundheitswesen hat das Potenzial, die Kosten im Gesundheitswesen zu senken, die Patientenversorgung insbesondere durch prädiktive Analysen zu verbessern und die Belastung der Gesundheitssysteme zu verringern (Alowais, et al., 2023). Von Ali et al. (2023) wurden die Vorteile einer KI-gestützten Gesundheitsversorgung auf individueller Ebene im Rahmen eines Reviews identifiziert und beschrieben, wie z. B. automatisierte Entscheidungsfindungen und Frühdiagnosen oder die Vorteile auf der organisatorischen Ebene im Gesundheitswesen (Ali, et al., 2023). Bei all diesen vielversprechenden Ansätzen ist eine strenge Bewertung von KI-Systemen im Gesundheitswesen von großer Bedeutung. Ungenau oder schlecht funktionierende Systeme können durch falsche Empfehlungen oder Fehleinschätzungen zum direkten Schaden für die Patienten werden (Park, et al., 2020). Eine umfassende Bewertung von KI-Systemen fördert das Vertrauen von Nutzern im Gesundheitswesens und von Patienten, indem sie die Zuverlässigkeit, Sicherheit und Transparenz von KIEmpfehlungen gewährleisten (Vollmer, et al., 2020). Eine Bewertung der Benutzerfreundlichkeit verringert den Widerstand gegen die Einführung, indem sie Integrationsprobleme berücksichtigt und Bedenken hinsichtlich eines erhöhten Verwaltungsaufwands ernst nimmt (Marcus, et al., 2024). Letztendlich erhöht eine transparente Bewertung von KI-Lösungen, deren Akzeptanz und Verbreitung im Gesundheitswesen. Zusammenfassung der Forschungsbeiträge 38 In Beitrag V wurde der methodische Ansatz verfolgt, einen Meta-Rahmen für die KI-Evaluation im Gesundheitswesen zu entwickeln, der auf dem konzeptionellen Rahmen von Jabareen aufbaut (Jabareen, 2009). Zu diesem Zweck wurde zunächst eine systematische Literaturanalyse durchgeführt, um Schlüsselkonzepte und Dimensionen zu identifizieren und zu extrahieren, die für bestehende KI-Evaluationsrahmen im Gesundheitswesen von Bedeutung sind. Die Literaturrecherche wurde in Anlehnung an vom Brocke (2015) durchgeführt und in einem PRISMA-Flussdiagramm dokumentiert (Page, Mc Kenzie, Bossuyt, & et al., 2021). Als Nächstes wurden die typischen Dimensionen, anhand derer KI-Systeme im Gesundheitswesen bewertet werden, induktiv analysiert. Es wurden explizite Verbindungen und Abhängigkeiten zwischen den Dimensionen und Phasen hergestellt und ein Meta-Rahmen, der als Prozessmodell für den Lebenszyklus der KI-Evaluation strukturiert ist, erstellt. Um das Regelwerk weiter zu validieren und zu verfeinern wurde ein Autoren-Workshop mit fünf Experten aus KIForschungsprojekten im Gesundheitswesen durchgeführt. Die Erkenntnisse aus der Konzeptmatrix und dem neu abgeleiteten Meta-Rahmen wurden zusammengeführt, um praktische Empfehlungen für die Nutzer bestehender KI zur Verfügung zu stellen und mit den Ergebnissen die bestehende Forschung zu erweitern, indem Lücken in den bestehenden KI-Evaluierungsrahmen für das Gesundheitswesen aufgezeigt werden konnten. Die Ergebnisse des Beitrags V zeigen, dass kein einziger Rahmen alle wesentlichen Dimensionen der KI-Evaluierung umfassend abdeckt. Es wird deshalb empfohlen, dass Bewerter mehrere Rahmenwerke kombinieren und die Bewertung an die spezifischen Kontexte und Anforderungen der jeweiligen Systeme anpassen. Diskussion 39 4 Diskussion 4.1 Implikationen für die Forschung In dieser kumulativen Dissertation wurde ein breites Spektrum wissenschaftlicher Methoden und theoretischer Konzepte angewandt, um im Forschungsfeld der Versorgung gebrechlicher älterer Menschen mittels Case Management-Ansätzen neue Erkenntnisse zu gewinnen. Durch die Ermittlung bestehender rechtlicher Hemmnisse und Forschungslücken sollten Anregungen für zukünftige Forschungsansätze geliefert und die Diskussion über eine bedarfsadäquate Versorgungsstruktur der Zukunft mit Impulsen zur Prozessmodernisierung und