ВЫБОР МАЛОИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО МЕТОДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА

Наукосфера. №10 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 22 http://nauko-sfera.ru/ УДК 620.179.1:616-089.23 DOI 10.5281/zenodo.17433842 Научная статья ВЫБОР МАЛОИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО МЕТОДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА CHOICE OF A MINIMALLY INVASIVE SURGICAL METHOD IN THE TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS ШАМБЕТОВ ЖАНТАЙ ЗАРЛЫКОВИЧ, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева. ДЖУМАБЕКОВ САБЫРБЕК АРТИСБЕКОВИЧ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева. ИСАКОВ БАКЫТБЕК ДЖАЛИДИНОВИЧ, доктор медицинских наук, профессор, Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева. SHAMBETOV ZHANTAI ZARLYKOVICH, Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev. DZHUMABEKOV SABYRBEK ARTISBEKOVICH, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Extreme Surgery, Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev. ISAKOV BAKYTBEK DZHALIDINOVICH, Doctor of Medical Sciences, Professor, Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev. В статье представлены результаты исследования эффективности комбинированного метода лечения гонартроза II–III стадий, включающего резекционную остеотомию малоберцовой кости и санационную артроскопию. Показано, что данная органосохраняющая методика приводит к статистически значимому снижению болевого синдрома (по ВАШ) и улучшению функции сустава (по шкале Lysholm). Подчёркиваются преимущества подхода: малая травматичность, короткие сроки операции и реабилитации, отсутствие необходимости в дорогостоящих имплантатах. Сделан вывод о высокой клинической эффективности метода и его целесообразности как альтернативы более инвазивным вмешательствам. The article presents the results of a study of the effectiveness of a combined method of treating fibrosis of stages II-III, including resection osteotomy of the fibula and rehabilitation arthroscopy. It has been shown that this organ-preserving technique leads to a statistically significant reduction in pain (according to VAS) and an improvement in joint function (according to the Lysholm scale). The advantages of the approach are emphasized: low injury, short duration of surgery and rehabilitation, no need for expensive implants. The conclusion is made about the high clinical effectiveness of the method and its expediency as an alternative to more invasive interventions. Наукосфера. №10 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 23 http://nauko-sfera.ru/ Ключевые слова: деформирующий артроз коленного сустава, артроскопия коленного сустава, резекционная остеотомия малоберцовой кости. Key words: knee osteoarthritis, arthroscopy of the knee joint, proximal resection osteotomy of the fibula. стеоартроз (ОА) на данный момент является самым часто встречающимся заболеванием опорно-двигательного аппарата, при этом поражаются в основном, наиболее крупные, важные в кинематике человеческого тела суставы. К таковым можно отнести тазобедренные, коленные, голеностопные суставы. 25–30 % населения в возрасте старше 45–50 лет, по данным исследования, отмечают начальные симптомы остеоартроза коленных суставов [18]. Деформирующий гонартроз, наряду с артрозами других крупных суставов является наиболее значимым в списке всех заболеваний, так как способствует резкому нарушению качества жизни современного человека. Значительно ограничивает пациента в быту, профессиональной деятельности, требует больших расходов в экономическом плане для реабилитации. По данным эпидемиологического исследования, распространённость остеоартроза в России составляет 4,3 %, что превышает официальные данные почти в два раза [4]. Увеличение частоты ОА обусловлено старением популяции и пандемией ожирения, что приводит к росту затрат на лечение и реабилитацию пациентов. Модельные исследования показывают, что экономические потери, связанные с заболеваемостью остеоартрозом, составляют почти 3,3–6,1 % всего бюджета здравоохранения России [4]. По данным научных исследований в Соединённых штатах Америки ежегодные расходы на консервативное и оперативное лечение пациентов с деформирующим артрозом составляет 95–100 миллиардов долларов США [14]. Наряду с этим деформирующий артроз занимает одно из ведущих мест по причине инвалидизации населения старшего или пожилого возраста, что требует опять повышения расходов для их содержания [5–6; 12]. Эпидемиология остеоартроза имеет тенденцию к распространению и повышению количественных показателей. Естественно этот рост связан с влиянием техногенных, экологических, социальных и биологических факторов развития человечества, которые с каждым годом усугубляют