Vitamin C in the treatment of croupous pneumonia

Vitamin C in the Treatment of Croupous Pneumonia Hochwald A Deutsche Medizinische Wochenschrift 63(5):182-184, January 20, 1937. https://doi.org/10.1055/s-0028-1120960 https://en.wikipedia.org/wiki/Deutsche_Medizinische_Wochenschrift This document is located at: https://doi.org/10.5281/zenodo.6406699 English translation of this paper was arranged by Harri Hemilä in 2008 [email protected] https://www.mv.helsinki.fi/home/hemila The scanned German text is at the end of this document. The translation of this German paper was arranged because the paper gives background to the question about the origins of the interest in vitamin C and pneumonia. This paper was cited in the Cochrane review (2013): https://doi.org/10.1002/14651858.CD005532.pub3 https://hdl.handle.net/10138/225862 Meta-analyses have indicated that vitamin C may have influence on pneumonia in certain contexts: https://doi.org/10.1097/00006454-199709000-00003 https://doi.org/10.7205/MILMED.169.11.920 https://doi.org/10.1177/014107680710001109 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2099400 https://www.mv.helsinki.fi/home/hemila/VitC_pneumonia.htm Certain analyses on vitamin C and pneumonia have been shown to be flawed: https://doi.org/10.1039/d0fo02189j https://doi.org/10.1038/s41430-022-01091-9 https://doi.org/10.3389/fmed.2020.595988 Vitamin C in the Treatment of Croupous Pneumonia A. Hochwald Deutsche Medizinische Wochenschrift 63(5):182-184, January 20, 1937. II Medical Clinic of the German University in Prague (Chairman: Prof. W. Nonnenbruch), Prague II. Author's address: Prague II, II Medical Clinic of the German University 1 VITAMIN C IN THE TREATMENT OF CROUPOUS PNEUMONIA The investigations of the pathogenesis of croupous pneumonia (c. p.) were predominantly carried out in two directions in the last few years. Some authors see in c. p. an infectious disease sui generis. Accordingly the therapy is bactericidal-antitoxic. Another investigative direction—Lauche summarized the relevant observations at the time —interprets c. p. (see this number, p. 165) as an expression of a hyperergic reaction of the diseased lung tissue. The most substantial support of this view appears to us to be the observation made by numerous authors that it is only possible to produce c. p. with some degree of regularity in the specifically most sensitive animal. The most essential anatomical criterion is considered not the size of the disease focus, but rather the abundance of the fibrin in the exudate. The question as to the pathogenic significance of a fibrinous exudate was answered by Roessle to the effect that the fibrinous inflammation was the histological expression of an intensified irritation defense. Our interest was directed at the metabolic processes which introduce the sudden precipitation of large quantities of fibrin, and we also hope to change the hyperergic development by influencing the metabolic pathway. Therefore, we turned our attention to the blood proteins and were inclined to see a pathogenically important symptom in the increase of the readily precipitable proteins found in all allergic diseases. We were able to expand the finding made by Böger and Schroeder that vitamin C (ascorbic acid) returns the left shift of the blood proteins [Translator's note: Considering the year, this probably refers to paper or starch block electrophoresis] to the norm when administered for a long period of time, in the sense that it is also possible in the short-term experiment to attain a lowering of the globulins or the fibrinogen in the blood with high ascorbic acid doses. Thus, it appeared justified to us to test ascorbic acid for its antiallergic effect. After we discovered the inhibition of the anaphylactic shock with ascorbic acid in animal experiments and were convinced that only the toxic phenomena of the hyperergic reaction, not its immunizing effect, are eliminated, we began to use vitamin C with c. p. We can illustrate the therapy carried out in the beginning with a case history. J. S., 17 years old, at the clinic since April 26, 1935, because of a subacute polyarthritis. May 11, tonsillectomy; afterwards, transient moderate temperature increase and microscopic hematuria. May 17, early temperature, 38.2°. Lungs: right, axillary bronchial respiration. X-ray: Pneumonic infiltration in the right lower lobe. Urine: urobilinogen ++ blood protein, see table. Therapy: 300 mg Redoxon and 10 cc calcium intravenously. The temperature fell to 37.3° by midday; general health somewhat better. In the afternoon, 200 mg Redoxon per os and 10 cc calcium intravenously; cardiac stimulants in addition; evening temperature, 36.5°. May 18, normal temperature. 