Anesteziyoloji ve Ağrı Biliminde Güncel Çalışmalar II

ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Editör Mediha TÜRKTAN Lyon 2025 ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Editör Mediha TÜRKTAN Lyon 2025 Anesteziyoloji ve Ağrı Biliminde Güncel Çalışmalar II Editor • Prof. Dr. Mediha TÜRKTAN • Orcid: 0000-0002-7378-6265 Cover Design • Motion Graphics Book Layout • Motion Graphics First Published • October 2025, Lyon e-ISBN: 978-2-38236-933-3 DOI: 10.5281/zenodo.17397919 copyright © 2025 by Livre de Lyon All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without prior written permission from the Publisher. The author or authors of the relevant section are responsible for any copyright infringement that may occur due to the images and graphics used in the book. The editor or publisher does not assume responsibility in this regard. Publisher • Livre de Lyon Address • 37 rue marietton, 69009, Lyon France website • http://www.livredelyon.com e-mail • [email protected] i ÖNSÖZ Anesteziyoloji ve ağrı bilimi, teknolojik gelişmelerin ve klinik araştırmaların en hızlı ilerlediği tıp alanlarından biridir. Günümüzde cerrahi başarının sağlanması yalnızca cerrahi tekniklerin mükemmelliğiyle değil, aynı zamanda hastaya yönelik güvenli anestezi uygulamaları ve etkin ağrı yönetimiyle mümkündür. Bu nedenle anesteziyoloji pratiği, perioperatif tıbbın merkezinde yer almakta ve multidisipliner yaklaşımın en önemli örneklerinden birini oluşturmaktadır. Bu kitap, anesteziyoloji ve ağrı bilimi alanında güncel yaklaşımları, klinik uygulamalardaki yenilikleri ve kanıta dayalı bilgileri bir araya getirmek amacıyla hazırlanmıştır. Hazırlık sürecinde, bilimsel doğruluk ve güncellik ön planda tutularak literatürde yer alan en güncel verilerin sunulmasına özen gösterilmiştir. Bu eserin ortaya çıkmasında katkı sağlayan değerli meslektaşlarıma ve yayımlanma sürecindeki destekleri için Livre de Lyon Yayınevi çalışanlarına teşekkür ederim. Anesteziyoloji ve Ağrı Biliminde Güncel Çalışmalar serisinin ikinci kitabının, alandaki bilgi birikimine katkıda bulunmasını ve yeni araştırmalara ilham kaynağı olmasını temenni ederim. Saygılarımla… Editör Prof. Dr. Mediha TÜRKTAN iii CONTENTS ÖNSÖZ i BÖLÜM I. HAVA YOLU ULTRASONU: ANESTEZİDE MEVCUT KULLANIMI VE GELECEKTEKİ UYGULAMALAR 1 Sami UYAR BÖLÜM II. KULAK BURUN BOĞAZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ 15   BarışCANBEK BÖLÜM III. MOTOR NÖRON HASTALIKLARINDA ANESTEZİ YÖNETİMİ 41 Yavuz SAYGILI BÖLÜM IV. KARACİĞER NAKLİNDE ANESTEZİ YÖNETİMİ 55 Yavuz SAYGILI BÖLÜM V. OMUZ CERRAHİSİNDE REJYONEL ANESTEZİ TEKNİKLERİ 75 Sami UYAR BÖLÜM VI. KETAMİN: YAPI, ETKİ VE KLİNİK KULLANIMI 89   MuhammedKÖSE BÖLÜM VII. AMELİYAT SONRASI AĞRI YÖNETİMİ 99 Mehmet Sait AÇAR BÖLÜM VIII. KARACİĞER VE BÖBREK HASTALIKLARINDA AĞRI YÖNETİMİ 111   RumeysaÇetinkayaBULUTOĞLU BÖLÜM IX. KANSER AĞRISI YÖNETİMİNDE MEDİKAL TEDAVİLER VE ANALJEZİK BASAMAK SİSTEMİ 127   EzgiCAN BÖLÜM X. MİGREN TANI VE TEDAVİSİ 149   HandeEceÖZ HAVA YOLU ULTRASONU: ANESTEZİDE MEVCUT KULLANIMI . . .   7 IV: sadece yumuşak damağın görüntülenmesi. Derece III ve IV, entübasyonun zor olduğunu gösterir. (20) Wilson puanlama sistemi, entübasyon zorluğunu öngören beş ayrı faktörü değerlendiren bir preanestezik değerlendirme yöntemidir: Vücut ağırlığı, baş ve boyun hareket açıklığı, çene hareket kapasitesi, mandibulayı dışarı çıkarma yeteneği ve üst dişlerin belirginliği. Her parametre, ciddiyetine göre 0 ile 2 arasında puanlanır ve 2’nin üzerindeki kümülatif puan, zorlu laringoskopik entübasyonu öngören bir faktör olarak kabul edilir. (16) El-Ganzouri Risk Endeksi, yedi ameliyat öncesi kriteri; modifiye Mallampati sınıflandırması, ağız açıklık ölçümü, tiromental mesafeyi, servikal hareket açısı, hasta vücut ağırlığı, önceki zor entübasyon öyküsü ve mandibulayı ilerletme yeteneğini birleştirir. Her kriter ayrı ayrı puanlanır ve toplam puan 4 veya daha fazla ise, genel anestezi altında zor trakeal entübasyon riski yüksek olduğu düşünülür. (21) 3.2.ÜstSolunumYolununUltrasonografikDeğerlendirilmesi USG, anestezistler ve yoğun bakım hekimleri için hem ameliyathanelerde hem de yoğun bakım ortamlarında sıklıkla kullanılan bir görüntüleme aracıdır. Özellikle entübasyon öncesi zor hava yolu değerlendirmesi için önemli bir değere sahiptir. Entübe hastalarda USG, endotrakeal tüpün konumunu doğrulamaya ve tüp kafının trakea duvarına uyguladığı basıncı değerlendirmeye yardımcı olur. Bu, trakea duvarı iskemisi veya trakeoözofageal fistül oluşumu gibi komplikasyonları önlemek için çok önemlidir. (22) Hava, ultrason dalgalarının zayıf bir iletkeni olarak sınıflandırılır ve bu nedenle sesi daha derin anatomik yapılara iletmede etkisizdir. Ultrason ışınları intralüminal hava ile karşılaştığında, kuyruklu yıldız gibi karakteristik artefaktlar sıklıkla gözlemlenir. Mentum, mandibular rami, hyoid kemik ve sternum dahil olmak üzere kemik yapıları, posterior hipoekoik akustik gölge ile parlak, hiperekoik lineer ekolar olarak görüntülenir. Buna karşın, tiroid ve krikoid kıkırdakları gibi kıkırdak unsurlar, hipoekoik bir görünüm sergiler. Şekil 2’ de tiroid ve krikoid kartilaj gösterilmiştir. Kas ve bağ dokuları tipik olarak çizgili, heterojen hipoekoik bir patern gösterir. Yağ ve glandüler dokular genellikle homojendir ve glandüler parankim içindeki yağ içeriğine bağlı olarak hiperekojenite gösterir. (23) 8   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Şekil 2. Tiroid Kartilaj, Krikotiroid Mebran ve Krikoid Kartilaj (USG Samsung HM70EVO, Güney Kore, lineer prob) Lümen içi havanın varlığı, arka faringeal duvar, arka komissür ve posterior trakeal sınır dahil olmak üzere daha derin yapıların sonografik görüntülenmesini engeller. Ciltten 2 ile 3 cm derinlikteki yüzeyel hava yolu bileşenlerinin optimal görüntülenmesi için yüksek frekanslı lineer prob en uygunudur. Tersine, submandibular ve supraglottik bölgelerdeki daha derin yapıların sagital ve parasagittal görüntülerini yakalamak için, daha geniş görüş alanı nedeniyle düşük frekanslı konveks prob tercih edilir. (24) Anatomik yapıların sonografik görüntüleme tanımları Tablo 1’ de gösterilmiştir. Tablo 1: Üst Hava Yolu Anatomisinde Radyolojik Görünümler Kemikler (mentum, mandibula, hyoid, sternum) Hiperekoik akustik gölgeli Kartilaj (tiroid, krikoid) Hipoekoik homojen Kaslar Hipoekoik heterojen çizgili Glandüler yapılar (submandibüler, tiroid) Hiperekoik homojen Hava yolu ultrasonografisinin doğru yorumlanması, hava yolu anatomisinin sağlam bir şekilde anlaşılmasının yanı sıra, ultrason fiziği hakkında temel bilgiler, uygun prob seçimi, hastanın vücut yapısı ve doğru prob yönlendirmesinden etkilenir. Longitudinal düzlemde bakıldığında, krikoid kıkırdak hipoekoik bir elevasyon veya “hörgüç” olarak görünürken, transvers düzlemde oval şekilli HAVA YOLU ULTRASONU: ANESTEZİDE MEVCUT KULLANIMI . . .   9 hipoekoik bir yapı olarak görünür. Şekil 3’te gösterilmiştir. Trakeal halkalar uzunlamasına düzlemde “boncuk dizisi” deseni olarak görünürken, enine düzlemde ters “U” şekli oluştururlar. Trakeanın arkasında hem uzunlamasına hem de enine görünümlerde görülebilen belirgin bir doğrusal hiperekoik çizgi, A-M arayüzünde oluşan yankı artefaktları tarafından üretilir. Şekil 3. Krikoid Kartilaj ve Trakeal Halkalar (USG Samsung HM70EVO, Güney Kore, lineer prob) Bazı çalışmalarda USG kullanılarak ölçülen parametreler: hyomental mesafe, transvers kesitte trakeal hava gölgesi çapı, dil kalınlığı, tirohyoid mesafe, ciltten anterior trakeal duvara olan mesafe (11) Yapılan bir çalışmada dil kalınlığının artması ile zor entübasyon arasındaki ilişki yer almaktadır; 6,1 mm’yi aşan değerler için potansiyel düşünülmektedir. Bu, dilin hava yolu enstrümantasyonu sırasında sıklıkla manipüle edilmesi nedeniyle önemlidir. Buna ek olarak, dil kalınlığı ile tiromental mesafe arasındaki oran, hava yolu zorluğunun güçlü ve bağımsız bir öngörücüsü olarak ortaya çıkmıştır. Yine aynı şekilde, cilt-epiglot mesafesi klinik değer göstermiş ve önerilen 2,54 cm’lik eşik değeri %82 duyarlılık ve %91 özgüllük sağlamıştır. Bir diğer indeks olan pre-epiglottik alan, zor hava yolunu tahmin etmede %85 duyarlılık ve %88 özgüllük gösteren 5,04 cm’lik bir cut-off değeriyle bildirilmiştir. (25) 10   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II USG, trakea duvar kalınlığını değerlendirmek ve normatif değerlerden sapmaları tespit etmek için etkili bir şekilde kullanılabilir; normatif değerler genellikle erkeklerde 1,5 ± 0,2 mm ve kadınlarda 1,2 ± 0,2 mm’dir. Trakea duvar kalınlığındaki artış, hava yolu iltihabı, enfeksiyonlar, neoplastik infiltrasyon, Wegener granülomatozu dahil konjenital bozukluklar, hava yolu travmaları gibi patolojik durumların göstergesi olabilir. Ayrıca, uygun hava yolu kanülü boyutunu seçmek için hem iç hem de dış trakeal çapların değerlendirilmesi önemlidir. Non-invaziv yapısı ve yatak başında uygulanabilirliği nedeniyle, USG bu anlamda direkt grafi, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme gibi geleneksel görüntüleme yöntemlerine göre üstün bir alternatif sunar. (26) Etkili ventilasyon ve aspirasyonun önlenmesi için hava yolu kaçağını engellemek üzere endotrakeal tüp kafının yeterli düzeyde şişirilmesi çok önemlidir. Bu, yoğun bakımda uzun süreli entübe takibi gerektiren kritik hastalarda özellikle önemlidir. Araştırmalar, kafın şişirilmesinin trakea çapını değiştirdiğini ve bu etkinin suprasternal çentik penceresinden USG ile tespit edilebileceğini göstermiştir. (25) Epiglot, transvers düzlemde tirohyoid membran aracılığıyla sonografik olarak görüntülenebilir ve burada kavisli, hipoekoik bir yapı olarak görünür. Epiglottit, ventilasyonun bozulmasına ve endotrakeal entübasyonda zorluğa neden olabilir. Şüpheli epiglottiti değerlendirmek için en etkili sonografik yaklaşım, düşük frekanslı bir prob kullanılarak boynun orta sagital transvers taramasıdır. Tanısal özellik, epiglottisin ön-arka çapındaki artıştır. Bu değerlendirme, özellikle epiglottitin tedaviyle ilişkili yaygın bir komplikasyon olarak ortaya çıkabileceği boyun radyoterapisi geçirmiş hastalarda faydalıdır. (27) Tiroid veya boyun orta hat cerrahisi geçiren hastalarda, büyük tiroit bezi veya tümörler nedeniyle hava yoluna bası veya sapma olasılığı nedeniyle hava yolu yönetimi zorlaşabilmektedir. Bu tür hastalarda üst solunum yolunun ameliyat öncesi ultrason değerlendirmesi, dış muayenede belirgin olmayan anatomik anormallikleri ortaya çıkarabilir ve böylece beklenmedik bir “ventilasyon yapılamıyor, entübe edilemiyor” senaryosuyla karşılaşma riskini en aza indirir. Bu durumlarda, optimal görüntüleme alanları suprasternal ve supraklavikular bölgelerdir ve daha derin doku penetrasyonu için düşük frekanslı bir prob kullanılarak yapılmalıdır. (28) Vokal kord hareketliliğinin değerlendirilmesi, ultrason probunu tiroid kartilaj seviyesine yerleştirerek etkili bir şekilde gerçekleştirilebilir. Daha iyi HAVA YOLU ULTRASONU: ANESTEZİDE MEVCUT KULLANIMI . . .   11 görüntüleme için prob kraniyal veya kaudal olarak eğilebilir. Bu görüntüleme alanı özellikle tiroid cerrahisi sonrası ses teli fonksiyonunu değerlendirmek için özellikle faydalıdır. Non-invaziv ve tekrarlanabilir olması diğer görüntüleme yöntemlerine göre ve direkt laringoskopiye avantaj sağlar. (29) Şekil 4’ te tiroid kartilaj ve vokal kordlar gösterilmiştir. Şekil 4. Tiroid Kartilaj ve Vokal Kordlar (USG Samsung HM70EVO, Güney Kore, lineer prob) 4. Sonuç Hava yolunun ultrasonla değerlendirilmesi hem entübasyon öncesi hem de entübasyon sonrası senaryolarda hasta güvenliğini önemli ölçüde artırır. Teknolojik ilerlemeyle birlikte, ultrason sadece hava yolu anatomisini değerlendirmek için değil, aynı zamanda trakeal duvar yaralanması veya trakeoözofageal fistül oluşumu gibi entübasyonla ilgili olası komplikasyonları izlemek için de hayati bir araç olarak hizmet eder. Klinik yararını en üst düzeye çıkarmak için, anestezi uzmanları ve yoğun bakım hekimleri tarafından hava yolu ultrasonografisinin daha yaygın olarak benimsenmesini kolaylaştıran standartlaştırılmış protokoller ve kanıta dayalı kılavuzlara açık bir ihtiyaç vardır. Bu tür protokoller birleştirilip yaygın olarak uygulandığında, hava 12   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II yolu değerlendirmesinin doğruluğu, güvenilirliği ve güvenliği önemli ölçüde artacaktır. Kaynakça 1. Turner, J.S., et al., Association of checklist use in endotracheal intubation with clinically important outcomes: a systematic review and metaanalysis. JAMA Network Open, 2020. 3(7): p. e209278-e209278. 2. Levitan, R.M., et al., The complexities of tracheal intubation with direct laryngoscopy and alternative intubation devices. Annals of emergency medicine, 2011. 57(3): p. 240-247. 3. Kwon, Y.S., et al., Incidence and outcomes of cricothyrotomy in the “cannot intubate, cannot oxygenate” situation. Medicine, 2019. 98(42): p. e17713. 4. Heidegger, T. and J.J. Pandit, Difficult airway management: from the power of prediction to the art of management. 2025, LWW. p. 290-294. 5. Roth, D., et al., Airway physical examination tests for detection of difficult airway management in apparently normal adult patients. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018(5). 6. Gomes, S.H., et al., Useful ultrasonographic parameters to predict difficult laryngoscopy and difficult tracheal intubation—a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Medicine, 2021. 8: p. 671658. 7. Borowy, C.S. and T. Mukhdomi, Sonography Physical Principles And Instrumentation, in StatPearls [Internet]. 2023, StatPearls Publishing. 8. Bakhru, R.N. and W.D. Schweickert, Intensive care ultrasound: I. Physics, equipment, and image quality. Annals of the American Thoracic Society, 2013. 10(5): p. 540-548. 9. Garg, R. and A. Gupta, Ultrasound: A promising tool for contemporary airway management. World journal of clinical cases, 2015. 3(11): p. 926. 10. Lin, J., et al., Point-of-care ultrasound in airway evaluation and management: a comprehensive review. Diagnostics, 2023. 13(9): p. 1541. 11. Dhir, A., et al., Point-of-care ultrasound: a vital tool for anesthesiologists in the perioperative and critical care settings. Cureus, 2024. 16(8). 12. Wilton, N. and H. Hack, Developmental anatomy of the airway. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 2021. 22(11): p. 693-698. 13. Mehran, R.J., Aspects of Airway. Fundamentals of Airway Surgery, Part I, An Issue of Thoracic Surgery Clinics, 2018. 28(2): p. 117-125. HAVA YOLU ULTRASONU: ANESTEZİDE MEVCUT KULLANIMI . . .   13 14. Shetty, S.M. and S. Archana, Anatomy and Physiology of the Airway Applied Aspects, in The Airway Manual: Practical Approach to Airway Management. 2023, Springer. p. 21-43. 15. Ball, M., M. Hossain, and D. Padalia, Anatomy, Airway [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025. 16. Kollmeier, B.R., et al., Difficult airway. 2017. 17. Apfelbaum, J.L., et al., 2022 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology, 2021. 136(1): p. 31-81. 18. Stutz, E.W. and B. Rondeau, Mallampati score. 2022. 19. Sotoodehnia, M., et al., Accuracy of airway ultrasound parameters to predict difficult airway using the LEMON criteria as a reference: A crosssectional diagnostic accuracy study. Turkish journal of emergency medicine, 2023. 23(1): p. 38-43. 20. Onal, O. and M. Onal, Cormack-Lehane scoring system does not predict difficult intubation. Journal of voice: official journal of the Voice Foundation, 2023. 37(4): p. e1. 21. Mouri, M., et al., Airway assessment. 2017. 22. Luo, H., et al., Deep learning‐based ultrasonic dynamic video detection and segmentation of thyroid gland and its surrounding cervical soft tissues. Medical Physics, 2022. 49(1): p. 382-392. 23. Jain, K., et al., Ultrasonographic assessment of airway. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 2020. 36(1): p. 5-12. 24. Gottlieb, M., et al., Point-of-care ultrasound for airway management in the emergency and critical care setting. Clinical and Experimental Emergency Medicine, 2023. 11(1): p. 22. 25. Chang, M.G., L. Berra, and E.A. Bittner. Bedside Ultrasound: The Silent Guardian for Upper Airway Assessment and Management. in Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2024. Elsevier. 26. Austin, D.R., M.G. Chang, and E.A. Bittner, Use of handheld pointof-care ultrasound in emergency airway management. Chest, 2021. 159(3): p. 1155-1165. 27. Miller, K.A., M.P. Goldman, and J. Nagler, Management of the difficult airway. Pediatric Emergency Care, 2023. 39(3): p. 192-200. 28. Boñar-Álvarez, P., et al., Assessment of saliva and oral candidiasis levels 12, 24 and 36 months after radiotherapy in patients with head and neck 14   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II cancer. Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery, 2021. 122(6): p. 566-572. 29. Lazar, A.E. and M.C. Gherghinescu, Airway ultrasound for anesthesia and in intensive care patients—A narrative review of the literature. Journal of Clinical Medicine, 2022. 11(21): p. 6327. 15 BÖLÜM II KULAK BURUN BOĞAZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ AnesthesiainEar,NoseandThroatSurgery Barış CANBEK1 1(Uzm. Dr.), Şanlıurfa Balıklıgöl Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, E-mail: [email protected], ORCİD: 0000-0003-1716-8777 1. Giriş Kulak burun boğaz (KBB) cerrahileri, anestezist ile cerrahın aynı anatomik alanı yani havayolunu paylaşmak zorunda olduğu operasyonlardır. Bu nedenle KBB cerrahilerinde anestezi, diğer cerrahi işlemlere göre daha fazla hava yolu güvenliği, cerrahi saha görünürlüğü ve hemodinamik stabilite sorunları barındırır. Bu özellik, literatürde ‘shared airway’ (paylaşılan havayolu) kavramı ile özetlenmiştir. (1) Şekil 1: Shared Airway: Cerrah ve Anestezistin Havayolunu Paylaşması 16   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 19. yüzyılda ilk kulak ve burun cerrahileri, çoğunlukla lokal anestezi altında yapılmış; havayolu güvenliği görece ikinci planda kalmıştır. 20. yüzyıl başlarında endotrakeal entübasyonun yaygınlaşması ile özellikle larenks cerrahilerinde güvenli hava yolu sağlanabilmiştir. 1970’lerden itibaren mikrolarinks cerrahilerinin gelişimi, cerrahın tüpsüz ‘tubeless’ alan istemesiyle yeni anestezi tekniklerinin doğmasına yol açmıştır (örn. jet ventilasyon). 2000’ler sonrasında ‘yüksek akımlı nazal oksijen’ (High Flow Nasal Oxygen) ve THRIVE (Transnasal Humidified Rapid Insufflation Ventilatory Exchange) gibi tekniklerle oksijenasyonun güvenliği artmıştır. (2) Günümüzde ise modern KBB anestezisi; fiberoptik cihazlar, video laringoskoplar, lazer uyumlu tüpler, titiz yangın güvenliği protokolleri ve multimodal analjezi yöntemleriyle bütünleşik hale gelmiştir. KBB cerrahilerinde anestezist başlıca şu zorluklarla karşılaşır: · Zor havayolu yönetimi (obstrüksiyon, anatomik varyasyon, tümör) · Kanama kontrolü (özellikle tonsillektomi ve sinüs cerrahisi sonrası) · Yangın riski (yüksek FiO₂ ve lazer/elektrokoter birlikteliği) · Pediatrik hastaların fizyolojik farklılıkları (OSA, desatürasyon riski) · Postoperatif komplikasyonlar (ağrı, bulantı-kusma, ödem, kanama) Tedavi modalitelerini belirlemede kullanılan güncel kılavuzlar ve standartlar şunlardır: · ASA (American Society of Anesthesiologists) 2022 Zor Havayolu Kılavuzu. (1) · DAS (Difficult Airway Society) 2012/2020 Ekstübasyon ve Havayolu Yönetim Kılavuzları. (3) · PONV (Postoperative Nausea and Vomiting) 2020 Konsensus Kılavuzu. (4) Bu kılavuzlar, KBB cerrahilerinde uygulanacak anestezi stratejilerinin temelini oluşturmaktadır. 2. Preoperatif Değerlendirme 2.1.Genelİlkeler KBB cerrahilerinde preoperatif değerlendirme, yalnızca genel anesteziye hazırlık değil, aynı zamanda hava yolu yönetimi ve kanama riski açısından KULAK BURUN BOĞAZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ   23 4.3.OrtaKulakCerrahisi(Timpanoplasti,Stapedektomivb.) · Özel durum: N₂O (diazot monoksit, İng. Nitrous Oxide) orta kulak basıncını artırarak greft başarısını olumsuz etkileyebilir [18]. · Anestezi seçimi: o TIVA (propofol + remifentanil) o Düşük akım volatil ajan + N₂O’suz teknik · Hemodinamik hedef: Kanama minimal düzeyde tutulmalı. Şekil 8. N₂O anestezisi sırasında orta kulak basıncındaki değişiklikler: hızlı artış, stabil dönemde dalgalanmalar ve N₂O kesilmesini takiben negatif basınç. 4.4.LaringealveTrakealCerrahiler · Zorluk: Tüp cerrahın görüşünü engelleyebilir → tüpsüz teknikler (HFNO, jet ventilasyon). · Lazer cerrahisi: o Lazer dirençli tüp o Manşetin salin ile şişirilmesi o FiO₂ <%30 o Yangın acil protokolü: Gazları kapat, tüpü çek, hava yolunu serum fizyolojik ile soğut. (19) 24   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 4.5.Baş-BoyunOnkolojikCerrahiler · Sorunlar: Zor havayolu, büyük tümör, kanama. · Strateji: o Preop BT/MR ile anatomik değerlendirme o Gerekirse uyanık entübasyon o Uzamış operasyonlarda sıvı ve elektrolit dengesi o Postop yoğun bakım planlaması. (20) 4.6.PediatrikKBBCerrahileri · Fizyolojik farklılıklar: Daha yüksek oksijen tüketimi, hızlı desatürasyon, küçük hava yolu. · STRIVE-Hi tekniği: Çocuklarda HFNO ile spontan solunumun korunması ve güvenli apne süresi. (12) · Analjezi: Opioidsiz multimodal yaklaşım (parasetamol + NSAİİ + deksametazon ± düşük doz ketamin). (21) Tablo 2. Cerrahi Prosedürlere Göre Anestezi Stratejileri Cerrahi Özel Riskler Önerilen Strateji Tonsillektomi/ adenoidektomi Aspirasyon, kanama Hızlı entübasyon, multimodal analjezi, TXA seçilmiş olgularda FESS/ESC Kanama, görüş TIVA + kontrollü hipotansiyon, topikal adrenalin Orta kulak cerrahisi Basınç değişikliği N₂O’dan kaçın, TIVA veya düşük akım volatil Laringeal/trakeal cerrahi Tüp engeli, yangın HFNO/jet ventilasyon, lazer protokolü Baş-boyun onkolojik Zor havayolu, kanama Uyanık entübasyon, uzun süreli sıvı-elektrolit dengesi Pediatrik cerrahiler Desatürasyon riski STRIVE-Hi, opioidsiz analjezi 5. Postoperatif Yönetim 5.1.Genelİlkeler KBB cerrahilerinde postoperatif komplikasyonlar, hem mortalite hem de morbidite açısından kritik öneme sahiptir. Özellikle pediatrik tonsillektomi KULAK BURUN BOĞAZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ   25 sonrası solunum olayları ve postoperatif kanamalar, acil yönetim gerektirir. (14–16) 5.2.PostoperatifBulantıveKusma(PONV) · Risk faktörleri: Kadın cinsiyet, sigara içmiyor olmak, PONV öyküsü, volatil anestezikler ve N₂O kullanımı. (22) · Profilaksi: o Düşük risk: Tek ajan (ör. ondansetron veya deksametazon). o Orta-yüksek risk: Kombinasyon (ondansetron + deksametazon). o Yüksek risk (>3 faktör): Kombinasyon + ek ajan (droperidol, aprepitant) [23]. · Cerrahiye özgü: Tonsillektomi ve adenoidektomi sonrası PONV insidansı yüksektir (%40–60). 