Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie

UNIVERZITA PAVLA JOZEFA ŠAFÁRIKA V KOŠICIACH Lekárska fakulta Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie Eva Szabóová Košice 2025 verzia: 1.0.0 Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie Učebnica pre vysoké školy Autor: doc. MUDr. Eva Szabóová, PhD. Lekárska fakulta, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach Recenzenti: prof. MUDr. Ján Fedačko, PhD. Medipark, Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach doc. MUDr. Jozef Bulas, PhD. Lekárska fakulta Univerzita Komenského v Bratislave Grafická a elektronická úprava: Peter Szabó Tento text je publikovaný pod licenciou Creative Commons 4.0 - Creative Commons Attribution-NonCommercial-No-derivates 4.0 Za odbornú a jazykovú stránku tejto publikácie zodpovedá autor. Rukopis neprešiel redakčnou ani jazykovou úpravou. Dostupné od: 24.11.2025 Umiestnenie: www.unibook.upjs.sk DOI: https://doi.org/10.33542/ZHK-0460-6 ISBN 978-80-574-0460-6 (e-publikácia) “Najlepšia lieˇcba srdcovo-cievnych a iných chorôb je nikdy nedovolit’, aby sa rozvinuli” Predslov Kardiovaskulárne ochorenia predstavujú už desat’roˇ cia najˇ castejšiu príˇ cinu morbidity a mortality vo vyspelých krajinách sveta – a Slovensko, žial’, nie je výnimkou. Napriek pokroku v diagnostike, lieˇ cbe a prevencii zostáva ich dopad na verejné zdravie obrovský. Kl’úˇ com k zlepšeniu situácie je nielen kvalitná medicínska starostlivost’, ale aj schopnost’ vˇ cas identifikovat’ rizikových jedincov a prijat’ opatrenia, ktoré dokážu znížit’ pravdepodobnost’ vzniku ochorenia ˇ ci jeho komplikácií. Táto publikácia „Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie“ je prvou svojho druhu na Slovensku. Vznikla s ciel’om poskytnút’ zdravotníckym pracovníkom, študentom medicíny i všetkým záujemcom o problematiku prehl’adný, prakticky orientovaný pohl’ad na kardiovaskulárne riziko. Kniha postupne približuje globálny aj národný obraz mortality, zdôrazˇ nuje význam prevencie a skríningu a predstavuje základné princípy hodnotenia rizika. Osobitná pozornost’ je venovaná rizikovým faktorom a modifikátorom, ktoré môžu zásadným spôsobom menit’ prognózu pacienta. Pre lepšie pochopenie problematiky ˇ citatel’ nájde aj kapitoly venované klinickým stavom, prehl’adu skórovacích systémov, kategóriám rizika a napokon aj praktickým príkladom z klinickej praxe, ktoré prepájajú teóriu s každodennou medicínskou realitou. Naším ciel’om je, aby táto kniha bola nielen vzdelávacou pomôckou, ale aj praktickým sprievodcom pri rozhodovaní v klinickej praxi. Veríme, že prispeje k lepšiemu porozumeniu komplexnosti kardiovaskulárneho rizika a zároveˇ n pomôže posilnit’ dôraz na prevenciu, ktorá zostáva najúˇ cinnejším nástrojom v boji proti týmto ochoreniam. Eva Szabóová August 2025 Pod’akovanie Srdeˇ cne d’akujem môjmu strýkovi, prof. MUDr. Zoltánovi Tomorimu, DrSc., ktorý bol mojím vzorom v oblasti vedy a medicíny. Jeho profesionalita, pracovitost’, oddanost’ k medicíne, vede a výskumu významne ovplyvnili moje rozhodnutie vybrat’ si toto povolanie a venovat’ sa klinickému výskumu.Vd’aka jeho príkladu som si uvedomila hodnotu starostlivosti o druhých a význam celoživotného uˇ cenia sa. Toto pod’akovanie je malou spomienkou na jeho neocenitel’ný vplyv na môj osobný aj profesijný život. Zároveˇ n vyjadrujem hlbokú vd’aku môjmu manželovi, Petrovi, za trpezlivost’, pochopenie a neocenitel’nú podporu pri príprave tejto knihy. Jeho povzbudzovanie a pomoc mi umožnili sústredit’ sa na tvorbu tejto publikácie. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 1 Obsah 1 Mortalita vo svete 12 1.1 Celková mortalita vo svete ................................. 12 1.2 Kardiovaskulárna mortalita vo svete ............................ 13 2 Mortalita na Slovensku 15 2.1 Celková mortalita na Slovensku .............................. 15 2.2 Kardiovaskulárna mortalita a morbidita na Slovensku ................... 15 2.3 Ukazovatele zdravotného stavu populácie na Slovensku .................. 17 3 Prevencia kardiovaskulárnych ochorení 20 4 Skríning kardiovaskulárnych ochorení 21 4.1 Formy skríningu ....................................... 21 4.2 Skríning kardiovaskulárnych ochorení na základe hodnotenia rizika ........... 21 4.3 Hodnotenie kardiovaskulárneho rizika na Slovensku .................... 22 4.3.1 Program systematického monitoringu kardiovaskulárneho rizika na Slovensku . 22 5 Kardiovaskulárne riziko 25 5.1 10-roˇ cné fatálne/celkové kardiovaskulárne riziko ..................... 25 5.2 Celoživotné kardiovaskulárne riziko. Relatívne riziko. Kardiovaskulárny vek. Celoživotný benefit z lieˇ cby. Reziduálne riziko. ......................... 26 5.3 Limitácie skórovacích systémov na odhad 10-roˇ cného kardiovaskulárneho rizika . . . . 28 6 Rizikové faktory aterosklerotických kardiovaskulárnych ochorení 31 6.1 Hyperlipoproteinémia. Hyperlipoproteinémia a kardiovaskulárne riziko ......... 31 6.1.1 Vyšetrenie lipidov a lipoproteínov ......................... 31 6.1.2 Ciel’ové hodnoty lipidov .............................. 32 6.1.3 Základy manažmentu lieˇ cby dyslipoproteinémií .................. 37 6.1.3.1 Manažment lieˇ cby LDL-C ........................ 37 6.1.3.2 Manažment lieˇ cby hypertriglyceridémií ................. 39 6.1.3.3 Manažment hyperlipoproteinémie (a) .................. 39 6.1.4 Manažment dyslipidémií v špecifických situáciách ................ 39 6.1.4.1 Pohlavie ................................. 39 6.1.4.2 Starší pacienti (≥70 rokov) ....................... 39 6.1.4.3 Diabetes mellitus ............................ 40 6.1.4.4 Chronické ochorenie obliˇ ciek ...................... 40 6.1.4.5 Familiárna hypercholesterolémia .................... 40 6.1.4.6 Pozitívna rodinná anamnéza ....................... 41 6.2 Artériová hypertenzia .................................... 41 6.2.1 Artériová hypertenzia a kardiovaskulárne riziko .................. 41 6.2.2 Prístroje na meranie tlaku krvi v bežnej klinickej praxi .............. 42 6.2.3 Meranie tlaku .................................... 42 6.2.4 Definícia hypertenzie ................................ 43 6.2.5 Meranie krvného tlaku na skríning hypertenzie .................. 43 6.2.6 Skríning hypertenzie ................................ 44 6.2.7 Potvrdenie diagnózy ................................ 44 6.2.8 Detekcia hypertenziou mediovaného orgánového poškodenia alebo kardiovaskulárneho ochorenia u pacientov s hypertenziou/zvýšeným tlakom krvi ....... 45 6.2.9 Rezistentná hypertenzia, refraktérna hypertenzia ................. 45 6.2.10 Odhad kardiovaskulárneho rizika u hypertonikov a jeho význam pre manažment hypertenzie ..................................... 46 Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 2 6.2.11 Manažment hypertenzie a prevencie kardiovaskulárnych ochorení založený na hodnotení rizika .................................. 47 6.2.11.1 Úloha hodnotenia kardiovaskulárneho rizika v manažmente hypertenzie 47 6.2.11.2 Predikcia rizika kardiovaskulárnych ochorení a iniciácia lieˇ cby . . . . 47 6.2.12 Lieˇ cba artériovej hypertenzie – minimum pre prax ................ 49 6.2.12.1 Nefarmakologické intervencie ...................... 49 6.2.12.2 Farmakologická lieˇ cba .......................... 50 6.3 Diabetes mellitus ...................................... 52 6.4 Fajˇ cenie cigariet ....................................... 53 6.4.1 Dávka a typ fajˇ cenia ................................ 54 6.4.2 Fajˇ cenie tabaku a kardiovaskulárne riziko ..................... 54 6.4.3 Zanechanie fajˇ cenia ................................ 54 6.4.3.1 Farmakologická intervencia ....................... 55 6.5 Adipozita/obezita ...................................... 55 6.5.1 Parametre obezity .................................. 55 6.5.2 Spôsoby intervencie ................................ 56 6.6 Pohlavie a rod a ich vplyv na zdravie ............................ 56 7 Modifikátory kardiovaskulárneho rizika 61 7.1 Psychosociálne faktory ................................... 61 7.2 Etnikum ........................................... 61 7.3 Zobrazovacie metódy .................................... 61 7.3.1 Koronárne kalcium (kalciové skóre) ........................ 61 7.3.2 Kontrastná koronárna CT angiografia (CCTA) ................... 62 7.3.3 USG karotíd .................................... 62 7.3.4 Artériová tuhost’ (arterial stiffness) ........................ 62 7.3.5 ˇ Clenkovo-brachiálny index (ankle-brachial index) ................. 62 7.3.6 Echokardiografia .................................. 62 7.4 Krehkost’ .......................................... 62 7.5 Rodinná anamnéza ..................................... 63 7.6 Genetika ........................................... 63 7.7 Socioekonomické determinanty ............................... 63 7.8 Environmentálna expozícia ................................. 64 7.9 Biomarkery v krvi alebo moˇ ci ............................... 64 7.10 Zloženie tela ......................................... 64 8 Klinické stavy – komorbidity 66 8.1 Chronické obliˇ ckové ochorenie ............................... 66 8.2 Fibrilácia predsiení ..................................... 66 8.3 Srdcové zlyhanie ...................................... 67 8.4 Nádorové ochorenia ..................................... 67 8.4.1 Diagnostika a skríning kardiovaskulárnych abnormalít u onkologických pacientov 67 8.5 Chronická obštrukˇ cná choroba pl’úc ............................ 67 8.6 Zápal ............................................ 68 8.7 Infekcie (vírus l’udskej imunodeficiencie, chrípka, paradentóza) ............. 69 8.8 Migréna ........................................... 70 8.9 Poruchy spánku a obštrukˇ cné spánkové apnoe ....................... 70 8.10 Duševné poruchy ...................................... 70 8.11 Nealkoholová tuková choroba peˇ cene/ Steatotická choroba peˇ cene asociovaná s metabolickou dysfunkciou ..................................... 71 8.12 Klinické stavy špecifické pre pohlavie ........................... 71 8.12.1 Stavy súvisiace s graviditou ............................ 71 8.12.2 Klinické stavy nesúvisiace s tehotenstvom ..................... 71 8.12.3 Erektilná dysfunkcia ................................ 72 Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 3 8.13 Endokrinopatie ....................................... 72 8.14 Transplantácia orgánov ................................... 72 8.15 Hodnotenie kardiovaskulárnych ochorení v špecifických klinických podmienkach . . . . 72 9 Historický prehl’ad skórovacích systémov rizika 74 9.1 Aktívny prístup k prevencii kardiovaskulárnych ochorení: „The European Heart Health Charter“. Americký plán pre lepšie zdravie a wellness – Akˇ cný plán pre neprenosné choroby ........................................... 74 9.2 Stratifikácia rizika a identifikácia osôb s vysokým/ vel’mi vysokým kardiovaskulárnym rizikom má kl’úˇ cové postavenie v kardiovaskulárnej prevencii .............. 74 9.3 Hodnotenie rizika kardiovaskulárnych ochorení. Framinghamské rizikové skóre – 10roˇ cné absolútne celkové riziko koronárnych príhod (fatálnych a nefatálnych). SCORE projekt – Stanovenie 10-roˇ cného absolútneho rizika smrtel’ného kardiovaskulárneho ochorenia ............................................. 75 10 Personalizovaná stratifikácia kardiovaskulárneho rizika 82 10.1 Personalizované hodnotenie kardiovaskulárneho rizika nad rámec odhadu rizika SCORE. U koho? ........................................... 82 10.2 Personalizované hodnotenie kardiovaskulárneho rizika nad rámec odhadu rizika SCORE. Kedy? ............................................ 83 10.3 Personalizované hodnotenie kardiovaskulárneho rizika nad rámec odhadu rizika SCORE. Ako? ............................................. 84 10.3.1 Biochemické markery predklinickej ateroskelríozy ................ 84 10.3.2 Genetické markery predklinickej aterosklerózy .................. 85 10.3.3 Funkˇ cné zmeny cievnej steny ........................... 85 10.3.4 Morfologické zmeny cievnej steny ......................... 86 11 Systematic COronary Risk Evaluation – SCORE. Aktuálne (ESC2021) odporúˇ cania pre hodnotenie kardiovaskulárneho rizika 89 11.1 U koho je skríning rizika kardiovaskulárnych ochorení indikovaný? ........... 89 11.2 Vyhl’adávanie pacientov .................................. 89 11.3 Posúdenie absolútneho rizika kardiovaskulárnych ochorení podl’a SCORE ....... 93 11.4 Odhad rizika u zjavne zdravých l’udí ............................ 93 11.5 Postupnost’ v lieˇ cbe rizikových faktorov a v zintenzívnení lieˇ cby ............. 95 12 Kategórie kardiovaskulárneho rizika 98 12.1 Kategórie pacientov a asociované kardiovaskulárne riziko ................. 98 12.2 Framinghamské rizikové kategórie pôvodné ........................ 98 12.3 SCORE rizikové kategórie pôvodné ............................ 98 12.4 Skupiny pacientov so zvyšujúcim sa dôkazom vysokého kardiovaskulárneho rizika . . . 98 12.5 Kategórie rizika kardiovaskulárnych ochorení a ciel’ové hodnoty lieˇ cby – aktuálne odporúˇ cania (ESC 2021) .................................... 99 12.6 Odhad rizika a lieˇ cba rizikových faktorov u zjavne zdravých l’udí vo veku 50-69 rokov . 100 12.7 Odhad rizika a lieˇ cby rizikovým faktorom zjavne zdravých l’udí vo veku ≥70 rokov . . . 100 12.8 Odhad rizika a lieˇ cba rizikových faktorov u zjavne zdravých osôb mladších ako 50 rokov 100 12.9 Odhad rizika a lieˇ cba rizikových faktorov u pacientov s dokázaným aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením ...............................100 12.10Odhad rizika a lieˇ cba rizikových faktorov u osôb s diabetom 2. typu ...........101 12.11Odhad rizika a lieˇ cba rizikových faktorov u osôb s diabetes mellitus 1. typu .......101 12.12Komunikácia o riziku kardiovaskulárnych ochorení ....................102 12.13Odhad celoživotného rizika kardiovaskulárnych ochorení a prínosu lieˇ cby ........102 Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 16 Obr. 3: Vývoj poˇ ctu hospitalizácií na kardiovaskulárne ochorenia podl’a pohlavia na Slovensku (NCZI). Obr. 4: Vývoj poˇ ctu hospitalizácií na infarkt myokardu podl’a pohlavia na Slovensku (NCZI). Obr. 5: Vývoj poˇ ctu hospitalizácií na infarkt myokardu podl’a vekových skupín na Slovensku (NCZI). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 17 Obr. 6: Vývoj poˇ ctu hospitalizácií na cievne choroby mozgu podl’a pohlavia na Slovensku (NCZI). Obr. 7: Vývoj poˇ ctu hospitalizácií na cievne choroby mozgu podl’a vekových skupín na Slovensku (NCZI). 2.3 Ukazovatele zdravotného stavu populácie na Slovensku Hodnotenie zdravia populácie sa používa na informovanie o zdravotnej politike a iniciatívach, ktoré ovplyvˇ nujú každodenný život. Medzi ukazovatele zdravotného stavu populácie okrem údajov o mortalite a morbidite patria aj d’alšie parametre, napr.: oˇ cakávaná d´ lžka života, oˇ cakávaná d´ lžka života pri narodení, d´ lžka života v zdraví a zo širšieho hl’adiska aj rôzne demografické údaje. Oˇ cakávaná d´ lžka života sa vzt’ahuje na poˇ cet rokov, ktorý môže ˇ clovek oˇ cakávat’. Oˇ cakávaná d´ lžka života pri narodení je priemerný poˇ cet rokov, ktorý môže novorodenec oˇ cakávat’ (priemerný vek úmrtia), zatial’ ˇ co d´ lžka života v zdraví pri narodení je priemerný poˇ cet rokov, ktorý môže osoba oˇ cakávat’ žit’ v „plnom zdraví“ od narodenia (1). Demografické, sociálne (zdravotnícke vrátane) charakteristiky populácie sa analyzujú na národnej (Štatistický úrad SR, NCZI), európskej aj svetovej úrovni (WHO). Európske zist’ovanie o zdraví (EHIS), realizované podl’a spoloˇ cnej európskej metodiky, má za ciel’ získat’ medzinárodne porovnatel’né údaje o zdravotnom stave, zdravotnej starostlivosti a faktoroch ovplyvˇ nujúcich zdravie populácie. Realizuje sa pravidelne každých 5 rokov vo všetkých ˇ clenských štátoch EÚ na základe nariadenia Európskeho parlamentu a Rady z roku 2008. EHIS 2019 bola v poradí už tret’ou vlnou zist’ovania, ktorá sa realizovala v podmienkach Slovenska. Štatistické údaje o zdraví sa zist’ovali formou osobného rozhovoru na vzorke 8 000 respondentov vo veku 15 rokov a viac. Zber prebiehal v druhom polroku 2019 (6). Kl’úˇ cové demografické údaje pre Slovensko podl’a Štatistického úradu SR a WHO (1): poˇ cet obyvatel’ov SR v roku 2023: 5 518 055 s predpokladaným znížením poˇ ctu o 11% do roku 2050. 7% obyvatel’stva tvoria jedinci vo veku 0-14 rokov, 73% vo veku 15-64 rokov a 20% nad 65 rokov (obr. 8) (1). V roku 2021 oˇ cakávaná d´ lžka života pri narodení bola na Slovensku 74,5 rokov (pred´ lžila sa o 1,19 rokov v porovnaní s rokom 2000). Údaje z Európy a zo sveta uvádza (obr. 9) (1). Pravdepodobnost’ úmrtia z neprenosných ochorení (KVO, nádory, DM, chronické respiraˇ cné ochorenia) vo veku 30-70 rokov je u nás 15% (rok 2019) (1). Je predpoklad, že na Slovensku (krajina s vysokým príjmom Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 18 s výdavkami na zdravotníctvo v objeme 7,75% GDP/ 2021) poˇ cet l’udí, ktorí sa budú tešit’ z lepšieho zdravia a pohody, sa navýši o takmer 190 tisíc do roku 2025 v porovnaní s rokom 2018 (1). Obr. 8: Kl’úˇ cové demografické údaje pre Slovensko rok 2023. Obr. 9: Oˇ cakávaná d´ lžka života pri narodení na Slovensku, v Európe a vo svete v roku 2021. Použité zdroje 1. WHO DATA [Internet]. [cit 13. september 2025]. Slovakia. Available at: https://data.who.int/countries/703 2. Farský Š. Štandardný postup. Systematický monitoring kardiovaskulárneho rizika v primárnej sfére s ciel’om znížit’ mieru výskytu preventabilných ochorení srdca a ciev, ˇ Císlo ŠP: 034 [Internet]. 2022. Available at: https://www.healt h.gov.sk/Zdroje%3F/Sources/dokumenty/SDTP/standardy/Prevencia/034-Systematicky-monitoring-KVR .pdf 3. Causes of death - diseases of the circulatory system [Internet]. Available at: https://ec.europa.eu/eurostat/sta tistics-explained/images/1/18/Causes_of_death_%E2%80%93_diseases_of_the_circulatory_system% 2C_residents%2C_2021_Health2024.png 4. NCZI: Pribúda l’udí s vysokým tlakom a obetí infarktov [Internet]. [cit 13. september 2025]. Available at: https: //www.nczisk.sk/Aktuality/Pages/NCZI-Pribuda-ludi-s-vysokym-tlakom-a-obeti-infarktov.aspx 5. Kardiológia [Internet]. [cit 13. september 2025]. Available at: https://www.nczisk.sk/Statisticke_vystupy/T ematicke_statisticke_vystupy/Kardiologia/Pages/default.aspx 6. Zdravie [Internet]. [cit 13. september 2025]. Available at: https://slovak.statistics.sk/wps/portal/ext/the mes/demography/health/about/!ut/p/z1/pZPLToNAFIafpkuZM5fC4G5AgaGkFrBaZ2NKg5SklIaixLe3VBcW7d TEs5vM9-f854YUWiC1Xb6VxbIt6-1yc3g_KfM5tiR3HCyAOw8EpDVN8CSOfZww9DgApsktyHsx85OQYWBjpL5_gxNRk OEknQauRxjQL73ri4BZEQCP_DFIEcwTO6YUBD3Vn8sPZ0LA3_RngAlmOr20iV7fJ1B6ewP9zwYpvT29_7n1L_89cLF_6o joJnipB0pbZF_DEfDSGRE2892b5M47LJlLeBqZBHzzAgBYnwI71hAYzgGjEKkyq4xuVRlgEMZsMDkGzDkQi_Z3IrYZ5Q Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 19 VSTf6SN3ljvDaH81m37W5_PYIRdF1nFHVdbHJjVVcj-E2yrvctWpySaFfNP2MBpSzllcreuw8T3H9K/dz/d5/L2dBISE vZ0FBIS9nQSEh Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 20 3 Prevencia kardiovaskulárnych ochorení Väˇ cšine chorôb možno predchádzat’. Obzvlášt’ to platí pre KVO. Prevencia je úˇ cinná; odstránenie rizikových návykov by umožnilo predíst’ aspoˇ n 80% KVO a 40% nádorových ochorení. Prevencia KVO je definovaná ako koordinovaný súbor opatrení zameraných na celú populáciu alebo jednotlivé osoby, s ciel’om zníženia výskytu KVO a ich nežiaducich dopadov (1). Primárna prevencia pozostáva z opatrení zameraných na vnímavú populáciu alebo jednotlivca. Úˇ celom primárnej prevencie je zabránit’ vzniku ochorenia. Ciel’ovou populáciou sú „zdraví jedinci“ s rizikovými faktormi. Bežne zavádza ˇ cinnosti, ktoré obmedzujú vystavenie riziku, aby sa zabránilo manifestácii ochorenia u náchylného jedinca. Sekundárna prevencia je u l’udí s dokázaným KVO (vrátane už dokázaného subklinického štádia), s ciel’om zabránit’ progresii ochorenia. Terciárna prevencia sa zameriava na klinické aj výsledné štádiá ochorenia. Vykonáva sa u symptomatických pacientov a jej ciel’om je znížit’ závažnost’ ochorenia, ako aj akékol’vek súvisiace následky. Zatial’ ˇ co sekundárna prevencia sa snaží zabránit’ rozvoju komplikácii, terciárna prevencia sa zameriava na zníženie následkov potvrdeného ochorenia (2). Kvartérna prevencia je „ˇ cinnost’ zameraná na identifikáciu pacientov s rizikom nadmernej medikácie, na ich ochranu pred novým medicínskym zásahom a na navrhnutie intervencií, ktoré sú eticky prijatel’né“. Definícia prešla nedávno modifikáciou ako „akcia prijatá na ochranu jednotlivcov pred lekárskymi zásahmi, ktoré by pravdepodobne spôsobili viac škody ako úžitku“ (3). Ked’že riziko sa vyvíja kontinuálne, takéto rozdelenie prevencie možno považovat’ za umelé a všetky preventívne stratégie sú prakticky jednotné a navzájom sa dop´ lˇ najú (4). Prevenciu je treba realizovat’ na úrovni jednotlivcov (individuálna prevencia) a na úrovni celej populácie (populaˇ cná stratégia). Individuálna prevencia je zameraná na pacientov so stredným a vysokým rizikom KVO alebo u pacientov so známym KVO zmenou životosprávy (napr. nevhodnej diéty, fyzickej inaktivity, fajˇ cenia, škodlivého požívania alkoholu) a ovplyvnením KV rizikových faktorov, ako je napr. dyslipidémia (DLP) alebo AH (1). U týchto pacientov je prínos preventívnych opatrení najvýraznejší. Celkovo sa však najviac úmrtí vyskytuje v populácii s nižším KV rizikom, ked’že táto populácia je ovel’a poˇ cetnejšia (ide o tzv. Roseov paradox). A práve tu zohráva dôležitú úlohu populaˇ cná stratégia podporovaním zdravej životosprávy. Populaˇ cnú preventívnu stratégiu zah´ rˇ najú opatrenia na úrovni štátnej politiky a verejného zdravotníctva zamerané hlavne na environmentálnu problematiku, vrátane zneˇ cistenia ovzdušia a fajˇ ciarskej legislatívy. Naopak, individuálnu preventívnu stratégiu zabezpeˇ cujú klinickí a ambulantní zdravotnícki pracovníci (4). Prevencia KVO, ˇ ci už formou zmeny životného štýlu alebo farmakoterapie je nákladovo efektívna v mnohých aspektoch, vrátane populaˇ cného prístupu a opatrení zameraných na vysoko rizikových jedincov. Nákladová efektivita závisí od niekol’kých faktorov, napr. od miery základného rizika KVO, nákladov na lieky alebo iné intervencie, úhradových podmienok a implementácie preventívnych stratégií (1). Použité zdroje 1. Táborský M, Vráblik M, Adámková V, ˇ Ceška R, Búˇ ril J, Búˇ rilová P. Doporuˇ cené postupy – Prevence kardiovaskulárních onemocnˇ ení. Verzia 3.0. Dátum: 22.6.2021. [Internet]. 2021. Available at: https://kdp.uzis.cz/res/guideline/ 26-aktivni-prevence-manifestace-kardiovaskularnich-chorob-u-asymptomatickych-vysoce-rizikov ych-osob-final.pdf 2. Kisling LA, Das JM. Prevention Strategies. V: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 [cit 13. september 2025]. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537222/ 3. Martins C, Godycki-Cwirko M, Heleno B, Brodersen J. Quaternary prevention: reviewing the concept: Quaternary prevention aims to protect patients from medical harm. European Journal of General Practice. január 2018;24(1):106– 11. 4. Ateroskleróza. Primárna a sekundárna prevencia. [Internet]. Available at: https://portal.fmed.uniba.sk/downlo ad.php?fid=876 Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 21 4 Skríning kardiovaskulárnych ochorení 4.1 Formy skríningu Je dôležité odhalit’ KVO ˇ co najskôr, aby sa mohlo zaˇ cat’ s lieˇ cbou pomocou poradenstva event. farmakoterapie. Na to slúži skríning, ktorý predstavuje identifikáciu nerozpoznaného ochorenia (subklinické štádium KVO), alebo zvýšeného rizika KVO u asymptomatických jedincov (1). Skríning môže byt’ oportunistický alebo systematický. Oportunistický (ad hoc, neorganizovaný) skríning sa vykonáva pri návšteve všeobecného praktického lekára alebo špecialistu z iného ako preventívneho dôvodu. Systematický skríning (populaˇ cne cielený a organizovaný) sa môže vykonávat’ v bežnej populácii ako súˇ cast’ formálneho skríningového programu. Na rozdiel od oportunistického skríningu sa organizovaný skríning vykonáva plánovito (2). V rámci systematického skríningu KV rizika je možné oslovit’ pacientov v rámci celej populácie alebo v ciel’ových subpopuláciách, ako sú subjekty s DM 2. typu (DM2T), s rodinnou anamnézou predˇ casného KVO alebo s familiárnou hyperlipidémiou (FH). I ked’ by bolo ideálne posúdit’ riziko u všetkých dospelých osôb, v mnohých spoloˇ cnostiach to nie je praktické. Rozhodnút’, u koho previest’ skríning musia jednotlivé krajiny samostatne v závislosti na dostupných zdrojoch. Systematický skríning vedie k zlepšeniu kontroly rizikových faktorov, ale nemusí mat’ evidentný vplyv na prognózu KVO na populaˇ cnej úrovni. Oportunistický skríning rizikových faktorov aterosklerotických (ATS) KVO (napr. AH, DLP) je úˇ cinný pri zvyšovaní miery detekcie a odporúˇ ca sa, priaznivý vplyv na klinický výsledok však je neistý (3). V metaanalýze boli kontroly cholesterolu, krvného tlaku (TK), body mass indexu (BMI) a fajˇ cenia, uskutoˇ cnené praktickými lekármi, úˇ cinné pri zlepšovaní výsledkov hlavne u vysokorizikových osôb. Podobné výsledky priniesli Cochranove analýzy o vplyve poradenstva alebo vzdelávania na KV rizikové faktory u dospelej populácie, profesijných skupín alebo u osôb so špecifickými rizikovými faktormi (DM, AH). Potvrdilo sa len mierne zlepšenie rizikových faktorov a následné intervencie neznížili celkovú ani KV mortalitu u širokej verejnosti, ale došlo k zníženiu mortality u vysoko rizikových hypertonikov a diabetikov. I ked’ bol zdokumentovaný prínos lieˇ cby asymptomatických ochorení (AH, DM, DLP) v znížení mortality a morbidity, údaje dostupných štúdií ukazujú, že populaˇ cne zavedené vyšetrovanie (vrátane skríningu) neznižuje celkovú ani KV mortalitu a morbiditu v populácii. Vel’ká štúdia o hodnotení KV rizík v bežnej populácii tiež zistila, že napriek celkovej redukcii rizikových faktorov, nebol pozorovaný dopad na výsledky na úrovni populácie. Väˇ cšina štúdií však bola realizovaná pred 30-40-mi rokmi, bez možnosti modernej lieˇ cby rizikových faktorov. Pravdepodobne by užívanie cielenej farmakoterapie popri intervencii životného štýlu (hlavnej súˇ casti väˇ cšiny štúdií v minulosti) zlepšilo úˇ cinnost’ (1,3). Skríning samotný nestaˇ cí na prevenciu ochorení. Odporúˇ cania väˇ cšinou kombinujú oportunistický a systematický skríning. Skríning u l’udí s nízkym KV rizikom nie je príliš úˇ cinný v znižovaní rizika rozvoja KVO. Náklady na takýto skríning sú vysoké a tieto zdroje môžu byt’ lepšie využité u l’udí s vyšším KV rizikom alebo so známym KVO. Napr. modelová štúdia, založená na údajoch kohorty Európskeho prospektívneho vyšetrovania rakoviny - Norfolk (EPIC-Norfolk) dospela k záveru, že v porovnaní s národnou stratégiou National Health Service (NHS) identifikácie KV rizík u všetkých dospelých vo veku 40-74 rokov, vyšetrenie 60% populácie s najvyšším rizikom podl’a integrovaného rizikového skóre bolo rovnako úˇ cinné v predchádzaní novým prípadom KVO a navyše bolo potenciálne úspornejšie. Pri identifikácii osôb ohrozených rozvojom KVO a pri posudzovaní vhodnej intervencie preto môžu mat’ praktickí lekári kl’úˇ covú úlohu (1,3). Pri zavádzaní skríningových programov sú obavy z potenciálneho poškodenia pacientov. Falošne pozitívne výsledky môžu priniest’ zbytoˇ cné obavy pacienta a zbytoˇ cné lekárske ošetrenie. Falošne negatívne výsledky môžu naopak viest’ k falošnému pocitu bezpeˇ cia a nedostatku motivácie k zmene životného štýlu. Súˇ casné údaje však naznaˇ cujú, že úˇ cast’ na KV skríningu nevnímajú vyšetrované osoby ako psychický stres. Nemusí to platit’ aj pre urˇ cité podskupiny, ako sú starší l’udia, sociálne slabí a etnické menšiny (1,3). 4.2 Skríning kardiovaskulárnych ochorení na základe hodnotenia rizika Napriek obmedzeným dôkazom odporúˇ cané postupy podporujú systematický prístup k hodnoteniu rizika KVO so zameraním na populácie, u ktorých je pravdepodobné vyššie riziko KVO, ako sú napríklad rodiny s predˇ casným výskytom KVO. Systematické hodnotenie rizika KVO u Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 22 mužov do 40 rokov a u žien do 50 rokov bez známych rizikových faktorov KVO sa preto neodporúˇ ca. Skríning u povolania vystavujúceho osoby riziku, ako sú napr. vodiˇ ci autobusu a piloti, by mohol byt’ racionálny, rovnako ako skríning rizikových faktorov KVO u žien pred predpísaním orálnej antikoncepcie, hoci nie sú o prospešnosti dôkazy. Okrem vyššie uvedených prípadov sa systematické hodnotenie rizika KVO u dospelých do 40 rokov bez iných známych rizikových faktorov KVO neodporúˇ ca z dôvodu nízkej nákladovej efektivity. Systematické hodnotenie rizika KVO možno zvážit’ u dospelých mužov vo veku nad 40 rokov a u žien vo veku nad 50 rokov alebo v postmenopauzálnom období aj napriek absencii rizikových faktorov KVO. Hodnotenie rizika nie je jednorazovou udalost’ou; malo by sa pravidelne opakovat’ (1,3). 4.3 Hodnotenie kardiovaskulárneho rizika na Slovensku Hodnotenie KV rizika na Slovensku usmerˇ nuje štandardný postup „ Systematický monitoring kardiovaskulárneho rizika v primárnej sfére s ciel’om znížit’ mieru výskytu preventabilných ochorení srdca a ciev“ vydaný Ministerstvom zdravotníctva podl’a zákona 576/2004 Z.z., ktorý vstúpil do platnosti 1.7.2022. Je to program primárnej prevencie KVO. Je kombináciou riadeného monitoringu KV rizikových faktorov na úrovni poistencov podliehajúcich preventívnym prehliadkam u všeobecného lekára pre dospelých (VLD), zdravotných poist’ovní a národného registra, spolu s poradenstvom a efektívnym manažmentom rizikových faktorov akými sú fajˇ cenie, nadváha alebo obezita, DLP a AH. Tento program navrhuje okrem systematického monitoringu a edukácie aj zavedenie pozitívnej ekonomickej stimulácie na podporu postupného znižovania úrovne rizikových faktorov v populácii. Systematický monitoring KV rizika sa poskytuje v ambulanciách VLD (4). Program vychádza z odporúˇ caní Európskej kardiologickej spoloˇ cnosti (ESC) k prevencii ochorení srdca a ciev z roku 2016 a 2021, kde sa úˇ cinnost’ monitoringu KV rizika hodnotí v zmysle medicíny založenej na dôkazoch u osôb aspoˇ n s jedným rizikovým faktorom na úrovni 1B (3,5). Odporúˇ cania ESC pre prevenciu KVO z roku 2021 navrhujú používat’ skórovací systém SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation) pre vek do 69 rokov, u starších systém SCORE2-OP (SCORE-Old Person) (5). Donedávna používaná internetová aplikácia HeartScore, vypracovaná ESC aj v slovenskom jazyku, konˇ cila svoju platnost’ v apríli 2022. Podobné skórovacie systémy sú používané vo svete, a niektoré z nich sú odporúˇ cané aj WHO, ako napr. HEARTS (6,7), d’alej U-Prevent (8), QRISK3 (9). Výraznou inováciou systému SCORE2 a SCORE2-OP je zmena lipidového parametra. Miesto lipoproteinového cholesterolu s nízkou hustotou (LDL-C) sa používa hodnota non HDL-C (lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou), ktorá lepšie vystihuje aj tzv. reziduálne riziko, t.j. KV riziko pretrvávajúce aj po dosiahnutí ciel’ových hodnôt LDL-C. Významnou zmenou je aj to, že SCORE-2 hodnotí 10-roˇ cné celkové KV riziko, kým skoršie verzie SCORE hodnotili fatálne 10-roˇ cné riziko (5)(podrobnejšie pozri d’alšie kapitoly). 4.3.1 Program systematického monitoringu kardiovaskulárneho rizika na Slovensku Indikácie (4): 1. Muži vo veku 40-65 rokov na preventívnej prehliadke, 2. Ženy vo veku 50-65 rokov na preventívnej prehliadke, 3. Pacienti vo veku < 70 rokov s chronickými zápalovými ochoreniami, erektilnou dysfunkciou alebo s migrénou sprevádzanou aurou. Do programu sa nezarad’ujú pacienti s preukázanými ATS KVO, DM, s chronickým ochorením obliˇ ciek alebo s geneticky podmienenými DLP typu FH, u ktorých sa postupuje podl’a špecifických klinických štandardov. Naopak, do programu sa zarad’ujú pacienti s ochoreniami ako sú AH, hypercholesterolémia, metabolický syndróm, nikotinizmus, nadhmotnost’, obezita a podobné ochorenia patriace do sféry primárnej prevencie. Optimálne ˇ casové zaradenie do programu: každé 2 roky pri preventívnej prehliadke (4). Základné komponenty programu systematického monitoringu KV rizika (4): - vyšetrenie pacienta, BMI, zmeranie obvodu pása (vo výške polovice vzdialenosti medzi spodným okrajom dolného rebra a horným okrajom panvovej kosti v stoji pacienta), - zmeranie TK a srdcovej frekvencie za štandardných podmienok 3x za sebou v intervale 1-2 min, výpoˇ cet priemernej hodnoty z 2 posledných meraní (10), - odber krvnej vzorky na vyšetrenie non HDL-C, Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 23 - manažment a kontrola rizikových faktorov (fajˇ cenie, AH, nadhmotnost’/obezita, hladiny glukózy a krvných tukov, fyzická inaktivita, nadmerná konzumácia alkoholu, nedostatoˇ cný príjem ovocia a zeleniny), - výpoˇ cet KV rizika fatálnych i nefatálnych KV príhod na nasledujúcich 10 rokov podl’a SCORE2, - modelovanie možných zmien hodnoty SCORE2 podl’a zmien jednotlivých rizikových faktorov v interakcii s pacientom, - zaradenie pacienta do rizikovej skupiny podl’a hodnoty SCORE2: vo veku do 50 rokov nízke až stredné /vysoké/vel’mi vysoké riziko pri hodnotách <2,5/2,5 až <7,5/≥7,5%, resp. vo veku od 50 do 69 rokov pri hodnotách <5/5 až <10/≥10%, - pri hodnotách SCORE2 pre vysoké a vel’mi vysoké riziko je potrebné prehodnotenie životného štýlu a hlavne farmakoterapie, - písomná informácia pacienta, ako má postupovat’ pri zmene životného štýlu tak, aby jeho hodnota KV rizika klesala, - dlhodobý (mnohoroˇ cný) kontakt s pacientom a podpora jeho preventívnych aktivít, - požadované parametre na výpoˇ cet KV rizika sa posielajú elektronicky do systému SCORE2. VLD pravidelne odosiela hodnoty SCORE2 jednotlivcov (zistených pri preventívnych prehliadkach) aj jednotlivých parametrov použitých pre výpoˇ cet SCORE2 ako i hodnoty hmotnosti, výšky, BMI a obvodu pása do príslušnej zdravotnej poist’ovne. Každá zdravotná poist’ovˇ na vypoˇ cíta v dvojroˇ cnom intervale priemernú hodnotu KV rizika, BMI a obvodu pása pre každého zmluvného VLD, priˇ com uplatní regresné matematické analýzy zohl’adˇ nujúce priemerný vek poistencov, ich pohlavie a životné prostredie (vidiek, mesto). Vypoˇ cítané priemerné hodnoty celkového KV rizika i zistené priemerné jednotlivé parametre odošle každá zdravotná poist’ovˇ na v dvojroˇ cnom intervale do NCZI (4). Možné súˇ casti programu v indikovaných prípadoch sú dotazníky: na možnú depresiu (11), na sexuálne funkcie (12), na zloženie a ˇ casy jedla a úroveˇ n hladu, dodržiavania reštrikcie v jedle (13), bioimpedanˇ cné vyšetrenie zloženia tela (BIA), celkového a viscerálneho tuku, svalovej hmoty, metabolického veku, ambulantné meranie kvality spánku, dotazník na kvalitu spánku (14), ako i telemetrický monitoring domáceho cviˇ cenia. Použité zdroje 1. Táborský M, Vráblik M, Adámková V, ˇ Ceška R, Búˇ ril J, Búˇ rilová P. Doporuˇ cené postupy – Prevence kardiovaskulárních onemocnˇ ení. Verzia 3.0. Dátum: 22.6.2021. [Internet]. 