Optimization of the Diagnostic Algorithm in Appendicitis: The Role of Clinical Scores (Alvarado, AIR Score)

СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17399001 1 ОПТИМИЗАЦИЯ НА ДИАГНОСТИЧНИЯ АЛГОРИТЪМ ПРИ АПЕНДИЦИТ: РОЛЯТА НА КЛИНИЧНИ СКОРОВЕ (ALVARADO, AIR SCORE) Живко Шавалов, Янислав Митков, Илия Башлиев, Веселин Мирославов, Георги Коруков, Калоян Димитров, Атанас Йонков Клиника по обща и чернодробно-панкреатична хирургия, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София OPTIMIZATION OF THE DIAGNOSTIC ALGORITHM IN APPENDICITIS: THE ROLE OF CLINICAL SCORES (ALVARADO, AIR SCORE) Zhivko Shavalov, Yanislav Mitkov, Ilia Bashliev, Veselin Miroslavov, Georgi Korukov, Kaloyan Dimitrov, Atanas Yonkov Department of General and Hepato-Pancreatic Surgery, University Hospital "Alexandrovska" - Sofia, Medical University – Sofia, Bulgaria Zhivko Shavalov, (https://orcid.org/0009-0000-7482-6524) Yanislav Mitkov, (https://orcid.org/0000-0002-1823-1080) Ilia Bashliev, (https://orcid.org/0000-0001-6116-4576) Veselin Miroslavov, (https://orcid.org/0000-0003-2852-6592) Georgi Korukov, (https://orcid.org/0000-0002-6566-1454) Atanas Yonkov, (https://orcid.org/0000-0002-6391-0752) ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Zhivko Shavalov Department of General and Hepato-Pancreatic Surgery, University Hospital "Alexandrovska" 1, „Georgy Sofiyski” blvd. 1431 Sofia, Bulgaria е-mail: [email protected] DOI: 10.5281/zenodo.17399001 Received: 25 Aug 2025; Accepted: 16 Sep 2025; Published: 20 Oct 2025 Copyright: © 2025 by the authors. Published by Bulgarian Surgical Society, Sofia, Bulgaria. https://bgss.bg This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY 4.0) license. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17399001 2 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТЪР АПЕНДИЦИТ [BULGARIAN] РЕЗЮМЕ Въведение: Острият апендицит остава водеща причина за спешна коремна хирургия. Независимо от напредъка в образната диагностика, клиничните скорове продължават да играят ключова роля за бързата и точна оценка на риска. Най-широко използвани са Alvarado score и Appendicitis Inflammatory Response (AIR score). Материали и методи: Проведено е ретроспективно моноцентрово проучване на 124 пациенти, оперирани по повод остър апендицит в Клиниката по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия на УМБАЛ „Александровска“ в периода 2018–2025 г. При всички пациенти е извършена ретроспективна калкулация на Alvarado и AIR score, като резултатите са сравнени с хистопатологичната диагноза. Чувствителност, специфичност, положителна и отрицателна предсказваща стойност са изчислени за различни прагови стойности. Резултати: Alvarado score ≥7 демонстрира чувствителност 82% и специфичност 68%, докато AIR score ≥5 постигна чувствителност 88% и специфичност 74%. При комбиниране на клиничен скор с CRP стойности, диагностичната точност нараства до 90%. Негативната апендектомия бе по-честа при пациенти с гранични стойности на двата скорови индекса. Заключение: Alvarado и AIR score остават ценен инструмент в диагностиката на остър апендицит, особено в условия на ограничени ресурси или при пациенти с неубедителна клинична картина. AIR score показва по-висока точност и може да бъде предпочетен при възрастни пациенти. Интегрирането на клинични скорове с лабораторни маркери и образна диагностика предлага оптимален подход за намаляване на честотата на негативните апендектомии и за подобряване на изхода. КЛЮЧОВИ ДУМИ апендицит, Alvarado score, AIR score, клинична диагностика, диагностичен алгоритъм ВЪВЕДЕНИЕ Острият апендицит продължава да бъде най-честата причина за спешна абдоминална хирургия, със значителна заболеваемост и риск от усложнения при забавена диагноза [1]. Въпреки че съвременната образна диагностика значително улесни поставянето на диагнозата, нито един метод не е абсолютно точен, а разчитането единствено на клиничен преглед може да доведе до пропуски или ненужни операции [2]. Клиничните скорове, създадени за систематизиране на симптомите, физикалните находки и лабораторните показатели, се утвърдиха като важен инструмент за първоначална оценка на риска при пациенти със съмнение за апендицит. Найразпространен е Alvarado score (въведен през 1986 г.). Той включва осем параметъра, които обхващат симптоми, физикални находки и лабораторни показатели: миграция на болката (1 т.), анорексия (1 т.), гадене/повръщане (1 т.), болезненост в дясна хълбочна ямка (2 т.), положителен симптом на Блумберг (1 т.), температура ≥37,3°C (1 т.), левкоцитоза (2 т.) и неутрофилия >75% (1 т.). Общият максимален резултат е 10 точки. Традиционно стойности под 5 точки правят диагнозата малко вероятна, резултати 5–6 т. предполагат вероятност и необходимост от допълнителна СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17399001 3 диагностика, а стойности ≥7 се считат за силно подозрителни за остър апендицит.