5.3.PostoperatifAğrıYönetimi · Multimodal analjezi: Parasetamol, NSAİİ, düşük doz ketamin, dexmedetomidin, lokal/topikal anestezikler. (21) · Opioid-sparing (opioid tasarruflu) yaklaşım: o Pediatrik tonsillektomide opioidsiz protokoller, hem ağrı kontrolü hem de solunum güvenliği açısından avantajlıdır. o Dexmedetomidin, postoperatif uykuyu iyileştirir ve opioid gereksinimini azaltır. (24) · Adjuvanlar: Gabapentinoidler ve lokal infiltrasyon bazı çalışmalarda ek fayda göstermiştir. 5.4.PostoperatifSolunumKomplikasyonları · OSA’lı çocuklar: Desatürasyon ve apne riski yüksek. Postop monitörizasyon ve gerekirse yoğun bakım gözlemi önerilir. (14) · Laringospazm: Özellikle pediatrik tonsillektomi sonrası görülür. Pozitif basınç ventilasyonu, propofol veya süksinilkolin ile tedavi edilir. (25) · Larinks/trakea cerrahisi sonrası: Ödem riski → steroid, baş-boyun elevasyonu, gerekirse cuff-leak testi. (2) 26   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Şekil 9. Postoperatif solunum komplikasyonları algoritması. 5.5.PostoperatifKanama · Tonsillektomi sonrası kanama (PTH): o Primer (ilk 24 saat) veya sekonder (5–7. gün). o Aspirasyon riski nedeniyle hasta “full stomach” kabul edilir. o Hızlı entübasyon, hemodinamik resüsitasyon ve acil cerrahi hemostaz şarttır. (15,16) · Traneksamik asit (TXA): IV veya nebülize formda kullanılabilir; son dönem çalışmalar faydasını göstermektedir. (16) Şekil 10. Tonsillektomi Sonrası Kanama Yönetimi. KULAK BURUN BOĞAZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ   27 5. 6. Tablo ve Algoritmalar Tablo 3. Postoperatif Komplikasyonlara Yaklaşım Komplikasyon Risk Grupları Yönetim Stratejisi PONV Kadın, sigara içmeyen, tonsillektomi Kombinasyon antiemetik, TIVA tercih Ağrı Çocuk, major cerrahi Multimodal analjezi, opioidsiz strateji, dexmedetomidin Solunum olayları Pediatrik OSA, larinks cerrahisi Yoğun bakım izlemi, steroid, cuff-leak testi Post-tonsillektomi kanama Çocuk, koagülopati Hızlı entübasyon, TXA, acil ENT konsültasyonu 6. Özel Hasta Grupları 6. 1. Pediatrik Hastalar · Fizyolojik farklılıklar: o Daha yüksek oksijen tüketimi (erişkinden 2–3 kat fazla). o Hızlı desatürasyon ve düşük apne toleransı. o Büyük dil, anterior larenks, kısa boyun → entübasyonu zorlaştırır. (6, 12) · Riskler: OSA (obstrüktif uyku apnesi), perioperatif solunum olayları, laringospazm. · Anestezi stratejileri: o STRIVE-Hi tekniği (HFNO ile spontan solunum). (12) o Opioidsiz multimodal analjezi (parasetamol + NSAİİ + deksametazon ± düşük doz ketamin). (21) o PTH (post-tonsillektomi kanama) riski nedeniyle gece yatışı (<3 yaş veya OSA’lı çocuklarda). 6. 2. Geriatrik Hastalar · Fizyolojik değişiklikler: Azalmış kardiyak rezerv, azalmış pulmoner elastisite, serebral otoregülasyonda bozulma. · Anestezik ilaçlara yanıt: Artmış duyarlılık, yavaş eliminasyon. · Riskler: Hipotansif stratejilere aşırı duyarlılık, postoperatif deliryum. (26) · Strateji: o Minimal doz titrasyonu, TIVA tercih edilebilir. 28   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II o Postop erken mobilizasyon ve delirium profilaksisi (multimodal yaklaşım). 6.3.ObeziteveOSA’lıHastalar · Patofizyoloji: o Zor havayolu riski (yüksek Mallampati skoru, kısa boyun). o Azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite, artmış oksijen tüketimi. (27) · OSA: o Preop STOP-BANG skoru ile değerlendirilir. (6) o Postop solunum olayları sık, yoğun bakım izlem gerekebilir. · Strateji: o Preoksijenasyon, ramp pozisyonu, THRIVE kullanımı. (11) o Postop CPAP veya HFNO desteği. 6.4.Gebeler · Fizyolojik değişiklikler: o Mukozal ödem → entübasyon zorlaşır. o Artmış O₂ tüketimi, azalmış FRC (fonksiyonel rezidüel kapasite). o Aspirasyon riski artar. (28) · Strateji: o Hızlı entübasyon, aspirasyon profilaksisi (H₂ bloker + sodyum sitrat). o Sol lateral tilt ile uteroplasental perfüzyon korunmalı. o Fetüs için minimal hipoksi ve hipotansiyon hedeflenir. Tablo 4. Özel Hasta Gruplarında KBB Anestezisi Grup Özel Riskler Stratejiler Pediatrik OSA, laringospazm, hızlı desatürasyon STRIVE-Hi, opioidsiz analjezi, gece yatışı Geriatrik Hipotansiyon, delirium Minimal doz, TIVA, erken mobilizasyon Obez/OSA Zor havayolu, postop solunum olayları STOP-BANG, THRIVE, postop CPAP/ HFNO Gebe Aspirasyon, zor entübasyon Hızlı entübasyon, sol lateral tilt, aspirasyon profilaksisi KULAK BURUN BOĞAZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ   29 7. Komplikasyonlar ve Güvenlik 7.1YangınGüvenliği(ORFireTriadı) · Patofizyoloji: OR yangını için üç unsur gerekir: 1. Oksidan (O₂, N₂O) 2. Yakıt (tüp manşeti, gazlı bez, cerrahi örtü) 3. Kıvılcım (lazer, elektrokoter) · Önleme: o FiO₂ <%30 tutulmalı. o Tüp manşeti salin ile şişirilmeli. o Islak gazlı bez kullanılmalı. o Lazer sırasında cerrah-anestezi koordinasyonu sağlanmalıdır. (19) · Acil durumda yönetim: o Gaz akışı kesilir. o Tüp çıkarılır. o Hava yolu serum fizyolojik ile yıkanır. o Bronkoskopi ile yanık kontrolü yapılır. (29) Şekil 11. Ameliyathane Yangın Triadı – Oksidan, yakıt ve kıvılcım birleştiğinde yangın riski doğar. Önleme stratejileri üçgenin merkezinde belirtilmiştir. 30   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Şekil 12. Ameliyathane yangın yönetim algoritması – Gazların kapatılması, tüpün çekilmesi ve hava yolunun su/serum ile soğutulması temel adımlardır. 7.2.EkstübasyonSonrasıÖdemveObstrüksiyon · Risk faktörleri: Uzamış entübasyon, baş-boyun cerrahisi, pediatrik yaş, allerjik diatez. · Önleme: o Cuff-leak testi yapılmalı. o Profilaktik steroid (ör. deksametazon). o Baş-boyun elevasyonu. · Tedavi: Noninvaziv ventilasyon, adrenalin nebülizasyonu, re-entübasyon gerekebilir. (2) Şekil 13. Ekstübasyon sonrası havayolu algoritması – Cuff-leak testine göre güvenli ekstübasyon veya ek önlemler planlanır. KULAK BURUN BOĞAZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ   31 7.3.MasifKanama · Tonsillektomi sonrası: Aspirasyon riski nedeniyle mortalite riski yüksek. Hızlı entübasyon + acil ENT hemostazı şarttır. (15, 16) · FESS sonrası: Masif epistaksis ve orbital komplikasyonlar görülebilir. Kontrollü hipotansiyon stratejileri intraop faydalı olsa da postop dikkatli hemodinamik stabilizasyon gerekir. (17) · Baş-boyun cerrahileri: Büyük damar yaralanmalarında masif transfüzyon protokolleri devreye girer. (20) 7.4.AnesteziyeBağlıÖzelKomplikasyonlar · Laringospazm: Özellikle pediatrik tonsillektomilerde sık. Tedavi: pozitif basınç, propofol, süksinilkolin. (25) · Bronkospazm: Astımlı veya üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren hastalarda tetiklenebilir. Tedavi: β2 agonist, steroid. · Hiperkapni: HFNO/jet ventilasyon sırasında uzun apne periyotlarında ortaya çıkabilir. (13) Tablo 5. Komplikasyonlar ve Yönetimi Komplikasyon Önleme Tedavi OR yangını FiO₂ <%30, ıslak gazlı bez, koordinasyon Gaz kes, tüp çıkar, hava yolunu yıka Ekstübasyon sonrası ödem Cuff-leak, steroid, baş elevasyonu Adrenalin nebülizasyonu, re-entübasyon Masif kanama (tonsil, FESS) Preop risk değerlendirme Hızlı entübasyon, TXA, cerrahi hemostaz Laringospazm Yeterli anestezi derinliği Pozitif basınç, propofol, süksinilkolin Hiperkapni (HFNO/jet) Süreyi sınırlı tutmak Ventilasyon sağlamak 8. Algoritmalar ve Tablo Özetleri 8.1.ZorHavayoluYönetimi(ASA2022)–PlanA–DŞeması Plan A – Başlangıç yaklaşımı (maskeyle ventilasyon + entübasyon denemesi): · Preoksijenasyon (mümkünse yüksek akımlı nazal oksijen (YANO), İng. HFNO – High Flow Nasal Oxygen) kullan. · İlk girişim: video laringoskop/fiberoptik; dış larengeal manevra ve buji hazır. 32   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II · Deneme sayısını sınırla; başarısız her denemeden sonra strateji değiştir (cihaz/operatör/pozisyon). Plan B – Alternatif invazif olmayan stratejiler: · Supraglottik havayolu (SGA) yerleştir; ventilasyon yeterliyse fiberoptik içinden entübe etmeyi düşün. · “Tüpsüz” cerrahi gereksinimi varsa YANO (HFNO) ile oksijenasyonu sürdürerek fiberoptik yönlendirmeyi planlamak gerekir. (11, 12) Plan C – Ventilasyon önceliği: · Maske ventilasyonu/SGA ile oksijenasyonun korunması; erken yardım çağrısı yap. · Uygunsa uyandırma seçeneğini değerlendir (cerrahi aciliyeti yoksa). Plan D – Cerrahi havayolu: · “Oksijenleyemiyor–entübe edemiyor” ise acil cerrahi havayolu (krikotiroidotomi/trakeotomi). Not: Her aşamada erken yardım ve deneme sayısının sınırlandırılması vurgulanır. 8.2.GüvenliEkstübasyonAlgoritması(DAS) A. Risk değerlendirmesi: · Zor entübasyon öyküsü, ödem riski, üst havayolu cerrahisi, pediatrik OSA (obstrüktif uyku apnesi). B. Planlı ekstübasyon: 1. Kriterler: Hemodinamik stabil, yeterli spontan solunum, nöromüsküler blokaj tam geri dönmüş. 2. Teknik: o Uyanık ekstübasyon yüksek riskte tercih edilir. o Airway exchange catheter (AEC) ile ekstübasyon: yeniden entübasyona “köprü”. o Cuff-leak değerlendirmesi (ödem riski varsa), steroid profilaksisi. C. Post-ekstübasyon izlem: · Hipoksi, stridor: oksijen, adrenalin nebülizasyonu, gerekirse re-entübasyon. KULAK BURUN BOĞAZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ   39 16. Ramshaid, W., Ayaz, A., Ahmed, F., & et al. (2023). Efficacy of tranexamic acid in tonsillectomy: Systematic review. Clinical Otolaryngology, 48(2), 198–206. 17. Moffatt, D. C., McQuitty, R. A., Wright, A. E., Kamucheka, T. S., Haider, A. L., & Chaaban, M. R. (2021). Anesthesia and intraoperative blood loss during endoscopic sinus surgery: Meta-analysis. American Journal of Rhinology & Allergy, 35(5), 674–684. 18. Knuf, K., Maani, C. V., & Cummings, A. K. (2025). Nitrous oxide. In StatPearls. StatPearls Publishing. 19. Ahmed, O. I., Sanchez, G., McAllister, K., & Girshin, M. (2021). Fire safety in the operating room. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter. 20. Dulguerov, P., Gysin, C., Perneger, T. V., & Chevrolet, J.-C. (2001). Major head and neck surgery: Perioperative outcomes. Head & Neck, 23(10), 867–873. 21. Sun, L., Guo, R., & Sun, L. (2022). Opioid-free anesthesia in pediatric tonsillectomy: Systematic review. Pediatric Anesthesia, 32(10), 1061–1073. 22. Apfel, C. C., Läärä, E., Koivuranta, M., Greim, C.-A., & Roewer, N. (1999). A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: Development and validation. Anesthesiology, 91(3), 693–700. 23. Gan, T. J., Belani, K. G., Bergese, S., Chung, F., Diemunsch, P., Habib, A. S., Jin, Z., Kovac, A. L., Meyer, T. A., Urman, R. D., Apfel, C. C., Ayad, S., Beagley, L., Candiotti, K., Englesakis, M., Hedrick, T. L., Kranke, P., Lee, S., Lipman, D., . . . Philip, B. K. (2020). Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesthesia & Analgesia, 131(2), 411–448. 24. Li, B. L., Yuen, V. M., Song, X. R., Ye, J., Huang, J. X., Hu, Y. F., & et al. (2021). Dexmedetomidine combined with opioids or non-opioids for postoperative analgesia in children: Systematic review and meta-analysis. Pediatric Anesthesia, 31(6), 675–685. 25. Olsson, G. L., & Hallen, B. (1984). Laryngospasm during anaesthesia: A computer-aided incidence study in 136,929 patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 28(5), 567–575. 26. Evered, L., Silbert, B., Knopman, D. S., Scott, D. A., DeKosky, S. T., Rasmussen, L. S., Oh, E. S., Crosby, G., Berger, M., & Eckenhoff, R. G. (2018). Recommendations for the nomenclature of cognitive change associated with anaesthesia and surgery. British Journal of Anaesthesia, 121(5), 1005–1012. 27. Chung, F., Memtsoudis, S. G., Ramachandran, S. K., Nagappa, M., Opperer, M., Cozowicz, C., Patrawala, S., Lam, D., Kumar, A., Joshi, G. P., 40   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Fleisher, L. A., & Weingarten, T. N. (2016). Society of Anesthesia and Sleep Medicine guidelines on perioperative management of obstructive sleep apnea. Anesthesia & Analgesia, 123(2), 452–473. 28. Mushambi, M. C., Kinsella, S. M., Popat, M., Swales, H., Ramaswamy, K. K., Winton, A. L., & Quinn, A. C. (2015). Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia, 70(11), 1286–1306. 29. ECRI Institute, & Anesthesia Patient Safety Foundation. (2020). Prevention and management of operating room fires. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter. 30. Doyle, D. J., & Szafran, M. J. (2021). Airway fires: Risk factors, prevention, and management. Canadian Journal of Anaesthesia, 68(4), 563– 574. 31. Aziz, M., & Joshi, G. P. (2022). Artificial intelligence in perioperative medicine: A narrative review. British Journal of Anaesthesia, 128(6), 912–925. 32. Blanco, R. G., & Ha, P. K. (2019). Anesthetic considerations for transoral robotic surgery. Current Opinion in Anaesthesiology, 32(1), 90–96. 33. Kennedy, C. C., Cannon, E. K., Warner, D. O., & Cook, D. A. (2014). Advanced airway management simulation training in medical education: A systematic review and meta-analysis. Critical Care Medicine, 42(1), 169–178. 41 BÖLÜM III MOTOR NÖRON HASTALIKLARINDA ANESTEZİ YÖNETİMİ AnesthesiaManagementinMotorNeuronDiseases Yavuz SAYGILI 1 (Uzm. Dr.), Şanlıurfa Balıklıgöl Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon E-mail: [email protected] ORCID: 0009-0006-3036-9089 1. Giriş Motor nöron hastalıkları (MNH’ler), üst ve/veya alt motor nöron aksonlarının demiyelinizasyonu ve nihayetinde hücre ölümüyle karakterize nörodejeneratif hastalıklardır. İlerleyici kas atrofisi gözlenir. Başlıca türleri amyotrofik lateral skleroz (ALS) ve spinal müsküler atrofi (SMA) olan bu hastalıklar, ALS’de hem üst hem de alt motor nöronların dejenerasyonuyla (1), SMA’da ise alt motor nöron kaybıyla (2) kendini gösterir. Genellikle 50-70 yaş arasındaki erkeklerde görülen ALS’nin nedeni bilinmezken; SMA, bebeklik döneminde ortaya çıkan ve Survival Motor Neuron-1 (SMN1) genindeki mutasyonlardan kaynaklanan genetik bir hastalıktır. ALS ve SMA ile beraber, Kennedy hastalığı ve Isaacs Sendromu gibi diğer MNH’ler de bu bağlamda ele alınacaktır. Anestezi yönetimi, hastaların solunum fonksiyonlarındaki bozukluklar, kas gevşeticilere verdikleri anormal tepkiler ve yüksek aspirasyon riski nedeniyle oldukça karmaşıktır. Bu nedenle genel kılavuzlar, propofol ve remifentanil gibi intravenöz ilaçların tercih edilmesi gerektiğini vurgular. Kas gevşeticiler, solunum depresyonuna yol açma riski nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır. Hiperkalemi riski nedeniyle depolarizan nöromüsküler blokerlerden tamamen kaçınılmalıdır. Bu bölüm, MNH’lerin etiyolojisini, klinik özelliklerini, hastalığın ilerleyişini, palyatif tedavi seçeneklerini, gerekli cerrahi müdahaleleri ve ameliyat öncesi ile sonrası anestezi yönetimini ele alır. 42   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Küresel Hastalık Yükü, Yaralanmalar ve Risk Faktörü (GBD) çalışmasına göre, şu anda dünya genelinde yaklaşık 268.673 MNH vakası bulunduğu tahmin edilmektedir. 2019 yılında MNH’ler, dünya genelinde 39.081 ölüme yol açmıştır. (3) MNH’lerin temel klinik belirtileri arasında ilerleyici kas zayıflığı ve atrofisi, kas fasikülasyonları, spastisite, hiperrefleksi, disfaji, aspirasyon ve disartri yer alır. (4) Kasla ilgili semptomlar ve hareket kusurları nedeniyle, MNH hastaları cerrahi süreçlerde özel düzenlemelere ihtiyaç duyar. Anestezi yönetimi, bu hastalarda solunum sıkıntısı, aspirasyon ve solunum yetmezliği riskinin yüksek olması nedeniyle oldukça karmaşıktır. Bu nedenle, anestezi seçimleri hastaya özgü yapılmalı ve genel anestezi kılavuzları, MNH’lerin klinik özelliklerine uygun şekilde uyarlanmalıdır. ALS için hastalık seyrini değiştiren bir tedavi bulunmamaktadır ve hastalık, teşhisten itibaren genellikle birkaç yıl içinde hızla ilerleyerek ölüme yol açar. Bununla birlikte, palyatif bir tedavi olan Riluzole, ALS’nin ilerlemesini bir miktar yavaşlatabilir. Riluzole’un kök hücre temelli tedavilerle kombinasyonu, hastalığın ilerlemesini daha da geciktirebilir. (5) SMA’da ise SMN1 gen mutasyonunu düzelten gen terapisi, 2019 yılında FDA tarafından çocuklar için onaylanmış ve hastaların yaşam süresini uzatmada etkili olmuştur. (6) Ancak, anestezi ilaçları ve analjezikler, MNH hastalarının motor nöronlarında hasarı arttırabilir ve bu da hastalık ilerlemesini hızlandırabilir. Bu nedenle, anestezi uzmanları için anestezi yönetimini optimize etmek, cerrahi sonrası iyileşmeyi desteklemek ve motor nöronlara ek zarar vermekten kaçınmak büyük bir zorluk teşkil eder. 2. ALS’ye Genel Bakış ALS’nin etiyolojisi hala tam olarak bilinmemekle birlikte, genetik ve çevresel faktörlerin bir araya gelmesiyle oluşan multifaktöriyel bir neden olduğu düşünülmektedir. ALS vakalarının yaklaşık %10’unda, süperoksit dismutaz geninde (SOD-1) otozomal dominant veya resesif geçişli mutasyonlar tespit edilmiştir. (7) Son araştırmalar, ailevi ALS’nin patogenezinde ondan fazla gen mutasyonunun rol oynayabileceğini göstermektedir. (8) ALS’nin erken belirtileri arasında kol ve bacaklarda kas seğirmeleri, güçsüzlük, hareket etme, konuşma ve yutma zorlukları bulunur. Hastalık hızlı bir şekilde ilerler ve hastaların yaklaşık %70’i belirtilerin ortaya çıkmasından sonraki 3 yıl içinde yaşamını yitirir.(9) ALS’nin ileri evrelerinde hastalar solunum sıkıntısı ve tam felç yaşar; bu dönemde ventilasyon desteği ve gastrostomi ihtiyacı ortaya çıkar. MOTOR NÖRON HASTALIKLARINDA ANESTEZİ YÖNETİMİ   43 Bir vaka raporunda, ALS hastası bir bireyin açık gastrostomi ameliyatı geçirdiği belirtilmiştir. Solunum komplikasyonlarını önlemek amacıyla genel anestezi yerine epidural anestezi tercih edilmiştir. 56 yaşında tetraparezili bir kadın olan hastada, konuşma güçlüğü bulunmak ve akciğer grafisinde mikroaspirasyona bağlı opasiteler bulunmaktaydı. Cerrahi için uygun bulunan hastaya, T8-9 epidural boşluğuna %0.5 levobupivakain 40 mg ve fentanil 100 μg ile epidural anestezi uygulanmış, ardından %1 propofol ile sedasyon sağlanmıştır. Perioperatif süreç ve iyileşme dönemi komplikasyonsuz geçmiştir. Nöroaksiyel anestezi, motor nöronlarda ek hasar riski taşısa da, hava yolu manipülasyonunu ve solunum komplikasyonlarının önlemesi açısından genel anesteziye üstünlük sağlar. Epidural anestezi sayesinde lokal anestezik dozu titre edilebilir. Bu vakada levobupivakain seçimi, daha az motor blokaj sağlaması, düşük nörotoksisite ve kardiyotoksisite özelliklerine dayanmaktadır. (10) 2.1.ALSHastalarındaAnesteziRiskleri ALS hastalarında potasyum metabolizması bozulur. Hastalar hiperkalemi riski açısından yüksek risk altındadır. Süksinilkolin gibi depolarizan nöromüsküler blokerlerin uygulanması, hiperkalemiye yol açarak kardiyak aritmilere ve kardiyak arreste neden olabilir. (11) Başka bir vakada, suksametonyum klorür adlı depolarizan nöromüsküler bloker, teşhis edilmemiş ALS’li bir hastada katastrofik hiperkalemiyi tetiklemiştir. (12) ALS hastalarındaki patolojik değişimler sonucu nikotinik α7 asetilkolin reseptörlerinin sayısı artar. Bu durum, kan dolaşımına daha fazla potasyum salınımına neden olur. (13) Depolarizan nöromüsküler blokerler, ALS hastalarında rabdomiyolize sebep olabilir. Rabdomiyoliz, hasar görmüş sarkomerlerin çok miktarda işlevsiz protein ve elektroliti dolaşıma salmasıyla gelişir; bu maddeler kalp ve böbreklerde ciddi hasara neden olabilir.(14) ALS hastalarında, hiperkalemi ve rabdomiyoliz riski nedeniyle süksinilkolin ve suksametonyum klorür gibi depolarizan nöromüsküler blokerler kesinlikle kullanılmamalıdır. Nondepolarizan nöromüsküler blokerler tercih edilirken, yan etkileri en aza indirmek için kısa etkili ajanlar seçilmeli ve kas blokajından hızlı toparlanmayı desteklemek amacıyla geri döndürücü ilaçlarla birlikte uygulanmalıdır.(15) Bu ilaçların dozajı, uzun süreli etkilerden ve kalıcı motor nöron hasarından kaçınmak için dikkatle ayarlanmalıdır. ALS hastalarında komplikasyonsuz bir anestezi süreci için ameliyat öncesi, sırası ve sonrası aşamalar titizlikle değerlendirilmelidir. Ameliyat öncesi solunum fonksiyonlarını değerlendirmek ve solunum sıkıntısını öngörmek için spirometri ve diyafram ultrasonu gibi testler uygulanabilir. (16, 44   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 17) Spirometride, FEV1/FVC oranı %40’ın altındaysa, bu, ameliyat öncesi ventilasyon bozukluk riskinin yüksek olduğunu gösterir ve genel anestezinin kontrendike olabileceğini işaret eder. (18) Mümkünse, disfaji ve disartri gibi bulber fonksiyon bozukluklarını tespit etmek için kapsamlı bir nörolojik muayene yapılmalıdır. (19) Bulber disfonksiyonu olan ALS hastalarına premedikasyon uygulanmamalıdır. (10) Ameliyat öncesi değerlendirmede hasta öyküsü dikkate alınarak ALS teşhisi doğrulanmalı, akciğer grafisi, kan gazı analizi, karaciğer fonksiyon testleri, diyafram fonksiyonunu gösteren testler ve yutma fonksiyonu değerlendirilmelidir. Hastanın genel, bulber ve solunum fonksiyonları değerlendirildikten sonra, premedikasyon ve izlem planını içeren ameliyat öncesi yönetim dikkatle tasarlanmalıdır. Premedikasyonda opioidlerden kaçınılmalıdır; bunun yerine düşük doz benzodiazepinler tercih edilebilir. Yüksek doz benzodiazepinler, opioidler gibi bağımlılık riski taşır ancak bu risk daha düşüktür. Pulmoner aspirasyonu önlemek için, ameliyat öncesi dönemde anti asit tedavisi düşünülmelidir. Anestezinin indüksiyonu ve sürdürülmesi, seçilen anestezi türüne bağlıdır. Epidural anestezi için propofol sedasyon amacıyla kullanılabilir. (10) Örneğin, 63 yaşındaki bir kadın ALS hastasının sağ tibia kırığı ameliyatında, kas gevşeticiler kullanılmadan propofol ve remifentanil intravenöz infüzyonu tercih edilmiştir. Bu yöntem, kas gevşeticilere anormal yanıtların tetikleyebileceği ALS alevlenmesini ve solunum depresyonunu etkili bir şekilde önlemiştir. Anestezi, 3 ng/ml remifentanil ve 3.0 μg/ml propofol infüzyonu ile indüklenmiş; standart ve nöromüsküler izlem cihazları pre-anestetik ilaç uygulanmadan yerleştirilmiştir. Anestezi idamesinde propofol ve remifentanil kullanılmış, başarılı ekstübasyon sonrası hasta 3. günde taburcu edilmiştir. (20) Rejyonel anestezi, ALS hastaları için genellikle genel anesteziye kıyasla daha az riskli olsa da, ileri evre ALS hastalarında genel anestezi de güvenli bir şekilde uygulanabilir. (15) 2.2.ALSHastalarındaAnesteziİndüksiyonuveİdamesindePropofolve Remifentanil ALS hastalarında anestezinin indüksiyonu ve sürdürülmesi için propofol ve remifentanil kombinasyonu sıklıkla tercih edilir. Propofol, en yaygın kullanılan intravenöz sedasyon ilaçlarından biridir. Erken farmakolojik çalışmalar, propofolün hızlı vücut dağılımı ve nispeten hızlı klirense sahip olduğunu göstermiştir. (21) Barbitüratlar, tiyopental ve metoheksital gibi geleneksel MOTOR NÖRON HASTALIKLARINDA ANESTEZİ YÖNETİMİ   45 anesteziklere kıyasla, propofol ile anestezi uygulanan hastalar daha hızlı uyanır ve bulantı, kusma, bilişsel bozukluk gibi postoperatif yan etkiler belirgin şekilde daha az görülür. Ayrıca, propofol alan hastalar bilişsel ve psikomotor fonksiyonlarda hızlı bir iyileşme gösterir. (22) Propofol kullanıldığında diğer anestezik ajanlara göre anestezi sonrası bakım ünitesinden daha erken taburculuk mümkündür. (23) Bu özellikler, propofolü hem indüksiyon ajanı olarak intravenöz bolus uygulaması hem de anestezi sürdürülmesi için birincil tercih haline getirmiştir. Gelişmiş izlem yöntemleriyle propofol kullanımı, ALS hastaları gibi karmaşık prosedürler geçiren yüksek riskli hastalarda daha fazla fayda sağlayabilir. (24) Remifentanil, sentetik ve kısa etkili bir mu-opioid reseptör agonistidir. Morfin, fentanil, alfentanil ve sufentanil gibi diğer opioidler de analjezik olarak kullanılır, ancak bu opioidler çeşitli yan etkilerle ilişkilidir. Morfinin yan etkileri arasında histamin salınımı, kaşıntı, kabızlık ve böbrek fonksiyonu bozuk hastalarda morfin-6-glukuronid metabolit birikimi bulunur. (25) İlaç birikimi, opioidlerin cerrahi prosedürlerde kullanımı sırasında ciddi bir endişe kaynağıdır. Remifentanil, spesifik olmayan esterazlar tarafından hızla metabolize edildiğinden dolayı ultra kısa bir klirens profiline sahiptir. (26) Buna karşılık, fentanil, alfentanil ve sufentanil karaciğerde metabolize edilir ve sürekli infüzyonları ilaç birikimine ve uzun süreli etki sonlanmasına yol açabilir. Bu birikim, ALS hastalarında solunum depresyonu veya yetmezliğine neden olabilir, iyileşmeyi geciktirebilir veya öngörülemez hale getirebilir. Propofol ve remifentanilin birlikte kullanımı, benzersiz avantajlar sunar. Rejyonel anestezide remifentanil ağrıyı azaltmada daha etkili iken propofol bulantının önlenmesinde etkilidir. (26, 27) Propofol veya midazolamın sufentanil veya remifentanil ile kombinasyonunu inceleyen bir çalışma, <3 mg/kg/saat propofol, 0.5–3 mg/saat midazolam ile 5–10 μg/saat sufentanil veya 0.05 μg/kg/ dk remifentanil kombinasyonunun, rejyonel bloklarda düşük yan etki sıklığı ile başarılı sedasyon sağladığını ortaya koymuştur. (28) İleri çalışmalar, indüksiyon için bolus uygulamasının ve bakım için propofolün sürekli infüzyonunun, başarılı sedasyon ve hızlı iyileşme için ideal olduğunu belirlemiştir. (29) Remifentanilin hiperaljezi gelişimiyle ilişkili olduğu bilinmektedir. (30) Ancak, propofol infüzyonu, remifentanilin tetiklediği hiperaljezi sıklığını azaltır. (31) İki ilacın birlikte kullanımı ile ağrı kontrol altına alınırken bulantı ve solunum depresyonu en aza indirilir. Bu yaklaşım, rejyonel veya genel anestezi uygulanan ALS hastaları için önerilir. 