Tıp ve Sağlık Bilimlerinde Yenilikçi Yaklaşımlar III
Full text
TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III Editör Leyla TEKİN Lyon 2025
TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III Editör Leyla TEKİN Lyon 2025
Tıp ve Sağlık Bilimlerinde Yenilikçi Yaklaşımlar III Editor • Assoc. Prof. Dr. Leyla TEKİN• Orcid: 0000-0003-1172-5536 Cover Design • Motion Graphics Book Layout • Motion Graphics First Published • October 2025, Lyon e-ISBN: 978-2-38236-943-2 DOI: 10.5281/zenodo.17428756 copyright © 2025 by Livre de Lyon All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without prior written permission from the Publisher. The author or authors of the relevant section are responsible for any copyright infringement that may occur due to the images and graphics used in the book. The editor or publisher does not assume responsibility in this regard. Publisher • Livre de Lyon Address • 37 rue marietton, 69009, Lyon France website • http://www.livredelyon.com e-mail • [email protected]
I ÖNSÖZ Tıp, insanlık tarihinin en önemli ve en dinamik disiplinlerinden biri olarak, her geçen gün yeniliklerle şekillenmektedir. İnsan sağlığına dair bilgi birikimimiz arttıkça, karşılaştığımız zorluklar da derinleşmektedir. Bu kitap, modern tıbbın çeşitli alanlarında derinlemesine bir bakış açısı sunmayı, sağlık profesyonellerine yalnızca bilgi sunmayı değil, aynı zamanda bu bilgiyi pratiğe dökme yeteneğini güçlendirmeyi amaçlamaktadır. Her bir bölüm, alanındaki uzman kişiler tarafından kaleme alınmış ve sağlık alanındaki en güncel araştırmalar, tedavi yöntemleri, hastalık yönetimi ve klinik yaklaşımlar göz önünde bulundurularak titizlikle hazırlanmıştır. Bu kitap, sadece tıp öğrencilerine ve yeni uzmanlara rehberlik etmekle kalmayarak, aynı zamanda deneyimli profesyonellere de yeni bakış açıları kazandırmayı hedeflemektedir. Tıbbın yalnızca bireysel bir uzmanlık alanı değil, bir takım çalışması gerektiren ve disiplinler arası bir etkileşimde ilerleyen bir alan olduğunu unutmamalıyız. Bu kitap, sadece tıbbi bilgi sunmakla kalmayacak, aynı zamanda sağlık camiasındaki işbirliği kültürünü ve bilimsel araştırmaların önemini vurgulamakta da büyük bir öneme sahiptir. Klinik kararlar verirken bilimsel kanıtlara dayanmak, sürekli öğrenmeye açık olmak ve meslektaşlarımızla paylaşılan deneyimlerden faydalanmak, hastalarımıza en iyi şekilde hizmet verebilmemizin anahtarıdır. Bu kitap, tıp dünyasında adımlarını atmaya başlayan bir öğrencinin el kitabı olabileceği gibi, yıllarca süren klinik deneyime sahip bir uzman için de değerli bir kaynak olabilir. Her sayfası, kendi pratiğinizde uygulayabileceğiniz güncel bilgilerle donatılmıştır. En nihayetinde, tıbbın amacı insan sağlığını iyileştirmek olduğundan, burada paylaşılan bilgiler sadece teorik kalmamalı, her bir okuyucunun kişisel ve mesleki gelişimine katkı sağlamalıdır. Bu yolda bize rehberlik eden bilim insanlarına ve tıp profesyonellerine şükranlarımı sunuyor; kitabın, sağlık camiamızda bilgi paylaşımına ve sürekli gelişime katkı sağlamasını diliyorum. Doç. Dr. Leyla TEKİN
III CONTENTS ÖNSÖZ I CHAPTER I. KRONİK PANKREATİT VE KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR 1 İdrisKURT&MehmetEnginÖZEKİN CHAPTER II. HEPATORENAL SENDROM 15 YağmurKINACIGÜMÜŞÇUBUK CHAPTER III. PANDEMİ SONRASI ACİL SERVİSLERDE HASTA YÖNETİMİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER 29 AhmetGÜNDÜZ CHAPTER IV. POST-MİYOKARD İNFARKTÜSÜ VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT 35 CengizGÜVEN CHAPTER V. KALP TÜMÖRLERİ 45 CengizGÜVEN CHAPTER VI. ADLİ TIBBİ DEĞERLENDİRMELERDE PSİKİYATRİ KONSÜLTASYONLARININ ROLÜ VE ÖNEMİ 59 OrhanMERAL&FıratİLERİ&MuazzezElinÖZKAN CHAPTER VII. TOPLUM 5.0’IN GÖLGESİNDE AİLE RUH SAĞLIĞI: YAPAY ZEKA EBEVEYNLİK VE PSİKOSOSYAL RİSKLER 71 BahanurMALAKAKGÜN&BurcuÖZKAN CHAPTER VIII. YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KABLOSUZ İZLEM TEKNOLOJİLERİ: MEVCUT DURUM, ZORLUKLAR VE GELECEK PERSPEKTİFLERİ 99 ElifKELEŞGÜLNERMAN CHAPTER IX. KUMAR OYNAMA BOZUKLUĞU 117 GülFerdaCENGİZ CHAPTER X. BİRİKTİRİCİLİK BOZUKLUĞU 131 GülFerdaCENGİZ CHAPTER XI. ÇOCUKLARDA PARAFONKSİYONEL AĞIZ ALIŞKANLIKLARININ TANI VE TEDAVİSİ 143 NupeldaÇAĞIRANGÖRGİN&MerveAKSOY
IV TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III CHAPTER XII. BÜYÜK AZI KESER HİPOMİNERALİZASYONU: KLİNİK ÖZELLİKLER VE GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI 159 NupeldaÇAĞIRANGÖRGİN&MerveAKSOY CHAPTER XIII. AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZMETLERİNDE YEŞİL İNOVASYON 179 AyşegülDOĞANKAYA CHAPTER XIV. PERİ-İMPLANT HASTALIKLARIN TEDAVİ YÖNTEMLERİ 199 ZilanGÜZEL&ZeynepKORKMAZ AlperBahattinGÜLTEKİN&SerdarYALÇIN CHAPTER XV. KANSER TEDAVİSİNDE KÖK HÜCRE VE EKSOZOM 211 NurayVAROLKAYAPUNAR&HaticeERDOST CHAPTER XVI. ASERTİF TOPLUM TEDAVİSİ 225 EdaMERT&HülyaARSLANTAŞ CHAPTER XVII. İNFLAMASYON MEKANİZMALARINA MOLEKÜLER BAKIŞ 249 DeryaAKYILDIZÜSTÜNER&DidemAKINCILAR MehmetCengizÜSTÜNER CHAPTER XVIII. EPİGENETİK VE BESLENME 265 Derya AKYILDIZÜSTÜNER&DilayKARACAOĞLU MehmetCengizÜSTÜNER
KRONİK PANKREATİT VE KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİNDE . . . 7 3. Kronik pankreatitte komplikasyonlar ve tedavisi Kronik pankreatit, yaşam kalitesini ciddi şekilde düşüren ve mortalite oranını artıran yıpratıcı bir hastalıktır. İleri evre KP’li hastalarda, başlıca kardiyovasküler komplikasyonlar nedeniyle, mortalite riski genel popülasyona kıyasla 2 ila 13 kat daha yüksektir (11). 10 yıllık sağkalım genel popülasyona kıyasla %20 ila %30 oranında azalmaktadır; bu nedenle düzenli ve sürekli takip gereklidir (12). Kronik pankreatit komplikasyonları arasında: ekzokrin yetmezlik, endokrin yetmezlik ( diyabet) , metabolik kemik hastalığı, pankreatik kanser, psödokistler, biliyer obstrüksiyon, duodenal obstrüksiyon, splenik ven trombozu yer almaktadır (13). Bunların yanında, hastanın yaşam kalitesini belirgin bozan, hastanın beslenmesini zorlaştıran böylece malnütrisyona aracılık eden, abdominal ağrı sendromu da mevcuttur. Patofizyolojisi net aydınlatılmamış olsa da önde gelen teori - ‘’ tesisat ve kablo’’ varsayımıdır. ‘’Tesisat’’ altında pankreas duktal sistemde veya parankimde artmış basınç kastedilir. Tedavide basıncın azaltılması ile ( duktal taş ekstraksiyonu, duktal darlık dilatasyonu) yarar gören hastalar olmakla birlikte, belirgin bir kısmın da etkili olmadığı görülmüştür. Bu yüzden ek olarak ‘’ kablo’’ yani sinir lifleri/sistemi varsayımı geliştirilmiştir. Bu varsayımı destekleyen bulgular arasında sinir yoğunluğun , filizlenmenin artması, hipertrofi ve nörit bulguları izlenmesi bulunmaktadır. Ek olarak santral sinir sisteminin de duyarlılığının artması saptanan bulgular arasındadır (14). 4.Kronik pankreatit komplikasyonlarının medikal tedavisi Alkolün tamamen bırakılması ya da belirgin şekilde azaltılması; psödokist oluşumunun azalmasına, ekzokrin yetersizlik sıklığının düşmesine, karın ağrısının hafiflemesine, akut pankreatit ataklarının daha seyrek görülmesine ve genel olarak hastalık şiddetinin azalmasına katkı sağlamaktadır. Sigara kullanımı, kronik pankreatit (KP) gelişiminde rol oynamakta ve akut pankreatitten KP’ye ilerlemede bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Ayrıca, KP’de hastalığın seyrini hızlandırmakta ve ağrı kontrolü ile yaşam kalitesi gibi hasta odaklı sonuçları olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle sigaranın bırakılması, hastalığın yönetiminde temel hedeflerden biri olmaya devam etmektedir (15,16). Kronik pankreatitin sık komplikasyonları arasında ekzokrin fonksiyon bozukluğu bulunmaktadır. Steatore ile sonuçlanan bu tablo, egzokrin fonksiyonun %90’dan fazla kaybı sonrası oluşmaktadır. Steatoreli hastalarda dışkılar
8 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III genellikle yağlı veya kaygan görünümde olup, hacimli, açık renkli, kötü kokulu ve/veya suda yüzen nitelikte tanımlanır. Ayrıca, yeterli kalori alımına rağmen kilo kaybı ve yağda çözünen vitamin eksiklikleri görülebilir. Tanı için en klasik yöntem, hastanın günde 70–100 g yağ içeren bir diyetle beslendiği dönemde 72 saat boyunca toplanan dışkıda yağ miktarının ölçülmesidir. Normal koşullarda, alınan yağın %7’sinden fazlası dışkıyla atılmaz (17). Pankreatik ekzokrin yetersizliğin tedavisi, kilo kaybı, yağda çözünen vitamin eksiklikleri, metabolik kemik hastalıkları ve sarkopeni gibi sonuçların önlenmesi ve düzeltilmesi açısından büyük önem taşır. Pankreatik enzim replasman tedavisinin (PERT) temel prensibi, her öğünde normal pankreas lipaz üretiminin en az %10’unun sağlanmasıdır. Bu düzey, yağların ve yağda çözünen vitaminlerin yeterli (ancak tam normal olmayan) sindirim ve emilimi için gereklidir. Pankreas lipaz, proteaz ve amilaz salgılasa da, protein ve karbonhidrat sindirimi için daha güçlü telafi mekanizmaları bulunduğundan tedavide esas odak yağ emilimi olmaktadır. Normal koşullarda pankreas, her öğünde en az 900.000 USP ( United State Pharmacopenia) ünitesi lipaz salgılar; bu nedenle replasman tedavisinde hedef, her öğünde en az 90.000 USP ünitesinin verilmesidir. Bununla birlikte, bazı hastalarda artık pankreas sekresyonu veya gastrik lipazın kısmi telafisi nedeniyle bu tam doz her zaman gerekli olmayabilir. Başlangıç için öğün başına 40.000–50.000 USP ünitesi uygun bir doz olarak kabul edilir, ancak birçok hastada daha yüksek dozlara ihtiyaç duyulabilir. Enzimlerin öğün sırasında, tüm yemek süresine yayılacak şekilde alınması önerilir (18). Enzim aktivitesi, farklı kurumlar tarafından farklı ölçüm sistemleriyle ifade edilmektedir. En yaygın kullanılan birimler Avrupa Farmakopesi (Ph Eur), Fédération Internationale Pharmaceutique (FIP) ve Amerika Birleşik Devletleri Farmakopesi (USP) birimleridir. Amilaz ve proteaz için bu sistemler arasında farklılıklar bulunur. Buna göre, 1 FIP birimi amilaz, 1 Ph Eur birimine veya 4,15 USP birimine karşılık gelirken; 1 FIP birimi proteaz, 62,5 USP birimine veya 1 Ph Eur birimine eşdeğerdir. Ancak lipaz için böyle bir farklılık yoktur; 1 FIP birimi, 1 Ph Eur birimi ve 1 USP birimi lipaz için aynı kabul edilir. Ayrıca, pratikte enzim preparatlarının etkinliği, 1 IU lipazın 3 Ph Eur birimine eşit olduğu kabul edilerek de değerlendirilebilir (19). Diyabet, kronik pankreatik yetmezliğin en önemli endokrin komplikasyonlarından biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu bağlamda Tip 3c diyabet, pankreatojenik diyabet olarak da adlandırılır ve primer pankreas hastalıklarına bağlı olarak Langerhans adacıklarının hasar görmesi sonucu gelişir. Kronik pankreatit, Tip 3c diyabetin en sık nedenini oluşturmaktadır. Her
KRONİK PANKREATİT VE KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİNDE . . . 9 ne kadar sıklıkla Tip 2 diyabet ile karıştırılsa da, etiyoloji, klinik seyir ve tedavi stratejileri açısından belirgin farklılıklar göstermektedir. Bu hasta grubunda diyare ve malabsorpsiyon gibi komplikasyonlar yaygın olup glisemik kontrolü güçleştirmektedir. Özellikle alkol kullanım öyküsü olan bireylerde görülme sıklığı daha yüksektir ve tedaviye uyumsuzluk hastalığın yönetimini daha da zorlaştırmaktadır. Tedavi yaklaşımında temel olarak kan şekeri regülasyonu için insülin tedavisi ve ekzokrin yetersizliği gidermek amacıyla pankreas enzim replasmanı yer almaktadır. Bununla birlikte, Tip 3c diyabete özgü glukagon fonksiyon bozukluğu nedeniyle hipoglisemi riski arttığından, insülin tedavisi dikkatle uygulanmalıdır. Etkin hastalık yönetimi ve prognozun iyileştirilmesi için multidisipliner yaklaşım ve hasta eğitimi kritik öneme sahiptir (20). Karın ağrısı, kronik pankreatitin (KP) en sık görülen belirtisi olup hastaların yaşam kalitesini belirgin şekilde bozmaktadır. Tedavi seçenekleri farmakolojik ajanlar, endoskopik girişimler ve cerrahi yöntemleri içermektedir. Farmakolojik tedavi, Dünya Sağlık Örgütü’nün analjezik basamak tedavisi yaklaşımına dayanmaktadır. Birinci basamakta non-opioid analjezikler önerilmekte olup, güvenlik profili nedeniyle tercih edilen ajan asetaminofendir. Bununla birlikte, aşırı doz kullanımında ciddi hepatotoksisite riski taşıdığı için dikkatli olunmalıdır; erişkinlerde önerilen maksimum günlük doz 4 g’dır. Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar ise gastrointestinal toksisiteleri nedeniyle genellikle önerilmez, çünkü abdominal ağrıyı artırabilirler. Birinci basamak tedavi yetersiz kaldığında ikinci basamak olarak zayıf opioidler kullanılabilir; bu grupta tramadol tercih edilmektedir. Çalışmalarda, tramadolun KP’li hastalarda morfine kıyasla benzer düzeyde analjezi sağladığı, ancak daha az gastrointestinal yan etkiye yol açtığı gösterilmiştir. Üçüncü basamak tedaviyi morfin gibi güçlü opioidler oluşturmaktadır. Bu ilaçların yalnızca en düşük etkili dozlarda ve oral yolla uygulanması, doz artışı ve bağımlılık riskini azaltmak açısından önemlidir. Ayrıca, pregabalin gibi adjuvan analjezikler de KP’ye bağlı ağrının tedavisinde seçenekler arasındadır. Başlangıçta farklı endikasyonlar için geliştirilmiş olan bu ilaçların etkinliği randomize kontrollü bir çalışmada gösterilmiş olup, pregabalinin plaseboya kıyasla ağrıyı anlamlı ölçüde azalttığı bildirilmiştir (21-23). 5.Kronik pankreatit komplikasyonlarının endoskopik tedavisi Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen hastalarda, ağrı için endoskopik girişimler, sinir blokajı veya nörolizis ve cerrahi tedavi seçenekleri gündeme gelmektedir. Endoskopik tedavinin temel amacı, ana pankreas kanalındaki darlık ya da
10 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III taş gibi obstrüksiyonları ortadan kaldırmaktır. Ancak bu yaklaşım için hasta seçiminin titizlikle yapılması ve pankreas kanal anatomisinin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir. En uygun anatomik koşullar; genellikle baş kısmında yer alan bir kanal darlığı veya obstrüktif taş ile birlikte 5–6 mm’nin üzerinde dilate olmuş ana pankreas kanalıdır. Bununla birlikte, kronik pankreatitli hastaların yarısından çok daha azında bu kriterlere uygun kanal yapısı bulunur. Ayrıca, izole pankreas kanalı darlığı saptanan olgularda malignite olasılığı mutlaka dışlanmalıdır. Birden fazla taşın ya da gömülü taşların bulunduğu olgularda endoskopik tedavi hem daha zordur hem de başarı oranı daha düşüktür. Ayrıca kanal genişlemesi veya taş varlığı klinik semptomlarla doğrudan ilişkili değildir. Benzer şekilde, tedavi sonrası kanal çapındaki değişiklikler de semptomlarda düzelme ile korelasyon göstermemektedir. Endoskopik tedavi; pankreatik ve biliyer sfinkterotomi, darlık dilatasyonu ve stent yerleştirilmesi, taş çıkarılması ve litotripsi işlemlerini kapsamaktadır. Ancak ampulladan uzak yerleşimli darlıklar veya taşlar endoskopik yöntemlerle genellikle tedavi edilemez. Büyük veya gömülü taşlarda ekstrakorporeal şok dalga litotripsi (ESWL) ya da intraduktal litotripsi gerekebilir; bu yöntemlerde taşlar şok dalgaları ile parçalanarak çıkarılabilir hale getirilir. Endoskopik tedavinin bir diğer seçeneği, endoskopik ultrason (EUS) eşliğinde uygulanan sinir blokajı veya nörolizistir. EUS kılavuzluğunda yapılan nörolizis, bilgisayarlı tomografi (BT) eşliğinde uygulanan tekniklere kıyasla daha güvenli ve daha etkilidir. Kronik pankreatitli hastalarda bupivakain ve kortikosteroid enjeksiyonları ile sağlanan sinir blokajının etkinliği sınırlı olup, olguların yaklaşık %50’sinde sadece birkaç haftalık ağrı kontrolü sağlanabilmektedir. Bu nedenle, kronik pankreatitli hastalarda rutin olarak önerilmemektedir. Buna karşın, duyu duyarlılığı gelişmemiş pankreas kanserine bağlı ağrısı olan hastalarda daha etkili olabilir. Kronik pankreatitte mutlak alkol enjeksiyonu ile nörolizis önerilmez. Torakoskopik splanknikektomi ile yapılan nörolizis ise nadiren uygulanmakta olup, etkinliği EUS eşliğinde sinir blokajı kadar sınırlıdır. Kronik pankreatitin altta yatan nedeni olarak pankreatik divisumdan şüphelenilen olgularda, endoterapi bir tedavi seçeneği olarak uygulanabilmektedir. Bu kapsamda minör papillotomi, stent yerleştirilmesi ve minör papilla balon dilatasyonu gibi girişimler yapılabilmektedir (9,24-26). 6.Kronik pankreatit komplikasyonlarının cerrahi tedavisi Kronik pankreatite bağlı ağrının cerrahi tedavisi, genellikle pankreas kanalında dilatasyon ya da taş varlığı ile birlikte şiddetli ve uzun süreli
KRONİK PANKREATİT VE KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİNDE . . . 11 semptomların eşlik ettiği ileri olgularda gündeme gelmektedir. Günümüzde kronik pankreatit cerrahisi güvenle uygulanabilmekte olup, perioperatif morbidite ve mortalite oranları oldukça düşüktür. Cerrahinin temel amacı, pankreas kanalındaki sıvının gastrointestinal sisteme daha etkin şekilde drenajını sağlamaktır. Bu doğrultuda, pankreasın tamamının çıkarılmasından ziyade ekzokrin ve endokrin fonksiyonları korumayı hedefleyen parankim koruyucu teknikler tercih edilmektedir. Pancreatektomi ise genellikle izole adacık hücre transplantasyonu ile birlikte uygulandığında gündeme gelmektedir. Kullanılan cerrahi yöntemler arasında pankreatoduodenektomi (Whipple), duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (Frey ve Beger/Berne), distal pankreatektomi ve longitudinal pankreatojejunostomi (Puestow) gibi drenaj prosedürleri yer almaktadır. Hangi operasyonun tercih edileceği, pankreas kanalının anatomisine ve hastalığın bez içindeki dağılımına göre belirlenir. Tıbbi tedaviye yanıt alınamayan ve endoskopik girişimlerle de sonuç elde edilemeyen ağrılı kronik pankreatit olgularında, total pankreatektomi bir seçenek olarak değerlendirilebilir. Bu yaklaşım, inflamatuvar ağrı döngüsünün kaynağını ortadan kaldırarak semptom kontrolü sağlayabilir. Ayrıca, pankreas kanseri riskinin belirgin şekilde arttığı herediter pankreatitli hastalarda da total pankreatektomi düşünülebilir. Rezeksiyonla çıkarılan pankreastan izole edilen adacık hücrelerinin portal ven yoluyla karaciğere infüze edilmesiyle gerçekleştirilen otolog adacık transplantasyonu, cerrahi sonrası glukoz metabolizmasının daha iyi korunmasına olanak sağlayabilmektedir. Ancak bu yöntem, cerrahi öncesinde adacık fonksiyonları normal olan hastalar için uygundur. Cerrahi müdahalenin en uygun zamanlaması halen tartışmalıdır. Bununla birlikte, işlemin hastalığın başlangıcından itibaren 2–3 yıldan daha uzun süre ertelenmemesi ve merkezi sensitizasyon gelişmeden önce uygulanması önerilmektedir (17, 24, 26, 27). Referanslar: 1. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology. 2001;120(3):682-707. doi:10.1053/gast.2001.22586 2. Goosenberg E, Lappin SL. Chronic pancreatitis. StatPearls - NCBI Bookshelf. Published April 4, 2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK482325/ 3. Cai QY, Tan K, Zhang XL, et al. Incidence, prevalence, and comorbidities of chronic pancreatitis: A 7-year population-based study. World J Gastroenterol. 2023;29(30):4671-4684. doi:10.3748/wjg.v29.i30.4671
12 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 4. Pham A, Forsmark C. Chronic pancreatitis: review and update of etiology, risk factors, and management. F1000Res. 2018;7:F1000 Faculty Rev607. Published 2018 May 17. doi:10.12688/f1000research.12852.1 5. Whitcomb DC; North American Pancreatitis Study Group. Pancreatitis: TIGAR-O Version 2 Risk/Etiology Checklist With Topic Reviews, Updates, and Use Primers. Clin Transl Gastroenterol. 2019;10(6):e00027. doi:10.14309/ ctg.0000000000000027 6. Singh VK, Yadav D, Garg PK. Diagnosis and Management of Chronic Pancreatitis: A Review. JAMA. 2019;322(24):2422-2434. doi:10.1001/ jama.2019.19411 7. Beglinger C. Diagnosis of chronic pancreatitis. Digestive Diseases. 2010;28(2):359-363. doi:10.1159/000319415 8. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: Diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology. 2001;120(3):682-707. doi:10.1053/gast.2001.22586 9. Forsmark CE. Management of chronic pancreatitis. Gastroenterology. 2013;144(6):1282-1291.e3. doi:10.1053/j.gastro.2013.02.008 10. Blonk L, Wierdsma NJ, Hamer HM, Straatman J, Kazemier G. The 13C-mixed triglyceride breath test is capable of detecting steatorrhea after pancreatoduodenectomy. HPB. 2024;26(7):960-962. doi:10.1016/j. hpb.2024.03.1161 11. Bang UC, Benfield T, Hyldstrup L, Bendtsen F, Beck Jensen JE. Mortality, cancer, and comorbidities associated with chronic pancreatitis: a Danish nationwide matched-cohort study. Gastroenterology. 2014;146(4):989994. doi:10.1053/j.gastro.2013.12.033 12. Seicean A, Tantău M, Grigorescu M, Mocan T, Seicean R, Pop T. Mortality risk factors in chronic pancreatitis. J Gastrointestin Liver Dis. 2006;15(1):21-26. 13. Ramsey ML, Conwell DL, Hart PA. Complications of Chronic Pancreatitis. Dig Dis Sci. 2017;62(7):1745-1750. doi:10.1007/s10620-0174518-x 14. Olesen SS, Tieftrunk E, Ceyhan GO, Drewes AM. Pathogenesis and treatment of pain in chronic pancreatitis. Pancreapedia: The Exocrine Pancreas Knowledge Base. Published online February 10, 2015. doi:10.3998/panc.2015.5 15. Göltl P, Murillo K, Simsek O, et al. Impact of alcohol and smoking cessation on the course of chronic pancreatitis. Alcohol. 2023;119:29-35. doi:10.1016/j.alcohol.2023.11.006
KRONİK PANKREATİT VE KOMPLİKASYONLARIN TEDAVİSİNDE . . . 13 16. Han SY, Conwell DL, Diaz PT, et al. The deleterious effects of smoking on the development and progression of chronic pancreatitis. Pancreatology. 2022;22(6):683-687. doi:10.1016/j.pan.2022.08.003 17. Hines OJ, Pandol SJ. Management of chronic pancreatitis. BMJ. 2024;384:e070920. Published 2024 Feb 26. doi:10.1136/bmj-2023-070920 18. Forsmark CE. Diagnosis and management of exocrine pancreatic insufficiency. Current Treatment Options in Gastroenterology. 2018;16(3):306315. doi:10.1007/s11938-018-0186-y 19. Soyturk M, Bengi G, Oguz D, et al. Turkish Gastroenterology Association, Pancreas Study Group, Chronic Pancreatitis Committee Consensus Report. The Turkish Journal of Gastroenterology. 2020;31(Supp1):1-41. doi:10.5152/tjg.2020.220920 20. Vonderau JS, Desai CS. Type 3C. JAAPA. 2022;35(11):20-24. doi:10.1097/01.jaa.0000885140.47709.6f 21. Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017;5(2):153-199. doi:10.1177/2050640616684695 22. Shimizu K, Ito T, Irisawa A, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2021. Journal of Gastroenterology. 2022;57(10):709-724. doi:10.1007/s00535-022-01911-6 23. Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH, van Goor H, Drewes AM. Pregabalin reduces pain in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology. 2011;141(2):536-543. doi:10.1053/j. gastro.2011.04.003 24. Nag DS, Swain BP, Anand R, Barman TK, Vatsala N. Pain management in chronic pancreatitis. World Journal of Clinical Cases. 2024;12(12):20162022. doi:10.12998/wjcc.v12.i12.2016 25. Nabi Z, Lakhtakia S. Endoscopic management of chronic pancreatitis. Digestive Endoscopy. 2021;33(7):1059-1072. doi:10.1111/den.13968 26. Jalal M, Campbell JA, Hopper AD. Practical guide to the management of chronic pancreatitis. Frontline Gastroenterol. 2019;10(3):253-260. doi:10.1136/ flgastro-2018-101071 27. Bouwense SAW, Kempeneers MA, Van Santvoort HC, Boermeester MA, Van Goor H, Besselink MG. Surgery in chronic pancreatitis: Indication, timing and procedures. Visceral Medicine. 2019;35(2):110-118. doi:10.1159/000499612
15 CHAPTER II HEPATORENAL SENDROM HepatorenalSyndrome Yağmur KINACI GÜMÜŞÇUBUK (Yan Dal Arş. Gör.), Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İş ve Meslek Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara/Türkiye E-mail: [email protected] ORCİD: 0000-0002-6444-4423 1. Giriş Hepatorenal sendrom (HRS), karaciğer sirozunun kötü prognoza sahip ciddi bir komplikasyonudur. Akut veya kronik karaciğer hastalığı olan kişilerde görülebilen akut böbrek hasarının bir nedenidir. (1) Dekompanse Kronik karaciğer hastalığı ile hastaneye yatırılmış hastalarda AKİ’nin prevelansı yaklaşık %20-50’dir.(2) “Hepatorenal sendrom” terimi ilk olarak 1939 yılında safra kesesi ameliyatı veya karaciğer travması sonrası böbrek yetmezliğinin ortaya çıkışını tanımlamak için kullanılmıştı.(3) Daha sonra karaciğer hastalıklarında görülen diğer akut böbrek yetmezliği tiplerini de kapsayacak şekilde genişletilmiştir. 1996 yılında Uluslararası Asit Kulübü (ICA), HRS için yeni bir tanım ve tanı kriterleri önermiştir; o zamandan beri bu terim, ileri sirozlu hastalarda gelişen fonksiyonel böbrek yetmezliği için genel olarak kabul görmüştür.(4) 2019 ICA konsensus belgesinde önemli bir terminoloji değişikliği yapılarak, Tip 1 ve Tip 2 HRS terimleri terk edilmiş ve yerine zamana dayalı bir sınıflandırma getirilmiştir. Bu yeni yaklaşımda HRS-AKI (akut böbrek hasarı), HRS-AKD (akut böbrek hastalığı, <90 gün) ve HRS-CKD (kronik böbrek hastalığı, ≥90 gün) terimleri kullanılmaya başlanmıştır. HRS-1, genellikle tetikleyici bir olay nedeniyle oluşan böbrek fonksiyonunda hızlı bir bozulma ile karakterize edilirken, HRS-2, genellikle belirgin bir tetikleyici olmadan ortaya çıkan orta ve stabil veya yavaş ilerleyen bir böbrek fonksiyon bozukluğudur. Klinik olarak, HRS-1 akut böbrek yetmezliği ile karakterize
16 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III edilirken, HRS-2 esas olarak refrakter asit ile karakterizedir. Bununla birlikte, bu iki durum ilk kez tanımlandıktan sonra, nefrologlar tarafından genel popülasyonda ve hastanede yatan hastalarda böbrek fonksiyon bozukluğu için yeni kavramlar, tanımlar ve tanı kriterleri geliştirilmiştir. Bu değişiklik, böbrek fonksiyon bozukluğunun süresine ve şiddetine göre daha objektif bir değerlendirme imkanı sağlamıştır.(5) 2. HRS Tanısı Tablo 1: HRS Sınıflama Kriterleri Tablosu(6) Eski Sınıflandırma Yeni Sınıflandırma Kriterler HRS-1 HRS-AKI a) 48 saat içinde serum kreatininde (sCr) ≥0.3 mg/dl mutlak artış ve/veya b) İdrar çıkışı ≤ 0.5 ml/kg vücut ağırlığı ≥6 saat* veya c) Son 3 ay içinde mevcut olan ayaktan hasta sCr değeri baz alınarak sCr’de ≥%50 artış HRS-2 HRS-NAKI / HRSAKD a) Diğer (yapısal) nedenler olmaksızın <3 ay süresince eGFR <60 ml/dk/1.73 m² b) Son 3 ay içinde mevcut olan ayaktan hasta sCr değeri baz alınarak sCr’de < %50 artış HRS-CKD Değişmedi a) Diğer (yapısal) nedenler olmaksızın ≥3 ay süresince eGFR <60 ml/dk/1.73 m² HRS: Hepatorenal Sendrom, AKI: Akut Böbrek Hasarı, AKD: Akut Böbrek Hastalığı, CKD: Kronik Böbrek Hastalığı, eGFR: Tahmini Glomerüler Filtrasyon Hızı, *: Saatlik idrar çıkışı 6 saatten fazla süreyle düşükse geçerlidir. Son yıllarda HRS’nin patofizyolojisi, tanı kriterleri ve tedavi yaklaşımlarında önemli gelişmeler yaşanmıştır. 2023 yılında Uluslararası Asit Kulübü (International Club of Ascites - ICA) ve Akut Hastalık Kalite Girişimi (Acute Disease Quality Initiative - ADQI) tarafından gerçekleştirilen ortak konsensus toplantısı, HRS tanı ve tedavisinde yeni standartlar belirlemiştir. 2019 kriterlerinden en önemli fark burada ortaya çıkmaktadır. Önceki kriterlerde, HRS-AKI tanısı koymadan önce 48 saat boyunca sistematik olarak albümin (1.5 g/kg ilk gün, 1.0 g/kg üçüncü gün) verilmesi ve buna yanıt alınamaması
HEPATORENAL SENDROM 23 6.2KaraciğerTransplantasyonu (KT) HRS-AKI hastaları için en etkili tedavi karaciğer transplantasyonudur. AKI-HRS hastalarının prognozu çok kötüdür ve bu nedenle KT değerlendirmesi için KT programları olan hastanelere sevk edilmelidirler. AKI-HRS hastalarının bekleme listesinde yüksek mortalite oranı vardır ve bu nedenle onlara daha yüksek öncelik verilmelidir.(27) SCr’nin Son Dönem Karaciğer Hastalığı Modeli (MELD) skoruna dahil edilen değişkenlerden biri olduğu düşünüldüğünde, MELD skorunun organ nakli için tahsis sistemi olarak kullanılması bu hastalara yüksek öncelik verilmesini sağlar. Vazokonstriktör ve albümin içeren farmakolojik tedaviye yanıt veren hastalarda MELD skorunda bir düşüş yaşanmasını ve bunun KT tahsisinde gecikmeye yol açmasını önlemek için, bu hastalar bekleme listesindeyken tedavi öncesi SCr değeri ile hesaplanan MELD skorunun kullanılması önerilmiştir.(14) 6.3TransjugulerİntrahepatikPortosistemikŞant Transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) yerleştirilmesi portal basıncını azaltır ve refrakter asit veya varis kanaması olan portal hipertansiyonlu hastalarda kullanılır.(22) Teorik olarak, transjuguler intrahepatik portosistemik şant, portal hipertansiyonu azaltarak ve hepatorenal sendromu tetikleyen dolaşım değişikliklerini (ve muhtemelen sistemik inflamasyonu) azaltıp tersine çevirerek hepatorenal sendromda böbrek fonksiyonunu iyileştirebilir. Küçük çalışmalar, transjuguler intrahepatik portosistemik şantın serum kreatinininde azalma ile ilişkili olduğunu ve hepatorenal sendromlu hastalarda olası bir sağkalım avantajı sağladığını, ancak ileri karaciğer hastalığı olan hastalarda yüksek oranda hepatik ensefalopati ve daha fazla kötüleşmeye yol açtığını göstermiştir. Şu anda TIPS yalnızca olası bir kurtarma tedavisi olarak düşünülmelidir.(19,28) 6.4RenalReplasmanTedavisi(RRT) HRS hastalarında RRT’nin rolü, hem tıbbi hem de etik açıdan, yapılıp yapılamayacağı ve ayrıca gerekliliği açısından tarihsel olarak tartışmalı olmuştur. Sirozlu hastalarda KRT kişiye özel olmalı ve tıbbi tedaviye yanıt vermeyen elektrolit bozukluklarıyla birlikte kötüleşen böbrek fonksiyonu veya diüretik intoleransı/direnci gibi klinik gerekçelere göre yapılmalıdır. Ayrıca, günlük sıvı dengesi sağlanamıyorsa veya negatifse, sıvı birikimini önlemek için idrar çıkışlarından bağımsız olarak RRT düşünülmelidir.(19)
24 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III Hepatorenal sendromlu hastalarda RRT’ye başlanması genellikle listelenen hastalarda nakil için bir köprü olarak görülmüştür. Kullanımı, yaşam beklentisini birkaç haftadan birkaç aya kadar uzatabilir. (29) Ancak, nakil öncesi RRT’nin uzun süreli kullanımı, nakil sonrası olumsuz greft ve böbrek fonksiyon sonuçlarıyla ilişkilidir. Çeşitli riskler taşıyan RRT›nin sirozlu hastalarda kullanımı, özellikle diyaliz sürecinde gelişebilen hipotansiyon ve hemodinamik instabilite, enfeksiyon ve trombositopenik ve koagülopatik hastalarda oluşan kanama gibi potansiyel komplikasyonlara yol açabilir. (22,30) Bu, önemli ölçüde tartışmalı bir alan olmaya devam etmektedir ve daha fazla çalışma gerektirmektedir. 7. Prognoz Tedavi edilmemiş hepatorenal sendrom-akut böbrek hasarı (HRS-AKI) hastalarının sağ kalım süresi genellikle günler ila haftalar arasında ölçülür. (7) Tedavi edilmiş HRS-AKI hastalarında prognoz karaciğer nakline bağlıdır. Terlipressin kullanımı, HRS-AKI hastalarında genel nakilsiz sağ kalımı etkilememektedir, ancak terlipressine yanıt veren hastaların prognozu, yanıt vermeyen hastalara göre daha iyidir.(31) Karaciğer nakli yapılan hastalarda sağ kalım; karaciğer nakli yapılan ancak HRS-AKI olmayan hastalarınkine benzer olduğu bildirilmiştir.(32) En yeni kılavuzlar, AKI ve sirozlu tüm hastalarda volüm durumunun dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini ve etkili tedaviye hızlı bir şekilde başlanmasını sağlamak için 24 saat içinde HRS-AKI tanısının konulmasını önermektedir.(20) 8. Önleme Hepatorenal sendromun gelişimini önlemeye yönelik stratejiler, iyi kompanse edilmiş hastalarda karaciğer hastalığının ilerlemesinin engellenmesi ve ileri evre sirozlu hastalarda dekompansasyonun tersine çevrilmesini hedef alır. Bu süreçte, akut böbrek hasarını (AKİ) şiddetlendirdiği bilinen ajanlardan kaçınılmalı; dolaşımı bozarak böbrek perfüzyonunu azaltan faktörlerin önlenmesine özen gösterilmelidir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu ve düşük asit protein konsantrasyonu olan hastalarda SBP’nin önlenmesi için norfloksasin (400 mg/gün) uygulanması HRS-AKI gelişme sıklığını azaltmaktadır.(33) Ayrıca, spontan bakteriyel peritonitli hastalarda, varis kanaması sonrası ya da büyük volümlü parasentez (>5 L) uygulanan olgularda intravenöz
