Objective analysis of victims with extremity gunshot injuries as a basis for a concept development of a multimodal approach to extremities soft tissue gunshot defects reconstruction = Об'єктивний аналіз постраждалих з вогнепальними ураженнями кінцівко в якості підґрунтя для розробки концепції мультимодального підходу до реконструкції вогнепальних дефектів м'яких тканин кінцівок

63 УДК 613.67:617 DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.17313970 С. В. Тертишний ОБ’ЄКТИВНИЙ АНАЛІЗ ПОСТРАЖДАЛИХ З ВОГНЕПАЛЬНИМИ УРАЖЕННЯМИ КІНЦІВКО В ЯКОСТІ ПІДҐРУНТЯ ДЛЯ РОЗРОБКИ КОНЦЕПЦІЇ МУЛЬТИМОДАЛЬНОГО ПІДХОДУ ДО РЕКОНСТРУКЦІЇ ВОГНЕПАЛЬНИХ ДЕФЕКТІВ М’ЯКИХ ТКАНИН КІНЦІВОК Одеський національний медичний університет, Військово-медичний клінічний центр Південного регіону КМС ЗСУ Author information Тертишний C.В. https://orcid.org/0000-0002-4949-5409 Summary. Tertyshnyi S. V. OBJECTIVE ANALYSIS OF VICTIMS WITH EXTREMITY GUNSHOT INJURIES AS A BASIS FOR A CONCEPT DEVELOPMENT OF A MULTIMODAL APPROACH TO EXTREMITIES SOFT TISSUE GUNSHOT DEFECTS RECONSTRUCTION. Odesa National Medical University, Military Medical Clinical Centre of the Southern Region of the Command of Medical Forces, Armed Forces of Ukraine, e-mail: [email protected]. The purpose of the work is to analyze the absolute quantitative composition of servicemen with gunshot extremities injuries for prospective testing of the efficacy of the scheme of a multimodal approach to extremities soft tissues gunshot defects reconstruction. A prospective and retrospective analysis of 342 primary medical records, 1026 medical histories of wounded with extremities injuries was conducted. The author proved that in the structure of sanitary losses of the Armed Forces of Ukraine in combat operations, gunshot extremities injuries were identified in more than 54% of all wounded. At the same time, the use of a multimodal scheme during the surgical reconstruction of soft tissues gunshot defects allows for high-quality assistance to the wounded and injured in the Joint Forces Operation zone with a clearly formed doctrine at all stages in the Navy of the Armed Forces of Ukraine. Adherence to the original multimodal algorithm and monitoring of victims with soft tissues gunshot defects ensure high-quality surgical reconstruction at the stages of medical evacuation. The author states that most wounded with soft tissue defects under such treatment conditions in the subsequent postoperative period will be classified as lightly wounded with optimal prospects for a quick return to action. Key words: soft tissue gunshot wounds, reconstruction, levels of medical care, diagnostics, treatment, multimodal approach to reconstruction Реферат. Тертишний С. В. ОБ’ЄКТИВНИЙ АНАЛІЗ ПОСТРАЖДАЛИХ З ВОГНЕПАЛЬНИМИ УРАЖЕННЯМИ КІНЦІВКО В ЯКОСТІ ПІДҐРУНТЯ ДЛЯ РОЗРОБКИ КОНЦЕПЦІЇ МУЛЬТИМОДАЛЬНОГО ПІДХОДУ ДО РЕКОНСТРУКЦІЇ ВОГНЕПАЛЬНИХ ДЕФЕКТІВ М’ЯКИХ ТКАНИН КІНЦІВОК. Метою роботи є аналіз абсолютного кількісного складу військовослужбовців з ушкодженням кінцівок вогнепального походження для перспективного тестування ефективності схеми мультимодального підходу до реконструкції вогнепальних дефектів м’яких тканин кінцівок. Проведено проспективний та ретроспективний аналіз 342 первинних медичних карток, 1026 історій хвороби поранених з ураженнями кінцівок. Автором доведено, що у структурі санітарних втрат ВСУ в бойових діях вогнепальні ушкодження кінцівок визначені в понад 54% всіх поранених. При цьому застосування мультимодальної схеми під час хірургічної реконструкції вогнепальних дефектів м’яких тканин дозволяє якісно надавати допомогу -------------------------------------------- © Тертишний С. В. 64 пораненим та травмованим в зоні ООС при чітко сформованій доктрині на всіх етапах в ВМС ЗСУ. Дотримання оригінального