La financiarisation de la santé au Sénégal (1840-1960)

La financiarisation de la santé au Sénégal (1840-1960) Valéry Ridde QUÉBEC : ÉDITIONS SCIENCE ET BIEN COMMUN La financiarisation de la santé au Sénégal (1840-1960) Droit d'auteur © par Valéry Ridde est sous licence License Creative Commons Attribution - Partage dans les mêmes conditions 4.0 International, sauf indication contraire. Titre : La financiarisation de la santé au Sénégal colonial (1840-1960) Un livre de Valéry Ridde Design de la couverture : Kate McDonnell Photo de la couverture : Entrée de l’Hôpital central européen, Dakar (Sénégal), 1930-1939. Photographe anonyme. Coll. du musée du quai Branly, Paris Édition et révision linguistique : Alizée Harel et Érika Nimis Cet ouvrage a été publié avec le soutien de la Faculté Sociétés & Humanités, Université Paris Cité et de Valéry Ridde/CEPED/IRD. ISBN pour l’impression : 978-2-925128-46-5 ISBN pour le PDF : 978-2-925128-47-2 Dépôt légal – Bibliothèque et Archives nationales du Québec 2025 Ce livre est publié sous licence Creative Commons CC BY-SA 4.0 et disponible en libre accès à https://scienceetbiencommun.pressbooks.pub/ financiarisationsante/ Éditions science et bien commun http://editionscienceetbiencommun.org 3-855 avenue Moncton Québec (Québec) G1S 2Y4 Diffusion : [email protected] Table des matières In memoriam 1 Préface Mor NDAO 2 Remerciements Introduction générale Sources et méthodes I - UN BUDGET ET DES HÔPITAUX NE RÉPONDANT PAS AUX BESOINS Introduction de la première partie 25 L’évolution du budget dédié à la santé 27 Des hôpitaux en nombre réduit 37 Le basculement budgétaire de 1926 vers les budgets locaux 49 La recherche d’économies et d’efficience 55 II - LES HÔPITAUX ET LES PAIEMENTS DES PATIENT·E·S Introduction de la deuxième partie 67 Des tarifs, des recettes et des paiements 69 La prise en charge des indigent·e·s dans les hôpitaux 116 Les défis bureaucratiques des recouvrements 130 S T OW III - L’AMI : LA GRATUITÉ D’UNE SANTÉ PUBLIQUE INDIGENTE Introduction de la troisième partie 145 Des discours de « sacrifice » à une réalité budgétaire réduite 147 Des indigènes qui doivent parfois payer 167 De l’imposition d’une taxe et de l’organisation de ristournes 171 Des primes pour les mamans et les matrones 187 IV - LA PRATIQUE PRIVÉE DE LA MÉDECINE Introduction de la quatrième partie 195 La pratique privée des médecins coloniaux et ses défis 197 La régulation progressive de la pratique privée de la médecine 206 Attirer les confrères de la métropole et donner des ristournes au personnel médical colonial 221 La concurrence entre les médecins de l’administration coloniale et les praticiens libres 226 Les défis de la pratique privée des médecins africains 242 V - DES SOURCES DE LA MUTUALITÉ ET DE SES DÉFIS Introduction de la cinquième partie 253 Les assurances vie et la matrice nord-africaine des mutuelles 258 Le premier congrès de la Mutualité coloniale (Alger et Tunis, 1905) et l’absence de l’AOF 262 La mutualité, instrument colonial loin de l’AOF 267 Le long processus de développement de la mutualité dans les colonies 274 Les premières mutuelles au Sénégal et en AOF dans les années 1910-20 279 VI - UNE FINANCIARISATION COMPARABLE DANS LES AUTRES TERRITOIRES DE L'EMPIRE Introduction de la sixième partie 299 Les patient·e·s payent aussi ailleurs en AOF 301 Les défis du financement pour le secteur de la santé après les années 1940 318 Des ristournes au personnel de santé aussi ailleurs en AOF 325 Une financiarisation semblable en dehors de l’AOF 329 Conclusion générale 337 Sources et bibliographie 343 Glossaire 367 À propos des Éditions science et bien commun 369 ! "# $%$&'() *+,-')..) /0'""#(*1 2#(-' 3)#04&02 -(&2 -5- !" #! $%&'(!) *!+,!'- %.)"/'.!0 .01&".2&3(! l’explosion des dépenses si l’on n’impose pas une partie du paiement des soins directement aux patient·e·s. Les rapporteurs affirmaient cependant que les gouvernements ont « une responsabilité financière à assumer les soins donnés à l’hôpital, ne serait-ce que pour les soins aux indigent·e·s » (OMS, 1957). Cependant, il est clairement précisé dans ce rapport que « le trait essentiel des soins hospitaliers est qu’il ne doit pas y avoir de barrières financières entre le patient et l’assistance médicale dont il a besoin au moment où il tombe malade, ou victime d’un accident ou de toute autre circonstance malheureuse » (OMS, 1957 : 33). On verra dans la conclusion de cet ouvrage que ces réflexions ont perduré durant des décennies, sans jamais vraiment avoir dépassé les déclarations de principes, ce que j’avais déjà relevé dans un ouvrage collectif (Ridde & Jacob, 2013) et dans ma thèse concernant les politiques de santé du Burkina Faso des années 2000 (Ridde, 2007). À cette époque au Sénégal, le premier plan de développement socioéconomique de 1961-64 mettait l’accent sur la question de l’équité de la distribution des soins (Touré, 1983), bien que sa mise en œuvre ait pris un retard important car la prévention était sous-financée (Dione, 2004) comme aujourd’hui. Selon Sow (1995), 55% de l’investissement global du plan était prévu pour le secteur hospitalier, surtout dans la région du Fleuve. Finalement, il explique que le taux de réalisation du plan n’aura été que de 28% pour 742 millions de francs CFA. Le rapport de l’enquête coordonnée par Anne Retel-Laurentin (1960)3 présente une image nationale claire de l’ampleur des inégalités régionales de recours aux soins (figure 1). 3. On retrouve les travaux de cette médecin coloniale, ethnologue au Congo colonial dans les analyses de Nancy Rose Hunt (2024) qu’elle évoque avec beaucoup d’intérêt quant à la qualité du travail. 8 | Figure 1 : Fréquentation des enfants de moins de 15 ans dans les centres de santé au Sénégal en 1959-1960 Selon le ministre de l’époque, M. Sar, le plan d’investissement du Sénégal en matière de santé s’élevait à 2,7 milliards de francs CFA dont 40% (!) pour l’hôpital de Saint-Louis, auxquels il faut ajouter 410 millions pour la construction des hôpitaux régionaux et des centres médicaux. En 1941, les réformes d’ampleur souhaitées pour l’AOF, notamment par le médecin général Ricou, font de Dakar le cœur du projet selon l’historienne canadienne Pearson (2018). Les réformes hospitalières et la recherche d’une autonomisation de leur gouvernance et de leurs financements, idéal libéral historique (Gorsky, Vilar-Rodríguez & Pons-Pons, 2020) et actuel (Gelly & Spire, 2022; Hibou, 2012; Mills, Bennett, Russell & Attanayake, 2001), y compris au Sénégal (Lemière, Turbat & Puret, 2012), ont rendu nécessaire le besoin d’instaurer des modalités de paiement dans les hôpitaux du Sénégal (Balique, 1996; Daff et al., 2020; Paul, Ndiaye, Sall, Fecher & Porignon, 2020). | 9 Mais cela a-t-il été toujours le cas? Comment fonctionnait le financement des hôpitaux avant la décolonisation? Que devaient payer les patient·e·s qui fréquentaient les hôpitaux durant la période coloniale française? L’affirmation des médecins responsables coloniaux Sanner et Habay (1952), dans leur rapport sur l’organisation de la santé publique en AOF que ces paiements des particulier·e·s étaient négligeables était-elle fondée? Les médecins payés par l’État français réalisaient-ils des actes à titre privé et lucratif? La chercheuse belge Monique Van Dormael (1997) avait-elle raison d’affirmer, comme tant d’autres, que la gratuité des soins et des médicaments était systématique dans les services coloniaux? Il semble que l’histoire des modalités de financement et de paiement des soins n’ait pas encore fait l’objet d’études spécifiques de la part des historien·ne·s de la santé au Sénégal4 contrairement à l’Europe (Gorsky et al., 2020) ou la France (Domin, 2016). Cette carence semble une constante dans l’histoire de la santé et des politiques de santé en Afrique selon les historiens (Clark & Doyle, 2021), notamment en raison des défis d’accès aux sources (Gorsky et al., 2020). En effet, les historien·ne·s se sont plus intéressé·e·s aux maladies et à leur prévention qu’aux systèmes de santé ou à la prise en charge par les hôpitaux, sans évoquer en détail les questions financières, certainement jugées trop techniques ou rébarbatives (Bado, 1999; Bado, 1996; Becker & Collignon, 1998; Becker, 2023; Camara, 2020; Chippaux, 1980; Cooper, 2010; Cuisinier-Reynal, 1997; Echenberg, 2002; Ndoye & Poutrain, 2004; Ngalamulume, 2021; Pam, 2020). Ces questions ont cependant été abordées en quelques lignes dans des analyses historiques de l’économie politique de la santé au Sénégal, sans s’attacher aux détails que nous allons évoquer dans cet ouvrage (Keita, 2007; Snyder, 1973). Plus récemment, au cœur de la pandémie de COVID-19, le numéro hors-série (10, 2020) de la Revue sénégalaise d’Histoire sur les leçons du passé concernant les épidémies et les sociétés confirme cette orientation de la recherche historique en santé et le peu d’intérêt pour les questions financières (Ndao, 2020). Dans son mémoire, Badiane (2004) est un des rares à rendre compte, bien que de manière réduite, du fonctionnement financier de l’hôpital Le Dantec de Dakar. L’un des excellents textes sur l’histoire des systèmes de santé pendant la période coloniale en Afrique de l’Ouest évoque le rôle important de 4. Comme ailleurs en Afrique semble-t-il (Alonou, 1994; Bado, 1999; Caldwell, 1987; Hunt, 2024). Par exemple, le dossier thématique sur la santé de la revue d’histoire Outre-mer publié en 2005 n’aborde pas ces enjeux (Delaunay, 2005). 10 | l’État mais n’aborde que très peu les questions du financement de la santé (Van Lerberghe & de Brouwere, 2000). Pourtant, le colonisateur utilise l’hôpital et les médecins de brousse comme des instruments et des alliés de la colonisation (Alonou, 1994; Peiretti-Courtis, 2021; Lasker, 1977). Nous verrons comment les mutuelles de santé s’inscrivent aussi dans cette démarche, mais cela a été moins étudié. Enfin, l’une des rares (très récentes) fines analyses au sujet du financement de la santé concerne un pays d’Afrique du Nord, l’Algérie, et nous permet de proposer, plus loin, des parallèles très utiles à notre démarche d’analyse historique pour l’Afrique de l’Ouest (Clark, 2021). En effet, selon Piketty (2019), les recherches sur les budgets coloniaux restent limitées mais confirment les faibles investissements en matière sociale et éducative, ce qui avait été confirmé par la thèse de Touré (1991) pour le Sénégal. Au-delà des enjeux politiques et idéologiques, les colonies devaient être autosuffisantes sur le plan budgétaire (CoqueryVidrovitch, 1979). Les colonies avaient leurs budgets propres dont les sources provenaient notamment de la capitation et des taxes douanières. Les emprunts ont d’abord servi à la construction des infrastructures et plus secondairement à la santé. La plupart des emprunts des années 1930 ont été remboursés, notamment grâce à l’inflation des années 1940. Cependant, cela n’était pas suffisant et les colonies ont continué à emprunter (Coquery-Vidrovitch, 2022). La thèse de Jacques Marseille a été récemment infirmée et Denis Cogneau (2023) montre très bien que les colonies n’ont été que très peu soutenues financièrement par la métropole. Cette recherche vise donc à étudier la manière dont la financiarisation de la santé était déjà à l’œuvre durant la période coloniale notamment en rendant compte des modalités de financement des hôpitaux, des paiements demandés aux patient·e·s lorsque les malades se rendaient dans une structure de santé, de la pratique privée réalisée par les médecins coloniaux et des tentatives du mouvement mutualiste. Avant d’entrer dans les détails de cette recherche, il m’a paru essentiel de revenir rapidement sur le contexte colonial des données que je vais présenter, notamment pour les personnes moins habituées à cette période historique (encadré 1). | 11 -1Contexte colonial et histoire de la santé Lorsque j’ai commencé à rédiger cet ouvrage, j’avais pensé m’adresser à deux publics cibles principaux : d’abord, à des historien·ne·s qui n’avaient pas encore étudié la financiarisation des soins et, ensuite, à des expert·e·s du financement de la santé en Afrique qui ont une certaine culture historique. Ainsi, il ne me paraissait pas opportun de reprendre en détail les analyses historiques de la colonisation française en AOF, au risque de plagier les historien·ne·s de cette période ou simplement de leur faire perdre du temps de lecture avec des notions et des situations qu’ils et elles connaissent parfaitement. De même, j’espérais que les expert·e·s du financement de la santé en Afrique, même les plus jeunes, aient un minimum de recul historique sur la période coloniale du continent où ils et elles inscrivent leurs études, leurs pratiques ou leurs analyses. Cependant, il est fort possible que cet ouvrage intéresse aussi un lectorat plus large issu de tous les continents ou des personnes n’ayant pas le recul historique suffisant pour appréhender le vocabulaire et les données présentées au regard de la période coloniale. Car en effet, il est essentiel d’interpréter les informations que je présente dans ce livre dans le contexte de l’époque, pour éviter toute interprétation erronée, d’autant plus que je mobilise des sources d’archives coloniales qui reflètent, avant tout, les mentalités de ceux et celles qui les ont créées. Ainsi, afin d’inscrire la lecture de ce livre dans le contexte d’une histoire coloniale de la santé, il m’a semblé utile de revenir sur quelques jalons historiques (voir l’encadré 2 pour les dates clefs) et conceptuels. Le lectorat pourra évidemment se référer aux ouvrages listés dans la bibliographie ainsi qu’aux bibliothèques qui donnent accès à de nombreux autres ouvrages scientifiques sur cette période désormais largement étudiée. Ce rapide retour devrait donc permettre de mieux comprendre la thèse défendue dans cet ouvrage ainsi que les données empiriques présentées pour montrer que la financiarisation de la santé était déjà bien en place durant la période coloniale. La colonisation de la France dans certains pays du continent africain est ancienne, notamment pour l’Algérie (1830), première colonie du second empire colonial (Cogneau, 2023; Frémeaux, 2012). Au Sénégal, les troupes coloniales françaises se sont 12 | emparées du fort de Saint-Louis sur l’île de N’dar dès 1659 (Barthélémy, 2022). C’est donc à partir de la côte, notamment de Saint-Louis que l’expansion coloniale française se réalise en Afrique subsaharienne. Précédés par les commerçants et les missionnaires, les militaires combattent les résistances locales en vue d’une « pacification » (Klein, 2020), terme employé par la propagande coloniale. L’expansion coloniale française se fait à travers des actions politiques, mais aussi des massacres orchestrés par les militaires et une conquête des territoires, très hétérogène, face aux résistances des communautés locales (Surun, 2023; Borrel et al., 2023; Frémeaux, 2012). Au Sénégal, Louis Faidherbe, gouverneur à deux reprises (1854-1861 et 1863-1865), apporte ses méthodes brutales de son expérience algérienne. En 1895 est créée l’Afrique occidentale française (AOF) dont le Sénégal fait partie. L’occupation militaire se transforme en processus de colonisation (Barthélémy, 2022). Le droit colonial français va créer deux catégories de personnes : les citoyens français et les sujets indigènes. Le terme « indigène », dont la Première Guerre mondiale va renforcer la visibilité (Bancel & Blanchard, 2022), et que l’on retrouve dans toutes les archives coloniales que j’ai exploitées, renvoie à la question du régime de l’indigénat. Il est au cœur des discriminations raciales et consiste, bien que cela varie d’un territoire à l’autre, en trois mesures principales qui ne s’appliquent qu’aux « indigènes » : i) l’internement/éloignement administratif; ii) la séquestration des biens collectifs ou individuels; iii) les amendes collectives ou individuelles. En d’autres termes, il s’agit d’une manière « arbitraire de sanctionner et de gouverner, réservée aux ‘indigènes’ » (Thénault, 2023 : 482). Le premier décret concernant l’indigénat au Sénégal date de 1887 (Thénault, 2022). Parmi les nombreuses infractions réprimées, on retrouve plusieurs mesures de santé publique comme les enterrements en dehors des lieux autorisés ou le respect des mesures sanitaires imposées par les autorités pendant les épidémies. L’absence de paiement des impôts, que je vais évoquer dans l’ouvrage, est évidemment aussi réprimée par ces textes. Le Sénégal est un cas particulier car il dispose de quatre communes, les plus anciennes, de plein exercice : Saint-Louis, Gorée, Rufisque et Dakar. L’idée est notamment d’appliquer une politique dite d’« assimilation », ce qui n’a pas été facile pour ces | 13 quatre communes, car elles ne disposaient pas de tous les avantages du régime de la métropole (Légier, 1968). Cependant, les habitant·e·s de ces communes ont bénéficié de quelques droits spécifiques comparativement aux autres populations colonisées du territoire, notamment exempté·e·s des règles liées au statut d’« indigène ». Le régime de l’indigénat sera seulement aboli à la fin de la Seconde Guerre mondiale, de même que le travail forcé, pourtant encore très présent pendant la guerre (CoqueryVidrovitch, 2023). Au lendemain de la Première Guerre mondiale, la prospérité et la puissance de la France sont remises en cause. Albert Sarraut (1872-1962), ministre des Colonies, décide de lancer une mise en valeur de l’Empire en 1921. Son projet de loi suggère un programme de développement surtout centré sur les infrastructures mais aussi pour assurer la reproduction d’une force de travail dont la demande s’accroit (Coquery-Vidrovitch, 1979; Becker & Collignon, 1999). L’objectif annoncé est de faire en sorte que les colonies puissent soutenir le redressement de la France (Dimier, 2005). Le financement de ce plan ne sera jamais assuré, notamment « faute d’ambition politique » (Coquery-Vidrovitch, 2023 : 103), mais aussi à cause d’une réduction du paiement des réparations de guerre promis par l’Allemagne (Cogneau, 2023). De plus, la crise des années 1930 va provoquer le lancement de programmes d’infrastructures des États coloniaux financés par de nombreux emprunts à très long terme garantis par la métropole. C’est ici qu’il faut présenter l’analyse économique détaillée de Denis Cogneau (2023) qui montre combien les colonies n’ont que peu coûté financièrement à la France. Il s’agissait, pour reprendre le titre de son ouvrage, d’un « empire bon marché ». D’abord, les dépenses militaires ont toujours été les plus importantes, plus de 80% de l’ensemble de l’effort budgétaire au cours de la période coloniale. Cependant, avant 1940, cela représente moins de 1% du revenu annuel de la France. Ainsi, Cogneau estime qu’entre 1833 et 1939, l’entreprise coloniale n’a coûté aux contribuables de la métropole que 0,5% du revenu national. En effet, les territoires finançaient leurs dépenses civiles essentiellement par les impôts prélevés sur les populations locales (notamment la très régressive 14 | capitation5), comme je l’expliciterai dans ce livre pour l’Assistance médicale indigène (AMI), ainsi que sur les communautés de colons et d’expatrié·e·s, ces deux dernières ayant parfois bénéficié d’un traitement de faveur. Cependant, l’argent public de la métropole pour les colonies a beaucoup augmenté après la Seconde Guerre mondiale, fin de la période d’étude de mon analyse. Mais la dépense publique en général a surtout beaucoup augmenté entre 1925 et 1955. Il convient cependant de préciser que les dépenses publiques étaient surtout orientées vers les besoins des colons et des entreprises françaises. Les dépenses sociales n’étaient pas une priorité. Pour le dire plus clairement encore, « le financement des dépenses civiles par la métropole a été pratiquement nul entre 1900 et 1945, sauf en AEF »), ce sont les dépenses militaires qui ont été prépondérantes (Cogneau, 2023 : 402). Durant la colonisation, la médecine a « toujours été l’apanage des médecins militaires » et de leurs structures de santé (Diop, 1983 : 138). En général, l’État colonial est le principal employeur des professionnel·le·s de santé (Van Lerberghe & de Brouwere, 2000) et les médecins ont un rôle central dans l’entreprise coloniale, même si ils et elles soignaient aussi les populations locales. Cependant, la condescendance, la déshumanisation et le racisme sont plus la norme que l’exception de la relation entre les soignant·e·s et les soigné·e·s (Peiretti-Courtis, 2023), à l’image de la relation de l’administration coloniale avec les « indigènes » (Frémeaux, 2012), de culture théorisée comme inférieure (Dimier, 2005). Les services de santé coloniaux sont dirigés par un homme, médecin des troupes coloniales qui est, de fait, le chef de service de santé. À ce titre, c’est lui qui prépare les projets de budgets que j’évoquerai plus loin. Il dispose aussi du droit de contrôler les dépenses et les documents justificatifs provenant des structures de santé. Les directeurs des hôpitaux ou des « ambulances » sont des médecins du corps de santé des troupes coloniales, nommés « médecinchef ». Dans les hôpitaux, un officier administrateur est chargé du service administratif. Dans les années 1930, au moment où Albert Sarraut est encore ministre des Colonies, la gratuité des soins pour les « indigènes » participe clairement au processus colonial. Une 5. Au Sénégal avant 1911, même les nouveau-nés étaient éligibles (Cogneau, 2023). | 15 note de 1933 signée par le président de la République Albert Lebrun le confirme : « Dans tous les pays de l’Union française, l’AMI a été créée selon un même schéma. Elle a été basée aussi sur un même principe : la gratuité des soins. Ce principe était justifié : il fallait mener des populations neuves, de plus souvent arriérées (sic), aux concepts modernes de traitement des maladies, et de contrôler leur état sanitaire presque toujours très déficient ». L’AMI vise aussi clairement à assurer la collaboration des populations locales au projet colonial, notamment sur le plan économique pour une meilleure exploitation du patrimoine local (Dimier, 2005). C’est de cette histoire dont il sera question en détail dans ce livre. -2Quelques dates clés du contexte de la financiarisation de la santé 1868 : première occurrence de la catégorie des particulier·e·s à leurs frais (PALF) dans les archives étudiées 1873 : première occurrence des procédures de cessions (ventes) de médicaments 1880 : début de la construction de l’Hôpital principal de Dakar 1890 : demande de caution pour les personnes hospitalisées (hospices civils) afin de garantir le paiement des frais 1890 : création de la « mutuelle de la Colonisation française » (Algérie) 1890 : l’hôpital militaire de Dakar est autorisé à vendre des médicaments aux fonctionnaires et particuliers 1895 : création de l’AOF 1900 : octroi de l’autonomie financière des colonies 1902 : Dakar devient capitale de la Fédération 1905 : lancement de l’Assistance médicale indigène (AMI) 1905 : premier congrès de la « Mutualité coloniale » organisé à Alger 1906 : création du corps des aides-médecins indigènes (soutien AMI) 16 | 1911 : autorisation des mutuelles de santé « La Corse » à Dakar et de la société amicale du Sine-Saloum à Kaolack 1913 : annonce de la présence d’une mutuelle maternelle au Sénégal 1918 : autorisation de la mutuelle de santé « Union amicale des indigènes sénégalais » 1918 : création de l’École de médecine et de sage-femmes de Dakar 1924 : l’Hôpital indigène de Dakar devient la responsabilité de la commune 1926 : basculement du financement des formations sanitaires du service général du budget de la Fédération de l’AOF aux budgets locaux de chaque colonie 1930-38 : imposition d’une taxe spécifique à l’AMI pour contribuer à son financement 1930 : disparition de la fédération de la Mutualité coloniale créée en 1908 1931 : projet de création en Côte d’Ivoire de sociétés indigènes d’assistance mutuelle contre la maladie 1931 : création de l’Institut d’Hygiène Sociale (Polyclinique) à Dakar 1944 : création du Service général d’hygiène mobile et de prophylaxie (SGHMP) et ouverture de l’École africaine de médecine et de pharmacie (EAMP) 1945 : le franc des colonies d’Afrique subsaharienne et de Madagascar devient le franc des colonies françaises d’Afrique (CFA), perdant sa parité avec la monnaie de métropole 1950 : création de l’École d’infirmiers et infirmières d’État de Dakar 1951 : création du Centre fédéral de transfusion sanguine de l’AOF à Dakar avec la rémunération des donneurs et donneuses de sang 1952 : création de la section locale pour l’Afrique subsaharienne de l’Ordre national des médecins | 17 Introduction de la première partie Le nombre des lits d’hôpitaux est si dérisoire devant celui des malades. Memmi, 1973 : 142. Que retenir? Dans cette partie, je présente et confirme le contexte de rareté des ressources dévolues au secteur de la santé pendant la période coloniale. Non seulement les hôpitaux coloniaux sont rares et ne disposent que de peu de budget, mais ils doivent déjà réaliser des économies. À partir de 1926, s’opère un basculement budgétaire : les dépenses des établissements de santé sont transférées aux budgets locaux de chaque colonie de l’Afrique occidentale française (AOF), exacerbant les défis de financement. L’administration coloniale commence à formaliser le principe et la possibilité pour certain·e·s malades de payer leur hospitalisation, en même temps qu’elle recherche l’efficience de l’organisation des services. Depuis la période coloniale, peu de progrès semblent avoir été réalisés dans l’organisation et le financement des systèmes de santé. Ainsi, quelques décennies plus tard, si la Déclaration d’Abuja de 2001 des chefs d’État et de gouvernement africains indique un engagement à ce que 15% du budget de l’État soit dévolu au secteur de la santé, elle n’est actuellement toujours pas respectée et ne l’était pas plus durant la période coloniale, même si l’on évoquait, déjà à l’époque, la pertinence de taux semblables. Cependant, l’hospitalo-centrisme était déjà en marche, préférant, comme aujourd’hui, les grandes structures aux soins de santé primaires. La Conférence internationale sur les soins de santé primaires (SSP) réunie à Alma-Ata en 1978 n’aura pas eu d’impact, alors que l’engagement annoncé était de réorienter les services de santé en faveur des SSP. | 25 Avant d’entrer dans les détails de l’ouvrage, il est essentiel de comprendre le contexte budgétaire global, notamment les carences, importantes et permanentes, de l’Empire colonial français (Cogneau, 2023), mais aussi l’organisation du système de soins au Sénégal durant la période où je vais étudier sa financiarisation. 26 | L’évolution du budget dédié à la santé Avant 1895, il est difficile de disposer de données solides et fiables concernant le budget de la santé. Ainsi, selon le mémoire de Ly (2010) citant un ouvrage de Lapeyssonnie (1988), le budget de la santé au Sénégal aurait été de 261 772,54 francs en 1856, pour passer à 39 646 francs en 1877 (Becker, Diakhaté & Fall, 2008). Dans leur analyse de l’évolution de ce budget de la santé au Sénégal, Becker et ses collègues (2008) évoquent qu’il serait ensuite passé de 918 057 francs en 1878 à 1 202 799 francs en 1880 et 129 630 francs en 1881. Dans sa thèse concernant la période de 1895 à 1914, Angélique Diop (1983) démontre que le système de santé durant la colonisation était un système… colonial1 et un secteur peu prioritaire (comme en France à l’époque (Dr F., 1880)) pour les responsables politiques de la métropole (comme pour les autres puissances coloniales (Caldwell, 1987)). Pam (2022) nous rappelle que « la politique sanitaire de la France au Sénégal [s’est organisée] dans une perspective de domination et d’exploitation coloniale » (p. 64). En effet, bien avant la Déclaration d’Abuja où les États africains se sont engagés en 2001 à accorder 15% de leur budget au secteur de la santé, Diop (1983) montre que le budget consacré à ce système n’a jamais été à la hauteur des besoins… alors que les réponses sanitaires étaient cantonnées aux besoins des militaires, des colons et de leur administration, sans vraiment s’intéresser à ceux des populations. L’analyse détaillée de Ngalamulume (2012) pour la ville de Saint-Louis confirme la négligence des services de santé à l’égard des populations locales, au profit des colonisateurs. 1. Sur la manière dont les campagnes de vaccination et le fonctionnement de l’Institut Pasteur ont été impactés par cette approche, voir le cas de la Côte d’Ivoire. La thèse de Domergue-Cloarec présente aussi une analyse incroyable de l’état de santé déplorable des travailleurs durant la Seconde Guerre mondiale! Doit-on y voir un lien avec le fait que la France, après la création de l’OMS en 1946 et la création tardive du comité régional pour l’Afrique installé à Brazzaville, enverra des rapports lacunaires sur la situation sanitaire dans la région (Domergue-Cloarec, 1986)? | 27 Diop (1983) a reconstitué l’évolution du budget de la santé et de la part qu’il tenait dans le budget global de la colonie de 1880 à 1913 (tableau 1). On constate une évolution positive mais avec des montants bruts faibles qui s’accroissent à la fin de la période, notamment à cause des besoins de lutte contre les épidémies. En effet, « les dépenses des hôpitaux ne cessent de diminuer… Ceci répond aux besoins d’une nouvelle politique caractérisée par une médecine prophylactique et collective » (Diop, 1983 : 158). Après 1904, l’augmentation s’explique certainement par le nouveau besoin créé par les dépenses pour faire fonctionner l’Assistance médicale indigène et d’Hygiène (Gouvernement général de l’Afrique occidentale française, 1931), que j’analyse en détail plus loin dans la troisième partie. Plus de un million de francs seront octroyés en 1914 pour lutter contre la peste (Becker et al., 2008). Cependant, le Gouverneur général de l’AOF William Ponty est embarrassé, car le Trésor ne dispose alors pas de suffisamment de fonds pour payer les indemnités promises aux Lébous pour la destruction de leurs maisons dans le cadre des actions de lutte contre la maladie (Echenberg, 2002). Tableau 1 : Évolution du budget de la santé entre 1880 et 1913 selon A. Diop (1983) Dans une conférence sur l’AOF prononcée à Berlin le 15 mars 1907, le député français Lucien Hubert, relatée dans la Revue Coloniale (numéro 46) explique que le dernier fond d’emprunt a permis d’allouer 3 millions 28 | de francs à l’Assistance médicale indigène (AMI) et que 500 000 francs devaient servir à la construction d’un hôpital de 150 lits pour les populations africaines à Dakar. Dans un rapport du 9 novembre 1925, le ministre des Colonies André Hesse indique que face au budget qu’il trouve insuffisant et afin de sauver « l’avenir des races indigènes2 (sic) ainsi que la mise en valeur de ces pays », il lance un appel à « l’initiative privée ». Ainsi, il demande « à tous les grands noms et toutes les grandes maisons qui représentent les intérêts de la France en Afrique [d’]apporter leur concours ». En effet, si le secteur privé n’a investi que secondairement dans « l’aventure coloniale » (Coquery-Vidrovitch, 1979), il ne le fera guère plus pour le secteur de la santé. Dans sa présentation de l’AMI, 70 ans avant la Déclaration d’Abuja, le Gouverneur général Jules Carde invoque l’argument du « développement économique », pour fixer à 12% le seuil du budget dédié à la santé, ce qui lui permet par ailleurs de justifier l’usage du paiement direct auprès des malades, comme nous le verrons dans la seconde partie de ce livre : Les différents budgets locaux ont prévu de la manière la plus large le fonctionnement des services sanitaires et les crédits qui s’y rapportent représentent, selon les colonies, de 7 à 11% des ressources totales. À mesure que l’Assistance se développera et que son personnel augmentera, d’autres dépenses seront à prévoir; il n’est pas douteux que les colonies sont prêtes à faire tous les sacrifices nécessaires, toutefois le développement économique ne saurait en être compromis et, pour ce motif, il est prudent de considérer la proportion de 12% comme un maximum que les crédits des services sanitaires ne pourront dépasser. (Gouvernement du Sénégal, 1931) 2. Dans les instructions sur le fonctionnement des services de l’AMI en 1926, le Gouverneur général annonce que son but est « de développer les races indigènes en qualité et en quantité (sic) ». Ainsi « l’assistance médicale ainsi comprise doit viser directement les causes essentielles qui empêchent l’accroissement des races ». Pour mieux comprendre l’histoire de l’« ordre racial » et son imbrication dans le gouvernement des colonies, voir l’excellent ouvrage d’Aurélia Michel (2020). | 29 Il semble que plus tard, cette proportion ait augmenté, passant de 11,9% en 1931 à 13,91% en 19383. Le rapport annuel de 1932, retrouvé aux Archives de Toulon, indique que les dépenses totales du Sénégal sont de 119 millions dont 13 pour la santé, soit 11% du budget total. Mais ce rapport communique une autre information rarement trouvée, soit le fait que 58% de ces dépenses de santé sont destinées à l’AMI. Pour l’année 1937, le rapporteur avait d’abord dactylographié que ce pourcentage était « légèrement plus », mais il a ensuite corrigé à la main pour remplacer par « beaucoup moins », signe des défis de conserver des données à jour. Le rapport de l’année 1939 annonce une augmentation budgétaire de 20 334 540 francs, donc 14,08% du budget global de la colonie. Ces 20 millions représentent un peu plus de 18% de l’ensemble des crédits alloués aux services sanitaires de l’AOF, selon les données du rapport de 1940 sur « l’œuvre sanitaire de la France ». Selon ce rapport, la loi du 22 février 1931 a prévu 120 millions de crédits sanitaires qu’il fallait « prélever sur les emprunts coloniaux destinés à l’AOF ». Les fonds spéciaux d’emprunt sont des ajouts aux fonds supplémentaires du budget général. Dans les années 1930, une partie des emprunts coloniaux pour les travaux publics ont été alloués aux crédits sanitaires (75 millions, soit l’équivalent du budget local dédié à la santé sur quatre années, de 1936 à 1939), s’ajoutant ainsi aux budgets locaux. Ces crédits spéciaux (dépensés de 1931 à 1939) sur fonds d’emprunt ont servi à construire des dispensaires et des postes de santé (4,6%) et des hôpitaux (12,7%), en plus de l’alimentation en eau potable (9,7%) et de la lutte contre les maladies (56%). Dans son rapport de tournée dans plusieurs pays de l’AOF, un médecin explique que les fonds d’emprunt pourraient servir au commandant de cercle pour améliorer l’état des postes de consultation. Alors que 75 millions de francs auraient été réservés pour l’AEF, ce sont 120 millions de dotation pour l’AOF. On notera cependant que dans ces crédits, certains ont été utilisés pour soutenir des instituts (Pasteur, École d’application) ou des hôpitaux (coloniaux) basés en métropole (Marseille, Paris). Sur les 75 millions dépensés fin 1940 en AOF, il est difficile de préciser les dépenses réalisées 3. Rapport médical annuel du Sénégal, 1938 : 11,9% en 1931 (17 M); 10,70% en 1932 (12,789 M); 12,02% en 1933 (12,869 M); 12,50% en 1934 (13,270 M); 13,70% en 1935 (11,348 M); 14,05% en 1936 (12,750 M); 12,69% en 1937 (12,887 M) et 13,91% en 1938 (16,8 M). 30 | dans les hôpitaux, car le rapport des travaux (arrivé à Clermont-Ferrand le 9 mai 1941), ne fournit pas de détails dans le contexte du début de la seconde guerre mondiale. Le rapport annuel de 1939 explique que ce sont non pas 120, mais 128 millions qui ont été mis à la disposition des services de santé dont 41 millions (32%) de fonds d’emprunt, les années précédentes ayant bénéficié en moyenne d’un budget d’environ 10 millions de francs. Une liste des constructions médicales y est aussi présentée mais, encore une fois, sans les détails de leurs coûts. Ce rapport de 1939 évoque par ailleurs la création de la Maternité indigène de Dakar et de la nouvelle École de médecine. L’utilisation des 41 millions de fonds d’emprunt est cependant précisée pour l’ensemble de l’AOF. Beaucoup de dépenses ont été effectuées pour des travaux d’aménagement et d’assainissement, de lutte contre les maladies (fièvre jaune, trypanosomiase, lèpre, tuberculose). Trois dépenses concernent des infrastructures de santé : aménagement de dispensaires et de maternités (dont les lieux ne sont pas indiqués, pour 8 millions de francs), installations sanitaires du port de Dakar (186 000 francs), aménagement à l’Hôpital central indigène de Dakar (10,5 millions). Ces dépenses représentent 46% du total des 41 millions de l’année 1939, celles des autres années ne sont pas indiquées. Plus tard, cette proportion semble se maintenir au même niveau, jusqu’à la fin de la Seconde Guerre mondiale où l’augmentation importante4 s’explique certainement par un accroissement des dépenses de santé publique pour lutter contre les maladies (sommeil, paludisme, lèpre, méningite) (Becker et al., 2008). En outre, cela montre aussi sûrement le besoin pour la France de se donner une autre « image », car la France coloniale finit par vouloir agir en faveur du développement… mais nous 4. Cette hausse est globale, pour l’ensemble des dépenses de la colonisation (voir Huillery, 2008, 2014). En outre, la thèse de Huillery (2014 : 30) montre que le paiement des salaires de la haute administration coloniale a été prioritaire sur les dépenses sociales : « En moyenne, sur les 25 années observées entre 1907 et 1957, les dépenses consacrées aux 130 fonctionnaires français ont représenté 13,5% des dépenses totales de l’AOF, alors que l’éducation et la santé ne représentaient ensemble que 11,7% des dépenses totales de l’AOF » (ma traduction). Les données de 1935 à 1940 sont reprises également dans le mémoire de Sène (1991). | 31 verrons dans la troisième partie que cela ne fut pas vraiment le cas, lorsque l’on étudie l’importance donnée à l’AMI. L’insuffisance des crédits pour la santé semble une constante coloniale (Domergue, 1978). Les données fournies dans le tableau 25 sont présentées à titre indicatif avant de développer le contexte de l’étude. Il n’est en effet jamais facile de faire la distinction entre les différents types de budgets dans les sources d’archives. J’ai cependant cherché à rester au plus proche de leur désignation comme « budget santé » dans les documents exploités. Après la seconde guerre mondiale, l’arrivée du FIDES (Fonds d’investissement pour le développement économique et social) après 1946 rend aussi la comparaison difficile. Tableau 2 : Évolution du « budget santé » au Sénégal (1933-1959) – Sources : diverses données d’archives 5. Je suis disponible pour évoquer les défis de cohérence et justifier mes choix dans la production de ces données face à des archives parfois discordantes. 