ИММУНОПАТОЛОГИЯ ПОСТКОВИДНЫХ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ОСЛОЖНЁННЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

newjournal.org zenodo.org 1 ИММУНОПАТОЛОГИЯ ПОСТКОВИДНЫХ БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ОСЛОЖНЁННЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК Худайбергенова Дилафруз Хамзаевна Ташкентский государственный медицинский университет Введение COVID-19 — это инфекционное заболевание, вызываемое новым коронавирусом SARS-CoV-2, возбудителем тяжёлого острого респираторного синдрома. У части пациентов после перенесённой инфекции развивается состояние, известное как длительный (пост-)COVID-19, характеризующееся широким спектром сохраняющихся или вновь возникающих нарушений здоровья. Сахарный диабет 2 типа (СД2) и хроническая болезнь почек (ХБП) являются важными коморбидными состояниями, утяжеляющими течение COVID-19. В частности, диабетическая нефропатия (ДН) часто сопровождает пациентов с СД2 и может усугубляться на фоне вирусной инфекции за счёт системного воспаления и цитокинового дисбаланса. Изучение иммунопатологических механизмов у пациентов с постковидным синдромом и диабетической нефропатией представляет собой актуальную задачу современной клинической иммунологии и нефрологии. Цель исследования Изучить взаимосвязь между хронической болезнью почек и перенесённой инфекцией SARS-CoV-2 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, а также определить возможности раннего выявления ХБП с использованием иммунологических маркеров. Материалы и методы newjournal.org zenodo.org 2 Для решения поставленных задач в первом этапе было обследовано 65 больных сахарным диабетом, перенесших COVID-19, осложненный хронической болезнью почек проходивших стационарное лечение в Республиканской специализированной многопрофильной больнице №1 Зангиотинского района. Период исследования: с октября 2021 года по декабрь 2022 года. Критериями подтверждения диагноза COVID-19 у всех пациентов были: 1) пневмония, ассоциированная с COVID-19 (КТ 0-1); 2) согласно национальным рекомендациям для госпитализированных больных: при среднетяжелой форме COVID-19 со следующими клиническими показателями: частота дыхания > 22 в минуту; сатурация крови кислородом (SpO2) ≤94% в состоянии покоя без поступления кислорода; 3) Пациенты с положительным ПЦР-тестом на COVID19. Второй этап исследования проводился на постгоспитальном этапе, в многопрофильной клинике Ташкентской медицинской академии, у 65 пациентов с сахарным диабетом 2 типа осложненным хронической болезнью почек, перенесших COVID-19 (в течение 3-6 месяцев), и у 25 пациентов больных сахарным диабетом 2 типа осложненным хронической болезнью почек, не переносивших COVID-19. Обследовано 90 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, осложненным ХБП, которые были разделены на 2 группы: 1 группа (n=65), перенесших COVID-19 (по результатам IgG SARS-CоV-2 и IgG S-RBD SARSCоV-2), 2-я группа (n=25), подтвержденная соответствующими документами (тестами), не имела COVID-19. В 3-ю группу контроля (n=20) были взяты пациенты с сахарным диабетом 2 типа без осложнений, не переболевшие COVID-19. Основной целью на данном этапе наших исследований было определение степени хронической болезни почек и иммунной активности организма на основе анализа функциональных и иммунологических методов исследования. Клинические и функционально-метаболические показатели больных сахарным диабетом 2 типа осложненным хронической болезнью почек, перенесшиих COVID-19, сравнивались с результатами больных сахарным диабетом 2 типа, newjournal.org zenodo.org 3 осложненным хронической болезнью почек непереносивших COVID-19. Диагноз ХБП рассчитывали по креатинину в крови, цистатину С, протеинурии в моче по рекомендации KDIGO, формуле CKD-EPI СКФ креатинин, CKD-EPI СКФ креатинин/цистинин С. Период исследования: с декабря 2022 года по сентябрь 2023 года. В ходе исследования было обследовано 110 пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Из них 42 (42%) мужчины и 58 (58%) женщины. Больные были в возрасте 45-65 лет, средний возраст М+m = 59,46+13,9. Лабораторные исследования включали: общий анализ крови, общий анализ мочи, острофазовые пробы (С-реактивный белок (СРБ)), биохимические исследования крови (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), глюкоза натощак и постпрандиальная, гликированный гемоглобин, мочевина, креатинин)), липидный спектр (триглицериды (ТГ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и общий холестерин (ХС)), коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение ( МНО)). Интерлейкин-17А (набор ИФА), интерлейкин-11 ( набор ИФА) , трансформирующий фактор роста β-1 (Elabscience, США) выявляли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Из инструментальных методов исследования проводили МСКТ органов грудной клетки, УЗИ органов, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ). МСКТ использовалась для определения степени изменений и поражений легких. Электрокардиографию проводили на 12-канальном аппарате COMEN CM1200B, эхокардиографию – на аппаратах Mylab-40 Esaote и ультразвуковом аппарате Sono-scapeS30. newjournal.org zenodo.org 4 Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием программного пакета Microsoft Office Excel-2019. Изменение статистической значимости р<0,05 рассчитывали как уровень достоверности. Коэффициент парной корреляции Пирсона (r) рассчитывался для анализа корреляции характеристик. Результаты исследования Анализ клинического статуса всех обследованных нами пациентов с COVID19 показал, что наиболее частыми жалобами пациентов были кашель (63,8%), лихорадка (73,6%), недомогание/миалгия (61,2%) и одышка (68,4%). %). Представлены результаты лечения 65 больных пневмонией Covid-19, находившихся на лечении в терапевтических и реанимационных отделениях Республиканской специальной инфекционной больницы «Зангиота-1». Средний возраст всех обследованных пациентов составил 62,27±0,94 года, мужчин 34 (52,3%), женщин 31 (47,7%). Большинство пациентов старше 60 лет. При общем анализе крови выявлено достоверно более низкое содержание гемоглобина, эритроцитов, высокие NEU и LEU у пациентов в остром периоде COVID-19 по сравнению с пациентами 2-й группы. Таблица 1. Показания к проведению иммуноферментного анализа в остром периоде COVID-19 Показания Общее количество больных (n=65) Д-димер,мг/мл 558,57±140,62 Прокальцитонин, мг/мл 0,18±0,06 ИЛ-6, пг/мл 7,77±1,63 Sars-CoV-2 IgM 1,48±0,40 Sars-CoV-2 IgG 19,04±4,36 Ферритин,нг/мл 217,74±34,75 newjournal.org zenodo.org 5 С-реактивный белок, ммоль/л 33,65±10,06 У пациентов с COVID-19 по сравнению с контрольной группой и 2-й группой достоверно более высокие значения СОЭ, гемоглобина и эритроцитов между группами достоверно не различались; Синдром гипергликемии является одним из внелегочных проявлений COVID-19 [7, 29,34]. Обнаружение развития этого синдрома позволяет вовремя его вылечить. При сравнении глюкозы натощак и постпрандиальной глюкозы и гликированного гемоглобина в испытуемых группах с контрольной группой ее средний уровень составил 38% в 1-й группе (р<0,05), во 2-й группе увеличился на 21% (р<0,05). Таким образом, наблюдаемые нарушения углеводного обмена у пациентов перенесших COVID-19 и с ослажнениями СД 2Т и ХБП, могут быть связаны не только со стрессовой гипергликемией, но и с прямым токсическим действием на β-клетки поджелудочной железы, что также подтвердил корреляционный анализ между углеводными обменами и маркерами воспаления. Таблица 2. Сравнительный анализ углеводного обмена у больных сахарным диабетом Kўрсаткич Назорат гурухи (n=20) 1-гурух (n=65) 2-гурух (n=25) HbA1C(%) 5,10±2,18 10,75±1,93* 8,15±0,14* Глюкоза оч қоринга (mmol/L) 6,12±1,71 10,41±1,35** 9,22±0,57* Постпрандиал глюкоза (mmol/L) 13,52±1,21* 11,38±0,26 newjournal.org zenodo.org 6 Примечание: р — показатель достоверности статистических результатов между контрольной группой и группой I, а также между группами I и II. - *p<0,05, **p<0,01 В первой группе повышение общего холестерина наблюдалось у 78,4%, триглицеридов – у 18,6%, а у больных ЛПВП – у 26,5%, что было достоверно выше, чем у больных 1-й группы (r<0,05). пациенты с COVID-19 и низким уровнем ЛПВП встречаются часто. В частности, величина увеличения ЛПНП была средней (5,4±0,23), а величина снижения ЛПВП - средней (0,53±0,09). ПТИ во всех группах демонстрировал тенденцию к снижению, но это не считалось гиперкоагуляцией. ПТВ было длиннее в 1-й группе больных по сравнению со 2-й, но разница была небольшой (р>0,05). Оно показало наличие гиперкоагуляции со значительным отличием от значений показателей коагулограммы пациентов, перенесших COVID-19. При сравнении показателей пациентов 2-й и 1-й группы концентрация D-димера при пост-COVIDсиндроме была в 1,3 раза выше, чем во 2-й группе, и в 3 раза выше, чем в контрольной группе. D-димер – белковый фрагмент продукта распада фибрина, указывающий на образование тромба. D-димер состоит из двух объединенных D-фрагментов фибриногена. В отличие от других факторов свертывания крови и фибринолиза, D-димер не вырабатывается вне организма (in vitro), поэтому отсутствие Dдимера указывает на отсутствие внутрисосудистого тромба. Его значительное увеличение у пациентов с COVID-19 является результатом гиперактивного фибринолиза, связанного с плазмином. Кроме того, повышенные концентрации D-димера могут также указывать на избыток