Göğüs Hastalıklarında Güncel Konular I
Full text
GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I Editör Pınar MUTLU Lyon 2025
GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I Editör Pınar MUTLU Lyon 2025
Göğüs Hastalıklarında Güncel Konular I Editor • Assoc. Prof. Dr. Pınar MUTLU • Orcid: 0000-0002-7496-0026 Cover Design • Motion Graphics Book Layout • Motion Graphics First Published • October 2025, Lyon e-ISBN: 978-2-38236-930-2 DOI: 10.5281/zenodo.17392907 copyright © 2025 by Livre de Lyon All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without prior written permission from the Publisher. The author or authors of the relevant section are responsible for any copyright infringement that may occur due to the images and graphics used in the book. The editor or publisher does not assume responsibility in this regard. Publisher • Livre de Lyon Address • 37 rue marietton, 69009, Lyon France website • http://www.livredelyon.com e-mail • [email protected]
I ÖNSÖZ Solunum sistemi hastalıkları, çağımızın en önemli halk sağlığı sorunları arasında yer almakta; mortalite ve morbidite oranları ile tüm dünyada ciddi bir yük oluşturmaktadır. Göğüs hastalıkları pratiği, son yıllarda tanı ve tedavi alanında yaşanan hızlı gelişmelerle birlikte sürekli yenilenmekte, multidisipliner bir yaklaşım gerektiren dinamik bir alan haline gelmiştir. Bu gelişmeler ışığında, hekimlerin güncel bilgiye erişimini kolaylaştıracak, farklı klinik konularda derli toplu kaynaklara duyulan ihtiyaç artmaktadır. Bu kitap, göğüs hastalıkları alanında sık karşılaşılan klinik tabloların, güncel bilgiler ve kanıta dayalı yaklaşımlar doğrultusunda ele alındığı bir kaynak oluşturma amacıyla hazırlanmıştır. “Göğüs Hastalıklarında Güncel Konular-1”, alanında deneyimli akademisyen ve klinisyenlerin katkılarıyla oluşturulmuş altı bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde, “Acil Serviste Göğüs Ağrısına Yaklaşım” başlığı altında göğüs ağrısının ayırıcı tanısı, kritik kardiyak ve non-kardiyak nedenleri ve acil yönetim basamakları kapsamlı biçimde ele alınmıştır. İkinci bölümde, “Akut Dispneye Güncel Yaklaşım” konulu bölümde, dispne semptomunun patofizyolojisi, acil serviste triyaj ve değerlendirme algoritmaları, kırmızı bayrak belirtileri ve laboratuvar-görüntüleme temelli tanı stratejileri ayrıntılı olarak sunulmuştur. Üçüncü bölümde, “İdiyopatik Pulmoner Fibrozis”, patogenezi, klinik özellikleri ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (HRCT) bulgularıyla tanı sürecinden güncel tedavi yaklaşımlarına kadar geniş bir çerçevede incelenmiştir. Dördüncü bölüm, “Hafif Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Küçük Hava Yolu Hastalığının Egzersiz Yanıtına Etkisi” başlığıyla, KOAH’ın erken evre patofizyolojisini ve egzersiz yanıtındaki değişikliklerin klinik önemini vurgulamaktadır. Beşinci bölümde, “Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Hastalarda CPAP Tedavisinin Vücut Kitle İndeksi Üzerine Etkisi” başlıklı çalışma, CPAP tedavisinin metabolik ve fizyolojik etkilerini, obezite-uyku apnesi ilişkisinin çift yönlü dinamiği çerçevesinde değerlendirmektedir. Altıncı ve son bölümde ise, “Tüberküloz Plörezide Başlangıç Plevral Sıvı Parametrelerinin Rezidüel Plevral Kalınlaşma ve Fonksiyonel Sekel Üzerindeki Tahmini Değeri” başlıklı bölüm, ülkemizde halen önemli bir klinik sorun olmaya devam eden tüberküloz plörezinin prognozuna yönelik özgün bulgular sunmaktadır.
II GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I Bu eserin hazırlanmasında katkı sağlayan tüm yazarlarımıza, güncel literatür verilerini bilimsel titizlikle sentezledikleri ve özverili çalışmalarıyla bu kitabın oluşmasına katkıda bulundukları için içten teşekkür ederim. Kitabın basımında emeği geçen tüm editoryal ve teknik ekibe de ayrıca minnettarlığımı sunarım. “Göğüs Hastalıklarında Güncel Konular-1”in, göğüs hastalıkları uzmanları, asistan hekimler ve tıp fakültesi öğrencileri için yararlı bir kaynak olacağına, klinik pratikte ve akademik çalışmalarda başvuru niteliği taşıyacağına inanıyorum. Bilimsel gelişmelerin paylaşımına katkı sunan her çalışma gibi, bu kitabın da ülkemizde solunum tıbbının ilerlemesine mütevazı bir katkı sağlamasını dilerim. Editör Doç. Dr. Pınar Mutlu Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
III İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ I BÖLÜM I. AKUT DİSPNEYE GÜNCEL YAKLAŞIM 1 Ali ÇULPAN BÖLÜM II. İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS 17 HaticeŞAHİN BÖLÜM III. HAFİF KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI’NDA KÜÇÜK HAVA YOLU HASTALIĞININ EGZERSİZ YANITINA ETKİSİ 33 Cihan ÖRÇEN, Arif Hikmet ÇIMRIN, AylinÖzgenALPAYDIN,YeldaUÇBEYİAY, HülyaELLİDOKUZ BÖLÜM IV. OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMLU 45 HASTALARDA CPAP TEDAVİSİNİN VÜCUT KİTLE İNDEKSİ ÜZERİNE ETKİSİ NevinFAZLIOĞLU, Ayşe Nida ÇAKICI Betül İNAN, Hamit GÖKHAN Azra Nur YILDIRIM, Berfin Ceyda GÜL1 BÖLÜM V. TÜBERKÜLOZ PLÖREZİDE BAŞLANGIÇ 57 PLEVRAL SIVI PARAMETRELERİNİN REZİDÜEL PLEVRAL KALINLAŞMA VE FONKSİYONEL SEKEL ÜZERİNDEKİ TAHMİNİ DEĞERİ: RETROSPEKTİF BİR ÇALIŞMA NevinFAZLIOĞLU, MithatFAZLIOĞLU Sibel YURT, FilizKOŞAR
AKUT DİSPNEYE GÜNCEL YAKLAŞIM 7 pnömoni ,pnömotoraks ve pulmoner fibrozis olan hastalarda görülür. Göğüs radyografisi obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda da anormal olabilir, ama genellikle akciğer filmi hava akımı tıkanıklığı veya pulmoner emboli tespiti için düşük duyarlılığa sahiptir. (19.) Akciğer grafisinin ayırıcı tanılardaki duyarlılığı hastalıklara göre değişmektedir (Tablo 3) (20) Tablo 3. Akut dispneye eşlik edebilecek durumlarda göğüs radyografilerindeki radyografik bulgular Durum Radyografik bulgu Tanı için göğüs radyografisi değeri Kardiyak sebeplere bağlı akciğer ödemi Üst akciğer bölgesi akım yeniden dağılımı Akciğer interstisyel veya alveoler ödem ± peribronşiyal manşonlama ± septal (Kerley) çizgileri ± hava boşluğu opaklaşması/batwing dağılımı İki taraflı plevral efüzyon Kalp büyümesi Tanısal, birlikte ele alındığında Pnömotoraks Görünür visseral plevra kenarı Periferik akciğer işaretlerinin yokluğu ± subkutan amfizem Tanısal Tansiyon pnömotoraks Pnömotoraks ve Kontralateral mediastinal yer değiştirme bulguları İpsilateral interkostal boşluklarda artış Hemidiyaframın depresyonu ± akciğer çökmesi Tanısal Pnömoni Hava boşluğu opaklaşması düzensiz/ birleşik Hava bronkogramları Komplikasyonlar: plevra koleksiyonu, kavitasyon Bağlamda tanı Akciğer embolisi Genişlemiş pulmoner arter (Fleischner işareti) Periferik kama opaklığı (Hampton hörgücü) Bölgesel oligemi (Westermark işareti) Pulmoner arterin ani daralması/kesilmesi (eklem işareti) ± plevral efüzyon Bağlamda düşündürücü, nadir bulgular Astım Tanısal özellik yok Hiperinflasyon Bronşiyal duvar kalınlaşması: peribronşiyal manşet Komplikasyonları dışlamak için yararlıdır
8 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I KOAH Tanısal özellik yok, olası bulgular: Hiperinflasyon Periferik bronkovasküler işaretlerde azalma Akciğer parlaklığında artış ± bül ± pulmoner hipertansiyonda hilus damarlarının belirginleşmesi Komplikasyonları dışlamak için yararlıdır Plevral efüzyon Kostofrenik açıda menisküs oluşturan tek taraflı/çift taraflı yoğun opaklaşma ± büyük hacimli ise mediastinal yer değiştirme Tanısal Perikardiyal efüzyon/tamponad 200 ml’den fazla sıvı için tanı özellikleri: Küresel kalp büyümesi (su şişesi işareti) Lateral grafi de radyoopak sıvı şeridi arasında radyolusent epikardiyal ve perikardiyal yağ şeritleri (Oreo kurabiye işareti) Subkarinal açının genişlemesi Bağlamda öneri niteliğinde 4.2.2.BilgisayarlıTomografi Göğüs BT’si akut kalp yetmezliği için önerilen bir test değildir. Akut kalp yetmezliğinde bilgisayarlı tomografideki beş işaret yol göstericidir: genişlemiş kalp; bilateral interlobüler septum kalınlaşması; bilateral plevral efüzyon; artmış vasküler çap; ve bilateral buzlu cam opaklaşması, iki veya daha fazla işaret Akut kalp yetmezliği tanısını neredeyse kesinleştirir. (21) Ancak akut dispnesi olan hastalar genellikle pulmoner emboli veya şüpheli pulmoner enfeksiyon arayışında birincil inceleme olarak BT’ye tabi tutulurlar. Pulmoner emboli (PE), dispnesi olan hastalarda görülen potansiyel olarak ölümcül bir hastalıktır ve venöz tromboembolisi olan bireylerin yaklaşık %2’si PE nedeniyle ölür. (22) göğüs radyografileri PE’yi teşhis etmede güvenilir değildir ve tanısında genellikle ileri görüntüleme kullanılır; tercih edilen yöntem BT pulmoner anjiyografidir (BTPA). BTPA %94’lük birleştirilmiş duyarlılık ve %98’lik birleştirilmiş özgüllük gösterdi ve PE’yi dışlamak için tek başına bir görüntüleme testi olarak kullanılabilir. (12,23) 4.2.3. Ultrasonografi Akciğer ultrasonografisi, özellikle akut dispne ile başvuran hastaların ilk değerlendirmesinde semptomların etiyolojisinin belirlenmesinde hızlı, güvenilir ve non-invaziv bir tanı yöntemidir. Bu modalite, pnömoni, plevral ve
AKUT DİSPNEYE GÜNCEL YAKLAŞIM 9 perikardiyal efüzyon, pnömotoraks ve konjestif kalp yetmezliği gibi akut solunum sıkıntısına neden olabilen birçok patolojinin tanısında en az mevcut standart görüntüleme yöntemleri kadar duyarlı ve özgül olduğu gösterilmiştir. (24,25) Ultrason görüntüleri, klinik değerlendirme sırasında veya hemen sonrasında elde edilebilmekte ve laboratuvar testleri ya da ileri görüntüleme tekniklerine kıyasla tedavi sürecine daha erken yön verebilmektedir. Nitekim literatürde, akciğer ultrasonografisinin serbest plevral efüzyonun saptanmasında göğüs radyografisine göre daha yüksek duyarlılığa sahip olduğu gösterilmiştir. (25) 4.2.4. Elektrokardiyogram Elektrokardiyogram (EKG), kalp kasının elektriksel aktivitesini vücut yüzeyinden kaydeder. EKG de kalbin kardiyak aktivitesini gösteren P-QRS-T dalgalarıdır. Repolarizasyon ve depolarizasyonun elektriksel potansiyel desenlerindeki ince değişiklikler, hastayı etkileyen hastalığın göstergesidir(26). Kalp hızı (HR), ritim ve intrakardiyak iletim hakkında bilgi sağlar. Elektrokardiyogram (EKG), çeşitli aritmileri tespit etmek için invaziv olmayan bir yöntemdir. Ani kardiyak ölüme neden olabilecekleri için ölümcül aritmileri mümkün olan en erken zamanda doğru bir şekilde tespit etmek ve teşhis etmek çok önemlidir. Atriyal fibrilasyon gibi aritmiler, felç ve tromboembolik olaylar geçirme olasılığını artırır. EKG bulguları ayrıca belirli odacık genişlemesi, miyokardiyal hastalık, iskemi, perikardiyal hastalık, belirli elektrolit dengesizlikleri ve bazı ilaç toksisitelerinin varlığını da gösterebilir (27). 4.2.5.Ekokardiyografi Ekokardiyografi kardiyak yapı ve işlevi değerlendirir. Dispne tanısı açısından ekokardiyogram kalp yetmezliği, kapak kalp hastalığı, koroner arter hastalığı (bölgesel duvar hareket anormallikleri), diyastolik disfonksiyon, perikardiyal patoloji ve pulmoner hipertansiyon gibi durumları belirleyip tanımlayabilir ( 28,29). 5. Genel Tedavi Yaklaşımı 5.1.OksijenDesteği Hipoksemik dispne semptomları olan hastalarda, özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve astım gibi obstrüktif havayolu hastalıklarında, oksijen tedavisi semptomların hafifletilmesine katkı sağlayabilir [30,31]. Oksijen destek tedavisine, periferik oksijen satürasyon düzeyine bağlı olarak genellikle 2–3 L/dk nazal kanül ile başlanır. Satürasyon %85’in altına düştüğünde ise daha