HEPATORENAL SENDROM 25 albümin tedavisinin, hepatorenal sendrom insidansını azalttığı gösterilmiştir. Bu nedenle, SBP’li hastalarda antibiyotiklerle birlikte albümin kullanımı HRS-AKI gelişimini önlemek açısından endikedir.(19,33) Spontan bakteriyel peritonit dışındaki bakteriyel enfeksiyonlu hastalarda ise antibiyotiklere ek olarak verilen albüminin AKİ insidansını azalttığına dair yeterli kanıt yoktur.(34) Beta-blokerler sirozlu hastalarda portal basıncı ve varis kanaması riskini azaltmakta olup yaygın olarak kullanılırlar. Ancak bazı çalışmalarda β-blokerlerin neden olduğu kardiyak debideki azalmanın AKI’yi tetikleyebileceği öne sürülmektedir.(35,36) Klinisyenler, refrakter asitli hastalarda β-bloker tedavisine devam etmenin risklerini ve faydalarını bireysel olarak değerlendirmelidir. 9. Sonuç Hepatorenal sendrom, ileri evre karaciğer hastalıklarında yapısal böbrek hasarı olmaksızın gelişen ciddi bir dolaşım bozukluğu tablosudur. Patofizyolojisinde splanchnik vazodilatasyon, azalmış efektif dolaşım hacmi ve kompansatuvar renal vazokonstriksiyon önemli rol oynar. Bu süreç, böbrek fonksiyonlarında hızlı bozulmaya ve mortalite riskinde belirgin artışa yol açar. Erken tanı ve uygun tedavi, hastalığın seyrini belirleyen temel faktörlerdir. Albumin ve vazokonstriktör tedaviler kısa vadede yanıt sağlayabilse de kalıcı iyileşme için karaciğer nakli halen tek küratif seçenektir. Son yıllarda idrarda saptanan NGAL düzeylerinin, yapısal hasar gelişmeden önce böbrek disfonksiyonunu gösterebilmesi nedeniyle erken tanıda umut verici bir biyobelirteç olduğu bildirilmektedir. Gelecekte, patofizyolojik mekanizmaların daha iyi anlaşılması ve yeni farmakolojik hedeflerin geliştirilmesi, tedavi başarısını artırmada önemli katkılar sağlayacaktır. 10. Kaynaklar 1. Ershoff B, Tanner C, Dhillon A. Hepatorenal Syndrome. Textbook of Critical Care. Published online August 8, 2023:698.e3-702.e3. doi:10.1016/ B978-0-323-75929-8.00093-9 2. Bucsics T, Krones E. Renal dysfunction in cirrhosis: acute kidney injury and the hepatorenal syndrome. Gastroenterol Rep (Oxf). 2017;5(2):127-137. doi:10.1093/GASTRO/GOX009 3. Ng CK, Chan MH, Tai MH, Lam CW. Hepatorenal Syndrome. Clinical Biochemist Reviews. 2007;28(1):11. doi:10.1016/B978-0-323-82592-4.00076-6
26 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 4. Arroyo V, Ginès P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis†. Hepatology. 1996;23(1):164-176. doi:10.1002/HEP.510230122 5. Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome: A step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol. 2019;71(4):811-822. doi:10.1016/j.jhep.2019.07.002 6. Nadim MK, Kellum JA, Forni L, et al. Acute kidney injury in patients with cirrhosis: Acute Disease Quality Initiative (ADQI) and International Club of Ascites (ICA) joint multidisciplinary consensus meeting HHS Public Access. Patrick S Kamath. 2024;20(1):163-183. doi:10.1016/j.jhep.2024.03.031 7. Pose E, Piano S, Juanola A, Ginès P. Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis. Gastroenterology. 2024;166(4):588-604.e1. doi:10.1053/J. GASTRO.2023.11.306 8. Terra C, de Mattos ÂZ, Pereira G, et al. RECOMMENDATIONS OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF HEPATOLOGY FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE KIDNEY INJURY IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS. Arq Gastroenterol. 2018;55(3):314-320. doi:10.1590/S0004-2803.201800000-71 9. Adebayo D, Wong F. Review article: Recent advances in ascites and acute kidney injury management in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2024;59(10):1196-1211. doi:10.1111/APT.17972 10. Solé C, Solà E, Morales-Ruiz M, et al. Characterization of Inflammatory Response in Acute-on-Chronic Liver Failure and Relationship with Prognosis. Sci Rep. 2016;6. doi:10.1038/SREP32341 11. Bernardi M, Moreau R, Angeli P, Schnabl B, Arroyo V. Mechanisms of decompensation and organ failure in cirrhosis: From peripheral arterial vasodilation to systemic inflammation hypothesis. J Hepatol. 2015;63(5):12721284. doi:10.1016/j.jhep.2015.07.004 12. Albillos A, Martin-Mateos R, Van der Merwe S, Wiest R, Jalan R, Álvarez-Mon M. Cirrhosis-associated immune dysfunction. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022;19(2):112-134. doi:10.1038/s41575-021-00520-7 13. Allegretti AS, Patidar KR, Ma AT, Cullaro G. From past to present to future: Terlipressin and hepatorenal syndrome-acute kidney injury. Hepatology. 2025;81(6):1878-1897. doi:10.1097/HEP.0000000000000790 14. Juanola A, Solé C, Toapanta D, Ginès P, Solà E. Monitoring Renal Function and Therapy of Hepatorenal Syndrome Patients with Cirrhosis. Clin Liver Dis. 2021;25(2):441-460. doi:10.1016/J.CLD.2021.01.011
HEPATORENAL SENDROM 27 15. Yewale RV, Ramakrishna BS. Novel biomarkers of acute kidney injury in chronic liver disease: Where do we stand after a decade of research? Hepatology Research. 2023;53(1):3-17. doi:10.1111/HEPR.13847 16. Mishra J, Qing MA, Prada A, et al. Identification of neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a novel early urinary biomarker for ischemic renal injury. Journal of the American Society of Nephrology. 2003;14(10):25342543. doi:10.1097/01.ASN.0000088027.54400.C6 17. Ariza X, Solà E, Elia C, et al. Analysis of a Urinary Biomarker Panel for Clinical Outcomes Assessment in Cirrhosis. PLoS One. 2015;10(6):e0128145. doi:10.1371/JOURNAL.PONE.0128145 18. Allegretti AS, Parada XV, Endres P, et al. Urinary NGAL as a Diagnostic and Prognostic Marker for Acute Kidney Injury in Cirrhosis: A Prospective Study. Clin Transl Gastroenterol. 2021;12(5):E00359. doi:10.14309/ CTG.0000000000000359 19. Francoz C, Durand F, Kahn JA, Genyk YS, Nadim MK. Hepatorenal Syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(5):774-781. doi:10.2215/ CJN.12451018 20. Teixeira JP, Karvellas CJ, Velez JCQ. The Diagnosis and Management of Hepatorenal Syndrome: A Comprehensive Update for the Intensivist. J Intensive Care Med. Published online 2025. doi:10.1177/08850666251345408 21. Angeli P, Bernardi M, Villanueva C, et al. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406-460. doi:10.1016/J.JHEP.2018.03.024 22. Belcher JM. Hepatorenal Syndrome: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Medical Clinics of North America. 2023;107(4):781-792. doi:10.1016/J.MCNA.2023.03.009 23. Jamil K, Pappas SC, Devarakonda KR. In vitro binding and receptormediated activity of terlipressin at vasopressin receptors V1 and V2. J Exp Pharmacol. 2018;10:1-7. doi:10.2147/JEP.S146034 24. Jung CY, Chang JW. Hepatorenal syndrome: Current concepts and future perspectives. Published online 2023. doi:10.3350/cmh.2023.0024 25. Piano S, Schmidt HH, Ariza X, et al. Association Between Grade of Acute on Chronic Liver Failure and Response to Terlipressin and Albumin in Patients With Hepatorenal Syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(11):1792-1800.e3. doi:10.1016/J.CGH.2018.01.035 26. Facciorusso A, Chandar AK, Murad MH, et al. Comparative efficacy of pharmacological strategies for management of type 1 hepatorenal syndrome:
28 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(2):94-102. doi:10.1016/S2468-1253(16)30157-1 27. Cárdenas A, Ginès P. Management of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. Gut. 2011;60(3):412-421. doi:10.1136/GUT.2009.179937 28. Song T, Rössle M, He F, Liu F, Guo X, Qi X. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for hepatorenal syndrome: A systematic review and metaanalysis. Dig Liver Dis. 2018;50(4):323-330. doi:10.1016/J.DLD.2018.01.123 29. Boyer TD, Sanyal AJ, Garcia-Tsao G, et al. Impact of liver transplantation on the survival of patients treated for hepatorenal syndrome type 1. Liver Transplantation. 2011;17(11):1328-1332. doi:10.1002/LT.22395 30. Sharma P, Goodrich NP, Zhang M, Guidinger MK, Schaubel DE, Merion RM. Short-Term Pretransplant Renal Replacement Therapy and Renal Nonrecovery after Liver Transplantation Alone. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2013;8(7):1135-1142. doi:10.2215/CJN.09600912 31. Wong F, Pappas SC, Curry MP, et al. Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome. N Engl J Med. 2021;384(9):818828. doi:10.1056/NEJMOA2008290 32. Terbah R, Cao J, Wong D, et al. Outcomes of patients with hepatorenal syndrome undergoing liver transplantation in the era of terlipressin. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2023;35(8):881-888. doi:10.1097/ MEG.0000000000002584 33. Fernández J, Navasa M, Planas R, et al. Primary Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis Delays Hepatorenal Syndrome and Improves Survival in Cirrhosis. Gastroenterology. 2007;133(3):818-824. doi:10.1053/j. gastro.2007.06.065 34. Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials. Hepatology. 2012;55(4):1172-1181. doi:10.1002/HEP.24786 35. Sersté T, Melot C, Francoz C, et al. Deleterious effects of beta-blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology. 2010;52(3):1017-1022. doi:10.1002/HEP.23775 36. Mandorfer M, Bota S, Schwabl P, et al. Nonselective β blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 2014;146(7). doi:10.1053/J. GASTRO.2014.03.005
29 CHAPTER III PANDEMİ SONRASI ACİL SERVİSLERDE HASTA YÖNETİMİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER Post-PandemicChangesinPatientManagementinthe EmergencyDepartment Ahmet GÜNDÜZ (Uzm. Dr.), Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0003-1127-8051 1. Giriş COVID-19 dönemi, acil servisin yalnızca bulaşıcı hastalıkların ilk karşılandığı alan değil, sağlık sisteminin kırılganlıklarının görünür olduğu bir stres testi olduğunu kanıtladı. Dalga dönemlerinde art arda yaşanan kapasite baskıları, triyaj kararlarının zincirin geri kalanını nasıl belirlediğini; bekleme alanları, gözlem üniteleri ve yatan yatak akışının birbirine nasıl bağlandığını ve bu bağlardaki zayıflıkların tanısal gecikme ile güvenlik olaylarına nasıl dönüştüğünü gösterdi. Pandemi sonrası yıllarda toplam başvurular pek çok merkezde toparlansa da, uzun kalış ve yatışa gidiş oranlarının inatçı biçimde yüksek kalması, boarding (acil serviste yatış bekleme) sorununu kronikleştirdi; özellikle pediatrik davranışsal sağlık başvurularındaki artış ve yerleştirme gecikmeleri, hasta ve ekip güvenliğini zorlamaya devam etti (1,2). Bu bölüm, triyaj–dijital entegrasyon, enfeksiyon kontrolü ve havalandırma, hızlı tanı ve akış yönetimi, crowding (acil servisteki yığılma-yoğunluk)–boarding ve insan kaynağı, kırılgan gruplar ve tele-bakımın sürdürülebilir modellerini, pandemi sonrası kalıcı dersler ışığında bütünlüklü bir çerçeveyle ele alır. 2. Pandemi Sonrası Başvuru Profili ve Akıştaki Kalıcı Değişimler Pandemi, acil başvurunun niceliğini olduğu kadar niteliğini de değiştirdi. Normalleşme evresinde başvurular eski düzeyine yaklaşırken pek çok yerde
30 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III uzayan bekleme ve artmış yatış eğilimi korundu; yatak ve personel kapasitesinin aynı hızda toparlanmaması boarding’i kronikleştirdi. Bu değişim, özellikle çocuk ve ergenlerde davranışsal sağlık başvurularındaki artışla kesişti ve acillerde uzamış boarding oranlarının yükselmesine yol açtı (2). Türkiye’deki gelen veriler, uzun boarding sürelerinin hastane içi mortaliteyle ilişkili olabileceğine işaret ederek sorunun yerel bağlamda da klinik sonuçlara yansıdığını gösterdi (3). Sonuç olarak akış yönetimi, artık yalnız “acil içi hızlandırma” değil, hastanegeneli yatak ve taburculuk süreçlerinin eşzamanlı yönetimini gerektiriyor (1). 3. Triyaj, Tele-triyaj ve Dijital Entegrasyon Triyaj, pandemi sonrası çağda tek adımlı bir kapı olmaktan çıkarak uzaktan ön değerlendirme (tele-triyaj) ve EHR (Elektronik Sağlık Kaydı) içinde izlenebilir karar zinciri ile katmanlanan bir sürece dönüştü. Etkili bir modelde, şikâyet temelli kısa bir karar ağacı ve alarm semptom kontrol listesi tele-triyajda uygulanır; çıktılar yüz yüze triyaj bulguları ve vital değerlerle tek hasta dosyasında birleşir. Sistematik derlemeler, tele-triyajın gereksiz acil başvurularını azaltabildiğini ve bekleme sürelerini kısaltabildiğini, ancak yüksek şiddetli olgularda yüz yüze değerlendirmeye hızlı geçiş eşiğinin yaşamsal olduğunu vurgular (4,5). Klinik güvenlik için uzaktan değerlendirmede kıdemli gözetim, sonuç bildirimi otomasyonu ve erişim/gizlilik standartları (şifreli iletim, rol tabanlı erişim, ayrıntılı log) birlikte işletilmelidir (4,5). 4. Enfeksiyon Önleme, Havalandırma ve Altyapı: Kalıcı Standartlar Enfeksiyon kontrolü, pandemide devreye giren geçici bir “uyarı modu” değil, acil servisin sürekli güvenlik kültürüdür. 2024’te Dünya Sağlık Örgütü’nce onaylanan Küresel IPC Eylem Planı (2024–2030), ulusal ve tesis düzeyinde izlenebilir hedefler ve çekirdek bileşenler tanımladı (6). Aynı dönemde CDC/NIOSH, koruyucu iç mekân havalandırmasının solunum yolu virüslerine maruziyeti azaltabileceğini vurgulayan güncel rehberini yayımladı; ASHRAE Standard 241 ise yeni/mevcut binalarda enfeksiyöz aerosol kontrolü için asgari gereklilikleri tarif ederek “eşdeğer temiz hava akışı” gibi kavramları politika ve prosedür diline taşıdı (7,8). Acil servis pratiğinde anlamı açıktır: triyaj–örnekleme–gözlem hattında daha temiz hava hedefleri, hızlı test noktalarının triyaja yakın konumlanması, izole alanların hava akımı ve yönlendirmesine göre düzenlenmesi ve bu müdahalelerin görünür ölçümle izlenmesidir (6–8).
PANDEMİ SONRASI ACİL SERVİSLERDE HASTA YÖNETİMİNDEKİ . . . 31 5. Hızlı Tanı Testleri ve Akış Yönetimi Hızlı tanı testleri pandemi ile birlikte acil akışın karar merkezine yerleşti. Solunum yolu panellerinin triyaja yakın konumlandırılması ve sonuçların EHR’ye otomatik düşmesi, izolasyon kararlarını gecikmeden tetikler; ancak klinik anlamlılık, her zaman ön test olasılığı ile birlikte yorumlandığında ortaya çıkar. Düşük prevalans dönemlerinde antijen testlerinin yanlış pozitifliği artabilir; yüksek klinik şüphe varlığında negatif sonuç refleks laboratuvar PCR ya da kısa aralıkla tekrar testini gerektirebilir (4,5). Göğüs ağrısında yüksek duyarlılıklı troponin algoritmaları, “0/1-saat” veya “0/2-saat” şemalarıyla düşük riskli hastada güvenli taburcuyu hızlandırırken, bilinen koroner hastalığı olanlarda güvenlik eşiğinin her zaman karşılanmadığını gösteren bulgular, algoritmaların klinik bağlamla birlikte kullanılmasını gerektirir (9,10). Tromboembolizm şüphesinde D-dimer, yalnız düşük klinik olasılık grubunda görüntülemeyi güvenle dışlayabilir; orta-yüksek olasılıkta görüntüleme gereksinimini ortadan kaldırmaz (11,12). Bu akışın güvenliği, numune kimliğinin iki aşamalı doğrulanması, tek “sonuç izleme paneli”, “sonuç geldi → karar verildi” adımlarının gerekçe notuyla kaydı ve antimikrobiyal/antiviral kararların klinik tabloyla birlikte verilmesiyle artar (4,5,11,12). Tablo 1: Hızlı Tanı Akışı – Klinik Karar Eşleştirmesi Klinik Senaryo Önerilen Hızlı Test(ler) Ön Test Olasılığı / Algoritma Tipik Karar / Akış Solunumsal yakınma (mevsimsel dalga) Hızlı antijen veya moleküler panel (COVID-19/ Influenza/RSV) Yüksek prevalans: tek test + izolasyon; Düşük prevalans: doğrulama (laboratuvar PCR) eşiği Pozitif: izolasyon → evde bakım veya gözlem; Negatif + yüksek şüphe: tekrar test Göğüs ağrısı (düşük-orta risk) hs-Troponin 0/1-saat (veya 0/2-saat) Klinik skorla birlikte yorum (ör. HEART/ EDACS); delta değerlendir Normal: güvenli taburcu + hızlı poliklinik; Belirsiz: gözlem ve seri ölçüm; Yüksek risk: kardiyoloji DVT/PE şüphesi (düşük olasılık) D-dimer (yaş uyarlamalı olabilir) Sadece düşük olasılıkta dışlama için uygundur D-dimer negatif: görüntüleme yok; Pozitif: görüntüleme (BTPA/US) Sepsis şüphesi POC laktat, kan gazı (± prokalsitonin kuruma özgü) Klinik kötüleşme ve SOFA/qSOFA ile birlikte Zamanında antibiyotik ve sıvı; yatış kararı (servis/ yoğun bakım)
32 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 6. Crowding, Boarding ve İnsan Kaynağı Dinamikleri Pandeminin en kalıcı miraslarından biri, crowding (acil serviste yığılma şeklinde oluşan yoğunluk) ve özellikle boarding sorununun kronikleşmesidir. Boarding, çoğu kez acilin kusurundan değil, yatan servis ve taburculuk süreçlerindeki tıkanmadan kaynaklanır; bu nedenle çözüm, acilin duvarlarını aşan hastane-geneli koordinasyon ister. Günün erken saatlerine yayılan taburculuk hedefleri, kısa kalış/ara bakım ünitelerinin protokollü işletilmesi, yatak sirkülasyon hızının dakika bazlı izlenmesi ve gerçek zamanlı yatak akış panoları, acil servis üzerindeki yükü somut biçimde azaltır (1). Türkiye verisi, uzun boarding süresinin hastane içi mortalite ile ilişkili bulunabildiğini bildirerek yerel bağlamda da riskin altını çizer; çok merkezli güncel çalışmalar ise boardingin hastane kalış süresi ve mortalite üzerine etkilerini irdelemeye devam etmektedir (3,1). Ekip düzeyinde sürdürülebilirlik, yetkinlik karışımının akıllıca tasarlanmasına; kıdemli hekim destekli triyaj, protokole dayalı hemşire girişimleri, kısa ve sık mikro-simülasyonlar ile davranışsal sağlıkta de-eskalasyon eğitimlerinin standartlaşmasına bağlıdır (1,2). 7. Kırılgan Gruplar, Eşitlik ve Etik Boyutlar Pandemi sonrası dönemde kırılgan grupların payı arttıkça, acil bakımın yalnız klinik değil etik ve eşitlik boyutları da öne çıktı. Çocuk ve ergenlerde davranışsal sağlık başvurularının artması, uygun yatak bulunamadığında uzamış boarding sorununu belirginleştirdi; erişkin yoğunluklu ortamlarda uzun beklemenin güvenlik ve mahremiyet açısından uygun olmadığı görüldü (2). Yaşlı ve demanslı bireylerde uzamış acil kalışı, deliryum ve komplikasyon riskini artırır; gürültü-ışık maruziyetinin azaltıldığı, bakım verenle iletişimin güçlendirildiği düzenlemeler klinik kaliteyi yükseltir. Dil ve dijital erişim bariyerleri, tele-triyaj ve sanal bakımın kapsayıcılığını sınırlayabilir; bu nedenle profesyonel çeviri, telefonla geri çağrı ve anlaşılır yazılı talimatların standarda bağlanması gerekir (4,5). Triyaj ve taburcu kararlarının zaman damgalı ve gerekçeli kaydı, etik hesap verebilirliği güçlendirir; eşitlik göstergelerinin (ör. çevirmen kullanımı, deliryum taraması, pediatrik/psikiyatrik bekleme hedefleri) düzenli izlenmesi, iyi niyet beyanını yönetim döngüsüne taşır. 8. Dijitalleşme ve Uzaktan Bakımın Sürdürülebilir Modelleri Tele-triyaj ve sanal acil servis (Virtual ED) uygulamaları kalıcılaştıkça, başarı ölçütü “var mı/yok mu”dan “nasıl yönetiliyor”a evrildi. Sürdürülebilir
POST-MİYOKARD İNFARKTÜSÜ VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT 39 c. RV kenarı defektin görülebileceği kadar rezeke edilmeli, muhafazakar davranılmalıdır, d. Papiller kaslar gözden geçirilmeli ve mitral kapak girişimine gerek olup olmadığı gözlenmelidir, e. Prostetik yama ile kapatılan VSD’de gerginlik olmamalıdır, f. Ventrikül serbest duvarı ikinci bir yama ile kapatılmalı ve gerginlik olmamasına dikkat edilmelidir, g. Frajil dokularda meydana gelebilecek dikiş kesilerini önlemek için teflon plejit veya şerit kullanılmalıdır. 7.3.ApikalSeptalRüptür Apikal septal VSD’ye yaklaşım (Daggett prosedürü): LV, RV ve septumun apikal bölgeleri nekrotik doku kalmayacak şekilde rezeke edilir. LV ve RV dış taraflarına, VSD’nin her iki tarafına teflon şerit yerleştirilerek primer kapatılır (9). 7.4.AnterıorSeptalRüptür Küçük olanlarda apikal septal rüptürdekine benzer bir girişim yapılır. Anterior infarktın altındaki küçük defektler Shumaker tarafından tarif edilen plikasyon ile tamir edilebilir. Daha önde yer alan VSD onarımında nekrotik septal dokular rezeke edildikten sonra posteriorda dikişler RV’den LV’ye doğru ve anterior bölümde ise RV dış yüzünden kavite içine doğru konur. VSD kapatıldıktan sonra ikinci bir yama ile anevrizmektomi onarılır (3). 7.5.Postero/InferıorSeptalRüptür Inferoposterior septal defektlerin kapatılması çok büyük cerrahi teknik gerektirir. Defektin anterior defektlerde olduğu gibi primer olarak plikasyon ile kapatılması başarısızdır. Çünkü myokardın yumuşak, kolayca yırtılabilir olmasından dolayı dikişler yırtılmalara yol açar. Bikaval kanülasyonu takiben posterior deseden arteri görüntülemek için kalp retrakte edilir. Defektin kenarları her iki ventrikülü veya sadece sol ventrikülü içine alacak şekilde insize edilir. İnsizyon esnasında posterior papiller adale kontrol edilmelidir. Eğer endikasyon varsa ve papiller nekrozu mevcutsa MVR planlanmalıdır. Öncelikle infarkte sol ventrikül bölümü eksize edilir daha sonra sağ ventriküldeki infarkte alan rezeke edilir. Ancak sağ ventriküle daha az agressif davranılır böylelikle sağ ventrikül geç rüptürü önlenmiş olunur. Defektler ise teflon feltler kullanılarak kapatılır (10). Büyük posterior defektlerde ise yama ile tamir gerekir.Plegidli mattress
40 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III sütürler septumun sağ tarafından ve sağ ventrikül serbest duvarının epikardial bölümünden konulur. Daha sonra bu dikişler yamadan geçirilerek oturtulur (10). 7.6.İnfarktExclusionTekniğiİleEndokardialYamaTekniği Burada asıl amaç sol ventrikül geometrisini mümkün olduğunca korumaktır. Bu tekniğin David, Cooley ve Ross tarafından gerçekleştirilmiş çeşitli modifikasyonları vardır. Genel olarak Dor endoanevrizmorafiye benzer. Böylece septal defekti kapamak yerine sol ventrikülün yüksek basınçlı bölgesinden exclude edilmiş olur (11). David tarafından gerçekleştirilen bu metoda göre anterior septal rüptürlü hastalarda interventriküler septum sol ventrikülotomi yoluyla girilerek gözlemlenir. Ventrikülotomi LAD’e 1-2 cm uzaklıkta paralel olarak apexten proksimale doğru yapılır. Gluteraldehit ile sabitlenmiş sığır perikardı yaklaşık 4x6 cm ebadında hazırlanır. Dikişler noninfarkte septumun en alt ve proksimal bölümünden geçilerek tüm yama dikilir. Dikiş için 3/0 prolen veya tek tek plegidli dikişler kullanılabilir. Böylece yamanın birkenarı septumda iken diğer kenarı sol ventrikül serbest duvarındaır. Septal defekt exclude edilecek şekilde yama yerleştirildikten sonra ventrikülotomi teflon stripler kullanılarak kapatılır (11). Posterior tip septal defektlerde insizyon inferior duvarın orta bölümünden proksimalde mitral annulusa distalde ise apekse doğru uzatılır. Kesi yapılırken posterior papiller adaleye zarar vermemeye dikkat edilmelidir. Ancak birçok vakada posterior papiller adale de infarktlı alan içinde kalmıştır. Yama devamlı dikişlerle yerleştirildikten sonra ventrikülotomi anteriorda olduğu gibi teflon striplerle kapatılır (3). 7.6.1.İnfarktexclusiontekniğininavantajları a. Myokardın rezeksiyonu gerekmez. Aşırı rezeksiyon sonucı ventrikül fonksiyonlarında bozulma olurken yetersiz rezeksiyonda ise rekürrens eğilimi artar. b. Ventrikül geometrisi korunacağı için ventrikül fonksiyonları artar. c. Gevrek kas kitlesi üzerindeki gerginlik fazla artmayacağı için postoperatif kanamalar daha az olur. 7.7.PerkutanTeknikler(12,13) Çift şemsiye tekniği ile septal defektler kapatılabilir. Ancak cerrahi kadar başarılı değildir.
POST-MİYOKARD İNFARKTÜSÜ VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT 41 7.8.Operatifmortaliteriskfaktörleri a. Kardiyojenik şok b. Posterior VSD c. AMI ile operasyon zamanı arasındaki sürenin kısalığı d. Yaş 7.9.Operatifmortalitenedenleri(%11-14) a. Düşük kalp debisi b. Serebrovaskuler hadiseler c. İnatçı ventriküler aritmiler d. Böbrek yetmezliği e. Sepsis f. Rezidüel VSD oluşması Operasyon sonrası ilk 30 gün içinde mortalite oranı %30-50 arasında değişmektedir. En önemli mortalite nedeni hemodinamik bozukluklardır. Bu gruptaki hastalar kardiyojenik şok, acil vakalar, yüksek inotropik destek alanlar ve IABP gereksinimi olanlardır. Erken ve geç mortalite nedenleri arasında ilave LMCA lezyonu olması, daha önce geçirilmiş MI öyküsünün olması, renal disfonksiyon ve sağ kalp yetmezliğinin olması da sayılabilir. Uzun dönemde ise hastaların 1, 5 ve 10 yıllık yaşam süreleri sırasıyla % 91, %70 ve %37 dir (14). 8. Sonuç: Post-miyokard İnfarktüsü Ventriküler Septal Defekt (PostMI VSD), akut miyokard enfarktüsünün nadir fakat ölümcül bir komplikasyonudur. Klinik tablo, kardiyojenik şoka kadar ilerleyebilen ciddi kalp yetmezliği ile karakterizedir. Yönetimde temel amaç, hastanın hemodinamisini stabilize etmek (özellikle İntraaortik Balon Pompası - IABP ile) ve organ hasarı oluşmadan acil cerrahi onarımı gerçekleştirmektir. Cerrahi onarımda en çok tercih edilen yöntem, ventrikül geometrisini korumayı amaçlayan ve yüksek mortalite riskine rağmen en iyi sonuçları sunan İnfarkt Exclusion Tekniği İle Endokardiyal Yama Tekniğidir. PostMI VSD, erken ve geç dönemde yüksek mortalite oranları taşıyan, multidisipliner ve agresif yaklaşım gerektiren ciddi bir kardiyovasküler acil durum olmaya devam etmektedir Kaynaklar 1. Shahreyar M, Akinseye O, Nayyar M, Ashraf U, Ibebuogu UN. Post-Myocardial Infarction Ventricular Septal Defect: A Comprehensive
42 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III Review. Cardiovasc Revasc Med. 2020;21(11):1444-1449. doi:10.1016/j. carrev.2018.11.017 2. Shi J, Levett JY, Lv H, et al. Surgical repair of post myocardial infarction ventricular septal defect: a retrospective analysis of a single institution experience [published correction appears in J Cardiothorac Surg. 2024 Aug 10;19(1):481. doi: 10.1186/s13019-024-02977-4.]. J Cardiothorac Surg. 2023;18(1):313. Published 2023 Nov 10. doi:10.1186/s13019-023-02418-8 3. David TE, Dale L, Sun Z. Postinfarction ventricular septal rupture: repair by endocardial patch with infarct exclusion. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;110(5):1315-1322. doi:10.1016/ S0022-5223(95)70054-4 4. Cubeddu RJ, Lorusso R, Ronco D, Matteucci M, Axline MS, Moreno PR. Ventricular Septal Rupture After Myocardial Infarction: JACC Focus Seminar 3/5. J Am Coll Cardiol. 2024;83(19):1886-1901. doi:10.1016/j.jacc.2024.01.041 5. Guo A, Gauthier JM, Schumer EM, et al. Post-myocardial infarction ventricular septal defect repair via right ventriculotomy with concomitant durable Heartmate 3 implantation after bridging with Impella 5.5. Artif Organs. 2024;48(12):1549-1551. doi:10. 1111/aor.14857 6. Matteucci M, Ronco D, Corazzari C, et al. Surgical Repair of Postinfarction Ventricular Septal Rupture: Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Thorac Surg. 2021;112(1):326-337. doi:10.1016/j.athoracsur.2020.08.050 7. Elbadawi A, Elgendy IY, Mahmoud K, et al. Temporal Trends and Outcomes of Mechanical Complications in Patients With Acute Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(18):1825-1836. doi:10.1016/j. jcin.2019.04.039 8. Cubeddu RJ, Lorusso R, Ronco D, Matteucci M, Axline MS, Moreno PR. Ventricular Septal Rupture After Myocardial Infarction: JACC Focus Seminar 3/5. J Am Coll Cardiol. 2024;83(19):1886-1901. doi:10.1016/j.jacc.2024.01.041 9. Escobar AJ, Levi DS, Van Arsdell GS, Perens GS, Mohan UR. Apical muscular ventricular septal defect closure via hybrid approach using a right ventricular stay suture. Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97(4):E514-E517. doi:10.1002/ccd. 29370 10. Adan A, Eleyan L, Zaidi M, Ashry A, Dhannapuneni R, Harky A. Ventricular septal defect: diagnosis and treatments in the neonates: a systematic review. Cardiol Young. 2021;31(5):756-761. doi:10.1017/S1047951120004576 11. Williams AR, Moya-Mendez ME, Mehta S, et al. Infarct exclusion repair of postmyocardial infarction ventricular septal rupture with a hybrid patch and septal occluder device compared with patch only. JTCVS Tech. 2023;22:228236. Published 2023 Aug 7. doi:10.1016/j.xjtc.2023.07.022
POST-MİYOKARD İNFARKTÜSÜ VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT 43 12. Faccini A, Butera G. Techniques, Timing, and Prognosis of Transcatheter Post Myocardial Infarction Ventricular Septal Defect Repair. Curr Cardiol Rep. 2019;21(7):59. Published 2019 May 20. doi:10.1007/s11886-019-1142-8 13. Boi A, Cocco D, Sanna F, et al. Post-Myocardial Infarction Ventricular Septal Defect Closure by a Percutaneous Septal Occluder Device After Unsuccessful Surgical Closure: Never Lose Hope. Cardiovasc Revasc Med. 2020;21(11S):65-68. doi:10.1016/j.carrev.2019.07.007 14. Al-Bulushi A, Salmi IA, Ahmed AR, Rahbi FA. Post-Infarction Ventricular Septal Defect: A quarter century experience. Sultan Qaboos Univ Med J. 2023;23(Spec Iss):22-30. doi:10.18295/ squmj.12.2023.076
45 CHAPTER V KALP TÜMÖRLERİ CardiacTumors Cengiz GÜVEN (Doç. Dr), Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı E-mail:[email protected] ORCID: 0000-0001-9693-434X 1.Giriş Kalp boşluklarından veya myokarddan köken alan benign ve malign neoplazmaların tamamını içine alır. İlk tanım 1559 yılında Columbus tarafından yapıldı. Sarkom ile ilgili olarak ilk klinik tanı ise 1934 yılında gerçekleştirildi. 1934 yılında Beck ilk defa intraperikardial teratomu parsiyel olarak çıkarttı. 1951 yılında Maurer intraperikardial lipoma eksizyon operasyonu uyguladı. 1954 yılında Crafoord kardiopulmoner baypas eşliğinde sol atriumdan miksomayı başarılı bir şekilde çıkarttı. 1955 yılında Bigelow ise hipotermi ve inflow oklüzyon tekniğini kullanarak miksomayı çıkarttı (1,2). Kalp tümörlerinin yaklaşık olarak %70’i benign ve %30’u ise malign ve invasyon ve metastaz gösterme eğilimindedir. Sekonder tümörler, primer tümörlerden 20-40 kez daha fazladır. Primer tümörler: %70 i benign, %30 u malign dir. Bening tümörler; miksoma, lipoma, papiller fıbroelastoma, rabdomyoma, fıbroma, hemanjioma şeklinde, malign tümörler; anjiosarkoma, rabdomyosarkoma, mesotelyoma, fıbrosarkoma, malign lemfoma, malign teratoma, leiomyosarkoma ve osteosarkoma şeklinde sınıflandırılabilir. Çocuklarda kardiak tümörler (%90’i benign, %10’u maligndir); rabdomyoma, teratoma, fıbroma, miksoma (2).
46 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 2. Miksoma Pediküllü bazen geniş tabanlı primer kalp tümörlerindendir. Hücreler uniform, küçük, yuvarlak veya oval nukleuslu ve sitoplazmadan fakirdir. Trombüsten ayıran en önemli bulgu endotelyum ile çevrilmiş olmalarıdır. Miksomalar intrakaviter tümörler olup sıklıkla sol atriumda olmak üzere kalbin herhangi bir boşluğundan köken alabilir. Genellikle 5-6 cm (1-15 cm) çapındadır. Karakteristik olarak polipoid, pediküllü ve kalp boşluklarına uzanım gösteren, sıklıkla jelatinöz veya mukoid yapıdadır. Emboli oluşturma eğilimleri yüksektir. Miksomalar asit mukopolisakkaridden zengin bir matriks içinde poligonal hücreler ve primitif kapillerlerden oluşur. Stroma değişik sayıda retikülosit ve elastin lif içerir. Miksomaların %10 unda mikroskobik kalsifikasyon odakları gözlenir. Poligonal hücrelerin çekirdekleri tipik olarak düzensiz ve hafifçe hiperkromatik olup mitoz seyrektir. Hücreler glomanglioma ve fibromyosarkomadaki gibi benzer özelliklere sahip düzgün birbirne paralel filamentler içerir. Bu filamentler düz kas hücrelerinin kontraktil kısımları olarak bilinir (3-5). 2.1.Tümör Biyolojisi: Miksomalann hücresel kaynağı ve histogenezisi tartışmalıdır. Önceleri miksomalann gerçek neoplaziler olmadıkları ve miksomatöz değişim göstermiş organize trombüsler oldukları ileri sürülmüş fakat kabul görmemiştir. Yapılan immünohistokimyasal çalışmalarda tümörlerin bir kısmında nöroendokrin belirteçlerin saptanmış olması, bu tümörlerin subendokardiyal nöral dokulardan kaynaklandığının öne sürülmesine yol açmıştır. Ancak yaygın kanı, miksomalann multipotent niezenşim hücrelerinden kaynaklandığı yönündedir. Bu hücreler kalbin septasyonundan itibaren gelişmede rol alan ve endotel hücrelerine, düz kas hücrelerine, anjiyoblastlara, miyoblastlara ve kartilaja dönüşebilirle potansiyelindeki multipotent embriyonik hücrelerdir. Miksoma kesitlerinde hemopoetik alanlara, kemik ve kartilaj dokularına rastlanması bu düşünce ile örtüşmektedir (1-2). 2.2.AtriyalMiksoma: İster sağdan isterse soldan kaynaklı olsun çoğunluğu atrial septumdan ve genellikle de fossa ovalisten köken alır. Miksomaların ancak %10’u diğer bölgelerden menşei alır. Miksoamların %80-90’ı sol atriumda yerleşim gösterir. Sağ atrial miksomalar daha solid yapıda ve tabanları sol atriumdakilerine kıyasla daya geniş yapıdadır. Atrial miksomalar biatrial yapıda da olabilir (1). 2.3.VentrikülerMiksoma: Esas olarak sağ ventrikül serbest duvarı veya ventriküler septumda bulunur. Sol ventrikül miksomaları ise oldukça nadirdir.