своё влияние. Ещё одним плачевным фактом является, так называемое «омоложение» возрастного контингента пациентов: наличие 30–35 летних пациентов с деформирующим артрозом коленных суставов уже не редкость. Эта ранняя манифестация патологии чаще всего связана с травматизацией суставов, развитием инфекционных патологий, гормональных нарушений, ожирений, частых необоснованных инвазий в сустав [6; 10; 12]. ОА имеет в своей основе дегенеративно-дистрофический патологический процесс, поэтому имеет тенденцию к прогрессированию заболевания, а патологические изменения носят необратимый характер. На ранних стадиях развития заболевания предпочтение отдается консервативным методам лечения: прием обезболивающих, противовоспалительных препаратов, физиолечение, лечебная физкультура, применение внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты, плазмы обогащенной тромбоцитами (PRP). Данные методики, могут немного замедлить прогрессирование патологического процесса, но полностью задержать или восстановить исходные качества сустава абсолютно не в состоянии. По мере прогрессирования процесса и перехода в более тяжёлые степени на первый план выходят оперативные методики. На данный момент эндопротезирование коленного сустава при тяжёлых степенях развития деформирующего артроза коленного сустава является единственным эффективным методом лечения, но в связи с увеличением числа инфекционных осложнений, нестабильности компонентов, повторных ревизионных вмешательств имеется тенденция к пересмотру массового применения данной методики и уменьшению критериев показаний к операции. На О Наукосфера. №10 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 24 http://nauko-sfera.ru/ этом фоне идет бурное развитие и совершенствование методик корригирующей остеотомии и артроскопии при оперативном лечении деформирующего артроза коленного сустава. Данные методики отличаются меньшей травматизацией, относятся к органосохраняющим вмешательствам, имеют меньшее число осложнений, которые относительно легко купируются, а самое немаловажное для пациента — это экономически малозатратные методики, не требующие дорогостоящих имплантатов [3; 7–8]. Таким образом, приоритет при первичном ортопедическом лечении гонартроза должен отдаваться в первую очередь малотравматичным, малоинвазивным, щадящим методикам. К данным методикам можно отнести резекционную остеотомию малоберцовой кости в сочетании с санационной артроскопией [1; 13; 17]. Кроме того, эта методика имеет много преимуществ в плане целевого воздействия на патофизиологические процессы развития деформирующего артроза. Цель: обосновать целесообразность применения методики резекционной остеотомии малоберцовой кости в сочетании с санационной артроскопией при оперативном лечении артроза коленного сустава. Материал и методы: Под наблюдением находилось 54 пациента с деформирующим артрозом коленных суставов 2-3 степеней, к которым применена методика резекционной остеотомии малоберцовой кости в сочетании с санационной артроскопией. Пациенты были включены в исследование на основании следующих критериев: возраст от 31 до 60 лет, варусная деформация коленного сустава ≤ 15°, сохранённая функция суставного хряща латерального плато, отсутствие системных заболеваний в активной стадии. Пациенты с ревматоидным артритом, значительной нестабильностью сустава или IV стадией артроза по классификации Келлгрена– Лоуренса были исключены из исследования. В таблице 1 показаны соотношение пациентов в зависимости от пола и возраста. Таблица 1. Распределение пациентов в исследуемой группе по полу и возрасту Возраст Пол 31–40 41–50 51–60 Старше 60 Итого мужчины 4 8 12 3 27 женщины 3 6 12 6 27 всего 7 14 24 9 54 % от общего числа 12,96 25,92 44,44 16,6 100 % Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась визуально-аналоговая шкала (Visual Analog Scale, ВАШ) [16]. Результаты фиксировались до операции и через 6 месяцев после вмешательства. Также для оценки функционального состояния коленного сустава применялась шкала Lysholm (Lysholm Knee Scoring Scale), позволяющая объективно оценить клиническую картину и функциональные возможности сустава на основе таких критериев, как наличие боли, нестабильность, блокада, отёчность, хромота, способность к подъёму по лестнице, приседанию и опора на сустав. Общая сумма баллов колеблется от 0 до 100, где 95–100 баллов расценивается как отличный результат, 84–94 — хороший, 65–83 — удовлетворительный, менее 65 — неудовлетворительный [15]. Для статистической обработки данных использовались методы описательной статистики: вычислялись средние значения и стандартные отклонения. Для сравнения результатов до и после операции применялся парный t-тест, а различия между группами анализировались с помощью критерия Манна-Уитни. Уровень значимости считался