10 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I yüksek akış hızlarında oranazal yüz maskesi tercih edilmelidir. Gerekli oksijen ihtiyacını daha hassas biçimde değerlendirmek amacıyla arteriyel kan gazı (AKG) analizi yapılabilir [30, 32]. Oksijen satürasyonunda düşüş gözlemlendiğinde, oksijen tedavisi başlatılmalı veya mevcut tedavisinde oksijen lt/dk’sı artırılmalıdır. Satürasyon düzeylerinin hedef aralıkta (genellikle %85–92) tutulması önemlidir ve bu süreçte hastanın klinik durumu yakından izlenmelidir. Yeterli satürasyon seviyelerine ulaşan ve klinik olarak stabil olan hastalarda oksijen tedavisi kademeli olarak azaltılmalıdır. Eğer hasta spontan solunum yapabiliyor ve satürasyon hedef aralıkta seyrediyorsa oksijen desteği sonlandırılmalıdır. 5.2.Non-invazivMekanikVentilasyonDesteği Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV), solunum sıkıntısı olan hastaya hava ve oksijen kombinasyonu sağlamak için noninvaziv bir arayüz kullanılarak solunum desteği sağlayan tıbbi bir tekniktir. NIMV kullanımı caziptir çünkü gerektiğinde güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir veya durdurulabilir ve endotrakeal entübasyon veya ağır sedasyon gerektirmez. Ek olarak, NIMV, ventilatörle ilişkili pnömoni, pnömotoraks, kritik hastalıkla ilişkili güçsüzlük, deliryum ve invaziv işlemlerle ilişkili enfeksiyon gibi endotrakeal entübasyonla ilişkili olarak yaygın olarak gözlenen sınırlı sayıda hastane komplikasyonuyla ilişkilidir. NIMV, akut solunum yetmezliğinin belirli nedenlerinde tercih edilen ventilatör tekniği olarak tanımlanmıştır. (33) Akut alevlenme ile başvuran KOAH hastalarında, akut solunum yetmezliği tedavisinde non-invaziv mekanik ventilasyonun klinik etkinliği kanıtlanmıştır. Tek başına standart tıbbi tedaviyle karşılaştırıldığında, NIV uygulaması sağkalımı artırmakta, endotrakeal entübasyon gereksinimini ve komplikasyon oranlarını azaltmakta; ayrıca hastanede ve yoğun bakım ünitesinde kalış süresini anlamlı şekilde kısaltmaktadır. Hafif ila orta şiddette akut solunum yetmezliği bulunan ve arteriyel pH düzeyi 7,25–7,35 arasında olan olgularda, NIV’in günde 12 saatten az süreyle uygulanmasıyla %15–%20 arasında değişen düşük başarısızlık oranları bildirilmiştir. (34) Akut kardiyojenik pulmoner ödem nedeniyle hastaneye başvuran hastalarda NIMV tedavisinin hastalarda hem endotrakeal entübasyon ihtiyacını azalttığı hem de mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir (35) 5.3.Farmakoterapi Dispneye neden olan tıbbi durumların hızlı ve etkili yönetimi için farmakolojik tedaviyi belirlemek için çeşitli klinik kılavuzlar bulunmaktadır. Şiddetli kalp yetmezliği bulunan hastalarda, farmakolojik tedaviye ek olarak kısa süreli mekanik dolaşım desteği gerekebilir. Özellikle böbrek fonksiyon
AKUT DİSPNEYE GÜNCEL YAKLAŞIM 11 bozukluğu bulunan ve loop diüretiklere direnç gelişmiş ileri evre kalp yetmezliği olgularında, diüretik etkinliğini artırmak amacıyla loop diüretik dozunun iki katına çıkarılması ve tedaviye tiyazid grubu diüretikler veya metolazon eklenmesi önerilmektedir. (16) KOAH alevlenme ile başvuran hastalarda, ERS/ATS, tedavi başarısızlığı ve tekrarlama riskini azaltma yeteneğine sahip olduğu ve bir sonraki alevlenmeye kadar geçen süreyi uzattığı için antibiyotik ilaç kullanımını önermektedir. (36) Kortikosteroid (CS) uygulaması KOAH alevlenmeleri olan ayaktan hastalarda 9-14 günlük oral kortikosteroid kürü akciğer fonksiyonunu iyileştirir ve daha az hastaneye yatış eğilimine neden olur, gastrointestinal sistemde herhangi bir işlev bozukluğu olmayan hastalarda oral CS tercih edilir çünkü IV CS olumsuz etki riskini artırır. Ek olarak oral ve intravenöz kortikosteroid uygulamasının faydası açısından belirgin fark izlenmemiştir. (37) Astım alevlenmelerinin yönetiminde uygun stratejiler, hastanın kliniğine göre hızlı ve sistematik müdahaleleri içermelidir. Hafif ve orta şiddetteki alevlenmelerde SABA inhalasyonu uygulanabilir; oksijen tedavisi ile SpO₂ düzeyi erişkinlerde %93–95 aralığında hedeflenmelidir. Bu hastalarda oral kortikosteroidler kullanılabilir ve ipratropium bromür eklenmesi düşünülebilir. Şiddetli alevlenmelerde ise oksijen tedavisi, SABA, oral veya intravenöz kortikosteroidler başlanmalı; ipratropium bromür mutlaka eklenmeli ve yüksek doz inhaler kortikosteroid (ICS) ile intravenöz magnezyum sülfat uygulaması göz önünde bulundurulmalıdır. Klinik kötüleşme devam ederse hasta yoğun bakım ünitesinde yeniden değerlendirilerek ileri düzey solunum desteği dahil olmak üzere şiddetli astım atağına yönelik agresif tedavi başlanmalıdır (38). Pulmoner Emboli yönetiminde ESC/ERS kılavuzları yönetimi hastanın kliniğe göre belirlemektedir. Pulmoner emboli tanısı BT pulmoner anjiyografi ile doğrulanırsa, antikoagülasyon tedavisi derhal verilmelidir. Subkutan, kiloya göre ayarlanmış fondaparinux, düşük moleküler ağırlıklı heparin veya iv fraksiyone olmayan heparin düşünülebilir. Hemodinamik instabilitesi (yüksek risk) olan bir hastada reperfüzyon tedavisi ve hemodinamik destek başlatılmalıdır. Sistemik tromboliz rTPA, streptokinaz veya ürokinaz kullanılarak yapılabilir. Ancak trombolitik tedavi verilmeden önce hastanın kontrendikasyonları göz önünde bulundurulmalı ve buna göre karar verilmelidir. (12) 5.4.İnvazivMekanikVentilasyonEndikasyonları Endotrakeal entübasyon endikasyonları arasında: hipoksik veya hiperkapnik solunum yetmezliği apne
12 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I bilinç düzeyinde azalma (bazen Glasgow Koma Ölçeği puanının 8 veya daha az olmasıdır) mental durumda hızlı değişiklikler hava yolu yaralanması veya yaklaşan hava yolu tıkanıklığı yüksek aspirasyon riski boyun, karın ve göğüsteki tüm penetran yaralanmaları içeren laringeal travma yer alır (39,40) 6. Sonuç Dispne, fizyolojik, psikolojik, patolojik ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşimi sonucunda ortaya çıkan ve hastaların acil servise başvurmalarının en yaygın nedenlerinden biri olan, subjektif bir semptomdur. Semptomun özgül olmaması, altta yatan etiyolojinin hızlı ve doğru biçimde belirlenmesini klinik açıdan güçleştirmektedir. Bununla birlikte, dispneye yol açan bazı durumların yaşamı tehdit edici potansiyele sahip olması nedeniyle, tanıda gecikme; morbidite, hastanede kalış süresi ve sağlık hizmeti maliyetlerinde artışa yol açabilir. Bu nedenle, dispnenin etkin yönetimi hızlı tanısal değerlendirmeyi zorunlu kılar. Ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile elde edilen klinik şüphe durumunda, tanının doğrulanması veya dışlanması amacıyla uygun biyobelirteçler ve görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır Akut Dispneyle Gelen Hastada Önemli Klinik İpuçları: Entübasyon gerekliliği olan hastalarda, öncelikli olarak entübasyon uygulanmalı ve hemodinamik stabilizasyon sağlanmalıdır. Normal akciğer grafisi, kardiyopulmoner patolojileri kesin olarak dışlamaz; bu nedenle ek tanısal yöntemler düşünülmelidir. Yalnızca öykü ve fizik muayene bulgularına dayanarak akut dispne etiyolojisi belirlenmemelidir; tanısal doğruluk için laboratuvar ve görüntüleme ile desteklenmelidir. Psikojenik dispne tanısı, tüm organik nedenler dışlanmadan kesinlikle konulmamalıdır. Solunum yetmezliğini dışlamak için; özellikle de hiperkapnik solunum yetmezliği şüphesinde arter kan gazı (AKG) analizi mutlaka yapılmalıdır. Pulmoner emboli (PE) şüphesinde, klinik olasılığı değerlendirmek amacıyla validasyon kazanmış skorlama sistemleri (örneğin Wells veya Geneva skoru) kullanılmalıdır.
AKUT DİSPNEYE GÜNCEL YAKLAŞIM 13 · D-dimer testi, yalnızca düşük ya da orta olasılıklı PE vakalarında ayırıcı tanı amacıyla değerlendirilmelidir; yüksek klinik olasılık durumlarında doğrudan görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır. KAYNAKÇA 1) Parshall, MB, Schwartzstein RM, Adams L et al. ATS Committee on Dyspnea. (2012). An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. American journal of respiratory and critical care medicine, 185(4), 435-452. 2) Breidthardt T, Laule K, Strohmeyer AH et al (2007). Medical and economic long-term effects of B-type natriuretic peptide testing in patients with acute dyspnea. Clinical chemistry, 53(8), 1415-1422 3) COOK DG, Shaper AG (1988). Breathlessness, lung function and the risk of heart attack. European Heart Journal, 9(11), 1215-1222. 4) Laribi S, Keijzers G, van Meer O, et al. Epidemiology of patients presenting with dyspnea to emergency departments in Europe and the AsiaPacific region. Eur J Emerg Med 2019;26:345–9. 5) Coccia CB, Palkowski GH, Ntusi NAB, et al (2016). Dyspnoea: Pathophysiology and a clinical approach. South African Medical Journal, 106(1), 32-36. 6) O’Donnell DE, Banzett RB, Carrieri-Kohlman V, et al (2007). Pathophysiology of dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease: a roundtable. Proceedings of the American Thoracic Society, 4(2), 145-168. 7) Gopal M, Karnath B (2009). Clinical diagnosis of heart failure. Hospital Physician, 45(7), 9-15. 8) DeVos E, Jacobson L (2015). Approach to adult patients with acute dyspnea. Emergency medicine clinics of North America, 34(1), 129. 9) Wagner Peter D. The physiological basis of pulmonary gas exchange: implications for clinical interpretation of arterial blood gases. European Respiratory Journal, 2014, 45.1: 227-243. 10) BURRI, Emanuel, et al. Value of arterial blood gas analysis in patients with acute dyspnea: an observational study. Critical care, 2011, 15: 1-11 11) Adam SS, Key NS, Greenberg CS (2009). D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, 113(13), 2878-2887. 12) Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al (2020). The 2019 ESC Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism was developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).
