Laparoscopic vs open appendectomy in specific patient groups

СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17392529 1 ЛАПАРОСКОПСКА ИЛИ ОТВОРЕНА АПЕНДЕКТОМИЯ ПРИ СПЕЦИФИЧНА ГРУПА ПАЦИЕНТИ Петко Димов, Кристиана Панайотова, Симеон Печев, Георги Гендов, Нигерван Ал Али, Зекие Касимова Клиника по обща и онкологична хирургия, УМБАЛ Бургасмед LAPAROSCOPIC VS OPEN APPENDECTOMY IN SPECIFIC PATIENT GROUPS Petko Dimov, Kristiana Panayotova, Simeon Pechev, Georgi Gendov, Nigerwan Al Ali, Zekie Kasimova Department of General and Oncologic Surgery, University Multiprofile Hospital for Active Treatment, Burgasmed ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Petko Dimov 8000, Meden Rudnik, Zone A UMHAT Burgasmed Bulgaria, Burgas е-mail: [email protected] DOI: 10.5281/zenodo.17392529 Received: 25 Aug 2025; Accepted: 12 Sep 2025; Published: 19 Oct 2025 Copyright: © 2025 by the authors. Published by Bulgarian Surgical Society, Sofia, Bulgaria. https://bgss.bg This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY 4.0) license. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17392529 2 ЛАПАРОСКОПСКА ИЛИ ОТВОРЕНА АПЕНДЕКТОМИЯ ПРИ СПЕЦИФИЧНА ГРУПА ПАЦИЕНТИ [BULGARIAN] РЕЗЮМЕ Увод: Лапароскопската апендектомия, превърната от новост в стандартна процедура при повечето пациенти, заема по-дискутабилна позиция що се отнася до специфични групи пациенти: бременни, възрастни (над 65г), деца, пациенти с тежки придружаващи заболявания или с предишни коремни операции. Методи: Тази статия цели да извърши систематичен литературен обзор в световен мащаб от 2005г до 2025г и да даде отговор на дилемата отворена или лапароскопска апендектомия при специфични групи пациенти. Използвани са всички основни медицински бази данни, откроени са публикуваните изследвания по темата, за да бъдат анализирани. Приоритизирани са систематични прегледи, мета-анализи и големи кохорти. Допълнително в статията е включен и институционалният опит в УМБАЛ Бургасмед за период от 6 години (2019-2025), обхващащ 321 пациенти в различна възраст. Резултати: Изследванията със случаи на бременни пациентки с остър апендецит показват разнопосочни резултати за безопасността на плода. По-голяма честота на аборти при лапароскопската интервенция, но по-къс болничен престой, по-ниска честота на раневи усложнения. По-скорошни проучвания (след 2010г) подчертават приемливостта на лапароскопската апендектомия при бременни пациентки при наличието на опитен екип, координация с акушер-гинеколог, нужната апаратура заедно с активно съображение със състоянието на пациентката (позиция на пациентката, ниско инсуфлационно налягане) до втория триместър. При бременни жени в трети триместър метод на избор остава отворената апендектомия. При деца мета-анализите насърчават лапароскопската апендектомия, заради свързаните с нея по-малка честота на раневи усложнения, по-кратък болничен престой, но без значителна разлика в оперативно време. При по-възрастните пациенти и полиморбидни такива изследванията изтъкват предимствата на лапароскопската апендектомия, когато състоянието на пациента позволява извършването на интервенцията. Въпреки че при случаите с усложнени форми на остър апендицит, препоръчителна е конвенционалната апендектомия. Предишни коремни операции не са облигатни противопоказания за извършване на лапароскопска интервенция, но увеличават риска от конверсия. Извод: Не може да се говори за универсален и единствен правилен подход. Решението дали да бъде извършена лапароскопска или отворена апендектомия, трябва да бъде съобразено с цялата особеност на индивидуалния случай и подготовката на екипа. КЛЮЧОВИ ДУМИ апендектомия, бременност, деца, възрастни, усложнения УВОД Лапароскопската апендектомия (ЛА) отдавна е предпочитаната оперативна интервенция в случаите на неусложнен остър апендицит в много центрове, тъкмо заради предимствата, които идват с прилагането ѝ – по-малка честота на раневи усложнения в сраванение с конвенционалната апендектомия (ОА/КА), по-добра аналгезия, по-кратък болничен престой. Съвременните препоръки (WSES 2020) клонят СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17392529 3 към лапароскопския подход, същевременно