EVOLUTION OF HEMORRHOIDAL DISEASE CLASSIFICATIONS. THE DEVELOPED CLASSIFICATION: IES

20 Arta Medica . Nr. 4 (97), 2025 EVOLUȚIA CLASIFICĂRILOR BOLII HEMOROIDALE. CLASIFICAREA ELABORATĂ: IES Alin Bour1, dr. hab. șt. med., prof. univ., Vahtang Gugava2, dr. șt. med., medic chirurg 1 Catedra de Chirurgie nr.5, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chișinău, Republica Moldova 2 Clinica privată „Terramed”, Chișinău, Republica Moldova Rezumat Introducere. Boala hemoroidală reprezintă una dintre cele mai răspândite patologii anorectale la nivel global. Clasificarea utilă a acestei afecțiuni este esențială pentru stabilirea conduitei terapeutice și compararea rezultatelor obținute prin diferite metode de tratament. În ultimele decenii au fost elaborate numeroase sisteme de clasificare, însă nici unul nu a reușit să integreze simultan criterii anatomice, clinice și etiopatogenetice. Scop. Analiza comparativă a principalelor clasificări existente ale bolii hemoroidale și prezentarea unei noi clasificări complexe – clasificarea IES (Criterii Interne, Externe, Suplimentare) – elaborată în baza observațiilor clinice și a necesităților practice chirurgicale. Material și metodă. A fost efectuat un studiu teoretic și practic asupra clasificărilor existente în literatura internațională și implementarea clinică a clasificării IES pe un lot de 150 pacienți cu forme avansate de boala hemoroidală. Rezultate. Clasificarea IES oferă o abordare sistemică, permițând descrierea detaliată a nodulilor hemoroidali interni și externi, a localizării, severității și complicațiilor, precum și a parametrilor suplimentari (durere, incontinență, stenoză, tonus sfincterian, pliuri ano-cutanate, recidivă). Prin aceasta se asigură o diagnosticare precisă și o selecție optimă a tratamentului. Concluzii. Clasificarea IES reprezintă un instrument inovator, practic și complet, care contribuie la uniformizarea descrierii clinice a bolii hemoroidale și la optimizarea managementului terapeutic individualizat. Cuvinte-cheie: IES, boala hemoroidală, clasificare, coloproctologie, Goligher EVOLUTION OF HEMORRHOIDAL DISEASE CLASSIFICATIONS. THE DEVELOPED CLASSIFICATION: IES Summary Introduction. Hemorrhoidal disease is one of the most common anorectal pathologies worldwide. Accurate classification is essential for selecting appropriate treatment and comparing therapeutic outcomes. Despite numerous classification systems, none fully integrate anatomical, clinical, and etiopathogenetic criteria. Aim. To review existing classifications of hemorrhoidal disease and introduce a novel, comprehensive system — the IES classification (Internal, External, Supplementary criteria) — developed based on clinical observations and surgical needs. Materials and methods. A theoretical and practical analysis of international classifications was performed, followed by clinical implementation of the IES system in 150 patients with advanced Hemorrhoidal disease. Results. The IES classification allows detailed description of internal and external hemorrhoidal nodes, their localization, severity, complications, and supplementary clinical parameters, ensuring accurate diagnosis and individualized treatment selection. Conclusions. The IES classification is an innovative and practical tool that enhances diagnostic accuracy and contributes to more personalized therapeutic management of hemorrhoidal disease. Keywords: IES, hemorrhoidal disease, classification, proctology, Goligher DOI: 10.5281/zenodo.17642471 UDC: 616.147.17-007.64 Introducere Boala hemoroidală reprezintă una dintre cele mai vechi afecțiuni documentate, fiind menționați încă din Antichitate. Primele descrieri cunoscute provin din Egiptul antic, unde textele medicale menționează „umflături dureroase” în regiunea anală și metode de ameliorare a simptomelor. Un exemplu celebru este Papirusul Medical Chester Beatty VI, un document medical datând din perioada Ramessidă (1188– 1069 î.Hr.), descoperit în anticul oraș Theba (Egiptul de Sus). Papirusul, scris în ieratic, are o lungime de 94,5 cm și o lățime de 24 cm și conține instrucțiuni medicale, inclusiv tratamente pentru boala hemoroidală. Remediile recomandate erau amestecuri pe bază de miere, smirnă, făină, grăsime de capră sălbatică și bere dulce. Papirusul a fost donat de Sir Alfred Chester Beatty și Lady Edith Beatty în anul 1930 și a fost expus până recent la Great North Museum din Newcastle, în cadrul unui proiect partenerial cu British Museum (figura 1). Deși fragmentar și cu unele pierderi, documentul oferă o privire fascinantă asupra practicilor medicale egiptene antice și asupra abordării istorice a afecțiunilor hemoroidale [1-4]. Hipocrate (460-370 î.Hr.) a fost primul care a folosit termenul „hemoroid”, derivat din grecescul haem (sânge) și rhoos (flux). El a formulat primele ipoteze despre etiologia hemoroizilor, considerând că pătrunderea bilei sau a flegmei 21 Arta Medica .Nr. 4 (97), 2025 în venele rectului determină creșterea temperaturii sângelui, ceea ce provoacă dilatarea și edemul peretelui intestinal, precum și sângerările asociate cu traumatismul mecanic al fecalelor. Hipocrate a descris și metodele chirurgicale aplicabile la vremea sa. El observa că hemoroizii se manifestă prin proeminențe în interiorul rectului, cu aspect violaceu și sângerări asociate. Tratamentul includea cauterizarea hemoroizilor și excizia cu ligatura, realizată prin transfixierea hemoroidului cu un ac și un fir gros de lână, tehnică menită să controleze sângerarea și să prevină recidivele. Mențiuni privind hemoroizii apar și în alte texte antice, precum Vechiul Testament și scripturile budiste, evidențiind recunoașterea acestei afecțiuni în mai multe culturi. Aceste observații reprezintă primele descrieri sistematice ale hemoroizilor și ale tehnicilor de tratament asociate, constituind baza dezvoltării ulterioare a managementului medical al acestei afecțiuni [3-9]. Boala hemoroidală a afectat oameni din toate categoriile sociale și din diferite perioade istorice. De altfel, se consideră că această boală ar fi putut influența, în anumite cazuri, chiar cursul istoriei. Un exemplu notabil este Napoleon Bonaparte (1769-1821), despre care se presupune că a suferit, în ajunul bătăliei de la Waterloo (1815), de un episod acut de tromboză hemoroidală. Această stare ar fi contribuit, indirect, la deznodământul nefavorabil al bătăliei [4, 7, 10, 11, 12]. Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), peste 70% din populația globală prezintă o predispoziție către dezvoltarea bolii hemoroidale. Dintre afecțiunile rectului, boala hemoroidală reprezintă aproximativ 40%. Se estimează că unul din trei pacienți diagnosticați cu această afecțiune necesită intervenție chirurgicală [7, 13-16]. Un sistem de clasificare a bolii hemoroidale este esențial Figura 1. Papirusul Medical Chester Beatty VI. (British Museum. Object Y EA10686-1) [1] Tabelul 1 Clasificarea ICD – 10 (versiunea 2010) [20] Cod ICD-10 Categoria /Tip de hemoroizi Descrierea IX Bolile sistemului circulator Include hemoroizi rectali și vene varicoase ale anusului și rectului; Exclude: naștere și lăuzie (O87.2), sarcină (O22.4) I80-I89 Boli ale venelor, vaselor limfatice și ganglionilor limfatici, neclasificate altundeva - I84 Hemoroizi Include hemoroizi rectali și vene varicoase ale anusului și rectului; Exclude: naștere și lăuzie (O87.2), sarcină (O22.4) I84.0 Hemoroizi interni trombozați - I84.1 Hemoroizi interni cu alte complicații • cu sângerare • cu prolaps • strangulați • ulcerați I84.2 Hemoroizi interni fără complicații fără precizare suplimentară I84.3 Hemoroizi externi trombozați • hematom perianal (nontraumatic) • tromboză perianală I84.4 Hemoroizi externi cu alte complicații • cu sângerare • cu prolaps • strangulați • ulcerați I84.5 Hemoroizi externi fără complicații fără precizare suplimentară I84.6 Apendice hemoroidal rezidual Plică ano-cutanată („skin tags”) I84.7 Hemoroizi trombozați nespecificați Nespecificați ca interni sau externi I84.8 Hemoroizi nespecificați cu alte complicații • cu sângerare • cu prolaps • strangulați • ulcerați I84.9 Hemoroizi nespecificați fără complicații fără precizare suplimentară 22 Arta Medica . Nr. 4 (97), 2025 nu doar pentru alegerea celei mai potrivite metode de tratament, dar și pentru evaluarea comparativă a eficienței acestuia. Există multiple clasificări ale bolii hemoroidale, iar mulți chirurgi specializați în acest domeniu au elaborat propriile sisteme de clasificare, bazate atât pe experiența personală, cât și pe cercetările anterioare. Primele clasificări ale bolii hemoroidale au fost descrise în cadrul medicinei tradiționale chineze. Chirurgul Dou Hani-Țin, care a trăit în perioada dinastiei Song (960-1279), a redactat tratatul „Chuanyan jinyan tsianshau”, în care a prezentat o clasificare a hemoroizilor ce a inclus 25 de tipuri. Această clasificare a avut o contribuție semnificativă la dezvoltarea ulterioară a coloproctologiei [17, 18]. Noțiunea bolii hemoroidale Hemoroizii nu sunt, în esență, vene varicoase, dar pernițe vasculare (vascular cushions) alcătuite din vene, sinusoide, arteriole, fibre musculare netede și țesut conjunctiv, situate în canalul anal. În mod normal, hemoroizii reprezintă plexuri vasculare fiziologice, prezente la toate categoriile de vârstă și gen, inclusiv la nou-născuți. Termenul boală hemoroidală