14 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I Task Force on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 41 (4), 543-603. 13) Righini M, Van Es J, Den Exter PL et al. (2014). Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. Jama, 311(11), 1117-1124. 14) Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. (2018). Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Circulation, 138(20), e618-e651 15) Jarolim, P. (2015). High sensitivity cardiac troponin assays in the clinical laboratories. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 53(5), 635-652. 16) Force T, McDonagh TA, Metra M et al (2022). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Journal of Heart Failure, 24(1). 17) Weckmann G, Kiel S, Chenot JF et al (2023). Association of Anemia with Clinical Symptoms Commonly Attributed to Anemia—Analysis of Two Population-Based Cohorts. Journal of clinical medicine, 12(3), 921. 18) CELKAN, Tülin Tiraje. What does a hemogram say to us?. Turkish Archives of Pediatrics/Türk Pediatri Arşivi, 2020, 55.2: 103. 19) Fox JC, Irwin Z (2008). Emergency and critical care imaging. Emergency medicine clinics of North America, 26(3), 787-812 20) Milos RI, Bartha C, Röhrich S et al (2023). Imaging in patients with acute dyspnea when cardiac or pulmonary origin is suspected. BJR| Open, 5(1), 20220026. 21) Miger K, Fabricius-Bjerre A, Olesen ASO et al (2022). Chest computed tomography features of heart failure: a prospective observational study in patients with acute dyspnea. Cardiology journal, 29(2), 235-244. 22) Kraaijpoel N, Tritschler T, Guillo E, et al (2019). Definitions, adjudication, and reporting of pulmonary embolism–related death in clinical studies: A systematic review. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 17(10), 1590-1607
AKUT DİSPNEYE GÜNCEL YAKLAŞIM 15 23) Patel P, Bhatt M, Braun C et al. (2020). Systematic review and metaanalysis of test accuracy for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. Blood advances, 4(18), 4296-4311. 24) Riishede M, Lassen AT, Baatrup G et al (2021). Point-of-care ultrasound of the heart and lungs in patients with respiratory failure: a pragmatic randomized controlled multicenter trial. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 29(1), 60. 25) Zanobetti M, Poggioni C, Pini R (2011). Can chest ultrasonography replace standard chest radiography for evaluation of acute dyspnea in the ED?. Chest, 139(5), 1140-1147. 26) Martis RJ, Acharya UR, Adeli H (2014). Current methods in electrocardiogram characterization. Computers in biology and medicine, 48, 133-149. 27) Ware WA, Bonagura JD, Scansen BA (2021). Electrocardiography. In Cardiovascular disease in companion animals (pp. 135-166). CRC Press. 28) Wahls SA. Causes and evaluation of chronic dyspnea. American family physician, 2012, 86.2: 173-180 29) Vogel-Claussen J, Elshafee AS, Kirsch J, et al (2017). ACR appropriateness criteria® dyspnea—suspected cardiac origin. Journal of the American College of Radiology, 14(5), S127-S137. 30) CAMPBELL ML. Dyspnea. Critical Care Nursing Clinics, 2017, 29.4: 461-470 31) Suau SJ, DeBlieux PM (2016). Management of acute exacerbation of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in the emergency department. Emergency Medicine Clinics, 34(1), 15-37. 32) O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J et al (2017). BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax, 72(Suppl 1), ii1-ii90 33) Williams Jr JW, Cox CE, Hargett CW et al (2012). Noninvasive positive-pressure ventilation (NPPV) for acute respiratory failure. 34) Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW et al (2003). Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. Bmj, 326(7382), 185.2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599–726. 35) Berbenetz N, Wang Y, Brown J et al (2019). Non‐invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane database of systematic reviews, (4).
16 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I 36) Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR et al (2017). Management of COPD exacerbations: a European respiratory society/American thoracic society guideline. European Respiratory Journal, 49(3). 37) Laksono S, Angkasa IS (2024). Dyspnea in emergency settings: up-todate diagnosing and management in the emergency department. Current Medical Issues, 22(1), 37-44. 38) Global Initiative for Asthma Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2023 Available from: https://ginasthma.org/2023-gina-mainreport/ [Last accessed on 2023 Jul 24]. 39) Piepho T, Kriege M, Byhahn C et al (2024). German guidelines for airway management 2023. Die Anaesthesiologie, 1-24. 40) Long B, Gottlieb M. (2024). Emergency medicine updates: Endotracheal intubation. The American Journal of Emergency Medicine
İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS 23 Romatolojik değerlendirme: İPF’den şüphelendiğimiz hastada, bağ doku hastalığı için sistemik değerlendirme esastır. Otoimmun hastalıkları dışlamak için laboratuvar testleri yapılmalıdır. Tam kan sayımı, böbrek ile karaciğer fonksiyon testleri, Creaktif protein, antinükleer antikorlar ve anti-cyclic citrullinated peptid antikorları(anti-CCP) rutin olarak bakılır. ANA yüksek titrede pozitifse ayrıntılı antikor incelemesi yapılır. Vaskülit için ANCA’lar, sistemik skleroz için anti-sentromer, anti topoizomeraz ve anti-U3RNP, sjögren sendromu için antiSSA ve anti-SSBantikorları, miks konnektif doku hastalığı için anti-U1ribonükleoprotein antikorları istenmelidir. (14) Bronkoalveoler lavaj: Alveolden hücre örneği almak için bronkoskopi ile yapılan bir işlemdir. İPF’de nötrofil yüzdesi (%5,9-22,08 arasında), sağlıklı kişilerden (%3 ve altı) yüksektir. İPF’de diğer interstisyel akciğer hastalığı olanlara göre makrofaj oranı yüksektir. (15)İPF tanısında bronkoalveoler lavaj hipersensivite pnömonisi, eozinofilik pnömoni tanısında faydalı olabilir.(16)Ek risk ve maliyet açısından tanısal değerlendirmede önerilmemektedir. FVC%50 ve üzeri, DLCO %30 ve üzeri olan orta ve hafif düzeydeki olgulara, bağ doku belirteçleri negatifse ve HRCT ve/veya akciğer biyopsisi ile OİP izlenmişse anti fibrinolitik tedavi başlanabilir. 7. İPF tanı algoritması 50 yaş üzeri hastada sigara hikayesi ve başka nedenlerle açıklanamayan eforla olan dispne, muayenede iki taraflı velkro ralleri duyulması ve çomak parmak görülürse İPF düşünülmelidir. Hastanın hikâye, fizik muayene ve laboratuvar sonuçlarıyla etiyoloji saptanırsa İPF dışlanır. İPF’nin kesin tanısı için klinik, radyolojik ve patolojik değerlendirme yapılmalıdır. Akciğer grafisi hastalığa spesifik olmadığından hastaya HRCT çekilmelidir. HRCT bulguları atipikse tanı için biyopsi yapılmalıdır.(17) Biyopsi gerekli mi nasıl karar verilir: İPF için karakteristik bulgular olup (60 yaş, sinsi bir nefes darlığı) olup HRCT’de olağan interstisyel pnömoni veya muhtemel OİP varsa, biyopsi yapılmaya gerek yoktur. 8. Tedavi: İPF kesin tedavi olmamakla birlikte, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmaya ve semptomları hafifletmeye yönelik çeşitli tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Hastalığın tedavisinde kortikosteroidler ve bağışıklığı baskılayıcı çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Son yıllarda hastalığın ilerlemesini yavaşlatan, akut
24 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I alevlenmeleri azaltan anti fibrinolitik olan nintedanib ve pirfenidon gibi ilaçlar verilmektedir.(18)Bu ilaçlar mortaliteyi iyileştirmektedir. Hastanın altta yatan bir karaciğer hastalığı yoksa, hafif ve orta derecede fonksiyon bozukluğu olan İPF hastasında tedaviye başlanabilir. Yan etki olarak nintedanibte en sık ishal ve bulantı izlenir. İshal gelişirse hidrasyon ve ishal önleyici loperamid başlanabilir. İlaç yarı dozuna indirilebilir, daha düşük dozda tolere edemezse kesilebilir. Pirfenidonda en sık yan etki olarak döküntü görülmektedir. Döküntülerin çoğu küçük olmasına rağmen Stevens-Johnson sendromu, toksik epidermal nekrozis gibi ciddi yan etkiler olabilir. İleri İPF’li olup FVC<%50 veya difüzyon kapasitesi (DLCO) <%35 olan hastada bu iki ajandan biri kullanılabilir. Nintenadib tirozin kinazlar için reseptör blokörüdür. Günde iki kez 150 mg verilir. Tedaviye başlamadan önce karaciğer fonksiyon testlerinden alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST) değerlendirilir. Orta ve ileri karaciğer yetmezliği olanlar nintenadib almamalıdır. İlaç başlamasından sonra karaciğer fonksiyon testleri aylık, sonrasında üç ayda bir bakılmalıdır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Antikoagülan tedavi kullanan hastalarda kanama riskini artırdığından dikkatli kullanılmalıdır. Pirfenidon dönüştürücü fibroblast proliferasyonunu dönüştürücü büyüme faktörü beta (TGF-b) sentesiniz inhibe ederekten gösteren ajandır. Günde üçe bölünmüş şekilde 40mg/kg’a kadar değişir. Günde üç kez bir kapsülü 267 mg olarak başlanır. Bir hafta sonra günde üç kez iki tablet, sonraki hafta günde üç kez üç tablete yükseltilir. İlaç yemekle birlikte alınmalıdır. Döküntü dışında ishal, kabızlık, kaşıntı, iştahsızlık ve yorgunluk görülebilir. Gastrointestinal yan etkiler her iki ilacı da kesmenin temel nedenidir. İPF kan dolaşımındaki oksijen seviyesinin düşmesine bu da hastaların nefessiz hissetmesine neden olabilir. Oksijen tedavisi nefes darlığı hissinin azalmasına yardımcı olur. Oksijen satürasyonunu %90’nın üzerinde tutacak şekilde oksijen desteği sağlanır. Enfeksiyonlardan korunmak için influenza, pnömokok, covid aşıları yapılır. Eşlik eden hastalıklar (uykuda solunum bozuklukları, gastroözofageal reflü, koroner arter hastalığı gibi) tedavi edilmelidir Pulmoner rehabilitasyon akciğerlerimizi en yüksek seviyede kullanmamızı sağlamak için tasarlanmış egzersiz ve eğitim programıdır. Egzersizler İPF’de günlük şikayetlerimizi yönetmemize ve aktif kalmamıza yardımcı olabilir. Hastaları akciğer nakli için değerlendirip uygun olgular belirlenmelidir. Akciğer nakli, yaşam kalitesi ve süresini artıran önemli tedavi seçeneklerinden biridir. Akciğer fonksiyonlarında ilerleyici bir düşüş olan
İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS 25 hastalarda önerilir. İPF’de kür sağlayan tek tedavi akciğer naklidir, ancak az hasta nakil için uygundur. Nakil için uygun donör bulunması zaman alan süreçtir. Akciğer nakli riskli, bir cerrahi müdahaledir. Transplantasyon yapılmasında sonra 5 yıllık sağ kalım %50’dir.(19) Transplantasyon kriterleri 1Altı aydan daha uzun sürede FVC’de %10 ve üzeri ya da DLCO’da 15 ve üzeri azalma 2Oksijen satürasyonunun %88’in altında olması 3Altı dakikalık yürüme testinin 250 metrenin altında olması 4Altı aydan daha uzun bir sürede yürüme mesafesinin 50 metreden fazla azalması 5Pulmoner hipertansiyonun gelişmesi 6Akut alevlenme, klinik kötüleşme ile hastaneye yatış 8.1.Açıkfaydasıolmayantedaviler İPF patogenezinde GÖR rol olsa da gastroözofageal reflü tedavisi ampirik tedavide önerilmemektedir.(20) N-asetil sisteinin antioksidan etkisi olsa da İPF’nin seyrini değiştirmemektedir.(21) İleri İPF hastalarında pulmoner hipertansiyon gelişir; ama sildenafil rutin kullanılmaz. Endoteli reseptör antagonistleri zararlı bulunmuştur. Prognoz İPF ilerleyici ve ölümcül bir hastalık olup kötü prognozludur. Hastaların çoğu tanıdan önce en az üç doktor değiştirip bronşit, astım, kronik obstrüktif akciğer, kalp hastalığı tanısı almaktadır. Hastaların ortalama yaşam süresi tanı konduktan sonra 3-5 yıl arasında değişebilir. (18) Hastalığın erken tanı ve tedavisi ile hastalığın ilerlemesi yavaşlatılabilir ve yaşam süresi uzatılabilir.