Fokussierung auf den Sozialraum der Leistungsempfänger angereichert werden. Da digitale Unterstützungsprozesse zwingend zu einer Diskussion der Versorgungsinfrastruktur der Zukunft gehören, wurde auch dieses Thema im Rahmen der kumulativen Dissertation aufgegriffen. Beitrag I hat erfolgreich einen Überblick über internationale Case Management-Ansätze aufzeigen können. Es wurde gezeigt, dass sich vor der Herausforderung, eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung in einem finanziell angespannten Umfeld, Case Management zu einer zentralen Methode der Versorgungskoordination entwickelt. Es bleibt jedoch die wissenschaftliche Aufgabe, zu klären, ob Case Management bei richtiger Fallauswahl und angemessenen Versorgungsansätzen einen relevanten Beitrag zur Rationalisierung fragmentierter und sich überlagernder Versorgungskonzepte leisten kann. Neben der Fallauswahl wird insbesondere die Frage der notwendigen Studiendauer und der Einsatz multidisziplinärer Teams als Erfolgstreiber zu diskutieren sein. Im Hinblick auf die Kosteneffektivität scheint eine Diskussion darüber notwendig, ob bei Studien für ältere, gebrechliche Menschen nicht neben den Kosten des Gesundheitswesens (z. B. Krankenhauskosten, Facharztkosten) auch die Kosten der Kommunen (z. B. Hilfe zur Pflege für stationäre Pflegeheimunterbringung) bei vermeidbarer oder vorzeitiger Aufnahme in die stationäre Langzeitpflege mit einbezogen werden sollten. Die Beiträge II und III bieten eher Implikationen für den Gesetzgeber. Allerdings könnte Beitrag III die Wissenschaft zu Forschungen in Bezug auf die zielgerichtete Ausbalancierung zwischen Ordnungspolitik und Stimulation von Kräften des freien Marktes in Bezug auf die adäquate Bereitstellung von sozialraumbezogenen Angeboten der ambulanten wie stationären Pflege anregen. Aktuell wird das Risiko der Unterversorgung weitgehend den Pflegebedürftigen und ihren Familien übertragen, so dass es zu diskutieren gilt, ob es eine gesellschaftliche Risikoteilung geben sollte. Beitrag IV befasst sich mit der Rehabilitation für Menschen mit Pflegebedarf und thematisierte die geringe Teilnahmebereitschaft für vom Medizinischen Dienst empfohlenen Rehabilitationsmaßnahmen. Menschen mit Pflegebedarf, die an einer Rehabilitation teilgenommen hatten wurden um eine Selbsteinschätzung des Rehabilitationserfolgs gebeten. Diskussion 40 Neben einer tiefergehenden Analyse der Hinderungsgründe eine Rehabilitation anzutreten, wäre die Erforschung der Frage lohnend, ob die starke Orientierung auf die stationären Rehabilitation (72,6 Prozent) nicht eher tradierten Vorstellungen entspricht und Formen der ambulanten oder häusliche zugehenden Rehabilitation nicht geeigneter sein könnten, die rehabilitativen Potenziale bei Menschen mit Pflegebedarf auszuschöpfen. Der in Beitrag V konzipierte Meta-Rahmen zur Bewältigung der Komplexität bei der Bewertung von KI im Gesundheitswesen trägt zur Entwicklung konsistenter, umsetzbarer und kontextsensitiver Evaluierungsverfahren für KI im Gesundheitswesen bei. Die Ergebnisse erweitern die bestehende Forschung, indem sie Lücken in KI-Evaluierungsrahmen für das Gesundheitswesen aufzeigen. Die Untersuchung branchenübergreifender Rahmenwerke könnte weitere wertvolle Evaluationsdimensionen aufdecken. Zudem könnten zukünftige Forschungsarbeiten gemischte Methoden zur Validierung und Verfeinerung wie beispielsweise Primärdatenerhebungen nutzen. Mit 27 von 95 abgeschlossenen Innovationsfondsprojekten bei den geförderten Innovationsfondsprojekten zu neuen Versorgungsformen, nimmt der Themenbereich der Koordination von Leistungen durch Lotsen oder Case Management innerhalb des Innovationsfonds einen relevanten Umfang ein. Die Hintergründe, warum 21 der durchgeführten Projekte keine signifikanten Ergebnisse erreichen konnten und zusätzlich vier Projekten eine eingeschränkte Validität bei der Darstellung der Projektergebnisse bescheinigt wurde, wird in Beitrag VII untersucht und bietet vielfältige Ansatzpunkte für weitergehende Forschung, die für zukünftig zu beantragende Projekte wertvoll sein können. 