Un Marco Teórico para el Análisis de las Desigualdades en Salud

Un Marco Teórico para el Análisis de las Desigualdades en Salud Matus-López, Mauricio 1 ; Gallego-Morón, Nazareth 2 English versión in: https://mpra.ub.uni-muenchen.de/126482/ Cite as: Matus-López, M., & Gallego-Morón, N. (2025). A theoretical framework for analyzing inequalities in health care. Munich Personal RePEc Archive. https://mpra.ub.unimuenchen.de/126482/ Introducción Las desigualdades de género en salud han sido ampliamente estudiadas, pero en pocos casos sistematizadas dentro de una visión general que permita comprender su complejidad. En este documento de trabajo proponemos un marco teórico de análisis que articula distintos niveles de condicionantes. La relación entre género y salud es transversal. Es decir, el género, como categoría de análisis, atraviesa todos los aspectos del sistema sanitario. Pero su influencia va más allá. Involucra determinantes contextuales que operan desde fuera del sistema de salud y lo condicionan, así como existen resultados generados por el propio sistema que reproducen las desigualdades de esos determinantes contextuales (Figura 1). Figura 1. Marco de análisis de las relaciones de género y los sistemas de salud Fuente: Elaboración propia con base en Matus-Lopez (2019) y WHO (2000). 1 [email protected], Universidad Pablo de Olavide 2 Universidad de Salamanca 1. Contexto Los sistemas de atención sanitaria, a menudo conceptualizados en términos instrumentales o funcionales, están influenciados por las estructuras sociales y las normas culturales. Los sistemas de salud están constituidos por personas y operan en contextos sociales, políticos y económicos definidos por personas y grupos con intereses, valores y poder variables (Sheihk, 2014). Esto sugiere que el sistema no es solo un espejo pasivo de la sociedad, sino un participante activo que puede perpetuar, o incluso exacerbar, las desigualdades de género existentes a través de sus estructuras, políticas, normas sociales y prácticas cotidianas (Morgan et al., 2016), que afectan a los ámbitos políticos, sociales y económicos 1.1. Determinantes políticos: Se relacionan con las preferencias ideológicas y la sensibilidad de las corrientes políticas. Existen movimientos que promueven activamente la inclusión del enfoque de género en las políticas públicas, mientras que otros lo rechazan abiertamente, lo que impacta directamente en la formulación de políticas. 1.2. Determinantes sociales: Se refieren a la organización y funcionamiento de la sociedad. Aquí se incluyen las desigualdades culturales de género, el patriarcado como estructura social, y otros comportamientos que perpetúan la discriminación y exclusión de las mujeres y disidencias. Investigaciones como la de Arrizabalaga et al. (2024), en el caso de España, ponen de manifiesto que los entornos machistas se reproducen en el interior de los hospitales, caracterizado por un trato diferencial en función del género y de acoso sexual. Así, más de la mitad del personal sanitario encuestado había presenciado comentarios sexistas hacia pacientes que no estaban presentes o estaban en estado inconsciente, así como relativos a colegas (casi exclusivamente mujeres) en el entorno laboral. 1.3. Determinantes económicos: Las condiciones y dinámicas del sistema económico también generan desigualdades de género. Un ejemplo claro es la menor participación de las mujeres en el mercado laboral remunerado y las brechas salariales, que afectan su acceso a servicios de salud y profundizan las desigualdades estructurales. A estos factores se suman dos conceptos transversales. Primero, el patrón de dependencia de las instituciones, que tienden a reproducir la estructura y orientación histórica. Las organizaciones tienden a hacer lo mismo que estaban haciendo. El peso de la trayectoria dificulta los cambios, que suelen producirse en momentos de crisis o reformas estructurales. El segundo es la agenda política, que más allá del contexto político, refleja la inmediatez de las prioridades. La agenda política son las decisiones sobre qué asuntos se consideran relevantes, qué políticas se impulsan, y cómo se distribuyen los recursos y la atención pública, y suele estar influida por factores sociales, económicos, ideológicos, mediáticos, así como por la presión de grupos de interés. En ella puede haber, en un momento dado, más o menos asuntos que afecten a las desigualdades de género, y distintas formas de resolverlos. 2. Dentro de los sistemas de salud Dentro del análisis del sistema de salud, podemos utilizar la clasificación tradicional propuesta por la Organización Mundial de la Salud, que identifica cuatro funciones principales: financiamiento, gobernanza, provisión de servicios y generación de recursos (WHO 2000). En cada una de ellas se observan desigualdades de género. 2.1. Financiamiento: Las desigualdades clásicas se manifiestan en los seguros de salud, que pueden discriminar a las mujeres por edad o maternidad. También influye el tipo de financiamiento: si proviene de impuestos al consumo o de cotizaciones salariales, puede excluir a quienes no tienen empleo formal, afectando especialmente a las mujeres. 2.2. Gobernanza: Se evidencian desigualdades en el acceso a cargos directivos, en la participación en la toma de decisiones y en la priorización de enfermedades que afectan mayoritariamente a mujeres. 