32 | L’augmentation importante du « budget santé » en 1948 est confirmée par le rapport annuel des services pharmaceutiques, qui montre que le total des sorties est passé de 3,5 millions en 1946, à 7,9 millions en 1947 pour atteindre 14,8 millions de francs en 1948. L’augmentation s’inscrit dans un contexte de croissance du financement des dépenses publiques des Empires par la France, notamment à travers le lancement du FIDES (Cogneau, 2023). En outre, l’AMI du Sénégal et de la Mauritanie bénéfice largement de ces sorties, soit pour le Sénégal 2,3 millions en 1946, 3,6 millions en 1947 et 7,8 millions de francs en 1948, soit 52% du total, et si on ajoute la part pour l’AMI de Mauritanie, cela donne 59%. Il semble que l’approvisionnement des hôpitaux ne soit pas compris dans ces montants. En 1953, les dépenses de santé seraient la seconde priorité budgétaire après l’enseignement. Entre 1955 et 1959, les sources budgétaires de la santé du Sénégal sont variables. En 1955 et 1956, seul le budget local est mobilisé. En 1957 s’ajoute le FIDES (voir en conclusion des données concernant ce fonds), puis il disparaît. En 1958, le budget fédéral s’ajoute au budget local et en 1959, on ne retrouve que le budget local. À partir des données populationnelles présentées dans le rapport annuel de 1948, on peut tenter une comparaison des budgets accordés à la santé, per capita, entre population européenne et africaine (tableau 3). Comme on ne connaît pas la répartition de ce budget selon les structures fréquentées par ces personnes, restons sur une division simple entre le budget et la population. Il est probable que les données de ce tableau sous-estiment la part des budgets consacrés aux hôpitaux, qui sont bien plus importants que ceux pour l’AMI. Mais leurs différences abyssales donnent une idée de l’allocation des ressources per capita selon les deux grands groupes de population, confirmant l’orientation budgétaire en faveur de la population européenne (surtout française) au détriment des populations africaines. Bien que cette analyse ne tienne pas compte de l’inflation entre 1935 et 1948, les populations africaines reçoivent entre 45 et 108 fois moins d’allocation budgétaire que les populations européennes, alors même que les besoins des premières sont certainement beaucoup plus importants. | 33 ont même été nommées pour diriger l’Hôpital du chemin de fer, dit des Batignolles, à Dakar. Elles ont remplacé un infirmier européen qui semblait particulièrement négligeant. Avant 1900, les statistiques de mortalité2 au Sénégal montrent, sans équivoque, que les soldats africains (mis à part les disciplinaires de la colonie qui étaient des Français condamnés et donc certainement mal traités) meurent proportionnellement beaucoup plus que les soldats français, même s’ils consultent beaucoup moins (Kieffer, 1901). Ainsi, la moyenne de la mortalité (hospitalière) pour les soldats sénégalais est de 27,5 pour 1 000 contre 10,3 pour les soldats français (sans compter les disciplinaires), donc 2,6 fois plus. Cela témoigne certainement moins de la qualité des soins que de leurs conditions de vie et de leur condition militaire. En 1900, le Sénégal dispose donc de cinq hôpitaux, tous en mauvais état et ne répondant pas aux besoins, tant en ce qui concerne les bâtiments, les équipements que le personnel : Saint-Louis (l’Hôpital colonial et l’Hôpital civil), Gorée (l’Ambulance et l’Hôpital civil), Dakar (l’Hôpital colonial3). En 1904, comme pour celui de l’éducation, le secteur de la santé est laïcisé (l’annonce arrive le 27 décembre 1903 au Sénégal4). Ainsi, la congrégation des sœurs évoquée précédemment perd la gestion des formations sanitaires, comme celui de l’Hôpital civil de Saint-Louis le 31 mai 19045 (avec l’enlèvement des crucifix des salles des malades) ou l’hospice de Gorée qu’elles géraient depuis 1890. Le Gouverneur a repoussé le plus tard possible la date de départ des Sœurs et ce sera le 31 décembre que le médecin chef organisera une cérémonie en l’honneur de la Congrégation. Il semble même que « tous les infirmiers noirs pleuraient à chaudes larmes » (p. 532). La plupart des sœurs sont ainsi rentrées en France et au Portugal. Trouver des infirmières laïques pour remplacer les sœurs ne semble pas avoir été facile et les médecins militaires n’ont 2. On ne sait pas si cela concerne la mortalité hospitalière ou populationnelle. 3. En 1935, on apprend qu’il est loué « à la Colonie par l’Autorité militaire pour la somme d’un franc par an. La location étant faite par bail de 10 ans renouvelable ». 4. Les sœurs ont aussi été affectées par ce processus au Mali, où elles quittent l’Hôpital de Kayes où la congrégation est présente depuis 1893, ou encore en Guinée (Conakry). 5. Elles n’ont été prévenues que deux mois avant leur départ. 40 | pas pris d’initiative, laissant le soin au Gouverneur d’organiser cette laïcisation (Bulletin de la congrégation de Saint-Joseph de Cluny, Tome VII, 1905). Dans un article du 5 juin 1907 de la Presse médicale, nous apprenons que l’Hôpital militaire (colonial) de Saint-Louis compte « 200 lits dont près des deux tiers ne sont jamais occupés ». Sa faible fréquentation est mise sur le compte de « la pénurie des malades ». L’Hôpital civil de Saint-Louis, quant à lui, créé vers 1855, possède 67 lits en 1907, mais « les indigènes occupent le rez-de-chaussée et l’annexe. Aux Européens et assimilés sont réservées des pièces de l’étage qui comportent environ 24 lits ». On comprend à la lecture de cet article écrit par un ancien directeur de l’Hôpital civil de Saint-Louis que les Européen·ne·s fréquentent l’Hôpital militaire, tandis que les Africain·e·s se retrouvent à l’Hôpital civil. À l’entrée de l’établissement se trouve une salle de consultation pour les malades de l’extérieur et la consultation serait « entièrement gratuite » depuis le début de 1905, cependant assurée par un seul médecin de l’hôpital. Un maximum de 25 malades sont pris en charge par jour. La politique du rationnement est donc déjà en place. Au cours de l’année 1905, 555 malades ont été traité·e·s à l’Hôpital civil de Saint-Louis, dont « 50 blancs environ et autant de mulâtres ». Les Européen·ne·s ont tou·te·s été soigné·e·s en première ou en deuxième catégorie d’hospitalisation. Le budget total de l’hôpital est de 85 366 francs de dépenses et 55 800 francs de recettes (D’Anfreville, 1907), ce qui laisse croire à un déficit. Dans le tableau 5 qui présente a répartition des journées par hôpital au Sénégal en 1909 (d’après les données de Merveilleux, 1910), on constate déjà une concentration à Dakar et le fait que les indigènes sont essentiellement soignés dans les formations sanitaires civiles. Mais surtout, on note une répartition presque égale des journées d’hospitalisation entre patient·e·s européen·ne·s et africain·e·s, alors même que le premier groupe représente une infime partie de la population de la colonie. | 41 Tableau 5 : Répartition des journées par hôpital au Sénégal en 1909 – Source : Merveilleux, 1910 Le même type de données, mais selon le nombre de malades entré·e·s, offre le même constat et montre une faible fréquentation puisque 2 492 Européen·ne·s et 2 115 Africain·e·s sont entré·e·s dans ces cinq hôpitaux au cours de l’année 1909. Mais ces entrées ont évolué depuis 1905 (tableau 6). Tableau 6 : Entrées dans les cinq formations sanitaires du Sénégal de 1905 à 1909 En outre, ces données sur les entrées montrent que la mortalité hospitalière à cette époque est deux à trois fois plus élevée pour les Africain·e·s que pour les Européen·ne·s. Elle est en moyenne, sur la période considérée, de 2,01% pour les Européen·ne·s et de 6,47% pour les populations locales (Merveilleux, 1910). Ces chiffres donnent donc une indication de la santé des populations locales, mais aussi de leur niveau de fréquentation des formations sanitaires, certainement bien en deçà de leurs besoins. En 1911, 58% des entrées dans les hôpitaux de la colonie du Sénégal concernent les populations européennes et 32% les populations africaines (Delrieu, 1914). En 1921, le rapport d’un certain Condé, chef du service, indique la répartition des lits de l’Hôpital civil de Saint-Louis, 42 | soit 30 pour les Européen·ne·s (dont 20 pour les hommes) et 53 pour les Africain·e·s (dont 40 pour les hommes). L’offre n’est donc pas ajustée à la population, ou à la demande, diraient les économistes. En 1912, la Dépêche coloniale illustrée consacre un numéro au Sénégal dans lequel sont publiées des photos du « dispensaire municipal » et de l’Hôpital indigène (figure 2), sans analyse ou description plus précise. Figure 2 : Le dispensaire municipal et l’Hôpital indigène de Dakar en 1912 – Source : la Dépêche coloniale, 15 mars 1912 Diop (1983) explique que dans les hôpitaux du service général, les Européen·ne·s étaient à l’étage et les Africain·e·s au rez-de-chaussée. Elle rend compte aussi des propos du docteur Collomb, inspecteur des services sanitaires de l’AOF en 1913, qui justifie cette ségrégation, évoquant « les dernières observations scientifiques sur la transmission | 43 des maladies telles que le paludisme ou la fièvre jaune », mais aussi la question hospitalière : « les hôpitaux indigènes ne doivent pas être confondus avec les hôpitaux européens, non seulement pour sauvegarder la suprématie des Européens mais aussi pour les préserver de la propagation des maladies qui atteignent de préférence les hommes de couleur » (le docteur Collomb, cité par Diop, 1983). J’ai retrouvé d’autres mentions des infrastructures sanitaires à Dakar dans les années 1910-1920. Dans un courrier du 21 février 1914, au moment de l’ouverture de sa formation sanitaire, le médecin-major de première classe Lecomte, directeur de l’Hôpital indigène de Dakar (dénommé parfois « hôpital mixte » car il reçoit aussi des militaires) explique que l’article premier du budget de son hôpital prévoit comme personnel infirmier un adjudant et deux caporaux européens ainsi que 14 Africains. Cette lettre permet notamment de remarquer que parmi les quatre infirmiers africains déjà détachés, trois sont des tirailleurs (Makam Traoré, Komana, Seynou Sy) et le dernier a le grade de sergent (Abdoulaye Sangaré). En 1923, dans une réponse à une analyse détaillée de la démographie de Dakar publiée dans le Bulletin de la Société de pathologie exotique et de sa filiale de l’Ouest africain, le docteur Le Dantec (Directeur de l’hôpital) explique que la maternité réalise en moyenne 35 accouchements par mois, ce qui correspond à un maximum possible, eu égard au nombre de lits disponibles. Il estime que seulement 40% des femmes donnant naissance à Dakar viennent à la maternité. Il laisse entendre que s’il disposait de plus de lits (« faute de place »), il serait en mesure de prendre en charge plus de parturientes et de mieux agir sur la mortalité (Le Dantec, 1923). À ce stade de l’histoire, il convient de revenir sur les propos du Gouverneur général Carde concernant le plafond de 12% du budget qui devrait être consacré à la santé. En effet, cela lui permet de justifier la possibilité de laisser les Africain·e·s qui le souhaiteraient payer leurs soins, ou de créer une taxe à la consultation (dont on ne comprend pas bien la différence avec le fait de payer directement) ou encore de prévoir des chambres payantes pour les personnes hospitalisées. Mais cette recherche de ressources ne doit pas, selon Carde, s’organiser au détriment du principe de la gratuité. Il est même visionnaire en évoquant ces paiements volontaires comme une étape vers ce que l’on pourrait aujourd’hui nommer une assurance santé. Cette vision, développée dans la citation ci-dessous, est importante et rarement aussi bien exprimée dans les documents d’archives : 44 | (…) dès à présent, on peut envisager certaines ressources à tirer du remboursement des soins donnés aux indigènes désireux d’être traités en dehors de la consultation gratuite ou des salles ordinaires de malades. Cette mesure ne doit être appliquée qu’avec la plus grande prudence, elle ne doit éloigner personne et le principe de la gratuité des soins doit rester absolu pour tous. Mais, dans toutes les régions où les indigènes sont à l’aise et où une aristocratie de riches commence à se constituer, particulièrement au Dahomey et en Côte d’Ivoire, il est à prévoir que, dans toutes les formations, sera organisée, en dehors de la consultation populaire gratuite, une consultation spéciale donnant lieu au versement d’une taxe fixée, suivant les régions, par le Lieutenant-Gouverneur. Les médicaments et pansements seront également remboursés dans les conditions prévues par la circulaire ministérielle du 25 mars 1925; il sera, en outre, prévu quelques chambres pour payants dont le remboursement aura lieu suivant un tarif spécial. Toutes les recettes ainsi effectuées dans les hôpitaux, dispensaires et postes médicaux seront exclusivement au bénéfice des budgets gestionnaires et je rappelle qu’il est formellement interdit de leur donner toute autre destination. Cette participation des indigènes volontaires au fonctionnement des services de l’Assistance pourra être un acheminement vers l’établissement d’une taxe spéciale de l’Assistance avec budget sanitaire autonome par colonie. C’est le terme d’une évolution qui se dessine mais qui ne pourra être réalisée avant que les conditions de l’existence des populations indigènes se soient nettement améliorées et que leurs ressources se soient accrues (Gouvernement du Sénégal, 1931). On constate que les propositions récentes poussées par les organisations internationales et certaines ONG de demander aux patient·e·s de payer, le fameux crédo du recouvrement des coûts, s’inscrivent parfaitement dans cette histoire et dans cette circulation des idées. La question de la capacité à payer, si le terme n’est pas utilisé, pas plus que celui de l’équité, est au centre de la réflexion aporétique de | 45 Carde : certains peuvent payer mais pas d’autres… problématique toujours centrale des débats actuels au Sénégal et ailleurs pour le financement des services de santé. On peut aussi se demander si le besoin de rappeler à l’ordre, en 1926, le récipiendaire des paiements n’est pas un moyen diplomatique d’évoquer des détournements de son autre usage (Gouvernement du Sénégal, 1931). Entre 1921 et 1929, à l’Hôpital principal de Dakar, les hospitalisations des Européen·ne·s comptent pour le double de celles des Africain·e·s, avec une fréquentation en baisse pour ces dernier·e·s à partir de 1927. À l’Ambulance du Cap Manuel, la même proportion est constatée, sauf pour 1929 où Européen·ne·s et Africain·e·s ont des niveaux d’hospitalisation comparables. Une polyclinique est en construction avec une ouverture prévue en 1931, écrit-on, dans le rapport pour l’exposition coloniale internationale de 1931 à Paris. Ce rapport présentant Dakar indique par ailleurs la présence d’un hôpital et d’un dispensaire à Dakar et d’un hôpital à Gorée. En 1931, au moment de l’exposition, le Gouvernement colonial affirme disposer des formations sanitaires suivantes : • Dakar : un hôpital (Principal, 222 lits), un hôpital (ou lazaret) ambulance au Cap Manuel (72 lits), une maternité (24 lits), un hôpital indigène (400 lits), une maternité indigène (35 lits), un institut d’hygiène sociale (ouvert depuis 1921 et dont les consultations seraient gratuites), un dispensaire antituberculeux, deux dispensaires • Gorée : un hôpital ambulance, un dispensaire • Médina : un dispensaire • Thiaroye : un dispensaire • Ouakam : un dispensaire Le rapport de 1939 sur les « œuvres sanitaires de la France » en AOF nous apprend qu’en 1926, le Gouverneur général de l’AOF a demandé de réduire « à des proportions modestes » l’assistance hospitalière pour développer « au maximum » les services de prophylaxie et d’hygiène. Mais en 1931, des instructions ministérielles et la loi de finance du 22 février augmentent les crédits sanitaires. Ces évolutions budgétaires se répercutent directement sur le « rendement » des formations sanitaires et le nombre de personnes hospitalisées. Selon le rapport de 1940 sur « l’œuvre sanitaire de la France », l’administration constate de nombreuses réalisations : installation et équipement de postes médicaux en Mauritanie, construction des postes de Kaffrine et Ziguinchor et achat de matériel médical du poste de Saint46 | Louis, construction et équipement du poste d’infirmière-visiteuse de Conakry et de la Maternité de Mamou en Guinée, création des dispensaires de Thiaroye et Yoff, de deux postes de santé au Dahomey, deux pavillons à l’Hôpital indigène de Dakar, etc. Par ailleurs, l’achat de médicaments est mentionné à trois reprises. Le tableau 7 présente l’ensemble des formations sanitaires en AOF de 1924 à 1938. On constate donc une augmentation importante du nombre de lits d’hospitalisation, mais aussi de structures sanitaires de première ligne comme les dispensaires. Tableau 7 : Nombre de formations sanitaires en AOF Le rapport de 1940 sur « l’œuvre sanitaire de la France » précise par ailleurs la situation dans chacun des territoires sous administration coloniale française. Le rapport qui ne tient pas compte de la distribution de la population différencie le nombre de lits pour les « Européen·ne·s » de celui pour les Africain·e·s. L’écart est encore plus grand au Soudan français, au Niger ou en Guinée. À noter que les données pour la Côte d’Ivoire ne sont pas présentées dans le rapport. Pour l’ensemble de l’AOF, l’inégalité de la répartition des lits entre la population européenne et locale, bien que s’étant améliorée, reste importante et ne respecte pas la distribution de la population. En 1931, on estime la population du Sénégal à 1 474 000 personnes et celle des personnes non africaines à 6 129 (dont 60% de Français) (Gouvernement général de l’AOF, 1931). Rapporté au nombre de lits de 1933 pour Dakar et le Sénégal, cela donne 1 lit pour 19 Européen·ne·s et 1 lit pour 1 529 Africain·e·s. | 47 En 1939, Dakar dispose des formations sanitaires suivantes : • Hôpital principal : 457 lits • Hôpital central indigène : 532 lits • Ambulance du Cap Manuel (pour les « petits mentaux et les contagieux »6) • Ambulance de Gorée • Maternité indigène et Polyclinique Roume • Dispensaire polyclinique de Rufisque : 20 lits • 6 dispensaires à Dakar • 7 dispensaires en banlieue • 1 dispensaire à Gorée • 3 dispensaires à Rufisque • 1 lazaret à Dakar et 1 à Rufisque • 1 lazaret antiamaril (fièvre jaune) à Ouakam À cette date, dans le reste du Sénégal, le rapport de 1939 précise la présence de plusieurs autres formations sanitaires, avec une offre de soins toujours inégalitaire : • Hôpital civil de Saint-Louis : 175 lits « européens » et 182 pour les Africain·e·s • 18 centres médicaux : 237 lits dont 24 pour les Européen·ne·s • 8 infirmeries : 40 lits • 13 maternités : 10 lits pour les Européen·ne·s et 130 pour les Africain·e·s • 41 dispensaires • 3 dispensaires de puériculture • 2 léproseries et 4 colonies agricoles • 6 lazarets : 68 lits pour les Européen·ne·s et 122 pour les Africain·e·s 6. Sur les débats autour du concept de « petits mentaux » apparu à la fin de la Première Guerre mondiale (notamment pour les distinguer des « aliénés ») et du flou de cette désignation, voir la thèse de Nicolas Henckes (2007). 48 | Le basculement budgétaire de 1926 vers les budgets locaux Si avant 1925, le budget de l’AOF prenait en charge les dépenses des établissements du service général, ces dernières sont transférées aux budgets locaux des colonies à partir de 1926 (article 256, loi de finances du 13 juillet 1925), compte tenu de la « situation difficile des finances de la métropole dans la période d’après-guerre ». Cependant, les services techniques et administratifs restent assurés par du personnel des troupes coloniales qui font suite aux médecins de la Marine (Sanner & Habay, 1952). Dans une demande de signature d’un décret (a priori celui du 10 avril 1926, relatif à la nouvelle gestion des établissements hospitaliers) envoyée au président de la République française, les ministres des Colonies, de la Guerre et des Finances expliquent qu’une étude préalable a montré que cette réforme va permettre à l’État d’économiser annuellement 900 000 francs, montant souligné par l’auteur de la demande. Il est donc urgent de réaliser cette réforme, d’autant plus que les trois ministres proposent, avec l’accord du Gouverneur disent-ils, que l’État reste le propriétaire des murs (le projet de décret fixe une redevance d’un franc par an et par établissement et un bail de dix ans renouvelable) et que les colonies soient cantonnées au financement des frais de fonctionnement. Autre point intéressant pour notre propos, les ministres avancent dans ce projet de décret que puisque l’État continue à fournir des avantages à ces hôpitaux (par exemple, en gérant les approvisionnements), ces derniers doivent pratiquer « un tarif de faveur pour le remboursement des frais de traitement [du personnel de l’État] », ce qui explique en partie les tarifs préférentiels présentés précédemment. Le 3 mai 1926 est signé un arrêté « portant réglementation du fonctionnement des établissements du service général en AOF ». Le projet de décret du 10 avril et un rapport rédigés à l’intention du président de la République française évoquent l’article 256 de la loi de finances du 13 juillet 1925 qui a autorisé « le ministre des Colonies à faire passer les établissements hospitaliers du service général aux colonies sous l’autorité et la surveillance de l’autorité locale ». Les établissements auront donc un « budget autonome ou incorporé au budget local », écrit-on dans ce | 49 la recherche d’économie proposera même « d’attirer l’attention des médecins traitants sur la nécessité de ne prescrire le lait frais, aliment fort cher, qu’aux malades en ayant vraiment besoin ». Le rapporteur indique également clairement la contribution de la recherche de ces économies au processus colonial : « il est vrai que ces considérations d’ordre budgétaire disparaissent devant l’intérêt qui s’attache pour l’État à favoriser par tous les moyens l’œuvre de la colonisation et qu’il importe pour la prospérité des colonies d’assurer aux commerçants, aux colons et à leurs familles, tous les soins hospitaliers en cas de maladie ». Nous avons déjà noté précédemment que le changement de régime de 1926 a été notamment justifié pour l’AOF par la possibilité d’une économie annuelle de 800 000 francs. La direction du cabinet militaire, dans une lettre adressée le 23 novembre 1929 au ministre des Colonies, évoque le décret du 10 avril 1926 dans lequel « les établissements hospitaliers du service général de l’AOF ont été placés sous les ordres de l’autorité locale à compter du 1er mai 1926 ». L’auteur de cette lettre (587 CM) évoque qu’une étude budgétaire a été effectuée afin de préparer ce nouveau régime. Cependant, il explique que ses calculs préalables au changement de 1926 ne sont plus justes puisque l’hospitalisation des militaires européens et « indigènes » aurait subi une diminution globale d’environ 30%. Ainsi, il regrette et termine sa lettre en notant que « les économies ainsi réalisées par le service de santé [lui] paraissent regrettables à tous égards ». Des correspondances montrent que le général Benoît a envoyé des lettres au ministre en ce qui concerne des changements des modalités budgétaires et notamment des « crédits disponibles au chapitre 65 (service sanitaire) alors que l’hospitalisation de tirailleurs malades n’a pas été ordonnée dans des cas sérieux ». En 1930, la direction de l’Hôpital central indigène déplore, dans le rapport annuel, que « la pénurie de personnel médical signalée au cours des années précédentes a continué à se faire durement sentir » (p. 5). Une circulaire de 1932 de l’Inspecteur général du service de santé en AEF est interprétée par le docteur Borrey comme des « circonstances actuelles et coloniales » qui indiquent « la nécessité impérieuse de faire des économies » (Borrey, 1935). Dans une note rédigée probablement en 1935, Louis Rollin, ministre des Colonies, évoque longuement la recherche de gain d’efficience et d’économies et suggère même que « d’autres économies enfin pourraient être envisagées par la diminution des hospitalisations gratuites dans les 56 | formations sanitaires des indigènes susceptibles de payer : toute économie réalisation sans qu’elle puisse nuire au malade sera à suivre de très près ». Cette note réclame la constitution d’une commission (intersectorielle sous l’autorité des Gouverneurs), afin de trouver des solutions aux nombreux problèmes énoncés (à la suite de la Commission de la prévoyance sociale de la Conférence économique et coloniale), afin que des mesures puissent être appliquées dans les premiers jours de 1936, réclame le ministre. Le docteur Sorel, Inspecteur général du service de santé des colonies, contresigne cette note « pour application ». Dans la circulaire 274/S du 6 août 1935, le ministre explique que « la politique de construction hospitalière doit pour le moment au moins entrer en sommeil ». En 1935, le rapport d’un médecin, ayant réalisé une visite dans plusieurs pays de l’AOF, suggère que des pharmacies, des hôpitaux et des postes de santé disposent encore trop de médicaments de spécialité et qu’il est nécessaire de faire des « économies substantielles ». Les archives ont permis de trouver un rapport de « vérification inopinée » de l’ambulance du Cap Manuel et de celle de Gorée, réalisé par le commandant de l’administration Reynaud, gestionnaire de l’Hôpital principal, en août 1940. Le rapport propose une réforme administrative car, si les deux ambulances sont rattachées techniquement à l’Hôpital principal, elles ne le sont pas sur le plan administratif. Le rapporteur propose donc « l’unification de l’Administration des Ambulances avec celle de l’Hôpital principal ». La raison première de cette demande est économique, non seulement pour mieux contrôler et simplifier les procédures administratives (« surveillance plus étroite »), mais surtout car « l’ambulance de Gorée n’est pas gérée dans un souci d’économie par suite de la disproportion entre les frais généraux et le produit des journées d’hospitalisation. […] Le fonctionnement de cette ambulance entraine une dépense annuelle de 180.000 Frs, laissant un déficit d’exploitation de l’ordre de 80.000 Frs. […] il paraît intéressant d’étudier ici une réforme administrative touchant le fonctionnement des ambulances de Dakar, ceci dans un but d’économie. » Le rapport utilise même un terme moderne, celui de « groupe hospitalier », montrant que les débats contemporains sur la fusion des établissements et l’idéologie managériale sont, à l’image du paiement des soins, anciens (Turgeon, Jacob & Denis, 2011). Dans une lettre du 19 novembre 1940, le médecin général Ricou note que les militaires et les « Indigènes » venant de l’Ambulance de Gorée (en cours de fermeture) doivent être transférés à l’Hôpital principal et les | 57 « prostituées » à l’Hôpital indigène. Le 4 septembre 1940, le commandant d’administration Reynaut, gestionnaire de l’Hôpital principal, réalise une vérification inopinée des comptes des ambulances du Cap Manuel et de Gorée. Dans son compte rendu adressé au Gouverneur des colonies, sous couvert du médecin-chef de l’Hôpital principal, il aborde très largement, sur quatre pages, le besoin de réaliser des économies. Il écrit par exemple que « l’ambulance de Gorée n’est pas gérée dans un souci d’économie ». Puis il rédige un long paragraphe pour proposer une réforme visant à l’unification de l’administration des ambulances avec celle de l’Hôpital principal. Il vise notamment « une concentration administrative ». Par cette réforme, il pense que cela va favoriser une centralisation, des dotations budgétaires, une surveillance plus étroite des opérations financières, une simplification des écritures ou encore une réduction des frais généraux. Les gains d’efficience sont déjà au cœur des discussions en 1940, notamment dans un contexte de guerre où il s’agit de réaliser des compressions budgétaires. Le commandant d’administration Reynaut va donc rédiger et ajouter à cette note un projet de décision fixant les modalités d’application de cette réforme proposée en six articles. L’objectif est de créer un « groupement hospitalier ». À Saint-Louis, le médecin-chef de l’Hôpital colonial se plaint en juin 1948 que son hôpital est considéré comme un hôtel et qu’il doive bientôt « refuser des malades faute de places ». En effet, il doit héberger des « personnes non hospitalisées ne possédant pas de logement en ville, ce qui rend inutilisable, pour les malades, 9 chambres des première et deuxième catégories ». Il dresse la liste de ces personnes, dont M. Ghilbert, sa femme et ses trois enfants. Un seul médecin (Dr Horlick), et sa femme, figurent dans cette liste. La recherche d’économies se voit aussi dans l’organisation des services de santé, notamment des services hospitaliers à Dakar. Pour reprendre un terme moderne, on constate, dès les années 1950, la volonté de l’administration coloniale de réaliser des fusions d’établissements, comme évoqué précédemment en 1940. Par exemple, en 1953, l’une des raisons de la création de l’Institut d’hygiène sociale de Dakar est « économique », en regroupant des organismes/services nouvellement créés comme le Centre de protection maternelle et infantile et le Centre de phtisiologie (construit avec des crédits du FIDES, selon une lettre de Sanner datée 58 | du 7 août 1954) avec les services de l’ancienne Polyclinique Roume1 (qui disposait aussi de consultations de PMI). Ces trois structures se retrouvent finalement dans une seule « direction administrative commune », explique le docteur Sanner au Haut-commissaire de la République, Gouverneur général de AOF, dans une lettre (2498) datée du 23 juillet 1953. De plus, le fait que la Polyclinique Roume s’intègre maintenant dans ce nouvel élément s’explique en partie par le fait qu’elle faisait avant partie intégrante de l’Hôpital central africain. Or, une note explique que ce rattachement n’était pas favorable économiquement et posait des problèmes budgétaires, dans la mesure où la polyclinique est essentiellement un organisme de consultation et que ses modes de fonctionnement liés à une formation hospitalière « ne [permettent pas] de dégager d’une manière exacte les prix de revient des journées d’hôpital et [conduisent] par conséquent à mettre en application des tarifs de remboursement fort éloignés de la réalité ». Par exemple, cette note montre que la polyclinique a réalisé 525 183 consultations en 1952. Pourtant, dans une autre note du 16 octobre 1952, les conditions de travail de la polyclinique ne semblent vraiment pas bonnes. Le docteur Diagne, médecin lieutenant-colonel, qualifie même la situation de « très [mauvaise]. Tout est mélangé dans les locaux trop petits : adultes et enfants, malades et bien portants qui viennent aux consultations de médecine préventive ». Il explique par ailleurs qu’il n’y a pas de médicaments, même dans le dispensaire antituberculeux et qu’il n’y a pas d’appareils de radioscopie. On semble donc chercher à faire des économies à partir d’un établissement dont le fonctionnement ne semble pas optimal. De plus, par le regroupement de trois structures dans un seul institut d’hygiène sociale, la question de l’affectation budgétaire se pose. Dans une lettre de la direction des finances du 25 septembre 1955, M. Jourdain tente d’expliquer qu’il n’est pas juste que l’ensemble du budget de fonctionnement de l’Institut soit pris en charge par le seul budget local du Sénégal. Il explique, par exemple, que si la plupart des consultants sont 1. En 1946, il a déjà été envisagé, pour « alléger le budget en cours de l’hôpital central indigène », de faire prendre en charge les dépenses de fonctionnement de la Polyclinique Roume, considérée comme division externe de l’hôpital, par le budget de la circonscription de Dakar (au lieu du budget général), ce qui n’a pas été possible, faute de crédits locaux suffisants (rapport de présentation concernant un projet d’arrêté 2767/4-SP). | 59 originaires du Sénégal, le centre de formation accueille des médecins, des infirmiers et des sage-femmes venant de l’ensemble de l’AOF, et il ne trouve pas juste que seul le Sénégal soit imputé pour financer ce budget. Ainsi, convoque-t-il l’équité dans ce passage : « je pense qu’il serait équitable, en ce qui concerne celui-ci, que le budget général continue à supporter les dépenses de fonctionnement de cet organisme, étant donné le caractère défini plus haut ». Quand il évoque « celuici », il parle du Centre de protection maternelle et infantile intégré à l’Institut, pointant ainsi les défis budgétaires de la fusion de différents établissements. Dans une lettre du 26 juillet 1954 (273/IHS-C), estampillée « confidentiel », le médecin Martin, directeur de l’Institut d’hygiène sociale de Dakar, donne également son avis sur le fait que le budget de l’établissement doive basculer vers le budget local du Sénégal pour l’exercice de 1955. Dans cette lettre, il explique qu’il est en désaccord avec cette proposition et il nous apprend que pour 1954, l’établissement a été pris en charge par le budget général de l’AOF. Il précise notamment que les justifications fournies en 1954 pour rester sur le budget général n’ont pas changé pour l’exercice futur de 1955. Le médecin précise que le débat de novembre 1953 devant le Grand conseil de l’AOF a montré que les dépenses de l’Institut n’étaient pas « entièrement nouvelles », notamment parce que celles de la Polyclinique Roume étaient déjà prises en charge depuis près de vingt ans par le budget général (comme annexe de l’Hôpital central africain). Cette volonté d’efficience et de recherche d’économies se manifeste également en dehors du Sénégal et de Dakar. Ainsi, le 2 août 1951, Edmond Louveau (Gouverneur du Soudan français) s’alarme auprès du HautCommissaire Gouverneur général de l’AOF à Dakar de son manque d’effectifs pour les services de santé du Soudan. Il termine sa lettre (1634/ SP) en explicitant que « cet effectif de 10 est un maximum qui ne peut être actuellement dépassé, vu la situation budgétaire du territoire ». Il souligne l’enjeu budgétaire de sa main et de la même encre que sa signature. Puis, dans un courrier estampillé « confidentiel », il rédige une lettre à l’intention du Haut-commissaire le 28 août 1951 pour se plaindre qu’il reçoit du personnel de santé affecté par les services de Dakar, sans qu’il ne soit mis au courant et sans que « la situation des finances locales […], chaque jour plus critique », ne soit prise en compte. Donc, non seulement du personnel est affecté au Soudan sans l’avis préalable du gouverneur local mais en plus, cela mine ses finances et sa volonté de réaliser des « compressions d’effectifs ». Il se plaint également de 60 | l’« interprétation extrêmement défavorable des milieux africains, si des agents de la métropole continuaient à être affectés au Soudan en dépassement des besoins stricts de l’administration locale ». Puis, il attire l’attention du gouverneur sur « la charge injustifiée pour le budget local que représentent les cinq fonctionnaires inutilisables cités dans le paragraphe in fine du directeur local de la santé ». Quatre jours avant, le médecin-colonel Vernier, directeur local de la santé publique du Soudan, s’était en effet plaint de l’arrivée de deux médecins africains en provenance de la Mauritanie et du Niger « dont la prochaine arrivée n’a pas échappé à la vigilance de vos services financiers en ce qui concerne la répercussion budgétaire de leur affectation », écrit le Gouverneur du Soudan. En outre, si l’effectif budgétaire pour le Soudan est de 40 médecins et que le territoire ne pourrait donc pas en payer de nouveau, un poste est vacant à Tombouctou, cinq médecins ne peuvent pas partir en congé, faute de relève et pourtant dix de ces médecins africains « dont la solde incombe à notre budget local ne font aucun service effectif » pour plusieurs raisons : président du Conseil général, « toxicomane et inutilisable », en traitement à Dakar pour une fracture de cuisse depuis un an, en stage de principalat, en congés après six ans de service ininterrompu, en congé sans solde « pour aller à la Mecque », en préparation de son baccalauréat, en instance de conseil d’enquête « pour ivrognerie ». Ces échanges épistolaires confirment la permanence des défis des relations concernant les ressources humaines en santé entre le centre et la périphérie, mais aussi le déficit de soutien des territoires de l’AOF éloignés de Dakar. Les enjeux financiers se sont évidemment exacerbés après la décision de 1926, évoquée précédemment, surtout lorsqu’il a été demandé aux territoires de financer des ressources humaines ne répondant pas à leurs besoins, jugées comme inefficaces ou indisponibles pour les soins. Lors de la réunion des directeurs de la santé publique en Afrique, tenue du 28 juillet au 3 août 19522, nous percevons parfaitement ce souhait de rationalisation du financement, d’efficience et autres, afin d’organiser le recouvrement des coûts par le paiement des patient·e·s. Le Général Jeansotte, directeur du Service de santé de la France d’outre-mer, par 2. Selon une note de 1951 concernant l’organisation des services de santé en AOF, « tous les directeurs locaux sont des médecins des troupes coloniales (colonels ou lieutenants-colonels) »… confirmant la médicalisation/militarisation de la santé publique ouest-africaine. | 61 exemple, admet que l’on « pourrait faire un meilleur emploi des budgets » et