Endodontia

PÁGINA 1 PÁGINA 2 ORGANIZADORES: RACHEL REINALDO ARNAUD MARCOS AURÉLIO VASCONCELOS LIMA JUNIOR ORGANIZADORES: RACHEL REINALDO ARNAUD MARCOS AURÉLIO VASCONCELOS LIMA JUNIOR EQUIPE DE PROFESSORES: MANUELA GOUVÊA CAMPÊLO DOS SANTOS, PATRÍCIA GUERRA PEIXE GONÇALVES, MARIA AUXILIADORA GOMES DO NASCIMENTO, FERNANDA DE ARAÚJO TRIGUEIRO CAMPOS, JÚLIO CÉZAR NASCIMENTO SOUZA, MARIA CRISTINA TAVARES DE MEDEIROS HONORATO, CONSUELO FERNANDA MACEDO DE SOUZA EQUIPE DE ALUNOS: CARLOS ALBERTO OLIVEIRA DOS SANTOS, LARISSA BRAZ PONTES, RENALLY FRANÇA DE OLIVEIRA, RHAYSSA KAREN MARQUES DE MELO, FLAVIANA LAÍS PEREIRA DOS SANTOS, THAYSE TARGINO DE MORAIS, NICOLE FERNANDES TEIXEIRA, CYNÁRA LIANE JALES ATAÍDE DE MELO PROJETO GRÁFICO NÚCLEO DE PUBLICAÇÕES INSTITUCIONAIS (NPI) RAIFF PIMENTEL FÉLIX ALMEIDA E56 Endodontia/ Organizado por Rachel Reinaldo Arnaud, Marcos Aurélio Vasconcelos Lima Junior. Unipê: João Pessoa, 2018.132p. v. II Coleção: Manuais Aplicativos em Clínica Odontológica ISBN 978-85-87868-52-7 1. Odontologia. 2. Endodontia. 3. Cirurgia de acesso I. Título. UNIPÊ / BC CDU 616.314.163 COMO MELHOR UTILIZAR ESTE LIVRO: Este e-book foi desenvolvido com intenção de facilitar o acesso à informação. Baixe o arquivo e visualize-o na tela do seu computador ou celular sempre que necessitar. Utilize as setas, as teclas Page Up e Page Down do teclado ou o Scroll do mouse para navegar pelo livro. Não desperdice papel, imprima somente se necessário. DOI: 10.5281/zenodo.17675206 PREFACIO Endodontia é a especialidade que tem como objetivo a preservação do dente por meio de prevenção, diagnóstico, prognóstico, tratamento e controle das alterações da polpa e dos tecidos perirradiculares. Teve uma grande evolução nos últimos anos, tendo conseguido obter um elevado grau de desenvolvimento não só em suas bases biológicas como também no desenvolvimento de técnicas, instrumentos, soluções e materiais. Esses avanços tecnológicos têm possibilitado o desenvolvimento de novas perspectivas para a Endodontia, vislumbrando preparo de canais radiculares de forma mais segura, mais eficaz e mais rápido, auxiliando no processo de recuperação e manutenção dos elementos dentários e, consequentemente, elevando a qualidade de vida associada à saúde bucal. As áreas de competência para atuação da Endodontia incluem: procedimentos conservadores da vitalidade pulpar; procedimentos cirúrgicos no tecido e na cavidade pulpares; procedimentos cirúrgicos paraendodônticos e tratamento dos traumatismos dentários. Estes tratamentos são ensinados desde a graduação, ficando as técnicas mais avançadas, como as que utilizam instrumentos rotatórios, por exemplo, sob a responsabilidade dos cursos de educação continuada, sobretudo os aperfeiçoamentos e especializações. Atualmente, a população tem buscado o tratamento endodôntico com maior tranquilidade, compreendendo a importância e reconhecendo neste tratamento a possibilidade de preservação dos dentes e manutenção do sorriso e atividade mastigatória. O sistema público de saúde brasileiro já tem a ciência incorporada em suas práticas cotidianas, e os conhecimentos que permeiam as técnicas não são mais tão restritos aos especialistas. Um bom clínico geral necessita saber avaliar as condições endodônticas e referenciar e contra-referenciar os pacientes nas redes de assistência, de forma eficaz e ágil, no sentido de favorecer a viabilidade do tratamento. O tratamento de canal, normalmente, inicia-se nos serviços e consultórios de odontologia básica, onde os agravos aos tecidos pulpares são diagnosticados e as medidas preliminares, como a neutralização de condutos e eliminação quadro doloroso são executadas. Este volume, faz parte da série de Manuais Aplicativos em Clínica Odontológica, desenvolvido pelo Curso de Graduação em Odontologia do Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ, e tem como objetivo, nortear as práticas na clínica endodôntica de aprendizado, consolidando as técnicas eleitas pela equipe docente como escolha para esta fase da aprendizagem. Foi construído conjuntamente por docentes e estudantes colaboradores e constitui importante roteiro de estudos e execução das técnicas endodônticas na clínica cotidiana. Prof. Marcos Aurélio V. Lima Junior Coordenador dos Cursos de Graduação e Educação Continuada – UNIPÊ Especialista em Educação e Mestre em Odontologia PÁGINA 5 4 - CIRURGIA DE ACESSO 1 - DIAGNOSTICO DAS ALTERAÇÕES PULPARES E PERIRRADICULARES 5 - SUBSTANCIAS QUÍMICAS AUXILIARES DA INSTRUMENTAÇÃO 2 - ASPECTOS ANATÔMICOS DA CAVIDADE PULPAR 6 - ODONTOMETRIA 9 - OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES 3 - INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS 7 - PREPARO DO CANAL RADICULAR 10 - MEDICAÇÃO SISTÊMICA EM ENDODONTIA 8 - MEDICAÇÃO INTRACANAL 11 - MANUAL DE BANCADA 47 06 57 25 70 103 36 77 114 90 127 PÁGINA 6 DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES PULPARES E PERIRRADICULARES MANUELA GOUVÊA CAMPÊLO DOS SANTOS | RACHEL REINALDO ARNAUD | LARISSA BRAZ PONTES CAPÍTULO 1 Uma correta indicação do tratamento é de suma importância para o clínico o estabelecimento de um diagnóstico clínico/radiográfico da alteração patológica pulpar aguda ou crônica o mais preciso possível, uma vez que é este diagnóstico a base fundamental para a instituição da terapêutica correta. No exame clínico endodôntico, são fundamentais: Anamnese, inspeção dentária, percussão dentária, palpação, sondagem periodontal, mobilidade dentária e exames complementares. Fonte: LEMOS, E. M., 2001 DIAGNÓSTICO ANAMNESE EXAME FÍSICO EXTRA-ORAL EXAME FÍSICO INTRA-ORAL EXAMES COMPLEMENTARES EXAME RADIOGRÁFICO PÁGINA 7 ANAMNESE INSPEÇÃO O exame clínico do paciente inicia-se com a anamnese que representa o segmento subjetivo do exame para obtenção de informações que possam auxiliar na definição do diagnóstico e das modalidades de tratamento, além de servir para formalizar os registros legais. Compreende informações obtidas do paciente ou de responsável a respeito da história médica, queixa principal, condição dental atual, hábitos e vícios. A fase de inspeção do exame clínico extra e intraoral (Figura 1 e 2) devem ser realizadas de maneira sistemática. Para se obter um adequado exame visual, este deve ser realizado em condições adequadas, sendo indispensável boa iluminação, secar-se as áreas ao examiná-las, afastar as estruturas, cooperação do paciente, conhecimento de fisiologia e estar com os sentidos aguçados. Figura 2: Exame intra-oral Fonte: LOPES, SIQUEIRA, 2015. Figura 1: Exame extra-oral PÁGINA 7 Após um cuidadoso exame visual externo, realiza-se o exame intraoral, procurando anormalidades nos tecidos moles e duros. Lábios, mucosa jugal, língua, palato, assoalho, gengivas e orofaringe devem ser examinados, observando alterações de cor e contorno dos tecidos moles, fístulas ou áreas de vermelhidão ou edema envolvendo os tecidos de sustentação. A presença de fístula pode indicar uma infecção periapical que resultou da necrose pulpar e deve ter seu curso rastreado com um cone de guta-percha para localizar sua origem. PÁGINA 8 O teste da percussão não fornece indicação sobre a integridade do tecido pulpar, mas apresenta importância para avaliar-se o grau de comprometimento