Acute appendicitis - differential diagnostic approach

СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389365 1 ОСТЪР АПЕНДИЦИТ - ДИФЕРЕНЦИАЛНО-ДИАГНОСТИЧЕН ПЛАН Филип Габърски, Васил Божков Втора клиника по хирургия УМБАЛ „Св. Марина“, Варна Медицински университет – Варна ACUTE APPENDICITIS - DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC APPROACH Filip Gabarski, Vasil Bozhkov Second Department of Surgery, University Hospital “St. Marina”, Varna Medical University of Varna, Bulgaria Filip Gabarski, (https://orcid.org/0009-0007-8262-2848) Vasil Bozhkov, (https://orcid.org/0000-0001-9887-7991) ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Filip Gabarski Second surgery clinic UMHAT “St. Marina” Varna Bulgaria, Varna, 9000 е-mail: gabarski.fili[email protected] DOI: 10.5281/zenodo.17389365 Received: 19 Aug 2025; Accepted: 10 Sep 2025; Published: 19 Oct 2025 Copyright: © 2025 by the authors. Published by Bulgarian Surgical Society, Sofia, Bulgaria. https://bgss.bg This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY 4.0) license. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389365 2 ОСТЪР АПЕНДИЦИТ - ДИФЕРЕНЦИАЛНО-ДИАГНОСТИЧЕН ПЛАН [BULGARIAN] РЕЗЮМЕ Въведение: Острият апендицит (ОА) е едно от най-честите състояния, които се проявяват с остър хирургичен корем и изискват спешно хирургично лечение. Голям брой заболявания протичат с остра коремна болка или остър хирургичен корем. Правилната диагностика налага познаване на вероятните причини за възникването на заболяване от тази група както и типичната клинична картина, с които протича всяко едно от тези заболявания. При пациент с остър хирургичен корем е необходимо да се постигне бърза клинична оценка и да се започне необходимата терапия. Цел: Целта на настоящото проучване е да разграничи, симптоматологията на различни заболявания наподобяващи остър апендицит и да подпомогне разбирането на по-голяма част от тези заболявания и по-точното поставяне на диагноза. Материали и методи: Научни статии и монографии, съдържащи диференциалнодиагностични подходи при остър апендицит както и съобщения за апендицит и неговото хирургично лечение, бяха извадени след търсене в базите данни PubMed и Google Scholar и други до 30 октомври 2024 г. 50 статии бяха разгледани като 33 от тях бяха селектирани за целта на проучването. Заключение: При диагностичния процес на острия апендицит трябва да се има предвид голям набор от заболявания, които да се изключват внимателно, особено имайки предвид припокриването на симптомите им. Детайлно познаване на диференциалните диагнози на остър апендицит е от особено значение при лечението на пациенти с остър хирургичен корем като осигурява по-добри резултати и минимализиране на рисковете от неправилно поставена диагноза.. КЛЮЧОВИ ДУМИ остър апендицит, диференциална диагноза, остър хирургичен корем, симптоми ВЪВЕДЕНИЕ Острият апендицит (ОА) е едно от най-честите състояния, които се проявяват с остър хирургичен корем и изискват спешно хирургично лечение(1). Годишно в САЩ се регистрират около 250 000 случая на остър апендицит (2). Апендектомията е сред най-често извършваните операции в Германия, с повече от 108 000 процедури годишно. Честотата му е от 100 нови случая на 100 000 души годишно и е найчестата причина за остър корем (3). В 85-90% от случаите ОА се диагностицира в детска и млада възраст (с пик между 10 и 35 години), а 10% от случаите се диагностицират при пациенти над 60-годишна възраст (4). Рискът от развитие на ОА е повисок при мъжете отколкото при жените (8.6% срещу 6.7%), но при жените рискът от това да преживеят апендектомия през живота си е по-висок - 23.1% срещу 12% (5). Честотата на перфорации при пациенти с ОА в млада възраст е 20-25%. При възрастната популация този процент се увеличава, достигайки 50-75% (6,7). През 1944 смъртността от ОА е около 2,4%, а днес тя е под 1% от общото население. Въпреки напредъкът на медицината, смъртността сред възрастните хора с ОА остава висока8-10%. Липсата на клинична симптоматика при пациенти с остър апендицит се отбелязва в около 30-45% от пациентите (8). Приликата на симптомите при други заболявания, които протичат с остро коремно възпаление, с тези на СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389365 3 остър апендицит често водят до неправилно поставена диагноза и висок процент неправилно извършени апендектомии, които варират между 10% и 32% (9-11). Голям брой от заболявания протичат с остра коремна болка и остър хирургичен корем. Правилната диагностика налага познаване на вероятните причини за възникването на заболяване от тази група както и типична клинична картина, с която се проявява всяко едно от заболяванията (12). Следователно, освен за остър апендицит, който е водеща причина