26 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I 9. İPF’de Progresyon Açışından Risk Faktörleri Klinik DemografikÖzellikler · İleri Yaş · Erkek Cinsiyet Semptomlar · Dispne Şiddeti · Öksürük FizikMuayene • Düşük VKİ (vücut kitle indeksi) Komorbidite · Akciğer Kanseri · Kardiyak Hastalık · Pulmoner hipertansiyon AkutSolunumsalKtüleme · Alevlenme · Hastane yatışı Klinik Morfolojik HRCT · OİP Paterni · Yaygın Fibrotik Alanlar Histopatolojik Bulgular • Yaygın Fibrotik Odaklar Morfolojik
İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS 27 Fizyolojik SolunumFonksiyonTesti · Düşük FVC (Özellikle <%50) · Düşük DLCO (Özellikle <%35) · FVC’de 6-12 ayda >%10 kayıp · DLCO’da 6-12 ayda >%15 kayıp AltıDakikalıkYürümeTesti · <250 metre yürüme mesefesi · 6 ayda >50 metre kayıp · Desatüre olmak 10. Ayırıcı tanı Aşağıdaki durumlar İPF’nin ayırıcı tanısının bir parçasıdır: · Pnömokonyoz ve asbestozis dahil olmak üzere mesleki akciğer hastalıkları · Aspirasyon pnömoniti · Bakteriyel ve viral pnömoni · Çiftçi akciğeri ve diğer aşırı duyarlılık pnömonileri · Mantar enfeksiyonu · Akciğer kanseri · Pnömokystis jiroveci · Sarkoidoz · Akciğer ödemi · Bağ dokusu hastalıkları 11. Komorbiditeler 11.1-Pulmoner Hipertansiyon 11.2-Akciğer Kanseri: İPF’de mortaliteyi artıran en önemli komorbidite denilebilir. İPF’li hastalarda akciğer kanseri sıklığı %14 gibi yüksektir. (22) Sigara içenlerde en sık periferik yerleşimli kanser tipi adenokanserken, fibrotik odaklardan skuamöz hücreli kanser gelişir.(23) 11.3-Venöz Tromboembolizm: Genel popülasyondan yüksektir. Oluş mekanizması bilinmemektedir.
28 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I 11.4-Gastroözefageal Reflü Hastalığı: İPF’li hastalar %90 oranında bulunur. Sadece şikayeti olanlarda proton pompa inhibitörleri ve besleme değişikliği önerilmektedir.() 11.5-Uyku ile İlgili Hastalıklar: Obstrüktif uyku apne riski yüksektir. 11.6-Kardiyak Sorunlar: Hipoksi kardiyak sorunları artırır En sık atriyal fibrilasyon görülür. 11.7-Depresyon ve Anksiyete :Depresyon yaygınlığı %21-49, anksiyete yaygınlığı %27-31 arasındadır.(24) 11.8-Diabetes Mellitus Yaygınlığı %10-42 arasında olup reaktif oksijen türlerinin hiperglisemi yaptığı düşünülmektedir. (25) 11.9-Hipotiroidizm İPF hastalarında normal popülasyona göre yüksektir. Bu durum otoimmüniteyle ilişkili olabilir. 11.10-Kombine Pulmoner Fibroz ve Amfizem: Akciğerin üst alanlarında amfizem, alt alanlarda subplevral fibrozun izlendiği durumdur. Bu hastalarda pulmoner hipertansiyon sıklığı İPF’den daha sıktır. Akciğer kanseri sıklığı da yüksektir.(26) İPF hastalığının tedavisi kadar komorbiditelerinin tedavisi de önemlidir. 12. İdiyopatik pulmoner fibroziste akut alevlenme İPF tanılı hastada ani gelişen nefes darlığında artma, radyolojik görüntüsünde yeni gelişen konsolidasyon yada iki taraflı buzlu cam görünümü durumunda akut alevlenme akla gelmelidir.(27) Pnömotoraks, pulmoner emboli, kalp yetmezliğine bağlı yüklenme ve plevral efüzyon gibi durumlar dışlanmalıdır. Hastalarda infeksiyon durumu dışlanmaksızın ateş, öksürük ve balgam görülebilmektedir. Tetikleyici olarak aspirasyon, infeksiyon, yeni ilaç kullanımı, akciğere girişimsel bir işlem uygulanması, kış ayları ve hava kirliliği sorumlu olabilir. (28) 12. Sonuç İdiyopatik pulmoner fibrozis, progresif seyri ve yüksek mortalite oranı ile önemli bir halk sağlığı sorunu olup, erken tanı ve uygun tedavi yaklaşımları hastaların yaşam kalitesini artırmada kritik rol oynamaktadır. Hastalığın patogenezi tam olarak aydınlatılamamış olsa da, genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi ile geliştiği düşünülmektedir. Mevcut tedavi yöntemleri hastalığın ilerleyişini yavaşlatmaya yönelik olup, gelecekte patogenez odaklı yeni tedavilerin geliştirilmesi, İPF’nin yönetiminde önemli bir ilerleme sağlayacaktır.
İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS 29 Kaynaklar 1Lederer, D. J., & Martinez, F. J. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. The New England Journal of Medicine.2018; 378(19), 1811–1823.doi.org/10.1056/ NEJMRA1705751 2Naoum, P., Athanasakis, K., Skroumpelos, A., & Kyriopoulos, J. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Utilization of Health Services and Out-OfPocket Health Expenditures in Greece. Value in Health Regional Issues.2020 ;22, 44–48. doi.org/10.1016/J.VHRI.2020.04.002 3Wolters, P. J., Collard, H. R., & Jones, K. D. Pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis. Annual Review of Pathology.2014; 9, 157–179. doi. org/10.1146/ANNUREV-PATHOL-012513-104706 4Raghu, G., Collard, H. R., Egan, J. J., Martinez, F. J., Behr, J., Brown, K. K., Colby, T. V., Cordier, J. F., Flaherty, K. R., Lasky, J. A., Lynch, D. A., Ryu, J. H., Swigris, J. J., Wells, A. U., Ancochea, J., Bouros, D., Carvalho, C., Costabel, U., Ebina, M., … Schünemann, H. J. An Official ATS/ERS/JRS/ ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis:Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.2011;183(6), 788.doi.org/10.1164/RCCM.2009-040GL 5MacNee, W. Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in chronic obstructive pulmonary disease. Proceedings of the American Thoracic Society.2005; 2(1), 50–60.doi.org/10.1513/PATS.200411-056SF 6Baumgartner, K. B., Samet, J. M., Coultas, D. B., Stidley, C. A., Hunt, W. C., Colby, T. V., Waldron, J. A., Baughman, R., Davis, G. S., Garcia, J. G. N., Hunningshake, G. W., Kallay, M. C., King, T. E., Krowka, M. J., Rennard, S. I., Ryu, J. H., Sherman, C. B., Smith, L. J., Toews, G., & Winterbauer, R. H. Occupational and environmental risk factors for idiopathic pulmonary fibrosis: a multicenter case-control study. Collaborating Centers. American Journal of Epidemiology. 2000; 152(4), 307–315. doi.org/10.1093/AJE/152.4.307 7Borie, R., Tabèze, L., Thabut, G., Nunes, H., Cottin, V., Marchand-Adam, S., Prevot, G., Tazi, A., Cadranel, J., Mal, H., Lidwine, W. S., Lafaurie, A. B., IsraelBiet, D., Picard, C., Gaubert, M. R., Jouneau, S., Naccache, J. M., Mankikian, J., Ménard, C., … Crestani, B. Prevalence and characteristics of TERT and TERC mutations in suspected genetic pulmonary fibrosis. The European Respiratory Journal.2016; 48(6), 1721–1731.doi.org/10.1183/13993003.02115-2015 8Mei, Q., Liu, Z., Zuo, H., Yang, Z., & Qu, J. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: An Update on Pathogenesis. Frontiers in Pharmacology.2022;12. doi. org/10.3389/FPHAR.2021.797292
30 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I 9Günther, A., Korfei, M., Mahavadi, P., von der Beck, D., Ruppert, C., & Markart, P. Unravelling the progressive pathophysiology of idiopathic pulmonary fibrosis. European Respiratory Review.2012;21(124), 152. doi. org/10.1183/09059180.000010110-Singh, V., Ulasov, I., Gupta, S., Singh, A., Roy, V. K., & Kharwar, R. K. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Where do We Stand and How Far to Go? Discovery Medicine.2024;36(180), 22. doi.org/10.24976/DISCOV. MED.202436180.3 11Barratt, S. L., Creamer, A., Hayton, C., & Chaudhuri, N. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF): An Overview. Journal of Clinical Medicine. 2018;7(8). doi.org/10.3390/JCM7080201 12-Kropski, J. A., & Blackwell, T. S. Progress in Understanding and Treating Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Annual Review of Medicine.2019; 70, 211–224. doi.org/10.1146/ANNUREV-MED-041317-102715 13Richeldi, L., Collard, H. R., & Jones, M. G. Idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet (London, England).2017; 389(10082), 1941–1952. doi. org/10.1016/S0140-6736(17)30866-8 14Funke-Chambour, M., Azzola, A., Adler, D., Barazzone-Argiroffo, C., Benden, C., Boehler, A., Bridevaux, P. O., Brutsche, M., Clarenbach, C. F., Hostettler, K., Kleiner-Finger, R., Nicod, L. P., Soccal, P. M., Tamm, M., Geiser, T., & Lazor, R. Idiopathic Pulmonary Fibrosis in Switzerland: Diagnosis and Treatment. Respiration; International Review of Thoracic Diseases.2017; 93(5), 363–378.doi.org/10.1159/000464332 15-Toprak, O. B., Özyılmaz, E., Saygideger, Y., & Güzel, E. Relationship between disease severity and prognostic indicators and matrix metallaproteinase in patients with stable idiopatic pulmonary fibrosis. Cukurova Medical Journal.2022;47(3), 1273–1280.doi.org/10.17826/CUMJ.1137742 16Kebbe, J., & Abdo, T. Interstitial lung disease: the diagnostic role of bronchoscopy. Journal of Thoracic Disease.2017; 9(Suppl 10), S996–S1010. doi.org/10.21037/JTD.2017.06.39 17Quadrelli, S., Molinari, L., Ciallella, L., Spina, J. C., Sobrino, E., & Chertcoff, J. Radiological versus histopathological diagnosis of usual interstitial pneumonia in the clinical practice: does it have any survival difference? Respiration; International Review of Thoracic Diseases.2020 79(1), 32–37. doi. org/10.1159/000225987 18Carlos, W. G., Strek, M. E., Wang, T. S., Patel, H., Raghu, G., Wilson, K. C., & Thomson, C. C. Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Annals
İDİYOPATİK PULMONER FİBROZİS 31 of the American Thoracic Society.2016; 13(1), 115–117.doi.org/10.1513/ ANNALSATS.201510-713CME 19Keating, D., Levvey, B., Kotsimbos, T., Whitford, H., Westall, G., Williams, T., & Snell, G. Lung transplantation in pulmonary fibrosis: challenging early outcomes counterbalanced by surprisingly good outcomes beyond 15 years. Transplantation Proceedings.2019; 41(1), 289–291. doi.org/10.1016/J. TRANSPROCEED.2008.10.042 20-Khor, Y. H., Bissell, B., Ghazipura, M., Herman, D., Hon, S. M., Hossain, T., Kheir, F., Knight, S. L., Kreuter, M., MacRea, M., Mammen, M. J., MolinaMolina, M., Selman, M., Wijsenbeek, M., Raghu, G., & Wilson, K. C. Antacid Medication and Antireflux Surgery in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of the American Thoracic Society.2012;19(5),833 844.doi.org/10.1513/ANNALSATS.202102172OC 21Raghu, G., Rochwerg, B., Zhang, Y., Garcia, C. A. C., Azuma, A., Behr, J., Brozek, J. L., Collard, H. R., Cunningham, W., Homma, S., Johkoh, T., Martinez, F. J., Myers, J., Protzko, S. L., Richeldi, L., Rind, D., Selman, M., Theodore, A., Wells, A. U., … JRS. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.2015;192(2), e3–e19.doi.org/10.1164/RCCM.201506-1063ST 22-Bouros, D., Hatzakis, K., Labrakis, H., & Zeibecoglou, K. Association of malignancy with diseases causing interstitial pulmonary changes. Chest.2002; 121(4), 1278–1289.doi.org/10.1378/CHEST.121.4.1278 23Qubo, A. A., Numan, J., Snijder, J., Padilla, M., Austin, J. H. M., Capaccione, K. M., Pernia, M., Bustamante, J., O’connor, T., & Salvatore, M. M. Idiopathic pulmonary fibrosis and lung cancer: future directions and challenges. Breathe (Sheffield, England).2022;18(4). doi.org/10.1183/20734735.0147-2022 24Akhtar, A. A., Ali, M. A., & Smith, R. P. Depression in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Chronic Respiratory Disease.2013; 10(3), 127– 133. doi.org/10.1177/1479972313493098 25-Kim, Y. J., Park, J. W., Kyung, S. Y., Lee, S. P., Chung, M. P., Kim, Y. H., Lee, J. H., Kim, Y. C., Ryu, J. S., Lee, H. L., Park, C. S., Uh, S. T., Lee, Y. C., Kim, K. H., Chun, Y. J., Park, Y. B., Kim, D. S., Jegal, Y., Lee, J. H., … Jeong, S. H. Clinical Characteristics of Idiopathic Pulmonary Fibrosis Patients with Diabetes Mellitus: the National Survey in Korea from 2003 to 2007. Journal of Korean Medical Science.2012;27(7), 756.doi.org/10.3346/JKMS.2012.27.7.756