отчитайки мястото и на конвенционалната апендектомия при специфични групи пациенти и техните особени случаи. (Salomone Di Saverio et al 2020) Съображението риск-полза, вероятността за конверсия, специфични технически фактори при бременни жени, възрастни хора, деца, полиморбидни пациенти и такива с предходни коремни операции могат да променят избора на хирургически подход. Този литературен обзор цели да извърши кратък преглед и синтез на достъпните медицински данни, публикувани в различни медицински платформи, обобщи и съпостави данните от нашия опит. МЕТОДИ Проведен е обширен обзорен преглед с цел синтез на съвременните данни, сравняващи лапароскопската и отворена апендектомия в специфични групи пациенти: бременни жени, възрастни хора (над 65-годишна възраст), деца, лица с тежки съпътстващи заболявания и пациенти с предходни коремни операции. Начин на търсене: Наред с данните от нашия институционален опит за периода от 2019 до 2025г. бе извършен методичен преглед на рецензирана литература от PubMed, PMC, SpringerLink, ScienceDirect, BMC/WSES и други бази данни. Търсенията бяха ограничени до публикации на английски език до септември 2025г. с ключови думи в комбинация : “appendectomy,” “laparoscopic,” “open,” “pregnancy,” “pediatric,” “children,” “elderly,” “geriatric,” “comorbidity,” “polymorbid,” “prior abdominal surgery,” “conversion to open,” and “complicated appendicitis.” Селекция на литература: Включени бяха клиничен опит, систематични прегледи, мета-анализи, рандомизирани клинични проучвания, проспективни и ретроспективни кохортни проучвания и големи серии от случаи и контроли, които сравняват лапароскопската и отворена апендектомия и съобщават за поне един от следните резулатати: заболеваемост или смъртност, конверсия, оперативно време, болничен престой, загуба на плод или усложнения, раневи усложнения или други постоперативни усложнения, свързани пряко с процедурата. В статията бе предоставен и обзор на институционалния опит в МБАЛ Бургасмед за период от 6 години (2019-2025), обхващащ 321 пациенти в различна възраст. За този период са извършени 174 лапароскопски (2 от които конверсии) и 147 отворени апендектомии. Кохортата включва 48 пациенти под 18-годишна възраст и 21 пациенти над 65-годишна възраст. Без леталитет в предтавената група. Доклади от случаи, резюмета от конференции без рецензия и проучвания без сравнителна група бяха изключени. Обработка и анализ на данните: Двама независими рецензенти провериха и прегледаха абстракти и статии за релевантност и извлякоха информацията, която бе структурирана в таблици: проучване, размер на извадка, ключови сравнителни точки. Несъответствията бяха подложени на дискусия с постигнат консенсус. Качеството на включените проучвания бе оценено като систематичните прегледи и мета-анализи се счетоха за доказателства от най-високо ниво, следвани от рандомизирани контролирани проучвания и големи многоцентрови наблюдателни СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17392529 4 проучвания. Едноцентрови рероспективни изследвания бяха използвани в подкрепа на нуждата от дискусия. Поради клиничната и методологична хетерогенност на проучванията по темата - тежест на заболяване, критерии за включване на специфичните групи, постигнати резултати, не бе извършен количествен мета-анализ. Резултатите бяха синтезирани описателно с превес на клинично значимите достигнати данни, които запазиха своята тенденция из източниците с най-високо ниво на доказателственост. РЕЗУЛТАТИ И ДИСКУСИЯ Включени бяха релевантни публикации едни, от които общоприети препоръки (WSES 2020; SAGES 2021), поне 5 систематични прегледа и мета-анализа, 4 мултицентрови или национални анализа на бази данни, 7 едноцентрови сравнителни кохорти, 3 проспективни проучвания, частично фокусирани върху честотата на конверсия, 7годишен опит по темата в МБАЛ Бургасмед. Данните покриваха случаи на над 60,000 пациенти сред 5-те споменати групи специфични пациенти. А. Бременни жени Поранни мета-анализи (Lee et al. 2019) и проучвания между 2012-2019 (Wilasrusmee et al 2012) съобщават за статистически значимо увеличен риск от загуба на плода при лапароскопска апендектомия (pooled