A case of an encapsulated mesenteric steatonecrosis mimicking a mesenteric tumour. A case report and a brief report of the literature

СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17774452 1 СЛУЧАЙ НА КАПСУЛИРАНА МЕЗЕНТЕРИАЛНА СТЕАТОНЕКРОЗА, ИМИТИРАЩА МЕЗЕНТЕРИАЛЕН ТУМОР. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ И КРАТЪК ОБЗОР НА ЛИТЕРАТУРАТА Йордан Колев1, Георги Попиванов2, Марина Конакчиева3, Боряна Илчева4, Недко Иванов5, Венцислав Мутафчийски2 1Роля 1 (батальонен медицински пункт), Военномедицинска академия, София 2Катедра по хирургия, Военномедицинска академия, София 3Катедра по гастроентерология и хепатология, Военномедицинска академия 4Катедра по патология, Военномедицинска академия, София 5Катедра по образна диагностика, Военномедицинска академия, София A CASE OF AN ENCAPSULATED MESENTERIC STEATONECROSIS MIMICKING A MESENTERIC TUMOUR. A CASE REPORT AND A BRIEF REPORT OF THE LITERATURE Yordan Kolev1, Georgi Popivanov2, Marina Konaktchieva3, Boryana Ilcheva4, Nedko Ivanov5, Ventsislav Mutafchiyski2 1Role 1 (Battalion Aid Station), Military Medical Academy, Sofia 2Department of Surgery, Military Medical Academy, Sofia 3Department of Gastroenterology and Hepatology, Military Medical Academy, Sofia 4Department of Pathology, Military Medical Academy, Sofia 5Department of Imaging Diagnostic, Military Medical Academy, Sofia Georgi Popivanov, (https://orcid.org/0000-0001-9618-3187) Marina Konaktchieva, (https://orcid.org/0009-0000-2519-5762) Boryana Ilcheva, (https://orcid.org/0009-0001-0828-1797) Nedko Ivanov, (https://orcid.org/0009-0001-3738-8083) Ventsislav Mutafchiyski, (https://orcid.org/0009-0000-3144-5270) ADDRESS FOR CORRESPONDENCE: Georgi Popivanov, MD, PhD. Department of Surgery, Military Medical Academy 3, Sv. Georgi Sofiiski Str. 1606, Sofia, Bulgaria. Email: [email protected] DOI: 10.5281/zenodo.17774452 Received: 15 Sep 2025; Accepted: 17 Nov 2025; Published: 1 Dec 2025 Copyright: © 2025 by the authors. Published by Bulgarian Surgical Society, Sofia, Bulgaria. https://bgss.bg This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC BY 4.0) license. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17774452 2 СЛУЧАЙ НА КАПСУЛИРАНА МЕЗЕНТЕРИАЛНА СТЕАТОНЕКРОЗА, ИМИТИРАЩА МЕЗЕНТЕРИАЛЕН ТУМОР. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ И КРАТЪК ОБЗОР НА ЛИТЕРАТУРАТА. [BULGARIAN] РЕЗЮМЕ Въведение: Мезентериалните тумори представляват хетерогенна група лезии с неопластичен, възпалителен или дегенеративен произход. Голямото разнообразие на тези лезии, както и тяхната рядкост често затрудняват поставянето на точна диагноза. От друга страна, различната мезентериална локализация и взаимоотношения с околните органи могат да представляват сериозно техническо предизвикателство. Освен това, някои от тези лезии могат да бъдат коремна изява на системни заболявания или атипични инфекции, които изискват медикаментозно лечение и неправилното решение за „радикална“ хирургия в такива случаи може да има животозастрашаващи последици. Описание на клиничния случай: Представя се 67-годишна жена, постъпваща за първи път в клиниката по повод спорадична тъпа коремна болка и чувство на дискомфорт в корема. Съобщава за претърпени холецистектомия и хистеректомия по повод доброкачествен тумор, с придружаващи дислипидемия и артериална хипертония. Не съобщава за прекаран остър панкреатит или коремна травма. Пациентката е насочена към клиниката с работна диагноза „мезентериален лейомиом“ въз основа на амбулаторно проведена компютърна томография, демонстрираща добре отграничена окръглена находка, с плътна неравномерно дебела периферия, с мастно-еквивалентни участъци централно и вкалцявания по периферията им. Солидната компонента показва също така повишение на плътността на късната пост-контрастна фаза, характерно за фиброзната тъкан. Промяната в положението на късната постконтрастната серия свързано с мотилитета на тънкочревните бримки. Находката беше интерпретирана като капсулирана мастна некроза без да може да се изключи липосарком, поради което пациентката беше планирана за оперативно лечение. При лапароскопията се установи белезникава, плътна формация, произхождаща от мезентериума на йеюнума, която се ексцизира. Хистопатологичното изследване установи наличие на капсулирана стеатонекроза. Следоперативният период протече без