32 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I 26King, C. S., & Nathan, S. D. Idiopathic pulmonary fibrosis: effects and optimal management of comorbidities. The Lancet. Respiratory Medicine.2017;5(1), 72–84. doi.org/10.1016/S2213-2600(16)30222-3 27-Collard, H. R., Ryerson, C. J., Corte, T. J., Jenkins, G., Kondoh, Y., Lederer, D. J., Lee, J. S., Maher, T. M., Wells, A. U., Antoniou, K. M., Behr, J., Brown, K. K., Cottin, V., Flaherty, K. R., Fukuoka, J., Hansell, D. M., Johkoh, T., Kaminski, N., Kim, D. S., … Martinez, F. J. Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An International Working Group Report. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.2016; 194(3), 265–275. doi. org/10.1164/RCCM.201604-0801CI 28-Gandhi, S., Tonelli, R., Murray, M., Samarelli, A. V., & Spagnolo, P. Environmental Causes of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. International Journal of Molecular Sciences.2023; 24(22).doi.org/10.3390/IJMS242216481
HAFİF KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI’NDA KÜÇÜK HAVA YOLU . . . 39 Tablo 5: Olguların MBW Ölçüm Sonuçları Parametreler (Ortalama +SD ) Olgu n=30 Kontrol n=30 p değeri TLC % 109.66 ±18.51 103.20 ±15.85 0,152 VC % 95.96 ±10.36 92.93 ±9.39 0,240 RV % 144.63 ±52.25 129.23 ±41.63 0,212 FRC (lt) 4.40 ±1.50 3.43 ±0.94 0,04 IC (lt) 2.63 ±0.62 2.61 ±0.58 0,90 FRCN2 % 133.63 ±38.26 115.86 ±28.36 0,046 Scond 0.011 ±0.010 0.012 ±0.009 0,653 Sacin 0.048 ±0.023 0.038 ±0.019 0,058 3.3.KPETParametreleri Gruplar KPET parametreleriaçısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlılık gösteren bir fark gözlenmedi. Aktif sigara içenler açısından gruplar kıyaslandığında FEV1/FVC, FVC, FEF2575, FEF75, FEF50 ve FEF25 parametrelerin analizinde anlamlılık gösteren fark saptandı (p<0.05). Sigara içenlerde iletici ve asiner hava yolu parametrelerinin olgu grubunda artmış saptanmasına rağmen analitik olarak kayda değer bir fark belirlenmedi. Sigara içen bireylerde VE/VCO2 değerinde istatiksel olarak anlamlı olmayan bir yükseklik saptanmış olsa da (37,80±12,71/normal değer 34) gruplar arasında KPET parametreleri açısından önemli bir fark saptanmadı. Her iki grupta aktif olarak sigara içmeyenler karşılaştırıldığında FEF25, FEF50, FEF75, FEF25-75 ve FEV1/FVC parametrelerinde analitik olarak anlamlılık gösteren fark saptandı (p<0.05). Küçük hava yolu parametreleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç saptanmadı. Yaş parametresinin kontrol edilmesiyle yapılan kovaryans analizinde yaşın spirometrik veriler, Sacin ve Scond değerlerine etkisinde her iki grup arasında istatiksel bir anlamlılık saptanmadı. Olguların KPET parametreleri Tablo 6’da gösterilmiştir.
40 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I Tablo 6: Olguların KPET Parametreleri Parametreler Olgu n=30 Kontrol n=30 p değeri VO2 pik/max (Ortalama +SD ) 17.00±3.63 17.09±4.21 0,932 VO2 ( %) (Ortalama +SD ) 61.46 ±13.25 62.56 ±14.21 0,758 RER (Ortalama +SD ) 1.26±0.09 1.22±0.06 0,113 VE (lt/dak) (Ortalama +SD ) 57.50±12.68 52.53±13.15 0.142 HRR (Ortalama +SD ) 32.43±18.64 39.80±18.07 0,126 VE/VCO2 (median) 34.84±7.90 32.89±6.33 0.296 PETCO2 (Ortalama +SD ) 4.83±0.65 4.95±0.63 0,453 PECO2 (Ortalama +SD ) 2.89±0.58 2.89±0.50 0,964 O2HR % (Ortalama +SD ) 71.36±20.55 77.60±18.55 0,223 4.Tartışma Çalışmamızda hafif KOAH hastaları ile risk grubundaki bireyler arasında küçük hava yolu hastalığı ve egzersiz testi parametreleri açısından istatiksel olarak anlam taşıyan bir değişiklik tespit edilmedi. Çalışmamızdaki en önemli bulgu, yaş parametresindeki anlamlı farklılık dışında her iki grupta içilen sigara miktarı, solunumsal yakınmalar ve klinik değerlendirme sonuçlarının yakın saptanmış olmasına rağmen kontrol grubunun solunum fonksiyon testleri ile ilgili olarak KOAH tanı kriterlerinin haricinde kalmış olmasıydı. Yaş parametresinin spirometrik değerlere istatiksel olarak etkisinin olmadığının gösterilmesi, başka faktörlerin fonksiyonel azalmadan sorumlu olduğunu ön plana çıkarmaktadır. Küçük hava yolu hastalık parametreleri açısından anlamlı farklılık saptanmamakla birlikte hafif KOAH’lı grupta FRC, FEF50, FEF25-75 % beklenen değerlerindeki belirgin fark, hava akımı obstrüksiyonuna bağlı gelişen dinamik hiperinflasyonda küçük hava yolu hastalığının etkili olduğunu ortaya koymaktadır.Yapılmış olan çalışmalarda 10 paket/yıl üzerinde sigara içme
HAFİF KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI’NDA KÜÇÜK HAVA YOLU . . . 41 öyküsü olan olgularda paket-yıl değeri ile distal hava yollarındaki yapısal ve fonksiyonel bozulmaların ilişkisi ortaya konmuştur. (20,21) Yaptığımız değerlendirmede küçük hava yolu hastalığı parametrelerinden scond ve sacinin hem olgu hem kontrol grubunda benzer oranda saptanmış olması içilen sigaranın niceliksel olarak hem olgu hem kontrol grubunda benzer düzeyde olması ile açıklanabilir. Yapılmış olan bir çalışmada ise içilen sigara miktarı açısından fark olmayan iki grup karşılaştırıldığında küçük hava yolları ile ilgili asiner ve iletici hava yolları parametreleri ile içilen sigara miktarı/süresi arasında istatatiksel olarak dikkate değer bağlantı olduğu tespit edilmiştir. (21) Yaş parametresinin kontrol edilmesiyle yapılan istatiksel değerlendirmede asiner hava yolları değerleri temel alındığında gruplar arasında asiner hava yolları parametresi açısından anlamlılık düzeyine ulaşmasa da sınır düzeyde bir farklılık saptandı. Aktif sigara içmeyenlerin daha yüksek saptandığı olgu grubunda Sacin değerinin de daha yüksek saptanmış olması, bu gruptaki asiner seviyedeki solunumsal uyumsuzluğun risk altındaki grup ile karşılaştırıldığında belirgin bir şekilde bozulduğunu desteklemektedir. Yapılmış olan bir çalışmada tütün kullanımının kesilmesini takiben asiner bölgedeki solunumsal düzensizliğin iletici hava yollarındaki düzelmeye göre benzer oranda düzelmediği ortaya konmuştur. (22) Çalışmamızda, egzersiz sırasında elde edilen sonuçlar değerlendirildiğinde, gruplar arasında KPET parametreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır. Egzersiz intoleransının değerlendirilmesinde önemli bir veri olan, ventilasyon-perfüzyon dengesizliğinin göstergesi olan VE/VCO2 değerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamakla birlikte hafif KOAH’lı olgu grubunda normal değerin üzerinde tespit edilmiştir. Benzer şekilde gerçekleştirilmiş çalışmalarda hafif KOAH’lı bireylerde VE/ VCO2 oranının >34 olarak gösterilmiş olması (14, 16, 23) sonuçlarımızla tutarlıdır ve hafif KOAH’lı bireylerde asiner düzeydeki ventilatuar heterojenite nedeniyle gaz değişiminin kısmen bozulduğunu desteklemektedir. Çalışmamızın sınırlılıkları arasında; olgu sayısının azlığı, Scond ve Sacin hesaplamalarının tamamen bilgisayarlı bir yazılım ile gerçekleştirilmemiş olması ve popülasyonun tek merkezli, seçilmiş hasta grubundan oluşması yer almaktadır. Ancak elde edilen veriler, benzer sigara öyküsüne sahip olsalar da yaşlanmanın etkisinden bağımsız düzeyde hafif KOAH vakalarında asiner düzeyde belirgin ventilatuar inhomojeniteyi düşündürmektedir. Çalışmamız yaşın etkisinden bağımsız olarak benzer miktarda tütün kullanımı olan bireylerin bir kısmında anlamlı ekspiratuvar hava akım
42 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I kısıtlılığının geliştiğini ortaya koymuştur. Bu durum genetik yatkınlık ya da yapısal farklılıklarla açıklanabilir. Hafif KOAH’lı bireylerde egzersiz yanıtı risk altındaki bireylerle benzerlik gösterse de KOAH’lı bireylerdeki fonksiyonel bozukluğun risk altındaki bireylere kıyasla küçük havayollarında daha ileri düzeyde fonksiyon kaybıyla bağlantılı olduğunu desteklemektedir. Kaynaklar 1. Burgel P. The role of small airways in obstructive airway diseases. European respiratory review. 2011;20(119):023-33 2. Higham A, Quinn AM, Cançado JED, Singh D. The pathology of small airways disease in COPD: historical aspects and future directions. Respiratory research. 2019;20:1-11. 3. Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck W. Site and nature of airway obstruction in chronic obstructive lung disease. New Englnad Journal of Medicine. 1968;278(25):1355-60 4. Usmani OS, Barnes PJ. Assessing and treating small airways disease in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Annals of medicine. 2012;44(2):146-56. 5. Crisafulli E, Pisi R, Aiello M, et al. Prevalence of small-airway dysfunction among COPD patients with different GOLD stages and its role in the impact of disease. Respiration. 2016;93(1):32-41. 6. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et. al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. New England Journal of Medicine, 350(26), 2645-2653. 7. Bonini M, Usmani OS. The role of the small airways in the pathophysiology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2015;9(6):281-93. 8. Hogg JC, Paré PD, Hackett T-L. The contribution of small airway obstruction to the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Physiological reviews. 2017;97(2):529-52. 9. Stockley JA, Cooper BG, Stockley RA, Sapey E. Small airways disease: time for a revisit? International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2017:2343-53. 10. Dutrieue B, Vanholsbeeck F, Verbanck S, Paiva M. A human acinar structure for simulation of realistic alveolar plateau slopes. Journal of Applied Physiology. 2000;89(5):1859-67.