4.2 Implikationen für die Gesetzgebung In Beitrag II wird herausgearbeitet, dass die Betreuung eines vulnerablen Personenkreises durch professionelle wie informelle Akteure, einer professionellen Koordination bedarf. Die Auswertung internationaler Studien in Beitrag I zeigt grundsätzlich eine proaktive Herangehensweise beim Case Finding an, mit der Empfehlung, eine frühzeitige, spezifische Fallauswahl bei klarer Definition der Einschlusskriterien vorzunehmen. Die Fallauswahl, die sich auf Patientendaten stützt und noch während einer stationären Behandlung erfolgt, ist ein Erfolgstreiber zur Vermeidung unnötiger Rehospitalisierungen und Notaufnahmen. Vor diesem Hintergrund sollte der Gesetzgeber die drei nebeneinanderstehenden Beratungsangebote der Pflegestützpunkte, der Pflegeberatung durch die Pflegekassen und das Entlassmanagement überdenken. Eine Fusion dieser drei fragmentierten Beratungsangebote wäre zu diskutieren, mindestens aber sollte eine strukturierte und wirkungsvolle Vernetzung erfolgen. Diskussion 41 In Bezug auf die Sicherstellung einer angemessenen pflegerischen Versorgung der Bevölkerung betont der Gesetzgeber die gemeinsame Verantwortung der Länder, der Kommunen, der Pflegeeinrichtungen und der Pflegekassen - unter Mitwirkung des Medizinischen Dienstes - für diese gesamtgesellschaftliche Aufgabe (§ 8 SGB XI). Dabei verzichtet der Gesetzgeber auf eine klare Verantwortungszuweisung und setzt bei der Ausgestaltung eines ausreichenden Versorgungsangebotes in der ambulanten wie stationären Versorgung weitgehend auf die freien Kräfte des Marktes und die Nivellierung von Überund Unterangeboten durch Angebotsund Nachfrageimpulse. Dieser Verzicht führt jedoch zu einer Verantwortungslücke bei drohender oder bereits akuter Unterversorgung in Gebieten, in denen „der Markt“ nicht selbst zu einer angemessenen Versorgungslage findet (Klie, Pflegereport 2024 Die Baby-Boomer und die Zukunft der Pflege - Beruflich Pflegende im Fokus, 2024). Angesichts der absehbaren Verschärfung der demografischen Entwicklung und zumindest regional absehbarer ernster Versorgungsengpässe wird in Beitrag III die Frage gestellt, ob das Risiko der Unterversorgung weiterhin weitgehend den Pflegebedürftigen allein übertragen werden soll oder es eine gesellschaftliche Risikoteilung zu diskutieren gilt. In Beitrag IV wird die Rehabilitationsempfehlung bei Pflegegutachten durch den Medizinischen Dienst durch die Auswertung von Routinedaten analysiert. Die stationäre Rehabilitation in einer „Kureinrichtung“ hat in Deutschland eine lange Tradition. Stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind bis heute ein relevanter Wirtschaftszweig. Vor dem Hintergrund der Rehabilitation bei Menschen mit Pflegebedarf ist die Frage zu diskutieren, ob die stationäre Rehabilitation in einer „Kureinrichtung“, für die es eine Anreise organisiert werden muss, patientenorientiert und effizient ist. Andere Formen der Rehabilitation, wie die zugehende häusliche Rehabilitation oder ambulante Rehabilitationsformen wären zu diskutieren. Die in Beitrag VI thematisierte Präventionsempfehlung des Medizinischen Dienstes bei Pflegegutachten untersucht den wichtigen Aspekt von Prävention und Gesundheitsförderung bei drohender oder bestehender Pflegebedürftigkeit als einen Aspekt zur Verbesserung der Autonomie, der Selbstständigkeit, des Wohlbefindens und der Lebensqualität. Die Forschung mittels Routinedaten macht deutlich, dass Präventionsempfehlung umfangreich auch an hochaltrige Pflegebedürftige ausgesprochen wird. Es kann unterstellt