ANSIEDADE NA OBESIDADE INFANTIL: POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO COM A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC)

1 ANSIEDADE NA OBESIDADE INFANTIL: POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO COM A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) 1 Roselene de Oliveira Souza 2 Alana Augusta Concesso de Andrade 3 RESUMO: O tratamento da obesidade é multidisciplinar composto por nutricionista, pediatras e psicólogos. A obesidade é um problema de saúde atual em que se estima que no ano de 2025 existirão cerca 2,3 bilhões de adultos acima do peso, sendo 700 milhões com obesidade. Com as crianças brasileiras, cerca de 2% delas com idade de 5 a 9 anos se encontram em estado de obesidade e 7% dos adolescentes na faixa-etária de 12 a 17 anos estão na mesma condição. O presente artigo tem por objetivo investigar a obesidade infantil tendo em vista o grande aumento do quadro em crianças e adolescentes no Brasil e no mundo. Foram pesquisados os aspectos psicológicos, as técnicas e a eficácia da terapia cognitivo-comportamental individual e em grupos para o tratamento da obesidade infantil. Essas informações são muito importantes para o entendimento de possíveis problemas de saúde que a obesidade pode desencadear como a elevação do colesterol, a hipertensão e a intolerância à glicose, considerados fatores de risco para o diabetes mellitus tipo 2 e as doenças cardiovasculares e transtornos psicológicos como ansiedade e depressão. Para efetuar o estudo realizouse uma revisão narrativa da literatura científica de 38 obras, entre artigos acadêmicos e livros, através dos descritores obesidade, obesidade infantil, crianças, transtornos mentais e terapia cognitivo-comportamental. Concluiu-se que a obesidade infantil ainda tem muito que ser estudada para entender melhor as causas psicológicas que podem afetar as crianças e adolescentes. Sendo assim, os estudos são necessários para se propor estratégias assistenciais específicas para este público. Palavraschave: Obesidade infantil. Transtornos mentais. Terapia cognitivocomportamental. ANXIETY IN CHILDHOOD OBESITY: POSSIBILITIES OF TREATMENT WITH COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY (CBT). ABSTRACT: Obesity can be classified in two ways, including endogenous and exogenous obesity. Endogenous obesity involves internal aspects such as neuroendocrine, genetic, physiological, and metabolic. Exogenous obesity involves external factors such as 1 Artigo de trabalho de conclusão de curso de Graduação em Psicologia do Centro Universitário Academia, na Linha de Pesquisa Psicologia e Saúde. Recebido em 10/05/2021 e aprovado, após reformulações, em 10/06/21. 2 Discente do curso de graduação em Psicologia do Centro Universitário Academia (UNIACADEMIA). E-mail: [email protected] 3 Doutora em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e docente do Centro Universitário Academia (UNIACADEMIA). E-mail: [email protected] 2 environmental, social, cultural, economic, psychological, psychosocial, and behavioral so the treatment is multidisciplinary composed of nutritionists, pediatricians, and psychologists. Obesity is a current health problem in which it is estimated that by 2025 there will be about 2.3billion overweight adults, with700 million with obesity. With Brazilian children, these data are also worrisome, about 2% of them aged 5 to 9 years are in a state of obesity and 7% of adolescents aged 12 to 17 years are in the same condition. Therefore, this paper aims to investigate childhood obesity in view of the great increase in the situation in children and adolescents in Brazil and worldwide. In addition, the psychological aspects, techniques, and efficacy of individual cognitivebehavioral therapy and in groups for the treatment of childhood obesity were researched. This information is especially important for understanding possible health problems that obesity can trigger such as cholesterol elevation, hypertension, and glucose intolerance, considered risk factors for type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases and psychological disorders such as anxiety and depression. To carry out the study, a narrative review of the scientific literature was carried out in which approximately 38 publications were analyzed, including academic articles and books, using obesity, childhood obesity, children, psychological stress and anxiety, and cognitive-behavioral therapy as descriptors. It was concluded that childhood obesity still has much to be studied to better understand the psychological causes that can affect children and adolescents. Therefore, studies are necessary to propose specific care strategies for this public. Keywords: Childhood obesity. Mental disorders. Cognitive-behavioral therapy. 