2021. Available at: https://kdp.uzis.cz/res/guideline/ 26-aktivni-prevence-manifestace-kardiovaskularnich-chorob-u-asymptomatickych-vysoce-rizikov ych-osob-final.pdf 2. Bendová J, Kaˇ nuch J. Všeobecné preventívne a vyhl’adávacie postupy pri nádorových ochoreniach v primárnej starostlivosti [Internet]. 2011. Available at: https://ssvpl.sk/wp-content/uploads/2019/08/Onkoprevencia-2011.p df 3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European Heart Journal. máj 2016;37(29):2315–81.DOI:http://https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106 4. Farský Š. Štandardný postup. Systematický monitoring kardiovaskulárneho rizika v primárnej sfére s ciel’om znížit’ mieru výskytu preventabilných ochorení srdca a ciev, ˇ Císlo ŠP: 034 [Internet]. 2022. Available at: https://www.healt h.gov.sk/Zdroje%3F/Sources/dokumenty/SDTP/standardy/Prevencia/034-Systematicky-monitoring-KVR .pdf 5. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. august 2021;42(34):3227–337.DOI:https://doi.org /10.1093/eurheartj/ehab484 6. HEARTS Technical Package for Cardiovascular Disease Management in Primary Health Care: Risk Based CVD Management [Internet]. 1st ed. Geneva: World Health Organization; 2020. Available at: https://www.who.int/publica tions/i/item/9789240001367 7. WHO CVD Risk Chart Working Group. World Health Organization cardiovascular disease risk charts: revised models to estimate risk in 21 global regions. Lancet Glob Health. október 2019;7(10):e1332–45. https://doi.org/10.1016/ S2214-109X(19)30318-3 Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 24 8. Rossello X, Dorresteijn JA, Janssen A, Lambrinou E, Scherrenberg M, Bonnefoy-Cudraz E, et al. Risk prediction tools in cardiovascular disease prevention: A report from the ESC Prevention of CVD Programme led by the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) in collaboration with the Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) and the Association of Cardiovascular Nursing and Allied Professions (ACNAP). European Heart Journal Acute Cardiovascular Care. august 2020;9(5):522–32. 9. QRISK3 [Internet]. 2025 [cit 12. september 2025]. Available at: https://www.qrisk.org/ 10. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. august 2018;39(33):3021–104. DOI:https://doi.org /10.1093/eurheartj/ehy686. PMID: 30165516. 11. Hoffman WR, Aden JK, Barbera D, Tvaryanas A. Self-Reported Health Care Avoidance Behavior in U.S. Military Pilots Related to Fear for Loss of Flying Status. Military Medicine. 20. marec 2023;188(3–4):e446–50. 12. Farský Š. Kardiosexuológia v rámci kardiovaskulárnej rehabilitácie. Andrologický pacient z pohl’adu kardiológa. Via practica. 2018;15(1):7–12. 13. Hainer V, Kunesova M, Bellisle F, Parizkova J, Braunerova R, Wagenknecht M, et al. The Eating Inventory, body adiposity and prevalence of diseases in a quota sample of Czech adults. Int J Obes (Lond). máj 2006;30(5):830–6. 14. Morin CM, Belleville G, Bélanger L, Ivers H. The Insomnia Severity Index: Psychometric Indicators to Detect Insomnia Cases and Evaluate Treatment Response. Sleep. máj 2011;34(5):601–8. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 25 5 Kardiovaskulárne riziko Implementácia preventívnych opatrení na populaˇ cnej, ˇ ci individuálnej úrovni je stále žiaduca a podl’a aktuálnych odporúˇ caní má byt’ komplexná, interdisciplinárna a personalizovaná. V prevencii má kl’úˇ cový význam hodnotenie KV rizika, a to na rôznych úrovniach KV postihnutia, so zohl’adnením modifikátorov rizika a komorbidít. Hodnotenie KV rizika je kl’úˇ cové (1). Najdôležitejšie je vyhl’adávanie pacientov s vysokým KV rizikom, ktorí si vyžadujú okamžitú intervenciu. Od zistenia KV rizika sa odvíja manažment pacienta, súˇ cast’ou ktorého je motivácia pacienta k zmene životného štýlu a adherencii k redukcii KV rizika. Zistené KV riziko umožˇ nuje selekciu vhodného pacienta vo vhodnom ˇ case pre optimálny manažment, resp. personalizovanú farmakologickú lieˇ cbu, ktorá má byt’ postupne a stupˇ novito intenzifikovaná (nie model „one-size-fits all“). Dnes je už známe, že jednotlivci s najvyšším KV rizikom najviac profitujú z intervencií KV rizikových faktorov. Napriek tomu väˇ cšina úmrtí na KVO globálne sa vyskytuje u l’udí s nízkym KV rizikom (táto populácia je totiž ovel’a väˇ cšia, môžu mat’ nerozpoznanú subklinickú ATS a nie sú lieˇ cení) (1). Hodnotenie KV rizika musí byt’ systematické, jednoduché a rýchle. Ide aj o skríning (identifikáciu doposial’ nepoznanej choroby). KV riziko znamená pravdepodobnost’ vzniku KV príhody v presne definovanom ˇ casovom období (2). 5.1 10-roˇ cné fatálne/celkové kardiovaskulárne riziko Od roku 2003 Európske odporúˇ cania pre prevenciu KVO v klinickej praxi odporúˇ cajú používanie systému SCORE, ktorý je založený na vel’kej reprezentatívnej európskej kohorte. Systém SCORE bol pripravený na odhad 10-roˇ cného rizika prvej smrtel’nej (fatálnej) ATS udalosti. Všetky diagnózy podl’a Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCh), u ktorých sa dá odôvodnene predpokladat’ ATS príˇ cina, sú považované za ATS ochorenia, vrátane KCHS, mozgovej cievnej príhody (MCP) a aneuryzmy abdominálnej aorty. Tradiˇ cne väˇ cšina systémov odhadovala len riziko KCHS; v poslednom ˇ case však množstvo skórovacích systémov odhaduje riziko všetkých KVO (3,4,5,6,7). U zjavne zdravých osôb je KV riziko vo všeobecnosti výsledkom viacerých, vzájomne sa ovplyvˇ nujúcich rizikových faktorov. To je dôvod, preˇ co má kl’úˇ cové miesto v KV prevencii hodnotenie celkového KV rizika, t.j. hodnotenie fatálneho + nefatálneho rizika (2). Obr. 10: SCORE riziková tabul’ka pre výpoˇ cet 10-roˇ cného rizika fatálnej kardiovaskulárnej príhody vo vysokorizikových krajinách (aj Slovensko) (ESC 2016). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 32 b) pre úˇ cely manažmentu KV rizika u tých jedincov, ktorí sú automaticky vo vysokom/ vel’mi vysokom KV riziku, bez nutnosti kalkulácie. Podl’a ESC/EAS 2019 odporúˇ caní (9), pre úˇ cely stratifikácie rizika KVO je indikovaná analýza lipidov: a) celkový cholesterol pre odhad rizika podl’a starších verzií SCORE (odporúˇ canie IC), b) HDL-C pomocou online systému v starších verziách SCORE na d’alšie spresnenie odhadu rizika s (IC), c) LDL-C sa odporúˇ ca ako primárna metóda analýzy lipidov na skríning, diagnostiku a lieˇ cbu (IC), d) triglyceridy ako súˇ cast’ rutinného procesu analýzy lipidov (IC), e) non-HDL-C na posúdenie rizika podl’a SCORE2,SCORE2-OP, a všeobecne najmä u l’udí s vysokými hladinami triglyceridov, DM, metabolickým syndrómom, chronickým ochorením obliˇ ciek (CKD), obezitou alebo vel’mi nízkymi hladinami LDL-C (IC), f) Apo-B na posúdenie rizika, najmä u l’udí s vysokými hladinami triglyceridov, DM, obezitou, metabolickým syndrómom alebo vel’mi nízkymi hladinami LDL-C. Môže sa použit’ ako alternatíva k LDL-C, ak je k dispozícii, ako primárne meranie pre skríning, diagnostiku a lieˇ cbu a môže byt’ uprednostˇ nované pred non-HDL-C u l’udí s vysokými hladinami triglyceridov, DM, obezitou alebo vel’mi nízkymi hladinami LDL-C (IC), g) meranie Lp(a) by sa malo zvážit’ aspoˇ n raz za života u každého dospelého ˇ cloveka, aby sa identifikovali osoby s vel’mi vysokými zdedenými hladinami Lp(a) >180 mg/dl (> 430 nmol/l), u ktorých môže byt’ celoživotné riziko ATS KVO ekvivalentné riziku spojenému s HeFH (IIaC), h) Lp(a) by sa mal zvážit’ u vybraných pacientov s rodinnou anamnézou predˇ casného KVO a pri reklasifikácii u l’udí s hraniˇ cným rizikom medzi stredným a vysokým rizikom (IIaC) (pozri aktuálne modifikátory rizika). Vo všeobecnosti sa pre skríning rizika odporúˇ ca odber vzoriek lipidových parametrov bez hladovania, ked’že má rovnakú prognostickú hodnotu ako vzorky nalaˇ cno. U pacientov s metabolickým syndrómom, DM alebo hypertriglyceridémiou, sa však výpoˇ cet LDL-C zo vzoriek, ktoré neboli nalaˇ cno, musí interpretovat’ opatrne. Korešpondujúce hladiny non-HDL-C a Apo-B pre použité ciel’ové hodnoty LDL-C sú uvedené v tab. 3(1). LDL-C sa môže stanovit’ priamo, ale ˇ casto sa používa na výpoˇ cet Friedewaldova formula: LDL-C (mmol/l) = celkový cholesterol – HDL-C – (0,45 x triglyceridy). Výpoˇ cet je správny, ak koncentrácia triglyceridov je <4,5 mmol/l a nie je presný, ak hladina LDL-C je vel’mi nízka (<1,3 mmol/l). Hodnota non-HDL-C sa vypoˇ cíta odpoˇ cítaním HDL-C od celkového množstva cholesterolu. Non-HDL-C, na rozdiel od LDL-C, nevyžaduje koncentráciu triglyceridov <4,5 mmol/l. Má tiež výhodu v tom, že je presnejší v prostredí bez hladovania a môže byt’ presnejší u pacientov s DM. Je rozumný alternatívny lieˇ cebný ciel’ pre všetkých pacientov, najmä pre pacientov s hypertriglyceridémiou alebo DM. Apo-B poskytuje priamy odhad celkovej koncentrácie aterogénnych lipidových ˇ castíc, najmä u pacientov so zvýšenou hladinou triglyceridov. Všeobecne však poskytuje Apo-B podobné informácie ako vypoˇ cítaný LDL-C (1). Tabul’ka 3: Korešpondujúce hladiny non-HDL-C a Apo-B pre použité ciel’ové hodnoty LDL-C 6.1.2 Ciel’ové hodnoty lipidov LDL-C: Lieˇ cba by sa mala zamerat’ na dosiahnutie hladín LDL-C ˇ co najbližšie k daným ciel’om. Odporúˇ ca sa postupná intenzifikácia lieˇ cby pre zjavne zdravých l’udí s vysokým alebo vel’mi vysokým rizikom KVO, ako aj pre pacientov s potvrdeným ATS KVO a/alebo DM s prihliadnutím na riziko KVO, prínos lieˇ cby, modifikátory, komorbidity a preferencie pacienta (odporúˇ canie IC ESC 2021) (1). U zjavne Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 33 zdravých l’udí, celoživotný prínos lieˇ cby zníženia LDL-C môže hrat’ úlohu pri rozhodovaní. Obrázok 14 (1) ukazuje odhad celoživotného prínosu v rokoch bez KVO pri znížení LDL-C o l mmol/l, vo vzt’ahu k celkovému rizikovému profilu KVO, kalibrovaný v krajinách s nízkym až stredným rizikom KVO. Ciel’ové hladiny lipidov sú stanovené v odporúˇ caniach pre manažment dyslipidémii ESC/EAS z roku 2019 a prebraté aj v odporúˇ caniach ESC 2021 (1,9). Postupná intenzifikácia lieˇ cby neohrozuje dosiahnutie ciel’a, a je spojená s menším poˇ ctom vedl’ajších úˇ cinkov a vyššou spokojnost’ou pacientov. Po 1. kroku je potrebné zvážit’ liberálne zintenzívnenie lieˇ cby u všetkých pacientov. Vzhl’adom na to, že ˇ cím nižšie, tým lepšie, zintenzívnenie lieˇ cby by malo byt’ podporované hlavne u pacientov na submaximálnych dávkach generických statínov bez evidentných vedl’ajších úˇ cinkov. V špecifických prípadoch (pri vel’mi vysokom riziku) sa lekár môže rozhodnút’ zlúˇ cit’ l. a 2. krok lieˇ cby a pokraˇ covat’ priamo 2. krokom, t.j. namiesto postupného dosahovania ciel’ových hodnôt si vytýˇ cit’ už iniciálne ciel’ové hladiny LDL-C (obr. 15,16,17) (1,9,10). Ciel’ové hodnoty LDL-C (ESC2021) (1): a) ciel’ová hodnota LDL-C <1,4 mmol/l a zníženie LDL-C o >50% oproti východiskovej hodnote sa odporúˇ ca u pacientov s preukázaným ATS KVO (IA), b) ciel’ovú hodnotu LDL-C <1,4 mmol/l a zníženie LDL-C o >50% oproti východiskovej hodnote je treba zvážit’ u zjavne zdravých osôb <70 rokov vo vel’mi vysokom riziku (IIaC), c) ciel’ovú hodnotu LDL-C <1,8 mmol/l a zníženie LDL-C o >50% oproti východiskovej hodnote je treba zvážit’ u zjavne zdravých osôb <70 rokov vo vysokom riziku (IIaC), d) pre pacientov s ATS KVO, ktorí majú druhú KV príhodu v priebehu 2 rokov (nie nevyhnutne rovnakého typu) poˇ cas užívania maximálne tolerovanej dávky statínov, možno zvážit’ ciel’ové hodnoty LDL-C <1,0 mmol/l. Lipoproteíny bohaté na triglyceridy a ich zvyšky: Neexistujú žiadne ciele lieˇ cby pre triglyceridy, ale <1,7 mmol/l (150 mg/dl) sa považuje za indikátor nižšieho rizika, zatial’ ˇ co vyššie hladiny naznaˇ cujú potrebu hl’adat’ iný rizikový faktor. HDL-C:Doteraz neboli stanovené žiadne konkrétne ciele pre hladiny HDL-C, hoci nízky HDLC je spojený s (reziduálnym) rizikom u pacientov s ATS KVO. Fyzická aktivita a iné faktory životného štýlu, skôr než farmakologická lieˇ cba zostávajú dôležitým prostriedkom na zvýšenie hladín HDL-C. Sekundárne ciele (nie LDL-C) boli tiež definované pre non-HDL-C a pre Apo-B (ale s nižšou úrovˇ nou dôkazov, pretože neboli široko študované v randomizovaných klinických štúdiách - RCT). Úprava lieˇ cby znižujúca lipidy v súlade s týmito sekundárnymi ciel’mi sa môže zvážit’ u pacientov s vel’mi vysokým KV rizikom po dosiahnutí ciel’ového LDL-C, hoci klinické výhody tohto prístupu z hl’adiska výsledkov zostávajú nejasné. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 34 Obr. 14: LIVE-CVD model. Priemerný poˇ cet rokov bez kardiovaskulárnych ochorení získaných na 1 mmol/l zníženia LDL-C u zdanlivo zdravých osôb. Model je v súˇ casnosti validovaný pre krajiny s nízkym a stredným rizikom. Celoživotný prínos zníženia LDL-C o 1 mmol/l u zdanlivo zdravých osôb na základe nasledujúcich rizikových faktorov: vek, pohlavie, súˇ casné fajˇ cenie, systolický krvný tlak a non-HDL-C. Pri znížení LDL-C o 2 mmol/l je priemerný úˇ cinok takmer dvojnásobne väˇ cší atd’. Celoživotný prínos sa vypoˇ cíta odhadom celoživotného rizika KVO pomocou modelu LIFE-CVD vynásobeného pomerom rizika 0,78 z metaanalýzy úˇ cinku znižovania lipidov. Pre individualizované odhady celoživotného prínosu je možné použit’ túto tabul’ku alebo elektronickú verziu LIFE-CVD, ktorú je možné posúdit’ prostredníctvom aplikácie ESC CVD risk alebo https://u-prevent.com/ (1). LIFECVD = LIFEtime-perspective CardioVascular Disease. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 35 Obr. 15: Algoritmus lieˇ cby rizika kardiovaskulárnych ochorení a rizikových faktorov u zdanlivo zdravých osôb. ASCVD= aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie; CKD = chronické obliˇ ckové ochrenie; DM = diabetes mellitus; FH = familiárna hyperecholesterolémia; LDL-C = lipoproteínový cholesterol s nízkou hustotou; LIFE-CVD = LIFEtime-perspective CardioVascular Disease; SBP = systolický tlak krvi; SCORE2 = Systematic Coronary Risk Estimation 2; SCORE2-OP = Systematic Coronary Risk Estimation 2-Older Persons. Plné ˇ ciary predstavujú predvolené možnosti pre väˇ cšinu l’udí. Prerušované ˇ ciary predstavujú alternatívne možnosti pre niektorých, v závislosti od charakteristík a podmienok špecifických pre pacienta uvedených v rámˇ cekoch. Koneˇ cné ciele lieˇ cby STK (<130 mmHg) a LDL-C (podl’a úrovne rizika) podl’a príslušnej ESC. Odporúˇ cania sa musia dodržiavat’ podl’a uvedených pokynov. Postupný prístup sa musí uplatˇ novat’ ako celok: po KROKU 1 je povinné zvážit’ pristúpenie k zintenzívneným ciel’om KROKU 2. Skóre rizika sú k dispozícii v aplikácii ESC CVD Risk Calculator pre mobilné zariadenia (https://www.escardio.org/Education/ESCPrevence-of-CVD-Programme/Risk-asses sment/esc-cvd-risk-calculation-app) a na webových stránkach, ako napríklad https://www.u-prevent.com. a) Nie sú zahrnutí pacienti s KVO, DM, CKD a FH. b) LIFE-CVD model pre výpoˇ cet celoživotného rizika KVO a celoživotného benefitu z lieˇ cby je kalibrovaný pre nízke a stredne rizikové regióny (pozri d’alšie kapitoly) (1). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 36 Obr. 16: Algoritmus lieˇ cby kardiovaskulárneho rizika a rizikových faktorov u pacientov s etablovaným aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením. Koneˇ cné ciele lieˇ cby pre STK (<130 mmHg) a LDL-C (podl’a úrovne rizika) podl’a príslušných usmernení ESC (9,10) sa majú sledovat’ podl’a aktuálnych odporúˇ caní. Postupný prístup sa musí uplatˇ novat’ ako celok: po KROKU 1 je povinné zvážit’ pokraˇ covanie k zintenzívneným ciel’om KROKU 2. ACS = akútne koronárne syndrómy; ASCVD = aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie; CR = kardiálna rehabilitácia; CVD = kardiovaskulárne ochorenie; DAPT = duálna antiagregaˇ cná lieˇ cba; EUROASPIRE = European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events; SMART = Secondary Manifestations of Arterial Disease. Skóre rizika sú k dispozícii v aplikácii ESC CVD Risk Calculator pre mobilné zariadenia a na webových stránkach, ako uvedené na obr. 15. a) pre pacientov s DM pozri obr. 17.; b) pre pacientov s nedávnym akútnym koronárnym syndrómom sú tieto preventívne ciele súˇ cast’ou kardiálnej rehabilitácie (odporúˇ canie I/A); c) u pacientov >70 rokov, vysoké 10-roˇ cné riziko môže byt’ asociované s nižším absolútnym celoživotným benefitom z lieˇ cby pre limitovanú d´ lžku života; d) celoživotný benefit je vyjadrený ako extra roky prežité bez KVO vd’aka istým intervenciám alebo intenzifikovanej lieˇ cbe. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 37 Obr. 17: Algoritmus lieˇ cby kardiovaskulárneho rizika a rizikových faktorov u pacientov s diabetes mellitus 2. typu. Koneˇ cné ciele lieˇ cby STK (<130 mmHg) a LDL-C (podl’a úrovne rizika) podl’a príslušných smerníc (9,10) sa musia sledovat’ podl’a odporúˇ caní. Postupný prístup sa musí uplatˇ novat’ ako celok: po KROKU 1 je povinné zvážit’ pristúpenie k zintenzívneným ciel’om KROKU 2. Skóre rizika sú k dispozícii v aplikácii ESC CVD Risk Calculator pre mobilné zariadenia a na webových stránkach (obr. 15). ACR = pomer albumínu ku kreatinínu; ASCVD = aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie; CVD = kardiovaskulárne ochorenie; DAPT = duálna antiagregaˇ cná lieˇ cba; GLP-1RA = agonista receptora glukagónu podobného peptidu-1; HF = srdcové zlyhanie; SGLT2 = sodíkovo-glukózový kotransportér 2; TOD = poškodenie ciel’ového orgánu (retinopatia, nefropatia, neuropatia). a) závažné TOD je definované ako aspoˇ n jedno z: eGFR <45 ml/min/1,73 m2 bez ohl’adu na prítomnost’ alebo neprítomnost’ albuminúrie; eGFR 46-59 ml/min/1,73 m2 a mikroalbuminúria (ACR 30-300 mg/g alebo 3-30 mg/mmol); proteinúria (ACR >300 mg/g alebo >30 mg/mmol); prítomnost’ mikrovaskulárneho ochorenia na aspoˇ n 3 rôznych miestach (napr. mikroalbuminúria plus retinopatia plus neuropatia); b) pozri tabul’ku pre rizikové skupiny kardiovaskulárnych ochorení; c) pacientom s prevalentným srdcovým zlyhaním alebo CKD sa odporúˇ ca lieˇ cba inhibítorom SGLT2 a pacientom po cievnej mozgovej príhode sa odporúˇ ca lieˇ cba GLP-1RA; d) dlhoživotný prínos lieˇ cby je vyjadrený ako dodatoˇ cný život bez KVO získaný v dôsledku urˇ citého zásahu alebo intenzifikácie lieˇ cby (pozri d’alšie kapitoly). 6.1.3 Základy manažmentu lieˇ cby dyslipoproteinémií Prítomnost’ sekundárnych dyslipidémií musí byt’ vylúˇ cená pred zaˇ catím lieˇ cby, pretože lieˇ cba základného ochorenia môže zlepšit’ hyperlipidémiu bez potreby hypolipidemickej lieˇ cby. To platí najmä pre hypotyreózu ale aj pre DM, abúzus alkoholu, Cushingov syndróm, ochorenia peˇ cene a obliˇ ciek, ako aj pre niektoré lieky (napríklad kortikosteroidy) (1). 6.1.3.1. Manažment lieˇ cby LDL-C Diéta: Dietetické návyky ovplyvˇ nujú rozvoj ATS KVO, ˇ ci už priamo alebo prostredníctvom ich pôsobenia na tradiˇ cné rizikové faktory, ako sú plazmatické lipidy, TK alebo hladiny glukózy. Epidemiologické štúdie potvrdili, že vyššia konzumácia ovocia, neškrobovej zeleniny, orechov, strukovín, rýb, rastlinných olejov, jogurtov a celozrnných výrobkov spolu s nižším príjmom ˇ cerveného a spracovaného mäsa, potravín s vyšším obsahom rafinovaných sacharidov a soli, súvisí s nižším výskytom KV príhod. Okrem toho náhrada živoˇ cíšnych tukov vrátane mlieˇ cnych tukov rastlinnými tukmi a nenasýtenými mastnými kyselinami typu PUFA (polyunsaturated fatty acid) môžu znížit’ riziko vzniku ATS KVO (1). Farmakologická lieˇ cba: Aktuálne dostupné lieky na zníženie lipidov zah´ rˇ najú inhibítory 3hydroxy-3-methylglutaryl-koenzým A reduktázy (HMG-CoA reduktázy) - statíny, fibráty, sekvestranty žlˇ cových kyselín, selektívne inhibítory absorpcie cholesterolu (ezetimib) a PCSK9 inhibítory (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9). Medzi novšie lieky patrí kyselina bempedoová (orálny inhi- Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 38 bítor syntézy cholesterolu), je indikovaná hlavne v kombinácii s ezetimibom u pacientov s intoleranciou statínov. V súvislosti s biologickou lieˇ cbou inclisiranom (nová, malá interferujúca ribonukleová kyselina – siRNA s úˇ cinkom inhibície PCSK9) sa preukázalo, že znižuje LDL-C o 50-55% pri subkutánnej aplikácii dvakrát roˇ cne, priˇ com vedl’ajšie úˇ cinky takmer neboli pozorované. Indikovaný je spolu so statínom, niekedy v kombinácii s inou hypolipidemickou lieˇ cbou, ak najvyššia dávka statínu neúˇ cinkuje dostatoˇ cne dobre, alebo je indikovaný samostatne, ˇ ci spolu s inými hypolipidemikami, ked’ statíny sú neúˇ cinné alebo ich nemožno použit’. Oˇ cakávané zníženie hladiny LDL-C v odpovedi na kombinovanú lieˇ cbu je znázornené na obrázku 18 (1,9) a môže sa medzi jednotlivcami znaˇ cne líšit’. Preto sa odporúˇ ca monitorovat’ hladinu LDL-C o 4-6 týždˇ nov po iniciácii/zmene lieˇ cby (1). Statíny znižujú LDL-C,ˇ cím znižujú ATS KV morbiditu a mortalitu ako i potrebu intervencií koronárnych artérií. Statíny tiež znižujú triglyceridy a môžu znižovat’ riziko pankreatitídy. Sú liekom prvej vol’by u pacientov so zvýšeným rizikom ATS KVO. Najˇ castejším nežiaducim úˇ cinkom statínovej terapie je myopatia, ale je zriedkavá. Nebol potvrdený súvis medzi lieˇ cbou statínmi a nonkardiovaskulárnou úmrtnost’ou. Zvýšené riziko DM2T môže nastat’ po zaˇ catí lieˇ cby a je závislé od dávky, ˇ ciastoˇ cne spojené s miernym prírastkom hmotnosti, ale výhody statínov prevažujú nad rizikami pre väˇ cšinu pacientov. Dodržiavanie zmien životného štýlu pri predpisovaní statínu by malo znížit’ riziko DM. Poˇ cas lieˇ cby statínmi sa môžu vyskytnút’ zvýšené hladiny peˇ ceˇ nových enzýmov ale sú zvyˇ cajne reverzibilné. Rutinné monitorovanie peˇ ceˇ nových enzýmov nie je potrebné. Hoci sa 5-10% pacientov užívajúcich statíny st’ažuje na myalgiu, vo väˇ cšine prípadov to nemožno pripísat’ statínom. Riziko myopatie možno minimalizovat’ identifikáciou zranitel’ných pacientov a/alebo vyhýbaním sa interakciám statínov so špecifickými liekmi. Rabdomyolýza je extrémne zriedkavá. Odporúˇ cania pre farmakologické zníženie hladiny LDL-C (ESC2021) (1,9): 1. odporúˇ ca sa užívat’ vysokointenzívny statín v najvyššie tolerovanej dávke pre dosiahnutie ciel’ových hladín LDL-C stanovených pre špecifické rizikové skupiny (IA), 2. ak ciele nie sú dosiahnuté s najvyššie tolerovanou dávkou statínu, odporúˇ ca sa kombinácia s ezetimibom (IB), 3. pre pacientov v primárnej prevencii s vel’mi vysokým rizikom, ale bez FH, ak nie je dosiahnutá ciel’ová hodnota LDL-C pri maximálnej tolerovanej dávke statínu a ezetimibu, kombinovanú lieˇ cbu vrátane inhibítora PCSK9 je možné zvážit’ (IIbC), 4. v sekundárnej prevencii ak nie sú dosiahnuté ciele na maximálnej tolerovanej dávke statínu a ezetimibu, kombinovaná lieˇ cba vrátane inhibítora PCSK9 je odporúˇ caná (IA), 5. pre vel’mi vysokorizikových pacientov s FH (t.j. ATS KVO alebo s iným hlavným rizikovým faktorom), ktorí nedosahujú ciel’ové hodnoty LDL-C na maximálnej tolerovanej dávke statínu a ezetimibu, kombinácia statín+ezetimib+inhibítor PCSK9 je odporúˇ caná (IC), 6. ak statíny nie sú vôbec tolerované v žiadnej dávke (ani po opätovnom nasadení), ezetimib by mal byt’ zvážený (IIaB), 7. ak statíny nie sú tolerované v žiadnej dávke (ani po opätovnom nasadení), PCSK9 inhibítor pridaný k ezetimibu možno zvážit’ (IIbC), 8. ak sa ciel’ová hodnota nedosiahne, kombináciu statínov so sekvestrantom žlˇ cových kyselín možno zvážit’ (IIb C), 9. lieˇ cba statínmi sa neodporúˇ ca u pacientiek pred menopauzou, ktoré zvažujú tehotenstvo alebo nepoužívajú adekvátnu antikoncepciu. Ezetimib sa má považovat’ za lieˇ cbu druhej línie, bud’ s najvyššími tolerovanými dávakami statínov, ked’ sa nedosiahne terapeutický ciel’, prípadne ked’ statín nemožno predpísat’ (1). Inhibítory proproteín konvertázy subtilizín/kexín typ 9-PCSK9 (monoklonálna protilátka proti PCSK9) sú indikované v monoterapii alebo pridané navyše k maximálne tolerovanej dávke statínu a/alebo inej hypolipidemickej lieˇ cbe ako napr. ezetimib. Úˇ cinne znižujú LDL-C u pacientov s vysokým/vel’mi vysokým KV rizikom, vrátane tých s DM, s významnou redukciou ATS KV príhod v budúcnosti. Inhibítory PCSK9 tiež znižujú triglyceridy, Lp(a), zvyšujú HDL-C a apolipoproteín -AI (Apo-AI), aj ked’ ich relatívny prínos z týchto modifikácií lipidov je nejasný. Inhibítory PCSK9 sú nákladné, ich bezpeˇ cnost’ a úˇ cinnost’ v primárnej prevencii zatial’ nie je známa. Inclisiran je dlhodobo pôsobiaci inhibítor syntézy PCSK9 v peˇ ceni, ktorý tiež významne znižuje hladinu LDL-C, hodnotenie jeho vplyvu na klinický priebeh KVO je ešte potrebné stanovit’ (1). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 39 6.1.3.2. Manažment lieˇ cby hypertriglyceridémií Hoci riziko KVO je zvýšené ked’ sú triglyceridy nalaˇ cno >1,7 mmol/l, farmakoterapia na zníženie hladín triglyceridov možno zvážit’ len u vysokorizikových pacientov, ak sú triglyceridy >2,3 mmol/l a triglyceridy sa nedajú znížit’ opatreniami zameranými na životný štýl. Dostupné farmakologické intervencie zah´ rˇ najú statíny, fibráty, inhibítory PCSK9 a n-3 PUFA (omega-3 mastné kyseliny, najmä EPA-eicosapentaenoic acid 20:5, v dávkach 2-4 g/deˇ n) (1,9). Fibráty sa používajú predovšetkým na zníženie triglyceridov a príležitostne na zvýšenie HDL-C. Dôkazy podporujúce použitie týchto liekov na zníženie výskytu KVO sú obmedzené a vzhl’adom na silné dôkazy podporujúce užívanie statínov, rutinné používanie týchto liekov pri KV prevencii sa neodporúˇ ca (1,9). Ako prvá vol’ba sa odporúˇ ca lieˇ cba statínmi na zníženie rizika KVO u vysokorizikových pacientov s hypertriglyceridémiou (triglyceridy >2,3 mmol/l) (IA ESC2021)(1). U pacientov užívajúcich statíny, ktorí dosiahli ciel’ovú hladinu LDL-C s triglyceridmi >2,3 mmol/l, možno zvážit’ fenofibrát alebo bezafibrát (IIb B, ESC2021)(1). U pacientov s vysokým/ vel’mi vysokým rizikom s triglyceridmi >1,5 mmol/l napriek lieˇ cbe statínmi a opatreniam týkajúcim sa životného štýlu, n-3 PUFA (EPA 2x2 g/deˇ n) možno zvážit’ v kombinácii so statínom (IIb B ESC 2021)(1). 6.1.3.3. Manažment hyperlipoproteinémie (a) Všeobecné odporúˇ cania na zmenu životného štýlu, vrátane dietetických zvyklostí sú podobné ako pre ostatné dyslipoproteinémie. Statíny len mierne ovplyvˇ nujú plazmatické hladiny Lp(a) (1). Hoci randomizované štúdie hodnotiace lieˇ cbu znižujúcu Lp(a) o 20-30% (vrátane niacínu a inhibítorov CETP) nepreukázali, že zníženie Lp(a) znižuje riziko ATS KVO nad rámec toho, ˇ co by sa oˇ cakávalo na základe pozorovaného zníženia lipoproteínov obsahujúcich Apo-B, nedávne údaje s inhibítormi PCSK9 naznaˇ cujú možnú úlohu znižovania Lp(a) pri znižovaní kardiovaskulárneho rizika (9,11). Obr. 18: Oˇ cakávané zníženie hladiny LDL-C v odpovedi na kombinovanú lieˇ cbu. 6.1.4 Manažment dyslipidémií v špecifických situáciách 6.1.4.1. Pohlavie Lieˇ cba dyslipidémií sa nelíši u žien a mužov (1). 6.1.4.2. Starší pacienti (≥70 rokov) ESC odporúˇ cania z roku 2021 pre prevenciu KVO definujú „staršie osoby“ vo veku ≥70 rokov, priˇ com zdôrazˇ nujú, že všetky vekové hranice sú relatívne, a v klinickej praxi vekové hranice sú ovplyvnené Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 40 hlavne biologickým vekom. Dôkazy zo štúdií naznaˇ cujú, že statíny a iné hypolipidemiká významne znižujú hlavné vaskulárne príhody bez ohl’adu na vek. K dispozícii je však menej priamych dôkazov o prínose statínov u pacientov bez dôkazu ATS KVO. Vo veku ≥70 rokov zaˇ catie lieˇ cby statínmi v primárnej prevencii možno zvážit’, ked’ je vysoké/vel’mi vysoké KVR, s prihliadnutím aj na modifikátory rizika, krehkost’, komorbidity, celoživotný benefit z lieˇ cby a iné. V prípade poruchy funkcie obliˇ ciek alebo rizika liekových interakcií, dávka statínu sa má opatrne zvyšovat’. Pokial’ ide o ciele LDL-C, neexistujú dostatoˇ cné dôkazy na podporu ciel’ov primárnej prevencie u starších pacientov, ciel’ová hodnota LDL-C <2,6 mmol/l sa však môže zdat’ rozumná (1). Odporúˇ cania lieˇ cby DLP u starších (ESC 2021) (1): 1. lieˇ cba statínmi sa odporúˇ ca u starších l’udí s ATS KVO rovnakým spôsobom ako u mladších pacientov (IA), 2. zaˇ catie lieˇ cby statínmi v primárnej prevencii u starších l’udí vo veku ≥70 rokov možno zvážit’, ak ide o vysoké/resp. vyššie riziko (IIb B), 3. odporúˇ ca sa zaˇ cat’ so statínom pri nízkych dávkach, ak je závažná porucha funkcie obliˇ ciek a/alebo potenciál pre liekové interakcie (IC). 6.1.4.3. Diabetes mellitus Zníženie LDL-C u pacientov s DM je konzistentne spojené s nižším rizikom KVO. Pri kontrole lipidov sa postupuje podobne ako v prevencii u zjavne zdravých jednotlivcov, a to postupnou intenzifikáciou lieˇ cby. Odporúˇ cania (ESC2021) (1): 1. u pacientov s DM2T s vel’mi vysokým rizikom (napr. s potvrdeným ATS KVO a/alebo závažným poškodením ciel’ových orgánov), je odporúˇ caná intenzívna hypolipidemická lieˇ cba s ciel’ovou hodnotou LDL-C <1,4 mmol/l, resp. redukciou o >50% (IA), 2. u pacientov s DM2T >40 rokov s vysokým rizikom, sa odporúˇ ca ciel’ová hodnota LDL-C <1,8 mmol/l, resp. redukcia o 50% (IA), 3. u osôb vo veku ≤40 rokov s DM1T alebo DM2T typu s poškodením ciel’ových orgánov a/alebo s hladinou LDL-C >2,6 mmol/l , sa môže zvážit’ lieˇ cba statínmi pokial’ sa gravidita neplánuje (IIb C), 4. Ak sa nedosiahne ciel’ová hodnota LDL-C, lieˇ cba statínom v kombinácii s ezetimibom by sa mala zvážit’ (IIa B). 6.1.4.4. Chronické ochorenie obliˇ ciek Pacienti s CKD majú vysoké alebo vel’mi vysoké riziko ATS KVO a majú charakteristickú dyslipidémiu (vysoké triglyceridy, normálny LDL-C a nízky HDL-C). Lieˇ cba statínmi alebo lieˇ cba statínmi v kombinácii s ezetimibom (ktorá umožˇ nuje väˇ cšie zníženie LDL-C bez zvýšenia dávky statínu) má priaznivý vplyv na priebeh ATS KVO u chorých s CKD a táto lieˇ cba je odporúˇ caná u pacientov nedialyzovaných v štádiu 3-5 CKD-KDIGO(IA). U pacientov v terminálnom štádiu ochorenia obliˇ ciek, však hypolipidemická lieˇ cba by sa nemala iniciovat’. Tobôž to platí pre pacientov dialyzovaných, bez ATS KVO, u ktorých lieˇ cba statínmi nie je indikovaná (III A). Avšak u pacientov, ktorí už užívajú statíny, ezetimib alebo kombináciu statín+ezetimib v ˇ case zaˇ catia dialýzy, pokraˇ covanie lieˇ cby by sa malo zvážit’ najmä u pacientov s ATS KVO (IIaC) (ESC2021) (1). 6.1.4.5. Familiárna hypercholesterolémia Pacientov, ktorí by mohli mat’ genetické dyslipidémie, ako sú heterozygotná FH, možno identifikovat’ na základe extrémnych lipidových parametrov a/alebo rodinnej anamnézy. Na identifikáciu FH sa okrem genetických testov odporúˇ ca použitie diagnostických kritérií „Dutch Lipid Clinic Network“. Homozygotná FH je zriedkavá a vyžaduje si odborné vedenie lipidológom na základe platných odporúˇ caní pre dyslipidémie ESC/EAS z roku 2019 (9). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 41 6.1.4.6. Pozitívna rodinná anamnéza Pozitívna rodinná anamnéza sa spája so zvýšeným rizikom KVO a je definovaná prítomnost’ou predˇ casného KVO u prvostupˇ nových príbuzných mužov pred 55., žien pred 65. rokom života (12). Rodinná anamnéza predˇ casného KVO je jednoduchým ukazovatel’om rizika KVO, odráža genetickú a environmentálnu súhru. V niekol’kých štúdiách, ktoré súˇ casne hodnotili vplyv rodinnej anamnézy a genetiky, rodinná anamnéza po adjustácii na genetické skóre ostala signifikantne asociovaná s KVO, avšak len okrajovo zlepšuje predikciu rizika KVO nad rámec konvenˇ cných rizikových faktorov ATS KVO. Možným vysvetlením sú rôzne definície rodinnej anamnézy a že konvenˇ cné rizikové faktory ATS KVO do znaˇ cnej miery vysvetl’ujú vplyv rodinnej anamnézy. Rodinná anamnéza predˇ casného KVO je jednoduchá a lacná informácia, ktorá by mala byt’ súˇ cast’ou hodnotenia KV rizika u všetkých subjektov. Rodinná anamnéza môže byt’ modifikátorom rizika pre optimálny manažment u pacientov s hraniˇ cným vypoˇ cítaným SCORE rizikom (1). 