KALP TÜMÖRLERİ 47 2.4.KlinikBulgularveAyırıcıTanı: Üç ana klinik bulgu gözlenir (1,6). 2.4.1.Hemodinamik bozulma: Kapaklarda (özellikle mitral valvde) obstrüksiyon veya regurjitasyona bağlıdır. Obstrüksiyon; episodik, postural değişikliğe bağlı, kısa sürelidir. Senkop veya ani ölüm oluşturabilir. LA myxomalarmm lA ünde, RA myxomalarımn 1/3 ünde, LV myxomalarının !4 sinde ani ölüm veya senkop vardır. 2.4.2.Embolizm: LA myxomalarmın %30-45’nde, RA myxomalarının %10 unda, LV myxomalarının %65 inde embolizm vardır. Pulmoner emboli insidensi düşüktür. Sol taraf embolilerin %50 si kranial bölgeye olur. 2.4.3.Nonspesifik Semptomlar: Kardiak miksomalı hastalrın %30’unda sadece konstitüsyonel semptomlar görülür. Bunlar ateş, atralji, kilo kaybı, clubbing, myalji, Raynaud sendromu olabilir. 2.4.4.Labaratuar: kalb kasına karşı antikor, total globulin seviyesi artmış, alfa 2, beta 1, gama globulin, IgA, IgM, sedim ve CRP yüksekliği gözlenebilir. 2.5.AileviveAileviOmayanMiksoma: Normal DNA yapısındaki soliter miksomaların neredeyse tamamı nonfamiliyal yapıdadır. Genellikle orta yaşlı bayanlarda görülür. Bu tümörlerin büyük bir kısmı (%94) tek bir adet olup % 75 oranında sol atriumdadır. Miksomaların ancak %5 civarındaki kısmı ailevi geçiş gösterir. Genellikle erkeklerde gözlenir ve Mendelian dominant geçiş gösterir. Sol atriumda daha az sıklıkta (% 62 ) görülüp % 33 oranında multiple yapıdadır (6,7). Sonuç olarak, sporadik miksomaların en sık rastlandığı yaş 5. dekat iken familiyal miksoma daha genç yaşlarda, en sık 3. dekatta ortaya çıkmaktadır. Sporadik miksoma sıklıkla kadınlarda izlenirken familiyal miksomada kadınerkek dağılımı birbirine yakındır. Familiyal miksomanın sol atriyal yerleşimi sporadik miksomaya göre daha seyrektir (%60), ventriküler yerleşim daha sıktır (%13) ve miksoma daha sık olarak multipldir (%20-35). Familiyal miksomalarda sporadik olanlara göre nüks ve rekürrens oldukça yüksektir ve %20’den fazla bildirilmektedir. Familiyal miksomalı olgulann yaklaşık %20’sinde ek olarak sıra dışı neoplaziler eşlik eder. Bu olgularda kardiyak miksomanın yanısıra yüzde, göz kapağında ve dudak çevrelerinde mor-mavi benekler şeklinde pigmente deri lezyonlan ve endokrin aktivasyonda artış, sıklıkla Cushing sendromuna yol açan primer pigmente noduler adrenokortikal hastalık izlenir. Bu gurup olgular familiyal miksomalar içinde kompleks miksoma olarak tanımlanır. Bu
48 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III olgularda kromozom 2 ve 17 lokalizasyonlannda anomaliler tanımlanmıştır. Son çalışmalarda kromozom 17q24 geninin (PRKARl-alfa) protein kinaz-A regülasyonu ile kalpte tümör baskılayıcı bir fonksiyon oynadığı ileri sürülmekte ve bu gendeki mutasyonun Carney sendromu patogenezinden sorumlu olduğu bildirilmektedir. Carney kompleksinde olgularda ekstrakardiyak miksomalar, miksoid meme fıbroadenomu, pituiter ve tiroid adenomlan ve sertoli hücreli testis tümörü gibi neoplazilere de sıklıkla rastlanmaktadır (7-9). 2.6.CerrahiTeknik: Sol atriyal miksomada yaklaşım biatriyal yolla olur. Mümkün olduğunca tümör pedikül tamamıyle çıkartılmalıdır. Çıkartılmadığı durumlarda nüks gözlenir. Septum geniş rezeksiyon sonrası açık kalacağından defekt perikardiyal yama veya PTFE yama ile kapatılır. Sağ atriyal miksomada sol atriyal tutulum olaya iştirak etmediği sürece her iki atriumu açmaya gerek yoktur. Klasik oblik insizyon ile sağ atrium açılır. Sol ventrikül outflow trakttaki miksomalar aortik yaklaşım ile çıkartılır. Diğer hallerde ise sağ ventriküler miksomalar için sağ atrial yaklaşım, sol ventriküler miksomalar için ise sol atrial yaklaşım öncelikle tercih edilir. Ventrikülotomi ise atrial yaklaşımın yetersiz kaldığı durumlarda ilave olarak yapılır. Cerrahi tedavide dikkat edilecek hususlar; atrial septum pedikül etrafından 5’er mm alınacak şekilde eksize edilmelidir. Özellikle superior fossa ovalis ve limbusun superior kısmı artık mezenkimal doku kalmaması amacı ile eksize edilmelidir. Ventriküler duvar eksize edilmemelidir yalnızca endotel soyulmalıdır. Rekurrens genellikle tümörün implantasyonuna, inkomplet çıkartıma ve yeni bir odaktan yeni ytümöz gelişimine bağlıdır. Sporadik miksomanın rekürrensi nadir olup hastaların ancak % 1-3 ünde görülürken familial miksomada % 30-75 oranında nüks gözlenir. Kardiyak miksoma tanısı konulduğu zaman acil ameliyat endikasyonu vardır. Çünkü hastaların yaklaşık olarak %8-10’unda emboli komplikasyonu oluşabilir(10,11). 3. Papiller Fibroelastoma Papiller fibroelastoma benign kalp tümörlerinden olup tüm kardiak tümörlerin yaklaşık % 7’sini oluşturur. Küçük tümörler olmasına karşın mitral kapakları tutabilir. Tümör histolojik olarak kollajen ve elastinden oluşur, papiller uzantılar gösterir ve üzeri endotel hücreleri ile kaplıdır. Küçük oldukları için genellikle semptom vermezler ve kontroller esnasında eko ile tanı konulur. Tanı konulduğunda emboli riski nedeniyle ameliyat endikasyonu vardır (12).
KALP TÜMÖRLERİ 55 Kalbe metastatik yayılım hematojen yolla, lenfatik yolla veya mediastene komşu diğer organ tümörlerinden direkt olarak yayılma şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Sarkoma, melanoma ve lösemi sıklıkla hematojen yolla kalbe metastaz yapmaktadır. Dissemine melanomaların hemen hemen hepsinde kardiyak metastaza rastlanmaktadır. Lösemide de kalpte invazyon sıktır ve miyokardiyal hücreler arasında lösemik infiltrasyonlar ortaya çıkar. Bu olgularda ortaya çıkan perikardiyal effüzyonlar sıklıkla hemorajiktir. Kalpte lenfoma metaztazları genellikle ayrı ayrı intramiyokardiyal kitleler şeklinde ortaya çıkar ve çoğunlukla da asemptomatiktir. Kalbe en sık yayılım yapan diğer tümörler meme ve akciğer karsinomlarıdır. Sıklıkla perikardiyumda lokal infiltrasyona ve perikardiyal effüzyona neden olurlar. Bazen akciğer karsinomları pulmoner venleri invaze ederek ve sol atriyal kavite içine doğru büyüyerek embolilere veya hemodinamik obstrüksiyona yol açabilirler. Aynı şekilde renal karsinomalarda renal venler yoluyla vena kava tutuluşu ve kitlenin sağ atriyuma uzanım göstermesi, embolilere yol açması nadir değildir. Metastatik kalp tümörlerinde cerrahi tedavinin yeri sınırlıdır. İzole obstrüktif lezyonlarda palyasyon için cerrahi rezeksiyon uygulanabilir. Malign perikardiyal effuzyonlarda kardiyak tamponatm giderilmesinde subksifoid yaklaşımla perikardiyal pencere açılması ve drenaj etkili bir yöntemdir. Vena kava ve sağ atriyuma uzanım gösteren renal tümörlerde bazen superiyor vena kava ve femoral ven kanülasyonları ve total dolaşım arresti ile rezeksiyonlar gerekebil-mektedir (2). 15.Sonuç Kalp tümörleri, nadir görülen primer ve daha sık rastlanan metastatik (sekonder) olarak sınıflandırılır. Primer tümörlerin çoğu benigndir (%70). Benign tümörlerin en yaygını, emboli riski nedeniyle acil cerrahi gerektiren miksoma iken, çocukluk çağının en sık tümörü rabdomiyomadır. Benign tümörlerde cerrahi rezeksiyon genellikle tam iyileşme sağlar. Primer malign tümörler (başta anjiyosarkoma) daha az görülür ve prognozları kötüdür, sağkalım genellikle düşüktür. Metastatik kalp tümörleri (sıklıkla karsinomalar) en sık perikardiyumu tutarak efüzyona yol açar. Tanıda görüntüleme yöntemleri (EKO, BT, MR) esastır. Tedavi, tümörün tipine, yerleşimine ve oluşturduğu komplikasyonlara (obstrüksiyon, emboli, aritmi) göre belirlenir. Benign tümörlerde küratif cerrahi, malign ve metastatik tümörlerde ise genellikle palyatif veya multimodal yaklaşımlar (kemoterapi, radyoterapi) uygulanır. Son yıllarda kalp transplantasyonu bazı seçilmiş vakalarda umut verici bir seçenek olmuştur.
56 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III Kaynaklar 1. Patel SD, Peterson A, Bartczak A, et al. Primary cardiac angiosarcoma - a review. Med Sci Monit. 2014;20:103-109. Published 2014 Jan 23. doi:10.12659/ MSM.889875 2. Karigyo CJT, Pessoa BMS, Nicacio SP, et al. Cardiac Tumors: Review. Braz J Cardiovasc Surg. 2024;39(6):e20230405. Published 2024 Jul 22. doi:10.21470/1678-9741-2023-0405 3. Maleszewski JJ, Basso C, Bois MC, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Heart. J Thorac Oncol. 2022;17(4):510-518. doi:10.1016/j. jtho.2021.10.021 4. McAllister BJ. Multi Modality Imaging Features of Cardiac Myxoma. J Cardiovasc Imaging. 2020;28(4):235-243. doi:10.4250/ jcvi.2020.0027 5. Velez Torres JM, Martinez Duarte E, Diaz-Perez JA, Rosenberg AE. Cardiac Myxoma: Review and Update of Contemporary Immunohistochemical Markers and Molecular Pathology. Adv Anat Pathol. 2020;27(6):380-384. doi:10.1097/PAP.0000000000000275 6. Reynen K. Kardiale Myxome [Cardiac myxomas]. Dtsch Med Wochenschr. 1993;118(18):672-678. doi:10.1055/s-2008-1059378 7. Attar S, Lee YC, Singleton R, Scherlis L, David R, McLaughlin JS. Cardiac myxoma. Ann Thorac Surg. 1980;29(5):397-405. doi:10.1016/s00034975(10)61667-0 8. Keeling IM, Oberwalder P, Anelli-Monti M, et al. Cardiac myxomas: 24 years of experience in 49 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22(6):971977. doi:10.1016/s1010-7940(02)00592-4 9. Markel ML, Waller BF, Armstrong WF. Cardiac myxoma. A review. Medicine (Baltimore). 1987;66(2):114-125. doi:10.1097/ 00005792198703000-00003 10. Gasparovic I, Artemiou P, Bezak B, Michut S, Hulman M. Surgery for cardiac myxomas: 12-year experience. Bratisl Lek Listy. 2023;124(9):635-638. doi:10.4149/BLL_2023_098 11. Schaff HV, Mullany CJ. Surgery for cardiac myxomas. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2000;12(2):77-88. doi:10.1053/ct.2000.5079 12. Devanabanda AR, Lee LS. Papillary Fibroelastoma. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; April 26, 2023. 13. Sarkar S, Siddiqui WJ. Cardiac Rhabdomyoma. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; November 14, 2022.
KALP TÜMÖRLERİ 57 14. Hansen T, Katenkamp D. Rhabdomyoma of the head and neck: morphology and differential diagnosis. Virchows Arch. 2005;447(5):849-854. doi:10.1007/s00428-005-0038-8 15. Hinton RB, Prakash A, Romp RL, Krueger DA, Knilans TK; International Tuberous Sclerosis Consensus Group. Cardiovascular manifestations of tuberous sclerosis complex and summary of the revised diagnostic criteria and surveillance and management recommendations from the International Tuberous Sclerosis Consensus Group. J Am Heart Assoc. 2014;3(6):e001493. Published 2014 Nov 25. doi:10.1161/JAHA.114.001493 16. Chu ZG, Zhu ZY, Liu MQ, Lv FJ. Cardiac fibromas in the adult. J Card Surg. 2014;29(2):159-162. doi:10.1111/jocs.12251 17. Ren DY, Fuller ND, Gilbert SAB, Zhang Y. Cardiac Tumors: Clinical Perspective and Therapeutic Considerations. Curr Drug Targets. 2017;18(15):1805-1809. doi:10.2174/ 1389450117666160 703162111 18. Szatko A, Glinicki P, Gietka-Czernel M. Pheochromocytoma/ paraganglioma-associated cardiomyopathy. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1204851. Published 2023 Jul 13. doi:10.3389/fendo.2023.1204851 19. 19. Cohen RA, Loarte P, Navarro V, Mirrer B. Mature Cardiac Teratoma in an Adult. Cardiol Res. 2012;3(3):97-99. doi:10.4021/ cr182w
59 CHAPTER VI ADLİ TIBBİ DEĞERLENDİRMELERDE PSİKİYATRİ KONSÜLTASYONLARININ ROLÜ VE ÖNEMİ TheRoleandImportanceofPsychiatricConsultationsin ForensicMedicalEvaluations Orhan MERAL1 & Fırat İLERİ 2 & Muazzez Elçin ÖZKAN 3 1 (Doç. Dr.), Bakırçay Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı, E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0002-7159-1595 2 (Uzm. Dr.), iğli Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Adli Tıp Bölümü, E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0002-7360-1128 3 (Uzm. Dr.), iğli Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Adli Tıp Bölümü, E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0003-0946-3653 1. Giriş Adli tıp; hukuk ve tıbbın kesişim noktasında konumlanan, hukukun tıbbi yönlerini inceleyen disiplinler arası bir bilim dalıdır (1-4). Bu alanda, adli merciler tarafından incelenmesi talep edilen konular, bilimsel yöntemler ve tıbbi yaklaşımlar kullanılarak nesnel biçimde değerlendirilir ve teknik görüşler sunulur (2-4). Adli raporlar, yargı sürecinde adaletin sağlanmasında kritik öneme sahiptir; zira sanığın hangi mahkemede yargılanacağına, gözaltı süresine veya uygulanacak cezaya doğrudan etki ederler (2,3).
60 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III Türkiye’de adli tıp uygulamalarında en sık düzenlenen raporların büyük çoğunluğunu travmanın ağırlığının değerlendirildiği adli travma raporları oluşturur ve bu raporlar, Türk Ceza Kanunu’nun (TCK) (5) “Vücut Dokunulmazlığına Karşı Suçlar” başlığı altında yer alan hükümler doğrultusunda hazırlanır (1-3). Hekimler, adli rapor düzenlemeleri istendiğinde bilirkişi sıfatıyla görev yapmakla yükümlüdürler (1-4). Özellikle adli tıp uzmanları için rapor sürecinde tanı, tedavi ve olası komplikasyonların doğru biçimde değerlendirilmesi çoğu zaman konsültasyon desteği gerektirir (3,4). Konsültasyonlar, raporun bilimsel geçerliliğini ve nesnelliğini artırarak nitelikli bir değerlendirme yapılmasına olanak sağlar (4). Karmaşık olguların çözümünde birden fazla uzmanlık alanının katkısı gerekebildiğinden, konsültasyon süreci adli incelemelerin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir (1,3,4). Bu noktada psikiyatri konsültasyonları, adli tıp uygulamalarında en sık başvurulan alanlardan biri olarak öne çıkmaktadır (1-4). Bu derleme, adli tıbbi incelemelerde psikiyatri konsültasyonlarının rolünü, raporlama sürecine katkılarını ve multidisipliner yaklaşımdaki önemini ayrıntılı biçimde ele almayı amaçlamaktadır. 2. Adli Tıbbi Değerlendirme ve Adli Rapor Yazımı Adli tıp, hukukla ilişkili tıbbi sorunların araştırıldığı ve çözümlendiği temel bir uzmanlık alanıdır (2). Multidisipliner bir yaklaşım benimseyen adli tıp, adli mercilerce yöneltilen soruları bilimsel yöntemlerle ele alır ve objektif veriler ışığında değerlendirmeler yapar (2-4,6). Bu yönüyle adli tıp, bireysel ve toplumsal boyutta tıbbı ilgilendiren hukuki problemlerin çözümünde özel yetkinlik gerektiren bir disiplindir (3). Uzmanlar, sahip oldukları bu yetkiyi tıbbi etik ilkeler ve yasal düzenlemeler çerçevesinde kullanır; klinik veya postmortem araştırmalardan elde edilen bulguları analiz eder, kayıt altına alır ve bilimsel verilerle açıklayarak nesnel kanıtlar sunar (3). Adli raporlar, yalnızca mevcut tıbbi durumun tanımlanmasıyla sınırlı kalmaz; olayın nasıl, ne zaman ve hangi mekanizmalarla gerçekleştiğini ve eşlik eden unsurları da ortaya koyar (3). Yargı süreçlerinde belirleyici konumda olan adli raporlar, sanığın yargılanacağı mahkeme türünden uygulanacak cezaya kadar pek çok kararı etkiler). Ancak raporlarda kullanılan tıbbi ve hukuki terminolojinin hekimler tarafından yeterince anlaşılmadığı, görev ve sorumlulukların tam olarak bilinmediği yönünde bulgular mevcuttur. Türkiye’de raporların çoğunluğunu travma şiddetinin değerlendirildiği adli travma raporları oluşturur. Bu raporlar, TCK’nın ilgili hükümleri doğrultusunda hazırlanmakta ve adli makamların
ADLİ TIBBİ DEĞERLENDİRMELERDE PSİKİYATRİ KONSÜLTASYONLARININ . . . 61 anlayabileceği açık bir dil kullanılmaktadır. Ülke çapında standart sağlamak amacıyla 2005 yılında yayımlanan ve 2013 ile 2019’da güncellenen “Türk Ceza Kanunu’nda Tanımlanan Yaralama Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi” rehberi (7), travmanın yalnızca fiziksel değil, ruhsal etkilerinin de dikkate alınmasını öngörmektedir (2, 3). Öte yandan hekimlerin ağır iş yükü, yetersiz eğitim veya adli tıp bilgisindeki eksiklikler, raporların yanlış ya da eksik düzenlenmesine yol açabilmektedir. Bu durum özellikle adli tıp dışındaki branş hekimleri tarafından hazırlanan raporların mahkemelerde olumsuz sonuçlar doğurmasına, yargılamaların uzamasına ve yanlış hükümlerin verilmesine neden olabilmektedir. Sorunun temelinde tıp fakültelerindeki adli tıp eğitiminin sınırlı olması, öğretim üyesi sayısının yetersizliği ve derslerin yalnızca teorik düzeyde işlenmesi yatmaktadır. Bu nedenle hekimlerin, adli raporların doğru ve eksiksiz hazırlanabilmesi için yeterli bilgi ve farkındalığa sahip olmaları büyük önem taşır. Mezuniyet öncesi güçlü bir eğitim ve mezuniyet sonrası sürekli mesleki gelişim programları, bu sorunların çözümünde en etkili yol olarak önerilmektedir. Ayrıca raporların hazırlanmasında güncel kılavuzlardan yararlanılması ve açık, anlaşılır bir dilin tercih edilmesi gerekmektedir (3). 2.1.AdliRaporYazımSüreci · Aydınlatılmış onam: Muayene ve rapor düzenlenmeden önce yazılı onam alınması zorunludur. Özellikle cinsel muayenelerde kişinin muayeneyi reddetme hakkına saygı gösterilmeli, aksi durumda etik ve hukuki ihlaller söz konusu olabilir. · Anamnez: Hastanın şikayetleri ve öyküsü yol gösterici olsa da, adli olgularda bu bilgilerin doğruluğu mutlaka sorgulanmalıdır. · Tıbbi evrak incelemesi: Önceki raporlar ve laboratuvar sonuçlarının değerlendirilmesi muayeneye yön verir. · Muayene: Fiziksel bulgular titizlikle kaydedilmeli ve belgelerle karşılaştırılmalıdır. Bu, olay ile ortaya çıkan lezyonlar arasındaki nedensellik ilişkisinin kurulmasında kritik rol oynar. · Laboratuvar tetkikleri: Objektif değerlendirme için gerekli testlerin yapılması hekimin hakkı ve yükümlülüğüdür. Özellikle radyolojik tetkikler travmanın etkilerini ortaya koymada büyük önem taşır. · Rapor yazımı: Adli tıp uzmanı doğrudan klinik tanı koymaz; bulguları değerlendirir ve bilimsel verilere dayanarak yorum yapar. Adli tıbbın amacı tedavi değil, adli süreç için nesnel rapor hazırlamaktır.
62 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III Raporda yaraların lokalizasyonu, özellikleri, boyutları ve tarih bilgisi açıkça belirtilmeli; ayrıca ruhsal etkilenme bulguları da göz ardı edilmemelidir. Çok disiplinli olgularda her branşın ayrı rapor yazması yerine ortak, bütüncül bir rapor hazırlanması hem zaman hem iş gücü açısından daha verimli olacaktır (3). 3. Konsültasyonun Adli Tıbbi Değerlendirmedeki Yeri Tıpta uzmanlık dallarının giderek artması, multidisipliner çalışmayı zorunlu hale getirmiştir (3,6). Doğru tanı, tedavi ve raporlama için hekimler, sıklıkla diğer branşlardan destek alır. Hekimin farklı bir alandaki uzmandan bilimsel ve teknik danışmanlık istemesi “konsültasyon” olarak tanımlanır (3,4). Konsültasyon, çağdaş tıp uygulamalarında ayrılmaz bir unsurdur (2-4). Türkiye’de konsültasyonun usul ve esasları Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi ve Türk Tabipleri Birliği Hekimlik Meslek Etiği Tüzüğü’nde düzenlenmiştir; buna göre konsültasyon hekim hakkı olarak kabul edilmektedir (3,4). Adli tıpta konsültasyonların önemi özellikle karmaşık olguların çözümünde belirgindir. Birçok durumda doğru değerlendirme ancak ilgili branşların katkısıyla yapılabilmektedir (1,3,4). Yapılan araştırmalarda adli tıpta en sık konsültasyon istenen alanların radyoloji, psikiyatri ve çocuk psikiyatrisi olduğu saptanmıştır (3,4). Bir çalışmada olguların %19,9’unun en az bir branşa konsülte edildiği; bunların %39,1’inin radyolojiye, %17,8’inin ise psikiyatri ve çocuk psikiyatrisi uzmanlarına yönlendirildiği belirtilmişti. Benzer bir tez çalışmasında ise 8531 olgunun %23,7’sinde konsültasyon yapıldığı, bunların %39’unun radyolojiye, %18,8’inin psikiyatrik değerlendirmeye gönderildiği rapor edilmiştir. Bu bulgular, psikiyatrinin adli tıp alanında en sık başvurulan ikinci uzmanlık dalı olduğunu göstermektedir (3,4). 3.1.Psikiyatrikkonsültasyonlarıngerekeleri · Cezasorumluluğunundeğerlendirilmesi: Çocuk ve erişkinlerde ceza ehliyeti adli psikiyatriye en sık yönlendirme nedenidir. Bir çalışmada bu amaçla sevk edilen olguların %71,1’inin ceza ehliyeti açısından değerlendirildiği, bunların %40,5’inde tam ehliyet, %34,5’inde ise ceza ehliyetinin olmadığı sonucuna varıldığı bildirilmiştir (8). · Cinsel istismar mağdurlarının ruh sağlığı: Bu olgularda ruhsal değerlendirmenin yapılması sık talep edilmektedir. Konsültasyonların %53’ünün cinsel suçlarla ilgili olduğu kaydedilmiştir (3,4).
ADLİ TIBBİ DEĞERLENDİRMELERDE PSİKİYATRİ KONSÜLTASYONLARININ . . . 63 · Kişinin kendini savunabilme durumu: Ruhsal veya bedensel açıdan savunma yeterliliği psikiyatri görüşüyle belirlenir (3,4,8). · Travmasonrasıpsikopatoloji: Travmanın ruhsal etkilerinin saptanması için psikiyatrik değerlendirme önemlidir (1-3). Bu amaçla sevk edilen olguların %17,3’ünde travma sonrası bozukluk araştırılmıştır (3). · Vesayet gerekliliği: Özellikle erişkinlerde vesayet altına alınma ihtiyacının değerlendirilmesi sık rastlanan bir konsültasyon nedenidir (8). Ruhsal bulguların zamanla kaybolabileceği dikkate alındığında, psikiyatrik muayenenin en erken dönemde yapılması illiyet bağının kurulabilmesi için kritiktir. Ancak Türkiye’de travmanın ruhsal etkilerinin somut delil sayılmasına karşın, uygulamada genellikle bedensel bulgulara daha fazla önem verildiği görülmektedir (2,3). Konsültasyon, özellikle cinsel suç mağdurlarının ruh sağlığı değerlendirmelerinde yasal bir zorunluluk haline gelmiştir. Yargıtay Genel Kurulu’nun 2011 tarihli kararında, bu tür vakalarda tek uzman raporunun yeterli olmadığı; çocuk psikiyatrisi uzmanının da dahil olduğu en az beş kişilik bilirkişi heyetinden görüş alınması gerektiği vurgulanmıştır (3,4,9). 3.2.PsikiyatrikMuayeneBulgularınınAdliRaporlamaSürecineKatkısı Psikiyatrik değerlendirmeler, adli raporlama sürecinde özellikle travmatik olaylar sonrasında ortaya çıkan ruhsal etkilenmelerin saptanmasında merkezi bir rol oynar. Fiziksel bulguların belirgin olmadığı durumlarda dahi ruhsal yakınmaların ayrıntılı biçimde incelenmesi, raporun kapsamını ve sonucunu doğrudan değiştirebilir (1). Bu nedenle psikiyatrik muayene, yalnızca travmanın “basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif olup olmadığını” değerlendirmek için değil; aynı zamanda duyu ve organ işlevlerinde kalıcı kayıp, konuşma güçlüğü, ruhsal veya bedensel açıdan kendini savunma yeterliliği gibi hukuki açıdan kritik sonuçlar doğuran hususları belirlemek için de önem taşır (1,3). Psikiyatri hekimleri, bu süreçte Amerikan Psikiyatri Birliği’nin 2013 yılında yayımladığı DSM-5 Tanı Ölçütleri Başvuru El Kitabından yararlanır (10). Muayene bulguları, DSM-5’in “Örselenme (Travma) ve Stresörle İlişkili Bozukluklar” başlığı altındaki tanı kriterleriyle karşılaştırılarak değerlendirilir. Bu inceleme sırasında travmanın şiddeti, ruhsal etkilenmenin süresi, hastanın işlevselliği ve travmayla olan nedensellik bağı dikkate alınır (2). Meral ve Ayaz’ın çalışmasında, psikiyatriye yönlendirilen 192 olgunun %85,4’ünde DSM-5’e göre bir psikiyatrik bozukluğun tanı kriterlerinin
64 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III karşılandığı saptanmıştır. Bu olguların %59,4’ünde Akut Stres Bozukluğu, %13’ünde Uyum Bozukluğu ve %10,9’unda Travma Sonrası Stres Bozukluğu tanısı konulmuştur. Ayrıca ruhsal bozukluk tespit edilen 164 olgunun 147’sinde (%89,6), travmanın fiziksel etkilerinin “basit tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif” kabul edilmesine rağmen, ruhsal etkilenmenin varlığı nedeniyle yaralanmalar “hafif nitelikte değil” şeklinde değerlendirilmiştir. Bu durum, raporun sonucunu doğrudan etkileyerek cezanın ağırlaşmasına yol açabilmektedir. Travmayla ruhsal etkilenme arasındaki ilişkinin bilimsel temelde kurulması, adli raporun güvenilirliğini artırır. (2). Psikiyatrik muayene sonuçlarının rapora yansıtılmasında temel ilke, ruhsal etkilenmenin varlığını ortaya koymak ve travma ile illiyet bağını doğru şekilde kurmaktır (1-3). Çünkü ruhsal bulgular çoğu zaman zamanla kaybolur ve geç dönemde yapılacak muayeneler eksik değerlendirmelere yol açabilir (2,3). Türkiye’de travmanın ruhsal etkileri hukuken somut delil olarak kabul edilse de, uygulamada hem yargı makamlarının hem de hekimlerin çoğu kez bedensel bulgulara daha fazla önem verdikleri bilinmektedir (2,3). Bu yaklaşım, ruhsal travmanın adli sonuçlarının göz ardı edilmesi riskini beraberinde getirir. Adli psikiyatrik değerlendirmeler, klasik klinik muayeneden bazı yönleriyle farklılık gösterir. Adli bağlamda hastanın verdiği bilgilerin her zaman güvenilir olmadığı, hatta simülasyon yoluyla yanıltıcı ifadeler verebileceği dikkate alınmalıdır (1,3,8). Bu nedenle uzmanlık eğitimi sırasında hekimlere hem doğru görüşme teknikleri hem de uygun psikometrik testlerin uygulanması öğretilmelidir (8). Ayrıca birçok olguda tek görüşme yeterli olmayabilir; dava dosyalarının eksikliği veya yetersiz tıbbi belgeler nedeniyle ek bilgilere ihtiyaç duyulabilir. Bu nedenle hızlı kararlar almak yerine, eksik verilerin tamamlanmasına özen gösterilmesi adaletin sağlanması açısından kritik önemdedir (8). TCK’da ruhsal travmanın ayrıntılı biçimde tanımlanmamış olması, uygulamada sorunlara yol açmaktadır. Kanunda yalnızca “algılamanın bozulması” ifadesi yer almakta; ancak bu kavram psikiyatride tek başına bir semptom olarak kabul edilir ve geniş bir bozukluk yelpazesini kapsamaz. Bu durum, raporlarda ruhsal etkilenmenin yeterince yansıtılamamasına neden olabilmektedir. Oysa ulusal ve uluslararası protokoller, özellikle İstanbul Protokolü, cinsel istismar, işkence ve aile içi şiddet iddialarında ruhsal bulguların travmanın somut delili olarak dikkate alınması gerektiğini açıkça vurgulamaktadır. Ne var ki trafik kazaları veya bireyler arası şiddet gibi olgularda ruhsal değerlendirme çoğu zaman ihmal edilmektedir (3).
71 CHAPTER VII TOPLUM 5.0’IN GÖLGESİNDE AİLE RUH SAĞLIĞI: YAPAY ZEKA EBEVEYNLİK VE PSİKOSOSYAL RİSKLER FamilyMentalHealthundertheShadowofSociety5.0: ArtificialIntelligence,Parenting,andPsychosocialRisks Bahanur MALAK AKGÜN1 & Burcu ÖZKAN2 1(Doç. Dr.), Ardahan Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Ardahan, Türkiye, E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0001-7151-0145 2(Öğr. Gör.), Sinop Üniversitesi, Türkeli Meslek Yüksekokulu, ocuk Bakımı ve Gençlik Hizmetleri Bölümü, Sinop, Türkiye E-mail: [email protected] ORCID ID: 0000-0002-0920-4507 1. Giriş Toplumların yaşayış şekillerine göre toplumlar adlandırılmışlardır. Avcıtoplayıcı toplum için “Toplum 1.0”, tarım toplumu için “Toplum 2.0”, sanayi toplumu için “Toplum 3.0”, bilgi toplumu için “Toplum 4.0” ve akıllı toplum için “Toplum 5.0” şeklinde adlandırılma yapılmıştır (1-4). Yaşadığımız zamanın toplumları değerlendirildiğinde ve toplumların gelişimleri göz önüne alındığında Toplum 5.0’e (akıllı toplum) doğru bir evrimleşme gösterdiğimiz açıktır. Çünkü akıllı cihazların, robotların, yapay zekanın (YZ), internet ve siber güvenlik gibi teknolojilerin etkin biçim kullanılması sonucu bu toplum şeklinin oluşacağı belirtilmektedir (3). Bu toplum şeklindeki amaç teknolojinin insanla etkileşiminin artırılması, insanın yaşam kalitesinin yükseltilmesi ve toplumsal eşitliğin sağlanmasıdır. Bu nedenle bu tarz
72 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III toplumlar için insan odaklı politikaların ve sürdürülebilir toplum anlayışının oluşturulması, çeşitli stratejilerin ve iş birliklerin yapılması gereklidir. Çünkü Toplum 5.0, sorunların çözümünde bireylerin hayallerinden ve çözüm odaklı düşüncelerinden yararlanılan, sınırsız iş birliğine dayalı bir refah toplumudur (2). Bu modelde sürdürülebilirlik, yaşam kalitesinin yükselmesi ve sosyal eşitliğin sağlanması ön plandadır. Bilgi alışverişi ve empatiye dayanan iletişim ise merkezdedir. Böylece toplumdaki problemleri çözme ve toplumda değer oluşturmada teknoloji daha iyi bir gelecek oluşturmada işlevseldir (1-4). Bu toplumsal modelle, dijital toplumlarda ruh sağlığının korunması daha da önemli hale gelmiştir. Dijital sosyoloji ve dijital iletişim, bu dönüşümü anlamada anahtar kavramlardır (1-3). Dijital dönüşüm sonucu toplumsal yaşamın önemli bir unsuru olan iletişim şekli değişmiş ve sonuçta dijital iletişim kavramı ortaya çıkmıştır. Günümüzdeki toplumsal yaşamda etkili bir iletişim biçimi olan dijital iletişim, geleneksel iletişim şeklinden farklı ve yeni iletişim kalıpları ortaya çıkarmış ve toplumsal yapıyı etkilemiştir. Sanal medya kavramının ortaya çıkarmasını sağlamıştır (1,5,6). Günümüzde YZ, bir tür bizim yerimize karar verecek akıl hocası, dijital asistan, yaşam koçu, danışman ve mentör olarak kullanılmaktadır. Bir Amerikalı yatırım şirketi olan Menlo Ventures, gerçekleştirdiği bir çalışmada 2 milyar insanın YZ’yı nasıl kullandığını açıklamıştır. YZ’yı en çok kullananların ebevenyler olduğu saptanmıştır. Bu kişiler e-posta yazmak, yapılacakları ve yemeği planlamak, satın almaları, gayrimenkul, sağlık sorunlarını, ev onarımları veya bakımlarını araştırmak, seyahat planlaması, kişisel finans işlemlerini yapmak ve çocuk bakımını, giderleri yönetmek için YZ’yı kullanmışlardır (7). Dijital araçlar ve YZ giderek daha fazla kullanmakta ve bu durum, algoritmik yönetim ve gerçek zamanlı izleme gibi uygulamalarla gelecekte yeni toplumsal zorluklar yaratmakta ve özellikle ruh sağlığı, gizlilik ve insan onurunu tehdit etme olasılığını beraberinde getirmektedir (8-10). YZ, üretken YZ (ÜYZ) teknolojilerinin toplumsal dönüşüm ve özellikle aile ruh sağlığı üzerindeki etkileri giderek daha fazla önem kazanmaktadır. İnsan ve dijital iletişim odaklı toplum yapıda bu teknolojilerin aile sistemleri üzerindeki rolünü anlamak oldukça önemlidir. Ancak literatürde YZ’nın psikososyal etkileri (11), özellikle aile içi iletişim ve dijital bağımlılık riskleri yeterince ilgi görmemekte ve incelenmemektedir (12). Toplum bilgi toplumdan akıllı topluma doğru evrimleşirken aile ruh sağlığını korumak ve sürdürebilmek için YZ’nın psikososyal riskleri ve ebeveynliğe, çocuk ruh sağlığına, çocuk gelişimine, çocuk eğitimine etkileri üzerine düşünmek ve araştırmalar yapmak elzemdir.