за остър хирургичен корем, в диференциално-диагностичен план трябва да се мисли още и за други заболявания имитиращи симптомите му като: дивертикулит, болест на Крон, тубуло-овариален абсцес, яйчникова киста, мезентериален лимфаденит както и други. При поява на пациент с остър хирургичен корем е необходимо да се постигне бърза клинична оценка. Анамнезата е водеща в диференциално – диагностичен план. Освен клиничните симптоми и физикални находки като първи средства за поставянето на диагнозата се избират параклиничните изследвания и ултразвук (УЗ) на корем. При съмнения в поставената диагноза често се прибягва до използването на компютърна томография (КТ) на корем, за да се избегнат ненужни хирургични интервенции (12, 13). ЦЕЛ Имайки предвид превалирането на острия апендицит в групата остър хирургичен корем, особено при деца и млади хора, и придружаващите заболявания, които наподобяват неговите симптоми, целта на това проучване е да разграничи, уповавайки се на съвременната литература, симптоматологията на различни заболявания наподобяващи остър апендицит и да подпомогне по-точното поставяне на диагноза. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Научни статии и монографии, съдържащи диференциално-диагностични подходи при болестта остър апендицит както и съобщения за апендицит и неговото хирургично лечение, бяха проверени в базите данни PubMed и Google Scholar и други от създаването им до 30 октомври 2024 г. 50 статии бяха разгледани, като 33 от тях бяха селектирани за целта на проучването. ОБСЪЖДАНЕ Острият апендицит продължава да е една от най-честите причини за спешен прием в коремната хирургия. Класическата първа проява на заболяването се състои в параумбиликални коликообразни болки в резултат на дразненето на висцералния перитонеум. С напредване на заболяването, болката е с тенденция на усилване през следващите 24 часа, и с локализиране в илео-цекалната област, което се асоциира с дразнене върху париеталния перитонеум (симптом на Кохер). В тази клинична степен, специфичните клинични белези, като симптома на Блумберг и симтомът на Ровсинг (фиг. 1), са есенциални за насочено мислене към остър апендицит. Наличието на дифузна абдоминална болка при палпация, стегната коремна мускулатура трябва да насочат вниманието на хирурга към усложнените форми на болестта, например перфорация. Със заболяването се асоциират още повишена температура, треска, увеличени левкоцити и CRP. Заболяването може да бъде придружено с гадене с или без повръщане, отслабена перисталтика и чувство за отпадналост. Скалата за оценяване на Алварадо е от голямо диагностично значение и може да се използва при всички пациенти със съмнение за ОА (14,15). СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389365 4 Обозначение Локация Точка на McBurney Точна на натиск, разположена на една трета от разстоянието между спина илияка супериор антериор декстра и пъпа. Точка на Lanz Точна на натиск, разположена на една трета от разстоянието между дясната и лявата спина илияка супериор антериор. Признак на Blumberg Ипсилатерална или контралатерална болка при бързо отнемане на натиска (rebound pain). Признак на Rovsing Болка в дясната долна част на корема, предизвикана от дълбок натиск върху низходящото дебело черво в лявата долна част на корема — болката се усеща в ретроградна (нагоре) посока. Признак на Psoas Болка в дясната долна част на корема, предизвикана при флексия на десния крак в тазобедрената става срещу съпротивление (обикновено признак на ретроцекално разположен апендикс). Фиг 1. Физикални находки при преглед на пациент с остър апендицит. През последните тридесет години в клиничната практика са въведени прогностични системи, които имат за цел да оптимизират диагностиката на острия апендицит. Такива са: Alvarado (14), Lintula (16), MASS, RIPASSA (17). Най – широко прилаганата е тази на Alvarado, въведена през 1986г. Водещи характеристики на тези системи: • болка в долен десен квадрант • гадене • повръщане • фебрилитет • левкоцитоза • данни за перитонеално дразнене За подпомагане на диагностичния процес се прилагат абдоминалната ехография и компютърната томография на корем. Ядрено-магнитният резонанс, макар силно СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389365 5 сензитивен и специфичен, рядко намира приложение в диагностиката. Така профилът на класически пациент с остър апендицит се представя като млад мъж, с характерна болка в илео-цекална област, придружена с гадене в някои случаи и с повръщане и редукция на апетита със забавена перисталтика (18). Левкоцитозата и увеличеният C-реактивен протеин (CRP) са най-често срещани в лабораторните показатели и имат най-голямо диагностично значение. Прокалцитонинът при някои пациенти също е увеличен, но няма