усложнения и пациентката беше изписана в добро общо състояние на следващия ден. Заключение: Точната предоперативна диагноза на лезиите на мезентериума е от съществено значение за правилното планиране на лечението. Хирургичната намеса е показана при почти всички солидни тумори, както и при кистични лезии, когато те са симптоматични. При капсулираната мезентериална стеатонекроза е възможно консервативно поведение поради тенденцията ѝ към спонтанна резорбция. Найважната диференциална диагноза е с липосарком, като при наличие на диагностична несигурност се препоръчва хирургично лечение. КЛЮЧОВИ ДУМИ тумори на мезентериум, капсулирана мастна некроза СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17774452 3 ВЪВЕДЕНИЕ Мезентериалните тумори представляват хетерогенна група лезии, които могат да бъдат с неопластичен, възпалителен или дегенеративен произход [1]. Те произлизат от мезенхимни, лимфни, неврални или мезотелни тъкани и често се проявяват с неспецифични абдоминални симптоми или се откриват инцидентно при образни изследвания. Голямото разнообразие на тези лезии, както и тяхната рядкост (повечето са с честота 1/1-25 милиона души), често затрудняват поставянето на точна диагноза. Образните методи, основно компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (МРТ), имат централна роля в диференциалната диагноза и в планирането на подходящото лечение [2, 3]. В настоящия доклад представяме случай на капсулирана мезентериална стеатонекроза, както и кратък обзор на наличната литература по темата. ОПИСАНИЕ НА КЛИНИЧНИЯ СЛУЧАЙ Представя се 67-годишна жена, постъпваща за първи път в клиниката по повод спорадична тъпа коремна болка и чувство на дискомфорт в корема. Съобщава за претърпени холецистектомия и хистеректомия по повод доброкачествен тумор, с придружаващи дислипидемия и артериална хипертония. Не съобщава за прекаран остър панкреатит или коремна травма. Пациентката е насочена към клиниката с работна диагноза „мезентериален лейомиом“ въз основа на амбулаторно проведена КТ. Нашият анализ демонстрира добре отграничена окръглена находка, с плътна неравномерно дебела периферия, с мастно-еквивалентни участъци централно и вкалцявания по периферията им. Солидната компонента показва също така повишение на плътността на късната пост-контрастна фаза, характерно за фиброзната тъкан (Фиг. 1). Промяната в положението на късната пост-контрастната серия свързано с мотилитета на тънкочревните бримки. Находката беше интерпретирана като капсулирана мастна некроза без да може да се изключи липосарком, поради което пациентката беше планирана за оперативно лечение. При лапароскопията се установи белезникава, плътна формация, произхождаща от мезентериума на йеюнума, която се ексцизира (Фиг. 2). Хистопатологичното изследване установи наличие на капсулирана стеатонекроза (Фиг. 3). Следоперативният период протече без усложнения и пациентката беше изписана в добро общо състояние на следващия ден. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17774452 4 Фигура 1. Контрастна КТ – (A) артериална пост-контрастна фаза, (B) венозна пост-контрастна фаза, (С) късна пост-контрастна фаза, (D) коронарна реконструкция на артериална фаза. Фигура 2. Изглед на находката преди и след ексцизията. Фигура 3. Микроскопски изглед демонстриращ капсулирана некроза на мастната тъкан (Хематоксилин еозин, 2.5х). СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17774452 5 ДИСКУСИЯ Широкият спектър от мезентериални образувания налага обширна диференциална диагноза. Въпреки тяхната рядкост, различните клинични прояви, мезентериалната локализация и взаимоотношенията с околните органи могат да представляват сериозно диагностично и терапевтично предизвикателство. Освен това, някои от тези лезии могат да бъдат коремна изява на системни заболявания или атипични инфекции, които изискват медикаментозно лечение, като неправилното решение за „радикална“ хирургия в такива случаи може да има животозастрашаващи последици [3]. Капсулираната некроза на мезентериалната мастна тъкан представлява рядка причина за диагнозата „мезентериален тумор“ (интраабдоминална маса). Това е възпалително заболяване, описано за първи път в млечната жлеза през 1978 г. едновременно от Schmidt-Hermes в Германия и Власов и сътр. в Русия [4, 5]. Въпреки това, тя може да се развие навсякъде в тялото. Watanabe и