dos tecidos periapicais e se existe inflamação no tecido periodontal, auxiliando, desta forma, no diagnóstico de patologias periapicais e/ou periodontais por intermédio da percussão dentária vertical ou horizontal. A percussão deve ser iniciada com delicadeza, iniciando-se com o dedo indicador (Figura 3) percutindo a coroa do dente, investigando a resposta com leves toques, verticalmente e horizontalmente. Se o paciente não relatar dor, aí sim fica indicada a utilização do cabo de espelho para realizar o teste (Figura 4). Figura 3: Percussão com o dedo indicador. Figura 4: Percussão com o cabo do espelho. Percussão Horizontal Percussão Horizontal Percussão Vertical Percussão Vertical PERCUSSÃO Fonte: LOPES, SIQUEIRA, 2015. PÁGINA 9 Na palpação, por meio do tato e compressão ou preensão digital do dedo indicador (Figura 5), colhem-se sinais sobre a porção superficial e, ao mesmo tempo, exacerba-se os sintomas locais. Na palpação apical, examina-se a região apical do elemento dentário com o dedo indicador, observando se há alguma resposta dolorosa ou a presença de alterações patológicas, como edema periapical (mole a palpação), aumento de volume apical endurecido, perda de continuidade na integridade do osso geralmente, acompanhada de uma ligeira depressão. O exame periodontal é importante para distinguir as lesões de origem periodontal daquelas de origem endodôntica. Os testes de vitalidade pulpar, juntamente com a sondagem periodontal e as radiografias, são essenciais para essa diferenciação. Se a lesão for de origem periodontal, a polpa dental poderá estar com vitalidade. O dente deve ser verificado pelo menos em três regiões: vestibular, lingual e região da furca (Figura 6). Fonte: LOPES, SIQUEIRA, 2015. Fonte: LOPES, SIQUEIRA, 2015. Figura 5: Palpação Apical. Figura 6: Sondagem Periodontal com a Sonda OMS. PALPAÇÃO APICAL SONDAGEM PERIODONTAL PÁGINA 16 Resposta pulpar aos testes mecânicos Polpa Normal Polpa Inflamada Frio Vasoconstricção Vasoconstricção Diminuição da pressão interna Diminuição da pressão interna Dor (resposta imediata) Alívio da dor* Calor Vasodilatação Vasodilatação Aumento da pressão interna Aumento da pressão interna Dor Dor (resposta tardia Diagnóstico clínico/ radiográfico e tratamento da Pulpite Aguda Reversível. DIAGNÓSTICO PULPITE AGUDA REVERSÍVEL Características da dor Presente, provocada, localizada e aguda Frequência da dor Intermitente Inspeção clínica Cárie ou restauração fraturada ou exposição dentinária Palpação / Percussão Ausência de dor Teste de sensibilidade Positivo Características radiográficas Ausência de lesão periapical Tratamento Conservador – Capeamento PÁGINA 17 Diagnóstico clínico/ radiográfico da Pulpite aguda em fase de transição. DIAGNÓSTICO PULPITE AGUDA EM FASE DE TRANSIÇÃO Características da dor Presente, espontânea ou provocada, localizada Frequência da dor Intermitente Inspeção clínica Cárie ou restauração fraturada Palpação / Percussão Ausência de dor Teste de sensibilidade Positivo Características radiográficas Ausência de lesão periapical Tratamento * Conservador (capeamento ou pulpotomia) Ou Radical (Endodôntico) *de acordo com os sinais e sintomas clínicos e/ou características macroscópica da polpa Diagnóstico clínico/ radiográfico e tratamento da Pulpite aguda Irreversível. DIAGNÓSTICO PULPITE AGUDA IRREVERSÍVEL Características da dor Presente, espontânea, localizada, as vezes difusa e/ou reflexa, contínua, lancinante, pulsátil Frequência da dor Intermitente Inspeção clínica Cárie ou restauração fraturada Palpação / Percussão Ausência de dor (pode apresentar dor em alguns casos) Teste de sensibilidade Positivo Características radiográficas Ausência de lesão periapical ou espessamento do ligamento Tratamento Endodôntico PÁGINA 18 Diagnóstico clínico/ radiográfico e tratamento da necrose pulpar. DIAGNÓSTICO NECROSE PULPAR Características da dor Ausente Inspeção clínica Pode apresentar escurecimento da coroa Palpação / Percussão Ausência de dor Teste de sensibilidade Negativo Características radiográficas Ausência de lesão periapical Tratamento Endodôntico O processo progride por compartimentos até que os tecidos periapicais sejam atingidos e as lesões perirradiculares apareça. A patologia perirradicular é uma resposta inflamatória (aguda) e imunológica (crônica) com o objetivo de conter o avanço da infecção. Periodontite Apical Aguda CARACTERÍSTICAS DAS ALTERAÇÕES PERIRRADICULARES PÁGINA 19 Diagnóstico clínico/ radiográfico e tratamento da Periodontite Apical Aguda. DIAGNÓSTICO PERIODONTITE APICAL AGUDA Características da dor Localizada, pulsátil, contínua, exacerbada ao toque vertical Inspeção clínica Presença de cárie Palpação Leve sensibilidade dolorosa Percussão vertical Exacerbação da dor Percussão horizontal Ausência de dor Teste de sensibilidade Negativo Características radiográficas Ligamento periodontal normal ou ligeiramente espessado Tratamento Endodôntico • PERIODONTITE APICAL AGUDA: PÁGINA 20 Diagnóstico clínico/ radiográfico e tratamento do Abscesso dentoalveolar Agudo. DIAGNÓSTICO ABSCESSO DENTOALVEOLAR INICIAL ABSCESSO DENTOALVEOLAR EM EVOLUÇÃO ABSCESSO DENTOALVEOLAR EVOLUÍDO Características da dor Intensa, localizada/ difusa, pulsátil, contínua, espontânea Difusa, pulsátil, contínua, espontânea Difusa, moderada, pulsátil, contínua, espontânea Inspeção clínica Presença de cárie Presença de cárie Presença de cárie Palpação Positiva Positiva Positiva Percussão vertical Exacerbação exagerada da dor Positiva Positiva • ABSCESSO PERIRRADICULAR AGUDO: PÁGINA 21 Percussão horizontal Positiva Positiva Positiva Extrusão e mobilidade dentária Presentes Presentes Presentes Teste de sensibilidade Negativo Negativo Negativo Inchaço intra ou extraoral Ausente Presente, difuso, firme, sem ponto de flutuação e aquecido Presente, com ponto de flutuação Características radiográficas Ligamento periodontal normal ou ligeiramente espessado Ligamento periodontal normal ou ligeiramente espessado Ligamento periodontal normal ou ligeiramente espessado Tratamento Endodôntico, drenagem via forame apical Endodôntico Endodôntico Diagnóstico clínico/ radiográfico e tratamento do Abscesso Dentoalveolar Crônico DIAGNÓSTICO ABSCESSO DENTOALVEOLAR CRÔNICO Características da dor Ausente Inspeção clínica Presença de cárie; fistula pode ou não ser visualizada Palpação Pode apresentar sintomatologia dolorosa Percussão vertical Ausência de dor Percussão horizontal Ausência de dor Teste de sensibilidade Negativo Características radiográficas Rarefação apical difusa Tratamento Endodôntico PÁGINA 22 Rastreamento da fístula Fonte: LOPES, SIQUEIRA, 2015. Diagnóstico clínico/ radiográfico e tratamento do Granuloma periapical e Cisto periodontal apical. DIAGNÓSTICO GRANULOMA Características da dor Ausente Inspeção clínica Presença de cárie Palpação Pode apresentar sintomatologia dolorosa Percussão vertical Ausência de dor Percussão horizontal Ausência de dor Teste de sensibilidade Negativo Características radiográficas Rarefação apical circunscrita Tratamento Endodôntico PÁGINA 23 ALTERAÇÕES PERIAPICAIS CRÔNICAS QUE AGUDECEM Mudanças da microbiota Queda da resistência do hospedeiro Invasão bacteriana na região periapical *Diagnóstico diferencial: presença radiograficamente de lesão periapical ABSCESSO FÊNIX REFERÊNCIAS PÁGINA 24 BERGEHHOLTZ, G.; HORSTED-BINDSLEY, P. REIT, C. Endodontia. 1. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 2006. 338p. COHEN, S.; HARGREAVES, K.M. Caminhos Da Polpa: Endodontia. 10. ed. Elsevier, 2011. ESTRELA,CARLOS. Endodontia Laboratorial e Clínica. São Paulo: Artes Médica, 2013. LAURETTI, M. B. Manual de Técnica Endodôntica. 1. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2005. 256p. LEMOS, E. M., 2001<http://www.endo-e.com/> 2013. Acesso em: 2 abril 2018. LEONARDO, MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares. São Paulo: Artes Médicas, 2005. 1491p. LOPES, H.P.; SIQUEIRA JUNIOR, J.F. Endodontia: Biologia e Técnica. 15. ed. Elsevier, 2015. MACHADO, MEL. Endodontia – da Biologia à Técnica. São Paulo: Editora Santos, 2007. 484p. RAMOS, C. A. S.; BRAMANTE, C. M. Odontometria - Fundamentos e Técnicas. 1. ed. São Paulo: 2005. 130p. ZUOLO, M. L et al. Reintervenção em Endodontia. 1. ed. Rio de Janeiro: Gen/Guanabara Koogan, 2010. 276p REFERÊNCIAS PÁGINA 25 ASPECTOS ANATÔMICOS DA CAVIDADE PULPAR RACHEL REINALDO ARNAUD | FLAVIANA LAÍS PEREIRA DOS SANTOS CAPÍTULO 2 A adequada intervenção endodôntica requer o conhecimento detalhado da configuração interna dental. O estudo detalhado da cavidade pulpar de cada dente, seus aspectos normais, bem como as variações anatômicas mais frequentes, é de extrema importância. Entretanto, devemos considerar que a radiografia, elemento que dispomos para observação da cavidade pulpar durante a terapia endodôntica, fornece apenas a imagem bidimensional, muitos detalhes poderão passar despercebidos. PÁGINA 32 PRÉ-MOLARES INFERIORES Um canal, podendo possuir dois; Frame apical localiza no apice radicular, desviado para vestibular e lingual; Coroa com forma de cubo; Raiz com secção ovoide, achatada no sentido mésio distal. Uma raiz, um canal, possibilidade de dois canais, que podem desviar para distal. PRIMEIRO PRÉ MOLAR INFERIOR SEGUNDO PRÉ MOLAR INFERIOR PÁGINA 33 MOLAR INFERIOR Três condutos, podendo aparecer o quarto na raiz distal; Duas raizes, uma distal e uma mesial, achatadas no sentido mésio distal e amplas no sentido vestibulo lingual; A raiz mesial habitualmente, tem uma curvatura acentuada, já a distal pode ser levemente encurvada ou reta; Mais volumoso dos dentes; Possui cinco cúspides, três vestibulares e duas linguais; Câmara com forma de cubo. Conduto na forma de “C”; Quatro cúspides, geralmente duas raizes; PRIMEIRO MOLAR INFERIOR SEGUNDO MOLAR INFERIOR PÁGINA 34 TERCEIROS MOLARES REFERÊNCIAS BERGEHHOLTZ, G.; HORSTED-BINDSLEY, P. REIT, C. Endodontia. 1. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 2006. 338p. COHEN, S.; HARGREAVES, K.M. Caminhos Da Polpa: Endodontia. 10. ed. Elsevier, 2011. ESTRELA,CARLOS. Endodontia Laboratorial e Clínica. São Paulo: Artes Médica, 2013. LAURETTI, M. B. Manual de Técnica Endodôntica. 1. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2005. 256p. LEMOS, E. M., 2001. <http://www.endo-e.com/> 2013. Acesso em: 2 abril 2018. Por possuirem grandes variações anatômicas, tanto em relação a forma, como ao número de canais, dificulta a descrição de um modelo padrão anatômico. PÁGINA 35 LEONARDO, MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares. São Paulo: Artes Médicas, 2005. 1491p. LOPES, H.P.; SIQUEIRA JUNIOR, J.F. Endodontia: Biologia e Técnica. 15. ed. Elsevier, 2015. MACHADO, MEL. Endodontia – da Biologia à Técnica. São Paulo: Editora Santos, 2007. 484p. RAMOS, C. A. S.; BRAMANTE, C. M. Odontometria - Fundamentos e Técnicas. 1. ed. São Paulo: 2005. 130p. ZUOLO, M. L et al. Reintervenção em Endodontia. 1. ed. Rio de Janeiro: Gen/Guanabara Koogan, 2010. 276p PÁGINA 36 INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS PATRÍCIA GUERRA PEIXE GONÇALVES | RHAYSSA KAREN MARQUES DE MELO CAPÍTULO 3 O conhecimento das características dos instrumentais a serem utilizados na prática endodôntica possibilita ao aluno/profissional a atendimento coerente e ágil, selecionando-os de acordo com a etapa clínica do procedimento. Disporemos neste capítulo os instrumentos utilizados na prática laboratorial e clínica do UNIPÊ de acordo com a etapa operatória. MATERIAIS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA ETAPA DE ACESSO CORONÁRIO O diagnóstico e a indicação de tratamento endodôntico devem ser realizados por meio de kit clínico composto por bandeja, pinça, sonda no 5 e espelho plano no 5 (Figura 1), e métodos complementares. No início do procedimento endodôntico, a anestesia se faz necessária na maioria dos casos, usando seringa carpule (Figura 1), anestésico e agulhas curtas ou longas. O acesso coronário é composto pela fase de abertura coronária e pelo refinamento do preparo. A abertura coronária é realizada por ponta diamantada esférica (Figura 2A) e broca carbide esférica (Figura 2B) para alta rotação, de haste curta ou longa. Na fase de refinamento, as brocas a serem usadas: Endo Z ou ponta diamantada no 3083 (Figura2C). PÁGINA 37 Figura 1: Bandeja metálica com kit clínico e seringa carpule. Figura 2: Brocas e Pontas diamantadas usadas no acesso coronário. MATERIAIS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS NO ISOLAMENTO ABSOLUTO E NA LOCALIZAÇÃO DOS CANAIS Ao término do acesso coronário, o isolamento absoluto deve ser realizado. Para este procedimento, os instrumentos usados são: o arco de Ostby (Figura 3A) ou arco dobrável (figura 3B); grampos para incisivos, prémolares e molares (Figuras 4A, 4B E 4C); perfurador de Ainsworth, parte ativa com 5 furos, com função de furar o lençol de borracha de acordo com o diâmetro do dente (Figura 5); e a pinça porta-grampo de Palmer (Figura 6A) e de Brewer (Figura 6B), com função de levar o grampo ou conjunto grampo, lençol de borracha e arco ao dente. PÁGINA 38 Figuras 3 e 4: Instrumentos para isolamento absoluto: figura 3A – Arco de Ostby, figura 3B – Arco dobrável, figura 4A – Grampos para incisivos (210, 211e 212), figura 4B – Grampos para pré-molares (0, 206 e 208), e figura 4C – Grampos para molares (200, 202, W8A e 26). Figuras 5 e 6:Instrumentos para isolamento absoluto: figura 5A – Perfurador de Ainsworth, figura 6A – Pinça porta-grampo de Palmer, e figura 6B – Pinça porta-grampo de Brewer. PÁGINA 39 A remoção de calcificações pulpares, localização dos condutos e a permanência dos mesmos visíveis é obtida pela sonda exploradora reta, item que deve fazer parte da bandeja para atendimento endodôntico (Figura 7). Figura 7: Sonda exploradora reta. MATERIAIS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA ETAPA DO PREPARO QUÍMICOMECÂNICO Os instrumentos endodônticos agem nesta etapa como agentes mecânicos, tendo ação direta nas paredes do canal radicular. São utilizados para explorar, remover matéria orgânica e ajudar no saneamento e preparo do sistema de canais radiculares. Conhecer as características de cada instrumento, permite que o aluno/profissional possa selecionar corretamente os instrumentos que serão usados de acordo com o caso. Sobre a classificação dos instrumentos, observe a Tabela 1. Tabela 1: Classificação dos instrumentos endodônticos de acordo com o desenho, secção, tipo de acionamento e fabricação. Forma do Instrumento Desenho