1 INTRODUÇÃO A obesidade é um dos mais graves problemas de saúde que temos que enfrentar na atualidade. Segundo a Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO, 2018) a estimativa para 2025 e que terá cerca 2,3 bilhões de adultos acima do peso, sendo 700 milhões com obesidade. Os dados com as crianças brasileiras não são muito diferentes, cerca de 2% delas com idade de 5 a 9 anos se encontram em estado de obesidade e 7% dos adolescentes na faixaetária de 12 a 17 anos. Essas informações são de extrema importância, entendendo que a obesidade pode desencadear diversas doenças como a elevação do colesterol, a hipertensão e a intolerância à glicose, considerados fatores de risco para o diabetes mellitus tipo 2 e as doenças cardiovasculares que até alguns anos atrás, eram mais evidentes em adultos. (OLIVEIRA; FISBERG, 2003). 3 Segundo Salim e Bicalho (2004) o excesso de peso na infância ocorre por uma infinidade de causas ou, como alguns autores acreditam, por uma combinação de fatores. Os mais comuns indicados na literatura incluem, entre outros, hábitos alimentares considerados inadequados, propensão genética, estilo de vida familiar e condição socioeconômica. A obesidade infantil e juvenil acompanha-se de transtornos que comprometem as áreas psicossociais, sendo assim, por trás da obesidade infantil, podem estar ocorrendo distúrbios psicológicos, com sintomas comuns como a depressão infantil. O sofrimento emocional pode ser uma das partes mais dolorosas da obesidade, uma vez que a civilização ocidental atual enfatiza a aparência física e frequentemente iguala atratividade com magreza (SALIM; BICALHO, 2004). No tratamento psicoterápico, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) vem mostrando eficácia por trabalhar, a partir da estrutura operante do paciente, com objetivos de organizar as contingências para mudanças de peso e comportamentos, em princípio, relacionados ao autocontrole de comportamentos alimentares. Sendo assim a correção dos pensamentos inadequados, que contribuem tanto para as causas quanto para a manutenção da obesidade, são procedimentos desencadeadores e frequentes no processo psicoterapêutico para a modificação comportamental. Com isso a TCC traz outros procedimentos que irão ajudar na reestruturação cognitiva, na imagem orientada, no treinamento da autoinstrução, na determinação de objetivos, no estímulo ao autor-reforço e resolução de problemas. (VASQUES; MARTINS; AZEVEDO, 2004). Além da TCC individual a terapia cognitivo-comportamental em grupos (TCCG) vem apresentando bons resultados no processo de perda de peso, a resposta talvez seja pelas interações com os membros do grupo, porém ainda existem poucos estudos com a (TCCG) (NEUFELD; RANGÉ, 2017). Segundo Neufeld e Rangé (2017), com o passar do tempo foram adicionadas novas técnicas em terapias em grupos e o mindfulness foi uma delas tendo como componentes centrais a atenção plena e a aceitação, trabalhando a atenção focada no presente com ênfase na observação e experimentação não avaliando e tentando mudar os eventos. Portanto, o referido estudo tem como objetivo apresentar uma revisão de literatura sobre as relações entre ansiedade e obesidade infantil, discutindo as possibilidades de tratamento com a TCC, levantar as principais comorbidades entre a 4 obesidade infantil e transtornos psiquiátricos, investigar os aspectos psicológicos da obesidade infantil, identificar as direções causais entre obesidade infantil e ansiedade, discutir as técnicas e a eficácia da TCC para tratar obesidade infantil. Desta forma, para elaboração do estudo foi utilizada a revisão narrativa qualitativa que consiste em buscar por fontes de informações bibliográficas ou eletrônicas como análise de livros, artigos e revistas eletrônicas (ROTHER, 2007). A literatura consultada para a elaboração do referido estudo tem em vista a existência de um problema formulado, objetivos determinados e um plano de análise de dados (ECHER, 2001). A pesquisa bibliográfica foi realizada por meio dos sites de busca científica Pepsic, Scielo e Google Acadêmico. Para compor a fundamentação teórica do estudo foram utilizados também livros publicados em português sobre TCC. Os descritores que utilizados foram: obesidade infantil; transtornos mentais; psicoterapia de grupo; e terapia cognitivo-comportamental. Selecionou-se publicações com foco em intervenções dentro da TCC e TCCG para obesidade infantil. A escolha do tema se fez devido ao aumento de casos de obesidade mundial e observações pessoais em ambiente familiar, no qual surgiu à curiosidade em saber o porquê de crianças aparentemente estarem ansiosas, comendo em excesso e aumentando seus pesos. Acredita-se que, com as informações coletadas, podem-se traçar conclusões a respeito de avaliação e tratamento psicológico da obesidade infantil. 