сътр. съобщават инцидентно диагностициран случай, както и девет допълнителни случая, публикувани в англоезичната литература [6]. Половината от пациентите нямат данни за предшестваща травма или хирургична интервенция – подобно на представения случай. Най-честото оплакване е лека коремна болка. През 2021 г. Kamaya и сътр. описват непубликуван случай мастна некроза при пациент с болест на Whipple, имитираща липосарком (предоставен от H. Harvin) [7]. През 2023 г. Principe и сътр. публикуват случай, имитиращ остър апендицит при 82-годишна жена [8]. При компютърна томография капсулираната мезентериална мастна некроза се визуализира като добре ограничена, хетерогенна маса с мастно съдържание и фиброзна капсула, с или без контрастно усилване. В образуванието могат да се наблюдават различно количество калцификати. Въпреки че тя има тенденция към спонтанна резорбция, при наличие на диагностична несигурност се препоръчва хирургична интервенция [7]. Най-важната диференциална диагноза е с липосарком. Наличието на контрастно усилени септи и неправилни граници е характерно за липосарком, но понякога, особено при добре диференцираните тумори, тези белези може да липсват. Dufey и сътр. класифицират широкия спектър от мезентериални лезии в четири категории (Таблица 1) [1]. Тяхната класификация беше разширена с включване на неврогенните тумори и капсулираната некроза (Таблица 1). СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17774452 6 Таблица 1. Класификация на мезентериалните лезии (модифицирана по Dufay и сътр.) [1]. Тип на тумора Кратка характеристика Тумори с лимфен произход Кистичен лимфангиом КТ: Унилокуларна или мултилокуларна мезентериална киста със серозно или хилозно съдържимо; ЯМР потвърждава наличието на течност или мастна тъкан. Прогноза: Добра; малигнена трансформация се наблюдава рядко (≈3% от случаите). Лимфом КТ: „sandwich sign“ – хомогенно контрастираща лимфаденопатия, която обхваща мезентериалните съдове при запазена периваскуларна мастна тъкан. Прогноза: Вариабилна, в зависимост от стадия и подтипа; обичайно е налице добър отговор на системна терапия. Болест на Касълман КТ: Добре отграничена хомогенна маса с изразено артериално контрастиране, възможни централни калцификати и сателитни възли. Прогноза: Обикновено добра след пълно хирургично отстраняване; системната форма може да изисква допълнителна терапия. Метастатична лимфаденопатия КТ: Неясно отграничена, инфилтративна мезентериална маса с радиарно разположени фиброзни ивици и калцификати. Прогноза: Обикновено неблагоприятна, в зависимост от степента на метастатичната ангажираност и хормоналната активност. Първични перитонеални тумори Проста мезентериална киста КТ: Тънкостенна, проста киста, изпълнена с течност; хистологично се установява мезотелна лигавица върху ацелуларна фиброзна тъкан без мускулни или лимфни елементи. Прогноза: Добра след хирургично отстраняване; рецидивите са редки. Ентерична дубликационна киста КТ: Добре отграничена кистозна маса, разположена в близост до интестинума, често със „знака на двойната стена“ или „мускулния ръб“; може да съдържа течност или детрит и понякога има комуникация с чревния лумен. Прогноза: Отлична след хирургично отстраняване; съществува риск от усложнения (обструкция, кръвоизлив, перфорация) при липса на лечение. Доброкачествен а кистозна мезотелиома КТ:Множество тънкостенни кисти с различен размер, понякога с локална инвазия. Прогноза: Висока честота на рецидив след резекция (до 50%); описани са редки случаи на малигнена трансформация. Злокачествена перитонеална мезотелиома КТ: Хетерогенна мекотъканна маса, която може да инфилтрира съседни органи без дифузно перитонеално разпространение; калцифицирани плеврални плаки могат да подпомогнат диагнозата. Прогноза: Обикновено неблагоприятна поради късно представяне, въпреки че локализираните форми имат по-добра прогноза. Тумори от мастна и съединителна тъкан Солитарен фиброзен тумор КТ: Добре отграничена маса с изразено портално контрастиране, понякога хетерогенна поради некротични или кистични зони. Прогноза: Повишен малигнен потенциал, над 20% честота на рецидив и риск от отдалечени метастази. Десмоиден тумор КТ: Добре отграничена, некапсулирана хомогенна маса с минимално портално контрастиране; на ЯМР демонстрира Т2-сигнал от хиподо хиперинтензен в зависимост от клетъчността. Прогноза: Висока честота на локален рецидив; неблагоприятни прогностични фактори са абдоминална локализация, размер >10 cm, мултифокалност и инвазия в мезентериума или уретерите. Фибром КТ: Хомогенна, ясно отграничена маса, която може да съдържа кистичен компонент, с периферно контрастиране след приложение на контраст. Прогноза: Отлична при пълно хирургично отстраняване. Липом КТ: Лезии с мастна плътност, без солидни компоненти. Прогноза: Отлична при пълно хирургично отстраняване. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17774452 7 За по-опростена диференциална диагноза Ezhapilli и сътр. ги разделят на солидни и кистични лезии [2]. Кистичните лезии обикновено са доброкачествени и могат да бъдат унилокуларни или мултилокуларни, докато солидните могат да бъдат единични или множествени, съдържащи мастна тъкан или с неправилни граници. Pickhardth и сътр. представят отличен обзор на необичайните причини за неонопластични перитонеални лезии [3]. Определени системни или мултиорганни заболявания могат да ангажират перитонеума и мезентериума, имитирайки туморен процес. Повечето от тях са редки, но следва да се имат предвид в определени случаи. Сред тях се включват извънскелетни прояви на болестта на Erdheim–Chester (липоидна грануломатоза), амилоидоза, синдром на кавитарни мезентериални лимфни възли, саркоидоза и екстрамедуларна хемопоеза. Компютъртомографската находка Липосарком КТ: Лошо отграничени, инфилтративни, нехомогенни маси, съдържащи участъци с мастна плътност, съпътствани с по-плътна тъкан и хетерогенно контрастиране. Прогноза: Зависи от степента на диференциация на тумора и от постигането на R0 резекция. Мезентериален гастроинтести нален стромален тумор (ГИСТ) КТ: Контрастираща, хетерогенна мезентериална маса с некротични или кистични участъци. Прогноза: В зависимост от размера и митотичната активност; пълната резекция осигурява благоприятни резултати. Неврогенни тумори Шваном КТ: Добре отграничена, овална изоинтензна маса с хетерогенно контрастиране. На МРТ — ниско/изоинтензен Т1 сигнал и висок Т2 сигнал. Образните находки могат да се припокриват с тези при ГИСТ. Прогноза Отлична след хирургична енуклеация; малигнена трансформация е изключително рядка. Мезентериални клетъчни пролиферации с инфекциозен и възпалителен произход Склерозиращ мезентерит КТ: Солидна мезентериална маса, обхващаща съдовете, с характерен „fat ring“ признак и псевдокапсула в >50% от случаите; възможни са калцификати или кистични промени. Прогноза: Обикновено доброкачествено и стабилно протичане, въпреки че може да настъпи хронична или рецидивираща възпалителна прогресия. Възпалителен псевдотумор КТ: Добре делинеирана, некапсулирана мекотъканна маса с вариабилно контрастиране, възможна централна некроза, калцификати и инфилтрация на съседни структури. Прогноза: Обикновено доброкачествено протичане, но с тенденция към рецидиви, локална инвазия и поява на отдалечени метастази. Актиномикоза КТ: Лошо отграничена, хетерогенна маса (солидна, кистична или смесена) с интензивно контрастиране на солидните участъци и честа инвазия в съседни структури. Прогноза: Доброкачествено, но локално агресивно протичане; диагнозата често се поставя постоперативно. Рецидивите са редки при адекватна антибиотична терапия. Болест на Уипъл КТ: Добре отграничени увеличени лимфни възли с централна хиподензност и удебелена стена на тънкото черво. Прогноза: Доброкачествено протичане при адекватно антибиотично лечение. Други Капсулирана мастна некроза КТ: Добре отграничена, хетерогенна маса с мастно съдържимо и фиброзна капсула, с или без контрастно усилване; може да съдържа различна степен на калцификации. Прогноза: Отлична. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17774452 8 обикновено е неспецифична, с изключение на увеличени лимфни възли с мастно-течен слой при синдрома на кавитарните мезентериални лимфни възли. Ключът към поставянето на правилната диагноза – включително при атипични инфекции и системни лимфопролиферативни заболявания – се крие в прецизната анамнеза, щателния клиничен преглед и адекватната интерпретация на КТ/МРТ находката. Лечението зависи от типа лезия и клиничния контекст. Системните заболявания и атипичните инфекции (актиномикоза и болест на Whipple) се лекуват консервативно, в съответствие с утвърдените терапевтични протоколи. Кистичните лезии могат да