envisage l’augmentation des tarifs, le paiement des « médicaments en série ». Il évoque par ailleurs le fait que des travaux ont par exemple été réalisés dans un marigot pour lutter contre la bilharziose en prenant les dépenses sur le budget général, « alors que les gens qui auraient dû le prendre à leur charge, municipalement dans ce cas-là, ne l’ont pas fait », montrant les enjeux d’affectations budgétaires déjà évoqués. À cette occasion, le Colonel Lotte, responsable des services de santé, se plaint d’un « étranglement budgétaire » pour le service de l’hygiène mobile et de prophylaxie de l’AEF, notamment à la suite d’une réunion tenue le 21 juillet à Brazzaville où « la consigne impérative a été de s’en tenir au volume de crédits de l’exercice antérieur ». Or, non seulement les prix ont augmenté, mais le territoire dont il a la charge s’est accru, alors qu’on avait « amputé d’environ 25% » sa demande antérieure. Encore une fois, il utilise un langage économique en mentionnant que cette situation l’a contraint à la « rationalisation des services », au risque de toucher la « qualité technique du travail ». Domergue-Cloarec (1986) explique qu’en 1953, le budget des deux hôpitaux de Dakar s’élevait à 471 millions pour un bassin de population d’environ 300 000 personnes. Ce budget est à peine moins que les 575 millions dévolus du service général d’hygiène mobile et de prophylaxie (SGHMP) pour l’ensemble de l’AOF. Nous avons vu plus haut qu’en 1953, la Direction générale de la santé publique décide de transformer la Polyclinique Roume en Institut d’hygiène sociale et de le détacher budgétairement de l’Hôpital central africain (l’Institut était perçu comme une annexe). En le rendant autonome financièrement, l’objectif est notamment de réduire le prix de revient de la journée de l’Hôpital central africain. En effet, une mission d’inspection a « mis en évidence que le rattachement d’un organisme de consultations important à une formation hospitalière ne permettait de dégager d’une manière exacte les prix de revient des journées d’hôpital et conduisait par conséquent à mettre en application des tarifs de remboursement fort éloignés de la réalité ». Les archives donnent aussi à voir des querelles en 1954 entre un professeur de pédiatrie (Dr Sénécal) et le médecin-colonel responsable de la Direction de la santé publique (Dr Sanner). Le premier souhaite séparer les services de protection maternelle et infantile de l’Institut, afin de créer une structure à part, financée par le budget de l’AOF et non pas le budget du Sénégal. Le second présente, dans une lettre au Secrétaire général du Gouvernement général de l’AOF (202/SPAD; 8/10/54), des arguments 62 | financiers à l’encontre de cette proposition, qui, en outre, témoignent des enjeux de pouvoir entre un universitaire et un militaire. Puis des débats continuent sur le fait de rattacher l’Institut au budget général ou au budget local en montrant, notamment, qu’il n’est pas fréquenté que par des personnes de Dakar, mais aussi de « tous les points de la Fédération », écrit le médecin en chef de l’assistance, Dr Martin (273/IHS-C), le 26 juillet 1954. Enfin, à partir de 1958, l’Hôpital principal de Dakar est placé sous la tutelle du Service de santé des armés, qui a pris en compte son budget (Chippaux, 1980). La recherche de rentabilité va se maintenir immédiatement après l’indépendance du Sénégal (encadré 4). -4Le maintien de la recherche de rentabilité et de la présence française après l’indépendance du Sénégal Dans un rapport administratif de 1963, les responsables de l’Hôpital principal de Dakar (« à gestion française », voir plus loin) semblent heureux des modalités de gestion : « le but poursuivi depuis de nombreuses années a été d’arriver à la rentabilité de l’ensemble de la formation hospitalière ». En comparant les années 1961 et 1962, le rapporteur indique que « la recherche de la rentabilité n’a fait que s’affirmer. Il est vraisemblable que 1963 permettra d’y accéder ». L’augmentation des tarifs d’hospitalisation en juillet 1962 semble avoir eu un impact positif. L’analyse de la gestion financière est claire, bien que l’on n’en comprenne pas bien la conclusion : Grâce à cette méthode de « tout payer et de tout encaisser », on estime que les recettes devraient atteindre 480.000.000 de Frs CFA en 1963. Nous aurions alors un hôpital principal, à gestion française, à rentabilité parfaite, susceptible d’être au Sénégal et dans l’Ouest Africain, un exemple. Mais pareille réussite comptable ne risque-t-elle pas, allant ainsi à l’encontre de ce que nous souhaitons, d’exciter l’envie et l’intérêt. | 63 En 1960, les nouveaux États indépendants vont créer I’Organisation de coordination et de coopération pour la lutte contre les grandes endémies (OCCGE), au sein de laquelle la France siège encore et finance la moitié du fonctionnement (Becker & Collignon, 1999). En 1993, « la direction et la gestion demeurent toujours françaises »3. Le dernier médecin français directeur de l’Hôpital principal de Dakar n’a laissé sa place à un Sénégalais qu’en 2008! La thèse de Mamadou Sow (1995) analyse une partie de la suite de l’histoire de l’Hôpital principal en évoquant la signature d’une convention franco-sénégalaise en 1971 dont le contenu est « extrêmement laconique ». En comparaison, les Archives nationales du Sénégal ont eu un directeur français jusqu’en 19764. Mayens (2022) analyse combien l’influence française est aussi importante dans le domaine de la protection sociale dans les années 1960, à travers le Bureau international du travail : « La politique du BIT au Sénégal est donc soumise à l’approbation des experts français dépêchés sur place dans le cadre de la coopération bilatérale » (Mayens, 2022 : 177). Cette politique de l’influence de la « présence française » par les assistants techniques a été notamment théorisée par Claude Cheysson en 1955 (Borrel et al., 2023). Après cette présentation du contexte global du financement du secteur de la santé et des infrastructures présentes durant la période coloniale, penchons-nous à présent sur la manière dont les hôpitaux sont financés, dont les patient·e·s sont sollicité·e·s pour couvrir les dépenses liées à leur hospitalisation, ainsi que sur les enjeux autour de la recherche d’économies et d’efficience. 3. Source : https://www.asnom.org/LES-GRANDS-HOPITAUX-COLONIAUX. 4. Source : https://francearchives.gouv.fr/. 64 | II - LES HÔPITAUX ET LES PAIEMENTS DES PATIENT·E·S De 1889 à 1894, les prix des journées d’hospitalisation au Sénégal varient dans le temps entre Saint-Louis et Dakar et selon deux modalités, d’une part, les officiers, et d’autre part, les malades dits ordinaires (tableau 8). Les particulier·e·s ne peuvent être admis·e·s qu’à titre exceptionnel, donc à défaut de place dans les hospices civils. Et s’ils et elles sont accepté·e·s, ils et elles seront « traités dans les salles affectées aux malades civils » et devront verser une caution d’une valeur de trente journées de traitement. La baisse du prix en 1892 n’est pas expliquée dans les journaux officiels consultés. Tableau 8 : Évolution du prix (en francs) de remboursement des journées d’hospitalisation En 1892, lors du Conseil général de Saint-Louis où un débat est organisé pour la création d’un poste de pharmacien2 à l’Hôpital civil, M. Aumont réclame que « l’hospice devienne un véritable hôpital, capable de recevoir des malades payants », bien qu’il ne semble pas en état d’accueillir dignement les malades. Le directeur de l’Hôpital civil explique, ensuite, que tant que les travaux d’aménagement en cours ne seront pas terminés, « l’hôpital ne pourra recevoir qu’une dizaine de malades payants, et qu’avec un tel chiffre, le pharmacien serait inutile ». Il explique que les sommes versées par ces malades s’élèvent à 4 000 francs en 1892, mais semble suggérer un lien direct entre la possibilité de recruter un pharmacien et l’augmentation des malades payants après les aménagements (Conseil général, 1892). En ce qui concerne l’Ambulance de Gorée en 1892, le prix de la journée est de cinq francs pour les sous-officiers et de 4,5 francs pour les soldats. H. de Lamothe note, dans la décision du 13 décembre 1892 (JO 5370), 2. Sur l’histoire des pharmaciens coloniaux, voir Ouoba, Banhoro & Semde (2022). 72 | que ces sommes perçues se répartissent entre le médecin-chef de l’Ambulance et le budget colonial avec une clé de répartition surprenante. Pour les cinq francs des sous-officiers, le médecin reçoit 1,75 francs (soit 35%) et pour les 4,5 francs des soldats, il reçoit 1,25 francs (soit 27%). C’est la première mention, à notre connaissance, dans les Archives, d’une répartition à titre personnel (ristourne pourtant non évoquée en 1926) pour les professionnel·le·s de santé. La question des ristournes au personnel de santé sera abordée en détail dans la partie consacrée à l’AMI. En 1893 (encadré 5), on retrouve certainement une des premières expériences pilotes de financement de la santé mais aussi de « modèle voyageur » pour reprendre un terme actuel (Falisse, 2019). – 5Un des premiers modèles voyageurs de la santé Une dépêche ministérielle (JOS, 5481) montre que le Gouverneur du Sénégal s’est plaint au sous-secrétaire d’État des Colonies que les familles des fonctionnaires devaient (circulaire du 18 août 1891) payer la journée d’hospitalisation au prix de revient et non plus, comme cela existait avant, « traitées sur le même pied que leur chef ». Delcassé, le sous-secrétaire, répond que cette circulaire a été testée ailleurs dans une « de nos possessions d’outre-mer », sans la nommer, à « titre d’expérience ». Ainsi, il revient sur sa décision et les familles devront donc rembourser « leurs frais d’hospitalisation d’après le taux de faveur dont leur chef bénéfice », qui est, comprend-on, en dessous du prix de revient. Mais cette nouvelle mesure n’entrera en vigueur qu’à « titre d’essai », préciset-il, un bilan étant demandé au bout d’un an pour « me permettre d’apprécier s’il convient de l’adopter définitivement ». Nous n’avons pas trouvé trace de la suite de cette expérience. En 1893, on trouve la trace d’un pharmacien civil, M. Marsa, qui s’est plaint auprès du Gouverneur du Sénégal et demande la « suppression des cessions de médicaments faites par l’hôpital [militaire] de Dakar aux fonctionnaires et particuliers » (JOS, 5529.448). Cette cession, à titre remboursable, avait été autorisée le 24 décembre 1890 par le Gouverneur. Ainsi, l’autorisation est « rapportée », terme que je n’ai pas été en mesure de comprendre. | 73 Un arrêté de 1897 portant sur les ambulances (hôpitaux simplifiés) décrit déjà la présence de trois tarifs de remboursement des journées d’hospitalisation pour les officiers, les sous-officiers et les « malades ordinaires » (Annales d’hygiène et de médecine coloniale, 1, 1898). Dans le premier fascicule des Annales d’hygiène et de médecine coloniale de 1898, l’Assistance publique aux Colonies fait clairement mention du processus de paiement dans les hôpitaux et de l’objectif que la santé dans les Colonies ne soit pas un fardeau pour la France : Afin de ne pas faire supporter à la métropole la totalité des dépenses qu’entraîne le fonctionnement de ce service, on fixe chaque année pour les malades autres que les militaires un prix de la journée d’hôpital, établi en faisant intervenir la supputation des frais généraux. On arrive ainsi à faire rembourser par le budget local et par les particuliers une partie des dépenses, l’État ne gardant en quelque sorte à sa charge que celles au titre militaire et une fraction de la solde du personnel médical utilisé. Par suite, il conserve à ce dernier l’indépendance indispensable pour régler certaines questions. Grâce à ce système, et tout en assurant aux fonctionnaires et aux colons un réel confort et des soins éclairés, l’État ne dépense qu’une somme relativement faible, si l’on considère l’importance et l’étendue de nos possessions. Dans les colonies qui possèdent des ressources suffisantes (Mayotte, Nossi-Bé, Dahomey, Congo, Côte d’Ivoire, Guinée française), le Département fait aujourd’hui supporter tous les frais au budget local. Par contre, il lui prête son personnel, surveille les achats relatifs aux vivres, aux médicaments, au matériel, etc., contrôle les dépenses. (Kermorgant, 1898 : 245) Lors du Conseil général de décembre 1900, le ministre des Colonies Guillain reprend le rapport de mission de l’inspecteur Guyho venu au Sénégal pour étudier l’état de l’hospice. Dans cette note, l’inspecteur explique que l’Hôpital civil de Saint-Louis est en mauvais état, mais que ces réparations ne seraient pas nécessaires puisque l’Hôpital colonial d’État est en place et fonctionne très bien. La note évoque l’intention du ministre de lancer l’étude d’un projet d’ambulance de 12 à 15 lits où le médecin aurait un « traitement maximum de 8 000 francs », mais surtout, 74 | où les consultations et médicaments seraient gratuits pour les Africain·e·s et l’on organiserait l’admission « de tous les Européens avec tarifs appropriés à leur situation et tarifs de faveur pour les employés du chemin de fer ». Un rapport rédigé pour l’exposition universelle de 1900 mentionne, au titre des divers produits fournissant des ressources financières à la Colonie du Sénégal : (…) le service des lazarets et le service des hôpitaux civils de la colonie, où des tarifs très modérés sont appliqués aux personnes admises dans ces établissements. Il a paru d’autant plus utile de ne fixer qu’un droit relativement minime pour le séjour passé aux lazarets et aux hôpitaux civils, que ces institutions sont commandées par l’intérêt supérieur de la santé publique et qu’en imposant certaines mesures de préservation, celles-ci ne devaient pas avoir pour effet de convertir ces organismes, conçus dans un but d’intérêt général, en des services de rapport [i.e. rapportant des ressources]. Cependant, les tarifs en vigueur dans les deux lazarets du Sénégal (Dakar et Bop N’Thior), accueillant les passager·e·s des navires, sont de 10 francs par jour pour les officiers ou passager·e·s de chambres, de cinq francs pour les sous-officiers et passager·e·s d’entrepont (autrement dit de la dernière classe), de trois francs pour les caporaux, soldats ou internés (c’est-à-dire hospitalisés) « traités à la ration européenne » [i.e. ration alimentaire pour les européens]. et de deux francs pour les internés « traités à la ration indigène », confirmant les inégalités de traitement ou l’équité du financement dans ce cas. Dans les hôpitaux civils, le rapport évoque la présence d’une « taxe pour la journée de traitement » de huit francs pour les personnes « à la ration européenne » en 1ère classe et de trois francs pour la 2ème classe, mais de trois francs pour les personnes « à la ration indigène ». Si l’on regarde les tableaux totaux des recettes globales du budget local de 1889 à 1898, on constate une certaine évolution. Certaines années, le niveau de recouvrement des recettes des lazarets et des hospices n’est pas connu. Ensuite, le montant des recouvrements est toujours supérieur aux prévisions. Mais globalement, bien que certaines personnes payent leurs journées dans ces structures (et l’on ne sait pas combien de | 75 personnes cela représente car seuls les chiffres du total des personnes « quarantenaires internées » sont présentés; les 3èmes classes indigènes forment la grande majorité des personnes), la part que cela représente par rapport aux recettes global du budget local est insignifiante, la valeur maximale de recouvrement réel étant de 0,38% en 1895 avec une moyenne de 0,2% sur cette période de 10 ans (Colonie du Sénégal, 1900). Entre 1889 et 1898, les dépenses des services de santé de l’assistance publique payées par le budget local du Sénégal ont varié de 91 968 francs à 136 136 808 francs. Dans ce rapport rédigé pour l’exposition universelle de 1900, on trouve également des détails sur les dépenses réalisées à l’Hôpital civil de Gorée entre 1893 et 1898 (tableau 9), sans tenir compte des salaires (Colonie du Sénégal, 1900). Tableau 9 : Répartition des dépenses de 1893 à 1898 à l’Hôpital civil de Gorée Ainsi, on constate une hausse des journées de traitement et des dépenses totales mais le prix de la journée, rapporté aux dépenses, est en baisse, passant de 4,24 francs en 1893 à 2,60 francs en 1898. Les médicaments représentent de 9% à 29% des dépenses totales selon l’année tandis que la dépense du loyer est fixe au cours de la période. Le rapport fourni des précisions intéressantes pour l’année 1898. Ainsi, pour un total de 156 malades hospitalisés (donc 4 452 journées de traitement), 65 sont considérés comme des particulier·e·s (dont 2 111 journées), les autres sont pris en charge par le budget local. Pour les particulier·e·s, 11 malades ont été hospitalisés pour un total de 214 journées à huit francs par jour, 14 malades pour un total de 231 journées à cinq francs et enfin 76 | 40 malades pour 1 666 journées à trois francs. Les malades payant le moins sont restés plus que deux fois plus longtemps que les autres à l’Hôpital de Gorée. La somme totale acquise par l’hôpital pour les journées d’hospitalisation est de 15 662 francs dont 49,79% provenant du budget local et 50,21% des « malades hospitalisés au titre particulier », ce qui n’est pas négligeable. Dans les journées prises en charge par le budget local, on note huit indigent·e·s africain·e·s à trois francs par jour alors que les sept indigent·e·s européen·ne·s ont droit à cinq francs par jour), montrant que la discrimination au sein des catégories les plus vulnérables est en place. La reproduction des inégalités dans le contexte colonial semble partagée par tous les empires (Frémeaux, 2012). En outre, des employés du service local peuvent aussi être hospitalisés à leurs frais en échange d’une « faible retenue sur leur solde en payant lui-même la différence du prix de la journée d’hôpital ». Finalement, l’Hôpital de Gorée dispose d’un solde positif en 1898 avec 15 662 francs de recettes et 11 569 francs de dépenses donc 4 092 francs de solde sachant que l’on comprend que les salaires sont payés par un autre budget. De 1900 à 1919 Dans son rapport de 1904, le Lieutenant-Gouverneur estime que les nouveaux tarifs restent au-dessus du prix de revient réel, sans que l’on ne dispose de données de son estimation. Un autre rapport de la commission présenté le 28 novembre 1904 permet à F. Devès de confirmer le défi de nouveaux tarifs toujours au-dessus du prix de revient et de préciser : « Ia Commission estime, en effet, que la Colonie n’a point à réaliser de bénéfices dans les hôpitaux et qu’il est indispensable d’offrir, à peu de frais, à la population indigène, des soins éclairés devant remplacer les pratiques de médecine encore en usage et dont la disparition s’impose » (je souligne). Les soucis de rentabilité, d’équité et d’efficacité se confrontent. Finalement, l’Administration propose une réduction des tarifs, les indigènes payants passant de 3 à 2 francs, les indigènes admis aux frais des budgets communaux passant de 2 à 1,5 francs et enfin les malades externes restant à un tarif d’1 franc. Le Conseil adoptera cette modification qui concerne l’Hôpital civil de Saint-Louis mais aussi celui de Gorée. Le constat du mauvais état de l’Hôpital civil présenté plus | 77 haut est ici associé à un manque de personnel médical. De l’analyse des débats du Conseil, on comprend qu’un seul médecin s’occupe du « service des consultations gratuites » qui « appartient à la Municipalité » et que l’affluence est telle qu’il doit « étant seul, limiter ses consultations aux malades envoyés par le Maire ». Il est donc demandé au Conseil général d’affecter plus de crédits (Conseil général, 1904). Dans une fiche notant les « mouvements » de 17 malades les 23 et 24 mars 1905, le directeur de l’Hôpital civil de Gorée différencie les « malades payants » (n=0) des « non payants » (n=7), ainsi que d’autres catégories que sont les prisonniers (n=7), les « filles soumises » (autrement dit les travailleuses du sexe), les « idiots » et les « enfants de malades ». Ce document permet de confirmer que certain·e·s malades pouvaient payer les soins à cette époque. L’administration demande par ailleurs de différencier les « Européens » des « Indigènes » dans cette catégorie des « malades payants », laissant entrevoir des tarifs différents. Dans un tableau rédigé à la main sur les statistiques des malades entre 1908 et 1910, quatre catégories de personnes sont notées : fonctionnaires, particulier·e·s, indigent·e·s et femmes/enfants. Le tableau ne permet pas de les distinguer pour les journées de traitements car les particulier·e·s et les indigent·e·s sont regroupés dans une seule ligne. En 1909, un arrêté (JOS 54) montre que les deux seules catégories (tableau 10) de prix des journées à l’hôpital passent à quatre : journées d’officiers (12 francs), de sous-officiers (9 francs), de soldats (6 francs), d’enfants indigènes et transportés (3 francs). Ces prix évoluent aussi selon les années et une cinquième catégorie est ajoutée en 1911, les « Indigènes ». De plus, la catégorie des enfants se divise désormais en deux sous-catégories pour les enfants européens, les « enfants indigènes » disparaissant. La catégorie des enfants change de nouveau en 1913, alors que les prix baissent sans que l’arrêté (2197) signé par William Ponty n’en explique les raisons. À partir de 1921, le prix pour les enfants de 5 à 12 ans n’est plus fixe mais à 50% du prix de la catégorie dans laquelle ils et elles sont hospitalisé·e·s. L’arrêté 991bis rend compte de deux tarifs au cours de l’année 1934 avec une baisse en mai par rapport à janvier. En lisant le tableau 10, il faut évidemment se rappeler de l’inflation générale à partir de la Première Guerre mondiale. Toujours est-il que ce sont les tarifs décidés par l’administration. 78 | Tableau 10 : Prix de remboursement des journées d’hôpital À Saint-Louis, la journée de traitement en 1912 était de 8 francs pour la première catégorie, 5 francs pour la deuxième catégorie et de 3 francs pour la troisième catégorie. Les archives de l’Hôpital de Saint-Louis montrent qu’en 1906, M. Diagne Amadou (élève de l’école Faidherbe) a été hospitalisé trois jours en seconde catégorie pour 5 francs par jour. À Gorée en 1912, la journée était de 5 francs pour la première catégorie et de 3 francs pour la deuxième catégorie. Le règlement du 12 août 1912 confirme la possibilité de malades « traités à leurs frais » et que pour pouvoir être soignés, ils doivent « effectuer entre les mains de l’officier d’administration comptable ou du médecin chef suivant le cas, la provision selon l’article 222 ». À Saint-Louis, un règlement intérieur de l’Hôpital civil de 1909 dispose d’articles sur l’existence du paiement direct mais montre aussi la bureaucratie qui l’entoure : Article 4 : les malades payants devront joindre à leur billet d’entrée une demande d’admission adressée à M. le Secrétaire Général en spécifiant à quel titre, Européen ou Indigène, ils désirent être admis. Cette demande devra être faite sur papier timbré avec engagement de payer les frais d’hospitalisation. Article 53 : En cas d’insuffisance de caution, le malade versera dès son entrée, au comptable économe, le montant de 15 jours de traitement calculé sur le prix de la journée, soit 8 francs ou 3. La place des indigent·e·s est abordée plus loin dans ce livre. | 79 5 francs pour la ration européenne ou 3 francs pour la ration indigène. Un récépissé lui sera délivré et le versement au Trésor des fonds perçus s’effectuera par les soins du comptable économe. En outre, le règlement précise que le comptable économe « reçoit l’argent versé par les particuliers pour le traitement à l’hôpital, les cessions de bains, etc. et en fait le versement au Trésor tous les trimestres ». En 1912, un arrêté (579) signé par Clozel (Gouverneur général de l’AOF par intérim) le 6 avril fixe le taux de retenue d’hôpital pour les agents indigènes des services des Colonies en AOF. Lorsqu’ils sont hospitalisés, sauf pour les personnes rétribuées à la journée, ils reçoivent leur solde mais ils subissent une retenue journalière qui décroit en fonction de leur solde annuelle (tableau 11). En se basant sur la valeur haute de l’étendue, la moyenne de la retenue journalière est de 0,09% sur la solde annuelle avec peu d’écart entre les groupes, montrant que la question de l’équité n’a pas été prise en compte dans les calculs. Tableau 11 : Montant (en francs) de la retenue journalière des agents indigènes en 1912 Cette même année 1913, l’arrêté 60 autorise, dans son article premier, la cession de médicaments par le service de santé aux officiers et sousofficiers ainsi qu’à leur famille, sans que les autres catégories de personnes ne soient mentionnées. Pour l’année 1914, le tarif du remboursement de la journée est de 12 francs pour les officiers, neuf francs pour les sous-officiers, six francs pour les soldats et trois francs pour les enfants européens de 5 à 12 ans 80 | ainsi que les « Indigènes »4. On ne sait pas si ces tarifs différents donnent droit à des services différents ou si cela répond à une hiérarchie sociale et raciale historique (Peiretti-Courtis, 2021) . En outre, le tarif de la journée pour les familles (femmes et enfants) de ces personnes est réduit de 50% pour les enfants de moins de 12 ans et gratuit si les enfants ont moins de 5 ans. À Dakar, l’hôpital dédié spécifiquement aux « Indigènes » (désigné comme l’Hôpital central indigène, devenu l’Hôpital Le Dantec en 1954) est construit en 1913 au Cap Manuel, a priori interdit aux Européen·ne·s (en 1915, aucun Européen n’était hospitalisé contre 126 Africain·e·s pour 160 lits réglementaires). Les soldats africains y sont soignés, leurs frais d’hospitalisation étant couverts par le budget général (Badiane, 2004). Les crédits pour la construction de cet hôpital ont été pris en charge par le budget général de l’AOF ( Becker et al., 2008). En 1914, le prix de la journée est fixé à 6 francs pour les soldats. Pour les civils voulant payer directement ou pour les indigent·e·s pris en charge par les budgets locaux ou municipaux, le prix est de 3 francs par jour. En effet, à l’ouverture de l’hôpital, Ponty signe un arrêté (840) pour expliquer que le prix de remboursement sera « le même que celui fixé pour les indigènes dans les hôpitaux coloniaux, soit 3 francs par jour ». En 1918, ce tarif passe à 4 francs et continue de suivre le tarif « indigène » dans les autres hôpitaux (arrêté 695). Mais en 1919, la situation change et deux catégories de traitements sont instaurées pour les Indigènes. Dans la première catégorie on retrouve : i) les particulier·e·s « à leurs frais et sur leur demande »; ii) les agents civils indigènes des première et deuxième catégories locales (arrêté 778). La deuxième catégorie est réservée aux militaires indigènes, aux agents civils à partir de la troisième catégorie, aux « particulier·e·s à leurs frais » (PALF) et enfin aux indigent·e·s. Les tarifs augmentent et passent à 6 francs pour la première catégorie et 4 francs pour la deuxième. À Saint-Louis, face à la « hausse constante du prix des denrées d’alimentation et des médicaments », il est décidé en juillet 1918 d’augmenter les tarifs de l’Hôpital civil. Cependant, la hausse ne sera 4. Dans un devis de construction de 1910, le salaire d’une journée d’un maçon/ plombier est de 5 francs; un manœuvre perçoit 1,5 francs. | 81 Cependant, on comprend que les traitements donnent lieu à un remboursement en cas de cession de produits ou d’intervention chirurgicale (par ex : 100 francs pour une petite intervention), sauf pour les sous-officiers, soldats et marins qui bénéficient de la gratuité. En outre, il est précisé qu’en « aucun cas, il ne sera procédé aux cessions de médicaments ». Ces recettes sont versées au Trésor. Le rapport annuel de 1930 présente les populations concernées par ces catégories à l’Hôpital central indigène. Elles sont cinq à cette époque. Les indigent·e·s sont uniquement dans les quatrième et la cinquième catégories, alors que les populations européennes et assimilées sont réparties dans les trois autres dont 40% en première, 28% en deuxième et 32% en troisième catégorie. En 1933, le rapport annuel administratif ne présente pas de cinquième catégorie mais il distingue les fonctionnaires des indigent·e·s au sein de la quatrième catégorie, les dernier·e·s représentant 93,6% de cette dernière catégorie des malades entrant·e·s. En 1940, la situation n’a guère changé, puisque la première catégorie ne représente que 362 journées (0,25%), alors que la quatrième catégorie représente 134 789 journées d’hospitalisation (94,9%). En outre, 100% des journées de la première catégorie ont été facturées au « tarif entier », alors que pour la quatrième catégorie, la répartition est différente : 91% en tarif entier, 3,2% en demi-tarif (5 à 12 ans) et même 5,3% en quart de tarif (moins de 5 ans). On comprend donc que toutes les journées d’hospitalisation en 1940 font l’objet d’une demande de remboursement. Ainsi, 93,2% des recettes de l’Hôpital indigène dirigé par le médecin général Mercier proviennent du remboursement des journées des personnes classées en quatrième catégorie (2,4 M), la première catégorie couvre 13 756 francs sur une recette totale de 2 589 683 francs, soit 0,5%. En 1930, le rapport annuel de la santé précise que les « taux des allocations » à l’Hôpital central indigène pour les malades varient aussi selon quatre catégories : neuf, sept, six et quatre francs. Les tarifs ont changé pour ces quatre catégories, selon Badiane (2004), entre 1940 et 1959. Badiane n’explique pas cependant l’énorme augmentation de 1959, certainement liée à l’inflation. Le tableau 12 montre cependant une forte dépréciation des tarifs des 3ème et 4ème catégories à partir de 1952. 88 | Tableau 12 : Évolution des tarifs selon les catégories de l’Hôpital central indigène (Dakar) * La base 100 permet de comparer l’évolution des tarifs entre catégories selon les années, quelle que soit l’augmentation annuelle. Un article paru dans l’hebdomadaire L’Ouest africain-français daté du mai 1931 avance, dans sa colonne consacrée « à travers la Presse », que « la plus grosse clientèle autochtone payante » dédaignerait l’Hôpital indigène où pourtant, « affirme-t-on », on est « mieux traité qu’à l’hôpital européen ». L’article, qui serait repris du Courrier colonial, évoque le fait que cette clientèle payante autochtone préfèrerait se rendre à l’hôpital où les « Blancs sont traités », pensant que les services y sont supérieurs. Nous n’avons pas retrouvé l’original de l’article, puisque le Courrier colonial n’a fait paraître aucun numéro en 1930 et 1931. Le rapport annuel de 1935 confirme les mêmes proportions, soit 78% en quatrième catégorie et 4% en première. Mais on note que la catégorie des « enfants non payants » consomme 4,7% des journées d’hospitalisation, ce qui laisse penser que 95,3% des autres journées sont payées, à tout le moins remboursées aux structures. Dans le contexte de l’exposition coloniale de 1931, le rapport concernant l’organisation administrative et politique de Dakar et de ses dépendances présente la situation de l’ensemble des recouvrements de 1925 à 1929. En ce qui concerne l’article 2 sur les revenus de la circonscription, on trouve les différentes cessions dans le domaine de la santé, mais pas pour toutes les années. Au-delà des hospitalisations dont les cessions rapportent des revenus, on constate que c’est aussi le cas pour les médicaments, en | 89 augmentation chaque année. Toutes les formations sanitaires présentent des cessions (Hôpital principal, ambulance du Cap Manuel, ambulance de Gorée, Hôpital central indigène), mais pas tous les ans. Le rapport annuel de 1930 de l’Hôpital central indigène permet de saisir l’ampleur des personnes payant les services de santé. Ainsi, sur les 84 696 journées d’hospitalisation de 1930, 6 473 (7,6%) ont été payées par des « particulier·e·s » (dont 4 577 en quatrième catégorie – 70% – et 40 personnes en première catégorie), le reste étant pris en charge par divers budgets dont ceux de la mairie de Dakar (28 753), le Sénégal (21 448), la circonscription (10 422) et Thiès-Niger (compagnie de chemin de fer) (5 786 francs). L’hôpital semblait prendre en charge des personnes de l’ensemble de l’AOF comme par exemple, deux journées d’hospitalisation sur le budget « Congo français », 422 journées sur le budget « HauteVolta » ou encore 373 sur celui du « Dahomey ». Pas moins de 17 budgets différents, en plus des particulier·e·s, payent donc ces journées en 1930. En 1933, on compte 16 budgets différents, en plus de celui des particulier·e·s qui représentent 2,7% des journées de traitement. La mairie de Dakar finance essentiellement les malades de la quatrième catégorie, soit 98% de ses dépenses. Au total, 88% de cette quatrième catégorie est financée par les budgets de la mairie et de la circonscription de Dakar ainsi que le Sénégal, les deux autres plus grands payeurs étant la Guinée (2,6%) et les particulier·e·s à leurs frais (2,5%). Les mêmes proportions sont trouvées dans les rapports de 1934 et 1936. Cette année, les particulier·e·s à leurs frais représentent 1,64% du total des journées de traitements dont 87% en quatrième catégorie et 1% en première catégorie. De plus, les PALF représentent 15% des personnes en première catégorie mais 1,5% des personnes en quatrième catégorie. Au-delà de ces tarifs, quelques archives nous renseignent sur les recettes globales des hôpitaux. En 1930, les recettes totales de l’Hôpital principal sont de 1,484 millions de francs dont 418 295 provenant de l’État et 1 065 668 de l’administration et des particulier·e·s. Le rapport ne permet pas de distinguer les recettes des PALF de celles provenant de l’administration, mais il montre bien la hiérarchie sociale dans le financement des hôpitaux. La journée d’hospitalisation d’un officier donne droit à un tarif de remboursement quatre fois plus important que celui d’une journée d’hospitalisation d’un·e autochtone ou d’un·e enfant… alors que ces derniers sont neuf fois plus nombreux à être pris en charge par l’État à l’hôpital. Mais le gradient social s’inverse, lorsqu’il s’agit de remboursements effectués par l’administration et les particulier·e·s : les 90 | officiers sont alors cinq fois plus présents que les autochtones dans cette dernière catégorie. En outre, on constate que le nombre d’autochtones dont les journées ont été payées par l’État a été divisé par 2,5 entre 1926 et 1927, passant de 39 063 à 15 185. La moyenne sur ces trois années, calculée par l’administration, n’a donc pas beaucoup de pertinence et ces patient·e·s ont certainement été hospitalisé·e·s à l’Hôpital colonial. Le rapport annuel de l’Inspection générale du service de santé de 1933 pour l’AOF propose une étude historique en quelques pages et précise que les hôpitaux ne sont plus réservés aux militaires coloniaux, car « ils reçoivent aussi les militaires indigènes ou même les indigènes qui veulent assumer les frais de leur hospitalisation ». Lors du conseil colonial de 1934, on apprend que l’Hôpital colonial de Saint-Louis a terminé des travaux de construction d’un pavillon des « petits payants » dont le rez-de-chaussée a été réservé aux « aliénés ». Le pavillon a été ouvert en 1933 (Conseil colonial, 1934). En 1934, l’hebdomadaire d’information illustré Paris-Dakar consacre un article dans son édition du 23 mai sur les formations sanitaires de Dakar, capitale de l’AOF. Chaque formation est décrite, autant l’infrastructure que le nombre de patient·e·s qui fréquentent le lieu, cependant rien n’est dit à propos du paiement des patient·e·s, pas plus que sur les modalités de financement de ces structures. C’est plutôt le succès de la « médecine moderne » qui est mis en avant : « Le sentiment de l’efficacité de nos soins a fini par pénétrer dans la masse », sans que les enjeux financiers ne soient évoqués. Cet illustré destiné au grand public rappelle : « En ce domaine, où la colonisation revêt le caractère humanitaire le plus désintéressé, l’évolution de nos protégés s’est poursuivie avec succès ». Ainsi, la presse participe à la diffusion d’une vision paternaliste de la santé publique au service d’une idéologie, au détriment d’une discussion plus rationnelle sur les enjeux financiers d’une telle entreprise et ses conséquences concernant l’accès aux soins. Le 2 mars 1935 est publié le décret 1599, signé par le président français Albert Lebrun, qui modifie les tarifs d’un certain nombre d’activités médicales. Il s’agit notamment des soins dispensés gratuitement aux « victimes de la guerre » (décret du 25 octobre 1922) et donc remboursés aux formations sanitaires. Par exemple, une pleuroscopie est facturée 300 francs, une tarsorraphie 150 francs. Les services concernés par ce décret sont la petite chirurgie et la chirurgie générale, l’ophtalmologie et la radiologie. | 91 En 1935, l’arrêté 1799 décrit la présence des quatre tarifs de remboursement et fournit des précisions à la suite du texte de 1926 évoqué dans la première partie concernant le transfert de la gestion des hôpitaux sur les budgets locaux. Le tarif ordinaire est fixé par rapport au prix de revient réel mais, s’il est compris entre 20 et 40 francs, il devient le prix de remboursement de la journée pour les soldats. L’arrêté explique que 20 et 40 francs sont des bornes, inférieure que supérieure, que l’on ne peut dépasser, sauf dans la circonscription de Dakar et dépendances où elles sont de 25 et 50 francs. Quant au tarif pour « le quartier de l’assistance » (autrement dit les formations sanitaires accueillant les populations autochtones) du Service général, deux taux sont proposés : celui des hospitalisations de la quatrième catégorie et « un taux inférieur pour les indigents » dont le montant est fixé par un arrêté des chefs de colonie à partir du prix de revient. Puis, alors que l’arrêté ne mentionne que la quatrième catégorie pour le tarif d’assistance, il est expliqué que les prix par catégorie sont obtenus en multipliant le tarif de base par des coefficients différents, soit 2 pour les officiers, 1,5 pour les sous-officiers, 1 pour les soldats européens