Conservative treatment for acute appendicitis

СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389832 1 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТЪР АПЕНДИЦИТ Яна Зиновиева, Михаил Радионов Клиника по хирургия, УМБАЛ „Света Анна“ - София CONSERVATIVE TREATMENT FOR ACUTE APPENDICITIS Yana Zinovieva, Michail Radionov Clinic of Surgery, University Hospital "St. Anna" - Sofia Michail Radionov, (https://orcid.org/0000-0002-7073-0653) Yana Zinovieva, (https://orcid.org/0009-0002-3339-3720) ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Yana Zinovieva Clinic of Surgery, University Hospital "St. Anna" - Sofia Bulgaria, Sofia е-mail: [email protected] DOI: 10.5281/zenodo.17389832 Received: 15 Aug 2025; Accepted: 10 Sep 2025; Published: 18 Oct 2025 Copyright: © 2025 by the authors. Published by Bulgarian Surgical Society, Sofia, Bulgaria. https://bgss.bg This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY 4.0) license. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389832 2 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТЪР АПЕНДИЦИТ [BULGARIAN] РЕЗЮМЕ Въведение: Екзактната клинична диагноза на острия апендицит често е предизвикателство, което налага обобщаването на клиничната картина и данните от лабораторните и образните изследвания. В същото време предполагаемата патолого-анатомична фаза на развитие на възпалението в значителна степен може да определи лечебната стратегия и тактика. Съществуват две клинични форми на заболяванетонеусложнена и усложнена. Усложненият апендицит включва случаите при които е налице гангренозно възпаление, с или без данни за периапендикуларен флегмон, перфорация, перитонит или абсцес. Дискусия: Съществуват значителни различия за поведението при острия апендицит между националните, европейските и интерконтиненталните консенсуси. Апендектомията е „Златен стандарт“ на лечение, а когато е налична напреднала лапароскопска експертиза е препоръчителна лапароскопската апендектомия. Консервативното лечение чрез антибиотици е обект на нарастващ интерес като алтернатива на стандартния оперативен подход. Последните проучвания показват, че голяма част от пациентите с неусложнен апендицит могат първоначално да бъдат лекувани консервативно. При усложнените форми на остър апендицит някои автори отново се застъпват за начален неоперативен подход, докато други препоръчват агресивно оперативно поведение. Обект на дебат в тези случаи остава и необходимостта от интервална апендектомия след евентуален успех от неоперативното лечение. Липсва категоричен консенсус за оптимална антибиотична схема и продължителността на лечението. Допълнителни аспекти на консервативното лечение са предоперативната терапия, както и следоперативната такава, особено при усложнените форми. Изводи: Основните фактори за вземането на решение за консервативен подход са три: Задълбочена дискусия с пациента, адекватна селекция и динамично наблюдение на развитието на заболяването. Консервативното лечение чрез антибиотици е приложим метод за лечение при селектирани пациенти с некомплициран остър апендицит. Първоначалното консервативно лечение при уложнените форми е препоръчителен подход. Апендектомията е златен стандарт с висока и дългосрочна ефективност при лечението на острия апендицит. Необходими са допълнителни проучвания и оценка на дългосрочните резултати от консервативното лечение за да се оптимизират критериите за селекция на пациентите и антибиотичните схеми. КЛЮЧОВИ ДУМИ остър апендицит, консервативно лечение СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389832 3 ВЪВЕДЕНИЕ Острият апендицит е често срещано заболяване, което засяга 5.7-57/100000 души годишно, с найголяма честота при деца и юноши(1-6). Той е една от най-често срещаните причини за болка в долен десен коремен квадрант, водеща до постъпване в спешно отделение. Съществуват големи вариации в клиничната изява на заболяването, отклоненията в лабораторните показатели, находките в образната диагностика и терапевтичните стратегия и