46   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 2.3.ALSHastalarındaNondepolarizanNöromüskülerBlokerKullanımı ALS hastalarında, roküronyum gibi nondepolarizan nöromüsküler blokerler, propofol ve remifentanil eşliğinde başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Örneğin, 47 yaşındaki bir ALS hastasının humerus kırığı tedavisinde genel anestezi, propofol, roküronyum ve remifentanil ile indüklenmiştir. Operasyon sorunsuz tamamlanmış, ancak işlem sonunda TOF (train-of-four) değeri 0.90’ın üzerinde olmasına rağmen hastanın kas gücü ve tidal hacmi yetersiz bulunmuştur. Roküronyum gibi nondepolarizan nöromüsküler blokerler, postsinaptik asetilkolin reseptörlerinin kompetetif antagonistleri olarak etki eder ve bu durum uzun süreli kas zayıflığına veya flask paraliziye yol açabilir. Bu vakada, kalan roküronyumu nötralize etmek için sugammadeks intravenöz olarak uygulanmıştır. (32) Sugammadeks, serbest roküronyum ile hızla bir kompleks oluşturarak böbrekler yoluyla hızlıca atılır. Roküronyum ve sugammadeks kombinasyonu, ALS hastalarında genel anestezide güvenle kullanılabilir. 2.4.ALSHastalarıiçinAmeliyatSonrasıBakım ALS hastalarında ekstübasyon, hastanın tamamen uyanık olduğu anda gerçekleştirilmelidir. Ancak hastanın solunum durumu ameliyat sonrası dönemde yakından izlenmelidir. Bazı durumlarda ameliyat sonrası mekanik ventilasyon gerekebilir. Ameliyat öncesi noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NPPV) kullanan hastalar, ameliyat sonrasında tekrar NPPV’ye ihtiyaç duyar. (33) Ağrı yönetimi kritik önem taşır, ancak solunumu baskılayan ajanlardan kaçınılmalıdır. Ameliyat sonrası ağrıyı kontrol etmek için periferik sinir blokerleri ile lokal veya rejyonel anestezi yaklaşımları tercih edilmelidir. ALS hastalarında solunum kontrolünün dengesizliği nedeniyle, ameliyat sonrası oksijen kullanımı önerilmez. Opioidler kullanıldığında, morbidite ve mortalite riskini azaltmak için dozlar, nabız oksimetresi gibi izleme yöntemleriyle sıkı bir şekilde kontrol edilmelidir. (34) ALS hastalarında fentanilin kullanımı dikkat gerektirir; çünkü bu ilaç, ALS hastalarında solunum kaslarında sertliğe ve buna bağlı solunum fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Ameliyat sonrası ağrı yönetimi, ALS hastalarının özel koşullarına uygun şekilde titizlikle planlanmalıdır. 2.5.ALSHastalarındaDoğumveDoğumSırasındaAnestezi ALS, genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkan bir hastalık olduğundan, ALS hastalarında doğum ve doğumla ilgili vaka sayısı oldukça sınırlıdır. Hamileliğin ALS’nin ilerleyişine etkisi henüz tam olarak bilinmemektedir, ancak ALS MOTOR NÖRON HASTALIKLARINDA ANESTEZİ YÖNETİMİ   47 hastalarının hamileliklerini başarıyla tamamladığı rapor edilmiştir. Perine ve rahim kasları ALS’den etkilenmediği için vajinal doğum genellikle tercih edilen yöntemdir. Ancak, hamilelik sırasında ilerleyici nefes darlığı veya solunum sıkıntısı, acil sezaryen ihtiyacını işaret edebilir. (35) ALS hastaları, doğum sırasında artan oksijen talebini karşılamak için solunum kapasitesini artırmakta zorlanır. Hamileliğin son dönemlerinde solunum yükü ağırlaştıkça, sezaryen sırasında anestezi yönetimi daha karmaşık hale gelir. ALS’li kadınlarda sezaryen için anestezi yönetimine ilişkin resmi bir kılavuz bulunmamaktadır. Bununla birlikte, epidural anestezinin ALS hastalarında başarıyla kullanıldığı ve anesteziye bağlı komplikasyonların rapor edilmediği belirtilmiştir. Örneğin, 10 yıllık ALS öyküsü olan 38 haftalık hamile bir kadının vakasında, kombine spinal-epidural anestezi sezaryen için etkili bir şekilde uygulanmıştır. (36) Doğum öncesi nörolojik değerlendirme, hastada ilerleyici kas zayıflığı, ciddi disartri, disfaji, kuadriparezi, hipotoni ve hiperrefleksi olduğunu göstermiştir. Spirometri, ciddi solunum kısıtlılığı ve yüksek solunum yetmezliği riski ortaya koymuştur. Spinal iğne ile 6 mg hiperbarik bupivakain ve 10 μg fentanil verilmiş, ardından 5 dakika sonra epidural kateter yoluyla T5 seviyesini bloke etmek için 10 ml %0.25 izobarik bupivakain uygulanmıştır. Cerrahi işlem komplikasyonsuz tamamlanmıştır. Dolayısıyla, vajinal doğum ideal bir seçenek olsa da, dikkatle uygulanan rejyonel anestezi sezaryen için olumlu sonuçlar sağlayabilir. 3. SMA’ya Genel Bakış Spinal müsküler atrofi (SMA), genellikle bebeklerde ve çocuklarda görülen kalıtsal bir motor nöron hastalığıdır. Hastalığın temel nedeni, SMN1 genindeki delesyonlar veya mutasyonlardır. SMN1 genindeki bozukluklar, omurilik ön boynuz nöronlarının dejenerasyonuna, nihai ölümüne ve beyin sapı çekirdeklerinin azalmasına yol açar. SMA, semptomların başlangıç zamanı ve şiddetine göre farklı tiplere ayrılır: - SMA Tip 0: En şiddetli ve erken başlayan formdur. Fötal dönemde başlar; solunum desteği olmadan ölümcüldür. - SMA Tip I (Werdnig-Hoffmann): 6 aydan önce başlar, yaşamın ilk yılında hızla ilerler. - SMA Tip II: 6-18 ay arasında ortaya çıkar. - SMA Tip III (Kugelberg-Welander): Çocukluk döneminde daha sonra başlar. 48   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II - SMA Tip IV: Yetişkinlikte başlar, minimal sakatlıkla seyreder. SMA’lı hastalarda, tanı ve tedavi amaçlı cerrahi işlemler için anestezi uygulanması sıktır. Tip I SMA hastalarında gastrostomi, funduplikasyon ve kas biyopsisi işlemleri sık yapılırken; Tip II SMA hastalarında kas iskelet sistemini ilgilendiren cerrahiler sık uygulanır. Tip III SMA hastaları üreme çağına ulaşabildiğinden, sezaryen gibi işlemler de gerekebilir. 3.1.SMAHastalarınınAnesteziYönetimi SMA hastaları, omurga ve kemik deformasyonları nedeniyle yaşam kalitesini artırmak ve hayatta kalma sürelerini uzatmak için cerrahi müdahalelere ihtiyaç duyar. Örneğin, 14 yaşındaki bir SMA Tip II erkek hastada, skolyoz cerrahisi sonrası enfeksiyon nedeniyle implant çıkarılması planlanmıştır. Hastaya midazolam, lidokain, propofol ve fentanil ile anestezi indüksiyonu sağlanmıştır. Nöromüsküler blokerlerden kaçınılmış, hasta Bispektral İndeks Skoru 46 iken spiral manşetli 5 numaralı tüple entübe edilmiştir. Anestezi idamesi, %1 sevofluran ve 0.1–0.2 mg/kg/dk remifentanil infüzyonu ile sağlanmış, postoperatif analjezi için 25 mg deksketoprofen intravenöz verilmiştir. Hasta başarıyla ekstübe edilmiş ve bir gün yoğun bakımda izlenmiştir. (37) Bu vaka, SMA hastalarında büyük cerrahilerde genel anestezinin minimum opioid ve dikkatli kas bloker kullanımıyla uygulanması gerektiğini vurgular. Başka örneklerde, SMA Tip II hastalarında kalp defektlerinin düzeltilmesi için genel anestezi uygulanmıştır: - 23 günlük hasta: Pulmoner bantlama ve patent duktus arteriyozus ligasyonu için 4 mg tiyopental, 4 mg fentanil ve 1.5 mg roküronyum kullanılmıştır. - 17 aylık hasta: Atriyal ve ventriküler septal defekt kapatma ile pulmoner arter rekonstrüksiyonu için roküronyum, pentotal, midazolam, fentanil, bakım için 0.1 mg/kg/saat deksmedetomidin ve 0.6–0.7 MAC sevofluran uygulanmıştır. (38) 8 yaşındaki bir SMA Tip II hastasında, kalça çıkığı için genel ve rejyonel anestezi kombinasyonu uygulanmıştır. Sevofluran ile indüksiyon yapılmış, ardından fentanil ve propofol intravenöz uygulanmıştır. Spinal anestezi hiperbarik bupivakain ile sağlanmış, hasta komplikasyonsuz tedavi edilmiştir. (39) Graham ve diğerleri, SMA Tip I, II ve III’ü kapsayan 56 vakanın anestezi yönetimini özetlemiştir. Midazolam (enteral veya intravenöz) veya ketamin- 55 BÖLÜM IV KARACİĞER NAKLİNDE ANESTEZİ YÖNETİMİ AnesthesiaManagementinLiverTransplantation Yavuz SAYGILI 1 (Uz. Dr.) Şanlıurfa Balıklıgöl Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon E-mail: [email protected] ORCID: 0009-0006-3036-9089 1. Giriş Karaciğer nakli; hepatit C virüsü (HCV) ve alkolik karaciğer hastalığına bağlı dekompanse siroz, cerrahi olarak çıkarılamayan primer karaciğer kanserleri, akut karaciğer yetmezliği (AKY) ile non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAYKH) gibi metabolik bozuklukları kapsayan durumlar için en kesin tedavi yöntemidir. Kronik karaciğer hastalığı ve siroz, özellikle 45-64 yaş grubunda, Amerika Birleşik Devletleri’nde ölüme yol açan dördüncü ana neden olup, bu yaş grubundaki ölümlerin %4,2’sini oluşturur ve 2015’te tüm yaş gruplarında 29.000’den fazla kişinin hayatını kaybetmesine sebep olarak ülkedeki 12. en yaygın ölüm nedeni olmuştur. 2016 yılında ABD’de yapılan yetişkin karaciğer nakillerinin yaklaşık %31’i NAYKH gibi metabolik bozuklukları içerirken, bunu alkolik karaciğer hastalığı (%24), HCV (%18), hepatoselüler karsinom (%14), kolestatik hastalık (%9) ve AKY (%3) izlemiştir. (1) Nakil süreci, altta yatan patofizyolojik değişikliklerin detaylı değerlendirilmesini gerektirir ve hastanın genel sağlık durumuna göre özelleştirilmiş bir yaklaşımla gerçekleştirilir. 56   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 2. Karaciğer Yetmezliğinde Patofizyoloji Siroz, kronik parankimal inflamasyon ve nekrozun yol açtığı fibrozis sonucu hepatik yapının zarar görmesiyle ortaya çıkan bir hastalıktır. Kan akışına karşı artan direnç, portal hipertansiyonu tetikler ve bu da portal ile sistemik damarlar arasında vasküler şantların oluşmasına sebep olur. Portal ven ile hepatik ven arasındaki basınç farkının 10-12 mmHg’yi geçmesi, portal hipertansiyonun ciddi bir boyuta ulaştığını gösterir ve bu durum asit, özofagus varis kanamaları, ensefalopati ile hepatorenal sendrom (HRS) gibi komplikasyonlara zemin hazırlar. Dekompanse siroz, hemen tüm vücut sistemlerini etkileyen bir tablodur. Karaciğer nakli için adayların ameliyat öncesi değerlendirmesi, dekompanse sirozun beraberinde getirdiği patofizyolojik değişikliklerin ve komplikasyonların incelenmesini zorunlu kılar. (2) 2.1.KardiyovaskülerKomplikasyonlar Son dönem karaciğer hastalığı; yüksek kalp debisi, düşük arteryal kan basıncı ve azalmış sistemik vasküler dirençle karakterize hiperdinamik dolaşıma neden olur. Hiperdinamik dolaşım, portal hipertansiyonun tetiklediği natriüretik peptidler, vazoaktif intestinal peptid, endotoksin, glukagon ve özellikle nitrik oksit gibi vazodilatör maddelerin artan üretimiyle ortaya çıkar. Sirozda hiperdinamik dolaşımın gelişiminden önce nitrik oksit üretiminde bir artış olduğu tespit edilmiştir. Vazodilatörlerin aşırı salgılanması, dolaşımdaki sempatik tepkinin zayıflamasından kaynaklanır. Bu durum klinik olarak, vazopressör dozlarına giderek artan gereksinimi beraberinde getirir. (3,4) 2.2.PulmonerKomplikasyonlar Pulmoner sistemde karaciğer yetmezliğiyle ilişkili olarak ortaya çıkabilecek iki fizyopatolojik durum, hepatopulmoner sendrom ve portopulmoner sendromdur. Hepatopulmoner sendromun en belirgin göstergesi, intrapulmoner vasküler dilatasyonun eşlik ettiği, oda havasında PaO2’nin 70 mmHg’nin altında olması ya da PAO2-PaO2 farkının 20 mmHg’yi aşmasıyla kendini gösteren oksijenizasyon azalmasıdır. (5) Portopulmoner hipertansiyonda ise; - Ortalama pulmoner arter basıncı (PAB) > 25 mmHg, - Pulmoner vasküler direnç (PVR) > 120 dyn.sn.cm⁻⁵, KARACİĞER NAKLİNDE ANESTEZİ YÖNETİMİ   57 - Portal hipertansiyon varlığında pulmoner arter oklüzyon basıncı (PAOB) 15 mmHg’nin altında tespit edilir. (6) Portopulmoner hipertansiyon yüksek mortalite ve morbidite oranları ile ilişkilidir. 2.3.BöbrekYetmezliği Sirozlu hastalarda böbrek fonksiyonlarının bozulması, böbrek hipoperfüzyonu ve aşırı sodyum birikiminin bir sonucudur. Hepatorenal sendrom(HRS), ilerlemiş sirozun yol açtığı dolaşım bozukluklarından kaynaklanan prerenal bir rahatsızlıktır. Böbrek fonksiyonları, ölüm riskini değerlendirmede önemli bir etkendir ve Son Dönem Karaciğer Hastalığı Modeli (MELD) skorunun belirlenmesinde kullanılan üç parametreden biridir. HRS’nin yanı sıra, sirozlu bireyler parankimal böbrek hastalığı, sepsis, nefrotoksisite ve hipovolemi gibi böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkileyen diğer durumlara karşı da savunmasızdır. HRS, bir dışlama tanısıdır ve tedavi edilebilir diğer nedenlerin ekarte edilmesi şarttır. HRS, hastaneye yatan sirozlu hastalarda akut böbrek hasarı vakalarının yaklaşık %25’ini oluşturur. Siroz ve asit varlığında, HRS’nin 5 yıllık görülme sıklığı yaklaşık %40 civarındadır. HRS, portal hipertansiyonu olan hastalarda lokal vazodilatörler, özellikle nitrik oksit üretiminden kaynaklanır. Splanknik vazodilatasyon, dolaşımdaki etkin kan hacminin azalmasına yol açar; bu da sempatik sistemi, renin-anjiotensin-aldosteron mekanizmasını ve vazopressin sistemini harekete geçirir. Sonuçta arteriyel kan basıncında düşüş meydana gelir. Bunun nihai etkisi ise renal perfüzyon ve glomerüler filtrasyonun ciddi şekilde azalmasıdır. (7-9) 2.4.HepatikEnsefalopati Hepatik Ensefalopati (HE), hem kronik hem de akut karaciğer hastalığında görülen, geri döndürülebilir olmasına rağmen ciddi bir nöropsikiyatrik komplikasyon olarak ortaya çıkar. Belirtiler, hafif ve fark edilmesi zor subklinik bozukluklardan başlayıp, yatak başında kolaylıkla gözlemlenebilen belirgin nörolojik ve davranışsal sorunlara kadar geniş bir yelpazede kendini gösterir. HE, genellikle hiperamonyemiye bağlı olarak gelişse de, şiddeti her zaman amonyak düzeyleriyle doğrudan ilişkili olmayabilir. Bunun yanı sıra, bağırsak kaynaklı nörotoksinler, γ-aminobütirik asit (GABA) ve diğer endojen GABA reseptör agonistleri, oksidatif stres, inflamatuar faktörler, hiponatremi ile serotonin ve histamin nörotransmisyonundaki anormallikler gibi pek çok farklı etken ve mekanizma da HE’nin oluşumuna katkıda bulunur. (10,11) 58   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 2.5. Asit Asit, sirozda hastane yatışına en sık yol açan komplikasyondur. Asit gelişen hastalar, eğer herhangi bir kontrendikasyon yoksa, karaciğer nakli açısından değerlendirilmelidir. Karaciğer dışı sebepler arasında malignite, kalp yetmezliği, böbrek hastalığı, pankreatit ve tüberküloz yer alır ve bu faktörler asit vakalarının %15’ini oluşturur. Parasentez, tanının koyulmasında önemli bir destek sağlar. Serum-asit albümin farkının 1.1 mg/dL’nin üzerinde olması, %97 doğruluk oranıyla portal hipertansiyonun varlığına işaret eder. Sirozlu hastalarda hiponatreminin hızlı bir şekilde düzeltilmesi, santral pontin miyelinoliz gibi ciddi ve yıkıcı bir nörolojik komplikasyon riski nedeniyle tercih edilmez. Karaciğer nakli yapılan hastalarda yapılan gözlemler, ameliyat sırasındaki düzeltmenin 16 mEq/L’den daha az olması gerektiğini ortaya koymuştur. (12-14) 2.6.PortalHipertansiyonveGastroözefagialVarisler Gastroözofageal varisler, özofagus ve mide bölgesinde damarların anormal şekilde genişlemesiyle oluşan damar yapılarıdır. Genellikle karaciğer sirozu gibi durumlarda portal hipertansiyon sonucu gelişirler. Siroz, kronik inflamasyonun bir sonucu olarak portal basıncı yükseltir. Bu durum fibrozis ve rejeneratif nodüllerin splanknik akımı engellemesiyle portosistemik kollaterallerin oluşmasına yol açar. Portal hipertansiyonun ilerlemesi, lokal nitrik oksit üretiminin artmasına neden olur ve bu da splanknik vazodilatasyonu ciddi şekilde artırır. Oluşan yüksek basınçlı kollateraller, portal hipertansiyonun ölümcül ve korkutucu bir komplikasyonu olarak kabul edilir. Portal hipertansiyon, hepatik ven wedge basıncının (HVVB) ölçümüyle teşhis edilir. Ancak bu ölçüm, portal basıncın doğrudan bir göstergesi değildir. HVVB ile portal basınç arasında iyi bir korelasyon olduğu gösterilmiştir. Kateter, hepatik venin bir dalına ilerletilir. Hepatik ven, karaciğerdeki kan akışını kaval sisteme taşıyan damardır. Kateter, hepatik ven içinde “wedge” (kama) pozisyonuna getirilir. Bu pozisyonda, kateterin ucu hepatik venin küçük bir dalını tıkayacak şekilde yerleştirilir, böylece portal ven sisteminden gelen basınç dolaylı olarak ölçülür. HVVB’den serbest hepatik venöz basıncı ya da inferior vena kava (IVC) basıncını çıkararak hepatik venöz basınç gradyenti (HVPG) hesaplanır. Normal bir HVPG değeri 3 ile 5 mmHg arasındadır. Varisli hastaların HVPG değerleri ise genellikle 10 ile 12 mmHg veya daha yüksektir. KARACİĞER NAKLİNDE ANESTEZİ YÖNETİMİ   59 2.7. Hemostatik Bozukluklar Son evre karaciğer hastalığında prokoagülan ve antikoagülan faktörlerin seviyelerindeki düşüş, kanama bozukluklarının ortaya çıkmasına yol açar. Hipersplenizm nedeniyle trombositopeni ve trombosit fonksiyonlarında bozukluklar sıkça gözlemlenir. Kanama riskinin yüksek olduğu son evre karaciğer hastalığında, buna rağmen portal ven trombozu gibi trombotik komplikasyonlar da gelişebilir. Kardiyopulmoner sistemde ise, ameliyat sırasında kardiyopulmoner trombüs oluşumu rapor edilmiştir. (15) 3. Karaciğer Nakli Karaciğer nakli, çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişen akut veya kronik karaciğer yetmezliği için, her yaş grubunda uygulanabilen en etkili ve kesin tedavi yöntemi olarak görülmektedir. Nakil planlanan bir hasta için sağlıklı karaciğer iki farklı kaynaktan temin edilebilir: 1Beyin ölümü gerçekleşmiş bireylerden, ailelerinin onayıyla organlarının alınarak nakil bekleyen hastalara aktarılması. Bu yöntem, kadavradan karaciğer nakli olarak tanımlanır. 2Nakil bekleyen hastanın sağlıklı bir akrabasının gönüllü olması durumunda, karaciğerinin bir bölümünün alınarak hastaya nakledilmesi. Bu işlem ise canlı vericili karaciğer nakli olarak adlandırılır. Hastanın kan bağı olan yakınlarının tercih edilmesi, kan grubu ve doku uyumunun, gönüllü ancak kan bağı olmayan bir vericinin karaciğerine kıyasla çok daha iyi olmasını sağlar. Canlı vericili karaciğer nakillerinde verici olarak, birinci derece akrabalar veya diğer yakınlardan gönüllü olan, 18-55 yaş aralığında, kan grubu uyumlu, ek bir hastalığı bulunmayan, hepatit ve HIV testleri negatif çıkan, biyokimyasal parametreleri ve mental durumu normal olan kişiler seçilir.