6.2 Artériová hypertenzia 6.2.1 Artériová hypertenzia a kardiovaskulárne riziko Celkovo je prevalencia hypertenzie 30–45% u dospelej populácie vo veku ≥18 rokov a s rastúcim vekom dochádza k prudkému nárastu. Väˇ cšina pacientov má primárnu hypertenziu, bez jednoznaˇ cného dôkazu príˇ ciny, približne 10% pacientov s AH má sekundárnu hypertenziu, kde príˇ cina je známa. Longitudinálne genetické, epidemiologické štúdie a randomizované klinické štúdie ukázali, že zvýšený tlak krvi je hlavnou príˇ cinou ATS aj neaterosklerotických KVO (predovšetkým srdcového zlyhávania), a je zodpovedný za 9,4 milióna úmrtí a 7% rokov života so zdravotným postihnutím na celom svete (12,13). V patofyziológii AH zohrávajú úlohu komplexné interakcie medzi environmenálnymi, behaviorálnymi, socioekonomickými, psychosociálnymi faktormi, génmi, neurohormonálnymi a fyziologickými procesmi a rôznymi orgánovými systémami (obliˇ cky: senzitivita na sol’, renín-angiotenzínaldosterónový systém-RAAS, tlaková natriuréza, renálna ischémia; nervová sústava: autonómny nervový systém, baroreflex; hormonálna sústava: RAAS, endotelín, pohlavné hormóny; KV systém: endotelová dysfunkcia, tuhost’ vel’kých artérií, remodelácia malých artérií; imunologický systém: chronický subklinický zápal, endotelová dysfunkcia). Dysregulácia týchto procesov vedie k AH, v prípade ak hypertenzia nie je kontrolovaná, vedie k orgánovému poškodeniu (hypertension mediated organ damage-HMOD) alebo až k rozvoju KV, cerebrovaskulárnych a renálnych ochorení (obr. 19) (14). Zvýšený TK je rizikovým faktorom pre rozvoj hlavne KCHS, srdcového zlyhávania, chlopˇ nových chýb, cerebrovaskulárnych ochorení, ochorení tepien dolných konˇ catín, CKD a fibrilácie predsiení. HMOD znamená, že pacient už má subklinické komplikácie AH, ˇ co predstavuje vysoké riziko pre následné klinické príhody. HMOD sa rozdielne prejavuje u mužov v žien, napr. hypertrofia l’avej komory (left ventricular hypertrophy-LVH) a dilatácia l’avej predsiene sú ˇ castejšie u žien (15,16,17, 18). HMOD svedˇ cí o dlhotrvajúcom zvýšení TK /alebo AH a predstavuje významnú prognostickú informáciu ohl’adom KV rizika vo všetkých kategóriách TK. Bez lieˇ cby sa HMOD môže skomplikovat’ KV príhodou (19). Rôzne parametre TK môžu mat’ vplyv na KV riziko, vrátane systolického tlaku (STK), diastolického tlaku (DTK), pulzového tlaku, variability TK (20,21). Riziko úmrtia na KCHS alebo mozgovú príhodu sa zvyšuje lineárne od hodnoty STK 90 mmHg a DTK 75 mmHg vyššie (19, 22). Absolútny prínos zníženia STK závisí od absolútneho KV rizika a absolútneho zníženia STK (bez ohl’adu na použitú úˇ cinnú látku), s výnimkou, ked’ z hl’adiska bezpeˇ cnosti a znášanlivosti sú stanovené dolné limity STK (14). Rozhodnutie o lieˇ cbe ako i celkový manažment AH závisí od (14): a) kategórie hypertenzie (nezvýšený TK, zvýšený TK, AH – štádiá 1 až 3, izolovaná systolická alebo diastolická hypertenzia), definovanej podl’a TK v sede, ambulantným monitorovaním TK (ABPM) alebo priemernými hodnotami pri domácom meraní TK (home blood pressure monitoring - HBPM), b) celkového KV rizika. Ked’že výskyt KV príhod úˇ cinne znižujú hodnoty TK siahajúce až po STK 120 mmHg a DTK 70 mmHg (23,24,25,26), aj pacienti kategorizovaní do skupiny so zvýšeným TK a zvýšeným KV rizikom môžu profitovat’ z lieˇ cby znižujúcej TK (27,28). Dôkazy naznaˇ cujú, že u žien sa TK vyvíja v priebehu života inakšie ako u mužov, ˇ co môže viest’ k zvýšenému riziku KVO pri nižších hodnotách TK (20,29). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 48 ˇ co je t’ažké vedecky podložit’. V snahe sa vyhnút’ v klinickej praxi akejkol’vek zámene s usmerneniami ESC o prevencii KVO z roku 2021, ESC 2024 odporúˇ cania pre AH používajú výrazy „dostatoˇ cne vysoké riziko“ alebo „zvýšené riziko“ na oznaˇ cenie osoby s 10-roˇ cným rizikom KVO ≥10% (namiesto výrazov „vysoké riziko“ alebo „vel’mi vysoké riziko“) (14). Odporúˇ cania pre stratifikáciu KV rizika u jedincov so zvýšeným klinickým STK 120-139 mmHg alebo DTK 70-89 mmHg)(ESC2024) (obr. 22) (14): 1. pri lieˇ cbe zvýšeného TK sa odporúˇ ca manažment založený na stratifikácii KV rizika. Jedinci so stredne t’ažkým alebo t’ažkým CKD, potvrdeným KVO, HMOD, DM alebo FH sa považujú za osoby so zvýšeným rizikom KV príhod (IB), 2. SCORE2/SCRE2-OP sa odporúˇ ca na hodnotenie 10-roˇ cného rizika fatálnej a nefatálnej KVO u jedincov vo veku 40–69/≥70 rokov so zvýšeným TK, ktorí sa nepovažujú za osoby so zvýšeným rizikom v dôsledku stredne t’ažkého alebo t’ažkého CKD, potvrdeného KVO, HMOD, DM alebo FH (IB), 3. bez ohl’adu na vek sa odporúˇ ca, aby sa jedinci so zvýšeným TK a rizikom KVO ≥10% považovali za osoby so zvýšeným rizikom KVO na úˇ cely riadenia ich zvýšeného TK na základe rizika (IB), 4. na odhad rizika KVO u pacientov s DM2T so zvýšeným TK by sa mal zvážit’ model SCORE2Diabetes, najmä ak sú vo veku <60 rokov (IIaB), 5. modifikátory rizika KVO sú uvedené v d’alšej kapitole (14). Obr. 21: Kategórie krvného tlaku a iniciácia lieˇ cby. ABPM, ambulantný monitoring TK; BP, tlak krvi; SBP, systolický TK; DBP, diastolický TK; HBPM, domáce meranie TK. Poznámka: Diagnóza hypertenzie a zvýšeného krvného tlaku si vyžaduje potvrdenie meraniami mimo ordinácie (HBPM alebo ABPM) alebo aspoˇ n jedným d’alším následným meraním v ordinácii. Príslušné prahové hodnoty ABPM mimo dˇ na pre diagnózu zvýšeného krvného tlaku a hypertenzie sú uvedené inde (14). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 49 Obr. 22: Súhrn prístupu k stratifikácii rizika kardiovaskulárnych ochorení pri lieˇ cbe krvného tlaku u dospelých so zvýšeným krvným tlakom. ASCVD, aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie; BP, krvný tlak; CAC, koronárne kalcium; FH, familiárna hypercholesterolémia; HMOD, poškodenie orgánov sprostredkované hypertenziou (14). 6.2.12 Lieˇ cba artériovej hypertenzie – minimum pre prax 6.2.12.1. Nefarmakologické intervencie Hlavným faktorom, prispievajúcim k zvýšenému TK a hypertenzii vo všeobecnej dospelej populácii je nezdravý životný štýl s významným vplyvom na úmrtnost’ zo všetkých príˇ cin i KVO. Zdravý životný štýl je preto odporúˇ caný v prevencii ako i v lieˇ cbe zvýšeného TK i potvrdenej AH. Hlavné aspekty nefarmakologických intervencií (14): 1. obmedzenie sodíka na približne 2 g denne (= približne 5 g soli - chloridu sodného denne = ˇ cajová lyžiˇ cka soli alebo menej), 2. aeróbne cviˇ cenie strednej intenzity ≥150 min/týždeˇ n (≥30 min, 5-7 dní/týždeˇ n) alebo alternatívne 75 min aeróbneho cviˇ cenia s intenzívnou intenzitou týždenne poˇ cas 3 dní, doplnené dynamickým alebo izometrickým odporovým tréningom nízkej alebo strednej intenzity 2-3x /týždeˇ n, 3. zamerat’ sa na stabilné a zdravé hodnoty BMI (20–25 kg/m2) a obvodu pása (<94 cm u mužov a <80 cm u žien), 4. zdravá a vyvážená strava, ako je stredomorská alebo DASH diéta (Dietary Approaches to Stop Hypertension), 5. pit’ menej alkoholu, ako je horná hranica, ˇ co je cca 100 g/týždeˇ nˇ cistého alkoholu (väˇ cšina nápojov obsahuje 8–14 g alkoholu na nápoj); prednostne sa odporúˇ ca vyhýbat’ sa alkoholu, 6. konzumáciu vol’ného cukru, najmä sladených nápojov, sa odporúˇ ca obmedzit’ na maximálne 10% energetického príjmu, 7. zákaz fajˇ cenia, 8. u pacientov s AH bez stredného až pokroˇ cilého CKD a s vysokým denným príjmom sodíka by sa malo zvážit’ zvýšenie príjmu draslíka o 0,5–1,0 g/deˇ n – napríklad náhradou sodíka sol’ou obohatenou draslíkom (obsahujúcou 75% chloridu sodného a 25% chloridu draselného) alebo diétou bohatou na ovocie a zeleninu. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 50 6.2.12.2. Farmakologická lieˇ cba Hlavným ciel’om zníženia TK je zabránit’ nepriaznivým KV následkom. Existuje jasný vzt’ah medzi intenzitou znižovania TK a relatívnym a absolútnym znížením rizika KVO u všetkých dospelých bez ohl’adu na vek (aspoˇ n do 85 rokov), pohlavie, predchádzajúce KVO, DM alebo fibriláciu predsiení. Aj pre rozhodovanie o farmakoterapii AH platí paradigma: „ˇ cím nižší TK, tým lepší, ale v rámci rozumných intencií “, t.j. starostlivo selektovat’ pacientov, ktorí jednoznaˇ cne z lieˇ cby budú profitovat’ (14). Hlavnými triedami antihypertenzív so silným dôkazom o znížení KV príhod sprostredkovaných TK sú: inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEI), blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB), dihydropyridínové CCB, diuretiká (tiazidy a tiazidom podobné diuretiká, ako je hydrochlorotiazid, chlórtalidón a indapamid) a beta-blokátory (BB). Uvedené lieky sú odporúˇ cané ako možnosti prvej vol’by na zaˇ catie lieˇ cby hypertenzie v bežnej populácii. BB sa môžu prednostne pridávat’ za istých okolností, akými sú napríklad angína pectoris alebo srdcové zlyhanie, po infarkte myokardu alebo na kontrolu srdcovej frekvencie, kde sú základom terapie. V takýchto podmienkach sa uprednostˇ nujú BB druhej generácie (kardioselektívne) a špeciálne BB tretej generácie (vazodilataˇ cné). BB sú menej úˇ cinné než ACEI, ARB, CCB alebo diuretiká v prevencii ischemickej cievnej mozgovej príhody (iCMP), ˇ castejšie sa vysádzajú pre nežiaduce úˇ cinky, a najmä v kombinácii sa spájajú so zvýšeným rizikom novovzniknutého diabetu u predisponovaných pacientov. Úˇ cinok blokátorov RAAS a CCB na prevenciu progresie HMOD sa tiež javí ako lepší v porovnaní s BB. Betablokátorom sa treba vyhnút’ aj u pacientov s izolovanou systolickou hypertenziou alebo všeobecnejšie s artériovou tuhost’ou, pretože zvyšujú tepový objem (vzhl’adom na nižšiu srdcovú frekvenciu) (14). K lieˇ cbe AH je u väˇ cšiny pacientov nutná kombinovaná lieˇ cba. Manažment AH, vrátane skríningu, iniciácie lieˇ cby a ciel’ových hodnôt TK sú sumárne zobrazené na obr. 23 (14). Ciel’om lieˇ cebného algoritmu (obr. 24) (14)je zaviest’ stratégiu nízkej dávky dvoja potom trojkombinácie pri monitorovaní tolerancie u pacientov s hypertenziou a až potom zaˇ cat’ zvyšovat’ dávky na maximálne dávky. Iniciálne monoterapia, s pomalšou up-titráciou a nižším dávkovaním sa má zvážit’ v prípade „len zvýšeného TK“ a súˇ casného zvýšeného rizika KVO, u pacientov so stredne t’ažkým/t’ažkým stupˇ nom krehkosti, u jedincov s obmedzenou d´ lžkou života, u jedincov so symptomatickou ortostatickou hypotenziou alebo u starších l’udí (vo veku ≥85 rokov) (obr. 24). V ideálnom prípade by sa mal TK lieˇ cit’ do 3 mesiacov. Odporúˇ ca sa užívat’ lieky v dennú dobu, ktorá je pre pacienta najvhodnejšia, aby sa zlepšila adherencia. Ak je u pacienta diagnostikovaná AH (trvalý TK ≥140/90 mmHg), odporúˇ ca sa zaˇ cat’ lieˇ cbu znižujúcu TK bez ohl’adu na riziko KVO, ktorá by mala pozostávat’ zo súˇ casnej kombinácie zmeny životného štýlu a farmakologickej lieˇ cby. Vzhl’adom na dôkazy o úˇ cinnejšej kontrole TK v porovnaní s monoterapiou sa u väˇ cšiny pacientov s potvrdenou hypertenziou (TK ≥140/90 mmHg) ako poˇ ciatoˇ cná lieˇ cba odporúˇ ca kombinovaná lieˇ cba na zníženie TK. Výhodnými kombináciami sú blokátor RAAS (bud’ ACEI alebo ARB) s dihydropyridínovým CCB alebo diuretikom. U pacientov, ktorí dostávajú kombinovanú lieˇ cbu znižujúcu TK, sa odporúˇ ca kombinovaná lieˇ cba fixnou dávkou v jednej tablete (single pill). Ak TK nie je kontrolovaný dvojkombináciou liekov, odporúˇ ca sa zvýšenie na trojkombináciu, zvyˇ cajne blokátor RAAS s dihydropyridínovým CCB a tiazidovým/tiazidom podobným diuretikom, najlepšie v kombinácii s jednou tabletkou. Iniciácia lieˇ cby znižujúcej TK na základe potvrdenej kategórie TK a KV rizika je uvedená v tab. 5(14). Odporúˇ ca sa pokraˇ covat’ v lieˇ cbe liekmi znižujúcimi TK po celý život, dokonca aj vo veku nad 85 rokov, ak je lieˇ cba dobre znášaná (14). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 51 Tabul’ka 5: Iniciácia lieˇ cby znižujúcej krvný tlak na základe potvrdenej kategórie tlaku a kardiovaskulárneho rizika BP, krvný tlak; CKD, chronické ochorenie obliˇ ciek; CVD, kardiovaskulárne ochorenie; DBP, diastolický krvný tlak; FH, familiárna hypercholesterolémia; HMOD, poškodenie orgánov sprostredkované hypertenziou; SBP, systolický krvný tlak. a) opatrnost’ u dospelých s ortostatickou hypotenziou, stredne t’ažkou/ t’ažkou krehkost’ou, obmedzenou d´ lžkou života a starších pacientov (vo veku ≥85 rokov)(14). Obr. 23: Súhrnný algoritmus pre klasifikáciu a lieˇ cbu TK. Odporúˇ cania týkajúce sa potvrdenia troch kategórií TK mimo ordinácie sú v inej podkapitole. a) Dospelí s DM2T a mladší ako 60 rokov by mali byt’ zvážení na posúdenie SCORE2-Diabetes; b) hoci vedecké údaje ukazujú, že za výskumných podmienok je optimálny ciel’ový TK ≤120/70 mmHg, ciel’ový TK odporúˇ caný ESC24 usmerneniami v bežnej praxi je 120 – 129/70 – 79 mmHg. Ak dosiahnutie tohto ciel’a nie je možné alebo ak lieˇ cba nie je dobre tolerovaná, mal by sa krvný tlak lieˇ cit’ na ˇ co najnižšiu rozumne dosiahnutel’nú hodnotu. U osôb so zvýšeným krvným tlakom sa najprv odporúˇ ca lieˇ cba úpravou životného štýlu poˇ cas 3 mesiacov pred zvážením lieˇ cby liekmi. ABPM, ambulantné monitorovanie krvného tlaku; TK, krvný tlak; CVD, kardiovaskulárne ochorenie; DBP, diastolický krvný tlak; HBPM, domáce monitorovanie krvného tlaku; OH, ortostatická hypotenzia; SBP, systolický krvný tlak (14). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 52 Obr. 24: Praktický algoritmus pre farmakologické zníženie krvného tlaku. ACEi, inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu; ARB, blokátor receptorov angiotenzínu; BP, krvný tlak; CCB, blokátor kalciových kanálov; FU, follow-up (14). a) pozri l’avý horný roh. 6.3 Diabetes mellitus DM1T a DM2T ako i prediabetes sú nezávislými rizikovými faktormi pre ATS KVO, zvyšujú riziko ATS KVO približne 2x v závislosti na populácii a lieˇ cebnom režime. Zdá sa, že ženy s DM2T majú obzvlášt’ vyššie riziko mozgovej príhody (51,52). Pacienti s DM2T majú pravdepodobne viaceré rizikové faktory ATS KVO (vrátane dyslipidémie a hypertenzie), z ktorých každý sprostredkuje zvýšenie rizika ATS aj neaterosklerotických KVO. Tým je asi vysvetlitel’né, že DM je spojený s 5x vyšším rizikom KVO u žien a 3x vyšším u mužov v porovnaní s jedincami bez DM. Epidemiologické údaje dokumentujú progresívny nárast (20-30x) rizika KVO od mikroalbuminúrie so zachovanou eGFR až po koneˇ cné štádium renálneho ochorenia. KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) je nová klasifikácia na hodnotenie úmrtnosti zo všetkých a KV príˇ cin, na hodnotenie koneˇ cného štádia ochorenia obliˇ ciek, akútneho poškodenia a chronického ochorenia obliˇ ciek, založená na eGFR a úrovni albuminúrie. Pacienti s nižšou hladinou eGFR a vyššími hladinami albuminúrie majú zvýšené riziko morbidity a mortality z KV ale aj zo všetkých príˇ cin (53). Pri skríningu DM u jedincov s/bez ATS KVO treba zvážit’ hodnotenie HbA1c alebo glykémie nalaˇ cno (1). Prevencia ATS KVO u diabetikov, okrem manažmentu diabetu, sleduje rovnaké princípy ako u l’udí bez DM2T. Dosiahnutie ciel’ových hodnôt TK a LDL-C sú obzvlášt’ dôležité. Nedávne štúdie ukázali, že inhibítory sodíkovo-glukózového kotransportéra 2 (SGLT2), alebo agonisty receptora glukagónu podobného peptidu-1 (GLP-1RA) znižujú riziko vzniku KVO, srdcového zlyhávania a renálneho postihnutia nezávisle od východiskovej hodnoty HbA1c a ˇ ci pacienti užívajú metformín. Uvedené benefity sú najzretel’nejšie u pacientov s existujúcim ATS KVO, srdcovým zlyhávaním alebo CKD, a zdá sa, že sa prejavujú aj u jedincov so zvýšeným KV rizikom. To viedlo k novším lieˇ cebným algoritmom (1). Zmena životného štýlu je prioritou prevencie ATS KVO a manažmentu DM. Väˇ cšina l’udí s DM je obéznych, takže kontrola hmotnosti má kl’úˇ covú úlohu. Zmena životného štýlu by sa mala týkat’ odvykania od fajˇ cenia, okrem toho sa odporúˇ ca strava s nízkym obsahom nasýtených tukov, vysokým obsahom vlákniny, aeróbna fyzická aktivita a silový tréning. Všeobecne sa odporúˇ ca znížit’ energetický príjem pacientov, dosiahnut’ nižšiu telesnú hmotnost’, resp. zabránit’/spomalit’ priberanie. Pre tých, ktorí Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 53 sú motivovaní, skoro po potvrdení diagnózy by sa mala zvážit’ diéta na výraznú redukciu váhy použitím nízkokalorických diét, s následným opätovným nasadením potravy a udržiavaním hmotnosti, ktorá môže viest’ k remisii DM (1). V rámci manažmentu DM1T alebo DM2T u väˇ cšiny dospelých sa odporúˇ ca ciel’ová hodnota HbA1c <7,0% (53 mmol/mol) s ciel’om redukcie KV rizika a mikrovaskulárnych komplikácií. Pre pacientov s dlhotrvajúcim DM a u starých alebo oslabených dospelých, menej prísne ciel’ové hodnoty HbA1c by sa mali zvážit’. Ciel’ový HbA1c by mal byt’ ≤6,5% (48 mmol/mol) zvážený v ˇ case diagnózy alebo v zaˇ ciatoˇ cnom štádiu DM2T u nekrehkých osôb, a u tých, ktoré nemajú ATS KVO (1). Lieˇ cba hyperglykémie a KV, resp. renálneho rizika je v posledných rokoch optimalizovaná na základe výsledkov klinických štúdií potvrdzujúcich KV benefit niektorých novších antidiabetík (ESC2021) (1): a) u väˇ cšiny pacientov bez predchádzajúceho KVO, CKD alebo srdcového zlyhávania, po vyhodnotení renálnych funkcií, stále je odporúˇ caný metformin ako liek 1. vol’by (IB), b) u osôb s DM2T a ATS KVO je plne indikované použitie GLP-1RA alebo inhibítora SGLT2 s preukázaným prínosom na redukciu KV a/alebo kardiorenálnych komplikácií (IA ESC2021). U týchto osôb sa zvažuje metformín, pokial’ nie sú kontraindikácie, ale so slabšou evidenciou dôkazov (IIaB), c) aj u pacientov s DM2T a poškodením ciel’ových orgánov by sa mali zvážit’ GLP-1RA alebo inhibítor SGLT2 s ciel’om znížit’ KV a celkovú mortalitu (IIbB). Závažné poškodenie ciel’ových orgánov pri DM je definované nasledovne: eGFR <45 ml/min/1,73 m2bez ohl’adu na albuminúriu; eGFR 45-59 ml/min/1,73 m2a mikroalbuminúria (ACR 30-300 mg/g); proteinúria s (ACR >300 mg/g); prítomnost’ mikrovaskulárneho poškodenia aspoˇ n na 3 rôznych miestach (napr. mikroalbuminúria +retinopatia +neuropatia), d) lieˇ cba inhibítorom SGLT2 zlepšuje ATS KV a /alebo kardiorenálnu prognózu u chorých s DM2T a CKD, a tiež u DM2T so srdcovým zlyhaním a redukovanou ejekˇ cnou frakciou (HFrEF) znižuje KV mortalitu a potrebu hospitalizácie pre srdcové zlyhanie, preto v týchto situáciách je táto lieˇ cba indikovaná (IA), e) u pacientov s DM2T bez ATS KVO/srdcového zlyhania/CKD by sa mala zvážit’ lieˇ cba GLP1RA alebo inhibítorom SGLT2 a to hodnotením budúceho rizika (napr. pomocou modelu ADVANCE -„ Action in Diabetes and Vascular Disease-Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation“, DIAL- „the Diabetes Lifetime-perspective prediction“) nepriaznivej KV alebo kardiorenálnej prognózy na základe profilu rizikových faktorov (IIaB). Tri klinické štúdie potvrdili KV benefit SGLT2 inhibítorov (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin). Redukovali len mierne (o 14%) závažné KV príhody (major adverse cardiovascular events -MACE), nemali ale vplyv na iCMP a ich efekt na infarkt myokardu bol nejasný (54). Avšak, znížili poˇ cet hospitalizácií/kardiálnych úmrtí o 24% a renálne koncové ukazovatele o 44%. MACE ukazovatele boli pozitívne ovplyvnené len u tých s prítomným ATS KVO, ale pozitívny vplyv na srdcové zlyhávanie a renálne parametre sa objavovali u diabetikov 2. typu s viacerými rizikovými faktormi. Ukazuje sa, že benefit SGLT2 inhibítorov sa vzt’ahuje skôr na kardiorenálnu hemodynamiku ako na ATS. Agonisty GLP-1R redukujú MACE, KV mortalitu a mortalitu zo všetkých príˇ cin približne o 12%, o 9% výskyt infarktu myokardu (IM), o 16% výskyt iCMP, o 9% srdcové zlyhanie a o 17% zložené renálne ukazovatele (54). 6.4 Fajˇ cenie cigariet Fajˇ cenie je život ohrozujúci návyk, fajˇ cenie cigariet je zodpovedné za 50% všetkých odvrátitel’ných úmrtí fajˇ ciarov, priˇ com polovica úmrtí je spôsobená ATS KVO. Celoživotný fajˇ ciar má o 50% vyššiu pravdepodobnost’ úmrtia v dôsledku fajˇ cenia a v priemere stratí 10 rokov života, v porovnaní s <3 rokmi u t’ažkej hypertenzie a <1 rokom u miernej hypertenzie (12,55,56). 10-roˇ cné riziko fatálneho KVO je u fajˇ ciarov približne dvojnásobné. Riziko KVO u fajˇ ciarov vo veku <50 rokov je pät’násobne vyššie ako u nefajˇ ciarov (57). I mierne fajˇ cenie zvyšuje riziko KVO. Dlhodobé fajˇ cenie je nebezpeˇ cnejšie u žien ako u mužov (58). Po vysokom STK, fajˇ cenie je hlavným rizikovým faktorom pre roky života so zdravotným postihnutím na celom svete (59). Pasívne fajˇ cenie zvyšuje riziko KVO odhadom o 30% (60). Niektoré bezdymové tabakové výrobky sú tiež spojené so zvýšeným rizikom Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 54 KVO (61). I ked’ miera fajˇ cenia v Európe klesá, je stále vel’mi bežná a zvyšuje sa u žien, adolescentov a sociálne znevýhodnených. Ukazuje sa, že polovica celoživotných fajˇ ciarov neprestane fajˇ cit’ až do smrti. Napriek tomu, že približne 70% fajˇ ciarov mieni skonˇ cit’ s fajˇ cením (údaje z Vel’kej Británie), reálne prestane fajˇ cit’ len 2-3% populácie. V mnohých európskych krajinách bol pozorovaný vplyv vzdelania na úspech v zanechaní fajˇ cenia (12,55). 6.4.1 Dávka a typ fajˇ cenia Riziká spojené s fajˇ cením vykazujú vzt’ah medzi dávkou a úˇ cinkom bez dolnej hranice škodlivých úˇ cinkov. Trvanie fajˇ cenia tiež hrá úlohu, a zatial’ ˇ co fajˇ cenie cigariet je najˇ castejšie, všetky typy fajˇ cenia tabaku, vrátane cigariet s nízkym obsahom dechtu („light“ cigarety), cigarety s filtrom, cigary a fajky sú škodlivé. Fajˇ cenie je školivé bez ohl’adu na spôsob inhalácie, vrátane vodnej fajky. Tabakový dym je škodlivejší pri vdychovaní, ale fajˇ ciari, ktorí dym nevdychujú (napr. fajˇ ciari fajky), sú tiež vystavení zvýšenému riziku KVO. Bezdymový tabak je tiež spájaný s malým, ale štatisticky významným zvýšením rizika IM a CMP. Elektronické cigarety (e-cigarety) sú zariadenia napájané z batérií, ktoré simulujú efekt klasických cigariet zahrievaním kvapalnej náplne (e-liquid) s obsahom nikotínu a d’alších chemikálií, tým vznikajú výpary, ktoré sú vdychované. E-cigarety dodávajú návykový nikotín bez drvivej väˇ cšiny tabakových chemikálií a sú pravdepodobne menej škodlivé než tabak, i ked’ sa objavujú v literatúre v posledných rokoch aj kontroverzné údaje. Úˇ cinnost’ e-cigariet prvej generácie je podobná úˇ cinnosti transdermálnych nikotínových náplastí alebo substitúcie nikotínu inhalátorom. Prínosom môže byt’ nízke dodávanie nikotínu alebo len uplatnenie behaviorálnych návykov fajˇ cenia pri použití e-cigarety. E-cigarety môžu byt’ úˇ cinné pri prevencii relapsu a odvykaní od fajˇ cenia, avšak, v podobe, ako sú v súˇ casnosti používané, majú pomerne malú úspešnost’ pri odvykaní od fajˇ cenia. I ked’ doposial’ neboli pozorované žiadne závažné bezpeˇ cnostné problémy, až dlhodobé skúsenosti budú rozhodujúce pre urˇ cenie zdravotných úˇ cinkov e-cigariet (12,55). 6.4.2 Fajˇ cenie tabaku a kardiovaskulárne riziko Fajˇ cenie urýchl’uje rozvoj ATS a následných trombotických komplikácií. Fajˇ cenie ovplyvˇ nuje endoteliálnu funkciu, oxidaˇ cné procesy, funkciu trombocytov, fibrinolýzu, zápal, oxidáciu lipidov a vazomotorickú funkciu. Podl’a experimentálnych štúdií je niekol’ko z týchto úˇ cinkov celkom alebo aspoˇ n ˇ ciastoˇ cne reverzibilných vo vel’mi krátkej dobe po zanechaní fajˇ cenia. Tvorba plátov sa nepovažuje za plne reverzibilný proces, a preto by sa u fajˇ ciarov nikdy nemalo oˇ cakávat’, že by dosiahli úrovne KVO rizika celoživotných nefajˇ ciarov. Nikotínová substitúcia nevykazuje nepriaznivé úˇ cinky u pacientov s kardiálnym ochorením (12,55). 6.4.3 Zanechanie fajˇ cenia Pre benefit zanechania fajˇ cenia sú silné dôkazy. Niektoré výhody sú takmer okamžité, iné sa ukážu po ˇ case. Riziko KVO u bývalých fajˇ ciarov je medzi rizikom aktívnych fajˇ ciarov a rizikom l’udí, ktorí nikdy nefajˇ cili. Metaanalýzy potvrdili, že prestat’ fajˇ cit’ po IM je potenciálne najúˇ cinnejším zo všetkých preventívnych opatrení, so znížením poˇ ctu IM a kompozitných end-pointov mortality/IM (risk ratio - RR je 0,57 a 0,74) v porovnaní s pacientmi, ktorí pokraˇ cujú vo fajˇ cení. Benefit je nezávislý na pohlaví, d´ lžke sledovania, mieste štúdie a ˇ casovom období. K významnému zníženiu morbidity dochádza v priebehu prvých 6 mesiacov. Randomizované štúdie tiež podporujú zanechanie fajˇ cenia, kedy riziko KVO po 10–15 rokoch sa priblíži (ale nikdy sa nevyrovná) riziku l’udí, ktorí nikdy nefajˇ cili. Ukázalo sa, že obmedzenie fajˇ cenia nezvyšuje pravdepodobnost’ zanechania fajˇ cenia, ale odporúˇ cané je aspoˇ n obmedzenie fajˇ cenia s použitím substitúcie nikotínu u tých, ktorí nie sú schopní alebo nechcú prestat’ fajˇ cit’. Zanechanie fajˇ cenia je prospešné v každom veku. Tiež je prospešné vyhýbat’ sa pasívnemu fajˇ ceniu. Diagnostika alebo (invazívna) lieˇ cba KVO má byt’ podnetom k odvykaniu fajˇ cenia. U všetkých fajˇ ciarov musí byt’ odvykanie podporované. Odborná podpora zvyšuje šancu na zanechanie fajˇ cenia (RR 1,66). V rutinnej praxi sa používa na podporu odvykania fajˇ cenia stratégia 5 P (pôvodne 5A): pýtaj sa (ask), porad’ prestat’ (advise), posúd’ ochotu prestat’ (assess), pomôž prestat’ (assist), plánuj kontroly (arrange). Miera opatrení vrátane farmakologickej podpory by mala byt’ založená na dennej spotrebe tabaku a stupni závislosti (najˇ castejšie hodnotenej Fagerstromovým testom). Fajˇ ciari by mali byt’ pouˇ cení o oˇ cakávanom prírastku na váhe, v priemere 5 kg, ale zároveˇ n aj o tom, že prínosy odvykania od tabaku prevažujú nad rizikami vyplývajúcimi z prírastku na váhe (12,55). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 55 6.4.3.1. Farmakologická intervencia Po zlyhaní poradenských a motivaˇ cných intervencií, alebo ako ich súˇ cast’, by mala byt’ navrhnutá substitúcia nikotínu (NRT - nicotine replacement therapy), vareniklin alebo bupropion.Všetky formy NRT (žuvaˇ cky, transdermálne nikotínové náplaste, nosový sprej, inhalátor, sublingválne tablety) sú úˇ cinné. Zvyšujú mieru zanechania fajˇ cenia o 50–70%. Antidepresívum bupropion napomáha dlhodobému odvykaniu od fajˇ cenia s podobnou úˇ cinnost’ou ako lieˇ cba substitúciou nikotínu. Celkovo substitúcia nikotínu alebo bupropion pomohli prestat’ fajˇ cit’ o 80 % viac l’ud’om než placebo. Parciálny agonista nikotínového receptora vareniklin zvyšuje v štandardnej dávke pravdepodobnost’ zanechania fajˇ cenia viac než dvojnásobne v porovnaní s placebom. Poˇ cet l’udí, ktorí prestali fajˇ cit’ vareniklinom, je vyšší než u bupropionu a NRT. Kombinácia dvoch typov nikotínovej substitúcie je rovnako úˇ cinná ako použitie vareniklinu, a pomáha viac l’ud’om zanechat’ fajˇ cenie ako len jediný typ substitúcie nikotínu (12,55). 6.5 Adipozita/obezita V posledných desat’roˇ ciach BMI podstatne vzrástol celosvetovo u detí, dospievajúcich a dospelých (62),ˇ co vedie k súˇ casnému zvýšeniu prevalencie DM2T. Obezita, pokraˇ covaním trendu nárastu, bude stále viac kompenzovat’ pozitívne úˇ cinky klesajúcej miery fajˇ cenia ale aj cholesterolu a AH na zníženie KV mortality. Hlavnými klinickými komplikáciami, ktoré sa objavujú pri zvyšovaní telesnej hmotnosti sú: AH, dyslipidémia, rezistencia na inzulín, systémový zápal, protrombotický stav, albuminúria a vývoj DM a KV udalostí (srdcové zlyhávanie, KCHS, fibrilácia predsiení, CMP). Nadváha i obezita sú spojené so zvýšenou KV i celkovou mortalitou. Analýzy mendelovskej randomizácie naznaˇ cujú lineárny vzt’ah medzi BMI a mortalitou u tých, ktorí nikdy nefajˇ cili a vzt’ah v tvare písmena J u tých, ktorí niekedy fajˇ cili (63). Celková mortalita je najnižšia s BMI 20-25 kg/m2(u zjavne zdravých osôb mladších 60 rokov) so vzt’ahom v tvare J alebo U u súˇ casných fajˇ ciarov (64,65); d’alšia redukcia hmotnosti sa nepovažuje za ochranu proti KVO. Zdravá hmotnost’ u starších l’udí je vyššia než u l’udí v mladom a strednom veku. Metaanalýzy potvrdili podobnú, silnú a kontinuálnu asociáciu BMI a obvodu pása s ATS KVO a DM2T (66). Dosiahnutie a udržanie zdravej váhy má priaznivý vplyv na metabolické rizikové faktory (TK, lipidy, glukózovú toleranciu) a nižšie KV riziko (12,55). 6.5.1 Parametre obezity BMI [hmotnost’ (kg)/výška (m2)] je l’ahko meratel’ný parameter a vel’mi ˇ casto sa používa k definovaniu kategórií telesnej hmotnosti. Okrem množstva telesného tuku je tiež dôležitá jeho distribúcia. Telesný tuk uložený intraabdominálne má vyššie riziko ako subkutánny tuk. Na meranie telesného tuku sa v praxi okrem BMI najˇ castejšie používajú: pomer obvodu pása a bokov - waist to hip ratio (WHR) a obvod pása. V Európe (pre belošskú populáciu) sa pre obvod pása používajú prahové hodnoty podl’a WHO: a) pás ≥94 cm u mužov a≥80 cm u žien predstavuje prah, pri ktorom by sa malo zabránit’ nárastu hmotnosti, b) obvod pása ≥102 cm u mužov a ≥88 cm u žien je prah, pri ktorom by sa malo odporúˇ cat’ zníženie hmotnosti (12). Metabolicky zdravá obezita je definovaná prítomnost’ou obezity pri absencii metabolických rizikových faktorov. Metabolicky zdraví obézni, aj napriek tomu, že sa u nich neprejavujú metabolické komplikácie (AH, inzulínová rezistencia), majú vyššiu celkovú mortalitu v porovnaní s metabolicky zdravými jedincami s normálnou hmotnost’ou. Dlhodobé výsledky zo štúdie Whitehall podporujú predstavu, že metabolicky zdravá obezita je vlastne prechodná fáza smerujúca k metabolickým abnormalitám (12). Na populaˇ cnej úrovni je obezita spojená s KV rizikom. Avšak u pacientov so srdcovým zlyhaním existujú dôkazy o paradoxe obezity, s nižším rizikom úmrtnosti u pacientov s vyšším BMI. Tieto dôkazy by však nemali byt’ nesprávne interpretované k odporúˇ caniu vyššieho ciel’ového BMI pre pacientov so známym KVO, pretože výsledky môžu byt’ skreslené reverznou kauzalitou. Kardiorespiraˇ cná zdatnost’ môže ovplyvˇ novat’ vzt’ahy medzi adipozitou a klinickou prognózou v paradoxe obezity. Jedinci s normálnou hmotnost’ou s nízkou fyzickou kondíciou majú vyššie riziko úmrtí než fit jednotlivci, bez ohl’adu na ich BMI. Osoby s nadváhou a obezitou, ktoré sú fyzicky zdatné, majú mortalitu podobnú ako fyzicky Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 56 zdatné osoby s normálnou telesnou hmotnost’ou. Výsledky štúdie EPIC (The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) naznaˇ cujú, že vplyv fyzickej inaktivity na mortalitu sa zdá byt’ väˇ cší než u vysokého BMI (12). 6.5.2 Spôsoby intervencie Hlavné intervencie v boji s nadváhou a obezitou, ako diéta, cviˇ cenie a behaviorálne zmeny sú ˇ casto neúspešné pre dlhodobý manažment. Farmakoterapia orlistatom a/alebo bariatrickou chirurgiou predstavuje d’alšie možnosti. Nedávna metaanalýza naznaˇ cuje, že pacienti po výkone bariatrickej chirurgie majú znížené riziko IM, CMP, KV udalostí a mortality v porovnaní s nechirurgickými kontrolami (12). Redukcia hmotnosti má význam aj pre zníženie TK. Priemerný úbytok hmotnosti o 5 kg znižuje priemerne STK/ DTK o 4,4/3,6 mmHg. V kombinácii s intervenciami zameranými na zníženie hmotnosti (cviˇ cenie a nízky príjem sodíka), diéta DASH má aditívny úˇ cinok aj na zníženie TK. Farmakologická lieˇ cba obezity orlistatom dosiahla mierne zníženie STK o 2,6 mmHg. Spomedzi farmák na lieˇ cbu obezity, najväˇ cší úˇ cinok na zníženie TK sa dá dosiahnut’ s agonistami receptora GLP-1. Napríklad v štúdii Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity (STEP-1) viedol analóg GLP-1 semaglutid k priemernému zníženiu hmotnosti o 12,4% a zníženiu STK o 5,1 mmHg (14). 6.6 Pohlavie a rod a ich vplyv na zdravie Súˇ casné usmernenia o prevencii uznávajú dôležitost’ integrácie úvah o pohlaví, rode a rodovej identite do hodnotenia rizika a klinického manažmentu jednotlivcov a populácií. Tieto usmernenia tiež uznávajú zložitost’ vzájomného vzt’ahu medzi týmito pojmami a KV ako aj psychologickým zdravím. V súˇ casnosti neexistuje žiadne oficiálne stanovisko ESC k terminológii, ktorá sa má použit’ (12). Podl’a WHO pohlavie (sex) "sa vzt’ahuje na rôzne biologické a fyziologické charakteristiky žien, mužov a intersexuálnych osôb, ako sú chromozómy, hormóny a reprodukˇ cné orgány" (67). To treba odlíšit’ od rodu (gender), ktorý sa vzt’ahuje na charakteristiky žien, mužov, dievˇ cat a chlapcov, ktoré sú sociálne konštruované. To zah´ rˇ na normy, správanie a úlohy spojené s bytost’ou ženy, muža, dievˇ cat’a alebo chlapca, ako aj vzt’ahy medzi nimi. Ako sociálny konštrukt, sa rod líši od spoloˇ cnosti k spoloˇ cnosti a môže sa menit’ (67). Definícia globálneho zdravia 50/50 uvádza, že rod sa týka „spoloˇ censky vytvorených noriem, ktoré ukladajú a urˇ cujú úlohy, vzt’ahy a poziˇ cnú moc pre všetkých l’udí poˇ cas ich života“(68). Aktuálne preventívne odporúˇ cania ESC2021 zhrˇ nujú i dôkazy o vplyve pohlavia na KV riziko, ako i klinické stavy, resp. stratégie klinického manažmentu špecifické pre pohlavie (12, 69). Vplyv rodu (gender) na skúsenosti a prístup k zdravotnej starostlivosti jednotlivca je prvoradý (69). Špecifické zdravotné obavy súvisiace s rodom sú uznávané aj v ESC 2021 usmerneniach o prevencii. Zdá sa, že epigenetické úˇ cinky sociálnych konštruktov (rodu) podmieˇ nujú transláciu biologického pohlavia do patofyziológie choroby. Okrem toho rod môže byt’ determinantom prístupu k zdraviu, využívania zdravotnej starostlivosti, vnímania chorôb, rozhodovania, a možno aj terapeutickej odpovede aj v oblasti KVO, ako i v oblasti prevencie ATS KVO (69). V tomto smere je nutný d’alší výskum. Fyziologické, patologické, klinické rozdiely súvisiace s pohlavím a rodom zah´ rˇ najú napr. ejekˇ cnú frakciu (EF) l’avej komory (L’K), nežiaduce úˇ cinky liekov, rozdiely v penetrácii rizikových faktorov a informovanosti o ATS KVO, rozdiely medzi pohlaviami v manažmente priebehu akútnych koronárnych syndrómov (70, 71). Z tohto pohl’adu boli už revidované napr. otázky KV zdravia po menopuaze, ochorenia asociované s tehotenstvom a gynekologické špecifiká (72). Použité zdroje 1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J. 07. september 2021;42(34):3227–337. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484 2. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruckert E, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 21. august 2017;38(32):2459–72. 3. Collaboration CTT (CTT). Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. The Lancet. 13. november 2010;376(9753):1670–81. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 57 4. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 11. august 2012;380(9841):581–90. 5. Pencina KM, Thanassoulis G, Wilkins JT, Vasan RS, Navar AM, Peterson ED, et al. Trajectories of Non-HDL Cholesterol Across Midlife: Implications for Cardiovascular Prevention. J Am Coll Cardiol. 09. júl 2019;74(1):70–9. 6. Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P, Kaptoge S, Ray KK, et al. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA. 11. november 2009;302(18):1993–2000. 7. Holmes MV, Asselbergs FW, Palmer TM, Drenos F, Lanktree MB, Nelson CP, et al. Mendelian randomization of blood lipids for coronary heart disease. Eur Heart J. 01. marec 2015;36(9):539–50. 8. HPS3/TIMI55–REVEAL Collaborative Group, Bowman L, Hopewell JC, Chen F, Wallendszus K, Stevens W, et al. Effects of Anacetrapib in Patients with Atherosclerotic Vascular Disease. N Engl J Med. 28. september 2017;377(13):1217– 27. 9. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 01. január 2020;41(1):111– 88. 10. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 01. september 2018;39(33):3021– 104. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339, Erratum DOI:https://doi.org/10.1093/eurheart j/ehy686. 11. O’Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, Stroes ESG, Kanevsky E, Gouni-Berthold I, et al. Lipoprotein(a), PCSK9 Inhibition, and Cardiovascular Risk. Circulation. 19. marec 2019;139(12):1483–92. 12. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 01. august 2016;37(29):2315–81. DOI:https://doi.org/10.1093/eurhea rtj/ehw106 13. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. september 2007;14 Suppl 2:S1-113. 14. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J. 07. október 2024;45(38):3912–4018. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178 15. Gerdts E, Izzo R, Mancusi C, Losi MA, Manzi MV, Canciello G, et al. Left ventricular hypertrophy offsets the sex difference in cardiovascular risk (the Campania Salute Network). International Journal of Cardiology. 01. máj 2018;258:257– 61. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.12.086 16. Gerdts E, Okin PM, de Simone G, Cramariuc D, Wachtell K, Boman K, et al. Gender Differences in Left Ventricular Structure and Function During Antihypertensive Treatment. Hypertension. apríl 2008;51(4):1109–14. DOI: https: //doi.org/10.1161/hypertensionaha.107.107474 17. Park JB, Schiffrin EL. Small artery remodeling is the most prevalent (earliest?) form of target organ damage in mild essential hypertension. Journal of Hypertension. máj 2001;19(5):921. DOI: https://doi.org/10.1097/00004872-200105000-00013 18. Vasan RS, Pan S, Xanthakis V, Beiser A, Larson MG, Seshadri S, et al. Arterial Stiffness and Long-Term Risk of Health Outcomes: The Framingham Heart Study. Hypertension. máj 2022;79(5):1045–56. DOI: https://doi.org/10.1161/ hypertensionaha.121.18776 19. Vasan RS, Song RJ, Xanthakis V, Beiser A, DeCarli C, Mitchell GF, et al. Hypertension-Mediated Organ Damage: Prevalence, Correlates, and Prognosis in the Community. Hypertension. marec 2022;79(3):505–15. DOI:https://do i.org/10.1161/hypertensionaha.121.18502 20. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M, Shah AD, Denaxas S, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people. The Lancet. 31. máj 2014;383(9932):1899–911. DOI:https://doi.org/10.1016/s0140-6736(14)60685-1 Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 64 7.8 Environmentálna expozícia Environmentálne expozície s potenciálom modifikovat’ riziko KVO zah´ rˇ najú zneˇ cistenie ovzdušia a pôdy, ako aj nadprahové hladiny hluku. Hodnotenie individuálnej kumulatívnej expozície zneˇ cist’ujúcim látkam a hluku zostáva výzvou, ale ak je k dispozícii, môže mat’ vplyv na hodnotenie rizika jednotlivca (1). Zložky zneˇ cistenia vonkajšieho ovzdušia zah´ rˇ najú vzduchom prenášané ˇ castice (hrubé ˇ castice s priemerom 2,5-10 mm, jemné <2,5 mm a ultrajemné <0,1 mm) a plynné zneˇ cist’ujúce látky (napr. ozón, oxid dusiˇ citý, prchavé organické zlúˇ ceniny, oxid uhol’natý, oxid siriˇ citý), ktoré vznikajú predovšetkým spal’ovaním fosílnych palív. Zneˇ cistenie pôdy a vody je tiež modifikátorom rizika KVO, je spojené so zvýšenou expozíciou olovu, arzénu a kadmiu s viacerými následkami KVO vrátane hypertenzie, KCHS, CMP a mortality na KVO. Zneˇ cistenie okolia vzduchom prenášanými ˇ casticami v poslednej dobe je považované za hlavný modifikovatel’ný rizikový faktor mortality a tiež je zodpovedné za roky života prežité so zdravotným postihnutím (Disability Adjusted Life Years-DALY) na globálnej úrovni. Odhaduje sa, že strata oˇ cakávanej d´ lžky života v dôsledku zneˇ cistenia okolitého ovzdušia je podobná, ak nie vyššia, ako v dôsledku fajˇ cenia tabaku a zodpovedá za odhadovanú celosvetovú nadmernú úmrtnost’ 8,8 milióna roˇ cne. Krátkodobá mortalita je primárne spojená s expozíciou vzduchom prenášaným ˇ casticiam, oxidu dusiˇ citému a ozónu, s priemerným 1%-ným zvýšením úmrtnosti zo všetkých príˇ cin pri prírastku koncentrácie jemných ˇ castíc (<2,5 mm) vo vzduchu o 10 μg/m3.Dlhodobé úˇ cinky sú asociované najmä s jemnými vzduchom prenášanými ˇ casticami. Dôkazy spájajúce zneˇ cistené ovzdušie s KVO sú založené na rozsiahlych epidemiologických a experimentálnych štúdiách. Asociácie s mortalitou ATS KVO sa líšia, ale väˇ cšina kohortových štúdií spája dlhodobé zneˇ cistenie ovzdušia so zvýšeným rizikom fatálnej, resp. nefatálnej KCHS a so subklinickou ATS. Dôkazy naznaˇ cujú, že zníženie koncentrácie jemných ˇ castíc v ovzduší je asociované so zlepšením zápalu, trombózy a oxidaˇ cného stresu a znižuje mortalitu na KCHS. Ked’že je t’ažké získat’ presné individuálne odhady expozície, preto aj reklasifikaˇ cný potenciál je t’ažko v súˇ casnosti kvantifikovat’ (1). Súˇ casné odporúˇ cania: a) pacientom s (vel’mi) vysokým rizikom KVO môže byt’ odporúˇ cané, aby sa pokúsili vyhýbat’ dlhodobej expozícii oblastiam s vysokým zneˇ cistením ovzdušia (IIb C ESC2021) (1), b) v regiónoch, kde sú l’udia dlhodobo vystavení vysokej úrovni zneˇ cistenia ovzdušia, možno zvážit’ oportunistický skríning rizika KVO (IIb C ESC2021) (1). 7.9 Biomarkery v krvi alebo moˇ ci Mnohé biomarkery boli navrhnuté na zlepšenie stratifikácie rizika. Niektoré môžu byt’ kauzálne, napr. Lp(a), zatial’ ˇ co iné môžu odrážat’ základné mechanizmy (napr. C-reaktívny proteín – CRP – odrážajúci systémový zápal) alebo indikujú skoré srdcové poškodenie (napr. natriuretické peptidy alebo hs-cTn). CRP aj asymetrický dimetylarginín (ADMA – endogénny inhibítor NO-syntázy) sa spájajú so zvýšenou incidenciou a progresiou karotickej ATS a sú významným rizikovým faktorom KVO a mortality v populácii s koneˇ cným štádiom CKD. Nové štúdie potvrdzujú, že CRP ako aj Lp(a) majú limitovaný reklasifikaˇ cný potenciál. Z toho aspektu biomarkery sú sl’ubné, ale zatial’ nie je kvantifikovaná ich miera pri reklasifikácii rizika (1). 7.10 Zloženie tela Sedavý spôsob života zdvojnásobuje riziko predˇ casnej smrti a zvyšuje riziko KVO. Celosvetovo sa BMI v posledných desat’roˇ ciach výrazne zvýšil u detí, dospievajúcich a dospelých (celosvetová epidémia 21. storoˇ cia). Tuk je asociovaný s nadmernou sekréciou vol’ných mastných kyselín, hyperinzulinémiou, inzulínovou rezistenciou, hypertenziou a dyslipidémiou. Nadbytok centrálneho tuku je silne asociovaný s metabolickým a KV rizikom. Ukázalo sa, že telesná hmotnost’ zvyšuje KV riziko prostredníctvom jeho nepriaznivého vplyvu na mnohé faktory, ako je krvný tlak, celkový-, LDLa HDL-C, obvod pása, spánkové apnoe a iné. Zdá sa, že BMI aj obvod pása/WHR sú podobne silne a kontinuálne asociované s KVO u starších a mladých l’udí ako i u mužov a žien (3). V observaˇ cných štúdiách je mortalita zo všetkých príˇ cin minimálna pri BMI 20-25 kg/m2. U pacientov ATS KVO sú dôkazy protichodné. U pacientov s akútnym koronárnym syndrómom ˇ ci srdcovým zlyhaním sa pozoruje „paradox obezity“, pri ktorom sa obezita javí ako ochranný faktor. Tieto údaje však treba interpretovat’ opatrne Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 65 (1). BMI sa dá l’ahko merat’ a vo vel’kej miere sa používa na definovanie kategórií telesnej hmotnosti. Telesný tuk uložený viscerálne a v iných ektopických úložiskách nesie vyššie riziko ako subkutánny tuk. K dispozícii je niekol’ko metód merania celkového telesného a vnútrobrušného/brušného tuku, z ktorých je najjednoduchšie merat’ obvod pása. Antropometrické parametre môžu nadobudnút’ pre rôzne etnické skupiny rôzne cut-off hodnoty (1). Asociácia medzi BMI, obvodom pása, WHR a KVO je zachovaná po adjustácii na konvenˇ cné rizikové faktory, ale uvedené parametre nezlepšujú predikciu rizika KVO. U jednotlivcov s obezitou by sa malo zvážit’ komplexné hodnotenie KV rizika. Vzhl’adom na dokázanú súvislost’ medzi zvyšovaním obvodu pása/WHR a inými kardiometabolickými rizikovými faktormi, uvažovat’ o skríningu na prítomnost’ predklinickej ATS alebo poškodenia ciel’ových orgánov u pacientov s metabolickým syndrómom je racionálne. Napriek tomu, že metabolický syndróm predstavuje zvýšené riziko rozvoja KVO a DM2T, nie je považovaný za a priori vysoké riziko, ako je napr. potvrdené KVO alebo dlhotrvajúci DM s komplikáciami (1). Odporúˇ cania: Rutinné vyšetrenie d’alších potenciálnych modifikátorov, ako sú skóre genetického rizika, cirkulujúce resp. moˇ cové biomarkery, vaskulárne testy alebo zobrazovacie metódy (iné ako hodnotenie CAC alebo detekcia karotického plátu), nie je odporúˇ cané (IIIB ESC2021) (1). Použité zdroje: 1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. august 2021;42(34):3227–337. DOI: https://doi.o rg/10.1093/eurheartj/ehab484 2. Vaccarino V, Badimon L, Bremner JD, Cenko E, Cubedo J, Dorobantu M, et al. Depression and coronary heart disease: 2018 position paper of the ESC working group on coronary pathophysiology and microcirculation. Eur Heart J. 01. máj 2020;41(17):1687–96. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy913 3. Collaboration TERF. Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. The Lancet. 26. marec 2011;377(9771):1085–95. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60105-0 Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 66 8 Klinické stavy – komorbidity Individuálne vypoˇ cítané riziko KVO vyhodnotené konvenˇ cnými rizikovými faktormi ako rizikové skóre, môže byt’ upresnené podl’a potenciálnych modifikátorov rizika, ako uvedené vyššie. Okrem týchto potenciálnych modifikátorov aj špecifické klinické stavy môžu ovplyvnit’ riziko KVO:ˇ casto zvyšujú pravdepodobnost’ vzniku KVO alebo sú spojené s horšou prognózou. Špecifické klinické stavy ˇ casto nie sú zahrnuté v tradiˇ cných, ale môžu byt’ zaˇ clenené do niektorých národných skórovacích systémov KV rizika. Mnohé klinické stavy majú spoloˇ cné rizikové faktory s KVO a ATS KVO a preto ich lieˇ cba umožˇ nuje synergické zníženie celkovej zát’aže chorobou (1,2). 8.1 Chronické obliˇ ckové ochorenie Celosvetovo prevalencia jedincov s CKD, ktorí neboli lieˇ cení niektorou z metód náhrady funkcie obliˇ ciek v roku 2017 bola 10-12% u oboch pohlaví. CKD je tretia najrýchlejšie rastúca príˇ cina úmrtí na celom svete a je definované ako abnormality štruktúry alebo funkcie obliˇ ciek prítomné >3 mesiace, so zdravotnými následkami. Markery poškodenia obliˇ ciek sú albuminúria (ACR >30 mg/g vo vzorkách moˇ cu) a eGFR <60 ml/min/1,73 m2. Závažnost’ ochorenia obliˇ ciek je diferencovaná do kategórií podl’a úrovne GFR a albuminúrie. Medzi osobami s CKD sú KVO hlavnou príˇ cinou morbidity a mortality. Dokonca aj po adjustácii na známe rizikové faktory KCHS, vrátane DM a hypertenzie, mortalita sa postupne zvyšuje so zhoršením CKD. Ked’ eGFR klesá pod približne 60-75 ml/min/1,73 m2, pravdepodobnost’ vývoja KCHS sa lineárne zvyšuje, s až trojnásobným rizikom mortality na KVO pri dosiahnutí eGFR 15 ml/min/1,73 m2.Stredné a závažné štádium CKD je spojené s vysokým a vel’mi vysokým rizikom KVO. Medzi osobami s CKD je vysoká prevalencia tradiˇ cných rizikových faktorov KCHS, ako je DM a hypertenzia. Použitie skóre CAC v stratifikácii rizika pacientov s CKD môže byt’ sl’ubným nástrojom. Osoby s CKD sú vystavené aj iným netradiˇ cným rizikovým faktorom ATS KVO, ako sú faktory súvisiace s urémiou, vrátane zápalu, oxidaˇ cného stresu a promótorov vaskulárnej kalcifikácie. CKD a zlyhanie obliˇ ciek nielenže zvyšujú riziko KCHS, ale aj modifikujú jeho klinický obraz a hlavné symptómy (2). 8.2 Fibrilácia predsiení Fibrilácia predsiení (AF) je spojená so zvýšeným rizikom mortality, KV a renálnych ochorení. AF je silnejším rizikovým faktorom KVO u žien ako u mužov. Prevalencia AF sa pohybuje medzi 2-4% ale oˇ cakáva sa nárast 2,3-násobne, jednak v dôsledku starnutia populácie, jednak zintenzívnením skríningu nediagnostikovanej AF, ako aj poklesu KV mortality. Incidencia, prevalencia a celoživotné riziko AF adjustované na vek sú nižšie u žien ako u mužov a u nebielych, v porovnaní s bielymi kohortami. Rizikové faktory ATS KVO a komorbidity, vrátane faktorov životného štýlu a veku významne ovplyvˇ nujú celoživotné riziko pre rozvoj AF. AF nie je len prejavom, resp. komplikáciou kardiálnych ochorení. Vznik AF podporujú modifikovatel’né a parciálne, resp. nemodifikovatel’né rizikové faktory. Tie modifikovatel’né sú väˇ cšinou spoloˇ cné pre ATS KVO: AH, DM, obezita, dyslipidémia, fajˇ cenie, fyzická aktivita (nízka aj intenzívna), alkohol, ale aj OSA. Parciálne modifikovatel’né, resp. nemodifikovatel’né faktory sú: vek, genetika, KCHS, srdcové zlyhávanie (SZ), chlopˇ nové chyby, ale aj CHOCHP. V hodnotení KV rizika u pacientov s AF sú isté diskrepancie medzi odporúˇ caniami. AF samotná nepredstavuje vysoké/vel’mi vysoké KV riziko; ak je AF komplikáciou ATS KVO, vtedy je spojená s vel’mi vysokým KV rizikom. Kým ESC2021 odporúˇ cania (aj staršie) pre prevenciu KVO (2) a ESC2024 odporúˇ cania (3) pre manažment AH nepovažujú AF za a priori vysoké/vel’mi vysoké riziko, predchádzajúce odporúˇ cania pre AH (4,5) hodnotili AF (bez špecifikácie typu a ATS etiológie) za KVO, t.j. s vel’mi vysokým KV rizikom. U pacientov s AF bez potvrdenej ATS etiológie je indikovaná komplexná stratifikácia, skríning rizikových faktorov, KV a iných komorbidít. Vˇ casná intervencia a kontrola modifikovatel’ných rizikových faktorov a KVO môže znížit’ incidenciu AF. Kontinuita nezdravého životného štýlu, rizikových faktorov a KVO môže prispiet’ k remodelácii predsiení/kardiomyopatii a rozvoju AF, ktorá je bežne výsledkom kombinovaného vplyvu viacerých interagujúcich faktorov. Cielená terapia základného ochorenia môže výrazne zlepšit’ udržiavanie sínusového rytmu u pacientov s perzistujúcou AF a srdcovým zlyhávaním. Avšak štúdie izolovaného manažmentu špecifických stavov (napr. hypertenzie) priniesli nejednotné závery. Celkové roˇ cné riziko iCMP u pacientov s AF je 5%, ale znaˇ cne sa líši podl’a Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 67 komorbidít. Kardioembolické mozgové príhody spojené s AF sú zvyˇ cajne závažnejšie, a ˇ casto recidivujúce. Zdá sa, že AF je silnejším prediktorom iCMP príhody u žien ako u mužov. AF je asociovaná s poruchou kognitívnych funkcií, a to od miernej kognitívnej poruchy k demencii. AF je nezávisle asociovaná s 2-násobne zvýšeným rizikom mortality zo všetkých príˇ cin u žien a 1,5-násobne zvýšeným rizikom u mužov. Pokial’ ide o fyzickú aktivitu, sedavý spôsob života ale aj intenzívna fyzická aktivita sú spojené s rozvojom AF (U-tvar asociácie) prostredníctvom rôznych mechanizmov. U športovcov AF nie je spojená s rovnakým zvýšeným rizikom m´ rtvice (2). 8.3 Srdcové zlyhanie SZ ischemického pôvodu predstavuje závažnú klinickú manifestáciu ATS KVO. Na druhej strane, samotné SZ (prevažne ischemickej etiológie) zvyšuje riziko KV príhod (IM, arytmíí, iCMP, KV smrti). Asymptomatická dysfunkcia L’K (systolická a/alebo diastolická) ako aj symptomatické SZ (s EF zníženou - HFrEF, stredne zníženou - HFmEF a so zachovanou – HFpEF) zvyšuje riziko urgentných KV hospitalizácií a mortality z KV a všetkých príˇ cin, priˇ com tieto komplikácie boli preukázané u asymptomatických jedincov bez zjavného KVO, u pacientov s akútnym a prekonaným infarktom myokardu, u pacientov s akútnou a prekonanou iCMP a u pacientov s inými klinickými manifestáciami KVO. Jedinci s ischemickým SZ majú vel’mi vysoké KV riziko,ˇ co odôvodˇ nuje manažment sekundárnej prevencie. Okrem toho, u pacientov so symptomatickou HFrEF, na zníženie rizika KV morbidity a morbidity sa odporúˇ ca špecifická lieˇ cba (2). 8.4 Nádorové ochorenia Nádorové ochorenia a rizikové faktory ATS KVO sa prekrývajú, zdiel’ajú spoloˇ cné biologické mechanizmy a genetické predispozície. Prevencia a lieˇ cba v oboch prípadoch je preto prospešná, pretože znižuje riziko KVO aj riziko rakoviny. Navyše, rozsah rizika KVO závisí od KV toxicity lieˇ cby a faktorov súvisiacich s pacientom. Vd’aka pokrokom v lieˇ cbe pacientov s nádorovými ochoreniami, úmrtnost’ na KVO môže v koneˇ cnom dôsledku prekroˇ cit’ mortalitu súvisiacu s rekurenciou väˇ cšiny foriem rakoviny. Rýchlo sa rozširujúca paleta nových protinádorových liekov/adjuvantnej lieˇ cby preukázali širokú škálu skorých aj neskorých KV vedl’ajších úˇ cinkov, vrátane kardiomyopatie, dysfunkcie L’K, SZ, hypertenzie, KCHS, arytmíí atd’. Preto efektívna stratégia na predikciu a prevenciu toxicity KV systému je kriticky dôležitá. Latencia a závažnost’ kardiotoxicity rádioterapie, ako aj akcelerovaná ATS a ochorenia cerebrálnych ciev súvisia s viacerými faktormi vrátane dávky, objemu ožiareného srdca, súbežného podávania iných kardiotoxických liekov a faktorov pacienta (o.i. mladší vek, tradiˇ cné rizikové faktory, srdcové choroby v anamnéze). Okrem toho, rádioa chemoterapia môže mat’ priame vaskulárne úˇ cinky a zhoršuje priebeh ATS KVO (2). 8.4.1 Diagnostika a skríning kardiovaskulárnych abnormalít u onkologických pacientov Prejavy srdcovej dysfunkcie sa majú sledovat’ pred a pravidelne poˇ cas a po lieˇ cbe rakoviny s ciel’om detekcie abnormalít u pacientov, ktorí dostávajú potenciálne kardiotoxickú chemoterapiu. Detekcia subklinických abnormalít pomocou zobrazovacích metód a meraním cirkulujúcich biomarkerov (ako sú srdcové troponíny a natriuretické peptidy) sa v súˇ casnosti odporúˇ ca. Prevencia kardiotoxicity lieˇ cbou inhibítormi RAAS a/alebo BB po niektorých chemoterapeutických režimoch boli analyzované klinickými štúdiami s protichodnými výsledkami. Fyzická aktivita by sa mala odporúˇ cat’, najmä aeróbne cviˇ cenie je považované za sl’ubnú nefarmakologickú stratégiu na prevenciu a/alebo lieˇ cbu toxicity chemoterapie. Klinické štúdie preukázali významne vyššie riziko KV chorôb u l’udí, ktorí mali onkologické ochorenie v detstve, ako u dospelých kontrol bez onkologického ochorenia, a najmä u l’udí, ktorí mali onkologické ochorenie v dospelosti v teréne rizikových faktorov ATS KVO. Preto agresívny manažment rizikových faktorov ATS KVO v tejto populácii je odporúˇ caný (2). 8.5 Chronická obštrukˇ cná choroba pl’úc CHOCHP je komplexná, progresívna respiraˇ cná porucha a v súˇ casnosti štvrtá najˇ castejšia príˇ cina mortality na celom svete. Vyznaˇ cuje sa chronickým obmedzením prúdenia vzduchu v dýchacích cestách, respiraˇ cnými príznakmi a je spojená so zvýšenou zápalovou reakciou a abnormalitami dýchacích ciest v dôsledku významnej expozície zneˇ cistenému ovzdušiu (najmä fajˇ ceniu) (2). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 68 Hoci CHOCHP je významnou komorbiditou KVO, jej úloha ako rizikového faktora ATS KVO nie je spol’ahlivo stanovená. Napriek tomu majú pacienti s CHOCHP 2-3-násobný nárast rizika KVO v porovnaní s populáciou rovnakého veku s adjustáciou na fajˇ cenie tabaku. U pacientov s miernou až stredne t’ažkou CHOCHP je 8-10 krát vyššia pravdepodobnost’ úmrtia na ATS KVO ako na respiraˇ cné zlyhanie, je aj vyššia miera hospitalizácie a úmrtia v dôsledku KVO, CMP a SZ. KVO prebieha u týchto pacientov ˇ casto nediagnostikovane. Úmrtnost’ na KVO sa zvyšuje o 28% a frekvencia nefatálnych koronárnych príhod o 20% pre každých 10% poklesu úsilného výdychového objemu za 1 sekundu (FEV1). Akútne exacerbácie CHOCHP, najmä v dôsledku infekcií, sú ˇ casté a sú zodpovedné za štvornásobný nárast KV príhod (2). Vysokú prevalenciu KVO u pacientov s CHOCHP možno vysvetlit’ skutoˇ cnost’ou, že obe choroby majú spoloˇ cné rizikové faktory, ako sú fajˇ cenie, starnutie, hypertenzia a dyslipidémia. Metabolický syndróm a znížená fyzická aktivita sú prítomné u 34% pacientov s CHOCHP, komponenty metabolického syndrómu ako AH, abdominálna obezita a hyperglykémia sú prítomné u 40-56% pacientov. KVO môžu byt’ spôsobené hypoxiou poˇ cas fyzickej zát’aže v dôsledku hyperinflácie pl’úc, vysokou pokojovou srdcovou frekvenciou, poruchou vazodilataˇ cnej kapacity a periférnym, srdcovým a neurohumorálnym sympatikovým stresom. ATS a kalcifikácia koronárnych tepien môže byt’ výsledkom oxidaˇ cného stresu a zníženia hladiny molekúl spomal’ujúcich starnutie s následnou akceleráciou pl’úcneho a vaskulárneho starnutia. Systémový zápal je výrazný pri CHOCHP, je asociovaný s cirkulujúcimi biomarkermi vo vysokých koncentráciách a so zvýšenou mortalitou. Troponín je zvýšený poˇ cas akútnej exacerbácie CHOCHP; u 10% hospitalizovaných pacientov sa vyvinie akútny infarkt myokardu. Hladina B-natriuretického peptidu, ak je zvýšená, zvyšuje riziko mortality. Systémový zápal a oxidaˇ cný stres spôsobené CHOCHP podporujú vaskulárnu remodeláciu, tuhost’ a ATS a indukujú "prokoagulaˇ cný" stav, ktorý postihuje všetky typy ciev. Kognitívne poškodenie a demencia v dôsledku poškodenia mozgovej mikrocirkulácie koreluje so závažnost’ou CHOCHP; pacienti majú o 20% vyššie riziko pre ischemickú aj hemoragickú CMP, ktorá môže byt’ až 7-násobne vyššia po akútnej exacerbácii. Pacienti s CHOCHP majú takmer dvojnásobné riziko rozvoja PAOO, ako aj zvýšenú prevalenciu karotických plátov súvisiacich so závažnost’ou ochorenia. Vysoká prevalencia patologickej IMT karotickej artérie hodnotenej USG a zvýšené riziko KVO boli dokumentované u chorých s CHOCHP s rôznym stupˇ nom závažnosti obštrukcie dýchacích ciest. CHOCHP je pozitívne asociovaná s aneuryzmou brušnej aorty nezávisle od fajˇ cenia. Srdcové arytmie sú ˇ casté a môžu byt’ spôsobené hemodynamickými zmenami v dôsledku samotnej CHOCHP (t.j. pl’úcnou hypertenziou, diastolickou dysfunkciou, remodeláciou predsiení) v kombinácii s autonómnou nerovnováhou a abnormálnou repolarizáciou komôr. AF je ˇ castá, zvyˇ cajne priamo spojená s FEV1, provokovaná ˇ casto akútnymi exacerbáciami CHOCHP, a je nezávislým prediktorom mortality na CHOCHP poˇ cas hospitalizácie. CHOCHP je tiež rizikovým faktorom pre komorovú tachykardiu, nezávislú od EF L’K a pre náhlu srdcovú smrt’, nezávislú od rizikového profilu KVO. Nerozpoznaná komorová dysfunkcia je bežná pri CHOCHP, pritom srdcové zlyhanie je 3,8-krát ˇ castejšie u pacientov s CHOCHP ako u kontrol (2). Vzhl’adom na tieto skutoˇ cnosti sa zdá byt’ nanajvýš dôležitý skríning pacientov s CHOCHP pre ATS KVO a rizikové faktory ATS, uvedomujúc si fakt, že CHOCHP ovplyvˇ nuje presnost’ kardiologických diagnostických testov (napr. pohybová limitácia pri ergometrii, vazodilatanciá na perfúznu scintigrafiu môžu byt’ kontraindikované pre riziko bronchospazmu, ECHOKG zase má limitácie pre horšiu echogenitu týchto pacientov). CT/NMR koronarografia/selektívna koronarografia - SKG môžu byt’ alternatívami, ale sú drahé a ˇ casovo nároˇ cné a nie vždy dostupné. Užívanie liekov na CHOCHP (t.j. dlhodobo pôsobiacich muskarínových antagonistov-LAMA a dlhodobo pôsobiacich beta agonistovLABA) nie je asociované s celkovými nežiaducimi KV úˇ cinkami u pacientov so stabilnou CHOCHP. Zaujímavé, že LABA preparáty môžu znížit’ výskyt hypertenzie, a pravdepodobne s tým súvisí úˇ cinok niektorých preparátov LABA na redukciu celkových nežiaducich KV príhod, resp. na zníženie rizika srdcovej ischémie. LABA však na druhej strane môžu zvýšit’ riziko srdcového zlyhávania, preto sa má u pacientov so srdcovým zlyhávaním používat’ opatrne (1,2,6). 8.6 Zápal Chronický zápal zvyšuje riziko KVO akútne aj z dlhodobého hl’adiska, najskôr to súvisí s akcelerovanou ATS. Najsilnejší dôkaz pre zvýšené riziko KVO asociované s chronickým zápalom existuje pre reumatoidnú artritídu, zvyšujúcu riziko KVO približne o 50% nad rámec klasických rizikových Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 69 faktorov, a 2-5x riziko rozvoja predˇ casnej KV príhody, ktorá skracuje ich oˇ cakávanú d´ lžku života o 5-10 rokov. Nízky stupeˇ n zápalu a endoteliálna dysfunkcia zohrávajú kl’úˇ covú úlohu pri potencovaní aterogenézy pri reumatických ochoreniach. Spoloˇ cný vplyv KV rizikových faktorov a zápalu spôsobuje expresiu adhéznych molekúl (selektíny, vaskulárna bunková a intercelulárna adhezívna molekula – VCAM-1, ICAM-1) indukovanú prozápalovými cytokínmi (interleukín – IL-1βa tumor nekrotizujúci faktor-α–TNF-α), ako aj interakciami CRP a CD40/CD40 ligandu, ktoré podporujú pril’navost’ monocytov. Okrem toho koagulaˇ cné faktory (zvýšené hladiny tkanivového faktora, von Willebrandovho faktora – vWF, inhibítora aktivátora plazminogénu 1 – PAI-1), ako aj proteolytické enzýmy (matrixové metaloproteinázy – MMP) majú tiež dôležitú úlohu pri destabilizácii, deštrukcii a ruptúre nestabilného ATS plátu. Koncové produkty pokroˇ cilej glykácie (AGE), ich receptory (RAGE) ako aj antifosfolipidové protilátky a iné faktory podporujúce zápal môžu participovat’ na akcelerácii ATS v priebehu systémových zápalových ochorení. Preto je hodnotenie celkového rizika KVO vhodné už aj u mladších dospelých s reumatoidnou artritídou, u ktorých by sa podl’a veku stratifikácia nebola indikovaná, navyše je treba zvážit’ zvýšenie vypoˇ cítaného rizika na základe úrovne aktivity ochorenia (2). Relatívne menej štúdií bolo publikovaných o výskyte akcelerovnej ATS u pacientov s vaskulitídou. Pri obrovskobunkovej arteritíde sa úmrtnost’ v dôsledku KCHS zvyšuje. Poˇ cas aktívneho štádia Takayasuovej arteritídy (vaskulitída vel’kých ciev), Kawasakiho choroby (vaskulitída stredne vel’kých ciev), ako aj vaskulitídy malých ciev ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies)-asociovanej bola zdokumentovaná akcelerácia ATS. U pacientov s vaskulitídou sú ˇ castejšie prítomné viaceré rizikové faktory, ako napr. DM a AH, v porovnaní so zdravými kontrolami. Okrem toho lieˇ cba steroidmi, zhoršená funkcia obliˇ ciek, pretrvávajúca proteinúria, zvýšené hladiny CRP a autoprotilátok, zvýšené oxidaˇ cné procesy, aktivované T-bunky, ako aj inhibované regulaˇ cné T-bunky dokumentované u týchto pacientov sú známymi rizikové faktormi akcelerácie ATS. Aktívne zápalové ochorenie ˇ criev zvyšuje KV riziko približne o 20%. Pri iných chronických zápalových stavoch, ako je psoriáza a ankylozujúca spondylitída môže byt’ zvýšené riziko KVO, evidencia dôkazov však v tejto súvislosti nie je taká silná. Zdá sa však rozumné aspoˇ nzvážit’ posúdenie rizika KVO u pacientov s akýmkol’vek chronickým zápalovým ochorením, predovšetkým pri pochybnostiach o zaˇ catí preventívnych opatrení. Faktory zvyšujúce KV riziko pri chronických zápalových ochoreniach sú: kumulatívna zát’až samotného ochorenia a aktuálny stupeˇ n zápalu. Okrem optimálnej protizápalovej lieˇ cby, riziko KVO pri chronických zápalových stavoch by sa malo lieˇ cit’ podobne ako vo všeobecnej vysokorizikovej populácii, ked’že existujú dôkazy, že tradiˇ cné metódy na zníženie rizika (napr. lieˇ cba hyperlipoproteinémie) sú rovnako prospešné pri prevencii ATS KVO (1,2). 8.7 Infekcie (vírus l’udskej imunodeficiencie, chrípka, paradentóza) Podl’a rôznych autorov hypotéza vzt’ahu medzi infekciou a ATS je stále aktuálna, v poslednej dobe sa hl’adá odpoved’, ˇ ci infekcia iniciuje alebo urýchl’uje ATS, alebo pôsobí v rôznych štádiách aterogenézy. Asociácia infekcie patogénom Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, cytomegalovírusom, vírusom Epstein-Barrovej ako aj inými vírusmi a parazitmi s ATS léziami je všeobecne známa. Infekˇ cný agens pôsobí cez receptory, ktoré majú kl’úˇ covú úlohu v prirodzenej obrane proti mikrobiálnym patogénom. Pacienti infikovaní HIV sú v signifikantne vyššom riziku KCHS a IM v porovnaní s neinfikovanými kontrolami porovnatel’nými podl’a veku a pohlavia. Infekcia HIV je spojená s 19% zvýšením rizika PAOO dolných konˇ catín a KCHS nad rámec vypoˇ cítaného rizika. U pacientov s trvalým poˇ ctom buniek CD4 (T-pomocné lymfocyty) <200 buniek/mm3je riziko incidencie PAOO dolných konˇ catín takmer dvojnásobne vyššie, zatial’ ˇ co tí s normálnym poˇ ctom CD4(>500 buniek/mm3) sú bez zvýšeného rizika PAOO. Antiretrovírusová lieˇ cba indukuje metabolické abnormality u HIV-infikovaných pacientov, ktoré sú spojené so zápalom pravdepodobne aj prostredníctvom aktivácie viscerálneho tukového tkaniva s následnou proaterogénnou dyslipidémiou. Prozápalové cytokíny uvol’ˇ nované adipocytmi sú zodpovedné za zhoršenú inzulínovú senzitivitu a hyperglykémiu. V dôsledku aktivácie nukleárneho faktora-kappa B (NFκB) sa zvyšuje hs-CRP mediovaná aktivácia cytokínov, ktoré prispievajú k IM agregáciou leukocytov a podporou trombózy (2). KVO a chrípka sa už dlho spájajú v dôsledku prekrývania maximálneho výskytu oboch ochorení poˇ cas zimných mesiacov. Epidemiologické štúdie zaznamenali nárast KV úmrtí poˇ cas epidémie chrípky, ˇ co naznaˇ cuje, že KV komplikácie chrípkovej infekcie vrátane akútneho koronárneho syndrómu (menej ˇ casto iCMP), sú dôležitými rizikami morbidity a mortality poˇ cas chrípkovej infekcie. Riziko AIM alebo Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 70 iCMP je 4x vyššie po infekcii dýchacích ciest. Prevencia chrípky, najmä oˇ ckovaním, by mohla zabránit’ chrípkou vyvolanému AIM (2). Štúdie spájajú ochorenie parodontu s ATS a KVO, a sérologické štúdie potvrdili asociáciu zvýšených titrov protilátok parodontálnych baktérií s ATS. Dôkazy o tom, ˇ ci aktívnou lieˇ cbou alebo prevenciou paradentózy sa zlepšuje aj KV prognóza, si vyžadujú d’alší prospektívny výskum (2). 8.8 Migréna Migréna postihuje približne 15% pacientov všeobecnej populácie. Existujú dva hlavné typy migrény — migréna bez aury (najˇ castejšia) a migréna s aurou (1/3 všetkých migrén), u mnohých pacientov tieto dve formy koexistujú. Dostupné údaje naznaˇ cujú, že migréna (typ s aurou) je asociovaná s 2x zvýšeným rizikom iCMP a 1,5x zvýšeným rizikom KCHS. Vzhl’adom na nízky priemerný vek populácie postihnutej migrénou, absolútne zvýšenie rizika je malé na individuálnej úrovni (väˇ cšina pacientov je v nízkom riziku – nie v hraniˇ cnom – podl’a SCORE vzhl’adom na ich vek), ale vysoké na populaˇ cnej úrovni kvôli vysokej prevalencii migrény. Sú dôkazy, že vaskulárne riziko jedincov s migrénou sa môže zvýšit’ fajˇ cením cigariet a užívaním kombinovanej hormonálnej antikoncepcie. Užívaniu kombinovanej hormonálnej antikoncepcie sa preto treba vyhýbat’ u žien s migrénou (jednoznaˇ cné dôkazy potvrdzujúce asociáciu rizika iCMP s užívaním nízkych dávok estrogénu u žien s migrénou však zatial’ chýbajú) (2). 8.9 Poruchy spánku a obštrukˇ cné spánkové apnoe Poruchy spánku alebo abnormálne trvanie spánku zvyšujú KV riziko. Zdá sa, že optimálna d´ lžka spánku z hl’adiska KV zdravia je 7 hodín. V bežnej populácii je prevalencia všetkých porúch spánku okolo 32,1%: 8,2% insomnia, 6,1% parasomnia, 5,9% hypersomnolencia, 12,5% poruchy nepokojných nôh a pohyby konˇ catín poˇ cas spánku a 7,1% poruchy dýchania v spánku. Všetky poruchy spánku sú silne asociované s duševnými poruchami a ich hlavným patofyziologickým podkladom je „hyperarousal“ (nadmerná prebúdzacia reakcia). Najdôležitejšou poruchou dýchania súvisiacou so spánkom je obštrukˇ cné spánkové apnoe – OSA, ktoré je charakterizované opakujúcimi sa epizódami apnoe (>10 sekundové zastavenie dýchania). OSA môže urýchlit’ ATS zhoršením kl’úˇ cových aterogénnych rizikových faktorov (sekundárna hypertenzia, inzulínová rezistencia, diabetes, dyslipidémia). Okrem toho klinické údaje a experimentálne dôkazy na zvieracích modeloch naznaˇ cujú, že OSA môže mat’ priame proaterogénne úˇ cinky vyvolávajúce systémový zápal, oxidaˇ cný stres, aktiváciu hladkých buniek ciev, zvýšenú expresiu adhéznych molekúl, aktiváciu monocytov/lymfocytov, zvýšený obsah lipidov v makrofágoch, peroxidáciu lipidov a dysfunkciu endotelu. Viaceré prierezové štúdie konzistentne preukázali, že OSA je nezávisle asociované s markermi predˇ casnej ATS, väˇ cšinou v karotickom rieˇ cisku. Navyše lieˇ cba OSA pomocou kontinuálneho pozitívneho tlaku v dýchacích cestách môže zmiernit’ prejavy karotickej ATS ako to bolo preukázané v randomizovanej klinickej štúdii. Napriek silnej asociácii OSA s KVO (AH, iCMP, KCHS, SZ, AF), lieˇ cba OSA pomocou pozitívneho pretlaku v dýchacích cestách (PAP) nezlepšuje tvrdé KV ukazovatele u pacientov s dokázaným KVO. Preto okrem lieˇ cby PAP sú potrebné intervencie zamerané aj na zmenu životného štýlu (redukcia váhy, abstinencia od alkoholu), vrátane spánkovej hygieny a redukcie stresu. Pokial’ ide o hypertenziu a OSA, PAP má dokázaný skromný prínos v znížení hodnôt TK, ale len u pacientov s potvrdenou rezistentnou hypertenziou pomocou ABPM, ktorí používajú PAP viac ako 5,8 h/noc (12). 