500 mg Redoxon per os; 2 x 10 cc calcium intravenously in addition. Regarding the lungs, still somewhat bronchial respiration. May 19, temperature continued to be normal and feeling completely well. 2 x 200 mg Redoxon intramuscularly; 2 x 10 cc calcium intravenously. Strong polyuria. Urine: albumen + (trace); urobilinogen, negative. Sediment: isolated leukocytes and erythrocytes. May 20, lungs: by percussion and auscultation, negative. X-ray: negative; urine, negative. Patient J. S. Total proteins Fibrinogen Globulins Albumins Previously 1 h after 300 mg ascorbic acid 2 h after 300 mg ascorbic acid 5 h after 300 mg ascorbic acid 8.37 7.76 7.8 8.2 0.56 0.2 0.6 0.57 3.64 2.6 4.1 4.63 4.2 5.0 3.1 3.0 The case cited here gives the picture of the so-called one-day pneumonia—and because of the flowing transitions and commonalities with a number of other similar cases, as we would like to say, the picture of an artificially produced one-day pneumonia; that is a case in which the inflammation of the lungs was caught while still in the stage of the congestion of the serous inflammation, in which a fully developed croupous pneumonia had not occurred—therefore in which the fibrin precipitation and the necessarily related protracted resolution phenomena did not occur. Of course there is only relatively seldom, the opportunity to reach a c. p. in its very first hours. The later one begins the treatment, the less influence one will have on the course of the disease, in spite of very large doses of ascorbic acid. From the 3rd day on, pneumonias appear to remain completely uninfluenced. Even on the 2nd day, after the initial chills it is possible to attain only partial successes; a shortening of the disease and alleviation of the symptoms, but no longer an arrest of the disease. Afterwards, we went on to substantially increase the doses of ascorbic acid; to administer them only intravenously; and to undertake no other therapeutic measures besides that. I would like to summarize the observations we made on the 13 c. p. cases treated in this way up to now. The most remarkable finding was the improvement of general health (prostration, dyspnea, etc.), which already begins after the first injections and is very noticeable, even if the temperature still remains high. In addition, the rapid defervescence was clear; in our cases it was mostly lytic. In accordance with the lowering of the temperature, often even earlier, there is a leukocyte drop and an improvement of the morphological blood picture. The infiltration of the pulmonary parenchyma, which can be clinically detected, but mainly through X-rays, and which tends to persist for several weeks after the decline of the fever, very quickly vanished in the cases which we observed. Another symptom of the c. p., the urobilinogenuria, is also often eliminated early. With regard to chloride retention, we were not able to determine a clear effect in the investigation, which is not yet sufficiently precise, however. Within two hours the blood proteins exhibited a lowering of the globulins or of the fibrinogen 3 times; once it remained the same; once a moderate increase in the globulins, with the dosage of ½ g ascorbic acid (Redoxon, Röche) per dose which we selected, only during this period did we find the ascorbic acid effective with intravenous administration in an acute experiment. The following gives an overview of our results. The immediate ascorbic acid effect lasts approximately 2 hours. The dose of ½ g has proven best as the individual dose; an increase in the dose can be undertaken without any danger. From this it follows that this dose is to be constantly repeated at intervals of approximately 2 h until