HAFİF KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI’NDA KÜÇÜK HAVA YOLU . . . 43 11. Neder JA, Berton DC, O’Donnell DE. Small airway disease: when the “silent zone” speaks up. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2022;48(06):e20220414. 12. 12. Verbanck S, Paiva M. Model simulations of gas mixing and ventilation distribution in the human lung. Journal of Applied Physiology. 1990;69(6):2269-79. 13. Díaz O, Morales A, Osses R, Klaassen J, Lisboa C, Saldias F. Sixminute walk test and maximum exercise test in cycloergometer in chronic obstructive pulmonary disease. Are the physiological demands equivalent? Archivos de Bronconeumología (English Edition). 2010;46(6):294-301. 14. Ofir D, Laveneziana P, Webb KA, Lam Y-M, O’Donnell DE. Mechanisms of dyspnea during cycle exercise in symptomatic patients with GOLD stage I chronic obstructive pulmonary disease. American journal of respiratory and critical care medicine. 2008;177(6):622-9. 15. Soumagne T, Laveneziana P, Veil-Picard M, et al. Asymptomatic subjects with airway obstruction have significant impairment at exercise. Thorax. 2016;71(9):804-11. 16. Chin RC, Guenette JA, Cheng S, et al. Does the respiratory system limit exercise in mild chronic obstructive pulmonary disease? American journal of respiratory and critical care medicine. 2013;187(12):1315-23. 17. Elbehairy AF, Ciavaglia CE, Webb KA, et al. Pulmonary gas exchange abnormalities in mild chronic obstructive pulmonary disease. Implications for dyspnea and exercise intolerance. American journal of respiratory and critical care medicine. 2015;191(12):1384-94. 18. Elbehairy AF, Faisal A, Guenette JA, et al. Resting Physiological Correlates of Reduced Exercise Capacity in Smokers with Mild Airway Obsruction. Copd. 2017;14(3):267-75 19. Celli BR,Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. New England Journal of Medicine. 2004;350(10):1005-12 20. Burgel P, Bourdin A, Chanez P, et al. Uptodate on the roles of distal airways in COPD. European Respiratory Review. 2011;20(119):007-22. 21. Verbanck S, Schuermans D, Meysman M, Paiva M, Vincken W. Noninvasive assessment of airway alterations in smokers: the small airways revisited. American journal of respiratory and critical care medicine. 2004;170(4):414-9. 22. Verbanck S, Schuermans D, Paiva M, Meysman M, Vincken W. Small airway function improvement after smoking cessation in smokers without
44 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I airway obstruction. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2006;174(8):853-7. 23. Neder JA, Berton DC, Phillips DB, O’Donnell DE. Exertional ventilation/carbon dioxide output relationship in COPD: from physiological mechanisms to clinical applications. European Respiratory Review. 2021;30 (161).
45 BÖLÜM IV OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMLU HASTALARDA CPAP TEDAVİSİNİN VÜCUT KİTLE İNDEKSİ ÜZERİNE ETKİSİ TheEffectofCPAPTreatmentonBodyMassIndexinPatients withObstructiveSleepApneaSyndrome Nevin FAZLIOĞLU &Ayşe Nida ÇAKICI &Betül İNAN Hamit GÖKHAN & Azra Nur YILDIRIM & Berfin Ceyda GÜL 1(Dr. Öğr. Üyesi), Tekirdağ Namık Kemal Üniveristesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları A.D. [email protected] Orcid ID: 0000-0001-5191-4636 2(Tıp Öğrencisi ),Tekirdağ Namık Kemal Üniveristesi Tıp Fakültesi [email protected] Orcid ID:0009-0006-1280-3945 3(Tıp Öğrencisi ),Tekirdağ Namık Kemal Üniveristesi Tıp Fakültesi [email protected] Orcid ID:0009-0005-5210-6282 4(Tıp Öğrencisi ),Tekirdağ Namık Kemal Üniveristesi Tıp Fakültesi [email protected] Orcid ID:0009-0002-8850-2250 5(Tıp Öğrencisi ),Tekirdağ Namık Kemal Üniveristesi Tıp Fakültesi [email protected] Orcid ID:0009-0007-6596-5830 6(Tıp Öğrencisi ),Tekirdağ Namık Kemal Üniveristesi Tıp Fakültesi [email protected] Orcid ID:0009-0005-2337-0316
46 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I 1. Giriş Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS), uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu tıkanıklığı ataklarıyla karakterize, aralıklı hipoksemi ve uyku bölünmesine yol açan yaygın olarak görülen uykuyla ilişkili bir solunum bozukluğudur (1,2). OUAS’ın yaygınlığı dünya çapında artmakta olup, obezite en önemli risk faktörlerinden biridir. Apne-Hipopne İndeksi (AHİ), OUAS’ın şiddetini sınıflandırmak için yaygın olarak kullanılmaktadır ve obeziteyle ilişkili parametreler, özellikle Vücut Kitle İndeksi (VKİ), hastalığın hem görülme sıklığı hem de şiddeti ile güçlü bir korelasyon göstermektedir (3,6). Sürekli Pozitif Hava Yolu Basıncı (CPAP) tedavisi, orta ve şiddetli OUAS’ın tedavisinde altın standart olmaya devam etmekte ve uyku kalitesini, gündüz uykululuğunu ve kardiyovasküler sonuçları iyileştirmektedir (7,8). Ancak, CPAP tedavisinin vücut ağırlığı ve metabolik parametreler üzerindeki etkisi hala tartışmalıdır. Bazı çalışmalar, CPAP tedavisine başlandıktan sonra, muhtemelen iştahın iyileşmesi ve enerji harcamasının azalması nedeniyle kilo alımı bildirirken, diğerleri iyileştirilmiş metabolik kontrol ve yaşam tarzı değişiklikleriyle ilişkili olarak vücut kitle indeksinde (VKİ) azalmalar göstermiştir (9-11). Obezite ve OUAS arasındaki güçlü çift yönlü ilişki göz önüne alındığında, CPAP tedavisinin VKİ üzerindeki etkisinin anlaşılması klinik açıdan önemlidir. Ayrıca, CPAP tedavisi sırasında kilo kontrolünün iyileştirilmesinde diyet değişiklikleri ve fiziksel aktivite gibi eş zamanlı yaşam tarzı müdahalelerinin rolü henüz yeterince araştırılmamıştır. Bu çalışmada OUAS’lı hastalarda CPAP tedavisinin vücut kitle indeksi (BKİ) üzerindeki etkisinin araştırılması amaçlanmış olup, özellikle diyet ve fiziksel aktivitenin ek etkisine odaklanılmıştır. 2. Gereç ve Yöntemler 2.1.ÇalımaTasarımıvePopülasyon Bu retrospektif kohort çalışması, Ocak 2022 ile Ocak 2024 tarihleri arasında üçüncü basamak bir sağlık merkezinde Obstrüktif Uyku Apne Sendromu
OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMLU HASTALARDA CPAP TEDAVİSİNİN VÜCUT . . . 47 (OUAS) tanısı almış hastalar üzerinde yürütülmüştür. OUAS için tanısal ve/ veya tedavi edici müdahalelerde bulunan toplam 250 hasta taranmış ve klinik ve polisomnografik verileri eksiksiz olan 135 hasta nihai analize dahil edilmiştir. 2.2.DahilEtmeveHariçTutmaKriterleri Dahil etme kriterleri: - Yaş ≥18, - Polisomnografi (PSG) ile doğrulanmış OUAS tanısı, - Başlangıç ve takip VKİ ölçümlerinin mevcut olması, - Minimum 6 aylık takip süresi. Dışlama kriterleri: - Santral uyku apnesi, - Ciddi eşlik eden hastalıklar (ileri malignite, dekompanse kalp yetmezliği), - Eksik tıbbi kayıtlar veya eksik VKİ verileri. 2.3.TanıveOSASŞiddetSınıflandırması Tüm hastalara standart olarak gece PSG uygulandı. Apne-Hipopne İndeksi (AHİ), uyku saati başına düşen toplam apne ve hipopne sayısı olarak hesaplandı. OUAS şiddeti, Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi kılavuzlarına göre şu şekilde sınıflandırıldı: - Hafif: AHİ 5–15 olay/saat, - Orta: AHİ 15–30 olay/saat, - Şiddetli: AHİ >30 olay/saat. Minimum oksijen satürasyonu (% Min O2 Sat) ve oksijen desatürasyon indeksi de kaydedildi. 2.4.TedaviveYaamTarzıMüdahaleleri Orta ila şiddetli OUAS veya semptomatik hafif OUAS’lı hastalara Sürekli Pozitif Hava Yolu Basıncı (CPAP) tedavisi önerildi. Tedaviye uyum, en az 6 ay boyunca gecelerin en az %70’inde gece başına ≥4 saat CPAP kullanımı olarak tanımlandı. Beslenme değişiklikleri ve düzenli fiziksel aktivite gibi yaşam tarzı müdahaleleri, klinik kayıtlar ve hasta tarafından bildirilen veriler temelinde değerlendirildi. Beslenme ve egzersiz ikili değişkenler olarak kodlandı (1 = mevcut, 0 = yok).