werden, dass aktuell ein adäquates Präventionsangebot nicht zur Verfügung steht und selbst in urbanen Räumen nur für die Gruppe der jungen Alten vorhanden ist. In Bezug auf die in den Artikeln I und VII untersuchten Interventionszeiträume für Probanden in Case Management-Projekten wäre es lohnend vonseiten der Gesetzgebung auszuloten, ob die regelhafte Interventionszeit von 12 Monaten ausreichend ist, um Wirkungsnachweise für eine Case Management-Intervention zu erbringen. Zudem stellt sich die Frage, ob der Innovationsfonds für komplexe Interventionen, wie Case Management, den richtigen Rahmen bietet. Referenzen 48 Jahr 2055 zu erwarten. Pressemitteilung Nr. 124 vom 30.03.2023. Statistisches Bundesamt. (27. 06 2025). www.destatis.de. Von https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/2024/12/PD24_478_224.html. abgerufen Vishnevsky, A., & et al. (2006). Demographic Modernisation of Russia 1900-2000. Moskau: New Publishing House. Vollmer, S., Mateen, B., Bohner, G., Király, F., Ghani, R., Jonsson, P., . . . Hemingway, H. (2020). Machine learning and artificial intelligence research für patient benefit: 20 critical questions on tranparency, replicability, ethics and effectiveness. The BMJ, 368. vom Brocke, J., Simons, A., Riemer, K., Niehaves, B., Plattfaut, R., & Cleven, A. (2015). Standing on the Shoulders of Giants: Challanges and Recommendations of Literature Search in Information Systems Research. 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Prävention in der Pflege - Diskussion der Präventionsempfehlungen des Medizinischen Dienstes und deren Umsetzung: Ein Blick auf die Empfehlungen gemäß § 18b SGB XI. Gesundheitswesen. Teil B: Forschungsbeiträge 49 Teil B: Forschungsbeiträge Teil B: Forschungsbeiträge 50 Beitrag I Beitrag I Titel Reducing hospital admissions and transfers to long-term inpatient care: A systematic literature review Autoren Stephan Herberg, Frank Teuteberg Jahr der Veröffentlichung 2022 Publikationsmedium Journal Publikationsorgan Health Services Management Research Ranking VHB-JOURQUAL3: C Identifikation https://doi.org/10.1177/09514848211068620 Bibliografische Angaben Herberg S, Teuteberg F. Reducing hospital admissions and transfers to long-term inpatient care: A systematic literature review. Health Services Management Research. 2022;36(1):10-24. Zusammenfassung / Abstract Individuals in need of long-term care and their relatives prefer to receive and give care in their domestic environment for as long as possible. Residential long-term care is to be avoided for as long as possible. To achieve this goal, the care setting must be optimally oriented to the needs of the person in need of care. Moreover, relatives who provide care must be professionally supported. The Regional Care Competence Center (ReKo), launched on October 1, 2019, is a quasi-experimental study (two groups and pre-post design), funded by the Innovation Fund. As part of the ReKo project, people in need of care and their relatives are assisted by a case management (CM) system. An independent CM, supported by an IT network that includes the most important service providers, is to establish a comprehensive CM for people in need of care. Based on a literature review, this paper aimed to take a conceptual approach to the ReKo project by drawing on previous research and comparing the findings with the ReKo approach. The review considered CM projects that defined avoidance of hospitalization and/or delay in the transition of care recipients to long-term inpatient care as endpoints. Using PubMed and Google Scholar, the study screened 270 articles, abstracted and quality-assessed data, and included eight randomized clinical trials, two other studies, and seven reviews in the analysis. The review results and ReKo approaches are presented along the