TOPLUM 5.0’IN GÖLGESİNDE AİLE RUH SAĞLIĞI: YAPAY ZEKA . . . 73 Çocukların sosyal, duygusal, psikolojik, zihinsel ve fiziksel gelişimlerini pek çok açıdan etkileyebilecek olan ebeveynlerin çocukların dijital dünyasında iyi birer rehber olabilmesi ve teknolojinin doğru kullanım tarzlarını çocuklarına aşılayabilmeleri için sahip olmaları gereken özellikler “dijital ebeveynlik” kavramını doğurmuştur. Dijital ebeveyn, çağımızın dijital dünyasının gereklerini yadsımayan, temel düzeyde dijital araçların kullanımına hakim, uçsuz bucaksız bir alan olan dijital ortamlardaki olanakların ve risklerin farkında olan, çocuğunu bu risklere karşı koruyabilen, dijital araçların doğru kullanımı hakkında çocuğuna rol model olan, kişi haklarına gerçek hayatta saygı duyulması gerektiği gibi sanal ortamda da aynı şekilde davranılması gerektiğini çocuğuna aşılayan, teknolojik gelişmelere daima açık anne ve babadır (13-23). Dijitalleşen toplumsal yapılar ve teknoloji merkezli yaşam pratikleriyle şekillenen (1,4-6,8-10,12) dijital ebeveynlik veya “Ebeveynlik 4.0” (19,23,24) bağlamında kadınların, çocukların ve ailelerin ruh sağlığını, çocuk gelişimini ve eğitimini çok boyutlu bir yaklaşımla ele almayı amaçladığımız bu bölümde (11,12,14-17,20-30) kadınların hem annelik hem mesleki yaşam hem de ev içi bakım rollerini aynı anda yürüttüğü bu çağda; dijital araçlar ve uzaktan çalışma modelleriyle birlikte çoklu rollerin ruhsal yükü, denetim baskısı, kaygı düzeyleri ve tükenmişlik belirtileri artış göstermektedir (31-35). Tüm bunlar aile ruh sağlığını, ailenin psikolojik sağlamlığını ve bütünlüğünü olumsuz etkilemektedir (8,10,12,13,15,18,25,32). Teknolojinin yaşamın tüm katmanlarını etkilediği günümüzde toplumsal cinsiyet rolleri ve ebeveynlik biçimleri de dijitalleşmeden nasibini almıştır. Ebeveynlik 4.0, dijital araçların, mobil uygulamaların ve sosyal medya platformlarının ebeveynlik sürecine doğrudan entegre olduğu yeni bir dönem olarak karşımıza çıkmaktadır. Kadınlar, bu yeni dönemde hem annelik hem çalışan kimliği hem de ev içi bakım rollerini aynı anda yerine getirmeye çalışmaktadır. Bu durum ruh sağlığı açısından önemli bir risk oluşturmaktadır (1,4-6,8-36). Ayrıca Toplum 4.0 ve Toplum 5.0 döneminde dijital teknolojinin hızlı ilerlemesi, çocukları eğitme konusunda ailelerin ve okulların işlevini temelden dönüştürmüştür. Ebeveynler ve öğretmenler, bilgi, dijital içerik ve internet tabanlı öğrenme akışı arasında çocuklara rehberlik etmede karmaşık zorluklarla giderek daha fazla karşı karşıya kalmaktadır (13,20,22,26,29,37). Bu bölümde, kadınların, çocukların ve ailelerin bu yüklenme durumlarına karşı geliştirdikleri psikolojik sağlamlık, iyi oluş ve başa çıkma stratejileri psikiyatri hemşireliği ve eğitimci perspektifiyle tartışılacaktır. Dijitalleşme sürecinde kadınların ruh sağlığının nasıl etkilendiği, çoklu rollerin, denetim baskısının, tükenmişlik duygusunun ve psikolojik sağlamlığın nasıl
74 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III şekillendiği psikiyatri hemşireliği ve eğitimci perspektifiyle incelenecektir. Dijital teknolojilerin ve YZ temelli uygulamaların aile ruh sağlığı üzerindeki etkileri özellikle kadınların ebeveynlik rolleri, psikososyal dayanıklılığı, psikososyal riskler ve çocuk gelişimi, bakımı, eğitimi ve çocuk ruh sağlığı üzerinden değerlendirilecektir. Çocuk gelişimi, eğitimi ve psikiyatri hemşireliği perspektifiyle, dijitalleşen aile yapılarında ortaya çıkan riskler, koruyucu ruh sağlığı stratejileri, teknolojik eşitsizlikler ve etik meseleler ele alınarak; dijital çağın aile sağlığına yönelik çok boyutlu yansımaları değerlendirilecektir. Bu bağlamda özellikle dijital çağda çocuk ve ergenlerde psikososyal riskler ve çocuk ve ergen ruh sağlığı açısından koruyucu stratejilere de değinilecektir. Bu bölümde amaçlardan biri de kadınların ve çocukların ruhsal durumlarının görünürlüğünü artırmaktır. Sağlık profesyonellerine ve eğitimcilere dijital çağın ruhsal ihtiyaçlarına dair farkındalık kazandırmak da önceliklerimiz arasındadır. Çünkü psikiyatri hemşireleri, aile, kadın, çocuk ve ergenlerin ruh sağlığı sorunlarının erken tanı ve müdahalesinde, aile eğitimlerinde ve dijital sağlık okuryazarlığı geliştirmede kilit rol üstlenmektedir. Bunun için eğitim bilimcilerin de yer aldığı multidisipliner iş birliği içinde teknolojinin getirdiği yenilikler ışığında güncel bakım modelleri ve müdahale stratejileri geliştirmelidir. 2. Genel Bilgiler 2.1.Toplum5.0:DijitalleşmeninveYapayZekanınAileSistemineEtkisi Toplum 4.0’da dijitalleşmenin ve Toplum 5.0’de YZ’nın aile sistemine ve dolayısıyla aile ruh sağlığına etkisi yeni psikiyatrik tanıların gündeme gelmesine neden olmuştur (38,39). Çünkü 20. ve 21. yüzyılda yaşanan teknolojik gelişmeler, toplumsal yapının tüm boyutlarında köklü değişimlere, gelişmelere ve dönüşümlere neden olmuştur. Bu sonuçtan en çok etkilenen toplumun temel taşı olan ailedir. Aile sisteminin dengesi, COVID-19 pandemisiyle yaygınlaşan uzaktan çalışma modelleri, YZ sistemlerinden kaynaklı mahremiyet ihlalleri, sosyal izolasyon, dijital bağımlılık ve dijital ebeveynlik yetersizliği gibi olgularla bozulmuştur (13,20,26,29,37,40-42). Aile bireylerinin rolleri, aile ruh sağlığı, çocuk gelişimi, bakımı ve eğitimi doğrudan olumlu ve olumsuz olarak etkilenmiştir. Dijitalleşme, üretken YZ sistemleri, sanal gerçeklik platformları ve algoritmik karar alma mekanizmaları, aile yaşamının gündelik rutinlerini olumlu yönde dönüştürürken, olumsuz bir etki olarak yeni psikososyal yükleri doğurmuştur (1,4-6,8-36). Bu bağlamda günümüzde kadınların ve çocukların Toplum 5.0’de karşılaştığı psikososyal
TOPLUM 5.0’IN GÖLGESİNDE AİLE RUH SAĞLIĞI: YAPAY ZEKA . . . 75 yüklerin ve zorlukların aile düzeyindeki etkilerini disiplinler arası bir bakış açısıyla ele almak gereklidir. 2.2.OkulÖncesiEğitimdeTeknolojiKullanımıİinRolModelOlarak DijitalEbeveynlik Okul öncesi eğitim, çocukların dünyaya gelmesiyle birlikte önce ailenin, ardından da okulun desteğiyle verilen bir eğitim sürecidir. Çocuğun bilişsel, dilsel, sosyal-duygusal, psikomotor ve öz bakım becerilerini ele alan bu eğitim sürecinde, çağın getirdiği yenilikleri güncel yaşama uyarlayarak kullanmak gerekir. Güncel yaşamda önemli bir yere sahip olan teknolojinin, dijital yerli olarak kabul edilen günümüz çocuğu ve teknoloji kullanımına yönelimi için vazgeçilmez bir unsur haline geldiği görülmektedir. Yaşamın her alanında var olan teknolojik cihazlar, okul öncesi dönemdeki çocukların yaşamında kaçınılmaz olarak vazgeçilmez bir unsur haline gelmiştir. Okul öncesi dönemde çocukları okula hazırlamada teknoloji kullanılabilir. Çünkü teknoloji, çocuğun birçok ilgi alanına yönelik çeşitli olanaklar sunmaktadır. Oyun oynamak, eğlenmek, öğrenmek, problem çözme, analitik ve yaratıcı düşünmek, akran iletişimi için sayısız fırsatlar sunan teknoloji, doğru kullanıldığında çocuklara olumlu katkılar sağlayabilir. Unutulmaması gereken teknolojik araçların kullanımının çocuklar için risk oluşturabilecek ve onları olumsuz etkileyebilecek durumlarda artış göstermesine yol açabileceğidir. Bu nedenle ebeveynler, okul öncesi çocukların teknoloji kullanımında iyi bir rol modeli olmalıdırlar (13,16,17,25,29,37,43-50). Yusuf vd. (51) internet kullanan çocuklara yönelik dijital ebeveynliğin yararlarını değerlendirmiş, Syukur vd. (15) dijital ebeveynliğe küresel bakış açıları çerçevesinde dijital ebeveynliğin aile iyi oluşunu iyileştirmede sunduğu fırsatlar ve getirdiği zorlukları açıklamış, Mascheroni vd. (23) dijital çağda ailelerin karşılaştığı zorlukları dijital ebeveynlik perspektifte değerlendirmiş, Altindağ Kumaş ve Sardohan Yıldırım (17) özel gereksinimli çocuklara sahip ailelerde dijital ebeveynlik farkındalığını, öz yeterliliği ve tutumlarını incelenmiş, Altafim vd. (2024) dijital ebeveynlik programının ebeveynliği geliştirmek ve çocuk davranış sorunlarını azaltmak için kullanılıp kullanılamayacağını araştırmış, Tan vd. (25) dijital ebeveynlik ile çocukların dijital iyi oluşu arasındaki ilişkilerin meta-analizini gerçekleştirmiş, Tang ve Liu (13) dijital ebeveynlik ve çocukların öznel iyi oluş arasındaki ilişkide çocukların dijital aşırı kullanımının aracılık rolünü araştırmış, Choy vd. (29) dijital ebeveynlik ve erken çocukluk gelişimi üzerindeki etkisini kapsamlı bir şekilde incelemiş, Kalifia vd. (37) web tabanlı kabul sistemi ve erken çocukluk eğitiminde aileler
76 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III için teknoloji okuryazarlığı eğitimi ile dijital ebeveynliğin güçlendirilmesi amaçlamış, Özaydin Aydoğdu vd. (52) ebeveynlerin dijital ebeveynlik becerileri için makine öğrenmesi tabanlı bir mobil öneri sistemi tasarlanış, geliştirmiş ve etkinliğini incelemiştir. 2.3.KadınlarınPsikososyalYüküveEbeveynlik4.0 Toplum 4.0’da kadınlar hem geleneksel ailevi rol ve sorumluluklarını hem de dijitalleşen iş yaşamının gereklerini yerine getirmeye çalışmışlardır. Bu tarz toplumlarda kadınların benimsemeleri gereken yeni rol ve sorumlulukları birer psikososyal yük olarak kadınların karşısına çıkabilmektedir. Bazı kadınların psikososyal yüklerinden biri haline gelen bakım emeği dışında evden çalışma, dijital görünürlük, kariyer baskısı ve mahremiyet ihlalleri de birer psikososyal yüktür. Örneğin teknoloji, kadınların fiziksel ve duygusal olarak sürekli erişilebilir hale gelmelerine yol açmıştır. Bu durum da özel yaşam ile iş yaşamı arasındaki sınırları bulanıklaştırmıştır (13,20,26,29,31-35,37,40-42). Özellikle Toplum 4.0’da “Ebeveynlik 4.0” olarak adlandırılan olguda kadınlar yalnızca bakım verici olarak değil aynı zamanda dijital okuryazar, esnek çalışan, sosyal medya kullanıcıları, dijital öğretmenler ve teknolojik arabulucular olarak çok katmanlı rolleri üstlenmek zorunda kalmıştır. Teknoloji, anneliğin sınırlarını genişletmiştir. Artık annelik yalnızca fiziksel bakım vermek değildir. Aynı zamanda dijital ortamda çocuk gelişimini destekleme, sosyal medya üzerinden ebeveynlik performansı sergileme ve dijital güvenlik sağlamaya kadar uzanmıştır. Bu süreçte annelik hem daha çok görünür olmuş hem de daha çok sorgulanan bir hal almıştır. Kadınlar bu yeni ebeveynlik biçiminde sürekli çevrimiçi olma, çocuklarının dijital etkinliklerini denetleme ve aynı zamanda ev-içi sorumlulukları aksatmama baskısıyla karşı karşıyadır. Tüm bunlar dijitalleşen ebeveynliğin veya ebeveynlik 4.0’ın kadına yükledikleridir. Bu çoklu roller, kadınların duygusal emek düzeyini artırmakta ve kadınlar açısından ruh sağlığı açısından ciddi bir risk profili oluşturmaktadır (1,4-6,8-36). Kısaca kadınlar, aile içi bakım emeği sergileme ve dijitalleşen iş yaşamı sonucu birçok kazanmaları gereken yeni rollerine uyum sağlama baskısıyla karşı karşıya kalmıştır. Kadınların bu çoklu rollere uyum baskısı yaşamaları, psikolojik iyi oluşlarını, tükenmişlik ya da ebeveynlik yetersizliği yaşamalarını, bağımlılık geliştirmelerini vb. çeşitli ruh sağlığı sorunları yaşamaları bakımından tehditler içermektedir (13,20,26,29,37,40-42). Ebeveynler, sosyal medyada idealize edilmiş annelik normlarına maruz kalırken çocukların dijital alışkanlıklarını da denetlemeye çalışmak zorunda
TOPLUM 5.0’IN GÖLGESİNDE AİLE RUH SAĞLIĞI: YAPAY ZEKA . . . 77 kalabilirler (53,54). Sosyal medyada annelik performansının karşılaştırılmasının ebeveynlerin öznel iyi oluşlarını olumsuz etkilediği ve özellikle kadınlarda ruhsal gerilimi artırdığı belirtilmiştir (53-60). Tüm bunlar sonuçta kadınlarda mükemmel bir ebeveyn olma baskısı ve yetersizlik hissi yaşamalarına hatta “ebeveyn tükenmişliği” sendromu yaşamalarına yol açabilmektedir (55-60). Evden çalışmanın yaygınlaştığı pandemi döneminde, kadınların ev içi yüklerinin arttığı; çocuk bakımı, ev işleri ve profesyonel sorumlulukların eş zamanlı yürütülmeye çalışıldığı bu dönemin özellikle çalışan annelerde tükenmişlik düzeyini artırdığı saptanmıştır (40,41,55,59,61,62). Özellikle çalışan anneler için iş planlama, ev işleri organizasyonu, çocukların ihtiyaçlarını önceden düşünme gibi görünmeyen fakat yorucu görevleri için zihinsel yük (mental load) kavramı kullanılmaktadır. Zihinsel yük, kadının stres düzeyini artırarak uyku bozuklukları, anksiyete ve depresyon gibi belirtilerle ruhsal dengelerini tehdit etmektedir (63-66). Günümüzde kadınlarda ruh sağlığı risklerinin daha belirgin olduğu, depresyon, anksiyete, dikkat dağınıklığı, sosyal izolasyon ve empati yoksunluğu gibi çeşitli psikiyatrik belirtilerin yaygınlaştığı görülmektedir (40,41,55,59,61,62,67,68). Literatürde teknolojinin çocuk bakımına, eğitimine ve aile içi iletişim süreçlerine entegre olmasıyla Ebeveynlik 4.0 kavramı gelişmiştir (24). İlginçtir ki Ebeveynlik 4.0 gelişimiyle YZ destekli ebeveynlik araçlarının kullanımı da giderek yaygınlaşmıştır. Ancak bu araçlar, duygusal bağ kurma, empati geliştirme ve çocuğun gelişimsel ihtiyaçlarını anlama gibi insani yönleri yeterince karşılayamamaktadır. YZ destekli çocuk bakım sistemleri, kadınların sorumluluğunu azaltmak yerine bazen “teknolojik yeterlilik” baskısı yaşamalarına neden olarak psikososyal yüklerini daha da artırabilmektedir (13,17,20,22,26,29,37,40,41,53,54,69-74). Dijital ebeveynliğin getirdiği “her an ulaşılabilir olma” zorunluluğu ise zihinsel molaların ortadan kalkmasına neden olmakta bu da uzun vadede tükenmişliği beslemektedir. Ayrıca dijital mecralarda görülen mükemmel annelik temsilleri, ebeveynlerin kendilerini diğerleriyle karşılaştırmalarını artırarak özgüven eksikliği ve yetersizlik hissi yaşamalarına yol açabilmektedir (13,20,26,29,37,40-42,55-60,75). Psikososyal liderliğin sürdürülebilir ve sağlıklı şekilde yürütülebilmesi için hem sağlık profesyonellerinin özellikle psikiyatri hemşirelerinin hem eğitimcilerin hem de sosyal politika üreticilerinin bütüncül bir destek mekanizması sunması gerekmektedir (76). Psikososyal liderlik, liderin sadece görev ve hedef odaklı değil aynı zamanda insanların duygusal, sosyal ve psikolojik ihtiyaçlarına duyarlılık göstererek liderlik etmesidir. Bireylerin sadece
78 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III mesleki performansını değil aynı zamanda duygusal refahını, sosyal ilişkilerini ve psikolojik dayanıklılığını da önemseyen; empati, anlayış, iletişim ve destek becerilerine dayalı bir liderlik tarzıdır. Bu liderlik yaklaşımı bireylerin iyi oluşunu, aidiyet duygusunu, motivasyonunu ve sosyal ilişkilerini desteklemeye odaklanır (77). Bizim bu konu başlığını incelerken çıkarımda bulunduğumuz bir diğer öneri teknoloji destekli ebeveynlik uygulamalarının, akıllı ev sistemlerinin, çevrimiçi eğitimin ve uzaktan çalışmanın kadının ailedeki rolünü nasıl dönüştürdüğü ve bu dönüşüme karşı kadının geliştirdiği ruhsal uyum mekanizmalarının neler olduğunun ele alınmasıdır. Kadının eş zamanlı olarak annelik, çalışan ve bakım veren gibi roller üstlenirken karşılaştığı talepler ve bu taleplerle baş etme biçimleri de incelenmelidir. Ek olarak teknolojinin kadınların yaşamında doğurduğu yeni roller ve bu rollerin psikolojik yükü karşısında gösterdikleri dayanıklılık örüntüleri de ele alınmalıdır. Annelik, ev içi sorumluluk, uzaktan çalışma gibi alanlarda teknoloji destekli sistemlerin kadın ruh sağlığında oluşturduğu etkiler irdelenmelidir. Ev ve mesleki rollerin iç içe geçtiği teknoloji çağında kadınların ruh sağlığında yaşanan dönüşüm ele alınmalıdır. Özellikle uzaktan çalışma, evden eğitim ve esnek çalışma modelleriyle birlikte ev-iş sınırlarının silikleşmesinin ve bulanıklaşmasının kadınlar üzerindeki ruhsal etkileri araştırılmalıdır. Bu etkilerin çocuk gelişimine, eğitimine, ruh sağlığına ve aile ruh sağlığına etkileri de araştırılmalıdır. 2.4. Ebeveynlik 4.0: Dijitalleşen Aile Yaşamında Kadının Psikolojik Sağlamlığı Kadınların psikolojik sağlamlıklarını arttırarak iyi oluşlarını sağlamak ve sürdürmek ve böylece ruh sağlığını sağlamak için önemli bir strateji olacaktır. Bu şekilde çocukların ve ailenin diğer üyelerinin de psikolojik sağlamlıkları arttırılmış, iyi oluşları sağlanmış ve sürdürülmüş olacaktır. Psikolojik sağlamlık, dijital çağın karmaşık taleplerine rağmen kadının ve ailenin üyelerinin ruhsal bütünlüğünü koruyabilmesini sağlayan önemli bir özelliktir (32,78-83). Aile desteği, sosyal ağlar, kendilik farkındalığı ve öz-bakım stratejileri, kadınların ruh sağlığını koruyucu başlıca faktörlerdendir (27,28,7884). Bu noktada psikoeğitim, stres yönetimi eğitimi ve kendini ifade etme becerileri (85,86), çocuklar için felsefe (87-89) gibi yöntemlerle çocuğa ve kadına destek sağlanması büyük önem taşımaktadır. Kadının ruh sağlığını tehdit eden faktörlerin erken tanılanması, ebeveyn tükenmişliğine yönelik müdahale programlarının geliştirilmesi, dijital, sağlık
TOPLUM 5.0’IN GÖLGESİNDE AİLE RUH SAĞLIĞI: YAPAY ZEKA . . . 79 ve ruh sağlığı okuryazarlığını artırıcı eğitimlerin yaygınlaştırılması koruyucu ruh sağlığı açısından kritik önem taşımaktadır (90-94). Psikiyatri hemşireliği perspektifinden bakıldığındaysa dijital çağdaki kadınların ebeveynlik deneyimleri, bütüncül bir yaklaşımla ele alınmalıdır (95,96). Özellikle kadınlara yönelik yapılandırılmış destek grupları, dijital ortamda psikolojik sağlamlık eğitimi ve bireyselleştirilmiş danışmanlık hizmetleri bu dönemde önleyici bir çerçeve sunabilir. Kadının dijitalleşen rollere uyum sağlamasında psikolojik sağlamlığın artırılması dışında zaman yönetimi, duygusal denge sağlama (97101), öz-yeterliğin, baş etme becerilerinin güçlendirilmesi gibi uygulamalar diğer stratejiler olabilir (15-17,21,23,26-28,68,75,96,98,102). 2.5. Dijitalleşmenin ve Yapay Zekanın Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Boyutu Dijital çağda çocuklar ve ergenler hem dijital teknolojilerin yoğun kullanıcıları hem de ruhsal açıdan en kırılgan gruplardan biridir (13,103). Özellikle dijital ebeveynlik, YZ’ya maruz kalma, ekran bağımlılığı, dijital bağımlılık, dijital veya çevrimiçi mahremiyet ihlalleri, dijital zorbalık, siber zorbalık, çevrimiçi taciz, ısrarlı takip gibi konular çocuk ve ergen ruh sağlığını doğrudan etkiler. Özellikle çocuklar ve gençler için siber zorbalık ve çevrimiçi taciz, ciddi ruh sağlığı sorunlarına yol açabilir. Dijital çağda çocuk ve ergenlerde psikososyal riskler; dikkat dağınıklığı, uyku problemleri, dürtüsellik, sosyal izolasyon gibi ekran süresine bağlı ruhsal bozukluklar, beğeni ve onay alma kaygısı, sosyal karşılaştırma, dışlanmışlık hissi gibi sosyal medya kaynaklı stres, oyun bağımlılığı ve siber zorbalıktan kaynaklı düşmanlık, öfke patlamaları, içe kapanma, kaygı, depresyon ve özgüven sorunları, dijital ortamda maruz kalınan olumsuz içeriklerin travmatik etkileri olarak sıralanabilir (1,12,38,39,49,7072,75,103-107). Sosyal medya kullanımının aşırı ve kontrolsüz kullanılması kaygı, depresyon ve düşük benlik saygısı ile ilişkilendirilmiştir (104). Dijital ebeveynlik uygulamalarının çocuk ruh sağlığına etkileri; aşırı denetleyici uygulamalar ile gelişimsel özerklik çatışmaları, yetersiz dijital rehberlik ile maruziyetin artması (şiddet, cinsellik, yanlış bilgi), anne-babaçocuk etkileşiminde duygusal uzaklaşmadır (15,16,19-23,25,27-30,51,108-110). “Çocuklar algoritmalarla değil sıcak ilişkilerle büyür” düsturu ve bakış açısı psikiyatri hemşireliğinin ve okul öncesi eğitimin aile bağlarını güçlendirme, aile ve çocuk ruh sağlığını koruma amacını destekleyecektir. Günümüz dijital çağında çocuklar çok erken yaşlardan itibaren YZ, algoritmalar ve ekran temelli ortamlara maruz kalmaktadır (37,69,90). Ancak çocuk gelişimi alanındaki araştırmalar,
80 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III bilişsel, duygusal ve sosyal gelişimin temel belirleyicisinin algoritmalar değil, güvenli, sıcak ve sürekli ilişkiler olduğunu ortaya koymaktadır (111,112). Noddings’in (113) de vurguladığı gibi eğitimde esas olan şey bakımdır. Bu da yalnızca insanlar arası ilişkilerle mümkündür. Comer’a (114) göre ise, “anlamlı öğrenme, anlamlı bir ilişki olmadan gerçekleşmez.” YZ ile etkileşen çocuklar, YZ destekli oyuncaklar, sohbet botları, sanal arkadaşlar gibi unsurların çocukların hayal gücü, empati gelişimi ve sosyal gerçeklik algısı üzerindeki etkisi değerlendirmelidir. YZ destekli oyuncaklar ve sohbet botları gibi unsurlar, çocukların empati, hayal gücü ve sosyal gerçeklik algısını etkileyebilir. YZ robotları, empati pratiği, ortak dikkat ve hikaye oluşturma gibi etkinliklerle çocukların sosyalduygusal gelişimini destekleyebilir (13,17,20,22,26,29,37,40,41,53,54,69-74,115). YZ ile kurulan ilişkilerin çocukların hayal gücü ve sosyal gerçeklik algısını yenilenen biçimde şekillendirebileceği belirtilmektedir (116,117). İnsani bağlanma gelişiminin sekteye uğraması nedeniyle teknolojik, dijital ya da YZ ile ilgili objelere duygusal bağlanma anlamına gelen teknolojik bağlanma, dijital bağlanma ve YZ bağlanması kavramları geliştirilebilir. ‘Tamagotchi etkisi’ veya ‘teknolojik bağlanma’, çocukların teknolojiye duygusal anlam yüklemesi olarak tanımlanmaktadır (118,119). Çocukların robotlara duygusal bağlanma gösterdiklerini gösteren bulgular vardır. Bazı çocuklar robotları bir arkadaşlarıymış gibi görebilmekte, onlara empatik davranabilmekte ve duygusal bakım sunma gereksinimi duyabilmektedir (115,120-125). Yapay samimiyet (artificial intimacy) kuramı, YZ ile oluşturulan duygusal ilişkilerin gerçek sosyal bağları nasıl etkileyebileceğini ele almaktadır (126,127). Özetle dijital ve YZ uygulamaları, çocuk ve ergenlerin bilişsel, duygusal ve sosyal gelişimlerini derinden etkilemektedir (29,109,121,124). Bu bağlamda teknolojik dönüşümün çocuk ve ergen ruh sağlığına olumlu ve olumsuz etkilerinin anlaşılması, ailelerin, eğitimcilerin ve sağlık profesyonellerinin etkin müdahalelerini mümkün kılmaktadır. 2.6.DijitalDönüşüm,YapayZekaveÇocuk-ErgenRuhSağlığı:Aile MerkezliBirYaklaşım Aile ortamı, çocukların dijital araçları, yapay zekayı kullanmalarında ve bu kullanımın ruh sağlığı üzerindeki etkilerine karşı koruyucu ve destekleyici bir çerçeve sunar. Ebeveynlerin aktif rolü, çocukların teknoloji ile olan etkileşiminde sağlıklı sınırlar koymayı ve dijital okuryazarlık geliştirmeyi sağlar. Ayrıca aile içi sağlıklı iletişim ve duygusal destek, çocukların dijital risklere karşı psikolojik
TOPLUM 5.0’IN GÖLGESİNDE AİLE RUH SAĞLIĞI: YAPAY ZEKA . . . 87 depressive symptoms in the transition to parenthood: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Medical Informatics. 2024;185:105405. https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2024.105405 29. Choy YN, Lau EYH, & Wu D. Digital parenting and its impact on early childhood development: A scoping review. Education and Information Technologies. 2024;29(16):22147-22187. ttps://doi.org/10.1007/s10639-02412643-w 30. Sofiana S, Muhammad R, & Sartika E. Digital parenting untuk menumbuhkan online reselience pada remaja. Syi’ar: Jurnal Ilmu Komunikasi, Penyuluhan Dan Bimbingan Masyarakat Islam. 2021;4(1):63-79. https://doi. org/10.37567/syiar.v4i1.1093 31. Döşlü EP. Akademik Kariyer Sürecinde Toplumsal Cinsiyet Ayrımcılığı Deneyimleri: Fenomenolojik Bir Araştırma. 2024. Marmara Universitesi. Yüksek Lisans Tezi. 32. Çatal B. alışan Annelerin İş Stresi, Ebeveyn Stresi Ve Psikolojik Dayanıklılıkları İle Mental Sağlıkları Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. 2024. Sakarya Üniversitesi. Yüksek Lisans Tezi. 33. Saruhan V. ift Kariyerli Ailelerde Annelerin Iş-Aile atışması ile Ilişki Doyumları Arasındaki Ilişkide Ebeveyn Suçluluğunun Aracı Rolü. 2024. Marmara Universitesi. Doktora Tezi. 34. Yaran BY. Toplumsal cinsiyet eşitsizliğinin akademideki izdüşümleri: Artvin örneği. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Dergisi. 2024;19(2):559-593. https://doi.org/10.17153/oguiibf.1382181 35. Geçer H, & Çelik C. Kadının Çalışma hayatına girmesiyle oluşan aile içi roller sistemindeki değişim ve din ilişkisi (Niğde örneği). Gümüşhane Üniversitesi İlahiyat Fakültesi Dergisi. 2017;6(12):1-30. 36. Karakuş M. Toplumsal cinsiyet eşitliği bağlamında kadın istihdamı ve çeşitli ülke incelemeleri. T.C. alışma Ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Türkiye İş Kurumu Genel Müdürlüğü. 2023 [cited 01.09.2025]. Available from: https:// www.iskur.gov.tr/medya/13vjhnvt/merve-karakus.pdf 37. Kalifia AD, Astrianty LE, Sanjaya FI, & Pramudwiatmoko A. Empowering digital parenting through web-based admission system and technology literacy training for families in early childhood education. MEKONGGA: Jurnal Pengabdian Masyarakat. 2025;2(1):30-38. https://doi. org/10.69616/mekongga.v2i1.218 38. Graham S, Depp C, Lee EE, Nebeker C, Tu X, Kim HC, & Jeste DV. Artificial intelligence for mental health and mental illnesses: an overview.