тактика. Пациентите с апендицит могат да бъдат разделени в две групи спрямо пред-, интраоперативната и/или хистопатологичната находка. Неусложненият апендицит се дефинира като възпалително променен апендикс, без данни за гангрена, перфорация, перитонит, абсцес или флегмон. Усложненият апендицит се отнася до всички пациенти при които е налице гангренозно променен апендикс, с или без перфорация, с данни за перитонит, абсцес или периапендикуларен флегмон. Клиничната диагноза често е предизвикателство, което налага обобщаването на клиничната картина и данните от лабораторните и образните изследвания. В същото време предполагаемата патолого-анатомична фаза на развитие на възпалението в значителна степен може да определи лечебната стратегия и тактика. За дефинирането на достоверна клинична диагноза са създадени различни алгоритми и скорови системи, от които най-популярна, често използвана и лесно приложиме е тази на Alvarado. ДИСКУСИЯ Съществуват значителни различия между националните, европейските и интерконтиненталните консенсуси, отнасящи се към диагнозата и менажирането на острия апендицит. Липсват категорични консенсуси относно пред-оперативната образна диагностика, изборът между консервативно и оперативно лечение, подхода при наличие на периапендикуларен абсцес и флегмон, както и по отношение на отстраняването на макроскопски нормален апендикс при диагностична лапароскопия. Различия съществуват и относно разбиранията за прогресията на заболяването. Най-възприетото схващане е, че острият апендицит е необратимо прогресиращо заболяване, водещо до перфорация. Това определя апендектомията като „Златен стандарт“ на лечение. Последните данни сочат, че лапароскопската апендектомия е най-ефективният хирургичен метод. Тя се асоциира с понисък морбидитет и риск от инфекция на оперативната рана, съкратен болничен престой и подобрено качество на живот спрямо конвенционалната апендектомия(8,9). Напоследък се натрупват доказателства, че перфорацията не е задължителен и неизбежен резултат при развитието на остър апендицит. Увеличават се доказателствата в подкрепа на схващането, че не при всички пациенти острия апендицит ще прогресира до перфорация и не рядко може да се наблюдава обратно развитие на възпалението. Консервативното лечение на острия апендицит е обект на нарастващ интерес като алтернатива на стандартния оперативен хирургичен подход чрез апендектомия. То трябва да се разглежда в два основни аспекта: неоперативно лечение при неусложнен апендицит и неоперативно лечение при наличие на пери-апендикуларен абсцес или флегмон, с или без последваща интервална апендектомия. Като допълнителни аспекти на консервативното лечение могат да се разглеждат консервативната терапия от момента на хоспитализация до провеждане на оперативно лечение, както и СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389832 4 съпътстващата следоперативна терапия при усложнените форми на остър апендицит. Неусложнен остър апендицит: Проучванията демонстрират, че консервативното лечение с антибиотици може да бъде ефективно при значителна част от пациентите с неусложнен апендицит. Пет рандомизирани клинични проучвания докладват ефективност 41-85% при едногодишно проследяване(10-14). Мета-анализи на тези проучвания показват, че неоперативното лечение е по-малко ефективно, но може да избегне оперативна интервенция при 60-85% от пациентите(15-20). Опонентите на тази стратегия се опасяват от рецидив на заболяването, от пропускане на подлежаща малигнена патология или от прогресия на некомплицирана в комплицирана форма. В същото време, поради възможността да се избегне хирургично лечение чрез първоначална антибиотична терапия, се наблюдава редукция на морбидитета при тази диагноза(17,19,21). Последните системни ревюта и мета-анализи на рандомизирани контролни проучвания заключават, че по-голяма част от пациентите с неусложнен апендицит могат да бъдат лекувани първоначално консервативно(22-24). Като критерии за селекция на пациентите се считат липсата на