(16,17) 3.1.HastaSeçimi Karaciğer nakli, hasta seçiminin detaylı bir değerlendirme süreciyle gerçekleştirildiği bir işlemdir. Karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda, hastalığın şiddeti çeşitli sınıflandırmalar aracılığıyla belirlenir ve bu sınıflandırmalar aynı zamanda nakil için hasta seçimi yapmakta da kullanılır. Kronik karaciğer hastalığı olan bireylerin prognozunu değerlendirmek amacıyla Child-Turcotte-Pugh(CHILD) sınıflaması ve Model of End Stage Liver Disease(MELD) sistemi uygulanır. MELD skoru 10 puanın, CHILD(Child- 60   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Turcotte-Pugh) skoru ise 7 puanın üzerinde olan hastalar karaciğer nakli için yönlendirilir. CHILD sınıflaması, karaciğer yetmezliğinde prognozu belirlemenin yanı sıra hastalığı evrelendirme ve nakil ihtiyacını tahmin etme açısından da önemli bir rol oynar. Bunun dışında, daha öznel bir yapıya sahip olan MELD ve PELD(Pediatric End-Stage Liver Disease) skorları da tercih edilmektedir. PELD skoru, 12 yaş altındaki pediatrik karaciğer yetmezliği hastalarında kullanılırken, hasta 12 yaşın üzerindeyse MELD skoru uygulanır. (18-20). Tablo 1: CHILD Sınıflandırması Parametreler 1 puan 2 puan 3 puan Albümin > 3,5 mg/dl 2,8-3,5 mg /dl < 2,8 mg/dl Total bilirubin < 2 mg/dl 2-3 mg/dl > 3 mg/dl Protrombin zamanı < 4 sn 4-6 sn > 6 sn Asit Yok Hafif Orta Ensefalopati Yok I-II III-IV MELD skorlaması: 11,2 x log(INR) + 3,78xlog (Bilirubin) + 9,57xlog (Kreatinin) + 6,43 PELD skorlaması: 0,436 [yaş (<1 yıl)] – 0,687 x log (albümin gr/dl) + 0,480 x log (total bilirubin mg/dl) + 1,87 x log(INR) + 0,667[büyüme geriliği (< -2Std. deviasyon)] 3.2.Endikasyonlar Metabolik hastalıklar: Wilson hastalığı, herediter hemokromatozis, alfa-1 antitripsin eksikliği, kistik fibrozis, glikojen depo hastalığı tip 1 ve 4, Crigler-Najjar Sendromu, galaktozemi, Tip 1 hiperoksalüri, ailesel homozigot hiperkolesterolemi, Hemofili A ve B. Kronik karaciğer hastalığı kaynaklı siroz: Kronik hepatit B virüsü enfeksiyonu, kronik hepatit C virüsü enfeksiyonu, alkol ilişkili karaciğer hastalığı, otoimmün hepatit, kriptojenik karaciğer hastalığı, non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı. Kolestatik hastalıklar: Primer biliyer siroz, primer sklerozan kolanjit, sekonder biliyer siroz, biliyer atrezi, Alagille sendromu, Byler hastalığı. Akut karaciğer yetmezliği: Hepatit A, asetaminofen ve diğer ilaçlar, otoimmün hepatit, hepatit B, hepatit C, kriptojenik, hepatit D, Wilson hastalığı, Budd-Chiari sendromu, yağ infiltrasyonu (Gebeliğin akut yağlı karaciğeri, Reye’s sendromu). KARACİĞER NAKLİNDE ANESTEZİ YÖNETİMİ   61 Maligniteler: Hepatosellüler karsinom, karsinoid tümör, adacık hücreli tümör, epiteloid hemanjiyoendotelyoma, kolanjioselüler karsinom. Vasküler Hastalıklar: Budd-Chiari sendromu, veno-oklüzif hastalık. Çeşitli Hastalıklar: Yetişkin polikistik karaciğer hastalığı, nodüler rejeneratif hiperplazi, Caroli hastalığı, şiddetli graft-versus-host hastalığı, amiloidoz, sarkoidoz, karaciğer travması. (19) 3.3.KaraciğerNakliİçinKontrendikasyonlar Karaciğer nakli için mutlak kontrendikasyonlar şunlardır: - Aktif alkol veya madde kullanımı, kesin kontrendikasyonlardan biridir. Ancak hasta, en az 6 ay boyunca kullanmaz ise nakil adayı olabilir. - Semptomatik koroner arter hastalığı, kalp kapak hastalığı gibi kardiyak problemleri olan hastalarda karaciğer nakli yapılamaz. Ayrıca, ortalama pulmoner arter basıncı (PAB) ≥50 mmHg olan ileri düzey kardiyopulmoner hastalık durumlarında da karaciğer nakli kesinlikle kontrendikedir. Bu tür hastalarda postoperatif mortalite oranı %100 olarak rapor edilmiştir. Pulmoner arter basıncı ≤35 mmHg olan hastalar ise nakil için uygun kabul edilir. - Karaciğer nakli sonrası hastanın bakım ve ilaç tedavisinin eksiksiz bir şekilde yürütülmesi şarttır. Eğer postoperatif dönemde yeterli psikososyal destek sağlanamayacaksa, bu durum nakil için bir engel teşkil eder. - Ekstrahepatik malignite, - Aktif enfeksiyon veya sepsis, - Beyin ölümü. Karaciğer nakli için göreceli kontrendikasyonlar ise şunlardır: - Diffüz portal ven trombozu, - Kolanjiyokarsinom, - AIDS, - İleri yaş. (19) 4. Karaciğer Nakli Cerrahisi 4.1DiseksiyonFazı(Pre-anhepatikDönem,Hepatektomi) Bu aşamada, hasta karaciğerin çevresinde bulunan portal ven, vena kava ve hepatik arter gibi damarsal yapılar ile koledok kanalı serbest bırakılır ve 62   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II karaciğere bağlı yapışıklıklar diseke edilir. Pre-anhepatik faz olarak da bilinen bu dönem, bazı zorlukları beraberinde getirebilir. Kanama, batın içindeki asitin boşaltılması ve karaciğer manipülasyonları nedeniyle venöz dönüşün azalmasıyla hipotansiyon ortaya çıkabilir. Bu durumlar hastanın hemodinamisini olumsuz etkileyebilecek komplikasyonlardır. Özellikle kanama, diseksiyon fazında kritik bir sorun olarak öne çıkar ve şiddeti hastanın kanama bozukluğunun derecesine, daha önce geçirdiği cerrahi işlemlere ve portal hipertansiyon seviyesine göre farklılık gösterebilir. Bu nedenle, bu aşamada uygun sıvı ve kan replasmanının yapılması hayati bir öneme sahiptir. (21) Diseksiyon fazından anhepatik faza geçiş sırasında, vasküler yapıların klemplenmesi için iki farklı yöntem uygulanabilir ve bu yöntemlerin seçimi hastanın genel sağlık durumuna göre belirlenir. İlk yöntem, hasta karaciğerin vena kava ile birlikte çıkarılmasını sağlayan ve vena kavanın tamamen klemplendiği konvansiyonel tekniktir. İkinci yöntem ise Piggy-Back tekniği olarak adlandırılır; bu teknikte vena kava yan ve parsiyel olarak klemplenir, böylece kavadan akım devam eder. Bu akımın sürdürülmesi, hastanın kardiyak debisinin korunmasını ve renal perfüzyonun devamını sağlar. Ayrıca, portal ven akımının kesintiye uğramaması sayesinde venöz konjesyonun önüne geçilmiş olur. (22) 4.2. Anhepatik Faz Alıcıdan hasta karaciğerin çıkarılması sırasında konvansiyonel yöntemin tercih edilmesiyle, vasküler yapılar(infrahepatik-suprahepatik vena kava, portal ven, hepatik arter) tamamen kapatılır. Bu durumda anhepatik fazda kardiyak debi, kollateral dolaşıma bağımlı hale gelir ve kardiyak output’un azalmasıyla birlikte hipotansiyon ortaya çıkar. Hasta, agresif vazoaktif ajanlar ve sıvı replasmanı ile yaklaşık 1 saatlik total oklüzyon durumunu tolere edebilir. Ancak bu süre uzadığında, tedaviye rağmen arteryel basınç ve mikst venöz oksijen satürasyonu düşüş gösterir. Bu nedenle, ileri evre karaciğer yetmezliği olan hastalarda hemodinamik değişiklikleri izlemek amacıyla geçici olarak inferior vena kava klemplenir. Test klempi uygulamasıyla, oluşabilecek hemodinamik instabiliteye dair bir öngörü elde edilir. Öte yandan, Piggy-Back tekniği cerrahi ekip için bazı zorluklar barındırır. Anhepatik faz süresince vital parametrelerin stabil tutulması için yapılan yoğun sıvı replasmanının, fazın sona ermesiyle preload artışına bağlı kardiyak dekompansasyon ve kardiyopulmoner komplikasyonlara yol açabileceği göz ardı edilmemelidir. Anhepatik fazın tamamlanmasının ardından, portal ven KARACİĞER NAKLİNDE ANESTEZİ YÖNETİMİ   63 klempinin kaldırılmasıyla splanknik dolaşım yeniden aktif hale gelir, nakledilen yeni karaciğer perfüze edilir ve böylece reperfüzyon fazına geçilir. (22) 4.3ReperfüzyonFazı Reperfüzyon fazı, portal ven klempinin açılmasıyla başlar ve hemodinamik stabiliteyi koruma açısından oldukça kritik bir dönemdir. Bu aşamada hiperkalemiye bağlı kardiyak arrest, bradikardi veya perfüzyon sonrası ciddi hipotansiyon gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. İmmünsupresif bir ortam oluşturmak ve iskemi-reperfüzyon hasarını önlemek amacıyla, perfüzyondan önce 10 mg/kg dozunda metilprednizolon (maksimum 500 mg) yavaş intravenöz infüzyon şeklinde verilir. Bu dönemde hepatik arter ve safra yolları anastomozları tamamlanır. Genellikle safra yolu anastomozları koledokokoledokostomi yöntemiyle gerçekleştirilirken, daha nadir durumlarda R&Y koledokojejunostomi tekniği tercih edilir. 5. Karaciğer Naklinde Anestezi Yönetimi Karaciğer nakli için uygun görülen hastaların, yüksek mortalite ve morbidite riskleri taşıyan bu cerrahi işlem öncesinde en iyi şekilde hazırlanması ve operasyon sırasında gerekli tüm önlemlerin alınması büyük önem taşır. 5.1.PreoperatifDeğerlendirme 5.1.1.SolunumSistemininDeğerlendirilmesi Karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda pulmoner hipertansiyon ve intrapulmoner şantlar sıkça gözlenir. Bunun yanı sıra, asit birikimi ve plevral efüzyon nedeniyle restriktif bir akciğer tablosu oluşabilir, bu da hipoksemiye yol açabilir. Ventilasyon-perfüzyon dengesizlikleri de bu süreçte ortaya çıkabilir. Portopulmoner hipertansiyon ileri düzeydeyse ancak vazodilatör tedaviye yanıt veriyorsa, bu durum karaciğer nakli için bir engel teşkil etmez (21) 5.1.2.KardiyovaskülerSisteminDeğerlendirilmesi Özellikle ileri yaş karaciğer nakil adaylarında, yaşa bağlı kardiyak hastalıkların varlığı, ameliyat sırasında ve sonrasında ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Karaciğer yetmezliğine yol açan etkenler, aynı zamanda miyokard üzerinde de olumsuz etkiler yaratabilir. Örneğin, alkolik karaciğer hastalığı, hemokromatozis ve Wilson hastalığı gibi durumlar non-iskemik 64   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II kardiyomiyopatiye sebep olabilir. Portopulmoner hipertansiyon (PPH), sağ kalp yetmezliğiyle ilişkilidir ve bu durum perioperatif mortalite riskini artırabilir. (23) Nakil hazırlık sürecinde, özellikle ileri yaş ve ek kardiyak hastalığı bulunan hastaların kardiyovasküler açıdan kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Koroner anjiyografi, kontrast madde kullanımı nedeniyle tercih edilmezken, transtorasik ekokardiyografi ve stres testleri gibi yöntemler kullanılabilir. Dobutamin stres ekokardiyografisi, pulmoner hipertansiyon ve kapak hastalıklarının tanısında etkili bir yöntemdir ve postoperatif kardiyak olayların öngörülmesine yardımcı olur. (24) Son evre karaciğer yetmezliği olan hastalarda egzersiz testi uygun olmadığından, stres ekokardiyografi veya miyokard perfüzyon testi gibi alternatif yöntemler tercih edilir. 5.1.3.SantralSinirSistemininDeğerlendirilmesi Karaciğer yetmezliğinin ilerlemesi, hepatik ensefalopatiye yol açabilir. Hastada uyku hali, tepkisizlik veya koma gibi belirtiler görülebilir. Diüretik kullanımı, elektrolit dengesizliklerine neden olarak serebral durumu daha da kötüleştirebilir. Gastrointestinal kanamalar ve enfeksiyonlar da ensefalopatinin şiddetlenmesine katkıda bulunabilir. Pre-ensefalopatik hastalarda benzodiazepin kullanımı sakıncalıdır. 3. ve 4. derece ensefalopatisi olan hastalarda serebral perfüzyon basıncını 60 mmHg’nin üzerinde tutmak için intrakraniyal basınç monitörizasyonu yapılması önerilir. (25) 5.1.4.HematolojikSisteminDeğerlendirilmesi Karaciğer yetmezliğinde koagülasyon faktörlerinin üretimi azalır ve trombositopeni hastaların çoğunda yaygın bir bulgudur. Prokoagülan ve antikoagülan sistemler arasındaki denge bozulur, bu da intraoperatif kanama riskini artırır. Bu nedenle, hemostatik instabiliteyi önlemek için nakil öncesinde kan ürünleri hazırlanmalıdır. Preoperatif koagülasyon bozukluğunun şiddeti ile intraoperatif kan ürünü ihtiyacı arasında bir ilişki bulunmaktadır. (25) 5.1.5.RenalSisteminDeğerlendirilmesi Karaciğer yetmezliğinde en sık görülen üriner sistem komplikasyonu hepatorenal sendromdur. Bu hastalarda kontrast madde ve nefrotoksik ajanlardan kaçınılmalıdır. Preoperatif dönemde hafif renal sorunların, postoperatif süreçte kötüleşebileceği dikkate alınmalıdır. (26) KARACİĞER NAKLİNDE ANESTEZİ YÖNETİMİ   71 Kaynakça 1) Heron M. Deaths: Leading Causes for 2015. Natl Vital Stat Rep. 2017;66(5):1-76.) 2) Pinzani M, Rosselli M, Zuckermann M. Liver cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011;25(2):281-290. doi:10.1016/j.bpg.2011.02.009) 3) Møller S, Henriksen JH. Cardiovascular complications of cirrhosis. Gut. 2008;57(2):268-278. doi:10.1136/gut.2006.112177) 4) Schepke M, Heller J, Paschke S, et al. Contractile hyporesponsiveness of hepatic arteries in humans with cirrhosis: evidence for a receptor-specific mechanism. Hepatology. 2001;34(5):884-888. doi:10.1053/jhep.2001.28794 5) Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome: recent literature (1997 to 1999) and implications for liver transplantation. Liver Transpl. 2000;6(4 Suppl 1):S31-S35. doi:10.1002/lt.500060508) 6) Mandell MS. Critical care issues: portopulmonary hypertension. Liver Transpl. 2000;6(4 Suppl 1):S36-S43. doi:10.1002/lt.500060509 7) Koppel MH, Coburn JW, Mims MM, Goldstein H, Boyle JD, Rubini ME. Transplantation of cadaveric kidneys from patients with hepatorenal syndrome. Evidence for the functionalnature of renal failure in advanced liver disease. N Engl J Med. 1969;280(25):1367-1371. doi:10.1056/NEJM196906192802501 8) Garcia-Tsao G, Parikh CR, Viola A. Acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology. 2008;48(6):2064-2077. doi:10.1002/hep.22605 9) Ginès A, Escorsell A, Ginès P, et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology. 1993;105(1):229-236. doi:10.1016/0016-5085(93)90031-7) 10) Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010;362(12):1071-1081. doi:10.1056/ NEJMoa0907893 11) Munoz SJ. Hepatic encephalopathy. Med Clin North Am. 2008;92(4):795-viii. doi:10.1016/j.mcna.2008.03.009 12) Runyon BA; AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology. 2009;49(6):2087-2107. doi:10.1002/hep.22853 13) Wszolek ZK, McComb RD, Pfeiffer RF, et al. Pontine and extrapontine myelinolysis following liver transplantation. Relationship to serum sodium. Transplantation. 1989;48(6):1006-1012. doi:10.1097/00007890198912000-00023 72   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 14) Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudatetransudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med. 1992;117(3):215-220. doi:10.7326/0003-4819-117-3-215) 15) Baubillier E, Cherqui D, Dominique C, et al. A fatal thrombotic complication during liver transplantation after aprotinin administration. Transplantation. 1994;57(11):1664-1666.) 16) Trotter JF. Selection of donors for living donor liver transplantation. Liver Transpl. 2003;9(10 Suppl 2):S2-S7. doi:10.1053/jlts.2003.50221 17) Ozkardesler S, Ozzeybek D, Alaygut E, et al. Anesthesia-related complications in living liver donors: the experience from one center and the reporting of one death. Am J Transplant. 2008;8(10):2106-2110. doi:10.1111/ j.1600-6143.2008.02367.x 18) Murray KF, Carithers RL Jr; AASLD. AASLD practice guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology. 2005;41(6):14071432. doi:10.1002/hep.20704 19) Varma V, Mehta N, Kumaran V, Nundy S. Indications and contraindications for liver transplantation. Int J Hepatol. 2011;2011:121862. doi:10.4061/2011/121862 20) Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Karaciğer Hastalığı Olanlarda Anestezi. In: FH C, editor. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. 5th ed. New York; 2015:707-722. 21) Steadman RH. Anesthesia for liver transplant surgery. Anesthesiol Clin North Am. 2004;22(4):687-711. doi:10.1016/j.atc.2004.06.009 22) Keçik Y. Basic Anesthesia. Ankara: Güneş Medical Bookstores; 2012:723-730 23) (Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, Rosen CB, Wiesner RH, Krom RA. Pulmonary hemodynamics and perioperative cardiopulmonary-related mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver transplantation. Liver Transpl. 2000;6(4):443-450. doi:10.1053/jlts.2000.6356 24) Niemann CU, Eilers H. Abdominal organ transplantation. Minerva Anestesiol. 2010;76(4):266-275 25) Ozier Y, Klinck JR. Anesthetic management of hepatic transplantation. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21(3):391-400. doi:10.1097/ ACO.0b013e3282ff85f4 26) Davis CL, Gonwa TA, Wilkinson AH. Identification of patients best suited for combined liver-kidney transplantation: part II. Liver Transpl. 2002;8(3):193-211. doi:10.1053/jlts.2002.32504 KARACİĞER NAKLİNDE ANESTEZİ YÖNETİMİ   73 27) Abdeldayem H, Allam N. Liver Transplantation - Basic Issues. 2012; Available from: https://www.intechopen.com/books/967 28) Perilli V, Aceto P, Sacco T, et al. Anaesthesiological strategies to improve outcome in liver transplantation recipients. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20(15):3172-3177. 29) Findlay JY. Anesthesia for Liver Transplantation. In: Faust RJ, Cucchiara RF, Rose SH, Spackman TN, Wedel DJ, editors. Anesthesiology Review; 525-526 30) Smyrniotis V, Kostopanagiotou G, Theodoraki K, Tsantoulas D, Contis JC. The role of central venous pressure and type of vascular control in blood loss during major liver resections. Am J Surg. 2004;187(3):398-402. doi:10.1016/j. amjsurg.2003.12.001 31) Peterfreund RA. Liver Transplantation. In: Yao FSF, editor. Yao & Artusio’s anesthesiology: problem-oriented patient management. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003:485-509.). 32) Burtenshaw AJ, Isaac JL. The role of trans-oesophageal echocardiography for perioperative cardiovascular monitoring during orthotopic liver transplantation. Liver Transpl. 2006;12(11):1577-1583. doi:10.1002/ lt.20929 33) Burger-Klepp U, Karatosic R, Thum M, et al. Transesophageal echocardiography during orthotopic liver transplantation in patients with esophagoastric varices. Transplantation. 2012;94(2):192-196. doi:10.1097/ TP.0b013e31825475c2). 34) Topal A, Çelik JB. Anesthetic management for liver transplantation. Türkiye Klinikleri Journal of Anesthesiology and Reanimation - Special Topics. 2009;2:25-38 35) Lukanovic NP. Hot topics in liver anesthesia. Transplant Proc. 2008;40(4):1187-1189. doi:10.1016/j.transproceed.2008.03.116 36) Kanbak M, Karagoz AH, Erdem N, et al. Renal safety and extrahepatic defluorination of sevoflurane in hepatic transplantations. Transplant Proc. 2007;39(5):1544-1548. doi:10.1016/j.transproceed.2007.01.081 37) Chhibber A, Dziak J, Kolano J, Norton JR, Lustik S. Anesthesia care for adult live donor hepatectomy: our experiences with 100 cases. Liver Transpl. 2007;13(4):537-542. doi:10.1002/lt.21074 38) Hannaman MJ, Hevesi ZG. Anesthesia care for liver transplantation. Transplant Rev (Orlando). 2011;25(1):36-43. doi:10.1016/j. trre.2010.10.004) 74   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 39) Grande L, Rimola A, Cugat E, et al. Effect of venovenous bypass on perioperative renal function in liver transplantation: results of a randomized, controlled trial. Hepatology. 1996;23(6):1418-1428. doi:10.1002/hep.510230618 40) Girn HR, Ahilathirunayagam S, Mavor AI, Homer-Vanniasinkam S. Reperfusion syndrome: cellular mechanisms of microvascular dysfunction and potential therapeutic strategies. Vasc Endovascular Surg. 2007;41(4):277-293. doi:10.1177/1538574407304510 41) Moreno C, Sabaté A, Figueras J, et al. Hemodynamic profile and tissular oxygenation in orthotopic liver transplantation: Influence of hepatic artery or portal vein revascularization of the graft. Liver Transpl. 2006;12(11):16071614. doi:10.1002/lt.20794) 42) Aggarwal S, Kang Y, Freeman JA, Fortunato FL, Pinsky MR. Postreperfusion syndrome: cardiovascular collapse following hepatic reperfusion during liver transplantation. Transplant Proc. 1987;19(4 Suppl 3):54-55. 43) Gurusamy KS, Pamecha V, Davidson BR. Piggy-back graft for liver transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD008258. Published 2011 Jan 19. doi:10.1002/14651858.CD008258.pub2) 44) Massicotte L, Lenis S, Thibeault L, Sassine MP, Seal RF, Roy A. Effect of low central venous pressure and phlebotomy on blood product transfusion requirements during liver transplantations [published correction appears in Liver Transpl. 2006 Apr;12(4):694]. Liver Transpl. 2006;12(1):117-123. doi:10.1002/ lt.20559 45) Biancofiore G, Critchley LA, Lee A, et al. Evaluation of an uncalibrated arterial pulse contour cardiac output monitoring system in cirrhotic patients undergoing liver surgery. Br J Anaesth. 2009;102(1):47-54. doi:10.1093/bja/ aen343 46) Mandell MS, Lezotte D, Kam I, Zamudio S. Reduced use of intensive care after liver transplantation: patient attributes that determine early transfer to surgical wards. Liver Transpl. 2002;8(8):682-687. doi:10.1053/jlts.2002.34380) 47) Tinmouth AT, McIntyre LA, Fowler RA. Blood conservation strategies to reduce the need for red blood cell transfusion in critically ill patients. CMAJ. 2008;178(1):49-57. doi:10.1503/cmaj.071298). 75 BÖLÜM V OMUZ CERRAHİSİNDE REJYONEL ANESTEZİ TEKNİKLERİ RegionalAnesthesiaTechniquesinShoulderSurgery Sami UYAR (Uzm. Dr.) Sağlık Bilimleri Üniversitesi Beyhekim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon E-mail: uyarsami111[email protected] ORCID:0000-0002-7338-1372 1.Giriş Ortopedik cerrahi, şiddetli postoperatif ağrıya neden olur ve omuz ameliyatlarının en ağrılı ameliyatlardan biri olduğu bildirilmiştir. (1) Yetersiz postoperatif ağrı yönetimi, özellikle omuz cerrahisinde olmak üzere tüm ortopedik ameliyatlarda önemli bir problem olmaktadır. Bu nedenle postoperatif ağrı yönetimi her zamankinden daha önemli hale gelmiştir. Yetersiz postoperatif ağrı kontrolü, yatış süresinin uzaması, tekrar yatışlar, düşük hasta memnuniyeti, kronik ağrı riskinin artması ve bakım maliyetlerinin artması gibi çok sayıda kötü sonuçla ilişkilidir. (2) Yetersiz ağrı kontrolü ayrıca, artan postoperatif opioid gereksinimiyle de ilişkilidir ve bu da solunum depresyonu, mide bulantısı, kaşıntı ve ileus gibi opioidle ilişkili yan etki risklerinin artmasına yol açar. (3) Bu komplikasyonlar yalnızca hasta güvenliğini etkilemekle kalmaz, aynı zamanda daha uzun hastanede kalış sürelerine ve artan sağlık hizmeti maliyetlerine de neden olur. (4) Ortopedik cerrahiyle ilişkili yüksek ağrı seviyeleri nedeniyle, ortopedik cerrahlar opioid reçetelerinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır ve hastaların %8,8’i ortopedik bir rahatsızlık için ilk opioid reçetelerini almaktadır. (5) Yan etkiler nedeniyle alternatif analjezik stratejilerine odaklanılmış ve bu da multimodal analjezi ve rejyonel anesteziye olan ilginin artmasına yol açmıştır. Bunlar arasında periferik sinir blokları, eklem içi kateterler, eklem 76   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II çevresi enjeksiyonlar ve diğer analjezikler gibi teknikler yer alır. Perioperatif ve postoperatif ağrıyı yönetmek için tek başına veya genel anestezi ile tercih edilmektedir. (6) Omuz cerrahisi için rejyonel anestezinin, postoperatif ağrıyı, opioid tüketimini ve hastanede kalış süresini azalttığı gösterilmiştir. (7) Dahası, bu teknikler, yaşlı hastalar veya eşlik eden hastalıkları olan hastalar gibi genel anestezi sırasında daha yüksek risk altında olan hastalarda genel anesteziye faydalı alternatiflerdir. (8) Omuz cerrahisinde en dikkat çekici rejyonel anestezi teknikleri, interskalen brakiyal pleksus bloğu, supraklaviküler brakiyal pleksus bloğu ve supraskapular sinir bloğudur. (9) Omuzda rejyonel anestezideki birkaç yeni uygulama, periferik sinir blokajını uzatmak için alternatif adjuvan ilaçlar ve lipozomal bupivakain gibi uzun yarı ömürlü anestezik ajanların kullanımıdır. (10, 11) 2. Rejyonel Anestezi Teknikleri 2.1.