2 OBESIDADE INFANTIL A obesidade é a concentração de gordura em excesso em toda extensão corporal, este estado pode comprometer a saúde das pessoas, o prejuízo pode ser físico ou psicológico em maior ou menor grau. O índice de massa corporal (IMC) é utilizado como forma para medir e avaliar a gordura corporal e, para fazer o cálculo deste índice, divide-se o valor do peso em quilos pela altura em metros elevada ao quadrado, se o resultado for maior ou igual a 30, o indivíduo deve ser classificado obeso (PINHEIRO; FREITAS; CORSO, 2004). Porém o IMC apresenta algumas limitações, como variação da estatura, correlação com a massa livre de gordura corporal, tamanho das pernas/tronco, essas limitações poderiam pôr em risco a utilização do IMC como indicador de gordura 5 corporal. Sendo assim o índice de adiposidade corporal (IAC) é um método considerado novo que usa o tamanho dos quadris e a estatura para medir a gordura do corpo. Para fazer o calcular do (IAC), divide-se a medida da circunferência do seu quadril pela altura em metros elevada ao quadrado, diminuindo 18 do resultado, os resultados vão variar para os homens e as mulheres. Nos homens se o resultado for maior que 25 serão considerados obesos e nas mulheres maiores que 38. (SEGHETO et al, 2018). Em bebês, crianças e adolescentes um método utilizado por médicos pediatras para fazer essa avaliação é a tabela de peso e altura por idade, que tem como propósito saber se o peso e altura estão apropriados para a idade, com a intenção de prevenir enfermidades como a obesidade. Mas a tabela serve para auxiliar na avaliação não pode ser utilizada de maneira isolada, sendo importante que o pediatra investigue outras condições da vida do paciente como: sono, alimentação, alergias, cólicas e refluxos (UNIMED, 2010). A obesidade além dos problemas crônicos como: hipertensão, diabetes, colesterol que podem levar a outras doenças está sendo apontada como um fator de risco para o agravamento da COVID-19, segundo Costa et al, (2020) estudos recentes mostram que a doença em obesos adultos ou em crianças podem ser um complicador devido a fatores inflamatórios que a mesma pode evoluir. Portanto uma alimentação equilibrada e uma rotina de atividades físicas mesmo que com pouca perda de peso pode diminuir consideravelmente as complicações da COVID-19 (ABESO, 2020). Mesmo com essas informações preocupantes da COVID-19, a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2017) enfatiza que o número de obesidade entre crianças e adolescentes, de cinco a dezenove anos, teve um aumento de dez vezes nas últimas quatro décadas, sendo assim, se este cenário permanecer, até em 2022 haverá mais crianças e adolescentes com obesidade do que com desnutrição no mundo. Segundo Berleze e Santos (2007), a obesidade afeta o curso do desenvolvimento da criança, motor e físico, devido à carência de atividade física na infância. Este contexto pode ser justificado pelo aumento da violência, o que impossibilita as brincadeiras ao ar livre e ao crescimento da tecnologia, o que centraliza as crianças dentro de casa, tendo como principal entretenimento jogos eletrônicos e televisão. Devido ao pouco gasto calórico, as crianças se tornam obesas, contribuindo para uma verdadeira epidemia mundial. 6 Além disso, crianças obesas demonstram capacidade cardiorrespiratória inferior e um maior gasto energético no decorrer das atividades, pois despendem de maiores esforços para a mesma intensidade de atividade física e baixo nível de aptidão física, quando comparadas às crianças eutróficas, ou seja, que possuem uma alimentação de qualidade (BERLEZE; HAEFFNER; VALENTINI, 2007). A obesidade pode ser classificada de duas maneiras como a obesidade endógena ou exógena. A obesidade endógena envolve fatores causais internos como neuroendócrinos, genéticos, fisiológicos e metabólicos. Já a obesidade exógena envolve fatores causais externos tais quais ambientais, sociais, culturais, econômicos e, do ponto de vista psicológico, psicossocial e comportamental (SANTOS et al 2016). De acordo com Bravin; Rosa; Parreira e Prado, (2015), a obesidade é um estado inflamatório crônico e de acúmulo excessivo de gordura corporal, o que apresenta um risco para a saúde e contribui para o desenvolvimento de diversas doenças, como diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolêmica, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, síndrome de apneia obstrutiva do sono, lesões osteomioarticulares e câncer. As