перфорация, абсцес, апендикулит или признаци на сепсис. Образните изследвания (компютърна томография или ултразвук) играят съществена роля в определянето на лечебния подход. Все пак делът на рецидивите на заболяването варира от 13% до 38% в рамките на една година и в някои случаи може да се развие усложнена форма(17). Съществуват и доказателства, че консервативното лечение при неусложнен апендицит не повишава статистически значимо честотата на перфорация при рецидив. Неоперативното лечение при първична хоспитализация може да бъде неуспешно при около 8% от случаите, като допълнително при 20% от пациентите може да се наложи ре-хоспитализация в рамките на една година поради рецидив на заболяването(22,25). Успехът на неоперативното лечение налага внимателна селекция на пациентите и изключване на тези с гангренозен апендицит, апендикулити, пери-апендикуларен абсцес или дифузен перитонит. В проучване от 2014г. Hanson открива, че пациентите с предполагаем остър апендицит, които покриват критериите: CRP< 60g/l, WBC <12x109, и възраст < 60г. имат 89% шанс да се възстановят с антибиотична терапия и да избегнат хирургично лечение(26). Съществува и проучване според което при по-голяма продължителност на симптомите преди хоспитализацията (>24ч.) вероятността за успешно неоперативно лечение е поголяма. Други независими фактори за успех при неоперативното лечение са нормална телесна температура, неусложнен остър апендицит, доказан чрез образна диагностика, пациенти с нисък модифициран Alvarado скор (<4), както и пациенти с малък диаметър на апендикса от образните изследвания(27). Пет годишното проследяване на резултатите от APPAC (APPendicitis ACuta -Antibiotic Therapy versus Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis) проучване докладват, че при неоперативно лекуваните пациенти, възможността за късен рецидив е 39%. От оперираните по повод рецидивиращ апендицит само 23 % са били диагностицирани с усложнени форми. Крайната честота на усложнения е значително по-ниска в консервативната група, спрямо хирургично интервенираната (6.5% vs 24.4%). Това дългосрочно проследяване подкрепя възможността за успешно СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389832 5 реализиране на неоперативно лечение с антибиотична терапия като алтернатива на хирургичното лечение при остър апендицит(28). Наличието на апендикулит се идентифицира като независим прогностичен фактор за неуспех на неоперативното лечение при неусложнени форми на заболяването. В съчетание с остър апендицит, наличието на апендикулит се асоциира с повишен риск от перфорация(29). Скорошна публикация на Mallinen потвърждава тези твърдения(30). Според консенсуса на WSES от 2020г. първоначалната антибиотична терапия се счита за безопасен и ефективен метод при селектирани пациенти с некомплициран апендицит, но пациентите, които искат да избегнат хирургична интервенция трябва да са наясно с риска от рецидив, достигащ до 39% за период от пет години(31). Оптималната антибиотична схема и продължителността на лечението все още са обект на изследвания. По-голяма част от рандомизирано контролираните проучвания включват минимум 48ч. прилагане на интравенозни антибиотици, последващо от перорален прием за общ период до 7-10 дни. Препоръките на WSES от 2017 г. за антибиотично лечение при не-критично болни пациенти с придобити в обществото интраабдоминални инфекции са комбинация от амоксицилин/клавуланова киселина и цефтриаксон, или цефотаксим и метронидазол. При пациенти с бета-лактамна алергия препоръката е да се прилага Ципрофлоксацин в комбинация с Метронидазол или самостоятелно Моксифлоксацин(32). Понастоящем APPAC II проучването цели да установи безопасността и осъществимостта на перорална антибиотична монотерапия, сравнена с първоначална интравенозна терапия, последвана от перорален прием(33). Консенсусът на WSES от 2020 г. дава следните препоръки за консервативно лечение при остър апендицит(31) : 1. Препоръчва се дискутирането на неоперативното лечение с антибиотици като безопасна алтернатива на хирургичното лечение при селектирани пациенти с неусложнен апендицит и при отсъствие на апендикулит. Набляга се върху възможността за неуспех или пропускане на усложнена форма на апендицит. 