Surgical treatment of complicated forms of acute appendicitis

СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 1 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА УСЛОЖНЕНИТЕ ФОРМИ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ Атанас Йонков, Елена Арабаджиева, Радослав Тодоров, Евгени Живков, Лилия Симонова, Димитър Буланов Клиника по обща и чернодробно-панкреатична хирургия, УМБАЛ „Александровска“, Медицински университет – София SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED FORMS OF ACUTE APPENDICITIS Atanas Yonkov, Elena Arabadzhieva, Radoslav Todorov, Evgeni Zhivkov, Liliya Simonova, Dimitar Bulanov Department of General and Hepato-Pancreatic Surgery, University Hospital "Alexandrovska" - Sofia, Medical University – Sofia, Bulgaria Atanas Yonkov, (https://orcid.org/0000-0002-6391-0752) Elena Arabadzhieva, (https://orcid.org/0000-0001-6638-4156) Radoslav Todorov, https://orcid.org/0009-0009-2992-4534) Evgeni Zhivkov, (https://orcid.org/0000-0002-8457-193X) Liliya Simonova, (https://orcid.org/0009-0002-6189-6907) Dimitar Bulanov, https://orcid.org/0009-0003-8731-6728) ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Atanas Yonkov Department of General and Hepato-Pancreatic Surgery, University Hospital "Alexandrovska" 1, „Georgy Sofiyski” blvd. 1431 Sofia, Bulgaria DOI: 10.5281/zenodo.17425372 Received: 27 Aug 2025; Accepted: 29 Sep 2025; Published: 23 Oct 2025 Copyright: © 2025 by the authors. Published by Bulgarian Surgical Society, Sofia, Bulgaria. https://bgss.bg This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY 4.0) license. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 2 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА УСЛОЖНЕНИТЕ ФОРМИ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ [BULGARIAN] РЕЗЮМЕ Въведение: Усложненият апендицит (УА) представлява клинично и икономически значим подтип на острия апендицит, характеризиращ се с гангрена, перфорация, абсцес или флегмон. Въпреки напредъка в образната диагностика и минимално инвазивната хирургия, поведението при това заболяване остава нееднородно в световен мащаб. Методи: Извършен е обзор на литературата, публикувана в периода 2020–2025 г., чрез търсене в базата данни PubMed и основните ръководства (WSES, SAGES, EAES, EAST). Анализирани са съвременни систематични прегледи, метаанализи и препоръки, свързани с хирургичното и неоперативното лечение на усложнения апендицит. Резултати: Точната предоперативна класификация по системите AAST и CAA позволява индивидуализиран подход. Лапароскопската апендектомия е утвърдена като предпочитан метод в повечето случаи, свързана с по-ниска честота на раневи инфекции, по-кратък болничен престой и по-бързо възстановяване, без повишен риск от интраабдоминални абсцеси. Отворената операция запазва място при хемодинамична нестабилност, дифузен перитонит или липса на лапароскопско оборудване. Рутинното дрениране и продължителната антибиотична терапия вече не се препоръчват; кратки, индивидуализирани курсове (2–5 дни) са безопасни при адекватен контрол на инфекциозния източник. Подбрани пациенти с локализиран абсцес или флегмон могат да бъдат лекувани неоперативно с антибиотици ± перкутанен дренаж, а интервалната апендектомия се запазва при рецидив или съмнение за неоплазма. Неочаквано откритите тумори на апендикса изискват туморспецифично хирургично поведение. Заключение: Съвременното лечение на усложнения апендицит акцентира върху прецизната образна диагностика, минимално инвазивните техники, селективното неоперативно поведение и рационалната антибиотична терапия. Прилагането на стандартизирани класификации и алгоритми, основани на доказателства, подобрява резултатите и намалява следоперативната заболеваемост, превръщайки усложнения апендицит от високорискова спешна ситуация в предвидимо и контролируемо хирургично състояние. КЛЮЧОВИ ДУМИ усложнен апендицит, апендектомия, лапароскопска апендектомия, неоперативно лечение 1. ВЪВЕДЕНИЕ Острият апендицит продължава да бъде най-честата причина за остра коремна болка, изискваща спешна хирургична намеса в световен мащаб, с доживотен риск за поява 7–9% и годишна заболяемост около 100–200 на 100 000 население. Въпреки напредъка в образната диагностика, минимално инвазивната хирургия и периоперативните грижи, апендицитът остава значим глобален хирургичен проблем, отговорен за милиони хоспитализации годишно и съществен дял от всички спешни коремни операции [20]. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 3 Сред всички клинични форми усложненият апендицит (УА) – дефиниран чрез наличие на гангрена, перфорация, абсцес, флегмон или дифузен перитонит – представлява 20– 35% от случаите, като честотата варира според възрастовата структура на популацията, достъпа до здравеопазване и диагностичната точност [21]. Епидемиологичните данни показват отчетливи регионални различия: честотата е най-висока в Северна Америка и Северна Европа (до 230/100 000), средна в Южна Европа и Източна Азия (100–150/100 000) и най-ниска в някои части на Африка и Южна Азия (<80/100 000), като тези стойности корелират със социално-икономическия статус, хранителните навици и наличието на съвременна образна и хирургична апаратура [22]. Забавената диагноза и лечение, особено при възрастни или имуносупресирани пациенти, се свързват с по-висока честота на перфорация (17–32%) и следоперативна заболеваемост, което подчертава значението на УА като индикатор за ефективността на здравната система. Разграничаването между неусложнен и усложнен апендицит има съществено терапевтично значение. Докато неусложнената форма може безопасно да се лекува хирургично или в подбрани случаи консервативно с антибиотици [3], усложненият апендицит изисква бърз и индивидуализиран хирургичен контрол на инфекциозния източник, за да се предотвратят сепсис, интраабдоминални абсцеси или фекален перитонит. Съвременни образно базирани класификации, като Classification of Acute Appendicitis (CAA), предложена от Hoffmann и сътр., стратифицират заболяването в пет основни типа – от гранично възпаление до свободна перфорация – и позволяват ранна предоперативна идентификация на усложнените форми [23]. Клиничното и икономическото въздействие на УА е значително. Пациентите с перфорация или абсцес имат по-дълъг болничен престой (средно с 2–5 дни повече), повисока честота на усложнения и повторни хоспитализации, както и увеличени разходи за лечение в сравнение с неусложнените случаи. Освен това поведението при УА остава нееднородно между отделните лечебни заведения и