do Instrumento Tipo de Acionamento Fabricação Farpado Manual Usinagem Tipo K Manual ou Mecanizado Torção ou Usinagem Hedstrom Manual Usinagem Especiais Mecanizado Usinagem PÁGINA 40 Os instrumentos endodônticos apresentam partes diferentes, estas são denominadas: 1 – Cabo 2 – Haste de Fixação 3 – Corpo 4 – Intermediário 5 – Parte de Corte ou de Trabalho 6 – Ponta As dimensões dos instrumentos são categorizadas através do comprimento, diâmetro e conicidade. Os instrumentos padronizados obedecem a norma ISO 3630-1, que estabelece o comprimento variando entre 21, 25 e 31 mm na extensão do corpo do instrumento. A parte ativa do instrumento (parte de corte ou trabalho) tem medida fixa de 16 mm, variando o tamanho do intermediário. Normalmente são divididos em 4 séries (Tabela 2): especial (06, 08, 10), 1ª série (15, 20, 25, 30, 35, 40), 2ª série (45, 50, 55, 60, 70, 80) e 3ª série (90, 100, 110, 120, 130, 140). O diâmetro da ponta é denominado D0, e junto ao intermediário, D16. Em D0 os instrumentos podem apresentar desde 0,06 a 1,40 mm, por serem instrumentos padronizados, há uma tolerância no aumento do diâmetro a cada milímetro ao longo da parte de trabalho, sendo tolerado o aumento de 0,02 mm dos instrumentos de número 06 ao 60, e do 70 ao 140, tolerância de 0,04mm (Tabela 2). PÁGINA 41 Tabela 2: Instrumentos endodônticos padronizados. Os usos de instrumentos especiais também estão presentas no preparo mecânico do canal. Os formatos variam, bem como o tipo de liga, haste de fixação ou cabo, tamanho, conicidade (Figura 8). Figura 8: Instrumentos especiais – 8A: Gates Glidden (do número 1 ao 6]; 8B: Largo (do número 1 ao 6); 8C: Protaper Manual; e 8D: Protaper Rotatória. São recomendados para o preparo químico-mecânico instrumentos tipo K e Protaper manual (figura 9) na clínica-escola, porém há diversos sistemas de instrumentos, na sua maioria mecanizado, sendo acionado a motor (Tabela 3 e 4). PÁGINA 48 PRINCIPIOS QUE REGEM A ABERTURA CORONÁRIA Acesso direto em linha reta ao canal radicular Remoção de restaurações defeituosas Acesso através das superfícies linguais e oclusais Remoção de todo o teto da câmara pulpar; Tecido cariado deve ser removido por completo Conservar a estrutura dentaria; Preservar o assoalho; Incluir cornos pulpares, saliência e retenções do teto da câmara pulpar PÁGINA 49 ETAPAS OPERATÓRIAS DA ABERTURA CORONÁRIA PÁGINA 50 INCISIVOS PONTO DE ELEIÇÃO: 2 a 3mm próximo ao cíngulo em direção incisal. DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO: com a broca esférica diamantada perpendicular a face lingual realiza desgaste em esmalte. Em seguida, a broca carbide paralela ao longo eixo do dente. FORMA DE CONTORNO: remoção do teto da câmara: Broca esférica - tração de dentro para fora. Ligeiramente inclinada para vestibular em relação ao longo eixo do dente e colocada na câmara, através de suaves movimentos de tração para ampliar a abertura e dar a forma adequada. Verificar se ainda tem presença de remanescente (Alteração de cor da coroa dental) da parede vestibular da câmara com a sonda exploradora angulada. Fonte: Soares, 2011. PÁGINA 51 FORMA DE CONVENIÊNCIA: alisar as paredes com a Endo Z. Forma triangular com base voltada para incisal. Fonte: Soares, 2011. PÁGINA 52 CANINOS PONTO DE ELEIÇÃO: ponta diamantada esférica, nas proximidades do cíngulo. No canino superior, 2 a 3mm abaixo do cíngulo e no inferior, 2 a 3mm acima do cíngulo. DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO: broca diamantada desgasta o esmalte, perpendicular a face lingual. Em seguida, a carbide, no sentido do longo eixo do dente até “cair no vazio”. FORMA DE CONTORNO: remoção do teto da câmara pulpar. Confirmar com a sonda exploradora. FORMA DE CONVENIÊNCIA: usa a Endo Z para regularizar as paredes. Forma final losangular de lança para canino superior e oval para o inferior. PÁGINA 53 PRÉ-MOLARES PONTO DE ELEIÇÃO: área central da face oclusal. No inferior, com uma discreta tendência para mesial do dente. DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO: broca diamantada desgasta esmalte, no sulco central. A broca carbide, no superior, faz uma pequena inclinação para a lingual até atingir a câmara pulpar, no inferior, a broca fica em direção vertical paralela ao longo eixo do dente, com pequena inclinação da haste da broca para lingual para atingir a parte mais volumosa da câmara pulpar. FORMA DE CONTORNO: com a Endo Z remove o teto da câmara pulpar. Nos pré-molares superiores faz movimentos pendulares, no sentido vestíbulo lingual, para remover o teto. Confirma a remoção do teto com o auxílio de uma sonda exploradora n°5. PÁGINA 54 MOLARES FORMA DE CONVENIÊNCIA: regula as paredes da câmara com a Endo Z. A forma final do pré molar superior é oval, com achatamento no sentido mésio distal; e do inferior, oval ou circular. PONTO DE ELEIÇÃO: no centro do sulco principal, na fosseta central, para a mesial da ponte de esmalte, no molar superior e no molar inferior, no centro do sulco principal, na fosseta central. DIREÇÃO DE TREPANAÇÃO: broca diamantada realiza desgaste no esmalte, no centro do sulco oclusal. Com a carbide, no molar superior, com leve inclinação para raiz lingual e no molar inferior, com leve inclinação para raiz distal. PÁGINA 55  FORMA DE CONTORNO: com suaves movimentos de dentro para fora a broca vai dando a abertura da forma desejada. Regulariza as paredes da câmara com a Endo Z e faz confirmação se tem remanescente com uma sonda exploradora n°5. FORMA DE CONVENIÊNCIA: remove a projeção de dentina da parede mesial e promove forma triangular ou trapeizoidal com base maior voltada para vestibular nos molares superiores e voltada para mesial nos molares inferiores. Verificação de teto MS e MI PÁGINA 56 REFERÊNCIAS BERGEHHOLTZ, G.; HORSTED-BINDSLEY, P. REIT, C. Endodontia. 1. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 2006. 338p. COHEN, S.; HARGREAVES, K.M. Caminhos Da Polpa: Endodontia. 10. ed. Elsevier, 2011. ESTRELA,CARLOS. Endodontia Laboratorial e Clínica. São Paulo: Artes Médica, 2013. LAURETTI, M. B. Manual de Técnica Endodôntica. 1. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2005. 256p. LEMOS, E. M., 2001<http://www.endo-e.com/> 2013. Acesso em: 2 abril 2018. LEONARDO, MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares. São Paulo: Artes Médicas, 2005. 1491p. LOPES, H.P.; SIQUEIRA JUNIOR, J.F. Endodontia: Biologia e Técnica. 15. ed. Elsevier, 2015. MACHADO, MEL. Endodontia – da Biologia à Técnica. São Paulo: Editora Santos, 2007. 484p. RAMOS, C. A. S.; BRAMANTE, C. M. Odontometria - Fundamentos e Técnicas. 1. ed. São Paulo: 2005. 130p. ZUOLO, M. L et al. Reintervenção em Endodontia. 1. ed. Rio de Janeiro: Gen/Guanabara Koogan, 2010. 