мультимодального алгоритму та моніторингу постраждалих з вогнепальними дефектами м’яких тканин забезпечують якісну хірургічну реконструкцію на етапах медичної евакуації. Автор висловлює, що більшість поранених з дефектами м’яких тканин за таких умов лікування в подальшому післяопераційному періоді будуть відноситися до категорії легкопоранених з оптимальною перспективою швидкого повернення у стрій. Ключові слова: вогнепальні дефекти м’яких тканин, реконструкція, рівні надання медичної допомоги, діагностика, лікування, мультимодальний підхід до реконструкції У зв'язку зі світовими тенденціями, що проявляються збільшенням кількості нелегальної вогнепальної зброї, почастішанням соціальних, політичних, етнічних, расових і релігійних конфліктів, що супроводжуються застосуванням вогнепальної зброї, проблема лікування вогнепальних поранень набуває все більшої актуальності. Особливо гостро вона постає під час локальних і поширених військових дій, виконанні миротворчих місій, антитерористичних операцій, у випадках масового отримання вогнепальних поранень [1, 2]. В мирний час серед цивільного населення зростання кількості вогнепальних поранень відбувається за рахунок криміналізації суспільства, а також внаслідок нещасних випадків на полюванні, при необережному та невмілому поводженні з вогнепальною зброєю, спробах суїциду тощо [3, 4]. За даними багатоцентрового статистичного дослідження [5], в 2016 році у світі від вогнепальних поранень загинуло близько 251 тис. осіб, що склало 3,7 випадків на 100 тис населення. У порівнянні з 1990 р. - близько 209 тис. осіб. (3,5 випадків на 100 тис. населення). Слід звернути увагу, що 27% - це випадки смертності внаслідок самогубства від вогнепальної зброї, а 9% - випадкові випадки смерті від вогнепальної зброї, що вкотре звертає увагу на актуальність проблеми вогнепальних ран і серед цивільного населення у мирний час. В цілому, з 1990 по 2016 рік не спостерігалося суттєвого зниження летальності від вогнепальних поранень. Велика кількість поранених в сучасних військових конфліктах «підштовхує», а в деяких випадках вимагає переглядати та модернізувати попередні погляди, концепції та теорії надання медичної допомоги пораненим під час військових дій. [6-8]. Оскільки основною частиною кожного військового конфлікту є поранений та проблема відновлення ушкодженої анатомічної ділянки треба детальніше розглядати теперішні обставини змін «парадігм» ведення бою. Використання високоенергетичної зброї масового ураження свідчить збільшення відсотку поранень з вогнепальними ушкодженнями м’яких тканин різного ступеню важкості та характеру специфічних змін [9]. Оптимальною концепцією трансформації надання хірургічної допомоги пораненим військовослужбовцям є зміна підходу та тактики погляду на вогнепальні дефекти м’яких тканин (ВДМТ), які тактично та стратегічно мають покладатися на принципи реконструктивно-відновлювальної хірургії, що відповідає медичним протоколам країн НАТО [10]. Метою роботи є аналіз абсолютного кількісного складу військовослужбовців з ушкодженням кінцівок вогнепального походження для перспективного тестування ефективності схеми мультимодального підходу до реконструкції вогнепальних дефектів м’яких тканин кінцівок. Матеріали і методи дослідження Проведено проспективний та ретроспективний аналіз 342 первинних медичних карток, 1026 історій хвороби в наступних лікувальних закладах: - на другому рівні медичного забезпечення – на базі Центральних районних лікарень були розгорнуті групи підсилення окремих медичних підрозділів; - на третьому рівні - у Комунальному закладі «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І.