este utilizat doar atunci când apar simptome sau complicații asociate [5, 19]. Clasificarea bolii hemoroidale conform CID‑10, CID‑11 Una dintre cele mai utilizate clasificări la nivel mondial este Clasificarea Internațională a Bolilor - CID (ICD, International Classification of Diseases), ale cărei baze au fost stabilite de un grup de statisticieni încă din anul 1763. Prima ediție a acestei clasificări, denumită Lista Internațională a Cauzelor de Deces, a fost adoptată de Institutul Internațional de Statistică în anul 1893. Clasificarea Internațională a Bolilor și Problemelor de Sănătate, Revizia 10 (ICD-10), reprezintă standardul global pentru datele de sănătate, fiind utilizată în statisticile referitoare la mortalitate și morbiditate. ICD-10 a fost tradusă în 43 de limbi și reflectă boala hemoroidală la compartimentul IX. Inițial, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a inclus hemoroizii în categoria: boli ale venelor, vaselor limfatice și ganglionilor limfatici (tabelul 1) [20, 21, 22]. În revizuirile recente ale Clasificării Internaționale a Bolilor, hemoroizii au fost transferați în grupa cu Boli ale sistemului digestiv. Această regrupare reflectă natura bolii hemoroidale ca afecțiune anorectală (tabelul 2) [21]. Clasificarea Internațională a Bolilor – ICD-11 a fost elaborată între 2015 și 2018, cu contribuții din partea a peste 270 de organizații din 99 de țări. Aceasta a fost adoptată oficial Tabelul 2 Clasificarea ICD – 10 (versiunea 2019) [21] Cod CIM Categoria Descrierea XI Boli ale sistemului digestiv K55-K64 Alte boli intestinale K64 Hemoroizi și tromboză venoasă perianală Hemoroizi Exclude Complicație în nașterea și lăuzia (O87.2), sarcina (O22.4) K64.0 Hemoroizi de gradul I Hemoroizi (sângerare) fără prolaps în afara canalului anal K64.1 Hemoroizi de gradul II Hemoroizi (sângerare) cu prolaps la efort, retractați spontan K64.2 Hemoroizi de gradul III Hemoroizi (sângerare) cu prolaps la efort, necesită reducere manual K64.3 Hemoroizi de gradul IV Hemoroizi (sângerare) cu prolaps care nu poate fi redus manual K64.4 Plici hemoroidale reziduale (skin tags) Plici ano-cutanate K64.5 Tromboză venoasă perianală Hematom perianal K64.8 Alte hemoroizi specificați K64.9 Hemoroizi nespecificați Hemoroizi (sângerare) NOS, fără mențiune a gradului Tabelul 3 Clasificarea ICD – 11 (versiunea 2025) [22] Cod CIM Categoria Descrierea XIII Boli ale sistemului digestiv DB60 Hemoroizi DB60.0 Hemoroizi de gradul I Hemoroizi care sângerează, dar nu prolabează în afara canalului anal. DB60.1 Hemoroizi de gradul II Hemoroizi care prolabează în timpul defecației, dar se retrag spontan. DB60.2 Hemoroizi de gradul III Hemoroizi care rămân prolabați și necesită reducere manuală. DB60.3 Hemoroizi de gradul IV Hemoroizi permanent prolabați, care nu pot fi retrași manual. JA61.4 Hemoroizi în timpul sarcinii Vene hemoroidale varicoase din cauza presiunii intraabdominale crescute în sarcină. JB41.2 Hemoroizi în perioada postnatală Hemoroizi care apar în perioada postpartum. 23 Arta Medica .Nr. 4 (97), 2025 de Adunarea Mondială a Sănătății la 25 mai 2019 și publicată online pentru pregătirea implementării în 2019. Utilizarea sa oficială în sistemele naționale de sănătate a început la 1 ianuarie 2022. În prezent, ICD-11 este implementată treptat în diferite țări, iar ICD-10 rămâne versiunea predominant utilizată în prezent. (tabelul 3). [22] Clasificările utilizate în Federația Rusă Pe lângă clasificările internaționale recunoscute (CID-10, CID-11), în diverse țări au fost dezvoltate sisteme proprii de evaluare a bolii hemoroidale, adaptate experienței clinice și tradițiilor școlilor medicale locale. Aceste clasificări reflectă eforturile specialiștilor de a defini mai precis stadiile și formele clinice ale afecțiunii, în vederea alegerii tratamentului optim. În Federația Rusă este utilizată o clasificare elaborată de colaboratorii Centrului Științific de Stat de Coloproctologie al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, care delimitează următoarele forme [23, 24, 25]: 1. Hemoroizi asimptomatici 2. Hemoroizi acuti 3. Hemoroizi cu hemoragie persistentă 4. Hemoroizi cronici De asemenea, este frecvent utilizată clasificarea hemoroizilor cronici propusă în anul 2000 de academicianul Воробьев și colaboratorii săi, inspirată de Braițev 1953, Thomson 1975, Banov 1981, Goligher 1980 [23, 24, 25]: Stadiul I – sângerări fără prolaps Stadiul II – prolaps cu reducere spontană Stadiul III – prolaps cu reducere manuală Stadiul IV – prolaps permanent ireductibil În subclasificarea hemoroizilor acuti se subliniază faptul că tromboza nodulilor hemoroidali reprezintă un factor important în declanșarea procesului inflamator acut, care implică atât nodulii, cât și țesuturile perianale adiacente. 