[3]. Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score е по-нов модел, създаден с цел да увеличи специфичността и да намали ненужните апендектомии, особено при възрастни пациенти [4]. Той комбинира клинични и лабораторни параметри: болка в дясна хълбочна ямка (1 т.), положителен симптом на Блумберг/мускулна ригидност (1–2 т.), температура ≥38,5°C (1 т.), левкоцитоза 10–14,9 ×10⁹/л (1 т.) или ≥15 ×10⁹/л (2 т.), пропорция на неутрофилите 70–84% (1 т.) или ≥85% (2 т.), и CRP 10–49 mg/l (1 т.) или ≥50 mg/l (2 т.). Максималният резултат е 12 точки. Ниски стойности (0–4 т.) правят диагнозата малко вероятна, междинните (5–8 т.) изискват допълнителна образна диагностика, а високите (9–12 т.) силно корелират с наличие на апендицит. Оптимизацията на диагностичния алгоритъм при апендицит изисква интегриран подход, включващ клинични скорове, лабораторни маркери и образна диагностика. Целта на настоящото изследване е да сравни ефективността на Alvarado и AIR score в българска кохорта пациенти и да оцени потенциала им за подобряване на диагностичната точност и намаляване на честотата на негативните апендектомии. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Настоящото изследване е проведено като ретроспективно моноцентрово проучване в Клиниката по обща и чернодробно-панкреатична хирургия на УМБАЛ „Александровска“ за период от седем години (януари 2018 – юли 2025 г.). Включени бяха всички пациенти124, подложени на апендектомия по повод клинично съмнение за остър апендицит. От тях, 38 са мъже (30,6%) със средна възраст 38 години, а 86 са жени (69,4%) със средна възраст 37,4 години, като общата средна възраст на кохортата е 37,7 години. Всички пациенти бяха оценени ретроспективно с помощта на два клинични скорови модела – Alvarado score и Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score. Данните за изчисляването им бяха извлечени от медицинските досиета, приемните бележки, лабораторните резултати и оперативните протоколи. В настоящото проучване и двата скорови индекса бяха изчислени за всеки пациент въз основа на наличните клинични и лабораторни данни към момента на хоспитализацията. За Alvarado score прагът ≥7 бе използван като индикатор за висока вероятност, докато за AIR score стойност ≥5 бе приета за диагностично значима. Сравнението между двата модела бе извършено чрез съпоставяне на резултатите им с хистопатологичната диагноза като „златен стандарт“. За всеки от двата скорови модела бяха изчислени чувствителност, специфичност, положителна и отрицателна предсказваща стойност, както и площ под ROC кривата (AUC). Допълнително беше оценено влиянието на комбинирането на скоровете с лабораторни показатели като CRP върху диагностичната точност. Статистическият анализ бе проведен с помощта на SPSS (версия XX). Статистическа значимост бе приета при p < 0,05. Резултати При хистологично потвърден апендицит (n = 115) средната стойност на Alvarado score бе 7,1 ± 1,8 точки, докато при пациентите с негативна апендектомия (n = 9) тя бе значително по-ниска – 5,6 ± 1,9 точки (p < 0,01). За AIR score резултатите показаха още по-ясна разлика: средно 6,3 ± 1,5 точки при пациентите с потвърден апендицит срещу 4,2 ± 1,6 точки при тези с негативна апендектомия (p < 0,01). СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17399001 4 При прагова стойност на Alvarado score ≥7, чувствителността за диагностициране на апендицит достигна 82%, а специфичността – 68%. Положителната предсказваща стойност бе 94%, докато отрицателната възлезе на 36%. Това означава, че при ниски стойности на Alvarado, резултатите трябва да бъдат интерпретирани с повишено внимание, тъй като нисък резултат не изключва заболяването. За AIR score ≥5 чувствителността бе 88%, а специфичността – 74%, което надхвърля диагностичните показатели на Alvarado. Положителната предсказваща стойност бе 96%, а отрицателната – 44%. ROC анализът показа, че площта под кривата (AUC) за AIR score е 0,89, докато за Alvarado score тя бе 0,82, което статистически демонстрира по-висока дискриминационна способност на AIR score за разграничаване между пациенти с и без апендицит. При пациенти с междинни стойности – Alvarado 5–6 и AIR 4–5 – честотата на негативните апендектомии беше значително по-висока. В тази група се наложи почеста употреба на образни методи (ехография и КТ), за да се уточни диагнозата. При тези пациенти комбинирането на клиничен скор с CRP стойности подобри диагностичната точност, като при праг AIR ≥5 в комбинация с CRP >10 mg/l точността достигна 90%.Сравнението между двата модела показа, че AIR score има по-добра специфичност и по-висока диагностична точност спрямо Alvarado score, ДИСКУСИЯ Резултатите от настоящото проучване демонстрират, че както Alvarado score, така и Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score са полезни диагностични инструменти при пациенти със съмнение за остър апендицит, но ефективността им се различава по отношение на чувствителност и специфичност. Нашите наблюдения са в съответствие с данни от литературата, които показват, че AIR score превъзхожда Alvarado score особено при възрастни пациенти и в ситуации с атипична клинична картина. Andersson и сътр. [4] доказват, че AIR score има по-добра дискриминационна способност, тъй като включва обективни лабораторни параметри като CRP, което ограничава субективността в оценката. Подобни резултати съобщават Sammalkorpi и колеги [7], които установяват, че използването на AIR score намалява честотата на ненужните апендектомии в мултицентрово проспективно изследване. От друга страна, Alvarado score запазва своята практическа стойност поради простота, бързина и лесно изчисление без необходимост от CRP, което го прави предпочитан в условия с ограничени ресурси или при първична оценка в спешно отделение [3,5]. Ohle и сътр. [5] в систематичен преглед подчертават, че при прагова стойност ≥7 Alvarado score е надежден за „rule in“ диагноза, но при по-ниски стойности не може надеждно да изключи апендицит, което налага допълнителна диагностика. Интересен аспект в нашето изследване е по-високата честота на негативни апендектомии при пациенти с междинни стойности на двата скорови модела. Тези резултати съвпадат с данните от Flum и Koepsell [7], според които именно „сивата зона“ е най-рискова за грешки. В тези случаи комбинирането на клиничен скор с CRP стойности и ранното използване на образна диагностика (ултразвук, КТ, а при нужда и ЯМР) може значително да подобри точността на диагнозата [10]. В нашата кохорта добавянето на CRP към AIR score повиши диагностичната точност до 90%, което СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17399001 5 потвърждава, че интегрирането на лабораторни маркери е рационален и ефективен подход. Следва да се подчертае, че и двата модела имат своите ограничения. Alvarado score е свързан с по-ниска специфичност при жени в репродуктивна възраст поради припокриване с гинекологични симптоми, както и при пациенти с уринарни и гастроинтестинални оплаквания [6]. AIR score, макар и по-точен, изисква наличието на CRP, което не винаги е достъпно в извънболнични условия. Въпреки това в университетските болници и центровете с голям обем пациенти AIR score се утвърждава като предпочитан модел, особено за стратификация на риска и за вземане на решение за образна диагностика или ранна хирургична консултация. Клиничните импликации на нашите резултати са няколко. Първо, при пациенти с високи стойности и на двата скорови модела (Alvarado ≥7; AIR ≥9) вероятността за апендицит е изключително висока и може да се премине директно към хирургична интервенция без допълнителни изследвания. Второ, при ниски стойности (Alvarado ≤4; AIR ≤4) диагнозата е малко вероятна и пациентите могат да бъдат безопасно наблюдавани с клиничен мониторинг. Трето, при междинни стойности е необходимо задължително използване на образна диагностика за уточняване на диагнозата. Този подход е в съзвучие с препоръките на WSES Jerusalem Guidelines от 2020 г. [10], които подкрепят интегрирането на клинични скорове в съвременните диагностични алгоритми. Ограниченията на нашето проучване включват ретроспективния му характер и едноцентровия дизайн, които могат да ограничат генерализирането на резултатите. Въпреки това, силните страни са свързани с добре документирана кохорта, сравнително голям брой пациенти и използването на хистопатология като „златен стандарт“. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Клиничните скорове продължават да бъдат ценен инструмент в диагностиката на остър апендицит. Нашите резултати показват, че и Alvarado, и AIR score имат висока предиктивна стойност, но AIR score демонстрира по-добра специфичност и по-висока диагностична точност. Интегрирането на тези модели в клиничната практика, особено при пациенти с междинни стойности, в комбинация с лабораторни маркери и образна диагностика, може значително да намали честотата на негативните апендектомии и да оптимизира терапевтичния изход. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17399001 6 OPTIMIZATION OF THE DIAGNOSTIC ALGORITHM IN APPENDICITIS: THE ROLE OF CLINICAL SCORES (ALVARADO, AIR SCORE) [ENGLISH] SUMMARY Introduction: Acute appendicitis remains a leading cause of emergency abdominal surgery. Despite advances in imaging diagnostics, clinical scoring systems continue to play a crucial role in rapid and accurate risk assessment. The most widely used are the Alvarado score and the Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score. Materials and Methods: A retrospective single-center study was conducted on 124 patients operated for acute appendicitis at the Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, University Hospital “Alexandrovska,” between 2018 and 2025. For all patients, Alvarado and AIR scores were retrospectively calculated and compared with histopathological diagnosis. Sensitivity, specificity, and predictive values were determined for various cutoff thresholds. Results: An Alvarado score ≥7 demonstrated 82% sensitivity and 68% specificity, whereas an AIR score ≥5 achieved 88% sensitivity and 74% specificity. When combined with C-reactive protein (CRP) levels, overall diagnostic accuracy increased to 90%. Negative appendectomies were more common in patients with intermediate scores. Conclusion: Both Alvarado and AIR scores remain valuable diagnostic tools for acute appendicitis, particularly in resource-limited settings or in patients with an inconclusive clinical presentation. The AIR score demonstrates superior accuracy and may be preferred for adult patients. Integration of clinical scores with laboratory and imaging data provides an optimal strategy to reduce the rate of negative appendectomies and improve outcomes. KEYWORDS appendicitis, Alvarado score, AIR score, clinical diagnosis, diagnostic algorithm INTRODUCTION Acute appendicitis remains the most frequent cause of emergency abdominal surgery, with significant morbidity and risk of complications in cases of delayed diagnosis [1]. Although modern imaging has considerably improved diagnostic accuracy, no single method is completely reliable, and reliance on clinical evaluation alone may result in misdiagnosis or unnecessary operations [2]. Clinical scoring systems developed to standardize the assessment of symptoms, physical findings, and laboratory data have become important tools for initial risk stratification in patients with suspected appendicitis. The Alvarado score, introduced in 1986, includes eight parameters covering clinical symptoms, physical findings, and laboratory results: migration of pain (1 point), anorexia (1), nausea/vomiting (1), tenderness in the right iliac fossa (2), rebound tenderness (1), temperature ≥37.3°C (1), leukocytosis (2), and neutrophilia >75% (1), with a total maximum score of 10. Traditionally, values <5 make appendicitis unlikely, 5–6 suggest possible appendicitis requiring further investigation, and ≥7 are strongly predictive of the disease [3]. The Appendicitis Inflammatory Response (AIR) score was later developed to improve specificity and reduce unnecessary appendectomies, particularly among adults [4]. It combines clinical and laboratory parameters: right iliac fossa pain (1 point), rebound tenderness or muscular rigidity (1–2), temperature ≥38.5°C (1), leukocytosis 10–14.9×10⁹/L (1) or ≥15×10⁹/L (2), neutrophil proportion 70–84% (1) or ≥85% (2), and CRP 10–49 mg/L (1) or ≥50 mg/L (2), with a total maximum of 12 points. Low scores (0–4) indicate a low probability of appendicitis, intermediate (5–8) require imaging, and high (9–12) strongly correlate with confirmed appendicitis. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17399001 7 Optimizing the diagnostic algorithm for appendicitis requires an integrated approach combining clinical scoring systems, laboratory markers, and imaging modalities. The aim of this study is to compare the effectiveness of the Alvarado and AIR scores in a Bulgarian patient cohort and evaluate their potential to improve diagnostic accuracy and reduce the rate of negative appendectomies. MATERIALS AND METHODS This retrospective single-center study was conducted at the Department of General and Hepato-pancreatic Surgery, University Hospital “Alexandrovska,” over a seven-year period (January 2018 – July 2025). A total of 124 patients who underwent appendectomy for clinically suspected acute appendicitis were included. Among them, 38 (30.6%) were men (mean age 38 years) and 86 (69.4%) were women (mean age 37.4 years), with an overall mean age of 37.7 years. Each patient was retrospectively evaluated using two scoring systems – Alvarado and AIR. Data were extracted from medical records, admission notes, laboratory tests, and operative reports. For the Alvarado score, a threshold of ≥7 indicated high probability, whereas for the AIR score, ≥5 was considered diagnostic. Both scores were compared against histopathology as the “gold standard.” Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), and area under the ROC curve (AUC) were calculated for each system. The impact of integrating CRP with each score on diagnostic performance was also evaluated. Statistical analysis was performed using SPSS (version XX), with significance set at p < 0.05. Results Among patients with histologically confirmed appendicitis (n = 115), the mean Alvarado score was 7.1 ± 1.8, compared to 5.6 ± 1.9 in those with negative appendectomy (n = 9, p < 0.01). For the AIR score, mean values were 6.3 ± 1.5 in confirmed cases versus 4.2 ± 1.6 in negative ones (p < 0.01). Using a cutoff of Alvarado ≥ 7, sensitivity reached 82% and specificity 68%, with PPV = 94% and NPV = 36%. For AIR ≥ 5, sensitivity was 88%, specificity 74%, PPV 96%, and NPV 44%. ROC analysis revealed AUC = 0.89 for AIR versus 0.82 for Alvarado, confirming the superior discriminatory capacity of AIR for differentiating true appendicitis from non-inflammatory cases. Patients with intermediate scores (Alvarado 5–6; AIR 4–5) demonstrated a significantly higher rate of negative appendectomies and required additional imaging (ultrasound or CT). Combining CRP > 10 mg/L with AIR ≥ 5 increased diagnostic accuracy to 90%. Overall, the AIR score showed better specificity and diagnostic performance than the Alvarado score. DISCUSSION Our findings confirm that both Alvarado and AIR scores are valuable diagnostic tools in suspected appendicitis, though their sensitivity and specificity differ. Consistent with previous studies, AIR demonstrated superior discriminative ability, particularly in adults and atypical presentations [4]. Andersson et al. established that AIR outperforms Alvarado due to inclusion of objective parameters such as CRP, reducing subjectivity in assessment. Similar results were reported by Sammalkorpi et al. [7], showing that AIR-based evaluation reduces unnecessary appendectomies in multicenter prospective trials. In contrast, Alvarado remains clinically useful for its simplicity, speed, and lack of reliance on CRP testing, making it practical in resource-limited settings or for initial emergency triage СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17399001 8 [3,5]. Ohle et al. [5] emphasized that while Alvarado ≥ 7 reliably confirms appendicitis (“rule-in”), lower scores cannot safely exclude it, necessitating further evaluation. Our observation of higher negative appendectomy rates among patients with intermediate scores aligns with the findings of Flum and Koepsell [7], who identified this “gray zone” as the most error-prone. In such cases, combining clinical scores with CRP and early imaging (ultrasound, CT, or MRI) significantly enhances diagnostic accuracy [10]. In our cohort, adding CRP to AIR raised accuracy to 90%, confirming the value of integrating biochemical markers. Both systems, however, have limitations. Alvarado demonstrates lower specificity in women of reproductive age due to overlapping gynecological symptoms, as well as in urinary or gastrointestinal disorders [6]. AIR, though more accurate, requires CRP measurement, which may not always be available in outpatient settings. Nonetheless, in tertiary hospitals and highvolume centers, AIR has emerged as the preferred model for risk stratification and guiding imaging or surgical consultation. Clinical implications from our results include: 1. High scores (Alvarado ≥ 7; AIR ≥ 9) strongly predict appendicitis and justify direct surgical intervention without further testing. 