Acute appendicitis in an immunocompromised patient following liver transplantation: A case report

СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17427975 1 ОСТЪР АПЕНДИЦИТ ПРИ ИМУНОКОМПРОМЕТИРАН ПАЦИЕНТ СЛЕД ЧЕРНОДРОБНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ: КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Мирослав Зашев1, Неврие Ниязи2, Иван Генов2, Елиз Сали2, Милена Перухова2 1УМБАЛ „Дева Мария“ – Бургас 2МБАЛ „Сърце и Мозък“– Бургас ACUTE APPENDICITIS IN AN IMMUNOCOMPROMISED PATIENT FOLLOWING LIVER TRANSPLANTATION: A CASE REPORT Miroslav Zashev1, Nevrie Niyazi2, Ivan Genov2, Eliz Sali2, Milena Peruhova2 1Deva Maria Hospital – Burgas, Bulgaria 2Heart and Brain Hospital – Burgas, Bulgaria Miroslav Zashev, (https://orcid.org/0000-0003-3265-1548) ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Miroslav Zashev Department of Surgery, Deva Maria Hospital – Burgas „Al. Stamboliiski Str., Vetren 8000 Burgas, Bulgaria Email: [email protected] DOI: 10.5281/zenodo.17427975 Received: 29 Aug 2025; Accepted: 26 Sep 2025; Published: 23 Oct 2025 Copyright: © 2025 by the authors. Published by Bulgarian Surgical Society, Sofia, Bulgaria. https://bgss.bg This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY 4.0) license. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17427975 2 ОСТЪР АПЕНДИЦИТ ПРИ ИМУНОКОМПРОМЕТИРАН ПАЦИЕНТ СЛЕД ЧЕРНОДРОБНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ: КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ [BULGARIAN] РЕЗЮМЕ Острият апендицит е най-честото спешно хирургично състояние в световен мащаб, изискващо своевременна диагностика и оперативна намеса. При имунокомпрометирани пациенти, включително трансплантирани и подложени на имуносупресивна терапия, заболяването може да протича с атипична клинична изява, което да доведе до диагностично забавяне и повишен риск от усложнения. Представяме случай на 54-годишен пациент след ортотопична чернодробна трансплантация, на поддържаща терапия с Tacrolimus. Пациентът постъпва с неспецифични коремни оплаквания, без фебрилитет, но с повишени възпалителни маркери. Образната диагностика установява остър апендицит с локален перитонит. Извършена е лапароскопска апендектомия с гладко протекъл следоперативен период. Хистологично е потвърден флегмонозен апендицит с фибринозно-гноен периапендицит. Нашият случай подчертава значението на високата клинична бдителност, ранната образна диагностика и лапароскопския подход при имунокомпрометирани пациенти. КЛЮЧОВИ ДУМИ остър апендицит, чернодробна трансплантация, остър корем ВЪВЕДЕНИЕ Острият апендицит е една от най-честите причини за спешна хирургична намеса, като честотата му варира между 7% и 8% от населението. В Съединените щати годишно се регистрират около 300 000 хоспитализации по този повод. Въпреки въвеждането на антибактериално лечение при неусложнени случаи, оперативното лечение продължава да бъде златен стандарт Диференциалните диагнози, като: неутропеничен ентерит, цитомегаловирусен или клостридиален колит трябва да се имат предвид поради доброто им повлияване консервативно при неусложнените им форми без данни за перфорация или исхемия. Около 30% от трансплантираните пациенти посещават спешно отделение по повод коремна болка, но само около 10% биха имали нужда от спешна оперативна интервенция. [2] Честотата на остър апендицит при пациенти след чернодробна трансплантация е ниска (0.09%-0.55%), но е свързана с повишен риск от усложнения. Диагностиката на острия апендицит при имунокомпрометирани пациенти представлява предизвикателство поради липсата на типични симптоми. Това създава риск от късна диагноза, перфорация и септични усложнения. Клиничната картина често включва болка в долния десен квадрант, гадене, повръщане и фебрилитет, докато лабораторните показатели често са атипични – липса на левкоцитоза при завишено CRP [1,3] Компютърна томография (КТ) и лабораторни изследвания се препоръчват при чернодробно трансплантирани пациенти, представящи се с абдоминална болка. КТ е предпочитан диагностичен метод поради високата си чувствителност и възможността да изключи други причини за остър корем, включително усложнения, СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17427975 3 свързани с трансплантацията, като билиарен теч или съдови усложнения. Лабораторните изследвания следва да оценят наличие на инфекция, органна дисфункция и потенциални нежелани ефекти от имуносупресивната терапия (напр. неутропения). Ранното насочване към трансплантационен център или мултидисциплинарен екип е силно препоръчително за осигуряване на оптимално поведение [4-6] Консервативното (само антибиотично) лечение не се препоръчва при трансплантирани пациенти поради високия риск от усложнен апендицит и понеблагоприятните резултати. Световното дружество по спешна хирургия (WSES) препоръчва ранна хирургична интервенция, като апендектомията следва да се извърши възможно най-скоро и за предпочитане в рамките на 24 часа от поставяне на диагнозата [1]. Лапароскопската апендектомия е метод на избор, когато е технически осъществима, тъй като осигурява по-бързо възстановяване, по-малка следоперативна болка и по-ниска честота на раневите инфекции в сравнение с отворената хирургия [1,7]. При своевременна оперативна намеса резултатите обикновено са благоприятни дори при имуносупресирани пациенти [3,7]. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ Пациент на 54 години след извършена ортотопична чернодробна трансплантация през ноември 2024 г поради декомпенсирана чернодробна цироза с алкохолна етиология. Провежда имуносупресивна терапия с Tacrolimus 2 mg. Придружаващи заболявания: хиперурикемия на терапия с алопуринол; захарен диабет тип II, контролиран с дапаглифлозин и артериална хипертония с добър контрол на фона на амлодипин и бизопролор. Рискови фактири – тютюнопушене. Клинично представен със сравнително неспецифични оплаквания – дифузна болка в корема, подуване, парене и метеоризъм. Не съобщава за повишена температура. От физикалния преглед по-изразена палпаторна болезненост в долен десен коремен квадрант без данни за мускулен дефанс и перитонеално дразнене. Физиологична перисталтика. Лабораторни показатели: CRP 133 mg/L; WBC 11 × 10⁹/L, PLT 126 при нормални стойности на хемоглоин и биохимични показатели. Образна диагностика: контрастусилена КТ на абдомен демонстрира остър апендицит с локален перитонит. (фиг. 1). Анестезиологично оценен, като ASA III. Извършена лапароскопска апендектомия в рамките на 3 часа след хоспитализация. По време на лапароскопията, черния дроб се намери с нормални размери без патологично установени промени по повърхността. (фиг.2) Интраоперативно се установи оточен апендикс с гангренозни промени по повърхността, плътно срастнал към околните тъкани с оскъдно количество фибрин без локален излив. (фиг. 3). След мобилизация основата на апендикса се клипсира с полимерен клипс и се извърши апендектомия. (фиг. 4) Хистологично диагнозата е потвърдена, като флегмонозен апендицит с фибринозно-гноен периапендицит. Следоперативния период премина без усложнения с нормализиране на маркерите на възпаление и възстановена имуносупресивна терапия. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17427975 4 Фиг.1 КТ образ изобразяващ възпалително променен апендикс. Фиг. 2 Чернодробен графт СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17427975 5 Фиг. 3 Възпалително променен апендикс Фиг. 4 Прексъване на основата на апендикса. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17427975 6 ДИСКУСИЯ Острият апендицит при имунокомпрометирани пациенти често се диагностицира със закъснение поради нетипичната симптоматика. Обичайните клинични и лабораторни показатели – фебрилитет, изразена левкоцитоза и перитонеално дразнене – могат да липсват. [6] При трансплантирани пациенти честотата на перфорация е по-висока в сравнение с общата популация, като някои изследвания сочат до 40–50% [6]. Това налага ранно включване на образна диагностика, като за предпочитане е контрастусилен КТ. [8] Лапароскопският подход се счита за предпочитан при имуносупресирани пациенти, поради по-ниската честота на постоперативни инфекции и по-бързо възстановяване [9]. В представения случай навременната диагностика и оперативна намеса доведоха до благоприятен изход. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Острият апендицит при имунокомпрометирани пациенти е рядко, но потенциално животозастрашаващо състояние, изискващо висока клинична бдителност и ранна образна диагностика. Лапароскопската апендектомия е ефективен и безопасен метод на лечение, който може да минимизира риска от усложнения и да осигури добър постоперативен резултат дори при пациенти след трансплантация. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17427975 7 ACUTE APPENDICITIS IN AN IMMUNOCOMPROMISED PATIENT FOLLOWING LIVER TRANSPLANTATION: A CASE [ENGLISH] SUMMARY Acute appendicitis (AA) is the most frequent emergency surgical condition globally, requiring early diagnosis and surgical intervention. In immunocompromised individuals, such as transplant recipients on immunosuppressive treatment, the disease can present with an unusual signs and symptoms, which can result in diagnostic delays and an increased risk of complications. We report the case of a 54-year-old male patient who has undergone orthotopic liver transplantation (OLT) and is currently on Tacrolimus therapy. The patient presented nonspecific abdominal symptoms, absence of fever, and increased inflammatory markers. Imaging studies verified acute appendicitis along with localized peritonitis. A laparoscopic appendectomy had been performed, followed by an uneventful postoperative course. Histopathology verified phlegmonous appendicitis along with fibrino-purulent periappendicitis. This case highlights the necessity of advanced clinical attention, prompt diagnostic imaging, and a laparoscopic approach in immunocompromised individuals. KEYWORDS acute