1. Tromboza fără inflamație 2. Tromboza cu inflamație locală 3. Tromboza cu inflamația țesutului subcutanat și pielii perianale [23, 24, 25] Clasificarea Hyung Kyu Yang (Coreea de Sud) Mai multe sisteme au fost propuse pentru evaluarea prolapsului hemoroizilor interni. Un exemplu recent este clasificarea propusă de Hyung Kyu Yang (2014), prezentată în monografia sa de 142 de pagini, în care a analizat pe larg boala hemoroidală [26]. Yang, ca și mai mulți autori împarte hemoroizii interni în patru grade, iar gradul III îl subdivide în subgrupe IIIA și IIIB. În plus, autorul sugerează evaluarea prolapsului în condiții de anestezie rahidiană, pentru o apreciere mai precisă a severității și a necesității intervenției chirurgicale. Gradul I. Lipsa prolapsului hemoroizilor din anus, posibile eliminări periodice sanguinolente. Gradul II. Hemoroizii prolabează din anus în timpul mişcării intestinului, dar se reduc spontan în canalul anal după defecaţie. Gradul III. Hemoroizi prolabați, care se reduc în canalul anal digital. Gradul IIIA. Prolapsul hemoroizilor apare la defecaţie şi se reduce digital. Gradul IIIB. Prolapsul hemoroizilor apare nu numai la defecație, dar şi în timp obişnuit, care trebuie să fie redus digital. Gradul IV. Hemoroizii prolabează permanent şi sunt ireductibili [26]. Potrivit lui Graham Stewart, hemoroizii pot fi împărțiți în formă vasculară și mucoasă. Forma vasculară predomină la tineri, cu stază hemoroidală fără presiune excesivă, prolapsul fiind mai puțin frecvent. Forma mucoasă este mai comună la femei și la vârstnici sau persoane hipoponderale. Uneori, ambele forme pot coexista [7, 8, 26]. Clasificarea PEC (Japonia) În 2005, Michio Asano, Masuda Yasuhide, Kawakami Kazuhiko et al. au introdus clasificarea PEC la Congresul Japonez de Coloproctologie, concepută pentru a aprecia mai precis hemoroizii [27]. Clasificarea ține cont de trei criterii principale: gradul prolapsului intern, prezența și extensia hemoroizilor externi și circumferința anală afectată de noduli. Conform gradului de prolaps al hemoroizilor interni: P0: Prolapsul absent P1: Prolapsul reductibil P2: Prolapsul ireductibil Conform prezenței și extinderii hemoroizilor externi: E0: Fără hemoroizi externi E1: Mai puțin de jumătate de cerc al anusului E2: Mai mult de jumătate de cerc al anusului Conform circumferinței anale implicate: C1: Noduli hemoroidali sunt independenți C2: Noduli hemoroidali sunt parțial uniți C3: Hemoroizii sunt conectați unu la altul circumferential [7, 8, 27, 28] Clasificarea SPHC (Italia) Elbetti și colab. (2014) au propus propria versiune a clasificării hemoroizilor SPHC (Single Pile Hemorrhoid Classification). Clasificarea propusă ia în considerare numărul total de hemoroizi (N), modificarea fibroasă a acestora (F), numărul de hemoroizi externi și/sau deplasarea liniei dentate (E) și severitatea componentei externe (S) (figura 2) [29]. Figura 2. SPHC [29] 24 Arta Medica . Nr. 4 (97), 2025 Tabelul 3 Clasificarea BPRST [30] Tabelul 4 Clasificarea PATE 2006 Sorrento [31, 32, 33]. P I 1 1 1 3 II 2 2 2 6 III 3 3 3 9 IV 4 4 4 12 Lat. sn (Lateral Stîngă) Ant. (Anterior) Post. dx (Posterior Dreaptă) Circonfer. (Circular) A 0 A0: no eventi acuti (Fără evenimente acute) 1 AE: Edema (Edem)  P  E 2 AT: Trombosi (Tromboză)  P  E T 1 T-1: Ipotono sfinteriale (Hipotonus al sfincterului) 0 T-0: Normotono sfinteriale (Tonusul sfincterului în limitele normei) 2 T+1: Ipertono sfinteriale (Hipertonus al sfincterului) E 0 E0: Assenza noduli (hemoroizii externi absenți)  E1: Presenza di emorroidi (hemoroizii externi prezenți) 2 Lat. sn (Lateral Stîngă) 2 Ant (Anterior) 2 Post. dx (Posterior Dreaptă) S I N T O M I NU DA UNEORI 0 2 1 Prurito (Prurită) 0 2 1 Dolore (Dureri) 0 2 1 Bruciore (Iritație) 0 2 1 Sang. Spont (Hemoragie spontană) 0 2 1 Sang. Dopo def. (Hemoragie după defecație) Q D V Qualità della vita (Calitatea Vieții) 1 - 10 P A T E Simptoame QDV (Calitatea Vieții) Total P = Hemoroizi Interni; A = Evenimente Acute; T = Tonus Sfinterian; E = Hemoroizi Externi. Clasificarea BPRST Recent, Sobrado Júnior CW, Obregon CA et al., din cadrul Școlii de Medicină a Universității din São Paulo (Brazilia), au propus o nouă clasificare a bolii hemoroidale, denumită „BPRST”, publicată în Annals of Coloproctology în 2020. Deși clasificarea se bazează pe doar cinci criterii – sângerarea (B), prolapsul (P), reducerea prolapsului (R), prezența pliurilor ano-cutanate (S) și tromboza (T) – autorii menționează că aceasta a demonstrat o asociere puternică cu tratamentul recomandat pentru fiecare stadiu al bolii [30]. Clasificarea PATE 2000 Sorrento/2006 (Italia) Societatea Italiană de Coloproctologie a propus în anul 2000 clasificarea PATE 2000 Sorrento a hemoroizilor. 