İnterskalenBrakiyalPleksusBloğu İnterskalen brakiyal pleksus bloğu, omuz cerrahisinde kullanılan en yaygın bölgesel anestezi tekniğidir ve çok yönlülüğü nedeniyle altın standart olarak kabul edilir. (12) Ön ve orta skalen kaslar arasındaki brakial pleksusun gövdelerini hedef alarak üst ve orta gövdelerin güvenilir blokajını sağlar ve sıklıkla alt gövdeyi etkilemez. Azalan komplikasyon oranları, daha kısa işlem süreleri ve daha düşük anestezik hacimleri nedeniyle interskalen brakiyal pleksus bloğu gerçekleştirirken ultrasonografi (USG) kullanımı yaygın olarak olarak tercih edilmektedir. (13) İlk olarak Winnie tarafından tanımlanan teknik, iğnenin medial, dorsal ve hafifçe kaudale yönlendirildiği, krikoid hattı seviyesinde interskalen oluğu deldiği anterior bir yaklaşımdır. (14) Meier ve ark. ile Borgeat ve ark. tarafından tanımlanan sonraki teknikler, iğnenin Winnie’ nin yaklaşımında tanımlanandan 2 veya 3 cm kranialde bir giriş noktasını içerir ve iğneyi daha lateral bir yörünge olan distal klavikulaya yönlendirir. (15) Bu teknik, vertebral arter yaralanması ve spinal ponksiyon riskini azaltmanın yanı sıra kateter yerleşimini daha iyi kolaylaştırır. (16) USG’ deki gelişmelerle, her iki teknik de mevcut pratikte kabul edilebilir hale gelmiştir. Yazarlar tarafından benzer güvenlik ve etkililiğe sahip çeşitli diğer teknikler tanımlanmıştır ancak Winnie ve Meier tekniklerinin güvenliği, basitliği ve pratikliği nedeniyle daha az yaygın olarak uygulanmaktadır. (17) Şekil 1’ de ultrasonografik görünüm gösterilmiştir. OMUZ CERRAHİSİNDE REJYONEL ANESTEZİ TEKNİKLERİ   77 Şekil 1. İnterskalen brakiyal pleksus bloğunun ultrasonografik görünümü (USG Samsung HM70EVO, Güney Kore, lineer prob) 2.1.1.Endikasyonlar İnterskalen brakiyal pleksus bloğu, artroskopik rotator cuff operasyonu, açık omuz veya proksimal humerus prosedürleri, omuz artroplastisi ve distal klavikula cerrahisi dahil olmak üzere birçok omuz prosedüründe faydalıdır. (18) İnterskalen brakiyal pleksus bloğu ameliyat öncesi, sırası veya sonrası olarak gerçekleştirilebilir. Kontrendikasyonu olmayan hastalarda ayaktan artroskopik cerrahide postoperatif ağrıyı yönetmek için oldukça faydalıdır. İnterskalen brakiyal pleksus bloğunun artroskopik omuz cerrahisi için etkin ağrı kontrolü, opioid tüketiminde azalma ve taburcu kriterlerine ulaşmada daha kısa süreler sağladığı gösterilmiştir. (19) 2.1.2Kontrendikasyonlar İnterskalen brakiyal pleksus bloğunun kontrendikasyonları arasında ipsilateral brakiyal pleksus nörolojik defisitleri ve periferik sinir blokajı için genel kontrendikasyonlar bulunur. (20) Solunum yetmezliği, frenik sinir blokajı ve bunun sonucunda ortaya çıkan hemidiyafragmatik paralizi riskinin yüksek olması nedeniyle göreceli bir kontrendikasyondur. Bu nedenle, orta ila şiddetli pulmoner hastalığı olan hastalarda bloktan genellikle kaçınılır. (21) Mevcut ses teli disfonksiyonu olan hastalar da tam hava yolu tıkanıklığına yol açabilecek 78   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II rekürren laringeal sinir blokajı riski nedeniyle bu blok için uygun adaylar değildir. (22) 2.1.3.Avantajlar/dezavantajlar İnterskalen brakiyal pleksus bloğu, omuz cerrahisi için tek başına anestezi yöntemi olarak uygun olması ve genel anestezi morbiditesi riski yüksek hastalar için yararlı olmaları açısından önemli bir avantaja sahiptir. Hadzic ve ark. tarafından yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, genel anestezi uygulanan rotator cuff operasyonu geçiren hastalar ile sadece interskalen brakiyal pleksus bloğu uygulanan hastalar karşılaştırılmıştır. Genel anestezi grubu, ameliyat sonrası 5-10 mL insizyonel infiltrasyon ve 10-15 mL %0,25 bupivakain intraartiküler enjeksiyon alırken, interskalen brakiyal pleksus bloğu grubu sinir blokları için 35-40 mL %0,75 ropivakain almıştır. Blok uygulanan gruptaki hastalarda ağrı azalmış ve taburcu olma süresi kısalmıştır. (7) Tek başına veya genel anestezi ile kullanıldığında, açık ve artroskopik cerrahi için postoperatif ağrı skorlarındaki azalma, çok sayıda çalışmada gösterilmiştir. (19) Lipozomal olmayan anestezik ajanlarla yapılan tek seferlik blokların analjezik etkileri 6 ila 24 saat arasında sürmektedir. Abdallah ve ark. 2015 yılında yayınlanan bir çalışmada interskalen brakiyal pleksus bloğu sonrası analjezik etkinliğin 6 ila 8 saatten fazla sürmediğini bildirmiştir. (23) Bloğun analjezik etkisi, opioid ihtiyacının azalmasına da yol açmaktadır. Ayrıca opioid kullanımıyla ilişkili ameliyat sonrası bulantı ve kusmayı da azaltmaktadır. Yapılan yüksek güçlü bir meta-analizde, blok uygulanan hastalarda ameliyat sonrası bulantı ve kusma insidansının önemli ölçüde azaldığını gösterilmiştir. (23) Nörovasküler yaralanma, rejyonel bloklarda en büyük endişe kaynağıdır. Özellikle, brakiyal pleksus veya yakınındaki yapıların yaralanması, doğrudan iğne travması veya lokal anesteziklerin kimyasal nörotoksisitesi nedeniyle ortaya çıkan potansiyel bir risktir. Albaum ve ark. 2022 yılında yayınlanan sistematik bir derleme ve meta-analizde, omuz cerrahisi için tüm bölgesel anestezi teknikleri arasında interskalen brakiyal pleksus bloğunun postoperatif nörolojik semptomlar açısından en yüksek riskle ilişkili olduğunu ve genel riskin %13 olduğunu bildirmiştir. (24) Lokal anesteziklerin sempatik servikal ganglionlara yayılmasıyla ortaya çıkan Horner sendromu bir başka önemli komplikasyondur. (25) Bu tekniğin başlıca dezavantajlarından biridir. İnterskalen brakiyal pleksus bloğunun sonucu olarak bildirilen Horner sendromu insidansı önemli ölçüde değişiklik gösterir ve OMUZ CERRAHİSİNDE REJYONEL ANESTEZİ TEKNİKLERİ   79 çalışmalarda %5 ila %48 arasında oranlar bildirilmiştir. Horner sendromu, diğer omuz bloklarına kıyasla bu blokta daha yaygındır. (26) İnterskalen brakiyal pleksus bloğundan kaynaklanan nörolojik semptomların çoğu geçicidir. Nadir olmakla birlikte, blok sonrası ciddi kalıcı nörolojik bozukluklar bildirilmiştir. Bu komplikasyonlar tipik olarak iğne travması veya servikal omuriliğe doğrudan lokal anestezik enjeksiyonu nedeniyle omurilik yaralanmasını içerir. Yüksek spinal anestezi, siringomiyeli, üst veya alt ekstremitede parezi, hemipleji ve kuadripleji bulunmaktadır. (27) Blok sırasında risk altındaki vasküler yapılar arasında subklavyen ve vertebral arterler bulunur ve bu arterler yaralandığında hematom oluşabilir. (28) Rejyonel anestezi ile USG kullanımı, anatomik yapıların doğrudan görüntülenmesini ve lokal anestezik hacminin azaltılmasını sağladığından nörovasküler komplikasyonların görülme sıklığını azaltabilir. (29) Özellikle, frenik sinir blokajı interskalen brakiyal pleksus bloğunun iyi bilinen bir komplikasyonudur. USG kullanımının artmasıyla birlikte frenik sinir blokajı insidansı azalmıştır. (30) Ayrıca, çok sayıda çalışma, daha düşük hacimde lokal anestezik kullanımının diyafragma parezi riskinin azalmasıyla ilişkili olduğunu göstermiştir. (29) Bu nedenle, solunum yetmezliği bu tip bloklar için göreceli bir kontrendikasyon olmaya devam etmektedir. Ayrıca pnömotoraks, plevral efüzyon ve vokal kord parezi gibi ek solunum komplikasyonları ile de ilişkilendirilmiştir. (31) Diğer olası komplikasyonlar arasında enfeksiyon ve lokal anestezik sistemik toksisitesi bulunur. 2.2.SupraklavikulerBrakiyalPleksusBloğu Supraklavikuler brakiyal pleksus bloğu omuz ve üst ekstremite prosedürleri için uygulanan bir rejyonel anestezi tekniğidir ve brakiyal pleksusun tüm sinirlerinde hızlı motor ve duyusal blokaj sağlar. (32) Subklavyen arter, klavikulanın orta noktasının arkasındaki ön ve orta skalen kasların arasında birinci kostayı geçer. Subklavyen arter, anekojenik yuvarlak bir yapı olarak kolayca fark edilirken, parietal plevra ve birinci kosta, subklavyen arterin hemen yanındaki ve derinindeki doğrusal hiperekoik bir yapı olarak görülebilir. Winnie tarafından tanımlanan klasik yaklaşım, klavikula yakınındaki interskalen olukta mümkün olan en alt noktaya iğnenin yönlendirilmesi ve brakiyal pleksus gövdelerinin dağıldığı subklavyen perivasküler boşluğa doğru kaudal olarak ilerletilmesinden oluşur. (33) Bloğun yeri ve iğnenin yönelimi nedeniyle, pnömotoraks riski diğer üst ekstremite rejyonel anestezi tekniklerine göre daha yüksek kabul edilir. (34) USG’ nin daha yaygın hale gelmesiyle supraklavikuler 80   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II brakiyal pleksus bloğu, özellikle hemidiyafram paralizisinden kaynaklanan morbidite riski yüksek pulmoner hastalığı olan hastalar için interskalen brakiyal pleksus bloğundan daha güvenli bir alternatif olarak önerilmiştir, ancak supraklavikuler brakiyal pleksus bloğunun pulmoner komplikasyon riskini azalttığı iddiası sorgulanmaktadır. (35) Şekil 2’ de supraklavikuler brakiyal pleksus bloğu ultrasonografik olarak görüntülenmiştir. Şekil 2. Supraklavikuler brakiyal pleksus bloğunun ultrasonografik görünümü (USG Samsung HM70EVO, Güney Kore, lineer prob) 2.2.1.Endikasyonlar Supraklavikuler brakiyal pleksus bloğu, interskalen brakiyal pleksus bloğunun endikasyonlarına benzer şekilde, artroskopi, rotator cuff operasyonu ve açık omuz cerrahisi dahil olmak üzere çeşitli omuz prosedürlerinde perioperatif ağrı kontrolü için kullanılmaktadır. Brakiyal pleksus blokajının konumu nedeniyle, ayrıca humerus, dirsek, önkol, el bileği ve el prosedürlerinde anestezi için de uygundur. (36) Omuz prosedürlerinde, supraklavikular siniri yeterince bloke etmediği için öncelikle genel anesteziye ek olarak kullanılır. Bu, supraklavikular siniri bloke ederek omuzu tamamen kaplayan interskalen brakiyal pleksus bloğunun aksine bir durumdur. Bununla birlikte, humerusun distal 2/3’ünü içeren ve distal olan ameliyatlarda, birincil anestezi yöntemi olarak kullanılabilir. (37) OMUZ CERRAHİSİNDE REJYONEL ANESTEZİ TEKNİKLERİ   87 34. Hanumanthaiah, D., et al., Ultrasound guided supraclavicular block. Medical ultrasonography, 2013. 15(3): p. 224-229. 35. De Jose Maria, B., et al., Ultrasound‐guided supraclavicular vs infraclavicular brachial plexus blocks in children. Pediatric Anesthesia, 2008. 18(9): p. 838-844. 36. Ilham, C., et al., Efficiency of levobupivacaine and bupivacaine for supraclavicular block: a randomized double-blind comparative study. Revista Brasileira de Anestesiologia, 2014. 64(03): p. 177-182. 37. Vazin, M., et al., Low‐volume brachial plexus block providing surgical anesthesia for distal arm surgery comparing supraclavicular, infraclavicular, and axillary approach: a randomized observer blind trial. BioMed research international, 2016. 2016(1): p. 7094121. 38. Solanki, S.L., et al., Severe stridor and marked respiratory difficulty after right-sided supraclavicular brachial plexus block. Journal of anesthesia, 2011. 25(2): p. 305-307. 39. Hussain, N., et al., Is supraclavicular block as good as interscalene block for acute pain control following shoulder surgery? A systematic review and meta-analysis. Anesthesia & Analgesia, 2020. 130(5): p. 1304-1319. 40. Perlas, A., et al., Ultrasound-guided supraclavicular block: outcome of 510 consecutive cases. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2009. 34(2): p. 171-176-171-176. 41. Zhao, J., et al., Efficacy and safety of suprascapular nerve block combined with axillary nerve block for arthroscopic shoulder surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery, 2021. 94: p. 106111. 42. Sun, C., et al., Suprascapular nerve block and axillary nerve block versus interscalene nerve block for arthroscopic shoulder surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine, 2021. 100(44): p. e27661. 43. Tran, D.Q., et al., Diaphragm-sparing nerve blocks for shoulder surgery. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2017. 42(1): p. 32-38. 44. Woods, B. and R. Sladen, Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. British journal of anaesthesia, 2009. 103(suppl_1): p. i57-i65. 45. Shams, D., et al., Regional anesthesia complications and contraindications. Anesthesiology clinics, 2024. 42(2): p. 329-344. 88   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 46. Barletta, J.F., T. Asgeirsson, and A.J. Senagore, Influence of intravenous opioid dose on postoperative ileus. Annals of Pharmacotherapy, 2011. 45(7-8): p. 916-923. 47. Zhu, N., et al., The effect of perineural dexamethasone on nerve injury and recovery of nerve function after surgery: A randomized controlled trial. Heliyon, 2024. 10(16). 48. Desai, N., K. Kirkham, and E. Albrecht, Local anaesthetic adjuncts for peripheral regional anaesthesia: a narrative review. Anaesthesia, 2021. 76: p. 100-109. 49. Kolade, O., et al., Efficacy of liposomal bupivacaine in shoulder surgery: a systematic review and meta-analysis. Journal of shoulder and elbow surgery, 2019. 28(9): p. 1824-1834. 50. Burm, A., et al., Pharmacokinetics of lidocaine and bupivacaine and stable isotope labelled analogues: a study in healthy volunteers. Biopharmaceutics & drug disposition, 1988. 9(1): p. 85-95. 51. McLaughlin, D.C., et al., Multimodal analgesia decreases opioid consumption after shoulder arthroplasty: a prospective cohort study. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2018. 27(4): p. 686-691. 52. Hajewski, C.J., et al., Impact of a standardized multimodal analgesia protocol on opioid prescriptions after common arthroscopic procedures. Orthopaedic journal of sports medicine, 2019. 7(9): p. 2325967119870753. 89 BÖLÜM VI KETAMİN: YAPI, ETKİ VE KLİNİK KULLANIMI Ketamine:Structure,EffectsandClinicalUse Muhammed KÖSE 1 1(Uz. Dr.) Şanlıurfa Balıklıgöl Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0003-0475-9586 1. Giriş Ketamin, farmakolojik özellikleri ve klinik kullanım alanları bakımından benzersiz bir ajandır. İlk kez 1960’larda sentezlenen bu bileşik, güçlü analjezik ve hipnotik etkilerinin yanı sıra hemodinamik stabiliteyi koruma kapasitesiyle diğer intravenöz anesteziklerden ayrılmaktadır (1). N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör antagonizması temel etki mekanizmasını oluştursa da, opioid, monoaminerjik ve muskarinik reseptörlerle etkileşimi de klinik yelpazesini genişletmektedir (2). Son yıllarda, akut ve kronik ağrı tedavisindeki yeri, bronkodilatör özellikleri üzerine yapılan çalışmalar, ketamini yalnızca anestezi pratiğinde değil, multidisipliner klinik alanlarda da önemli bir ajan haline getirmiştir (3,4). Bu bölümde ketaminin yapısı, farmakolojik özellikleri, organ sistemleri üzerindeki etkileri ve güncel klinik kullanım alanları ele alınmaktadır. 2. Farmakolojik Özellikleri Ketamin, hipnotik, analjezik ve amnezik özelliklere aynı anda sahip olan eşsiz bir ilaçtır. C 13 H 16 Cl NO şeklinde moleküler formüle sahiptir. Kimyasal formülü ise 2-(0-klorofenil)-2-(metilamino) siklohekzanon hidroklorit şeklinde ifade edilir (5). 90   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Şekil 1. Ketaminin klinikte kullanılan preparatı ve kimyasal formülü Ketamin, bir N-metil D-aspartat reseptör antagonisti olan fensiklidin türevidir ve suda kısmen çözünebilen, pKa değeri 7.5 olan, beyaz tuz formunda, berrak ve oda sıcaklığında kararlı bir çözeltidir. S (+) ve R (-) olarak iki stereoizomere sahiptir. Bu izomerlerin klinik etkinlikleri ve reseptör bağlanma afinitesi farklılık gösterir; S (+) izomeri daha güçlüdür ve yan etkileri daha azdır (6). 3. Farmakokinetik Özellikleri Ketamin, dozuna bağlı olarak bilinç kaybı ve ağrı kesici etki sağlar. Oluşturduğu anestezi türüne “dissosiyatif anestezi” adı verilir. Yüksek lipid çözünürlüğü sayesinde kan-beyin bariyerini hızla aşar. Ketamin enjeksiyonu sonrası, hastada pupillerin genişlediği ve nistagmusun gözlendiği kataleptik bir durum gelişir. Kornea, öksürük ve yutma refleksleri korunurken, salgı üretiminde artış, iskelet kası tonusunda yükselme ve kollar, bacaklar ile gövdede amaçsız hareketler görülebilir. Ketamin, farmakolojik etkilerini NMDA, opioid, muskarinik ve diğer çeşitli reseptörlerle etkileşim yoluyla ortaya koyar (7). Spinal kord seviyesinde polisinaptik refleksleri inhibe ederken, beyindeki belirli bölgelerde eksitatör nörotransmitter etkilerini azaltır. Bunun yanı sıra, ketamin talamus ile limbik korteks arasında fonksiyonel bir ayrışma sağlar. Beyindeki bazı nöronlar baskılanırken, diğerleri tonik uyarılma gösterir. Bu dissosiyatif anestezi hali, klinik olarak hastaların bilinçli gibi görünmesine rağmen duyusal uyarılara algılama ve tepki verme yeteneğinin kaybolmasına yol açar (8). Ketaminin analjezik etkisi özellikle somatik ağrılar üzerinde daha belirgindir ve diğer intravenöz anesteziklerin aksine kardiyovasküler ile KETAMİN: YAPI, ETKİ VE KLİNİK KULLANIMI   91 solunum sistemleri üzerinde baskılayıcı bir etkisi bulunmaz. Ketamin verilen hasta, normal uyku hali olmaksızın çevreden kopuk bir durumda bulunur ve tipik bir kataleptik tablo sergiler (9). Ketamin, oral, nazal, rektal ve subkutan yollarla uygulanabilmesine rağmen, genellikle damar içi veya kas içi yol tercih edilir (10). Etkisinin kısa süreli olmasının nedeni, beyin dokusundan yüksek vaskülarizasyona sahip diğer dokulara hızlı bir şekilde dağılmasıdır. Dağılım yarı ömrü 10-15 dakika arasında değişir. Karaciğerde, bir kısmı anestezik özelliklere sahip norketamine metabolize edilir ve sonrasında çok sayıda başka metabolitlere dönüşür. Vücut klirensi 1,4 L/dk’dır. Klirensi karaciğer kan akımındaki değişikliklerden etkilenir (11). İntravenöz verildiğinde saniyeler içinde, intramusküler 5 dakika içinde, intranazal yolla 5-10 dakika içinde ve oral yolla 15-20 dakika içinde ilk etkilerini gösterir. Etkileri, enjeksiyonla uygulandığında genellikle 30-45 dakika, intranazal yolla 45-60 dakika ve oral yolla 1-2 saat sürer (12). Ketamin, karaciğerde mikrozomal enzimler ile metabolize edilir. Temel metabolik yol, n-demetilasyon yoluyla norketamin oluşumudur. Ardından hidroksilasyon ile hidroksi norketamin üretilir. Metabolik ürünler glukuronik asitle birleşerek suda çözünür hale gelir ve idrar yoluyla atılır. Norketamin metaboliti, ketamine kıyasla daha az aktivite gösterir. Ketaminin, N-metil D-aspartat (NMDA) reseptörüne antagonist etki gösterdiği bilinmektedir (13). Ketamin, NMDA reseptörünün fensiklidin bölgesine seçici olmayan bir şekilde bağlanır. NMDA reseptörleri, ligand kontrollü iyon kanallarıdır ve bu kanalların aktivasyonu için glutamat ve glisin gibi uyarıcı nörotransmiterlerin eş zamanlı bağlanması şarttır. Ketamin, glutamat üzerinden postsinaptik NMDA reseptörlerini baskılar, presinaptik glutamat salınımını engeller ve GABA’nın engelleyici etkisini güçlendirerek merkezi sinir sisteminde postsinaptik uyarımı azaltır. mü, delta ve kappa opioid reseptörleri, monoaminerjik, muskarinik ve nikotinik reseptörler, voltaj bağımlı sodyum kanalları ve L-tipi kalsiyum kanalları gibi birçok reseptör kanalla etkileşir. Nöronal sodyum kanallarıyla olan etkileşimi hafif bir lokal anestezik etki sağlarken, kalsiyum kanallarının bloke edilmesi serebral damar genişlemesine yol açar (14). 4. Merkezi Sinir Sistemine Etkileri Ketamin, spontan soluyan hastalarda serebral kan akımını ve serebral metabolik aktiviteyi yükseltir. Bununla birlikte, kontrollü ventilasyon altında olan hastalarda ketamin uygulamasının kafa içi basıncında artışa yol açmadığı gösterilmiştir (15). 92   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Ketamin, merkezi sinir sistemi ve spinal kordda polisinaptik refleksleri inhibe eder. Formasyo-retiküler sistemden kaynaklanan duyusal uyarıların talamus aracılığıyla serebral kortekse ulaşmasını engeller ve limbik korteksle duyusal uyarılar arasındaki bağlantıyı keser. Talamokortikal sistem, limbik sistemin aktivasyonuyla birlikte bu iki beyin bölgesini fonksiyonel olarak ayrıştırır. ‘’Dissosiyatif anestezi’’, hastaların bilinçli görünmelerine rağmen uyarıları algılayamamalarına ve tepki verememelerine neden olur. Ketaminin merkezi sinir sistemi üzerindeki etkisi, doza bağlı olarak bilinç kaybı ve amnezi sağlar. Bu hal “dissosiyatif anestezi” olarak tanımlanır. ketamin tek başına verildiğinde hastalar kataleptik bir tablo sergiler (16). Ketamin, hastalarda oldukça derin bir analjezi sağlar; ancak korneal, öksürük ve yutma refleksleri baskılanmasa da aspirasyon riskine karşı koruyucu değildir. Ketamin uygulaması sonrasında pupillerde hafif ile orta düzeyde genişleme ve nistagmus gözlemlenir (17). Lakrimal ve salivar salgılarda artış, iskelet kas tonusunda artış ve ekstremitelerde istemsiz hareketler ortaya çıkar. Ketamin, medial medüller retiküler formasyondaki sinyal iletimini inhibe ederek, spinal korddan üst beyin bölgelerine nosiseptif duyunun duygusal ve emosyonel unsurlarının geçişini bloke eder. Merkezi sinir sistemindeki sodyum kanallarının inhibisyonunun, ketaminin anestezik etkisinde önemli bir rol oynadığı kanıtlanmıştır. Spinal kord ve beyin düzeylerinde μ opioid reseptörlerine bağlanarak analjezik etkinlik gösterir (18). Ayrıca, opioid kaynaklı akut tolerans gelişimini azaltır. Ketamin, postoperatif opioid gereksinimini belirgin ölçüde azaltır ve etkin bir postoperatif ağrı kontrolü sunar. Serebral kan akımını ve intrakraniyal basıncı yükseltir. Uyarıcı etkileri nedeniyle EEG’de yaygın teta dalga aktivitesi görülür ve hipokampüs bölgesinde petit-mal nöbetine benzer bir etki oluşur (19). Ketamin anestezisinden uyanma sürecinde istenmeyen fizyolojik tepkiler görülebilir. Bu tepkilerin türü ve şiddeti, bireyden bireye ve eş zamanlı kullanılan ilaçlara bağlı olarak farklılık gösterse de, genellikle halüsinasyonlar ve korkulu rüyalar gibi istenmeyen psikomimetik etkiler sıkça ortaya çıkar (20). 5. Kardiyovasküler Sisteme Etkileri İzole kalp üzerinde negatif inotropik, kronotropik ve dromotropik etkiler gösterir. Bu özelliği belirgin derecede stereoselektivite gösterir. R (−) izomeri, daha kardiyodepresif etkiler sergilerken, negatif kronotropik bir etkiye sahiptir. Buna karşılık, S (+) izomeri, düşük konsantrasyonlarda bile pozitif inotropik özellikler sunar. Bu etkiler, katekolamin depolarının tükenmesi durumunda KETAMİN: YAPI, ETKİ VE KLİNİK KULLANIMI   93 zayıflar, bu da stereoselektif etkilerin katekolamin varlığına bağlı olduğunu gösterir (21). Ketamin, kullanımdaki diğer anestezik ilaçlardan farklı olarak kalp ve damar sistemini stimüle eder. Tansiyonu, nabzı ve kardiyak çıkışı arttırır. Bu etkileri sempatik sinir sistemini aktive etme ve noradrenalin geri alımını inhibe etme yoluyla ortaya çıkar. Bu değişiklikler, pulmoner arter basıncında ve miyokardiyal aktivitede artışla birlikte gözlenir. Kalbin oksijen tüketimini arttırır. Bu durum miyokard iskemisine neden olabileceğinden, ciddi koroner arter hastalığı, kontrol edilemeyen hipertansiyon veya arteriyel anevrizması olan hastalarda ketamin kullanımı önerilmez (22). 6. Solunum Sistemine Etkileri Ketamin, bronşiyal düz kasları rahatlatarak bronkodilatasyon etkisi gösterir. R (−) izomerinin bronkodilatör etkisi, S (+) izomerine göre daha belirgin bir şekilde ortaya çıkar (23). Ketaminin indüksiyon dozu ile solunum frekans ve hacminde düşüş gözlemlenebilir. Bronkospazm gibi durumlarda akciğer kompliyansını artırır. Bununla birlikte, ketamin salgılarda artışa neden olabilir ve bu salgılar üst hava yollarında tıkanıklığa yol açabilir (24). 7. Klinik Uygulamalar 7.1. Sedoanaljezi Ketamin ve S (+) ketamin, hafif bilinç kaybı ve etkili analjezi gerektiren cerrahi işlemlerde sedoanaljezi için uygun ajanlardır. Her iki madde de, diğer anesteziklerden farklı olarak solunum fonksiyonlarını korur ve sempatik uyarım yoluyla kan basıncını ve kalp hızını artırır. Ketaminin dissosiyatif özellikleri, sedoanaljezi prosedürlerinde tek başına kullanımını sınırlandırmaktadır. Ketamin verilmesi ile ortaya çıkan psikomimetik yan etkiler, propofol ve benzodiyazepinlerin düşük dozda eklenmesi ile engellenir. 7.2. Anestezi Ketamin, santral sempatik uyarım yoluyla ve nöronal katekolamin geri alımını inhibe ederek kardiyovasküler sistemi destekleyici etkiler gösterir, bu nedenle hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda tercih edilen bir ajandır. Bununla birlikte, kalp yetmezlikli kişilerde kardiyak depresif etkiler gizlenebilir; bu durum, kardiyak fonksiyonda kötüleşmeye yol açabilir (22). 94   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Bronkodilatör etkisinden dolayı astım atağı benzeri durumlarda tercih edilen anestezi ajanıdır (25). 7.3.AğrıTedavisi Ketaminin analjezik etkisini NMDA ve opioid reseptörleri üzerinden gösterir. Subanestetik dozlarda kullanıldığında, post-operatif ilk gün opioid ihtiyacını düşürdüğü tespit edilmiştir (26). Ketamin, antikonvülzanlar, antidepresanlar veya opioidlerin etkisiz kaldığı kronik ağrı durumlarında uygun bir tedavi alternatifi olarak düşünülebilir. Allodini ve hiperaljezi gösteren kanser hastaları, fibromiyalji, iskemik ağrı, fantom ağrısı, kompleks bölgesel ağrı sendromu ve orofasiyal ağrı sendromu olan hastalarda kullanımı mümkündür (27). Günümüzde, yüksek doz opioid tedavisine rağmen kronik nöropatik ağrının akut alevlenmesinin görüldüğü hastalarda ketamin akut atağın tedavisinde kullanılmaktadır. 8. Yan Etkiler Ketamin uygulaması sonrası salgılarda artış, kas tonusunda yükselme, reflekslerde artış, intraoküler basınçta yükselme, geçici konvülsiyonlar, bulantı, ajitasyon ve geçici deri döküntüleri gözlenebilir. Sempatomimetik stimülasyon nedeniyle tansiyonda, kalp atım hızında ve pulmoner basınçlarda artış, hatta pulmoner ödem oluşabilir. Psikomimetik yan etkiler arasında anksiyete, göğüs ağrısı, çarpıntı, ajitasyon, rabdomiyoliz, deliryum, şizofreniye benzeri tablo, psikoz, baş dönmesi sayılabilir (28). 