OR≈1.7) на фона на това резултатите от ЛА показват по-ниска честота на инфекции на оперативното място (SSI – surgical site infection), по-кратък болничен престой в сравнение с ОА. Скорошни обзори (Zhang et al. 2021) и изводи от съвременни препоръки (SAGES 2021) не потвърждават съобщавания прекомерен риск от загуба на плода или преждевременно раждане в ранните месеци на бременността. По-ранните стойности биват приписвани на несъобразено интраабдоминално налягане, ограничена акушерска подкрепа. Важно е да се отбележи, че начинът на извършване на ЛА подлежи на модификации като достъп по Hasson вместо Veress, ляв страничен наклон на тялото на пациентката след първото тримесечие, създаденото интраабдоминално налягане, мултидисциплинарна координация. (SAGES Kumar et al 2024). Метод на избор е ОА в последното тримесичие или при суспекции за усложнена форма на остър апендицит, нестабилност на плода, липса на екип или техника. Таблица 1. Бременни жени: лапароскопска или отворена апендектомия. Проучване / Година Дизайн и популация N (ЛA / OA) Основни резултати Основни сравнителни резултати (ЛА срещу ОА) Lee et al., 2019 (1) Систематичен обзор + метаанализ на бременни жени с остър апендицит 22 проучвания (~4,700 пациенти) Загуба на плода, преждевремен но раждане, инфекция на раната, болничен престой ↑ риск от загуба на плода (OR≈1.7) при ЛA; ↓ инфекция на раната; подобен риск за преждевремен но раждане; ↓болничен престой СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17392529 5 Zhang et al., 2021 (2) Основен метаанализ с поголеми серии 18 проучвания (~3,800 пациенти) Майчина / фетална заболеваемост, болничен престой Няма значимо ↑ fна загубата на плода; При ЛА:↓ инфекцията на раната и ↓ болничния престой SAGES Guideline, 2021 (3) Насоки, базирани на доказателства за лапароскопия по време на бременност — Безопасност на лапароскопия при бременност ЛА безопасна/ приемлива - при ниско налягане на CO₂, отворен достъп/Hasson ляво странично накланяне ≥втори триместър WSES Jerusalem Guideline, 2020 (4) Международн и насоки за остър апендицит — Препоръки за поведение Подкрепя ЛА при опитни екипи с акушерско съдействие Б. Деца Мета-анализ от Aziz et al (над 18 000 деца) съобщава, че ЛА демонстрира по-ниска честота на локални инфекции (SSI) и по-кратък болничен престой, но с удължено оперативно време (≈8–12 минути). Мултицентрични проучвания за усложнени форми на остър апендицит при деца (Neogi et al. 2022) също потвърждават по-ниската честотота на постоперативни усложнения и риск от интрабдоминални абсцеси, съответстващ на този при извършване и на ОА. WSES 2020 подкрепя ЛА като ефективен стандартен подход за разрешаване на остър неусложнен и усложнен апендицит при деца. ОА остава актуален подход при особено малки деца, определени обстоятелства, свързани с екип и техническа наличност. Таблица 2. Деца: лапароскопска или отворена апендектомия. Проучване / Година Дизайн и популация N (ЛA / OA) Основни резултати Основни сравнителни резултати (ЛA срещу OA) Aziz et al., 2006 (5) Мета-анализ на педиатрични проучвания 42 проучвания (>18,000 пациенти) Инфекции на раната, интраабдомин ални абцеси, оперативно време, болничен престой ↓ инфекция на раната и ↓ болничния престой при ЛА ↑ оперативно време( ≈8– 12мин); ↑ интраабдоминални абцеси Neogi et al., 2022 (6) Мултицентрово кохортно проучване 1,127 пациенти Следоперативн и усложнения, болничен престой смъртност При ЛА → ↓ намаляване на усложненията, ↓ болничен престой; сходна смъртност СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17392529 6 WSES Jerusalem Guideline, 2020 (4) Насоки за поведение в педиатрията — Остър апендицит в детска възраст За ЛА като първа линия за лечение при неусложнени, както и при усложнени случаи на апендицит в детска възраст В. Възрастни хора (≥ 65 години) и полиморбидни пациенти Според два мета-анализа (Wang et al. 2019; Southgate et al. 2012) ЛА при възрастни пациенти на и над 65-годишна възраст демонстрира по-ниска следоперативна смъртност (OR≈0.55), по-редки общи усложнения, по-кратък болничен престой. Подобни резултати демонстрират и в групи на възрастни пациенти с коморбидност преминали ЛА според данните от национално