dimensions of clinical and medical benefits, community and public health benefits, economic benefits, and political and legislative benefits. CM organizations will continue to be established internationally in aging societies. The questions of improving quality of care, avoiding service costs, and the costs of establishing a CM must be raised, even if clear evidence is difficult to provide. Schlüsselwörter case management, elderly care, home care, care management Teil B: Forschungsbeiträge 51 Beitrag II Beitrag II Titel Case Management für Personen mit Pflegebedarf und gebrechliche ältere Personen; Ansätze zur Etablierung eines zugehenden Case Managements durch Fusionierung fragmentierter Beratungsangebote Autoren Stephan Herberg, Jürgen Zerth, Frank Teuteberg Jahr der Veröffentlichung 2023 Publikationsmedium Journal Publikationsorgan Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement Ranking VHB-JOURQUAL3: D Identifikation https://doi.org/10.1055/a-1989-6370 Bibliografische Angaben Herberg S, Teuteberg F, Zerth J. Case Management für Personen mit Pflegebedarf und gebrechliche ältere Personen. Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement. 2023;28(01):26-33. Zusammenfassung Eine wachsende Fallschwere, höheres Lebensalter und teilweise nicht vorhandene familiäre Betreuungsnetze führen dazu, dass die Koordination von medizinischpflegerischen Leistungen und sozialen Unterstützungsleistungen nicht in jedem Fall zu einer adäquaten Versorgungssituation beitragen. Um Menschen soweit als möglich im eigenen Lebensund Betreuungsumfeld zu halten, ist ein adjustierter Care Mix zwischen Familienpflege und pro-fessioneller Pflege notwendig. Die Betreuung eines vulnerablen Personenkreises durch professionelle wie informelle Akteure bedarf allerdings einer professionellen Koordination. Das Prinzip des Case Managements kann in fast idealtypischer Weise eingesetzt werden, um professionelle und informelle Akteure in einen Care-Prozess zu integrieren und sowohl medizinische Leistungen als auch Pflegeund Betreuungsleistungen im dazu nötigen Setting auszubalancieren. Eine stärke Koordination von Pflegeleistungen ist als Notwendigkeit weithin anerkannt. In ver-schiedenen Projektansätzen werden Ansätze wie Case Management, Pflegelosten, pro-fessionelle Krankenhausnachbetreuung und Gemeindeschwesteransätze erprobt und gelebt. Die Auswertung internationaler Studien im Bereich des Case Managements zeigen grundsätzlich eine proaktivere Heran-gehensweise an, mit der Empfehlung, eine für ein zielführendes Case Management frühzeitigere und spezifischere Fallauswahl vorzunehmen. Die klare Definition der Einschlusskriterien, die Konzentration auf Patient:innen mit einer hohen Wiederaufnahmewahrscheinlichkeit und ein intensives Case Management können so zu effektiveren Versorgungsergebnissen und reduzierten Inanspruchnahmen von Leistungen führen. In diesem Beitrag soll die Frage diskutiert werden, ob die bestehenden Beratungsund Lotsenangebote gebündelt, fusioniert und zu einer Case Management-Organisation weiterentwickelt werden können. Insbesondere, falls sich die bestehenden Angebote überschneiden und vorhandene Ressourcen nicht ausreichend koordiniert werden. Es sollen insbesondere Organisationsstrukturen aufgezeigt werden, in denen Case Management langfristig verortet werden könnte. Hier gilt es die Bedeutung der eigenständigen pflegeinfrastrukturellen Rolle eines erweiterten Case Managements zu verdeutlichen. Schlüsselwörter Case Management, Krankenhausentlassmanagement, Pflegebedürftigkeit, Pflegeberatung, Pflegestützpunkte Teil B: Forschungsbeiträge 52 Beitrag III Beitrag III Titel Diskussion des Sicherstellungsauftrags in der Pflege: Kommunale Einbettung in eine erweiterte „Sicherstellungsverantwortung“ als Impuls für eine ganzheitliche soziale Infrastruktur Autoren Stephan Herberg, Jürgen Zerth, Elke-Luise Müller, Frank Teuteberg Jahr der Veröffentlichung 2024 Publikationsmedium Journal Publikationsorgan Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement Ranking VHB-JOURQUAL3: D Identifikation https://doi.org/10.1055/a-2308-6497 Bibliografische Angaben Herberg S, Zerth J, Müller E-L, Teuteberg F. Diskussion des Sicherstellungsauftrags in der Pflege: Kommunale Einbettung in eine erweiterte "Sicherstellungsverantwortung" als Impuls für eine ganzheitliche soziale Infrastruktur. Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement. 2024;29(03):147-153. Zusammenfassung Steigende Ausgaben in der Pflege belasten die Systeme sozialer Sicherung. Gleichzeitig erhöht aktuell eine Diskussion um unzureichende Versorgungsangebote in der Langzeitpflege sowie drohende Insolvenzen bei Leistungsanbietern den Handlungsdruck auf die Akteure. Der Artikel beleuchtet die Frage, ob ein Sicherstellungsauftrag in der Pflege besteht, der auch für die Gewährleistung von Kapazitäten vor Ort Rechnung tragen kann. Die Konzeption des Sicherstellungsauftrags wird der Ausgestaltung im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung gegenübergestellt. Im interdisziplinären Austausch werden rechtliche Rahmungen und gesundheitsökonomische Verhaltensmuster beleuchtet. Es wird diskutiert, ob die kapazitätsgerechte Bereitstellung von Pflegeinfrastruktur als gesellschaftliche Infrastrukturaufgabe mit einer alternativen Governance-Ordnung zwischen Bund, Ländern und Kommunen neu strukturiert werden muss. Schlüsselwörter Soziale Pflegeversicherung, Sicherstellungsauftrag, Daseinsvorsorge, Pflegebedürftigkeit Teil B: Forschungsbeiträge 53 Beitrag IV Beitrag IV Titel Reha-Empfehlungen nach § 31 SGB XI: Empirie, Diskussion und gesundheitspolitische Implikation Autoren Stephan Herberg, Jürgen Zerth, Jonas Hammer, Frank Teuteberg Jahr der Veröffentlichung 2024 Publikationsmedium Journal Publikationsorgan Das Gesundheitswesen Ranking VHB-JOURQUAL3: C Identifikation https://doi.org/10.1055/a-2369-1175 Bibliografische Angaben Herberg S, Zerth J, Hammer J, Teuteberg F. Reha-Empfehlungen nach § 31 SGB XI: Empirie, Diskussion und gesundheitspolitische Implikationen. Gesundheitswesen. 2024; Thieme. Zusammenfassung Hintergrund Das Prinzip „Rehabilitation vor Pflege“ ist ein sozialrechtlicher Grundsatz. Einen wichtigen Stellenwert bei den Rehabilitationsempfehlungen nimmt die Empfehlung des Medizinischen Dienstes (MD) im Rahmen der Begutachtung (§ 31 SGB XI) ein. Bei rund drei Prozent seiner Begutachtungen empfiehlt der MD die Durchführung einer Rehabilitation. Nur bei jeder vierten bis fünften Empfehlung folgt der Empfehlung eine tatsächliche Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme. Ziel der Arbeit Diskutiert werden soll anhand einer Versichertenbefragung der Aspekt, ob die rehabilitativen Potentiale genutzt und ausgeschöpft werden, die aus der Rehabilitationsempfehlung entstehen. Material und Methoden Diese Arbeit untersucht insbesondere die Perspektive der Versicherten, die einer Rehabilitationsmaßnahme zugestimmt haben und deren Rehabilitation auch durchgeführt wurde. Nach Auswertung von 586.228 Routindatensätzen mit Pflegebegutachtungen des MD wurden im März 2023 1.972 Befragungsbögen versandt, 1.116 auswertbare Fragebögen konnten in die Datenauswertung einbezogen werden. In sieben Fragen wurden die Befragten gebeten, retrospektiv den Erfolg und die Zufriedenheit mit der Rehabilitation insgesamt und der Wirksamkeit der durchgeführten Therapien einzuschätzen. Ergebnisse Die Auswertung der Ergebnisse zeigt dabei, dass 87 Prozent der Studienteilnehmer eine Rehabilitation wiederholen würden. Auch die Einschätzung zum Reha-Erfolg in Bezug auf den längeren Verbleib in der eigenen Häuslichkeit hat Gewicht. Auf der anderen