88 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III Current Psychiatry Report. 2019;21(11):116. https://doi.org/10.1007/s11920019-1094-0 39. Rush AJ, & Ibrahim HM. Speculations on the future of psychiatric diagnosis. The Journal of Nervous and Mental Disease. 2018;206(6):481-487. DOI: 10.1097/NMD.0000000000000821 40. Sarıalioğlu Ö, & Ertan C. COVID-19 pandemisi sonrası dönemde beyaz yakalı profesyonellerin yaşam tarzlarının dönüşümü: Bourdieucu bir okuma. Sosyolojik Düşün. 2024;9(3):264-297. https://doi.org/10.37991/ sosdus.1577824 41. Kara İ, & Altındağ T. Covid-19 pandemisiyle yaygınlaşan açık ve uzaktan öğrenme alanı bir disiplin mi?. Balkar OE. (ed.). Covid-19 Pandemisi Sürecinde Türkiye: Eğitim ve Finans Alanlarında İncelemeler. Çizgi Kitap Evi; 2022:53-67. 42. Koparan E, & Bekalp B. İzolasyon sürecinde iletişim ve üretim süreçleri: Kadınların home office dolayımlı mesai ve iş yükü dönüşümü. Moment Dergi. 2020;7(2):149-172. https://doi.org/10.17572/mj2020.2.149172 43. Akkoyunlu Ş, & Pınar E. Okul öncesi eğitimde teknoloji kullanımında rol model olarak dijital ebeveynlik. Journal of Social Research and Behavioral Sciences. 2024;10(21):825-836. 44. Aslıyüksek M, Taş VO, Türkoğlu E, & Sezer C. Okul öncesi öğretmenlerinin dijital teknoloji kullanımı ve etkileri. Academic Social Resources Journal. 2024;8(53):3766-3775. DOI: 10.29228/ASRJOURNAL.72305 45. Acar SB, & Bedel EF. Okul öncesi öğretmenlerinin dijital teknolojileri eğitsel amaçla kullanımı: Dokümantasyon, değerlendirme, veli katılımı ve iletişimi. İstanbul Aydın Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi. 2024;10(2):117151. 46. Yıldız İ, & Kanak M. Çocukların dijital teknoloji kullanımı ve ebeveyn yaklaşımları: Kesitsel bir çalışma. Turkish Journal of Family Medicine and Primary Care. 2021;15(2):306-314. https://doi.org/10.21763/tjfmpc.797346 47. Öner D. Erken çocukluk döneminde teknoloji kullanımı ve dijital oyunlar: okul öncesi öğretmen görüşlerinin incelenmesi. İnönü Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü Dergisi. 2020;7(14):138-154. https://doi. org/10.29129/inujgse.715044 48. Kanter A. Dijital bağımlılığın okul öncesi dönemdeki çocuklarda problem davranışlarına etkisi. Researcher. 2020;8(2):207-221. DOI:10.29228/ rssstudies.43864 49. Mustafaoğlu R, Zirek E, Yasacı Z, & Özdinçler AR. Dijital teknoloji kullanımının çocukların gelişimi ve sağlığı üzerine olumsuz etkileri. Addicta:
TOPLUM 5.0’IN GÖLGESİNDE AİLE RUH SAĞLIĞI: YAPAY ZEKA . . . 89 The Turkish Journal on Addictions. 2018;5(2):1-21. http://dx.doi.org/10.15805/ addicta.2018.5.2.0051 50. Sayan H. Okul öncesi eğitimde teknoloji kullanımı. 21. Yüzyılda Eğitim ve Toplum. 2016;5(13):67-83. 51. Yusuf M, Witro D, Diana R, Santosa TA, & Jalwis J. Digital parenting to children using the internet. Pedagogik Journal of Islamic Elementary School. 2020;3(1):1–14. https://doi.org/10.24256/pijies.v3i1.1277 52. Özaydin Aydoğdu Y, Yildiz Durak H, Aydoğdu Ş, Somyürek S, Güyer T, & Kurnaz F. Designing, developing and examining the effectiveness of a machine learning–based mobile recommendation system for parents’ digital parenting skills. Child & Family Social Work. 2025;30:794–859. https://doi. org/10.1111/cfs.1321 53. Teichert L. To digital or not to digital: How mothers are navigating the digital world with their young children. Language and Literacy. 2017;19(1):6376. https://doi.org/10.20360/G22P5W 54. Chae J. “Am I a better mother than you?” Media and 21st-century motherhood in the context of the social comparison theory. Communication Research. 2015;42(4):503-525. https://doi.org/10.1177/009365021453496 55. Kılıç KM. Ebeveynlikte tükenmişlik ve öz şefkat. Uluslararası Sosyal Bilimler Dergisi, 2025;9(38):90-108. DOI 10.52096/usbd.9.38.06 56. Çakmak S, & Arıkan G. Tükenmişlikten ebeveyn tükenmişliğine: Bakım vermek nasıl bir yük haline gelir?. Current Approaches in Psychiatry. 2024;16(1):185-202. doi: 10.18863/pgy.1267097 57. Roy J. Mother as Village: A Hermeneutic Investigation of the Normalization of Maternal Burnout. 2024. Pacifica Graduate Institute, PhD dissertation. 58. Collins-Belcher L. The Lived Experiences of Parental Burnout in Mothers. 2024. Amridge University, PhD dissertation. 59. Parlak Ü, & Karaköse S. COVİD-19 sürecinde evden çalışan annelerde depresyonu yordayan faktörler: İş-aile çatışması, evlilik uyumu ve ebeveyn tükenmişliği. KADEM Kadın Araştırmaları Dergisi. 2022;7(2):149-189. DOI: 10.21798/kadem.2022.56 60. Kirkpatrick CE, & Lee S. Comparisons to picture-perfect motherhood: How Instagram’s idealized portrayals of motherhood affect new mothers’ well-being. Computers in Human Behavior. 2022;137:107417. https://doi. org/10.1016/j.chb.2022.107417 61. Aviles AI, Betar SK, Cline SM, Tian Z, Jacobvitz DB, & Nicholson JS. Parenting young children during COVID-19: Parenting stress trajectories,
90 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III parental mental health, and child problem behaviors. Journal of Family Psychology. 2024;38(2):296–308. https://doi.org/10.1037/fam0001181 62. Wang C, Ye Y, Havewala M, Zhu Q, & Cheong Y. Parent work-life conflict and adolescent adjustment during COVID-19: Mental health and parenting as mediators. Journal of Family Psychology. 2022;36(3):325–336. https://doi.org/10.1037/fam0000948 63. Zainal Shah S, & Lim SS. Negotiating mental loads, gender norms, and societal expectations: How working mothers in Singapore solicit support. In: Chan XW, Shang S, Lu L (eds). Work-Life Research in the Asia-Pacific: Implications for Justice, Equity, Diversity, and Inclusion, and Indigenization in Business. Cham: Springer Nature Switzerland, 2024. p. 99-123. 64. Dean L, Churchill B, & Ruppanner L. The mental load: Building a deeper theoretical understanding of how cognitive and emotional labor over load women and mothers. Community, Work & Family. 2022;25(1):13-29. https://doi.org/10.1080/13668803.2021.2002813 65. Luthra R, & Haux T. The mental load in separated families. Journal of Family Research. 2022;34(2):669-696. https://doi.org/10.20377/jfr-743 66. Weeks AC. The political consequences of the mental load. European Sociological Review. 2025; jcaf019. https://doi.org/10.1093/esr/jcaf019 67. Spytska L. Anxiety and depressive personality disorders in the modern world. Acta Psychologica. 2024;246:104285. https://doi.org/10.1016/j. actpsy.2024.104285 68. Gavrila-Ardelean M. Considerations on the mental health of the contemporary family. In Costin & Khurana (Eds.), Contemporary family challenges: Psycho-social Perspective in Romania and India. 2021. https:// orcid.org/0000-0002-0321-6953(2021). Available from: https://www. researchgate.net/profile/Mihaela-Gavrila-Ardelean/publication/355771878_ Considerations_on_the_mental_health_of_the_contemporary_family/ links/617ce8a50be8ec17a94a899e/Considerations-on-the-mental-health-ofthe-contemporary-family.pdf 69. Kurian N. AI’s empathy gap: The risks of conversational Artificial Intelligence for young children’s well-being and key ethical considerations for early childhood education and care. Contemporary Issues in Early Childhood. 2025;26(1):132-139. https://doi.org/10.1177/146394912312060 70. Szondy MB, & Magyary Á. Artificial intelligence (AI) in the family system: Possible positive and detrimental effects on parenting, communication and family dynamics. European Journal of Mental Health. 2025;20(e0038):1-8. https://doi.org/10.5708/EJMH.20.2025.0038
TOPLUM 5.0’IN GÖLGESİNDE AİLE RUH SAĞLIĞI: YAPAY ZEKA . . . 91 71. Bajwa RS, Yunus A, Saeed H, & Zulfqar A. Parenting in the age of artificial intelligence: Digital guardians. In Exploring Youth Studies in the Age of AI, IGI Global, 2024, pp. 44–66. 72. Patil A, & Singh N. Improvements in artificial intelligence and its impact on child psychology. 2023. doi: 10.20944/preprints202307.1914. v1. Available from: https://www.preprints.org/frontend/ manuscript/8cd679d862e22c13551558d0d6f76d20/download_pub 73. Zeytünlü G, & Yazgan ÇÜ. Covid-19 Pandemisinin Kadın Girişimcilerin alışma Yaşamına ve Aile İçi İlişkilerine Etkileri. 2021. Nevşehir Hacı Bektaş Veli Üniversitesi. Yüksek Lisans Tezi. 74. Walker G, & Venker Weidenbenner J. Social and emotional learning in the age of virtual play: Technology, empathy, and learning. Journal of Research in Innovative Teaching & Learning. 2019;12(2):116-132. https://doi.org/10.1108/ JRIT-03-2019-0046 75. Livingstone S, & Byrne J. “Parenting in the Digital Age: The Challenges of Parental Responsibility in Comparative Perspective.” Digital Parenting: The Challenges for Families in the Digital Age, edited by Giovanna Mascheroni, Cristina Ponte, and Ana Jorge, Nordicom, 2018, pp. 19–30. 76. Wiedermann CJ, Barbieri V, Plagg B, Marino P, Piccoliori G, & Engl A. Fortifying the foundations: a comprehensive approach to enhancing mental health support in educational policies amidst crises. Healthcare. 2023;11(10):1423.https://doi.org/10.3390/healthcare11101423 77. Northouse PG. Leadership: Theory and Practice. SAGE Publications, 2018. 78. Rangwala S, & Djafarova E. Silver lining in the cloud: Digital technology as an intervention mechanism for women in developing online social capital to achieve resilience during crisis. Information Technology & People. 2025. https://doi.org/10.1108/ITP-10-2023-1066. Available from: https://www. emerald.com/itp/article/doi/10.1108/ITP-10-2023-1066/1253405/Silver-liningin-the-cloud-digital-technology-as 79. Yousefi Afrashteh M, Hanifeh P, & Morovati Z. The relationship between family resilience and the psychological well-being and life satisfaction of pregnant women: the mediating role of individual resilience. BMC Psychology. 2024;12(1):60. https://doi.org/10.1186/s40359-024-01547-6 80. Niyazova A, & Madaliyeva Z. Impact of resilience on psychological well-being. Journal of Intellectual Disability‐Diagnosis and Treatment. 2022;10(4):178-186. https://doi.org/10.6000/2292-2598.2022.10.04.3
92 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 81. Kapoor V, Yadav J, Bajpai L, & Srivastava S. Perceived stress and psychological well-being of working mothers during COVID-19: A mediated moderated roles of teleworking and resilience. Employee Relations: The International Journal. 2021;43(6):1290-1309. https://doi.org/10.1108/ER-052020-0244 82. Beri N, & Dorji P. Role of resilience and psychological wellbeing during difficult situations. Annals of the Romanian Society for Cell Biology. 2021;25(3):1572-1580. 83. Baños RM, Etchemendy E, Mira A, Riva G, Gaggioli A, & Botella C. Online positive interventions to promote well-being and resilience in the adolescent population: A narrative review. Frontiers in Psychiatry. 2017;8(10):19. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00010 84. Farid AS. The power of faith and social media in healing women’s mental health–a theological study. Pharos Journal of Theology. 2025. 106(1):117. https://doi.org/10.46222/pharosjot.106.7 85. Watanabe A. Assertiveness Skills training based on the process model of social skills. Psychology in the Schools. 2025;62:3184–3194. https://doi.org/10.1002/pits.23534 86. Hong SH, Chun TK, Nam YJ, Kim TW, Cho YH, Son SJ, ... & Hong CH. Digital mental health interventions for adolescents: An integrative review based on the behavior change approach. Children. 2025;12(6):770. doi: 10.3390/ children12060770 87. Malboeuf-Hurtubise C, Di Tomaso C, Lefrançois D, Mageau GA, Taylor G, Éthier MA, ... & Léger-Goodes T. Existential therapy for children: impact of a philosophy for children intervention on positive and negative indicators of mental health in elementary school children. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021; 8(23):12332. Doi: 10.3390/ ijerph182312332 88. Malboeuf-Hurtubise C, Léger-Goodes T, Mageau GA, Joussemet M, Herba C, Chadi N, ... & Gagnon M. Philosophy for children and mindfulness during COVID-19: Results from a randomized cluster trial and impact on mental health in elementary school students. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2021;107:110260. Doi: 10.1016/j.pnpbp.2021.110260 89. Malboeuf-Hurtubise C, Lefrançois D, Mageau GA, Taylor G, Éthier MA, Gagnon M, & DiTomaso C. Impact of a combined philosophy and mindfulness intervention on positive and negative indicators of mental health
TOPLUM 5.0’IN GÖLGESİNDE AİLE RUH SAĞLIĞI: YAPAY ZEKA . . . 93 among pre-kindergarten children: Results from a pilot and feasibility study. Frontiers in Psychiatry. 2020;11:510320. Doi: 10.3389/fpsyt.2020.510320 90. Anjum N, Hasan MM, Jahan N, Ahamed SI, Garefino A, & Sakib N. Early digital engagement among younger children and the transformation of parenting in the digital age from an mhealth perspective: Scoping review. JMIR Pediatrics and Parenting. 2025;8(1):e60355. doi: 10.2196/60355 91. Yeo G, Reich SM, Liaw NA, & Chia EYM. The effect of digital mental health literacy interventions on mental health: systematic review and meta-analysis. Journal of Medical Internet Research. 2024;26:e51268. doi: 10.2196/51268 92. de Almeida RS. “Beyond Textbooks and Standard Practices: Advancing Mental Health Literacy with Digital Tools.” Emerging Technologies for Health Literacy and Medical Practice, IGI Global Scientific Publishing, 2024, pp. 20–46. 93. Rahmatunnisa M. Learning lessons for Indonesia regarding the empowerment of women through digital literacy. e-Journal of Media and Society (e-JOMS). 2024;7(3):24-48. 94. Graham AK, Lattie EG, Powell BJ, Lyon AR, Smith JD, Schueller SM, ... & Mohr DC. Implementation strategies for digital mental health interventions in health care settings. American Psychologist. 2020;75(8):1080–1092. https:// doi.org/10.1037/amp0000686 95. César-Santos B, Bastos F, Dias A, & Campos MJ. Family nursing care during the transition to parenthood: a scoping review. Healthcare. 2024;12(5):515. https://doi.org/10.3390/healthcare12050515 96. Rubeis G. Guardians of humanity? The challenges of nursing practice in the digital age. Nursing Philosophy. 2021;22(2):e12331. https://doi.org/10.1111/ nup.12331 97. Wright P. When is a GP not a GP? The ‘othering’of new GP roles. British Journal of General Practice. 2024;74(745):360. https://doi.org/10.3399/ bjgp24X738933 98. Hsiao C, Lu L, Lin YZ, & Chan XW. “Multifaceted Motherhood Challenges in Taiwan: Resilience as the Way Out.” Work-Life Research in the Asia-Pacific: Implications for Justice, Equity, Diversity, and Inclusion, 2024, p. 159. 99. Vijiradharma P. Finding the right balance in a fast-paced world: Creating life balance in the digital age. Journal of Applied Humanities Studies. 2023;1(1):51-65.
94 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 100. Nagy B. “Mummy is in a call”: digital technology and executive women’s work-life balance. Social Inclusion. 2020;8(4):72-80. https://doi. org/10.17645/si.v8i4.2971 101. Wilson JA, & Yochim EC. Mothering through precarity: Women’s work and digital media. Duke University Press, 2017. 102. Kalkim A, Korkmaz EK, & Toraman AU. Examining the relationship between digital parenting self-efficacy and digital parenting awareness of early adolescents’ parents. Journal of Pediatric Nursing. 2024;78:1-6. https://doi. org/10.1016/j.pedn.2024.05.028 103. Santos RMS, Mendes CG, Sen Bressani GY, de Alcantara Ventura S, de Almeida Nogueira YJ, de Miranda DM, & Romano-Silva MA. The associations between screen time and mental health in adolescents: a systematic review. BMC Psychology. 2023;11(1):1-21. https://doi.org/10.1186/s40359023-01166-7 104. Twenge JM, Joiner TE, Rogers ML, & Martin GN. Increases in depressive symptoms, suicide-related outcomes, and suicide rates among US adolescents after 2010 and links to increased new media screen time. Clinical Psychological Science. 2018;6(1):3-17. https://doi.org/10.1177/2167702617723376 105. Twenge JM. The costs of overprotecting the young-iGen: Why today’s super-connected kids are growing up less rebellious, more tolerant, less happyand completely unprepared for adulthood-and what that means for the rest of us. Journal of Psychology. 2017;1-13. 106. Kowalski RM, & Giumetti GW. “Bullying in the Digital Age.” Cybercrime and Its Victims, Routledge, 2017, pp. 167–186. 107. Kowalski RM, Giumetti GW, Schroeder AN, & Lattanner MR. Bullying in the digital age: a critical review and meta-analysis of cyberbullying research among youth. Psychological Bulletin. 2014;140(4):1073. 108. Chamam S, Forcella A, Musio N, Quinodoz F, & Dimitrova N. Effects of digital and non-digital parental distraction on parent-child interaction and communication. Frontiers in Child and Adolescent Psychiatry. 2024;3:1330331. https://doi.org/10.3389/frcha.2024.1330331 109. Komanchuk J, Toews AJ, Marshall S, Mackay LJ, Hayden KA, Cameron JL, ... & Letourneau N. Impacts of parental technoference on parent– child relationships and child health and developmental outcomes: a scoping review. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking. 2023;26(8):579603. https://doi.org/10.1089/cyber.2022.0278
TOPLUM 5.0’IN GÖLGESİNDE AİLE RUH SAĞLIĞI: YAPAY ZEKA . . . 95 110. Knitter B, & Zemp M. Digital family life: A systematic review of the impact of parental smartphone use on parent-child interactions. Digital Psychology. 2020;1(1):29-43. https://doi.org/10.24989/dp.v1i1.1809 111. Siegel DJ, & Bryson TP. The Whole-Brain Child: 12 Revolutionary Strategies to Nurture Your Child’s Developing Mind. Bantam Books, 2012. 112. Shonkoff JP, & Phillips DA. From neurons to neighborhoods: The science of early childhood development. National Academy Press, 2000. 113. Noddings N. The challenge to care in schools: An alternative approach to education. Teachers College Press, 2005. 114. Comer JP. Leave no child behind: Preparing today’s youth for tomorrow’s world. Yale University Press, 2004. 115. Kewalramani S, Kidman G, & Palaiologou I. Using Artificial Intelligence (AI)-interfaced robotic toys in early childhood settings: a case for children’s inquiry literacy. European Early Childhood Education Research Journal. 2021;29(5):652-668. https://doi.org/10.1080/1350293X.2021.1968458 116. Liu D. Is Interaction between human and artificial ıntelligence–driven agents (para) social? A scoping review. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking. 2025;28(8):551-558. https://doi.org/10.1089/cyber.2024.0532 117. Bond BJ, Dill-Shackleford KE, Dibble JL, Gleason TR, Jennings N, Rosaen S, & Forster RT. Parasocial Relationships in Children and Teens. In Handbook of Children and Screens: Digital Media, Development, and WellBeing from Birth Through Adolescence. Cham: Springer Nature Switzerland, 2024. p. 239-244. 118. Ghosh K, & Ghosh D. Who am AI? Deconstructing Identity in the Age of Advanced Artificial Intelligence. 2025. Available from: Who-am-AIDeconstructing-Identity-in-the-Age-of-Advanced-Artificial-Intelligence.pdf 119. Kushwah S, & Dave N. Synthetic Companionship: Deepfake Parental Substitutes in Ai-Driven Children’s Literature and Their Impact on Child-Computer Interaction. 2025. Available from: SSRN: https://ssrn.com/ abstract=5209558 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.5209558 120. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). How’s life for children in the digital age? OECD Publishing. 2024. Available from: https://www.oecd.org/en/publications/how-s-life-for-children-in-thedigital-age_0854b900-en/ 121. Pu L, Smith A, & Li J. A HeARTfelt robot: Exploring empathy development through art-based social robot interactions with children. arXiv. 2024. Available from: https://arxiv.org/abs/2409.10710
96 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 122. Kory-Westlund JM. Implications of children’s social, emotional, and relational interactions with robots for human–robot empathy. Mezzenzana F. and Peluso D. (eds.). Conversations on empathy: interdisciplinary perspectives on empathy, imagination and othering. Routledge Taylor & Francis Group; 2023:256-279. 123. AP News. Teens are turning to AI for friendship. 2023, June 14. Available from: https://apnews.com/article/9ce59a2b250f3bd0187a717ffa2ad21f 124. Smakman MH, Konijn EA, & Vogt PA. Do robotic tutors compromise the social-emotional development of children?. Frontiers in Robotics. 2022;AI 9:734955. doi: 10.3389/frobt.2022.734955 125. Van Straten CL, Peter J, & Kühne R. Child–robot relationship formation: A narrative review of empirical research. International Journal of Social Robotics. 2020;12(2):325-344. https://doi.org/10.1007/s12369-01900569-0 126. George AS, George AH, Baskar ., & Pandey D. The allure of artificial intimacy: Examining the appeal and ethics of using generative AI for simulated relationships. Partners Universal International Innovation Journal. 2023;1(6):132-147. https://doi.org/10.5281/zenodo.10391614 127. Wu J. Social and ethical impact of emotional AI advancement: the rise of pseudo-intimacy relationships and challenges in human interactions. Frontiers in Psychology. 2024;15:1410462. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2024.1410462 128. Hendriani W, Najah NS, Wulandari PY, & Cahyono R. Assisting children in facing digital risks: the role of values and communication. Journal of Educational, Health & Community Psychology. 2025;14(2):401-418. 129. Walker SK. Technology use and families: Implications for workfamily balance and parenting education. D. o. E. a. SA United Nations, Division for Inclusive Social Development. 2021. Available from: https://www.un.org/ development/desa/family/wp-content/uploads/sites/23/2021/05/TechnologyFamilies-Background.pdf 130. Wang J, Lee C, & Hughes J. Parenting practices and adolescent internet use: A longitudinal study. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking. 2020;23(3):206-213. https://doi.org/10.1089/cyber.2019.0245 131. Twum-Antwi A, Jefferies P, & Ungar M. Promoting child and youth resilience by strengthening home and school environments: A literature review. International Journal of School & Educational Psychology. 2020;8(2):78-89. https://doi.org/10.1080/21683603.2019.1660284
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KABLOSUZ İZLEM . . . 103 izlemeye odaklanmıştır (7).Temassız sistemler, SpO2, sıcaklık veya kan basıncı gibi parametreleri ölçemezler (7). En büyük zorlukları, bebeğin hareket etmesi, giysili olması veya üzerine örtü örtülmesi gibi durumlarda kesintisiz ve net bir görüş alanına ihtiyaç duymalarıdır (7). Bu nedenle, uzun süreli ve güvenilir izleme yetenekleri hala doğrulanma gereksinimi bulunmaktadır (7). 2.6BiyosıvıAnaliziiinKolorimetrikSensörler Yenidoğan izlemede tamamen yeni bir paradigma sunan, invaziv olmayan bir teknolojidir (41). Geleneksel yaşamsal belirtiler yerine, vücut sıvılarındaki biyobelirteçleri analiz eder (41). Biyouyumlu ipek-fibroin bazlı, tek kullanımlık, kağıt tabanlı bir mikroakışkan sensör yaması geliştirilmiştir (41). Bu yama, cilde yapıştırılarak ter (transepidermal sıvı) veya ağza yerleştirilerek tükürük toplar (41). Renk değiştiren boyalar, biyobelirteçlerin varlığında renk değiştirir ve bu değişim, yapay zeka (AI) tabanlı görüntü işleme modelleri ( U-Net mimarisi) ile otomatik olarak okunur (41). Bu sayede, değişken ışık koşullarında bile objektif ve standart ölçümler yapılabilir (41). Bu teknoloji, yaşamsal belirtiler yerine metabolik ve fizyolojik dengeyi yansıtan; sıcaklık (T), pH (metabolik denge), sodyum (Na) (sıvı ve elektrolit dengesi), glikoz (G) farklı bir parametre setini ölçer (41). Bu sensör, kistik fibrozis, hipoglisemi veya hipernatremi gibi durumlarla ilişkili kritik eşikleri yüksek doğrulukla tespit etme potansiyeli göstermiştir (41). Bu teknoloji, anlık yaşamsal belirtileri (örneğin, anlık kalp atışı veya solunum) ölçmek için tasarlanmamıştır; daha yavaş değişen biyokimyasal göstergelere odaklanır (41). 3. Kablosuz İzlem Sistemlerinin Yenidoğan Yoğun Bakımda Kullanımı ANNE® One sisteminin test edildiği ilk konsept kanıtlama çalışmalarından biri, sadece altı hasta üzerinde gerçekleştirilmiştir (42). Bu sistemin değerlendirildiği diğer iki çalışma ise YYBÜ hastalarını içermemiş, geniş HR ortalama pencereleri kullanmış ve tutarsız kayıt periyotlarına sahip olmuştur (43, 44). Benzer şekilde, eve taburcu olmuş bebeklerin bakim verenlerine tüketiciye yönelik geliştirilen Owlet Smart Sock gibi cihazların klinik kullanım için yeterli güvenilirliği sunmadığını göstermiştir (11, 45, 46).Owlet Dream Sock da sonrasında “ over the counter” class II tıbbi cihaz olarak 1 yaş ve 18 ayda kullanılmak üzere FDA onayını almıştır (47). Bu tür sınırlılıklar, mevcut kablosuz teknolojilerin gerçek YYBÜ koşulları altında ne kadar güvenilir ve etkili olduğuna dair kapsamlı bir değerlendirme yapılmasını engellemektedir. Bu nedenle, alandaki ilerlemeyi sağlamak için daha geniş kapsamlı, uzun
104 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III süreli ve gerçekçi YYBÜ koşulları altında yürütülen çalışmalara acil ihtiyaç duyulmaktadır (25). Bu ihtiyaca yanıt olarak, Senechal ve arkadaşları tarafından yürütülen prospektif gözlemsel bir çalışma, yeni bir kablosuz cilt sensör sisteminin (ANNE® One, Sibel Health Inc.) YYBÜ’de rutin bakım sırasında EKG ve HR izlemi için kapsamlı bir şekilde değerlendirmiştir (25). Çalışma, farklı gestasyonel yaşlardaki 25 yenidoğan üzerinde, 96 gün boyunca toplam 757 saatlik eş zamanlı kayıt alarak gerçekleştirilmiştir (25). Bu çalışma, kablosuz teknolojilerin gerçek dünya koşullarındaki performansını sunmaktadır. 3.1Uygulanabilirlik Uygulanabilirlik, bir teknolojinin gerçek klinik ortamda ne kadar verimli ve kesintisiz kullanılabileceğini gösteren kritik bir ölçüttür. Bu çalışma, uygulanabilirliği sinyal kapsama oranı ve sinyal kayıplarının (boşlukların) analizi yoluyla değerlendirmiştir. Çalışma sonuçlarına göre, standart kablolu sistemin EKG sinyal kapsama oranı medyan %99.9 iken, kablosuz sistemin oranı %97.8 olarak bulunmuştur (25). Benzer şekilde, HR verileri için kablolu sistem %99.4 kapsama sağlarken, kablosuz sistem %89.7’de kalmıştır (25). İstatistiksel olarak anlamlı olan bu farklar (p < 0.001), kablosuz sistemin sinyal mevcudiyeti açısından kablolu standarda yakın olmakla birlikte, özellikle HR izleminde daha fazla veri kaybı yaşadığını göstermektedir (25). Kablosuz sistemde, kablolu sisteme göre çok daha fazla sayıda sinyal kesintisi gözlemlenmiştir (EKG için 33,215’e karşı 54; HR için 7,350’ye karşı 401) (25). Ancak önemli bir bulgu, kablosuz EKG sinyalindeki kesintilerin %97’sinin 5 saniyeden kısa, HR verisindeki kesintilerin ise %85’inin 30 saniyeden kısa olmasıdır. Bu, kesintilerin büyük çoğunluğunun kısa süreli olduğunu ve uzun süreli veri kaybına yol açarak klinik karar verme süreçlerini olumsuz etkileme olasılığının düşük olduğunu göstermektedir. Sinyal kayıplarının kaynağı incelendiğinde, kablosuz sistemdeki tüm EKG kayıplarının ve HR kayıplarının %57›sinin Bluetooth bağlantısının kesilmesinden kaynaklandığı tespit edilmiştir (25). En dikkat çekici bulgu ise, HR verisindeki Bluetooth kaynaklı kayıpların %78’inin kanguru bakımı (KB) ve %9’unun rutin hemşirelik bakımı gibi hasta ile doğrudan temas ve hareket içeren anlarda meydana gelmesidir. Bu durum, kablosuz teknolojilerin en çok fayda sağlaması beklenen ebeveyn-bebek etkileşimi anlarında en büyük zorluğu yaşadığını açıkça ortaya koymaktadır (25). Sinyal kalitesinin düşüklüğü (SNR < 5 dB) de hem kablolu (%24) hem de kablosuz sistemlerde veri kaybına neden olan bir diğer faktör olarak belirlenmiştir (25).
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KABLOSUZ İZLEM . . . 105 3.2FizikselGüvenlik Prematüre bebeklerin cildinin hassasiyeti ve kırılganlığı göz önüne alındığında, cilde yapışan her türlü sensörün fiziksel güvenliği büyük önem taşımaktadır. Çalışmada güvenlik, Neonatal Cilt Durumu Skalası (NSCS) ve Neonatal Bebek Ağrı Skalası (NIPS) kullanılarak değerlendirilmiştir (25). Toplam 188 cilt fotoğrafının analizi sonucunda, kablosuz sensör çıkarıldıktan sonra cilt skorlarında istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlemlenmiş olsa da (p < 0.001), skorların büyük çoğunluğu “sağlam” veya “hafif kuru” olarak kabul edilen düşük seviyelerde (3 veya 4) kalmıştır. 82 karşılaştırmalı fotoğraf çiftinin %49’unda hiçbir değişiklik olmazken, %44’ünde sadece bir puanlık bir artış saptanmıştır. Bu sonuçlar, sensörün tek kullanımlık hidrojel yapıştırıcısının, kısa süreli uygulamalarda cilt üzerinde ciddi bir hasara yol açmadığını göstermektedir (25). Sensörün çıkarılması sırasında 96 bebekte yapılan ağrı değerlendirmesinin medyan NIPS skoru, ağrı eşiği olarak kabul edilen 3’ün altında kalmıştır. Bu bulgu, sensörün çıkarılmasının bebekler için önemli bir ağrıya veya strese neden olmadığını düşündürmektedir (25). 3.3.Doğruluk Bir izlem teknolojisinin klinik olarak kabul edilebilir olması için standart yöntemlerle karşılaştırılabilir doğrulukta veriler sunması gerekir. Bu çalışmada doğruluk hem istatistiksel uyum metrikleri hem de klinik sonuçların değerlendirilmesi yoluyla titizlikle incelenmiştir. Bland-Altman analizi, kablolu ve kablosuz HR sinyalleri arasında çok düşük bir yanlılık (bias) olduğunu göstermiştir (medyan 0.04 bpm). R² ise medyan 0.94 olarak hesaplanmış, bu da iki sistem arasında çok güçlü bir korelasyon olduğunu doğrulamıştır (25). Doğruluk analizinde eşleştirilmiş HR sinyallerinin %97’sinin aynı klinik sonucu verdiği gösterilmiştir. Kablosuz sistemin bradikardi (HR < 100 bpm) ve taşikardi (HR > 180 bpm) tespitinde standart kablolu sistem kadar güvenilir olduğu gösterilmiştir (25). 3.4.KullanıcıMemnuniyeti Teknolojinin klinik pratiğe başarılı bir şekilde entegre edilebilmesi için son kullanıcıların (hemşireler ve ebeveynler) deneyimi ve kabulü kritik bir rol oynar. Çalışma kapsamında yapılan anketlere 23 hemşire ve 18 ebeveyn
106 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III katılmıştır (25). Her iki grup da kablosuz sensör sisteminden yüksek düzeyde memnuniyet bildirmiştir. Ebeveynlerin dile getirdiği temel endişe, sensörü cilde sabitlemek için kullanılan yapıştırıcı ile ilgiliyken; hemşireler sensörün boyutu ve en önemlisi sinyal stabilitesi gibi teknik konulara dikkat çekmiştir (25). Bu geri bildirimler, teknolojinin gelecekteki gelişim yönünü belirlemek ve kullanıcı odaklı iyileştirmeler yapmak için değerli veriler sunmaktadır (25). 4. Kablosuz Teknolojilerin Zorlukları, Regülasyonlar ve Gelecek Yönelimleri Genel olarak, tüm bu teknolojilerin ortak zorlukları arasında batarya ömrü, veri güvenliği, diğer elektronik cihazlarla elektromanyetik girişim, maliyet ve en önemlisi, çeşitli ve klinik olarak instabil yenidoğan popülasyonlarında uzun süreli, titiz klinik çalışmalara duyulan ihtiyaç bulunmaktadır (7, 25). Kablosuz bir YYBÜ artık kurgudan ziyade yakın bir gerçekliğe dönüşse de bu teknolojilerin standart bakım haline gelmesi için bu zorlukların aşılması gerekmektedir. Literatürdeki çalışmalar kablosuz izlem teknolojilerinin YYBÜ’ler için büyük bir potansiyel taşıdığını, ancak yaygın klinik kullanıma geçmeden önce çözülmesi gereken önemli teknolojik, metodolojik ve yasal zorluklar olduğunu göstermektedir. Bu zorlukların üstesinden gelmek için yapılandırılmış “Pentagon Yaklaşımı” (Klinik Gereksinimler, Yöntem Seçimi, Tasarım ve Geliştirme, Klinik Deneme ve Analiz, ve Geri Bildirim Döngüsü) gibi metodolojik çerçeveler kullanılabilir (16). 4.1.TeknolojikveMetodolojikZorluklar 4.1.1 Sinyal Bütünlüğü ve Bağlantı Sorunları: En büyük ve en acil zorluk, özellikle kanguru bakımı ve rutin hasta bakımı gibi hareketli anlarda yaşanan Bluetooth bağlantı kesintileridir (25). Kablosuz teknolojinin en büyük avantajlarından biri olan ebeveyn-bebek temasını kolaylaştırma potansiyeli, tam da bu anlarda yaşanan sinyal kayıpları nedeniyle gerçekleştirilememektedir (25). Bu sorunun çözümü, teknolojinin klinik kabulü için kritik öneme sahiptir. Antenin sensör içindeki konumunun değiştirilmesi veya daha güçlü bir anten kullanılması gibi donanımsal iyileştirmeler, bu sorunu hafifletebilir (25). 4.1.2GenişveKritikHastaGruplarındaDoğrulama Mevcut çalışmalar, genellikle daha stabil ve gestasyonel yaşı büyük bebeklere odaklanmıştır. Kablosuz sistemlerin, invaziv ventilasyon desteği
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KABLOSUZ İZLEM . . . 107 alan aşırı prematüre ve klinik olarak değişkenlik gösteren ve kritik durumdaki bebeklerdeki performansı henüz yeterince araştırılmamıştır (9, 25). Bu yüksek riskli popülasyonda güvenilirlik ve doğruluk kanıtlanmadan, teknolojinin tüm YYBÜ popülasyonu için standart bir bakım aracı olması mümkün değildir (25). 4.1.3ÇokParametreliİzlemveEntegrasyon Mevcut çalışmalar çoğunlukla EKG ve HR gibi temel parametrelere odaklanmıştır. Gelecekteki sistemlerin, solunum, oksijen satürasyonu ve vücut sıcaklığı gibi diğer yaşamsal belirtileri de aynı güvenilirlikle izleyebilmesi gerekmektedir. Farklı fizyolojik sensörlerden gelen bilgilerin birleştirilmesi olan sensör füzyonu daha güvenilir ve doğru alarmlar üretmek için umut verici bir yöntemdir. Bu yaklaşım, yanlış pozitif alarm oranlarını %90’ın üzerinde azaltma potansiyeli taşımaktadır (16). 4.1.4 Algoritmik Gelişmeler ve Makine Öğrenmesi: Sinyal kayıplarını ve hareket artefaktlarını azaltmak için makine öğrenmesi algoritmalarının entegrasyonu, gelecekteki bir yönelim olabilir (3, 48). ML, sinyal kalitesini artırmanın yanı sıra, bir klinisyenin müdahalesini gerektiren gerçek bozulma anlarını, basit eşik aşımlarından ayırt ederek yanlış alarm sayısını azaltma potansiyeline de sahiptir (3). 4.1.5 Gerekli Regülasyonlar ve Radyo Frekans (RF) Sinyallerinin Güvenliği Tıbbi cihazların, özellikle de YYBÜ gibi kritik bir ortamda kullanılacak olanların, piyasaya sürülmeden önce sıkı bir düzenleyici onay sürecinden geçmesi gerekmektedir. Yeni bir tıbbi cihazın klinik denemelerde kullanılabilmesi için ulusal sağlık otoritelerinden izin alınması zorunludur. Örneğin, ANNE® One sisteminin Kanada’daki çalışmada kullanılabilmesi için Health Canada’dan bir “Araştırma Amaçlı Test Yetkisi” (Investigational Testing AuthorizationITA) alınmıştır(11). Cihazın aynı zamanda ABD’de FDA (Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından onaylanmıştır (7, 29). Bu, her ülkenin kendi düzenleyici kurumunun onayı gerektiğini göstermektedir. Genel olarak Uzaktan Hasta İzleme (RPM) uygulamalarında standart kılavuzların eksikliği önemli bir sorun olarak tanımlanmaktadır. Bu durum, cihazların birlikte çalışabilirliği, veri güvenliği ve alarm oluşturma stratejileri gibi konularda belirsizliklere yol açmaktadır (16). Literatürde kablosuz YYBU sensörleriyle ilgili çalışmalarda, kablosuz sensörlerin “güvenlik” değerlendirmesi, radyo frekans (RF) sinyallerinin
108 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III biyolojik etkileri yerine sensörlerin cilt üzerindeki fiziksel temas güvenliğine (cilt hasarı, ağrı vb.) odaklanmaktadır (9, 11, 25). Bu teknolojilerin düzenleyici onay süreçleri ve RF güvenliği hakkında ek bilgileri entegre etmek, konunun daha bütüncül anlaşılmasına yardımcı olacaktır. ANNE® gibi FDA onaylı kablosuz yenidoğan izleme sistemlerinin varlığı, bu cihazların elektriksel güvenlik, elektromanyetik uyumluluk (EMC) ve performans gibi temel mühendislik ve güvenlik kriterlerini karşıladığını gösterir (7). Bu onay, cihazın diğer tıbbi ekipmanlarla girişime neden olmayacağını ve bebek için doğrudan elektriksel bir tehlike oluşturmayacağını doğrular (29, 49). Bu standartlar, cihazın elektrik çarpması, ısı etkisi veya diğer cihazlarla elektromanyetik girişim (EMI) oluşturmamasını sağlar (29, 49). Bununla birlikte, bu tür onaylar, radyo frekans (RF) sinyallerinin biyolojik etkilerine dair bebeklerde uzun donem kullanımına yönelik kanıtlar sunmaz (50, 51). FDA 510(k) onay süreci, cihazın biyolojik RF etkilerini incelemeyi değil, elektriksel güvenlik ve EMC uyumunu doğrulamayı amaçlar (50, 51). Bu nedenle, onay belgeleri genellikle RF biyolojik etkilere dair uzun dönemli klinik veri içermez (52).Çocuklar ve yenidoğanlarda RF maruziyetinin biyolojik etkilerini inceleyen sistematik derlemeler, mevcut çalışmaların metodolojik olarak yetersiz, sonuçların tutarsız ve kanıt kalitesinin düşük olduğunu bildirmiştir (52). Mevcut bilimsel öngörü, kullanılan Bluetooth Düşük Enerji (BLE) teknolojisinin doğası gereği çok düşük güçle çalışması ve FCC (Federal İletişim Komisyonu) ile ICNIRP (Uluslararası İyonize Olmayan Radyasyondan Korunma Komisyonu) gibi kurumlar tarafından belirlenen genel güvenlik sınırlarına uyması nedeniyle, uygun kullanımda riskin düşük olduğu yönündedir (53-55). Ancak bu öngörüye rağmen, en hassas hasta grubu olan yenidoğanlar için uzun dönemli, spesifik olarak Bluetooth teknolojisine odaklanan ve yenidoğan merkezli çalışmaların gerekliliği devam etmektedir. 5. Yenidoğan Yoğun Bakım Uzmanının Rolü Kablosuz izleme teknolojilerinin YYBÜ’de güvenli ve etkin biçimde uygulanabilmesi, yalnızca mühendislik yeniliklerine değil, aynı zamanda klinik liderliğe de bağlıdır. Bu noktada yenidoğan yoğun bakım uzmanları, teknolojinin her aşamasında merkezi bir role sahiptir. 5.1KlinikGereksinimlerinTanımlanması Neonatologlar, YYBÜ’de karşılaşılan pratik sorunları ve hasta güvenliği gereksinimlerini belirleyerek teknoloji tasarımına yön verirler. Kablolu sistemlerin neden olduğu cilt travması, kablo karmaşası ve bakım kısıtlılıklarını
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KABLOSUZ İZLEM . . . 109 tanımlayarak, sensör tasarımı ve yerleşim bölgeleri konusunda geliştiricilere klinik geri bildirim sağlarlar. Bu katkı, sensörlerin bebek fizyolojisine uygun, ergonomik ve güvenli biçimde geliştirilmesine olanak tanınmasına katkı sağlayacaktır (4). 5.2KlinikAraştırmaveProtokolGeliştirme Yeni kablosuz sistemlerin güvenlik ve doğruluk değerlendirmelerinde neonatologlar, araştırma protokollerinin hazırlanmasında aktif görev alır. Özellikle hasta seçimi, uygulama süresi, cilt bütünlüğü skorlamaları ve ağrı değerlendirmeleri gibi kritik parametrelerin belirlenmesi, klinik güvenliğin sağlanmasında temel rol oynar(4). 5.3PilotUygulamaveVeriToplama Neonatologlarin liderliğinde, kablosuz sensörler klinik ortamlarda uygulanabilirliğini test edilir ve kablolu sistemlerle karşılaştırmalı veri toplayarak doğruluk ve artefakt analizleri yapılmaktadır (25). 5.4KlinikKararDestekSistemlerininEntegrasyonu Kablosuz sensörlerden gelen verilerin klinik karar süreçlerine anlamlı biçimde entegre edilebilmesi için neonatologların yorumlayıcı rolü kritik öneme sahiptir. Alarm eşikleri belirleme, yanlış pozitif uyarıları azaltma, erken uyarı sistemlerinin tasarımı ve algoritma çıktılarının klinik geçerliliğinin sağlanması, doğrudan klinik uzmanlığın katkısı ile mümkündür. 5.5Eğitim,KlinikBenimsemeveSüreYönetimi Yeni teknolojilerin başarılı şekilde benimsenebilmesi için hemşireler, teknisyenler ve bakım ekiplerinin eğitimi gereklidir. Neonatologlar, kullanım protokollerinin standardizasyonunu, klinik iş akışlarının yeniden yapılandırılmasını ve kullanıcı arayüzlerinin klinik ihtiyaçlara uyumlu hale getirilmesini yönlendirir. Ayrıca, uygulama sonrası geri bildirimlerin toplanması ve kalite iyileştirme çalışmalarının yürütülmesinde lider rol üstlenir. 5.6UzunDönemliSonularınDeğerlendirilmesi Neonatologlar, kablosuz sensörlerle toplanan fizyolojik verileri uzun dönem klinik sonuçlarla ilişkilendirerek (örneğin nörogelişimsel skorlar, komplikasyon oranları), bu teknolojilerin hasta sonuçlarına etkisini değerlendirir. Böylece
110 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III sistemlerin yalnızca teknik değil, klinik etkinlik açısından da kanıt temelli hale gelmesine katkı sağlarlar. 6. Sonuç Geleneksel kablolu izlem sistemleri, YYBÜ’lerde bebekler için fiziksel riskler, ebeveynler için psikolojik engeller ve sağlık personeli için artan iş yükü gibi önemli sınırlılıklar barındırmaktadır. Kablosuz, cilde yapıştırılabilir sensör teknolojileri, bu sorunları çözme ve daha güvenli, konforlu ve aile merkezli bir bakım ortamı yaratma potansiyeline sahiptir. Mevcut çalışmalar yeni nesil kablosuz EKG ve HR izlem sistemlerinin uygulanabilir, fiziksel olarak güvenli ve standart kablolu sistemlerle karşılaştırılabilir doğrulukta olduğunu güçlü bir şekilde ortaya koymaktadır. Teknolojinin mevcut haliyle kullanımını sınırlayan, kanguru bakımı gibi kritik ebeveyn-bebek etkileşimi anlarında yaşanan ve teknolojinin temel vaadini zayıflatan sinyal kayıplarıdır ve ölçülen parametrelerin doğruluk ve güvenilirlik testlerine gereksinim olmasıdır, Regülasyon onaylar cihazların elektriksel güvenliğini ve performansını garanti ederken, Bluetooth gibi RF teknolojilerinin yenidoğanlar üzerindeki uzun dönemli biyolojik etkileri hala bir araştırma alanı olarak kalmaktadır. Gelecekteki başarı, bağlantı sorunlarının çözülmesi, en kritik hasta popülasyonlarında kapsamlı klinik doğrulamanın yapılması ve bu teknolojilerin güvenliğinin hem fiziksel hem de biyolojik kanıtlanmasına bağlıdır. Bu zorluklar aşıldığında, kablosuz izlem teknolojileri, YYBÜ’lerdeki bakım standardını dönüştürme, alarm yorgunluğunu azaltma ve en hassas hastaların hem fiziksel hem de duygusal mutluğunu artırma potansiyelini tam olarak gerçekleştirebilecektir. Neonatologlarin, teknik mühendislik bilimi uzmanlarının, YYBU çalışanı hemşirelerin ve ailelerin multidisipliner iş birliği sayesinde teknolojiler yalnızca teknik olarak değil, klinik açıdan da sürdürülebilir, güvenli ve hasta merkezli hale gelir. Kaynakça 1. Kumar, N., G. Akangire, B. Sullivan, K. Fairchild, and V. Sampath, Continuous vital sign analysis for predicting and preventing neonatal diseases in the twenty-first century: big data to the forefront. Pediatr Res, 2020. 87(2): p. 210-220. 2. Varisco, G., Monitoring the critical newborn: Towards a safe and more silent neonatal intensive care unit. 2023.