проучване (Yeh et al. 2011). Но ОА показва предимства при възрастни пациенти с усложнена форма на остър апендицит, хемодинамична нестабилност и тежки сърдечни заболявания. Таблица 3. Възрастни хора (≥ 65 години) и полиморбидни пациенти: лапароскопска или отворена апендектомия Проучване / Година Дизайн и популация N (ЛА / OA) Основни резултати Основни сравнителни резултати (ЛА срещу ОА) Wang et al., 2019 (7) Мета-анализ на 13 проучвания при възрастни пациенти ~8,400 пациенти Смъртност, заболеваемост и болничен престой ↓ Смъртност , ↓ общите усложнения; ↓ болничния престой при ЛА Southgate et al., 2012 (8) Систематичен обзор / метаанализ при възрастни 11 проучвания (~7,000 пациенти) Смъртност, инфекция на раната, болничен престой ЛA → ↓ смъртност, ↓ инфекции на портовете, ↓ болничен престой; леко ↑ оперативно време Yeh et al., 2011 (9) Национална база данни; възрастни+ коморбидни >18,000 пациенти Смъртност, болничен престой, разходи ЛА е поблагоприятна при възрастни и коморбидни пациенти ↓ болничен престой, ↓ смъртност, сравними разходи Barut & Ceylan, 2024 (10) Едноцентрово проучване; възрастни > 65г. С остър апендицит 67 пациенти (34 ЛA / 33 OA) Усложнения, болничен престой, оперативно време Общо: LA≈OA; при усложнени случаи, подобре ЛA → ↓ болничен престой, усложнения Jailani et al., 2021 (11) Проспективно сравнително проучване, усложнение апендицит 98 пациенти (48 ЛА / 50 OA) Оперативна рана, оперативно време, ЛA → ↓ оперативно поле (3 % vs 12 %), ↑ оперативно време;сходен болничен престой, ползите се СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17392529 7 (смесена възраст) болничен престой запазват при подгрупата с полиморбидно ст Г. Пациенти със тежка коморбидност В различните проучвания, включващи пациенти с тежка коморбидност, е отбелязано, че постоперативния период при ЛА е подобен на този след ОА от хирургическа гледна точка, ако не дори и по-кратък. Проспективно сравнително проучване съобщава, че ЛА при усложнените форми на остър апендицит имат по-ниска честота на инфекции на оперативното място със сходен болничен престой, но по-дълго оперативно време (Jailani et al 2021). Д. Пациенти с предходна коремна операция Проучване от 2023 на Mirdamadi и колеги (Mirdamadi et al 2023) твърди, че водещ предиктор за конверсия към ОА е напреднал възпалителен процес и усложнения, отколкото предишна хирургическа намеса. Предишните коремни операции са рисков фактор, който може да наложи различен достъп и при невъзможност да се пристъпи към конверсия, но в никакъв случай не са абсолютна контраиндикация. Таблица 4. Пациенти с предходна коремна операция Проучване / Година Дизайн / Популация N (ЛA / OA) Основни резултати Основни сравнителни резултати Wu et al., 2007 (12) Ретроспективе н анализ на ЛА при пациенти с предходни хирургични интервенции в горна или долна коремна половина 517 ЛА случая (162 случаи с долна срединна лапаротомия) Конверсия, усложнения Анамнезата за предходна хирургична интервенция не е противопоказ ание : не ↑ усложненията; Необходимост та от конверсия се дължи главно на адхезии Mirdamadi et al., 2023 (13) Проспективен регистър на ЛА - анализ на факторите влияещи на риска 2,145 ЛА случаи Фактори, повишаващи риска от конверсия При усложнени форми (перфорация/ абцес) - предпоставка за конверсия; предходна хирургична интервенция ↑ риска Колективните прегледани данни показват предимствата от лапароскопски извършена апендектомия при специфичните групи пациенти, когато случаят позволява, има налични опитни екипи, добра техника. Постоператвния период на пациенти след ЛА е белязан от по-малка честота на раневи усложнения, по-кратък болничен престой с ≈0.5–2 дни, по-малка болезненост, по-бързо възстановяване на активността и нормалната стомашно-чревна дейност. Въпреки това остават важни въпроси за всеки индивидуален пациент и точки за съображение. При бременните пациентки главен проблем остава рискът от загуба на СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17392529 8 плода или преждевременно раждане. Смята се, че описаният значителен риск от загубата на плода при по-старите изследвания е подходящо да се обвърже с по-високо инсуфлационно налягане, забавена