48 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I 2.5. Sonuç Ölçümleri Birincil sonuç, başlangıç (ilk VKİ) ile son takip (mevcut VKİ) arasındaki Vücut Kitle İndeksi (VKİ, kg/m²) değişimiydi. İkincil sonuçlar, OUAS şiddetine, CPAP uyumuna ve yaşam tarzı müdahalelerine göre VKİ değişimindeki farklılıkları içeriyordu. 2.6.İstatistikselAnaliz Veriler SPSS 26.0 sürümü kullanılarak analiz edildi. Sürekli değişkenler, dağılıma bağlı olarak ortalama ± standart sapma (SD) veya medyan (çeyreklik aralık, IQR) olarak ifade edildi. Kategorik değişkenler ise sayım ve yüzde olarak ifade edildi. Gruplar arası karşılaştırmalar, bağımsız örneklem t-testi veya MannWhitney U testi (CPAP ve CPAP olmayan gruplar için) kullanılarak yapıldı. Çok gruplu karşılaştırmalarda, özellikle CPAP kullanımı ile diyet müdahalesi arasındaki etkileşimin analizinde Kruskal-Wallis testi kullanıldı. Grup içi karşılaştırmalar, başlangıç ve takip VKİ’lerindeki değişiklikleri değerlendirmek için eşleştirilmiş t-testi kullanılarak yapıldı. P-değeri <0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 2.7.EtikOnayveUygunluk: Çalışma, enstitümüz Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Etik Kurul Protokol Numarası: 2024.08.01.08). Çalışma, 1964 Helsinki Bildirgesi›ne uygun olarak yürütülmüştür. Sunulan çalışmanın üretiminde herhangi bir yapay zeka uygulaması kullanılmamıştır. Çalışmanın retrospektif tasarımı nedeniyle yazılı onam şartı aranmamıştır. 3. Bulgular Çalışmaya doğrulanmış OUAS tanısı almış toplam 135 hasta (92 erkek, 43 kadın; ortalama yaş: 52,8 ± 10,6 yıl) dahil edildi. Ortalama başlangıç VKİ değeri 35,9 ± 4,1 kg/m² iken, takipteki ortalama mevcut VKİ değeri 34,6 ± 5,1 kg/m² idi. AHİ değerlerine göre, OUAS şiddeti 1 hastada (%0,7) hafif, 52 hastada (%38,5) orta ve 77 hastada (%57,0) şiddetli olarak sınıflandırıldı. Genel ortalama AHİ değeri 37,8 ± 19,8 olay/saat ve ortalama minimum oksijen satürasyonu %81,2 ± 7,4 idi. Hastaların özellikleri Tablo 1’de sunulmuştur.
OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMLU HASTALARDA CPAP TEDAVİSİNİN VÜCUT . . . 55 for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(6):729–737. https://doi.org/10.1164/rccm.201511-2314OC 21. Quan SF, Budhiraja R, Clarke DP, Goodwin JL, Gottlieb DJ, Nichols DA, et al. Impact of treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) on weight in obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2013;9(10):989–993. https://doi.org/10.5664/jcsm.3064 22. Quan SF, Budhiraja R, Parthasarathy S. Is there a bidirectional relationship between obesity and sleep-disordered breathing? J Clin Sleep Med. 2008 Jun 15;4(3):210-1. PMID: 18595432; PMCID: PMC2546452. 23. Rishi MA, Copur A, Nadeem R, Fulambarker A. Effect of positive airway pressure therapy on body mass index in obese patients with obstructive sleep apnea syndrome: A prospective study. Am J Ther. 2016;23(3):e784–e788. https://doi.org/10.1097/MJT.0000000000000233 24. Hudgel DW, Patel SR, Ahasic AM, Bartlett SJ, Bessesen DH, Coaker MA, et al. The role of weight management in the treatment of adult obstructive sleep apnea: An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(6):e70–e87. https://doi.org/10.1164/ rccm.201807-1326ST 25. Billings KR, Maddalozzo J. Integrative approach to managing obstructive sleep apnea. Otolaryngol Clin North Am. 2022;55(5):1045–1054. https://doi.org/10.1016/j.otc.2022.06.010
57 BÖLÜM V TÜBERKÜLOZ PLÖREZİDE BAŞLANGIÇ PLEVRAL SIVI PARAMETRELERİNİN REZİDÜEL PLEVRAL KALINLAŞMA VE FONKSİYONEL SEKEL ÜZERİNDEKİ TAHMİNİ DEĞERİ: RETROSPEKTİF BİR ÇALIŞMA PredictiveValueofInitialFluidParametersonResidualPleural ThickeningandFunctionalSequelaeinTuberculousPleurisy: ARetrospectiveStudy Nevin FAZLIOĞLU1 & Mithat FAZLIOĞLU2 & Sibel YURT3 Filiz KOŞAR4 1(Dr. Öğr. Üyesi), Tekirdağ Namık Kemal Üniveristesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları A.D. [email protected] Orcid ID: 0000-0001-5191-4636 2(Dr. Öğr. Üyesi), Tekirdağ Namık Kemal Üniveristesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi A.D. [email protected] Orcid ID: 0000-0002-2785-7253 3(Prof. Dr.), Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği [email protected] Orcid ID: 0000-0002-7703-110X 4(Prof. Dr.), Florence Nightingale Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği [email protected] Orcid ID: 0000-0001-5707-2716
58 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I 1. Giriş Tüberküloz, önemli bir küresel sağlık sorunu olmaya devam etmektedir ve plevra tutulumu, lenf nodu tüberkülozundan sonra en sık görülen ikinci akciğer dışı bulgudur. (1,2) Tüberküloz plörezi, genellikle lenfositlerden zengin v e gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonuyla ilişkili eksüdatif plevral efüzyon birikimiyle karakterizedir. (3) Etkili antitüberküloz ted viy e rağmen hastaların %50’sine kadarında rezidüel plevral kalınlaş a (RPK) gelişir ve bu da restriktif tip solunum fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. (4-6) RPK genellikle asemptomatiktir, ancak hastaların bir kısmında uzun vadeli sekellere neden olabilir. Çeşitli çalışmalarda, terapötik torasentez, kortikosteroidler ve fizyoterapinin RPK’yı önleme veya azaltmadaki etkisi araştırılmıştır. (7-9) Bununla birlikte, hangi hastalarda RPK gelişeceğinin güvenilir öngörücüleri hala belirsizliğini korumaktadır. Önceki araştırmalar, düşük pH, glukoz ve yüksek LDH gibi belirli plevral sıvı parametrelerinin yanı sıra TNF-α ve IL-8 gibi yüksek sitokinlerin daha kötü sonuçlarla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. (10-13) Bu çalışmanın amacı, tanı anındaki plevra sıvısı biyokimyasal ve immünolojik belirteçlerinin, radyolojik özelliklerle birlikte, tüberküloz plörezili hastalarda rezidüel plevral kalınlaşma ve restriktif pulmoner sekel gelişimini öngörüp öngöremeyeceğini değerlendirmektir. 2. Materyaller ve Yöntemler 2.1.ÇalımaTasarımıveHastaseçimi Bu retrospektif çalışmaya, Ekim 2004 ile Ağustos 2005 tarihleri arasında üçüncü basamak bir göğüs hastalıkları merkezinde tüberküloz plörezi tanısı alan 54 hasta dahil edildi. Plevra biyopsisinde kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomatöz inflamasyonun gösterilmesiyle tanısı konulan ve ulusal kılavuzlara göre altı ay boyunca standart dört ilaçlı antitüberküloz tedavisi almış hastalar çalışmaya alındı. Yaş, cinsiyet, sigara içme durumu, eşlik eden hastalıkların varlığı ve semptom süresi dahil olmak üzere temel demografik ve klinik veriler kaydedildi.
TÜBERKÜLOZ PLÖREZİDE BAŞLANGIÇ PLEVRAL SIVI PARAMETRELERİNİN . . . 59 Plevral efüzyonun yaygınlığı ve niteliğini belirlemek amacıyla göğüs radyografisi ile ilk görüntüleme değerlendirildi. Tedavi sonunda elde edilen posteroanterior göğüs röntgenleri, rezidüel plevral kalınlaşmayı (RPK) değerlendirmek amacıyla kullanıldı. Tüberküloz plörezi tanısı konulduktan sonra hepsine en az 1, en fazla 4 olmak üzere hiç sıvı gelmeyinceye kadar terapötik torasentez uygulandı. Daha sonra hastaların tedavi başlangıcında, tedavinin 3.ayının sonunda ve 6.ayının sonunda kontrol PA akciğer grafileri çekildi ve solunum fonksiyon testleri yapıldı. Plevral kalınlaşma, PA akciğer grafisinde lateral göğüs duvarı alt kesiminde, diafragma kubbesinden geçen hayali çizgi seviyesinde ölçüldü. Hastalar RPK ölçümlerine göre iki gruba ayrıldı: RPK <1 cm olanlar Grup 1’e, RPK ≥1 cm olanlar ise Grup 2’ye atandı. Hasta grubu dağılımının zaman içinde değiştiği, takip değerlendirmelerinin başlangıçta, 3. ayda ve 6. ayda yapıldığı göz önünde bulundurulmalıdır. Plevral sıvı örnekleri başlangıçta torasentez yoluyla toplandı ve pH, glukoz, laktat dehidrogenaz (LDH), toplam protein, albümin, kolesterol ve trigliserit ölçümleri de dahil olmak üzere biyokimyasal analize tabi tutuldu. Ek olarak, tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α) ve interlökin-8 (IL-8) gibi immünolojik belirteçler, enzim bağlı immünosorbent testi (ELISA) kitleri kullanılarak kantifize edildi. Tedavinin tamamlanmasından üç ay sonra, restriktif tip solunum fonksiyon bozukluğunun varlığını değerlendirmek amacıyla solunum fonksiyon testleri (SFT) yapıldı. Hastalar RPK ≥1 cm varlığı veya yokluğuna göre iki gruba ayrıldı ve plevral sıvı profilleri, radyolojik özellikleri ve fonksiyonel sonuçları açısından karşılaştırıldı. 2.2.İstatistikselAnaliz İstatistiksel analiz SPSS sürüm 25.0 kullanılarak gerçekleştirildi. Kategorik değişkenler ki-kare veya Fisher kesin testi, sürekli değişkenler ise Student t-testi veya Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırıldı. P-değeri <0,05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 2.3.EtikOnayveUyumluluk Çalışmamız kurumumuz etik kurulu tarafından onaylandı ve 1964 Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak yürütüldü. Çalışmanın üretiminde herhangi bir yapay zekâ uygulaması kullanılmadı.
60 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I 3. Sonuçlar Çalışmaya tüberküloz plörezi tanısı almış, yaş ortalaması 25,76 ± 9,60 yıl olan 54 hasta dahil edildi. Hastaların 28›i (%51,9) kadın, 26›sı (%48,1) erkekti. En sık görülen semptomlar göğüs ağrısı (%87,0), gece terlemeleri (%85,2), ateş ve kilo kaybı (%75,9) ve nefes darlığı (%68,5) idi. Hastaların %64,8›inde semptom süresi 14 günden fazlaydı. Vakaların %92,6›sında pozitif PPD (≥10 mm) tespit edildi (Tablo 1). Tablo 1. Hasta popülasyonunun genel özellikleri Değişken n (%) Yaş (ort ± SD) 25.76 ± 9.60 yaş Cinsiyet Kadın 28 (51.9%) Erkek 26 (48.1%) Semptomlar Nefes Darlığı (+) 37 (68.5%) Göğüs Ağrısı (+) 47 (87.0%) Gece Terlemesi (+) 46 (85.2%) Öksürük (+) 43 (79.6%) Balgam çıkarma (+) 18 (33.3%) Ateş (+) 41 (75.9%) Kilo Kaybı (+) 41 (75.9%) Semptomların süreleri < 7 gün 7 (13.0%) 7-14 gün 12 (22.2%) >7 gün 35 (64.8%) Tanı süresi < 7 gün 21 (38.9%) 7-14 gün 25 (46.3%) >7 gün 8 (14.8%) PPD Pozitif (≥10 mm) 50 (92.6%) Negatif ( <10 mm) 4 (7.4%) Başlangıç plevra sıvısı analizinde ortalama glikoz 76,29 ± 19,52 mg/dL, LDH 535,68 ± 315,46 U/L, protein 5,07 ± 0,51 g/dL ve pH 7,33 ± 0,05 olarak bulundu. IL-8 ve TNF-α düzeyleri sırasıyla ortalama 753,88 ± 888,26 pg/mL ve 44,92 ± 47,84 pg/mL olarak bulundu (Tablo 2).