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE KABLOSUZ İZLEM . . . 111 3. Keles, E. and U. Bagci, The past, current, and future of neonatal intensive care units with artificial intelligence: a systematic review. npj Digital Medicine, 2023. 6(1): p. 220. 4. Krbec, B.A., X. Zhang, I. Chityat, et al, Emerging innovations in neonatal monitoring: a comprehensive review of progress and potential for noncontact technologies. Front Pediatr, 2024. 12: p. 1442753. 5. Lalitha, R., E. Bitar, M. Hicks, et al, Multimodal Monitoring of Hemodynamics in Neonates With Extremely Low Gestational Age: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open, 2025. 8(4): p. e254101. 6. Laws, J.C., L.C. Jordan, L.M. Pagano, J.C. Wellons, 3rd, and M.S. Wolf, Multimodal Neurologic Monitoring in Children With Acute Brain Injury. Pediatr Neurol, 2022. 129: p. 62-71. 7. Senechal, E., H.U. Chung, J. Rogers, and G. Sant’Anna, A Wireless Neonatal Intensive Care Unit: Fiction or Closer Reality? Neonatology, 2025: p. 1-5. 8. Senechal, E., E. Jeanne, L. Tao, R. Kearney, W. Shalish, and G. Sant’Anna, Wireless monitoring devices in hospitalized children: a scoping review. Eur J Pediatr, 2023. 182(5): p. 1991-2003. 9. Senechal, E., D. Radeschi, E. Jeanne, et al, A Framework to Evaluate Feasibility, Safety, and Accuracy of Wireless Sensors in the Neonatal Intensive Care Unit: Oxygen Saturation Monitoring. Sensors (Basel), 2025. 25(18). 10. Senechal, E., D. Radeschi, R. Kearney, W. Shalish, and G. Sant’Anna, Parents and Health Care Providers’ Perspectives on Vital Signs Monitoring Technologies in the Neonatal Intensive Care Unit: An International Survey. Am J Perinatol, 2025. 11. Senechal, E., D. Radeschi, L. Tao, et al, The use of wireless sensors in the neonatal intensive care unit: a study protocol. PeerJ, 2023. 11: p. e15578. 12. Venkatasubramanian, K., T.-M. Ranalli, P. Kirupaharan, D. Solanki, and K. Mankodiya, Understanding the Challenges Nurses Encounter with Monitoring Technologies in a NICU. International Journal of Human–Computer Interaction, 2023. 40(23): p. 8142-8165. 13. Saltzmann, A.M., K. Sigurdson, and M. Scala, Barriers to Kangaroo Care in the NICU: A Qualitative Study Analyzing Parent Survey Responses. Advances in Neonatal Care, 2022. 22(3): p. 261-269. 14. Sivanandan, S., Wearables - A Revolution in Neonatal Monitoring? Indian J Pediatr, 2023. 90(11): p. 1075-1076.
112 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 15. Bonner, O., K. Beardsall, N. Crilly, and J. Lasenby, ‘There were more wires than him’: the potential for wireless patient monitoring in neonatal intensive care. BMJ innovations, 2017. 3(1). 16. Arora, T., V. Balasubramanian, A. Stranieri, M. Shenhan, R. Buyya, and S.M. Islam, Classification of methods to reduce clinical alarm signals for remote patient monitoring: A critical review. Cloud Computing in Medical Imaging, 2023: p. 173-194. 17. Chung, H.U., B.H. Kim, J.Y. Lee, et al, Binodal, wireless epidermal electronic systems with in-sensor analytics for neonatal intensive care. Science, 2019. 363(6430). 18. Kwak, S.S., S. Yoo, R. Avila, et al, Skin-Integrated Devices with Soft, Holey Architectures for Wireless Physiological Monitoring, With Applications in the Neonatal Intensive Care Unit. Adv Mater, 2021. 33(44): p. e2103974. 19. Xu, S., A.Y. Rwei, B. Vwalika, et al, Wireless skin sensors for physiological monitoring of infants in low-income and middle-income countries. Lancet Digit Health, 2021. 3(4): p. e266-e273. 20. Girardi, F., M. Matz, C. Stiller, et al, Global survival trends for brain tumors, by histology: analysis of individual records for 556,237 adults diagnosed in 59 countries during 2000–2014 (CONCORD-3). Neuro-Oncology, 2023. 25(3): p. 580-592. 21. Desai, F., D. Chowdhury, R. Kaur, et al, HealthCloud: A system for monitoring health status of heart patients using machine learning and cloud computing. Internet of Things, 2022. 17: p. 100485. 22. Patel, K.K., S.M. Patel, and P. Scholar, Internet of things-IOT: definition, characteristics, architecture, enabling technologies, application & future challenges. International journal of engineering science and computing, 2016. 6(5). 23. Ananthakrishnan, A., A. Agrawal, A. Dhull, et al, Cloud Computing in Medical Imaging, Healthcare Technologies, and Services, in Cloud Computing in Medical Imaging. 2023, Auerbach Publications. p. 195-215. 24. Radeschi, D.J., E. Senechal, L. Tao, et al, Comparison of Wired and Wireless Heart Rate Monitoring in the Neonatal Intensive Care Unit. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc, 2023. 2023: p. 1-4. 25. Senechal, E., D. Radeschi, S. Lv, et al, Wireless skin sensors for electrocardiogram and heart rate monitoring in the neonatal intensive care unit: a prospective feasibility, safety, and accuracy study. Front Bioeng Biotechnol, 2025. 13: p. 1555882.
KUMAR OYNAMA BOZUKLUĞU 119 veya bireye olumlu deneyimler sunması olarak açıklamışlardır. (10) Öğrenme modeli perspektifinden, ödül kazanmanın kumar oynama davranışı için pozitif pekiştireç olduğu varsayılmaktadır. Tesadüfi ve belirsiz pekiştireçler kumar oynama davranışının sürmesine yol açar. (11) Dürtüsellik ve heyecan arayışı gibi kişilik özelliklerinin de kumar oynama davranışıyla ilişkili olabileceği öne sürülmüştür. (12) Kumar oynama durumundaki uyarılma ve frontal lob işlevlerindeki eksikliklere bağlı dürtüsellik gibi altta yatan fizyolojik faktörlerin de etkisinin olduğu düşünülmüştür. (13) Son yıllarda kumar oynama bozukluğu için sunulan etyolojik modellerin odak noktası bilişsel davranışçı çerçeveden biyopsikososyal formülasyona doğru kaymaktadır. (14,15) Öne çıkan bir model olan “pathway” modeli patolojik kumar oynayan bireyleri 3 gruba ayırmıştır: davranışsal koşullanmış, duygusal incinebilir ve dürtüsel antisosyal. (16) Üç grubun da kumar oynama motivasyonları farklılık gösterebilir. Örneğin; duygusal incinebilir grup negatif pekiştireç motivasyonuyla kumar oynarken antisosyal-dürtüsel grup pozitif pekiştireç motivasyonuyla (heyecan arayışı gibi) oynar. Ek olarak kumar oynama bozukluğu, kumarla ilişkili bilişsel çarpıtmalar gibi psikolojik faktörlerle de ilişkilidir. Bu bilişsel çarpıtmalar, kumardaki bağımsız etkilerin ihmal edilmesi (kumarbaz yanılgısı), kıl payı kaçırmaların kazanç olarak algılanması veya kişinin kontrolü dışında olan olayları kontrol edebileceği hissi (kontrol yanılsaması/illüzyonu) gibi hatalı inançlarla ilgili olabilir. (17) Bu irrasyonel inançlar tedavide ele alınmalıdır. Bu bilişler insulayı da içeren aşermeyle ilişkili beyin devreleriyle ilişkili olup nörobiyolojik tedavilerin hedef bölgesidir. (18) Kumar oynama bozukluğunda %66 genetik faktörlerin %34 çevresel faktörlerin etkisinin olduğunu söyleyen çalışmalar vardır. (19) Avustralya ikiz kayıtlarından elde edilen veriler de kumar davranışlarına genetik katkı konusunda cinsiyete bağlı farklılıklar olduğunu göstermiştir. Örneğin genetik faktörler erkeklerde kumar oynamaya başlama yaşına ağırlıklı olarak katkıda bulunurken ortak çevresel faktörler kadınlarda kumar oynamaya başlama yaşına katkıda bulunmaktadır. (20) Kumar oynama bozukluğunun nörobiyolojik olarak açıklayan modellere göre; kumar oynama bozukluğu striatum, orbitofrontal korteks, anterior singulat korteks, insula, hipokampüs ve amigdala dahil olmak üzere beynin frontostriatal ve limbik bölgelerindeki değişimlerle ilişkilendirilmiştir. Bu bölgeler ödül veya heyecan duyarlılığı, kayıp kovalama davranışı, stresi düzenleyememe ve sosyal-duygusal sorunlar gibi kumar oynama bozukluğunun klinik özellikleriyle ilişkilidir. (21)
120 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III Kumar oynama bozukluğu olanların %96’sında bir veya daha fazla, %64’ününde iki veya daha fazla psikiyatrik rahatsızlığın eşlik ettiği tahmin edilmektedir. (22) Kumar oynama bozukluğu olanlarda en sık eşlik eden bozukluk nikotin kullanım bozukluğu olarak bulunmuş, bunu madde bağımlılığı, duygu durum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları takip etmiştir. (23) Kumar oynama bozukluğu ve madde kullanım bozukluklarının birlikte görülme oranlarının yüksekliği, madde ve davranışsal bağımlılıkların ortak yatkınlaştırıcı mekanizmaları paylaştığını düşündürmektedir. (24) Dikkat eksikliği hiperaktivite gibi bazı bozuklukların, genel popülasyonda kumar oynamayla ilişkili olarak artmış oranlar göstermese de kumar oynama davranışının başlaması ve sürmesinde rolü olabileceği düşünülmektedir. (22) Narsistik, antisosyal, borderline gibi bazı kişilik bozuklukları, dürtü kontrol ve davranım bozuklukları da eşlik eden diğer bozukluklardır. Pek çok patolojik kumar oynayıcısı obsesif kişilik özelliklerine sahip olmasına rağmen, tam gelişmiş obsesif kompulsif bozukluk nadirdir. (8) Antisosyal kişilik bozukluğu sıklığı da sorunlu oynama ve patolojik oynaması olan bireylerde genel popülasyondan daha yüksek bulunmuştur (23). Bir ikiz çalışmasında kumar oynama bozukluğu ile antisosyal kişilik bozukluğu tanısının örtüşme oranı %66 olarak bulunmuş olup bunun genetik bağlantıya işaret ettiği düşünülmüştür. (25) Başka bir psikiyatrik bozukluğun eşlik etmesinde kadın erkek bakımından da farklılık vardır. Kadınlar erkeklerden daha fazla komorbid anksiyete ve duygu durum bozuklukları deneyimlemektedir. (26) Kumar oynayanlar intihar girişimi açısından da riskli görülmektedir. Patolojik kumar oynayanların %48-70’i intihar planları yapmakta, (27) %1320’si ise bu planı uygulamaktadır. (28) 4. Tanı ve Klinik Özellikler Kumar oynama bozukluğu, kriterlerin tam olarak karşılanmadığı sosyal oynama ve profesyonel oynamadan ayırt edilmelidir. Ayrıca bazı araştırmacılar patolojik oynama ve sorunlu oynama arasında ince bir çizgi olduğunu söylemektedir. (29) Patolojik oynayıcılar DSM tanı kriterlerini karşılarken, problematik oynayıcılar birtakım sorunlar yaşamalarına rağmen tanı kriterlerini tam olarak karşılamamaktadır. Envanterler veya standardize klinik görüşmeler aracılığıyla bireylerin kumar oynama sorunları mı, sorunlu oynayanlar mı yoksa kumar oynama bozukluğu mu olduğuna göre risk gurubuna karar verilir.
KUMAR OYNAMA BOZUKLUĞU 121 Custer ve Milt, patolojik kumar oynamanın klinik sürecini tanımlamak için üç evreli bir model ileri sürülmüş, ardından Rosental dördüncü bir evre daha eklemiştir. (30) Bu dört evre şu şekildedir: 1) Kazanma dönemi: Özellikle erkek kumarbazlarda görülür. Büyük kazançlar omnipotens fantezilerini besler, bunu olağanüstü yeteneklerine bağlarlar. Kadınlarsa kumarı geçmişten ya da çevrelerinden kaynaklanan sorunlardan kaçış yolu olarak görebilirler. Böylece kumar oynamanın sürüp gitmesini sağlayan iki önemli motivasyon ortaya çıkar: eylem ya da kaçış arama. 2) Kaybetme dönemi: Kumarbaz artık yöntemini değiştirir (kaybettiğini kovalama davranışı). Kumar oynama sıklığı ve oynadığı miktarı artırır. Borçlanmaya, davranışlarını ve kayıplarını gizlemek için yalan söylemeye başlar. Ailede, kişiler arası ilişkilerde bozulma başlar. Kovalama terimi kişinin kayıplarını telafi etmek için aynı kumar seansında veya daha sonrasında genellikle daha yüksek bir bahisle geri dönerek kumar oynamaya devam etmesi olarak tanımlanır ve bu durum kumar oynayanın genellikle daha büyük kayıplar yaşaması ile sonuçlanır. (31) Kovalama normalde kovalamayı finanse etmek için tüm seçenekler tükendiğinde sona erer. (32) 3) Dengesizlik dönemi: Bu dönemde kumarbaz genellikle yasadışı, alışılmadık davranışlara başlar. Kumar oynamaya devam edebilmek için çılgınca para bulmaya çalışır. İlişkilerdeki bozulma ilerler. Yeme, uyku bozuklukları, intihar düşünceleri, depresif bulgular ortaya çıkar. 4) Ümitsizlik dönemi: Kayıpların asla düzeltilemeyeceği kabul edilmesine rağmen devam edilir. Esas motivasyon uyarılma ve heyecana ulaşmaktır. Bu dönem genellikle kişilerin yasadışı eylemlerinden yakalandığı, adli sürecin başladığı dönemdir. (30) Patolojik kumar oynayanlar sıklıkla aşırı kendine güvenen, biraz sinirlendirici, enerjik ve serbestçe para harcar şekilde görünürler. Genellikle stres, anksiyete ve depresyon işaretleri gösterirler. Parayı bütün problemlerinin hem sebebi hem de çözümü olarak görürler. Kumar oynama davranışları arttıkça para elde etmek için yalana başvururlar ve kumara bağlı sorunlarını gizlerken bile oynamayı sürdürürler. (8) Bütçe yapmak veya para biriktirmeyle ilgili ciddi girişim göstermezler. Ödünç alınan kaynaklar tükendiğinde para elde etmek için antisosyal davranışlar sergilemeye eğilimli olurlar. Suç davranışları çoğunlukla şiddet içerikli olmaz. Sahtekarlık, zimmete geçirme, hile, dolandırıcılık gibi yollara başvururlar.
122 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III En popüler kumar türleri arasında: kumarhane kumarı (blackjack gibi masa bazlı kumar türleri ve slot makineleri gibi elektronik kumar türleri dahil), piyangolar (anında piyangolar ve kazı kazan kartları dahil) ve internet kumarı (poker veya spor kumarı dahil) yer alır. (21) Bazı kumar türleri nüfusun büyük bir bölümü tarafından oynanabilmesine rağmen (piyangolar gibi) kumar bozukluğuna yol açma riskleri daha düşüktür. (33) Buna karşılık bazı araştırmacılar bazı kumar türlerinin (elektronik kumar makineleri veya “slotlar” gibi) daha fazla bağımlılık potansiyeline sahip olabileceğini öne sürmüşlerdir ancak bu görüş tartışmalıdır. (34) Kumar oynama bozukluğu için bazı grupların daha riskli olduğu düşünülmektedir. Ergenlik, genç ve orta yaş yetişkinlik, siyah ırk, düşük eğitim düzeyi, travma öyküsüne, psikopatoloji ve yüksek dürtüselliğe sahip olmak, dezavantajlı mahallelerde yaşamak yüksek riskle ilişkili iken, ebeveyn denetimi ve dini katılım koruyucu gibi görünmektedir. (35-37) Kadınlar stratejik olmayan kumar oynama (elektronik kumar makinesi gibi), negatif pekiştireç motivasyonları (depresyonu azaltma gibi) ve “teleskoplama” (kumar probleminin daha hızlı ilerlemesi) davranışlarını erkeklerden daha fazla bildirmişlerdir. (38,39) 5. Tedavi Amerika Birleşik Devletleri’nde kumar oynama bozukluğu olan hastaların yaklaşık %10’unun profesyonel tedavi arayışına girdiği veya kendine yardım gruplarına katıldıkları bildirilmiştir. (7) Kumar yardım hatlarından elde edilen veriler de benzer şekilde düşük tedavi arayışına girme oranları (%2.6) bildirmektedir. Erkeklerin yardım için başvurmadan önce kadınlardan daha uzun süre kumar oynadığı (10 yıla karşı 7 yıl) ve daha genç yaşlarda (38 yaşa karşı 45 yaş) tedaviye başvurduğu rapor edilmiştir. (38) Tedaviye genellikle yasal sorunlar, aile baskısı ve eşlik eden psikiyatrik sorunlar nedeniyle başvururlar. (8) Tedavi arama motivasyonları çeşitlilik gösterir ve finansal, ilişkisel, yasal ve diğer sorunları içerebilir. Ayrıca aile üyeleri gibi yan kaynaklardan bilgi edinmek oldukça bilgilendirici olabilir. Kumar oynama bozukluğu olan hastaların yönetimi, hastanın tedaviye katılmak isteyip istemediğinin yanı sıra, eşlik eden psikiyatrik bozuklukların varlığı veya yokluğu da dahil olmak üzere birden fazla faktörün değerlendirilmesini gerektirir. Erkek cinsiyet ve düşük depresyon skorlarının tedavi yanıtının en önemli belirleyicileri olduğunu söyleyen yayınlar mevcuttur. Ancak bazı çalışmalar
KUMAR OYNAMA BOZUKLUĞU 123 kadınların daha fazla tedavi arayışına girdiği ve daha fazla düzeldiğini belirtmektedir. (36,40) “Adsız Kumarbazlar” Los Angeles’ta 1957’de kurulan ve “Adsız Alkolikler” model alınarak oluşturulan bir grup tedavisi biçimidir. Bazı hastalar için ulaşılabilir bir tedavi seçeneği sunmaktadır. Diğer insanlara açılma, akran baskısı ve iyileşen kumarbazların varlığı gibi yöntemleri içeren bir çeşit ilhamsal grup terapi yöntemidir. Grup üyelerinin kumar oynama dürtülerine karşı koymalarına yardımcı olur. Yine de Adsız Kumarbazları bırakma oranları yüksektir. Bazı vakalarda hastaneye yatırma, kişide çevre değişikliğine sebep olduğu için tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. İçgörü yönelimli psikoterapi kişi en az 3 ay kumardan uzak durmadığı sürece önerilmemektedir. (8) 5.1.BilişselDavranışıTerapi Bilişsel davranışçı terapi kumarla ilgili sorun yaşayan bireyleri tedavi etmede en yaygın kullanılan tekniktir. (41) Bilişsel davranışçı terapide kumarın bilişsel yönleri (bilişsel çarpıtmalar, kumara yol açabilen veya kumardan kaynaklanan duygular ve istekler veya dürtüler gibi) ve davranışsal yönleri ele alır. Yapılan çalışmalar bilişsel davranışçı terapinin kumar oynamayı azalttığını ve klinik olarak anlamlı düzelme sağladığını göstermiş, bazı etkilerin takipte de devam ettiği bulunmuştur. (42) 5.2.MotivasyonelGörüşmeler Motivasyonel görüşme şu elementleri içerir: hastanın değişime hazır olup olmadığını değerlendirme, yargılayıcı, çatışmacı ve düşmanca olmayan bir tutum sergileme, açık uçlu sorular sorma, olumlama, yansıtıcı dinleme ve kısa özetler içeren müdahaleler. (43) Motivasyonel görüşme, katılımı artırmaya çalışır ve bu nedenle tedavi için önemlidir çünkü; tedavi arayan hastaların üçte ikisi aktif olarak katılım göstermez veya tedaviyi tamamlamaz. (44) Bir çalışmada motivasyonel görüşme ve bilişsel davranışçı terapi alan hastalarda yalnızca adsız kumarbazlara katılanlara göre daha fazla düzelme görüldüğü saptanmıştır. (45) Kumar sorunu olup tedavi arayışı içinde olmayan bireylerde yapılan motivasyonel görüşmenin etkili olduğuna dair de çalışmalar bulunmaktadır. Üniversite öğrencileriyle yapılan bir çalışmada bekleme listesiyle kıyaslandığında tek bir motivasyonel görüşme seansının, 4-6 haftalık bilişsel davranışçı terapi kadar etkili olduğu bulunmuştur. (46) Eşlik eden kumar oynama bozukluğu olan kişiler de motivasyonel görüşme tekniklerinden faydalanabilirler. Örneğin; madde bağımlılığı tedavi kliniklerindeki kumar
124 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III oynama problemi tespit edilen bireylerde, 10 dakikalık kısa tavsiyenin yalnızca değerlendirmeye göre kumara harcanan miktarı azalttığı ve 9 ay sonra kumar oynamada klinik olarak anlamlı azalmayla ilişkili olduğu tespit edilmiştir. (47) 5.3.FarmakolojikTedaviler Özellikle ilaç tedavisi uygulamalarında eşlik eden madde kullanımı ve depresif bozukluk gibi durumlara dikkat edilmelidir. Komorbidite dışında dürtüsellik ve kumar arzularını baskılamak, utanç, suçluluk, umutsuzluk, çaresizlik gibi olumsuz duygu durumları azaltmak için de farmakoterapi önerilmektedir. (30) Bir derleme ve meta-analizde antidepresanlar, opioid antagonisteri, duygu durum düzenleyicilerin plasebo ve tedavi uygulanmamasına kıyasla daha etkili bulunduğu belirtilmiştir. (48) Çok sayıda çalışma umut verici sonuçlar elde etse de plasebo kontrollü çift kör çalışmaların sonuçları yüksek plasebo yanıtları göz önüne alındığında, genellikle farklılık göstermektedir. (49) Bu nedenle kumar oynama bozukluğu için açıkça endikasyon taşıyan hiçbir farmakolojik ajan onaylanmamıştır. 5.3.1.OpioidReseptörAntagonistleri Kumar oynama bozukluğu için en çok ilgi gören ilaç sınıfı naltrekson veya nalmefen gibi opioid reseptör antagonistleridir. (50) Bu ilaçlar mezolimbik yolaktaki dopaminerjik nöronları dolaylı olarak etkileyebilir ancak kumar oynama bozukluğundaki etki mekanizmaları henüz net değildir. 5.3.2.Monoaminerjikİlalar Kumar oynama bozukluğunda dürtü kontrolü açısından serotoninin rolü üzerinde durulmuştur. Daha çok serotonin geri alım inhibitörleriyle çalışmalar yürütülmüştür. (51) Fluvoksamin, paroksetin, sertralinle yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Dopaminerjik ve serotonerjik sistemleri etkileyen ilaçların etkileri de araştırılmış olup bu konuda da net bir fikir birliğine varılamamıştır. Olanzapin ve haloperidolle yapılan çalışmalarda plaseboya üstünlük saptanmamıştır. (52,53) Dopaminerjik etkili amfetamin ve bupropiyonla da benzer sonuçlar görülmüştür. (54,55) Yetişkin kumar oynama bozukluğu olan bireylerdeki prefrontal alanlarla ilişkili kognitif defisit (inhibisyon, kognitif esneklik, karar verme gibi) bulgularından yola çıkarak kumar oynama bozukluğunda prefrontal dopaminin tedavi hedefi olabileceği düşünülmüştür. (56) Frontal loblarda, dopamin
KUMAR OYNAMA BOZUKLUĞU 125 geri alım taşıyıcıları ve COMT, sinaptik dopaminin düzenlenmesinden ve inaktivasyonundan kısmen sorumludur. (57) Açık etiketli bir pilot çalışmada, tolkapon (bir COMT inhibitörü) kumar oynama bozukluğu olan 24 yetişkinde kumar oynama davranışını önemli ölçüde azaltmıştır. (58) 5.3.3.Glutamaterjikİlalar Ön veriler glutamat iletimi ve reseptörlerinin ödül, pekiştirme, relaps ve bağımlılık gelişiminde muhtemel bir rolü olabileceğini göstermektedir. (59) Bazı çalışmalarda patolojik kumar oynayanlarda bozulmuş glutamat sistemi olduğuna dair bulgular elde edilmiştir. (60) Bir çalışmada madde kullanım bozukluğunu tedavi etmede başarılı gibi görülen bir glutamat modülatörü olan N-asetilsistein (NAC) uygulanan 27 kumar oynama bozukluğu olan bireyde olumlu sonuçlar elde edilmiştir. (61) 6. Sonuç Kumar oynama bozukluğu kişinin sosyal, mesleki ve kişiler arası alanlarında yıkıcı sonuçlar doğurmasına rağmen kişilerin kumar oynama dürtülerine engel olamamalarıyla karakterize bir bozukluktur. Patolojik kumar oynamadan bahsedebilmek için kumar oynamanın ilerleyici gidiş göstermesi, ağır kayıplara karşın oynamayı sürdürme ve davranışın sonuçlarına önem vermeme gibi özelliklerin varlığı gereklidir. (30) Heyecan arayışı ve olumsuz duygulanımdan kaçınma ana motivasyon kaynaklarıdır. Tedavi edilmediğinde ciddi psikososyal sonuçlara yol açmasına rağmen tedaviye başvuru oranları düşük, tedaviyi yarıda bırakma sıktır. Bu nedenle motivasyonel görüşme teknikleri tedavinin önemli bir parçasıdır. Diğer tedavi seçenekleri olan bilişsel davranışçı terapi ve farmakoterapi ile kombine edilen tedavi protokolünün şu an için en etkili tedavi yöntemi olduğu söylenebilir. Farmakolojik ve psikoterapötik yeni tedavi seçeneklerinin etkinliğine dair daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu görülmektedir. KAYNAKÇA 1. Amerikan Psikiyatri Birliği. Ruhsal bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, beşinci baskı (DSMV). (Köroğlu E, Çev. Ed.). Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2013. 2. Tran LT, Wardle H, Colledge-Frisby S ve ark. The prevalence of gambling and problematic gambling: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health. 2024;9(8):e594-e613.
126 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 3. Petry NM, Armentano C. Prevalence, assessment, and treatment of pathological gambling: a review. Psychiatr Serv. 1999;50(8):1021-1027. 4. Gabellini E, Lucchini F, Gattoni ME. Prevalence of Problem Gambling: A Meta-analysis of Recent Empirical Research (2016-2022). J Gambl Stud. 2023;39(3):1027-1057. 5. Cakici M. The prevalence and risk factors of gambling behavior in Turkish Republic of Northern Cyprus. Anatolian Journal of Psychiatry/Anadolu Psikiyatri Dergisi. 2012; 13(4). 6. Aslan EA, Batmaz S, Çelikbaş Z, Kılınçel O, Hızlı Sayar G, Ünübol H. Prevalence of Risk for Substance-Related and Behavioral Addictions Among University Students in Turkey. Addicta: The Turkish Journal on Addictions. 2021; 8(1). 7. Slutske WS. Natural recovery and treatment-seeking in pathological gambling: results of two U.S. national surveys. Am J Psychiatry. 2006;163(2):297302. 8. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry:behavioral sciences/clinical psychiatry. 11th ed. New York: Wolters Kluwer; 2015:690-693. 9. Bergler E. The psychology of gambling: New York: International Universities Press; 1957. 10. Jacobs DF. A general theory of addictions: A new theoretical model. J Gambling Stud. 1986; 2, 15–31. 11. Skinner, BF. Science and Human Behaviour. New York: Free Press;1953. 12. Breen RB, Zuckerman M. Chasing’in gambling behavior: Personality and cognitive determinants. Personality and individual differences. 1999; 27(6), 1097-1111. 13. Cavedini P, Riboldi G, Keller R, D’Annucci A, Bellodi L. Frontal lobe dysfunction in pathological gambling patients. Biol Psychiatry. 2002;51(4):334341. 14. Sharpe L, Tarrier N. Towards a cognitive-behavioural theory of problem gambling. Br J Psychiatry. 1993;162:407-412. 15. Sharpe L. A reformulated cognitive-behavioral model of problem gambling. A biopsychosocial perspective. Clin Psychol Rev. 2002;22(1):1-25. 16. Blaszczynski A, Nower L. A pathways model of problem and pathological gambling. Addiction. 2002;97(5):487-499. 17. Potenza MN. The neural bases of cognitive processes in gambling disorder. Trends Cogn Sci. 2014;18(8):429-438.
KUMAR OYNAMA BOZUKLUĞU 127 18. Limbrick-Oldfield EH, Mick I, Cocks RE ve ark. Neural substrates of cue reactivity and craving in gambling disorder. Transl Psychiatry. 2017;7(1):e992. 19. Potenza MN, Xian H, Shah K, Scherrer JF, Eisen SA. Shared genetic contributions to pathological gambling and major depression in men. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(9):1015-1021. 20. Richmond-Rakerd LS, Slutske WS, Heath AC, Martin NG. Genetic and environmental influences on the ages of drinking and gambling initiation: evidence for distinct aetiologies and sex differences. Addiction. 2014;109(2):323331. 21. Potenza MN, Balodis IM, Derevensky J ve ark. Gambling disorder. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):51. 22. Kessler RC, Hwang I, LaBrie R ve ark. DSM-IV pathological gambling in the National Comorbidity Survey Replication. Psychol Med. 2008;38(9):13511360. 23. Lorains FK, Cowlishaw S, Thomas SA. Prevalence of comorbid disorders in problem and pathological gambling: Systematic review and meta‐ analysis of population surveys. Addiction. 2011; 106(3), 490-498. 24. Worhunsky PD, Malison RT, Rogers RD, Potenza MN. Altered neural correlates of reward and loss processing during simulated slot-machine fMRI in pathological gambling and cocaine dependence. Drug Alcohol Depend. 2014;145:77-86. 25. Slutske WS, Eisen S, Xian H ve ark. A twin study of the association between pathological gambling and antisocial personality disorder. J Abnorm Psychol. 2001;110(2):297-308. 26. Blanco C, Hasin DS, Petry N, Stinson FS, Grant BF. Sex differences in subclinical and DSM-IV pathological gambling: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Psychol Med. 2006;36(7):943-953. 27. Thompson WN, Gazel R, Rickman D. The social costs of gambling in Wisconsin. Wisconsin Policy Research Institute. Wisconsin Policy Research Institute Report. 1996;9(6):1–44. 28. Frank ML, Lester D, Wexler A. Suicidal behavior among members of Gamblers Anonymous. J Gambl Stud. 1991;7(3):249-254. 29. Shaffer HJ, Hall MN, Vander Bilt J. Estimating the prevalence of disordered gambling behavior in the United States and Canada: a research synthesis. Am J Public Health. 1999;89(9):1369-1376. 30. Tamam L. Patolojik Kumar Oynama. Psikiyatri temel kitabı. Köroğlu E, Güleç C, editörler. Ankara: HYB basım yayın; 2007: 482-486.
128 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 31. Breen RB, Zuckerman M. Chasing’in gambling behavior: Personality and cognitive determinants. Personality and individual differences. 1999;27(6), 1097-1111. 32. O’Connor J, Dickerson M. Definition and measurement of chasing in off-course betting and gaming machine play. J Gambl Stud. 2003;19(4):359386. 33. Gerstein D, Hoffman J, Larison C ve ark. Gambling Impact and Behavior Study: Report to the National Gambling Impact Study Commission (National Opinion Research Center),1999. 34. Dowling N, Smith D, Thomas T. Electronic gaming machines: are they the ‘crack-cocaine’ of gambling? Addiction. 2005;100(1):33-45. 35. Welte JW, Barnes GM, Tidwell MO, Wieczorek WF. Predictors of Problem Gambling in the U.S. J Gambl Stud. 2017;33(2):327-342. 36. Dowling NA, Merkouris SS, Greenwood CJ, Oldenhof E, Toumbourou JW, Youssef GJ. Early risk and protective factors for problem gambling: A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Clin Psychol Rev. 2017;51:109-124. 37. Petry NM, Steinberg KL. Women’s Problem Gambling Research Center. Childhood maltreatment in male and female treatment-seeking pathological gamblers. Psychol Addict Behav. 2005;19(2):226-229. 38. Potenza MN, Steinberg MA, McLaughlin SD, Wu R, Rounsaville BJ, O’Malley SS. Gender-related differences in the characteristics of problem gamblers using a gambling helpline. Am J Psychiatry. 2001;158(9):1500-1505. 39. Zakiniaeiz Y, Cosgrove KP, Mazure CM, Potenza MN. Does Telescoping Exist in Male and Female Gamblers? Does It Matter? Front Psychol. 2017;8:1510. 40. Slutske WS, Blaszczynski A, Martin NG. Sex differences in the rates of recovery, treatment-seeking, and natural recovery in pathological gambling: results from an Australian community-based twin survey. Twin Res Hum Genet. 2009;12(5):425-432. 41. Menchon JM, Mestre-Bach G, Steward T, FernandezAranda F, Jimenez-Murcia S. An overview of gambling disorder: from treatment approaches to risk factors. F1000Res. 2018;7:434. 42. Petry NM, Ammerman Y, Bohl J ve ark. Cognitive-behavioral therapy for pathological gamblers. J Consult Clin Psychol. 2006;74(3):555-567. 43. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. The Guilford Press;1991.