внутрисосудистого полимеризованного фибрина. Свидетельством такой ситуации является увеличение в два раза уровня фибриногена у больных перенесших COVID-19 с сахарным диабетом 2 типа ХБП ослажненным, , 4,36±0,41 г/л (р<0,01) по сравнению с 2,83±0,56 г/л в контрольной группе. Известно, что, как мы уже упоминали выше, у пациентов с COVID-19, осложненным сахарным диабетом 2 типа, в большинстве случаев наблюдаются глубокие изменения не только в дыхательной системе, но и в почках вследствие newjournal.org zenodo.org 7 возникшей эндотелиальной дисфункции и иммунологической дисрегуляцией. В патогенезе нарушения функции почек у этой группы больных важную роль также играют изменения показателей мочевины, креатинина и цистатина С в сыворотке крови [9]. Высокий уровень креатинина и белка в моче у пациентов с COVID-19 может быть вызван связыванием вируса с рецепторами АПФ2 в почках, воздействием на нефроны, иммунные процессы и общей гипоксией. Расчет скорости клубочковой фильтрации проводился по разработанной формуле. Партнерство по эпидемиологии хронических заболеваний почек (формула Партнерства по эпидемиологии хронических заболеваний почек, CKDEPI, версия 2021 года, с учетом активного сбора и обработки данных реестра), встроенная в автоматический калькулятор индивидуальных регистрационных карточек. При лечении пациентов с высоким риском развития ХБП авторы рекомендуют оценивать функцию почек по СКФ с использованием уравнения CKD-EPI на основе сывороточного креатинина (СКФ креатинин), но при наличии значений цистатина С предпочтение отдается уравнению СКФ CKD-EPI сывороточного цистатина C (СКФцистC). Таблица 3 Анализ функциональных показателей почек Показатели Контрольная группа (n=20) 1-группа (n=65) 2-группа (n=25) Креатинин/ (μмол/Л) 76,04±8,84 155,54±36,56*** 140,7±47,33* Цистатин C /(мг/Л) 0,79±0,17 1,98±0,54** 1,05±0,17* CKD-EPI креатинин [мЛ/(мин·1.73м2)], 75,8±1,37 41,4±2,23** 58,8±1,37* CKD-EPI креа-цистC [мЛ/(мин·1.73м2)] 87,2±2,27 35,87±1,5** 46,8±1,91* newjournal.org zenodo.org 8 Примечание: р — показатель достоверности статистических результатов между контрольной группой и группой I, а также между группами I и II. - *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 Уровни цистатина-С в сыворотке были на 18,8% выше у тех, кто перенес COVID19, по сравнению с теми кто не перенес (p<0,01). Распределение ХБП у больных по СКФ по группам (n=90): 3а стадия - в 21,2% случаев, 3б стадия - в 11,7% случаев, 4 стадия - в 6%. При корреляционном анализе СКФ и длительности сахарного диабета 2 типа (r=-0,28, r=0,041), возраста больных (r=-0,41, r=0,022) и альбуминурии (r=-0,23, r=0,042) выявлено значительная обратная корреляция. Выводы У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенёсших COVID-19, наблюдается более выраженная активация фиброгенных и воспалительных процессов по данным уровня TGF-β1. Определение TGF-β1 может служить перспективным лабораторным маркером ранней диагностики ХБП у больных СД2 в постковидном периоде. Результаты исследования согласуются с литературными данными о необходимости внедрения иммунологических и молекулярных методов диагностики для профилактики прогрессирования ХБП различной этиологии. Литература 1. Абдуллаев Ш.С., Игамбердиева Р.Ш., Шарапов О.Н. Поражение почек при COVID-19: клинико-патогенетические аспекты и ведение пациентов с хронической болезнью почек // Клин. нефрол. – 2021. – №1. – С. 63-67. 2. Авдеев С.Н., Гайнитдинова В.В., Мержоева З.М. и др. N-ацетилцистеин в комплексном лечении COVID-ассоциированной пневмонии // Рус. мед. журн. – 2021. – №3. – С. 13-18./ 3. Выхристенко Л.Р., Счастливенко А.И., Бондарева Л.И. и др. Поражение почек при инфекции COVID-19 // Вестн. ВГМУ. – 2021. – №1. – С. 7-23. newjournal.org zenodo.org 9 4. Гасанов М.З., Батюшин М.М., Литвинов А.С., Терентьев В.П. Консенсусный отчет 25-й рабочей группы «Инициативы по качеству острых заболеваний» (ADQI) по COVID-19-ассоциированному острому повреждению почек: перевод рекомендаций // Клин. нефрол. – 2021. – №1. – С. 27-49. 5. Кульченко Н.Г. Эпидемиология болезней почек у пациентов с COVID-19 // Иссл. и практ. в медицине. – 2020. – Т. 7, №3. – С. 74-82. 6. Najmutdinova D.K., Miraxmedova Kh.T., Khudaybergenova D.Kh. / Cytokine influence on chronic kidney disease progression in type 2 diabetics post-COVID-19 infection // MedForum: International Conference on Patient-Centered Approaches to Medical Intervention 2024, 94-96б 7. Нажмутдинова Д.К., Мирахмедова Х.Т., Худайбергенова Д.Х./Влияние гуморального иммунитета на течение хронической болезни почек у больных cахарным диабетом 2-го типа, перенесших COVID-19// // Тошкент тиббиёт академияси ахборотномаси №3, 2024, 140-142б. (14.00.00; №13)