et 0,5 pour les tirailleurs. L’arrêté 1229 de 1935 précise également les nouveaux tarifs à compter du 1er août pour la circonscription de Dakar et les formations sanitaires du service général : officiers (28,50 francs); sous-officiers (21,37); soldats (14,25) et tirailleurs (7,12 francs), ces derniers étant adossés à la quatrième catégorie. On comprend notamment dans le rapport annuel de 1935 que les catégories correspondent à des hébergements différents, si ce ne sont des soins différents. Les malades occupent aussi des bâtiments différents selon leur catégorie (même si cela n’est pas toujours le cas, puisque dans un rapport confidentiel de 1951 en provenance de Côte d’Ivoire, le médecin lieutenant-colonel Monfort explique qu’une annexe de la maternité a été créée à cause d’un manque d’espace : « cette petite pièce était commune aux première, deuxième, troisième catégories, car il doit être bien précisé que la catégorie n’est pas en fonction du local mais est déterminée par un régime alimentaire variant avec la classification ». En 1962, à l’Hôpital principal, la première catégorie dispose d’une « alimentation plus recherchée, chambre climatisée ou ventilée à un ou deux lits », alors que la troisième catégorie a droit à une « chambre de 4 à 6 lits et même une chambrée de 10 à 12 lits pour les hommes de troupe ». En outre, un rapport de 1948 propose même de varier le prix des cercueils selon les catégories également : 2 700 francs pour les adultes de première, deuxième et troisième catégories, 2 100 pour la quatrième catégorie, 900 pour les enfants de 5 à 12 ans et 500 francs pour les moins 92 | de cinq ans. Le rapport de 1948 ajoute que ce « tarif doit être majoré de 25% pour les particuliers », ce qui avait déjà été noté dans un rapport de 1944. Un arrêté local de juin 1948 organise même les tarifs des cérémonies religieuses des « malades musulmans » selon trois niveaux : première catégorie (150 francs), deuxième et troisième catégories (125 francs) et quatrième et cinquième catégories (100 francs). Pour les catholiques les prix sont plus élevés. En 1936, les recettes provenant des particulier·e·s pour les « journées de maladies » s’élèvent à 58 116 francs, soit 3% des recettes totales de l’Hôpital indigène. Lorsque l’on compare ces données avec le même rapport de 1940, on constate une augmentation importante du nombre de budgets différents (n=37), ce qui s’explique notamment par toutes les « nouvelles » communes mixtes (Sénégal, Mali, Guinée). Cependant, les PALF représentent toujours assez peu de journées d’hospitalisation : 6 109 soit 4,3% du total, mais elles existent. Les indigent·e·s de la circonscription de Dakar sont beaucoup plus nombreux, avec 11 928 journées donc 8,4%, tout comme les « litigieux » pour 9 097 journées. De plus, ces deux dernières catégories de personnes représentent 20,1% des inhumations. En 1936 pour Dakar, les recettes sont de 1,7 millions pour l’Hôpital principal, de 139 500 francs pour l’Ambulance du Cap Manuel, de 81 500 pour l’Ambulance de Gorée5 et enfin de 1,9 millions pour l’Hôpital indigène. Nous disposons des détails de ces recettes pour ce dernier hôpital, ce qui permet de mieux comprendre les sources de revenus et de montrer que le paiement direct des usagers correspondrait à 3% des recettes de l’Hôpital indigène en 1936. • Boni reversé au Trésor : 80 000 francs • Cessions à l’École de médecine : 201 624 francs • Cessions du personnel : 1 877 francs • Remboursement des journées de maladie provenant de particulier·e·s : 58 116 francs • Remboursement de l’État : 15 000 francs • Remboursement du budget autre que celui de la circonscription : 1 569 096 francs 5. L’ambulance de Gorée sera dissoute le 22 juillet 1941 selon le rapport médical annuel de 1942 de l’Hôpital principal. | 93 Dans le rapport annuel de 1930, sans que l’on sache exactement de quelle structure il s’agit, le prix de revient de la journée est de 4,06 francs, et le rapport présente son évolution entre 1926 (5,51 francs), 1927 (4,991 francs), 1928 (4,556 francs), 1929 (4,693 francs). En 1936, le prix de revient de la journée d’hospitalisation serait de 35 francs pour « l’Hôpital principal et les ambulances » dont 7,99 francs pour l’alimentation. Pour l’Hôpital indigène, le prix de revient moyen serait de 11,72 francs dont 2,033 pour l’alimentation. En 1938, ce prix de revient serait de 36,64 francs pour l’Hôpital indigène, soit une augmentation de 2,63 francs par rapport à 1937. Lors du Conseil de 1937, le lieutenant-gouverneur par intérim du Sénégal, Martine, compare dans son discours d’ouverture la médecine de l’Hôpital de Saint-Louis avec celle de la métropole et utilise le terme de « petits payants » que l’on retrouvera plus tard dans les années 1950 (voir ci-après) dans les hôpitaux de Dakar : « nous disposons à l’heure actuelle d’une division de médecine infantile organisée comme dans les hôpitaux de la métropole, avec chambre séparée pour chaque petit malade d’une division de petits payants, où les malades trouvent pour une somme modique le confort donné aux fonctionnaires hospitalisés » (Conseil colonial, 1937 : 10). Pendant la Seconde Guerre mondiale En 1939, le rapporteur annuel se plaint de l’existence d’un déficit de 1,6 M à cause du « déséquilibre des tarifs d’hospitalisation », écrit-il. Les recettes pour l’Hôpital principal, l’Ambulance du Cap Manuel et celle de Gorée sont en dessous des charges de personnel et de matériel. Il affirme que « le prix de revient actuel des produits et des matières et les réajustements des salaires du personnel » n’ont pas été répercutés sur les tarifs. Ainsi, 89,6% des dépenses sont dédiées à l’Hôpital principal. En outre, sur les dépenses totales de santé de 1939, 37,5% (6,2 M) seraient consacrées au personnel, le reste pour le matériel et le « fonctionnement des services ». En 1939, le rapport annuel permet de constater que les « dépenses supportées par les particuliers » concernant le personnel de l’Hôpital principal et des deux Ambulances seraient de 573 118 francs (soit 28%) alors que les « divers budgets » financent 1 447 531 francs. 94 | J’ai pu exploiter l’état des comptes de la perception des sommes acquises à l’Hôpital colonial de Saint-Louis en 1939. Ce document semblait être standardisé pour toutes les structures, imprimé à remplir à la machine à écrire. Son analyse permet plusieurs constats. D’abord, les noms des personnes hospitalisées permettent de dresser un tableau de la répartition des malades selon les catégories et leur origine nationale supposée6. Je prends le mois de décembre 1939 à titre d’exemple. Les tarifs de la journée d’hospitalisation étaient de 18 francs en première catégorie, 15 en deuxième, 10 en troisième, et 5 francs pour la quatrième et la cinquième catégorie. Plus on descend dans la catégorie d’hospitalisation et plus la proportion de personnes à patronyme sénégalais est grande. Aucun·e Européen·ne n’est hospitalisé·e en décembre 1939 en quatrième ou cinquième catégorie. Au total, le nombre d’enfants payants (la moitié ou un quart du tarif) est très faible, soit 18 au total et tous sénégalais, en quatrième ou cinquième catégorie. Lorsque l’on étudie le nom du personnel de santé « nourri par l’hôpital » selon les catégories, on y retrouve la même distribution selon les nationalités. Aucun·e Sénégalais·e en première ou deuxième catégorie (sauf d’Almeïda sage-femme?), aucun·e Français·e profesionnel·le de santé (infirmier·e) en troisième ou quatrième catégorie de personnel (tableau 13). La journée de « nourriture » suit les mêmes tarifs que les personnes hospitalisées (18, 15, 10 et 5 francs). Tableau 13 : Répartition des patient·e·s selon les catégories d’hospitalisation et l’origine nationale en décembre 1939 à l’Hôpital de Saint-Louis Dans ce document, le budget qui finance chaque patient·e est noté en marge et l’on peut ainsi y compter les PALF. Sur les 592 patient·e·s hospitalisés en décembre 1939, on retrouve 181 particulier·e·s à leurs frais, 6. Je pars de l’hypothèse que les noms qui ne sont pas à consonnance (ou « sonnant » comme le dit Touré (1991)) française sont sénégalais. | 95 soit 30% des journées d’hospitalisation! Mais 96% d’entre eux sont dans la cinquième catégorie et tous sénégalais. Si on calcule le nombre de journées de chacun·e de ces patient·e·s, cela donne un total de 2 561 journées d’hospitalisation en décembre 1939 dont 96% en cinquième catégorie. En fonction du tarif de chaque catégorie, le budget total apporté par ces particulier·e·s est de 13 190 francs soit 22% des recettes totales du mois de décembre 1939. Enfin, le tableau récapitulatif de l’administration ne donne pas la somme totale fournie par les PALF comme nous venons de le calculer pour décembre. On constate donc que si 55% des recettes proviennent des quatrième et cinquième catégories où sont hospitalisés les populations sénégalaises, ces catégories représentent 85% du total du nombre de jours d’hospitalisation. Mais en moyenne, les personnes restent hospitalisées en décembre 1939 environ 10 jours en première et deuxième catégorie, 13 jours en troisième, 12 jours en quatrième et 14 jours en cinquième, soit 37% de plus que les Français de la première catégorie. Notons enfin que 19% des PALF en cinquième catégorie ont été hospitalisé·e·s 31 jours en décembre, laissant donc croire qu’ils étaient présents avant et après décembre, donc avec des séjours plus longs qu’un mois. Dans son rapport de tournée du 4 au 13 décembre 1939, le chef du service de santé du Sénégal (Dr Vogel) explique que la formation sanitaire de Kaolack « est de beaucoup la plus importante du Sénégal, d’une capacité hospitalière de 60 lits » et que « les malades payants ont permis une recette de 7 724,88 francs ». Mais la lecture du rapport ne permet pas de relativiser cette recette par rapport aux malades qui n’ont pas payé. Dans un autre long rapport (85 pages) de tournée de 1939 et notamment lors de sa visite à Thiès, le médecin (toujours Vogel) écrit que : la construction d’un grand pavillon de 40 à 60 lits avec chambre pour payant est indispensable pour éviter, comme cela se fait actuellement, que les indigènes aillent en grand nombre se faire traiter à l’Hôpital indigène de Dakar où la journée d’hospitalisation coûte 18 francs, alors qu’elle ne dépasse pas 5,50 francs à Thiès. En prenant les mesures appropriées pour contraindre les indigènes à se faire traiter sur place, la colonie du Sénégal parviendrait très rapidement à amortir la dépense qui entraînera cette construction. 96 | On constate le souhait du médecin de mieux réguler les patient·e·s, africain·e·s notamment, et de mieux organiser le système de santé tout en cherchant à économiser et gagner en efficience. Dans son mémoire, Badiane (2004) nous informe qu’à l’occasion de l’envoi par les Anglais de quatre obus à proximité de l’Hôpital central indigène en 1940, « une partie de la division des payants fut endommagée », confirmant donc la présence d’une division dédiée à ces particulier·e·s payant leur hospitalisation. Dans sa reconstitution des recettes réalisées entre 1936 et 1949 dans cet hôpital, l’économe M. Lasne ne retrouve pas celles concernant les journées d’hospitalisation (« recettes réalisées ») de 1936 à 1939 et de 1941 à 1943, ce qui confirme les défis associés à la gestion des données financières. Mais pour les autres années, on constate une hausse permanente, de 2,5 millions de francs en 1940 à 5,9 en 1944, puis 16,2 en 1946 et 37,4 millions de francs en 1949. Le rapport de 1939 permet d’apprendre qu’en raison du manque de place, il était question de construire un nouvel hôpital indigène à la Médina « plus proche de la ville indigène ». Finalement, à la dernière page du rapport, ajoutée à la dernière minute semble-t-il, le rapporteur ajoute un « nota » en expliquant qu’un arrêté paru au journal officiel du 23 mars 1940 réserve un terrain à Fann pour l’installation du futur Hôpital indigène. En 1940, l’arrêté 660 est promulgué afin de fixer les indemnités annuelles qui sont allouées au ministère des différents cultes lorsqu’ils assurent des services religieux dans les établissements hospitaliers. En ce qui concerne la circonscription de Dakar et dépendances, les cultes catholiques reçoivent annuellement 5 000 francs et le culte protestant 3 000 francs. En plus, pour chacune des cérémonies funèbres réalisées, ils reçoivent également un tarif qui est fonction de quatre catégories, les trois premières sont avec levée de corps et la quatrième catégorie est sans levée du corps. Les tarifs sont de 500 francs pour la première catégorie, 400 francs pour la deuxième, 250 francs pour la troisième et 150 francs pour la quatrième sans levée de corps. Mais les familles qui « désirent donner une plus grande pompe aux funérailles », peuvent prendre en charge les dépenses supplémentaires. En 1940 également, l’arrêté 1658F modifie de nouveau (après 1926 et 1935) le « tarif ordinaire » évoqué plus haut. Cet arrêté explicite les modes de calculs du tarif ordinaire en fonction des dépenses brutes, des recettes (dont les cessions diverses) et du nombre de journées d’hospitalisation (multipliées des coefficients déjà évoqués). Il permet notamment de confirmer la liste des recettes possibles : | 97 et les fonctionnaires. À Dalaba, en Guinée, on note aussi que les boissons non alcoolisées sont vendues au bar de la structure médicale avec une majoration de 30% par rapport à leur prix de revient. La même analyse administrative est réalisée en 1948 pour l’Hôpital colonial de Saint-Louis, mais avec du recul jusqu’en 1943. On y voit apparaître les premiers graphiques coloriés à la main, ce qui permet de bien distinguer la répartition des journées d’hospitalisation selon les catégories. En outre, ce rapport permet de comprendre que les sommes encaissées par les particulier·e·s sont versées au Trésor et représentent 424 962 francs (soit 2,2%), plus les cessions diverses 465 091 francs (soit 2,4%). Ainsi, la majorité du remboursement provient des différents budgets, soit 18 405 435 francs, soit 95,4%. Le rapporteur trouve « illogique » que le tarif de la cinquième catégorie soit fixé à la moitié de la quatrième, car « les soins donnés, la nourriture et les locaux des divisions sont exactement les mêmes pour ces deux catégories ». Il suggère donc d’augmenter les tarifs de la cinquième catégorie de 75% pour mieux équilibrer le budget. En 1948, la circulaire 2797/4-SP explique le mode de calcul des recettes par la somme des cessions diverses au titre des consultations externes, en se référant à un règlement de 1912, montrant la préoccupation ancienne à ce sujet. En plus de ces consultations, il faut y ajouter les frais de traitement des PALF (dont l’arrêté date de 1942), les retenues sur la solde du personnel nourri par l’établissement, les recettes relatives aux frais d’inhumation et de transport et enfin des cessions diverses de matériel. L’arrêté 3963 (SP-AD) du 2 août 1949 explique qu’à partir du 1er janvier 1949, l’ensemble des dépenses de fonctionnement du personnel et du matériel de la plupart des établissements de santé de l’AOF sont dorénavant pris en charge par le budget local. C’était déjà le cas depuis 1926 pour l’Hôpital de Saint-Louis, de même que celui du Point G à Bamako. À partir de 1949, l’autorité ajoute donc aux budgets locaux, quatre autres hôpitaux en Guinée, Côte d’Ivoire, au Dahomey et au Niger, ainsi que quatre ambulances et trois laboratoires. L’article 3 stipule que le Gouvernement général de l’AOF cède à titre gratuit les médicaments, les pansements et le matériel en cours de consommation ou en service. L’article 4 demande aux autorités locales de s’assurer du maintien en bon état des établissements hospitaliers ainsi que leur renforcement. En 1949, à Saint-Louis, le Directeur de la santé publique du Sénégal (Dr Mondain) décide (note 50/SP) d’instaurer (à compter du 9 janvier) un service médical de permanence pour les dimanches et les jours fériés (en cas d’urgence et d’absence de leur « médecin habituel »). Une liste 104 | nominative des médecins concernés est dressée et vise à « répartir équitablement les charges professionnelles entre les divers médecins fonctionnaires et militaires ». Il est indiqué que ce service de permanence est gratuit (on ne sait pas si cela concerne aussi les médicaments) pour les « fonctionnaires, militaires européens et africains et familles malades à domicile (y compris le camp militaire de Dakar-Bango) ». Le médecin se déplacera au domicile à l’aide d’un véhicule de l’hôpital. Cette annonce a été dénoncée comme une « concurrence déloyale » (3220/S, 10 septembre 1949) par le Conseil de l’ordre des médecins (voir ci-après) car cela facilite l’installation de deux médecins libres (Dr Gauzy et Dr Train) qui « peuvent aménager à leur convenance un tour de garde du Dimanche au bénéfice de la clientèle payante ». Le syndicat demande donc que ces médecins fonctionnaires de permanence se limitent au « personnel bénéficiaire des soins gratuits (fonctionnaires, militaires, indigents) ». Par ailleurs, le docteur Le Rouzic demande que cette liste ne soit pas publiée dans la presse (journal Paris-Dakar du 17 septembre 1949), mais reste diffusée uniquement dans l’administration. Le docteur Moreau, président provisoire du Conseil de l’ordre des médecins de l’Afrique noire écrit le 19 septembre 1949 au directeur général de la santé publique en AOF et lui demande clairement « de faire cesser en usant de [son] autorité », cette concurrence déloyale. Il demande aussi au directeur général de rappeler au directeur de la santé publique de Saint-Louis « les règles de confraternité qui doivent exister entre tous les médecins » concernant l’exercice de la clientèle rémunérée. Nous verrons plus loin les enjeux autour de la concurrence entre les médecins en période coloniale. La discrimination comptable évoquée plus haut est aussi explicite dans les repas (cela sera aussi le cas dans les rations alimentaires pour les donneur·euse·s de sang) pour les infirmières et sage-femmes coloniales de l’Hôpital principal et de l’Hôpital central africain de Dakar. L’arrêté 5612 s.p. de 1949 précise qu’elles ont droit de prendre leur repas à titre remboursable dans les établissements et selon les mêmes conditions que le « personnel de santé ». Cependant, elles recevront les « aliments distribués aux malades au grand régime et à la ration entière de la deuxième catégorie ». Ainsi, elles n’ont pas droit aux mêmes repas que les malades de la 1ère catégorie d’hospitalisation. En février 1950, M. Louis Birobent, employé des établissements Maurel & Prom à Kaolack, écrit au docteur Le Rouzic, pour se plaindre des frais d’hospitalisation qu’il doit payer pour sa belle-fille. En effet, il estime que cela relève d’un « accident thérapeutique » (insufflation dans de mauvaises conditions dont usage d’aiguille non aseptisée), puisque le | 105 « docteur Joly n’était pas médecin traitant et n’avait pas à se vanter d’être de la partie » (il souligne). Ainsi, il « refuse de payer toute somme qui est imputable à ce dernier ». M. Birobent réclame même une enquête dont nous n’avons pas trouvé trace dans les archives de la correspondance du docteur Le Rouzic. Un arrêté de mai 1951, signé par Chambon (Archives de Toulon), stipule que le décret du 10 avril 1926 sur les trois catégories d’hospitalisation (officiers, sous-officiers, soldats) est modifié par un arrêté de novembre 1950 les transformant en cinq groupes, deux pour les officiers, deux pour les sous-officiers et le dernier uniquement pour les soldats. À cette même période (1951), un bilan affirme que l’AOF dispose de 7 hôpitaux, 19 ambulances, 152 centres médicaux, 302 dispensaires et 106 maternités. Il explique aussi que 1 400 lits sont disponibles pour les Européen·ne·s et 12 000 lits pour les Africain·e·s, donc un rapport d’un à dix, bien loin de la distribution de la population. 12 500 lits supplémentaires seraient disponibles pour les Africain·e·s, en tenant compte de ceux de l’Institut de la lèpre, des 30 colonies agricoles de lépreux et des 82 hypnoseries. À l’échelle de l’AOF, le rapport précise que le « rendement annuel » est de 220 000 journées de traitement pour les Européen·ne·s et de 3,5 millions de journées pour les Africain·e·s. En 1952, à l’Hôpital central africain, les cessions liées aux consultations externes sont de 2 000 695 francs et celles des frais de traitement des PALF pour les « interventions chirurgicales, analyses et examens de toutes natures » de 1 739 190 francs. En 1953, à l’Hôpital Le Dantec, 1,4 millions sont recouvrés par la vente des frais de traitement pour les consultations externes, interventions chirurgicales et autres services, ce qui ferait de l’ordre de 1,3% des dépenses. Cette année, 97% des journées d’hospitalisation se sont déroulées en quatrième catégorie. Cependant, c’est aussi cette année que l’AOF décide d’instituer uniquement deux tarifs de remboursement et donc cette distribution entre les quatre catégories n’est pas prise en compte (voir ci-après). En 1952, Sanner et son collègue affirment qu’en AOF « les autochtones admis dans les hôpitaux et ambulances qui ne peuvent justifier de la qualité d’indigents [qui sont les seuls à disposer de nourriture gratuite] sont hospitalisés à titre onéreux » (p. 4). Ainsi, mis à part les indigent·e·s, tout le monde doit payer, mais ils précisent que « ceux dont le salaire est inférieur au salaire minimum +25% bénéficient d’un taux préférentiel » (Sanner & Habay, 1952). Ils expliquent également que le traitement est gratuit dans les formations sanitaires « sauf toutefois pour les personnes qui désirent être traitées en chambres séparées ». 106 | Entre 1951 et 1955, les rapports de la situation administrative de l’Hôpital principal donnent une liste de « cessions diverses recouvrées » pour tous les services et tous les mois de l’année. Pour 1955, cela concerne les personnes hospitalisées « en sus des frais de traitement » (32%) et celles « au titre des consultations externes » (68%). Le total des cessions pour l’année 1951 est de 8,5 millions de francs, en 1952 il est de 13, 6 millions, en 1953 de 16,6 millions, en 1954 de 14,6 millions et pour 1955 il est de 13,6 millions de francs. Les cessions majoritaires concernent la radiologie (37% en 1952, 39% en 1953, 40% en 1954 et 38% en 1955), la chirurgie gynécologique (19% en 1953, 7% en 1954 et 10% en 1955) et les interventions chirurgicales (6,6% en 1953, 15% en 1954 et 18% en 1955). Ces trois derniers services ne semblent pas avoir été facturés en 1952 et 1951. En 1954, les soins dentaires concernent presque 8% des recettes et un peu moins de 5% en 1955 et 7% en 1953. Les sommes payées par les PALF correspondent à 18,3% du budget total de l’hôpital en 1953. Au-delà des cessions des services de santé, il est aussi intéressant, dans l’analyse de la financiarisation, de regarder la manière dont les médicaments étaient aussi vendus à cette période. En effet, alors que la fameuse initiative de Bamako de 1987 n’est pas encore pensée par l’OMS et l’UNICEF, la vente des médicaments, qui sera au cœur de cette politique incitée par ces organisations internationales, ne représente que 1,5% en 1954 et 1,1% en 1955 et ils n’apparaissent pas dans le tableau des cessions de 1953 et de 1952. Avec l’arrêté 1181 MSP de 1958, on apprend que les prix de vente des médicaments dans les pharmacies et les dépôts devaient être « diminués de 27% » par rapport aux prix de vente de la métropole. Le rapport de 1955 dresse la liste des services pour lesquels des cessions sont organisées et versées à la caisse du gestionnaire : salle d’opération, radio, oto-rhino-laryngologie, stomatologie, maternité, laboratoire de chimie, laboratoire de bactériologie, dermatologie, kinésithérapie, résidence, téléphone. Ainsi, par moins de 12 services peuvent être payés à l’Hôpital principal et cela semble avoir été en augmentant puisque le rapport de 1953 ne présente une liste que de huit services dont celui du téléphone. La maternité et la gynécologie font partie des services donnant lieu à des paiements. La situation est tellement compliquée pour les modalités de paiement et la « multiplication des caisses » que le rapporteur de 1955 (Lieutenantcolonel d’administration Cognet, gestionnaire de l’hôpital) rappelle sa demande de créer une caisse unique. En outre, il note qu’« il serait | 107 nécessaire d’exiger le paiement immédiat de la consultation et exiger une provision pour les traitements de longue durée (pansements, kinésithérapie) », montrant les défis et les enjeux du recouvrement. Le rapport administratif de 1954 évoquait déjà ces défis, notamment concernant les « billets d’hôpital » qui n’étaient pas suffisamment bien remplis pour permettre les imputations budgétaires (il pose le même constat dans son rapport de 1953). De plus, il était précisé que « de nombreux rappels sont également nécessaires pour le règlement des particuliers à leurs frais ». Les paiements demandés étaient encaissés dans chacun des services qui devaient ensuite les verser à la caisse du gestionnaire. Si « ce procédé a l’avantage de faire payer immédiatement sur place les bénéficiaires », l’auteur du rapport explique qu’il « entraine des complications au point de vue monnaie, les encaisseurs n’étant munis d’aucun volant d’argent ». Enfin, toujours concernant cette problématique de recouvrement, « un grand nombre de consultants ne paie pas sur le champ, ce qui entraine l’envoi de nombreuses lettres de rappel ». Cognet propose même d’exiger le paiement d’une provision pour les malades ayant des traitements de longue durée (pansements, kinésithérapie), car certains abandonnent leur traitement avant la fin en « négligeant d’en acquitter le montant », obligeant le gestionnaire à leur écrire pour le recouvrement. Au-delà de ces défis de recouvrement, le fonctionnement administratif ne semblait pas parfait, puisque le même Cognet conclut son rapport annuel de 1954 en dénonçant « la nonchalance (sic), la passivité et l’insuffisance de conscience professionnelle du personnel comptable dans la présentation des documents et la tenue des registres et archives ». On ne sait pas s’il parle du personnel européen ou africain. Si le nombre de journée augmente entre 1951 et 1955, passant de 127 378 à 145 035, les cessions sont en baisse depuis 1953, passant de 16,2 millions à 13,7 millions de francs, justifiant peut-être cette préoccupation comptable (tableau 16). Pour les seuls suppléments de frais de traitement des particulier·e·s, l’année 1955 a rapporté légèrement moins que 1954, soit 4,3 millions contre 4,8 millions, confirmant la permanence de ce mode de paiement qui rapportait plus de 8,5 millions en 1951. 108 | Tableau 16 : Journées d’hospitalisation et cessions de 1949 à 1955 à l’Hôpital principal de Dakar Les journées de traitement concernant les PALF représentent 16,9% en 1951, 14,6% en 1952, 14,3% en 1953, 12,6% en 1954 et 9% en 1955, le reste étant financé par le budget de l’État (51% en 1951, 51% en 1953, 53% en 1954 et 55% en 1955) et le budget général/local (34% en 1954 et 36% en 1955). En 1951, l’Ambulance du Cap Manuel reçoit 1 647 journées de PALF, ce qui représente 6,3% du total des journées; en 1952 cela représente 5% du total annuel de journées et 7% du budget. En 1951, les PALF (18%) sont au deuxième rang « d’importance des différents budgets débiteurs » de l’Hôpital principal et de l’Ambulance du Cap Manuel, juste après le budget colonial (42%) et avant le budget général de l’AOF (14%). À l’Hôpital principal en 1955, 90% des journées concernent la dernière catégorie d’hospitalisation et 10% la deuxième. La troisième catégorie concerne 57% des journées d’hospitalisation de l’hôpital en 1955, contre 56% en 1953. Mais le rapport de 1954 est aussi intéressant car un calcul de la capacité hospitalière est réalisé et confirme la discrimination. Ainsi, plus de lits sont prévus pour les « Européens » (n=264) que les « Africains » (n=176) et la dénomination des services confirme la séparation entre ceux deux catégories de personnes. Par exemple, les Européen·ne·s disposent de 21 lits en « 1e médicaux » et de 33 lits en « 2e 3e médicaux », alors que 44 lits sont réservés aux Africain·e·s dans un service dit « médicaux AF. ». Il en est de même pour la chirurgie avec 48 lits en « chirurg. eur. » et 74 lits en « chirurg. AF. ». Mêmes les statistiques pour les « cadavres en dépôt » et les « mort-nés » différencient les Européen·ne·s et des Africain·e·s. Au nord du Sénégal, la situation administrative de l’Hôpital colonial de Saint-Louis en 1951 montre que les PALF représentent 1,6% des journées d’hospitalisation et 2,9% du budget. Le budget le plus important est le budget local du Sénégal (38%), suivi du budget communal de Saint-Louis | 109 (25%) et du budget colonial (10%). La majorité des journées d’hospitalisation concernent la cinquième catégorie (51%). Aucune ligne budgétaire ne semble concerner les indigent·e·s. À partir de 1952, les tableaux des cessions sont plus détaillés, notamment à Dakar. On remarque ainsi que les cessions proviennent de sept services dont majoritairement la radiologie (39%). Une ligne nouvelle apparaît dans un de ces tableaux, nommée « médecin-chef », laissant penser que ce dernier a pu facturer des consultations pour un montant de 9 225 francs (soit 0,8% des recettes de l’hôpital), le plus petit montant des sept postes. Les recettes les plus faibles de ce médecin-chef sont en octobre et novembre 1952 où il n’a facturé que 250 francs par mois. En 1952, les PALF représentent 2,1% des journées et 3,4% du budget. Le montant du budget finançant les journées d’hospitalisation est toujours aussi important, pas moins de 44 budgets cette année, de différents endroits de l’AOF, qui viennent rembourser les journées d’hospitalisation des formations sanitaires, ce qui montre la diversité des financements. Des graphiques sont utilisés pour la première fois, afin de montrer, par exemple, l’évolution mensuelle des hospitalisations selon les catégories. Le rapport de 1952 permet aussi de révéler les défis budgétaires et les calculs des remboursements des prix à la journée. Comme toujours, l’administrateur fait un calcul du prix de revient de la journée et le compare au prix à la journée, afin de montrer que l’hôpital est déficitaire cette année. Mais il explique que l’augmentation des tarifs et des prix des cessions (donc les prix des cessions étaient aussi codés) prévue par l’arrêté du 17 décembre 1952 permettra d’équilibrer le bilan. En 1953, la ligne des cessions du médecin-chef est remplacée par « médecine et consultations » mais représente toujours un total faible dans l’ensemble des cessions dont la majorité est toujours concentrée sur la radiologie. Les PALF représentent en 1953 seulement 2,5% des journées d’hospitalisation et 3,9% des sources budgétaires. Contrairement aux années précédentes et suivantes, le budget communal, qui est le second plus grand pourvoyeur après le budget local du Sénégal, stipule dans son titre « Saint-Louis (Assistance) ». Nous pourrions postuler que cela concerne la prise en charge des indigent·e·s (voir plus loin) ou des patient·e·s de l’Assistance médicale indigène mais comme cette mention n’apparaît pas en 1955, notre hypothèse est discutable. 110 | En 1955, la radiologie reste le premier poste des cessions, mais on constate que les frais de traitement des particulier·e·s (1,5 millions) s’approchent du montant global des cessions en soins externes, dont la radiologie (1,9 millions). Les PALF représentent en 1955 seulement 1,5% des journées d’hospitalisation et 3,8% des sources budgétaires. L’activité globale à l’Hôpital colonial est en constante hausse, passant de 110 017 journées en 1949, à 118 186 en 1950, 121 259 en 1951, 136 406 en 1952, 138 419 en 1953, 152 254 en 1954, 164 275 en 1955. Les recettes des cessions sont également en augmentation passant de 1,7 millions en 1952, 2,3 millions en 1953, 4,0 millions en 1954 et 3,4 millions en 1955. Beaucoup de lignes budgétaires liées à des prisons (Diourbel, Tambacounda, SaintLouis, Kédougou, Bakel, Dagana, Louga, Matam, Boutilimit, Mauritanie) sont précisés dans le budget, laissant croire que les médecins de SaintLouis se déplace au Sénégal pour cela ou que les prisonniers y sont hospitalisés. De 1955 à 1960 En 1955 à l’Hôpital Le Dantec, le rapport administratif signé par le commandant d’administration Félix nous apprend que le grand conseil de l’AOF avait décidé en 1953 (254/GC/53) de ne retenir que deux tarifs de remboursements, soit le tarif administratif à 480 francs et le tarif « petits payants » à 160 francs. Mais le rapporteur précise « en fait il n’y a jamais eu de ‘petits payants’, catégorie qui devrait correspondre aux particuliers à leurs frais africains ». Il a donc été pensé d’offrir la possibilité aux « Africains » de payer mais celles et ceux qui sont venu·e·s à Le Dantec, n’en ont pas eu les moyens. Cette année, 3,2 millions sont collectés pour les cessions et les frais de traitement des PALF et accidentés du travail, soit seulement 2,1% de l’ensemble des recettes. Le paiement des patient·e·s a donc un poids différent de celui de l’Hôpital principal où en 1955 les PALF représentent 12,6% des recettes. Dans une note de 1956, le docteur Talec affirme que le tarif administratif de 480 francs « représente environ 65% du prix de revient ». Enfin, il justifie les déficits budgétaires des deux hôpitaux par des « créances négligées par absence d’ordres de recettes et de la non-exécution de certains autres ». L’administration est donc toujours à la recherche de moyens de financer des structures de santé. | 111 En 1956, le médecin général Talec rédige une note (677) sur la situation financière des hôpitaux de Dakar. Il explique que le budget de fonctionnement de l’Hôpital principal est de 231 millions de francs et celui de l’Hôpital central de 300 millions. Il explique ensuite que la situation des deux hôpitaux diffère du point de vue des frais de traitement et des cessions. À l’Hôpital principal, les cessions sont de 14,6 millions francs, en plus des 17,7 millions provenant des particulier·e·s, soit 28% de l’ensemble des recettes (budgets militaires et budgets locaux compris). L’auteur de la note affirme qu’il est d’accord pour « l’application aux particuliers d’une majoration forfaitaire » pour l’Hôpital principal, mais il rappelle que les fonctionnaires astreints à cotiser à la sécurité sociale, ne sont donc pas concernés par ce mode de paiement imposé aux particulier·e·s. Pour ces derniers, cette note du 13 février 1956 confirme la persistance de la demande de paiement d’une provision qui est « versée et renouvelée régulièrement », sauf dans de rares cas de solvabilité douteuse. Lorsque ces particulier·e·s sont pris en charge par leur entreprise, « les maisons de commerce bien connues substituent une lettre de caution à la provision réglementaire ». Pour l’Hôpital Le Dantec, cette note présente la somme totale des frais de traitement (y compris les budgets) et les cessions diverses, sans distinguer la part de chacun. La note révèle aussi des écarts très importants entre les droits à recettes des hôpitaux et ce que les « finances » constatent, montrant les défis bureaucratiques révélés plus tard par Albert Memmi (1973) dans son analyse de la colonisation française. Ainsi, « il est impossible, sans pointage des recettes, d’identifier les créances impayées ». Il est même noté un « formalisme excessif » de la part de l’administration en Mauritanie pour « reconnaître le traitement de ses ressortissants » et payer les factures à l’Hôpital Le Dantec. Lorsque des personnes sont « insolvables », leurs frais de traitement sont imputés au budget local. Les responsables locaux peuvent ensuite investiguer pour « déterminer la solvabilité ». La note signale aussi le déficit annuel qui serait causé par l’application de tarifs préférentiels à l’État, soit 30 millions (pour les deux hôpitaux?). En effet, il est estimé que le tarif administratif de 480 francs à l’Hôpital Le Dantec représente « environ 65% du prix de revient » et donc le tarif des petits payants de 160 francs encore moins. Cependant, sans fournir de chiffres, l’auteur, Talec, estime que la majorité des malades sont traité·e·s comme indigent·e·s, pris·es en charge par les budgets locaux et communaux, à l’exception des fonctionnaires et accidenté·e·s du travail. Cependant, il insinue que les 112 | budgets locaux ne remboursent pas suffisamment le budget général pour ces indigent·e·s. Ainsi, il note : « si le remboursement effectif était imposé, il est probable que le certificat d’indigence diminuerait sensiblement ». Enfin, le médecin général inspecteur Talec termine sa note en expliquant que le déficit des hôpitaux à Dakar « provient » : • du tarif préférentiel de l’État; • du tarif réduit à l’Hôpital Le Dantec; • du tarif insuffisant à l’Hôpital principal… « enfin et surtout de créances négligées par absence d’ordre de recette et de la nonexécution de certains autres ». La qualité de la gestion de l’administration hospitalière et donc largement remise en cause. Un rapport de 1957, qui se penche sur le besoin de réajuster les tarifs à l’Hôpital principal9, montrant qu’il existe « trois variétés de tarifs : préférentiel, ordinaire, particuliers ». Une note du 16 juin 1944 explique que la commission permanente du Conseil de gouvernement décide de fixer de nouveaux tarifs et que pour les particulier·e·s à leurs frais, ils sont majorés de 25%. Le rapport de 1957 donne un avis positif sur le fait que le tarif des particulier·e·s soit majoré « pas forcément de 25% d’ailleurs ». Ainsi, dans la simplification qu’il propose, co-existeraient deux tarifs à l’avenir, l’un pour toute l’administration et l’autre pour les « particuliers dits ‘à leurs frais’ ». Comme on le verra plus loin, ce rapport de 1957 montre que l’administration est à la recherche de moyens pour atteindre un « équilibre financier », dans le cas « où l’établissement passerait au budget de l’État ». En outre, si le rapport indique trouver l’idée de cet équilibre souhaitable, il précise très vite que la formule serait « trop brutale pour pouvoir être appliquée dans l’immédiat ». Dès cette époque, on voit bien les défis posés à l’administration dans ses calculs de rentabilité. Le rapporteur indique, par exemple, que le prix de 3 000 francs par jour pour les particulier·e·s de première catégorie est loin du 9. En 1945, sur 5016 entrées à l’Hôpital principal, les « indigènes » et « originaires » sont 1402 et 804 personnes, donc seulement 43%, le reste étant les « Européen·ne·s » (2268) et les « Libano-syriens » (542). L’ouverture des consultations externes (notamment depuis qu’elles sont accessibles aux civils) va de pair avec une diminution des journées hospitalisations mais « l’administration, de son côté, y trouvant l’avantage de remboursements importantes ». | 113 permettra de séparer les petits fonctionnaires des indigents ». L’arrêté du 3 mai 1926 stipule bien que les « indigents français n’ayant aucun répondant » seront pris en charge par les budgets de la Colonie. Badiane (2004) explique que si ce paiement d’avance n’était pas réalisé, notamment lorsque le séjour durait, la personne malade était « transférée dans la catégorie des indigentes » (p. 48). La direction de l’hôpital devait donc recouvrer ses dépenses auprès de la municipalité de la personne. Les indigent·e·s sont admis·es dans les hôpitaux, seulement s’ils et elles fournissent le certificat d’un médecin, une attestation du commissaire de police de leur résidence dans la colonie d’au moins un an (on évoquait le concept de « domicile de secours ») et « qu’ils sont dépourvus de toutes ressources ». Dans ce cas, leurs frais sont pris en charge par la commune ou la colonie de leur domicile2. C’est le cas de M. Amadou Diop, « originaire de Mendie Keur Bassine (Cercle de Louga) », référé par le maire de Rufisque le 7 octobre 1920 : « les frais d’hospitalisation de cet indigène seront naturellement supportés par le budget du cercle d’où il est originaire ». S’ils et elles décèdent avant que l’on connaisse leur domicile, c’est le budget local qui va prendre en charge les indigent·e·s. Mais dans tous les cas, on voit bien que les hôpitaux cherchent toujours à disposer d’un remboursement provenant d’un budget extérieur, que ce soit pour les fonctionnaires ou pour les indigent·e·s. Les indigent·e·s de passage dans une commune ayant besoin d’une hospitalisation en urgence peuvent bénéficier de soins, seulement si on leur délivre un certificat provisoire, et qui est confirmé par la suite par l’administrateur ou le commissaire de police dans les communes mixtes, apprend-on dans une note du 17 février 1939. Durant ce même mois, le 9 février 1939, Parisot (de l’administration générale) envoie une lettre au maire de Saint-Louis pour le rappeler à l’ordre, concernant l’obligation pour les 2. On a retrouvé une note de Maurice Beurnier (Gouverneur en 1930) se plaignant auprès des directions hospitalières car trop d’indigent·e·s venant consulter sans papiers. Or, il a tenu à rappeler qu’« aucun indigène ne doit quitter son cercle de résidence habituelle sans être muni d’un laissez-passer, et, s’il est appelé à recevoir aux formations sanitaires du Chef-lieu des soins qu’il ne peut trouver dans les dispensaires locaux il doit en outre être porteur d’un billet d’hôpital et éventuellement d’un certificat d’indigence, au besoin même d’une réquisition de transport »… autant de documents administratifs! 