2. Не се препоръчва подход за неоперативно лечение на острия апендицит по време на бременност до придобиване на по-високо ниво на доказателства. 3. Предлага се дискутирането на неоперативното лечение с антибиотици като безопасна и ефективна алтернатива на хирургичното лечение при деца с неусложнени форми на остър апендицит при отсъствието на апендикулит, като се насочва вниманието към възможността за неуспех и пропускане на усложнена форма на апендицит. 4. В случаите на неоперативно лечение се препоръчва първоначална интравенозна антибиотична терапия с последващо превключване към перорални антибиотици, базирано на клиничното състояние на пациента. Усложнен остър апендицит: Оптималният подход към усложненият апендицит също остава дискутабилна тема. В миналото незабавното оперативно лечение се е асоциирало с повишен морбидитет, докато приложеното начално неоперативно лечение е докладвано с успех над 90%, риск от рецидив 7,4% и необходимост от перкутанен дренаж само при 19,7% от случаите с абсцес(34). Мета-анализ на Similis (включващ 16 не-рандомизирани ретроспективни проучвания и едно не-рандомизирано проспективно проучване с общо 1572 пациента, от които 847 третирани начално СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389832 6 консервативно и 725 хирургично интервенирани) разкрива, че предоперативното консервативно лечение се асоциира със значително по-малко усложнения (инфекция на оперативната рана, абдоминален/ тазов абсцес, чревна обструкция и ре-операция) в сравнение с незабавна апендектомия(35). Скорошните проучвания показват, че при наличие на адекватна лапароскопска експертиза, хирургичното лечение на пациентите с флегмон или абсцес се предпочита пред началната консервативната антибиотична терапия с оглед редукцията на болничния престой и нуждата от рехоспитализации(36). В случаите, при които е налице пери-апендикуларен абсцес или флегмон, някои автори отново се застъпват за начален терапевтичен подход, докато други препоръчват агресивно оперативно поведение. През 2007 г. Андерсън демонстрира, че незабавното хирургично лечение при тези пациенти се асоциира с повишен морбидитет спрямо първоначалното неоперативно лечение(34). Similis и сътрудници в техния мета-анализ на 17 проучвания показва, че предоперативното консервативно лечение се асоциира с помалко усложнения (SSI, интраабдоминален абсцес и чревна обструкция)(35). Скорошни кохортни проучвания сочат противоположни резултати(37,38). Те настояват за по-агресивно лечение в случаите с пери-апендикуларен абсцес, базиращи се на идеята, че е налице релативно висока честота на неуспех от консервативното лечение. Според консенсуса на EAES от 2015 г. е необходимо провеждането на ново систематично ревю. До тогава предоперативното консервативно лечение на периапендикуларния абсцес е предпочитания избор на лечение(39). През 2020г. WSES дава следните препоръки за лечение при усложнен остър апендицит с периапендикуларен абсцес или флегмон(31): 1. Препоръчва се предоперативно лечение с антибиотици и при възможност перкутанен дренаж, в случаите когато не е налице лапароскопска експертиза. 2. При наличие на напреднала лапароскопска експертиза се препоръчва лапароскопски подход с нисък риск от конверсия като избор на лечение. 3. Не се препоръчва рутинната интервална апендектомия след неоперативно лечение нан апендицит при пациенти на възраст под 40г. и деца. Интервална апендектомия се препоръчва при рецидивиране на симптомите. 