25 Arta Medica .Nr. 4 (97), 2025 Acronimul PATE provine de la: P – prolaps intern, A – evenimente acute, T – tonusul sfincterului, E – prolaps extern. Studiile ulterioare de către autori au demonstrat eficiența acestei clasificări în raport cu criteriile anatomice, precum dimensiunea și poziționarea hemoroizilor în canalul anal. În 2006 clasificarea PATE Sorrento a integrat parametrii esențiali pentru evaluarea severității hemoroizilor, inclusiv scorurile numerice, analiza simptomelor și evaluarea calității vieții (tabelul 4) [31, 32, 33]. Clasificarea Goligher (Banov, Thomson) Clasificările Thomson, Goligher și Banov sunt considerate similare sau în linii mari identice, în ceea ce privește clasificarea de bază a hemoroizilor interni, bazată pe gradul de prolaps. Toate utilizează un sistem de patru grade pentru a descrie progresarea bolii. Sistemele de clasificare poartă numele autorilor care le-au descris în lucrări de referință din literatura medicală. Goligher: Această clasificare poartă numele chirurgului britanic John Cedric Goligher, o figură marcantă în chirurgia colorectală, asociat inițial cu University of Leeds și ulterior cu St. Mark’s Hospital din Londra. Lucrarea sa fundamentală, “Haemorrhoids or Piles. Surgery of the Anus, Rectum and Colon”, publicată în 1980, a consacrat utilizarea pe scară largă a acestui sistem de stadializare [34]. Thomson: Clasificarea poartă numele chirurgului britanic William Hugh Field Thomson, autor al articolului “The anatomy and pathology of haemorrhoids”, publicat în British Journal of Surgery în 1975. În această lucrare, el a descris detaliat baza anatomică a hemoroizilor și în premieră introduce termen și teorie de „pernițele anale” (“anal cushions”) și deplasarea lor ca o cauză a hemoroizilor [5]. Banov: Sistemul este atribuit chirurgului american Leo Banov Jr. și colaboratorilor săi, autori a numeroase lucrări în domeniul coloproctologiei, una dintre cele mai citate fiind articolul “Management of hemorrhoidal disease”, publicat în Journal of the South Carolina Medical Association în 1985. Ei au utilizat aceeași scară cu patru grade, contribuind la popularizarea acesteia în practica chirurgicală nordamericană [35]. În concluzie, toate cele trei clasificări descriu aceeași scară standard de patru grade pentru evaluarea prolapsului hemoroizilor interni, însă denumirea Goligher a devenit cea mai recunoscută și constant utilizată la nivel global. Clasificarea Goligher (Banov, Thomson) a hemoroizilor interni: Gradul I – hemoroizi interni proiemină în canalul anal, fără prolaps (cu/fără rectoragii) Gradul II – prolabează (la defecație), se reduc spontan Gradul III – prolabează și necesită reducție manuală Gradul IV – prolabează și sunt ireductibili [5, 7, 8, 34, 35]. Mulți autori au criticat clasificărea lui Goligher, considerând că aceasta nu reflectă întotdeauna realitatea clinică și nu oferă un ghid clar pentru managementul bolii hemoroidale. De exemplu, Dekker L, Han-Geurts IJM, Grossi U, Gallo G și Veldkamp R în articolul „Is the Goligher classification a valid tool in clinical practice and research for hemorrhoidal disease?”, publicat în Techniques in Coloproctology (2022), concluzionează că: „Singura variabilitate observator echitabilă în clasificarea bolii hemoroidale conform clasificării Goligher este în concordanță cu inadecvarea percepută în practica zilnică și demonstrează necesitatea unui sistem de clasificare mai fiabil și acceptat la nivel internațional, care să încorporeze factori obiectivi și subiectivi ai bolii hemoroidale. Noile sisteme de clasificare ar trebui să permită o mai mare uniformitate a tratamentului hemoroizilor și o comparație mai uniformă și consistentă a rezultatelor în studiile viitoare și în registrele prospective.” [36]. Observații generale În prezent, nu există o clasificare internațională unanim acceptată, ceea ce generează variabilitate în evaluarea și tratamentul pacienților. Din analiza numeroaselor clasificări existente ale hemoroizilor reies câteva aspecte importante. Din multitudinea clasificărilor existente, niciuna nu acoperă simultan criteriile etiopatogenetice, anatomice și clinice, ceea ce limitează aplicabilitatea lor completă în practica clinică. Clasificările foarte complexe, cum sunt PATE, deși detaliate, sunt dificil de utilizat în contextul consultului medical curent și nu oferă informații precise despre localizarea nodulilor hemoroidali, limitând astfel relevanța lor practică. Clasificările CIM 10/11 au preponderent valoare statistică și nu răspund