бъдат резецирани или само проследявани. Солидните лезии обикновено изискват хирургично лечение – от проста ексцизия до по-сложни резекции, но винаги с условието за постигане на R0 резекция. Биопсия е показана при диагностична неяснота или при наличие на локално авансирало заболяване [1]. Склерозиращият мезентерит и капсулираната некроза имат тенденция към спонтанно обратно развитие. Унилокуларната, резектабилна лезия при болест на Castelman подлежи на хирургично лечение, докато нерезектабилните и мултилокуларните случаи се третират консервативно. Опит за отстраняване на метастатични тумори е оправдан само при липса на далечни метастази и когато първичният тумор може да бъде резециран с постигане на R0 статус. Терапевтичната стратегия при дезмоидните тумори е най-противоречива поради непредсказуемия им ход, високия риск от рецидив и въпроса дали са спорадични или свързани със синдрома на Gardner [1]. Малките, асимптомни дезмоиди могат да бъдат проследявани, докато симптомните или бързо прогресиращи форми трябва да бъдат резецирани, когато това е възможно. Нерезектабилните дезмоидни тумори подлежат на медикаментозно лечение [1, 2]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Мезентериалните тумори включват широк диагностичен спектър, обхващащ кистозни и солидни лезии, които могат да бъдат както доброкачествени, така и злокачествени. Точната предоперативна диференциална диагноза е от съществено значение за правилното планиране на лечението. Хирургичната намеса е показана при почти всички солидни тумори, както и при кистични лезии, когато те са симптоматични. При капсулираната мезентериална стеатонекроза е възможно консервативно поведение поради тенденцията ѝ към спонтанна резорбция. Найважната диференциална диагноза е с липосарком, като при наличие на диагностична несигурност се препоръчва хирургично лечение. Благодарности: Авторите изказват благодарност на г-жа Соня Средкова за оказаната подкрепа. Конфликт на интереси: няма. СП. ХИРУРГИЯ • J. SURGERY 4'2025 Vol.89 Issue4 Online ISSN: 3033-151X, Print ISSN: 0450-2167 https://bgss.eu/ DOI: 10.5281/zenodo.17774452 9 A CASE OF AN ENCAPSULATED MESENTERIC STEATONECROSIS MIMICKING A MESENTERIC TUMOUR. A CASE REPORT AND A BRIEF REPORT OF THE LITERATURE [ENGLISH] SUMMARY Introduction: Mesenteric tumours comprise a heterogeneous group of lesions that may be neoplastic, inflammatory, or degenerative in origin. The wide variety of lesions and their rarity often hamper accurate diagnosis and decision-making. Moreover, some of them may represent an abdominal manifestation of systemic diseases or atypical infections that require medical treatment, and the wrong decision for “radical” surgery may have life-threatening consequences. Herein, we describe a case of encapsulated mesenteric fat necrosis (EFN) together with a brief review of the literature. Case report: A 67-year-old woman complained of sporadic, vague abdominal pain and mild abdominal discomfort. Her past medical history was cholecystectomy, hysterectomy due to a benign tumour, dyslipidemia, and arterial hypertension. There was no history of acute pancreatitis or trauma. She was referred to our clinic with a preliminary diagnosis of “mesenteric leiomyoma” based on an outpatient CT demonstrating a well-defined, rounded lesion with a firm, irregular periphery, calcifications, and central fat. There was contrast enhancement of the solid component in the late phase, a feature typical of fibrous tissue. Due to a suspicion of liposarcoma, the patient was scheduled for surgery. Laparoscopy revealed a pale, solid mass arising from the jejunal mesentery, which was easily excised. Histopathological examination revealed encapsulated steatonecrosis. The patient had an uneventful recovery and was discharged home the next day. Conclusion: Mesenteric tumours encompass cystic and solid lesions that may be benign or malignant. Accurate preoperative differential diagnosis is paramount for proper treatment planning. The surgery is indicated in almost all solid tumours and cystic lesions when they are symptomatic. The EFN could be observed due to its tendency toward spontaneous resolution. The most important differential diagnosis is liposarcoma, and surgery is indicated in case of diagnostic uncertainty. KEYWORDS mesenteric tumours, encapsulated fat necrosis