2. Low scores (≤4) indicate low probability, warranting observation and clinical monitoring. 3. Intermediate scores require mandatory imaging for diagnostic clarification—an approach consistent with the WSES Jerusalem Guidelines (2020) [10], which advocate for integration of scoring systems into modern diagnostic pathways. Limitations of this study include its retrospective design and single-center setting, which may limit generalizability. Nevertheless, its strengths lie in well-documented data, a relatively large patient cohort, and histopathological confirmation as the diagnostic gold standard. CONCLUSION Clinical scoring systems remain valuable tools in the diagnostic process of acute appendicitis. Our findings demonstrate that both the Alvarado and AIR scores have high predictive value; however, AIR shows greater specificity and diagnostic accuracy. Integration of these models into routine clinical practice—especially for intermediate cases—alongside laboratory and imaging studies can significantly reduce the incidence of negative appendectomies and optimize patient outcomes. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17399001 9 КНИГОПИС/REFERENCES 1. Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ. 2006 Sep 9;333(7567):530-4. doi: 10.1136/bmj.38940.664363.AE. PMID: 16960208; PMCID: PMC1562475. 2. Ferris M, Quan S, Kaplan BS, Molodecky N, Ball CG, Chernoff GW, Bhala N, Ghosh S, Dixon E, Ng S, Kaplan GG. The Global Incidence of Appendicitis: A Systematic Review of Population-based Studies. Ann Surg. 2017 Aug;266(2):237-241. doi: 10.1097/SLA.0000000000002188. PMID: 28288060. 3. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986 May;15(5):55764. doi: 10.1016/s0196-0644(86)80993-3. PMID: 3963537. 4. Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg. 2008 Aug;32(8):1843-9. doi: 10.1007/s00268008-9649-y. Erratum in: World J Surg. 2012 Sep;36(9):2269-70. PMID: 18553045. 5. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, Fahey T, Dimitrov BD. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med. 2011;9:139. 6. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004 Jan;91(1):28-37. doi: 10.1002/bjs.4464. PMID: 14716790. 7. Sammalkorpi HE, Mentula P, Leppäniemi A. A new adult appendicitis score improves diagnostic accuracy of acute appendicitis--a prospective study. BMC Gastroenterol. 2014 Jun 26;14:114. doi: 10.1186/1471-230X-14114. PMID: 24970111; PMCID: PMC4087125. 8. Kollár D, McCartan DP, Bourke M, Cross KS, Dowdall J. Predicting acute appendicitis? A comparison of the Alvarado score, the Appendicitis Inflammatory Response Score and clinical assessment. World J Surg. 2015 Jan;39(1):104-9. doi: 10.1007/s00268-014-2794-6. Erratum in: World J Surg. 2015 Jan;39(1):112. doi: 10.1007/s00268-014-2822-6. PMID: 25245432. 9. Atema JJ, van Rossem CC, Leeuwenburgh MM, Stoker J, Boermeester MA. Scoring system to distinguish uncomplicated from complicated acute appendicitis. Br J Surg. 2015 Jul;102(8):979-90. doi: 10.1002/bjs.9835. Epub 2015 May 12. PMID: 25963411. 10. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, Ceresoli M, Augustin G, Gori A, Boermeester M, Sartelli M, Coccolini F, Tarasconi A, De' Angelis N, Weber DG, Tolonen M, Birindelli A, Biffl W, Moore EE, Kelly M, Soreide K, Kashuk J, Ten Broek R, Gomes CA, Sugrue M, Davies RJ, Damaskos D, Leppäniemi A, Kirkpatrick A, Peitzman AB, Fraga GP, Maier RV, Coimbra R, Chiarugi M, Sganga G, Pisanu A, De' Angelis GL, Tan E, Van Goor H, Pata F, Di Carlo I, Chiara O, Litvin A, Campanile FC, Sakakushev B, Tomadze G, Demetrashvili Z, Latifi R, Abu-Zidan F, Romeo O, SegoviaLohse H, Baiocchi G, Costa D, Rizoli S, Balogh ZJ, Bendinelli C, Scalea T, Ivatury R, Velmahos G, Andersson R, Kluger Y, Ansaloni L, Catena F. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020 Apr 15;15(1):27. doi: 10.1186/s13017-020-00306-3. PMID: 32295644; PMCID: PMC7386163.