Мечникова» (м. Дніпро), Військово-медичному клінічному центрі Північного (м. Харків), військових госпіталях: в/ч А 4615 (м. Дніпро), в/ч А 3309 (м. Запоріжжя), у Військово-медичному клінічному центрі Південного регіону (м. Одеса); - на четвертому рівні - у Національному військово-медичному клінічному центрі 65 «Головний військовий клінічний госпіталь» (м. Київ), у Військово-медичних клінічних центрах Західного регіону (м. Львів), Південного регіону (м. Одеса), Центрального регіону (м. Вінниця). Усі поранені віком від 18 до 60 років були чоловіками, практично здорові до поранення, середній вік пацієнтів у основній групі (n1=128) становив 35,2±2,7 років, а у групі порівняння (n2=214) –34,6±2,8 років (Рис. 1). Рис. 1. Аналіз осинової групи та групи порівняння за віком поранених Між групами встановлена статистично незначуща різниця за віком (рα>0,05) – групи співставні. З метою аналізу ефективності впровадження диференційованої хірургічної тактики загальний масив дослідження - 342 поранених з ВДМТ - був розподілений на дві групи порівняння: - основна група – 128 (37,4%) поранених, лікування яких було проведено під час ООС з травня 2018 по грудень 2021 рр. за диференційованою хірургічною тактикою з мультимодальним підходом до реконструкції ВДМТ, з урахуванням тяжкості стану, використовуючи розроблену колективом кафедри військової хірургії шкалу AdTS, пульсоксиметрію з визначенням індексу перфузії, планіметричну класифікацію; визначення життєздатності тканин раньового каналу і прогнозування розвитку ускладнень здійснювали методом термометрії та ДГ ураженої анатомічної структури; - група порівняння – 214 (62,6%) поранених з ВДМТ лікували за загальноприйнятими лікувально-діагностичними методами в період проведення АТО з квітня 2014 по квітень 2018 рр (табл. 1). Для хірургічного лікування поранених основної групи порівняння була використана диференційована хірургічна тактика надання допомоги з мультимодальним підходом до реконструкції ВДМТ. Первинна хірургічна обробка вогнепальних ран була щадною, а саме включала: розсічення рани, зупинку кровотечі, висічення зруйнованих і нежиттєздатних тканин, дренування всіх відгалужень ранового каналу і тканинних “кишень”. Виконувалась при необхідності профілактична закрита підшкірна фасціотомія усіх фасціальних футлярів сегментів кінцівок. При ушкодженні магістральних артерій виконували тимчасове аллошунтування, профілактична підшкірна закрита фасціотомія футлярів кінцівки. Металеві осколки видалялись тільки поверхнево розташовані за допомогою магніту. Хірургічна тактика лікування поранених основної групи була спрямована на скорочення об’єму та травматичності операційного втручання та на якнайшвидшу евакуація на третій рівень медичного забезпечення. 66 Таблиця 1 Лікувально-організаційна схема вибору хірургічної тактики на другому рівні медичного забезпечення в групах порівняння Лікувально-діагностична та організаційна ознака Основна група (n1=128) Група порівняння (n2=214) Оцінка тяжкості травми за допомогою шкали AdTS та перфузійного індексу проводили не проводили ПХО щадна Радикальна Фасціотомія закрита відкрита Накладання АЗФ з подальшою корекцією без корекції до конверсії Відновлення прохідності магістральної артерії кінцівки аллошунтування + фасціотомія футлярів сегменту кінцівки аллопротезування Малоінвазивні високотехнологічні методики корекції проникного ушкодження застосовувались не застосовувались Видалення металевих осколків за допомогою магніта за допомогою магніта, приладів ультразвукової діагностики та електроннооптичного перетворювача Мультимодальний підхід до реконструкції ВДМТ Проводили не проводили Використання термометрії для визначення життєздатності тканин Проводили не проводили Ультразвукова діагностика ВДМТ Проводили не проводили Пораненим контрольної групи хірургічна допомога надавалась за загальноприйнятими методиками, тяжкість травми не враховувалась. Первинна хірургічні обробка в таких хворих радикальною, з висіченням