9. Kontrendikasyonlar · Kardiyostimülan etki gösterdiği için anjina, kalp yetmezliği veya malign hipertansiyonda, preeklampside · Kranial travma ve BOS akışını engelleyen kitle lezyonlarında · Glokom veya göz içi basıncını ani artıran travma gibi göz içi basınç patolojilerinde · Psikotik bozukluklarda · Taşikardi ve hipertansiyon nedeniyle hipertiroidi veya tiroid hormonu preparatı kullanan hastalarda · Porfiri hastalarında · 1. trimester gebeliklerde dikkat edilmelidir (29). KETAMİN: YAPI, ETKİ VE KLİNİK KULLANIMI   95 10. Sonuç Ketamin, farklı reseptör sistemleriyle etkileşimi sayesinde anestezi pratiğinde eşsiz bir profil sunmakta; kardiyovasküler ve solunumsal stabiliteyi koruyarak özellikle yüksek riskli hastalarda güvenli bir seçenek olmaktadır (30). Subanestetik dozlarda analjezik etkisinin ortaya konulması, klinik kullanım alanını giderek genişletmektedir (31). Bununla birlikte, psikomimetik yan etkiler ve kontrendikasyonların dikkatle göz önünde bulundurulması gerekmektedir (1,2). Sonuç olarak ketamin, hem klasik anestezi uygulamalarında hem de yeni terapötik alanlarda gelecekteki araştırmaların merkezinde olmaya devam edecek çok yönlü bir ilaçtır (3,31). Kaynakça 1) Xu J, Lei H. Ketamine‐an update on its clinical uses and abuses. CNS neuroscience & therapeutics. 2014;20(12):1015-1020. 2) Rosenbaum SB, Gupta V, Patel P, Palacios JL. Ketamine. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; 2024. 3) Sanacora G, Katz R. Ketamine: a review for clinicians. Focus. 2018;16(3):243-250. 4) Ma X, Yan J, Jiang H. Application of ketamine in pain management and the underlying mechanism. Pain Research and Management. 2023;2023(1):1928969. 5) Ho J, Dargan P. Arylcyclohexamines: Ketamine, Phencyclidine, and Analogues. 2018:1-47. 6) Jelen LA, Young AH, Stone JM. Ketamine: A tale of two enantiomers. J Psychopharmacol. Feb 2021;35(2):109-123. doi:10.1177/0269881120959644 7) Muir WW. NMDA receptor antagonists and pain: ketamine. Vet Clin North Am Equine Pract. Dec 2010;26(3):565-78. doi:10.1016/j.cveq.2010.07.009 8) Çağıran E, Özveri Koyuncu B, Sezer B. Dişhekimliğinde bilinçli sedasyonda intravenöz ajanlar. EÜ Dişhek Fak Derg. 2012;33(1):1-5. 9) Grosu C, Popescu CD. Catalepsy: then and now. Bulletin of Integrative Psychiatry O New Series O March 2o15 O Year XXI O No. 2015;1:64. 10) Keklicek Ö. Rinoplasti cerrahisinde melatonin premedikasyonun ve subanestezik dozlarda ketamin uygulamasının postoperatif uyku kalitesi üzerine etkilerinin karşılaştırılması. 2024; 11) Anestezikler TFİ, Sistemleri V. Tüzüner F. Anestezi-Yoğun Bakım-Ağrı Ankara: MN Medikal-Nobel Tıp Kitap Sarayı. 2010:181-84. 96   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 12) Singh V, Gillespie TW, Harvey RD. Intranasal ketamine and its potential role in cancer‐related pain. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2018;38(3):390-401. 13) Newport DJ, Carpenter LL, McDonald WM, ve ark. Ketamine and other NMDA antagonists: early clinical trials and possible mechanisms in depression. American Journal of Psychiatry. 2015;172(10):950-966. 14) Moghaddam B, Adams B, Verma A, Daly D. Activation of glutamatergic neurotransmission by ketamine: a novel step in the pathway from NMDA receptor blockade to dopaminergic and cognitive disruptions associated with the prefrontal cortex. Journal of Neuroscience. 1997;17(8):2921-2927. 15) Pfenninger E, Grünert A, Bowdler I, Kilian J. The effect of ketamine on intracranial pressure during haemorrhagic shock under the conditions of both spontaneous breathing and controlled ventilation. Acta neurochirurgica. 1985;78(3):113-118. 16) SANRI E, KARACABEY S. Disosiyatif Anestezikler, Narkotiklerin Farmakolojisi ve Endikasyon Doz Örnekleri. Turkiye Klinikleri Emergency Medicine-Special Topics. 2022;8(1):19-22. 17) Önder Hİ, Tekelioğlu ÜY, Demirhan A, Erdurmuş M. Katarakt cerrahisinde sedasyonun yeri. Abant Medical Journal. 2013;2(3):274-280. 18) Gupta A, Devi LA, Gomes I. Potentiation of μ‐opioid receptor‐mediated signaling by ketamine. Journal of neurochemistry. 2011;119(2):294-302. 19) Kugler J, Doenicke A. Ketamine--anticonvulsive and proconvulsive actions. Der Anaesthesist. 1994;43:S2-S7. 20) Powers III AR, Gancsos MG, Finn ES, Morgan PT, Corlett PR. Ketamine-induced hallucinations. Psychopathology. 2015;48(6):376-385. 21) Tso MM, Blatchford KL, Callado LF, McLaughlin DP, Stamford JA. Stereoselective effects of ketamine on dopamine, serotonin and noradrenaline release and uptake in rat brain slices. Neurochemistry international. 2004;44(1):17. 22) Zielmann S, Kazmaier S, Schnüll S, Weyland A. S-(+)-Ketamine and circulation. Der Anaesthesist. 1997;46:S43-6. 23) Hirota K, Sato T, Rabito S, Zsigmond E, Matsuki A. Relaxant effect of ketamine and its isomers on histamine-induced contraction of tracheal smooth muscle. British journal of anaesthesia. 1996;76(2):266-270. 24) Eikermann M, Grosse-Sundrup M, Zaremba S, ve ark. Ketamine activates breathing and abolishes the coupling between loss of consciousness and upper airway dilator muscle dysfunction. Anesthesiology. 2012;116(1):35. AMELİYAT SONRASI AĞRI YÖNETİMİ   103 ve sağlık üzerindeki psikososyal belirleyicilerin etkisini kabul etmektir. Komorbid ruhsal bozukluklar ağrının kötüleşmesine yol açar ve bu ruhsal bozukluğun tedavisi hastanın ağrısını iyileştirir. Opioid bağımlılığı, cinsel istismar, travma, yaşlılık, kronik hastalıklar ve ekonomik eşitsizlik gibi geçmiş faktörler, hastanın ağrısına katkıda bulunur. Ağrı üzerindeki kültürel etkiler de rol oynar. (17) Ağrı, algı bakımından kişisel farklılıklar gösterebilmektedir ve bu nedenle, anamnez sırasında biyopsikososyal bileşenlerin birçok unsuru kritik öneme sahiptir. Akut pankreatiti olan stoik bir hasta ağrısının şiddetini 10 üzerinden 4 olarak değerlendirirken, bilek zorlanması olan daha histrionik bir hasta ağrısını 10 üzerinden 8 olarak ifade edebilir. Hiçbir hasta haksız değildir; bu, öznel bir ölçümdür. (18) Ağrı değerlendirme teknikleri: COLDERAS/OLDCARTS: Ağrının karakterini, başlangıcını, yerini, süresini, artıran semptomları, hafifleten semptomları, ağrının yayılımını, ilişkili semptomları ve hastalığın şiddetini özetler. (19) Çocuklarda ağrı değerlendirmesi: Kendini bildirme ve davranışsal gözlem ölçekleri kullanılır. Yaşa dayalı ağrı değerlendirme ölçekleri kullanılabilir. Görsel analoglar da sıkça uygulanır. Genellikle, görsel analoglar farklı derecelerde sıkıntı yaşayan yüzlerin resimleri ile yapılır. Ergenlik dönemine gelindiğinde, çocuklar genellikle ağrılarını yetişkinlere benzer şekilde sayısal bir ölçekle değerlendirebilirler. Pediatrik Ağrı Anketi ve Ergen ve Pediatrik Ağrı Aracı da hastanın ağrısının yerini değerlendirmek için kullanılır. Hastadan, vücut haritası üzerinde ağrıyı hissettikleri yerleri çizmeleri istenir. Kendini ifade edemeyen popülasyonlarda gözlemsel ağrı değerlendirme araçları kullanılır. Bu tür bir değerlendirme aracında kullanılan gözlemsel bulgular arasında yüz ifadesi, huysuzluk, dikkati dağılma, teselli edilebilme yeteneği, sözel yanıt verme ve motor kontrol yer alır. Bebekler veya küçük çocuklarda gözlemsel ağrı değerlendirmesi için (r-FLACC) aracı kullanılabilir. Bu araç, “Revised Face, Legs, Activity, Cry, Consolability” (Revize Yüz, Bacaklar, Aktivite, Ağlama, Teselli Edilebilme) kısaltmasıdır. Ayrıca birçok başka doğrulanmış araç da kullanılabilir ve NAPI (Numeric Pain Intensity Scale, Sayısal Ağrı Şiddeti Ölçeği) aracı bunlardan biridir. (20) Görsel Analog Skala (VAS): Sağlık çalışanları, hastalardan bir çizgi üzerinde işaretleme yaparak ağrı düzeylerini belirtmelerini ister. VAS, genellikle “hiç ağrı yok” ve “en şiddetli ağrı” gibi ifadelerle açıklanan, 10 cm uzunluğunda bir çizgi olarak sunulur. Hastalar genellikle “anlık” ağrılarını ya da “son 24 saatteki” ağrılarını belirtirler. VAS kullanımı basittir, karmaşık cihazlar gerektirmez ve tedavi etkinliğini değerlendirmede oldukça duyarlıdır. (21) 104   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Sayısal Ağrı Derecelendirme Ölçeği (NRS): Hastaların ağrı yoğunluklarını 0’dan 10’a kadar bir tam sayı ile belirterek veya sözlü olarak ifade ettikleri yöntem, ağrı değerlendirmesinde yaygın bir yaklaşımdır. Bu yöntemde, 0 puan hastanın ağrısız olduğunu gösterirken, 10 puan hastanın ifade ettiği en şiddetli ağrıyı gösterir. (22) 4. Ameliyat Sonrası Ağrıya Yaklaşım Ameliyat sonrası ağrı yönetimi, hasta memnuniyetini artırmak, komplikasyon riskini azaltmak ve fonksiyonel iyileşmeyi desteklemek için çok yönlü bir strateji gerektirir. Bu genellikle analjeziyi işlevsel hedeflerle dengelemeyi ve önlenebilir komplikasyonlardan kaçınmayı içerir. Multimodal analjezi, uygun olduğunda nonfarmakolojik teknikler, bölgesel anestezi yöntemleri, nonopioid analjezikler ve gerektiğinde opioidleri içermelidir. Multimodal analjezi, ağrı yönetiminde biyopsikososyal bir model benimseyen yaklaşımı ifade eder ve özellikle opioidler gibi tek bir ilaç sınıfına olan bağımlılığı azaltmayı hedefler. Multimodal analjezi genellikle ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandırmak için protokollere dahil edilir (ERAS). (23) Multimodal analjezinin ayrıntıları, ağrının etiyolojisine ve hasta faktörlerine göre bireyselleştirilmelidir. Çeşitli hasta gruplarına yönelik yapılan birçok çalışma, multimodal analjezi kullanımının ağrı yönetimini iyileştirebileceğini, opioid tüketimini azaltabileceğini ve opioid kaynaklı yan etkileri azaltabileceğini göstermiştir. (24) 4.1.Non-FarmakolojikTeknikler Farmakolojik olmayan müdahaleler, multimodal analjezinin önemli bir parçasıdır ve akut ameliyat dönemi ağrı yönetimi planına rutin olarak dahil edilmelidir. (25) Kaygı ve depresyonun ameliyat sonrası ağrının çözülme süresini uzattığı bulunmuştur, ayrıca ağrı katastrofizasyonu ile daha fazla ağrı şiddeti ve etkileşimi arasında bir ilişki olabilir. Hasta eğitimi, ameliyat sonrası ağrı ile ilgili kaygıyı azaltabileceği için bir tür psikolojik terapi olarak kabul edilebilir. (1) Bilişsel davranış terapisi (BDT), duygusal yoğunluğu ve ağrı üzerindeki rolünü yönetmek için bir müdahale olarak önerilmiştir. Ancak, akut ağrı yönetiminde BDT’nin tutarlı faydaları henüz kanıtlanmamıştır. (26) 4.2.ParasetamolveNon-SteroidAntiinflamatuarİlaçlar(NSAİİ) Parasetamol ve NSAİİ’ler, farklı etki mekanizmalarına sahiptir ve çoğu çalışmada, kombine asetaminofen ve NSAİİ kullanımı daha etkin olduğu görülmüştür. Yapılan bir çalışmada, asetaminofen ile NSAİİ’nin AMELİYAT SONRASI AĞRI YÖNETİMİ   105 kombinasyonunun, çeşitli cerrahi işlemler sonrası ameliyat sonrası ağrı için, asetaminofen veya NSAİİ’nin tek başına kullanıldığı çalışmalarda sırasıyla %85 ve %64 oranında daha etkili olduğu bulunmuştur. (27) 4.3.Gabapentinoidler Gabapentinoidlerin (gabapentin ve pregabalin) ameliyat sonrası ağrının giderilmesinde kullanımı tartışmalıdır. Bazı çalışmalar, belirli cerrahi işlemler ve hasta popülasyonlarında ameliyat sonrası opioid gereksinimlerinin azaldığını bulurken, diğerleri herhangi bir fayda bulamamıştır. Gabapentinoidlerin rutin olarak reçete edilmesi önerilmemekte, ancak ameliyat öncesinde gabapentinoid kullanan, kronik opioid kullanan veya kronik nöropatik ağrı durumlarına sahip hastalar için orta ila şiddetli ameliyat sonrası ağrı beklenen spesifik hastalarda gabapentinoidlerin uygulanması önerilmektedir. (28) 4.4.Ketamin Düşük doz intravenöz ketaminin perioperatif uygulanmasının, opioid ihtiyacını azaltan bir analjezi sağladığı ve hiperaljeziyi önlediği gösterilmiştir. Genellikle ketamin, uzun süreli opioid tedavisi gören ve şiddetli ameliyat sonrası ağrı beklenen kronik ağrısı olan hastalara ve bölgesel anestezi tekniklerinin kullanılmadığı genel anestezi alan hastalarda kullanılır. (29) 4.5.İntravenözLidokain İntravenöz (İV) lidokain, intraoperatif ve/veya postoperatif olarak ağrı yönetimi için infüzyon yoluyla uygulanabilir. Bölgesel anestezi tekniklerinin mümkün olmadığı bazı hastalar için çoklu bir ağrı prosedürünün parçası olarak lidokain İV uygulanabilir. (30) 4.6. Glukokortikoidler Glukokortikoidler (genellikle deksametazon), operasyon sonrası bulantı ve kusmayı engellemek için veya cerrahın talebi üzerine ameliyat sonrası ödemi azaltmak için (örneğin, omurga veya hava yolu cerrahisi sırasında) genellikle intraoperatif olarak uygulanır. (31) 4.7.Alfa-2-ReseptörAgonistleri Ketaminin olası istenmeyen etkilerini azaltmak için klonidin, çıkış deliryumunu azaltmak için deksmedetomidin kullanılabilir. Klonidin ve deksmedetomidinin analjezik etkinliği ile ilgili literatür sınırlıdır. (32) 106   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 4.8.İskeletKasGevşeticileri Benzodiazepin olmayan iskelet kas gevşeticiler (örneğin, siklobenzaprin, baklofen, tizanidin), ameliyat sonrası kas kasılmalarına sekonder gelişen ağrıyı azaltmak için faydalı olabilir. (33) 4.9.BölgeselAnesteziTeknikleri Ameliyat sonrası ağrıyı gidermede lokal anestezi, nöraksiyal analjezi veya periferik sinir blokları uygun olduğunda kullanılabilir. Örneğin, transversus abdominis plane blokları veya lokal anestezik yara infiltrasyonu, intraabdominal ve karın duvarı cerrahisi için insizyonel ağrıyı hafifletebilir, ancak bu işlemlerden kaynaklanan visseral ağrıyı azaltmaz. (34) 4.10.Yaraİnfiltasyonu Çoğu operasyon için, hatta çok küçük kesilerle yapılanlarda bile, cerrah genellikle kesim yerlerine lokal anestezik enjekte eder. Bu uygulama nispeten düşük risk taşır ve bazı hastalar için kısa süreli analjezi sağlayabilir. Ancak, yara infiltrasyonu ile ilgili literatür çalışmalarında bir konsensus yoktur. (35) 5. Sonuç Ameliyat sonrası ağrı yönetimi, hasta konforunu artırmak, iyileşme sürecini optimize etmek ve kronik ağrı riskini azaltmak için Anesteziyoloji ve Reanimasyon pratiğinin temel bir bileşenidir. Erken mobilizasyonu teşvik ederek hastanede yatış süresini kısaltan ve komplikasyonları azaltan bu süreç, hasta memnuniyetini artırmada kritik bir rol oynar. (36) Multimodal analjezi, nosiseptif, inflamatuar ve nöropatik ağrı bileşenlerini hedef alarak opioid bağımlılığını azaltır ve biyopsikososyal bir yaklaşımı benimseyerek ağrı yönetiminde etkili bir strateji sunar. (37) Bu strateji, hastanın bireysel özelliklerine ve cerrahi prosedürün türüne göre özelleştirilmelidir. Ağrı değerlendirmesi, doğru tedavi planının oluşturulmasında temel bir adımdır. Standart araçlar (örneğin, COLDERAS/OLDCARTS, VAS, NRS, r-FLACC) ve biyopsikososyal faktörlerin dikkate alınması, ağrının öznel doğasını anlamada önemli bir rol oynar. (38) Özellikle pediatrik hastalarda ve kendini ifade edemeyen popülasyonlarda gözlemsel ölçeklerin kullanımı, ağrı yönetiminde objektif bir yaklaşım sağlar. (20) Non-farmakolojik yöntemler (örneğin, hasta eğitimi, bilişsel davranış terapisi) ve farmakolojik olmayan müdahaleler, ağrı algısını azaltmada tamamlayıcı bir rol oynarken, AMELİYAT SONRASI AĞRI YÖNETİMİ   107 parasetamol, NSAİİ’ler, gabapentinoidler, ketamin, intravenöz lidokain, glukokortikoidler, alfa-2 reseptör agonistleri, iskelet kas gevşeticileri, bölgesel anestezi teknikleri ve yara infiltrasyonu gibi yöntemler, multimodal analjezinin temel bileşenleridir. (34) Hasta merkezli bir yaklaşım, cerrahi prosedürün türü, hastanın komorbiditeleri ve psikososyal faktörler dikkate alınarak tedavi planlarının bireyselleştirilmesini gerektirir. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protokolleri, multimodal analjeziyi destekleyerek klinik sonuçları iyileştirir ve sağlık sistemleri üzerindeki yükü azaltır. (39) Gelecekteki araştırmalar, yeni analjezik ajanların ve bölgesel anestezi tekniklerinin etkinliğini değerlendirmeye odaklanmalı, aynı zamanda ağrı yönetiminde standardize edilmiş protokollerin geliştirilmesine katkıda bulunmalıdır. (40) Bu yaklaşımlar, ameliyat sonrası ağrı yönetimini daha etkili ve güvenli hale getirerek hasta bakım kalitesini artırabilir. Kaynakça 1. Horn A, Kaneshiro K, Tsui BCH. Preemptive and preventive pain psychoeducation and its potential application as a multimodal perioperative pain control option: a systematic review. Anesth Analg. 2020;131(3):559-573. doi:10.1213/ANE.0000000000004704 2. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-1982. doi:10.1097/j.pain.0000000000001939 3. Woolf CJ, Ma Q. Nociceptors—noxious stimulus detectors. Neuron. 2021;109(5):762-773. doi:10.1016/j.neuron.2021.01.001 4. Basbaum AI, Bautista DM, Scherrer G, et al. Cellular and molecular mechanisms of pain. Cell. 2020;182(1):1-20. doi:10.1016/j.cell.2020.06.021 5. Volkow ND, McLellan AT. Opioid abuse in chronic pain— misconceptions and mitigation strategies. N Engl J Med. 2020;383(13):12531263. doi:10.1056/NEJMra1913468 6. Gan TJ, Habib AS, Miller TE, et al. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. Curr Med Res Opin. 2021;37(1):149-160. doi:10.1080/03007995.2020.1842504 7. Pergolizzi JV Jr, LeQuang JA, Magnusson P, et al. Identifying risk factors for chronic postsurgical pain and preventive measures: a comprehensive update. Expert Rev Neurother. 2023;23(12):1297-1310. doi:10.1080/14737175. 2023.2270158 108   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 8. Cervero F, Laird JMA. Visceral pain mechanisms: from nociception to clinical practice. Lancet Neurol. 2021;20(5):404-415. doi:10.1016/S14744422(21)00063-8 9. Kidd BL, Urban LA. Mechanisms of inflammatory pain. Br J Anaesth. 2021;126(1):3-11. doi:10.1016/j.bja.2020.09.032 10. Costigan M, Scholz J, Woolf CJ. Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 2020;43:1-32. doi:10.1146/annurev-neuro-082919-022308 11. Gebhart GF, Bielefeldt K. Physiology of visceral pain. Compr Physiol. 2022;12(4):1609-1633. doi:10.1002/cphy.c210044 12. Julius D, Basbaum AI. Molecular mechanisms of nociception. Nature. 2021;597(7876):203-210. doi:10.1038/s41586-021-03853-7 13. Dahlhamer J, Lucas J, Zelaya C, et al. Prevalence of chronic pain and high-impact chronic pain among adults—United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(36):1001-1006. doi:10.15585/mmwr.mm6936a4 14. Larsson C, Hansson EE, Sundquist K, et al. Chronic pain in older adults: prevalence, incidence, and risk factors. Scand J Pain. 2020;20(2):317325. doi:10.1515/sjpain-2019-0137 15. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain. 2020;21(9):895-926. doi:10.1016/j.jpain.2020.02.001 16. Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2020;161(1):19-27. doi:10.1097/j. pain.0000000000001384 17. Edwards RR, Dworkin RH, Sullivan MD, et al. The role of psychosocial processes in the development and maintenance of chronic pain. J Pain. 2021;22(9 Suppl 1):T70-T92. doi:10.1016/j.jpain.2021.06.002 18. Fillingim RB. Individual differences in pain: understanding the mosaic that makes pain personal. Pain. 2020;161(Suppl 1):S11-S18. doi:10.1097/j. pain.0000000000001650 19. Turk DC, Dworkin RH, Allen RR, et al. Core outcome domains for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain. 2020;161(3):337345. doi:10.1097/j.pain.0000000000001718 20. Crellin DJ, Harrison D, Santamaria N, et al. Systematic review of the Face, Legs, Activity, Cry and Consolability scale for assessing pain in children. J Pain. 2020;21(11):1085-1096. doi:10.1016/j.jpain.2020.03.001 AMELİYAT SONRASI AĞRI YÖNETİMİ   109 21. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, et al. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;63(Suppl 11):S240-S252. doi:10.1002/acr.20543 22. Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ. Validation of a verbally administered numerical rating scale of acute pain for use in the emergency department. Acad Emerg Med. 2020;27(4):390-392. doi:10.1111/acem.13927 23. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: a review. JAMA Surg. 2020;155(3):292-298. doi:10.1001/jamasurg.2019.3333 24. Memtsoudis SG, Poeran J, Zubizarreta N, et al. Association of multimodal pain management strategies with perioperative outcomes and resource utilization: a retrospective study. Anesthesiology. 2021;134(5):891902. doi:10.1097/ALN.0000000000003740 25. Birch S, Stilling M, Mechlenburg I, et al. The effect of preoperative cognitive behavioral therapy on postoperative outcomes in major orthopedic surgery: a systematic review and meta-analysis. Acta Orthop. 2022;93:677-684. doi:10.1080/17453674.2022.2104137 26. Garland EL, Hanley AW, Riquino MR, et al. Mindfulness-oriented recovery enhancement reduces opioid misuse risk via analgesic and positive psychological mechanisms: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2020;88(10):927-940. doi:10.1037/ccp0000590 27. Ong CK, Seymour RA, Lirk P, et al. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg. 2020;131(4):1170-1179. doi:10.1213/ANE.0000000000004791 28. Verret M, Lauzier F, Zarychanski R, et al. Perioperative use of gabapentinoids for the management of postoperative acute pain: a systematic review and meta-analysis. Anesthesiology. 2020;133(2):265-279. doi:10.1097/ ALN.0000000000003428 29. Sun X, Li C, Xu L, et al. Effect and safety of perioperative ketamine/ esketamine administration on postoperative pain and depression after breast cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Pharmacol. 2025;16:1532524. doi:10.3389/fphar.2025.1532524 110   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 30. Foo I, Macfarlane AJR, Srivastava D, et al. The use of intravenous lidocaine for postoperative pain and recovery: international consensus statement on efficacy and safety. Anaesthesia. 2021;76(2):238-250. doi:10.1111/ anae.15270 31. Myles PS, Corcoran T, Chan MTV, et al. Intraoperative dexamethasone and chronic postsurgical pain: a propensity score-matched analysis of a large trial. Br J Anaesth. 2024;133(1):103-110. doi:10.1016/j.bja.2024.03.015 32. Jessen Lundorf L, Korvenius Nedergaard H, Møller AM. Perioperative dexmedetomidine for acute pain after abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2023;2:CD013780. doi:10.1002/14651858.CD013780.pub2 33. Cashin AG, Folly T, Bagg MK, et al. Efficacy of drugs for low back pain: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Neurol. 2022;79(6):554564. doi:10.1001/jamaneurol.2022.0475 34. El-Boghdadly K, Jack JM, Heaney A, et al. Role of regional anesthesia and analgesia in enhanced recovery after colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Reg Anesth Pain Med. 2023;48(5):123-134. doi:10.1136/rapm-2022-103940 35. Kahsay DT, Elsholz W, Baars JH, et al. Efficacy of wound infiltration with local anesthetics for postoperative pain relief after open abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2020;66:109934. doi:10.1016/j.jclinane.2020.109934 36. Schwenk ES, Mariano ER, Joshi GP. Multimodal pain management strategies in enhanced recovery after surgery pathways. Anesth Analg. 