2.3. Generación de recursos: El mercado laboral en salud reproduce desigualdades tanto en el acceso a puestos de liderazgo como en la segmentación profesional (por ejemplo, entre médicos y personal de enfermería). También se observa una menor inversión en tecnologías y líneas de investigación relacionadas con la salud femenina. Recientemente viene teniendo especial interés la existencia de un sesgo de género en la investigación. Por un lado, el patrón de financiación favorece a los hombres, ya sea porque la enfermedad afecta a más mujeres y está subfinanciada, o porque afecta a más hombres y está sobrefinanciada (Mirin, 2021). Debbink et al. (2025) encontraron que, en 2023, menos del 8% del presupuesto total de subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos fue asignado a la investigación sobre la salud de la mujer. Por otro lado, el propio proceso de investigación también se encuentra sesgado, desde quién participa (por ejemplo, la subrepresentación de mujeres en los estudios de salud y ensayos clínicos) hasta cómo se recopilan y analizan los datos, lo que podría conducir a pruebas sesgadas que refuercen las desigualdades existentes (Australian Government, 2024; Merone et al., 2022). Todo ello genera lagunas en el conocimiento científico. en un retraso en el tratamiento, la aplicación de tratamientos inapropiados, ineficaces o perjudiciales, o la retención de tratamientos eficaces. 2.4. Provisión de servicios: Es la función donde existe mayor evidencia empírica. Abundan estudios sobre diferencias en la carga de enfermedad entre mujeres y hombres, desigualdades en el acceso a servicios, sesgos diagnósticos, acceso diferencial a medicamentos, salud sexual y reproductiva, y violencia de género como problema de salud pública. En este ámbito se ha documentado el fenómeno del medical gaslighting, según el cual los síntomas de las mujeres son desestimados o atribuidos erróneamente a causas psicológicas, lo que genera subdiagnóstico y retrasos en el tratamiento. A pesar de que las cifras muestran que las mujeres utilizan más recursos médicos que los hombres, existen patrones de género diferenciados en el uso de los servicios de salud (Keene et al., 2005; Parslow et al., 2004; Redondo-Sendino et al., 2006; Vaidya et al., 2012). Estudios en diferentes contextos, como Estados Unidos (Daher et al., 2019); India (Kapoor et al., 2019) o España (Redondo-Sendino et al., 2006) evidencian la existencia de desigualdades de género en el acceso a la atención médica. Así, en comparación con varones con características sociodemográficas y de salud similares, y excluyendo a las pacientes de ginecología y obstetricia, las mujeres -principalmente aquellas de menor y mayor edad y que residen a mayor distancia de los hospitalesacceden en menor medida a la atención médica y a los ingresos hospitalarios. Por otro lado, se produce una paradoja significativa en la atención sanitaria: si bien a menudo hay un marcado enfoque en la salud materna y la atención reproductiva, las necesidades de salud más amplias y holísticas de las mujeres, particularmente aquellas no relacionadas con la reproducción, con frecuencia se pasan por alto o se devalúan (Merone et al., 2022). De este modo, la trivialización histórica de las quejas de las mujeres, la estereotipación como histéricas o exageradas, o la atribución de los síntomas a causas no médicas no son un artefacto histórico aislado, sino un patrón profundamente arraigado que sigue influyendo en la práctica médica moderna (Australian Government, 2024; Mirin, 2021). Este fenómeno, denominado como “medical gaslighting”, es una manifestación crítica del sesgo de género en la atención sanitaria. Se produce “cuando los síntomas de un paciente son sistemáticamente ignorados, minimizados o atribuidos a causas psicológicas sin la debida investigación” (LaMandre, 2025, p. 6). Esta práctica afecta en mayor medida a personas mayores, mujeres, minorías éticas, pacientes psiquiátricos o individuos pertenecientes a la comunidad LGTBI (Ng et al., 2024; Sebring, 2021). La desestimación y la incredulidad conducen a interacciones deshumanizantes, que a su vez dan lugar a un retraso en el diagnóstico y el tratamiento, lo que en última instancia provoca peores resultados de salud (Australian Government, 2024; Chen et al., 2008; LaMandre, 2025; Merone et al., 2022). Esta relación de causa y efecto es fundamental para comprender el daño de este fenómeno. Resultados. Finalmente, los resultados del sistema de salud también retroalimentan el contexto. Por ejemplo, la cobertura diferencial por género en sistemas basados en cotizaciones excluye a quienes no tienen contratos formales. Las diferencias en gasto de bolsillo y en protección financiera también reflejan desigualdades estructurales. Estos resultados en salud no solo afectan a las personas, sino que refuerzan las condiciones sociales que condicionan el funcionamiento del sistema. El presente marco teórico se utiliza para los análisis de género del proyecto “Desarrollo histórico, institucional y económico de los sistemas de salud pública en países de ingresos medios: nuevos horizontes en América Latina en los siglos XX y XXI (PID2023150605NB-I00)” del Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades. Referencias Arrizabalaga, P., Doltra, A., Baranda, L., & Sebastià, M. C. (2024). The iceberg of discrimination based on gender in hospital medicine. Medicina Clínica (Barcelona), 162(7), 343–349. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2023.10.024 Australian Government. (2024). EndGenderBias: Survey summary report. Department of Health and Aged Care. https://www.health.gov.au/sites/default/files/202403/endgenderbias-survey-results-summary-report_0.pdf Daher, M., Al Rifai, M., Kherallah, R. Y., Rodriguez, F., Mahtta, D., Michos, E. D., Khan, S. U., Petersen, L. A., & Virani, S. S. (2021). 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