4. При пациенти с апендицит над 40г, лекувани консервативно се препоръчват колоноскопия и контрастно-усилена компютърна томография с оглед изключване на подлежаща малигнена патология Интервална (отложена) апендектомия: Обект на дебат остава и необходимостта от интервална апендектомия след първоначално неоперативно лечение. Препоръките за интервална апендектомия се основават на вероятността за пропуск на подлежащ малигнитет (честота 6%) и шанса за развитие на рецидивиращ апендицит (честота от 5 до 44%)(37,40). Двете състояния могат да бъдат избегнати чрез интервална апендектомия, въпреки че липсват данни за предимствата й. Докладваната средна честота на рецидив при нехирургично лечение на перфорирал апендицит и флегмон е 12,4%(41). С оглед избягване на този не малък риск някои автори препоръчват рутинна елективна интервална апендектомия след първоначално неоперативно лечение. В скорошно систематично ревю на Darwazeh интервалната апендектомия и повтарящото се неоперативно лечение в случая на рецидив се асоциират с подобни стойности на морбидитета. Елективната интервална СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389832 7 апендектомия би предотвратила рецидив при 1 от 8 пациента, но се свързва с допълнителни оперативни разходи, поради което не се препоръчва рутинното й прилагане(41). В същия аспект Rushing докладва риск от рецидив 24,3% при неоперираните пациенти с периапендикуларен абсцес или флегмон и застава срещу рутинната интервална апендектомия при асимптоматични пациенти(42). Въпреки че рискът от усложнения след интервална апендектомия е нисък, приемането на изчаквателен подход, запазващ апендектомията за пациенти, развиващи рецидив на симптомите, трябва да се счита за най-икономически ефективна стратегия в сравнение с рутинната интервална апендектомия(43). В проучване на Renteria неочаквана малигненост е 3% при възрастни пациенти (средна възраст 66 г.) и 1,5% при младите (средна възраст 39 г.), подлежащи на апендектомия като първоначално лечение на остър апендицит.(44). Възрастните пациенти с усложнен остър апендицит, лекувани чрез интервална апендектомия могат да бъдат диагностицирани с неоплазма на апендикса в до 11% от случаите, в контраст с 1,5% от пациентите със спешна апендектомия(45). Това определя необходимостта от допълнителни образни изследвания при консервативно лекуваните пациенти, при които не е извършена интервална апендектомия. След-оперативна консервативна терапия: Честотата на ранева инфекция (SSI) след апендектомия варира от 0 до 11%(46-55). Фазата на възпаление на апендикса значително влияе върху риска от развитие на следоперативни усложнения, резултиращо в значително по-високи стойности (2-4 пъти) при усложнен апендицит. При тази специфична група следоперативното приложение на антибиотици значително редуцира честотата на SSI. За да се редуцира бактериемията и сепсиса при тези пациенти се провежда следоперативен антибиотичен курс(46-49,54). При неусложнените форми на заболяването, липсват доказателства, които да поддържат рутинното следоперативно прилагане на антибиотици. Поради това се препоръчва само единична пред-оперативна доза(46-49). Приложението на даден тип антибиотик зависи от локалния микробиом и резистентността, поради което се оставя на преценката на хирурга(50,51). Доказателствата за продължителността на лечението са лимитирани и основно фокусирани върху деца. Няма ясни доказателства върху продължителността (3-5-7-10 дни) и начина на приложение (обикновено 48ч. интравенозна апликация с последващ перорален прием(47,48,50,52,53). В съображение при предприемането на консервативно лечение влизат три основни фактора. От основно значение е споделеното вземане на решение след задълбочена дискусия между пациента и хирурга, очертаваща потенциалните ползи и рискове, включително възможността за рецидив на заболяването и необходимостта от потенциална хирургична интервенция в бъдещето. Вторият основен фактор е адекватната селекция на пациентите (формата на апендицита, фактори насочващи към по-голям шанс за успех като нисък Alvarado скор, малък диаметър на апендикса, отсъствието на апендикулит). В съображение при селекцията на пациените влиза и съпътстващия коморбидитет и общото състоние на пациента. Третият фактор е внимателното наблюдение. Пациентите подложени на консервативно лечение изискват внимателен динамичен мониторинг за признаци на влошаване на състоянието, провал в терапевтичния подход и откриване и лечение на евентуална прогресия или рецидив на болестта. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389832 8 ИЗВОДИ 1. Консервативното лечение чрез антибиотици е приложим метод на лечение при селектирани пациенти с некомплициран остър апендицит, които биха желали да избегнат незабавно хирургично лечение и разбират свързаните рискове, основно рискът от рецидив на заболяването. 2. Първоначалното консервативно лечение при деструктивните и усложнени форми е препоръчителен подход. 3. Апендектомията остава златен стандарт при лечението на острия апендицит с високата си и дългосрочна ефективност, като при налична добра експертиза е препоръчителено лапароскопско лечение. 4. Необходими са допълнителни проучвания и оценка на дългосрочните резултати от консервативното лечение за да се оптимизират критериите за селекция на пациентите и антибиотичните схеми. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389832 9 CONSERVATIVE TREATMENT FOR ACUTE APPENDICITIS [ENGLISH] SUMMARY Introduction: The exact clinical diagnosis of acute appendicitis is often a challenge, requiring a synthesis of the clinical picture and data from laboratory and imaging studies. At the same time, the presumed pathological phase of the inflammation can significantly determine the treatment strategy and tactics. There are two primary forms of the disease: uncomplicated and complicated. Complicated appendicitis refers to all patients with a gangrenous appendix, with or without perforation, and with evidence of peritonitis, an abscess, or a peri appendicular phlegmon. Discussion: There are significant differences among national, European, and intercontinental consensus guidelines regarding the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Appendectomy is the "Gold Standard" of treatment and when there presents advanced laparoscopic expertise the laparoscopic appendectomy is recommended. Conservative treatment with antibiotics is a subject of increasing interest as an alternative to the standard operative surgical approach. Recent studies conclude that most patients with uncomplicated appendicitis can be initially treated conservatively. In complicated forms with a peri appendicular abscess or phlegmon, some authors again advocate for a non-operative initial approach, while others recommend aggressive operative management. A subject of debate in these cases remains the necessity of interval appendectomy after eventual success of the non-operative treatment. There is a lack of definitive consensus on the optimal antibiotic regimen and the duration of treatment. Additional aspects of the conservative treatment are the pre-operative therapy, as well as the post-operative one, particularly in complicated cases. Conclusions: The main factors in taking the decision for conservative approach are three: Indepth discussion with the patient, adequate patient selection, and dynamic observation of the development of the disease. Conservative treatment with antibiotics is a viable method for selected patients with uncomplicated acute appendicitis. Initial conservative treatment for peri appendicular abscess is the preferred choice of treatment. Appendectomy remains the gold standard in the treatment of acute appendicitis due to its higher long-term effectiveness. Additional studies and evaluation of long-term outcomes in conservative treatment are needed to optimize patient selection criteria and the antibiotics regimen. KEYWORDS acute appendicitis, conservative treatment INTRODUCTION Acute appendicitis is a common disease affecting 5.7-57/100,000 people per year, with the highest incidence in childhood and adolescents(1-6). It is one of the most frequent causes of lower right quadrant abdominal pain, leading to emergency room visits. There are wide variations in the clinical presentation of the disease, laboratory parameter