региони, вариращо от незабавна лапароскопска апендектомия до първоначално неоперативно лечение с антибиотици и образно насочен дренаж, последвани от селективна интервална апендектомия [24]. Въпреки общото съгласие относно необходимостта от навременен контрол на инфекциозния източник, продължават дискусиите относно оптималния момент за операция, ролята на лапароскопията при напреднало възпаление, продължителността на антибиотичната терапия и лечението на компрометираната основа на апендикса. Тези въпроси бяха преоценени през последните години чрез рандомизирани проучвания, метаанализи и актуализирани ръководства на World Society of Emergency Surgery (WSES, 2020) и Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES, 2024), които подчертават индивидуализираните, основани на доказателства подходи [1,2]. Целта на настоящия обзор е да обобщи съвременните данни и развиващите се концепции в хирургичното лечение на усложнения апендицит, с акцент върху диагностичната класификация, оперативните и неоперативните стратегии, интраоперативните технически предизвикателства, рационалната антибиотична терапия и особеностите при високорискови и специални групи пациенти. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 4 2. МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ Настоящата статия е разработена като наративен обзор, обобщаващ най-новите данни относно хирургичното лечение на усложнения апендицит при възрастни. Обзорът е изготвен в съответствие с принципите на SANRA (Scale for the Assessment of Narrative Review Articles), с цел осигуряване на методологична прецизност, структурирано представяне и критична оценка на наличната литература. 2.1. Стратегия за търсене Извършено е систематично търсене в базите данни PubMed/MEDLINE, Scopus и Google Scholar, за идентифициране на релевантни публикации в периода 2020–2025 г. Използвани са следните ключови думи и техни комбинации: „complicated appendicitis“, „perforated appendicitis“, „gangrenous appendicitis“, „appendiceal abscess“, „appendiceal phlegmon“, „laparoscopic appendectomy“, „nonoperative management“, „interval appendectomy“, „antibiotic therapy“, „appendiceal stump closure“, и „guidelines“. Приложени са филтри за публикации на английски език, проучвания при хора и възрастни пациенти. Допълнително са прегледани списъците с литература на основни ръководства и ключови обзорни статии с цел идентифициране на допълнителни източници. 2.2. Критерии за включване и изключване Критерии за включване: • Статии, публикувани през последните пет години (2020–2025). • Рандомизирани контролирани проучвания (RCT), систематични и наративни обзори, метаанализи, големи наблюдателни изследвания и международни ръководства, разглеждащи диагнозата, класификацията и хирургичното или неоперативно лечение на усложнения апендицит. • Проучвания, фокусирани върху възрастни пациенти (≥16 години). Критерии за изключване: • Публикации, насочени към педиатрични популации, единични клинични случаи без практическа значимост или изследвания, публикувани преди 2020 г., освен ако не са цитирани с историческа или методологична цел. • Неанглоезични публикации. • Статии, разглеждащи само неусложнен апендицит или изцяло консервативно антибиотично лечение. • 2.3. Подбор и извличане на данни Заглавията и резюметата на статиите са независимо прегледани за релевантност, след което е извършен пълен текстов анализ на потенциално подходящите публикации. От всяка статия са извлечени данни относно дизайна на проучването, характеристиките на пациентите, използваната класификация, хирургичния подход, следоперативното лечение, антибиотичните режими и резултатите (заболеваемост, смъртност, продължителност на болничния престой, рецидив и повторна интервенция). Предимство е дадено на висококачествени метаанализи, мултицентрови кохортни проучвания и международни ръководства (WSES 2020, SAGES 2024, EAES 2022, EAST 2019) [1,2,25,26]; включени са и нови рандомизирани проучвания и метаанализи (2020–2024), СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 5 посветени на въпросите за дрениране, продължителност на антибиотичната терапия и оптималното време за хирургия при абсцес или флегмон. 2.4. Синтез на данните Поради хетерогенността на проучванията и различните крайни точки, резултатите са синтезирани качествено (описателно). Обзорът акцентира върху консенсусните становища, текущите противоречия и областите на несигурност, без статистическо обединяване на резултатите. Основната цел е да се предостави клинично ориентиран, базиран на доказателства анализ, приложим за хирурзи и клиницисти, ангажирани в лечението на усложнения апендицит. 3. Диагностична класификация и патофизиологичен спектър Съвременното поведение при усложнения апендицит зависи от точното разграничаване между неусложнена и усложнена форма, което оптимално трябва да се постигне още предоперативно чрез съчетание на клинични, лабораторни и образни данни. Предложени са няколко допълващи се класификационни системи, целящи да стандартизират комуникацията между клиницисти, рентгенолози и хирурзи. Ранното идентифициране на усложнен апендицит позволява адекватно насочване на пациентите – към спешен хирургичен контрол на инфекциозния източник или, в подбрани случаи, към неоперативно лечение на ограничени абсцеси. Обратно, грешната класификация може да доведе или до ненужна операция, или до забавена интервенция с повишена заболеваемост. 3.1. Определения Според ръководствата на World Society of Emergency Surgery (WSES, 2020) и Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES, 2024), понятието усложнен апендицит включва [1,2]: • Гангренозен апендицит – трансмурална некроза без перфорация; • Перфорация с локализиран абсцес или флегмон; • Перфорация с дифузен гноен или фекален перитонит. Тези категории в общи линии съответстват на степени II–V по AAST или типове 2–3 по CAA [23]. Таблица 1. Основни класификационни системи при остър апендицит [23] Класи фикац ия / Година Базирана на Степени/ Видове Дефиниц ия „усложн ен” Representative Imaging / Pathologic Features Clinical Use AAST (2018) Операт ивни и патоло гоанатом ични находки I: Цялостен, възпален апендикс II: Гангренозен III: Локализирана перфорация Grades II–V Гангренозен или перфориран апендикс, локална или дифузна контаминация Интраоператив на оценка; насочва продължителнос тта на антибиотична терапия и СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 6 IV: Абсцес или флегмо V: Генерализиран перитонит нуждата от дрен CAA (Hoffm ann et al., 2021) Образни данни (US/CT) ± патоло гоанатом