120 | indigent·e·s de se munir d’une attestation du commissaire qui permet de « fixer le domicile de secours des malades indigent·e·s à hospitaliser ». Ainsi, le certificat d’indigence délivré par le maire ne peut en « aucune façon » remplacer cette attestation. On se souviendra de l’arrêté de 1926 (voir la première partie) instaurant plusieurs types de tarifs dont celui de l’assistance avec un taux inférieur pour les indigent·e·s. Dans le budget du Sénégal en 1931, il est prévu dans la rubrique des « dépenses facultatives »3, 175 000 francs pour les « frais de traitement des indigents dans les hôpitaux » ainsi que 45 000 francs de « frais de rapatriement d’indigents et aliénés », soit 5,5% du total de cette rubrique (Gouvernement général de l’AOF, 1931). Bien plus tard, dans une lettre datée du 19 juillet 1938, l’administration gestionnaire s’enquiert auprès du médecin-chef de l’Hôpital colonial de Saint-Louis de la conduite à tenir concernant l’hospitalisation de mulâtres indigent·e·s. En effet, le maire de Saint-Louis a fait hospitaliser en troisième catégorie, au titre d’indigent, M. Prosper Avril, car les Européen·ne·s indigent·e·s ou assimilé·e·s doivent être dans cette catégorie selon une note du 16 août 1927. Ainsi, écrit-il, « j’ai l’honneur de demander si les mulâtres doivent être compris dans cette catégorie comme l’interprète de la mairie de Saint-Louis ». Le médecin-chef ne savant quoi répondre, ajoute une note manuscrite précisant qu’il a transmis la demande au chef de service de santé du Sénégal. Une autre réponse manuscrite a été ajoutée au dos de la lettre dont on ne distingue pas la signature, ni la portée (concernant la décision) : « en règle générale, les mulâtres sont assimilés aux européens. Il apparaît que la Mairie de Saint-Louis a eu raison ». Un arrêté du 3 mai 1926 sur le fonctionnement des établissements du service général en AOF précise clairement, « excepté à Dakar où un hôpital indigène autonome est annexé à l’École de médecine, les formations sanitaires du service général comportent un quartier spécial d’assistance médicale indigène, nettement distinct » (nous soulignons). Mais lorsqu’il s’agit des modalités de paiement, l’arrêté précise que si les PALF doivent aussi payer le prix des interventions, des analyses et autres examens, les « indigènes » en sont exonérés lorsqu’ils 3. Les contributions du budget local sont inscrites dans les dépenses obligatoires. | 121 et elles sont « traités à leur charge dans les quartiers d’assistance des formations sanitaires du Service général ou dans les établissements de l’A.M.I. ». Sauf pour les années 1945 et 1946 où l’information n’est pas présente dans les documents consultés, pour les trois années suivantes, nous sommes en mesure de comprendre l’effort budgétaire consenti pour la prise en charge des indigent·e·s à l’Hôpital principal de Dakar, nonobstant l’organisation de l’AMI que nous évoquons dans la partie suivante. Les frais de traitement des indigent·e·s sont pris en charge uniquement par le budget (frais de traitement) du Sénégal durant cette période (tableau 17). Tableau 17 : Les indigent·e·s et les budgets à l’Hôpital principal de Dakar de 1948 à 1950 Ainsi, entre 1948 et 1950, pas plus de 130 journées d’hospitalisation ont été effectuées par des personnes indigentes (soit au maximum 0,13% de l’ensemble des journées) et cela n’a jamais dépassé 1% du budget que le Sénégal a octroyé pour payer l’ensemble des frais de traitement à l’Hôpital principal4. Si l’on compare ces dépenses à l’ensemble des frais payés par 4. À l’hôpital annexe de Treichville, 633 femmes indigentes ont été admises du 1er janvier 1951 au 30 septembre 1951 en quatrième catégorie, écrit le docteur Montfort dans son rapport de fin de mission. Une note de service (71/HOP) fixe les conditions d’admission en quatrième catégorie : i) gratuité (« sauf si l’intéressée ne demande pas à être admise en quatrième catégorie payante. Par conséquent au moment de l’entrée on doit lui demander : non pas si elle peut mais si elle veut payer », ii) non-paiement des frais d’hospitalisation (« considérée comme indigente d’office »). En outre, cette note datée du 2 septembre 1950 explique que ces femmes n’ont pas besoin de se procurer de certificat d’indigence que l’on demande aux autres malades indigent·e·s, la liste de ces femmes fait simplement office et remplace les certificats. 122 | tous les budgets, le taux est au maximum de 0,12%. N’ayant pas trouvé de données après 1950, on ne sait pas si la baisse sur trois années s’est poursuivie. En revanche, les archives de l’Hôpital central africain de Dakar montrent que les indigent·e·s étaient, à cette période, surtout hospitalisé·e·s dans cette structure où 94,11% des journées d’hospitalisation sont en quatrième catégorie en 1947 et 96,59% en 1945. Dans le projet colonial, notamment celui de Ricou, il était clairement explicité que l’Hôpital principal était pour les Européen·ne·s et l’Hôpital central indigène pour les Africain·e·s (Pearson, 2018). Les modes de financement de ces deux hôpitaux sont aussi radicalement différents et correspondent à la démarche de l’époque où les territoires colonisés ne doivent pas être des fardeaux financiers pour la France (Cogneau, 2023). Ainsi, l’analyse des rapports administratifs montre que l’Hôpital principal est financé de 34% à 43% par le budget de la « métropole » entre 1945 et 1950, alors que l’Hôpital central indigène ne reçoit qu’entre 0,4% et 1,5% durant la même période. Ces financements étant directement associés aux journées d’hospitalisation, cela s’explique évidemment par le fait que les militaires, fonctionnaires ou marins sont soignés dans le premier et pas le second. Ainsi, au sein de la même ville, Dakar, la colonisation a organisé puis exacerbé une différence sociale et raciale dans les soins en usant notamment de ses instruments financiers. Cette distinction (sociale et médicale) va perdurer jusqu’à la destruction de l’Hôpital Le Dantec en 2022. Dans le rapport annuel administratif pour l’exercice de 1947 signé par l’économe M. R. Campcros puis lu et vérifié par le médecin-colonel Dejou, médecin chef de l’Hôpital central africain, on note que la délégation du Sénégal paye 11 887 journées d’hospitalisation pour les indigent·e·s. Cela représente 840 853 francs de frais de traitement soit 86% des dépenses, le reste étant pour les fonctionnaires. De plus, la mairie de Dakar est aussi mise à contribution pour les indigent·e·s. Elle finance 127 296 journées pour un budget de 9 310 283 francs, soit 99,5% de ses dépenses de frais de traitement pour l’hôpital. Enfin, la colonie du Sénégal contribue aussi au financement pour les indigent·e·s à hauteur de 50 615 journées pour 3 677 619 francs, soit 98% de sa contribution. Lorsque l’on analyse la totalité des frais de traitement (16 858 460 francs), on constate donc que 13,6 millions ont été dévolus aux soins des indigent·e·s à partir de trois sources (sur les 24 que comptent les budgets) : délégation du Sénégal, mairie de Dakar et colonie du Sénégal. Cela représente 80,96% du total des frais de traitement, alors que les PALF représentent seulement 3,16%. | 123 En 1946, les indigent·e·s figurent au budget de la délégation du Sénégal pour 17 044 journées et des frais de traitement de 692 274 francs, mais aussi au budget de la Marie de Dakar pour 119 766 journées pour 5 013 202 francs. Comme pour 1947, on retrouve aussi dans le budget du Sénégal une ligne pour les indigent·e·s, mais il n’est pas très clair si cela concerne les indigènes, car le « t » de la machine à écrire semble avoir été ajouté par-dessus le « e », confirmant ainsi les confusions coloniales. Au milieu des années 1940, l’administration coloniale peine encore à distinguer les indigènes des indigents, tant le sens des deux mots sont parfois confondus… comme encore parfois aujourd’hui par certain·e·s fonctionnaires. Le montant pour les indigent·e·s est de 1 807 205 à ce budget de 1947. Au total, les indigent·e·s représentent donc 7 513 381, soit 83,3% du total des frais de traitement. La mairie de Dakar est, de très loin, le premier contributeur des budgets débiteurs, soit 55,8%; et le plus faible contributeur est la commune de Kaolack avec 36 francs! Les priorités et capacités budgétaires de Kaolack étaient certainement contraintes à cette époque. En 1945, seule la circonscription de Dakar a participé au paiement des frais de traitement des indigent·e·s à hauteur de 1 038 550 francs, soit 17% du total. Dans aucun des autres budgets n’apparaît l’indication « indigent » associée aux montants présentés. Les PALF ne représentent que 2,7% des frais de traitement. Ainsi, on peut se demander si le terme d’« indigent » dans le rapport de 1947 n’a pas été substitué à celui d’« indigène », car nous avons constaté parfois cette erreur de la part de l’administration coloniale. Ou alors, l’administration a changé de politique en deux années en faveur des indigent·e·s. Cependant, le fait que des budgets d’autres colonies comme la Mauritanie, la Guinée ou le Dahomey contribuent au paiement des frais de traitement en 1947, laisse croire qu’il s’agit bien d’indigent·e·s dont on ne sait pas s’ils ont tous suivi les procédures complexes habituelles pour disposer de ce statut. Dans son édition du 24 novembre 1951, l’hebdomadaire d’informations Paris-Dakar relate la dernière séance de la session ordinaire du Grand conseil de l’AOF et son débat sur les frais d’hospitalisation des indigent·e·s. Il semble que cette question a déjà été formulée dans le même hebdomadaire en 1950 par le journaliste Ould Dey Sidi Baba qui demande que « les frais d’hospitalisation des indigents traités dans les hôpitaux dakarois soient imputés au budget général ». On comprend à l’article que cela n’a pas été le cas et donc ce dernier « repose la question ». Le journaliste évoque « une très vive discussion à ce sujet ». Plusieurs conseillers semblent insister pour que cette question soit définitivement 124 | traitée sans remettre en cause le principe de l’aide aux indigent·e·s. L’administration semble d’accord avec le principe mais explique que la somme à engager serait d’environ 30 millions et donc que « le projet de budget général devrait être remanié totalement pour y inscrire cette nouvelle dépense ». L’administration rappelle que le principe reste que la prise en charge des indigent·e·s relève du budget de la ville où il réside. La question semble très débattue puisque le journaliste écrit que « le débat devient confus, les conseillers parlant tous à la fois, et M. Tidjani Traoré suspend la séance ». L’article ne nous explique pas quelle a été la conclusion des discussions qui ont repris le lendemain. En 1953, le budget du Sénégal dispose d’une ligne nommée simplement « indigents » concernant 1 272 journées d’hospitalisation, soit 13 fois moins que les 16 221 journées des particulier·e·s à leurs frais et soit 0,98% du total des journées5. En 1952, ces journées pour les indigent·e·s n’étaient que de 560 pour le budget du Sénégal, soit 0,42% du total des journées. En 1953, les indigent·e·s de l’Ambulance du Cap Manuel concernent 3,8% des journées d’hospitalisation. De 1951 à 1953, on note une ligne budgétaire minimale concernant les journées payées par le budget des armées, qualifiées de « soins gratuits », essentiellement en troisième catégorie, pour un total de 369 journées, soit 0,34% des journées de l’Hôpital principal en 1953; 0,63% en 1952 et 0,85% en 1951. Cette ligne n’apparaît pas pour l’Ambulance du Cap Manuel et elle sera, pour les années suivantes, parfois intégrée à la ligne « centre de réforme ». En 1952, on note que le budget « Sénégal indigents » concerne 560 journées en troisième catégorie, soit 317 600 francs, 0,5% du budget total. En 1951, ce budget pour les indigent·e·s représentait 130 journées et 51 400 francs, soit 0,09% du budget total. En 1953, on remarque dans le tableau budgétaire global que trois sources de financement permettent de prendre en charge les indigent·e·s, d’abord, le budget « Sénégal délégation » pour 365 journées correspondant à 219 000 francs, ensuite, la mairie de Dakar pour 813 jours soit 482 000 francs et enfin le budget local de la Guinée6 pour 5. La majorité du financement provient des budgets militaires, surtout de l’armée de Terre à hauteur de 40% des journées. 6. On peut douter que la totalité du budget de la Guinée serve à payer les journées des indigent·e·s, car ce n’est pas ce type de libellé que l’on retrouve les autres années. En 1951, la contribution de la Guinée au budget de l’hôpital a été scindée en deux : 330 journées pour la ligne « Guinée » et 64 journées pour la ligne | 125 313 journées et 187 000 francs. Ainsi, au total, les indigent·e·s concernent 1,38% du budget total de l’Hôpital principal de Dakar. En 1954, on note un « budget local pour les indigent·e·s » concernant 105 journées d’hospitalisation pour un total de 84 000 francs, soit 200 fois moins que le budget des revenus des particulier·e·s à leurs frais et 0,04% du budget total. Dans le budget de 1955, on remarque une ligne de prise en charge des indigent·e·s par la mairie de Dakar concernant 1365 journées (0,9%), soit un montant de 1 126 000 francs (1,09%). En 1955, une série de correspondances permet de disposer d’informations sur les ressortissant·e·s libanais·e·s considéré·e·s comme indigent·e·s et hospitalisé·e·s en AOF depuis 1950 (encadré 8). -8Des Libanais·e·s indigent·e·s En 1955, le médecin général inspecteur Talec demande (lettre 314/SP-Tech) à tous les directeurs locaux de la santé publique de lui fournir des informations sur les ressortissant·e·s libanais·es considéré·e·s comme indigent·e·s, pour les transmettre à l’ambassadeur de France au Liban, dans l’objectif « d’en faire état lors des demandes d’admission à titre gracieux d’indigents français dans les hôpitaux et sanatoria libanais ». Ainsi, chaque territoire répond en lui fournissant une liste nominative de ces personnes libanaises considérées comme indigentes. Par exemple, l’Hôpital principal de Dakar l’informe que sept personnes, identifiées par leur nom et prénom dans une liste, ont été prises en charge entre 1950 et 1954. La liste est complétée par trois autres personnes pour le centre médical de Ziguinchor et 12 pour le centre médical de Diourbel. À Dakar également, Mademoiselle Nirio, assistante sociale chef des forces terrestres d’Outre-mer, fournit la liste de sept personnes libanaises dont le service s’est occupé, tous des anciens soldats comme Georges Farah, ancien aviateur de la guerre 39-45 ou Abdoul Hadi Khalil, « 2e classe en 14/12/47 ». Deux de ces personnes semblent avoir des problèmes avec la justice et plusieurs ont été aidées par l’assistante sociale pour trouver du « Guinée indigents », soit 25 600 francs. La Guinée serait donc la seule colonie à avoir, à deux reprises, payé des frais d’hospitalisation pour les indigent·e·s de son territoire. 126 | travail, mais pour l’une d’entre elles, l’assistante écrit qu’il « était venu chercher du travail à Dakar mais, paresseux, n’a pas donné satisfaction là où nous l’avions placé ». La réponse de l’Hôpital de Bamako est plus précise car elle permet notamment de savoir que les trois personnes « libanaises indigentes » hospitalisées aux frais du territoire ont coûté 29 050 francs pour un total de 83 journées d’hospitalisation au prix unitaire de 350 francs. Deux de ces personnes ont été évacuées à l’Hôpital principal de Dakar. De même, le tableau produit par le médecin de l’Hôpital Ballay en Guinée, permet de disposer des montants que la prise en charge des sept personnes entre 1950 et 1953 a coûté au territoire. La plupart de ces personnes sont nées au Liban et une seule est née à Conakry en 1915. Madame Dina Oni Rada, 28 ans, est restée longtemps à l’hôpital (du 23 avril au 13 août 1953, puis du 29 septembre au 18 novembre) et semble y être décédée le 18 novembre 1953. Ces deux séjours auront coûté au territoire 141 400 francs CFA. Pour la Haute-Volta, le directeur local de la santé publique explique qu’au cours de cette période, ils n’ont jamais hospitalisé de ressortissant·e·s libanais·es en tant qu’indigent·e·s et le directeur local du Dahomey explique qu’ils ont dû prendre en charge une seule personne, monsieur Joseph Dib à Porto-Novo, en tant que Libanais indigent. Sur la base de ce recensement, le médecin général inspecteur Talec rédige une note au Hautcommissaire de la République, Gouverneur général de l’AOF, pour lui expliquer que le nombre de Libanais·es indigent·e·s est « relativement peu important ». Au total, on trouve six personnes soutenues par l’action sociale de la délégation du Sénégal, 31 Libanais ayant servi dans l’armée française et ayant ainsi bénéficié de l’action sociale des forces terrestre d’Outre-mer et enfin, 33 Libanais·es indigent·e·s hospitalisé·e·s dans les différents territoires, la majorité au Sénégal avec 22 personnes. Dans le contexte du Liban indépendant depuis 1945, ces estimations s’inscrivent certainement dans le processus de réciprocité de la prise en charge des personnes indigentes, notamment des Français·es au Liban. En 1956, pour l’Hôpital principal, mis à part les fonctionnaires et les accidenté·e·s du travail, la « quasi-totalité des malades sont traités comme indigents au compte des budgets locaux et communaux ». Mais le médecin général inspecteur Talec affirme que les budgets locaux | 127 remboursent faiblement et il formule l’hypothèse que « si le remboursement effectif était imposé, il est probable que les certificats d’indigence diminueraient sensiblement », reprenant cette idée d’abus. La question de la présentation les certificats d’indigence perdure. Le 16 octobre 1956, le médecin commandant Rainaut (médecin-chef de la clinique neurologique), écrit au directeur général de la santé publique de l’AOF pour lui demander les conditions d’admission des malades à l’Hôpital Le Dantec. Il écrit notamment qu’il « se présente en effet fréquemment des malades dont l’entrée est urgente et qui sont démunis de certificats d’indigence et de toute pièce administrative ». Cette question des pièces administratives pour justifier du statut d’indigence est, encore aujourd’hui, une problématique quotidienne en Afrique de l’Ouest. Mais le médecin Rainaut ne s’inquiète pas seulement de l’accès aux soins pour les plus pauvres, il pense aussi au fonctionnement de sa clinique neurologique et demande : « peut-on ou non les admettre sans autre formalité? Et comment s’opérera alors le remboursement des frais d’hospitalisation? ». Dans une note de deux pages (dont je n’ai pu identifier le signataire) datant de 1956, adressée au gouverneur inspecteur général des affaires administratives de Dakar, on retrouve des éléments concernant la réalité des « petits payants ». Ainsi, l’auteur analyse le projet de circulaire concernant l’assistance médicale et explique que la délibération du 27 juin 1956 ne semble pas avoir fondamentalement changé la situation. Il rappelle d’abord que la hausse des tarifs à l’Hôpital principal permet de mieux aligner les prix des remboursements sur le coût réel. Il continue en expliquant qu’il existe bien une majoration de 25% appliquée aux particulier·e·s, et il confirme l’existence d’un tarif « petit payant », mais dont il dira plus loin dans sa note qu’il n’est pas appliqué. Ainsi, écrit-il : « les règles de la médecine payante sont posées, mal posées sans doute, mais elles existent ». Reprenant un débat moderne, il rappelle par ailleurs l’arrêté du 23 novembre 1929 qui fixait les conditions de traitement des indigent·e·s dans les formations sanitaires sans déterminer ce qu’on entendait par indigence, ni préciser comment l’identifier, ce que l’on nomme aujourd’hui le ciblage. Il explique aussi que « dès lors, le nonindigent devrait payer ses frais de traitement ». Ensuite, il rappelle l’arrêté du 15 janvier 1941 qui divise les « payants » en deux catégories, comme nous l’avons vu plus haut : les « petits payants » et les autres. Les premiers sont « les malades non-indigents dont les revenus ne dépassent pas de plus de 25% le salaire minimum régional ». Les seconds sont les malades dont les revenus dépassent le salaire minimum régional de plus de 25%, 128 | qui doivent payer le tarif entier. Mais l’auteur de la note confirme le contenu du projet de circulaire, en expliquant que la plupart de ces textes sont « demeurés tous théoriques et se traduisent par la médecine gratuite pour tous ». Puis il suggère d’aller « rechercher le payant à un niveau bien plus élevé », dans les couches aisées, ou d’organiser la contribution graduellement sur plusieurs catégories, en fonction des moyens des personnes. Enfin, il se demande, débat toujours d’actualité : « ne seraitil pas plus expédient de réaliser les ressources escomptées par un impôt direct de solidarité par exemple ne frappant que les catégories aisées? ». | 129 Durand venu lui rendre visite à domicile, Mme Tressol demande à l’administrateur commandant du cercle de Thiès l’autorisation d’hospitaliser son fils. Une lettre du 11 janvier 1915 du médecin du service local atteste de son état de santé. « Les soins que nécessite la santé du jeune Tressol étant trop onéreux pour le budget de la commune mixte de Thiès et en raison de la situation de la famille » sans ressources suffisantes, l’administration locale, puisque « le crédit pour secours aux indigents est peu élevé » écrit l’administrateur le 16 janvier 1915, cherche à puiser dans le « budget de Thiès-Kayes (fonds d’emprunts) », donc « aux frais de la colonie » demande le chef du 1er bureau dans une autre lettre du 27 janvier 1915. Dans une note manuscrite sur cette lettre, le lieutenant général de Saint-Louis demande au Gouverneur s’il peut faire en sorte que ce soit « la Colonie » qui paye les frais d’hospitalisation4. L’argument pour ce transfert de responsabilité de paiement tourne autour du fait que Mme Tressol est fonctionnaire ou épouse de fonctionnaire. Comme pour M. Nicolai (voir précédemment), les archives montrent qu’une enquête de police a été réalisée et confirme le manque de ressources de Mme Tressol, bien qu’elle ait obtenu un « secours de 50 francs » de la mairie en novembre 1914. L’enquête permet de comprendre qu’elle vit seule avec ses deux enfants et qu’elle a demandé en janvier 1915 au Procureur de la République « une assistance judiciaire contre son mari dont elle veut obtenir un secours mensuel de 50 francs pour ses enfants ». Ce dernier « l’a quittée pour aller à Sydiou (sic) comme employé de l’Administration, sans jamais lui avoir envoyé aucune somme d’argent », lit-on dans le dossier. Le statut de fonctionnaire est donc central dans la décision de financer les soins dans les hôpitaux. Deux lettres de 1914 montrent que les frais d’hospitalisation de la fille de l’instituteur Amadou Moctar Diop seront pris en charge à ce titre, mais seulement après avoir prouvé ce statut. En effet, la mairie de Dakar a dû écrire au Gouverneur des Colonies, le 11 avril 1914, pour attester que « cette indigène n’a pas été hospitalisée par les soins de la Commune de Dakar », confirmant encore une fois les va-et-vient administratifs pour limiter le paiement des soins à partir 4. On retrouve les mêmes tentatives dans une lettre du 19 juin 1913 concernant le paiement des frais des « militaires indigènes licenciés ou réformés » dont le traitement à l’hospice civil de Gorée (ou leur futur rapatriement dans leurs pays d’origine) incombe aux budgets locaux, alors que William Ponty, Gouverneur, réclame qu’il soit pris en charge par le budget de la Colonie. 136 | des budgets locaux. Si cela peut laisser croire que peu de différences sont faites selon l’origine des personnes dans le cas des fonctionnaires (« indigènes » ou pas), il semble que cela n’était pas le cas pour les indigent·e·s, comme nous le verrons plus loin. En 1936, l’arrêté 2002 explicite le fait que les frais funéraires (d’un montant maximum de 200 francs), ainsi que les frais d’hospitalisation, pour les personnes victimes d’accident du travail et décédées à l’hôpital doivent être remboursés par le chef d’entreprise. Dans son rapport de tournée de 1941, le chef du service de santé du Sénégal explique qu’à Kaolack où il était lui-même responsable en 1935 et 1936, perdurent des problèmes d’imputation comptable concernant les malades pris en charge. Il explique ainsi que l’on ne fait pas de différence entre les malades qui appartiennent à la commune et ceux qui viennent de l’extérieur, pour le paiement et le remboursement de la nourriture. Il suggère qu’il « conviendrait d’inscrire sur le registre des entrées et sorties, en face du nom de chaque malade hospitalisé, « C » ou « L » suivant que l’intéressé appartient à la commune ou vient de l’extérieur ». Ainsi « le décompte des journées de traitement à chaque budget est désormais facile à établir et partant, le décompte des rations ». Dans le rapport de tournée de l’année suivante, du 29 septembre au 3 octobre 1942, le chef de service affirme que le fonctionnement budgétaire lui a semblé très complexe et qu’« il y a une intrication telle des charges qui incombent au budget local et au budget communal qu’il paraît difficile de s’y reconnaître ». Puis, il explique qu’il a fait part du problème au maire de Kaolack, et au commandant du cercle, et que ce dernier confirme que la répartition des dépenses entre les budgets est arbitraire, alors qu’en 1936 la comptabilité était bien séparée entre, d’un côté, le budget local et, de l’autre, le budget communal. Les défis concernant l’imputation budgétaire vont perdurer. Ainsi, en 1942 à Saint-Louis, une note du secrétariat général adressée au médecin chef du service de santé cherche à simplifier les procédures, en proposant de ne plus exiger d’attestation administrative du domicile de secours, mais simplement une attestation portée sur le bulletin de visite ou d’hôpital, certifiant que la personne est bien indigente pour « permettre l’imputation budgétaire ». Début 1956, l’administration se lance dans un projet d’étude de la situation financière des hôpitaux de Dakar. Le docteur Talec, directeur général de la santé publique envoie une note (677) de précision au Gouverneur inspecteur général des affaires administratives de Dakar, à la suite d’un entretien que les services de ce dernier ont eu avec son | 137 adjoint administratif. C’est l’occasion pour Talec de signaler que l’article 222 du règlement du 2 août 1912 traite de la conduite à tenir pour les « particuliers insolvables ». Mais il n’évoque pas le terme d’indigent dans ce passage, mais plus loin dans sa note, affirmant que cet article peut aussi s’appliquer aux « indigents ». Il explique que les frais de traitement de ces personnes insolvables sont imputés au budget local « qui se retourne éventuellement contre les intéressés ou les Municipalités ». Il affirme enfin que seul le budget local dispose des ressources pour investiguer la solvabilité des personnes concernées. Dans une autre note (1316) destinée au médecin chef de l’Hôpital principal en mars 1956, il explique que si les particuliers insolvables se transforment comptablement en indigents pour être imputés au budget local s’est parce que les services de santé n’ont pas les « moyens d’investigations et de coercition nécessaires pour déceler la solvabilité des intéressés et imposer éventuellement les règlements ». Plus tard, en août 1956, une autre note (3963) du docteur Talec pour le Gouverneur inspecteur analyse un projet de circulaire sur l’assistance médicale. C’est fois-ci il évoque la question des indigents. Ainsi, on y apprend que c’est l’arrêté 2595 AP du 23 novembre 1929 qui fixe les conditions d’accès aux soins des indigents. Cependant, l’auteur déplore le fait que l’on ait « omis de déterminer l’indigence et de l’identifier ». Je n’ai pas réussi à trouver cet arrêté. À propos des modalités de remboursement, on trouve dans les archives des « feuilles nominatives décomptées pour servir au remboursement des sommes dues pour journées de traitement ». Par exemple, l’Hôpital central indigène réclame à la Mauritanie 672 journées, pour la période du 1er au 31 décembre 1947. Figurent les noms et prénoms de 23 indigent·e·s avec leurs dates de séjour et leur nombre de journées, ainsi que la mention de 5 décès. Ces 672 journées ont été classées dans la quatrième catégorie, la plus basse, et sont à un prix unitaire de 100 francs. L’hôpital réclame donc 67 200 francs plus 1 500 francs pour six inhumations complètes (on ne sait pas quelle est la sixième personne) et 250 francs pour cinq frais de transport d’ambulance (s’agit-il des personnes décédées?), donc un total de 68 950 francs. Fin 1927, on retrouve des échanges entre l’administrateur en chef, commandant le cercle de Thiès et le Lieutenant-Gouverneur de SaintLouis (Jore) qui trouve « inadmissible qu’une notabilité indigène de cet ordre se trouve dans une situation telle qu’elle nécessite la délivrance de titres d’hospitalisation et de transport gratuits ». Le commandant de 138 | cercle de Thiès lui répondra, dans un télégramme-lettre le 2 décembre 1927, que M. Bougonna Aram, chef de quartier à Thiès, « malgré ces titres, ne possède rien et doit être considéré comme indigent ». Toujours dans un souci de recouvrement des coûts, le médecin chef de l’Hôpital militaire de Saint-Louis demande en janvier 1927 à la compagnie Oldani & Cie de prendre en charge les frais d’hospitalisation de son employé, M. Amet Sy. Mais cette dernière lui répond par un refus, car « cet indigène a été blessé par la chute d’une pile de sacs sur le quai où il n’avait rien à faire ». L’entreprise demande donc qu’il soit « traité comme malade indigent » pour ne pas avoir à payer, pense-t-on comprendre… Dans le rapport de 1947, M. R. Campcros indique avoir organisé un « contrôle sévère des entrées » qui lui a permis de « détecter beaucoup d’accidentés du travail qui étaient auparavant traités comme indigents » (voir plus loin). Ainsi, il a supprimé « tous les remboursements d’accidents du travail en quatrième catégorie et [a exigé] de tout faire rembourser par les Compagnies d’Assurance, sur le taux de la troisième catégorie à partir du 1er juillet 1947 ». Puis, Campcros s’inquiète des problèmes qu’il subit pour le remboursement des frais d’hospitalisation des personnes accidentées de la circulation. Enfin, il se plaint que les nourrissons ne soient pas pris en compte dans les statistiques, donc dans les journées d’hospitalisation qui donnent lieu à des remboursements, alors qu’ils consomment du lait de l’hôpital, des soins, des médicaments et même qu’ils « salissent du linge ». Ainsi, il écrit et souligne en lettres capitales dans son rapport : « CES FRAIS NE SONT REMBOURSÉS PAR AUCUN BUDGET ». Les défis de la rentabilité et du dégagement de la responsabilité des entreprises privées sont donc déjà bien présents, même après la Seconde Guerre mondiale. En effet, dans son rapport de l’année précédente, en 1946, Campcros s’inquiétait déjà du manque à gagner et de la perception par les « indigènes » de leur droit : l’utilisation trop fréquente de la mention d’urgence (il souligne) pour l’hospitalisation, du manque de pièces d’identité de la quasitotalité des malades et à la conception généralisée chez l’indigène, de prétendre à un véritable droit aux soins et à l’hospitalisation gratuits; il se présente ainsi, sous le couvert de l’urgence, sans billet d’hôpital administratif ou avec un billet erroné qu’il modifie | 139 même parfois lui-même; comme cela nous est arrivé de le constater. Durant l’année 1946, 80% des indigents et 50% des fonctionnaires se sont trouvés dans ce cas. En 1954, nous retrouvons des échanges épistolaires qui impliquent M. Rigonaux, président du foyer « L’Œuvre française de l’enfance », fondé par l’Union des Eurafricains et subventionné par le Gouvernement général, à propos de la prise en charge des enfants de ce foyer au sein des hôpitaux. Le responsable du foyer demande au médecin chef de l’Institut d’hygiène sociale de Dakar s’il n’est pas possible de faire en sorte que les enfants soient soignés, non pas à l’Hôpital Le Dantec mais plutôt à l’Hôpital principal. Ce responsable affirme qu’il connaît bien les deux hôpitaux pour y avoir visité des ami·e·s ou des membres de son association et par expérience que les enfants sont mieux et plus vite soigné·e·s à l’Hôpital principal. En outre, écrit-il, « ces enfants, habitués à vivre à la manière métropolitaine, comprendraient difficilement pourquoi, pendant une période de maladie, ils se retrouvent obligés de mener une existence différente de celle qu’ils mènent au Foyer ». Puis M. Rigonaux tente de négocier la prise en charge financière de ces enfants en demandant si son foyer doit payer les ordonnances et si « le service de santé ne pourrait pas céder à titre onéreux ou gratuit, mensuellement, pour notre pharmacie, de la quinine, de la teinture d’iode, etc. ». De plus, la question de la catégorie sous laquelle ces enfants doivent être hospitalisé·e·s, est largement discutée dans les correspondances. Le médecin-colonel Pons, médecin-chef de l’Hôpital principal, explique que si ces enfants doivent être hospitalisés en 4ème catégorie, ils ne pourront l’être qu’à l’Hôpital Le Dantec, mais s’ils doivent être dans les trois premières catégories, ils pourront être hospitalisés à l’Hôpital principal contre « remboursement des frais d’hospitalisation sur feuilles nominatives décomptées ». Plus loin, le médecin-colonel indique que l’hospitalisation de deux enfants dans son hôpital s’explique certainement par le fait qu’ils aient été référés et que sur le bulletin était écrit « troisième catégorie ». Ainsi, les frais d’hospitalisation ont été pris en charge par le budget de la mairie de Dakar. Puis, en janvier 1955, le médecin général inspecteur Talec répond au médecin-chef de l’assistance médicale que les enfants de ce foyer peuvent être hospitalisés à l’Hôpital principal mais uniquement en première, deuxième ou troisième catégorie et contre remboursement. Il rappelle au médecin-chef les tarifs de remboursement selon les trois catégories soit 200, 300 ou 400 francs 140 | pour les enfants de moins de 5 ans. Il demande donc au médecin de faire en sorte que le président du Foyer explicite l’imputation budgétaire et la fasse porter sur « le billet d’hôpital à l’encre rouge et en haut ». On comprend donc que la demande du président du Foyer, notamment d’une prise en charge gratuite, n’a pas été acceptée et que même pour ces enfants d’une association financée par le gouvernement, le remboursement est exigé par l’hôpital. Cependant, la demande de disposer de quelques médicaments à titre gratuit est acceptée en janvier 1955 par le médecin en chef de l’assistance Martin (lettre 020/IHS), et le foyer va donc recevoir « un petit approvisionnement d’urgence » gratuitement. En réponse à cet accord et à la demande de précision sur l’imputation