deviations, findings from imaging diagnostics, and therapeutic strategies and tactics. Patients with appendicitis can be divided into two groups based on pre-operative, intraoperative, and/or histopathological findings. Uncomplicated appendicitis is defined as an inflamed appendix with no evidence of gangrene, phlegmon, perforation, peritonitis or abscess. Complicated appendicitis refers to all patients with a gangrenous appendix, with or without periappendicular phlegmon, perforation, evidence of peritonitis or abscess. Clinical diagnosis is often a challenge, requiring a synthesis of the clinical performance and data from laboratory and imaging studies. At the same time, the presumed pathological phase СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389832 16 24. Huston JM, Kao LS, Chang PK, et al. Antibiotics vs. appendectomy for acute uncomplicated appendicitis in adults: review of the evidence and future directions. Surg Infect. 2017;18:527–35. 25. Harnoss JC, Zelienka I, Probst P, et al. Antibiotics versus surgical therapy for uncomplicated appendicitis: systematic review and meta-analysis of controlled trials (PROSPERO 2015). Ann Surg. 2017;265:889–900. 26. Hansson J, Khorram-Manesh A, Alwindawe A, et al. A model to select patients who may benefit from antibiotic therapy as the first line treatment of acute appendicitis at high probability. J Gastrointest Surg. 2014;18:961-7. 27. Loftus TJ, Brakenridge SC, Croft CA, et al. Successful nonoperative management of uncomplicated appendicitis: predictors and outcomes. J Surg Res. 2018;222:212–218.e2. 28. Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC randomized clinical trial. JAMA. 2018;320:1259. 29. Singh JP, Mariadason JG. Role of the faecolith in modern-day appendicitis. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95:48– 51. 30. Mällinen J, Vaarala S, Mäkinen M, et al. Appendicolith appendicitis is clinically complicated acute appendicitis— is it histopathologically different from uncomplicated acute appendicitis. Int J Colorectal Dis. 2019;34:1393– 400. 31. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, Ceresoli M, Augustin G, Gori A, Boermeester M, Sartelli M, Coccolini F, Tarasconi A, De' Angelis N, Weber DG, Tolonen M, Birindelli A, Biffl W, Moore EE, Kelly M, Soreide K, Kashuk J, Ten Broek R, Gomes CA, Sugrue M, Davies RJ, Damaskos D, Leppäniemi A, Kirkpatrick A, Peitzman AB, Fraga GP, Maier RV, Coimbra R, Chiarugi M, Sganga G, Pisanu A, De' Angelis GL, Tan E, Van Goor H, Pata F, Di Carlo I, Chiara O, Litvin A, Campanile FC, Sakakushev B, Tomadze G, Demetrashvili Z, Latifi R, Abu-Zidan F, Romeo O, SegoviaLohse H, Baiocchi G, Costa D, Rizoli S, Balogh ZJ, Bendinelli C, Scalea T, Ivatury R, Velmahos G, Andersson R, Kluger Y, Ansaloni L, Catena F. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020 Apr 15;15(1):27. doi: 10.1186/s13017-020-00306-3. PMID: 32295644; PMCID: PMC7386163. 32. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29. 33. Haijanen J, Sippola S, et al. on behalf of the APPAC study group, Optimising the antibiotic treatment of uncomplicated acute appendicitis: a protocol for a multicentre randomised clinical trial (APPAC II trial). BMC Surg. 2018;18:117. 34.Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2007;246:741–8.4 35. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, et al. A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery. 2010;147:818–29. 36. Helling TS, Soltys DF, Seals S. Operative versus non-operative management in the care of patients with complicated appendicitis. Am J Surg. 2017;214:1195–200. 37. Kim JK, Ryoo S, Oh HK, Kim JS, Shin R, Choe EK, Jeong SY, Park KJ. Management of appendicitis presenting with abscess or mass. J Korean Soc Coloproctol. 2010;26:413–419. doi: 10.3393/jksc.2010.26.6.413. 38. Deelder JD, Richir MC, Schoorl T, Schreurs WH. How to treat an appendiceal inflammatory mass: operatively or nonoperatively? J Gastrointest Surg. 2014;18:641–645. doi: 10.1007/s11605-014-2460-1. 39. Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MA, Abis GS, Acharya A, Ankersmit M, Antoniou SA, Arolfo S, Babic B, Boni L, Bruntink M, van Dam DA, Defoort B, Deijen CL, DeLacy FB, Go PM, Harmsen AM, van den Helder RS, Iordache F, Ket JC, Muysoms FE, Ozmen MM, Papoulas M, Rhodes M, Straatman J, Tenhagen M, Turrado V, Vereczkei A, Vilallonga R, Deelder JD, Bonjer J. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc. 2016 Nov;30(11):4668-4690. doi: 10.1007/s00464-016-5245-7. Epub 2016 Sep 22. PMID: 27660247; PMCID: PMC5082605. 40. Hall NJ, Jones CE, Eaton S, Stanton MP, Burge DM. Is interval appendicectomy justified after successful nonoperative treatment of an appendix mass in children? A systematic review. J Pediatr Surg. 2011;46:767– 771. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2011.01.019. 41. Darwazeh G, Cunningham SC, Kowdley GC. A systematic review of perforated appendicitis and phlegmon: interval appendectomy or wait-and-see? Am Surg. 2016;82:11–5. 42. Rushing A, Bugaev N, Jones C, et al. Management of acute appendicitis in adults: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87:214–24. 43. Hall NJ, Eaton S, Stanton MP, et al. Active observation versus interval appendicectomy after successful nonoperative treatment of an appendix mass in children (CHINA study): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2:253–60. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17389832 17 44. Renteria O, Shahid Z, Huerta S. Outcomes of appendectomy in elderly veteran patients. Surgery. 2018;164:460–5. 45. de Jonge J, Bolmers MDM, Musters GD, et al. Predictors for interval appendectomy in non-operatively treated complicated appendicitis. Int J Colorectal Dis. 2019;34:1325–32. 46.Coakley B, Sussman E, Wolfson T, Bhagavath A, Choi J, Ranasinghe N, Lynn E, Divino C. Postoperative antibiotics correlate with worse outcomes after appendectomy for nonperforated appendicitis. J Am Coll Surg. 2011;213:778–783. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.08.018. 47. van Rossem CC, Schreinemacher M, Treskes K, Hogezand RM, Geloven AAW. Duration of antibiotic treatment after appendicectomy for acute complicated appendicitis. Br J Surg. 2014;101:715–719. doi: 10.1002/bjs.9481. 48. Pinto DJ, Sanderson PJ. Rational use of antibiotic therapy after appendicectomy. Br J Surg. 1980;280:275–277. doi: 10.1136/bmj.280.6210.275. 49. Ambrose NS, Donovan IA, Wise R, Lowe P. Metronidazole and ticarcillin in the prevention of sepsis after appendicectomy. Am J Surg. 1983;146:346–348. doi: 10.1016/0002-9610(83)90413-0. 50. Campbell WB. Prophylaxis of infection after appendicectomy: a survey of current surgical practice. BMJ. 1980;281:1597–1600. doi: 10.1136/bmj.281.6255.1597. 51. Buckels JA, Brookstein R, Bonser R, Bullen B, Alexander-Williams J. A comparison of the prophylactic value of cefotetan and metronidazole appendectomy. World J Surg. 1985;9:814–818. doi: 10.1007/BF01655202. 52. Nadler E, Reblock KK, Ford HR, Gaines BA. Monotherapy versus multi-drug therapy for the treatment of perforated appendicitis in children. Surg Infect (Larchmt) 2003;4:327–333. doi: 10.1089/109629603322761382. 53. Yu TC, Hamill JKM, Evans SM, Price NR, Morreau PN, Upadhyay VA, Ferguson RS, Best EJ, Hill AG. Duration of postoperative intravenous antibiotics in childhood complicated appendicitis: a propensity score-matched comparison study. Eur J Pediatr Surg. 2013;24:341–349. doi: 10.1055/s-0033-1349055. 54. Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Wong SH. Prophylaxis of post-appendicectomy sepsis by metronidazole and ampicillin: a randomized, prospective and double-blind trial. Br J Surg. 1983;70:155–157. doi: 10.1002/bjs.1800700306. 55. Lau DHW, Yau KKK, Chung CC, Leung FCS, Tai YP, Li MKW. Comparison of needlescopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: a randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Techn. 2005;15:75–79. doi: 10.1097/01.sle.0000160290.78288.f4.