голямо диагностично значение. Гинекологичният консулт при жените е с голямо значение за отхвърляне на възможни диференциални диагнози (19). Най-чести диференциални диагнози: 1. Остър диветикулит на цекум и Мекелов дивертикулит Острият дивертикулит е възпаление или микроперфорация на дивертикул, което се проявява в около 10% до 25% от пациентите с дивертикулоза, Заболяването протича в около 60% от популацията над 60г. , като лявата локализация на колона е по-честа при Западното население, а дясната при Азиатското. Болка и ригидност при палпация се регистрират поради дразненето на перитонеума, но често са придружени с фебрилитет, което е по-рядко при остър апендицит (20). В обобщение, литературата предполага, че наличието на безапетитие, неутрофилия и кетонурия са предиктори на ОА, докато продължителната във времето симптоматика, анамнеза за дивертикулит и напреднала възраст по-скоро сочат за дивертикулит, който също може да се прояви с висок брой точки по скалата на Алварадо (21). Мекеловият дивертикул (diverticulum Meckeli) е най-честата вродена аномалия на гастроинтестиналния тракт. Обикновено се проявява в ранна детска възраст, като се среща по-често при момчета. При случаи на остър апендицит, в които при лапаротомията апендиксът се установи нормален, трябва да се търси насочено Мекелов дивертикул. В литературата има описани случай на 20-годишен пациент, който е приет с абдоминална болка от 10 дена, започнала параумбиликално, с последваща локализация в илео-цекална област. Болката била придружена с гадене и повръщане, повишена температура, CRP, безапетитие и намалена перисталтика. При експлорацията на коремната кухина се е установило наличието на гангрена на Мекелов дивертикул. Това показва колко идентично заболяването може да мимикира симптомите на остър апендицит и колко трудна може да бъде неговата диагностика (22). 2. Болест на Крон Локализацията на болестта на Крон е в тънките и дебелите черва. Засяга хора от всякаква възраст, но най-често бива диагностицирана във втората или третата декада от живота, подобно на епидемиологичния пик на ОА. Болестта на Крон наподобява симптоматиката на остър апендицит в случаите, в които засяга дисталния илеум, особено при епизод на обостряне. По клинични показатели умора, диария с дълга продължителност придружена с епизоди на абдоминална болка и повишена температура се наблюдават най-често (23,24). В допълнение, диария, предишни епизоди с по-нисък интензитет на абдоминална болка, анемия и тромбоцитопения често се отбелязват като независими белези на болестта на Крон при сравнение с ОА (25). СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389365 6 3. Акушеро-гинекологична патология Няколко гинекологични състояния и техните симптоми трябва да бъдат взети предвид в диференциалната диагностика на остър апендицит. Сред тези състояния са тубо-овариален абсцес, малко-тазова възпалителна болест, руптура на яйчникова киста, ектопична бременност (ЕБ), тубо-овариално торзио и др. В случаите на ЕБ жената пристига с неспецифични симптоми като болка в долен коремен етаж, вагинално кървене, които често наподобяват ОА, бъбречно-каменна болест, ранен аборт или травма. При жени, които постъпват с болка в долен коремен етаж, с или без кървене, с положителен тест за бременностектопична бременност трябва да е водещото в диагностичния план. С напредването на заболяването и/ или руптура пациентката изпитва внезапна остра болка в долен коремен етаж, вагинално кървене и възможни признаци на шок, които не са характерни за ОА (26). Малко-тазова възпалителна болест е състояние най-често причинено от болести, предавани по полов път или бактериална вагиноза, което също наподобява симптомите на остър апендицит. Най-честите симптоми на болестта са внезапна болка в долен коремен етаж, особено при сексуален акт. Повишената температура може да присъства, но не е доминиращ симптом заедно с абнормално уринарно кървене и полиурия. Анамнеза за възпалние на половите пътища трябва да бъде изключена при поставяне на диагноза остър апендицит като допълнително при наличие може да се изследват N. gonorrhoeae и C. trachomatis, както и да се отхвърли абнормално вагинално течение, тъй като CRP също има тенденция да бъде увеличено в тези случаи. При наличие на безапетитие, повръщане и позитивни симптоми на Блумберг и др. водещата диагноза трябва да е остър апендицит, като за сигурност е добре да бъде направена компютърна томография (27). Друго заболяване мимикиращо Остър апендицит е тубо-овариалният абсцес (ТОА), който протича с абсцесна формация следствие на малко-тазова възпалителна болест. Класическите прояви на ТОА включват маса в аднексите, повишена температура, левкоцитоза с увеличено CRP, и болка в илео-цекална област (когато засяга десните аднекси) и абнормално вагинално течение. За разграничаването с ОА е от особено значение снемането на добра анамнеза както и назначаването на компютърна томография. Наличието на дясна овариална вена влизаща във формацията има около 100% диагностична стойност при разграничаването на двете заболявания (28,29). 