ични 0: Нормален 1a: Гранично възпаление (мукоза/субмукоза ) 1b: Флегмонозен (трансмурален оток, цяла стена) 2a: Тежък флегмонозен с обструкция или микроперфорация 2b: Гангренозен (липса на контраст, интрамурален въздух) 3a: Локализирана перфорация / абсцес / възпалителна маса 3b: Свободна перфорация с дифузен перитонит Types 2 and 3 2a – фекалит или периапендикул арна течност, стена цяла, но къслив 2b – гангрена или некроза на стената 3a – покрита перфорация или абсцес 3b – свободен въздух/течнос т, разрушен апендикс Предоперативна образна класификация; предсказва нужда от спешна операция vs. възможно консервативно лечение; уеднаквява терминологият а между образната и хирургичната оценка WSES 2020 / SAGES 2024 Клиничн о– образен консенс ус Невусложнен vs Усложнен (гангрена, перфорация, абсцес, флегмон) „Усложн ен“ = всяка гангрен а или перфора ция, с или без абсцес Обединява клинични, образни и оперативни данни Унифицирана рамка за вземане на решения по международни препоръки 3.2 Диагностични критерии • Клинични и лабораторни показатели: Продължителност на симптомите (>48 ч), фебрилитет > 38.5 °C, левкоцитоза > 15 × 10⁹/л, повишен CRP > 50 mg/л и дифузен перитонит насочват към напреднало заболяване. • Образна диагностика: СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 7 o Ултразвук – метод на първи избор в много региони; находки като удебеляване на стената > 6 мм, промяна в структурата, периапендикуларна течност или абсцес насочват към усложнени форми. o КТ с контраст – диагностична точност > 90%; открива перфорация, апендиколити, свободен въздух/течност и размери на абсцес. o ЯМР – прилага се основно при бременни или алергия към контраст; чувствителност, съпоставима с КТ. Стратификацията въз основа на образни изследвания (CAA тип 2–3) надеждно предсказва нуждата от спешна хирургия и риска от неуспех при нехирургично лечение. Таблица 2. Образни и клинични предиктори за усложнен апендицит Предиктор Показател за Коментар / Значимост Аппендиколит с обструкция на лумена Висок риск от перфорация, неуспех на консервативно лечение (NOM) Наличието налага ранна хирургия Периапендикуларен или отдалечен абсцес ≥ 3 см Локализирана перфорация Може да се лекува чрез перкутанна дренаж ± интервална операция Загуба на контраст на стената / интрамурален въздух Гангренозен апендикс Определя „усложнен без свободна перфорация“ Свободен въздух в коремната кухина / дифузна течност Генерализиран перитонит Изисква незабавен оперативен контрол на източника Високи стойности на CRP > 100 mg/L или PCT > 0.5 ng/mL Напреднало възпаление / сепсис Насочва към спешност и ескалация на антибиотичната терапия 3.3 Практическо приложение В ежедневната хирургична практика AAST-класификацията остава най-практичният интраоперативен описател, докато CAA-класификацията предоставя предоперативна стратификация и улеснява комуникацията между радиолози и хирурзи. И двете системи подпомагат индивидуализираното вземане на решения: ранна лапароскопска апендектомия при перфориран или гангренозен апендицит и селективно нехирургично лечение при капсулирани абсцеси при стабилни пациенти. 4. Хирургични стратегии и интраоперативно поведение 4.1 Показания и време за операция Оптималното време за операция при усложнен апендицит остава предмет на дебат. Повечето специализирани дружества — включително WSES 2020, EAST 2019 и SAGES 2024 — препоръчват спешна апендектомия в рамките на 12–24 часа след поставяне на диагнозата, като подчертават, че забавянето увеличава риска от септични усложнения.[20] Забавянето на операцията извън този прозорец повишава риска от дифузна контаминация, интраабдоминален абсцес (IAA) и удължен болничен престой. Няколко обсервационни проучвания [27] обаче показват, че кратко забавяне в болнични условия (<24 ч.) не влошава резултатите, ако антибиотичното лечение е започнато СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 8 навреме и се поддържа хемодинамична стабилност. Това води до възприемане на парадигмата „оптимизирано, не незабавно“ - първо стабилизиране, но без излишно отлагане, което е подходящо при физиологично нестабилни или възрастни пациенти. Най-голямо разногласие съществува по отношение на пациенти с локализиран абсцес или флегмон. Предишната догма изискваше задължителна апендектомия, но съвременни проучвания [16,17] показват, че първоначално нехирургично лечение (NOM) с антибиотици ± перкутанен дренаж успява в 70–90% от случаите при възрастни, с по-ниска заболеваемост в сравнение със спешна операция. Въпреки това обзорът на Diaz (2025) предупреждава, че до 30% от тези пациенти в крайна сметка изискват операция поради рецидив или неуспех на лечението, което подчертава важността на правилния подбор на пациенти и стриктното наблюдение.[20] Съвременният подход разглежда две основни клинични ситуации: • Свободна перфорация или дифузен перитонит: изисква незабавна хирургична интервенция; консервативното лечение носи неприемливо висок риск. • Локализиран абсцес или флегмон: може да се лекува първоначално нехирургично с антибиотици ± дренаж под образен контрол при хемодинамично стабилни пациенти. Тази промяна в парадигмата намалява ненужните спешни операции в случаи, когато възпалението е ограничено или операцията е технически рискова. Въпреки това, ранен неуспех на нехирургично лечение (персистираща температура, левкоцитоза или нарастващ абсцес) налага незабавна хирургична интервенция. Решението следователно се основава на баланс между контрол на сепсиса и риск от процедурата, воден от клиничното състояние, образната диагностика и локалния опит. 4.2 Хирургичен подход: лапароскопски срещу отворен Лапароскопска апендектомия (ЛА) През последното десетилетие ЛА се разви от селективен избор до предпочитан подход при почти всички форми на усложнен апендицит, когато има наличен ресурс и опит. Данните от литературата от 2020–2025 г. последователно показват предимствата ѝ пред отворената операция: по-малко раневи инфекции, по-кратък болничен престой, по-ранно възстановяване, по-добра визуализация на перитонеалната кухина — особено ценна при контаминация извън дясната илиачна ямка. Метa-анализ от 2023 г. (Li et al., BMC Surg)[12] и мрежов метаанализ от 2024 г. (Keller et al., World J Surg) [28] потвърждават тези предимства. Все пак, няколко проучвания [29] съобщават за леко повишен риск от интраабдоминален абсцес (IAA) след ЛА, вероятно свързан с контаминация от пневмоперитонеум или непълно почистване на перитонеума. Контрааргументът, подкрепен от Park et al. (Ann Surg 2023)[30] и Diaz (2025) [20], е, че след корекция за тежест на случая и опит на хирурга, честотата на IAA е еквивалентна или дори по-ниска при ЛА, особено когато се извършва от екипи с голям обем на практика. В резултат, насоките вече подчертават, че лапароскопският опит — не методът на достъп сам по себе си — определя резултата. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 9 От техническа гледна точка, успехът на ЛА при напреднало възпаление зависи от няколко принципа: • Системна инспекция: започва се с идентификация на цекума и проследяване на taeniae coli до основата на апендикса. • Нежна адхезиолиза: използване на тъпа дисекция и хидродисекция за минимизиране на серозни увреждания. • Ранен контрол на основата: използване на ендо-примка, линеарен стаплер или биполярен коагулатор за ограничаване на допълнителна контаминация. • Минимален лаваж: множество проучвания показват, че обилното промиване не намалява риска от абсцеси в сравнение с просто аспириране; напротив, удължава времето на операцията и разпространява контаминацията (Liao et al., Surg Endosc 2023). [13] Изваждане на спесимена: използването на екстракционна торбичка е задължително, тъй като бактериалната култура от инфекции на портовете често съвпада с тази от коремната кухина. При сложни случаи – плътни адхезии, късливи чревни бримки или неконтролирано кървене – трябва без колебание да се премине към отворена операция. Честотата на конверсия при усложнен апендицит в опитни центрове е около 5–10%, като не се свързва с повишена заболеваемост, когато се извърши контролирано, а не по спешност.[31] Отворена апендектомия (ОА) ОА запазва своето място и в ерата на минимално инвазивната хирургия. Тя остава найбезопасният избор, когато лапароскопско оборудване не е налично, при пациенти с дифузен перитонит и хемодинамична нестабилност, които не позволяват създаване на пневмоперитонеум, или когато се очаква обширна резекция на черво.[2] Чрез достъп през долен десен квадрант или по срединна линия, ОА позволява тактилна оценка на жизнеспособността на тъканите и директен контрол на дифузната контаминация.[2] Въпреки това, мета-анализи потвърждават по-висока честота на инфекции в хирургичната рана (SSI 15–20%) и по-дълъг възстановителен период в сравнение с лапароскопията, което подкрепя селективното, а не рутинното ѝ използване. .[2,12,28,29] 4.3 Поведение при компрометирана основа на апендикса Некрозата или перфорацията в областта на основата на апендикса е сред найпредизвикателните интраоперативни находки. Неуспехът да се осигури надеждно затваряне може да доведе до катастрофално изтичане от основата и фекален перитонит. Степента на ангажиране на цекума определя подходящата хирургична интервенция — от просто затваряне на основата, през частична резекция (например, цекектомия), до дясна хемиколектомия. Обзорът на Caballero-Alvarado и сътр. (2024) подчертава, че въпреки съществуването на различни техники, принципът е единен: да се отстранят нежизнеспособните тъкани (дебридман), да се осигури сигурно затваряне, да се избягва напрежение или нарушаване на кръвоснабдяването на стената на цекума.[21] СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 16 Хистологичният спектър включва: • Невроендокринни тумори (NETs) – най-чести, обикновено < 2 см, с бавен растеж. • Муцинозни неоплазми с ниска малигненост (LAMNs) – често свързани с перфорация и риск от псевдомиксома перитонеа. • Аденокарциноми – редки, но агресивни, често изискващи дясна хемиколектомия за онкологична радикалност. Актуалните насоки (WSES 2020, SAGES 2024) препоръчват селективна онкологична оценка при пациенти ≥ 40 години или при наличие на удебеляване на стената, образувание, или персистиращо възпаление на образни изследвания.[1,2] В такива случаи трябва да се извърши колоноскопия или контрастно КТ/ЯМР, преди или след интервалната апендектомия. При неочаквана находка на неоплазма по време на операция или в хистологията, поведението трябва да следва специфични онкологични протоколи [32]: • NET < 2 см, ограничен в апендикса → само апендектомия е достатъчна. • LAMN или аденокарцином, или NET ≥ 2 см / с инвазия в мезоапендикса → показана е дясна хемиколектомия. • Перфориран LAMN → изисква внимателна инспекция за разпространение на муцин и дългосрочно проследяване. Разпознаването на този риск прецизира индикациите за интервална апендектомия – не като рутинна, а като онкологична предпазна мярка при рискови групи. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Усложненият апендицит остава спешно състояние, което изисква точна диагноза и своевременен, индивидуализиран контрол на източника на инфекция. Лапароскопската апендектомия е за предпочитане при наличие на експертиза, осигуряваща по-ниска заболеваемост и по-бързо възстановяване. Рутинното използване на дренове и продължителна антибиотична терапия вече се заменят със селективна употреба и кратки, доказано ефективни режими. Нехирургичното лечение е ефективно при подбрани пациенти с локализиран абсцес или флегмон, докато интервалната апендектомия се запазва за случаи с рецидив или подозрение за неоплазма, особено при възрастни пациенти. Съвременните доказателства подкрепят минимално инвазивна, персонализирана стратегия, включваща прецизна образна диагностика, ограничена, но сигурна резекция и антибиотична дисциплина с цел оптимизиране на резултатите и намаляване на следоперативните усложнения. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 17 SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED FORMS OF ACUTE APPENDICITIS [ENGLISH] SUMMARY Background: Complicated appendicitis (CA) represents a clinically and economically significant subset of acute appendicitis, characterized by gangrene, perforation, abscess, or phlegmon. Despite advances in imaging and minimally invasive surgery, management remains heterogeneous worldwide. Methods: A narrative review of the literature published between 2020 and 2025 was conducted using PubMed and major guideline repositories (WSES, SAGES, EAES, EAST). Recent systematic reviews, meta-analyses, and practice guidelines focusing on the surgical and non-operative management of CA were analyzed. Results: Accurate pre-operative classification using the AAST and CAA systems enables individualized management. Laparoscopic appendectomy has become the preferred approach in most cases, associated with lower wound infection, shorter hospitalization, and faster recovery, without increased intra-abdominal abscess rates. Open surgery remains indicated in hemodynamic instability, diffuse peritonitis, or where laparoscopic