complet cerințelor clinice. Clasificarea Goligher (Thomson, Banov) este pe larg utilizată, dar vizează exclusiv prolapsul nodulilor hemoroidali interni și omite semne importante precum hemoragiile, trombozele, stricturile anale, incontinența, starea hemoroizilor externi și a pliurilor ano-cutanate. Din această analiză rezultă clar că niciuna dintre clasificările studiate nu oferă o evaluare completă a localizării precise a nodulilor hemoroidali și a manifestărilor locale. De regulă, localizarea este indicată la orele clasice anatomice (3, 7, 11), fără a surprinde complexitatea clinică reală. Aceste lacune evidențiază necesitatea unei clasificări noi, care să permită evaluarea completă a pacientului, combinând criteriile etiopatogenetice, anatomice și clinice și oferind un instrument practic, integrat și adaptat cerințelor clinice reale. Material și metode Studiul a fost efectuat pe un lot de 150 pacienți cu boala hemoroidală în stadiile avansate. În scop de evaluare obiectivă a stadiului de evoluție a hemoroizilor și selectarea metodei optimale și individuale de tratament au fost analizate criteriile interne (I), externe (E) și suplimentare (S) ale maladiei. Criteriile interne și externe includ aprecierea gradului hemoroizilor (0–III) și determinarea poziției acestora conform cadranului ceasului în poziție litotomică. Criteriile suplimentare au vizat șapte constatări clinice adiționale: durerea (P), rectoragiile cronice (B), incontinența (N), stenoza anală (S), tonusul sfincterian (T), prezența pliurilor ano-cutanate (K) și recidiva postoperatorie (R). Intensitatea durerii a fost evaluată conform scalei VAS, iar gradele celorlalte criterii au fost codificate numeric [7]. Analiza detaliată al pacienților cu hemoroizi a indus la 26 Arta Medica . Nr. 4 (97), 2025 necesitatea elaborării unei noi clasificări, care ar reflecta pe deplin statul local al bolii hemoroidale. Rezultate CLASIFICAREA ELABORATĂ: IES [7] În baza studiului respectiv a fost elaborată clasificarea IES a bolii hemoroidale (Certificat de inovator nr. 6333 și Act de implementare a inovației nr.18) (figura 3) [7]. Clasificarea se bazează pe criterii interne (I), externe (E) și suplimentare (S): IES. Criteriile din formulă sunt codificate folosind litere mari, iar gradele, poziția hemoroizilor și alți factori sunt codificați folosind numerele de subscript pentru aceste litere. Astfel, boala este clasificată conform unei formule, care constă din trei blocuri separate prin bară oblică: I/E/S. Descrierea detaliată a fiecărui bloc este prezentată mai jos. Figura 3. Brevet IES [7] Tipuri Sunt cunoscute două tipuri de hemoroizi: interni și externi. Hemoroizii interni sunt localizați deasupra liniei dentate a rectului și sunt acoperiți cu un epiteliu columnarglandular insensibil. Hemoroizii interni se referă la criterii interne, indicați prin litera mare „I”. Hemoroizii externi sunt localizați sub linia dentată a rectului, aceștia sunt acoperiți cu un epiteliu scuamos sensibil. Hemoroizii externi sunt asociați criteriilor externe, indicați prin litera mare „E”. Este obligatoriu să se descrie atât criteriile interne, cât și externe în diagnosticul hemoroizilor. Grade Atât hemoroizii interni, cât și cei externi au 3 grade, descrise în tabelul de mai jos. Absența hemoroizilor este indicată cu „0”. Gradele sunt indicate cu numere romane de la I la III ca subscript al literei care indică tipul. Exemple: I I / E 0 / (hemoroizi interni grad I, absența hemoroizilor externi), I III /E II / (hemoroizi interni grad III, hemoroizi externi grad II) (tabelul 5). Poziția Poziția este indicată conform cadranului ceasului, atunci când pacientul este în poziția litotomică. Se folosesc numere arabe de la 1 la 12 pentru a indica poziția ca subscript la litera care indică tipul, poziția se indică între paranteze. Exemple: II(3,7,11)/E0/ (hemoroizi interni grad I, localizați pe pozițiile 3, 7, 11, absența hemoroizilor externi), IIII(5,7)/EII(5,10,11)/ (hemoroizi interni grad III, localizați pe pozițiile 5, 7, hemoroizi externi grad II, localizați pe pozițiile 5, 10, 11). Severitatea Hemoragia și/sau tromboza nodulului hemoroidal indică o formă acută de boala hemoroidală. Aceste semne acute pot fi determinate fie la hemoroizii interni, fie la cei externi. Semnele acute sunt scrise pe primul loc în formulă după litera mare „A”, astfel: „AH” pentru hemoragie, „AT” pentru tromboză. Poziția nodulului hemoroidal cu semne de hemoragie și/sau tromboză este indicată cu numere arabe conform cadranului ceasului, ca subscript la „AH” și/sau „AT”. Exemple: AH3II(3,7)/E0/ (hemoroizi interni acuți cu hemoragie la poziția 3, hemoroizi interni grad I localizați pe pozițiile 