budgétaire, le président Rigonaux précise que « les enfants devront être admis en catégorie indigent et les frais d’hospitalisation supportés par la municipalité de Dakar comme précédemment. Tous ces enfants sont détenteurs d’un certificat d’indigence délivré par le maire de Dakar ». Après avoir abordé dans le détail le cas des hôpitaux, il est temps de comprendre la manière dont la financiarisation des soins était aussi présente dans les dispensaires destinés aux « Indigènes ». | 141 III - L’AMI : LA GRATUITÉ D’UNE SANTÉ PUBLIQUE INDIGENTE Introduction de la troisième partie Dans le vaste Soudan, le service médical est une mystification. Lahille, 1910 : 67. Que retenir? À partir de 1905, la mise en place de l’Assistance médicale indigène (AMI) en AOF entraîne la création de dispensaires ruraux, en plus des institutions hospitalières qui bénéficiaient déjà à une partie des populations urbaines. L’AMI a été très étudiée mais rarement sous l’angle financier, car le discours colonial la présentait comme étant gratuite. Pourtant, elle était largement sous-financée et ne répondait pas aux besoins multiples de la population. Mais surtout, les bénéficiaires de l’AMI ont aussi été sollicité·e·s pour des paiements directs dans certaines situations. Comme cela a été généralisé plus tard, dans les années 1980-1990, dans les pays appuyés par l’UNICEF et l’OMS, il arrivait que les malades payent les soins dans ces dispensaires, ce qui ne faisait que renforcer les inégalités déjà constatées dans les hôpitaux, le tout au détriment parfois de la santé des populations. Ainsi, les populations rurales du Sénégal ont toutes contribué au financement de l’AMI, sans qu’elles ne puissent vraiment en bénéficier. L’administration coloniale a en effet imposé une taxe spécifique de 1930 à 1938 avant de l’intégrer en 1939 à l’impôt de capitation (forfait par personne). Ces taxes, régressives, ne tenaient pas compte des capacités à payer des personnes. Enfin, dès les années 1920, l’idéologie de la performance et des primes à l’activité, mobilisée plus tard par la Banque mondiale et d’autres organisations dans les années 2000, est déjà bien en place. Des primes sont en effet octroyées aux mamans et aux matrones, notamment pour soutenir la politique coloniale de natalité. | 145 de l’encadré 17 et parfois ses mots. Il se plaint des avis défavorables présentés pour tous les médecins africains, lorsqu’ils sont dans des localités où résident des médecins diplômés d’État. Le secrétaire fédéral (qui est aussi le Président du syndicat des médecins africains de Guinée) explique que ces exclusions systématiques de la clientèle rémunérée ne se justifient par aucune des dispositions des deux décrets du 28 juillet et du 9 août 1952. Il croit que cette interdiction répond plutôt aux restrictions prescrites par une circulaire (407/SP-AD) qui « est fort choquante et pénible ». Il continue en expliquant que cette question semble avoir été déjà réglée à leur avantage, écrit-il, dans deux circulaires du 28 février et du 28 mai 1953. Il explique que les médecins et les sagefemmes africain·e·s traitent déjà en moyenne 2 000 malades par jour, « QUI NE PAIENT PAS » (il souligne et majuscule) et que dans ce cas, personne ne se préoccupe de la « couleur des diplômes. Les praticiens diplômés locaux n’ont alors comme toute limite à leur faculté d’exercer, que leur conscience et le droit commun ». Et donc il continue en se plaignant que lorsqu’il s’agit d’évoquer la clientèle rémunérée, « le culte du parchemin reprend tous ses droits. Il est dangereux de donner dans le byzantinisme », donc de discuter de sujets futiles. Le docteur Deen Ignace continue son plaidoyer en expliquant notamment qu’il est bien prouvé que les médecins africains sont supérieurs aux médecins européens diplômés d’État, lorsqu’il s’agit de traiter des pathologies exotiques, ce qui constitue les plus grosses demandes des malades. Il en appelle également au code pénal pour mettre en avant les risques d’un défaut d’assistance à personne en péril et que la couleur du diplôme ne peut pas permettre « de refuser de répondre à l’appel d’un souffrant ». Il conclut sa lettre par : « ni les textes, ni la logique ne justifient donc le refus d’exercer en pratique privée que viennent d’essuyer les médecins africains, fonctionnaires, en service dans les localités où résident des médecins diplômés d’État, également fonctionnaires. Il serait vraiment malheureux de laisser soupçonner que la clientèle payante est uniquement cause de cette discrimination. Il est des dogmes pour lesquels l’Afrique noire, à l’état actuel des choses, ne peut encore fournir d’autels ». Le docteur Deen Ignace a beaucoup évoqué cette question avec le médecin colonel Vernier, directeur local de la santé publique, qui se plaint de ses « assauts » auprès du directeur général de la santé publique dans une lettre (102, confidentiel) du 19 mai 1954. Mais le docteur Vernier explique qu’« aucun médecin africain en Guinée […] ne se gêne, autorisé ou non, pour exercer la clientèle », donc une pratique privée. Jouer avec les règles ne semble donc pas le seul apanage des médecins coloniaux 248 | contre lesquels le docteur Vernier ne semble pas pouvoir agir. Il est résigné dans sa lettre, car il est « impossible de réagir » et propose de donner un avis favorable à toute demande. Cela permettrait notamment de « décharger un peu de l’exercice immodéré de la clientèle civile les docteurs en médecine qui tous, à une exception près, appartiennent à l’administration » (nous soulignons). La pratique privée de la médecine est donc très répandue. Son avis n’a donc pas été suivi par le Conseil de l’ordre national à Dakar, les décisions centrales (du 30 mai) vont à l’encontre des réalités locales qui cherchent à accommoder la situation au détriment des médecins africains à qui l’exercice de la pratique privée n’est pas consentie. Lors d’une réunion, le 22 décembre 1954, le Conseil de l’ordre des médecins de la section d’Afrique noire à Dakar relate la réception d’une lettre du secrétaire fédéral des « Symepharsas » locaux d’Afrique noire française. Ce dernier proteste contre le fait que le Conseil « émet des avis défavorables à l’égard des médecins africains au service de l’administration désireux de pratiquer la clientèle rémunérée dans les localités où résident des médecins diplômés d’État ». Le Conseil de l’ordre note qu’il confirme ses avis défavorables, mais précise que cela n’est pas spécifique aux médecins de Conakry. Si le Conseil ne change pas d’avis, les Archives montrent donc que le syndicat, à tout le moins le docteur Deen (dont on ne sait pas qui il représente vraiment), cherche à défendre les droits des personnels africains. En 1955, le médecin africain Gnagadja Ganha Félicien, en service à l’Inspection médicale des écoles à Dakar, reçoit le 1er août un refus de sa demande d’autorisation pour exercer en clientèle privée (3094 CP). Le procès-verbal de la réunion du 22 décembre 1954 du Conseil de l’ordre montre que M. Mounier Félix, médecin africain à Maroua au Cameroun, est inscrit au Tableau de l’Ordre de Dakar. Il est précisé qu’il a obtenu son diplôme à l’École de médecine de Dakar et qu’il est né le 2 janvier 1926. On remarque que si les médecins français sont affublés du terme « Dr », le médecin africain Mounier, lui, n’a droit qu’à un « M.». Ce même procèsverbal montre que le Conseil de l’ordre a demandé au directeur de la santé publique de faire en sorte d’interdire d’exercer M. Gnagadja Félicien, évoqué plus haut, mais également le docteur Noël « fonctionnaire non autorisé ORL ophtalmo, homéopathe ». Ces deux personnes auraient une pratique illégale de la médecine. En 1956, le docteur Mamadou Dia, médecin africain, reçoit l’autorisation d’exercice de la médecine à titre privée lors de la séance du 7 février 1956 du Conseil de la section locale de l’Afrique noire de l’Ordre national des médecins. On comprend au procès- | 249 verbal que le docteur Dia a formulé sa demande directement au ministre de la France d’outre-mer. En effet, c’est la réponse donnée par le Conseil de l’Ordre au médecin africain Denis Auguste en 1955 à Abidjan, pour exercer comme médecin libre : il doit adresser sa demande au ministre de la France d’outre-mer. Le décret 56-357 du 27 mars 1956 confirme celui de 1948 (décret 48-82) notant que les pharmacien·ne·s diplômé·e·s de l’École de médecine et de pharmacie de Dakar sont autorisé·e·s à exercer à titre privé seulement après « l’expiration de leur engagement décennal » ou leur mise à la retraite ou inaptitude physique. Cette autorisation existait déjà pour les médecins et les sage-femmes auxiliaires en 1925, selon les mêmes conditions d’exercice. À cette époque, ils et elles étaient autorisé·e·s à détenir des médicaments pour leurs malades mais seulement s’ils et elles résidaient à plus de 10 km d’un·e pharmacien·ne diplômé ayant une officine ou un dépôt de médicaments. On comprend donc, d’une part, que ces médecins auxiliaires pouvaient vendre des médicaments à leurs malades, et, d’autre part, que l’administration coloniale cherchait à réduire la concurrence (et protéger) avec les pharmacien·ne·s diplômé·e·s; un peu à l’image de la situation décrite dans la section précédente entre les médecins coloniaux et les praticiens libres. 250 | V - DES SOURCES DE LA MUTUALITÉ ET DE SES DÉFIS Introduction de la cinquième partie Vive la plus grande France par la Mutualité. Léonce Gamard1, 1912. Que retenir? Durant la période coloniale, le mouvement mutualiste français s’est mobilisé pour développer les mutuelles de santé en Afrique du Nord. Bien que de nombreuses conférences et discussions aient été organisées autour de la mutualité dans les colonies, presque rien n’a été réalisé à destination de l’Afrique de l’Ouest. Cependant, d’après mes recherches, les premières tentatives de mutuelles au Sénégal remontent aux années 1910. Conçues comme des instruments de la politique coloniale, ces mutuelles ne rencontrent pourtant pas vraiment de succès. Leur nombre demeure très restreint et elles cherchent, avant tout, à fournir des services aux coloniaux. Le nombre d’adhésions reste très faible, à l’image des mutuelles communautaires relancées à partir des années 1990. Dans les années 1950, les nombreuses réflexions sur leurs défis et les améliorations à apporter font écho aux débats de ces dernières décennies. Depuis les années 2010, la question de la mutualité est au cœur de la politique de santé du Sénégal, mais avec peu de succès (Ly, Faye & Ba, 2022). Il s’agit de mettre en place des mutuelles de santé dans toutes 1. En 1908, Léonce Gamard est représentant à Paris de l’Union des sociétés de secours mutuels de l’île de La Réunion et il devient le président de la Fédération nationale de la mutualité coloniale et des pays de protectorat en 1905 (jusqu’à son décès), selon sa biographie rédigée par Michel Dreyfus (2003). En 1923, il est toujours le président de la Mutualité coloniale. | 253 les communes du pays, afin d’améliorer l’accès aux soins et de réduire les dépenses de santé des personnes qui vont adhérer. L’adhésion est volontaire et la gestion est communautaire et bénévole. Si cette politique a été largement soutenue par les partenaires extérieurs depuis les années 1980 (Ridde, Caffin & Hane, 2024), l’idée des mutuelles de santé au niveau local est très récente au Sénégal. Ses défis sont, quant à eux, séculaires, comme je vais le montrer dans cette partie (volontariat et bénévolat, capacité des populations à payer, qualité des soins, gouvernance locale, inclusion sociale, etc.). En 1995, seules 30 mutuelles (créées entre 1989 et 1992) ont été identifiées à travers le pays, assurant un nombre réduit de personnes. Cela confirme les défis anciens auxquels ces mutuelles font face et leur faible attractivité, si bien que certains estiment qu’au milieu des années 1990, « le Sénégal ne possède pas encore [de] dynamique mutualiste fortement structurée » (Brouillet, Wade, Kambé & Ndao, 1997 : 54). Ainsi, durant la période coloniale, la mutualité n’est pas vraiment un instrument financier mobilisé au bénéfice des populations locales de l’AOF2, alors que son histoire en France est très ancienne, à travers les sociétés de secours mutuels (encadré 18). Lavielle (1964) en fait remonter la présence à l’Antiquité et Dreyfus (1988) au Moyen Âge. En effet, la mutualité était déjà présente en Chine, en Égypte, dans la Grèce et la Rome antiques, selon Rezsohazy cité par Lavielle (1964). -18À l’origine, les sociétés de secours mutuels en France L’origine de ces sociétés remonte aux confréries médiévales et aux associations religieuses (Brunet, 1985). En 1848, la France compte plus de 2 500 sociétés de secours mutuels. Au-delà de leur fonction sociale, elles sont aussi des lieux de contestation et d’apprentissage des codes démocratiques. C’est au cours du Second Empire (après 1852) que la mutualité va se développer et 2. La Revue des études coopératives (1921-1947) par exemple n’évoque pas ces questions. La revue des Annales coloniales consacre plusieurs pages de son numéro du 1er octobre 1912 à la prévoyance indigène et aux sociétés de prévoyance au Sénégal. Bien que l’un des buts de ces sociétés soit de venir en aide à leurs adhérent·e·s malades, la question de la santé n’est pas abordée dans l’article. 254 | sera légalisée. Ainsi, on constate une « réappropriation étatique des combats ouvriers », qui devient « un fil rouge des institutions de la protection santé au cours de l’histoire » (Da Silva, 2022 : 61). Le parallèle avec l’histoire contemporaine des mutuelles de l’Afrique de l’Ouest n’est pas si difficile à réaliser, tant elles sont confrontées aux mêmes défis. Depuis 1850, ces sociétés doivent obtenir une approbation officielle pour exister (Domin, 2019), mais on retrouvera plus tard un double statut avec des mutuelles approuvées et d’autres autorisées (Da Silva & Domin, 2022). Les premières donnent des avantages administratifs et des subventions en contrepartie d’un contrôle politique contrairement aux secondes, plus soumises à la répression en contrepartie d’une certaine autonomie. Les mutuelles approuvées s’organisent sur une base territoriale, alors que les sociétés de secours étaient surtout organisées en fonction de la profession de leurs membres. Le premier congrès des sociétés de secours mutuels s’est tenu à Lyon en septembre 1883, consacrant leur ralliement aux principes républicains et le deuxième à Marseille en 1886 (Hébrard, 1904). Elles sont régies par la loi relative aux sociétés de secours mutuels du 1er avril 1898 (Dessertine, 2013). L’article premier de cette loi explique que ces associations de prévoyance ont notamment le but d’assurer à leurs membres des secours en cas de maladie, mais ce n’est pas, de loin, l’unique objectif. En 1902 est fondée la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF). Jusqu’à maintenant, l’histoire de l’économie sociale et solidaire au Sénégal (Ndiaye, 2021), comme au Bénin et au Cameroun (Gankpé & Baleba, 2015) ou au Mali (Vuarin, 2000), démarre après les indépendances. Le récent dossier spécial sur l’Afrique de l’Ouest de la Revue internationale de l’économie sociale (2021/4 – n°362) ne propose pas plus d’analyse sur la période coloniale. Il en va de même avec l’analyse récente de la protection sociale dans les anciennes colonies françaises entre 1890 et 2020, qui fait l’impasse sur la place des mutuelles de santé (Olié, Delpy & Ballet, 2024). C’est également le cas de l’excellente analyse historique du développement mondial des assurances sociales depuis les années 1880, qui n’évoque pas la situation des pays africains durant la période coloniale française (Hu & Manning, 2010). De plus, les pays africains, notamment ceux colonisés par la France, sont absents de l’analyse du 19ème siècle comparant la France à la Grande-Bretagne, l’Italie et la Belgique (Hugon, 1900), puis de celle concernant « les mutualités de tous les pays » (Dreyfus | 255 & Gibaud, 1995). Si de timides progrès ont été réalisés sur cette histoire en France (Desgrè, 2024; Dreyfus, 2016), les travaux universitaires sur cette histoire en Afrique sont très rares. Patricia Toucas-Truyen (2017) évoque même « un terrain vierge à explorer » (p. 51), ce que confirme Antony Kitts (2024) plus globalement pour les « historiens du fait colonial ». C’est dans cette direction originale que cette cinquième partie de l’ouvrage nous oriente. Pour l’Afrique de l’Ouest francophone, Toucas-Truyen évoque3, dans son Histoire de la mutualité, la présence d’une mutuelle de pêcheurs à Yoff et de celle de Fandène4 (Thiès) pour se soigner à l’hôpital (ToucasTruyen, 1998). Vuarin (2000) affirme que la mutuelle des Postes et des Télécommunications serait la plus ancienne du Mali, créée en 1957. Les analyses plus récentes avancent que la première mutuelle de santé au Sénégal aurait été créée en 1973 (SOCOCIM), et la deuxième en 19785 par le diocèse catholique de Thiès (Alenda-Demoutiez, 2017; Waelkens, Soors & Criel, 2017). Pourtant, quelques essais de création de mutuelles au Sénégal, certes très modestes, ont été menés dès les années 1910-20 et seront détaillés pour la première fois à ma connaissance dans le chapitre 6 de cette partie. Ces essais s’inscrivent dans une histoire des sociétés de secours mutuels au 19ème siècle (où la santé n’était pas centrale) et, plus largement, l’histoire de la mutualité. Cette histoire est très bien étudiée en France (Audrain, 2022; Brunet, 1985; Da Silva, 2022a; Lavielle, 1964), mais elle fait souvent l’impasse sur le cas des pays colonisés par la France 3. Elle parle aussi dans son Guide du chercheur en histoire de la protection sociale (vol. IV), d’un dossier sur une société de secours mutuels de Saint-Louis, dans la série H des archives de Dakar, que personne n’a été en mesure de retrouver, confirmant les défis de l’étude de ce qu’elle appelle les « marges géographiques dans la protection sociale ». 4. Souvent présentée, à tort, comme la première mutuelle du Sénégal (AlendaDemoutiez, 2017; Letourmy, 2000). 5. Dans son étude pour la Coopération française, Letourmy (2000) évoque sa création en 1994 et la présence de 2000 adhérent·e·s, il suggère même que l’aide extérieure ne serait pas motrice de l’émergence des mutuelles dans les années 1990, contrairement à la décennie suivante qui a vu le début de la diffusion des mutuelles en milieu rural selon une autre étude (Brouillet, Wade, Kambé & Ndao, 1997). À partir de l’organisation d’un atelier en 1995 par le BIT et des organisations d’appuis aux mutuelles, des auteurs affirment que la mutuelle de « Fandène, créée en 1984 au Sénégal, paraît être la plus ancienne » (p.17) parmi la vingtaine de mutuelles qu’ils ont pu répertorier en Afrique subsaharienne (Galland, Kaddar & Debaig, 1997). On comprend donc les défis de dater le démarrage du mouvement mutualiste au Sénégal. 256 | (Lavielle, 1964). On ne reviendra donc pas sur l’histoire de ces sociétés que j’ai résumée dans l’encadré 18, mais qui sont parfaitement analysées par les auteurs précédents. L’histoire du développement des mutuelles en France a fait l’objet, bien que tardivement, de nombreuses études. Les analyses concernant l’Afrique du Nord sont plus récentes, alors que celles sur les territoires de l’AOF ne semblent pas encore avoir été effectuées. Ainsi, je vais commencer par relater la place de ces organisations en Afrique du Nord, en montrant notamment que l’AOF est ignorée par toutes les réflexions visant au développement des mutuelles dans les colonies, notamment lors de l’organisation des congrès de la Mutualité coloniale. Puis, je vais rendre compte de la manière dont cet instrument de l’économie sociale, essentiellement au profit de l’entreprise coloniale, a disposé de quelques expériences pilotes et éphémères au Sénégal à partir des années 1910. | 257 troisième journées du congrès sont dédiées à des travaux de différentes commissions5. Il est notamment discuté d’une proposition de M. Mokdad concernant l’octroi de subventions aux « Sociétés indigènes de prévoyance », mais on n’en sait pas plus. Puis la quatrième journée, un dimanche, ont lieu des visites et un banquet. Si je ne trouve jamais dans les sources documentaires d’indication sur le nombre de participants au congrès, le banquet aurait réuni 300 personnes6 dont on ne sait si elles étaient toutes congressistes. La cinquième journée se déroule à Alger avec des séances plénières et l’adoption de vœux dont aucun ne concerne la mutualité pour les populations colonisées ou l’AOF. Les sixième et septième journées sont consacrées à voyager et aux débats à Tunis où les enjeux pour les populations locales ne sont pas abordés. À noter que tous les participants d’Alger ne semblent pas s’être déplacés jusqu’à Tunis pour cette fin de congrès. À la suite du congrès, L’Avenir de la mutualité publie, à partir du 2 septembre 1905, de courts articles sur les contenus présentés aux congressistes concernant la Nouvelle-Calédonie, l’Indochine, la Réunion et Madagascar. Aucun pays de l’AOF n’est évoqué dans ces articles, tant ces territoires ne semblent pas encore concernés par la mutualité à cette époque. Lors du Congrès colonial français de 1905 qui s’est tenu à Paris, M. Gamard présente l’historique de la mutualité coloniale et relate le contenu du Congrès d’Alger. Il évoque l’existence des sociétés de secours mutuels en Algérie, fortes de 10 000 membres et générant 165 millions de francs de recettes (Worms, 1905). Il mentionne aussi la présence des « sociétés indigènes de prévoyance et de mutualité » sans donner aucune information chiffrée. En Tunisie, Malinas et Tostivint (1905) réalisent à la même époque une étude sur l’organisation d’une mutuelle coopérative de santé. L’estimation budgétaire se base sur une moyenne d’un médecin pour 16 000 personnes, alors qu’en France on a, d’après les auteurs, un médecin pour 6 000 habitant·e·s. Les « sujets » tunisiens seraient obligatoirement membres de la coopérative, tandis que les « sujets » non tunisiens devraient demander leur admission. Les indigent·e·s, dont la 5. i) Développement des sociétés existantes et création d’organismes mutualistes nouveaux; ii) Extension de nos moyens de colonisation par le Crédit Mutuel; iii) Commission pour l’amélioration des conditions morales et matérielles des populations indigènes; iv) Organisation de la Mutualité militaire coloniale; v) Commission des vœux. 6. L’Avenir de la mutualité, 31 mai 1905. 264 | liste serait « annuellement dressée », seraient exonéré·e·s du paiement de la cotisation, confirmant les défis séculaires des systèmes noncontributifs. La cotisation dite « taxe de santé et d’hygiène publique » serait individuelle et obligatoire (fixée à 3,85 francs en territoire civil, 3,10 francs en territoire militaire et 3,40 francs en ville). Dans la troisième partie de cet ouvrage, à la suite de Touré (1991), j’ai montré que cette terminologie des taxes est aussi évoquée au Sénégal à propos de l’AMI, donc comme en Tunisie. De même, comme je l’ai analysé dans la quatrième partie pour les médecins coloniaux au Sénégal, ce projet de mutuelle en Tunisie prévoit d’allouer 50% des bénéfices de la vente des médicaments aux pharmaciens membres de la coopérative. Puis l’étude propose un budget de fonctionnement sur la base d’un groupement de 16 000 personnes, ce qui représente en Tunisie, 72 groupements ruraux. Aux cotisations obligatoires s’ajoutent les budgets des communes, des Habous (institution religieuse) et de l’État tunisien. Ainsi, les réflexions sur l’organisation des mutuelles de santé en Afrique du Nord et leur imbrication avec le système de soins sont déjà en place au tout début du 20ème siècle. Il faudra attendre 50 ans pour voir de telles réflexions en AOF de la part de l’administration coloniale, comme cela sera explicité plus loin dans le contexte de la Côte d’Ivoire. La Fédération de la mutualité coloniale et des pays de protectorat basée à Paris organisera plusieurs congrès7 après celui d’Alger, comme le 6ème congrès organisé en septembre 1931 à Paris (en même temps que l’exposition coloniale internationale). Le 2ème congrès organisé à Oran est annoncé comme un succès8, sans que le secteur de la santé ne soit évoqué. Je n’ai pas trouvé de mention de la présence de personnes venant de l’AOF à tous ces congrès. L’évocation de la situation dans ces pays est parfois présente mais de manière très rudimentaire et surtout basée sur quelques réponses de l’administration à un questionnaire envoyé préalablement. La présence de congressistes des « colonies lointaines » est parfois notée, en dehors de celles de l’Afrique du Nord, mais toujours sans plus de précisions9. 7. Le 1er congrès a eu lieu à Alger (1905), le 2ème à Oran (1909), le 3ème à Constantine (1911), le 4ème à Tunis (1923) et le 5ème à Rabat (1927). 8. Mutualité coloniale, 10 mai 1909. 9. Revue de la solidarité sociale, 1911. | 265 La Fédération de la mutualité coloniale et des pays de protectorat (dont le Président est M. Robert David) a mis fin à son existence après 22 années d’existence, le 1er janvier 1930. Le compte-rendu du 6ème congrès de la Mutualité de 1931 évoque plusieurs raisons à cette cessation. D’abord, « l’éloignement ne permettait pas un contrôle suffisant, dans certaines colonies, des abus, des malversations même, furent commis ». Ensuite « nombreux furent les mutualistes coloniaux qui confondirent cette société avec les sociétés financières » et enfin, cela relevait du défi d’exercer une influence auprès des dirigeants des sociétés de secours mutuels compte tendu du « vaste Empire colonial de la France, épars sur toute la surface du globe » (Gamard, 1931). Le constat semble amer, si l’on reprend les mots de Georges Mahieu, rapporteur de la section consacrée à la mutualité d’adultes : « au risque de nous répéter, nous sommes obligés de constater que la Mutualité coloniale, à de rares exception près, semble marquer le pas ». Alors que la colonisation française est à son apogée dans l’entre-deux-guerres, la Fédération de la mutualité coloniale et son bulletin disparaissent, laissant penser que l’idée des sociétés de secours dans les territoires colonisés peine à s’affirmer. Avant d’évoquer en détail la place de la mutualité dans le processus colonial, à titre d’illustration de la place des « autochtones » (voir l’encadré 19 sur leur place dans la gouvernance des mutuelles), il est utile de noter que le comité local d’organisation du Congrès d’Alger en 1905 est composé de 13 personnes dont aucune n’a un patronyme algérien, même si deux d’entre elles président une société de secours mutuels en Algérie. Il en est de même pour les membres du comité de patronage qui comprend cependant un député (français) de l’Indochine. Les « chefs arabes » sont quant à eux autorisés à faire de la figuration sur le ponton à l’arrivée du bateau de Marseille avec les participants au Congrès de 1905. À ce stade de l’analyse, il devient utile de mieux décrire le long processus de développement du milieu mutualiste dans les colonies françaises, afin de montrer combien il s’inscrit dans le processus colonial tout en se concentrant essentiellement sur l’Afrique du Nord, mettant ainsi de côté les territoires de l’AOF. 266 | La mutualité, instrument colonial loin de l’AOF La mutuelle dénommée « La Colonisation française », fondée en Algérie en 1890, est utile à la « prospérité collective de la colonie ». Son objectif est de soutenir la colonisation de peuplement français en Algérie. Le président fondateur de cette association1, Camille Dugas, explique que sa « société » a mis en exploitation 3 000 hectares de terre dans la province d’Oran et établi 18 fermiers qui auront 20 ans pour payer leurs fermes. Cette mutuelle aurait 7 000 sociétaires en 1905. Son objectif est double : d’une part, faciliter l’établissement de « colons exclusivement français dans les colonies françaises » et, d’autre part, assurer à chacun des sociétaires « une pension de retraite après 10 ans de sociétariat ». Les membres doivent payer une cotisation mensuelle pendant 10 ans, pour que la pension prévue soit par la suite versée « [leur] vie durant »2. À la même époque, en Tunisie, la Mutuelle Tunisienne se développe, avec 2 500 membres « presque tous français », ainsi que des sociétés de solidarité musulmanes et « quatre sociétés israélites de mutualité ». La première phrase de l’avant-propos de l’ouvrage d’Octave Depont (1906) est éclairante : « la mutualité coloniale, qui donc en parlait, qui donc s’en préoccupait, il y a deux ans à peine? ». Depont explique que L’Avenir de la mutualité a contribué à l’idée du premier congrès. Ce journal évoque en effet à plusieurs reprises cette question, même si je n’ai été en mesure de consulter que les années 1903, 1904 et 1905, les autres années étant en trop mauvais état. En effet, la première mention concernant la « Mutualité coloniale » se retrouve dans le numéro 20 du 12 décembre 1903, qui nous informe que M. Gamard a proposé à la commission permanente du Congrès colonial de mai 1904 de créer une « section de prévoyance et mutualité coloniale ». Et ce n’est que deux mois plus tard, dans son édition du 27 février 1904, que L’Avenir de la mutualité évoque de nouveau la « Mutualité coloniale » uniquement 1. L’Avenir de la mutualité, 9 juillet 1904. 2. L’Avenir de la mutualité, 7 janvier 1905. | 267 pour l’Algérie et la Tunisie. Dans cet article, la mutualité est comparée à un « article d’exportation » qui pourrait être « utilement implantée donc toutes nos colonies ». L’auteur de l’article, B. Olivier, évoque le besoin d’une solidarité, mais cette dernière est sélective puisqu’elle concerne d’abord les « colons ». En 1911, cet objectif est de nouveau affirmé, au même titre que la sécurité sociale (Fertikh, 2024), dans le rapport général du 3ème congrès de Constantine en 1911 : « pensons au colon et pensons au colonial ». L’objectif de la mutualité s’inscrit donc dans la lignée des autres interventions coloniales en général et du domaine de la santé en particulier, même si « la mutualité est vieille comme le monde. Son germe existe dans toutes les races », selon Depont3. Un autre article daté du 21 janvier 1905 convoque une citation pour montrer que le Président du groupe colonial bordelais (Godefroy Ratton) souscrit à la « belle et forte expression de M. J. Maxwell, celle de conserver à notre race son influence sur les destinées d’un monde à naitre ». Le concept de « race » au cœur du projet colonial et des idées aussi véhiculées dans le monde de la santé (Peiretti-Courtis, 2021) est largement repris par le mouvement mutualiste. L’auteur se félicite ensuite que le prochain congrès colonial évoque la question de la Mutualité, notamment parce que « tout le monde maritime et colonial applaudira à son tour à une manifestation dont les résultats contribueront sûrement au rapprochement et à la pénétration plus active des petites Frances et de la grande France »4. Le mouvement mutualiste souhaite donc, lui aussi, participer pleinement à l’entreprise coloniale. On pourrait cependant se demander si des courants anticolonialistes ont émergé au sein du mouvement. La Mutualité et les mutualistes participent aussi très clairement à l’effort de colonisation de peuplement : les articles évoquent surtout « notre beau domaine nord-africain » (Algérie), mais pas l’AOF en ce début de 20ème siècle. Plusieurs articles comparent la forte migration vers le Canada (contrairement à l’Afrique du Nord), dans une perspective coloniale, pour améliorer « le sort de nos coloniaux »5. 3. L’Avenir de la mutualité, 28 octobre 1904. 4. L’Avenir de la mutualité, 14 mai 1904. 5. L’Avenir de la mutualité, 6 août 1904. En parlant de l’Algérie a priori, il évoque aussi le besoin de renaissance des « anciens et curieux organismes de mutualité indigène » que les « conquêtes ont meurtris en passant ». 268 | Dans son discours, lors de l’ouverture, le 31 mai 1904, de la séance de la 14ème section du Congrès colonial, M. Haas se félicite du développement de la mutualité et donne « rendez-vous à Alger, en 1905, aux mutualistes et aux coloniaux qui, philanthropes et patriotes à la fois, professent un égal amour pour les œuvres de solidarité et pour le développement de la prospérité de notre empire colonial ». Colonisation et solidarité à travers la mutualité sont donc mises en avant par le Consul général. À la même époque, la querelle entre la colonisation officielle et la colonisation privée a lieu en Algérie. Ne pourrait-elle pas simplement se résoudre « au moyen de la mutualité »6? Mais les enjeux de santé ne sont pas évoqués dans l’article. Le discours de Dugas, lors de son voyage en Algérie et Tunisie en 1905, est fort remarqué : « mais à nous, colons, notre rôle est plus complexe; il consiste à favoriser l’expansion française dans les colonies françaises et à provoquer les mesures propres à assurer partout à nos colons un traitement de faveur, afin de voir se réaliser enfin la pensée exprimée par notre devise : parler français, pour les Français! »7. M. Nahon (1905), président de la Fraternité algéroise, dans un texte évoquant « la fusion des esprits en Afrique par la mutualité », propose que la mutualité devienne « un auxiliaire efficace des forces qui coopèrent vers la fusion ». Il postule en effet que les sociétés de secours mutuels pourraient agir contre les clans et les catégories raciales d’avant la colonisation… dont on a vu dans les précédentes parties combien cette même colonisation les avait pourtant mobilisés dans la financiarisation de la santé. Mais son texte reste très théorique et, bien qu’il parle depuis Alger, nous n’en saurons pas plus sur les conditions pratiques de ces propositions pour l’Afrique du Nord et le reste de l’Afrique, malgré le titre. De plus, la section 10 du Congrès colonial français de 1905, après avoir entendu le rapport de Gamard, a : émis le vœu : que le Congrès colonial signale l’opportunité de créer des services et des organismes d’étude, en vue de coopérer activement au peuplement et à la mise en valeur de notre domaine colonial par les ressources de la mutualité (Worms, 1905). 6. Dans La colonisation française de juin 1905, un article entier (extrait d’une brochure destinée au Congrès d’Alger) est titré « Le colon mutualiste », signé par un certain St. Lebourgeois. 7. La colonisation française, décembre 1905. | 269 Il est même demandé à l’État de donner des concessions de terres à ces sociétés qui « prendront l’engagement d’installer des colons dans nos colonies, et en particulier, les associations à forme mutuelle déjà fondées dans ce but ». Cependant, Depont (1906) affirme que « la domination française est faite, malgré tout, de justice et de bonté ». Ainsi, si le programme initial était clair : « extension de nos moyens de colonisation par le crédit mutuel », il vise aussi, selon la fameuse dualité coloniale, à améliorer les « conditions morales et matérielles de nos sujets indigènes » (Depont, 1906). Cet objectif est annoncé dès 1904 à l’occasion de la préparation du Congrès de la mutualité coloniale. La Mutualité doit répondre « aux besoins des coloniaux et de la colonisation ». En effet, selon Victor Pougez, « nos coloniaux sont des citoyens au même titre que les métropolitains; rien n’autorise à les priver des merveilleux bienfaits du mutualisme »8. Le mouvement mutualiste, en pleine expansion en France, ne semble pas encore pouvoir bénéficier à celles et ceux qui participent à la colonisation et encore moins, évidemment, aux populations africaines oubliées de cette émergence de la protection sociale. En dehors de la société « La Colonisation française », une autre « société de colonisation », « La Solidarité » est créée durant l’été 1902 à Alger par des ressortissants du Dauphinois, dans le « but de favoriser l’émigration des paysans dauphinois sans fortune ». Les prêts et la baisse des intérêts sont au cœur du besoin d’émigration coloniale auquel la Mutualité souhaite trouver une solution, notamment pour « nos compatriotes sans fortune »9. Le président de la fédération de la Mutualité coloniale et secrétaire général du 2ème congrès explique que « la Mutualité apparut comme l’appoint nécessaire à la colonisation, au rapprochement des races et à l’émancipation des milieux indigènes » (Gamard, 1909)10, phrase que Depont avait déjà écrite, mot pour mot, en 1906 dans L’Almanach des mutualistes, lorsqu’il présentait le premier Congrès de la mutualité coloniale. Dans son vibrant hommage à Depont à l’occasion de la préface de son ouvrage sur la mutualité coloniale, Victor Lourties, vice-président du Sénat, vice-président du Conseil supérieur des sociétés de secours 8. L’Avenir de la mutualité, 25 février 1905. 9. L’Avenir de la mutualité, 22 octobre 1904. 10. Gamard est en 1905 le délégué à Paris de l’Union des Sociétés de secours mutuels de La Réunion. 