диагноза, неопитност. Съвременните анализи подкрепят лапароскопията като безопасна и приемлива, при условие че се прилага при ниско интраабдоминално налягане, Hasson достъп, лявостранно изместване на тялото на пациентката, след първо тримесечие и наблюдение от АГ екип. ОА остава препоръка за бременни в трети триместър. При деца се описват екстензивно ползите от прилагане на лапароскопски подход там, където е подходящо. Мета-анализите при възрастни хори и полиморбидни пациенти показват значимо намаление на смъртността и системните усложнения при случаите на ЛА – вероятно поради намалена оперативна травма и по-ранна мобилизация. Въпреки това при усложнен апендицит ползите все пак може да са в полето на ОА. Редно е да се има предвид нуждата от бързи и ефективни действия при септични пациенти, понижен физиологичен резерв, опитност и потенциално забавяне. Това предполага селективен подход при специфичните групи пациенти. Противно на традиционните опасения, предходната оперативна намеса не е противопоказание за лапароскопия, но може да наложи адаптиране на подхода. Основният двигател зад преминаването към конверсия остава тежестта на локалния възпалителен процес. Нашите собствени резултати и опит съответстват на международните данни за ползите и уместността, допълващата се стойност и на двата подхода в рутинната хирургична практика с 55% лапароскопски и 45% отворени апендектомии извършени за период от 6 години, и с честота на конверсия ≈ 1.1% Лапароскопската апендектомия се отличи с няколко предимства при повечето пациенти: малки инцизии, по-малка честотата на постоперативни локални и системни усложнения, по-бързо възстановяване, по-малко болка, по-кратък болничен престой. Двете конверсии в случаите на напреднало усложнено заболяване и тежки адхезии илюстрират как при подобни случаи ранната конверсия запазва безопасността на пациента. Отворената апендектомия също демонстрира отчетливи предимства в селектирани случаи, а именно – възрастни пациенти със усложнена форма на остър апендицит, хемодинамично нестабилни, непреодолими адхезии. При тези случаи ОА доведе до побърз достъп и по-кратко оперативно време. Нашият опит подкрепя персонализиран подход към различните случаи и техните особености. Обзорът е извършен с острата осъзнатост на ограниченията на наличната литература – разнородност в дизайна, подбор на пациенти, цялостна оценка на рисковите фактори и придружаващи заболявания. ИЗВОД Лапароскоската апендектомия е с доказани предимства пред конвенционалната апендектомия, когато условията и състоянието на пациента позволяват – по-ниска честота на следоперативни усложнения, по-кратък болничен престой, по-добра аналгезия, по-бързо възстановяване. Конвенционалната или отворена апендектомия остава актуален и уместен и дори препоръчителен избор на подход в определени случаи – напреднала бременност, възрастни пациенти с усложнена форма на апендицит, при ограничен ресурс. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17392529 9 LAPAROSCOPIC VS OPEN APPENDECTOMY IN SPECIFIC PATIENT GROUPS [ENGLISH] SUMMARY Introduction: Laparoscopic appendectomy, once considered a novelty and now established as the standard procedure for most patients, stands as a dilemma when it comes to certain specific patient groups: pregnant women, the elderly (≥ 65 years), children, patients with severe comorbidities, or those with a history of previous abdominal surgeries. Methods: This article aims to conduct a systematic review of the global medical literature published between 2005 and 2025 to address the ongoing debate over whether open or laparoscopic appendectomy should be the preferred approach in these specific groups. All major medical databases were searched, and the identified relevant studies were analyzed. Systematic reviews, meta-analyses, and large cohorts were prioritized. Additionally, the article incorporates our institutional experience at Burgasmed Hospital over a six-year period (20192025), encompassing 321 patients of varying ages. Results: Studies on pregnant patients with acute appendicitis report heterogeneous findings regarding fetal loss and safety. Some demonstrate a higher rate of miscarriages