тканин сумнівної життєздатності. Фасціотомія виконувалсь відкрита профілактична або декомпресивна, з широкими шкірними доступами по всій довжині фасціальних футлярів. При ушкодженні магістральних артерій кінцівок виконувалось аллопротезування, що збільшувало об’єм та тривалість операційного втручання. Профілактична фасціотомія футлярів сегменту кінцівки не проводилась. Видаляли всі можливі металеві осколки в ранах за допомогою магніту, при необхідності застосовували прилади ультразвукової діагностики та електронно-оптичний перетворювач. Результати дослідження та їх обговорення Загальні санітарні втрати хірургічного профілю за період з 2014 по 2021 роки при проведенні АТО/ООС у Збройних Силах України становили 3776 (100%) поранених. З них ушкодження кінцівок визначені у 2051 (54,3%), голови та хребта – у 1041 (27,5%), грудної клітки – у 379 (10,1%), живота – у 192 (5,1%) і таза – у 113 (3,0%) поранених (Рис. 2). З числа всіх військовослужбовця з ушкодженням кінцівок нами для проведення дослідження були обрані 342 (16,7%) поранених, які мали ВДМТ. Критерії включення поранених в загальний масив дослідження були наступними: - за віком - особи активного, працездатного віку (18-60 років), згідно Закону України про загальний військовий обов’язок; -за локалізацією та характером ушкодження – ізольовані, множинні або поєднані ОП, КП або ВП з ВДМТ середніх, великих та надвеликих розмірів за метричною класифікацією; - поранені потребували хірургічної допомоги; - наявність первинної медичної картки (форма 100), історій хвороби на рівнях медичного забезпечення, представлення на військово-лікарську комісію, тобто повних документальних даних надання хірургічної допомоги, проведення операційних втручань, 67 лікувальних заходів та наслідків лікування. 5,1% 54,3% 27,5% 10,1% 3,0% Кінцівки Голова та хребет Грудна клітина Живот Таз n=3776 Рис. 2. Структура поранень ділянок тіла військовослужбовців За кількістю ран відповідно до ходу ранового каналу 548 поранень були сліпими, 195 наскрізними. Серед груп порівняння статистично значущої різниці залежно від ходу ранового каналу виявлено не було (pα>0,05). Групи порівняння між собою були співставні (табл. 2). Таблиця 2 Розподіл поранених в досліджуваних групах залежно від виду ранового каналу Вид ранового каналу Основна група (n1=128) Група порівняння (n2=214) Достовірність різниці m1 p1, % mp1· t m2 p2, % mp2· t Сліпі 214 72,8 ±11,8 334 74,4 ±13,8 χ2=0,076 рα=0,783 Наскрізні 80 27,2 ±11,8 115 25,6 ±13,8 Всього 294 100 – 449 100 – – У таблиці 3 наведено розподіл поранених з ВДМТ за групами порівняння залежно від кількості отриманих ран. Таблиця 3 Структура досліджуваних груп за кількістю отриманих вогнепальних ран Кількість ран у одного пораненого Основна група (n1=128) Група порівняння (n2=214) Достовірність Різниці m1 p1, % mp1· t m2 p2, % mp2· t або [pL2 ; рU2] Одна 52 40,6 ±13,0 79 36,9 ±15,2 χ2=2,507 рα=0,644 Дві 36 28,1 ±11,9 83 38,8 ±15,4 Три 13 10,2 ±8,1 26 12,1 ±10,3 чотири 11 8,6 ±7,5 16 7,5 [1,3;17,5] п’ять і більше 16 12,5 ±8,7 10 4,7 [0,4;13,8] Всього 128 100 – 214 100 – – В основній групі та групі порівняння статистично значущих різниць за кількістю вогнепальних ран виявлено не було (pα>0,05). Групи порівняння були співставними. Розподіл поранених з ВДМТ в групах дослідження залежно від виду травми наведений в 68 таблиці 4. Таблиця 4 Розподіл поранених в досліджуваних групах залежно від виду травми Вид травми Основна група (n1=128) Група порівняння (n2=214) Достовірність Різниці m1 p1, % mp1· t m2 p2, % mp2· t ізольовані 31 24,2 ±11,4 68 31,8 ±14,7 χ2=0,873 pα=0,647 множинні 57 44,5 ±13,2 94 43,9 ±15,7 поєднані 40 31,3 ±12,3 52 24,3 ±13,6 Всього 128 100 – 214 100 – – В досліджуваних групах статистично значимих різниць залежно від виду травми та за терміном поступлення до лікувальних