8.10 Duševné poruchy Roˇ cná prevalencia duševných porúch/porúch duševného zdravia vo všeobecnej európskej populácii je medzi 27-38%.Všetky duševné poruchy (napr. úzkostné poruchy, somatoformné poruchy, poruchy zapríˇ cinené používaním psychoaktívnych látok, poruchy osobnosti, poruchy nálady, psychotické poruchy) sú spojené s rozvojom KVO a zníženou d´ lžkou života u oboch pohlaví. Riziko sa zvyšuje so závažnost’ou duševnej poruchy a preto je kl’úˇ cové neprehliadnut’ (ˇ casto nešpecifické) symptómy. Samotný nástup KVO je spojený s približne 2-3-násobne zvýšeným rizikom duševných porúch v porovnaní so zdravou populáciou. V tejto súvislosti by sa mal skríning vykonávat’ pri každej konzultácii (alebo 2-4-krát roˇ cne). Roˇ cná prevalencia duševných porúch u pacientov s KVO sa pohybuje okolo 40%, ˇ co vedie k výrazne horšej prognóze. Nástup KVO zvyšuje riziko suicídií, preto rozpoznávanie príznakov úzkosti a depresie je kl’úˇ cové a malo by sa zlepšovat’(2). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 71 Presný mechanizmus, ktorým duševné poruchy zvyšujú výskyt KVO zostáva neistý, potenciálnu úlohu v patogenéze KVO pravdepodobne zohrávajú nezdravý životný štýl, zvýšená expozícia socioekonomickým stresorom, kardiometabolické vedl’ajšie úˇ cinky niektorých liekov, ale aj priamy vplyv obranného systému strachu riadeného z amygdaly a iné priame patofyziologické dráhy. Abúsus psychostimulancií (napr. kokaínu) je silným spúšt’aˇ com ischémie myokardu. Je nutné brat’ do úvahy fakt, že u duševne chorých pacientov je schopnost’ vyhl’adávat’ zdravotnú starostlivost’ narušená v dôsledku ich duševného stavu. Bariéry na strane poskytovatel’ov zdravotnej starostlivosti sú zase stigmatizujúce postoje, nedostatoˇ cná gramotnost’ v oblasti duševného zdravia a nedostatoˇ cná dôvera voˇ ci starostlivosti o duševné zdravie. Hoci pacienti s duševnou poruchou majú zvýšené riziko KVO, v menšej miere sa u nich diagnostikujú a lieˇ cia tradiˇ cné rizikové faktory ATS KVO. Predbežné dôkazy naznaˇ cujú, že zaradenie duševných porúch do klasických modelov rizika zlepšuje odhad KV rizika. Aj urˇ cité kategórie pacientov s poruchami uˇ cenia a pridruženými poruchami (ako je Downov syndróm) sú vystavené zvýšenému riziku KVO, ale pravdepodobne nie konkrétne ATS KVO. Napriek chýbajúcim epidemiologickým údajom sa predpokladá, že prevalencia KV rizikových faktorov môže byt’ väˇ cšia v tejto populácii (2). 8.11 Nealkoholová tuková choroba peˇ cene/ Steatotická choroba peˇ cene asociovaná s metabolickou dysfunkciou Nealkoholové stukovatenie peˇ cene (NAFLD), resp. podl’a novej terminológie steatotická choroba peˇ cene asociovaná s metabolickou dysfunkciou (MASLD), bola spojená so zvýšeným rizikom AIM a mozgovej príhody. NAFLD predstavuje hromadenie ektopického tuku; osoby s NAFLD majú ˇ casto nadváhu alebo obezitu a nie zriedkavo abnormálne hodnoty TK, glykémie a lipidov. Podl’a klinických štúdií NAFLD nezvyšuje riziko KVO nad rámec tradiˇ cných rizikových faktorov. Napriek tomu by sa u pacientov s NAFLD malo vypoˇ cítat’ KV riziko, diferencovat’ DM a odporúˇ cat’ zdravý životný štýl so znížením príjmu alkoholu (2). 8.12 Klinické stavy špecifické pre pohlavie 8.12.1 Stavy súvisiace s graviditou Preeklampsia (definovaná ako hypertenzia spojená s tehotenstvom a proteinúriou) sa vyskytuje u 1,2 % všetkých tehotenstiev a je spojená so zvýšením rizika KVO 1,5-2,7 násobne v porovnaní s populáciou všetkých žien, priˇ com RR rozvoja hypertenzie je 3-násobné a DM je 2-násobné. Nebolo zistené, ˇ ci zvýšené KV riziko po preeklampsii sa vyskytuje nezávisle od KV rizikových faktorov. Zdôvodnenie skríningu týchto žien na výskyt hypertenzie a DM je však dostatoˇ cne presvedˇ civé. V súˇ casnosti žiadny samostatný rizikový model pre ženy s anamnézou hypertenzie v tehotenstve nemá opodstatnenie, napriek ich vyššiemu základnému riziku. Hypertenzia súvisiaca s tehotenstvom postihuje 10-15% všetkých tehotenstiev, s tým súvisiace riziko neskoršieho KVO je nižšie ako pri preeklampsii, ale je stále zvýšené (RR 1,7-2,5). Riziko pretrvávajúcej, resp. budúcej hypertenzie je tiež zvýšené (RR 2,0-7,2) podobne ako je zvýšené riziko rozvoja DM (RR 1,6-2,0). Predˇ casný pôrod aj pôrod m´ rtvo narodeného diet’at’a boli asociované s miernym zvýšením rizika KVO. Gestaˇ cný DM sa spája s výrazne zvýšeným rizikom DM a až s dvojnásobne zvýšeným rizikom KVO v budúcnosti, priˇ com až u 50% postihnutých žien sa vyvinie DM do 5 rokov po tehotenstve. Skríning gestaˇ cného DM môže byt’ vhodnejší pomocou vyšetrenia glykémie nalaˇ cno alebo HbA1c ako orálnym glukózo-toleranˇ cným testom (oGTT). (Pre vˇ casnú diagnostiku je na Slovensku odporúˇ cané vykonávat’ oGTT podl’a WHO postupu a to obvykle medzi 24.-28. týždˇ nom gravidity) (1). 8.12.2 Klinické stavy nesúvisiace s tehotenstvom Syndróm polycystických ovárií postihuje 5% všetkých žien vo fertilnom veku a súvisí so zvýšeným rizikom KVO. Riziko vzniku AH je pravdepodobne zvýšené, ale údaje sú kontroverzné. Syndróm polycystických ovárií sa spája s vyšším rizikom vzniku DM (RR 2-4), ˇ co oprávˇ nuje periodický skríning DM. Predˇ casná menopauza sa vyskytuje približne u 1% žien do 40 rokov veku. Až u 10% žien sa potvrdí skorá menopauza, s nástupom do 45. roku života. Skorá menopauza je asociovaná so zvýšeným rizikom KVO (RR 1,5), priˇ com asociácia je lineárna s rizikom KCHS (2). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 72 8.12.3 Erektilná dysfunkcia Erektilná dysfunkcia (ED), definovaná ako trvalá neschopnost’ dosiahnut’ a udržat’ erekciu uspokojivú pre sexuálnu aktivitu, má multifaktoriálnu etiológiu. Postihuje takmer 40% mužov vo veku >40 rokov a viac ako 50% mužov vo veku >60 rokov. Muži s ED majú zvýšené riziko mortality zo všetkých príˇ cin (Odds ratio - OR 1,26) aj KV mortality (OR 1,43). ED a KVO majú spoloˇ cné rizikové faktory (hypercholesterolémia, hypertenzia, inzulínová rezistencia a DM, fajˇ cenie, obezita, metabolický syndróm, sedavý spôsob života a depresia) a všeobecne známy patofyziologický základ etiológie a progresie. Lieky používané na prevenciu KVO, ako sú antagonisty aldosterónových receptorov, niektoré BB a tiazidové diuretiká môžu zapríˇ cinit’ ED. ED je spojená so subklinickým vaskulárnym ochorením, predchádza manifestácii KCHS, mozgovej príhody a PAOO priemerným obdobím 3 rokov. Muži s ED majú o 44-59% vyššie riziko všetkých KV príhod, 62% AIM, 39% mozgových príhod a 24-33% mortality zo všetkých príˇ cin, s vyšším rizikom u pacientov s t’ažkou ED. Existujú presvedˇ civé dôkazy, že u mužov s ED je potrebná stratifikácia rizika KVO. U mužov s ED s nízkym až stredným rizikom KVO, je síce odporúˇ cané upresnenie rizika, napr. hodnotením CAC, zatial’ však bez opory v dôkazoch. U mužov, v rámci hodnotenia KV rizika, v prvej línii by malo byt’ fyzikálne vyšetrenie a hodnotenie závažnosti ED. Zmeny životného štýlu sú úˇ cinné pri zlepšovaní sexuálnych funkcií u mužov (intenzívny tréning, zdravá výživa, kontrola hmotnosti a odvykanie od fajˇ cenia) (2). 8.13 Endokrinopatie Je všeobecne známe, že niektoré endokrinopatie môžu zvyšovat’ kardiometabolické, resp. trombogénne riziko (napr. akromegália, tyreopatie, hyperparatyreóza, hyperfunkcia nadobliˇ ciek, ako aj hormonálna substituˇ cná terapia, užívanie perorálnej antikoncepcie, lieˇ cba kortikosteroidmi atd’.). Pre vysokú prevalenciu, najväˇ cší klinický význam má hypotyreóza a hormonálna substituˇ cná lieˇ cba u perimenopauzálnych žien. Skríning rizika pri vyššie uvedených klinických stavoch môže prispiet’ k spresneniu kvantifikácie KV rizika (1). 8.14 Transplantácia orgánov Akcelerovaná ATS v transplantovaných obliˇ ckách a srdciach má zložitú patogenézu, ktorá zah´ rˇ na imunologické aj neimunologické faktory. Jedným z nich je hypertenzia, ktorá je nezávislým rizikovým faktorom pre chronickú dysfunkciu transplantovanej obliˇ cky, zvyˇ cajne charakterizovanú ATS zmenami transplantovaného orgánu. Nedávne experimentálne a klinické údaje naznaˇ cujú, že akcelerovaná ATS sa vyskytuje po mobilizácii kostnej drene alebo intrakoronárnou lieˇ cbou hematopoetickými kmeˇ novými bunkami (2,6). 8.15 Hodnotenie kardiovaskulárnych ochorení v špecifických klinických podmienkach Odporúˇ cania (ESC2021)(2): 1. Chronické obliˇ ckové ochorenie: u všetkých pacientov s CKD, s/bez DM, je odporúˇ caný skríning pre ATS KVO a progresiu ochorenia obliˇ ciek, vrátane monitorovania albuminúrie (IC), 2. Zápalové ochorenia: - odporúˇ ca sa sledovat’ srdcovú dysfunkciu pomocou zobrazovacích techník a cirkulujúcich biomarkerov pred, pravidelne poˇ cas, a po onkologickej lieˇ cbe (IB), - na prevenciu dysfunkcie L’K možno zvážit’ kardioprotekciu pri vysokom riziku pacientov (vysoké kumulatívne dávky alebo kombinovanú rádioterapiu) užívajúcich chemoterapiu antracyklínom (IIb B), - skríning rizikových faktorov ATS KVO a optimalizácia KV rizikového profilu sa odporúˇ ca u pacientov lieˇ cených na onkologické ochorenie (Ia), 3. Chronická obštrukˇ cná choroba pl’úc: je odporúˇ cané, aby CHOCHP pacienti boli vyšetrení na prítomnost’ ATS KVO a ich rizikové faktory (IC), 4. Zápalové ochorenia: - posúdenie celkového rizika KVO môže byt’ zvážené u dospelých s chronickými zápalovými stavmi (IIb B), Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 73 - násobenie vypoˇ cítaného celkového rizika KVO faktorom 1,5 by malo byt’ zvážené u dospelých s reumatoidnou artritídou (IIa B), 5. Migréna: - prítomnost’ migrény s aurou by mala byt’ zvážená pri posúdení KV rizika (IIa B), - vyhýbanie sa kombinovanej hormonálnej antikoncepcii možno zvážit’ u žien s migrénou a aurou (IIb B). 6. Poruchy spánku a obštrukˇ cné spánkové apnoe: - u pacientov s ATS KVO, obezitou a hypertenziou, je indikovaný pravidelný skríning „ neregeneraˇ cného spánku“ (napr. otázkou: „Ako ˇ casto máte problémy so zaspávaním/zotrvaním v spánku, resp. ˇ ci spíte vel’a?) (IC), - ak výrazné problémy so spánkom nereagujú do 4 týždˇ nov na spánkovú hygienu, je odporúˇ cané vyšetrenie u špecialistu (IC), 7. je odporúˇ cané, aby duševné poruchy (ˇ ci už pre ich závažnost’, alebo narušenú schopnost’ vyhl’adávat’ zdravotnú starostlivost’) boli považované za modifikátory rizika (IC), 8. Špecifiká pohlavia: - u žien s preeklampsiou a/alebo hypertenziou v gravidite mal by sa zvážit’ periodický skríning AH a DM (IIa B), - u žien s diagnózou polycystických ovárií alebo gestaˇ cného DM periodický skríning DM by sa mal zvážit’ (IIa B), - u žien s anamnézou predˇ casného pôrodu alebo m´ rtvo narodeného diet’at’a, periodický skríning AH a DM možno zvážit’ (IIb B), - u mužov s ED vyšetrenie rizika KVO by malo byt’ zvažované (IIa C). Použité zdroje 1. Szabóová E. Individualized Cardiovascular Risk Assessment. V: Coronary Artery Disease - New Insights and Novel Approaches [Internet]. IntechOpen; 2012 [cit 13. september 2025]. Available at: https://www.intechopen.com/cha pters/32773 2. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. august 2021;42(34):3227–337. DOI: https://doi.o rg/10.1093/eurheartj/ehab484. 3. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 07. oktober 2024;45(38):3912–4018. DOI:http s://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178 4. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 01. september 2018;39(33):3021– 104. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339, Erratum DOI:https://doi.org/10.1093/eurheart j/ehy686 5. Mancia G, Kreutz R, Brunstrom M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 01. december 2023;41(12):1874–2071. DOI: https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003621 6. Li C, Cheng W, Guo J, Guan W. Relationship of inhaled long-acting bronchodilators with cardiovascular outcomes among patients with stable COPD: a meta-analysis and systematic review of 43 randomized trials. COPD. 11. apríl 2019;14:799–808. DOI: https://doi.org/10.2147/COPD.S198288 Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 80 20. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, et al. 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults: Executive Summary. JACC. 14. december 2010;56(25):2182–99. 21. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 01. júl 2014;63(25 Pt B):2889–934. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.11.002 22. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation. január 1991;83(1):356–62. DOI:https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000678 23. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 10. september 2019;140(11):e596–646. 24. De Backer(Chairperson) G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice; Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 01. august 2003;10(4):S1–10. 25. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. august 2003;10(4):S1–10. DOI:https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs092 26. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 01. august 2016;37(29):2315–81. DOI:https://doi.org/10.1093/eurhea rtj/ehw106 27. Developed with the special contribution of: European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Authors/Task Force Members, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal. 02. júl 2011;32(14):1769– 818. 28. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 01. január 2020;41(1):111– 88. 29. 1993 guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a WHO/ISH meeting. Bull World Health Organ. 1993;71(5):503–17. 30. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Clinical and Experimental Hypertension. 01. január 1999;21(5–6):1009–60. DOI: https://doi.org/10.3109/ 10641969909061028 31. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. jún 2003;21(6):1011–53. 32. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. jún 2007;25(6):1105–87. DOI: https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e3281fc975a 33. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. júl 2013;31(7):1281–357. DOI: https://doi.org/10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc 34. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 01. september 2018;39(33):3021–104. DOI: https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehy686 Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 81 35. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. november 2009;27(11):2121–58. DOI: https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e328333146d 36. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 01. december 2023;41(12):1874–2071. DOI: https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003621 37. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 07. október 2024;45(38):3912–4018. DOI: ht tps://doi.org/10.1097/HJH.0b013e328333146d Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 82 10 Personalizovaná stratifikácia kardiovaskulárneho rizika Identifikovat’ pacientov s vysokým rizikom s najväˇ cším prínosom z modifikácie alebo špecifickej farmakologickej lieˇ cby rizikových faktorov je zásadným krokom v primárnej prevencii. Aktuálne najˇ castejšie používané odporúˇ cania (FRS, SCORE) jasne definujú jedincov s vysokým/vel’mi vysokým KV rizikom 10-roˇ cného celkového rizika KCHS/fatálneho KVO, bez nutnosti jeho výpoˇ ctu. Na identifikáciu d’alších subjektov s vysokým rizikom sa odporúˇ ca stratifikácia rizika. ATS KVO je kontinuum s viacnásobnou interakciou širokého spektra rizikových faktorov, ale dostupné rizikové tabul’ky založené na súbore niekol’kých rizikových faktorov majú limitácie posúdenia skutoˇ cného rizika KVO, tak niekedy vypoˇ cítané riziko podhodnotí skutoˇ cné. Údaje z niektorých štúdií (1,2) zlyhali pri predikcii KV rizika hodnoteného podl’a rizikových faktorov (tabuliek). KV príhody sa vyskytli iba u 40% pacientov s vysokým vypoˇ cítaným rizikom, zatial’ ˇ co u 70% tých, s nízkym rizikom. Zdokumentovat’ vysokorizikový stav u tých, bez definovaného alebo vypoˇ cítaného vysokého rizika je ciel’om personalizovanej stratifikácie rizika (3,4). V kapitole 7 sú uvedené modifikátory rizika s potenciálom reklasifikácie pacientov do vyššieho rizika, ak vypoˇ cítané riziko je hraniˇ cné. Z uvedených modifikátorov hlavne dve subklinické KV patológie majú potenciál preklasifikovat’ vypoˇ cítané riziko: a) subklinická ATS (skoré alebo pokroˇ cilé štádium) a b) poškodenie ciel’ového orgánu (hlavne u hypertonikov a diabetikov). Preto sa personalizovaná stratifikácia zameriava na aktívne vyhl’adávanie potentných modifikátorov, okrem uvedených definovaných morfologických, resp. funkˇ cných markerov napr. na psychociálne faktory, etnikum, krehkost’ pacienta, pozitívnu rodinnú anamnézu, genetické faktory, socioekonomické deteminanty, environmentálnu expozíciu, obezitu/nadváhu/metabolický syndróm i niektoré biochemické parametre. Z uvedených modifikátorov „životné vyˇ cerpanie“ a „prist’ahovalecké“ etnikum preukázatel’ne zlepšujú reklasifikáciu rizika podl’a ESC2021 (5). Aj niektoré špecifické klinické stavy môžu ovplyvnit’ riziko KVO: ˇ casto zvyšujú pravdepodobnost’ vzniku KVO alebo sú spojené s horšou prognózou (kapitola 8).Sú to napr. AF, SZ, ale aj stavy asociované hlavne s kardiometabolickým rizikom, s chronickým zápalom, tiež infekcie,niektoré respiraˇ cné a duševné poruchy, migréna, nádorové ochorenia, niektoré chorobné stavy špecifické pre pohlavie, ale pravdepodobne aj transplantácia orgánov aj niektoré endokrinopatie (3,5). Závažné CKD, ako i AF a SZ ATS etiológie znamenajú vel’mi vysoké KV riziko. Z ostatných špecifických stavov najväˇ cší reklasifikaˇ cný potenciál majú reumatoidná artritída a mentálne ochorenia (5). Odporúˇ cania na personalizovanú stratifikáciu sa postupne optimalizujú, doposial’ však neexistujú striktné odporúˇ cania u koho, kedy a ako posudzovat’ riziko, resp. nie všetky modifikátory a špecifické chorobné stavy majú rovnaký potenciál podl’a aktuálnych odporúˇ caní na reklasifikáciu rizika (5). Pretože skríning celej populácie je mimoriadne ˇ casovo nároˇ cný, drahý a neefektívny spôsob, ovel’a efektívnejším nástrojom môže byt’ výber subjektov, ˇ casu alebo skríningových metód na individuálnu stratifikáciu rizika a to neinvazívnou, široko dostupnou, lacnou, preferenˇ cne objektívnou metódou založenou na dôkazoch s dobrou reprodukovatel’nost’ou. Personalizovaná KV prevencia môže byt’ užitoˇ cná hlavne v ˇ case oˇ cakávaného zrýchlenia ATS (riziko veku, pri nástupe viacerých rizikových faktorov s multiplikatívnymi interakciami, pri rôznych modifikátoroch, komorbiditách). Doposial’ nevieme s istotou, aké zmeny sú typické pre akceleráciu ATS (dynamika morfologických zmien, prítomnost’ špecifických markerov, vel’mi vysoká hladina niektorých markerov a pod.). Identifikácia akcelerácie ATS môže slúžit’ ako indikátor na zaˇ catie farmakoterapie u asymptomatických pacientov, u ktorých prínosy lieˇ cby by mohli prevážit’ jej nežiaduce úˇ cinky, náklady, zát’až personálu a stres zo „straty zdravia“. Riziko KVO by malo byt’ známe u každého subjektu nad istým vekom života (3,4). 10.1 Personalizované hodnotenie kardiovaskulárneho rizika nad rámec odhadu rizika SCORE. U koho? Doteraz bolo rozpoznaných niekol’ko klinických stavov s predpokladaným vyšším 10-roˇ cným fatálnym /celkovým rizikom KVO ako im prináleží podl’a tabul’ky SCORE, ˇ co odôvodˇ nuje ich individuálnu stratifikáciu rizika. To sú osoby, ktoré nie sú automaticky klasifikované s vysokým/vel’mi vysokým KV rizikom a nie sú vo vysokom, ale v strednom vypoˇ cítanom riziku podl’a SCORE s prítomnost’ou: Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 83 a) modifikátorov: psychosociálne faktory, etnikum, niektoré morfologické markery (CAC, USG karotíd), krehkost’, pozitívna rodinná anamnéza, genetika, socioekonomické faktory, environmentálna expozícia, biomarkery v krvi/ moˇ ci (lipoproteín(a), CRP, natriuretické peptidy, hs-cTn), zloženie tela (sedavý spôsob života, obezita, hlavne centrálna obezita), b) špecifických komorbidít: AF, SZ, ochorenia spojené najmä so zápalom (autoimmúnne chronické zápalové ochorenia: reumatoidná artritída, vaskulitídy, spondyartritídy, psoriáza, aktívne ˇ crevné zápaly), tiež infekcie (HIV, chrípka, paradentóza), ale aj s kardiometabolickým rizikom (NAFLD, CKD), tiež OSA, CHOCHP, duševné poruchy, migréna, nádorové ochorenia, niektoré chorobné stavy špecifické pre pohlavie, ale pravdepodobne (bez ESC2021 identifikácie) aj transplantácia orgánov a niektoré endokrinopatie akcelerujúce ATS a iné (3,5). Dominantná väˇ cšina modifikátorov a špecifických klinických stavov však nemá dostatoˇ cný reklasifikaˇ cný potenciál a preto nie sú ani všeobecne odporúˇ cané na modifikáciu vypoˇ cítaného rizika (nie sú dostatoˇ cné dôkazy na zlepšenie predikcie rizika, na signifikantný „net benefit“, na ovplyvnenie verejného zdravia, sú limitácie pri realizácii). Modifikátor s nepriaznivým profilom by správne ani nemal byt’ použitý na reklasifikáciu pacienta do vyššieho rizika, pretože pacient môže mat’ priaznivý rizikový profil na podklade iných charakteristík s opaˇ cným vplyvom na predikciu rizika. Tiež hodnotenie modifikátora nemá vplyv na predikciu rizika u pacientov s nízkym, resp. vysokým vypoˇ cítaným rizikom (5). Racionálne je (3,5): a) vyhl’adávanie modifikátorov u pacientov v strednom vypoˇ cítanom riziku (blízko vysokému), ak modifikátor nie je jednoznaˇ cne odporúˇ caný na reklasifikáciu rizika, je vhodné použit’ morfologické markery, napr. bežne dostupný USG karotíd, b) ak ide o pacienta nesplˇ nujúceho kritériá na systémový skríning (<40, resp. <50 rokov u mužov, resp. žien), v prípade prítomného modifikátora je vhodný aspoˇ n skríning rizikových faktorov a ak sú prítomné aj odhad KV rizika, c) podl’a ESC2021 (5)z modifikátorov zlepšujú odhad rizika: morfologické markery (CAC, detekcia ATS plátu USG vyšetrením), etnikum a z psychosociálnych faktorov „životné vyˇ cerpanie“, d) modifikátory by mali byt’ optimálne manažované, e) identifikácia aj špecifických klinických stavov, zhoršujúcich KV riziko u pacientov v strednom vypoˇ cítanom riziku, f) závažné CKD, ako i AF a SZ ATS etiológie znamenajú vel’mi vysoké KV riziko, g) z ostatných špecifických stavov najväˇ cší reklasifikaˇ cný potenciál majú reumatoidná artritída a mentálne ochorenia, h) v prípade, ak je najprv identifikovaný prítomnost’ modifikátora, resp. špecifického klinického stavu (ak a priori už neznamenajú vel’mi vysoké riziko) je indikácia na skríning rizikových faktorov, resp. hodnotenie KV rizika. Ak výpoˇ cet nenaznaˇ cuje vysoké riziko, je racionálne v týchto prípadoch individuálne posúdenie rizika najlepšie zobrazovacími metódami, napr. USG karotíd, i) aj špecifické klinické stavy by mali byt’ optimálne manažované. 10.2 Personalizované hodnotenie kardiovaskulárneho rizika nad rámec odhadu rizika SCORE. Kedy? Pravdepodobnost’ zistenia predklinického poškodenia ATS/koncového orgánu je v tom ˇ case vyššia s možnou akceleráciou ATS, a to: v prípade rizikového veku, objavenia sa viacerých rizikových faktorov, resp. rozvoja špecifickej komorbidity (3). Vek ≥45 rokov u mužov a ≥55 rokov u žien sa považuje za nemodifikovatel’ný rizikový faktor. Riziko KVO u žien je oneskorené o 10 rokov. Na KVO zomiera viac starších žien ako mužov. Výskyt KVO je zvýšený u starších žien, ˇ co ešte viac podporuje špecifické riziko KVO u žien súvisiace s vekom. Zhoršenie KVO súvisiace s vekom u žien možno vysvetlit’: zvýšeným výskytom systolickej hypertenzie, hypercholesterolémiou, obezitou, DM, užívaním perorálnej antikoncepcie v kombinácii s fajˇ cením ako i hormonálnymi zmenami (3). Nástupom viacerých rizikových faktorov je možné detegovat’ markery akcelerovanej ATS,ˇ co je mimoriadne dôležité: biochemické (klasické, nové: špecifické vaskulárne proteómy, kombináciu rôznych celulárnych, tkanivových a plazmatických proteómov), funkˇ cné a morfologické markery. Rôzne Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 84 emergentné rizikové faktory sú zapojené do regulácie kl’úˇ cových patogenetických dráh vývoja ATS, ako je endotelová dysfunkcia, zápal, metabolizmus lipidov, hemostáza atd’. Viaceré rizikové faktory môžu urýchlit’ vývoj ATS. U diabetikov je prítomný súbor silných KV rizikových faktorov, ˇ co vysvetl’uje extrémne vysoké riziko pre budúcu KV príhodu (3). Bola zdokumentovaná silná asociácia medzi zápalovými markermi a obezitou aj inzulínovou rezistenciou (TNF-a, adiponektín), medzi zápalovými markermi, hemostázou a rozvojom IM, ako aj medzi parametrami hemostázy a výskytom KCHS. Nižšie hladiny HDL-C, pozitívna rodinná anamnéza KCHS a zvýšený fibrinogén sa javia tiež ako nezávislé prediktory KV príhod. Nižšie hladiny HDL-C môžu potenciálne urýchlit’ progresiu zo subklinických lézií (IMT karotickej artérie - CIMT, asymptomatický ATS karotický plát) do klinických príhod. Fibrinogén ako glykoproteín sa podiel’a na množstve mechanizmov s rozhodujúcou úlohou skorého vzniku a rastu aterómu. Naznaˇ cuje sa možná „synergická“ úloha nízkeho HDL-C a zápalu v progresii ATS ochorenia od subklinických lézií ku klinickým príhodám. Prítomnost’ subklinickej karotickej ATS (samotná) ale aj spolu s nízkym HDL-C poukazuje na kategóriu subjektov s „vyšším KV rizikom. Tento efekt môže byt’ spôsobený up-reguláciou zápalovej dráhy: HDL-C môže podporovat’ zápal v akútnej fáze. Úloha špecifických komorbidit je diskutovaná v predcházajúcej kapitole. Všeobecne je známa úloha dokumentovanej KCHS, dlhtorovajúceho DM, závažného renálneho postihnutia a nekorigovaných rizikových faktorov t’ažkého stupˇ na pre progresiu ATS. Histologicky je dobre zdokumentovaná vaskulárna ATS kalcifikácia u väˇ cšiny pacientov s t’ažkým CKD, ako súˇ cast’ kryštalizácie cholesterolu v ATS léziách. Významná ATS kalcifikácia médie bola predtým identifikovaná ako Mönckebergova skleróza. Jednotný koncept podporený prevahou patologických dôkazov tvrdí, že Mönckebergova skleróza je prejavom akcelerovanej ATS u pacientov s CKD. Faktory, ktoré pravdepodobne podporujú osteoblastickú transformáciu buniek hladkého svalstva ciev a zvyšujú ukladanie kryštálov hydroxyapatitu vápenatého zah´ rˇ najú: aktiváciu Pit-1 receptora fosforom, kostné morfogénne proteíny 2 a 4, leptín, endogénny 1,25 dihydroxyvitamín D, vaskulárny faktor aktivujúci kalcifikáciu a oxidaˇ cný stres (3,4,5). 10.3 Personalizované hodnotenie kardiovaskulárneho rizika nad rámec odhadu rizika SCORE. Ako? Detekcia predklinickej ATS zvyšuje KV riziko. Je dokázaný vzt’ah medzi predklinickými markermi ATS a prítomnost’ou rizikových faktorov ATS, multifokálnou ATS a závažnost’ou stenózy koronárnej artérie hodnotenej intravaskulárnym ultrazvukom (IVUS) alebo angiograficky. Predklinické markery ATS sú klasifikované ako: 1. biochemické, 2. genetické, 3. funkˇ cné, 4. morfologické znaky. Podl’a ESC2021 okrem niektorých morfologických a a funkˇ cných testov iné parametre nie sú odporúˇ cané na stratifikáciu KV rizika (cost/benefit, nejednotná metodológia, chýbanie štandardizácie, nízky reklasifikaˇ cný potenciál). Pre kompletnost’ uvádzame najˇ castejšie citované markery predklinickej ATS (3,5). Pri hodnotení rizika sa odporúˇ ca postupovat’ podl’a štandardných diagnostických krokov: odber anamnézy vrátane rodinnej, fyzikálne vyšetrenie (krvný tlak, vyšetrenie srdca a pl’úc, tepová frekvencia, periférne pulzácie, BMI, obvod pása), laboratórne testy (moˇ c chemicky, celkový-, HDL-, LDL-C, non –HDL-C, triglyceridy, glykémia, kreatinín, eGFR), EKG. Hodnotí sa KVR podl’a aktuálneho SCORE2 modelu, vyhodnotia sa modifikátory a špecifické klinické stavy. V prípade potreby sa doplnia odporúˇ cané morfologické, ˇ ci funkˇ cné testy (5). 10.3.1 Biochemické markery predklinickej ateroskelríozy A) Markery endotelovej dysfunkcie (3): -adhézne molekuly: ICAM-1, VCAM-1, E-selectin, P-selectin, trombocytová endotelová adhézna molekula (platelet-endothelial cell adhesion molecule - PECAM-1), endoglin, vaskulárny endotelový (VE)-cadherin, S-Endo-1 antigén, CD40 L, -cytokíny: IL-6, IL-18, TNF-α, 8-iso-prostaglandín F2α, endothelín-1 (ET-1), metalloproteinázy, -iné: od endotelu závislé mikroˇ castice, progenitorové bunky, glycocalyx (hodnotený invazívne/neinvazívne), mikroalbuminúria, B) Markery zápalu: hs-CRP, fibrinogén, sérový amyloid A, dimethylamín (DMA), ADMA, oxidovaný LDL (ox-LDL), fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteínom, Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 85 C) Faktory hemostázy: vWF, tkanivový aktivátor plazminogénu (t-PA), PAI-1, faktor VII (F VII), F V, protrombín, plazminogén, D-dimer, Lp(a). Endotelová dysfunkcia je konzistentne asociovaná s KV rizikovými faktormi a predpovedá vyššie riziko KV príhod. Endotelová dysfunkcia je prvým, funkˇ cne dôležitým štádiom ATS, detegovaná d’aleko pred štrukturálnymi zmenami artériovej steny. Akékol’vek poškodenie endotelu môže spúšt’at’ zápalovú reakciu s úˇ cast’ou endotelových buniek niekol’kými mechanizmami: expresiou adhéznych molekúl, produkciou cytokínov, transmigráciou leukocytov a angiogenézou (3). Bola zistená silná korelácia medzi hs-CRP a KV rizikom, navyše hs-CRP predpovedá destabilizáciu ATS plátu. V štúdii JUPITER a MARS (6,7) hladina CRP ≥2 mg/l identifikovala osoby so zvýšeným KV rizikom nezávisle od LDL-C. Úloha hs-CRP pri hodnotení rizika je limitovaná možnou spätnou kauzalitou a zistením z genetickej analýzy, ktorá nepotvrdila asociáciu medzi genotypmi CRP kódujúcimi vyššie hladiny CRP s KVO alebo rizikovými faktormi. Je zaujímavé, že genetická analýza hemostatických faktorov dokumentovala miernu asociáciu génu FV a génu protrombínu s rizikom KCHS. Napriek silným dôkazom z poˇ cetných metaanalýz a epidemiologických štúdií zatial’ neexistuje konsenzus o používaní zápalových markerov (najmä CRP) v stratifikácii KV rizika. Biochemické markery hemostázy: vysoká hladina Lp(a) predpovedá riziko predˇ casnej ATS podobne ako vysoká hladina LDLC. Lp(a) je rizikovým faktorom pokroˇ cilej ATS, nezávisle od LDL-C, ˇ co naznaˇ cuje riziko trombózy plátu. Jeho vysoká dediˇ cnost’ môže hrat’ úlohu u osôb s pozitívnou rodinnou anamnézou a s vysokým rizikom náhlej srdcovej smrti (8). Fibrinogén bol vo vel’kých prospektívnych štúdiách identifikovaný ako nezávislý rizikový faktor KCHS a silný prediktor KV príhod. Neexistuje žiadny konsenzus o používaní hemostatických markerov pri hodnotení rizika s výnimkou niektorých špecifických indikácií, hlavne u jedincov s pozitívnou rodinnou anamnézou (3,5). 10.3.2 Genetické markery predklinickej aterosklerózy A) Markery lipidového metabolizmu: apolipoproteín E, B, B-100 (Apo-E, Apo-B, ApoB-100), lipoproteínová lipáza (LPL), CETP, PCSK9, upstream transkripˇ cný/stimulaˇ cný faktor l (USF-1), Lp( a), LDL-receptor pre familiárny defekt ApoB-100 (FDB), B) Markery koagulácie: PAI-1, t-PA, glycoproteín IIb/IIIa, FV, vWF, metylén-tetrahydrofolát reduktáza, homocysteín, protrombín, C) Markery endotelovej funkcie: endotelová NO-syntáza (eNOS), ACE, preproendotelín-1 (PPET1), endotelín konvertujúci enzým-1 (ECE-1), endotelín-B receptor, NFkB, ICAM-1, VCAM-1, Eselektín, adrenomedulín, natriuretický peptid typ C (CNP), p22phox pre oxidázu redukovaného nikotínamidadeníndinukleotidfosfátuNAD(P)H, superoxid dismutáza, leptínový receptor, a-adducín, kaveolín, MEF2A (15q26.3) pre myocyt zosilˇ nujúci faktor 2A, LTA (6p21.3) pre lymfotoxín alpha, LGALS2 (22q12-q13) pre galektín-2, ALOX5AP pre 5-lipoxygenázu, PDE4D (5q12) pre fosfodiesterázu 4D (9,10).Populaˇ cný skríning pre genetické polymorfizmy v súˇ casnosti nie je reálny (3,5). 10.3.3 Funkˇ cné zmeny cievnej steny Diagnostické modality endotelovej dysfunkcie zah´ rˇ najú: hodnotenie funkcie endotelu koronánych ciev epikardiálnych a mikrovaskulárnych, lokálnu vazodilatáciu venóznou oklúznou pletyzmografiou, prietokom mediovanú vazodilatáciu, analýzu artériovej pulzovej vlny a pulzový tlak, ako aj hodnotenie mikrovaskulárneho prietoku krvi laserovou dopplerovskou prietokometriou. Asymptomatickú, ale pokroˇ cilú ATS možno zistit’ pomocou ABI. Tieto metódy sa široko používajú na identifikáciu predklinickej ATS v rôznych štúdiách, ale zdá sa, že len niektoré z nich sa odporúˇ cajú ako skríningový nástroj (ABI pre detekciu PAOO, parametre artériovej tuhosti pre poškodenie koncového orgánu pri AH). Nižšie sú uvedené v praxi najˇ castejšie používané testy (11). Kvantitatívna koronárna angiografia (QCA) meria epikardiálnu koronárnu vazodilatáciu bud’ invazívne (po intrakoronárnych farmakologických stimuloch, ako je acetylcholín, metacholín alebo papaverín) alebo neinvazívne pomocou CT, resp. NMR. Mikrovaskulárna koronárna endoteliálna funkcia sa hodnotí neinvazívnymi metódami, ako je NMR a pozitrónová emisná tomografia (PET). Venózna oklúzna pletyzmografia odhaduje prietok krvi na predlaktí, v závislosti od intraarteriálne podanej dávky vazoaktívnej látky, v dôsledku lokálnej vazodilatácie závislej od endotelu. Porucha relaxácie závislá od endotelu (nízky prietok krvi na predlaktí indukovaný acetylcholínom) bola zdokumentovaná u pacientov s KV rizikovými faktormi na úrovni mikrocirkulácie. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 86 Prietokom mediovaná dilatácia brachiálnej artérie (FMD) sa hodnotí prostredníctvom USG vyšetrenia priemeru brachiálnej artérie v bazálnom stave a po 5 minútovej suprasystolickej oklúzii spôsobujúcej reaktívnu hyperémiu s následnou vazodilatáciou. FMD je asociovaná s tradiˇ cnými rizikovými faktormi ATS, predpovedá KV riziko a zdá sa, že je to tiež nezávislým prognostickým markerom pokroˇ cilej ATS. Nízka hodnota FMD je markerom multifokálnej a extenzívnej ATS. Vzhl’adom na vel’kú interobservaˇ cnú variabilitu meraní, ˇ casovú nároˇ cnost’ a komplikovanú techniku sa FMD neodporúˇ ca na populaˇ cný skríning. Parametre artériovej tuhosti (PWV aorty, index augmentácie-Aix a. brachialis) sú asociované s tradiˇ cnými rizikovými faktormi ATS, a sú nezávislými prediktormi KV rizika, hlavne u pacientov s AH, DM, v koneˇ cnom štádiu CKD a u starších hospitalizovaných pacientov. Abnormálne hodnoty tuhosti tepien identifikujú skoré štádium ATS a podl’a niektorých autorov súvisia s endotelovou dysfunkciou. Registrácia pulznej vlny sa vykonáva rôznymi metódami pomocou rôznych princípov. Rýchlost’ pulzovej vlny >10 m/s je abnormálna. Meranie periférnej vazodilataˇ cnej odozvy na artériách prstov pomocou analýzy periférneho artériového tonusu (PAT) je metóda na hodnotenie od endotelu závislej vaskulárnej funkcie. V reakcii na hyperémiu, amplitúda digitálneho pulzu sa zvyšuje (12). Pacienti s nízkym KVR (FRS) ale s endoteliálnou dysfunkciou sú vo vyššom aktuálnom riziku ako pacienti s vysokým FRS, ale s normálnou funkciou endotelu. Endoteliálna dysfunkcia je nezávislým rizikovým faktorom KV príhod (13). Neinvazívna laserová dopplerovská prietokometria umožˇ nuje sledovanie prietoku krvi v mikrocirkulácii kože a umožˇ nuje tak nepriamo posudzovat’ stav mikrocirkulácie aj v iných artériových teritóriách. ˇ Clenkovo-brachiálny systolický tlakový index (ABI) odráža zmenené hodnoty tlaku v artériách dolných konˇ catín v súvislosti s PAOO, najˇ castejšie ATS pôvodu. Niektorí autori definujú 5 kategórií ABI (14): a) patologická hodnota - potvrdenie PAOO: ABI <0,90, b) hraniˇ cná hodnota ABI: 0,90-0,99, c) nižšia normálna hodnota ABI: 1,00-1,09, d) normálna hodnota ABI: 1,10-1,29, e) vysoká hodnota ABI (arteriopatia, pravdepodobne mediokalcinóza): >1,30. Optimálna horná hranica normy pre ABI nie je známa, ABI >1,30 je navrhnutá ako horná hranica normy (15). ABI je markerom subklinickej/asymptomatickej ale aj pokroˇ cilej ATS (s t’ažkými zmenami cievnej steny) a dobre koreluje s rizikovými faktormi ATS. Silná korelácia medzi zníženým ABI, karotickou/koronárnou ATS a budúcimi kardiálnymi, resp. cerebrovaskulárnymi príhodami bola preukázaná v rôznych štúdiách (16,17,18,19). Hodnota ABI <0,9 je spojená s 2-4 násobným zvýšením relatívneho rizika KV príhod a mortality (20). Zistila sa aj súvislost’ medzi ABI >1,4 a KV mortalitou (21). 10.3.4 Morfologické zmeny cievnej steny Morfologické zmeny cievnej steny sa väˇ cšinou zist’ujú zobrazovacími technikami, ako je USG (IMT, ATS plát, IVUS), multidetektorová špirálová koronárna poˇ cítaˇ cová tomografia (MDCT, MSCT), CAC, NMR, PET, selektívna koronarografia atd’. ATS zmeny artériovej steny detegované akýmikol’vek zobrazovacími technikami jednoznaˇ cne potvrdzujú predklinickú ATS (ak osoba je asymptomatická) ako stav s vysokým (ATS plát), resp. vel’mi vysokým rizikom KVO (>50% stenóza) (22). Diagnóza ochorenia koronárnych artérií je vo všeobecnosti založená na potvrdení ischémie neinvazívnymi funkˇ cnými testmi (EKG, zát’ažové EKG, zát’ažová echokardiografia, príp. rádionuklidová scintigrafia), ktoré nie sú vhodné na skríning populácie. Selektívna koronarografia je zlatým štandardom pre vizualizáciu morfológie koronárnej artérie, ale nie je vhodná na skríning. V súˇ casnosti sú dostupné novšie techniky (MSCT koronarografia, CAC, NMR, intravaskulárna MR, SPECT/PET, USG ciev, IVUS, IVUS elastografia, IVUS s rádiofrekvenˇ cnou dátovou analýzou - tzv. virtuálna histológia, optická koherentná tomografia, blízka infraˇ cervená spektroskopia, angioskopia a termografia), z ktorých niektoré nielenže rozpoznávajú ATS pláty, ale analyzujú aj vulnerabilitu a zloženie plátu. Až na CT koronarografiu, ostatné vyšetrovacie metódy majú malý význam pre skríning (3,22). Vzhl’adom na koreláciu medzi závažnost’ou ATS na jednom arteriálnom rieˇ cisku a postihnutím tepien iných rieˇ císk, sa zdá byt’ logické, vyšetrit’ neinvazívne periférne tepny (napr. karotické a femorálne) namiesto koronárnych alebo intracerebrálnych artérií. Ultrazvuk je pomerne lacná, široko dostupná, nízko nákladová a neinvazívna metóda, s dobrou reprodukovatel’nost’ou. Môže slúžit’ ako skríningový nástroj na morfologické hodnotenie artériovej steny (prítomnost’ ATS plátu, IMT). IMT (karotickej, ˇ ci Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 87 femorálnej artérie) vykazuje pozoruhodnú koreláciu s tradiˇ cnými rizikovými faktormi, ako aj s ich poˇ ctom, intenzitou alebo trvaním, je asociovaná s endoteliálnou dysfunkciou (23). Patologické IMT karotickej artérie oznaˇ cuje multifokálnu ATS a tiež predikuje poškodenie ciel’ových orgánov (CIMT≥0,9 mm u hypertonikov). CIMT je tiež nezávislým prediktorom cievnej mozgovej príhody a MI (24,25). Metaanalýza 8 populaˇ cných štúdií [ARIC, 2000; Štúdia kardiovaskulárneho zdravia (CHS), 1999; Carotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS), 2006; Kitamura Study, 2004; Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor Study (KIHD RF), 1993; Longitudinal Investigation for the Longevity and Aging in Hokkaido Country (LILAC), 2005; Malmo Diet and Cancer Study (MDCS), 2005; Rotterdam, 1997] zaznamenala zvýšený výskyt IM (15%) a iCMP (18%) pri každom zvýšení hodnoty CIMT o 0,1 mm (26). Významná stenóza karotickej artérie zvyšuje koronárne riziko 6-násobne v porovnaní s osobami bez ATS lézie. Charakteristika plátu môže byt’ rozhodujúca pri predikcii cerebrovaskulárnych príhod (27). Komplexné vyšetrenie morfológie cievnej steny ultrazvukom (krˇ cná, femorálna a podkolenná) má vyššiu prediktívnu hodnotu pre KV príhody v porovnaní so samotným IMT (1). Detekcia ATS ultrazvukom resp. pomocou iných zobrazovacích metód naznaˇ cuje vysoké, resp. vel’mi vysoké riziko (podl’a potvrdeného ATS KVO). Na rozdiel od detekcie ATS plátu, pre nejednotnú metodológiu, posledné odporúˇ cania ESC už nefavorizujú vyšetrenie IMT pre skríning KV rizika, ani pre potvrdenie orgánového poškodenia pri AH (5,28). Použité zdroje 1. Belcaro G, Nicolaides AN, Laurora G, Cesarone MR, De Sanctis M, Incandela L, et al. Ultrasound morphology classification of the arterial wall and cardiovascular events in a 6-year follow-up study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. júl 1996;16(7):851–6. 2. Postley JE, Perez A, Wong ND, Gardin JM. Prevalence and distribution of sub-clinical atherosclerosis by screening vascular ultrasound in low and intermediate risk adults: the New York physicians study. J Am Soc Echocardiogr. október 2009;22(10):1145–51. 3. Szabóová E. Individualized Cardiovascular Risk Assessment. In: Coronary Artery Disease - New Insights and Novel Approaches [Internet]. IntechOpen; 2012 [cit 13. september 2025]. Available at: https://www.intechopen.com/cha pters/32773 4. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. júl 2012;33(13):1635–701. DOI:https://dx.doi.org/10.1093/eurh eartj/ehs092 5. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. august 2021;42(34):3227–337. https://doi.org /10.1093/eurheartj/ehab484 6. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, Genest J, Gotto AM, Kastelein JJP, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 20. november 2008;359(21):2195–207. 7. MARS Study. Terentes-Printzios, D., Vlachopoulos, Ch., Vyssoulis, G., Xaplanteris, P., Alexopoulos, N., Pietri, P., Ioakeimidis, N., Samentzas, A., Siama, A., & Stefanadis, Ch. (2010). From JUPITER to MARS (Major Arterial Stiffness Study): clinical implications in hypertensives, Abstract Book of ESC Congress 2010, P. 4694, Stockholm, Sweden, 28 Aug-01 Sep, 2010 8. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, Borén J, Andreotti F, Watts GF, et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J. december 2010;31(23):2844–53. 9. Casas JP, Cooper J, Miller GJ, Hingorani AD, Humphries SE. Investigating the genetic determinants of cardiovascular disease using candidate genes and meta-analysis of association studies. Ann Hum Genet. marec 2006;70(Pt 2):145–69. 10. Purcell S, Cherny SS, Sham PC. Genetic Power Calculator: design of linkage and association genetic mapping studies of complex traits. Bioinformatics. 01. január 2003;19(1):149–50. 11. Lekakis J, Abraham P, Balbarini A, Blann A, Boulanger CM, Cockcroft J, et al. Methods for evaluating endothelial function: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Peripheral Circulation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. december 2011;18(6):775–89. 12. Nohria A, Gerhard-Herman M, Creager MA, Hurley S, Mitra D, Ganz P. Role of nitric oxide in the regulation of digital pulse volume amplitude in humans. J Appl Physiol (1985). august 2006;101(2):545–8. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 88 13. Rubinshtein R, Kuvin JT, Soffler M, Lennon RJ, Lavi S, Nelson RE, et al. Assessment of endothelial function by noninvasive peripheral arterial tonometry predicts late cardiovascular adverse events. Eur Heart J. máj 2010;31(9):1142–8. 14. McDermott MM, Liu K, Criqui MH, Ruth K, Goff D, Saad MF, et al. Ankle-brachial index and subclinical cardiac and carotid disease: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Am J Epidemiol. 01. júl 2005;162(1):33–41. 15. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med. 24. máj 2001;344(21):1608– 21. 16. Diehm C, Lange S, Darius H, Pittrow D, von Stritzky B, Tepohl G, et al. Association of low ankle brachial index with high mortality in primary care. Eur Heart J. júl 2006;27(14):1743–9. 17. Dormandy, J., A., & Creager, M., A. (1999). Ankle:arm blood pressure index 1 as a predictor of atherothrombotic events: evidence from CAPRIE (Abstract). Cerebrovasc Dis, Vol. 9, (Suppl. 1), pp. 1-128 18. Fowkes FG, Housley E, Cawood EH, Macintyre CC, Ruckley CV, Prescott RJ. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol. jún 1991;20(2):384– 92. 19. Ostergren J, Sleight P, Dagenais G, Danisa K, Bosch J, Qilong Y, et al. Impact of ramipril in patients with evidence of clinical or subclinical peripheral arterial disease. Eur Heart J. január 2004;25(1):17–24. 20. Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FGR, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA. 09. júl 2008;300(2):197–208. 21. Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, Devereux RB, Jones KL, Fabsitz RR, et al. Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the Strong Heart Study. Circulation. 17. február 2004;109(6):733–9. 22. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 01. október 2007;28(19):2375–414. 23. Nicolaides AN, Novo S. Advances in Vascular Pathology 1997: Selected Papers from the European Congress of Angiology, 11th Meeting of the European Chapter, EUROCHAP ’97, Rome 23-26 October 1997. Elsevier; 1997. 204 s. 24. Chambless LE, Folsom AR, Clegg LX, Sharrett AR, Shahar E, Nieto FJ, et al. Carotid wall thickness is predictive of incident clinical stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Am J Epidemiol. 01. marec 2000;151(5):478–87. 25. van der Bom JG, de Knijff P, Haverkate F, Bots ML, Meijer P, de Jong PT, et al. Tissue plasminogen activator and risk of myocardial infarction. The Rotterdam Study. Circulation. 17. jún 1997;95(12):2623–7. 26. Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis. Circulation. 30. január 2007;115(4):459–67. 27. Nicolaides AN, Kakkos SK, Griffin M, Sabetai M, Dhanjil S, Tegos T, et al. Severity of asymptomatic carotid stenosis and risk of ipsilateral hemispheric ischaemic events: results from the ACSRS study. Eur J Vasc Endovasc Surg. september 2005;30(3):275–84. 28. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 07. október 2024;45(38):3912–4018. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 89 11 Systematic COronary Risk Evaluation – SCORE. Aktuálne (ESC2021) odporúˇ cania pre hodnotenie kardiovaskulárneho rizika Kl’úˇ cové postavenie pri klasifikácii KV rizika majú rizikové faktory, predikcia rizika, modifikátory rizika a komorbidity, ktoré ˇ casto zvyšujú pravdepodobnost’. Hlavnými kauzálnymi a modifikovatel’nými rizikovými faktormi ATS KVO sú lipoproteíny obsahujúce Apo-B (z nich lipoproteíny s nízkou hustotou – LDL sú najpoˇ cetnejšie), vysoký krvný tlak, fajˇ cenie cigariet a DM (1). 11.1 U koho je skríning rizika kardiovaskulárnych ochorení indikovaný? Odporúˇ cania ESC 2021)(1): a) odporúˇ ca sa systematické hodnotenie celkového rizika KVO u jedincov s akýmkol’vek hlavným KV rizikovým faktorom (t.j. rodinná anamnéza predˇ casného KVO, FH, rizikové faktory KVO, ako je fajˇ cenie, arteriálna hypertenzia, DM, zvýšená hladina lipidov, obezita alebo komorbidity zvyšujúce riziko KVO) (IC), b) možno zvážit’ systematické alebo oportúnne hodnotenie KV rizika vo všeobecnej populácii u mužov >40 rokov a u žien >50 rokov alebo po menopauze bez známych rizikových faktorov ATS KVO (IIbC). Systematické hodnotenie rizika v tomto prípade sa zdá, že nie je nákladovo efektívne pri krátkodobom sledovaní, ale zvyšuje detekciu KV rizikových faktorov, c) hodnotenie rizika by sa malo by sa opakovat’, aj ked’ neexistujú žiadne empirické údaje, ktoré by usmerˇ novali intervaly pre skríning KV rizikových faktorov; možno zvážit’ opakovanie skríningu po 5 rokoch (alebo skôr, ak sa riziko blíži k prahovým hodnotám lieˇ cby) u jedincov, ktorí podstúpili hodnotenie rizika KVO v kontexte oportúnneho skríningu (IIbC), d) mal by sa zvážit’ oportúnny skríning krvného tlaku u dospelých s rizikom vzniku hypertenzie, napr. u tých, ktorí majú nadváhu alebo majú známu rodinnú anamnézu hypertenzie (IIaB), e) systematické hodnotenie rizika KVO v bežnej populácii (dospelí muži <40 rokov a ženy <50 rokov) bez známych KV rizikových faktorov sa neodporúˇ ca. 11.2 Vyhl’adávanie pacientov Vyhl’adávanie pacientov, ktorí budú mat’ najväˇ cší benefit z lieˇ cby rizikového faktora ATS KVO, je ústredným prvkom v prevencii ATS KVO (1). Vo všeobecnosti platí, že ˇ cím vyššie je absolútne riziko KVO, tým vyšší je absolútny prínos lieˇ cby rizikového faktora, a tým nižší bude poˇ cet pacientov potrebných lieˇ cit’ (NNTnumber needed to treat), aby sa zabránilo jednej KV príhode poˇ cas urˇ citého ˇ casového obdobia. Z týchto dôvodov odhad rizika KVO zostáva základným pilierom v KV prevencii. Vek je hlavnou hnacou silou rizika KVO. Ženy do 50 rokov a muži mladší ako 40 rokov majú takmer vždy nízke 10-roˇ cné KV riziko, ale môžu mat’ nepriaznivé modifikovatel’né rizikové faktory, ktoré výrazne zvýšia ich dlhodobé riziko KVO. Naopak, muži nad 65 rokov a ženy nad 75 rokov majú takmer vždy vysoké 10-roˇ cné riziko KVO. Len vo veku 55-75 rokov u žien a 40-65 rokov u mužov varíruje 10-roˇ cné riziko okolo hraniˇ cných hodnôt indikujúcich intervenciu. Vekové kategórie <50, 50-69 a >70 rokov by sa mali používat’ flexibilne. Riziko KVO možno hodnotit’ aj u pacientov s DM2T a u pacientov s preukázaným ATS KVO. Populácie alebo skupiny pacientov, u ktorých je potrebné zvážit’ riziko KVO, sú zhrnuté na obr. 25 (1). Odhad celoživotného rizika KVO je dostupný pre rôzne skupiny pacientov a umožˇ nuje odhad celoživotného prínosu z preventívnych opatrení ako je odvykanie od fajˇ cenia, zníženie lipidov a lieˇ cba TK (obr. 14,26,27) (1). Na komunikáciu s pacientom, poˇ cas spoloˇ cného rozhodovacieho procesu o prevencii KVO, možno použit’ odhad celoživotného rizika a prínosu (spolu s úvahami o komorbiditách, krehkosti, preferenciách pacienta) na zaˇ catie (v prvom kroku) a zintenzívnenie (krok 2) lieˇ cby rizikových faktorov (obr. 28) (1). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 96 Tabul’ka 7: Odporúˇ canie pre hodnotenie rizika kardiovaskulárnych ochorení (ESC2021) Odporúˇ canie Trieda dôkazu Úroveˇ n dôkazu U zjavne zdravých l’udí vo veku <70 rokov bez dôkazu ATS KVO, DM, CKD, genetických/zriedkavých porúch lipidového metabolizmu alebo krvného tlaku sa odporúˇ ca odhad 10-roˇ cného fatálneho a nefatálneho rizika KVO pomocou SCORE2 I B U zjavne zdravých l’udí vo veku ≥70 rokov bez dôkazu ATS KVO, DM, CKD, genetických/ zriedkavých porúch lipidového metabolizmu alebo krvného tlaku sa odporúˇ ca odhad 10-roˇ cného rizika fatálneho a nefatálneho KVO pomocou SCORE2-OP I B U zjavne zdravých l’udí, po odhade 10-roˇ cného rizika fatálnych a nefatálnych KVO by sa malo brat’ do úvahy celoživotné riziko a prínos lieˇ cby, rizikové modifikátory, krehkost’, polypragmázia a preferencie pacienta IIa C Pacienti s dôkazom ATS KVO a/alebo DM a/alebo stredne t’ažkým až t’ažkým ochorením obliˇ ciek a/alebo genetickými/ zriedkavými poruchami lipidového metabolizmu alebo krvného tlaku by mali byt’ považovaní za vysokorizikových alebo vel’mi vysokorizikových na KVO I A Odporúˇ ca sa postupný prístup k intenzifikácii lieˇ cby, ktorý sa zameriava na intenzívnu lieˇ cbu rizikových faktorov pre zjavne zdravých l’udí s vysokým alebo vel’mi vysokým rizikom KVO, ako aj pre pacientov s dokázaným ATS KVO a/alebo DM, priˇ com sa zohl’adˇ nujú riziko KVO, prínos lieˇ cby rizikových faktorov, modifikátory rizika, komorbidita a preferencie pacientov I B Lieˇ cba rizikových faktorov ATS KVO sa odporúˇ ca u zjavne zdravých l’udí bez DM, KVO, genetických/ zriedkavých porúch lipidového metabolizmu alebo krvného tlaku, ktorí sú vo vel’mi vysokom riziku KVO (SCORE2 >7,5% pre vek do 50 rokov; SCORE2 >10% pre vek 50-69; SCORE2-OP >15% pre vek nad 70 rokov) I C Lieˇ cba rizikových faktorov ATS KVO by sa mala zohl’adnit’ u zjavne zdravých l’udí bez DM, KVO, genetických/zriedkavých porúch lipidového metabolizmu alebo krvného tlaku, ktorí sú vystavení vysokému riziku KVO (SCORE2: 2,5 až <7,5% pre vek do 50 rokov; SCORE2: 5 až <10% pre vek 50-69; SCORE2-OP: 7,5 až <15% pre vek nad 70 rokov), priˇ com sa zohl’adˇ nujú modifikátory rizika KVO, riziko poˇ cas života a prínos lieˇ cby a preferencie pacienta IIa C Použité zdroje 1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. august 2021;42(34):3227–337. DOI:https://doi.org /10.1093/eurheartj/ehab484 2. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension. november 2009;27(11):2121. DOI: https://doi.org/10.1097/HJH.0b013e328333146d 3. Reiner Ž, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 01. júl 2011;32(14):1769–818. 4. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European Heart Journal. máj 2016;37(29):2315–81. DOI:https://doi.org/10.1093/eu rheartj/ehw106 5. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal. august 2019;41(1):111– 88. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 97 6. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. august 2018;39(33):3021–104. 7. Authors/Task Force Members, Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 14. október 2013;34(39):3035–87. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 98 12 Kategórie kardiovaskulárneho rizika 12.1 Kategórie pacientov a asociované kardiovaskulárne riziko Prvá klasifikácia pacientov podl’a 10-roˇ cného absolútneho celkového(totálneho) KV rizika tvrdých koronárnych príhod (fatálnych-koronárna smrt’ a nefatálnych-nefatálny IM) bola dokumentovaná v amerických odporúˇ caniach NCEP-ATP III v roku 2001(1), ktoré boli upravené NCEPATP III Update (2) a následne cyklicky modifikované na základe nových údajov z relevantných epidemiologických štúdií. V roku 2003 bol zavedený v Európe SCORE systém na odhad 10-roˇ cného absolútneho fatálneho rizika KVO (3), ktorý bol rekalibrovaný v roku 2007 (4) a neskôr modifikovaný v súvislosti s novými odporúˇ caniami európskych odborných spoloˇ cností (ESC, ESH, EAS) v rámci manažmentu prevencie KVO, AH, resp. dyslipoproteinémií (bližšie v kap. 9 a 13). 12.2 Framinghamské rizikové kategórie pôvodné Dokument NCEP-ATP III identifikoval nasledujúce kategórie celkového 10-roˇ cného KV rizika (1): a) nízke riziko: (<10%): 0-1 rizikový faktor, b) stredné riziko: (<10%): ≥2 rizikové faktory, c) stredne vysoké riziko: (10-20%): ≥2 rizikové faktory, d) vysoké riziko: (>20%): prítomnost’ KCHS alebo ekvivalentu KCHS. Ekvivalenty rizika KCHS zahrˇ novali klinické prejavy nekoronárnych foriem ATS ochorenia (PAOO, aneuryzma brušnej aorty a ochorenie karotickej tepny: tranzitórne ischemické ataky-TIA, CMP karotického pôvodu alebo >50% stenóza karotickej artérie), DM, ≥2 rizikové faktory s 10-roˇ cným rizikom tvrdých koronárnych príhod >20%. Panel NCEP-ATP III identifikoval hlavné rizikové faktory: vysoký LDL-C, fajˇ cenie cigariet, hypertenziu (TK ≥140/90 mmHg alebo lieˇ cbu antihypertenzívami), nízky HDL-C (<40 mg/dl), rodinnú anamnézu predˇ casnej KCHS (KCHS u mužského príbuzného prvého stupˇ na <55 rokov; u ženského príbuzného prvého stupˇ na <65 rokov a vek (muži ≥45 rokov; ženy ≥55 rokov). Aktualizovaný dokument NCEP-ATP III (2) zaviedol kategóriu pacientov s „vel’mi vysokým rizikom“, t.j. s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) alebo s KVO a s a) DM, b) závažnými a slabo kontrolovanými rizikovými faktormi, c) metabolickým syndrómom. 12.3 SCORE rizikové kategórie pôvodné Usmernenia Európskej tretej spoloˇ cnej pracovnej skupiny o prevencii KV (v roku 2003) urˇ cili vysokorizikových pacientov nasledovne (3): 1) pacienti s dokumentovaným ATS KVO, 2) asymptomatickí jedinci s vysokým rizikom ATS KVO z dôvodu: a) prítomnosti viacerých rizikových faktorov, s 10-roˇ cným rizikom ≥5%, b) výrazne zvýšenej úrovne jednotlivých rizikových faktorov: celkový cholesterol ≥8mmol/l, LDL-C ≥6mmol/l, TK ≥180/110mmHg, c) DM2T alebo DM1T s mikroalbuminúriou, 3) blízki príbuzní a) pacientov so skorým nástupom ATS ochorenia, b) asymptomatických subjektov s obzvlášt’ vysokým rizikom. Štvrtá spoloˇ cná pracovná skupina (v roku 2007) (4)urˇ cila štyri rizikové kategórie 10-roˇ cného absolútneho rizika fatálneho KVO podl’a výpoˇ ctu na základe SCORE tabuliek: a) nízke (<1%); b) mierne (1-4%); c) zvýšené (5-9%); d) vel’mi zvýšené riziko (≥10%). Vysokorizikové skupiny boli definované podl’a odporúˇ caní z roku 2003, ale boli preklasifikované na skupiny so zvýšeným rizikom, ako aj sa definovalo zvýšené riziko u subjektov s výrazne zvýšenou hladinou jednotlivých rizikových faktorov, najmä v spojení s poškodením ciel’ových orgánov. 10-roˇ cné fatálne riziko KVO ≥5% (vysoké/zvýšené riziko) podl’a ESC 2007 odporúˇ caní sa rovná približne ≥20% 10-roˇ cnému celkovému (fatálne a nefatálne) riziku KCHS podl’a predchádzajúcich európskych tabuliek rizika, založených na výsledkoch Framingham Heart Study (3) a približne ≥15% 10-roˇ cnému celkovému (fatálne a nefatálne) riziku KVO podl’a smerníc ESC/EAS z roku 2011, vychádzajúcich aj z údajov FINRISK MONICA; multiplikátor je o nieˇ co vyšší u žien a nižší u starších osôb (5). 12.4 Skupiny pacientov so zvyšujúcim sa dôkazom vysokého kardiovaskulárneho rizika V svetle randomizovaných štúdií a metaanalýz sa ukázalo, že celkové riziko KVO môže byt’ vyššie, ako je vypoˇ cítané podl’a pôvodných NCEP-ATP III a SCORE skóringu (1-4), najmä v nasledujúcich situáciách: a) predklinická ATS: najmä dôkaz o morfologických abnormalitách cievnej steny zistených zobrazovacími metódami (USG, CT koronarografia, CAC), ako aj detekciou funkˇ cných abnormalít cievnej steny (ABI, FMD), ale aj biochemickýmí markermi predklinickej ATS, najmä hs-CRP (6); b) porucha funkcie obliˇ ciek; c) DM; d) t’ažké abnormality jednotlivých rizikových faktorov; e) obezita, najmä Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 99 centrálneho typu (obvod pása podl’a International Diabetes Federation-IDF: ≥94 cm u mužov a ≥80 cm u žien), fyzická inaktivita, nezdravá strava; f) sociálna deprivácia; g) nízky HDL-C resp. Apo-AI v SCORE, zvýšené hladiny triglyceridov, fibrinogénu, homocysteínu, Apo-B, Lp(a), FH, zvýšené hs-CRP: tieto faktory naznaˇ cujú vyššiu mieru rizika u oboch pohlaví, všetkých vekových skupín a pri všetkých úrovniach rizika; h) silná pozitívna rodinná anamnéza predˇ casného KVO. Z nich postupne závažnejšia porucha funkcie obliˇ ciek, DM a závažné abnormality jednotlivých rizikových faktorov boli klasifikované, podobne ako dokumentované KVO, automaticky s vysokým/vel’mi vysokým rizikom, bez nutnosti kalkulácie rizika. V porovnaní so staršími odporúˇ caniami, aktuálne (kapitola o modifikátoroch a komorbiditách) ABI, CIMT, FMD a biochemické markery nie sú d’alej odporúˇ cané na reklasifikáciu rizika (7). 12.5 Kategórie rizika kardiovaskulárnych ochorení a ciel’ové hodnoty lieˇ cby – aktuálne odporúˇ cania (ESC 2021) Zatial’ ˇ co žiadny prah rizika nie je univerzálne použitel’ný, intenzita lieˇ cby by sa mala zvyšovat’ so zvyšujúcim sa rizikom KVO. Nízka hranica celkového rizika KVO by nemala vyluˇ covat’ lieˇ cbu rizikových faktorov. Naopak, žiadne celkové vysoké riziko KVO neznamená „povinnú“ lieˇ cbu. V celom rozsahu rizika KVO, rozhodnutie o zaˇ catí intervencií zostáva vecou jednotlivca a spoloˇ cného rozhodovania. Vo všeobecnosti, odporúˇ cania na lieˇ cbu rizikových faktorov sú založené na kategóriách rizika KVO („nízke až stredné“, „vysoké“ a „vel’mi vysoké“). Hraniˇ cné úrovne rizika pre tieto kategórie sa ˇ císelne líšia pre rôzne vekové skupiny, aby sa predišlo nedostatoˇ cnej lieˇ cbe u mladých l’udí a nadmernej lieˇ cbe u starších osôb. Ked’že vek je hlavným faktorom ovplyvˇ nujúcim riziko KVO, celoživotný prínos lieˇ cby rizikových faktorov je vyšší u mladších l’udí, preto hranice rizika pre zváženie lieˇ cby sú u mladších l’udí nižšie (tab. 8) (7). Kategórie rizika (tab. 8, obr. 25,29) (7) sa „automaticky“ nepremietajú do odporúˇ caní na zaˇ catie lieˇ cby. Vo všetkých vekových skupinách sa berú do úvahy modifikátory rizika, celoživotné riziko KVO, prínos lieˇ cby, komorbidity, krehkost’ a preferencie pacienta. Mnohí pacienti sa môžu posunút’ smerom do kategórie nižšieho rizika bez užívania liekov len tým, že napr. prestanú fajˇ cit’. Na druhej strane, zjavne zdravé osoby staršie ako 70 rokov môžu byt’ vo vel’mi vysokom riziku aj napriek dosiahnutým ciel’ovým hodnotám STK, priˇ com v primárnej prevencii hypolipidemická lieˇ cba u starších osôb má odporúˇ canie len IIb (môže sa zvážit’). Vo veku 50-69 rokov, 5% 10-roˇ cné riziko fatálnych KVO vypoˇ cítané pomocou predchádzajúcej verzie SCORE algoritmu zodpovedá približne 10% 10-roˇ cnému fatálnemu a nefatálnemu riziku KVO odhadovanému pomocou SCORE2; odhaduje sa, že približne rovnaký poˇ cet l’udí je nad rizikovým prahom a vyžaduje si lieˇ cbu. Ked’že 10-roˇ cné kategórie rizika KVO usmerˇ nujú rozhodnutia o lieˇ cbe a majú vplyv na náklady a zdroje zdravotnej starostlivosti, krajiny resp. regióny môžu rozhodnút’ o použití vyšších alebo nižších hraníc pre zaˇ catie lieˇ cby. Rizikové skórovacie systémy sú dostupné na „ESC CVD Risk Calculator app“ pre mobilné telefóny (https://www.escardio.org/Education/ESC Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/esc-cvd-risk-calculation-app) a na webovom sídle: https://www.u-prevent.com. Tabul’ka 8: Kategórie rizika kardiovaskulárnych ochorení na základe SCORE2 a SCORE2-OP u zdanlivo zdravých l’udí podl’a veku <50 rokov 50-69 rokov ≥70 rokov (a) Nízke až stredné riziko KVO: Lieˇ cba RF sa všeobecne neodporúˇ ca <2,5% <5% <7,5% Vysoké riziko KVO: Lieˇ cba RF by sa mala zvážit’ 2,5 - <7,5% 5 - <10% 7,5 -<15% Vel’mi vysoké riziko KVO: Lieˇ cba RF sa všeobecne odporúˇ ca ≥7,5% ≥10% ≥15% a) U zjavne zdravých l’udí ≥70 rokov možno zvážit’ hypolipidemickú lieˇ cbu (IIb). Rozdelenie obyvatel’stva do troch odlišných vekových skupín (<50, 50-69 a ≥70 rokov) vedie k diskontinuálnemu zvyšovaniu ciel’ových hodnôt pre nízke až stredné, vysoké a vel’mi vysoké riziko. V skutoˇ cnosti je vek kontinuum, a preto rozumné uplatˇ novanie ciel’ových hodnôt v klinickej praxi si vyžaduje urˇ citú flexibilitu, napr. ked’ sa pacienti ocitnú na hranici vekových kategórií (7). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 100 12.6 Odhad rizika a lieˇ cba rizikových faktorov u zjavne zdravých l’udí vo veku 50-69 rokov Zastavenie fajˇ cenia, odporúˇ cania týkajúce sa životného štýlu a STK <160 mmHg sa odporúˇ cajú pre všetkých jedincov (obr. 15, tab. 8) (7). 10-roˇ cné riziko KVO (fatálnej a nefatálnej ATS KV príhody) ≥10% sa vo všeobecnosti považuje za „vel’mi vysoké riziko“ a odporúˇ ca sa lieˇ cba rizikových faktorov KVO. 10-roˇ cné riziko KVO 5 až <10% sa považuje za „vysoké riziko“ a lieˇ cba rizikových faktorov by sa mala zvážit’ s prihliadnutím na modifikátory rizika KVO, celoživotné riziko a prínos lieˇ cby (v regiónoch s nízkym a stredným rizikom) i preferencie pacientov. 10-roˇ cné riziko KVO <5% sa považuje za „nízke až stredné“ riziko“ a vo všeobecnosti by nemalo sp´ lˇ nat’ podmienky na zaˇ catie lieˇ cby rizikových faktorov, pokial’ jeden alebo viacero modifikátorov nezvýši riziko, alebo odhadované celoživotné riziko a prínos lieˇ cby sa nepovažujú za podstatné. 12.7 Odhad rizika a lieˇ cby rizikovým faktorom zjavne zdravých l’udí vo veku ≥70 rokov Zákaz fajˇ cenia, zmena životného štýlu a STK <160 mmHg sú odporúˇ cané pre všetkých. Vek je dominantným rizikom KVO a odhadované 10-roˇ cné riziko KVO u takmer všetkých jedincov ≥70 rokov presahuje konvenˇ cné prahy rizika. Celoživotný prínos lieˇ cby z hl’adiska rokov získaných bez KVO je u starších l’udí nižší. Preto ciel’ové hodnoty rizika KVO pre lieˇ cbu rizikových faktorov sú vyššie u zjavne zdravých l’udí ≥70 rokov. 10-roˇ cné riziko KVO >15% sa považuje za „vel’mi vysoké riziko“ a odporúˇ ca sa lieˇ cba rizikových faktorov ATS KVO (odporúˇ canie pre lieˇ cbu zníženia lipidov u zjavne zdravých l’udí ≥70 rokov je trieda IIb). 10-roˇ cné riziko KVO 7,5 až <15% sa považuje za „vysoké riziko“ a lieˇ cba rizikových faktorov by sa mala zvážit’ s prihliadnutím na modifikátory rizika KVO, krehkost’, celoživotný prínos lieˇ cby (v regiónoch s nízkym a stredným rizikom), komorbidity, polypragmáziu a preferencie pacientov. Vzhl’adom na subjektívny charakter mnohých z týchto faktorov nie je možné definovat’ prísne rozhodovacie kritériá. 10-roˇ cné riziko KVO < 7,5% je považované za „nízke až stredné riziko“ a nemalo by sp´ lˇ nat’ podmienky na zaˇ catie lieˇ cby rizikových faktorov, pokial’ jeden alebo niekol’ko modifikátorov nezvýši riziko, alebo odhadované )celoživotné riziko a prínos lieˇ cby sa nepovažujú za podstatné (obr. 15. tab. 8) (7). 12.8 Odhad rizika a lieˇ cba rizikových faktorov u zjavne zdravých osôb mladších ako 50 rokov Zákaz fajˇ cenia, zmena životného štýlu a STK <160mmHg sú odporúˇ cané pre všetkých. 10-roˇ cné riziko KVO je u relatívne mladých, zjavne zdravých l’udí v priemere nízke aj v prítomnosti vysokých hladín rizikových faktorov, ale celoživotné riziko KVO je za týchto okolností vel’mi vysoké. U zjavne zdravých l’udí vo veku <50 rokov, 10-roˇ cné riziko KVO ≥7,5% sa vo všeobecnosti považuje za „vel’mi vysoké riziko“, hlavne je vysoké celoživotné riziko a preto lieˇ cba rizikových faktorov ATS KVO sa odporúˇ ca. 10-roˇ cné riziko KVO 2,5 až <7,5% sa považuje za „vysoké riziko“ a má sa zvážit’ lieˇ cba rizikových faktorov s prihliadnutím na modifikátory rizika, celoživotné riziko, prínos lieˇ cby (v regiónoch s nízkym a stredným rizikom) a preferencie pacientov. 10-roˇ cné riziko KVO <2,5% sa považuje za „nízke až stredné riziko“ a nemalo by sp´ lˇ nat’ podmienky na zaˇ catie lieˇ cby rizikových faktorov, pokial’ jeden alebo niekol’ko modifikátorov nezvýši riziko, alebo odhadované celoživotné riziko a prínos lieˇ cby sa nepovažujú za podstatné. V komunikácii o KV riziku s mladšími l’ud’mi môže byt’ diskusia o perspektíve celoživotného prínosu vhodná, ako aj diskusia o možnosti vyhnút’ sa fatálnej KV príhode v krátkoaž strednodobom horizonte, napriek tomu, že 10-roˇ cné riziko KVO môže byt’ vel’mi nízke. Predpovede rizika KVO, ako aj predpovede celoživotného prínosu lieˇ cby rizikových faktorov sú vo vel’mi mladom veku pravdepodobne nepresné (<40 rokov). V tomto veku medikamentózna lieˇ cba znižujúca lipidy a TK zvyˇ cajne neprichádzajú do úvahy, s výnimkou pacientov s FH alebo špecifickými poruchami TK. Zdravý životný štýl, ktorý sa udržiava po celý život je relevantnejší pre vel’mi mladých. Mendelovské randomizaˇ cné štúdie ilustrujú, že relatívne malé rozdiely v LDL-C alebo STK udržiavané poˇ cas života majú vel’ký vplyv na riziko KVO v priebehu života (obr. 15, tab. 8) (7). 12.9 Odhad rizika a lieˇ cba rizikových faktorov u pacientov s dokázaným aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením Pacienti s klinicky preukázaným ATS KVO sú v priemere vo vel’mi vysokom riziku rekurentných príhod KVO, ak sa rizikové faktory nelieˇ cia. Preto zákaz fajˇ cenia, odvykanie od fajˇ cenia, osvo- Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 101 jenie si zdravého životného štýlu a lieˇ cba rizikových faktorov sa odporúˇ ca u všetkých pacientov (krok 1). ˇ Dalšie zintenzívnenie lieˇ cby rizikových faktorov so zameraním sa na nižšie lieˇ cebné ciele (krok 2) je prospešné pre väˇ cšinu pacientov a musí sa zvážit’ so zohl’adnením 10-roˇ cného rizika KVO, komorbidít, celoživotného rizika a prínosu lieˇ cby, krehkosti, preferencie pacienta, v rámci spoloˇ cného rozhodovacieho procesu (obr. 16) (7). Po poˇ ciatoˇ cnej lieˇ cbe rizikových faktorov a dosiahnutí lieˇ cebných ciel’ov rizikových faktorov, individuálne reziduálne riziko recidívy KVO sa znaˇ cne líši a malo by sa zvážit’ jeho výpoˇ cet. Je zrejmé, že pacienti s nedávnym akútnym koronárnym syndrómom, alebo progresívnym vaskulárnym ochorením a pacienti s DM a vaskulárnym ochorením majú mimoriadne vysoké riziko opakujúcich sa príhod KVO. Pre ostatných pacientov s dokumentovaným ATS KVO, reziduálne riziko môže byt’ menej zrejmé a možno ho odhadnút’ na základe klinických kritérií, ako je vek (zmena), hladina rizikových faktorov a modifikátory rizika alebo výpoˇ ctom reziduálneho rizika KVO kalkulaˇ ckou. Riziko recidívy KVO ovplyvˇ nujú najmä klasické rizikové faktory, lokalizácia vaskulárneho ochorenia a funkcia obliˇ ciek. Medzi nástroje stratifikácie rizika v sekundárnej prevencii patrí SMART skóre (Secondary Manifestations of Arterial Disease - dostupné v ESC aplikácii CVD Risk) na odhad 10roˇ cného reziduálneho rizika KVO u pacientov so stabilným ATS KVO, definovaným ako KCHS, PAOO alebo cerebrovaskulárne ochorenie, a „ the European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events“ - EUROASPIRE model, ktorý odhaduje 2-roˇ cné riziko recidívy KVO u pacientov so stabilnou KCHS. Príležitostne je riziko opakovaného KVO vel’mi vysoké napriek maximálnej tolerovanej konvenˇ cnej lieˇ cbe. V takýchto prípadoch by mohla byt’ perspektívna nová, ale ešte nie všeobecne zavedená preventívna lieˇ cba, ako je duálna antitrombotická inhibícia, lieˇ cba ikosapentetylom, alebo protizápalová lieˇ cba s kolchicínom (7). 