appendicitis, liver transplantation, acute abdomen INTRODUCTION Acute appendicitis is a major reason for emergency surgical procedures, with a lifetime frequency of 7% to 8% in the population. Annually, over 300,000 hospitalizations associated with AA are recorded in the United States. Although the implementation of antibiotic therapy for certain uncomplicated patients, surgical intervention continues to be the gold standard. Attention must be given to differential diagnosis, including neutropenic enterocolitis, cytomegalovirus, and Clostridioides difficile colitis, as their mild presentations (absence of perforation or ischemia) are frequently recommended as conservative treatment. [1] Approximately 30% of transplant recipients present at the emergency department with abdominal discomfort; however, only about 10% require urgent surgical intervention. [2] The incidence of acute appendicitis in patients following liver transplantation is uncommon (0.09%–0.55%) but correlates with an increased risk of complications. The diagnosis of AA in immunocompromised patients poses a significant challenge due to the often lack of usual manifestations. This provides a risk of delayed detection, perforation, and septic complications. The clinical presentation frequently comprises right lower quadrant (RLQ) pain, nausea, vomiting, and fever, although laboratory findings may be abnormal, including the absence of leukocytosis despite an elevated C-reactive protein (CRP) level. [1,3] Computed tomography (CT) and laboratory studies should be performed for liver transplant recipients presenting abdominal pain. CT is the primary diagnostic method due to its high sensitivity and capacity to rule out various causes of acute abdomen, including transplantrelated problems such biliary leakage or vascular issues. Laboratory evaluations must examine for infection, organ failure, and any side effects of immunosuppressive treatment (e.g., neutropenia). Early referral to a transplant center or a multidisciplinary team is strongly recommended to ensure optimal care. [4−6] Conservative (antibiotic-only) treatment is inadvisable for transplant recipients due to the elevated risk of suboptimal outcomes. The World Society of Emergency Surgery (WSES) endorses prompt surgical intervention, recommending that appendectomy be performed as soon as feasible, ideally within 24 hours of diagnosis, to ensure optimal treatment. [1] СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17427975 8 Laparoscopic appendectomy is the method of choice when technically possible, as it facilitates shorter recovery, minimizes post-operative pain, and reduces the risk of surgical site infections relative to open surgery. [1,7] Timely operative intervention usually results in optimal results, even in immunocompromised patients. CASE REPORT A 54-year-old male patient received orthotopic liver transplantation (OLT) in November 2024 due to decompensated liver cirrhosis of alcoholic etiology. He was undergoing further immunosuppressive therapy with Tacrolimus at a dosage of 2 mg. Comorbidities consisted hyperuricemia (managed with Allopurinol), type II diabetes mellitus (regulated with Dapagliflozin), and well-managed arterial hypertension (treated with Amlodipine and Bisoprolol). Smoking was identified as a risk factor. Physical examination revealed a distended abdomen without tenderness or guarding in the right iliac fossa. A perceptible fullness was observed overlying this area. Furthermore, rebound tenderness was absent, and Rovsing's sign was negative. Peristalsis was physiological. Laboratory results indicated: CRP 133 mg/L; WBC 11×10^9/L; Platelets 126, with normal hemoglobin and biochemical markers. Diagnostic imaging: contrast-enhanced abdominal CT revealed acute appendicitis along with localized peritonitis (Fig.1). The anesthesiological assessment classified the patient as ASA III. A laparoscopic appendectomy was performed within three hours after admission. During laparoscopy, the liver appeared normal in size, with no pathological alterations observed on its surface (Fig.2). During the procedure, the appendix was observed to be edematous with gangrenous alterations on its surface, firmly adherent to the adjacent tissues with minimal fibrin present, but without any localized effusion (Fig. 3). After it was initial dissection, the appendix base was secured with a polymeric clip, and an appendectomy was performed (Fig. 4). Histological analysis confirms the diagnosis of phlegmonous appendicitis accompanied by fibrino-purulent periappendicitis. The postoperative course was uneventful, with normalization inflammatory markers and reintroduction of the immunosuppressive regimen. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 3'2025 Vol.89 Issue3 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17427975 9 Fig. 1 CT image demonstrating an inflamed appendix. Fig. 2 Intraoperative view of the transplanted liver (graft).