закладів четвертого рівня медичного забезпечення виявлено не було (pα>0,05). Обрані для клінічного дослідження основна група та група порівняння були співставними. Отже, групи є співставними за віком, видом ранового каналу, кількістю ран, видом травми, терміном поступлення до лікувальних закладів четвертого рівня медичного забезпечення (табл. 5). Таблиця 5 Розподіл поранених в досліджуваних групах залежно від терміну поступлення до лікувального закладу четвертого рівня медичного забезпечення Доба після поранення Основна група (n1=128) Група порівняння (n2=214) Достовірність різниці m1 p1, % mp1· t m2 p2, % mp2· t до 7 доби з моменту поранення 65 50,8 ±15,8 83 38,8 ±15,4 χ2=1,349 рα=0,246 після 7 доби після поранення 63 49,2 ±15,8 131 61,2 ±15,4 Всього 128 100 – 214 100 – – Поранені з ВДМТ в досліджуваних групах за домінуючими ушкодженими АФД статистично не відрізнялись (pα>0,05), що підтверджувало репрезентативність визначених груп. Розподіл досліджуваних груп залежно від рівнів медичного забезпечення, які проходили поранені з ВДМТ на шляхах медичної евакуації, наведено в таблиці 6. Таблиця 6 Характеристика груп порівняння залежно від шляхів медичної евакуації поранених Рівні медичного забезпечення Досліджувані групи Всього поранених Основна група (n1=128) Група порівняння (n2=214) Абс. Відн, % R Абс. Відн, % R Абс. Відн, % R рівень 1 128 100 1 214 100 1 342 100 1 рівень 2 128 100 1 200 93,5 2 328 95,9 2 рівень 3 97 75,8 4 181 84,6 3 278 81,3 3 рівень 4 109 85,2 3 167 78,0 4 276 80,7 4 Загальна кількість поранених 128 100 - 214 100 - 342 100 - Статистична достовірність χ2=0,29; pα>0,05 За проходженням рівнів медичного забезпечення склад досліджуваних груп між собою статистично не відрізнявся (pα>0,05). Характеристика досліджуваних груп залежно від домінуючого ушкодження АФД наведена в таблиці 7. 69 Таблиця 7 Характеристика груп порівняння залежно від домінуючого ушкодження анатомофункціональної ділянки Анатомофункціональна ділянка Досліджувані групи Всього поранених Основна група (n1=128) Група порівняння (n2=214) Абс. Відн, % R Абс. Відн, % R Абс. Відн, % R Грудна клітка 18 14,1 2 30 14,0 2 48 14,0 2 Живіт 9 7,0 3 15 7,0 3 24 7,0 3 Таз 5 3,9 4 9 4,2 4 14 4,1 4 Кінцівки 96 75,0 1 160 74,8 1 256 74,9 1 Загальна кількість поранених 128 100 - 214 100 - 342 100 - Статистична достовірність χ2=0,24; pα>0,05 Характеристика досліджуваних груп залежно від ушкодженого сегменту кінцівки наведений в таблиці 8. Таблиця 8 Характеристика груп порівняння залежно від ушкодженого сегменту Ушкоджені сегменти кінцівки Досліджувані групи Всього поранених Основна група (n1=128) Група порівняння (n2=214) Абс. Питома вага, % Абс. Питома вага, % Абс. Питома вага, % Плече 19 14,6 33 15,6 52 15,2 Передпліччя 20 15,6 17 8,1 37 10,9 Кисть 5 4,2 20 9,4 25 7,4 Стегно 29 22,9 54 25,0 83 24,2 Гомілка 43 33,3 68 31,9 111 32,5 Стопа 12 9,4 22 10,0 34 9,8 Разом 128 100 214 100 342 100 Статистична достовірність χ2=14,23; pα>0,05 Отже, поранені з ВДМТ в досліджуваних групах за ушкодженими сегментами кінцівок статистично не відрізнялись (pα>0,05), що підтверджувало репрезентативність визначених груп. Аналіз загального масиву дослідження за механізмом отриманого поранення наведений в таблиці 9. В основній групі КП переважали в 2,8 разів означений показник групи 2, у зв’язку з переважним використанням стрілецької зброї в ООС (pα<0,01) та збільшенням використання військовослужбовцями індивідуальних засобів захисту (бронежилетів). Відносно МВП досліджувані групи між собою статистично не відрізнялись (pα>0,05), що також підтверджувало репрезентативність отриманих результатів. Загальна тактика лікування ВДМТ складалася з двох фаз: підготовки рани до закриття та хірургічної пластики рани. Ми вважаємо, що саме підготовка рани до закриття є ключовим етапом