276p PÁGINA 57 O preparo de um canal radicular decorre da interação dos instrumentos endodônticos com as substâncias químicas auxiliares e com a irrigação-aspiração com que se completam. A utilização de uma substância química auxiliar durante o ato de instrumentação visa facilitar a ação do instrumento e promover auxílio indispensável à sanificação do complexo endodôntico. Protocolos alternativos de desinfecção, abrangendo meios químicos são essenciais ao tratamento endodôntico, obtidos pelo emprego de soluções químicas auxiliares de instrumentação e soluções irrigadoras. OBJETIVOS Dissolução de tecidos orgânicos; Eliminação ou máxima redução de microrganismos; Lubrificação; Quelação de íons cálcio; Suspensão de detritos oriundos da instrumentação. SUBSTANCIAS QUÍMICAS AUXILIARES DA INSTRUMENTAÇÃO MARIA AUXILIADORA GOMES DO NASCIMENTO | RACHEL REINALDO ARNAUD | RENALLY FRANÇA DE OLIVEIRA CAPÍTULO 5 PÁGINA 64 QUELANTES Em 1957, Ostby - utilização de EDTA; Instrumentação de canais atresiados (ação quelante - promove a remoção de íons cálcio da dentina); Não é indicado como solução irrigadora. O EDTA neutro (a concentração de 17%) mostrou um grau mais alto de descalcificação das superfícies dentinárias que o RC-Prep (um tipo de gel de EDTA). Recomenda-se o uso do EDTA a 17% combinado com o hipoclorito de sódio na irrigação final para a remoção da smear layer, após o PQM dos canais radiculares. PROTOCOLO IInjetar a solução de EDTA com seringa IIManter por 3 minutos a 5 min (agitação mecânica) IIIIrrigar com Hipoclorito a 2,5% (5 ml) PÁGINA 65 OBJETIVO: Renovar a substância química no interior do canal radicular e de tornar a limpeza do canal radicular mais efetiva. A instrumentação é complementada pela irrigação, sucção e inundação de substâncias ou soluções irrigadoras que constitui um processo único, simultâneo e contínuo. Para os casos de polpa viva e necrosada: hipoclorito de sódio 2,5%. Aplicação de líquidos no interior da cavidade pulpar. Ação de atrair, por sucção, fluidos e partículas sólidas de uma cavidade São fenômenos físicos distintos Na endodontia são simultâneos IRRIGAÇÃO ASPIRAÇÃO PÁGINA 66 PRINCÍPIOS DA IRRIGAÇÃO O mais importante na irrigação-aspiração de um canal radicular é a relação existente entre o diâmetro da instrumentação apical e o diâmetro da agulha irrigadora. Quanto maior esta relação, melhor a penetração da agulha irrigadora em sentido apical e o contato da solução irrigante com o término do canal radicular. Seringa plástica hipodérmica tipo Luer Lock ou seringas especiais (de 3 ou 5 mL.) Agulhas irrigadoras Endo-Eze: deve possuir ponta romba e atingir o terço apical do canal (3 mm aquém do ápice). A agulha não pode obliterar a luz do canal; Deve-se irrigar no mínimo 3 ml por canal a cada troca de instrumento. Renovar a solução quando a câmara não estiver preenchida ou quando se observar muitos detritos; Durante a irrigação, realizar movimentos de entrada e saída para potencializar o refluxo; Irrigar e aspirar simultaneamente para aumentar o fluxo da solução e em seguida inundar a cavidade pulpar a cada sequência de emprego de um mesmo instrumento e a cada mudança de instrumento. 1 PÁGINA 67 PROTOCOLO DE IRRIGAÇÃO FINAL: A irrigação-aspiração final tem como objetivo principal remover traços dos fármacos usados durante o preparo do canal ou como medicamento intracanal. I - 5 ml de Hipoclorito de sódio + EDTA 17% (3 minutos) + 5ml de Hipoclorito de Sódio. II - Secagem do canal radicular (pontas de papel absorvente até o CRT) compatíveis com o instrumento de memória. PÁGINA 68 REFERÊNCIAS BERGEHHOLTZ, G.; HORSTED-BINDSLEY, P. REIT, C. Endodontia. 1. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 2006. 338p. COHEN, S.; HARGREAVES, K.M. Caminhos Da Polpa: Endodontia. 10. ed. Elsevier, 2011. ESTRELA,CARLOS. Endodontia Laboratorial e Clínica. São Paulo: Artes Médica, 2013. FARZANEH S., PARIROKH M., NAKHAEE N., ABBOTT P.V. Effect of two different concentrations of sodium hypochlorite on postoperative pain following single-visit root canal treatment: a triple-blind randomized clinical trial. International Endodontic Journal, v. 51, n. 2, p.11, 2017. FILHO M.T. et al. In vivo microbiological evaluation of the effect of biomechanical preparation of root canals using different irrigating solutions. J. Appl. Oral Sci., v.14, n. 2, 2006. JUNIOR I.M.I., PESCE J., MEDEIROS H.F. Eficácia de substâncias químicas auxiliares na instrumentação de canais radiculares. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 2, p. 153-157, 1999. LAURETTI, M. B. Manual de Técnica Endodôntica. 1. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2005. 256p. LEMOS, E. M., 2001<http://www.endo-e.com/> 2013. Acesso em: 2 abril 2018. LEONARDO, M. R. Endodontia: tratamento de canais radiculares. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2017. LOPES, H.P.; SIQUEIRA JUNIOR, J.F. Endodontia: Biologia e Técnica. 15. ed. Elsevier, 2015. PÁGINA 69 MACHADO, MEL. Endodontia – da Biologia à Técnica. São Paulo: Editora Santos, 2007. 484p. MALENTACCA A. et al. The comparative effectiveness and safety of three activated irrigation techniques in the isthmus area using a transparent tooth model. International Endodontic Journal, v.51, p. 35-41, 2018. MARTINS DL et al. Laser de baixa intensidade para tratamento de extravasamentos de hipoclorito de sódio - relato de caso. Brazilian journal of surgery and clinical, v. 21, n. 1, p. 82-85, 2018. PÁGINA 70 A Odontometria refere-se à medida do comprimento do dente. Muitas técnicas têm sido empregadas na tentativa de determinar clinicamente, com o máximo de precisão, o comprimento dos dentes e dos canais radiculares. Para tal, são utilizadas fórmulas matemáticas, mensurações diretamente nas radiografias, e, ainda, meios eletrônicos. ODONTOMETRIA FERNANDA DE ARAÚJO TRIGUEIRO CAMPOS | RACHEL REINALDO ARNAUD | THAYSE TARGINO MORAIS CAPÍTULO 6 OBJETIVOS: Conhecer a técnica odontométrica e os fatores que justificam sua execução; Saber determinar o limite apical de trabalho nas diferentes situações anatomopatológicas; Determinar a técnica radiográfica e saber interpretá-la; Desenvolver sensibilidade táctil e visual. PÁGINA 71 Raio X inicial para diagnostico com uso de posicionadores 1 MATERIAL NECESSÁRIO: SEQUÊNCIA TÉCNICA: PÁGINA 72 Determinar o Comprimento aparente do dente (CAD): Na radiografia inicial, mede-se com o auxílio de uma régua milimetrada transparente e lupa o comprimento aparente do dente (CAD), que se estende do ápice radicular ao ponto de referência incisal ou oclusal. Chama-se aparente porque pode ter sofrido distorção radiográfica alterando a medida real do dente. Determinar o Comprimento real do instrumento (CRI): Dessa forma, subtraímos 3 mm da medida inicial que equivale a aproximadamente 2/3 do comprimento da raiz. CRI= CAD – 3 mm 2 3 PÁGINA 73 Insere-se uma lima tipo K no interior do canal, ajustada no CRI, de forma que o cursor fique apoiado no ponto de referência na coroa. Realiza-se uma tomada radiográfica com a lima assim posicionada. Mede-se nesta radiografia a Distância ápiceinstrumento (DAI), que corresponde à distância da ponta do instrumento ao ápice radiográfico. Se a distância da ponta do instrumento até o ápice for maior que 4 mm, ajustar o instrumento em mais 2 mm e repetir a radiografia. 