270 | mutuels et président du Comité central d’organisation du premier congrès de 1905, montre, lui aussi, combien la mutualité participe à l’entreprise coloniale. Dans les deux articles consacrés en 1905 au projet de « mutualité coopérative pour l’assistance médicale indigène », la dimension colonialiste de cette mutualité, qui soutient la colonisation de peuplement, est très clairement mise en avant par les deux médecins du Service de santé de la division d’occupation (Malinas & Tostivint, 1905b). La place des « indigènes » dans la gouvernance des sociétés de secours mutuels est aussi au cœur des débats de la loi de 1898 évoquée dans l’encadré 19. -19La place des « indigènes » dans la gouvernance des mutuelles L’article 3 de la loi de 1898 impose que l’administration et la direction des sociétés de secours mutuels soient réservées à des Français. Une dérogation sera donnée aux « indigènes » de l’Algérie en 1899 et à ceux d’Afrique en 1910 (Dreyfus, 2003). Ainsi, en janvier 1910, le Bulletin des sociétés de secours mutuels est interrogé concernant la loi du 1er avril 1898 qui est applicable au Sénégal par le décret du 17 janvier 1902. On lui demande notamment si « une société uniquement composée d’indigènes non citoyens français répondrait aux exigences de la loi ». La réponse renvoie à la loi du 5 avril 1884 rendue applicable au Sénégal le 8 avril 1898 concernant l’électorat municipal et « si donc les sujets français auxquels fait allusion notre correspondant sont électeurs dans les quatre communes du Sénégal, ils peuvent, comme les citoyens français, constituer des sociétés de secours mutuels ». Cet enjeu sera aussi discuté lors du congrès de Constantine en 1911 (Gamard, 1912). Puis, en 1918, l’Union mutualiste est aussi consultée pour donner son avis sur la possibilité pour les Africains d’être élus au conseil d’administration d’une société de secours mutuels. Elle répond que la loi du 1er avril 1898 étant applicable aux colonies, les « indigènes » des colonies de l’AOF sont éligibles aux fonctions d’administrateurs des sociétés de secours mutuels (Dupont, 1918). On comprend que seuls les citoyens des quatre communes sont concernés, bien que cela ne soit pas explicité dans la réponse. Le Bulletin des sociétés de secours mutuels et ses 76 années de parution n’évoqueront plus en détail ces enjeux, pas plus que la situation | 271 de ces sociétés en AOF. Il semble que la première étude sur le mouvement mutualiste dans les colonies date de 1920, présentée pour la première fois lors d’un congrès « métropolitain » à Angers par Gamard, alors président de la Fédération de la mutualité coloniale (Heller, 1922). La Fédération de la mutualité coloniale a été créée en 1905, à la suite du Congrès d’Alger. Elle est considérée comme un organisme de 3ème degré dont le siège est à Paris et a pour objectif de réunir tous les groupements coloniaux comme les sociétés, les unions et les fédérations (Heller, 1922). On espère par exemple que « les bons résultats en Algérie » puissent être appliqués dans le reste des colonies à travers les sociétés indigènes de prévoyance, de secours et de prêt mutuels. Pour reprendre des termes plus modernes, on évoque ici un « modèle » (Gamard, 1909). En 1907 est créée à Paris une société de secours mutuels approuvée, nommée « La Solidarité coloniale » (no2240). Lors de la réunion du Conseil central du 8 juillet 1910, on apprend que M. Gamard a été « convoqué expressément » en tant que président de la Fédération de la mutualité coloniale. Ce dernier va ainsi exposer le but de la Fédération des « sociétés de secours mutuels des colonies ». La Solidarité coloniale s’adresse aux « coloniaux »11 et à « toutes les classes de la société coloniale », donc pas aux populations locales majoritaires. Les « soins médicaux, secours pharmaceutiques, indemnités de maladie » font partie des avantages des sociétaires lorsqu’ils sont en arrêt de travail. Aucune section coloniale ne semble présente en AOF en 1910, les trois sections sont La Réunion, la Guadeloupe et la Guyane Française. En plus de proposer des assurances aux membres de la société coloniale, les mutuelles cherchent aussi, comme la médecine coloniale s’attaque aux tradipraticiens, à lutter contre les modes endogènes de solidarité, souvent fondés sur la religion musulmane. Selon Depont (1906), il n’existe en effet en Afrique occidentale aucune « œuvre quelconque d’assistance, de prévoyance, de crédit mutuel » (p. 98). Cependant, « il y a lieu de croire, d’autre part, que l’islamisme (sic) et peut-être le fétichisme (sic) ont semé là-bas des germes de mutualité » 11. Des « coloniaux »… « habitués a } la vie facile des pays de paradis terrestre et qui dépensent sans compter leurs économies en France ». Source : Bulletin de La Solidarité coloniale, octobre 1910, n°11. 272 | (p. 100), affirme Depont dont la perception de la société algérienne est ancrée dans les idées reçues de l’époque. Prenant l’exemple sur les tribus mauritaniennes et l’existence de zaouïas (institutions religieuses), l’auteur suppute qu’ »il doit y avoir là, par conséquent, le même système de mutualité occulte que dans tous les pays de la religion islamique, c’està-dire des caisses maraboutiques » (p. 100). Il évoquera aussi le potentiel pour les mutuelles du fait que les Algérien·ne·s versent des « dimes excessives prélevées sur l’ignorance et la superstition »12. Il qualifie cela d’une « sorte de mutualité occulte, obligatoire et parfaitement organisée ». Il tente donc d’analyser « le mutualisme indigène ». Il va même jusqu’à convoquer la période du Moyen Âge en France pour la comparer aux confréries musulmanes et aux « puissances occultes et toujours dangereuses pour la civilisation »13. En 1916, la Mutualité coloniale compterait 34 « groupes ou sociétés adhérentes » avec environ 1,5 millions de capitaux14. Mais l’article signé par Gamard ne donne pas plus de détails sur la localisation de ces sociétés. Il explique cependant que des économies de 20 000 francs ont été placées à la Caisse des dépôts et consignations en 1915, une fois payés les montants dus aux familles des personnes décédées (20 000 francs en 1914 et 30 000 francs en 1915). Jusqu’à 40 ans (sans visite médicale), il faut payer 0,55 francs par mois pour une assurance de 500 francs, mais l’on comprend qu’il s’agit bien d’une assurance vie. Enfin, Gamard précise que le public de la Mutualité coloniale est bien celui des « coloniaux » qui cherchent à « assurer à [leur] famille un secours immédiat au lendemain d’une mort prématurée ». 12. L’Avenir de la mutualité, 7 mai 1904. 13. De fait, L’Avenir de la mutualité va publier plusieurs articles sur la mutualité musulmane qui seront repris par Depont dans son livre de 1906. 14. Bulletin des sociétés de secours mutuels, 1er janvier 1916. | 273 pas dispenser complètement (italique original) l’enfant du paiement d’une cotisation, c’est-à-dire supprimer chez lui tout effort individuel… L’enfant pauvre et sa famille ne s’accoutument que trop facilement à l’assistance complètement gratuite ». Pour les mutualités d’adultes, le rapport précise que « ces sociétés sont presque toujours composées de français en majorité », précisant même que les fonctionnaires adhèrent « par obéissance plutôt que par zèle ». La mobilité des fonctionnaires dans les colonies est un défi des mutuelles. Plus loin, le rapporteur de cette section, suggère de fusionner les mutuelles, compte tenu de leur faible ampleur, il évoque entre 30 et 40 membres. Le rapporteur des mutualités d’adultes, E. Mayen, discute aussi d’enjeux techniques et revient sur des classiques des assurances : les adhérents qui ne comprennent pas pourquoi il faut payer chaque année sans remboursements (« égoïsme et manque d’éducation », le choix du médecin imposé; le paient à l’acte ou « à l’abonnement » des médecins et pharmaciens, l’aléa moral (« si les familles payaient médecin et médicaments, elles y regarderaient à deux fois avant de faire appeler le docteur et réserveraient les ressources de la société pour les cas véritablement graves ». Pour préparer les congrès annuels que j’ai présentés précédemment, un « questionnaire-programme », conçu comme un canevas, est envoyé au préalable aux participants. C’est ce que font le Président du congrès de 1931 (Albert Lebrun) et le Secrétaire général (Léonce Gamard) du comité central d’organisation de la Fédération de la mutualité coloniale le 1er février 1931. L’analyse de ce « questionnaire-programme » montre que le « secours » maladie reste marginal dans la liste des entrées à renseigner, à l’image du contenu de la présentation du congrès dans la Revue de la solidarité sociale par Gamard (1909) lui-même. Ainsi, la prise en charge de la maladie ne se retrouve dans les « questionnairesprogrammes » de 1923 et 1931, qu’au chapitre 2 concernant la « mutualité d’adulte ». En 1923, le questionnaire évoque deux types de « mutualité d’adultes », d’une part, la mutualité maternelle, et, d’autre part, les « sociétés d’adultes ». En ce qui concerne les mutualités maternelles, il est demandé aux pays s’il est pertinent de recommander la transformation dans les colonies des œuvres d’assistance pour la protection de l’enfance en sociétés de secours mutuels, témoignant donc du balbutiement de cet instrument à cette époque (voir plus loin pour le Sénégal en 1920). Les sociétés d’adultes sont de trois types : les sociétés françaises de secours mutuels les sociétés indigènes et les sociétés mixtes. Le compte-rendu général du congrès de 1923 présente un tableau des colonies ayant répondu au questionnaire, afin de présenter la situation de la prise en 280 | charge des aliéné·e·s, de l’assistance médicale gratuite (loi du 15 juillet 1893), des enfants assistés, des vieillards et incurables et du repos des femmes en couches. Pour l’Afrique sub-saharienne, une description succincte de la situation est fournie seulement pour le Cameroun, le Gabon, la Mauritanie, la Haute-Volta et le Soudan, ces deux derniers territoires étant présentés comme similaires à la Nouvelle-Calédonie (Gamard, 1926). Le Sénégal est donc absent de l’inventaire. Il est évoqué la situation de Madagascar mais pour affirmer « serait-il possible d’installer là la Mutualité? Il ne semble guère ». On note cependant une proposition de mutuelles obligatoires, « alimentées par l’impôt », mais que l’auteur fustige en affirmant qu’elles ne « sont guère mutualistes ». Il ne semble pas soutenir l’idée d’une « prévoyance imposée », revenant donc sur les débats historiques et actuels de l’obligation d’adhérer à une mutuelle de santé. En ce qui concerne le Cameroun, aucune mutuelle n’est en place, mais il est signalé que pendant la période coloniale allemande, une société missionnaire protestante suisse, la Mission de Bâle, avait organisé une caisse d’épargne à l’usage des populations locales sans que l’on évoque la prise en charge des soins. À Djibouti, aucune mutuelle n’est présente, notamment car « l’esprit des Somalies n’a pas encore atteint le degré permettant le développement de ces organisations sociales », écrit le rapporteur qui reprend donc les idées reçues de l’époque coloniale. Dans la rubrique consacrée au Sénégal, on nous informe que « la mutualité est d’origine récente ». On décrit la présence d’une société de secours mutuels au profit des indigènes crée par M. Lecoq, le curé de Dakar en 1921. Son nom était Mutualité familiale du Sénégal. En 1921, elle regroupait 19 familles, 52 hommes isolés, cinq femmes et un enfant. Une section à Rufisque a été créée en 1922 avec 24 enfants, 18 hommes isolés et une femme. En 1923, la société regroupe 241 membres et le but est « d’assurer aux sociétaires des indemnités en cas de maladie, des allocations de maternité, de veuvage et d’invalidité ». Elle a été autorisée le 11 juillet 1921 et figure dans la liste retrouvée dans les Archives à Dakar, mais avec moins de membres qu’annoncé (voir plus loin). Cette mutuelle est présentée en 1922 lors du Congrès de la santé publique et de la prévoyance sociale à l’occasion de l’exposition coloniale nationale de Marseille. Il est précisé qu’elle a été créée pour les catholiques, mais est ouverte à tou·te·s (Heller, 1922). La mutualité agricole s’intéresse aux sociétés indigènes de prévoyance, aux silos et greniers de réserve, ainsi qu’aux sociétés coopératives. Ces sociétés ont d’abord été implantées en Algérie puis, sont arrivées au Sénégal. Une thèse ancienne affirme « qu’il existait en Afrique | 281 Occidentale Française, à la veille de la création des sociétés de prévoyance, chez les populations noires, des germes de mutualité et de coopération indiscutables » (Boyer, 1935). En 1923, le « questionnaireprogramme » préparatoire du 4ème congrès de la mutualité coloniale se demande s’il faut les rendre obligatoires pour tou·te·s les « indigènes » de la région. Le caractère obligatoire de l’assurance santé est en débat au Sénégal depuis 2017 mais toujours pas en application (Ridde, Gaye, Ventelou, Paul & Faye, 2023). Un article de 1927 semble montrer que la décision a été prise de les rendre obligatoires « pour tous les indigènes exerçant une profession agricole ou quelques professions annexes. Les colonies ont ainsi mis en pratique avant la métropole le principe de l’obligation admis par la future loi sur les assurances sociales » (Ligue nationale de la prévoyance et de la mutualité, 1927 : 124). L’idée aurait été empruntée à l’Algérie mais se serait adaptée « d’une façon merveilleuse » (p. 124) au Sénégal. Le terme « obligation » a certainement été perçu différemment entre les populations locales et l’administration coloniale, comme nous l’avons vu précédemment dans le cadre de la taxe à l’AMI et des sociétés de prévoyance. En 1924, Gamard publie une synthèse sur la mutualité dans les colonies françaises dans laquelle il distingue la situation entre « les vieilles colonies et celles d’occupation relativement récente ». La mutualité ne serait pas nouvelle dans les premières, évoquant la Société Ouvrière fondée à St Denis de la Réunion en 1848. En AOF, Gamard évoque la présence de sociétés de prévoyance en 1910. Dès 1907, des associations de prévoyance sont en formation (Gamard, 1912). Le rapport du 3ème congrès évoque deux sociétés au Sénégal, à Niani-Ouli et Tivaouane. Le Président de la République aurait signé un décret à cette date pour régulariser « la situation des deux embryons de sociétés nées dans les cercles du Baol et du Sine-Saloum ». Cependant, l’idée de cette société à vocation agricole au Baol vient de M. Théveniaut, commandant du Cercle. Son caractère informel avait inquiété les autorités. Plus de 100 000 francs ont été récoltés fin 1909, « un succès si foudroyant » mais inquiétant l’administration car collectés sans textes légaux (Boyer, 1935). Au SineSaloum, l’objectif était, comme souvent, de réduire la dépendance des cultivateurs indigènes aux usuriers. Mais l’idée est, encore une fois, impulsée par l’Administrateur aux cultivateurs, bien qu’elle ait évidemment déplu aux commerçants locaux. Sur la base de ce succès, d’autres sociétés ont vu le jour à Cayir, à Louga en 1919, à Podor, Thiès, Bakal ou Matam puis Dagana et Maka en 1912. Bien que la santé n’apparaisse pas discutée dans cette présentation de Gamard, il rappelle 282 | que le décret du 29 juin 1910 fixe quatre buts à ces sociétés dont le troisième est de « venir en aide en cas de nécessité à leurs adhérents atteints par la maladie ou les accidents ». Ainsi, « par là, elles devenaient Sociétés de Secours Mutuels » (Boyer, 1935). Il ne pouvait exister qu’une seule société par Cercle dont le Président était choisi par le Gouverneur sur une liste de trois membres, proposée par le Conseil d’administration. Gamard termine son analyse en affirmant que « d’après la dernière statistique officielle, il existait, dans cette colonie, 15 sociétés comprenant près d’un 1 million de membres et possédant un avoir de plus de cinq millions de francs ». Peyssonnerie (1923) évoquera aussi ces deux sociétés du Baol et du Saloum en précisant qu’elles disposent d’une réserve de plus d’un million, chiffre non évoqué dans la thèse de Boyer (1935). Mais il n’est pas question de santé, et très peu d’AOF, dans son analyse des associations agricoles dans les colonies françaises. Une thèse de droit dispose également d’un chapitre sur ces deux sociétés, qui semblent donc au cœur des démonstrations au Sénégal et en Guinée qui « semblait une Colonie rêvée pour de tels essais », dont les résultats ont été très variables. Mais le volet santé de ces sociétés n’est pas abordé dans la thèse, laissant penser que le troisième but n’est pas encore une priorité. Aucun exemple n’est présenté à ce sujet (Boyer, 1935). Dans le rapport de la circonscription de Dakar et de ses dépendances, le chapitre 2 concernant les « mutualités d’adultes » du congrès de 1931 explique que les raisons de la création des différentes sociétés de secours mutuels se justifie par des regroupements sur « l’origine ethnique » (voir l’exemple guinéen plus bas) et la « communauté d’emplois ». Pour les premières, le rapporteur évoque une cotisation mensuelle de 10 francs mais précise la précarité de ces sociétés car « malgré tout l’existence de ces divers groupements reste précaire particulièrement à cause de l’indigence générale ». L’un des buts indiqués est l’assistance en cas de perte d’emploi pour cause de maladie, en plus de celles concernant les décès, la participation aux frais de funérailles ou le rapatriement des « sociétaires indigents dans leur pays d’origine ». En revanche, « les résultats obtenus sont réels et encourageants » pour les sociétés qui regroupent des personnes selon une communauté d’emploi. On évoque notamment une mutuelle des secrétaires et des employés municipaux où « il ne s’agit plus exclusivement d’autochtones » puisque tous les employés de la commune, qu’ils soient européens ou indigènes adhèrent à la société. Mais aucun chiffre n’est fourni à l’appui de cette efficacité différente, on ne peut donc pas pousser l’analyse plus loin. Mais la | 283 création d’une société de secours mutuels n’est jamais évidente, ni facilement autorisée par l’administration comme en témoigne le cas de Rufisque (encadré 20). -20Le parcours du combattant pour une société de secours mutuels d’anciens combattants à Rufisque entre 1927 et 1929 En 1929, une série de correspondances montre que l’administration discute de la demande de création de Da Costa, commerçant à Rufisque, d’une société de secours mutuels entre les anciens combattants tirailleurs sénégalais de l’AOF. Si les fonctionnaires français comprennent qu’ils ne peuvent juridiquement pas s’opposer à la création de cette société au regard de la loi du 1er avril 1898, ils échangent de nombreuses lettres très précises pour expliciter le besoin de revoir de nombreux articles des statuts proposés par l’initiateur. Le processus bureaucratique est même assez long, puisque Da Costa a fait sa demande le 5 novembre 1927 et que l’administration lui a demandé des changements le 5 août 1928 et que le Gouverneur du Sénégal, nouvellement nommé, a écrit en août 1929 au Gouverneur général pour obtenir son avis sur cette demande. En outre, dans le dossier, en plus du projet des statuts qui ont dû être remaniés par Da Costa, on trouve un rapport d’enquête du commissaire de police et une lettre, avec un avis défavorable, du délégué de Rufisque. Accepter que des « indigènes » se regroupent dans une société de secours semble tellement délicat que le Gouverneur du Sénégal ne souhaite pas prendre de décision sans l’avis du Gouverneur général. Les archives ne nous permettent pas de savoir si l’autorisation de création a été donnée. On ne retrouve pas cette société dans la liste présentée en 1931. Il n’est pas évident de disposer d’un inventaire précis des sociétés de secours mutuels qui s’intéressent à la prise en charge maladie à cette période. Les données sont éparses et l’on comprend aussi les défis administratifs (et politiques) de leur création. 284 | Selon la Revue de la Solidarité coloniale1, il existe une seule société (a priori une mutualité maternelle) au Sénégal2 au 1er janvier 1911 (deux à Madagascar et deux en Guyane). La revue avance que « les premières sociétés coloniales datent de 1906 », mais elle n’en dit pas plus. Comme seule la mutualité maternelle est évoquée pour le Sénégal, on peut donc émettre l’hypothèse qu’aucune mutuelle pour les adultes n’existe en 1911. La société pour les enseignants évoquée par Gamard en 1905 n’aurait donc pas vu le jour. La première société aurait été approuvée le 30 août 1915 pour indemniser et soutenir les « femmes en couches ». Entre 1915 et 1922, huit sociétés de secours mutuels ont été approuvées par l’administration pour la colonie du Sénégal (tableau 22). Mais le nombre de participant·e·s reste très faible. Tableau 22 : Les sociétés de secours mutuels autorisées au Sénégal au 27 août 1923 Ces sociétés semblent regrouper des ressortissant·e·s ou des professions, mais nous n’avons pas trouvé de détails sur chacune d’elle. Elles sont majoritairement implantées à Dakar et on ne sait pas si elles sont ouvertes aux « indigènes ». Dans un tableau qui semble dater de 1923, la liste de quatre sociétés de secours mutuels de la Guinée, approuvées par l’administration est présentée. Toutes situées à Conakry, elles disposent de seulement 151 membres adhérent·e·s à elles quatre. On y retrouve l’« Association amicale et professionnelle des agents du chemin de fer de Conakry au Niger », 1. Le premier numéro est daté du 1er janvier 1913. 2. La mutualité maternelle de Paris a été créée en 1891 par M. Poussineau. | 285 la « Société de secours mutuels des Hauts Guinéens et Soudanais », la « Société générale de secours mutuels indigènes de la Guinée française » et enfin la « Société sénégalais » (sic), preuve qu’il existe des regroupements fondés sur « l’origine ethnique », comme indiqué précédemment. La Haute-Volta disposerait à cette époque de plusieurs mutuelles scolaires, mais seule la « Mutualité familiale du Sénégal » est mentionnée pour l’AOF lors de l’exposition coloniale nationale de Marseille (Heller, 1922). Un bordereau d’envoi des pièces adressées au lieutenant-gouverneur par le directeur du cabinet Spitz, le 17 septembre 1923, présente une liste regroupant la totalité des membres des sociétés de secours dans les différents territoires de la colonie (tableau 23). On constate donc un total de 4 293 sociétaires pour l’ensemble des huit pays. Ces chiffres sont très loin des 46% de la population de la métropole qui bénéficie d’une couverture sociale après les lois de 1928-1930, montrant les priorités coloniales. En 1920, 15% de la population de la métropole est couverte par un système collectif dont 58% par les sociétés de secours mutuels, les autres par les systèmes non contributifs de gratuité des soins (Domin, 2019). Dreyfus (2008) explique même qu’en 1848, la France comptait environ 250 000 mutualistes! Tableau 23 : Nombre de membres des sociétés de secours par territoire en 1923 Le Sénégal est toujours privilégié par rapport aux autres territoires de l’AOF (voir l’introduction) et le tableau du 27 août 1923 montre que les huit sociétés totalisent seulement 634 membres (sans mention du genre) dont la plus importante est la « Mutualité familiale du Sénégal » 286 | avec 130 membres. Le nombre proposé par Spitz est donc le double de celui du tableau signé par le Lieutenant-Gouverneur à Saint-Louis. La différence s’explique peut-être par le fait que ce dernier concerne la « Colonie du Sénégal » et donc sans inclure la circonscription de Dakar et ses dépendances3? Le compte rendu du 5ème congrès de la Mutualité coloniale, organisé à Rabat du 19 au 22 avril 1927, note la surprise de ne plus voir mentionné dans les rapports la possibilité pour la Mutualité familiale du Sénégal d’obtenir l’approbation du Gouvernement (Gamard, 1927). Dans ce compte rendu, la liste des sociétés est un peu plus restreinte que celles trouvées dans les Archives de Dakar, mais la date de fondation de chaque société est précisée : • La Corse, 19114 • La Société de secours mutuels Foulah à Dakar, 1921 • L’Association mutuelle des employés et secrétaires municipaux de Dakar, 1922 • La Société amicale du Siné-Saloum à Kaolack, 1911 • La Solidaire à Sokhone, 1925 • La Société de secours mutuels de Dagana, 1926 • L’Association Rufisquoise, 1926 Le rapport ne donne aucune indication sur le nombre de membres de ces sociétés mais note que « on nous dit qu’ils ne manifestent que fort peu d’activités et ne constituent en fait que des velléités ». Ils visent quand même à apporter des secours de maladie, notamment. En 1931, un document des Archives de Dakar relate l’existence de 11 sociétés de secours mutuels qui seraient autorisées dans les territoires de la circonscription de Dakar : 3. Les données de Spitz sont tirées d’un bordereau d’envoi manuscrit où l’on retrouve, ajouté au crayon de papier, un chiffre à côté du nombre d’adhésions. Pour le Sénégal, ce chiffre est de huit et quatre pour la Guinée… Ces chiffres correspondraient-ils au nombre de sociétés et cela confirmerait-il l’erreur du doublement des sociétaires? 4. Elle aurait été autorisée par le ministère du Travail en décembre 1910 selon le Bulletin des sociétés de secours mutuels du 11 janvier 1911. | 287 1. La Société de secours mutuels Foulah; 2. La Mutuelle des Soussous; 3. L’Association musulmane de secours mutuels; 4. L’Union fraternelle sénégalaise; 5. La Mutuelle sénégalaise; 6. La Fraternelle du Cap Vert; 7. La Solidarité; 8. L’Association des pèlerins sénégalais; 9. L’Union soudanaise de l’abattoir; 10. L’Amicale des retraités militaires indigènes des régiments sénégalais; 11. La Mutuelle des secrétaires et employés municipaux de Dakar. Ainsi, en 1931, la plupart des sociétés identifiées en 1923 ont soit disparu, soit changé de nom. Ou alors, ce sont les sociétés qui n’ont pas été identifiées parmi celles de la « Colonie du Sénégal ». Il n’est pas évident de trancher, car la Société de secours mutuels Foulah était déjà dans la liste de 1923 et au moins deux autres ont des noms proches. De plus, on se demande si l’administration est en mesure de recenser toutes les initiatives qui pourtant doivent obtenir leur autorisation pour exister. En outre, lors du Congrès de la santé publique et de la prévoyance sociale, au moment de l’exposition coloniale nationale de Marseille en 1922, l’intervention de l’administration pour le développement du mouvement mutualiste et social aux colonies est clairement préconisée par le Vice-président de la Fédération de la mutualité coloniale (Heller, 1922). Par exemple, les statuts de la « Société guinéenne de secours mutuels », établie à Dakar, montrent qu’elle a été créée le 15 septembre 1920. Pourtant, elle ne figure sur aucun des tableaux de 1923 retrouvés dans les archives. La liste de ses 20 membres fondateurs est présentée à la fin de ses statuts composés de 45 articles. On ne retrouve pas non plus son nom dans la liste de 1931 pour la circonscription de Dakar. Seraitelle devenue la Mutuelle des Soussous? Sa création et le contenu de ses statuts ont pourtant donné lieu à de multiples échanges et vérifications entre son président, M. François-Auguste Diaye, et le Gouverneur général de l’AOF (sa lettre de commentaires sur les statuts de mars 1920 est composée de cinq pages!), ce dernier ayant également demandé l’avis en décembre 1920 et janvier 1921 (donc après la publication des statuts) au ministre de l’Hygiène, de l’assistance et de la prévoyance sociale à travers le ministre des Colonies. Les cinq personnes à l’origine de l’administration de la société de secours mutuels sont : M. Diaye qui est propriétaire et 288 | transitaire, chevalier de l’étoile N du Bénin, M. Raphaël Touré qui est imprimeur en chef de la grande imprimerie AOF, M. Cyprien Yémis qui est typographe de cette même imprimerie, M. David Laurence qui est commis à la mairie et M. Albert Condé qui est infirmier à l’Hôpital indigène. La société s’adresse uniquement aux originaires de la Guinée française présent·e·s en AOF, mais aussi aux personnes ayant habité la Guinée ou ayant des intérêts ou des relations de famille dans cette colonie. Comme les autres, l’un de ces buts est « d’accorder des secours aux membres participants malades ou blessés en cas de besoin urgent ». La cooptation est la clé pour devenir un membre, participant puisqu’il faut être présenté par deux membres de la société, être âgé·e entre 20 et 45 ans, avoir un « domicile de 3 mois, avoir été vacciné et revacciné » et avoir été reconnu·e valide par un médecin. Il n’est pas précisé le type de vaccin concerné, mais il est fort possible qu’il s’agisse de la variole. Les statuts indiquent que la société est en mesure de réaliser trois types de dépenses : i) les secours en cas de maladie et les frais de gestion; ii) les frais de funéraires et; iii) les secours au conjoint survivant et aux orphelins des membres décédé·e·s. Le trésorier a le droit de garder en caisse un maximum 1 000 francs et l’excédent doit être placé en bon de la Défense Nationale ou lorsqu’elles seront en fonction, à la Caisse d’Épargne. Les membres doivent payer un droit d’admission qui est fixé à 25 francs, et la cotisation mensuelle est de 5 francs. À l’article 30, il est précisé que : On est donc là dans un objet social où la prise en charge des soins médicaux est parfaitement détaillée, et la personne reçoit une indemnité durant sa maladie. Un retard de trois mois dans la cotisation mensuelle entraîne l’impossibilité de percevoir ses droits. Comme en France à cette époque (Audrain, 2022), des exclusions sont également notées quant à la prise en charge dans le cas où les maladies résultent de « blessures reçues dans une rixe » ou pour des opérations de grande chirurgie. Les médicaments sont prescrits par le médecin de la société et délivrés par le pharmacien de la société également. Le compte rendu général du 6ème congrès de la mutualité coloniale, tenu à Paris du 28 au 30 septembre 1931, souligne les défis de la mutualité au Sénégal : « c’est parce que ces conditions [idées de prévoyance et éléments de cohésion pour réunion des individus isolés] ont manqué | 289 VI - UNE FINANCIARISATION COMPARABLE DANS LES AUTRES TERRITOIRES DE L'EMPIRE Introduction de la sixième partie Que retenir? Dans cette partie, je montre que les mêmes approches mises au jour pour le Sénégal se retrouvent ailleurs en AOF et dans les territoires de l’Empire français. La présence de la financiarisation de la santé est donc globale, y compris à cette époque. Les archives confirment qu’elle s’est développée dans de nombreux pays de la planète au cours de la période coloniale. Elle a poursuivi son emprise sur nos systèmes de santé jusqu’à maintenant. Il est toujours délicat de conclure une histoire aussi longue, surtout face aux défis permanents de disposer de sources fiables, détaillées et corroborées par des spécialistes de l’époque (Fauvelle-Aymar, 2022). L’analyse que je propose dans cet ouvrage, sans être produite par un historien, cherche cependant à contribuer modestement à cette histoire originale. J’ai fait tout mon possible pour m’assurer de la validité des sources et des données, ainsi que tenter d’assembler les pièces du puzzle comme le propose Fauvelle-Aymar (2022). En outre, me concentrant sur des aspects presque uniquement financiers, j’ai pris un peu de distance avec les défis des analyses historiques sur les maladies ou le recours aux soins où il faut employer les archives coloniales avec prudence tant elles sont remplies de biais idéologiques, culturels et racistes ( Ngalamulume, 2012). Mais j’ai pu aussi confirmer combien les biais culturels, pour ne pas évoquer le racisme de l’époque (Peiretti-Courtis, 2021) étaient aussi incorporés, non seulement dans les corps (Fassin, 2006), mais aussi dans la comptabilité, les finances, la prévention, la perception du risque ou de la solidarité, à l’image de tous les empires coloniaux (Frémeaux, 2012; Vrooman, 2023). Il n’y avait évidemment aucune raison d’en douter, mais cette étude permet de le montrer dans un champ encore peu exploré et confirme donc l’ampleur et la profondeur des préjugés à l’égard des Autres. Nous verrons dans cette dernière partie de l’ouvrage que les | 299 choix de l’époque coloniale semblent perdurer à propos des instruments financiers des systèmes de santé et donc des catégories sociales. Cette permanence de l’héritage colonial s’inscrit, encore aujourd’hui, dans la perpétuation des catégories « raciales » ou racialisées lors des soins, comme au Burkina Faso (Belaid, Cloos & Ridde, 2017) ou des pratiques de recherche en santé mondiale (Quashie, 2019; Ridde, Fillol, KirakoyaSamadoulougou & Hane, 2023). Pour l’Afrique de l’Ouest, au moins quatre thèses sur les politiques de santé durant la période coloniale au Burkina Faso, en Côte d’Ivoire, au Sénégal et au Togo confirment mon analyse sur le manque de financement pour le secteur de la santé (Alonou, 1994; DomergueCloarec, 1986; Hien, 2022; Touré, 1991). En outre, deux récentes études sur l’Algérie confirment aussi parfaitement la tendance de mes résultats (Clark, 2021; Kitts, 2024) que je mettrais en perspective dans cette dernière partie de l’ouvrage. Entrons maintenant dans le détail de la présence des instruments de financiarisation des soins dans les autres pays de l’Empire français, et audelà. Il ne s’agit évidemment pas d’écrire un nouvel ouvrage sur ces sujets pour chacun des pays concernés (ce qui devrait être entrepris dans de nouvelles études), mais de fournir quelques exemples empiriques pour confirmer la circulation de ces idées et donner du crédit à l’hypothèse d’une généralisation de la financiarisation durant la période coloniale. 300 | Les patient·e·s payent aussi ailleurs en AOF Un arrêté du 30 juin 1926 signé par Maurice-Pierre Lapalud, Gouverneur de la Côte d’Ivoire, réglemente le fonctionnement des ambulances du service local. Ainsi, dans les ambulances de deuxième catégorie, les malades, européen·ne·s ou africain·e·s, reçoivent des soins médicaux mais ne sont pas nourri·e·s. Cependant, « si un malade (européen ou indigène) se trouve dans l’impossibilité absolue de s’occuper des détails de son entretien, l’établissement assure la nourriture ». En effet, dans les ambulances de première catégorie, les malades sont nourri·e·s. L’arrêté stipule que les Européen·ne·s peuvent être admis·e·s dans les ambulances du service local, mais « à charge pour eux ou leur répondant de rembourser les journées de traitement », s’ils et elles ne sont pas fonctionnaires ou militaires. Les personnes indigentes, qu’elles soient européennes ou africaines, sont aussi prises en charge par le budget local une fois l’indigence constatée par l’administrateur du cercle. Un fait nouveau à relever dans cet arrêté est qu’il est stipulé que « les infirmières et infirmiers européens et indigènes ont le droit d’être traités gratuitement; aucune retenue n’est faite sur leur solde ». C’est la seule fois que j’ai trouvé cette mention dans les archives de l’AOF. On apprend également dans l’article 26 de cet arrêté qu’aucune retenue sur la solde ne sera réalisée pour un chef de famille lorsque ses enfants de moins de trois ans sont hospitalisés en même temps qu’un ou plusieurs membres payant de leur famille. L’article 7 explique que les personnes qui ne sont pas membres des administrations civiles ou militaires et qui vont donc payer à leurs frais leur hospitalisation ne peuvent être admises que si elles ont payé, au préalable, « entre les mains du médecin-chef », une provision (équivalant au nombre de jours probables dans la limite d’un maximum de 15 jours, régularisée à chaque fin de période). Ainsi, tant que ce versement n’est pas effectué, la personne malade ne peut être admise dans l’établissement. Cependant, en cas d’extrême urgence, la personne malade est admise à « titre provisoire » et des procédures sont enclenchées pour une imputation budgétaire ou un remboursement par « précompte des frais d’hospitalisation ». Cet arrêté permet également d’en savoir un peu plus sur la manière dont les remboursements des | 301 journées d’hospitalisation étaient réalisés en Côte d’Ivoire à cette époque. Ainsi, le bureau des finances est chargé de suivre le remboursement. Le médecin-chef de l’ambulance doit adresser chaque trimestre au chef du service de santé des feuilles nominatives décomptées en « triple expédition ». Ce chef du service de santé va en vérifier l’exactitude, puis il les transmet en communication pour visa au chef de corps ou de service, qui les fait ensuite parvenir au chef du bureau des finances. À la fin de chaque mois, le médecin-chef va devoir verser au « trésor ou à l’agent spécial du lieu » le montant des journées de traitement payées par les particulier·e·s au cours du mois. Au Togo, un rapport de 1928 confirme la gratuité des soins et des médicaments dans le cadre de l’AMI, sauf pour les « étrangers » qui devaient rembourser les médicaments et pansements. Il semble que les officiers, sous-officiers, soldats et fonctionnaires aient eu le droit de prendre des médicaments dans les hôpitaux mais « à charge de remboursement ». Cependant, comme au Sénégal (et à Madagascar, voir plus loin), une taxe « frappant les Autochtones » permettait de financer l’AMI. Cette taxe AMI1, dont on peut penser qu’elle était appliquée de la même manière qu’au Sénégal, y avait été instituée dès 1926, donc avant le Sénégal (voir la troisième partie). Elle était de 12 francs en 1926 pour les personnes ayant un traitement de moins de 1 000 francs et de 55 francs pour les autres. En outre, les personnes hospitalisées et disposant d’un salaire, y compris les « agents indigènes », subissaient une retenue sur salaire par journée d’hospitalisation. Au Niger en 1937, l’arrêté 1172 publié au Journal officiel fixe les tarifs des consultations. Le prix de la visite chez un médecin libre est de 25 francs, alors que pour un médecin fonctionnaire diplômé d’État, il est de 15 francs. Cela confirme donc la présence, dès cette époque, d’une pratique privée de la médecine et de tarifs différenciés. Les tarifs sont même augmentés de 50%, lorsque les consultations sont réalisées en dehors des heures officielles. Il est aussi expliqué que les honoraires des médecins fonctionnaires doivent être reversés au « budget supportant le solde du médecin ». L’arrêté ne précise pas si une ristourne est prévue pour le médecin. 1. Il existait aussi une taxe d’hygiène instaurée en 1926, comme au Sénégal. 