BİRİKTİRİCİLİK BOZUKLUĞU 135 ölçeklerinden alınan yüksek skorların BB tanısı koymada öngörücü olduğu bildirilmiştir. (30) Kişilik özelliklerine ek olarak BB hastalarının bazı spesifik kişilik bozukluklarına da sahip olabileceği öne sürülmüştür. Bir çalışmada toplumdaki artmış biriktirme davranışlarının, şizotipal, çekingen, obsesif kompulsif, paranoid kişilik bozukluğu tanı kriterlerini karşılama olasılığındaki artışla ilişkili olabileceği bulunmuştur. (31) 4.5.TravmaveYaşamOlayları BB’li bireyler OKB’li bireylerden daha fazla geçmiş travmatik yaşantı bildirmiş olup her iki grupta da komorbid travma sonrası stres bozukluğu bakımından fark bulunmamıştır. (5) Tolin ve arkadaşları internet örnekleminden öz bildirime dayalı olarak BB tanısı konanların %76’sının geçmişte kişisel saldırı öyküsü bildirdiklerini raporlamışlardır. Bununla birlikte özbildirimsel biriktirme ile geçmiş travmatik yaşantı arasında ilişki bulmayan çalışmalar da mevcuttur. (33) Biriktirme sorunu yaşayan yetişkinlerin %55’inin semptomlar başlamadan hemen önce stresli yaşam olaylarına maruz kaldıkları bildirilmiştir. (34) 4.6.SosyoekonomikDüzey Biriktirme davranışlarının insidansının gelir düzeyiyle ters ilişkili olduğu bildirilmiştir. (31) 5. Tanı Biriktirme bozukluğu için DSM-5 tanı ölçütleri şöyledir: 1. Kişisel eşyaların, yararsız veya sınırlı bir değere sahip olsalar bile, onları tutmak için yoğun bir itki ve onları bırakmakla ilgili sıkıntı ve/veya kararsızlık nedeniyle bırakmada sürekli zorluk. 2. Belirtiler çok sayıda nesnenin toplanmasına ve sonuçta ev, iş yeri veya diğer kişisel alanların (örn., ofis, araç, bahçe) dolmasına ve tıkanmasına yol açarak alanların normal kullanımına engel olur. Eğer tüm yaşam alanları dolmamışsa bu durum ancak bu alanların nesnelerden temizlenmesi için diğerlerinin (örn., aile üyeleri, otoriteler) çabası sonucu mümkün olmuştur. 3. Belirtiler belirgin klinik sıkıntıya veya sosyal, mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlarında yetersizliğe neden olur (kişinin kendisi veya diğerleri için güvenli bir çevrenin sürdürülmesi gibi).
136 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 4. İstifleme belirtileri genel tıbbi bir duruma bağlı değildir (örn., beyin hasarı, serebrovasküler hastalık). 5. İstifleme/istifleme belirtileri başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle sınırlı değildir (örn., OKB’deki obsesyonlara bağlı olarak, majör depresyonda motivasyon kaybına bağlı olarak, şizofrenide veya başka bir psikotik bozuklukta hezeyanlara bağlı olarak, demansta bilişsel eksikliklere bağlı olarak, otistik bozuklukta kısıtlanmış ilgi alanına bağlı olarak, Prader-Willi sendromunda gıda stoklama belirtisi olarak). Belirleyiciler: Aşırı alımla karakterize İstiflemeye dair inançlar ve davranışlar; İyi veya orta içgörü/ İçgörüsüz/ Sanrısal 6. Klinik Özellikler BB, ilerde ihtiyaç duyabileceği eşyaları kaybetmekten korkma, nesnelere duygusal bağlanma veya onlarla ilgili çarpık inançlardan temel alır. Çoğu biriktirici davranışlarını sorun olarak görmez. Hatta çoğu bu davranışları mantıklı bulurlar, kendi kimliklerinin parçası olarak görürler. Pek çok hasta eşyaları kasıtlı olmaktan daha çok pasif olarak toplarlar. Zamanla bunlar giderek yığın halini alırlar. Çoğunlukla biriktirilen malzemeler; gazeteler, mektuplar, dergiler, eski kıyafetler, çantalar, kitaplar, listeler ve notlardır. Biriktirilen şeyler yalnızca hasta için değil çevresi için de risk oluşturur. Biriktirilen yığınlar yangına veya düşmeye sebep olabilir. Ayrıca haşerelere bağlı enfeksiyonlar hasta ve etrafında yaşayanların sağlığını tehdit edebilir. Biriktirmelerinin sonucu olarak pek çok birey evlerinden tahliye ettirilir veya tahliye ettirilmekle tehdit edilirler. Şiddetli vakalarda biriktirme, iş, sosyal etkileşim ve yemek yeme ve uyku gibi bazal aktivitelere engel olur. Biriktirmenin patolojik doğası sahip olunanları organize etme ve bu şekilde muhafaza etmekteki yetersizlikten ileri gelir. Çoğu biriktirici eşyaları elden çıkarma konusunda karar vermekten kaçınır. Ayrıca bu kişiler bilgiyi hatırlamaya aşırı önem verirler. Mesela bir biriktirici eski gazete ve dergileri saklar çünkü; eğer atarlarsa bilgi unutulacak ve asla geri kazanılamayacaktır. Ek olarak bu kişiler bilgileri unutmanın ciddi sonuçlara yol açacağına inanırlar ve bu nedenle unutmamak için saklamayı tercih ederler.
BİRİKTİRİCİLİK BOZUKLUĞU 137 7. Ayırıcı Tanı Yakın zamana kadar BB, OKB ve obsesif kompulsif kişilik bozukluğunun bir semptomu olarak görülüyordu. Bununla beraber ikisi arasında belirgin farklılıklar vardır. BB hastaları, OKB’nin tekrarlayıcı intruziv düşünceler veya kompulsif ritüeller gibi bazı klasik semptomlarını sergilemezler. (35) Biriktirme belirtileri stabildir ve zamanla içinde gittikçe kötüleşir. Bir çalışmada BB tanısının her 5 yılda %20 oranında doğrusal bir artış gösterdiği buna karşılık OKB tanısının gençlerde ve 65 yaş üstü bireylerde olmak üzere bimodal dağılım gösterdiği bulunmuştur. (36) Ritüeller sabit değildir, kirlilik veya bulaşla ilgili obsesyonlar yoktur. OKB hastalarının durumlarına yönelik içgörüsü daha iyidir. (37) Belirtiler genellikle ego distoniktir oysa BB’de ego sintoniktir. Biriktirme davranışı nadiren tekrarlayıcıdır ve biriktirici tarafından intruziv veya sıkıntı verici olarak görülmez. Sıkıntı esas olarak toplanan şeylerin elden çıkarılma beklentisi olduğunda gelir ve anksiyeteden daha çok suçluluk ve öfke olarak ortaya çıkar. Ayrıca BB, OKB’nin maruz bırakma, bilişsel davranışçı terapi ve seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSGİ) kullanımı gibi klasik tedavi yöntemlerine de daha az yanıt verme eğilimi gösterir. (6) Beyin hasarı sonrasında biriktirme davranışları başlayan bazı vakalar bildirilmiştir. Beyin hasarı sonrası başlayan biriktirme, duygusal bağlanan veya eşyalara verdiği yüksek içsel değer nedeniyle biriktirenlerden daha amaçsızdır. (38) Orta veya şiddetli demansta oldukça sık görülen bir belirtidir. Demans vakalarında biriktirme genellikle saklama, çalma, tekrarlayan davranış, didik didik arama davranışlarının fazlalığıyla ilişkili bulunmuştur. (39) Davranışın başlaması demansla birlikte başlar. Organize bir biçimde başlamasına rağmen hastalık kötüleştikçe dezorganize bir hal alır. Biriktirme şizofreni ile ilişkili olabilir. Daha çok şiddetli vakalarla ilişkilidir ve delüzyonlarla ilişkili tekrarlayıcı davranış biçiminde görülür. 8. Gidiş ve Prognoz BB tedaviye dirençli kronik bir gidiş gösterir. Biriktirme adölesan dönemde başlasa bile hastalar 40’lı, 50’li yaşlardan önce tedavi arayışına girmezler. Tam remisyon nadirdir. İçgörüleri oldukça azdır, tedaviye genellikleri başkalarının baskısıyla gelirler. Erken yaşta başlayanlar daha uzun ve kronik bir gidiş gösterirler. (6)
138 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 9. Tedavi BB tedavisi zor bir hastalıktır. OKB’ye benzer özellikler göstermesine rağmen buradaki etkili tedaviler çok az fayda sağlamaktadır. OKB’nin 5 alt tipinin (yıkama/bulaş, cinsel/dini, biriktirme, simetri/sıralama ve agresyon/kontrol) SSGİ verilerek incelendiği randomize kontrollü bir çalışmada en zayıf yanıtın biriktirici alt tipinde gözlendiği saptanmıştır. (40) OKB’de tedavi yanıtının araştırıldığı 21 randomize kontrollü çalışmanın dahil edildiği bir metaanalizde; biriktirmenin BDT’nin, farmakoterapinin ve her ikisinin kombinasyonuyla olan tedavinin etkinliğini azalttığı bulunmuştur. (41) Erken başlangıç, eşyalara güçlü duygusal bağlanma, yetersiz iç görü, eşlik eden anksiyete/depresyon, kognitif bozulma ve biyolojik anomalilerin zayıf tedavi yanıtıyla ilişkili olduğu düşünülmüştür. BB için en etkili tedavi kategorizasyon ve karar vermeyle ilgili eğitim, maruz bırakma, elden çıkarmaya alıştırma ve bilişsel yeniden yapılandırmayı içeren BDT modeli gibi görünmektedir. (42,43) Terapi evde ve ofiste yürütülen seanslar içermektedir. Tedavi hedefi önemli miktardaki eşyadan kurtulabilmektir. Böylece yaşam alanı daha yaşanılabilir hale gelecek ve eşyaların miktarı ve yaşam alanı arasında pozitif bir denge sağlayacaktır. SSGİ kullanılarak yapılan farmakoterapi çalışmalarının sonuçları ise çelişkilidir. OKB hastaları ile biriktirici olmayan OKB hastalarının tedaviye yanıtlarının karşılaştırıldığı bazı çalışmalarda biriktiricilerin SSGİ’lere iyi yanıt vermediğini göstermişken bazı çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. (44-46). Kompulsif biriktirmesi olan hastalarda paroksetinin tedavi etkinliğini inceleyen bir çalışmada ise biriktiricilerin biriktirici olmayan OKB hastaları kadar tedaviye iyi yanıt verdiği bulunmuştur. (47) Venlafaksinle yapılan benzer bir çalışmada da olumlu sonuçlar bildirilmiştir. (48) Ancak bu çalışmalarının çoğunun BB’nin DSM-5 ile tanımlanmasından önce yürütüldükleri de unutulmamalıdır. 10. Sonuç Önceleri OKB’nin bir alt tipi olarak sınıflandırılan BB’yi OKB’den ayıran farklı özellikleri vardır. Bu nedenle ayrı bir tanı olarak yer almasının uygun bir yaklaşım olduğu söylenebilir. Oldukça yıkıcı sonuçları olabilen bu bozukluğun 20 yaşından önce başladığı ve yaşam boyu şiddetlenerek devam ettiği bilinmektedir. Tanı alması bozukluğun şidddetlendiği 30’lu 40’lı yaşları bulmaktadır ve mesleki, psikososyal açıdan zarar vericidir. Tedaviye genellikle
BİRİKTİRİCİLİK BOZUKLUĞU 139 kendi rızalarından çok başkalarının zorlamasıyla başvurmaktadırlar. İç görü azlığı, motivasyon eksikliği ve sahip olunan eşyalara karşı yoğun duygusal bağlanma tedaviyi güçleştirmektedir. İleride yapılacak daha kapsamlı çalışmalar biriktirme bozukluğuna dair bilinmeyenlere ışık tutacaktır. Kaynakça: 1) DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition[Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı-5’nci Basım]) 2) Iervolino AC, Perroud N, Fullana MA ve ark. Prevalence and heritability of compulsive hoarding: a twin study. Am J Psychiatry. 2009;166(10):11561161. 3) Samuels JF, Bienvenu OJ, Grados MA ve ark. Prevalence and correlates of hoarding behavior in a community-based sample. Behav Res Ther. 2008;46(7):836-844. 4) Fullana MA, Vilagut G, Rojas-Farreras S ve ark. Obsessive-compulsive symptom dimensions in the general population: results from an epidemiological study in six European countries. J Affect Disord. 2010;124(3):291-299. 5) Frost RO, Steketee G, Tolin DF. Comorbidity in hoarding disorder. Depress Anxiety. 2011;28(10):876-884. 6) Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan&Sadock’s Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. 11th ed. United States:Wolters Kluwer;2015: 429-431. 7) Tolin DF, Villavicencio A. Inattention, but not OCD, predicts the core features of hoarding disorder. Behav Res Ther. 2011;49(2):120-125. 8) Timpano KR, Rasmussen J, Exner C, Rief W, Schmidt NB, Wilhelm S. Hoarding and the multi-faceted construct of impulsivity: a cross-cultural investigation. J Psychiatr Res. 2013;47(3):363-370. 9) Frost RO, Steketee G, Williams L. (). Compulsive buying, compulsive hoarding, and obsessive-compulsive disorder. Behavior Therapy. 2002; 33(2), 201-214. 10) Gregory AM, Eley TC. The genetic basis of child and adolescent anxiety. Anxiety disorders in children and adolescents. 2011; 2: 161-178. 11) Nikolas MA, Burt SA. Genetic and environmental influences on ADHD symptom dimensions of inattention and hyperactivity: a meta-analysis. Journal of abnormal psychology. 2010; 119(1): 1. 12) Ayers CR, Dozier ME. Predictors of hoarding severity in older adults with hoarding disorder. International psychogeriatrics. 2015; 27(7): 1147-1156.
140 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 13) Woody SR, Kellman-McFarlane K, Welsted A: Review of cognitive performance in hoarding disorder. Clin Psychol Rev 2014;34:324–336. 14) Grisham JR, Norberg MM, Williams AD ve ark. Categorization and cognitive deficits in compulsive hoarding. Behav Res Ther. 2010; 48:866–872. 15) Mackin RS, Vigil O, Insel P ve ark. Patterns of clinically significant cognitive impairment in hoarding disorder. Depress Anxiety. 2015;33:211–218. 16) Dozier ME, Wetherell JL, Twamley EW, Schiehser DM, Ayers CR. The relationship between age and neurocognitive and daily functioning in adults with hoarding disorder. Int J Geriatr Psychiatry. 2016;31(12):1329-1336. 17) Frost RO, Krause M, Steketee G: Hoarding and obsessive compulsive symptoms. Behav Modif. 1996;20:116–132. 18) Grisham JR, Frost RO, Steketee G, Kim HJ, Tarkoff A, Hood S. Formation of attachment to possessions in compulsive hoarding. J Anxiety Disord. 2009;23(3):357-361. 19) Timpano KR, Shaw AM. Conferring humanness: The role of anthropomorphism in hoarding. Personality and Individual Differences. 2013; 54(3): 383-388. 20) Neave N, Jackson R, Saxton T, Hönekopp J. The influence of anthropomorphic tendencies on human hoarding behaviours. Personality and Individual Differences. 2015; 72: 214-219. 21) Steketee G, Frost RO, Kyrios, M. Cognitive aspects of compulsive hoarding. Cognitive Therapy and Research. 2003; 27(4): 463-479. 22)Gordon OM, Salkovskis PM, Oldfield VB. Beliefs and experiences in hoarding. Journal of Anxiety Disorders. 2013; 27(3): 328-339. 23) Nordsletten AE, de la Cruz LF, Billotti D, Mataix-Cols D. Finders keepers: The features differentiating hoarding disorder from normative collecting. Comprehensive psychiatry. 2013; 54(3): 229-237. 24) Grisham JR, Norberg MM, Williams AD, Certoma SP, Kadib R. Categorization and cognitive deficits in compulsive hoarding. Behaviour research and therapy. 2010; 48(9): 866-872. 25) Dozier ME, Ayers CR. The predictive value of different reasons for saving and acquiring on hoarding disorder symptoms. Journal of ObsessiveCompulsive and Related Disorders. 2014; 3(3): 220-227. 26) Ayers CR, Castriotta N, Dozier ME, Espejo EP, Porter B. Behavioral and experiential avoidance in patients with hoarding disorder. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry. 2014; 45(3): 408-414.
BİRİKTİRİCİLİK BOZUKLUĞU 141 27) Timpano KR, Buckner JD, Richey JA, Murphy DL, Schmidt NB. Exploration of anxiety sensitivity and distress tolerance as vulnerability factors for hoarding behaviors. Depression and anxiety. 2009; 26(4): 343-353. 28) Shaw AM, Timpano KR, Steketee G, Tolin DF, Frost RO. Hoarding and emotional reactivity: The link between negative emotional reactions and hoarding symptomatology. Journal of psychiatric research. 2015; 63: 84-90. 29) Frost RO, Hartl TL. A cognitive-behavioral model of compulsive hoarding. Behaviour research and therapy. 1996; 34(4): 341-350. 30) Timpano KR, Keough ME, Traeger L, Schmidt NB. General life stress and hoarding: Examining the role of emotional tolerance. International Journal of Cognitive Therapy. 2011; 4(3): 263-279. 31) Samuels JF, Bienvenu OJ, Grados MA ve ark. Prevalence and correlates of hoarding behavior in a community-based sample. Behaviour research and therapy. 2008; 46(7): 836-844. 32) Tolin DF, Meunier SA, Frost RO, Steketee G. Course of compulsive hoarding and its relationship to life events. Depression and anxiety. 2010; 27(9): 829-838. 33) Shaw AM, Witcraft SM, Timpano KR. The relationship between traumatic life events and hoarding symptoms: A multi-method approach. Cognitive behaviour therapy. 2016; 45(1): 49-59. 34) Grisham JR, Frost RO, Steketee G, Kim HJ, Hood S. Age of onset of compulsive hoarding. Journal of anxiety disorders. 2006; 20(5): 675-686. 35) Mataix‐Cols D, Frost RO, Pertusa A ve ark. Hoarding disorder: a new diagnosis for DSM‐V? Depression and anxiety. 2010; 27(6); 556-572. 36) Cath DC, Nizar K, Boomsma D, Mathews CA. Age-specific prevalence of hoarding and obsessive compulsive disorder: a population-based study. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2017; 25(3): 245-255. 37) Mataix-Cols D, Billotti D, De La Cruz LF, Nordsletten AE. The London field trial for hoarding disorder. Psychological medicine. 2013; 43(4); 837-847. 38) Mataix‐Cols D, Pertusa A, Snowdon J. Neuropsychological and neural correlates of hoarding: a practice‐friendly review. Journal of clinical psychology. 2011; 67(5): 467-476. 39) Hwang JP, Tsai SJ, Yang CH, Liu KM, Lirng JF. Hoarding behavior in dementia: A preliminary report. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 1998; 6(4): 285-289. 40) Mataix-Cols D, Rauch SL, Manzo PA, Jenike MA, Baer L. Use of factor-analyzed symptom dimensions to predict outcome with serotonin
142 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III reuptake inhibitors and placebo in the treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry. 1999; 156(9): 1409-1416. 41) Bloch MH, Bartley CA, Zipperer L ve ark. Meta-analysis: hoarding symptoms associated with poor treatment outcome in obsessive–compulsive disorder. Molecular psychiatry. 2014; 19(9): 1025-1030. 42) Tolin DF, Frost RO, Steketee G, Muroff J. Cognitive behavioral therapy for hoarding disorder: A meta‐analysis. Depression and anxiety. 2015; 32(3): 158-166. 43) Steketee G, Frost RO, Tolin DF, Rasmussen J, Brown TA. Waitlist‐ controlled trial of cognitive behavior therapy for hoarding disorder. Depression and anxiety. 2010; 27(5): 476-484. 44) Black DW, Monahan P, Gable J, Blum N, Clancy G, Baker P. Hoarding and treatment response in 38 nondepressed subjects with obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 1998; 59(8): 420-425. 45)Salomoni G, Grassi M, Mosini P, Riva P, Cavedini P, Bellodi L. Artificial neural network model for the prediction of obsessive-compulsive disorder treatment response. Journal of clinical psychopharmacology. 2009; 29(4): 343349. 46)Shetti CN, Reddy YJ, Kandavel T ve ark. Clinical predictors of drug nonresponse in obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 2005; 66(12): 1517-1523. 47) Saxena S, Brody AL, Maidment KM, Baxter Jr LR. Paroxetine treatment of compulsive hoarding. Journal of psychiatric research. 2007; 41(6): 481-487. 48) Saxena S, Sumner J. Venlafaxine extended-release treatment of hoarding disorder. International clinical psychopharmacology. 2014; 29(5): 266-273.
143 CHAPTER XI ÇOCUKLARDA PARAFONKSİYONEL AĞIZ ALIŞKANLIKLARININ TANI VE TEDAVİSİ DiagnosisandTreatmentof ParafunctionalOralHabitsinChildren Nupelda ÇAĞIRAN GÖRGİN1 & Merve AKSOY2 1(Arş. Görevlisi) Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Diş Hekimliği Fakültesi ocuk Diş Hekimliği Anabilim Dalı E-mail: [email protected] ORCID ID: 0009-0004-4041-8556 2 (Doç. Dr.) Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Diş Hekimliği Fakültesi ocuk Diş Hekimliği Anabilim Dalı E-mail: [email protected] ORCID ID: 0000-0003-1577-0289 1. Giriş Parafonksiyonel ağız alışkanlıkları, dişler ve onları destekleyen dokular üzerinde olumsuz etkiler oluşturan, uzun süreli ve tekrarlayıcı davranışlar olarak tanımlanmaktadır (1). Bu alışkanlıklar birey tarafından bırakılmadığında ya da uygun şekilde tedavi edilmediğinde, ilerleyen dönemlerde dişlerde, çene yapısında ve yüz iskelet sisteminde istenmeyen değişimlere yol açabilmektedir. Ayrıca, maloklüzyonun gelişmesine katkıda bulunarak fonksiyonel kısıtlılıklara ve doku deformasyonlarına kadar uzanan sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Söz konusu alışkanlıkların temelinde çoğunlukla psikolojik veya duygusal etkenler yer almaktadır. Değerlendirme sürecinde alışkanlığın sıklığı, süresi ve altta yatan nedenleri dikkate alınmalıdır. Tekrarlayıcı ve devamlılık gösteren bu alışkanlıklar, çoğu zaman fark edilmeyebilir ya da aile tarafından
144 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III önemsenmeyebilir (2). Bu nedenle, diş hekimlerinin bu tür alışkanlıkları erken dönemde tanıması, gerekli tedavi yaklaşımlarını uygulaması ve hastaların düzenli takibini sağlaması büyük önem taşımaktadır. 2. Parmak Emme Parmak emme, parafonksiyonel ağız alışkanlıkları içerisinde dil itimi ile birlikte en sık gözlenen davranışlardan biridir (3). Bu tür zararlı alışkanlıkların gelişiminde stres, açlık, hiperaktivite, üzüntü, haz alma ihtiyacı ve çeşitli psikolojik ya da fizyolojik bozukluklar gibi faktörler rol oynamaktadır (3, 4). Çocukların büyük bir kısmı bebeklik veya erken çocukluk döneminde, normal gelişim sürecinin bir parçası olarak kısa süreli parmak emme davranışı sergileyebilir. Bu dönemde ortaya çıkan alışkanlığın, ebeveynler tarafından düzenli olarak gözlemlenmesi önemlidir. Eğer alışkanlık giderek azalma eğilimi gösteriyorsa, herhangi bir müdahale gerekmeksizin sonlanması olasıdır. Nitekim bazı çalışmalar, parmak emmenin genellikle 4 yaş civarında sona erdiğini bildirmiştir. Ayrıca, 3–4 yaşına kadar bırakılan parmak emme alışkanlığının, anterior oklüzyonda meydana getirdiği değişikliklerin genellikle geçici olduğu ve uzun vadeli olumsuz etkilerin minimal düzeyde kaldığı belirtilmektedir (5). Bununla birlikte, alışkanlığın yoğunluğunun devam etmesi ya da artması durumunda, özellikle 4 yaşından sonra olumsuz dişsel ve iskeletsel değişikliklerin gözlenmesi halinde, istenmeyen maloklüzyonların önlenebilmesi için durdurucu önlemler alınması gerekmektedir. Parmak emmenin oluşturduğu basınç; labial genişleme, maksiller keserlerde diastema, artmış overjet ve dental arkların ön segmentlerinde deformasyonlara yol açabilmektedir. Ayrıca, maksiller alveolar prosesin yeniden şekillenmesi ile birlikte maksiller anterior dişlerin konumunda meydana gelen değişiklikler, anterior açık kapanış gelişimine neden olabilmektedir (5). Parmakların ağız içerisindeki konumuna bağlı olarak mandibular kesici dişlerde retrüzyon gelişebilir ve bu durum mevcut overjetin daha da artmasına yol açabilir. Açık kapanışın ve artmış overjetin devam etmesi, yutkunma sırasında dilin öne doğru itilmesi gibi anormal kas aktivitelerini tetikleyebilmektedir (5-7). Sürekli ve yoğun parmak emme alışkanlığı, çocuklarda tipik olarak maksiller kesici dişlerde protrüzyona, mandibular kesici dişlerde ise retrüzyona neden olur. Bunun sonucunda bazı alt kesici dişlerin sürmesi engellenebilir. Protrüze maksiller kesici dişlerin travmaya yatkınlığı artarken, intermaksiller mesafenin genişlemesi posterior dişlerin daha fazla sürmesine zemin hazırlar. Böylelikle mevcut anterior açık kapanışın şiddeti daha da artar (5-7).
ASERTİF TOPLUM TEDAVİSİ 247 56. NorthCare Network. Assertive Community Treatment (ACT) Clinical Practice Guideline. https://northcarenetwork.org/downloads/providers/cpg_ assertive_community_treatment.pdf. Erişim tarihi 2 Ekim, 2025. 57. Teague GB, Bond GR, Drake RE. Program fidelity in assertive community treatment: Development and use of a measure. Am J Orthopsychiatry. 1998;68(2):216-232. doi:10.1037/h0080331 58. Monroe-DeVita M, Teague GB, Moser LL. The TMACT: a new tool for measuring fidelity to assertive community treatment. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2011;17(1):17-29. doi:10.1177/1078390310394658 59. Van Vugt MD, van Veldhuizen JR, Bähler M, et al. Development of a fidelity scale for function assertive community treatment (FACT). Tijdschr Psychiatr. 2011;53(2):119-124. 60. Center for Evidence-Based Practices. Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS) & Protocol. Case Western Reserve University; 2016. https://case.edu/socialwork/centerforebp/resources/dartmouth-assertivecommunity-treatment-scale-dacts-protocol. Erişim tarihi 1 Ekim, 2025. 61. Rollins AL, McGrew JH, Kukla M, McGuire AB, Flanagan ME, Hunt MG, et al. Comparison of assertive community treatment fidelity assessment methods: reliability and validity. Adm Policy Ment Health Ment Health Serv Res. 2016;43(2):157-167. doi:10.1007/s10488-015-0641-1 62. New Hampshire Department of Health and Human Services. SMHC ACT Fidelity Report SFY23. Published [2013]. https://www.dhhs.nh.gov/ sites/g/files/ehbemt476/files/documents2/smhc-act-fidelity-report-sfy23-final. pdf. Erişim tarihi 1 Ekim, 2025. 63. Westen KH, van Vugt MD, Rosenquist A, Lexén A, Delespaul P, Kroon H. The flexible assertive community treatment fidelity scale: description of the development in the Netherlands and adaptation in Denmark and Sweden. Nordic Soc Work Res. 2023;13(2):259-266. doi:10.1080/2156857X.2021.1952479 64. Çam MO, Küliğ D, Kaçmaz ED. Psikiyatride vaka yönetimi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar. 2019;11(2):214-222. 65. Sağlık Bakanlığı. Ulusal Ruh Sağlığı Eylem Planı (2011-2023). Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı; 2011. 66. Ensari H. Koruyucu psikiyatri açısından Bolu Toplum Ruh Sağlığı Merkezi rehabilitasyon çalışmaları. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics. 2011;4(4):86-93. 67. İncedere A, Yıldız M. Ciddi ruhsal hastalığı olan bireylerde olgu yöneticiliği: 24 aylık uygulama sonuçları. Türk Psikiyatri Dergisi. 2019;30(4).
248 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 68. Yıldız M. Koruyucu psikiyatri açısından psikiyatrik iyileştirim. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics. 2011;4(4):82-85. 69. Yıldız M. Şizofreni ve iki uçlu bozukluğun tedavisinde ruhsal toplumsal iyileştirim çalışmaları. Archives of Neuropsychiatry/Nöropsikiyatri Arşivi. 2021;58.
249 CHAPTER XVII İNFLAMASYON MEKANİZMALARINA MOLEKÜLER BAKIŞ AMolecularPerspectiveonInflammationMechanisms Derya AKYILDIZ ÜSTÜNER1 & Didem AKINCILAR2 Mehmet Cengiz ÜSTÜNER3 1(Dr. Öğr. Üyesi) Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri MYO, Tıbbi Hizmetler Ve Teknikler Bölümü, Tıbbi Laboratuvar Teknikleri Pr. Eskişehir/Türkiye [email protected] ORCİD: 0000-0002-8511-946X 2(MSc) Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Hücresel Tedavi ve Kök Hücre Üretim, Uygulama ve Araştırma Merkezi (ESTEM), Eskişehir/Türkiye [email protected] ORCİD: 0009-0009-2840-1205 3(Prof. Dr.) Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, Eskişehir/Türkiye [email protected] ORCİD: 0000-0001-9802-3988 1.Giriş Proteinler, hücrenin bütün biyolojik süreçlerinde rol oynayan yaşam için kritik bir öneme sahip yapılardır (1). Hücre içerisinde protein yapıları DNA’da kodlanan genetik bilgi sayesinde ribozomlarda sentezlenir ve katlanma gerçekleştirirler. Katlanma sürecinde bazı proteinler ribozomda serbest kalmasının ardından katlanırken, bazıları mitokondri veya endoplazmik retikulum (ER) gibi organellere taşınıp aktarıldıktan sonra katlanmaları gerçekleşir (1-3). ER homeostazında meydana gelen bozulmalar, yanlış
250 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III katlanmış proteinlerin lümende birikmesine sebep olarak ER stresi oluşumuna sebebiyet verir. Bu stres katlanmamış protein yanıtı (UPR) aktivasyonuna sebep olur ve hücrenin hayatta kalması desteklenir (4).İnflamasyon genel anlamda enfeksiyonlara, doku hasarları gibi başka zararlı koşullar altındaki olumsuz etkilere karşı gelişmiş organizmalarda evrimleşerek meydana gelmiş vücudun koruyucu bir stratejisidir (5). Ancak ER stresi kronikleşir veya şiddetli hale gelirse inflamatuar yanıt oluşarak hücre ölümü ve hücresel işlev bozukluğuna dolayısıyla hastalıkların gelişmesine sebebiyet verir (6-8). 2.Akut ve Kronik İnflamasyon İnflamatuar yanıt, akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılarak farklı mekanizmalarla düzenlenirler. En basit anlamda akut inflamatuar yanıt, hasarlı dokular veya enfeksiyon tarafından tetiklenerek plazma ve lökositler gibi kan bileşenlerinin enfeksiyonlu veya hasarlı bölgeye taşınmasıyla aktifleşir (9,10). Akut inflamasyonda, vasküler ve hücresel bağışıklık yanıtı ortaya çıkar. Hasarlı doku veya mikrobiyal kaynaklı enfeksiyonlarda birkaç dakika içerisinde ortaya çıkan mikrovasküler düzeydeki hızlı yanıtlar, vasküler bağışıklık yanıtı denir (11). Hücresel bağışıklık yanıtı ise, hücre-hücre etkileşimleri ve hücrematris etkileşimleriyle birlikte mediyatörler sayesinde farklı hücre grupları arasındaki iletişimi içerir. Hücresel ve vasküler bağışıklık yanıtı sırasında doku homeostazının sağlanması uyarıcı ve baskılayıcı mediyatörlerin dengesinin korunması önemlidir (12). Hızla gelişen bu sürecin sonunda kan damarlarının geçirgenliğinin artmasıyla kimyasal inflamatuar mediyatörler olarak bilinen histamin ve serotonin gibi vazoaktif aminler, peptitler (örn. Bradikinin), lökotrienler ve prostoglandinler gibi eikosaniodlerın salınımı gerçekleşir (13,14). Aynı zamanda dolaşım sistemindeki beyaz kan hücreleri olarak bilinen lökositler de mikrobiyal endotoksinler, kemotaktik ajanlar, interlökinler, histamin ve löktotrien B ile çalışarak inflamasyon bölgesine girerek yayılırlar. Bu lökositlerden akut inflamasyon bölgesine ilk gelen inflamatuar hücreler ise nötrofillerdir (15). Bağışıklık hücreleri yüksek affinite gücüne sahip yapışma molekülleri (CAM’ler), integrin ve selektinler gibi moleküller sayesinde damar duvarında bulunan endotel hücrelere bağlanarak geçiş hasarlı ya da enfekte olmuş bölgeye geçiş yaparlar (16). Bu sürecin sonucunda, doku oluşumu esnasında endotel hücreleri, makrofajlar ve fibroblastlar doku bütünlüğünü sağlamak adına hasarlı bölgeyi onarmaya başlar (12).
İNFLAMASYON MEKANİZMALARINA MOLEKÜLER BAKIŞ 251 Kronik inflamasyon, inflamatuar süreçlerin beklenenden daha uzun sürmesi sonucunda ortaya çıkar. Kronik inflamasyon, tekrarlayan akut inflamasyonlarla da karakterize edilir. Akut inflamasyonlarda olduğu gibi inflamatuar mediyatörlerin salınmasının ardından nötrofillerin aktive olmasıyla yüksek reaktif oksijen türlerinin oluşması sonucunda oluşan şiddetli oksidatif stres dokularda oksidatif hasarın birikmesine yol açar. Bu sebeple kronik inflamasyonun kanser, astım, Alzheimer hastalığı, kardiyovasküler hastalıklar, diyabet gibi kronik hastalıklara olan yatkınlıkta önemli bir faktör olarak bulunduğu öne sürülür (9,17,18) 3.İnflamasyonda Hücresel Sinyal Yolakları İnflamatuar yanıtı oluşturan etmenler, bağışıklık sisteminde bulunan hücreler tarafından eksprese edilen desen tanıma reseptörleri (PRR) olarak bilinen transmembran reseptörlerle tanınır. PRR’ler enfeksiyona sebep olan yapılardaki korunan patojenle ilişkili moleküler (PAMPs) ve tehlike ile ilişkili moleküler (DAMPS) desenler olarak bilinen molekülleri tanır. Bu reseptör ailesi arasında hem PAMP’leri hem de DAMP’leri tanıyan Toll benzeri reseptörler (TLR’ler) ve nükleotid bağlayıcı oligomerizasyon alanı protein-benzeri reseptörler (NLR’ler) tetiklenerek inflamatuar süreç aktive olur (19,20). Bu reseptörlerin uygun uyaranlarla aktive olmasından sonra gelen sinyaller nükleusa iletilerek hem transkripsiyonel hem de post-transkripsiyonel mekanizmalar belirli gen setlerinin aktifleşmesini sağlar (9,21). PRR’nin etkilişimi sonucunda hücre içi sinyal iletim yollarından olan nükleer faktör-kappa B (NF-κB) ve mitojenle aktive olan protein kinaz (MAPK), Janus-aktivasyonlu kinaz (JAK), fosfatidilinositol-3-kinaz (PI3K/AKT) yollarının başlatılmasına yol açar (22). Böylece pro-inflamatuar mediyatörlerin ifadesini düzenleyerek NF-κB, AP-1, STAT1/STAT3, HIF’ler ve Nrf2 gibi birçok transkripsiyon faktörünün aktivasyonunu tetikler (21,23,24). MAPK yolağı, birçok farklı transkripsiyon faktörlerinin fosforilasyonuna ve aktivasyonuna doğrudan ve dolaylı yolan katkı sağlar. Özellikle bZIP ailesinden olan AP-1 ve CREB gibi transkripsiyon faktörleri, pro-inflamatuar gen promotörlerine bağlanır (23,25). IKK’lar NF-Jb transkripsiyon faktörünün aktivasyonundan sorumlu olarak inflamasyon ve bağışıklık yanıtlarının düzenlenmesinde rol alır (26). IKK ve MAPK yolaklarının hedef genleri içerisinde inflamatuar yanıtı güçlendiren IL-1 ve TNF α bulunurken, pro-inflamatuar sitokinler arasında ise IL-6, IL-12 ve tip 1 interferonlar bulunur. Bu sitokinler de JAK ailesine ait reseptörlerle bağlantılı
252 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III tirozin kinazlar ile sinyal iletimi yapar ve bu da STAT transkripsiyon faktörlerin uyarılmasına yol açar (27). 4. Protein yanlış katlanması ve inflamasyonun ortak mekanizmaları 4.1.EndoplazmikRetikulumStresiveİnflamasyon Hücreler protein sentezi sürecinde, hücrelerde eksik işlenmiş veya yanlış katlanmış proteinlerin birikmesini önlemek için endoplazmik retikulumda (ER) katlanmamış protein yanıtı (UPR) gelişerek hücresel homeostaz evrimsel süreç boyunca korunmuştur. UPR, proteinlerin doğru katlanmasına yardımcı olarak bir dizi moleküler şaperonları aktive eder ve bu süreçte inflamatuar sinyal yolakları ile bağlantı içerisindedir (28). Pro-inflamatuar uyaranlar, ROS ve TLR ligandları gibi, ER stresini tetiklemesi sonnucunda yanlış katlanmış protein yanıtının aktive olmasına sebep olarak inflamatuar yanıtın başlaması veya güçlenmesine olanak tanır (29). IRE1 enzimi yanlış katlanmış proteinlerin birikmesine engel olmak adına UPR yolaklarından biridir. XBP-1 bZIP ailesine ait transkripsiyon faktörünün doğru işlev görebilmesi adına mRNA’sına alternatif kesim olmasını tetikler ER stresine karşı bir transkripsiyonel yanıt başlatır. Aynı zamanda IRE1 JNK kinaz yolunu aktive ederek, kısmi UPR aktivasyonu TLR 2 ve TLR4’ün aktive etmesini tetikleyerek pro-inflamatuar genlerin aktivasyonuna yol açar ( 28,30). 4.2.Mitokondriyaldisfonksiyonveinflamasyonarasındakibağlantı Mitokondri, reaktif oksijen türlerinin ana kaynağı olması sebebiyle oksidatif stres üzerinde önemli rol oynar (31). ROS, enfeksiyon ve yabancı ajanlara karşı temel savunma mekanizması olarak görev alır (32). Mitokondriler bu anlamda inflamasyonun başlıca düzenleyicileri olarak görev yapar (33). Viral bir enfeksiyon sırasında, reseptörler viral RNA’ya bağlanıp bir dizi etkileşim ile Tip 1 interferon üretimini tetikler (34). Buna karşı disfonksiyona uğramış hasarlı mitokondriler, yüksek düzeyde süperoksit iyonları üretir ve oluşan hücresel stres etkili bir şekilde çözülmeyerek çeşitli kronik ve akut inflamatuar hastalıkların oluşumuna sebep olur (35,36). Hücre hasarı, doğal bağışıklık tarafından tanınan hasar ilişkili moleküler desenler olarak adlandırılan DAMP’lerin birikimine yol açması sonucunda inflammazom aktivasyonu sonucunda kaspaz-1’in aktive olmasıyla proinflamatuar sitokinler salınır. DAMP’ler, patojen ile ilişkili moleküler
İNFLAMASYON MEKANİZMALARINA MOLEKÜLER BAKIŞ 253 paternleri algılayan reseptörler olarak bilinen Toll-benzeri resepötleri, NLR’leri aktive eder. Mitokondriler de bu inflamasyon sürecinde bazı hastalıklarda temel rol oynayan DAMP-kaynakları olarak tanımlanmıştır (35,37) . Mitokondriler NLPR3 inflamazomunun oluşumunda temel rol alır ve stresli durumlarda bağışıklık yanıtını düzenler (33,38,39). Mitokondriler ROS üretimi yaparak NLPR3 inflamazomonu aktive eder ve böylece NLPR3, kaspaz1’i aktive ederek IL-1β ve IL-18 proinflamatuar sitokinlerin olgunlaşmasını sağlar (35). 4.3.OtofajiveProteozomaktivitesinininflamatuarsürelerleilişkisi Ubiquitin-proteozom sistemleri, hücre içerisinde proteinlerin homeostasının korunması ve zararlı proteinlerin agregasyonunu sağlayan en önemli lizozomal olmayan intraselüler yolaklardan biridir (40-43). Proinflamatuar yolaklar, proteozomal aktivite hem de ubikuitinilasyona bağlı olduğundan Toll-benzeri reseptör ligandları MAPK yolağıyla proinflamatuar sitokinlerin indüklenebilmesi için immünoproteozomlara gereksinim duyar (44,45). Ancak, proteozomlar tarafından etkili şekilde parçalanması gerçekleşemeyen protein agregatlarının birikmesi hücre içi stres ve UPR aktivasyonunu tetikler. Böyle bir durumda proteozom izoformlarının yukarı regülasyonuyla protein homeostazı sağlanır (46). Otofaji ise denatüre proteinlerin, patojenlerin ve yapısı bozulmuş organellerin lizozomal yol ile uzaklaştırılmasını sağlayan bir süreçtir. İnflamatuar hücrelerin gelişimi, dengesi ve hayatta kalmasının otofaji tarafından etkilenmesi otofaji tarafından inflamasyonun gelişimi ve patogenezde önemli rol oynar (47). İnflamatuar hücrelerin otofaji mekanizmasının bozulması, mitokondriyal ROS üretimi ve mitokondriyal DNA sinyalleriyle IL-1β üretiminin artmasına ve bu artışın NLPR3 inflamazomuyla bağlantılı olduğu düşünülmektedir. Bu durumda otofajinin yetersiz çalışması hücredeki belirli yolaklar ile inflamatuar tepkiyi arttırır (48). Benzer şekilde endoplazmik retikulumda yanlış veya katlanmamış proteinlerin birikmesi özel süreçlerle ER ile ilişkilendirilen protein yıkımı (ERAD) ve otofaji yoluyla hücrelerden uzaklaştırılır. ERAD sürecinde tanınan hatalı proteinler ER’den sitoplazmaya geri taşınarak proteozomlara yıkım için yönlendirilir (49). Bu sebeple otofaji ve ERAD süreçlerinin bozulması hücre içerisinde protein homeostazının bozulmasıyla inflamatuar yanıtların şiddetlenmesine sebep olabilir.