3, 7 / absența hemoroizilor externi), AT5EII(5,10,11)/ IIII(5,7)/ (tromboza hemoroizilor externi la poziția 5, hemoroizi externi grad II localizați pe pozițiile 5, 10, 11 / hemoroizi interni grad III localizați pe pozițiile 5, 7). Când nu se identifică semne de hemoroizi acuți, boala hemoroidală este considerată cronică. În acest caz nu se folosește niciun criteriu suplimentar în formulă, fiind mai întâi descrise criteriile interne. Criterii suplimentare Criteriile suplimentare se referă la șapte constatări clinice suplimentare: durere (codificată cu „P”), rectoragii cronice („B”), incontinența („N”), stenoza anusului („S”), tonusul muscular al sfincterului anal („T”), pliurile ano-cutanate (skin tags - „K”) și recidiva hemoroizilor după o intervenție chirurgicală anterioară („R”). Durerea este evaluată conform scalei VAS. Nivelul durerii este indicat în formulă cu numere romane ca subscript la „P”. Scala variază de la durere minimă (PI) la durere maximă (PX). Absența durerii nu este indicată în formulă. Rectoragii se referă la sângerările cronice asociate hemoroizilor, codificate cu litera „B”. Gradul sângerării este indicat prin cifre romane ca subscript: BI – pe hârtia igienică, BII – picură, BIII – curge. Absența rectoragiilor nu este indicată. Gradele incontinenței și stenozei sunt indicate în formulă cu numere romane ca subscript, respectiv la „N” și „S”. Sfincterul anal hipoton este indicat cu numărul arab „I” ca subscript la „T”, sfincterul hiperton – cu „II”. Tonusul muscular normal al sfincterului nu este indicat în formulă. Pliurile ano-cutanate (skin tags), după cum am menționat anterior, reprezintă un surplus de piele, care rămâne după criza hemoroidală. Absența pliurilor ano-cutanate nu este indicată în formulă. Poziția pliurilor este indicată cu numere arabe conform cadranului ceasului, ca subscript la „K”. Tabelul 5 Clasificarea I E (S) – Grade Internal External Grad Hemoroizi interni (prolaps anal) Hemoroizi externi (dimensiune) 0nu se identifică prolaps hemoroizi absenți Iprolabare spontan redusă < 1,0 cm II prolabare necesită reducere manuală 1,0 – 2,0 cm III ireductibili > 2,0 cm 27 Arta Medica .Nr. 4 (97), 2025 Recidiva după intervenția chirurgicală anterioară este indicată cu numere romane ca subscript la „R”. Exemple: RI – o intervenție chirurgicală anterioară pentru hemoroizi. Absența intervenției chirurgicale anterioare pentru boala hemoroidală nu este indicată în formulă. Considerăm că, clasificarea respectivă permite evaluarea obiectivă a stadiului de evoluție a hemoroizilor și complicațiilor maladiei și aprecierea optimală a tacticii ulterioare chirurgicale (tabelul 6). Tabelul 6 Clasificarea I E S – Criterii Suplimentare Supplementary Criteriu Cod Descriere Note Durere P (Pain) Evaluată conform scalei VAS (PI–PX) Absența durerii nu este indicată Rectoragii cronice B (Bleeding) Grad I–III I -pe hârtie igienică II-picură III-curge Absența rectoragiilor nu este indicată Incontinență N (iNcontinence) Grad I–III I -gaze II-lichid III-solid Se notează doar dacă este prezentă Stenoză S (Stenosis) Grad I–III I-strictură ușoară, durere moderată TR II-strictură severă, durere severă TR III -tușeu rectal imposibil Se notează doar dacă este prezentă Tonus sfincter T (Sphincter Tone) TI – hipoton TII – hiperton Normoton nu se indică Pliuri reziduale (anocutanate) K (sKin tags) Exces de piele perianal, se notează poziția pe cadranul ceasului (1-12) Poziția indicată cu numere arabe Recidivă R (Relapse) RI – o intervenție; RII – două etc. Absentă nu se indică Formă acută (Hemoragie/ Tromboza) AH / AT (Hemorrhage/ Thrombosis) AH – hemoragie AT – tromboză Poziția indicată cu subscript Exemple de diagnostic: AT3IIII(3,7,11)/EI(2,8)/PVIII – tromboză a hemoroizilor interni la poziția 3, hemoroizi interni de gradul III pe pozițiile 3, 7, 11 / hemoroizi externi de gradul I pe pozițiile 2 și 8 / sindrom de durere grad VIII (VAS). AH3EII(3,5)/I0/PIIRI – noduli hemoroidali externi sanguinolenți la poziția 3, hemoroizi externi de gradul II pe pozițiile 3 și 5 / hemoroizi interni absenți / sindrom de durere grad II (VAS), recidivă după o intervenție chirurgicală. IIII(3,7)/E0/SII - hemoroizi interni de gradul III pe pozițiile 3, 7, 11 / hemoroizi externi absenți / stenoza anusului de gradul II. II(3,9,11)/EII(3,9)/B2K2NIIRII - hemoroizi interni de gradul I pe pozițiile 3, 9, 11 / hemoroizi externi de gradul II pe pozițiile 3, 9 / rectoragii cronice (picură), skin tags la orele 2, incontinența de gradul II, recidivă după 2 intervenții chirurgicale. Exemple de diagnostic cu poze: I0(12-1, 4-6, 8-10)/E0 - hemoroizi interni gr. 0 proiemină în canal anal la anuscopie de gradul III pe pozițiile 