resources are limited. Routine drainage and prolonged antibiotic therapy are no longer recommended; short, tailored postoperative courses (2–5 days) are safe after adequate source control. Selected patients with localized abscess or phlegmon can be treated non-operatively with antibiotics ± percutaneous drainage, while interval appendectomy is reserved for recurrence or suspicion of neoplasm. Unexpected appendiceal tumors require tumor-specific surgical management. Conclusions: Modern management of complicated appendicitis emphasizes precise imaging, minimally invasive techniques, selective nonoperative treatment, and antimicrobial stewardship. Integration of standardized classifications and evidence-based algorithms has improved outcomes and reduced postoperative morbidity, transforming CA from a high-risk emergency into a predictable and controllable surgical condition. KEYWORDS complicated appendicitis, appendectomy, laparoscopic appendectomy, nonoperative treatment 1. INTRODUCTION Acute appendicitis remains the most frequent cause of acute abdominal pain requiring emergency surgery worldwide, with a lifetime risk of 7–9% and an annual incidence of approximately 100–200 cases per 100,000 population. Despite advances in imaging, minimally invasive surgery, and perioperative care, appendicitis continues to represent a substantial global surgical burden, accounting for millions of hospital admissions annually and a significant proportion of all emergency abdominal operations. [20] Among all presentations, complicated appendicitis (CA)—defined by gangrene, perforation, abscess, phlegmon, or diffuse peritonitis—accounts for 20–35% of cases, though reported rates vary by population age, health-care access, and diagnostic accuracy. [21] Epidemiological data show notable regional differences: incidence rates are highest in North America and Northern Europe (up to 230 per 100,000), intermediate in Southern Europe and East Asia (100– 150 per 100,000), and lowest in parts of Africa and South Asia (<80 per 100,000), correlating with socioeconomic status, dietary habits, and availability of advanced imaging and surgical services.[22] Delayed diagnosis and treatment, particularly in elderly or immunocompromised patients, are associated with higher rates of perforation (17–32%) and postoperative morbidity, emphasizing CA as a marker of healthcare system performance. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 18 The distinction between uncomplicated and complicated appendicitis has significant therapeutic implications. While an uncomplicated disease may be safely managed either surgically or, in selected cases, non-operatively with antibiotics [3], CA demands prompt and individualized surgical source control to prevent sepsis, intra-abdominal abscesses, or fecal peritonitis. Contemporary imaging-based classifications, such as the Classification of Acute Appendicitis (CAA) proposed by Hoffmann et al., stratify the disease into five major types (ranging from borderline inflammation to free perforation) and enable early preoperative identification of complicated forms.[23] The clinical and economic impact of CA is substantial. Patients with perforation or abscess typically experience longer hospital stays (by 2–5 days on average), higher complication and readmission rates, and increased healthcare costs compared with uncomplicated cases. Moreover, the management of CA remains heterogeneous across institutions and regions, ranging from immediate laparoscopic appendectomy to initial non-operative management with antibiotics and image-guided drainage followed by selective interval appendectomy.[24] Despite the broad agreement on the need for timely source control, important controversies persist regarding optimal surgical timing, the role of laparoscopy in advanced inflammation, postoperative antibiotic duration, and management of a compromised appendiceal base. These issues have been revisited in recent years through randomized trials, meta-analyses, and updated guidelines from the World Society of Emergency Surgery (WSES, 2020) and Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES, 2024), all of which emphasize evidence-based, patient-tailored strategies.[1,2] The purpose of this review is to summarize current evidence and evolving concepts in the surgical treatment of complicated appendicitis, focusing on diagnostic classification, operative and non-operative strategies, intra-operative technical challenges, antimicrobial stewardship, and specific considerations for high-risk and special populations. 2. MATERIALS AND METHODS: This article was designed as a narrative review summarizing the most recent evidence on the surgical management of complicated appendicitis in adults. The review followed the principles of the SANRA (Scale for the Assessment of Narrative Review Articles) guidelines to ensure methodological rigor, structured reporting, and critical appraisal of the literature. 2.1 Search Strategy A comprehensive search of PubMed/MEDLINE, Scopus, and Google Scholar databases was performed to identify relevant publications from 2020 to 2025. The following key terms and their combinations were used: “complicated appendicitis,” “perforated appendicitis,” “gangrenous appendicitis,” “appendiceal abscess,” “appendiceal phlegmon,” “laparoscopic appendectomy,” “nonoperative management,” “interval appendectomy,” “antibiotic therapy,” “appendiceal stump closure,” and “guidelines.” Search filters were applied for English-language, human studies involving adult patients. The reference lists of major guidelines and key reviews were manually screened to identify additional relevant studies. 2.2 Inclusion and Exclusion Criteria Inclusion criteria: • Articles published within the last five years (2020–2025). СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 19 • Randomized controlled trials (RCTs), systematic or narrative reviews, meta-analyses, large observational studies, and official international guidelines addressing diagnosis, classification, and surgical or non-operative management of complicated appendicitis. • Studies focusing on adult populations (≥16 years). Exclusion criteria: • Pediatric-focused studies, case reports without clinical relevance, or studies before 2020, unless cited for historical or guideline reference. • Non-English publications. • Articles primarily addressing uncomplicated appendicitis or non-surgical antibiotic therapy only. 2.3 Selection and Data Extraction Titles and abstracts were independently screened for relevance. Full-text evaluation was performed for all potentially eligible papers. Data were extracted regarding study design, patient population, classification system, surgical approach, postoperative management, antibiotic protocols, and outcomes (morbidity, mortality, length of stay, recurrence, and reintervention). Priority was given to high-quality meta-analyses, multicenter cohort studies, and international guidelines (WSES 2020, SAGES 2024, EAES 2022, EAST 2019) [1,2,25,26]; recent RCTs and meta-analyses (2020–2024) on drainage, antibiotic duration, and early vs. delayed surgery for abscess/phlegmon; updated guidelines from the World Society of Emergency Surgery (2020) and Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (2024). 