302 | En Côte d’Ivoire, le rapport médical annuel de 1943 précise que les centres d’hébergement (offerts aux femmes en milieu rural pour attendre leur accouchement), de protection maternelle et infantile sont payants. Entre 1949 et 1955, les hospitalisations payantes ne représenteraient jamais plus de 20% des patients. En outre, le financement de Paris (budget général) reste toujours moindre que les budgets locaux dédiés à la santé. Un autre dossier des archives de Dakar illustre une série de correspondances en 1949, montrant la volonté de l’administration coloniale de réduire ses dépenses et de faire payer la prise en charge de certain·e·s patient·e·s par d’autres (encadré 23). -23Le rapatriement trop onéreux d’une Portugaise du Cap-Vert en 1949 Vega Marie, qui serait portugaise du Cap-Vert, est hospitalisée à l’Hôpital d’Abidjan depuis 1943. Elle serait atteinte de « troubles mentaux ». En 1949, une lettre est envoyée par la direction générale de la santé publique au consul du Portugal pour lui expliquer que « les frais d’hospitalisation de l’intéressée occasionnent au budget local une dépense annuelle de l’ordre de 80 à 100 000 francs ». Afin de « décharger le budget local d’une dépense aussi lourde », l’administration décide de renvoyer cette personne dans son pays d’origine. Cependant, dans les correspondances, l’administration n’omet pas d’expliquer qu’elle prendra en charge les frais de déplacement, même si le transfert de la Côte d’Ivoire au Cap-Vert semble assez compliqué à cette époque. Son voyage passera par Ziguinchor le 16 juillet 1949. Elle est accompagnée d’un infirmier africain. Dans les correspondances, on comprend même qu’il avait été décidé de l’évacuer en 1947 en direction de l’Ambulance du Cap Manuel au Sénégal, mais que cette dernière n’était pas en mesure de l’héberger et l’évacuation n’avait donc pas été possible. Les correspondances évoquent le fait que ce rapatriement cherche à « décharger le budget de la colonie des lourdes dépenses occasionnées par l’hospitalisation de l’intéressée ». Au Niger, le rapport administratif de l’Hôpital de Niamey en 1945 signé par le médecin chef de l’hôpital, le commandant Hostier, a été trouvé aux Archives de Dakar. La catégorie des particulier·e·s à leurs frais (PALF) existe et elle concerne 928 journées pour les adultes dont huit en | 303 première catégorie, 20 en deuxième et 900 en troisième, une distribution à l’image de celle de l’Hôpital de Saint-Louis au Sénégal. Les 3 291 journées d’hospitalisation prises en charge par le budget de l’AMI sont uniquement en quatrième catégorie. Les recettes totales de l’hôpital sont de 810 510 francs dont 166 180 provenant du budget de l’AMI (20%) et les PALF rapportent 97 934 francs (12%). À partir des données des rapports de quelques années (1945, 1948, 1949, 1950 et 1952; les autres manquent), j’ai été en mesure de reconstruire les calculs. Les rapports présentent les données pour les malades européen·ne·s (E), les malades africain·e·s (A), sauf en 1945 où ces dernièr·e·s sont nommé·e·s des « indigènes chirurgicaux » concernant la période 1940 à 1952. Les patient·e·s européen·ne·s sont proportionnellement de moins en moins nombreux·ses. Les autres budgets prennent une part de plus en plus importante. C’est le cas notamment pour les recettes financées par l’AMI qui représentent presque un tiers en 1950 et 43% en 1952. En outre, en 1945 et 1949, la totalité des PALF sont des Européen·ne·s, alors qu’en 1948, 5,9% sont des Africain·e·s et en 1950, ces dernièr·e·s représentent 23,4%. Cette variabilité laisse croire à l’absence de norme ou de logique à cet égard, alors que nous avons vu qu’à l’Hôpital de Saint-Louis, les Sénégalais·es étaient les principaux PALF. En 1954, les PALF représentent 3,9% des journées d’hospitalisation, alors qu’ils représentaient 5,9% en 1952 (dont 55% pour des Européen·ne·s) et 4,8% en 1951 (dont 56% pour des Européen·ne·s). Dans le calcul des recettes du rapport de 1948 de l’Hôpital de Niamey, on note la présence de « cessions recouvrées au-dessus des frais de traitement au titre des interventions chirurgicales, analyses et examens aux particuliers à leurs frais » pour 11 909 francs. Ces cessions seraient donc des revenus obtenus en plus des montants des frais habituels. On voit également que les personnels de santé qui étaient nourris au sein de l’hôpital avait des retenues sur leurs salaires, soit 151 315 francs au total. Enfin, on constate que l’hôpital facturait les services religieux, 300 francs pour un enterrement simple et 500 avec « messe de Requiem ». En 1949, ce même type de recettes est présent, que ce soit pour les cessions (31 896 francs) ou pour les retenues sur la solde du personnel (87 720 francs). Il en est de même en 1950. En plus des messes, on constate des tarifs pour les cercueils variant de 26 082 francs pour un cercueil zingué adulte (pour le plus onéreux) à 6 960 francs pour le moins cher, celui des enfants de moins de cinq ans. Ces pratiques sont encore notées dans le rapport de 1950. 304 | Dans le rapport de 1955, toujours de l’Hôpital de Niamey, les statistiques d’hospitalisation par nationalité entre 1949 et 1954 illustrent leur évolution (figure 5). Le rapport s’inverse à partir de 1946 où il passe de 1 à 13 en 1955. Cette même année, les PALF représentent 3,2% des budgets, le plus important étant celui de l’AMI Niger pour 41%, étant entendu que le rapport note dans son tableau de recettes des budgets AMI des autres territoires (dont le Sénégal pour 31 300 francs). Ainsi, ce qui avant était indiqué comme des budgets locaux deviennent des budgets AMI pour le paiement des hospitalisations des « indigènes » de ces territoires, ou des « indigent·e·s », on ne sait pas bien. Dans le rapport de 1954, la totalité des journées d’hospitalisation financées par les différents budgets AMI sont pour la quatrième catégorie qui représente 76% du total. Peut-on émettre l’hypothèse que pour payer l’hospitalisation des « indigènes », l’administration utilisait le budget de l’AMI? Quoi qu’il en soit, le rapport de 1954 montre une hausse des recettes totales de 8 millions en 1952 à 13 millions en 1953 et 30 millions en 1954. Figure 5 : Évolution du nombre de journées d’hospitalisation entre 1942 et 1955 à l’Hôpital de Niamey Au Soudan français, actuel Mali, selon le médecin-major de première classe Suldey (1926), « l’attirance vers les dispensaires [de l’assistance indigène] puise (…) une grande part de sa force dans le fait que tous | 305 Figure 8.1 (Hôpital) : Pourcentage de PALF par catégorie de patient·e·s du Dahomey entre 1951 et 1955 Figure 8.2 (Ambulance) : Pourcentage de PALF par catégorie de patient·e·s du Dahomey entre 1951 et 1955 312 | On découvre une ligne « femmes et enfants à leurs frais » dans le formulaire que les administrateurs doivent remplir. Mais la ligne est toujours laissée vide ou remplacée par une écriture manuscrite pour ajouter un budget non prévu dans la fiche. Les rapports permettent aussi de mesurer les différentes recettes de l’hôpital et de l’ambulance. Plus le temps passe, et plus les comptables précisent les recettes et certaines lignes étant partagées en plusieurs. Les radiographies ne sont facturées qu’à partir de 1955 et les médicaments à partir de 1954 (ils étaient peut-être intégrés dans la ligne « diverses cessions » avant). Les analyses et examens ne sont précisés qu’à partir de 1954 et avant les « frais payés par les particuliers en sus des frais de traitement » et les « consultations externes » étaient séparées, nous les avons regroupées dans les tableaux dans la ligne « consultations externes », pour faciliter la comparaison. L’augmentation des recettes est importante, passant de moins de 900 000 francs en 1951 à plus de 3 millions de francs en 1955. Les recettes augmentent plus vite que les journées de traitement, bien qu’elles soient fortement corrélées (0,91). Si les recettes ont été multipliées par 3,7 entre 1951 et 1955, les journées d’hospitalisation ont été multipliées par 1,4. Les consultations externes représentent 17% de l’ensemble des cessions sur la période, avec des variations selon l’année. En Guinée, « un essai de remboursement des soins donnés aux indigènes désireux d’être traités en dehors de la consultation gratuite ou des salles ordinaires des malades » a été entrepris dès 1926. Il est notamment affirmé qu’une consultation payante pour les « indigènes » fonctionne régulièrement et avec satisfaction. Deux catégories de salles payantes ont été mises en place, l’une à 10 francs à l’Hôpital Ballay et l’autre à 5 francs par jour au dispensaire. En 1949, l’établissement de convalescence de Dalaba (en milieu rural éloigné) a reçu 1 058 PALF adultes et 861 enfants, ce qui représente au total 6,6% du total des journées. Le rapport administratif de 1952 montre que les PALF ne représentent que 1% du total des journées, le financeur principal étant le budget colonial. À l’Hôpital Ballay en 1955, le rapport de la situation administrative générale présente le même tableau budgétaire, mais en mettant l’accent sur les indigent·e·s, ce qui semble rare. En effet, après avoir présenté tous les budgets mobilisés, le rapport présente une récapitulation qui permet de constater que les indigent·e·s forment la plus importante clientèle. Les PALF représentent 44 374 journées, alors que les indigent·e·s 97 782, soit plus de deux fois plus. Si les PALF ont été essentiellement hospitalisés en deuxième, troisième et quatrième | 313 catégorie à part presque égale (moins de 4% en première catégorie), seulement 859 sont notés en troisième catégorie et les autres (96 923) sont indiqués dans une colonne séparée, à droite du tableau. On ne sait donc pas s’ils ont été hospitalisés ou s’il s’agit d’un calcul des consultations externes de l’AMI. Cependant, on peut postuler qu’ils ont bien été hospitalisés, puisque c’est leur nombre total qui sert de calcul du « diviseur » pour le prix de revient. Pourtant, dans le rapport de 1952, cette sixième colonne ne concerne pas des catégories d’hospitalisation, mais l’AMI. Ainsi, en 1952, le budget dit « quartiers d’assistance (indigents) » finance 186 journées en troisième catégorie (donc aucune en quatrième) et 97 651 journées en AMI. Les PALF représentent 27% des journées de traitement. On en revient à l’hypothèse énoncée plus haut, de mobilisation des budgets AMI aussi pour les hospitalisations (certainement donc pour les « indigènes » hospitalisé·e·s dans les « quartiers d’assistance »). À l’Hôpital Ballay en 1955, les recettes proviennent des mêmes services qu’ailleurs, majoritairement de la radiologie et des interventions chirurgicales, pour un total général de 3,6 millions de francs (dont seulement 3 165 francs pour les médicaments). Un gradient social (racial?) est appliqué par tous les hôpitaux de l’AOF pour les calculs du prix de revient par catégorie de malades. Le coefficient multiplicateur (du nombre de journées) est de deux pour un officier, 1,5 pour un sous-officier, un pour un soldat et 0,5 pour les « Africain·e·s » et enfants (coefficient aussi retrouvé au Dahomey). Africain·e·s et enfants ont donc droit au même coefficient, situé en-dessous de celui du soldat. Ainsi, par exemple, en 1950 au Point G à Bamako, comme les « indigènes » sont plus nombreux à être hospitalisé·e·s, mais que leur coefficient est moindre, le nombre total de journées de l’hôpital passe de 115 996 à 84 313 par la seule loi du nombre. L’administrateur va par la suite diviser les dépenses annuelles par ce nombre réévalué (réduit), pour estimer le prix de revient moyen, dans ce cas, 281,66 francs. Ainsi, des échanges épistolaires administratifs en 1953 montrent que le médecin-général directeur général de la santé publique se plaint des prix de revient calculés par le directeur local de la santé du Niger et ajoute une note manuscrite sur la lettre où ce dernier tente de le convaincre : « nullement convaincant, c’est tout de même trop cher ». Une autre note manuscrite stipule : « les chiffres ne sont pas en concordance avec la situation administrative ». On constate donc le souci constant du contrôle et de la réduction des coûts. Une correspondance (3671, 8 octobre 1952) du colonel Sanner, alors directeur du service de sante~ de l’AOF à Dakar, 314 | envoyée au médecin lieutenant-colonel de la Haute-Volta, se plaint aussi des coûts, notamment de la différence du prix de revient entre l’Ambulance de Ouagadougou et celle de Bobo-Dioulasso. De plus, il affirme ne pas être en accord avec la demande d’augmenter le prix de remboursement, bien qu’il dise que « une augmentation des ressources ne peut être escompter que sur ces budgets ou les particuliers », mettant donc en avant aussi le paiement direct comme moyen d’augmenter les financements. Mais revenons au Niger où le médecin Clerc, directeur de la santé publique, a fait rédiger une note de 9 pages (14 novembre 1953) dans laquelle le docteur Mathurin, directeur de l’Hôpital de Niamey, décrit ses coûts. Il y explique les défis de l’application des coefficients dans un contexte où « l’énorme proportion des malades de la quatrième catégorie – malade AMI » fait en sorte que « affectées de leur coefficient respectif, ces 31 040 journées n’en donnent plus… (sic) que 22 066 ». Il y ajoute : « or dans la réalité les malades de la quatrième catégorie ne coutent pas 4 fois moins que ceux de la première catégorie – 3 fois moins que ceux de la deuxième catégorie, etc. ». Mais ensuite, il précise quand même que la différence « notable entre les catégories vient en effet de la nourriture ». Ainsi, « la Gestion » a calculé qu’en moyenne ces « frais de bouffe » étaient de 80 francs pour la quatrième, 150 francs pour la troisième, 230 francs pour la deuxième et 300 francs pour la première… confirmant la discrimination montrée précédemment au Sénégal dans la comparaison des menus. Il se plaint cependant que, compte tenu du fait que les autres dépenses, notamment médicales, sont « sensiblement équivalentes », « l’affectation du coefficient 0,5 à la quatrième catégorie est donc loin de correspondre à la réalité des faits ». Même si la discrimination sociale semble impacter les questions financières, il ne semble pas que cela ait fait évoluer les modes de calculs par la suite. Contrairement aux autres hôpitaux de l’AOF, le coefficient pour le calcul de ce prix de revient pour l’Hôpital Ballay en 1955 en Guinée est spécifique aux indigent·e·s et moins que les personnes hospitalisées en quatrième catégorie, même moins que les enfants. Les coefficients pour le calcul sont ainsi notés : • Première catégorie = 2 • Deuxième catégorie = 1,5 • Troisième catégorie = 1 • Quatrième catégorie = 0,5 • Enfants toutes catégories = 0,5 • Indigent·e·s = 0,4 | 315 Au Ghana, à Accra, le projet de création d’une maternité dans les années 1920 planifiait une « chambre privée », destinée à « une patientèle payante et aisée » pour « satisfaire les grandes familles de l’élite » (A. Hugon, 2020 : 55-78). La première maternité publique sera finalement ouverte en 1928 et le Gouverneur d’annoncer qu’« en dehors des chambres payantes, tous les soins [seront] absolument gratuits, mesure destinée à surmonter la supposée défiance des patientes » (A. Hugon, id.). Quatre ans après son ouverture, la maternité est déjà trop petite pour répondre à la demande. Quant à la clinique de PMI, l’instauration du paiement des soins a été proposée en 1932 comme solution potentielle face aux défis de l’État pour la financer. En Ouganda, un programme de santé maternelle dans les années 1920, organisé par l’État et une institution missionnaire, prévoyait déjà l’instauration du paiement direct (Summers, 1991). Pour rester dans cette partie de l’Afrique, il est intéressant de relever l’analyse d’une communication réalisée par Damas Mora, directeur du Bureau supérieur de santé et d’hygiène en Angola, lors du premier Congrès de médecine tropicale de l’Afrique occidentale organisé à Saint-Paul-de-Loanda en juillet 1923 et relaté par le docteur Nogue, dans les Annales de médecine et de pharmacie, qui montre comment les médecins francophones découvrent d’autres modes de fonctionnement : Une caractéristique curieuse est la façon dont les hôpitaux du Gouvernement sont considérés comme « Private hospital » pour les individus n’ayant pas droit à l’assistance médicale gratuite : ces derniers sont d’abord astreints à payer à l’État un premier tarif pour leur nourriture et leur logement, mais, de plus, pour les soins médicaux, ils versent une somme équivalente à 30% de la somme précédente comme émoluments du médecin et du pharmacien de l’hôpital. (Nogue, 1924 : 43) Au Burkina Faso, une récente thèse évoque, sans plus de précisions, la possibilité dans les dispensaires de l’AMI de disposer de chambres payantes pour les personnes qui le souhaitent (Hien, 2022). En 1950, le Haut-Commissaire de la République en AOF demande aux médecins chefs de mener « des études pour déterminer les différentes capacités des centres de santé à pouvoir accueillir les hospitalisations payantes » (Hien, 2022 : 110). En 1949, dans un rapport déclaré confidentiel « le médecin lieutenant-colonel P. Queinnec avait estimé que seulement 1 pour 500 316 | de la population—les patrons et employés de commerce et de l’industrie, fonctionnaires, chefs locaux, etc.—pouvait se payer les frais ». Banhoro (2017) explique, d’après un rapport de 1952 du FIDES, que l’Ambulance de Ouagadougou, en très mauvais état, disposait de plusieurs pavillons dont « une hospitalisation africaine payante d’une trentaine de lits, une hospitalisation africaine de ‘petits payants’ et d’indigents, d’une quarantaine de lits » (p.670). Sur 200 lits, on peut estimer que 70 étaient pour des patient·e·s payant·e·s, bien que la répartition des 40 lits n’est pas précisée. Plus tard, en 1954, Albert Mouragues, lieutenant-gouverneur de la Haute-Volta, « réfuta l’idée d’une hospitalisation payante des malades de la part de la grande masse » et proposa « de venir progressivement au régime du paiement des soins médicaux lorsqu’on apportera au ‘malade’ le cadre d’un matériel rationnel et moderne dans un bâtiment en matériaux définitifs » (Hien, 2022 : 111). | 317 Les défis du financement pour le secteur de la santé après les années 1940 L’administration coloniale est toujours à la recherche d’économie, mais elle est aussi en recherche d’efficacité dans ses modalités de fonctionnement ou d’achat de service, si on souhaite utiliser un vocabulaire moderne utilisé par l’idéologie de la « nouvelle gestion publique ». En effet, dans une note du 2 septembre 1942, l’adjoint de 4e classe du service de santé colonial Guelton propose une réorganisation du rattachement des ambulances de la Côte d’Ivoire avec l’Hôpital d’Abidjan. Il explique que cette « nouvelle disposition doublerait les possibilités de contrôle effectif des formations sanitaires de la colonie au point de vue matière ». Nous comprenons à cette note que les formations de Bouaké, Bobo-Dioulasso et Ouagadougou (classées établissements hospitaliers du service général en octobre 1937) sont administrativement rattachées à l’Hôpital d’Abidjan. Mais pour que les premières puissent obtenir le remboursement des journées de traitement, elles doivent envoyer leurs factures à l’Hôpital d’Abidjan. Or, les distances sont grandes (380 km pour Bouaké, 870 km pour Bobo, 1235 km pour Ouagadougou) et les moyens de transport difficiles. L’auteur de la note explique que lorsque les pièces comptables mensuelles arrivent à l’hôpital, en principe, dans la « 2e quinzaine du mois suivant celui auquel elle se rapporte », des vérifications sont réalisées, elles demandent entre 8 et 10 jours. Dans le cas exceptionnel, écrit-il, ou aucune observation n’est relevée sur les pièces comptables, elles sont adressées au service des finances qui procède au mandatement au bout d’une vingtaine de jours. Dans ces cas très favorables, les « fonds parviennent aux formations 45 jours après l’arrêté des pièces comptables ». Mais le cas général, écrit-il ensuite, est que des erreurs sont relevées et que cela provoque donc des délais très importants dans les différents contrôles, justifications et envois des sommes demandées. On voit donc que le défi bureaucratique du remboursement des journées d’hospitalisation est très présent à cette époque en Côte d’Ivoire, comme aujourd’hui, lorsque l’on parle de 318 | remboursement des soins fournis gratuitement aux enfants dans le contexte de leur prise en charge par l’État ivoirien. L’auteur de la note propose donc une réorganisation pour réduire ces délais, en rattachant l’Ambulance de Bouaké à l’Hôpital d’Abidjan et faisant en sorte que l’Ambulance de Bobo deviennent un hôpital de rattachement et prenne la tutelle de l’Ambulance de Ouagadougou. En outre, les défis du financement des systèmes de santé présentés dans les parties précédentes de l’ouvrage vont perdurer après les années 1940 et partout ailleurs en AOF. Alonou (1994) explique qu’au Togo, face au défi de financer la gratuité des soins et au manque de ressources de l’État, le FIDES1 et le Fonds International de Secours à l’Enfance (FISE : ancêtre de l’UNICEF) ont été mis à contribution à partir de 1947. Mais de 1947 à 1949, 86% des fonds ont été consacrés à la construction d’un hôpital à Lomé. Ainsi, l’augmentation du budget de la santé constaté en 1948 pour le Sénégal se confirme aussi pour le Togo. Le pourcentage du budget de la santé par rapport à celui du territoire national passe de 11,74% en 1946 à 16,49% en 1948. Le financement du FIDES sur la période de 1950 à 1953 fut aussi concentré sur les hôpitaux. Le rapport annuel de 1955 que la France envoie aux Nations Unies, pour expliquer son travail dans ce territoire placé sous sa tutelle montre qu’en 1954 et 1955, les « non Autochtones » ne représentent que 0,5% des journées d’hospitalisation. Le Togo dispose de cinq formations sanitaires privées (dispensaires sans lits d’hospitalisation) représentant 2,7% du total des consultations en 1955. Le tableau des dépenses de 1954 et 1955 montre que la totalité des dépenses de fonctionnement est financée par le budget du territoire et celle des équipements par le FIDES. Ainsi, le budget de l’État français n’a apporté aucune contribution aux dépenses. En septembre 1950, le médecin lieutenant-colonel, directeur local de la santé publique du Niger, rédige un rapport sur la situation du service médical avant son départ et après deux ans de présence. Au-delà d’un satisfecit global sur sa mission et la manière dont les ressources humaines et mobilières ont été augmentées, il indique que l’Hôpital africain de Niamey a été construit avec le budget du FIDES, mais que les travaux ont été abandonnés pendant plus de deux ans. Il espère sa mise en service 1. Le Fonds d’investissement pour le développement économique et social (FIDES) est créé en 1946. Il est l’ancêtre du Fonds d’aide et de coopération (FAC) qui sera créé en 1949. | 319 en 1951. De même, l’achèvement des études pour l’Hôpital de Zinder est en cours et il espère que les travaux vont démarrer au début de 1951. En ce qui concerne la mobilisation du budget local, il dresse une liste d’investissements qui concerne uniquement des bâtiments, soit des dispensaires, maternités ou ailes d’hospitalisations dans plusieurs villes du Niger. Des logements pour le personnel, notamment africains, sont aussi listés. Dans son récit de « croisière noire de la santé » de 1950, préfacé par Senghor, Gautier-Walter (1951) s’interroge : « On nous parle d’un magnifique plan d’équipement sanitaire du FIDES. Bravo, encore une fois. Mais s’agit-il toujours de pierres, d’hôpitaux trop grands, et dans les seules grandes villes? ». Pourtant, en 1959, dans un contexte où la France a peur de voir les Nations Unies, avec notamment la création de l’OMS, étudier les conséquences de la colonisation, Jacques Kosciusko-Morizet (représentant permanent de la France au Conseil de tutelle) osera vanter les efforts du FIDES pour le développement des infrastructures sociales et médicales (Pearson, 2018). C’est peut-être pour cette raison que l’on note, dans le liminaire et la préface du numéro spécial de 1957 de AOF Magazine sur la santé publique (Sanner, 1957), de nombreuses références aux personnes qui donnent des leçons sans, selon Sanner, vraiment comprendre le contexte : Ce n’est pas sans provoquer quelques (sic) agacements que parviennent en Afrique Noire les échos des « tam-tam » métropolitains de certains « découvreurs » du continent africain qui, entre deux escales, ont tout vu, tout entendu et, au bénéfice d’une littérature d’une couleur locale d’opérette, dénaturent les faits. La médecine elle-même n’a pas échappé à leurs divagations et rien n’est plus éloigné de la vérité que certains aspects qu’ils en présentent. (p. 2) (…) On se prend à souhaiter, au terme de ce tour d’horizon, que ceux qui viennent en Afrique se gardent de fonder leur jugement sur la présence ou l’absence d’hôpitaux somptueux mais pensent 320 | quelques fois aux milliers de kilomètres parcourus sur les pistes pour apporter aux habitants des plus lointains villages le secours qui leur permettrait de survivre. (p. 6) Dans un article de l’hebdomadaire d’informations illustré Paris-Dakar du 14 août 1950, le journaliste décrit l’organisation des soins au Soudan et note que le FIDES 1949-1950 a prévu un budget de 40 millions en crédits d’engagement et 30 millions en crédits de paiement pour l’agrandissement de l’hôpital du Point G de Bamako. Un autre budget de 90 millions (dont 10 en crédits de paiement) du FIDES pour cette période aurait été prévu pour la construction d’une maternité, première tranche de la construction d’un hôpital central. Si le FIDES aurait financé pour plus de 28 millions de francs des programmes de lutte contre les maladies entre 1947 et 1958 en AOF, Domergue-Cloarec (1986) évoque, sans fournir les budgets dépensés mais on se doute de la différence de coûts, une quantité importante de constructions d’hôpitaux et de centres de santé sur la même période, soit plus de 450 constructions neuves ou améliorées. Concernant le FIDES et ces structures de santé, l’analyse d’historiens ne dit pas si elles font partie des fameux « éléphants blancs » (Blanchard, Bancel & Lemaire, 2020) comme cela avait déjà été constaté en Côte d’Ivoire en 1935 (Lasker, 1977). Le rapport d’exécution du FIDES de 1947 affirme que 1 200 millions de crédits ont été engagés au titre de la santé pour l’ensemble des territoires d’outre-mer, Afrique du Nord et Indochine exclues. Sans donner de chiffres, le paragraphe rédigé concernant le secteur de la santé montre qu’il s’agit surtout de constructions de structures médicales en AOF. Dans un article de 1955 pour la revue Productions françaises, le colonel Garcin évoque des investissements pour le FIDES à hauteur de 13 milliards de francs pour le premier plan quadriennal et de 24 milliards prévus pour le suivant. Adopté par l’Assemblée constituante du 30 avril 1946, le FIDES est financé à 45% par la métropole sans contrepartie et à 55% par des emprunts auprès de la Caisse centrale de la France d’outre-mer à des taux d’intérêt de 1% à 2%, ce qui dénote une certaine rupture avec le principe de l’autonomie (cependant l’essentiel des ressources aurait été accaparé par des entreprises de la métropole selon un article anonyme de la revue Présence africaine en 1956-57) (Coquery-Vidrovitch, 2023). | 321 À l’Hôpital de Bobo-Dioulasso en 1954, le médecin-chef a reçu 49 650 francs de ristournes, le chirurgien-dentiste 32 398 francs et le chirurgien 12 600 francs. Pour l’Hôpital de Ouagadougou, la somme totale de 201 458 francs a été versée par les six praticiens à l’hôpital, la personne ayant obtenu le plus de ristournes est le lieutenant-colonel Mahoudo avec 61 600 francs (et il a versé 108 928 francs à l’hôpital). Le capitaine Le Hennaff reçoit 17 150 francs, bien moins que Mme Le Hennaff avec 29 700 francs, mais on ne connaît ni leur lien de parenté, ni leur métier dans cette fiche des ristournes. Les archives témoignent des mêmes pratiques de ristournes au Niger (Niamey, Maradi et Zinder) et à Cotonou à la même période. 328 | Une financiarisation semblable en dehors de l’AOF À l’aide de quelques exemples tirés de pays en dehors de l’AOF, il s’agit de montrer succinctement, dans ce dernier chapitre, la diffusion mondiale de cette financiarisation. En ce qui concerne le paiement des soins par les patient·e·s, un article sur la situation des services sanitaires en Indochine en 1911 est particulièrement intéressant pour montrer la permanence des idées reçues. En effet, l’Hôpital de Hai-Duong compte 64 lits, mais un hôpital payant y a été ouvert en 1911 avec 15 chambres à deux lits pouvant donc accueillir 30 malades (Clarac, 1913). Cependant, l’auteur se plaint car « les Annamites hospitalisés à leurs frais ne se soumettent pas volontiers à l’obligation de partager la chambre qu’ils occupent avec un autre malade » (p. 610). Le manque à gagner permet de réfléchir à l’élévation de « demicloison au milieu de chaque chambre, de façon à séparer les deux occupants » (p. 610). Par ailleurs, le prix de remboursement de la journée était jugé trop faible (0,60 piastre) car les « indigènes hospitalisés étaient très exigeants pour la nourriture comme pour les soins ». Le Résident chef de la province décide d’augmenter le remboursement à trois piastres pour la première classe et deux piastres pour la deuxième. Cependant, cette augmentation est trop forte : on a voulu faire rembourser par le malade, non seulement la nourriture, mais encore les médicaments et les objets de pansement, faire entrer en ligne de compte une partie de la solde du personnel, tant européen qu’indigène, et prévoir même une petite somme pour l’entretien et le remplacement du matériel. Le résultat n’a pas tardé à se faire sentir : les malades ne sont plus venus à l’hôpital payant. Il y aurait donc lieu, à mon avis, de diminuer les prix. L’hôpital payant remplirait mieux son but, | 329 qui est d’attirer à nous la classe aisée de la population indigène, qui, jusqu’à présent, s’est montrée la plus rebelle à notre influence médicale. On réaliserait, par la mise en adjudication de la nourriture des malades, une notable économie de la solde des gens de service employés à la cuisine, et on arriverait à contenter plus aisément les exigences des malades payants. (p. 611) Et dans le prolongement des préjugés selon lesquels la gratuité des soins entraînerait des abus (Ridde, Queuille & Ndour, 2014), le même docteur Clarac avance que : Les consultations gratuites augmentent chaque année et avec elles la consommation des médicaments. Il importe de se rendre compte si ces consultations ne gagneraient pas à être réglementées; beaucoup de malades ne suivent pas le traitement jusqu’à guérison et consomment ainsi des médicaments inutilement. Des consultations payantes et des salles payantes pour l’hospitalisation des gens aisés seront créées dans toutes les formations sanitaires de l’Assistance; il faut prévoir des prix différents et en rapport avec la fortune des habitants. (p. 605). Ou encore : Cela tient peut-être à une mauvaise organisation. Gratuites, ces consultations auraient dû rester réservées rigoureusement aux indigents; elles sont au contraire encombrées de gens qui n’hésitent pas cependant à dépenser beaucoup chez les droguistes chinois et indigènes. Nous voyant distribuer gratuitement ces médicaments, l’indigène se figure qu’ils ne coûtent rien et ne guérissent que par hasard. De la patience admirable déployée par nos médecins à ces séances fatigantes, il ne tient pas compte. (p. 633) 330 | Et la solution est toute trouvée : « Il faudrait donc modifier ces consultations, les donner aux gens aisés à titre onéreux à des heures et en une salle différente de celles réservées aux consultations des indigents, qui doivent rester gratuites » (Clarac, 1913 : 633-634). Au Congo belge, en 1922, les médecins qui ne peuvent « bénéficier de clientèle privée » reçoivent une « allocation de charge » comprise entre 3 000 et 5 000 francs (Bulletin du Comité d’études historiques et scientifiques de l’Afrique occidentale française, 1923, 1, janvier-mars). À cette même date, le docteur Nogue, dans son article du même bulletin, relate une « caractéristique curieuse » du fonctionnement des hôpitaux en Angola. Les malades qui ne sont pas pris en charge par l’AMI doivent payer la nourriture et le logement à l’hôpital, mais aussi 30% de cette somme comme « émoluments du médecin et du pharmacien ». Dans les années 1930, dans la province de l’Équateur (le Congo colonial), des injections de « néosalvarsan » sont disponibles pour lutter contre la syphilis. Mais le traitement n’est pas gratuit, limitant ainsi son efficacité de santé publique pour les patient·e·s ne pouvant se payer les deux cures de sept injections. Plus tard, lorsque les sulfamides arrivent en 1944, les personnes malades qui se cachaient peuvent, si elles ont la capacité de payer, obtenir des traitements qui les soignent en trois jours. De plus, avec la présence de plus en plus grande des traitements, c’est la question du paiement qui se pose. Certains médecins pensent que le niveau de vie des Congolais s’étant amélioré, ils peuvent payer. En outre, un marché noir du médicament traitant la blennorragie se développe comme les employés des planteurs à qui ces derniers leur distribuent des médicaments qu’ils revendent. Une économie parallèle des médicaments s’organise, en marge de la campagne de lutte contre la blennorragie (Hunt, 2024). À Madagascar, Rousseau (1929) explique sans donner de détail que les sérums et les vaccins sont « cédés aux services et aux particuliers pour le compte du budget local selon les règlements en vigueur », ce qui laisse donc croire que le paiement par les particulier·e·s existait aussi dans cette colonie. Au Cameroun, le compte rendu général du 6ème Congrès de la mutualité coloniale tenu à Paris du 28 au 30 septembre 1931 montre que l’arrêté du 8 décembre 1921 a statué sur l’assistance médicale gratuite pour les indigènes. Le financement de cette gratuité provient d’une taxe additionnelle à l’impôt de capitalisation dont sont exemptés les fonctionnaires et agents « indigènes », qu’ils soient cadres réguliers ou employés contractuels. En 1934, dans le contexte de la protection de | 331 la maternité et de l’enfance, « tous les médicaments et pansements nécessités par les nombreuses consultations sont distribués gratuitement au compte du budget de l’Assistance médicale indigène. »1 En AEF, le gouverneur général fixe lui aussi les tarifs de remboursement. Par exemple en 1931, le prix de base de la journée d’hôpital est fixé à 40 francs et de 5 françs pour les « indigènes » qui fréquent les postes médicaux. La catégorie des « particuliers traités à leurs frais » est aussi présente dans cet arrêté de 1931. En Afrique du Sud, un groupe de médecins radicaux (MASA), bien que s’inscrivant dans une approche de « socialized medicine » (médecine sociale), s’est opposé à une réforme d’ampleur du système de santé dans les années 1940 (voir le rapport Gluckman de 1944. inspiré du célèbre rapport Beveridge de 1942, donnant naissance au système de santé britannique et ayant inspiré de nombreux pays). Il souhaitait conserver son droit à la pratique privée de la médecine, prépondérant à l’époque. Ces médecins souhaitaient aussi limiter les soins curatifs dans les centres de santé aux plus pauvres et refusaient l’instauration de la gratuité des soins hospitaliers (Whyle & Olivier, 2023). En Ouganda, dès 1890, le docteur Wright est le premier à constater la présence du paiement des médicaments. Il fait payer dix cauris, soit l’équivalent de dix centimes aux locaux. Les auteurs de l’étude historique estiment que c’est l’origine du paiement direct dans le pays (WHO, 2023). Au Gabon, début 1949, il existe cinq catégories mais dans la dernière, on constate des prix différents pour les indigent·e·s entre les formations sanitaires de Libreville et Fort-Gentil (100 francs) et celles ailleurs sur le territoire (60 francs). Les militaires africains sont en quatrième catégorie (200 francs), alors que les officiers en première (800 francs). En revanche, montrant donc une certaine disparité des pratiques, le chef du territoire de l’Oubangui-Chari, dans son arrêté 383 de 1951, précise que les bénéficiaires de l’assistance médicale en quatrième catégorie ne font pas l’objet de remboursement. Le mot « GRATUIT » est écrit en majuscule. On remarque aussi que les PALF sont indiqués pour les trois premières catégories de 1 000 à 290 francs, mais pas la quatrième. Dans les hôpitaux de Douala et Yaoundé en 1950, on constate que les Européen·ne·s sont en première ou deuxième catégorie (750 ou 600 francs), tandis que les Africain·e·s sont en première, deuxième ou troisième catégorie, mais à 1. Annale de médecine et de pharmacie, 1936, no34. 332 | des tarifs plus bas (350, 180 et 110 francs). Les « chefs indigènes » sont en première catégorie et les bénéficiaires de l’AMI en troisième catégorie donnant droit à un remboursement de 110 francs. Avant de terminer par l’Algérie, deux petits détours géographiques s’imposent, d’abord vers les Nouvelles-Hébrides, puis vers la Guyane. La première est une colonie franco-britannique, car, en restant dans le giron colonial français mais au Pacifique où le principe des PALF était aussi appliqué, Amigues (1907) explique comment au début du 20ème siècle, le recouvrement des coûts était déjà en place dans l’organisation des services médicaux tenus par les Français. Mais pour les services médicaux tenus par les Anglais, il explique que ces derniers ayant « plus de capitaux », les « malades [étaient] traités gratuitement », y compris pour l’accès aux médicaments. Comme ailleurs dans les territoires coloniaux, l’aide-major de première classe, le docteur Amigues, regrette « que le médecin n’ait pas plus de ressources à sa disposition », surtout qu’il semble seul. Et il conclut son article en suggérant qu’il « faudrait en outre que l’installation hospitalière fût moins rudimentaire et que les crédits alloués fussent plus élevés, afin de pouvoir traiter gratuitement les colons pauvres et les indigènes ». En 1910, mais dans le contexte colonial anglais, le docteur Milroy se plaint auprès du secrétaire d’État aux colonies des faibles moyens des services de santé et que l’on a laissé mourir les habitant·e·s par pure négligence en Jamaïque (Downs, 2022). Le rapport d’un article, publié en 1926 par Sir Edgard Thornton et commenté dans les Annales de médecine et de pharmacie coloniales, note que la France aurait réalisé un tiers des dépenses de l’Angleterre pour le secteur de la santé dans ses colonies, ce qui laisse songeur… En Guyane, à la même période, un médecin lieutenant-colonel émet une hypothèse que l’on retrouve encore débattue aujourd’hui dans la lutte contre les épidémies : Les affections vénériennes ont été moins fréquentes à la Guyane, en 1929, que pendant les quatre années précédentes. II est possible que les soins gratuits […] aient contribué à cette diminution. De même la distribution gratuite de gélotubes en grande quantité. (Ledentu, 1931 : 815) | 333 [Document text truncated for crawler view.]