12-1, 4-6, 8-10/ hemoroizi externi absenți (figura 4). Figura 4. Hemoroizi cronici interni gr. I (Goligher) I0(12-1, 4-6, 8-10)/E0 (Clasificarea IES) IIII(9-10)/EIII(1-6, 8-12)/BI - hemoroizi interni de gradul III pe pozițiile 9-10/ hemoroizi externi de gradul III pe pozițiile 1-6, 8-12/ rectoragii cronice de gradul I (pe hartie igienică), (figura 5). Figura 5. Hemoroizi cronici micști gr. III-IV (Goligher) IIII(9-10) / EIII(1-6, 8-12) (Clasificarea IES) IIII(2-5, 7-11) / EIII(1-5, 7-11)/K(5, 12)/RI - hemoroizi interni de gradul III pe pozițiile 2-5, 7-11/ hemoroizi externi de gradul III pe pozițiile 1-5, 7-11/ skin tags pe pozițiile 5, 12/ recidivă după o intervenție chirurgicale (figura 6). Figura 6. Hemoroizi cronici micști gr. III-IV (Goligher) IIII(2-5, 7-11) /EIII(1-5, 7-11)/K(5, 12)/RI (Clasificarea IES) IIII(5,7,11)/EIII(1-3,9,12)/K3,10 - hemoroizi interni de gradul III pe pozițiile 5, 7, 11/ hemoroizi externi de gradul III pe pozițiile 1-3,9,12/ skin tags pe pozițiile 3, 10 (figura 7). Figura 7. Hemoroizi cronici micști gr. III-IV (Goligher) IIII(5,7,11)/EIII(1-3,9,12)/K3,10 (Clasificarea IES); piesă postoperatorie 28 Arta Medica . Nr. 4 (97), 2025 IIII(3-5,7-9,11-1)/EIII(1,5,7-8,11-12) - hemoroizi interni de gradul III pe pozițiile 3-5, 7-9, 11-1/ hemoroizi externi de gradul III pe pozițiile 1, 5, 7-8, 11-12 (figura 8). Figura 8. Hemoroizi cronici micști gr. III-IV (Goligher) IIII(3-5, 7-9, 11-1)/EIII(1, 5, 7-8, 11-12) (Clasificarea IES); piesă postoperatorie IIII(11-1,5-6,8-9)/EIII(1-5,7-12) - hemoroizi interni de gradul III pe pozițiile 11-1,5-6,8-9/ hemoroizi externi de gradul III pe pozițiile 1-5,7-12 (figura 9). Figura 9. Hemoroizi cronici micști gr. III-IV (Goligher) IIII(11-1, 5-6, 8-9)/EIII(1-5, 7-12) (Clasificarea IES) IIII(12-1,3,5,7-9,11)/EIII(1-3,8-11) - hemoroizi interni de gradul III pe pozițiile 12-1,3,5,7-9,11/ hemoroizi externi de gradul III pe pozițiile 1-3,8-11 (figura 10). Figura 10. Hemoroizi cronici micști gr. III-IV (Goligher) IIII(12-1, 3, 5, 7-9, 11)/EIII(1-3, 8-11) (Clasificarea IES) AT1-5 EIII(1-5) / I0 /PIV – tromboză a hemoroizilor externi la poziția 1-5, hemoroizi externi de gradul III pe pozițiile 1-5/ hemoroizi inerni gr.0 / sindrom de durere grad IV (VAS) (figura 11). Figura 11. AT1-5 EIII(1-5)/I0/PIV Tromboza nodului hemoroidal extern la orele 1-5 (Clasificarea IES) IIII(3-4, 6-8, 12)/EIII(1-4, 8-11)/TI - hemoroizi interni de gradul III pe pozițiile 3-4, 6-8, 12/ hemoroizi externi de gradul III pe pozițiile 1-4, 8-11/ hypotonus sfincterului anal (figura 12). Figura 12. Hemoroizi cronici micști gr. III-IV (Goligher) IIII(3-4, 6-8, 12)/EIII(1-4, 8-11)/TI (Clasificarea IES) Clasificarea elaborată IES a permis stabilirea unui diagnostic clinic detaliat, care include elucidarea succintă a semnelor clinice importante ale bolii hemoroidale și reflectă stadiul și poziția atât a nodulilor hemoroidali interni, cât și externi cu skin tags, ceea ce permite selectarea optimală și individuală a metodei de tratament conservativ și/sau chirurgical cu micșorarea probabilității de recidivă a bolii hemoroidale. Concluzii 1. Toți pacienții cu suspecție la boala hemoroidală trebuie examinați minuțios, atât clinic prin realizarea inspecției regiunii anale, a tușeului rectal cu descrierea detaliată a statutului local conform clasificării propuse IES, cât și paraclinic prin efectuarea anuscopiei și fibrocolonoscopiei simultan cu investigațiile de laborator și instrumentale de rutină în scop de evaluare a patologiilor concomitente și de apreciere a stării generale de sănătate a pacientului. 2. Considerăm că, clasificarea nou elaborată IES a permis ameliorarea managementului pacienților cu boala hemoroidală, oferă posibilitatea unei abordări individualizate a pacienților cu BH în funcție de stadiul bolii și poate fi integrată cu succes în practica clinică. Declarația etică Studiul a fost realizat cu respectarea principiilor etice de cercetare, în conformitate cu normele naționale și internaționale în vigoare. Cercetarea a fost aprobată de Comitetul de Etică a Cercetării la data de 14.11.2016, cu Avizul favorabil nr. 10, la nr. 25, emis pentru proiectul realizat doctor în științe medicale Gugava Vahtang , sub conducerea științifică a profesorului universitar, doctor habilitat în științe medicale Bour Alin. Comitetul de Etică a decis că proiectul de cercetare corespunde exigențelor etice aplicabile. Bibliografie 1. British Museum. Object Y EA10686-1. Available at: https://www.britishmuseum.org/collection/object/Y_EA10686-1. 2. Banov L Jr. The Chester Beatty Medical Papyrus: the earliest known treatise completely devoted to anorectal diseases. Surgery. 1965;58(6):1037-1043.