4 5 PÁGINA 80 PÁGINA 81 TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO TECNICA DE OREGON MODIFICADA (COROA-ÁPICE) Essa técnica consiste em empregar os instrumentos endodônticos em ordem decrescente de diâmetro a distâncias maiores para o interior do canal radicular. A instrumentação segmentada coroa-ápice antecede a instrumentação apical. Essa sequência técnica realiza um preparo de cervical para apical, reduzindo assim a extrusão de restos de polpa viva ou necrótica e produtos microbianos em direção aos tecidos perirradiculares. Além disso, o diâmetro das limas vai reduzindo à medida que se aproximam do ápice. TÉCNICA DE OREGON MODIFICADA DENTES AMPLOS E RETOS DENTES ESTREITOS E/OU CURVOS TÉCNICA DO PROTAPER MANUAL PÁGINA 82 PREPARO DOS TERÇOS CERVICAL E MÉDIO Preparo químico-mecânico para dentes amplos e retos Executado com gates glidden em ordem decrescente de diâmetro com a medida pré-estabelecida do C.A.D. – 4 mm, compatível com o diâmetro do canal radicular. Posteriormente ao preparo dos terços cervical e médio, realiza-se a odontometria que consiste em determinar o comprimento real de trabalho através de manobras e medidas executadas para esse fim. A patência foraminal é checada após cada intervenção feita no canal radicular depois da odontometria. PÁGINA 83 COMPRIMENTO DE PATÊNCIA DO CANAL Preparo químico-mecânico para dentes amplos e retos É a medida obtida de um ponto de referência coronário até a abertura do forame apical na superfície externa radicular. Tem como objetivo manter o canal cementário desobstruído. CDR PÁGINA 84 PREPARO DOS TERÇOS MÉDIO E APICAL INSTRUMENTOS MANUAIS Limas tipo K, em ordem decrescente de diâmetro até chegar no CRT, onde será confeccionado o batente apical Obs.: Manter a patência foraminal e a irrigação/aspiração Após cada intervenção no canal radicular O Batente Apical é a última etapa do tratamento endodôntico. Ele é realizado após a determinação do I.A.I. (Instrumento apical inicial), que é o primeiro instrumento a trabalhar justo no C.R.T. Sua confecção consiste em utilizar 3 limas em ordem CRESCENTE de diâmetro, porém no mesmo C.R.T. O último instrumento que será utilizado na confecção do Batente Apical é denominado Instrumento memória (I.M.), que servirá como referência para a ancoragem do cone de guta percha na obturação do canal radicular. 1° Instrumento justo no CRT = IAI PÁGINA 85 PREPARO DOS TERÇOS MÉDIO E APICAL Preparo químico-mecânico para dentes amplos e retos Batente apical Após cada intervenção no c. Radicular, irrigar/aspirar e passar o instrumento apical formainal (I.A.F.) no Comprimento real de trabalho (C.R.D.). PÁGINA 86 TECNICA DO PROTAPER MANUAL UNIVERSAL Esta técnica propõe o uso dos instrumentos de Níquel-titânio, que têm como características peculiares a memória de forma e a superelasticidade que lhes permitem penetrar em canais curvos e/ou com curvaturas mais severas. O sistema ProTaper manual universal é dividido em: instrumentos modeladores e finalizadores. Instrumentos Modeladores Instrumentos de Acabamento Irrigar/aspirar com NaOCl após cada intervenção no Canal Radicular. S2 F1 F2 F3 S1 Sx PÁGINA 87 SISTEMA PROTAPER UNIVERSAL MANUAL TÉCNICA DE INSTRUMENTAÇÃO Exploração do canal – K# 10 ou #15 no CAD - 3mm PREPARO DO CORPO DO CANAL – SX - Terço cervical S1 e S2 – Terço cervical e médio CAD – 3mm Movimento de rotação contínua (horário / anti-horário) Leve pressão apical Após o Preparo do terço cervical com as limas SX, S1 e S2 no CAD – 3mm, realiza-se a Odontometria para determinar o CRD e CRT. Preparo do Corpo do Canal - S1 Preparar o conduto nas áreas ainda não instrumentadas. Utilizado até o CT PÁGINA 88 S1 - Irrigação - Patência Irrigação SISTEMA PROTAPER UNIVERSAL MANUAL Odontometria CAD - 3mm RC (DAI + CRI = CRO) CRT (CRO - 1mm) Preparo do Corpo do Canal - S2 Utilizada até o CT Preparar o conduto para o trabalaho do instrumento F1 Preparo Apical Final - F1. (K#15) F2. (K#20) F3. (K#25 Entre cada lima F. passar uma lima tipo K nada numeração anterior da ISSO, irrigar/aspirar e passar o IAF no CRD IM no mínimo F2 PÁGINA 89 REFERÊNCIAS BERGEHHOLTZ, G.; HORSTED-BINDSLEY, P. REIT, C. Endodontia. 1. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 2006. 338p. COHEN, S.; HARGREAVES, K.M. Caminhos Da Polpa: Endodontia. 10. ed. Elsevier, 2011. LAURETTI, M. B. Manual de Técnica Endodôntica. 1. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2005. 256p. LEMOS, E. M., 2001<http://www.endo-e.com/> 2013. Acesso em: 2 abril 2018. LEONARDO, MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares. São Paulo: Artes Médicas, 2005. 1491p. LOPES, H.P.; SIQUEIRA JUNIOR, J.F. Endodontia: Biologia e Técnica. 15. ed. Elsevier, 2015. MACHADO, MEL. Endodontia – da Biologia à Técnica. São Paulo: Editora Santos, 2007. 484p. RAMOS, C. A. S.; BRAMANTE, C. M. Odontometria - Fundamentos e Técnicas. 1. ed. São Paulo: 2005. 130p. ZUOLO, M. L et al. Reintervenção em Endodontia. 1. ed. Rio de Janeiro: Gen/Guanabara Koogan, 2010. 276p PÁGINA 96 EMPREGO DOS MEDICAMENTOS PROTOCOLOS UTILIZADOS NA CLÍNICA BIOPULPECTOMIA Infecção de dentes com vitalidade pulpar Restrita à polpa coronária Meio asséptico Recomendada obturação imediata do sistema de canais radiculares Na eventual impossibilidade de obturação, uso de medicação intracanal (MIC) com o objetivo de impedir a contaminação entre sessões. BIOPULPETOMIA - PQM INCOMPLETO - MIC: OTOSPORIN Acesso e remoção da polpa – medicamento em mecha de algodão na polpa coronária PQM parcial – inunda-se o canal, bombeando com lima de pequeno diâmetro; reduz a inflamação do remanescente pulpar BIOPULPECTOMIA - PQM COMPLETO - MIC: CALEN Callen; Evita ou retarda a contaminação do canal; 7 a 30 dias Obs.: Sem sintomatologia após PQM, obturar na mesma sessão. PÁGINA 97 NECROPULPECTOMIA E RETRATAMENTO Impõe-se o uso de MIC Desobstrução da smear layer - para facilitar o acesso da MIC NECROPULPETOMIA - PQM INCOMPLETO – NaOCl Mecha de algodão com tamanho compatível com a câmara pulpar; Umedece em NAOCL 2,5%; Desinfecção parcial; Barreira química contra recontaminação. - PQM COMPLETO Protocolo de irrigação final: 5 ml de NAOCL + 3 ml de EDTA (3 MIN) remoção smear layer + 5 ml de NAOCL; SECAGEM DO CANAL: cone de papel absorvente compatível com o Instrumento memória. PASTA HPG = CALLEN + PMCC; Mínimo 15 dias, e no máximo 30 dias. PÁGINA 98 BIOPULPECTOMIA NECROPULPECTOMIA PQM COMPLETO OBTURAÇÃO CALLEN CALLEN + PMCC PQM INCOMPLETO OTOSPORIN HIPOCLORITO DE SÓDIO PÁGINA 99 TÉCNICA DE APLICAÇÃO DO CALEN APÓS O PQM COMPLETO: Secagem dos condutos com pontas de papel absorvente estéril; Com a Seringa Mário Leonardo, que apresenta um êmbolo rosqueável, adapta-se uma agulha longa e um stop demarcado a 2mm aquém do CRT; Colocar primeiramente o tubete de glicerina, rosquear a seringa no sentido horário, deixando cair 3 gotinhas. Esta não deve ir aos condutos radiculares, serve apenas para lubrificar a agulha, permitindo um melhor escoamento da pasta; Retirar o tubete de glicerina e colocar o CALEN com ou sem PMCC, de acordo com o caso. Rosquear o êmbolo no sentido horário até preencher o(s) conduto(s) radicular(es). É importante que as primeiras gotas do Calen não sejam utilizadas dentro dos condutos, estas provavelmente devem estar misturadas com a glicerina. Seringa Mario Leonardo Agulha longa Pasta de hidróxido de cálcio + glicerina PÁGINA 100 Lubrificação da agulha com glicerina Pasta de hidróxido de cálcio Obs.: Desprezar a primeira gota de Calen. PÁGINA 101 REFERÊNCIAS BERGEHHOLTZ, G.; HORSTED-BINDSLEY, P. REIT, C. Endodontia. 1. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 2006. 338p. COHEN, S.; HARGREAVES, K.M. Caminhos Da Polpa: Endodontia. 