4. Бъбречна колика Пациентите с остър апендицит и бъбречна колика често постъпват по спешност с подобни симптоми. При остра бъбречна колика, абдоминална болка с трайност помалко от 12ч. , болка в кръста или лумбалната област придружена с резистентност в съответния косто-вертебрален ъгъл и микроскопска хематурия са най-важните находки. Пациентите с камъни в уринарния тракт най-често описват болка, започнала в лумбалната област, която ирадиира надолу по хода на уретера към илео-цекалната област, която е особено силен характер, придружена с неспокойствие и невъзможност за намиране на удобна позиция на тялото. При остър апендицит около 15% от пациентите се презентират с лумбална болка, болка в горен десен коремен етаж или в десен коремен фланг. В тези случаи лабораторните изследвания подпомагат образните: наличие на по-завишени левкоцити при ОА спрямо бъбречна колика, наличие на завишен креатинин и урея при пациенти с бъбречна колика. (30,31). СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389365 7 5. Мезентериален лимфаденит Мезентериалният лимфаденит (МЛ) се смята за едно от главните заболявания в диференциалната диагноза на остър апендицит при деца. МЛ е възпалително заболяване, което се представя с хронична или остра болка в долен десен коремен етаж, поради обичайната локализация на лимфните възли в тази област , като клинична картина наподобява тази на ОА. Средно 16% от случаите със съмнение за остър апендицит при деца биват диагностицирани с мезентериален лимфаденит. Наличието на три или повече лимфни възела над 8мм, главно поради бактериален гастроентерит, ИБД или лимфом сочат за мезентериален лимфаденит (32). Сравнено с остър апендицит , приетите деца са с по-голяма продължителност на симтомите преди прием както и по-чести посещения на прегледи и по-дълъг болничен престой. В случаите на МЛ значително по-малък брой на белите кръвни клетки се наблюдава, с превалиране на лимфоцитите и ниски нива на CRP, в контраст с ОА , където типично се наблюдава левкоцитоза и неутрофилия. Мигрираща болка (симтом на Кохер), епизоди на повръщане и палпаторни находки по-често характеризират случаите на ОА при деца. При сравнение на големината на увеличените лимфни възли при двете заболявания няма сигнификантна разлика, а по-скоро по броя им (33). ЗАКЛЮЧЕНИЕ В диагностичния процес при острия апендицит трябва да се имат предвид голям брой заболявания, да се изключват внимателно, особено отчитайки възможността за препокриване на симптомите им. Мезентериалният лимфаденит изисква щателна анамнеза, лабораторни и образни изследвания. Други заболявания като бъбречна колика, болест на Крон, акушеро-гинекологични заболявания често са неразличими от ОА без щателно диагностициране. Правилното поставяне на диагнозата е есенциално за избягване на ненужни оперативни интервенции и за назначаване на правилно лечение. Детайлното познаване на диференциалните диагнози на остър апендицит е от особено значение при лечението на пациенти с остър хирургичен корем като осигурява по-добри резултати и минимализиране на рисковете от неправилно поставена диагноза. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389365 8 ACUTE APPENDICITIS - DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC APPROACH [ENGLISH] SUMMARY Introduction: Acute appendicitis (AA) is one of the most common conditions that manifests as an acute surgical abdomen and requires urgent surgical treatment. A wide range of diseases present with acute abdominal pain or acute surgical abdomen. Proper diagnosis requires knowledge of the probable causes of diseases in this category, as well as the typical clinical presentations of each disease. When a patient with an acute surgical abdomen presents, it is necessary to perform a rapid clinical assessment and initiate the necessary therapy. Aim: The aim of this study is to distinguish, based on contemporary literature, the symptomatology of various diseases resembling acute appendicitis and thereby to aid in the understanding of these diseases, which will result in more accurate diagnosis. Materials and methods: Scientific articles, monographs, and books on differential diagnostic approaches to acute appendicitis, as well as reports on appendicitis and its surgical treatment, were retrieved from PubMed and Google Scholar through October 30, 2024. 