в лікуванні поранених, за рахунок якого можливе покращення загальних результатів лікування. В групі порівняння використовували традиційний спосіб підготовки ВДМТ до закриття, а саме: щоденна санація рани під час перев'язок з накладанням лікувальних мазей 70 та антисептиків. Таблиця 9 Характеристика груп порівняння залежно від механізму поранення Механізм поранення Досліджувані групи Всього поранених Статистична достовірність Основна група (n1=128) Група порівняння (n2=214) Абс. Відн, % R Абс. Відн, % R Абс. Відн, % R ОП 25 19,5 2 131 61,2 1 156 45,6 2 pα<0,01 КП 81 63,3 1 49 22,9 2 130 38,0 1 pα<0,01 МВП 22 17,2 3 34 15,9 3 56 16,4 3 pα>0,05 Загальна кількість поранених 128 100 - 214 100 - 342 100 - - Тактика підготовки рани до закриття в основній групі суттєво відрізнялася. Ми застосовували комплекс заходів активної санації та дренування, який включав: метод вакуум-терапії та ультразвукової кавітації рани. Робоча гіпотеза дослідження полягала в тому, що у комплексному лікуванні ВДМТ метод вакуум-терапії дозволяв ефективно їх очищувати та готувати до закриття за рахунок санації рани, стимуляції грануляцій і зменшення площі ранового дефекту – дермотензії. Вакуум-терапію застосовували у всіх поранених основної групи з моменту включення їх у дослідження. Цю терапію проводили апаратами HEACO, GomCo. Застосування цього методу тимчасово відтерміновували при наявності недренованих вогнищ хірургічної інфекції – осумкованих гнійних скупчень в порожнинах, до їх розкриття і санації. Переважно за режимом роботи застосовували вакуум-терапії у постійному (у рані створювався від’ємний тиск встановленої величини) та переривчастому (від’ємний тиск змінювався від 0 до встановленої величини з певними інтервалами часу) режимах із дотриманням низької (-25 – 75 мм рт. ст.) та середньої інтенсивності (-75 – 125 мм рт. ст.). Один цикл вакуум-терапії тривав від 3 до 5 діб, залежно від перебігу ранового процесу. Сильно забруднені рани, велика ексудація та необхідність контролю процесу загоєння вимагали більш частої заміни пов'язок. Середня тривалість використання однієї пов'язки становила 3 доби. Пов'язки накладали за відповідною методикою із застосуванням оригінальних витратних матеріалів. На рановий дефект накладали адсорбуючу поліуретанову губку, моделюючи останню по формі рани. При багатофокусних ураженнях – декілька ранових дефектів, – губкою заповнювали кожну рану, а між ними створювали «функціональні внутрішні чи зовнішні містки». Потім усю ділянку покривали та герметизували прозорою адгезивною плівкою (клейкою мембраною), яку перфорували для приєднання дренажної трубки, з'єднаної з апаратом для вакуум-терапії. Апарат працюючи в автоматичному режимі відкачував повітря та постійно видаляв надлишковий рановий ексудат із замкненого простору, що сприяло зниженню бактеріальної контамінації в рані, зменшенню площі та об'єму ран, локального інтерстиціального набряку тканин, активізації місцевого кровообігу та стимуляції росту грануляційної тканини у рані. При використанні вакуум-терапії обов’язковим був моніторинг за її проведенням, оскільки існувала загроза розвитку кровотеч. Оцінку ефективності застосування вакуум-терапії проводили на підставі динаміки перебігу ранового процесу, за клініко-лабораторними критеріями, термінами готовності рани до закриття. У всіх поранених основної групи також застосовували метод селективної ультразвукової кавітації ВДМТ апаратом «Sonoca» фірми Soering (Німеччина). Цей метод ґрунтується на місцевому застосуванні низькочастотного ультразвукового хвильового потоку, який створює поєднаний ефект антибактеріальної дії та процесу механічного очищення ранової поверхні від некрозів без ушкодження життєздатних тканин. При проходженні ультразвукової хвилі в рідині виникають мініатюрні бульбашки, що 71 прискорюють