2021;132(6):1525-1534. doi:10.1213/ANE.0000000000005304 37. Wick EC, Grant MC, Wu CL. Postoperative multimodal analgesia pain management with nonopioid analgesics and techniques: a review. JAMA Surg. 2021;156(7):691-698. doi:10.1001/jamasurg.2021.0868 38. Pogatzki-Zahn EM, Segelcke D, Schug SA. Postoperative pain— from mechanisms to treatment. Pain Rep. 2020;5(2):e829. doi:10.1097/ PR9.0000000000000829 39. Ljungqvist O, de Boer HD, Balfour A, et al. Opportunities and challenges for the next phase of enhanced recovery after surgery: a review. JAMA Surg. 2021;156(8):775-784. doi:10.1001/jamasurg.2021.0586 40. Chou R, Wagner J, Ahmed AY, et al. Treatments for acute pain: a systematic review. J Pain Res. 2021;14:1897-1910. doi:10.2147/JPR.S308375 111 BÖLÜM VIII KARACİĞER VE BÖBREK HASTALIKLARINDA AĞRI YÖNETİMİ PainManagementinLiverandKidneyDiseases Rumeysa Çetinkaya BULUTOĞLU (Dr.), Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi Algoloji Kliniği, E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0002-6305-8184 1. Giriş Karaciğer ve böbrek ilaç metabolizması ve eliminasyonu üzerinde başlıca görev alan organlardır. Kronik karaciğer ve böbrek hastalıklarında ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerinde önemli değişiklikler görülebilir. Başlıca farmakokinetik mekanizmalar absorbsiyon, dağılım, metabolizma ve eliminasyon olup bu mekanizmalar vücudun ilaç üzerine yaptığı değişiklikleri inceler. Farmakodinamik mekanizmalar ise ilacın vücuda nasıl etki yaptığını inceler. Ağrı yönetiminde medikal tedavinin uygun dozlarda verilmesi kadar tedavi uyumunda yan etki profili de önemlidir. 2. Kronik karaciğer hastaliklarinda ağrı yönetimi Kronik karaciğer hastalıklarında değişen ilaç emilimi, dağılım volümü, portal hipertansiyonda azalan ilk geçiş etkisi, sirozda albumin düşüklüğü nedenli değişen plazma serbest ilaç konsantrasyonu, ilaç biyotransformasyonu farmakolojik tedavi düzenlenmesinde dikkate alınması gereken başlıca parametrelerdir. Karaciğer disfonksiyonun evresi ile ilaç metabolizma bozukluğu arasındaki ilişki koreledir; asemptomatik kronik karaciğer hastalığında ilaç metabolizması sağlıklı bireylerle benzer iken siroz geliştikçe ilaç metabolizması da giderek bozulmaktadır. (1) Ayrıca kronik karaciğer hastalıklarında karaciğer fonksiyon testleri ile ilaç metabolizması net korelasyon göstermediğinden bu durum ilaç kullanımında dezavantaj yaratmaktadır. Sirozlu hastalarda değişen 112   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II farmakokinetik ve metabolizma neticesinde analjezik ajanlar altta yatan hepatotoksiteyi daha da kötüleştirebilir. 2.1 Parasetamol Kronik karaciğer hastalıklarında medikal ağrı tedavisinde ilk basamak ajanlardandır. Kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda 4 gr/gün parasetamol kullanımının kısa vadede olumsuz etkiye yol açmadığını bildiren çalışmalar vardır. (2) Yapılan büyük metaanalizlerde 1000 mg’da dozlanan parasetamolün daha düşük doz ve plaseboya kıyasla daha iyi analjezi sağladığını ancak 2000 mg’dan daha az iyileşme sağlamadığı gösterilmiştir. Hafif-orta ve şiddetli KC hastalığında parasetamol atılımı yavaşlar ve yarı ömrü 1-2 saat uzar. (3) Bu hasta grubunda parasetamol dozu 2 gr/gün’ü aşmamalıdır. Hastalar parasetamol içerebilen reçetesiz ve reçeteli ilaçlar hakkında eğitilmelidir. Nonalkolik sirozda iki haftayı aşan parasetamol kullanımında doz 2-3 gr/gün’ü aşmamalıdır. Daha kısa süreli kullanımlarda 3-4 gr/gün güvenli görünmekle beraber 2-3 gr/gün önerilen dozdur. Alkolik karaciğer hastalığında 2 gr/gün dozu aşılmamalı ve medikal tedavi altında olan vakalarda takipler daha yakın yapılmalıdır. (4) 2.2Nonsteroidantiinflamatuarilaçlar(NSAİ) NSAİ ilaçlar siklooksijenaz (COX) enzimlerini inhibe ederek inflamasyonu ve ağrıyı azaltan ilaçlardır. Sirozlu hastalarda prostaglandin inhibisyonu ve artan biyoyararlanım nedeniyle NSAİ kullanımında akut böbrek hasarı ve gastrointestinal kanama riski artabilir. NSAİ ajanlar platelet fonksiyon ve sayısı üzerine etki ederek gastrointestinal kanama riskini daha da artırabilir. Gastrointestinal kanama riski portal hipertansiyona bağlı gastrik ve vasküler komplikasyonları olan hasta grubunda yüksektir. (5) Son olarak bu ajanların alımıyla artan sodyum tutulumu ödemi ve asiti olan hastalarda bu durumu daha da kötüleştirir. Özellikle portal hipertansiyonu olan sirozlu hastalarda NSAİ ilaçların kullanımı ile hepatorenal sendroma sekonder böbrek fonksiyonlarında da kötüleşme riski mevcuttur. COX-2 inhibitörlerinin sirozlu hastalarda portal kan basıncı ve gastrointestinal kanamayı azaltıcı etkileri olabilir ancak etkinlik ve güvenilirlik açısından daha çok prospektif çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Selekoksib ile yapılan bir çalışmada sirozlu hastalarda glomerüler filtrasyon hızı (GFH) üzerine olumsuz etki gösterilmiştir. (6) Sistemik etkili NSAİ ilaçlar ılımlı karaciğer hastalığında daha düşük dozlarda tolere edilebilir ancak sirozlu hastalarda bu ajanlardan da kaçınılmalıdır. (7) Topikal ajanlara ağrı tedavisinde yer verilebilir ancak güvenlik profilleri için daha çok çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. (8) KARACİĞER VE BÖBREK HASTALIKLARINDA AĞRI YÖNETİMİ   119 yakın takip edilmelidir. Önerilen dozlar GFH’na göre değişkenlik gösterir. GFH>50 ml/dk tedavi dozları KBH olmayan populasyon ile benzerdir. GFH 30-49 ml/dk ise günde 3 kez 300 mg, GFH 15-29 ml/dk ise günde iki kez 300 mg ,GFH 15 ml/dk ise günde tek doz 300 mg önerilir. Diyalize giren hastalarda maksimum doz 300 mg/gündür. Diyaliz sonrası ek doz gereksinimi mevcuttur. (38) 3.5.2Pregabalin %90’ı değişmeden idrarla atılır. Tedaviye düşük dozla başlanmalı ve her 1-2 haftada bir ilaç dozu arttırılmalı, değişen zihinsel durum izlenmelidir. GFH 30-60 ml/dk ise günde 2 kez 150 mg, GFH 15-30 mL/dk ise günde bir kez 150 mg GFH <15 mL/dk ise günde tek doz 75 mg önerilir. Diyaliz hastalarında tedaviye başlangıç dozu 25 mg/gün iken günlük maksimum doz 75 mg’dır. Diyaliz sonrası ek doz (75 mg) verilebilir. (39) 3.6 Trisiklik antidepresanlar KBH’da eşlikçi kardiyovasküler hastalık insidansı fazla oldugundan bu ajanların aritmojen etkilerine karşı dikkatli olunmalıdır. Amitriptilin idrarla metabolitler halinde, %18’i değişmemiş olarak atılır. Hemodiyaliz ile uzaklaştırılmaz. Günde bir kez, yatmadan önce 10 mg ile başlanmalıdır. Doz ayarına gerek yoktur. Maksimum doz günlük 150 mg’dır. (34) 3.7Seratonin-norepinefrinreuptakeinhibitörleri(SNRİ) Bu grup ilaçlar hemodiyaliz ile belirgin uzaklaştırılmazlar. Böbrek yetmezliğinde bu ajanların hiponatremi yapıcı etkilerine karşı dikkatli olunmalıdır. 3.7.1 Duloksetin Başlıca idrar ile atılır. GFH>30 ml/dk olan hastalarda doz ayarına ihtiyaç duyulmaz. GFH<30 ml/dk olan hastalarda ise metabolit birikimi nedeniyle tercih edilmemelidir. (40) 3.7.2Venlafaksin Başlıca karaciğerde metabolize edilir ve metabolitlerin büyük kısmı renal yolla uzaklaştırılır. GFH 30 ml/dk’ya kadar olan vakalarda %2550 oranında doz azaltımı yapılmalıdır. (41) 120   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 3.8 Lokal anestezikler KBH’da artan α1-asit glikoprotein seviyeleri nedeniyle lokal anestezik (LA) serbest fraksiyonunda ve dağılım volümünde azalma izlenir. Aynı zamanda ilacın klirensi de azalır. LA’lerin tedavi etkinliği için daha yüksek dozlar gerekebilir ve bu da doza bağlı yan etkilerde artışa yol açabilir. LA’lar hemodiyalizden etkilenmezler ancak aktif metabolitler diyaliz ile uzaklaşacağından hemodiyaliz seansları sırasında kullanımından kaçınılması önerilir. Uzun süreli infüzyon gereken durumlarda lokal anestezik birikimi görülebilir. (42-43) KBH’da asidoz izlenmesi durumunda proteine bağlanma değişeceğinden ilaç dozlarında ayarlama yapılmalıdır; lokal anestezik dozları % 25 oranında azaltılmalıdır. 3.9 Topikal ajanlar Minimal sistemik emilim nedeniyle sınırlı alanlarda topikal NSAI, lidokain, kapsaisin gibi ajanların kullanımı güvenlidir. Bu ajanların geniş yüzey alanlarında kullanımlarından kaçınılmalıdır. (44) 4. Minimal invaziv işlemler Girişimsel tedaviler KBY hastalarında tercih edilebilir yöntemlerdir.Bu tedaviler medikal tedavi ile kombine edilebileceği gibi ileri evre hastalarda artan medikal tedavi yan etki profili nedeniyle tek başına da tercih edilebilir. İnvaziv işlemlerin medikal tedavinin yüksek doz ilişkili yan etkilerinin azaltılması gibi avantajları olabileceği gibi bazı dezavantajları da olabilir. KBH hastalarında bozulmuş GFH ile korele olarak artmış koagülabilite riski mevcuttur. Bozulmuş böbrek fonksiyonları nedeniyle antiagregan ve antikoagulanların etki süresi öngörülemeyen şekilde uzamış olabilir. Özellikle son dönem böbrek hastalığında kanamaya karşı dikkatli olunmalıdır. Kontrast madde ilişkili akut böbrek hasarı (AKİ) gelişme riski GFH ile ilişkili olup GFH>30 ml/dk olan hastalarda bu risk düşüktür. Tercih edilen ajanlar düşük ozmolar ve izoosmolar maddeler olmalıdır. Kontrast madde düşük volümde dilüe olarak tercih edilmelidir. Kullanılan kontrast madde hacminin hastanın GFH’nın iki ile üç katını geçmemesi önerilir. (45) Bazı hasta gruplarında böbrek fonksiyon testleri normal olmasına karşın yüksek volümde kontrast madde ile böbrek hasarı gelişme riski mevcuttur; diabetes mellitus, ileri yaş, diüretik kullanımı, dehidratasyon öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Riskli populasyonda işlem öncesi ve sonrası kontrendikasyon yoksa hidrasyon düşünülebilir. Özellikle rezidü dokusu olan dializ hastalarında kontrast madde rezidü dokuya hasar verebileceğinden KARACİĞER VE BÖBREK HASTALIKLARINDA AĞRI YÖNETİMİ   121 kontrast kullanımı sonrası dializ önerilmektedir. GFH< 30 ml/dk olan hastalarda gadolinum içeren görüntüleme yöntemlerinden (kontraslı manyetik rezonans) kaçınılmalıdır. (46) 5. Sonuç Kronik böbrek ve karaciğer hastalığında ağrı yönetiminde çeşitli zorluklar mevcuttur. Medikal tedavide kullanılan ilaçların doz ayarlamasına sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır. Değişen metabolizma nedeniyle standart dozlarla terapötik pencere dışında kalınması veya doz artışıyla gelişen yan etkiler nedeniyle tedavide başarısızlıklar gelişebilmektedir. Ağrının medikal tedavisinde basamak tedavisi uygulanmalıdır. Analjezikler minimum etkili dozla başlatılmalı ve polifarmasiden kaçınılarak yavaşça titre edilmelidir. Hızlı etkili ajanlardan kaçınılmalı, doz aralıkları uzatılmalıdır. Minimal invaziv girişimler medikal tedavi ve ilişkili yan etki profilinin azaltılması için düşünülebilir ancak karaciğer ve böbrek hastalıklarında kanamaya eğilim artabileceğinden riskler göz önünde bulundurulmalıdır. Kronik ağrının yönetiminde nonfarmakolojik yaklaşımlar da mevcuttur; psikiyatrik tedavi ve fizik tedavi ve rehabilitasyon modaliteleri de tedavisinin bir parçası olarak düşünülmelidir. Kronik karaciğer hastalığında medikal tedavi sırasında hastayı hepatik ensefalopati gelişimine yatkın hale getiren sedasyon ve kabızlık olmak üzere yan etkiler yakın izlenmelidir. Kronik karaciğer hastalığında ilk basamak ilaç 2-3 gr/gün parasetamoldür. NSAI ajanlar, akut böbrek yetmezliğine ve/veya gastrointestinal kanamaya neden olabilecekleri için kısa sürelerde dikkatli şekilde verilmelidir. Tramadol, orta-şiddetli ağrı için güvenli bir seçenektir. En iyi güvenlik profiline sahip opioidler, alternatif olarak metadon ile birlikte fentanil ve hidromorfondur. Topikal tedaviler oral ilaç tüketimini azaltabilir. Nöropatik ağrıda birinci basamak tedavi seçeneği gabapentindir. Bazı hastalarda amitriptilin gibi antidepresanların kullanımı düşünülebilir. Kronik böbrek hastalığında ilk basamak tedavide parasetamol güvenle kullanılabilir. NSAI ajanlar tercih edilecekse bireysel risk değerlendirmesine göre kısa sürelerde verilmelidir. Opioid ajanlar ve gabapentinoidler için GFH’na göre doz ayarlaması yapılmalıdır. Opioid ajanlar tercih edilecekse oksikodon, hidromorfon, fentanil ve metadon daha güvenilir seçeneklerdir. Kaynakça: 1. Verbeeck R. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction. Eur J Clin Pharmacol. 2008;64(12):1147-1161. 122   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 2. Benson G. Acetaminophen in chronic liver disease. Clin Pharmacol Ther 1983; 33: 95–101. 3. Zapater P, Lasso MC, Horga JF et all. Pharmacokinetic variations of acetaminophen according to liver dysfunction and portal hypertension status. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 29–36. 4. Chandok N, Watt K.D. Pain management in the cirrhotic patient: the clinical challenge. In Mayo Clinic Proceedings (2010, Vol. 85, No. 5, pp. 451458). Elsevier. 5. Castro-Fernandez M, Sanchez-Munoz D, Galan-Jurado MV, et al. Influence of nonsteroidal antiinflammatory drugs in gastrointestinal bleeding due to gastroduodenal ulcers or erosions in patients with liver cirrhosis. Gastroenterol Hepatol. 2006;29(1):11-14 6. Guevara M, Abecasis R, Jimenez W, et al. Effect of celecoxib on renal function in cirrhotic patients with ascites: a pilot study. J Hepatol. 2002;36(suppl 1):203. 7. Laffi G, La Villa G, Pinzani M, Marra F, Gentilini P. Arachidonic acid derivatives and renal function in liver cirrhosis. Semin Nephrol. 1997;17(6):530548. 8. Rakoski M. “Pain management in patients with cirrhosis.” Clinical Liver Disease 11.6 (2018): 135-140. 9. Tegeder I, Lotsch J, Geisslinger G. Pharmacokinetics of opioids in liver disease. Clin Pharmacokinet. 1999;37(1):17-40. 10. Hirschfield GM, Kumagi T, Heathcote EJ. Preventative hepatology: minimising symptoms and optimising care. Liver Int. 2008;28(7):922-934. 11. DiMartini A, Day N, Dew MA, et al. Alcohol consumption patterns and predictors of use following liver transplantation for alcoholic liver disease. Liver Transpl. 2006;12(5):813-820. 12. Dzierlenga AL, Clarke JD, Hargraves TL, Ainslie GR, Vanderah TW, Paine MF, et al. Mechanistic Basis of Altered Morphine Disposition in Nonalcoholic Steatohepatitis. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics.2015;352(3):46270. 13. Park H, Robin C.W, Glen L.S. “Serotonin syndrome: is it a reason to avoid the use of tramadol with antidepressants?.” Journal of pharmacy practice 27.1 (2014): 71-78. 14. Fournier J-P, Yin H, Nessim SJ, Montastruc J-L, Azoulay L. Tramadol for noncancer pain and the risk of hyponatremia. Am J Med 2015;128:418-425. e5. KARACİĞER VE BÖBREK HASTALIKLARINDA AĞRI YÖNETİMİ   123 15. Hasselstrom J, Eriksson S, Persson A, Rane A, Svensson JO, Sawe J. The metabolism and bioavailability of morphine in patients with severe liver cirrhosis. Br J Clin Pharmacol. 1990;29(3):289-97. 16. Rogal Shari S et al. “AASLD Practice Guidance: Palliative care and symptom‐based management in decompensated cirrhosis.” Hepatology 76.3 (2022): 819-853. 17. Novick, David ., et al. “Methadone disposition in patients with chronic liver disease.” Clinical Pharmacology & Therapeutics 30.3 (1981): 353-362. 18. Imani F, Motavaf M, Safari S, Alavian SM. The therapeutic use of analgesics in patients with liver cirrhosis: a literature review and evidence-based recommendations. Hepat Mon. 2014;14(10):ee23539. 19. Murphy EJ. Acute pain management pharmacology for the patient with concurrent renal or hepatic disease. Anaesth Intensive Care. 2005;33(3):311–22. 20. Bosilkovska M, Walder B, Besson M, et al. Analgesics in patients with hepatic impairment: pharmacology and clinical implications. Drugs. 2012;72:1645-1669 21. Menon V, Ramdas R, and Samir K. “Management of psychiatric disorders in patients with hepatic and gastrointestinal diseases.” Indian Journal of Psychiatry 64.Suppl 2 (2022): S379-S393. 22. Harvey J. “Update on treatments for neuropathic pain.” Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy 22.1 (2008): 54-57. 23. Davison S, Jhangri G. Impact of Pain and Symptom Burden on the Health-Related Quality of Life of Hemodialysis Patients. J Pain Symptom Manage [Internet]. 2010 3;39(3):477–85. 24. Kanchanasurakit S et al. “Acetaminophen use and risk of renal impairment: A systematic review and meta-analysis.” Kidney research and clinical practice 39.1 (2020): 81. 25. Baker M and Mark A. Perazella. “NSAIDs in CKD: are they safe?.” American Journal of Kidney Diseases 76.4 (2020): 546-557. 26. Davison SN. The prevalence and management of chronic pain in end stage renal disease. Journal of Palliative Medicine 2007; 10(6):1277–1287. 27. Harraqui R, Abda N, Bentata Y, Haddiya I. Evaluation and analysis of pain in chronic hemodialysis. Nephrologie & Therapeutique 2014;10(7):500– 506. 28. Raouf M, Fudin, J. (2016). A review of skeletal muscle relaxants for pain management. Pract Pain Manag, 16(5). 124   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 29. Odoma V.A, Pitliya A, AlEdani E et all. Opioid Prescription in Patients With Chronic Kidney Disease: A Systematic Review of Comparing Safety and Efficacy of Opioid Use in Chronic Kidney Disease Patients. Cureus, 15(9), e45485. 30. Murtagh F, Chai M, Donohoe P et al. The use of opioid analgesia in end stage renal disease patients managed without dialysis: recommendations for practice. J Pain Pall Care. Pharmacother. 2007; 21: 5 31. Dean M. (2004). Opioids in renal failure and dialysis patients. Journal of pain and symptom management, 28(5), 497-504. 32. Murphy EJ. Acute pain management pharmacology for the patient with concurrent renal or hepatic disease. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 311-322. 33. Mercadante S, Caligara M, Sapio M, Serretta R,Lodi F. Subcutaneous fentanyl infusion in a patientwith bowel obstruction and renal failure. J Pain Symptom Manage 1997;13:241–244. 34. Roy P.J, Weltman M, Dember L.M, Liebschutz J, Jhamb M, & HOPE Consortium (2020). Pain management in patients with chronic kidney disease and end-stage kidney disease. Current opinion in nephrology and hypertension, 29(6), 671–680. 35. Bunn R, Ashley C. The renal drug handbook. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1999. 36. Davison SN, Mayo PR. Pain management in chronic kidney disease: the pharmacokinetics and pharmacodynamics of hydromorphone and hydromorphone-3-glucuronide in hemodialysis patients. J Opioid Manag. 2008 Nov-Dec;4(6):335-6, 339-44. PMID: 19192761 37. Davison SN. Clinical Pharmacology Considerations in Pain Management in Patients with Advanced Kidney Failure. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Jun 7;14(6):917-931. doi: 10.2215/CJN.05180418. Epub 2019 Mar 4. PMID: 30833302; PMCID: PMC6556722 38. Juan, T, Olagüe-Díaz, P, Royo-Maicas P., Fernández-Nájera E, & García-Maset, R. (2012). Acute renal failure due to gabapentin. A case report and literature review. Nefrología (English Edition), 32(1), 130-131. 39. Randinitis EJ, Posvar EL, Alvey CW, Sedman AJ, Cook JA, Bockbrader HN. Pharmacokinetics of pregabalin in subjects with various degrees of renal function. J Clin Pharmacol. 2003 Mar;43(3):277-83. doi: 10.1177/0091270003251119. PMID: 1263839 40. Lobo Evelyn D et al. “Effects of varying degrees of renal impairment on the pharmacokinetics of duloxetine: analysis of a single-dose phase I study and KARACİĞER VE BÖBREK HASTALIKLARINDA AĞRI YÖNETİMİ   125 pooled steady-state data from phase II/III trials.” Clinical pharmacokinetics 49 (2010): 311-321. 41.Singh D, Abdolreza S. “Venlafaxine.” StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2024. 42-Uppal NN, Jhaveri M, Hong at all (2021). Local anesthetics for the Nephrologist. Clinical kidney journal, 15(2), 186–193. https//.doi.org/10.1093/ ckj/sfab121 43. Tawfic A, Bellingham G. Postoperative pain management in patients with chronic kidney disease. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 31(1):p 6-13, Jan–Mar 2015. | DOI: 10.4103/0970-9185.150518. 44. Kienzler J-L, Gold M, Nollevaux F. Systemic Bioavailability of Topical Diclofenac Sodium Gel 1% Versus Oral Diclofenac Sodium in Healthy Volunteers. J Clin Pharmacol [Internet]. 2010 1;50(1):50–61. 45. Mehta R, Sorbo D., Ronco F, Ronco C. Key Considerations regarding the Renal Risks of Iodinated Contrast Media: The Nephrologist’s Role. Cardiorenal medicine, 13(1), 324–331. 46.Sari F, Ersoy F. Drug Use in Chronic Kidney Disease. Turkish nephrology dialysis and transplantation journal, 25. 127 BÖLÜM IX KANSER AĞRISI YÖNETİMİNDE MEDİKAL TEDAVİLER VE ANALJEZİK BASAMAK SİSTEMİ MedicalTherapiesinCancerPainManagementand AnalgesicStepSystem Ezgi CAN (Uzm.Dr.), Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi Algoloji Kliniği E-mail: ezgiacar[email protected] ORCID: 0000-0002-9902-3485 1. Giriş Ağrı kanser hastalarında sık görülen ve kanserin tanı aşamasında, tedavi boyunca, sağkalım döneminde ve hatta yaşamın sonuna kadar eşlik edebilen ve her dönemde yaşam kalitesini ve fonksiyonelliği bozan bir semptomdur (1, 2). Kanser ağrısı, sadece fiziksel bir duyum olmanın ötesinde; psikolojik, bilişsel ve sosyal açıdan da hastayı etkileyen komplike bir klinik tablodur, bu yüzden kanser ağrısının aktif ve etkin bir şekilde yönetilmesi şarttır. 2014-2021 yılları arasındaki çalışmaları içeren bir derlemede, kanser hastalarında genel ağrı prevalansı %44 olarak bulunmuştur. Bu hastaların %31’i orta-şiddetli ağrı tariflerken, ilerlemiş metastatik hastalığı olanlarda ağrı prevalansı %55’i bulmaktadır (2). DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) ve IASP (Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği) arasındaki işbirliği ile Uluslararası Hastalık Sınıflandırması›na (ICD-11) “kanserle ilişkili ağrı” tanısı eklenmiştir ve sadece kanserle ilişkili olarak ortaya çıkan ve en az üç aydır mevcut olan veya tekrar eden ağrıyı tanımlamaktadır (1). 128   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Mevcut kılavuzlara ve tedavi olanaklarına rağmen, kanser ağrısının yetersiz tedavisi küresel bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir ve bu durum sadece etkili tedavilerin yetersizliğine bağlı değildir. Ağrının hasta tarafından yeterince bildirilmemesi, ilaçların yan etkisinden endişe etme gibi hasta ile ilişkili faktörler; tedavide opioidlerin başlanmasının geciktirilmesi, ağrının yalnızca fiziksel boyutunun tedavi edilmesi gibi hekim ile ilişkili faktörler ve sağlık sistemi ile ilgili problemlerden kaynaklanabilir. Kanser tedavisi sonrası ağrı durumunu ve kullanılan opioid yaygınlığını değerlendiren bir çalışmada hastaların yarısına yakınında ağrı şiddetine göre tedavinin yetersiz kaldığı saptanmıştır ve bu yetersizliğin özellikle çeşitli komorbiditeleri olan yaşlı hastalar ve analjezik ilaçlara erişimin kısıtlı olduğu düşük-orta ekonomik seviyeye sahip hastalarda endişe verici seviyede olduğu görülmüştür (3). Bu yüzden hasta-hekim işbirliği ile; kanser ağrısı tedavisinin uygun ajanınseçimiyle aktif ve etkin bir şekilde yürütülmesi kanser tedavisine ve hastanın yaşam kalitesine büyük katkı sağlayacaktır. 2. Kanser Ağrısının Patofizyolojisi ve Sınıflandırılması Kanser ağrısı, altta yatan patofizyolojik mekanizmalara, süresine veya ağrı ile ilişkili sendromlara göre sınıflandırılabilir. 