статистически значимым при p<0,05. Наукосфера. №10 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 25 http://nauko-sfera.ru/ Здесь стоит указать, что большинство пациентов было в возрастной категории от 51 до 60 лет, что характерно для первых манифестаций деформирующего артроза коленного сустава. Пациенты возрастом старше 60 лет были представлены в исследовании в меньшем количестве, что обусловлено более частым выявлением у них поздних стадий деформирующего артроза коленного сустава. Эти стадии, как правило, характеризуются значительным разрушением суставных поверхностей и требуют применения иных методов хирургического лечения, прежде всего эндопротезирования коленного сустава. В основе методики резекционной остеотомии малоберцовой кости лежит концепция, согласно которой деформация при гонартрозе развивается в сторону наименьшего сопротивления (медиальное плато), поскольку с латеральной стороны существует анатомическая опора («несущая колонна») в виде малоберцовой кости [19]. После осуществления резекции малоберцовой кости данный эффект «поддерживающей колонны» исчезает, и осевое давление распределяется более симметрично, что постепенно способствует перераспределению нагрузки на суставные поверхности, деформация в сторону варуса прекращается [11]. Технически выполнение данной операции не представляет сложности, и выполнять его сможет любой ортопед с минимальным набором операционных инструментов. Длительность операции составляло: у 10 больных — 15 минут, 20 больных — 30 минут, 9 больных — 35 минут, 12 больных — 40 минут, 2 больных — 50 минут, один пациент — 60 минут, и в среднем длительность операции у всех больных: 31,75 минут. Анестезия была применена следующего характера: 50 больных — СМА (спинномозговая анестезия), у 4 больных — общий внутривенный наркоз. Остеотомию и резекцию можно провести долотом, маятниковой пилой, проволочной пилой, доступ малотравматичен (3–4 см), послеоперационная рана заживает первичным натяжением и практически не встречаются осложнения. Единственная опасность это интраоперационное повреждение поверхностного и глубокого малоберцового нервов, которая огибает головку малоберцовой кости. Для профилактики подобного рода осложнений резекция производится ниже на 6-10 сантиметров от головки, отсепаровываются мягкие ткани и под защитой лопаток Буяльского резецируется малоберцовая кость длиной 2-3 сантиметра. Рана ушивается послойно с установкой минидренажа, швы удаляются на 8–9 сутки. Далее проводится санационная артроскопия — операция выполняется при помощи эндоскопической стойки и инструментария фирмы Stryker (США) и фирмы Элепс (Казань, Россия), артроскопическая оптика с углом обзора 30°. Доступ к коленному суставу: типичный латеральный с дополнительным медиальным доступом для манипуляторов. Элементы санационной артроскопии — это лаваж суставной полости, при наличии разрывов менисков — их парциальная резекция, абляция очагов хондромаляции, частичная синовэктомия, создание микропереломов в субхондральной кости спицей. Рассмотрим их более подробнее и оценим терапевтический эффект. Лаваж — это промывание суставной полости жидкостями до 10 литров в объёме. Выраженный терапевтический эффект обусловлен эвакуацией избыточной патологически измененной синовиальной жидкости (медиаторы воспаления и продукты метаболизма). При этом лабораторно определено снижение титра таких соединений как DAMP (молекулярный фрагмент ассоциированный с повреждениями), группа S100 воспалительных белков, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-15 и др. Уменьшение концентрации этих элементов способствует купированию, замедлению воспалительных и дегенеративных изменений, замедлению дегенерации и дистрофии хрящевой поверхности [2; 9; 14]. Затем производится debridatio (санация) — резекционные манипуляции с использованием ручных инструментов (щуп крючковидный, зажим с кремальерой, кусачки Баскет, шейвер фирмы К. Storz с набором фрез) — резекция поврежденного мениска, абляция очагов хондромаляций, частичная синовэктомия, гемостаз, удаление хондромных тел, резекция Наукосфера. №10 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 26 http://nauko-sfera.ru/ костных наростов удаление нестабильных фрагментов, неровных хрящевых поверхностей, фрагментов крестообразных связок, жировых тел, рубцовых тканей, суставных «мышей» (холодноплазменный аблятор фирмы Stryker). Указанные повреждения могут вызывать постепенное макрои микроповреждение суставного хряща, вялотекущее воспаление, ухудшение кровообращения в окружающих тканях, нарушение процессов восстановления и разрушение суставной ткани. Здесь следует указать роль синовиальной оболочки: в норме она продуцирует синовиальную жидкость, выполняет метаболическую, локомоторную и трофическую функции. Но при инволютивных