відторгнення некрозів та руйнують мікробні біоплівки - відбувається ретельна, але щадна санація рани. Ультразвукова кавітація (УЗК) мала механічний (вплив звукової хвилі, схлопування бульбашок, гідродинамічні коливання), термічний (утворення теплової енергії внаслідок перемішування рідини) та хімічний вплив (гідроліз води з утворенням короткоживучих хімічних сполук). Окрім того, УЗ-коливання викликали набухання клітин, руйнування полісахаридної біологічної плівки, яка захищала колонії патогенних мікроорганізмів. Цей метод застосовували при очищенні вогнепальних і гнійних ран, та адаптували ранову поверхню до будь-якого пластичного закриття. Особливо у поєднанні із вакуум-терапією досягали найбільш позитивного ефекту у комплексному хірургічному лікуванні ускладнених ран. Ультразвукову кавітацію використовували в першій (ексудативній) фазі ранового процесу з метою повного очищення ранової поверхні ВДМТ від фібрину та некротичних нашарувань до появи грануляційної тканини. Після досягнення критеріїв підготовки рани до закриття, залежно від її розмірів, локалізації, глибини та форми, на основі концепції «реконструктивної драбини», проводили пластичне операційне втручання, спрямоване на ліквідацію залишкового ВДМТ. Стаціонарне лікування проводили до загоєння післяопераційних ран та компенсації функціональних систем. По завершенню лікування військовослужбовці проходили ВЛК з визначенням придатності до військової служби, а цивільні пацієнти направлялись на амбулаторне лікування. Результати ампутацій нижніх кінцівок оцінювали за наступними критеріями: госпітальна летальність, ускладнення, кількість випадків загоєння кукси первинним натягом, кількість реампутацій нижньої кінцівки та їх рівень, тривалість перебування в стаціонарі після операції. Віддалені результати вивчали в строки не раніше 6 місяців, ураховували рівень освоєння протеза нижньої кінцівки. Рівень освоєння та користування протезом оцінювали за шкалою ALAC (Artificial Limb and Appliance Centre – США). Анатомо-функціональні результати лікування поранених в клінічних групах порівняння визначали за методикою Матисса–Любошица–Шварцберга (1980-1985) у модифікації Шевцова. Доброму анатомо-функціональному результату лікування відповідав сумарний індекс поділений на 10, що дорівнював 3,5-4,0 балам; задовільному результату - 2,5-3,5 балам і незадовільному - 2,5 та меншій кількості балів. Таким чином, використання мультимодальної схеми під час хірургічної реконструкції вогнепальних дефектів м’яких тканин дозволяє якісно надавати допомогу пораненим та травмованим в зоні ООС при чітко сформованій доктрині на всіх етапах в ВМС ЗСУ. Вважаємо, що вірно обрана методологія клінічного дослідження та виокремлення співставних груп клінічного спостереження, з одного боку, та дотримання запропонованого мультимодального алгоритму та моніторингу постраждалих з вогнепальними дефектами м’яких тканин, з іншого боку, забезпечують в подальшому на етапах медичної евакуації якісну хірургічну реконструкцію. При такому результаті можливо говорити, що більшість поранених з дефектами м’яких тканин в подальшому післяопераційному періоді будуть відноситися до категорії легкопоранених з оптимальною перспективою швидкого повернення у стрій [11, 12]. Висновки 1. У структурі санітарних втрат ВСУ в бойових діях вогнепальні ушкодження кінцівок визначені в понад 54% всіх поранених. 2. Застосування мультимодальної схеми під час хірургічної реконструкції вогнепальних дефектів м’яких тканин дозволяє якісно надавати допомогу пораненим та травмованим в зоні ООС при чітко сформованій доктрині на всіх етапах в ВМС ЗСУ 3. Дотримання оригінального мультимодального алгоритму та моніторингу постраждалих з вогнепальними дефектами м’яких тканин забезпечують якісну хірургічну реконструкцію на етапах медичної евакуації.