12.10 Odhad rizika a lieˇ cba rizikových faktorov u osôb s diabetom 2. typu Väˇ cšina dospelých s DM2T má vysoké alebo vel’mi vysoké riziko KVO, najmä od stredného veku. V priemere DM2T zdvojnásobuje riziko KVO a znižuje oˇ cakávanú d´ lžku života o 4-6 rokov, priˇ com absolútne riziko je najvyššie u osôb s akýmkol’vek poškodením ciel’ových orgánov (TOD). DM2T tiež zvyšuje riziko najmä kardiorenálnych ochorení/komplikácií, najmä SZ a CKD. Relatívne riziko pre KVO pri DM2T je vyššie v mladšom veku a je mierne vyššie u žien v porovnaní s mužmi. Odvykanie od fajˇ cenia a zdravý životný štýl sa odporúˇ ca všetkým jedincom s DM2T a lieˇ cba rizikových faktorov sa má zvážit’ u všetkých jedincov s DM, minimálne u osôb starších ako 40 rokov. Napriek tomu je široká variabilita individuálneho rizika pre KV príhody, najmä po poˇ ciatoˇ cnom manažmente rizikových faktorov. Osoby s DM a t’ažkým TOD možno považovat’ za osoby s vel’mi vysokým rizikom KVO, podobne ako l’udí s dokázaným KVO. Väˇ cšina ostatných pacientov s DM sa klasifikuje s vysokým rizikom ATS KVO. Výnimku môžu tvorit’ pacienti s dobre kontrolovaným, krátkodobým DM (napr. <10 rokov), bez dôkazu TOD a bez žiadnych iných rizikových faktorov ATS KVO, ktorí môžu byt’ stratifikovaní ako stredné riziko KVO. Okrem delenia do troch rizikových kategórií popísaných vyššie, modely rizika špecifické pre DM môžu spresnit’ odhady rizika a ilustrujú vplyv lieˇ cby. Tieto modely všeobecne zah´ rˇ najú trvanie DM, glykovaný hemoglobín (HbA1c), úroveˇ n a prítomnost’ TOD. Príkladom je ADVANCE rizikové skóre, ktoré predpovedá 10-roˇ cné riziko KVO, a UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) rizikový model, ktorý predpovedá fatálne a nefatálne riziko KVO a je k dispozícii na použitie v UK. Odporúˇ ca sa však používat’ tieto modely opatrne, ked’že oba sú založené na starších kohortových údajoch (obr. 17) (7). V druhom kroku sa musí zvážit’ zintenzívnenie lieˇ cby rizikovými faktormi u všetkých pacientov, s prihliadnutím na 10-roˇ cné riziko KVO, komorbidity, celoživotné riziko a prínos lieˇ cby, krehkost’ i preferencie pacienta (podkapitola 12.13) (7). 12.11 Odhad rizika a lieˇ cba rizikových faktorov u osôb s diabetes mellitus 1. typu L’udia s DM1T sú vystavení zvýšenému riziku KVO, priˇ com skoršia manifestácia DM1T sa týka viac stratených rokov života u žien ako u mužov, väˇ cšinou kvôli KVO. Relatívne riziko KVO je v priemere vyššie u DM1T v porovnaní s DM2T, v dôsledku v priemere 3-4 desat’roˇ cí hyperglykémie navyše, priˇ com rizikové faktory výrazne prispievajú k prognóze KVO u DM1T. Riziko KVO v priebehu ˇ casu úmerne klesá, so zodpovedajúcim zlepšením priemernej d´ lžky života. Celoživotné riziko KVO u DM1T je vyššie u pacientov s horšou kontrolou glykémie, nižším sociálnym statusom a mladším vekom nástupu. Absolútne riziko KV príhod alebo KV mortality je najvyššie medzi tými, ktorí majú akékol’vek známky mikrovaskulárneho ochorenia, najmä obliˇ ckových komplikácií a je silne ovplyvnené vekom. Stratifikácia Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 102 rizika KVO u osôb s DM1T môže byt’ založená na rovnakej klasifikácii rizika ako pre DM2T (zhrnutá na obr. 25), hoci úroveˇ n dôkazov pre DM1T je slabšia (7). 12.12 Komunikácia o riziku kardiovaskulárnych ochorení Znižovanie rizika KVO na individuálnej úrovni zaˇ cína vhodným posúdením individuálneho rizika a efektívnou komunikáciou rizika a oˇ cakávaného zníženia rizika lieˇ cbou rizikových faktorov. Interakcie medzi pacientom a lekárom sú zložité a komunikácia rizika je nároˇ cná. Neexistuje jediný „správny“ prístup. U zdanlivo zdravých l’udí je štandardným prístupom stratifikácia absolútneho 10-roˇ cného rizika KV príhody pomocou SCORE2 alebo SCORE2-OP, ktoré možno nájst’ v aplikácii ESC CVD Risk Calculator. V špecifických situáciách sa možno rozhodnút’ pre vyjadrenie rizika iným spôsobom ako je absolútne 10-roˇ cné riziko. Príklady takýchto situácií zah´ rˇ najú riziká u mladých alebo vel’mi starých l’udí. U mladých l’udí môže byt’ celoživotné riziko informatívnejšie, pretože 10-roˇ cné riziko KVO je zvyˇ cajne nízke aj pri prítomnosti rizikových faktorov. U starších l’udí je potrebný špecifický odhad rizika, berúc do úvahy konkurenˇ cnú úmrtnost’ nesúvisiacu s KVO. Kl’úˇ cové pre iniciáciu farmakoterapie je absolútne riziko a nie relatívne riziko (7). 12.13 Odhad celoživotného rizika kardiovaskulárnych ochorení a prínosu lieˇ cby Prevencia KVO lieˇ cbou rizikových faktorov sa zvyˇ cajne vykonáva z celoživotnej perspektívy. Celoživotné riziko KVO možno aproximovat’ na základe klinických kritérií, ako je vek, úroveˇ n rizikových faktorov, modifikátory rizika atd’., alebo odhadnút’ u zdanlivo zdravých l’udí, pacientov s preukázaným ATS KVO a osôb s DM2T so špecifickými skóre celoživotného rizika KVO. Celoživotný prínos z manažmentu rizikových faktorov možno odhadnút’ kombináciou modelov celoživotného rizika a pomeru rizika (HR-hazard ratio) odvodeného z RCT, metaanalýz RCT, ktoré môžu poskytnút’ odhady úˇ cinkov dlhodobejšej lieˇ cby rizikových faktorov. Online kalkulaˇ cky (napr. aplikácia ESC CVD Risk) možno použit’ na odhad priemerného celoživotného prínosu odvykania od fajˇ cenia (obr. 26), zníženia lipidov (obr. 14)a zníženia krvného tlaku (obr. 27) na úrovni jednotlivých pacientov, vyjadreného ako d’alšie roky života bez KVO (7). Priemerný celoživotný prínos sa l’ahko interpretuje a môže zlepšit’ komunikáciu potenciálnych prínosov lieˇ cby s pacientmi v spoloˇ cnom rozhodovacom procese. To môže následne zvýšit’ zapojenie pacientov, ich sebavedomie a motiváciu dodržiavat’ zmeny životného štýlu a farmakologickú lieˇ cbu. Celoživotné riziko je odhad veku, v ktorom je 50% pravdepodobnost’, že osoba bud’ zažije KV príhodu, alebo zomrie. Celoživotný prínos je ˇ císelný rozdiel medzi predpokladaným vekom, v ktorom je 50% pravdepodobnost’, že osoba bud’ zažije KV príhodu, alebo zomrie a to s navrhovanou lieˇ cbou a bez nej. V súˇ casnosti neexistujú žiadne formálne lieˇ cebné ciele pre priemerný celoživotný prínos. Odhadovaný individuálny celoživotný prínos by sa mal posudzovat’ z hl’adiska odhadovaného trvania lieˇ cby. Trvanie celoživotnej lieˇ cby bude vo všeobecnosti dlhšie u mladých l’udí v porovnaní so staršími l’ud’mi. Úˇ cinok lieˇ cby aj trvanie lieˇ cby urˇ cujú individuálnu „návratnost’ investícií“ do lieˇ cby rizikových faktorov. V spoloˇ cnom rozhodovacom procese medzi poskytovatel’om zdravotnej starostlivosti a pacientom je potrebné stanovit’ minimálny požadovaný prínos urˇ citej lieˇ cby, ˇ co je proces, v ktorom je možné zohl’adnit’ preferencie pacienta, oˇ cakávané škody spôsobené lieˇ cbou a náklady (7). Alternatívny spôsob, ako vyjadrit’ individuálne riziko, je vypoˇ cítat’ „rizikový vek“ osoby. Rizikový vek osoby s viacerými faktormi rizika ATS KVO je vek osoby rovnakého pohlavia s rovnakou úrovˇ nou rizika, ale s nízkymi úrovˇ nami rizikových faktorov. Rizikový vek je intuitívny spôsob, ako ilustrovat’ pravdepodobné zníženie strednej d´ lžky života, ktorému bude mladý ˇ clovek s nízkym absolútnym, ale vysokým relatívnym rizikom KVO vystavený, ak sa neprijmú preventívne opatrenia. Rizikový vek sa tiež automaticky vypoˇ cítava ako súˇ cast’ HeartScore (http://www.heartscore.org/).Riziko KVO môže byt’ tiež vyjadrené s ohl’adom na celý život, namiesto 10-roˇ cného horizontu, napríklad pomocou kalkulaˇ cky LIFE-CVD (LIFEtime-perspective CardioVascular Disease) (aplikácia ESC CVD Risk Calculation alebo https://www.u-prevent.com) (7). Modely predpovede rizika KVO na celý život identifikujú jedincov s vysokým rizikom ako v krátkodobom, tak aj v dlhodobom horizonte. Tieto modely zohl’adˇ nujú predpokladané riziko v kontexte konkurenˇ cných rizík z d’alších ochorení poˇ cas zvyšku oˇ cakávanej d´ lžky života jednotlivca. Podobný prístup, ktorý tiež pracuje s celoživotnou perspektívou, je vypoˇ cítanie celoživotného prínosu preventívnych odporúˇ caní pre komunikáciu rizika KVO. Celkový prínos preventívnych zásahov môže byt’ vyjadrený ako získané roky života bez KVO (v rokoch), ˇ co je l’ahšie komunikovatel’né pacientovi a môže podporit’ proces spoloˇ cného rozhodovania (7). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 103 Použité zdroje 1. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 16. máj 2001;285(19):2486–97. 2. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 13. júl 2004;110(2):227–39. 3. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. august 2003;10(4):S1–10. 4. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 01. september 2007;14(2_suppl):E1– 40. 5. Reiner Ž, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 01. júl 2011;32(14):1769–818. 6. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 14. december 2010;56(25):e50103. 7. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. august 2021;42(34):3227–337. DOI: https://doi.o rg/10.1093/eurheartj/ehab484 Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 104 13 Hodnotenie kardiovaskulárneho rizika u pacientov s hypertenziou, diabetom a dyslipoproteinémiou v svetle aktuálnych odporúˇ caní 13.1 Odporúˇ cania pre manažment dyslipoproteinémíí ESC/EAS 2019 Viaceré nové odporúˇ cania boli diskutované v predmetnom odporúˇ caní (1): a) nové odporúˇ cania pre KV zobrazovanie na posúdenie rizika ATS KVO: - posúdenie ATS plátu (karotického a/alebo femorálneho) USG vyšetrením artérií, alebo hodnotenie CAC skóre pomocou CT sa môže považovat’ za modifikátor rizika pri hodnotení KV rizika u asymptomatických jedincov s nízkym alebo stredným rizikom, b) meranie Lp(a) by sa malo zvážit’ aspoˇ n raz za život u každého dospelého ˇ cloveka, aby sa identifikovali osoby s vel’mi vysokými „zdedenými“ hladinami Lp(a) >180 mg/dl (>430 nmol/l), ktorí môžu mat’ celoživotné riziko ATS KVO ekvivalentné riziku asociovanému s heterozygotnou FH, c) intenzívnejšie zníženie LDL-C naprieˇ c kategóriami KV rizika: - pre sekundárnu prevenciu u pacientov s vel’mi vysokým rizikom sa odporúˇ ca zníženie LDL-C o ≥50% oproti východiskovej hodnote a ciel’ová hodnota LDL-C <1,4 mmol/l (<55 mg/dl); u pacientov s ATS KVO, u ktorých sa v priebehu 2 rokov vyskytla druhá cievna príhoda (nie nevyhnutne rovnakého typu ako prvá príhoda), priˇ com užívajú maximálne tolerovanú statínovú lieˇ cbu, možno zvážit’ ciel’ LDL-C <1,0 mmol/l (<40 mg/dl), - v primárnej prevencii u jedincov s vel’mi vysokým rizikom, ale bez FH, zníženie LDL-C o ≥50% oproti východiskovej hodnote a ciel’ový LDL-C <1,4 mmol/l sa odporúˇ ca; pre jedincov s vel’mi vysokým rizikom s FH v primárnej prevencii ciel’: LDL-C <1,4 mmol/l by sa mal zvážit’, - u pacientov s vysokým rizikom sa odporúˇ ca zníženie LDL-C o ≥50% oproti východiskovej hodnote a ciel’ová hodnota LDL-C <1,8 mmol/l (<70 mg/dl), - u jedincov so stredným rizikom by sa mal zvážit’ ciel’ LDL-C <2,6 mmol/l (<100 mg/dl), - u jedincov s nízkym rizikom sa môže zvážit’ ciel’ LDL-C <3,0 mmol/l (<116 mg/dl). ESC/EAS 2019 rizikové grafy SCORE (obr. 30) (1)sa mierne líšia od grafov v odporúˇ caniach ESC/EAS z roku 2016 pre manažment dyslipidémií (2)a v ESC usmerneniach z roku 2016 pre prevenciu KVO v klinickej praxi (3), a to tým, že: (a) sa vek pred´ lžil zo 65 na 70 rokov; (b) interakcia medzi vekom a každým z d’alších rizikových faktorov bola zaˇ clenená, ˇ cím sa znížilo preceˇ novanie rizika u starších l’udí v pôvodnej SCORE rizikovej tabul’ke; (c) pásmo cholesterolu 8 mmol/l bolo odstránené, pretože takéto osoby sa v každom prípade kvalifikujú na d’alšie hodnotenie. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 105 Obr. 30: SCORE riziková tabul’ka pre výpoˇ cet 10-roˇ cného rizika fatálnej kardiovaskulárnej príhody vo vysokorizikových krajinách (aj Slovensko) (ESC 2019). 13.1.1 Hodnotenie celkového rizika kardiovaskulárneho ochorenia Všetky aktuálne odporúˇ cania na prevenciu ATS KVO v klinickej praxi odporúˇ cajú posúdenie celkového rizika KVO. Prevencia ATS KVO u daného ˇ cloveka by sa mala týkat’ jeho celkového KV rizika: ˇ cím vyššie riziko, tým intenzívnejšia by mala byt’ lieˇ cba. V ideálnom prípade by grafy rizika mali vychádzat’ z epidemiologických údajov konkrétnej krajiny, dáta však nie sú dostupné pre väˇ cšinu krajín. Rizikové grafy /tabul’ky by sa mali aktualizovat’, aby poskytovali pre všetky európske krajiny rekalibrované, aktualizované údaje, špecifické pre jednotlivé krajiny. Európske usmernenia o prevencii KVO v klinickej praxi (obe verzie 2012 a 2016) (3,4)odporúˇ cajú používat’ SCORE systém, pretože je založený na vel’kej reprezentatívnej európskej kohorte súborov a pretože je relatívne jednoduché prekalibrovat’ jednotlivé krajiny. Osoby s dokumentovaným ATS KVO, DM1T alebo DM2T, vel’mi vysokou hladinou jednotlivých rizikových faktorov, resp. CKD sú všeobecne vo vel’mi vysokom alebo vysokom celkovom KV riziku. Pre takéto osoby nie je potrebné urˇ covat’ KV riziko pomocou skórovacích tabuliek. Pre zjavne zdravých l’udí na odhad KV rizika ESC 2019 usmernenia odporúˇ cajú systém SCORE (odhaduje 10-roˇ cné kumulatívne riziko prvej fatálnej ATS príhody). Na druhej strane, systém SCORE sa dá aproximáciou používat’ aj na odhadnutie celkového KV rizika (vel’a l’udí má niekol’ko rizikových faktorov, ktoré v kombinácii vedú k vysokej úrovni celkového KV rizika). Údaje SCORE naznaˇ cujú, že celkové riziko KVO je približne trikrát vyššie ako riziko fatálnych KVO u mužov, teda SCORE riziko 5% sa premieta do celkového rizika KVO (fatálne a nefatálne) 15%; multiplikátor je vyšší u žien a nižší u starších l’udí. Dôvody zachovania systému len pre odhad fatálnych na rozdiel od celkových (fatálnych a nefatálnych príhod) sú, že nefatálne udalosti sú závislé od definície, úrovne diagnostických testov a metód zist’ovania, priˇ com všetky sa môžu líšit’, výsledkom sú vel’mi variabilné multiplikátory, ktoré konvertujú fatálne udalosti na celkové. Okrem toho grafy celkových príhod, na rozdiel od fatálnych, je t’ažšie prekalibrovat’ (odhady rizika boli vytvorené pôvodne ako grafy pre vysokoa nízkorizikové regióny v Európe) (obr. 30) (1). Požiadavka na prahové hodnoty pre iniciáciu urˇ citých intervencií je problematická, pretože riziko je kontinuum a neexistuje žiadna hranica pri ktorej je automaticky indikovaný liek. Osobitný problém sa týka mladých l’udí s vysokou hladinou rizikových faktorov; nízke absolútne riziko môže skrývat’ vel’mi vysoké relatívne riziko, ktoré si vyžaduje aspoˇ n intenzívne poradenstvo ohl’adom životného štýlu. V motivácii mladých l’udí (t.j. vo veku < 40 rokov) odhad ich relatívneho rizika (a dôkaz, že zmeny životného štýlu môžu znížit’ relatívne riziko podstatne) môže byt’ užitoˇ cné. ˇ Dalším prístupom k tomuto problému je použitie KV rizikového veku, ˇ co je vek ˇ cloveka s rovnakou mierou rizika, ale s ideálnou úrovˇ nou rizikových faktorov (oˇ cakáva sa vyšší vek). Teda vysokorizikový 40-roˇ cný by mal rizikový Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 112 Tabul’ka 14: Odporúˇ canie na použitie laboratórnych, EKG a zobrazovacích testov na hodnotenie kardiovaskulárneho rizika u asymptomatických pacientov s diabetom Odporúˇ canie Trieda Úroveˇ n Rutinné hodnotenie mikroalbuminúrie je indikované na identifikáciu pacientov s rizikom vzniku renálnej dysfunkcie alebo s vysokým rizikom budúceho KVO I B Kl’udové EKG je indikované u pacientov s DM, u ktorých bola diagnostikovaná AH alebo u ktorých sa predpokladá KVO I C Hodnotenie ATS plátu na karotickej a/alebo femorálnej tepne pomocou USG by malo byt’ považované za modifikátor KV rizika u asymptomatických pacientov s DM IIa B CAC skóre pomocou CT môže byt’ považované za modifikátor KV rizika u asymptomatických pacientov s DM so stredným rizikom IIb B CT koronarografia alebo funkˇ cné vyšetrenie (radionuklidový perfúzny scan myokardu, stresová magnetická rezonancia srdca, stresová echokardiografia – pri fyzickej alebo farmakologickej zát’aži) môže byt’ zvažované u asymptomatických pacientov s DM na skríning KCHS IIb B ABI môže byt’ považované za modifikátor KV rizika. IIb B Detekcia ATS plátu karotíd alebo femorálnych artérií pomocou CT alebo MRI môže byt’ považovaná za modifikátor rizika u pacientov s DM so stredným alebo vysokým rizikom KVO IIb B Skríning hrúbky IMT karotíd pomocou USG na hodnotenie rizika KVO sa neodporúˇ ca III A Rutínne vyšetrenie cirkulujúcich biomarkerov sa neodporúˇ ca na stratifikáciu rizika KVO III B Rizikové skóre vyvinuté pre bežnú populáciu sa neodporúˇ ca na hodnotenie KV rizika u pacientov s DM III C 13.2.1.2.1 Biomarkery Cirkulujúce biomarkery na hodnotenie KV rizika majú obmedzený klinický význam. U pacientov s DM bez známeho KVO, CRP alebo fibrinogén (zápalové markery), resp. hs-cTn, poskytujú malé dodatoˇ cné informácie nad rámec aktuálnych skórovacích systémov. U jednotlivcov s DM1T bolo zvýšené hsTnT nezávislým prediktorom renálneho zhoršenia a KV príhod. Prognostická hodnota NT-proBNP v neselektovanej skupine l’udí s DM (vrátane známeho KVO) ukázala, že pacienti s nízkymi hladinami NT-proBNP (<125 pg/ml) majú vynikajúcu krátkodobú prognózu. Albuminúria (30-299 mg/deˇ n) je spojená so zvýšeným rizikom KVO a CKD pri DM1T a DM2T. Meranie albuminúrie môže odôvodnit’ renoprotektívne intervencie (14). 13.2.1.2.2 Elektrokardiografia Pokojové EKG môže odhalit’ tichý IM u 4% jedincov s DM, ˇ co je asociované so zvýšeným rizikom KVO a mortality zo všetkých príˇ cin u mužov, ale nie u žien. Pred´ lžený korigovaný QT interval je asociovaný so zvýšenou KV mortalitou u pacientov s DM1T, zatial’ ˇ co zvýšená pokojová srdcová frekvencia je spojená s rizikom KVO u pacientov s DM1T a DM2T. Nízka variabilita srdcovej frekvencie (ukazovatel’ diabetickej KV autonómnej neuropatie) bola spojená so zvýšeným rizikom fatálnej a nefatálnej KCHS. V prospektívnych kohortách 20-40% pacientov s DM vykazovalo tichú ischémiu (depresiu ST segmentu) poˇ cas zát’ažového EKG. Senzitivita a špecificita zát’ažového EKG pri diagnostike významnej KCHS u asymptomatických pacientov s DM boli 47, resp. 81% (14). 13.2.1.2.3 Zobrazovacie metódy Echokardiografia je prvou vol’bou na hodnotenie štrukturálnych a funkˇ cných abnormalít pri DM. Zvýšená hmota L’K, diastolická dysfunkcia a narušená deformácia L’K boli detegované u asympto- Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 113 matických diabetikov a boli asociované s horšou prognózou. Pacienti s najnižšími hmotami L’K, najmenšími l’avými predsieˇ nami a najnižšími plniacimi tlakmi L’K (E/e’) mali menej hospitalizácií z dôvodu KV komplikácií alebo úmrtí v porovnaní s tými, ktorí mali závažné systolické a diastolické dysfunkcie L’K alebo väˇ cšiu hmotu L’K. Úloha kardiovaskulárnej NMR, resp. iných sofistikovaných zobrazovacích metód v bežnej praxi ešte nebola preukázaná. Skríning asymptomatickej KCHS u pacientov s DM zostáva kontroverzný. S použitím CT koronarografie je možné neinvazívne odhadnút’ ATS zat’aženie (CAC skóre) a identifikovat’ ATS pláty spôsobujúce významnú koronárnu stenózu. Prítomnost’ plátov na karotickej USG bola spojená so zvýšenými KV príhodami u osôb s DM. Kým je skóre CAC 0 spojené s priaznivou prognózou u asymptomatických jedincov s DM, každé zvýšenie v skóre CAC (od 1-99 do 100-399 a ≥400) je spojené s 25-33% vyšším relatívnym rizikom mortality. Na druhej strane, patologické CAC nie je vždy spojené s ischémiou. Zát’ažové EKG s perfúznym zobrazením myokardu alebo zát’ažovou echokardiografiou umožˇ nuje detekciu tichej myokardiálnej ischémie. Observaˇ cné a randomizované štúdie uvádzajú prevalenciu tichej myokardiálnej ischémie u asymptomatických jedincov s DM okolo 22%. Metaanalýza 5 randomizovaných klinických štúdií ukázala, že skríning KCHS neinvazívnymi zobrazovacími metódami u asymptomatických jedincov s DM signifikantne neznižuje výskyt nefatálneho IM a poˇ cet hospitalizácií pre srdcové zlyhávanie (16). Štúdia „The Detection of Ischeamia in Asymptomatic Diabetics“ (DIAD) nepreukázala rozdiel v prevalencii tichej ischémie medzi mužmi a ženami (24 vs. 17%), ale potvrdila signifikantne nižší výskyt non-fatálneho IM a kardiálnej smrti u žien v porovnaní s mužmi (1,7 vs. 3,8%; p=0,047) (17). Nízka prevalencia KV príhod a rozdielny manažment pacientov na základe výsledkov skríningu (invazívna SKG a revaskularizácia neboli systematicky vykonané) môžu vysvetlit’ nedostatoˇ cný prínos skríningovej stratégie. Pravidelný skríning KCHS u asymptomatických diabetikov sa preto neodporúˇ ca. Avšak zát’ažové testovanie alebo CT koronarografia môžu byt’ indikované u vel’mi vysokorizikových asymptomatických jedincov (napr. s PAOO, vysokým CAC skóre, proteinúriou alebo zlyhávaním obliˇ ciek). IMT karotickej tepny bola asociovaná s KCHS. U pacientov s DM hrúbka IMT karotíd nepreukázala pridanú hodnotu nad CAC skóre na odhad KCHS alebo KV príhod. Naopak, detekcia karotického plátu preukázala pridanú hodnotu nad IMT karotíd pri detekcii KCHS u asymptomatických pacientov s DM. Okrem toho echolucentný plát a hrúbka plátu sú nezávislé prediktory KV príhod (KCHS, iCMP a PAOO). ABI je spojené so zvýšeným rizikom celkovej a KV úmrtnosti u pacientov s DM a non-DM (14). 13.2.2 Implementácia odhadu kardiovaskulárneho rizika do praxe u jedincov s diabetom V priebehu posledného desat’roˇ cia výsledky rôznych rozsiahlych KV štúdií u pacientov s DM a vysokým KV rizikom s novými látkami znižujúcimi hladinu glukózy (inhibítory SGLT2 a agonisty receptorov GLP-1), aj s novými nesteroidnými mineralokortikoidnými receptromi-MRA (finerenón) podstatne rozšírili dostupné terapeutické možnosti, ˇ co viedlo k poˇ cetným odporúˇ caniam založeným na dôkazoch pre lieˇ cbu tejto populácie pacientov (15). Odporúˇ cania ESC pre manažment KV ochorení u pacientov s diabetom z roku 2023 (15)poskytujú usmernenia pre manažment KV rizika a pre lieˇ cbu ATS KVO u pacientov s DM. Pre zatial’ nedostatoˇ cné dôkazy, manažment KV rizika u pacientov s prediabetes sa v posledných odporúˇ caniach nešpecifikuje. Na individualizáciu lieˇ cebných stratégií súˇ casné usmernenia zavádzajú nové, pre DM2T špecifické 10-roˇ cné skóre rizika KVO tzv. (SCORE2-Diabetes) u pacientov s DM2T bez ATS KVO alebo závažného poškodenia ciel’ových orgánov. Toto skóre, ktoré teraz rozširuje zavedený predikˇ cný algoritmus SCORE2 pre DM2T, poskytuje údaje o 10-roˇ cnom riziku fatálnych a nefatálnych KV udalostí na základe individuálnych charakteristík pacienta. SCORE2-Diabetes slúži ako pomôcka pre klinické rozhodovanie u pacientov s DM2T s nízkym, stredným, vysokým alebo vel’mi vysokým rizikom, ale bez klinicky zjavného ATS KVO alebo závažného TOD. Vzhl’adom na vysoký výskyt nediagnostikovaného DM u pacientov s KVO, ako aj zvýšené riziko a ovplyvnenie lieˇ cby ak obe komorbidity koexistujú, ESC2023 usmernenia odporúˇ cajú systematický skríning DM u všetkých pacientov s KVO (15). Okrem toho je potrebné u všetkých pacientov s DM vyšetrit’ riziko a prítomnost’ KVO a CKD. U pacientov s DM a asociovaným ATS KVO sa preto odporúˇ ca lieˇ cba GLP-1 RA a/alebo inhibítormi SGLT2 na zníženie KV rizika, nezávisle od kontroly glykémie a to popri štandardnej lieˇ cbe napr. antiagregaˇ cnej, antihypertenzívnej alebo hypolipidemickej. Na základe údajov z vel’kých KV klinických štúdií sa odporúˇ ca lieˇ cit’ pacientov s DM a chronickým SZ (nezávisle od EF L’K) inhibítormi SGLT2, aby sa znížila frekvencia hospitalizácie z dôvodu SZ. U pacientov s DM a CKD sa odporúˇ ca lieˇ cba inhibítorom Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 114 SGLT2 a/alebo finerenónom, pretože tieto látky znižujú riziko KV príhod a zlyhania obliˇ ciek nad rámec štandardnej starostlivosti. Manažment pacientov s DM a KVO si vyžaduje interdisciplinárny prístup (obr. 31) (15). Obr. 31: Manažment kardiovaskulárnych ochorení u pacientov s DM2T: klinický prístup a hlavné odporúˇ cania. Klinický prístup a hlavné odporúˇ cania:ASCVD, aterosklerorické kardiovaskulárne ochorenie; CKD, chronické obliˇ ckové ochorenie; CVD, kardiovaskulárne ochorenie; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonista; HF, srdcové zlyhávanie; HFmrEF/ HFpEF/ HFrEF, srdcové zlyhávanie s l’ahko redukovanou /so zachovanou/ so zníženou ejekˇ cnou frakciou; s.c., subkutánne; SGLT2, sodium–glucose co-transporter-2; DM2T, diabetes mellitus 2. typu. a) GLP-1 RA s potvrdeným kardiovaskulárnym benefitom: liraglutide, semaglutide s.c., dulaglutide, efpeglenatide. b) SGLT2 inhibítory s dokázaným kardiovaskulárnym benefitom: empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, sotagliflozin. c) Empagliflozin, dapagliflozin, sotagliflozin u HFrEF; empagliflozin, dapagliflozin u HFpEF a HFmrEF. d) Canagliflozin, empagliflozin, dapagliflozin. 13.2.2.1. Posúdenie kardiovaskulárneho rizika pri diabete 2. typu Pri posudzovaní KV rizika u jedincov s DM2T je dôležité zvážit’ anamnézu vrátane rodinnej, symptómy, fyzikálne vyšetrenie, výsledky laboratórnych a iných diagnostických testov a prítomnost’ ATS KVO alebo závažného TOD. Nie je dostatok presvedˇ civých dôkazov, ktoré by naznaˇ covali, že hodnotenie CAC alebo hrúbky IMT pomáha preklasifikovat’ KV riziko u l’udí s DM2T (15). Závažné TOD je definované ako (15): - eGFR <45 ml/min/1,73 m2bez ohl’adu na albuminúriu, - eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2a mikroalbuminúria (pomer albumínu/kreatinín v moˇ ci (UACR) 30–300 mg/g; štádium A2, - proteinúria (ACR >300 mg/g; štádium A3), Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 115 - prítomnost’ mikrovaskulárneho ochorenia aspoˇ n na troch rôznych miestach (napr. mikroalbuminúria (štádium A2) plus retinopatia plus neuropatia. Kategórie KV rizika pri DM2T sú definované na základe prítomnosti ATS KVO alebo závažného poškodenia ciel’ových orgánov alebo 10-roˇ cného KV rizika pomocou SCORE2-Diabetes. Jedinci s DM2T by mali byt’ kategorizovaní do rôznych skupín KV rizika na základe nasledujúcich kritérií (tab. 15) (15). Indikácie pre skríning KV rizika uvádza tab. 16 (15). Tabul’ka 15: Kategórie kardiovaskulárneho rizika u pacientov s DM2T (ESC2023) Vel’mi vysoké KV riziko Pacienti s DM2T s prítomným -klinicky potvrdeným ATS KVO alebo -t’ažkým poškodením ciel’ových orgánov alebo -10-roˇ cným rizikom KVO ≥20% podl’a SCORE2-Diabetes Vysoké KV riziko Pacienti s DM2T, ktorí nesp´ lˇ najú kritériá pre vel’mi vysoké KV riziko a: -majú 10-roˇ cné riziko KVO <20% podl’a SCORE2-Diabetes Stredné KV riziko Pacienti s DM2T, ktorí nesp´ lˇ najú kritériá pre vel’mi vysoké KV riziko a: -majú 10-roˇ cné riziko KVO 5 až <10% podl’a SCORE2-Diabetes Nízke KV Pacienti s DM2T, ktorí nesp´ lˇ najú kritériá pre vel’mi vysoké KV riziko a: -majú 10-roˇ cné riziko KVO <5% podl’a SCORE2-Diabetes 13.2.2.1.1 SCORE2-Diabetes: odhad rizika kardiovaskulárnych ochorení na 10 rokov U pacientov vo veku ≥40 rokov s DM2T bez ATS KVO alebo t’ažkého TOD sa odporúˇ ca odhadnút’ 10-roˇ cné riziko KVO pomocou algoritmu SCORE2-Diabetes (obr. 32,33) (15). U týchto pacientov sa rizikové faktory ATS KVO majú hodnotit’ individuálne. V usmerneniach ESC o prevencii KVO v klinickej praxi z roku 2021 boli na odhad rizika KVO u pacientov s DM navrhnuté modely ADVANCE alebo DIAL. Tieto modely však majú urˇ cité obmedzenia pre použitie v Európe, neboli systematicky „prekalibrované“ na súˇ casný stav KVO, t.j. nie sú ideálne na použitie v súˇ casnej európskej populácii. Súˇ casné usmernenia ESC2023 (15) odporúˇ cajú používat’ model SCORE2-Diabetes (nový koncept), ktorý rozširuje regionálne rekalibrovaný európsky model 10-roˇ cného rizika SCORE2 tak, aby umožnil použitie u jedincov s DM2T vo veku 40-69 rokov bez ATS KVO alebo závažného TOD na odhad 10-roˇ cného rizika fatálnych a nefatálnych príhod KVO. SCORE2-Diabetes integruje informácie o konvenˇ cných rizikových faktoroch KVO (t.j. vek, fajˇ cenie, STK, celkový cholesterol a HDL-C) s informáciami špecifickými pre diabetes (napr. vek pri diagnóze diabetu, HbA1c a eGFR). Tento model je kalibrovaný pre krajiny s vel’mi vysokým, vysokým, stredným a nízkym rizikom KVO a používa podobnú metodiku ako algoritmy SCORE2 a SCORE2-OP (obr. 32,33) (ESC2023 supplementum, S4-6) (18). „ESC CVD Risk Calculation App“ aplikácia obsahuje aj model SCORE2-Diabetes. ˇ Další rizikový model, na odhad celoživotného rizika u pacientov s DM (ako je model DIAL2-DIAbetes Lifetime), ktorý je kalibrovaný pre rôzne európske krajiny, bude dostupný v krátkej budúcnosti. Prahové hodnoty pre rôzne kategórie rizika sú uvedené v tab. 15 a obr. 34 (18) Vo všeobecnosti nie je univerzálne použitel’ný žiadny prah rizika, a prahové hodnoty rizika navrhnuté v týchto usmerneniach na použitie SCORE2-Diabetes by sa mali použit’ na pomoc pri usmerˇ novaní lekárov a pacientov podnietit’ spoloˇ cné rozhodovanie a zváženie intenzity lieˇ cby a d’alších intervencií na prevenciu ATS KVO (napr. hypolipidemiká, inhibítory SGLT2 a/alebo GLP-1 RA). 10-roˇ cné rizikové prahy sú len orientaˇ cné a iné charakteristiky pacienta môžu viest’ k rozhodnutiam lieˇ cit’ alebo nelieˇ cit’ bez ohl’adu na tieto prahové hodnoty (15). Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 116 Obr. 32: SCORE2-Diabetes riziková tabul’ka pre odhad 10-roˇ cného rizika kardiovaskulárneho ochorenia u mužov s diabetom vo veku 40-69 rokov. Podobná tabul’ka existuje tiež pre ženy ( S5-18) (18). Tabul’ka 16: Odporúˇ cania pre hodnotenie kardiovaskulárneho rizika u pacientov s DM2T (ESC2023) Odporúˇ canie Trieda Úroveˇ n Odporúˇ ca sa skríning pacientov s DM na prítomnost’ závažných TOD I A Odporúˇ ca sa posúdit’ anamnézu a prítomnost’ symptómov naznaˇ cujúcich ATS KVO u pacientov s DM I B U pacientov s DM2T bez symptomatického ATS KVO alebo závažného TOD sa odporúˇ ca odhadnút’10-roˇ cné riziko KVO prostredníctvom SCORE2-Diabetes I B Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 117 Obr. 33: Rizikové tabul’ky pre mužov a ženy s diabetom (aplikácia v nadväznosti na obr. 32). CVD = kardiovaskulárne ochorenie. Interpretácia: riziko uvedené je v % pre l’udí s rovnakým odhadom rizika, ktorí zažijú KV príhodu (infarkt, mozgovú cievnu príhodu alebo inú smrtel’nú KV príhodu) v nasledujúcich 10 rokoch. Tento odhad je približná hodnota založená na širokých kategóriách prediktorov rizika. Presnejšie ocenenie rizika pre presne merané prediktory rizika sa môže získat’ použitím celkovej rizikovej rovnice poskytnutej v online kalkulaˇ cke. Odhady sa môžu líšit’ až o 4% (18). Obr. 34: Kategórie kardiovaskulárneho rizika u pacientov s DM2T a aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením alebo závažným poškodením ciel’ových orgánov. ASCVD: aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie; eGFR: odhadovaná glomerulárna filtrácia; TOD: poškodenie ciel’ových orgánov; a) závažné poškodenie ciel’ových orgánov pozri podkapitolu: 13.2.2.1; b) navrhované prahové hodnoty (10-roˇ cné riziko KVO) nie sú definitívne, ale sú skôr urˇ cené na podnietenie spoloˇ cných diskusií s pacientmi o lieˇ cbe. SCORE2-Diabetes sa vzt’ahuje na pacientov vo veku ≥40 rokov (15). 13.3 Hodnotenie kardiovaskulárneho rizika u pacientov s hypertenziou a jeho úloha v manažmente hypertenzie - nové aspekty (ESC 2024) U pacientov so zvýšeným TK (odporúˇ cania ESC 2024) (19) odhad KVR (SCORE2, SCORE2-OP) je potrebný nielen pre manažment KV rizika z hl’adiska prevencie KVO ale aj na rozhodovanie o zaˇ catí farmakologickej terapie. Odporúˇ cané SCORE2, SCORE2-OP modely však nezah´ rˇ najú „netradiˇ cné“ rizikové faktory KVO (tzv. „modifikátory rizika“ podrobne opísané nižšie). Netradiˇ cné modifikátory rizika KVO môžu zlepšit’ „predikˇ cnú silu“ (t.j. rozlíšenie) iných rizikových modelov a môžu sa vzt’ahovat’ aj na SCORE2 alebo SCORE2-OP. Napríklad u jedincov so zvýšeným krvným tlakom a hraniˇ cne zvýšeným 10-roˇ cným odhadom rizika KVO podl’a SCORE2 alebo SCORE2-OP (odhady 5% až <10%) môžu netradiˇ cné modifikátory rizika KVO pomôct’ reklasifikovat’ riziko pacienta vyššie a tým urýchlit’ iniciáciu lieˇ cby na zníženie krvného tlaku. 