254 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III 4.4.Oksidatifstresveinflamasyonilişkisi ER’de bulunan proteinlerde disülfid bağlarının oluşumu protein disülfid izomeraz (PDI) ve ER oksidaz 1α (ERO1) enzimleri ile ROS üretimine sebep olur. ROS üretimi sonucu serbest kalan kalsiyum iyonları mitokondri tarafından alınmasıyla üretimi artar (50,51). İnflamatuar özelliklere sahip olan hücre veya dokular UPR bileşenlerini içeren hücre içi stres sinyallerinin aktive etmesiyle inflamatuar yanıt oluşur. UPR bileşenlerinden biri olan XBP1’in bozulması ile organların ER stresinin çözülememesi insanlarda bazı inflamatuar hastalıklara sebebiyet verir (52). 5. Protein yanlış katlanmaları sonucunda oluşan inflamasyon ve hastalıklar 5.1.Diyabet T2D olarak adlandırılan hastalıkların patolojisinde organların insülin etkilerine duyarsızlaşmasıyla karakterize edilir. Amilod benzeri birikintiler proteotoksik etkiler yapar. Obezite olarak bilinen insülin direncinin azalarak yağ birikintilerinin oluşmasıyla pankreatik β hücreleri, insülin ve izlet amiloid polipeptidi (IAPP) salgılanması gerçekleşir. Diyabetli hastaların pankreasında sıklıkla bulunan ve hücre dışı amiloid β agregatlarının ana bileşeni olarak öne çıkar (53-56). Böylece Tip 2 diyabet durumlarında hepatositlerde IRE1α’nın aktivasyonunun bozulması ER stresine yol açmasından dolayı UPR yanıtının aktifleşmesine ve inflamasyonun güçlenmesine neden olur (38). 5.2.Kanser ER stresine bağlı UPR aktivasyonu ile çeşitli kanser türleri arasında da bağlantılar bulunmaktadır. Mantovani ve ark. (57) yaptığı çalışmalarda tümör oluşumu ile inflamasyon oluşumunda transforme olmuş hücrelerin inflamatuar mediyatörler salgılayarak inflamatuar mikroçevre oluşumuna katkıda bulunduğunu ve inflamasyonların vücutta oluşmasıyla çeşitli kanserlerin gelişme riskinin arttığını söylemişlerdir. NF-κB, STAT-3 ve HIF-1 gibi transkripsiyon faktörlerinin bu duruma katkida bulunduğu bilinir. Bu süreçte hızla çoğalan kanser hücreleri, ER’de protein katlanmasını bozan ve UPR’nin aktive olduğu bir ortamla karşılaşır (58). 5.3.NörodejeneratifHastalıklar Protein yanlış katlanmaları sonucu oluşan nörodejeneratif hastalıklar beyinde oluşan kronik inflamasyonun hastalığın patogenezinde ve ilerlemesinde
İNFLAMASYON MEKANİZMALARINA MOLEKÜLER BAKIŞ 255 önemli katkısı olan bir faktördür (59-62). Bu hastalıkların neden olduğu beyin stresinde gerçekleşen etkileşimler NF-κB yolunun başlatılmasıyla NOD ve LRR (lösin açısından zengin tekrar) ve pirin içeren NLPR3 inflammazomun oluşumu gibi önemli inflamatuar hücre sinyallerinin ortaya çıkmasıyla oluşur (63-65). NF-κB transkripsiyon faktörünün çekirdeğe taşınmasıyla NLPR3, pro-interlökin 1β ve pro-interlökin 18 gibi çeşitli inflamatuar sitokin ve kemokinlerin transkripsiyonunu indükler (66). Bu inflammazomun oluşumunun nörodejeneratif olarak gruplandırılan Alzheimer, Parkinson gibi hastalıklarda yanlış katlanmış proteinlerin inflamasyona bağlı artış gösterdiği görülmüştür (38,67-73). 5.4.GastrointestinalHastalıklar Chron hastalığı ve ülseratif kolit gastrointestinal sistemdeki kronik inflamatuar hastalıklar olarak bilinir ve inflamatuar bağırsak hastalığı olarak genel bir isimlendirilmesi bulunur. Chron hastalığı ve ülseratif kolit, bağırsak epitelinde ER stresi sonucu oluşan UPR aktivasyonunun meydana getirdiği inflamatuar hastalıklardır. IRE1α-NF-κB sinyal yolu TNF aracılığıyla inflamasyonu tetiklerken bu sırada otofaji ER stresini dengeleyici bir mekanizma olarak bulunur. Otofajinin yetersiz kalmasıyla bağırsak epitelinde kronik inflamasyon gelişerek bu hastalıkların oluşumu gözlemlenir (52,74). 5.5.PulmonerHastalıklar Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) gelişmesine sebep olan sigara dumanı, reaktif oksijen türleri (ROS) üretimini arttırmasıyla hücrelerdeki redoks dengesi bozularak protein-disülfid-izomeraz (PDI) modülasyonuyla protein katlanmasına engel teşkil eder (75). Bu durumda hastalığın patogenezinde UPR’nin rolü önemli olduğunu vurgular. Böylece akciğer ve bronş epitellerindeki UPR tetiklenerek, sigara dumanı sebebiyle oluşan oksidatif hasar, yanlış katlanmış proteinlerin yıkımının bozulmasıyla UPR aktivasyonu artar (76). Bu süreçte ERK1/2 ve NF-κB aracılığıyla inflamasyon tetiklenir. (77,78). Bu hastalık seyrinde görülen otofaji bozukluğu yine sigara kaynaklı inflamasyonla ilişkilendirilir (79). 5.6.KardiyovaskülerHastalıklar Ateroskleroz, iskemi ve reperfüzyon hasarı gibi hastalıkları kapsayan kardiyovasküler hastalıkların ilerleme sürecinin inflamasyonla bağlantılıdır. ER stresi sonucu gelişen UPR aktivasyonu kardiyovasküler sistemin patofizyolojisinde rol oynaması sebebiyle kalp hipertrofisi ve kalp yetmezliğinde
256 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III görülmüştür. NF-κB, ATF6 ve PERK yolaklarının sitokin üretimini tetiklemesiyle IRE1, TRAF2 ile etkileşmesi sonucunda JNK ve IκB aktive olarak inflamatuar sinyalleme artar. Aynı zamanda IRE1’in fosforilasyonuyla XBP1’in bölünmesi Toll-benzeri reseptör sinyallemesini arttırarak inflamatuar sitokinlerin artmasına neden olur. Böylece IL-1 ve IL-6 üretiminin makrofajların ve nötrofillerin tetiklenmesiyle artması ROS oluşumlarının UPR’yi daha da tetiklemesiyle inflamasyonun artmasına neden olur (43,66,80-82). 6. Sonuç Son yıllarda yapılan çalışmalar, protein yanlış katlanmalarıyla bağlantılı olarak gelişen inflamatuar hastalıkların hücresel stresin birikmesiyle ortaya çıktığını göstermiştir. ER stresinin oluşmasıyla yanlış katlanmış proteinlerin birikmesinin inflamatuar hastalıkların patogenezinde merkezi bir yerde bulunduğu ortaya konmuştur. UPR yanıtının hücre ve doku boyutlarındaki homeostazı korumada merkezi konumda bulunduğundan kontrolsüz aktivasyonu ile inflamasyonun tetiklenmesi kardiyovasküler hastalıklar, kanser, nörodejeneratif hastalıklar gibi birçok hastalığın oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Bu nedenle ilerideki çalışmalarda, hastalıkların patogenezinde inflamasyonun ER stresiyle olan bağlantısı ve bunun sonucunda yanlış protein katlanmalarıyla ilişkisine dair daha kapsamlı araştırmaların yapılması gerekmektedir. İnflamasyon, vücudun bir savunma mekanizması olması sebebiyle inflamatuar moleküler yolakların sağlıklı işlemesi yaralı dokuların onarımı ve bağışıklık yanıtlarının sağlanmasında kritiktir. Bu yolaklarda ve hücresel metabolizmada meydana gelen bozulmalar inflamatuar yanıtın kontrolsüz olmasına ve birçok kronik hastalığın oluşumuna sebep olur. Bu nedenle inflamatuar stres ilişkili moleküler yolakların tamamen baskılanmasına yönelik tedaviler uygulamak yerine, bu yolakların dengeli şekilde işlemesi ve hastalığa özgü spesifik mekanizmaların uygun şekilde düzenlenmesine yönelik tedavi yaklaşımları geliştirilmelidir. Bu yeni tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi ise inflamatuar stres kaynaklı yolakların moleküler mekanizmalarının ilerleyen çalışmalarda aydınlatılmasıyla mümkün olabileceği düşünülmektedir. Yeni tedavi yöntemleriyle inflamatuar mekanizmaların dengesinin sağlamaya yönelik olan yaklaşımlar, birçok yaygın hastalığın önlenmesi ve tedavisinde umut vadetmektedir.
İNFLAMASYON MEKANİZMALARINA MOLEKÜLER BAKIŞ 263 74. Grootjans J, Kaser A, Kaufman RJ, Blumberg RS. The unfolded protein response in immunity and inflammation. Nature Reviews Immunology. 2016;16(8):469-484. 75. Kenche H, Baty CJ, Vedagiri K, Shapiro SD, Blumental‐Perry A. Cigarette smoking affects oxidative protein folding in endoplasmic reticulum by modifying protein disulfide isomerase. The FASEB Journal. 2013;27(3):965977. 76. Geraghty P, Wallace A, D’Armiento JM. Induction of the unfolded protein response by cigarette smoke is primarily an activating transcription factor 4-C/EBP homologous protein mediated process. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2011:309-319. 77. Martey CA, Pollock SJ, Turner CK, ve ark. Cigarette smoke induces cyclooxygenase-2 and microsomal prostaglandin E2 synthase in human lung fibroblasts: implications for lung inflammation and cancer. American Journal of Physiology-Lung Cellular and Molecular Physiology. 2004;287(5):L981-L991. 78. Szulakowski P, Crowther AJ, Jiménez LA, ve ark. The effect of smoking on the transcriptional regulation of lung inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. American journal of respiratory and critical care medicine. 2006;174(1):41-50. 79. Yoshida T, Mett I, Bhunia AK, ve ark. Rtp801, a suppressor of mTOR signaling, is an essential mediator of cigarette smoke–induced pulmonary injury and emphysema. Nature medicine. 2010;16(7):767-773. 80. Frostegård J. Immunity, atherosclerosis and cardiovascular disease. BMC medicine. 2013;11(1):117. 81. Janssens S, Pulendran B, Lambrecht BN. Emerging functions of the unfolded protein response in immunity. Nature immunology. 2014;15(10):910919. 82. Martinon F, Pétrilli V, Mayor A, Tardivel A, Tschopp J. Goutassociated uric acid crystals activate the NALP3 inflammasome. Nature. 2006;440(7081):237-241.
265 CHAPTER XVIII EPİGENETİK VE BESLENME EpigeneticsandNutrition Derya AKYILDIZ ÜSTÜNER1 & Dilay KARACAOĞLU2 Mehmet Cengiz ÜSTÜNER3 1(Dr. Öğr. Üyesi), Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri MYO, Tıbbi Hizmetler Ve Teknikler Bölümü, Tıbbi Laboratuvar Teknikleri Pr. Eskişehir/Türkiye [email protected] ORCİD: 0000-0002-8511-946X 2(MSc), Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Hücresel Tedavi ve Kök Hücre Üretim, Uygulama ve Araştırma Merkezi (ESTEM), Eskişehir/Türkiye dilaykr[email protected] ORCİD: 0009-0007-9960-6270 3(Prof. Dr.) Eskişehir Osmangazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, Eskişehir/Türkiye [email protected] ORCİD: 0000-0001-9802-3988 1.Giriş Epigenetik, DNA dizisinde herhangi bir nükleotid değişikliği olmaksızın gen ekspresyonunun düzenlenmesini sağlayan biyokimyasal modifikasyonları inceleyen bir bilim dalıdır. Bu düzenlemeler, genetik materyalin hücre tarafından nasıl okunacağını ve hangi genlerin aktif ya da pasif kalacağını belirler. Epigenetik değişiklikler, genetik bilginin fenotipe dönüşüm sürecini yönlendiren temel mekanizmalardan biridir. Bu sayede organizmalar,
266 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III sabit bir genom yapısına sahip olmalarına rağmen, farklı çevresel uyarılara yanıt olarak değişken fenotipler geliştirebilirler (1,2). Genetik ile epigenetik arasındaki temel fark, genetik değişikliklerin DNA dizisinde meydana gelen kalıtsal mutasyonlara dayanması, epigenetik değişikliklerin ise dizide bir değişiklik olmadan gen ekspresyonunda meydana gelen kalıcı ya da geçici düzenlemeleri kapsamasıdır. Örneğin, bir genin DNA dizisi bireyler arasında tamamen aynı olabilir; ancak epigenetik mekanizmalar sayesinde bu gen bir bireyde aktifken diğerinde baskılanmış olabilir. Bu farklılık, hücresel düzeyde önemli biyolojik sonuçlara yol açar (3,4). Epigenetik düzenlemeler büyük oranda çevresel faktörlerden etkilenebilir. Diyet, fiziksel aktivite, stres, toksin maruziyeti, ilaçlar ve yaşam tarzı gibi unsurlar epigenetik profili değiştirebilir. Bu değişiklikler bazı durumlarda geçici olabilirken, bazıları mitotik bölünmelerle kalıtılabilir ve hatta germ hattı hücrelerinde meydana geldiğinde bir sonraki nesle aktarılabilir. Bu durum, klasik Mendel genetiğinin ötesinde kalıtsal bir biyolojik bilgi katmanının varlığına işaret eder (5,6). Epigenetik mekanizmalar, özellikle hücre farklılaşmasında belirleyici rol oynar. Tek bir zigottan, genetik olarak özdeş fakat işlevsel olarak farklı yüzlerce hücre tipinin oluşması epigenetik modifikasyonlar sayesinde mümkün olur. DNA metilasyonu, histon modifikasyonları ve non-kodlayan RNA’lar gibi epigenetik mekanizmalar; hücresel hafızayı oluşturarak hücrenin kimliğini ve işlevini belirler. Aynı zamanda bu mekanizmalar, embriyonik gelişim süreci boyunca genlerin zamanlamalı bir şekilde açılıp kapanmasını düzenleyerek organizmanın morfolojik ve fonksiyonel özelliklerinin şekillenmesine katkı sağlar (3,7). Son yıllarda yapılan çalışmalar, epigenetik değişikliklerin kanser, nörodejeneratif hastalıklar, diyabet, obezite, kardiyovasküler hastalıklar ve hatta psikiyatrik bozukluklar gibi birçok kompleks hastalığın patogenezinde rol oynadığını göstermektedir. Bu nedenle epigenetik, sadece temel biyoloji açısından değil, aynı zamanda translasyonel tıp ve halk sağlığı açısından da büyük önem taşımaktadır. Çevresel faktörlerin etkisiyle değişebilen bu epigenetik imzaların, gelecekte hastalıkların erken teşhisi, tedavisi ve önlenmesinde hedef alınabilecek biyobelirteçler olarak kullanılması beklenmektedir (8,9). 2.Epigenetik Mekanizmalar Epigenetik mekanizmalar, genetik bilginin DNA dizisinde herhangi bir değişiklik olmaksızın nasıl ifade edildiğini belirleyen biyokimyasal süreçlerdir.
EPİGENETİK VE BESLENME 267 Bu süreçler, hücresel farklılaşma, organizmanın gelişimi, doku özgüllüğü, çevresel yanıtlar ve hastalıkların patogenezi üzerinde derin etkilere sahiptir. Başlıca epigenetik düzenleyici mekanizmalar arasında DNA metilasyonu, histon modifikasyonları, non-kodlayan RNA’lar ve kromatin yeniden düzenlenmesi yer alır (3,4). 2.1.DNAMetilasyonu DNA metilasyonu, en yaygın ve en iyi karakterize edilmiş epigenetik modifikasyonlardan biridir. Bu işlem, DNA metiltransferaz (DNMT) enzimleri aracılığıyla sitozin bazlarının 5. karbonuna bir metil grubunun eklenmesiyle gerçekleşir. Bu modifikasyon çoğunlukla CpG dinükleotid bölgelerinde yoğunlaşır. CpG bölgeleri, özellikle gen promotörlerinde bulunur ve bu bölgelerdeki metilasyon gen ekspresyonunu doğrudan etkiler. Promotör metilasyonu genellikle transkripsiyonu baskılar; bu, transkripsiyon faktörlerinin DNA’ya bağlanmasını engelleyerek genin susturulmasıyla sonuçlanır. Ancak bazı gen bölgelerinde metilasyon, bağlamına göre gen ekspresyonunu artırıcı bir rol de oynayabilir (10,11). 2.2.CpGAdalarıveGenEkspresyonunaEtkisi CpG adaları, genlerin promotör bölgelerinde yüksek yoğunlukta CpG dinükleotid içeren bölgeler olarak tanımlanır. Normal somatik hücrelerde bu adalar çoğunlukla metillenmemiştir, bu da genlerin aktif kalmasını sağlar. Ancak CpG adalarının anormal metilasyonu, özellikle tümör baskılayıcı genlerin susturulmasıyla ilişkilidir. Bu durum kanser başta olmak üzere çeşitli hastalıkların patofizyolojisinde kritik rol oynar. Özellikle p16, MLH1, BRCA1 gibi genlerin promotör bölgelerinde CpG hipermetilasyonu, gen ekspresyonunu susturarak hücresel kontrol mekanizmalarının bozulmasına yol açabilir (12-14). 2.3.HistonModifikasyonları Histon proteinleri, DNA’nın nükleozom adı verilen yapılarda paketlenmesini sağlar. Nükleozomlar, bir histon oktameri etrafına sarılmış yaklaşık 147 baz çifti DNA’dan oluşur. Histonların amino-terminal kuyrukları, asetilasyon, metilasyon, fosforilasyon, ubikitinasyon ve sumoilasyon gibi çok sayıda post-translasyonel modifikasyona uğrayabilir. Bu değişiklikler, kromatin yapısını ve dolayısıyla genlerin erişilebilirliğini ve transkripsiyonel aktivitesini etkiler (15).
268 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III · Histon Asetilasyonu: Histon asetiltransferazlar (HAT’lar) tarafından gerçekleştirilen asetilasyon, kromatin yapısını gevşeterek transkripsiyonel aktiviteyi artırır. Bu mekanizma özellikle H3 ve H4 histonlarının lizil kalıntılarında gözlenir. Histon deasetilazlar (HDAC’lar) ise asetil gruplarını çıkararak kromatini yoğunlaştırır ve gen ifadesini baskılar (16). · Histon Metilasyonu: Metil grubu histon metiltransferaz (HMT) enzimleriyle histonların belirli amino asitlerine eklenir. Metilasyonun etkisi bağlama göre değişkendir; örneğin H3K4me3 aktivasyonu desteklerken, H3K9me3 veya H3K27me3 gen susturulmasıyla ilişkilidir (17). · Histon Fosforilasyonu: Fosforilasyon, genellikle hücre döngüsü düzenlemesi, DNA onarımı ve stres yanıtlarıyla ilişkilidir. Özellikle H2AX proteininin Ser139 pozisyonundaki fosforilasyonu (γH2AX) DNA hasarı işareti olarak görev yapar (18). 2.4.Non-kodlayanRNA’lar Non-kodlayan RNA’lar (ncRNA’lar), protein kodlamayan ancak epigenetik gen düzenlemelerinde önemli roller üstlenen RNA türleridir. Bunlar arasında mikroRNA (miRNA), uzun non-kodlayan RNA (lncRNA) ve kısa interferans RNA (siRNA) bulunur. miRNA’lar, mRNA’ya bağlanarak translasyonun baskılanmasına veya mRNA yıkımına neden olur. lncRNA’lar ise transkripsiyonel regülasyon, kromatin yeniden şekillenmesi ve epigenetik sessizleştirmede rol alır. Bu RNA’lar, hücresel yanıtların incelikli kontrolünde önemli aracılar olarak işlev görürler (19,20). 2.5.KromatinYapısıveGenomikİstikrar Kromatin, DNA ve histon proteinlerinin oluşturduğu fonksiyonel bir komplekstir. Kromatin yapısı, ökromatin (gevşek, transkripsiyona açık) ve heterokromatin (yoğun, transkripsiyona kapalı) olmak üzere iki ana forma ayrılır. Epigenetik modifikasyonlar, bu yapının yeniden modellenmesine olanak tanıyarak belirli gen bölgelerinin ekspresyona açık ya da kapalı olmasını sağlar. Genomik istikrar, DNA’nın yapısal bütünlüğü ile doğrudan ilişkilidir. Heterokromatin bölgelerindeki epigenetik bozulmalar, kromozomal kırıklar, yanlış hizalanmalar ve genetik instabiliteye yol açabilir. Bu tür bozulmalar, özellikle yaşlanma, kanser ve nörodejeneratif hastalıklarla ilişkilendirilmiştir (21,22).
EPİGENETİK VE BESLENME 269 3.Beslenmenin Epigenetik Üzerine Etkileri Beslenme, genetik materyalin sabit yapısını değiştirmeksizin gen ekspresyonunu düzenleyen epigenetik mekanizmalar üzerinde güçlü ve doğrudan etkiler yaratabilen önemli bir çevresel faktördür. Özellikle embriyonik gelişim, erken çocukluk, ergenlik ve yaşlılık gibi yaşamın hassas dönemlerinde alınan besin bileşenleri, organizmanın epigenetik hafızasını şekillendirebilir ve bu değişiklikler yaşam boyu sürebilecek fizyolojik etkiler yaratabilir. Epigenetik değişiklikler, esas olarak DNA metilasyonu, histon modifikasyonları ve nonkodlayan RNA’lar (özellikle mikroRNA’lar) gibi üç ana mekanizma üzerinden gerçekleşir. Besin bileşenleri bu mekanizmaların işleyişinde ya doğrudan substrat olarak görev almakta ya da ilgili enzimatik süreçlerin kofaktörü olarak rol üstlenmektedir. Bu sayede diyetle alınan makro ve mikro besin öğeleri, hücresel düzeyde genetik bilgilerin çevresel sinyallerle nasıl işleneceğini belirleyen epigenetik ağın temel yapı taşlarını oluşturur (2). 3.1Metyldonörler:Folat,B12,KolinveMetiyonin Metyldonör besin ögeleri, epigenetik metilasyon süreçlerinin merkezinde yer alan S-adenosylmethionine (SAM) adlı evrensel metil grubu vericisinin biyosentezinde rol oynar. Folat (B9 vitamini), B12 vitamini, kolin ve metiyonin bu sürecin temel bileşenleridir. SAM, DNA metiltransferazlar (DNMT’ler) tarafından DNA’nın özellikle gen promotör bölgelerinde sitozin nükleotidlerine metil grubu eklenmesinde kullanılır ve bu epigenetik işaret, genlerin susturulmasında (silencing) önemli rol oynar. Örneğin, hücre proliferasyonu ya da farklılaşma süreçlerinde görev alan genlerin uygun zaman ve yerde aktive edilmesi ya da baskılanması, büyük ölçüde bu metilasyon kalıplarına bağlıdır (6,23). Folat eksikliği, DNA hipometilasyonu ile sonuçlanarak genomik instabilite, kromozomal kırıklar, onkojen aktivasyonu gibi moleküler düzeyde ciddi sonuçlar doğurabilir. Benzer şekilde, B12 vitamini, metiyonin sentaz enziminin kofaktörü olarak görev yapar ve folat döngüsünün sağlıklı işlemesi için kritik öneme sahiptir. Bu vitaminlerin eksikliği, homosistein düzeylerinde artışa yol açar ki bu da kardiyovasküler hastalıklar, nörodejenerasyon ve epigenetik bozukluklarla ilişkilendirilmiştir (6,23). Kolin, karaciğer fonksiyonu ve nörolojik gelişim için gerekli olan bir esansiyel besin öğesidir. Metiyonin metabolizmasına alternatif bir yol sağlayan betaine maddesi üzerinden metil grubu sağlar. Özellikle gebelik döneminde
270 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III kolin eksikliği, fetal beyin gelişimi üzerinde olumsuz etkilere neden olarak yaşam boyu sürebilecek nörokognitif bozukluklara ve epigenetik kalıcılığa yol açabilir. (6,23). 3.2HistonModifikasyonunuEtkileyenBesinBileşenleri:Polifenoller veButirat Histon proteinleri, DNA’nın nükleozom yapısı içerisinde paketlenmesini sağlayan temel protein kompleksleridir. Bu histonların kimyasal modifikasyonları — asetilasyon, metilasyon, fosforilasyon gibi — kromatin yapısını değiştirerek DNA’ya erişilebilirliği düzenler. Histon modifikasyonları, gen ekspresyonunu pozitif ya da negatif yönde etkileyebilir (24,25). Polifenoller, özellikle meyve, sebze, çay ve baharatlarda bulunan doğal bitki bileşikleridir. Bu moleküller sadece antioksidan özellikleriyle değil, aynı zamanda epigenetik düzenleyiciler olarak da etkilidirler. Örneğin, resveratrol (üzüm kabuğu), epigallokateşin gallat (EGCG) (yeşil çay) ve kurkumin (zerdeçal), histon deasetilaz (HDAC) enzimlerinin inhibitörleri olarak görev yapar. HDAC inhibisyonu, histon proteinlerinin asetillenmiş formunun korunmasına yol açarak kromatin yapısının gevşemesine ve böylece genlerin daha kolay transkribe edilmesine neden olur. Bu özellikleri sayesinde, polifenoller kanser, nörodejeneratif hastalıklar ve enflamatuvar süreçler gibi birçok hastalıkta potansiyel terapötik etkiler göstermektedir (24,25). Öte yandan, bağırsak mikrobiotasının fermente edilebilir diyet liflerinden ürettiği kısa zincirli yağ asitlerinden biri olan butirat, özellikle kolon epitel hücrelerinde epigenetik bir sinyal molekülü olarak rol oynar. Butirat güçlü bir HDAC inhibitörüdür ve hücresel farklılaşmayı, apoptozu teşvik ederken hücre proliferasyonunu baskılar. Bu etkiler, özellikle kolorektal kanserin önlenmesinde ve tedavisinde oldukça önemlidir. Ayrıca bağırsak mikrobiyotasının beslenmeye yanıtla butirat üretimini değiştirebilmesi, beslenme-epigenetik etkileşimin mikrobiyota aracılığıyla nasıl şekillendiğini göstermesi açısından dikkat çekicidir (24,25). 3.3 Mikro Besin Öğeleri: Çinko (Zn), Selenyum (Se) ve Magnezyum (Mg) Mikro besin öğeleri, epigenetik düzenlemelerde görev alan enzimlerin aktivitesinde ya da yapısal bütünlüğünde doğrudan rol alarak gen ekspresyonunun düzenlenmesinde temel taşlardır. Bu öğelerin yetersizliği, sadece klasik
EPİGENETİK VE BESLENME 271 yetersizlik semptomlarına değil, aynı zamanda epigenetik hatalara bağlı kronik hastalıkların gelişimine de katkı sağlayabilir (26). Çinko (Zn), birçok transkripsiyon faktörünün yapısında bulunan “çinko parmak (zinc finger)” motiflerinin stabilitesinde rol oynar. Ayrıca DNA metiltransferazların aktivitesinde ve DNA onarım mekanizmalarında da görev alır. Çinko eksikliği, DNA hipometilasyonuna, gen ekspresyonunun bozulmasına ve artmış oksidatif strese yol açabilir. Bu durum, özellikle kanser ve immün disfonksiyon ile ilişkilidir (26). Selenyum (Se), vücutta glutatyon peroksidaz, tioredoksin redüktaz gibi antioksidan enzimlerin kofaktörüdür. Redoks dengesi, histon modifikasyonları üzerinde belirleyici etkiler yaratabilir. Selenyum eksikliği, oksidatif stresin artmasına bağlı olarak DNA hasarına, histon modifikasyonlarında dengesizliğe ve epigenetik düzenin bozulmasına yol açabilir. Bu nedenle, yeterli selenyum alımı, genomik stabilite ve epigenetik homeostaz için kritik öneme sahiptir (26). Magnezyum (Mg) ise enerji metabolizmasında yer alan ATP’nin stabilizasyonundan sorumlu olduğu gibi, DNA replikasyonu, onarımı ve metilasyonu gibi temel süreçlerde görev alan enzimlerin kofaktörüdür. Ayrıca, asetil-CoA’nın üretiminde ve asetilasyon tepkimelerinde de rol oynar. Magnezyum yetersizliği, epigenetik enzimlerin işlevini bozarak çeşitli kronik hastalık riskini artırabilir. Özellikle insülin direnci, tip 2 diyabet, nörolojik bozukluklar gibi durumlarla epigenetik düzeyde ilişkilendirilmiştir (26). 4. DNA Metilasyonu, Protein İfadesi ve Beslenme 4.1DiyetinMetilasyonYolaklarınaEtkisi Beslenme, epigenetik regülasyonun temel belirleyicilerinden biridir. Özellikle metil donörleri (folat, metiyonin, kolin, B12 vitamini) ve bunların kofaktörleri, DNA metilasyonu gibi biyokimyasal süreçlerde doğrudan rol oynar. Bu besinler, metil grubu taşıyıcısı olan S-adenosylmethionine (SAM)’in üretiminde yer alır. SAM, DNA metiltransferaz (DNMT) enzimleri tarafından DNA’daki sitozin kalıntılarına metil grubu eklenmesinde kullanılır. Diyetteki bu bileşenlerin yeterliliği, DNMT aktivitesini ve dolayısıyla DNA metilasyon desenlerini şekillendirir. Örneğin, düşük folat düzeyleri global DNA hipometilasyonuna neden olabilirken, bu durum genetik instabilite ve hastalık riskini artırabilir. Buna karşılık, fazla metil donör alımı, bazı tümör baskılayıcı
272 TIP VE SAĞLIK BİLİMLERİNDE YENİLİKÇİ YAKLAŞIMLAR III genlerin hipermetilasyonuna neden olarak bu genlerin susturulmasına yol açabilir (6,27). 4.2MetillenmeveTranskripsiyonFaktörlerininBağlanması DNA metilasyonu yalnızca genleri doğrudan kapatmakla kalmaz, aynı zamanda transkripsiyon faktörlerinin DNA üzerindeki bağlanma bölgelerini de etkileyerek gen ekspresyonunu dolaylı yoldan düzenler. Promotör bölgesindeki CpG adalarının metillenmesi, genellikle bu bölgelere transkripsiyon faktörlerinin bağlanmasını engeller. Bu durum, genin susturulmasıyla sonuçlanır. Örneğin, metillenmiş bir promotör bölgesi, Sp1 veya NF-κB gibi aktivatör transkripsiyon faktörlerinin bağlanmasını engelleyebilir, bu da gen ekspresyonunun baskılanmasına ve dolayısıyla ilgili proteinin sentezlenmemesine neden olur. Tersine, bazı metillenmemiş bölgeler transkripsiyon faktörlerine açık hale gelerek gen ifadesini kolaylaştırabilir. Bu hassas denge, hücre tipine, çevresel koşullara ve beslenme durumuna göre dinamik biçimde değişebilir (28). 4.3ProteinSenteziÜzerindekiEpigenetikDüzenlemeler Epigenetik düzenlemeler, DNA’dan RNA’ya transkripsiyon sürecini etkileyerek nihayetinde protein sentezini belirler. DNA metilasyonu, histon modifikasyonları ve non-kodlayan RNA’lar aracılığıyla gerçekleştirilen bu regülasyonlar, hücresel düzeyde protein profilini şekillendirir. Özellikle DNA metilasyonu sonucu susturulan genler, ilgili mRNA’nın üretimini engeller ve böylece o proteinin sentezi durur. Ayrıca histon asetilasyonu gibi değişiklikler kromatini gevşeterek transkripsiyonel aktiviteyi artırır, bu da ilgili proteinin üretiminin artmasına neden olur. Non-kodlayan RNA’lar (örneğin mikroRNA’lar), mRNA’nın stabilitesini ve translasyon verimliliğini etkileyerek, belirli proteinlerin hücre içinde üretilip üretilmeyeceğini kontrol eder. Dolayısıyla epigenetik modifikasyonlar, sadece genetik bilgiyle değil, çevresel faktörlerle (örneğin diyet) birlikte protein sentezinin kontrolünde hayati rol oynar (3,4). 5. Doğum Öncesi ve Erken Dönem Beslenmenin Kalıcı Epigenetik Etkileri 5.1.BarkerHipotezi Barker hipotezi, 1990’lı yıllarda David J. Barker (29) tarafından ortaya atılan ve doğum öncesi dönemdeki beslenme ve çevresel koşulların, bireyin yaşam boyu sağlığı üzerinde etkili olduğunu öne süren bir teoridir. Bu hipoteze göre, fetal dönemde karşılaşılan yetersiz ya da dengesiz beslenme, organizmanın enerji metabolizması, kardiyovasküler sistem, endokrin