2.1.AğrıMekanizmaları Nosiseptif Ağrı: Mekanik, kimyasal veya termal doku hasarına yanıt olarak nosiseptörlerin uyarılmasıyla ortaya çıkar ve somatik ve visseral ağrı olmak üzere iki alt tipi vardır (4, 5). Somatik Ağrı: Kemik, kas, deri gibi gibi somatik dokulardaki nosiseptörlerden kaynaklanan ve genellikle iyi lokalize edilen; künt, derin veya batıcı vasıfta bir ağrıdır. Kemiklerdeki metastaza bağlı gelişen ağrı örnek verilebilir. Visseral Ağrı: İç organlardaki gerilme, inflamasyon veya iskemiye sekonder gelişen; genellikle kötü lokalize edilen ve yansıyan vasıfta şiddetli, kramp tarzında bir ağrıdır. Nöropatik Ağrı: Periferik veya merkezi sinir sistemindeki bir lezyon veya hastalığa bağlı gelişir. Tümörün sinirlere, sinir köklerine, pleksuslara veya spinal korda invazyonu veya basısı, kemoterapiye bağlı gelişen periferik nöropati, radyoterapiye bağlı sinir hasarı nöropatik ağrıya sık yol açan durumlardır. Karakteristik olarak yanıcı, batıcı, bıçak saplanır, elektrik çarpması gibi, KANSER AĞRISI YÖNETİMİNDE MEDİKAL TEDAVİLER VE ANALJEZİK . . .   135 Transdermal formları (12, 25, 50, 75 ve 100 mcg/saat) ile kanser ağrılarında sıkça kullanılmaktadır. Transdermal fentanil bandının ilk uygulamasında, serum konsantrasyonları kademeli olarak artar ve 12 ila 24 saat arasında dengelenir. Serum konsantrasyonları 72 saatlik uygulama süresi boyunca nispeten sabit kalır ve ilk uygulamadan sonraki üçüncü günde kararlı duruma ulaşılır. Yama çıkarıldıktan sonra fentanil ciltten emilmeye devam eder ve yarı ömrü yaklaşık 13-25 saattir (31). Fentanilin dil altı ve nazal formlarının etkisi daha hızlı başlar ve ağrı alevlenmelerinde kullanımı önerilmektedir (26). İngiltere›deki kanser hastalarında fentanil transdermal band ile sürekli salınımlı oral morfini karşılaştıran ilk büyük randomize klinik çalışmada her iki ilacın eşit analjezik dozlarında; fentanilin daha az konstipasyon ve sedasyona yol açtığı görülmüştür (32). Kronik böbrek hastalığında en güvenli kullanıma sahip olan opioid fentanildir. Oksikodon yarı sentetik bir opioid analjeziktir ve seçici bir μ-opioid agonistidir. Ek olarak potansiyel kappa reseptörü agonisti olarak işlev görür, delta reseptörüne ise çok az afinitesi vardır. Morfin ve metadonun μ-opioid reseptörüne bağlanma afinitesi oksikodondan daha yüksektir fakat oksikodonun aktif metaboliti olan oksimorfon oksikodondan daha yüksek bir bağlanma afinitesine sahiptir (33). Postoperatif ağrı, nöropatik ağrı ve kanser ağrısının kontrolü için klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan uzun etkili bir opioiddir (34). Oksikodon orta-şiddetli ağrılar için kullanılır; postoperatif ağrının giderilmesinde morfinden daha güçlü etkinliğe sahiptir. Oksikodon yüksek hepatik metabolizmaya sahiptir ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Oksikodonun küçük bir kısmı böbrekte elimine olsa da, glomerüler filtrasyon hızının 50 ml/dakikanın altına düştüğü durumlarda doz azaltımına gidilmesi önerilir (33). Buprenorfin düşük moleküler ağırlıklı, lipofilik ancak suda çözünebilen yarı sentetik bir opioddir. μ opioid reseptörüne ve opioid-reseptör benzeri 1 reseptörüne (ORL-1) kısmi agonist; κ reseptörüne antagonist etkisiyle karma etkiye sahiptir. Buprenorfinin μ reseptörlerine bağlanması ve ayrılması yavaştır, dolayısıyla analjezik etkisi yavaş başlar ve uzun sürer (35, 36). Buprenorfinin yedi gün boyunca 5, 10 veya 20 mg/saat veya dört gün boyunca 32, 52,5 veya 70 mg/saat sağlayan iki transdermal formülasyonu mevcuttur. Plazma konsantrasyonları tekrarlayan yama uygulamaları ile artar ve ardışık üçüncü yama uygulamasından sonra kararlı durum seviyelerine ulaşılır (35). Transdermal yama çıkarıldıktan sonra, 12-24 saat sonra yaklaşık %50 buprenorfin konsantrasyonu kalır (37). Transdermal buprenorfinin 136   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II farmakokinetiğinin önemli bir özelliği, böbrek yetmezliği olan hastalarda güvenli bir şekilde kullanılmasıdır. Ayrıca, hemodiyaliz buprenorfin plazma seviyelerini etkilemez ve bu sonuç stabil bir analjezik etkiye yol açar (38). En sık görülen yan etkiler merkezi sinir sisteminde (baş dönmesi ve konfüzyon) ve gastrointestinal sistemde (bulantı ve kabızlık) meydana gelen sistemik etkilerdir. Buprenorfin bantlarında uygulama bölgesi çevresinde eritem ve kaşıntı gibi lokal yan etkiler de sık görülür (36). Tapentadol ikili etki mekanizmasına bağlı olarak güçlü analjezik etki gösterir. İlaç, μ opioid reseptörüne morfin veya oksikodondan 10 ila 20 kat daha düşük bir afinite ile bağlanır ve aynı zamanda serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörüdür. Her iki etki mekanizması da sinerjiktir ve ilacın analjezik gücüne katkıda bulunur (39). Kanser ağrısı tedavisinde sadece oral tablet formu mevcuttur. Orta ila şiddetli ağrısı olan opioid naif hastalarda, günde iki kez verilen 25-200 mg tapentadolün etkisi, günde iki kez 5-40 mg oksikodon ve 2,5:1 doz oranında morfin etkisine benzerdir (39). Karaciğer yetmezliğinde tercih edilebilir, ek olarak diğer sistemler üzerindeki yan etki profili daha güvenlidir. Tapentadol özellikle mikst tip ağrı ve nöropatik ağrısı olan kanser hastalarında tedaviye >%75 yanıt ile semptomlarda azalma sağlamaktadır (40). Uzun Süreli Opioid Alımına Bağlı Yan Etkiler: Opioid kullanımı çeşitli yan etkilere yol açabilir ve bu yan etkilerin yönetimi tedaviye uyumu ve etkinliği artırır. En yaygın olarak konstipasyon, mide bulantısı, sedasyon ve baş dönmesi görülürken; kaşıntı, halüsinasyonlar, solunum depresyonu, idrar retansiyonu ve ağız kuruluğu diğer görülen yan etkilerdir. Sinir sistemi toksisitesi, tolerans ve nadiren hiperaljeziye de rastlanabilir (23, 40). Endokrin değişiklikler ve kemik demineralizasyonu gibi diğer yan etkiler genellikle hafife alınmaktadır ve son yıllarda uzun süreli opioid reçetelenmesiyle ilişkili depresyon riski sorgulanmaya başlamıştır (41). Hem yetersiz ağrı tedavisinin, hem de opioid uygulamasının hastanın bağışıklık yanıtını olumsuz etkilediği bilinmektedir. Kronik opioid alımının bağışıklık sistemi işleyişi üzerindeki etkilerinin yanı sıra, uzun süreli opioid tedavisi “hiperkatifeia” adı verilen bir duruma (halsizlik, sinirlilik, disfori, aleksitimi, anksiyete ve depresyonu içeren duygu durum hali) neden olabilir (41). Psikolojik bağımlılık ve opioid kullanım bozuklukları “opioid krizi” ile bağlantılı olarak ilgi çeken bir konudur. Yakın tarihli bir sistematik derlemede kanserle ilişkili ağrısı olan hastalar arasında opioid kullanım bozukluğu KANSER AĞRISI YÖNETİMİNDE MEDİKAL TEDAVİLER VE ANALJEZİK . . .   137 prevalansının %8-20 arasında olduğundan bahsedilmiştir (42). Bu bulgular, kronik opioid tedavisi gören kanser hastalarında anormal opioid analjezik davranışları, kötüye kullanım ve bağımlılık geliştiğini göstermektedir. Opioid aşırı dozlarına erkek hastalar, baş ve boyun kanserleri ve miyelom tedavisi gören hastalarda daha sık ulaşıldığı görülmektedir (42). Yakın zamanda yapılan retrospektif bir kohort çalışmasında (n = 54.509), akciğer kanseri ameliyatından 6 ay sonra hala opioid analjezik kullanan hastalarda, opiod kullanımı olmayan hastalara göre opioid aşırı dozu ve kanser nüksü gibi 2 yıllık tüm nedenlere bağlı mortalite riskinin %40 daha yüksek olduğu saptanmıştır (43). Kanserden kurtulan hastalarda da kronik opioid reçetelerinin yakın takibi önerilmekte ve en düşük opioid dozlarının kullanılması ve opioidin mümkün olan en kısa sürede azaltılması tavsiye edilmektedir (44). Doz Titrasyonu ve Opioid Rotasyonu: Opioid tedavisine genellikle hızlı salınımlı , formülasyonlarla başlanarak, doz titrasyonu yapılır ve etkili doz bulunur. Doz, ağrı kontrolü ile kabul edilebilir yan etkiler arasında bir denge kurularak bireyselleştirilir ve stabil doza ulaşıldığında yavaş salınımlı formlara geçilebilir (45). Alevlenme ağrısı için ise, genellikle toplam günlük opioid dozunun %10-15’ine denk gelen kurtarıcı dozlar uygulanır. Günde 4 kez ve üstünde uygulanan ek kurtarıcı doz varlığında ise bazal opioid dozuna, kurtarma dozunun yavaş salınımlı formunun eklenmesi önerilmektedir. Bir opioidden diğerine veya farklı bir uygulama yoluna geçerken ise, eşdeğer analjezik doz hesaplaması yapılarak opioid rotasyonu sağlanır. Opioid rotasyonu, tolere edilemeyen ilaç yan etkisi veya kullanılan ilaca tolerans gelişmesi durumunda ağrı yönetimini optimize etmek için sıklıkla başvurulan bir uygulamadır (46). Sadece dozu artırmak yerine farklı bir opioide geçmek, opioid reseptörlerindeki tam olmayan çapraz tolerans nedeniyle daha iyi ağrı kontrolü ve daha az yan etki sağlayabilir. Bu dinamik yaklaşımlar güvenli opioid yönetiminin temelini oluşturmaktadır. 138   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Tablo 1: Kanser Ağrısında Sık Kullanılan Güçlü Opioidler ve Yaklaşık Eşdeğer Dozları Opioid ilaç Oral / Parenteral Yaklaşık Oranı 30 mg Oral Morfin’e Eşdeğer Doz (mg) 10 mg IV/SC Morfin’e Eşdeğer Doz (mg) Notlar Morfin 3/1 30 mg 10 mg Altın standart Aktif metabolitleri böbrek yetmezliğinde birikebilir. Histamin salınımına bağlı kaşıntı yapabilir. Oksikodon 2/1 20 mg 10 mg Morfine benzer etkinlik. Titrasyonu kolay. Hidromorfon 5/1 7.5 mg 1.5 mg Morfinden daha potent. Böbrek yetmezliğinde morfine göre daha güvenli olabilir. Fentanil - - 0.1 (100 mcg) Çok potent. Transdermal formu stabil ağrıda kullanılır, titrasyon için uygun değildir. Hızlı etkili transmukozal formları alevlenme ağrısı içindir. Buprenorfin - - - Parsiyel agonist/antagonist. Tavan etkisi olabilir. Rotasyonda dikkatli olunmalı. Transdermal formu mevcuttur. Metadon 2/1 (Değişken) Değişken Değişken Uzun ve değişken yarı ömür. QTc uzaması riski. NMDA antagonisti etkisi (nöropatik ağrıda faydalı). Rotasyon ve titrasyonu zordur. Tapentadol - 100 mg - µ-opioid agonisti ve norepinefrin geri alım inhibitörü (nöropatik ağrıda potansiyel fayda). KANSER AĞRISI YÖNETİMİNDE MEDİKAL TEDAVİLER VE ANALJEZİK . . .   139 5.3. Adjuvan Analjezikler Adjuvan analjezikler, esas kullanım amacı ağrı tedavisi olmayan ancak belirli ağrı tiplerinde çeşitli mekanizmalar ile sekonder olarak analjezik etki sağlayan ilaçlardır (47). DSÖ basamak sisteminin her aşamasında, tek başına veya opioidlerle kombine olarak kullanılabilirler. Genel olarak, bu ajanlar yüksek doz opioidler kadar hızlı etki göstermeyen ve terapötik etki için genellikle günler ile haftalar arasında titre edilmeleri gereken ajanlardır. Çalışmalar, adjuvan analjeziklerin opioid ilaçlarla birlikte uygulandığında sinerjik bir etkiye sahip olduğunu ve kanser hastalarında ağrı sağaltımında etkili olduklarını göstermektedir (48). Adjuvan analjezikler, kanser ağrısı yönetiminde, özellikle nosiseptif ağrıya ek olarak nöropatik veya kemik ağrısı gibi spesifik bileşenleri olan hastalarda kritik bir role sahiptir. Opioidlere yeterli yanıt vermeyen veya opioid dozunun artırılmasıyla yan etkileri tolere edemez hale gelen hastalarda adjuvanların eklenmesi, ağrı kontrolünü iyileştirebilir ve opioid dozunun azaltılmasına olanak tanıyarak ‘’opioid koruyucu’’ etki gösterebilir. Antidepresanlar: Trisiklik antidepresanlar (TCA’lar; amitriptilin, nortriptilin, desipramin) ve serotonin-nöradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI’lar; duloksetin, venlafaksin) özellikle nöropatik ağrının tedavisinde etkilidir ve eşlik eden depresyon veya anksiyete üzerinde de olumlu etkileri olmasıyla avantajlı bir ilaç grubudur. TCA’lar; konjestif kalp yetmezliği, iskemik kalp hastalığı, kardiyak aritmiler ve glokom öyküsü olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Diğer yan etkiler arasında sedasyon ve ağız kuruluğu, kabızlık ve idrar retansiyonu yer almaktadır. Amitriptilinin özellikle meme kanseri ile ilişkili nöropatik ağrının tedavisindeki etkinliği gösteren bir çalışmada antikolinerjik yan etkileri nedeniyle doz kısıtlaması gerekliliğinden bahsedilmiştir (47). SNRI’lar TCA’lara kıyasla daha güvenli yan etki profiline sahip olmakla beraber bulantı ve uyku bozukluğu sıktır (47). Antikonvülzanlar: Bu grupta fenitoin, karbamazepin, okskarbazepin ve lamotrijinin sodyum kanallarının inhibisyonu yoluyla ektopik deşarjların baskılanmasında rol oynadığı düşünülürken, pregabalin ve gabapentin gibi gabapentinoidlerin etkilerini kalsiyum kanallarının modülasyonu yoluyla gösterdiği düşünülmektedir (48, 49). Nöropatik ağrısı bulunan kanser hastalarında gabapentin ve pregabalin sık reçetelenmektedir. Gabapentin kullanımındaki sınırlamalar arasında zayıf oral biyoyararlanım ve dozaj artışıyla doğrusal olmayan farmakokinetik yer almaktadır. Bu faktörler uygun terapötik dozun tahmin edilmesini zorlaştırır ve uzun titrasyon süreleri gerektirir. Gabapentin 140   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II uygulamasında sık görülen yan etkiler arasında baş dönmesi, uyku hali, baş ağrısı, ishal ve bulantı yer almaktadır. Pregabalin ile baş dönmesi, uyku hali ve periferik ödem sık görülmektedir. Gabapentin ile karşılaştırıldığında, ilaç daha hızlı yükseltilebilir. Tercih edilen doz, daha düşük yan etkiler göz önüne alındığında günde iki kez 150 mg’dır (50). Kortikosteroidler: Kortikosteroid (deksametazon) kaynaklı analjezinin patofizyolojisi, öncelikle araşidonik asit yolundaki fosfolipaz A2’nin inhibe edilmesi ile ortaya çıkan anti-inflamatuar etkidir (51). Bu ajanlar ayrıca ağrıya duyarlı yapıların etrafındaki ödemi de azaltır. Ek olarak iştahı artırmak ve bulantıyı azaltmak gibi olumlu gastrointestinal etkilerinden de faydalanılmaktadır. Kanser ağrısı tedavisinde kortikosteroidlerin dozu değişken olmakla birlikte şiddetli akut ağrı durumlarında yüksek doza çıkılabilir. Yan etkileri arasında gastrointestinal irritasyon, hiperglisemi, hipertansiyon, sıvı retansiyonu, osteoporoz, immünosupresyon ve miyopati yer alır. Bu hastalar ayrıca depresyon, mani, deliryum ve hatta psikoz gibi nöropsikolojik etkilere de duyarlıdır. Lokal Anestezikler: Sodyum kanallarının inhibisyonu ile ektopik deşarjları baskılayarak analjezik etkinlik sağlayan lidokainli flasterler, lokalize nöropatik ağrıda (postherpetik nevralji, post-torakotomi ağrısı gibi) kullanılabilir. Sistemik lidokain infüzyonları da kanser ilişkili dirençli nöropatik ağrı tedavisinde uygulanabilir. Lidokain infüzyonuna yanıt veren nöropatik ağrılı hastalarda oral meksiletin ile tedaviye devam edilebilir fakat gastrointestinal yan etkileri nedeniyle hastalar zor tolere etmektedirler (48). Topikal ajanlar: Lidokain (%5) ve kapsaisin (%8) nöropatik ağrı tedavisinde topikal olarak kullanılabilen ajanlardır. Yapılan çalışmalarda %5’lik topikal lidokainin kanserli hastalarda allodinide önemli iyileşme sağladığı ve meme kanserine bağlı post-operatif ağrıyı azalttığı gösterilmiştir (48, 52). Lidokain yama kullanımı ile sistemik emilim minimaldir, en sık yan etkisi ise lokalize cilt reaksiyonudur. Nadir olarak kardiyak aritmi, somnolans ve gastrointestinal rahatsızlık bildirilmiştir (48). Kapsaisin sensoryel sinirlerdeki TRPV1 reseptörlerine bağlanarak ağrı iletimini engeller. Yüksek doz kapsaisinin periferal nöropatik ağrıda etkin olduğu düşünülmekle birlikte kapsaisinin kanser veya tedavisine bağlı gelişen nöropatik ağrıdaki etkinliği kanıtlanmamıştır (53). Bisfosfonatlar ve Kalsitonin: Zoledronik asit, pamidronat gibi bisfosfonatlar kemik metastazlarında osteoklastik aktiviteyi inhibe ederek kemik ağrısını azaltan ajanlardır. Analjezik etkilerine ek olarak hastalığın kemik üzerindeki etkisini de modifiye ederler (48). Litik kemik metastazının KANSER AĞRISI YÖNETİMİNDE MEDİKAL TEDAVİLER VE ANALJEZİK . . .   141 sık görüldüğü meme ve prostat kanserli bu ajanlar ile ağrı azalması yanında kemik yoğunluğunda düzelme de görülmüştür (54, 55). Bifosfonatlar çeşitli advers reaksiyonlarla ilişkilendirilmiştir ve hepsi kabızlık, bulantı ve ishal gibi gastrointestinal sorunlara ve elektrolit imbalansına neden olabilirler (56). Kalsitoninin ise kemik kanseri ağrısının tedavisinde etkili olduğu bulunmuştur. En sık uygulama yolları intranazal sprey ve subkutan enjeksiyon olup, bulantı ve deri aşırı duyarlılığı en sık görülen yan etkilerdir (57). NMDA Reseptör Antagonistleri: Ketamin ve metadon (aynı zamanda opioid agonistidir), opioid toleransı, opioid kaynaklı hiperaljezi ve dirençli nöropatik ağrı durumlarında faydalı olabilir. Sub-anestezik dozda ketamin nöropatik özellikleri olan kanser ağrılarında ek tedavi olarak verilebilse de etkin olduğuna dair kanıtlar yetersizdir (53). Miyorelaksanlar: Ağrıya eşlik eden kas spazmı, kramp gibi durumlarda tedaviye baklofen, tizanidin gibi ilaçlar eklenebilmektedir. 142   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II Tablo 2. Kanser Ağrısının Medikal Tedavisinde Kullanılan Analjezik İlaçlar Medikal Tedavi Seçenekleri Endikasyonlar Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar Analjezikler Non-opioid ilaçlar Parasetamol NSAİİ’ler Uygun olan her hastaya, tedavinin herhangi bir basamağında verilebilir Hepatoksisite, allerji, gastro-intestinal yan etkiler, hipertansiyon, renal toksisite Zayıf opioidler Tramadol Kodein Dihidrokodein Hafif-orta şiddette ağrı Tramadol: nöropatik ağrı için ikinci basamak Bulantı, kusma, kabızlık, serotonin sendromu, bağımlılık, tolerans Güçlü opioidler Morfin Oksikodon Hidromorfon Metadon Fentanil Buprenorfin Tapentadol Orta-şiddetli ağrı Bulantı, kusma, kabızlık, kaşıntı, sedasyon, konfüzyon, bağımlılık, tolerans, solunum depresyonu, hepatotoksisite, renal toksisite, nörotoksisite, hiperaljezi Adjuvanlar Trisiklik Antidepresanlar Amitriptilin Nortriptilin Nöropatik ağrı Ağız kuruluğu, kabızlık, idrar retansiyonu, bulantı, sedasyon Serotonin ve Nöradrenalin Geri Alım İnhibitörleri Duloksetin Venlefaksin Nöropatik ağrı Gastrointestinal yan etkiler, sedasyon, uyku bozukluğu Antikonvülzanlar Gabapentin Pregabalin Nöropatik ağrı Baş dönmesi, uyku hali, baş ağrısı, ishal ve bulantı, periferik ödem Topikal ajanlar Lidokain Kapsaisin Lokalize nöropatik ağrı Lokal cilt reaksiyonu nadiren kardiyak aritmi, somnolans ve gastrointestinal yan etkiler Kortikosteroidler Deksametazon Prednizolon Dirençli visseral ağrı Kemik metastazı, sinir basısına bağlı ağrı Anti-ödem, antienflamatuvar etkinlik Bifosfanatlar Zoledronik asit Pamidronat Kemik metastazlarına bağlı ağrı ve iskeletsel olayların önlenmesi Akut faz reaksiyonu, hipokalsemi, böbrek yetmezliği riski, çene osteonekrozu (nadir) Lidokain infüzyonu Dirençli nöropatik ağrı Dirençli visseral ağrı Hipotansiyon, bradikardi, aritmi, sedasyon, baş dönmesi, konfüzyon Ketamin Dirençli kronik ağrı Hipertansiyon, taşikardi, halüsinasyon, sedasyon, konfüzyon, gastro-intestinal yan etkiler Magnezyum Dirençli kanser ağrısı Ağrılı kas spazmları Bulantı, ishal, hipotansiyon KANSER AĞRISI YÖNETİMİNDE MEDİKAL TEDAVİLER VE ANALJEZİK . . .   143 5. Sonuç Kanser ağrısı, hastaların yaşam kalitesini büyük ölçüde etkileyen yaygın ve önemli bir sorundur. Bu yüzden ağrının erkenden tanınıp tedavi planının oluşturulması; bu süreçte hastanın ağrısı yanında psikososyal açıdan da değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Tedavinin temelini, DSÖ analjezik basamak sistemi prensiplerine dayanan, non-opioidler, opioidler ve adjuvan analjezikleri içeren multimodal farmakolojik yaklaşımlar oluşturur. Opioidlerin güvenli ve etkin kullanımı, dikkatli titrasyon, yan etki yönetimi ve risk değerlendirmesi gerektirir. Farmakolojik tedaviye dirençli veya yan etkiler nedeniyle sınırlı kalan durumlarda, sinir blokları, empatik ganglion blokları, nöroaksiyel ilaç uygulamaları ve nöromodülasyon gibi girişimsel tedavi yöntemleri değerli seçenekler sunar. Sonuç olarak, kanser ağrısının etkin yönetimi; hastayı biyopsikososyal yönden ele alan, ağrı mekanizmaları ve etyolojisini dikkatle değerlendiren, hasta ve varsa bakımveren ile iş birliği içinde; kişiselleştirilmiş, uygun dozda ve uygun ajan ile; gereken durumlarda girişimsel tedaviler ve destekleyici bakımı ihmal etmeyen, dinamik ve çok yönlü bir yaklaşım gerektirmektedir. Kaynaklar 1. Bennett MI, Kaasa S, Barke A, Korwisi B, Rief W, Treede RD. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic cancer-related pain. Pain. 2019;160(1):38-44. 2. Snijders RAH, Brom L, Theunissen M, van den Beuken-van Everdingen MHJ. Update on Prevalence of Pain in Patients with Cancer 2022: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2023;15(3). 3. Mestdagh F, Steyaert A, Lavand’homme P. Cancer Pain Management: A Narrative Review of Current Concepts, Strategies, and Techniques. Curr Oncol. 2023;30(7):6838-58. 4. Roberto A, Greco MT, Uggeri S, Cavuto S, Deandrea S, Corli O, et al. Living systematic review to assess the analgesic undertreatment in cancer patients. Pain Pract. 2022;22(4):487-96. 5. Schmidt BL. The neurobiology of cancer pain. Neuroscientist. 2014;20(5):546-62. 6. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, Allen RR, Argoff CR, Bennett GJ, et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-34. 144   ANESTEZİYOLOJİ VE AĞRI BİLİMİNDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR II 7. Ecevit Sarıhan DEK, İğde FA. KANSER AĞRISI, TEDAVİ PRENSİPLERİ VE DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ AĞRI BASAMAK TEDAVİSİ. 8. Arslan D, Tatlı A, Uyetürk U. Cancer-related pain and treatment. Abant Medical Journal. 2013;2(3):256-60. 9. Voscopoulos C, Lema M. When does acute pain become chronic? Br J Anaesth. 2010;105 Suppl 1:i69-85. 10. Narayana A, Katz N, Shillington AC, Stephenson JJ, Harshaw Q, Frye CB, et al. National Breakthrough Pain Study: prevalence, characteristics, and associations with health outcomes. Pain. 2015;156(2):252-9. 11. Kettyle G. Multidisciplinary Approach to Cancer Pain Management. Ulster Med J. 2023;92(1):55-8. 12. Ripamonti CI, Bandieri E, Roila F. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2011;22 Suppl 6:vi69-77. 13. Schmidt BL. What pain tells us about cancer. Pain. 2015;156 Suppl 1(Suppl 1):S32-s4. 14. Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin. 2011;61(3):157-82. 15. Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid? Twentyfour years of experience. Can Fam Physician. 2010;56(6):514-7, e202-5. 16. Pergolizzi J, Raffa R. The WHO pain ladder: do we need another step. Pract Pain Manag. 2014;14(1):42-52. 17. Swarm RA, Paice JA, Anghelescu DL, Are M, Bruce JY, Buga S, et al. Adult Cancer Pain, Version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2019;17(8):977-1007. 18. Fallon M, Giusti R, Aielli F, Hoskin P, Rolke R, Sharma M, et al. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv166-iv91. 19. Aman MM, Mahmoud A, Deer T, Sayed D, Hagedorn JM, Brogan SE, et al. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) Best Practices and Guidelines for the Interventional Management of Cancer-Associated Pain. J Pain Res. 2021;14:2139-64. 20. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents. Geneva: World Health Organization © World Health Organization 2018.; 2018.