TÜBERKÜLOZ PLÖREZİDE BAŞLANGIÇ PLEVRAL SIVI PARAMETRELERİNİN . . . 61 Tablo 2. Başlangıç Plevral Sıvı Biyokimyasal ve Sitokin Bulguları Parametre Minimum Maximum Mean ± SD Glukoz (mg/dL) 27.00 149.00 76.29 ± 19.52 LDH (U/L) 184.00 1385.00 535.68 ± 315.46 Protein (g/dL) 4.30 6.70 5.07 ± 0.51 Albumin (g/dL) 1.30 3.40 2.56 ± 0.40 Kolesterol (mg/dL) 49.00 188.00 83.51 ± 23.04 Bilirubin (mg/dL) 0.00 1.20 0.51 ± 0.25 Trigliserit (mg/dL) 4.00 55.00 25.46 ± 11.84 IL-8 (pg/mL) 5.50 4357.70 753.88 ± 888.26 TNF-α (pg/mL) 0.30 270.50 44.92 ± 47.84 LDH Oranı 1.22 8.67 3.10 ± 1.85 Protein Oranı 0.60 0.81 0.71 ± 0.04 pH 7.21 7.49 7.33 ± 0.05 Tedavi gruplarına göre sınıflandırma yapıldığında, Grup 1 ve Grup 2 arasında plevral LDH, trigliserit, IL-8 veya TNF-α seviyelerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi (p> 0,05). Ancak, Grup 2 hastalarının başlangıç FVC değerleri (%72,99 ± 12,27), Grup 1’e (%64,58 ± 13,39, p=0,04) kıyasla anlamlı derecede daha yüksekti (Tablo 3). Tablo 3. Rezidüel Plevral Kalınlaşma Durumuna Göre Başlangıç Plevral Sıvı LDH, Trigliserit ve Sitokin (IL-8, TNF-α) Düzeylerinin Karşılaştırılması Parametre Grup 1 (RPK ≥1 cm, n=40) Grup 2 (RPK <1 cm, n=14) p değeri LDH (U/L) 501.00 ± 282.02 634.78 ± 390.93 0.17 Trigliserit (mg/dL) 26.72 ± 11.67 21.85 ± 12.00 0.18 IL-8 (pg/mL) 834.17 ± 919.89 524.48 ± 775.67 0.26 TNF-α (pg/mL) 48.77 ± 52.87 33.91 ± 27.72 0.32 Tedavinin 3. ayında, solunum fonksiyon testleri her iki grupta da FVC’de iyileşme gösterdi, Grup 2 daha yüksek değerleri korudu (68,87 ± 11,88% - 63,18 ± 15,58%). Plevral sıvı özellikleri açısından, rezidüel plevral kalınlaşması (RPK ≥1 cm) olan hastalarda IL-8 (1098,77 ± 940,18 pg/mL - 551,00 ± 802,35 pg/ mL, p=0,03) ve trigliserit düzeyleri (30,15 ± 12,02 mg/dL - 22,70 ± 10,99 mg/ dL, p=0,02) anlamlı derecede yüksek ve LDH (416,10 ± 293,19 U/L - 606,02 ± 310,75 U/L, p=0,03) daha düşüktü (Tablo 4-6).
62 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I Tablo 4. Tedavi Başlangıcında Rezidüel Plevral Kalınlaşma Durumuna Göre Solunum Fonksiyonu ve Laboratuvar Parametrelerinin Karşılaştırılması Parametre Grup 1 (RPK ≥1 cm, n=40) Grup 2 (RPK <1 cm, n=14) p değeri FVC (%) 64.58 ± 13.39 72.99 ± 12.27 0.04 FEV1/FVC (%) 90.25 ± 5.18 90.23 ± 6.17 0.99 ESR (mm/h) 74.62 ± 22.62 71.00 ± 30.53 0.64 CRP (mg/L) 43.11 ± 28.99 48.70 ± 40.76 0.64 Lökosit(cells/μL) 8210.00 ± 2325.53 7500.00 ± 1406.03 0.28 Tablo 5. Üçüncü Ayda Rezidüel Plevral Kalınlaşma Durumuna Göre Solunum Fonksiyonu ve Laboratuvar Parametrelerinin Karşılaştırılması Parametre Grup 1 (RPK ≥1 cm, n=20) Grup 2 (RPK <1 cm, n=34) p değeri FVC (%) 63.18 ± 15.58 68.87 ± 11.88 0.13 FEV1/FVC (%) 90.29 ± 5.31 90.22 ± 5.51 0.96 ESR (mm/h) 75.00 ± 22.31 72.91 ± 26.23 0.76 CRP (mg/L) 44.81 ± 28.61 44.42 ± 34.44 0.96 Lökosit (cells/μL) 8135.00 ± 1591.51 7961.76 ± 2420.49 0.77 Tablo 6. Üçüncü Ayda Rezidüel Plevral Kalınlaşma Durumuna Göre Plevral Sıvı Özellikleri Parametre Grup 1 (RPK ≥1 cm, n=20) Grup 2 (RPK <1 cm, n=34) p değeri IL-8 (pg/mL) 1098.77 ± 940.18 551.00 ± 802.35 0.03 TNF-α (pg/mL) 36.01 ± 30.01 50.15 ± 55.51 0.29 pH 7.33 ± 0.06 7.33 ± 0.05 0.98 Glukoz (mg/dL) 77.60 ± 26.44 75.52 ± 14.41 0.74 LDH (U/L) 416.10 ± 293.19 606.02 ± 310.75 0.03 Protein (g/dL) 5.21 ± 0.54 4.99 ± 0.49 0.13 Albumin (g/dL) 2.55 ± 0.53 2.56 ± 0.30 0.89 Kolesterol (mg/dL) 91.95 ± 30.48 78.55 ± 15.79 0.08 Trigliserit (mg/dL) 30.15 ± 12.02 22.70 ± 10.99 0.02 Total Bilirubin (mg/dL) 0.52 ± 0.21 0.50 ± 0.27 0.75 LDH Oranı 2.52 ± 1.61 3.45 ± 1.91 0.07 Protein Oranı 0.71 ± 0.05 0.72 ± 0.04 0.48
TÜBERKÜLOZ PLÖREZİDE BAŞLANGIÇ PLEVRAL SIVI PARAMETRELERİNİN . . . 63 6. ayda 41 hastanın 7’sinde (%17,0) restriktif solunum fonksiyon bozukluğu gözlendi. Plevral sıvı özelliklerinin karşılaştırılmasında fonksiyonel sekel (FS) geliştiren hastaların plevral sıvısında anlamlı derecede daha yüksek glukoz (93,57 ± 33,08 mg/dL - 74,23 ± 14,53 mg/dL, p=0,01), protein (5,60 ± 0,62 g/dL - 4,99 ± 0,42 g/dL, p=0,003) ve trigliserit (35,57 ± 9,25 mg/dL - 24,79 ± 10,30 mg/dL, p=0,01) ve daha düşük LDH (281,57 ± 164,05 U/L - 556,88 ± 297,23 U/L, p=0,02), LDH oranı (1,66 ± 0,63 - 3,16 ± 1,69, p=0,001) ve pH (7,38 ± 0,07’ye karşı 7,33 ± 0,05, p=0,04) bulundu (Tablo 7 ve 8). Tablo 7. Altıncı Ayda Rezidüel Plevral Kalınlaşma Durumuna Göre Akciğer Fonksiyonu ve Laboratuvar Bulgularının Karşılaştırılması Parametre Grup 1 ( RPK ≥1 cm, n=2) Grup 2 ( RPK <1 cm, n=39) p değeri FVC (%) 55.65 ± 6.57 69.35 ± 12.37 0.13 FEV1/FVC (%) 86.67 ± 3.28 89.90 ± 5.27 0.40 ESR (mm/h) 79.50 ± 7.77 75.87 ± 25.57 0.84 CRP (mg/L) 25.25 ± 29.34 45.16 ± 32.83 0.40 Lökosit (cells/μL) 6200.00 ± 0.00 7992.30 ± 1687.00 0.14 Tablo 8. Altıncı Ayda Fonksiyonel Sekel Durumuna Göre Plevral Sıvı Özellikleri Parametre FS olmayan (n=34) FS olan (n=7) p değeri IL-8 (pg/mL) 845.97 ± 97 559.74 ± 803.24 0.48 TNF-α (pg/mL) 54.99 ± 54.42 21.85 ± 22.37 0.12 pH 7.33 ± 0.05 7.38 ± 0.07 0.04 Glukoz (mg/dL) 74.23 ± 14.53 93.57 ± 33.08 0.01 LDH (U/L) 556.88 ± 297.23 281.57 ± 164.05 0.02 Protein (g/dL) 4.99 ± 0.42 5.60 ± 0.62 0.003 Albumin (g/dL) 2.53 ± 0.35 2.75 ± 0.56 0.19 Kolesterol (mg/dL) 83.26 ± 24.17 99.71 ± 18.50 0.09 Trigliserit (mg/dL) 24.79 ± 10.30 35.57 ± 9.25 0.01 Total Bilirubin (mg/dL) 0.49 ± 0.26 0.52 ± 0.25 0.75 LDH Oranı 3.16 ± 1.69 1.66 ± 0.63 0.001 Protein Oranı 0.72 ± 0.04 0.72 ± 0.05 0.68
64 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÜNCEL KONULAR I 4. Tartışma Bulgularımız, tüberküloz plörezili hastaların bir alt grubunda, standart anti-tüberküloz tedaviye rağmen önemli rezidüel plevral kalınlaşma (RPT) ve fonksiyonel sekel (FS) gelişebileceğini göstermektedir. Bu bulgu, hastaların üçte birine kadarında kalıcı plevral kalınlaşma bildiren önceki çalışmalarla uyumludur. (2, 4, 5) Başlangıçta, daha sonra minimal plevral kalınlaşma gösteren hastalarda (Grup 2) daha yüksek FVC değerleri gözlemlendi ve bu da daha iyi korunmuş pulmoner rezervin fibrotik progresyona karşı koruma sağlayabileceğini göstermektedir. Literatürde plevral sıvıda inflamatuar mediatörler olarak IL-8 ve TNF-α’nın önemi vurgulanmıştır ve biz de çalışmamızda yüksek IL-8 seviyelerinin 3. ayda RPK oluşumuyla ilişkili olduğunu bulduk (p=0,03). (10,11) İlginç bir şekilde, 6. ayda FS sitokin seviyeleriyle değil, spesifik biyokimyasal belirteçlerle öngörülmüştür: daha yüksek glukoz, protein ve trigliserit seviyeleri ve daha düşük LDH ve pH. Bu bulgular, plevral boşluktaki metabolik aktivitedeki değişimi ve inflamasyonun yetersiz çözülmesini yansıtıyor olabilir. Yüksek biyokimyasal indeksler ile plevral fibroz arasında benzer korelasyonlar, tüberküloz dışı efüzyonlarda da tanımlanmıştır. (10, 12) FS gelişen hastalarda LDH ve LDH oranında gözlenen düşüş, yüksek LDH’nin daha kötü prognozu yansıttığı ve bunun yerine ileri vakalarda baskılanmış bir bağışıklık veya hücresel yanıtı yansıtabileceği yönündeki önceki varsayımlarla çelişmektedir. Özellikle, kapsamlı immünolojik çalışmalara rağmen, TNF-α gibi sitokinler sonuçları önemli ölçüde farklılaştırmamış ve bu durum, prognostik biyobelirteçler olarak güvenilirliklerini sorgulayan önceki çalışmalardan elde edilen bulguları yansıtmıştır. (11, 15) 5. Sonuç Genel olarak, çalışmamız sitokinlerin inflamasyonun değerli belirteçleri olmasına rağmen, geleneksel plevra sıvısı biyokimyasal parametrelerinin (özellikle LDH, pH ve glukoz) plevra yeniden şekillenmesini ve uzun vadeli fonksiyonel bozukluğu tahmin etmede pratik araçlar olmaya devam ettiği fikrini desteklemektedir. Yüksek riskli hastaların erken tanısı, hızlı torasentez, solunum fizyoterapisi ve yakın klinik takip gibi kişiye özel müdahaleleri kolaylaştırabilir. (6-9) Bu sonuçlar, tüberküloz plörezide uzun vadeli komplikasyonları önlemek için bu bulguları doğrulamak ve optimal yönetim stratejilerini araştırmak amacıyla prospektif, çok merkezli çalışmalara olan ihtiyacı vurgulamaktadır.