following a laparoscopic intervention, but also show a shorter hospital stay and fewer wound complications. Recent studies published after 2010 highlight the acceptability of laparoscopic appendectomy in pregnant patients, provided that the procedure is performed by an experienced surgical team, in coordination with an obstetrician-gynecologist, with appropriate equipment available, and with careful consideration of the patient’s condition (including proper positioning and maintenance of low insufflation pressure) up to the end of the second trimester. For pregnant women in the third trimester, open appendectomy remains the preferred method of choice. For pediatric patients, meta-analyses indicate that laparoscopic appendectomy is associated with fewer wound complications and a shorter hospital stay, with no significant difference in operative time. Among elderly and polymorbid patients, existing studies support the advantages of laparoscopic appendectomy if the patient's condition allows for its safe and feasible conduct. However, in cases of complicated acute appendicitis, conventional appendectomy is recommended. Prior abdominal surgery is not an absolute contraindication for laparoscopy, but it is associated with an increased risk of conversion. Conclusion: There is no universal or single correct approach. The choice whether to perform a laparoscopic or open appendectomy must be made based on a patient`s individual case, specific clinical circumstances, and the surgical team’s expertise. KEYWORDS appendectomy, pregnancy, pediatric, elderly, complications INTRODUCTION Laparoscopic appendectomy (LA) has long been the preferred surgical intervention for uncomplicated acute appendicitis in many centers, owing to its well-documented advantages over conventional appendectomy (CA/OA) — lower rates of wound complications, better postoperative analgesia, and shorter hospital stay. Current guidelines (WSES 2020) favor the laparoscopic approach while acknowledging the continuing role of open appendectomy in selected patient groups and specific clinical circumstances (Salomone Di Saverio et al., 2020). СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17392529 16 КНИГОПИС/REFERENCES 1. Lee SH, et al. – Laparoscopic appendectomy versus open appendectomy for suspected appendicitis during pregnancy: a systematic review and updated meta-analysis. BMC Surg. 2019 2. Zhang J, Wang D, Xin L, Li X, Feng Y. Updated evaluation of laparoscopic vs. open appendectomy in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Front Surg. 2021 3. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for laparoscopy during pregnancy. 2021. 4. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020. 5. Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP, Purkayastha S, Haddow J, Malinovski V, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in children: a meta-analysis. Annals of Surgery. 2006 6. Neogi S, Banerjee A, Panda SS, Ratan SK, Narang R. Laparoscopic versus open appendicectomy for complicated appendicitis in children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg. 2022 7. Wang D, et al. Laparoscopy versus open appendectomy for elderly patients, a meta-analysis and systematic review. BMC Surg. 2019. 8. Southgate E, et al. Laparoscopic appendectomy vs open appendectomy in older patients. Arch Surg. 2012. (Meta-Analysis) 9. Yeh CC, et al. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis is more favorable for patients with comorbidities, the elderly, and those with complicated appendicitis: a nationwide population–based study. Surg Endosc. 2011. 10. Barut B, Ceylan C. Comparison of LA vs OA in elderly (≥ 65 years) patients with acute appendicitis. Int J of Gastroenterology and Hepatology. 2024. 11. Jailani RF, et al. Laparoscopic or open appendectomy: which approach is the best for complicated appendicitis? World J Lap Surg. 2021. 12. Wu JM, et al. Impact of previous abdominal surgery on laparoscopic appendectomy for acute appendicitis. Surg Endosc. 2007. 13. Mirdamadi, et al. Pre-operative risk factors for laparoscopic-to-open conversion: а systematic review and meta-analysis 2023.