Seite werden nach wie vor nur rund 10 Prozent der durchgeführten Rehabilitationen ambulant durchgeführt. Schlussfolgerungen Als eine Begründung für die geringe Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen wurde bisher angenommen, dass Pflegebedürftige im Jahr vor der Reha-Empfehlung schon Maßnahmen der Rehabilitation erhalten hätten. Die Ergebnisse der Auswertung der Routinedaten einer Krankenkasse können diese Annahme jedoch widerlegen. So richtet sich der Blick auf die angebotenen und dann wahrgenommen Möglichkeiten, RehaLeistungen in Anspruch zu nehmen. Es gilt zu diskutieren, ob die noch in Deutschland starke Ausrichtung auf stationäre Rehabilitation sowohl medizinisch als auch mit Blick auf die Präferenzen der Rehaberechtigten noch zeitgemäß sind. Aspekte für individuelle, ambulante und ggf. mobile Rehabilitationsangebote können daher geeignetere Mittel der Wahl sein, die auchden Ansprüchen an individuelle Mobilität und Autonomie und dem Wunsch, Reha in ein häusliches Umfeld einzupassen, gerecht werden. Schlüsselwörter Rehabilitation, Rehabilitationsempfehlungen, Pflegebedürftigkeit, Rehabilitationsform Teil B: Forschungsbeiträge 54 Beitrag V Beitrag V Titel Navigating the complexity of evaluating artivicial intelligence in healthcare Autoren Jonas Hammer, Aleksandra Flok, Stephan Herberg, Frank Teuteberg Jahr der Veröffentlichung 2025 Publikationsmedium CRP, Congress paper Publikationsorgan European Conference on Information Systems (ECIS) Ranking VHB-JOURQUAL 3: A Identifikation ECIS2025-1352, https://aisel.aisnet.org/ecis2025/health_it/health_it/11 Bibliografische Angaben Hammer J, Flok A, Herberg S, Teuteberg F. Navigating the complexity of evaluating artificial intelligence in healthcare. European Conference on Information Systems (ECIS). 2025 Proceedings. 11. Zusammenfassung / Abstract The integration of artificial intelligence (AI) in healthcare offers significant opportunities to improve patient outcomes, reduce costs, and streamline processes. However, the successful adoption of AI depends on robust evaluation to address challenges such as regulatory compliance and ethical considerations. Despite numerous existing frameworks, the evaluation landscape remains fragmented, lacking consistency in scope, methodology, and practical applicability. Recent regulatory developments, including the EU AI Act, further underscore the need for structured and transparent evaluation processes. This study addresses these challenges by systematically analyzing existing AI evaluation frameworks in healthcare to identify key components, thematic gaps, and target audiences. Using Jabareen’s (2009) framework-building approach, we synthesize these findings into a comprehensive meta-framework that structures evaluation along an AI lifecycle. We also propose recommendations to support evaluators in selecting and applying suitable frameworks. This research contributes to the development of more consistent, actionable, and context-sensitive evaluation practices for AI in healthcare. Schlüsselwörter / Keywords artivicial intelligence, evaluation, healthcare, meta framework Teil B: Forschungsbeiträge 55 Beitrag VI Beitrag VI Titel Prävention in der Langzeitpflege - ein Blick auf die Empfehlungen gemäß § 18b SGB XI und deren Umsetzung Autoren Jürgen Zerth, Stephan Herberg, Marianne Hanke-Ebersoll, Sebastian Müller, Frank Teuteberg Jahr der Veröffentlichung 2025 Publikationsmedium Journal Publikationsorgan Das Gesundheitswesen Ranking VHB-JOURQUAL3: C Identifikation DOI: 10.1055/a-2736-6492 Bibliografische Angaben Zerth J, Herberg S, Hanke-Ebersoll M, Müller S, Teuteberg F. Prävention in der Pflege - Diskussion der Präventionsempfehlungen des Medizinischen Dienstes und deren Umsetzung: ein Blick auf die Empfehlungen gem. § 18 SGB XI. Gesundheitswesen. Zusammenfassung