50 were researched, and 33 of them were selected for the article. Conclusion: In the diagnostic process for acute appendicitis, a wide range of diseases must be considered and carefully ruled out, given the overlap in their symptoms. Detailed knowledge of the differential diagnoses of acute appendicitis is particularly important in the treatment of patients with acute surgical abdomen, as it ensures better results and minimizes the risks of misdiagnosis. KEYWORDS acute appendicitis, differential diagnosis, acute surgical abdomen, symptoms INTRODUCTION Acute appendicitis (AA) is one of the most common causes of acute surgical abdomen requiring urgent operative intervention (1). Approximately 250,000 cases of acute appendicitis are reported annually in the United States (2). Appendectomy ranks among the most frequently performed operations in Germany, with over 108,000 procedures per year. The incidence is around 100 new cases per 100,000 population annually, making it the leading cause of acute abdomen (3). In 85–90% of cases, AA is diagnosed in children and young adults (with a peak incidence between 10 and 35 years), while 10% of cases occur in patients over 60 years of age (4). The lifetime risk of developing AA is higher in men than in women (8.6% vs. 6.7%), yet the lifetime risk of undergoing appendectomy is higher in women, 23.1% compared to 12% (5). The rate of perforation in younger patients with AA is 20–25%, but this increases to 50–75% in the elderly population (6,7). In 1944, the mortality rate of AA was approximately 2.4%; today, it is below 1% in the general population. Despite advances in medicine, mortality among elderly patients with AA remains high—around 8–10%. Atypical or absent clinical symptoms are reported in about 30–45% of patients (8). The similarity of symptoms with other intra-abdominal inflammatory conditions often leads to misdiagnosis and unnecessary appendectomies, which range between 10% and 32% (9–11). A wide range of conditions may present with acute abdominal pain and mimic an acute surgical abdomen. Accurate diagnosis requires familiarity with the potential causes and the typical clinical presentation of each condition (12). Therefore, in addition to acute appendicitis—the leading cause of acute abdomen—other pathologies that may simulate its symptoms should СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389365 9 also be considered in the differential diagnosis, such as diverticulitis, Crohn’s disease, tuboovarian abscess, ovarian cyst, and mesenteric lymphadenitis, among others. In patients presenting with an acute surgical abdomen, rapid clinical evaluation is crucial. The medical history is fundamental in establishing the differential diagnosis. Besides clinical symptoms and physical findings, initial diagnostic tools include laboratory investigations and abdominal ultrasonography (US). In cases of diagnostic uncertainty, abdominal computed tomography (CT) is often employed to avoid unnecessary surgical interventions (12,13). AIM Considering the high prevalence of acute appendicitis among patients with acute abdomen— particularly in children and young adults—and the coexistence of conditions that may mimic its symptoms, the aim of this study is to delineate, based on contemporary literature, the symptomatology of various diseases resembling acute appendicitis and to facilitate more accurate diagnosis. MATERIALS AND METHODS Scientific articles and monographs addressing differential diagnostic approaches to acute appendicitis, as well as reports on appendicitis and its surgical management, were reviewed in the PubMed and Google Scholar databases, and others, from their inception to October 30, 2024. Fifty articles were screened, and thirty-three were selected for inclusion in this review. DISCUSSION Acute appendicitis remains one of the most common causes of emergency admission in abdominal surgery. The classic initial manifestation consists of periumbilical, colicky pain resulting from irritation of the visceral peritoneum. As the disease progresses, the pain typically intensifies over the next 24 hours and localizes to the right iliac fossa due to parietal peritoneal irritation (Kocher’s sign). At this stage, specific clinical findings, such as Blumberg’s and Rovsing’s signs (Fig. 1), are essential for orienting the diagnosis toward acute appendicitis. Diffuse abdominal tenderness, abdominal wall rigidity, and guarding should alert the surgeon to possible complications of the disease, such as perforation. Associated symptoms include fever, chills, leukocytosis, and elevated C-reactive protein (CRP). Nausea with or without vomiting, reduced bowel sounds, and general malaise may also be present. The Alvarado scoring system is highly diagnostic and can be applied to all patients with suspected AA (14,15).