the therapeutic effect is attained. However, one should particularly note that the outlook for favorably influencing the c. p. is all the more favorable the earlier the treatment begins. It is a matter of hours, and only in cases in which the ascorbic acid treatment can be introduced in the first hours does one have the prospect of shortening the treatment. Also, only relatively small doses of ascorbic acid are needed. Here one should however particularly note that from time to time we found failures in which a clear improvement was not noted. Details on this can be found elsewhere. Our investigations were confirmed by observations made by Gander and Niederberger, who started out with a study of vitamin C retention. The authors were nice enough to allow us to have a look at the manuscript of their research, which is still at press. Gander and Niederberger found out, above all, that simultaneous with the decline in the fever, the vitamin C deficit of the body is saturated and reducing substances once again appear in the urine; also that perorally administered ascorbic acid is effective. The authors have therefore substantially simplified the vitamin C therapy for the purposes of actual practice, in that they continuously determine the excretion of vitamin C with a very manageable method that they developed themselves and supply ascorbic acid intravenously and perorally until it is eliminated in the urine. Gander and Niederberger also stress the necessity of administering sufficiently large quantities of vitamin C as quickly as possible. Briefly summarized, it is clear from our experiments that ascorbic acid has an inhibitory effect on the anaphylactic shock of experimental animals, and that it can exert certain healing effects on c. p. in humans. With the caution which is recommended for any therapeutic experiment, it is perhaps possible to draw the conclusion that the view of the importance of an allergic mechanism in the pathogenesis of c. p. receives additional support. One has to proceed even more carefully with conclusions for practical-therapeutic application. It is not possible today to say what the optimal therapy of c. p. will look like in the future. Perhaps a combination therapy will be the most successful one, which takes into consideration the bacterial-toxic component (quinine, serum) and the allergic component (ascorbic acid, calcium and requires symptomatic measures (vascular cutoff, circulatory agents) only secondarily. Before that, however, it is absolutely necessary to determine the sole effect of the ascorbic acid and to delimit the indication for its application with a large amount of material in precise investigations. References: https://doi.org/10.1055/s-0028-1120960 and below 182 D E U T S C H E M E D I Z I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T N u m m e r 5 Ans der II. Medizinischen Klinik der Deutschen Universität in Prag. Vorstand: Prof. W. Nonnenbruch Vitamin C in der Behandlung der kruppösen Pneumonie Von A. HOCHWALD Die Untersuchungen über die Pathogenese der kruppösen Pneumonie (k. P.) entwickelten sich in den letzten Jahren vorwiegend in zwei Richtungen. Ein Teil der Autoren sieht in der k. P. eine Infektionskrankheit sui generis. Die Therapie ist demzufolge bakterizid-antitoxisch. Eine andere Arbeitsrichtung — LAUCHE hat seinerzeit die einschlägigen Beobachtungen zusammengefaßt — faßt die k. P. (siehe diese Nummer S. 165) als Ausdruck einer hyperergischen Reaktion des erkrankten Lungengewebes auf. Die wesentlichste Stütze dieser Anschauung scheint uns die von zahlreichen Autoren gemachte Beobachtung, daß es nur am spezifisch sensibilisierten Tier mit einiger Regelmäßigkeit gelingt, eine. k. P. hervorzurufen. Dabei gilt als wesentliches anatomisches Kriterium nicht die Herdgröße, sondern der Fibrinreichtum des Exsudates. Die Frage nach der pathogenetischen Bedeutung eines fibrinösen Exsudates hat ROESSLE dahingehend beantwortet, daß die fibrinöse Entzündung der histologischc Ausdruck einer verstärkten Reizabwehr sei. Unser Interesse war nun auf die Stoffwechselvorgänge gerichtet, welche das schlagartige Ausfallen großer Fibrinmengen einleiten, und wir hofften auf dem Wege einer Beeinflussung