Prävention und Gesundheitsförderung können bei drohender, beginnender oder bestehender Pflegebedürftigkeit ein Weg sein, bei betroffenen Personen einen Beitrag zur Verbesserung der Autonomie, der Selbstständigkeit, des Wohlbefindens und der Lebensqualität zu leisten. Der Artikel geht von der These aus, dass Gebrechlichkeit als definiertes Pflegerisiko eingedämmt, gegebenenfalls verhindert werden kann, damit Menschen länger leben und gesünder in ihrem häuslichen Umfeld altern. Es gilt als hinreichend belegt, dass verhältnisund verhaltensbezogene Faktoren einen deutlich stärker ausgeprägten Einfluss auf die Entwicklungsmöglichkeiten im Alter haben als genetisch-biologische Dispositionen. Die Sozialgesetzgebung hat vor diesem Hintergrund neben den Präventionsleistungsangeboten im Sozialgesetzbuch V mit Einführung des Präventionsgesetzes (PrävG) im Jahr 2015 auch im Sozialgesetzbuch XI Präventionsmaßnahmen etabliert. Zur Ermittlung des Präventionspotentials wurde der Medizinische Dienst (MD) verpflichtet, in jedem seiner Gutachten zur Pflegebedürftigkeit zu prüfen, ob über die aktuelle Versorgungssituation hinaus, präventive Maßnahmen zu empfehlen sind. Auf Grundlage anonymisierter Routinedaten einer großen Pflegekasse wurden bundesweit die Gutachten der Medizinischen Dienste aus den Jahren 2022 und 2023 zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit analysiert. Es wurde ein Mixed-Methods-Ansatz genutzt, um potenzielle Hinweise zwischen versichertenbezogenen Aspekten und der Empfehlungspraxis in den Gutachten zu interpretieren. Aufgrund der Gesamtanalyse wird deutlich, dass hier offensichtlich der Präventionsempfehlung kein adäquates Angebot gegenübersteht. Hier besteht erheblicher weiterer Forschungsbedarf. Schlüsselwörter Prävention, Gesundheitsförderung, Pflegebedürftigkeit, Medizinischer Dienst, Gebrechlichkeit, Präventionspotential Teil B: Forschungsbeiträge 56 Beitrag VII Beitrag VII Titel Case Management und Lotsenprojekte im Innovationsfonds: Eine Bilanz abgeschlossener Versorgungsprojekte Autoren Stephan Herberg, Cordula Riederer, Aljona Pfunt, Frank Teuteberg Jahr der Veröffentlichung 2026 Publikationsmedium Journal Publikationsorgan Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement Ranking VHB-JOURQUAL3: D Identifikation DOI: 10.1055/a-2779-5857 Bibliografische Angaben Herberg S, Riederer C, Pfunt A, Teuteberg F, Case Management und Lotsenprojekte im Innovationsfonds: Eine Bilanz abgeschlossener Versorgungsprojekte. Gesundheitswesen. 2026, Thieme. Zusammenfassung Für 27 Innovationsfonds-Projekte aus den Bereichen Case Management und Gesundheitslotsen liegen mittlerweile die Beschlusstexte des Förderers, die Evaluationssowie die Abschlussberichte vor. Ziel der Arbeit: Diese Arbeit widmet sich der Frage nach dem methodischen Vorgehen bei der Projektgestaltung, den signifikanten Ergebnissen innerhalb der Case Management-Projekte sowie den Implikationen für Praxis, Wissenschaft und Gesetzgebung. Material und Methoden: Im Rahmen einer Analyse wurden alle 95 abgeschlossenen Innovationsfondsprojekte nach Case Managementoder Lotsen-Projekten durchforscht und die selektierten 27 Projekte von drei Autoren unabhängig voneinander ausgewertet. Ergebnisse: Von 27 Projekten erhielten nur drei eine Empfehlung des Innnovationsausschusses zur Überführung in die Regelversorgung. Im Beitrag werden verschiedene Outcomes verglichen und bewertet. Schlussfolgerungen: Case Management-Projekte scheitern oft an Evaluation, Zielgruppenauswahl und Umsetzungsrealität – nicht an der Idee selbst. Die Interventionsdauer von maximal 12 Monaten bei komplexen Interventionen wie Case Management stellt eine potenzielle Limitation dar und sollte kritisch hinterfragt werden. Schlüsselwörter Case Management, Lotsen, Innovationsfonds, Neue Versorgungsformen