2.4 Data Synthesis Given the heterogeneity of study designs and endpoints, results were synthesized qualitatively. The review emphasizes consensus statements, evolving controversies, and areas of uncertainty rather than statistical pooling. The objective was to provide a clinically oriented, evidence-based synthesis relevant to practicing surgeons and decision-makers involved in the treatment of complicated appendicitis. 3. Diagnostic Classification and Pathophysiological Spectrum The modern management of complicated appendicitis depends on accurate distinction between uncomplicated and complicated disease, ideally achieved preoperatively through clinical, laboratory, and imaging findings. Several complementary classification systems have been proposed to standardize communication between clinicians, radiologists, and surgeons. Early identification of complicated appendicitis allows appropriate triage for urgent surgical source control or, in selected cases, non-operative management of contained abscesses. Conversely, misclassification can result in either unnecessary surgery or delayed intervention with higher morbidity. 3.1 Definitions According to the World Society of Emergency Surgery (WSES, 2020) and Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES, 2024), complicated appendicitis encompasses [1,2]: • Gangrenous appendicitis (transmural necrosis without perforation) • Perforation with localized abscess or phlegmon • Perforation with diffuse purulent or feculent peritonitis СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 20 These categories broadly correspond to AAST grades II–V or CAA types 2–3.[23] Table 1. Principal Classification Systems for Acute Appendicitis [23] System / Year Basis Key Grades / Types Definition of “Complicate d” Representati ve Imaging / Pathologic Features Clinical Use AAST (2018) Operative & pathologi c findings I: Intact, inflamed appendix II: Gangrenous III: Localized perforation IV: Abscess or phlegmon V: Generalized peritonitis Grades II–V Gangrenous or perforated appendix, local or diffuse contaminatio n Intraoperative grading; guides antibiotic duration and selective drain policy CAA (Hoffman n et al., 2021) Imaging (US/CT) ± patholog y 0: Normal 1a: Borderline (mucosal/submuco sal inflammation) 1b: Phlegmonous (transmural edema, intact wall) 2a: Severe phlegmonous with obstruction or microperforation 2b: Gangrenous (loss of wall enhancement, intramural air) 3a: Localized perforation/absces s or inflammatory mass 3b: Free perforation with diffuse peritonitis Types 2 and 3 2a – faecolith or periappendiceal fluid with intact but friable wall; 2b – gangrene or mural necrosis; 3a – sealed perforation or abscess; 3b – free air/fluid, destroyed appendix Preoperative imaging classificatio n; predicts need for urgent surgery vs. possible NOM; aligns radiologic and surgical terminology. WSES 2020 / SAGES 2024 Clinical– radiologic consensu s Uncomplicated vs Complicated (gangrenous, perforated, abscess, phlegmon) “Complicated ” = any gangrene or perforation, with or without abscess Integrates clinical, imaging, and operative findings Universal framework for guidelinebased decisionmaking NOM – nonoperative management СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 21 3.2 Diagnostic Criteria • Clinical and laboratory clues: Prolonged symptoms (>48 h), fever > 38.5 °C, leukocytosis > 15 × 10⁹/L, elevated CRP > 50 mg/L, and diffuse peritonitis suggest advanced disease. • Imaging: o Ultrasound — first-line in many regions; findings of wall > 6 mm, loss of stratification, peri-appendiceal fluid, or abscess indicate complicated forms. o CT with contrast — diagnostic accuracy > 90%; identifies perforation, appendicolith, free air/fluid, and abscess dimensions. o MRI — reserved for pregnancy or contrast allergy; sensitivity comparable to CT. Imaging-based stratification (CAA type 2–3) reliably predicts the need for urgent surgery and the risk of non-operative management failure. o Table 2. Imaging and Clinical Predictors of Complicated Appendicitis Predictor Indicator of Comment / Relevance Appendicolith with luminal obstruction High risk of perforation, NOM failure Presence warrants early surgery Peri-appendiceal or distant abscess ≥ 3 cm Localized perforation May be treated by percutaneous drainage ± interval surgery Loss of mural enhancement / intramural air Gangrenous appendix Defines “complicated without free perforation” Free intra-peritoneal air / diffuse fluid Generalized peritonitis Requires immediate operative source control Elevated CRP > 100 mg/L or PCT > 0.5 ng/mL Advanced inflammation / sepsis Guides urgency and antibiotic escalation 3.3 Practical Application In daily surgical practice, the AAST grade remains the most practical intra-operative descriptor, while the CAA classification provides preoperative stratification and facilitates radiologic–surgical communication. Both systems support individualized decision-making: early laparoscopic appendectomy for perforated or gangrenous disease, and selective nonoperative management for contained abscesses in stable patients. 