10. ed. Elsevier, 2011. FARZANEH S., PARIROKH M., NAKHAEE N., ABBOTT P.V. Effect of two different concentrations of sodium hypochlorite on postoperative pain following single-visit root canal treatment: a triple-blind randomized clinical trial. International Endodontic Journal, v. 51, n. 2, p.11, 2017. FILHO M.T. et al. In vivo microbiological evaluation of the effect of biomechanical preparation of root canals using different irrigating solutions. J. Appl. Oral Sci., v.14, n. 2, 2006. Limitador de silicone à 2mm aquém do CRT. PÁGINA 102 JUNIOR I.M.I., PESCE J., MEDEIROS H.F. Eficácia de substâncias químicas auxiliares na instrumentação de canais radiculares. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 2, p. 153-157, 1999. LAURETTI, M. B. Manual de Técnica Endodôntica. 1. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2005. 256p. LEMOS, E. M., 2001<http://www.endo-e.com/> 2013. Acesso em: 2 abril 2018. LEONARDO, M. R. Endodontia: tratamento de canais radiculares. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2017. LEONARDO, MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares. São Paulo: Artes Médicas, 2005. 1491p. LOPES, H.P.; SIQUEIRA JUNIOR, J.F. Endodontia: Biologia e Técnica. 15. ed. Elsevier, 2015. MACHADO, MEL. Endodontia – da Biologia à Técnica. São Paulo: Editora Santos, 2007. 484p. MALENTACCA A. et al. The comparative effectiveness and safety of three activated irrigation techniques in the isthmus area using a transparent tooth model. International Endodontic Journal, v.51, p. 35-41, 2018. MARTINS DL et al. Laser de baixa intensidade para tratamento de extravasamentos de hipoclorito de sódio - relato de caso. Brazilian journal of surgery and clinical, v. 21, n. 1, p. 82-85, 2018. PÁGINA 103 A obturação é a fase final do tratamento endodôntico, tendo como objetivo o selamento tridimensional de toda a cavidade endodôntica. Para executar a etapa de obturação é necessário que alguns aspectos sejam levados em consideração: O canal deve estar corretamente instrumentado e desinfetado; O dente em tratamento deve estar sem sintomatologia; Não deve haver presença de exsudato, e; Não pode haver rompimento da restauração na etapa anterior. Os materiais utilizados na obturação são cones de guta-percha e cimento endodôntico. OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES CONSUELO FERNANDA MACEDO DE SOUZA | RACHEL REINALDO ARNAUD | CYNÁRA LIANE JALES ATAÍDE DE MELO CAPÍTULO 9 PÁGINA 104 OBTURAÇÃO DO SISTEMA DE CANAIS A guta percha (GP) foi introduzida na endodontia em 1867 em forma de látex extraída de árvores, por isso os cones são formados de 20% de guta-percha, 75% de óxido de zinco, que tem a função de conferir rigidez e atividade antibacteriana e outros elementos em menor quantidade. As vantagens de biocompatibilidade, radiopacidade, fácil manuseio e estabilidade dimensional fizeram com que a GP fosse a escolha de material para o selamento do canal, no entanto, por ser pouca adesiva e com pouca resistência mecânica é necessário o uso do cimento endodôntico. Este por sua vez deve ter como propriedades ideais nenhuma contração de presa, adesividade, biocompatibilidade, solúveis em solventes e insolúvel em fluídos, radiopacidade e ausência de manchamento. Materiais em estado sólido Materiais em estado plástico Cimentos endodônticos Cones de guta-percha TÉNICA SELEÇÃO DE MATERIAIS OBTURADORES PÁGINA 105 Polímero de metibutadieno ou isopropeno Isômero de borracha mais dura quebradiça menos elástica Coagulação do látex de árvores (Payena ou Palaquium); Composição Guta-percha: 19 a 20% Óxido de zinco: 60 a 75% - rigidez atividade antibacteriana Sulfato de bário: 1,5 a 17% - radiopacificador Outras substâncias: 1 a 4% Resinas Ceras Corantes VANTAGENS Adaptam-se as irregularidades do canal; Boa tolerância pelos tecidos perirradiculares; Radiopacos; Facilmente plastificados; Estabilidade dimensional; Não alteram a cor da coroa quando no limite adequado; Podem ser facilmente removidos do canal. DESVANTAGENS Pequena resistência mecânica a flexocompressão; Pouca adesividade; Podem ser deslocados pela pressão PÁGINA 112 11° Colocação do material restaurador provisório 12° Radiografia final com posicionador. Por sua vez quando utilizamos na instrumentação a Técnica Protaper, a compactação lateral será um pouco diferente, uma vez que utilizamos apenas 1 cone (obturação em cone único), equivalente ao último instrumento utilizado. PÁGINA 113 REFERÊNCIAS BERGEHHOLTZ, G.; HORSTED-BINDSLEY, P. REIT, C. Endodontia. 1. ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 2006. 338p. COHEN, S.; HARGREAVES, K.M. Caminhos Da Polpa: Endodontia. 10. ed. Elsevier, 2011. ESTRELA,CARLOS. Endodontia Laboratorial e Clínica. São Paulo: Artes Médica, 2013. FILHO,SOUZA JOSÉ FRANCISCO. Endodontia passo a passo: evidências clínicas. 2.ed. São Paulo: Artes médica, 2015. LAURETTI, M. B. Manual de Técnica Endodôntica. 1. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2005. 256p. LEMOS, E. M., 2001<http://www.endo-e.com/> 2013. Acesso em: 2 abril 2018. LEONARDO, MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares. São Paulo: Artes Médicas, 2005. 1491p. LOPES, H.P.; SIQUEIRA JUNIOR, J.F. Endodontia: Biologia e Técnica. 15. ed. Elsevier, 2015. MACHADO, MEL. Endodontia – da Biologia à Técnica. São Paulo: Editora Santos, 2007. 484p. RAMOS, C. A. S.; BRAMANTE, C. M. Odontometria - Fundamentos e Técnicas. 1. ed. São Paulo: 2005. 130p. ZUOLO, M. L et al. Reintervenção em Endodontia. 1. ed. Rio de Janeiro: Gen/Guanabara Koogan, 2010. 276p PÁGINA 114 O tratamento endodôntico realizado por meio de técnicas convencionais tem altas taxas de sucesso, pela incorporação dos avanços tecnológicos já consolidados, aliada protocolo farmacológico coadjuvante e ao grau de experiência profissional. Embora o tratamento endodôntico deva ser encarado mais sob o ponto de vista cirúrgico, em muitas ocasiões, faz-se necessário o uso de fármacos de ação sistêmica, para contornar problemas que podem surgir na sequência do tratamento, representados por reação inflamatória, dor e infecção, proporcionando maior conforto e segurança ao paciente. ANSIOLÍTICOS São empregados, de preferência, os tranquilizantes menores do grupo das Benzodiazepínicos, que são indicados no caso de pacientes rebeldes ou temerosos ao tratamento ou na sedação pré-anestésica e como auxiliar no controle da dor. MEDICAÇÃO SISTÊMICA EM ENDODONTIA RACHEL REINALDO ARNAUD | THAYSE TARGINO MORAIS | NICOLE FERNANDES TEIXEIRA CAPÍTULO 10 PÁGINA 115 APRESENTAM OUTROS EFEITOS DESEJÁVEIS: Aumenta o limiar da dor; Diminuição do metabolismo basal (Potencializando o efeito do AL); Relaxamento da musculatura esquelética; Inalteração da pressão arterial e FC; Manutenção da glicemia em níveis aceitáveis nos diabéticos. Quadro 1 – Medicamentos utilizados para controle de ansiedade na Endodontia. Nome Genérico Início de ação Min Adultos Idosos Crianças Administração (Dose única*) Diazepam (Valium) 30-45 5 a 10mg 5mg 0,2 a 0,5mg/kg 40 a 60 min, Antes da intervenção Lorazepam (Lorax) 60-120 1 a 2mg 1mg ----- 1,5 a 2H Antes da intervenção Alprazolam (Frontal) 60-90 0,5 a 0,75mg 0,25mg ----- 20 a 30min. Antes da intervenção Midazolam (Dormonid) 30 7,5 a 15mg 7,5mg 