Diretrizes Brasileiras de Obesidade (2016) afirmam que existem evidências de que crianças e adolescentes obesos apresentam certo grau de comprometimento físico em decorrência de alterações musculoesqueléticas (incluem dor, fraqueza, rigidez, ruídos articulares e redução da amplitude de movimento), intolerância ao calor, cansaço e falta de ar. Sendo assim, nas crianças e adolescentes obesos, sugere-se investigar morbidade ortopédica e gastrointestinal do tipo esteatose hepática (gordura no interior das células do fígado que causa cansaço excessivo, desconforto abdominal do lado direito, mal-estar geral, dor de cabeça, náuseas, vômitos e diarreia), gastroesofágico e colelitíase (presença de pedras na vesícula biliar), bem como morbidades do sistema reprodutor feminino do tipo ovário policístico (distúrbio hormonal que pode causar problemas, como irregularidade menstrual e acne, infertilidade), e pseudoginecomastia (aumento do tecido mamário masculino). Além da má alimentação e a falta de exercícios físicos, a obesidade pode ser compreendida através de fatores genéticos, fisiológicos, metabólicos e ambientais os quais podem determinar os motivos da obesidade em maior ou menor frequência (LOPES; PRADO; PRADO, 2010). De acordo com Damiani (2000) criança que, nos primeiros seis meses de vida estiverem acima do peso, tem duas a três vezes mais possibilidade de se tornar um 7 adulto obeso, enquanto adolescentes obesos, dos dez aos treze anos, têm seis a cinco vezes mais chance de se tornarem adultos obesos. Portanto, compete à importância do pediatra para identificar e orientar os cuidadores para a mudança de hábitos alimentares das crianças e adolescentes. Nota-se que a obesidade infantil é multidimensional, então, destaca-se a seguir os aspectos psicológicos da doença, já que este é um dos objetivos do presente artigo. 2.1 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA OBESIDADE INFANTIL De acordo com Feldmann et al. (2009), os fatores psicossociais têm um papel importante para a imagem corporal da criança, o que gera insegurança em relação ao grupo social, sofrendo, na maioria dos casos, a discriminações que interferem em seus relacionamentos sociais e afetivos. Luiz; Gorayeb e Liberatore (2010) mencionam que, analisando a literatura, são encontrados indícios que a obesidade tem aspectos psicológicos, tais como sintomas depressivos, transtorno de ansiedade, problemas comportamentais, independentemente das causas da obesidade alguns desses sintomas são encontrados em pessoas obesas. Nesse sentido, Bettencourt et al (2016) relacionam a obesidade a alterações psicológicas, apesar de estudos inconclusivos com crianças e adolescentes, é observado na prática clínica uma inter-relação. Na atualidade tudo muda de forma muita rápida e, para se adaptar às novidades, o estado de equilíbrio muitas das vezes se rompe o que pode provocar problemas psicológicos como a ansiedade que gera uma angústia que pode ser suprimida com o ato de comer em excesso. Nas crianças essa condição emocional acontece de forma gradual, os primeiros sintomas o corpo apresenta reações para se proteger do perigo, sejam internos ou externos, posteriormente, vem a resistência, que é definida como tensão e ansiedade e, por fim, o esgotamento físico e psicológico que altera o comportamento normal da criança, o que pode ocasionar o surgimento de outras patologias (BERTOLETTI; SANTOS, 2012). Porém, as Diretrizes Brasileiras de Obesidade (2009/2010) não classificam a obesidade como um transtorno psiquiátrico, mas a relaciona com os transtornos mentais. Em crianças, os transtornos podem aparecer quando ocorre o preconceito com relação à obesidade, quando elas são avaliadas como preguiçosas, sujas, burras, 8 feias, trapaceiras e mentirosas e, na adolescência, principalmente nas meninas, vai afetar a autoestima. Mediante a esses julgamentos, poderão aparecer sentimentos de inferioridade, sintomas de estresse, ansiedade, depressão, nervosismo e o hábito de se alimentar quando problemas emocionais estão presentes e são comuns em pacientes com sobrepeso ou obesidade (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE OBESIDADE, 2016). Luiz; Gorayeb e Liberatore (2010) indicam o tratamento psicológico como medida preventiva, vendo que obesidade está fortemente associada a problemas emocionais, ao sofrimento e à rotulação. No entanto, é importante lembrar que a obesidade é multicausal, existe uma rede complexa atuando em que não é possível distinguir causa e efeito. Crianças ou adultos podem engordar por causa da ansiedade, ou ficarem ansiosos porque engordaram. Frontzek; Bernardes e Modena (2017) ainda trazem as relações familiares, as pressões sociais e os estímulos midiáticos para tentar explicar as relações entre a ansiedade e o engordar. A obesidade não pode ser tratada de forma descontextualizada, uma vez que sintomas emocionais, como os da ansiedade, parecem estar envolvidos tanto com as causas quanto com as consequências da obesidade. Diante das relações apontadas entre aspectos psicológicos e obesidade infantil, passa-se a discutir a seguir, as possibilidades de tratamento com psicoterapia, no qual vem apresentando bons resultados. 