4. Surgical Strategies and Intraoperative Management 4.1 Indications and Timing of Surgery The optimal timing of surgery in complicated appendicitis remains debated. Most societies— including WSES 2020, EAST 2019, and SAGES 2024—recommend urgent appendectomy within 12–24 hours after diagnosis, emphasizing that delay increases septic complications. [20] Delayed surgery beyond this window increases the risk of diffuse contamination, intraabdominal abscess (IAA), and prolonged hospitalization. However, several observational series [27] suggest that a short in-hospital delay (<24 h) does not worsen outcomes if antibiotics are initiated promptly, provided that hemodynamic stability is maintained. This nuance has led to the “optimized, not immediate” paradigm—stabilize first, but avoid unnecessary postponement, which is appropriate for physiologically unstable or elderly patients. The greatest divergence concerns patients with localized abscess or phlegmon. Earlier dogma favored mandatory appendectomy, but contemporary trials [16,17] demonstrate that initial non-operative management (NOM) with antibiotics ± percutaneous drainage succeeds in 70– СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 22 90 % of adults, reducing morbidity compared with emergency surgery. Yet, the Diaz 2025 review cautions that up to 30% ultimately require surgery due to recurrence or failure, underscoring that patient selection and close monitoring remain critical.[20] The modern approach distinguishes two broad clinical scenarios: • Free perforation or diffuse peritonitis: demands immediate surgical exploration; conservative treatment carries unacceptably high morbidity. • Localized abscess or phlegmon: may be initially managed non-operatively with antibiotics ± image-guided drainage in hemodynamically stable patients. This paradigm shift has reduced unnecessary emergency operations in cases where inflammation is self-limited or technically hazardous. However, early failure of non-operative management (persistent fever, leukocytosis, or enlarging abscess) mandates prompt surgical conversion. The decision, therefore, hinges on balancing sepsis control with procedural risk, guided by clinical status, imaging, and local expertise. 4.2 Operative Approach: Laparoscopic vs. Open Laparoscopic Appendectomy (LA) Over the past decade, LA has evolved from a selective option to the preferred approach for nearly all forms of complicated appendicitis when resources and expertise permit. The 2020– 2025 literature consistently demonstrates its advantages over open surgery: reduced wound infection, shorter hospital stay, earlier return to activity, and improved visualization of the entire peritoneal cavity—an invaluable feature when contamination extends beyond the right iliac fossa. (A 2023 meta-analysis by Li et al. (BMC Surg) [12] and an updated network metaanalysis by Keller et al. (World J Surg 2024) [28] Yet, several studies [29] reported a slightly higher rate of postoperative intra-abdominal abscess (IAA) after LA, possibly related to pneumoperitoneum-induced contamination or incomplete peritoneal cleaning. The counterargument, supported by Park et al. (Ann Surg 2023)[30] and Diaz (2025) [20], is that, after adjustment for case severity and surgeon experience, IAA rates are equivalent to or lower than those of LA, particularly when performed by high-volume teams. Consequently, guidelines now stress that laparoscopic expertise—not the access route per se—determines outcome. From a technical standpoint, the success of LA in advanced inflammation depends on several principles: • Systematic exploration: Begin by identifying the cecum and tracing the taeniae coli to locate the appendiceal base. • Gentle adhesiolysis: Blunt and hydrodissection techniques minimize serosal injury. • Early base control: Securing the base with an endoloop, linear stapler, or bipolar sealing device limits further contamination. • Minimal irrigation: Multiple randomized and observational studies show that extensive lavage does not reduce abscess formation compared with simple suction; instead, it prolongs operative time and spreads contamination. (Liao et al., Surg Endosc 2023) • Specimen retrieval: The use of an extraction bag is essential, as bacterial culture from port-site infections frequently matches intra-abdominal flora. In complex cases—dense adhesions, friable bowel loops, or uncontrolled bleeding—conversion to open surgery should be performed without hesitation. Conversion rates for CA remain around 5–10% in experienced centers and are not associated with increased morbidity when done electively rather than emergently [31]. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 23 Open Appendectomy (OA) OA retains a defined role in the era of minimally invasive surgery. It remains the safest option where laparoscopic facilities are unavailable, in patients with diffuse peritonitis and hemodynamic instability precluding pneumoperitoneum, or when extensive bowel resection is anticipated. Through a right lower quadrant or midline incision, OA allows tactile assessment of tissue viability and direct control of diffuse contamination.[2] However, meta-analyses confirm higher rates of surgical site infection (SSI 15–20%) and longer convalescence compared with laparoscopy, supporting its selective rather than routine use.[2,12,28,29] 4.3 Management of a Compromised Appendiceal Base Necrosis or perforation at the appendiceal root is among the most challenging intraoperative findings. Failure to achieve secure closure leads to catastrophic stump leakage and fecal peritonitis. The extent of cecal involvement dictates the appropriate procedure—from simple stump closure to partial cecectomy or even right hemicolectomy. Caballero-Alvarado et al. (2024) reviewed available series and highlighted that, although a spectrum of techniques exists, the principle is uniform: debride to viable tissue and close securely, avoiding tension or devascularization of the cecal wall.[21] Technique Indications Advantages / Limitations Reported Complications Primary closure (simple or transfixion suture) Small necrotic defect with viable cecal margins Quick; can be done laparoscopically SSI 5–10%, stump leak < 2% Stapled closure (linear stapler) Friable or edematous base; contamination risk Reliable seal, minimal spillage SSI < 10%, IAA 3–5% Partial cecectomy Non-viable cecal wall limited to the appendiceal origin Preserves the ileocecal valve; definitive Morbidity 10– 20%, rare fistula Ileocecectomy / right hemicolectomy Extensive necrosis or suspected neoplasm Radical; oncologically appropriate SSI 20–25%, IAA 10–15% Cecostomy tube (historical) Extreme friability or instability precluding resection Temporizing measure; seldom indicated today High leak and infection rates Technical considerations include: • Evaluation of the color, pulsation, and bleeding of cecal tissue to confirm viability. • Debridement of necrotic edges until healthy tissue is encountered. • Reinforce closure with a seromuscular or omental patch if the wall is fragile. • In stapled closures, ensure no residual fecalith or devascularized cuff remains.