des Stoffwechsels auch die hyperergische Ent- 20. J a n u a r 1937 DEUTSCHE M E D I Z I N I S C H E WOCHENSCHRIFT 183 zündung abzuändern. Wir haben daher unser Augenmerk den Bluteiweißkörpern zugewendet und waren geneigt, in der bei allen allergischen Krankheiten sich findenden Vermehrung der leicht fällbaren Eiweißkörper ein pathogenetisch wichtiges Symptom zu sehen. Den Befund von BÖGER und SCHROEDER, daß Vitamin C (Ascorbinsäure) bei langdauernder Darreichung die Linksverschiebung der Bluteiweißkörper zur Norm zurückführt konnten wir nun dahin erweitern, daß es mit hohen Ascorbinsäuredosen auch im Kurzversuch gelingt, eine Senkung der Globuline bzw. des Fibrinogens im Blut zu erreichen. Es schien uns somit gerechtfertigt, die Ascorbinsäure auf ihre antiallergische Wirkung zu prüfen. Nachdem wir im Tierversuch die Hemmung des anaphylaktischen Schocks durch Ascorbinsäure gefunden haben und uns davon überzeugten, daß nur die toxischen Erscheinungen der hyperergischen Reaktion, nicht aber ihr immunisatorischer Effekt aufgehoben werden, begannen wir Vitamin C bei der k. P. zu verwenden. Eine Krankengeschichte möge die anfangs geübte Therapie illustrieren. J. S., 17 Jahre, wegen subakuter Polyarthritis seit 26. IV. 1935 an der Klinik. 11.V. Tonsillektomie, danach vorübergehend mäßige Temperatursteigerung und mikroskopische Hämaturie. 17. V. Frühtemperatur 38,2°; Lunge: rechts axillar bronchiales Atmen. Röntgen: Pneumonische Infiltration im rechten Unterlappen. Harn: Urobilinogen ++ Bluteiweißkörper s. Tabelle. Therapie: 300mg Redoxon und 10 ccm Kalzium intravenös. Die Temperatur ist mittags auf 37,3° abgesunken, der Allgemeinzustand etwas besser. Nachmittags 200 mg Redoxon per os und 10 ccm Kalzium intravenös, daneben Kardiaka, Abendtemperatur 36,5°. 18. V. fieberfrei. 500 mg Redoxon per os, dazu 2mal 10 ccm Kalzium intravenös. Über der Lunge noch etwas bronchiales Atmen. 19. V. Dauernd fieberfrei und bei vollem Wohlbefinden. 2mal 200 mg Redoxon intramuskulär, 2 mal 10 ccm Kalzium intravenös. Starke Polyurie. Harn: Albumen + (Hauch), Urobilinogen negativ, Sediment: einzelne Leukozyten und Erythrozyten. 20. V. Lunge perkutorisch und auskultatorisch o. B., Röntgen o. B., Harn o. B. Der hier angeführte Fall bietet das Bild der sog. Eintagspneumonie, und zwar, wie wir wegen der fließenden Übergänge und Gemeinsamkeiten mit einer Reihe von anderen ähnlich gelagerten Fällen sagen möchten, einer artefiziell erzeugten Eintagspneumonie; also eines Falles, bei dem die Lungenentzündung noch im Stadium der Anschoppung, der serösen Entzündung, abgefangen wurde, bei dem es nicht zur vollen kruppösen Pneumonie kam, bei dem also die Fibrinausfällung und die damit notwendigerweise verbundenen langwierigen Lösungserscheinungen unterblieben. Man hat natürlich nur relativ selten Gelegenheit, eine k. P. in den allerersten Stunden zu erreichen. Je später man mit der Behandlung kommt, um so weniger kann man trotz größter Ascorbinsäuredosen am Verlaufe ändern. Vom 3. Tage an scheinen Pneumonien völlig unbeeinflußt zu bleiben. Auch am 2. Tag nach dem initialen Schüttelfrost kann man nur mehr Teilerfolge erzielen; Abkürzung der Krankheit und Erleichterung der Beschwerden, nicht mehr jedoch eine rasche Kupierung.— Wir sind in der Folge dazu übergegangen, die Ascorbinsäuredosen wesentlich zu erhöhen, sie nur intravenös zu geben und daneben keine anderen therapeutischen Maßnahmen mehr zu machen. Die Beobachtungen, die wir an bisher 13 so behandelten Fällen von k. P. machten, möchte ich nun summarisch zusammenfassen. Am auffälligsten ist die Besserung des Allgemeinzustandes (Prostration, Dyspnoe usw.), die schon nach den ersten Injektionen einsetzt und ganz markant ist, auch wenn die Temperatur noch hoch bleibt. Deutlich war ferner die raschere Entfieberung; in unseren Fällen war sie meist lytisch. Konform mit der Temperatursenkung, oft noch früher, kommt es zu einem Leukozytensturz und zu einer Besserung des morphologischen Blutbildes. Die klinisch, hauptsächlich jedoch röntgenologisch nachweisbare Infiltration des Lungenparenchyms, die nach der Entfieberung noch durch mehrere Wochen zu persistieren pflegt, kam bei den von uns beobachteten Fällen sehr bald zum Verschwinden. . Ein