0,2 a 0,35mg/kg 20 a 30min. Antes da intervenção PÁGINA 116 A melhor alternativa para pacientes idosos são os benzodiazepínicos de ação curta, como o Lorazepam, que pode ser administrado como medicação pré-anestésica na dose única de 1mg ou 2mg, duas horas ante da intervenção. Em casos de pacientes muito ansiosos, tomar o benzodiazepínico, em dose única, em torno de uma hora antes do tratamento endodôntico; entretanto, se o paciente for muito nervoso, é aconselhável, também, tomar um comprimido no dia anterior ao tratamento, de preferência ao deitar. ANESTÉSICOS A anestesia local é definida como um bloqueio reversível da condução nervosa, determinando perda das sensações, em nível local, sem alteração do nível de consciência. Os anestésicos locais bloqueiam fisicamente por interações lipofílicas (ocluindo os poros) os canais de sódio da membrana dos terminais dos neurônios. Como o potencial de ação depende do fluxo de sódio, ao não ocorrer, não há propagação do sinal nervoso. Assim sua ação é bloquear a condução nervosa de forma reversível e que não cause danos ao nervo. Quadro 2 - Divisão dos anestésicos por composição química ANESTÉSICOS INJETÁVEIS 1 AMIDAS: Propriedades hidrofílicas e lipofilicas Menor potencial alergênico que os anestésicos tipo éster PÁGINA 117 1.1 LIDOCAÍNA: Contentração: 2% Início de ação: 3 minutos Contraindicação: • hipersensibilidade a amida • crianças menores de 5 anos ou com o peso abaixo de 20 quilos 1.2 MEPIVACAÍNA Propriedade vasodilatadora leve Potência e toxicidade duas vezes maior que a lidocaína Concentração: • com vasoconstritor 2% • sem vasoconstritor 3% 1.3 BUPIVACAÍNA: Potência quatro vezes maior que a lidocaína Toxidade quatro vezes menos que a lidocaína Início da Ação: 6 a 10 minutos PÁGINA 118 1.4 PRILOCAÍNA: Toxicidade duas vezes maior que a lidocaína. Concentração: 3% Potência e duração semelhante ao da lidocaína. Início de ação: 2 a 4 minutos. Indicação: pacientes cardiopatas e diabéticos Contraindicação: pacientes gestantes 1.5 ARTICAÍNA: Concentração: 4% Contraindicação: Pacientes alérgicos a sulfa e crianças com menos de 4 anos. Baixa toxidade e uma boa eficácia (4%) Quadro 3 – Dose máxima dos anestésicos injetáveis DOSE MÁXIMA DOS ANESTÉSICOS Lidocaína (com ou sem vaso) 4,4mg/kg até 300mg Mepivacaína (com ou sem vaso) 4,4mg/kg até 300mg Prilocaína (com ou sem vaso) 6,0mg/kg até 400mg Bupivacaína (com vaso) 1,3mg/kg até 90mg Aticaína (com vaso) 7,0mg/kg até 500mg PÁGINA 119 QUALIDADES DE UM ANESTÉSICO Ação reversível. Não deve ser irritante ao tecido. Ter início de ação rápido e duração suficiente. Grau reduzido de toxicidade. Propriedade de penetração suficiente para ser eficaz como anestésico tópico. Não desencadear reações alérgicas. Potencial suficiente para anestesiar. Ser estável em soluções e sofrer biotransformação rápida no organismo. Estar estéril ou capaz de ser esterilizado sem deterioração. VASOCONSTRITORES O efeito da ação dos vasoconstritores é prolongar a duração do anestésico local, enquanto que reduz simultaneamente sua toxicidade e aumentado sua eficácia e segurança. O vasoconstritor também tem a necessidade de produzir hemostasia. E os agentes com propriedade vasoconstritora que vem sendo utilizados são (adrenalina, noradrenalina, norepinefrina, fenilefrina, felipressina). Os vasoconstritores são adicionados aos anestésicos locais com a finalidade de obter as seguintes vantagens: Prolongamento da ação ou duração da anestesia por conta do retardo da absorção do anestésico; Menor quantidade de anestésico a ser utilizado; Menor reação de toxicidade; Menor sangramento da área a ser cirurgiada; Redução da possiblidade de efeitos sistémicos. PÁGINA 120 Quadro 4 – Requisitos para escolha dos vasoconstritores SELEÇÃO DOS VASOCONSTRITORES Duração desejada do efeito (aumenta sifnificantemente a ação do anestésico local). Condição física do paciente, cuidado especial para o hipertireoidismo, cuidado relativo com o hipertenso, diabetes e outras doenças cardíacas. Necessidade de produzir hemostasia: a hemostasia só suurgirá no local cirúrgico direto de infiltração do vasoconstritor. Quadro 5 – Cálculo dos anestésicos injetáveis CÁLCULO DE CONCENTRAÇÃO DE VASOCONSTRITOR POR TUBETE DE 1,8ml Exemplo de proporção de 1:200.000 1:200.00 = 1g em 200.000ml 1g = 1000mg ___ 200.000ml =0,005mg/ml x 1.8 = 0,009 mg/tub X ___ 1ml ANALGÉSICOS Os analgésicos utilizados em endodontia servem para diminuir o desconforto da dor gerada pelas alterações pulpares e perirradiculares agudas e desconforto pós-operatório. É perceptível uma preferência pelo paracetamol 500 ou 750mg e dipirona 500mg. Para pacientes idosos e crianças são indicados paracetamol e dipirona, sendo em solução “gotas” para as crianças e nos dois casos podem recorrer aos corticosteroides em processos mais invasivos. Em gestantes, pode-se empregar o paracetamol ou a dipirona. Em estados de polpa irreversível os analgésicos não possuem efeito algum, sendo a conduta correta do profissional realizar o tratamento endodôntico imediato. Nas necroses pulpares sem envolvimento periapical, o uso de analgésicos é indicado após a intervenção PÁGINA 121 endodôntica como nas Pulpites irreversíveis. Em casos de periodontites apical aguda após a remoção do conteúdo tóxico do canal prescreve-se analgésico por 24 horas cessando o quadro que acompanha a fase aguda. Em pacientes que apresentam dor no pós-operatório o analgésico é indicado em casos de dor leve e se apresentar dor severa e persistente o tratamento irá depender de: obturação adequada prescreve analgésico e anti-inflamatório. Em casos de abscesso perirradicular agudo recomenda-se o uso de analgésico e anti-inflamatório em todas as fases, inicial, em evolução e evoluído. Quadro 6: Principais analgésicos administrados no tratamento endodôntico ANALGÉSICOS NÃO OPIOIDE NOME GENÉRICO APRESENTAÇÃO POSOLOGIA Dipirona * Dor instalada Comprimidos – 500mg Gotas – 500mg/ml* Adultos: 1 compr, 4/4 ou 6/6h Paracetamol * Prevenção da dor Comprimidos – 500mg Gotas – 100mg/ml* Adultos: 1 comp., 4/4h ou 6/6 ANTI-INFLAMATÓRIOS Como a dor pulpar e periapical envolvem processos inflamatórios, a primeira escolha de analgésicos são os AINES. Entretanto, nenhum medicamento substitui a limpeza do canal radicular para eliminar a causa da infecção, com o objetivo de prevenir ou tratar a dor de origem endodôntica. Na terapia endodôntica, os anti-inflamatórios são utilizados de acordo com as alterações pulpares e/ou periapicais: Pulpite irreversível / Periodontite Apical Aguda: A inflamação pulpar se disseminou para os tecidos periapicais, resultando em uma combinação de sintomas pulpares e periapicais. Após o tratamento endodôntico, a periodontite apical pode se desenvolver como um resultado do trauma aos tecidos periapicais ou da resposta inflamatória aos restos teciduais levados além do limite do sistema de canais radiculares. PÁGINA 128 ANESTESIA Instrumentais: Anestésico tópico Carpule Tubete de anestésico Agulha CIRURGIA DE ACESSO PÁGINA 129 ISOLAMENTO ABSOLUTO PÁGINA 130 PREPARO CERVICAL E PQM NA TÉCNICA DE OREGON MODIFICADA PREPARO CERVICAL E PQM NA TÉCNICA PROTAPER PÁGINA 131 OBTURAÇÃO NA TÉCNICA DE OREGON MODIFICADAOBTURAÇÃO NA TÉCNICA PROTAPER MANUAL PÁGINA 132