изменениях (дегенерация и дистрофия внутреннего слоя, дезорганизация межклеточного вещества, снижение васкуляризации, деструкция сосудов и нервов) происходит уменьшение его устойчивости к механическим раздражениям при движениях и нагрузке, и как следствие, развивается патологический механизм, провоцирующий усугубление имеющихся разрушений. Удаление участков воспалённой синовиальной оболочки с помощью артроскопа уменьшает выделение медиаторов воспаления и продуктов метаболизма. Далее артроскопическая методика позволяет произвести остеоперфорационную терапию (абразивная хондропластика, субхондральная туннелизация), в основе которой лежит следующее утверждение: склерозированая субхондральная кость в зоне хрящевого дефекта не позволяет мезенхимальным клеткам прорасти к суставной поверхности и таким образом хрящевая регенерация затормаживается. А остеоперфорация «открывает путь» для необходимой пролиферации новых тканей. Технология артроскопического микрофрактуризации имеет широкую популярность, является востребованной, обеспечивает восстановление хрящевой поверхности и кости и выполняется специальным инструментом компании ARTHREX. В послеоперационном периоде рекомендован постельный режим в течение 12-24 часов с момента операции, что связано исключительно с профилактикой осложнений после спинномозговой анестезии. Далее периодические перевязки с профилактической пункцией коленного сустава на следующие сутки. Среднее пребывание пациента в клинике составляло 4,42 койко-дня. Режим активности индивидуален, но в общем рекомендуется ограничение длительной ходьбы по ровной поверхности и по ступенькам в течение 2-х суток после операции. В дальнейшем свободный двигательный режим с исключением бега, прыжков, глубокого приседа, подъёма тяжести более З-х килограммов до 1 месяца. Плавание, занятия на велотренажере назначались больным через 3 недели после операции. Результаты и их обсуждение. Результаты лечения исследовались в сроки от 6 месяцев до 1 года способом амбулаторного осмотра и оценки функции коленного сустава по оценочным шкалам и опросникам. Для интерпретации результатов использованы несколько методик, что положительно повлияло на точность и достоверность обследования. Средний уровень боли по шкале ВАШ снизился с 7,3 ± 1,2 до 1,5 ± 0,8 (p<0,05), что свидетельствует о значительном уменьшении болевого синдрома. Оценка функционального состояния коленного сустава по шкале Lysholm показала улучшение с 50 ± 10 до 85 ± 9 (p < 0,05). Сочетание санационной артроскопии с резекцией малоберцовой кости, обладая низкой травматичностью, позволяет рано начинать реабилитацию и по эффективности не уступает, а по ряду показателей превосходит традиционные методы лечения. Преимущества данной методики включают минимальную травматичность, короткую продолжительность операции (30-40 минут) и отсутствие необходимости в использовании металлоконструкций, что снижает стоимость лечения и исключает необходимость повторного вмешательства. Однако в 2 % случаев отмечалось повреждение малоберцового нерва, что проявлялось временной па- Наукосфера. №10 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 27 http://nauko-sfera.ru/ рестезией в области передней поверхности голени. Симптомы исчезали в течение 1–3 месяцев после операции на фоне консервативной терапии. Для профилактики повреждения малоберцового нерва рекомендуется точная визуализация анатомических структур во время операции, минимизация тракции мягких тканей и использование интраоперационного нейромониторинга при необходимости. High Tibial Osteotomy (HTO) направлена на изменение механической оси конечности, что делает её предпочтительной для пациентов с выраженной варусной деформацией. Однако методика требует более длительного времени операции (90–120 минут), применения металлоконструкций, а также реабилитационного периода длительностью 3–4 месяца. Частота осложнений при использовании HTO достигает 3 % [9]. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (TKA) является методом выбора при тяжёлых стадиях артроза и обеспечивает полное устранение поражённого сустава. При этом тотальное эндопротезирование связано с более высокой частотой инфекционных осложнений (до 5–7 %) и требует длительной реабилитации (до 6 месяцев), что ограничивает его применение у пациентов с начальными стадиями заболевания [14]. Для пациентов с выраженной деформацией оси конечности или тяжёлыми дегенеративными изменениями наиболее оправдано применение HTO или TKA, тогда как методика резекционной остеотомии эффективна у пациентов с умеренным варусным искривлением и сохранённым объёмом суставного хряща. На основании проведённого анализа рекомендуется применение резекционной остеотомии малоберцовой кости как менее травматичной альтернативы HTO и TKA у пациентов с остеоартрозом