weiteres Symptom der k. P., die Urobilinogenurie, wird ebenfalls oft frühzeitig beseitigt. Auf die Chloridretention konnten wir bei allerdings noch nicht ausreichend genauer Untersuchung keine deutliche Wirkung feststellen. Die Bluteiweißkörper zeigten bei der von uns gewählten Dosierung von ½ g Ascorbinsäure (Redoxon Röche) pro dosi innerhalb zweier Stunden — nur während dieses Zeitraumes fanden wir bei intravenöser Einverleibung die Ascorbinsäure im akuten Versuch wirksam — 3 mal eine Senkung der Globuline bzw. des Fibrinogens, einmal Gleichbleiben, einmal eine mäßige Steigerung der Globuline. Ein Überblick über unsere Ergebnisse ergibt folgendes. Die unmittelbare Ascorbinsäurewirküng dauert ungefähr 2 Stunden. Als Einzeldosis hat sich uns ½ g am besten bewährt, eine Steigerung der Dosis kann ohne jede Gefahr vorgenommen werden. Daraus folgt, daß man diese Dosis in ungefähr 2 stündigen Intervallen ständig bis zur Erreichung des therapeutischen Effektes wiederholen soll. Dabei ist jedoch besonders darauf hinzuweisen, daß die Aussicht auf eine günstige Beeinflussung der k. P. um so günstiger ist, je früher die Behandlung beginnt. Es kommt auf Stunden an, und nur bei Fällen, bei denen man die Ascorbinsäurebehandlung in den ersten Stunden einleiten kann, hat man Aussicht, die Behandlung zu kupieren. Man braucht dann auch nur relativ kleine Dosen Ascorbinsäure. Besonders sei aber hier noch darauf hingewiesen, daß wir mitunter auch Versager sahen, bei denen keine deutliche Besserung zu beobachten war. Einzelheiten darüber finden sich an anderer Stelle. Unsere Untersuchungen fanden eine Bestätigung durch Beobachtungen von GANDER und NIEDERBERGER, die vom Studium der Vitamin-C-Retention ausgingen. Durch die Liebenswürdigkeit der Autoren hatten wir Gelegenheit, in das Manuskript der in Druck befindlichen Arbeit Einblick zu nehmen. GANDER und NIEDERBERGER stellten vor allem fest, daß gleichzeitig mit dem Fiebersturz das Vitamin CDefizit des Körpers gesättigt ist und reduzierende Substanzen im Harn wieder auftreten; ferner, daß auch peroral gegebene Ascorbinsäure wirksam ist. Die Autoren haben daher für die Zwecke der Praxis die Vitamin C-Therapie wesentlich ver- 184 DEUTSCHE M E D I Z I N I S C H E WOCHENSCHRIFT N u m m e r 5 einfacht, indem sie mit einer selbst entwickelten, sehr handlichen Methode fortlaufend die Vitamin C-Ausscheidung bestimmen und so lange Ascorbinsäure intravenös und peroral zuführen, bis sie im Harn ausgeschieden wird. GANDER und NIEDERBERGER betonen ebenfalls die Notwendigkeit, so rasch als möglich ausreichend große Mengen Vitamin C zuzuführen. Kurz zusammengefaßt ergibt sich aus unseren Versuchen, daß die Ascorbinsäure eine Hemmungswirkung auf den anaphylaktischen Schock der Versuchstiere hat und daß man mit ihr gewisse Heilwirkungen auf die k. P. des Menschen ausüben kann. Mit der für jeden therapeutischen Versuch gebotenen Vorsicht läßt sich daraus vielleicht der Schluß ziehen, daß die Auffassung von der Wichtigkeit eines allergischen Mechanismus in der Pathogenese der k. P. eine weitere Stütze erhält. Noch vorsichtiger muß man mit Schlußfolgerungen für die praktisch-therapeutische Anwendung sein. Wie in Zukunft die optimale Therapie der k. P. aussehen wird, läßt sich heute nicht sagen. Vielleicht wird eine Kombinationstherapie am erfolgreichsten sein, die die bakterielltoxische Komponente (Chinin, Serum) und die allergische (Ascorbinsäure, Kalzium) berücksichtigt und die symptomatischen Maßnahmen (Gefäßdichtung, Kreislaufmittel) erst in zweiter Linie erfordert. Vorher jedoch ist es unbedingt nötig, an großem Material in genauen Untersuchungen die alleinige Wirkung der Ascorbinsäure festzulegen und die Indikation für ihre Anwendung abzugrenzen. GANDER u. NIEDERBERGER, M. m. W. 1937, im Druck. — STEPP, KÜHNAU u. SCHROEDER, Die Vitamine. Stuttgart, Enke, 1936. — Ausführliche Literatur bei HOCHWALD, Wiener Arch. inn. Med. 1937, 30 S. 1; Z. exper. Med. 1936, 98 S. 578. (Anschr. des Verf.: Prag II, II. Med. Klin. d. Dlsch. Univ.) DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT SCHRIFTLEITUNG PROF. DR. R. VON DEN VELDEN PRIVATDOZENT DR. A. PICKHAN BERLIN 1937 63. JAHRGANG I. HALBJAHR GEORG THIEME / VERLAG / LEIPZIG 1937