3 INTERVENÇÕES COM A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA OBESIDADE INFANTIL O tratamento psicoterápico com crianças dificilmente tem início pela vontade delas, em geral elas são trazidas pelos responsáveis ou encaminhadas pela escola, quando seus problemas psicológicos acabam contrariando o sistema. Porém em determinado momento elas podem gostar do processo terapêutico e evoluir no tratamento. Mas em algumas crianças a evitação e o medo pela terapia se dá em revelar pensamentos e sentimentos a um adulto tendo eles em uma posição de autoridade o que proporciona ansiedade. A TCC com crianças tem uma perspectiva no aqui e agora, tendo em vista que elas são conduzidas a execução, sendo assim, elas aprendem fazendo. Portanto, práticas e ações concretas auxiliam a criança a prestar atenção, lembrar e a realizar o comportamento desejado. Além disso, a ação 9 na terapia é estimulante, o que motiva as crianças quando elas estiverem se divertindo. (FRIEDBERG; McCLURE; GARCIA, 2007). Segundo Pureza; Ribeiro e Lisboa (2014), na atualidade, a TCC oferece técnicas na intervenção com as crianças, assim os pais e cuidadores podem desempenhar um papel de facilitadores no processo, mas as técnicas serão aplicadas na criança. A TCC com crianças necessita de uma capacidade de identificar, desafiar e gerar maneiras de pensar alternativas. Portanto o método envolve um grau de discernimento e distinção cognitiva e requer uma capacidade de aderir-se em funções subjetivas, como ver os eventos a partir de concepções diferentes ou gerar caminhos diversos (STALLARD, 2009). A Terapia CognitivoComportamental (TCC) é uma abordagem terapêutica que vai auxiliar no processo de perda de peso, visto que tem como objetivo atingir a flexibilidade e ressignificação dos modos patológicos de processamento da informação, uma vez que se postula que os indivíduos não sofrem pelos fatos e situações em si, mas pelas interpretações distorcidas e rígidas que fazem deles (PUREZA; RIBEIRO; LISBOA, 2014). Petersen e Wainer (2011) citam a clínica infantil com princípios lúdicos e tendo como os brinquedos, materiais gráficos entre outros como mediador concreto na prática clínica. Nesse sentido, Gadelha et al (2004) mencionam que a utilização de jogos e brinquedos na TCC é uma técnica considerada nova, a relação da criança com o brinquedo na psicoterapia passou por uma evolução no comportamento infantil, a princípio as crianças não participavam diretamente do processo terapêutico, eram os pais que levavam as queixas sobre os comportamentos dos filhos, assim o que era tratado era a preocupação dos pais e raramente os eventos privados da criança faziam parte da análise da queixa. Ao falar de obesidade infantil, é relevante mencionar o papel da família sabendo que ela é considerada um sistema aberto, em constante transformação. Scherer; More e Coradini (2017) enfatizam que o principal papel da família é a proteção psicossocial de seus membros e a transmissão de sua cultura aos seus descendentes. Para compreender a obesidade e a sua evolução, torna-se necessário que o foco não esteja apenas na criança afetada, mas sim no contexto social. Pereira e Lopes (2012) mencionam a importância dos pais na obesidade infantil devido à hereditariedade e ao estilo de vida que os progenitores vivem o que influencia o comportamento das crianças, através da alimentação e dos hábitos de não praticar 16 BECHELLI, Luiz Paulo de C.; SANTOS, Manoel Antônio dos. O paciente na psicoterapia de grupo. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 13, n. 1, p. 118-125, Fev. 2005. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692005000100019&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 29 Mar. 2021. BEZ, Andréia Silva. Modificação de crenças e modelação proativa de metas: perspectivas de interface. Santa Cruz do Sul, v. 38, n. 65, p. 218-232, jul. dez. 2013. Disponível em: http://www.clinicajorgejaber.com.br/2015/estudo_supervisionado/pa_crencas.pdf. Acesso em: 01 Abr. 2021. BRAVIN, Maria BEATRIZ; ROSA, Andrey Roberto; PARREIRA, Milena Brasileiro; PRADO, Adenice Farias. A influência do exercício físico na obesidade infantil. Rev. 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