II–III стадии. Заключение. Проведенное исследование подтвердило высокую клиническую значимость проблемы деформирующего гонартроза, который характеризуется прогрессирующим течением, существенным снижением качества жизни пациентов и значительными экономическими затратами на лечение. В условиях роста заболеваемости и «омоложения» больных особую актуальность приобретают разработка и внедрение эффективных органосберегающих методов лечения. Резекционная остеотомия малоберцовой кости в сочетании с санационной артроскопией является эффективным методом лечения деформирующего артроза коленного сустава. Методика обеспечивает значительное снижение болевого синдрома (по шкале ВАШ) и улучшение функционального состояния сустава (по шкале Lysholm). Преимуществами метода являются малотравматичность, отсутствие необходимости в использовании металлоконструкций и возможность раннего начала реабилитации. Данные результаты подтверждают целесообразность применения методики в клинической практике. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ахмедов Б.Г., Ткачев А.А., Чилилов А.М. Корригирующие околосуставные остеотомии бедренной и большеберцовой костей у больных гонартрозом с использованием компьютерной навигации и тканевой инженерии // Высокотехнологичная медицина. 2017. №4(4). С. 36–43. 2. Бялик В.Е., Макаров С.А., Макаров М.А. Что может повлиять на результат медиальной открывающей угол высокой тибиальной остеотомии? // Научно-практическая ревматология. 2022. №60(2). С. 233–241. 3. Каратеев Д.Е. Современная терапия остеоартрита // Эффективная фармакотерапия. 2020. №16(16). P. 36–46. 4. Карева Н.А., Блинова Л.В., Калмыкова С.А. Эпидемиология остеоартроза: современное состояние проблемы // Медицинский вестник. 2020. Т. 12, № 4. С. 24–29. 5. Andrade R., Vasta S., Sevivas N.J.. Notch morphology is a risk factor for ACL injury: a systematic review and meta-analysis // ISAKOS. 2016. №1. P. 70–81. Наукосфера. №10 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 28 http://nauko-sfera.ru/ 6. Berenbaum F., Wallace I.J., Lieberman D.E. Modern-day environmental factors in the pathogenesis of osteoarthritis // Nat. Rev. Rheumatol. 2018. №14. P. 674–681. 7. Bianco D., Todorov A., Čengić T. Alterations of Subchondral Bone Progenitor Cells in Human Knee and Hip Osteoarthritis Lead to a Bone Sclerosis Phenotype // Int. J. Mol. Sci. 2018. №19. P. 475. 8. Biedert R.M. Patella Alta: When to Correct and Impact on Other Anatomic Risk Factors for Patellofemoral Instability // Clin Sports Med. 2022. №41(1). P. 65–76. 9. Boehme K.A., Rolauffs B. Onset and Progression of Human Osteoarthritis - Can Growth Factors, Inflammatory Cytokines, or Differential miRNA Expression Concomitantly Induce Proliferation, ECM Degradation, and Inflammation in Articular Cartilage? // Int. J. Mol. Sci. 2018. №19(8). P. 2282. 10. Bortoluzzi A., Furini F., Scirè Bortoluzzi C.A. Osteoarthritis and its management— Epidemiology, nutritional aspects and environmental factors // Autoimmun. Rev. 2018. №17. P. 1097–1104. 11. Fürmetz J., Patzler S., Wolf F. Tibial and femoral osteotomies in varus deformities - radiological and clinical outcome // BMC Musculoskelet. Disord. 2022. №21. P. 201. 12. GBD Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet. 2016. №388. P. 1545–1602. 13. Khan M., Khanna V., Adili A. Knee osteoarthritis: when arthroscopy can help // Pol Arch Intern Med. 2018. №128(2). P. 121–125. 14. Kunutsor S.K., Beswick A.D., Whitehouse M.R., Blom A.W. Periprosthetic Joint Infection Following Total Knee Arthroplasty: A Comprehensive Review of Risk Factors, Diagnosis, and Management // Lancet Infect Dis. 2023. №23(2). P. e44–e55. 15. Lysholm J., Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale // Am J Sports Med. 1982. Vol. 10, № 3. P. 150–154. 16. Morozov A.M., Zhukov S.V., Belyak M.A., Minakova Yu.E., Protchenko I.G. On the possibility of assessing pain syndrome using the most validated pain scales (literature review) // Journal of New Medical Technologies. 2020. Vol. 27, No. 2. P. 62–68. 17. Vaish A., Kathiriya Y., Vaishya R. A Critical Review of Proximal Fibular Osteotomy for Knee Osteoarthritis // Arch Bone Joint Surg. 2019. №7. P. 453–462. 18. World Health Organization. Osteoarthritis. URL: https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/osteoarthritis (дата обращения: 21.09.2025). 19. Yang Z.Y., Chen W., Li C.X., Wang J., Shao D.C., Hou Z.Y., Gao S.J., Wang F., Li J.D., Hao J.D., Chen B.C., Zhang Y.Z. Medial compartment decompression by fibular osteotomy to treat medial compartment knee osteoarthritis: a pilot study // Orthopedics. 2015. Vol. 38, No. 12. P. e1110–e1114. Поступила в редакцию: 30.09.2025 © Шамбетов Ж. З., Джумабеков С. А., Исаков Б. Д., 2025. Принята в печать: 17.11.2025