[21] The 2024 review [21] summarized 12 series (n > 400) and found comparable morbidity (10–20 %) among partial resections but higher fistula risk when necrotic tissue was left behind. Kim et al. (J Gastrointest Surg 2022) [6] reported that stapled closure significantly reduced stump failure compared with hand-tied ligatures in edematous bases (1% vs 6%, p = 0.04). Although right hemicolectomy guarantees definitive removal, recent multicenter audits [8] highlight its significant morbidity and recommend it only for clear oncologic or necrotic indications. Most contemporary authors advocate the “minimal sufficient resection” СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 24 principle—debride to healthy margins and reinforce closure with a seromuscular or omental patch when needed.[21] If a right colectomy is required, primary anastomosis is preferred when the patient is hemodynamically stable and contamination is controlled; otherwise, diversion should be considered.[21] Complex cases require adaptability rather than rigid adherence to predetermined plans.[21] Scenario Recommended Action Rationale / Comment Dense inflammatory phlegmon with unclear anatomy Careful dissection; convert to open if planes are unsafe Prevents iatrogenic injury to the ileum or cecum Intra-operative abscess cavity identified. Drain and irrigate locally; appendectomy if feasible Achieves source control and specimen for pathology Necrosis involving the cecal wall Limited cecectomy or stapled resection to healthy tissue Prevents stump leak Suspicious mucinous or solid mass Convert to open, perform oncologic resection Allows frozen section or formal right colectomy Diffuse feculent peritonitis Complete suction and targeted lavage; short postoperative antibiotics Prevents persistent sepsis without prolonging therapy Surgeons should document intra-operative grading (AAST II–V) and contamination level, as these guide postoperative management and audit outcomes. 4.4 Drain Policy Few topics have been studied and re-studied as persistently as the use of drains. Randomized trials from the 1980s first questioned their value, and modern data have now closed the debate. Meta-analyses by Wu et al. (BMC Gastroenterol 2024) [4] and Liao et al. (Surg Endosc 2023) [5] demonstrated no difference in IAA or reoperation rates between drained and nondrained groups, but significantly longer hospitalization (mean +1.8 days) and a higher rate of wound infection in those with drains. So, the role of drains after appendectomy for complicated appendicitis has been definitively clarified in recent meta-analyses. Both WSES (2020) and SAGES (2024) guidelines recommend against routine drain placement, as pooled data demonstrate no reduction in IAA but longer hospital stay, delayed mobilization, and higher wound infection.[1,2] Drains should therefore be used selectively in three situations: • Incomplete evacuation of pus or debris that cannot be safely aspirated. • Extensive contamination after bowel resection or stump failure risk. • Intra-operative concern for postoperative bleeding or residual abscess cavity. When indicated, closed suction drains should exit through a separate stab incision and be removed as soon as output is serous and <50 mL/day—usually within 48–72 hours. Early removal shortens the length of stay without increasing complications. 5. Non-operative and Interval Management 5.1 Rationale and Current Role Non-operative management (NOM) of complicated appendicitis, once reserved for high-risk patients, has re-emerged as a validated strategy for selected adults presenting with localized abscess or inflammatory phlegmon. The rationale is based on evidence that localized СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17425372 25 perforation with effective containment may resolve with antimicrobial therapy and drainage, avoiding the risks of emergency surgery in a hostile field. Recent meta-analyses (Janson et al., Br J Surg 2021; Zhou et al., Cochrane 2024) have confirmed that initial NOM achieves clinical success in 70–90 % of appropriately selected cases.[16,17] The approach has been supported by guideline updates from WSES 2020 and SAGES 2024, which classify it as an acceptable alternative to early appendectomy in hemodynamically stable adults without diffuse peritonitis.[1,2] 5.2 Patient Selection Criteria The success of conservative management depends primarily on careful patient selection. Typical inclusion parameters are summarized in Table 5. Criteria Favorable for NOM Favorable for Early Surgery Hemodynamic status Stable, without septic shock Unstable, generalized peritonitis Imaging findings (CT/MRI) Localized abscess ≤ 5 cm or phlegmon; no free air Free perforation, diffuse fluid, fecal peritonitis Appendicolith Absent or small, not obstructing the lumen Large or impacted appendicolith Symptoms Improving under antibiotics within 24–48 h Worsening pain, persistent fever, rising CRP/WBC Age and comorbidity Fit adult, moderate risk Elderly, immunocompromised, or poor follow-up reliability Availability of interventional radiology Accessible for percutaneous drainage Not available or the abscess is inaccessible When these criteria are fulfilled, NOM with early broad-spectrum antibiotics, fluid resuscitation, and nutritional support may be initiated. Cross-sectional imaging is essential to confirm a contained process and to guide percutaneous drainage when appropriate. 5.3 Antibiotic Therapy and Drainage Empiric antimicrobial regimens parallel those used peri-operatively, targeting enteric gramnegative and anaerobic flora. Combination therapy with a β-lactam/β-lactamase inhibitor or cephalosporin + metronidazole remains standard. Treatment duration of 5–7 days is generally recommended, although shorter courses (3-5 days) have demonstrated comparable efficacy when rapid clinical improvement is achieved.[13,14] Percutaneous drainage, under CT or ultrasound guidance, is indicated for collections ≥ 3 cm or those producing systemic signs of sepsis. The combined use of drainage and antibiotics has been associated with shorter hospitalization and reduced recurrence compared with antibiotics alone.[11] No definitive data exist regarding the efficacy of nonoperative management associated with drainage for abscesses larger than 4 to 6 cm. [20] It is important to note that drain placement constitutes an initial clinical maneuver for source control in this setting.