13.3.1 Netradiˇ cné modifikátory rizika kardiovaskulárnych ochorení špecifické pre pohlavie Hoci samotné pohlavie je zahrnuté ako vstupná premenná v SCORE2 a SCORE2-OP, a hoci tieto modely sa používajú samostatne pre mužov a ženy, niektoré modifikátory rizika špecifické pre pohlavie (netradiˇ cné) neboli zahrnuté, a ich súvisiaci vplyv na riziko KVO nemusí byt’ plne zachytený v SCORE2, SCORE2-OP alebo SCORE2-Diabetes. Netradiˇ cné modifikátory rizika KVO špecifické pre pohlavie, s potenciálom navýšenia KV rizika, zah´ rˇ najú (odporúˇ canie ESC2024 IIa) (19): gestaˇ cný diabetes, Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 118 gestaˇ cnú hypertenziu, preeklampsiu, predˇ casný pôrod, opakované potraty a ≥1 m´ rtvo narodených detí. Vzt’ah medzi TK a celkovým rizikom KVO je u oboch pohlaví podobný, hoci niektoré štúdie dokonca naznaˇ cujú vyššie relatívne riziko KVO pri danej hladine TK u žien v porovnaní s mužmi. Netradiˇ cné modifikátory rizika KVO špecifické pre ženy sa ˇ casto objavujú v urˇ citých obdobiach poˇ cas života, najmä poˇ cas tehotenstva a v období okolo pôrodu. Ženy s anamnézou hypertenzných porúch v tehotenstve, vrátane gestaˇ cnej hypertenzie a preeklampsie, majú dvojnásobne vyššie dlhodobé riziko KVO v porovnaní so ženami bez týchto komplikácií v tehotenstve (20,21,22). Relatívne dlhodobé riziko KVO spojené s hypertenznými poruchami v tehotenstve môže byt’ tiež vyššie u mladších v porovnaní so staršími tehotnými ženami. Za nadmerné riziko KVO, spojené s hypertenznými poruchami v tehotenstve, sú zväˇ cša zodpovedné konvenˇ cné rizikové faktory KVO. Gestaˇ cný diabetes je nezávisle spojený s približne dvojnásobným zvýšením dlhodobého relatívneho rizika KV príhod. ˇ Dalšie komplikácie, ako je predˇ casný pôrod, opakované potraty a ≥1 m´ rtvo narodených detí, sú spojené so 40% relatívnym zvýšením dlhodobého rizika KVO. Preto možno anamnézu špecifických tehotenských komplikácií považovat’ za netradiˇ cné modifikátory rizika, ktoré zvyšujú riziko KVO a u žien so zvýšeným krvným tlakom a hraniˇ cne zvýšeným 10-roˇ cným predpokladaným rizikom KVO (5% až <10%), priˇ com to riziko je dostatoˇ cne vysoké, ˇ cím sa ovplyvˇ nuje manažment ich zvýšeného krvného tlaku (zahájenie farmakoterapie) založený na riziku. Dôkazy o tom, ˇ ci iné ochorenia špecifické pre ženy (neplodnost’, syndróm polycystických ovárií a predˇ casná menopauza) a ochorenia špecifické pre mužov (androgénna alopécia a erektilná dysfunkcia) dostatoˇ cne zlepšujú predikciu KVO na tol’ko, aby ovplyvnili rozhodnutie o lieˇ cbe znižujúcej krvný tlak na základe rizika, sú v súˇ casnosti nepresvedˇ civé (19). 13.3.2 Netradiˇ cné modifikátory rizika kardiovaskulárnych ochorení spoloˇ cné pre mužov a ženy Okrem modifikátorov rizika špecifických pre pohlavie, je so zvýšeným rizikom KVO spojené aj niekol’ko d’alších netradiˇ cných rizikových faktorov, ale len málo z nich preukázatel’ne zlepšuje predikciu alebo rozlišovanie rizika nad rámec tradiˇ cných rizikových faktorov KVO. Odporúˇ cané je zvážit’ spoloˇ cné netradiˇ cné modifikátory rizika, ako sú: rasu/etnická príslušnost’ s vysokým rizikom KVO (napr. juhoázijská), rodinná anamnéza predˇ casného nástupu ATS KVO (KVO udalost’ u mužov vo veku <55 rokov a/alebo žien <65 rokov), sociálno-ekonomická deprivácia, zápalové stavy (napr. systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída a psoriáza postihujúca ≥10% povrchu tela alebo vyžadujúca systémovú lieˇ cbu), HIV a závažné duševné ochorenie (závažná depresívna porucha, bipolárna porucha a schizofrénia) s potenciálom navýšit’ riziko jednotlivcov s hraniˇ cne zvýšeným 10-roˇ cným predpokladaným rizikom podl’a SCORE2/SCORE2-OP (5% až <10%) na dostatoˇ cne vysoké riziko KVO (na zaˇ catie lieˇ cby) (19). 13.3.3 ˇ Dalšie testy modifikujúce riziko Kalciové skóre koronárnych artérií zlepšuje predikciu rizika KVO a reklasifikuje riziko, ked’ sa pridá ku konvenˇ cným modelom založeným na rizikových faktoroch KVO. Skóre CAC>100 Agatstonových jednotiek alebo ≥75. percentil pre vek, pohlavie a etnickú príslušnost’ podporuje navýšenie rizika KVO. Detekcia ATS plátu vo vnútornej alebo vonkajšej vetve karotickej artérie (ako i vo femorálnej tepne) môže zlepšit’ predikciu rizika KVO. Arteriálna tuhost’, hodnotená rýchlost’ou pulzovej vlny (PWV), je spojená so zvýšeným rizikom KV príhod a zlepšuje stratifikáciu rizika KVO. Medzi patologické hodnoty arteriálnej tuhosti asociované so zvýšeným rizikom patrí cfPWV (karotido-femorálna) >10 m/s a baPWV (brachiálno-ˇ clenková) >14 m/s (19). Po posúdení 10-roˇ cného odhadu rizika KVO a netradiˇ cných rizikových faktorov, ak je rozhodnutie o lieˇ cbe na základe rizika u pacientov so zvýšeným krvným tlakom neisté, je rozumné zmerat’ skóre CAC, alebo alternatívne posúdit’ pomocou USG karotickú alebo femorálnu tepnu na prítomnost’ ATS plátu, resp. zhodnotit’ parametre arteriálnej tuhosti; najmä pri spoloˇ cnom rozhodovaní s pacientom a po zvážení nákladov. Existujú tiež dôkazy o tom, že zvýšené hladiny srdcových biomarkerov (hs-cTn a/alebo NT-proBNP sú významnými a úˇ cinnými modifikátormi rizika (23,24). Tieto srdcové biomarkery možno považovat’ za markery HMOD, môžu však byt’ zvýšené z iných dôvodov okrem AH (ako je ATS alebo porucha srdcového rytmu). ˇ Dalšími testmi sú ABI – na dôkaz KVO (PAOO), abdominálne USG - dôkaz KVO (aneuryzma), vyšetrenie oˇ cného pozadia - hypertenzná retinopatia Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 119 (HMOD), resp. pri hypertenznej kríze/malígnej hypertenzii prítomnost’ edému papily, hemorágií, resp. exudácií (19). 13.3.4 Zhrnutie prístupu stratifikácie rizika kardiovaskulárnych ochorení v lieˇ cbe krvného tlaku Na stratifikáciu rizika pri urˇ covaní lieˇ cby na zníženie TK u osôb so zvýšeným TK by sa mala použit’ hodnota nameraného TK v kombinácii s odhadom 10-roˇ cného rizika KVO a hodnotením netradiˇ cných modifikátorov rizika (obr. 22) (19). Pacientom s potvrdenou hypertenziou sa odporúˇ ca lieˇ cba na zníženie TK a nie je potrebná žiadna d’alšia stratifikácia rizika (19). U pacientov so zvýšeným TK, prítomnost’ DM, FH, dokázané KVO (definované ako akútny alebo chronický koronárny syndróm, cerebrovaskulárne ochorenie, symptomatické ochorenie periférnych artérií alebo srdcové zlyhanie), stredne t’ažké alebo t’ažké CKD alebo HMOD, potvrdzuje zvýšené riziko KVO. U jedincov so zvýšeným TK a DM2T vo veku <60 rokov by sa mal na identifikáciu jedincov s nižším rizikom KVO (<10%) zvážit’ test SCORE2-Diabetes (19). U pacientov bez týchto vysokorizikových stavov by sa malo 10-roˇ cné riziko KVO vypoˇ cítat’ pomocou SCORE2 (vo veku 40-69 rokov) alebo SCORE2-OP (vo veku ≥70 rokov). Pacienti so zvýšeným TK a 10-roˇ cným odhadom rizika KV príhod ≥10% sa považujú za dostatoˇ cne vysokorizikových na to, aby sa indikovala lieˇ cba znižujúca riziko KVO (bud’ životným štýlom, alebo liekmi) (19). U pacientov so zvýšeným TK a hraniˇ cne zvýšeným KV rizikom podl’a SCORE2/SCORE2-OP (5% až <10%) sa môže zvážit’ navýšenie rizika v prítomnosti netradiˇ cných modifikátorov rizika spoloˇ cných, alebo špecifických pre pohlavie. Ak po analýze týchto modifikátorov je rozhodnutie o lieˇ cbe znižujúcej riziko KVO neisté, môže byt’ racionálne vyšetrenie skóre CAC, karotického alebo femorálneho plátu, biomarkerov hs-cTn/NT-pro BNP alebo arteriálnej tuhosti (tab. 17) (19). Stratifikácia rizika u pacientov s nezvýšeným TK nie je potrebná pre úˇ cely urˇ covania lieˇ cby znižujúcej TK, pretože bezpeˇ cnost’ a úˇ cinnost’ zaˇ catia lieˇ cby znižujúcej krvný tlak pod touto hranicou je neistá. Posúdenie rizika môže byt’ v tomto prípade napriek tomu potrebné pri zvažovaní iných preventívnych opatrení (napr. hypolipidemická lieˇ cba) (19). Tabul’ka 17: Odporúˇ cania na spresnenie kardiovaskulárneho rizika (ESC 2024) Odporúˇ canie Trieda Úroveˇ n Anamnéza tehotenských komplikácií (gestaˇ cný diabetes, gestaˇ cná hypertenzia, predˇ casný pôrod, preeklampsia, ≥1 m´ rtvo narodených detí a opakované potraty) sú modifikátory rizika špecifické pre pohlavie, ktoré by sa mali zvážit’ pri klasifikácii jedincov so zvýšeným krvným tlakom a hraniˇ cne zvýšeným 10-roˇ cným rizikom KVO (riziko 5% až <10%) IIa B Vysokoriziková etnická príslušnost’ (napr. juhoázijský pôvod), rodinná anamnéza predˇ casného nástupu ATS KVO, sociálno-ekonomická deprivácia, autoimunitné zápalové poruchy, HIV a závažné duševné ochorenie sú modifikátory rizika spoloˇ cné pre obe pohlavia, ktoré by sa mali zvážit’ pri klasifikácii jedincov so zvýšeným krvným tlakom a hraniˇ cne zvýšeným 10-roˇ cným rizikom KVO (riziko 5% až <10%) IIa B Po posúdení 10-roˇ cného odhadu rizika KVO a netradiˇ cných modifikátorov rizika KVO, ak je rozhodnutie o lieˇ cbe znižujúcej TK na základe rizika u jedincov so zvýšeným krvným tlakom neisté, možno zvážit’ (po spoloˇ cnom rozhodovaní a zvážení nákladov) meranie skóre CAC, karotického alebo femorálneho ATS plátu pomocou USG, vysoko citlivých biomarkerov srdcového troponínu alebo NT-proBNP alebo arteriálnej tuhosti pomocou PWV na zlepšenie stratifikácie rizika u pacientov s hraniˇ cne zvýšeným 10-roˇ cným rizikom KVO (riziko 5% až <10%) IIb B Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 120 Použité zdroje 1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal. august 2019;41(1):111– 88. 2. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 14. október 2016;37(39):2999–3058. 3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 01. august 2016;37(29):2315–81. DOI:https://doi.org/10.1093/eurhea rtj/ehw106 4. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. júl 2012;33(13):1635–701. 5. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. august 2021;42(34):3227–337. DOI: https://doi.o rg/10.1093/eurheartj/ehab484 6. Lin JS, Evans CV, Johnson E, Redmond N, Burda BU, Coppola EL, et al. Nontraditional Risk Factors in Cardiovascular Disease Risk Assessment: A Systematic Evidence Report for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2018 [cit 14. september 2025]. (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews). Available at: http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525925/ 7. Baber U, Mehran R, Sartori S, Schoos MM, Sillesen H, Muntendam P, et al. Prevalence, impact, and predictive value of detecting subclinical coronary and carotid atherosclerosis in asymptomatic adults: the BioImage study. J Am Coll Cardiol. 2015;65(11):1065–74. 8. Perrone-Filardi P, Achenbach S, Möhlenkamp S, Reiner Z, Sambuceti G, Schuijf JD, et al. Cardiac computed tomography and myocardial perfusion scintigraphy for risk stratification in asymptomatic individuals without known cardiovascular disease: a position statement of the Working Group on Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. august 2011;32(16):1986–93, 1993a, 1993b. 9. Den Ruijter HM, Peters SAE, Anderson TJ, Britton AR, Dekker JM, Eijkemans MJ, et al. Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular risk prediction: a meta-analysis. JAMA. 22. august 2012;308(8):796–803. 10. Garg PK, Jorgensen NW, McClelland RL, Leigh JA, Greenland P, Blaha MJ, et al. Use of coronary artery calcium testing to improve coronary heart disease risk assessment in a lung cancer screening population: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J Cardiovasc Comput Tomogr. 2018;12(6):493–9. 11. Emerging Risk Factors Collaboration, Sarwar N, Gao P, Seshasai SRK, Gobin R, Kaptoge S, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet. 26. jún 2010;375(9733):2215–22. 12. Rawshani A, Sattar N, Franzén S, Rawshani A, Hattersley AT, Svensson AM, et al. Excess mortality and cardiovascular disease in young adults with type 1 diabetes in relation to age at onset: a nationwide, register-based cohort study. Lancet. 11. august 2018;392(10146):477–86. 13. Tancredi M, Rosengren A, Svensson AM, Kosiborod M, Pivodic A, Gudbjörnsdottir S, et al. Excess Mortality among Persons with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 29. október 2015;373(18):1720–32. 14. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 07. január 2020;41(2):255–323. DOI::https://doi.org/10.1093/eurh eartj/ehz486 15. Marx N, Federici M, Schütt K, Müller-Wieland D, Ajjan RA, Antunes MJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 14. október 2023;44(39):4043–140. DOI:https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192 16. Clerc OF, Fuchs TA, Stehli J, Benz DC, Gräni C, Messerli M, et al. Non-invasive screening for coronary artery disease in asymptomatic diabetic patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 01. august 2018;19(8):838–46. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 121 17. Tandon S, Wackers FJT, Inzucchi SE, Bansal S, Staib LH, Chyun DA, et al. Gender-based divergence of cardiovascular outcomes in asymptomatic patients with type 2 diabetes: results from the DIAD study. Diab Vasc Dis Res. apríl 2012;9(2):124–30. 18. Marx N, Federici M, Schütt K, Müller-Wieland D, Ajjan RA, Antunes MJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Supplementary data Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the ESC. Eur Heart J. 14. október 2023;44(39):4043– 140. DOI:https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192 19. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 07. október 2024;45(38):3912–4018. DOI:http s://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178 20. Brown MC, Best KE, Pearce MS, Waugh J, Robson SC, Bell R. Cardiovascular disease risk in women with preeclampsia: systematic review and meta-analysis. Eur J Epidemiol. január 2013;28(1):1–19. DOI:https://doi.org /10.1007/s10654-013-9762-6 21. Honigberg MC, Zekavat SM, Aragam K, Klarin D, Bhatt DL, Scott NS, et al. Long-Term Cardiovascular Risk in Women With Hypertension During Pregnancy. J Am Coll Cardiol. 03. december 2019;74(22):2743–54. DOI:https: //doi.org/10.1016/j.jacc.2019.09.052 22. Leon LJ, McCarthy FP, Direk K, Gonzalez-Izquierdo A, Prieto-Merino D, Casas JP, et al. Preeclampsia and Cardiovascular Disease in a Large UK Pregnancy Cohort of Linked Electronic Health Records: A CALIBER Study. Circulation. 24. september 2019;140(13):1050–60. DOI: https://doi.org/10.1161/circulationaha.118.038080 23. McEvoy JW, Chen Y, Nambi V, Ballantyne CM, Sharrett AR, Appel LJ, et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin T and Risk of Hypertension. Circulation. 01. september 2015;132(9):825–33. DOI:https://doi.org/10.1161/circulat ionaha.114.014364 24. Hussain A, Sun W, Deswal A, de Lemos JA, McEvoy JW, Hoogeveen RC, et al. Association of NT-ProBNP, Blood Pressure, and Cardiovascular Events: The ARIC Study. J Am Coll Cardiol. 09. február 2021;77(5):559–71. DOI: http s://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.11.063 Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 128 Populaˇ cná preventívna stratégia je zameraná na celú populáciu, aj na osoby s nízkym KV rizikom, zah´ rˇ na opatrenia na úrovni štátnej politiky a verejného zdravotníctva. Spät’ ku kapitole 3. 15.4 Skríning KVO Skríning kardiovaskulárnych ochorení: Predstavuje identifikáciu nerozpoznaného ochorenia (subklinické štádium KVO), alebo zvýšeného rizika KVO u asymptomatických jedincov. Skríning môže byt’ oportunistický alebo systematický. Odporúˇ cania väˇ cšinou kombinujú oportunistický a systematický skríning. Skríning u l’udí s nízkym KV rizikom nie je príliš úˇ cinný v znižovaní rizika rozvoja KVO. Skríning sám o sebe nestaˇ cí na prevenciu ochorení. Úˇ cast’ na KV skríningu nevnímajú vyšetrované osoby ako psychický stres. Oportunistický (ad hoc, neorganizovaný) skríning sa vykonáva pri návšteve všeobecného praktického lekára alebo špecialistu z iného ako preventívneho dôvodu. Systematický skríning (populaˇ cne cielený a organizovaný) sa môže vykonávat’ v bežnej populácii ako súˇ cast’ formálneho skríningového programu. Skríning kardiovaskulárnych ochorení: sa všeobecne odporúˇ ca realizovat’ systematicky, a to na základe rizika KVO predovšetkým v populácii s predpokladaným vyšším rizikom KVO. Systematické hodnotenie rizika KVO sa neodporúˇ ca: u mužov do 40 rokov a u žien do 50 rokov bez známych rizikových faktorov KVO. Systematické hodnotenie rizika KVO možno zvážit’: u dospelých mužov vo veku nad 40 rokov a u žien vo veku nad 50 rokov alebo v postmenopauzálnom období aj napriek absencii rizikových faktorov KVO. Hodnotenie rizika by sa malo pravidelne opakovat’. Hodnotenie KV rizika na Slovensku usmerˇ nuje štandardný postup vydaný MZ s platnost’ou od 1.7.2022. Je to program primárnej prevencie KVO. Systematický monitoring KV rizika sa poskytuje v ambulanciách všeobecných lekárov pre dospelých. Program vychádza z odporúˇ caní ESC k prevencii ochorení srdca a ciev z roku 2016 a 2021, kde sa monitoring KV rizika odporúˇ ca u osôb aspoˇ n s jedným rizikovým faktorom. Odporúˇ cania ESC pre prevenciu KVO z roku 2021 navrhujú používat’ najnovší skórovací systém SCORE, SCORE2 pre vek do 69 rokov, u starších systém SCORE2-OP. „Program systematického monitoringu kardiovaskulárneho rizika na Slovensku“ Indikácie: 1. Muži vo veku 40-65 rokov a ženy vo veku 50-65 rokov na preventívnej prehliadke, 2. Pacienti vo veku < 70 rokov s chronickými zápalovými ochoreniami, erektilnou dysfunkciou alebo s migrénou sprevádzanou aurou. Optimálne ˇ casové zaradenie do programu: každé 2 roky pri preventívnej prehliadke. Nie sú indikovaní: pacienti s preukázanými ATS KVO, DM, s chronickým ochorením obliˇ ciek alebo s geneticky podmienenými DLP typu familiárnej hyperlipoproteinémie. Spät’ ku kapitole 4. 15.5 KV riziko Hodnotenie KV rizika má kl’úˇ cový význam v prevencii KVO a to na rôznych úrovniach KV postihnutia, so zohl’adnením modifikátorov rizika a komorbidít. Hodnotenie KV rizika musí byt’ systematické, jednoduché a rýchle. Najdôležitejšie je vyhl’adávanie pacientov s vysokým KV rizikom, ktorí si vyžadujú okamžitú intervenciu. Od zistenia KV rizika sa odvíja manažment pacienta. KV riziko znamená pravdepodobnost’ vzniku KV príhody v presne definovanom ˇ casovom období. 10-roˇ cné fatálne KV riziko - odhad 10-roˇ cného rizika prvej smrtel’nej (fatálnej) ATS udalosti. (od r. 2003 ESC odporúˇ cania pre prevenciu KVO v klinickej praxi odporúˇ cajú používanie skórovací systém SCORE, hodnotiaci 10-roˇ cné fatálne KV riziko). 10-roˇ cné celkové KV riziko: 10-roˇ cné riziko fatálnych + nefatálnych KVO. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 129 Celkové riziko KVO je u mužov približne 3x vyššie než riziko fatálneho KVO podl’a SCORE - ESC2016 (obr. 10). U žien je toto riziko štvornásobné. U starších osôb je naopak menej než trojnásobné. Celoživotné KV riziko je odhadovaný vek, v ktorom má osoba 50% pravdepodobnost’ výskytu KV príhody alebo smrti (pomáha pri komunikácii rizika u mladých jedincov a u žien). Relatívne riziko sa vypoˇ cítava u mladých, u ktorých nízke absolútne riziko môže znamenat’ vel’mi vysoké relatívne riziko. Na jeho výpoˇ cet slúžia tabul’ky relatívneho rizika s urˇ cením rizikového veku (obr. 11). Kardiovaskulárny vek osoby s niekol’kými KV rizikovými faktormi je vek osoby rovnakého pohlavia a rovnakou mierou rizika, ale s ideálnou úrovˇ nou rizikových faktorov. KV vek hodnotí pravdepodobné skrátenie oˇ cakávanej priemernej d´ lžky života, ktoré hrozí mladému pacientovi s nízkym absolútnym, ale vysokým relatívnym rizikom KVO, pokial’ nebudú zavedené preventívne opatrenia. (obr. 12). Celoživotný benefit z lieˇ cby: ˇ císelný rozdiel odhadovaného veku v ktorom má osoba 50% pravdepodobnost’ výskytu KV príhody alebo smrti s/alebo bez navrhnutej lieˇ cby. Znamená to „extra roky života bez KVO“ získané lieˇ cbou. Reziduálne riziko: odhad rizika po úvodnej intervencii (zmena životného štýlu, lieˇ cba rizikových faktorov) u pacientov s dokázaným ATS KVO. Spät’ ku kapitole 5. 15.6 Rizikové faktory 15.6.1 Hyperlipoproteinémia a kardiovaskulárne riziko Preukázala sa kauzálna úloha LDL-C a iných lipoproteínov obsahujúcich Apo-B vo vývoji ATS KVO. Hlavné charakteristiky LDL-C ako rizikového faktora sú: a) dlhotrvajúca nižšia hladina LDL-C je spojená s nižším rizikom ATS KVO, b) relatívne zníženie rizika KVO je úmerné absolútnej redukcii LDL-C, absolútny prínos zníženia LDLC závisí od absolútneho rizika KVO a absolútneho zníženia LDL-C. Je vel’mi vysoká korelácia medzi koncentráciami LDL-C, non-HDL-C, a Apo-B. Apo-B poskytuje priamy odhad celkovej koncentrácie aterogénnych lipidových ˇ castíc, najmä u pacientov so zvýšenou hladinou triglyceridov. Apo-B poskytuje podobné informácie ako vypoˇ cítaný LDL-C. HDL-C je v inverznej korelácii s KV rizikom. Pre úˇ cely stratifikácie rizika KVO je indikovaná analýza lipidov: celkový cholesterol, LDL-C, HDL-C, triglyceridy, non-HDL-C, ApoB, Lp(a). Meranie Lp(a) by sa malo zvážit’ aspoˇ n raz za života u každého dospelého ˇ cloveka, aby sa identifikovali osoby s vel’mi vysokými zdedenými hladinami Lp(a) >180 mg/dl (> 430 nmol/l), u ktorých môže byt’ celoživotné riziko ATS KVO ekvivalentné riziku spojenému s heterozygotnou FH. Odber vzoriek lipidových parametrov: pre skríning rizika sa odporúˇ ca bez hladovania. Ciel’ové hladiny lipidov sú stanovené v odporúˇ caniach pre manažment dyslipidémii ESC/EAS z roku 2019 a prebraté aj v odporúˇ caniach ESC 2021 pre prevenciu KVO. a) osoby s s preukázaným ATS KVO a tí, bez KVO ale s vel’mi vysokým KV rizikom: LDL-C <1,4 mmol/l, b) u zjavne zdravých osôb <70 rokov vo vysokom riziku: LDL-C <1,8mmol/l, c) pre pacientov s ATS KVO, ktorí majú druhú KV príhodu v priebehu 2 rokov poˇ cas užívania maximálne tolerovanej dávky statínov: LDL-C <1,0 mmol/l. Doteraz neboli stanovené žiadne konkrétne ciele pre hladiny HDL-C, ani pre triglyderidy. Sekundárne ciele (nie LDL-C) boli definované pre non-HDL-C a pre Apo-B (ale s nižšou úrovˇ nou dôkazov). Spät’ ku kapitole 6. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 130 15.6.2 Základy manažmentu lieˇ cby dyslipoproteinémií Prítomnost’ sekundárnych dyslipidémií musí byt’ vylúˇ cená pred zaˇ catím lieˇ cby. Manažment lieˇ cby LDL-C: zdravý životný štýly (hlavne diéta) a farmakologická lieˇ cba. Farmakologická lieˇ cba LDL-C: Aktuálne dostupné lieky na zníženie lipidov zah´ rˇ najú: statíny, fibráty, sekvestranty žlˇ cových kyselín, selektívne inhibítory absorpcie cholesterolu (ezetimib) a PCSK9 inhibítory. Medzi novšie lieky patrí kyselina bempedoová (orálny inhibítor syntézy cholesterolu, je indikovaný hlavne v kombinácii s ezetimibom u pacientov s intoleranciou statínov) a inclisiran (nová, malá interferujúca ribonukleová kyselina – siRNA s úˇ cinkom inhibície PCSK9). Statíny znižujú LDL-C, tiež znižujú triglyceridy a môžu znižovat’ riziko pankreatitídy. Sú liekom prvej vol’by u pacientov so zvýšeným rizikom ATS KVO. Najˇ castejším nežiaducim úˇ cinkom statínovej terapie je myopatia, ale je zriedkavá. Odporúˇ cania pre farmakologické zníženie hladinyLDL-C: a) odporúˇ ca sa užívat’ vysokointenzívny statín v najvyššie tolerovanej dávke pre dosiahnutie ciel’ových hladín LDL-C stanovených pre špecifické rizikové skupiny (“ˇ cím nižšie tým lepšie” a “ˇ cím dlhšie tým lepšie”), b) pre pacientov v primárnej prevencii s vel’mi vysokým rizikom, aj tiež v sekundárnej prevencii, ak nie je dosiahnutá ciel’ová hodnota LDL-C pri maximálnej tolerovanej dávke statínu, kombinácia s ezetimibom, ak ani pri tejto kombinácii nie je dosiahnutá ciel’ová hodnota LDL-C, pridanie inhibítora PCSK9 je možné zvážit’, c) pri intolerancii statínov ezetimib alebo inhibítory PCSK9 by mali byt’ zvážené. Oˇ cakávané zníženie hladiny LDL-C v odpovedi na kombinovanú lieˇ cbu je na obr. 18. Ezetimib sa má považovat’ za lieˇ cbu druhej línie, bud’ s najvyššími tolerovanými dávkami statínov, ked’ sa nedosiahne terapeutický ciel’, prípadne ked’ statín nemožno predpísat’. Inhibítory proproteín konvertázy subtilizín/kexín typ 9-PCSK9 (monoklonálna protilátka proti PCSK9) sú indikované v monoterapii alebo pridané navyše k maximálne tolerovanej dávke statínu a/alebo inej hypolipidemickej lieˇ cbe ako napr. ezetimib. Manažment lieˇ cby hypertriglyceridémií: 1. dostupné farmakologické intervencie zah´ rˇ najú statíny, fibráty, inhibítory PCSK9 a n-3 PUFA, 2. prvá vol’ba sa odporúˇ ca lieˇ cba statínmi na zníženie rizika KVO u vysokorizikových pacientov s hypertriglyceridémiou >2,3 mmol/l, 3. u pacientov užívajúcich statíny, ktorí dosiahli ciel’ovú hladinu LDL-C s triglyceridmi >2,3 mmol/l, možno zvážit’ fenofibrát alebo bezafibrát. Spät’ ku kapitole 6. 15.6.3 Manažment dyslipidémií v špecifických situáciách Lieˇ cba dyslipidémií sa nelíši u žien a mužov. U starších l’udí vo veku ≥70 rokov: 1) ak je prítomné ATS KVO: statín rovnakým spôsobom ako u mladších pacientov, 2) v primárnej prevencii: statín možno zvážit’, ak ide o vysoké/resp. vyššie riziko. DM: statín v prevencii ako u zdanlivo zdravých jednotlivcov, a to postupnou intenzifikáciou lieˇ cby: 1) DM2T s vel’mi vysokým rizikom (napr. s potvrdeným ATS KVO a/alebo závažným poškodením ciel’ových orgánov): ciel’ová hodnota LDL-C <1,4 mmol/l, 2) DM2T, vek >40 rokov s vysokým rizikom: ciel’ová hodnota LDL-C <1,8 mmol/l. CKD: 1. u pacientov nedialyzovaných v štádiu 3-5 CKD–KDIGO: je odporúˇ cania lieˇ cba statínmi alebo statin+ezetimib, 2. v terminálnom štádiu CKD hypolipidemická lieˇ cba by sa nemala iniciovat’, Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 131 3. u pacientov dialyzovaných, bez ATS KVO lieˇ cba statínmi nie je indikovaná. U pacientov, ktorí už užívajú statíny, ezetimib alebo kombináciu statín+ezetimib v ˇ case zaˇ catia dialýzy, pokraˇ covanie lieˇ cby by sa malo zvážit’ najmä u pacientov s ATS KVO. Homozygotná FH je zriedkavá a vyžaduje si odborné vedenie lipidológom na základe platných odporúˇ caní pre dyslipidémie ESC/EAS z roku 2019. Spät’ ku kapitole 6. 15.6.4 Artériová hypertenzia Prevalencia hypertenzie je 30-45 % u dospelej populácie vo veku ≥18 rokov. Väˇ cšina pacientov má primárnu hypertenziu, približne 10% pacientov s AH má sekundárnu hypertenziu. Nekontrolovaná AH vedie k orgánovému poškodeniu (hypertension mediated organ damage - HMOD) alebo až k rozvoju KV, cerebrovaskulárnych a renálnych ochorení. HMOD znamená subklinickú komplikáciu AH, a teda vysoké riziko pre následné klinické príhody. Zvýšený TK je rizikovým faktorom pre rozvoj: hlavne KCHS, srdcového zlyhávania, chlopˇ nových chýb, cerebrovaskulárnych ochorení, ochorení tepien dolných konˇ catín, CKD a fibrilácie predsiení. Absolútny prínos zníženia STK závisí od absolútneho KV rizika a absolútneho zníženia STK, s výnimkou, ked’ z hl’adiska bezpeˇ cnosti a znášanlivosti sú stanovené dolné limity STK. Manažment AH a rozhodnutie o lieˇ cbe závisí od: kategórie hypertenzie a celkového KV rizika. Na meranie TK v bežnej klinickej praxi sa používajú metódy neinvazívne. Bezmanžetové prístroje doposial’ nie sú odporúˇ cané pre bežnú prax. Pri meraní TK v ordinácii: by sa mali vykonat’ tri merania TK, každé s ˇ casovým odstupom 1-2 minúty, a d’alšie merania len vtedy, ak sa namerané hodnoty líšia o >10 mmHg. Zaznamenaný TK by mal byt’ priemerom posledných dvoch meraní TK. Pri prvej návšteve lekára by sa mal merat’ TK na oboch horných konˇ catinách aj tlak ortostatický. Pri domácom meraní tlaku (HBPM): sa odporúˇ ca merat’ TK pri každej príležitosti 2x s odstupom 1–2 minúty, 2x denne (ráno+veˇ cer) v priebehu 3-7 dní. Na konci meracieho obdobia (po 3/7 dˇ noch) všetky namerané hodnoty sú spriemerované. Ak sa priemerný TK po 3 dˇ noch blíži k prahovým hodnotám indikujúcim lieˇ cbu, potom by meranie malo pokraˇ covat’ 7 dní. Definícia hypertezie (ESC 2024): STK ≥140 mmHg alebo DTK ≥90 mmHg meraný v ambulancii lekára. Diagnóza sa má potvrdit’ meraním TK mimo ordináciu (HBPM alebo ABPM) alebo aspoˇ n jedným opakovaným meraním v ordinácii. Pre diagnostické úˇ cely sa preferuje meranie TK mimo ordináciu (možnost’ detekcie hypertenzie bieleho plášt’a a maskovanej hypertenzie). Klasifikácia zvýšeného tlaku a AH (ESC2024): nezvýšený, zvýšený TK a hypertenzia. Tab. 4. porovnáva hodnoty klinického TK, HBPM a ABPM pre rôzne kategórie TK. Uvedená definícia AH je kl’úˇ cová aj z hl’adiska KV rizika. Zaˇ catie farmakologickej lieˇ cby sa navrhuje: pre pacientov so zvýšeným TK a zároveˇ n so zvýšeným globálnym KV rizikom, identifikovaným stratifikáciou KV rizika. ˇ Cím je vyššie bazálne absolútne riziko KVO, tým je väˇ cší benefit z lieˇ cby znižujúcej TK. Jednorazový skríning TK v ordinácii si vyžaduje opakované meranie TK na potvrdenie diagnózy (najlepšie mimo ordinácie alebo opakované meranie v ordinácii, ak nie je k dispozícii HBPM a ABPM). ABPM a HBPM by sa mali považovat’ za komplementárne. Oportunistický skríning zvýšeného TK a AH by mal byt’ zvažovaný roˇ cne 1x u dospelých vo veku ≥40 rokov. Skríning a potvrdenie zvýšeného TK, resp. diagnózy AH (ESC2024) ilustruje obr. 22. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 132 Diagnostika hypertenzie zah´ rˇ na anamnézu, klinické vyšetrenie a základné laboratórne a zobrazovacie metódy. Volitel’ne by sa mali zvážit’ testy (napr. testy na detekciu HMOD) u pacientov s hraniˇ cným KV rizikom, za predpokladu, že následnou reklasifikáciou KV rizika by sa mohla zaˇ cat’ lieˇ cba znižujúca TK. Detekcia HMOD alebo KVO u pacientov s hypertenziou/zvýšeným tlakom krvi zah´ rˇ na vyšetrovacie metódy: ECHOKG, CAC, PWV, hs-cTn a/alebo NT-proBNP, ABI, abdominálne USG, fundoskopiu. Hypertenzia je definovaná ako rezistentná, ak lieˇ cba pozostávajúca zo správneho životného štýlu a lieˇ cby s maximálnymi alebo maximálne tolerovanými dávkami diuretík a blokátorov RAAS a blokátorov kalciového kanála nezníži klinický STK a DTK na hodnoty <140 mmHg a/alebo <90 mmHg. Pacienti so suspektnou rezistentnou hypertenziou by mali byt’ diferencovaní v špecializovaných centrách. Kontrolovaná rezistentná hypertenzia: ciel’ový TK dosiahnutý s ≥4 liekmi. Refraktérna hypertenzia: ciel’ový TK nedosiahnutý napriek ≥5 liekom. Pseudorezistentná hypertenzia, vrátane non adherencie k lieˇ cbe sa musí vylúˇ cit’ pred potvrdením rezistentnej hypertenzie. Sekundárna hypertenzia je ˇ castejšia, ako pôvodne sa myslelo, s prevalenciou 10-35% u všetkých hypertonikov a 50% u pacientov s rezistentnou hypertenziou. Príˇ cinou sekundárnej hypertenzie je najˇ castejšie primárny aldosteronizmus (hyperaldosteronizmus). U všetkých dospelých s potvrdenou hypertenziou (TK ≥140/90 mmHg) by sa mal zvážit’ skríning primárneho aldosteronizmu (hyperaldosteronizmu). Spät’ ku kapitole 6. 15.6.5 Odhad kardiovaskulárneho rizika u hypertonikov Manažment hypertenzie, podobne ako prevencia KVO, je založený na hodnotení rizika. Potvrdzujú to štúdie, ktoré demonštrujú konzistentné relatívne zníženie rizika KVO na jednotku zníženia TK. Niektoré stavy samy osebe sú spojené s „dostatoˇ cne vysokým“ rizikom KVO, a tak u pacientov už so zvýšeným TK popri týchto stavoch môže byt’ uvažované o lieˇ cbe znižujúcej TK. Medzi tieto stavy patria: stredné alebo závažné CKD, dokázané klinické ATS KVO (KCHS, cerebrovaskulárne ochorenie, ochorenie periférnych artérií, alebo srdcové zlyhanie), HMOD (kardiálne, vaskulárne), DM a FH. U mladých dospelých (vo veku 18-40 rokov), so zvýšeným TK, bez prítomnosti klinických stavov s dostatoˇ cne vysokým KV rizikom, ked’že tabul’ka SCORE2 nie je pre túto vekovú skupinu validovaná, skríning pre prítomnost’ HMOD sa môže zvažovat’ pri posudzovaní vhodnosti farmakoterapie. U pacientov s DM2T vo veku <60 rokov so zvýšeným TK, bez prítomnosti klinických stavov s dostatoˇ cne vysokým KV rizikom sa odporúˇ ca na stratifikáciu SCORE-2 -Diabetes model. Riziko KV príhod sa zvyšuje log-lineárne s konštantným nárastom STK a DTK. U mnohých pacientov s hypertenziou/ zvýšeným TK odhadované 10-roˇ cné riziko KV príhod je ≥10%, ˇ co sa považuje za dostatoˇ cne vysoké riziko na to, aby sa zvážila lieˇ cba na zníženie TK, v prípade ak je zvýšený. Významná ˇ cast’ KV príhod, ktoré možno pripísat’ TK, sa vyskytuje u pacientov s hodnotami TK pod 140/90 mmHg. Úˇ cinnost’ znižovania TK pri prevencii KV príhody siaha až po STK 120 mmHg a DTK 70 mmHg. Rozhodnutie o iniciácii farmakologickej lieˇ cby znižujúcej TK je založené na výške TK a na riziku KVO (bližšie pozri obr. 20). ESC2024 pre manažment AH odporúˇ ca jeden rizikový prah ≥10% v porovnaní s alternatívnou možnost’ou použitia rizikových prahov podl’a veku, uvedenou v odporúˇ caniach ESC 2021 pre prevenciu KVO. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 133 ESC2024 pre manažment AH používa výrazy „dostatoˇ cne vysoké riziko“ alebo „zvýšené riziko“ na oznaˇ cenie osoby s 10-roˇ cným rizikom KVO ≥10% (namiesto výrazov „vysoké riziko“ alebo „vel’mi vysoké riziko“). Odporúˇ cania pre stratifikáciu KV rizika u jedincov so zvýšeným klinickým STK 120–139 mmHg alebo DTK 70-89 mmHg sú na obr. 21. Spät’ ku kapitole 6. 15.6.6 Lieˇ cba artériovej hypertenzie Lieˇ cba artériovej hypertenzie je založená na nefarmakologickej a farmakologickej intervencii. Zdravý životný štýl je odporúˇ caný v prevencii ako i v lieˇ cbe zvýšeného TK a potvrdenej AH. Aj pre rozhodovanie o farmakoterapii AH platí paradigma: „ˇ cím nižší TK, tým lepší, ale v rámci rozumných intencií“. Hlavnými triedami antihypertenzív so silným dôkazom o znížení KV príhod sprostredkovaných TK sú: ACEI, ARB, CCB, diuretiká (tiazidy a tiazidom podobné diuretiká) a BB. Uvedené lieky sú odporúˇ cané ako možnosti prvej vol’by na zaˇ catie lieˇ cby hypertenzie v bežnej populácii. K lieˇ cbe AH je u väˇ cšiny pacientov nutná kombinovaná lieˇ cba a to fixnou dávkou v jednej tablete (single pill). Ciel’om lieˇ cebného algoritmu (obr. 24, tab.5)je zaviest’ stratégiu nízkej dávky dvoja potom trojkombinácie pri monitorovaní tolerancie u pacientov s hypertenziou a až potom zaˇ cat’ zvyšovat’ dávky na maximálne dávky. Spät’ ku kapitole 6. 15.6.7 Diabetes mellitus DM1T a DM2T ako i prediabetes sú nezávislými rizikovými faktormi pre ATS KVO, zvyšujú riziko ATS KVO približne 2x. Je dokumentovaný progresívny nárast (20-30x) rizika KVO od mikroalbuminúrie so zachovanou eGFR až po koneˇ cné štádium CKD. Pri skríningu DM u jedincov s/bez ATS KVO treba zvážit’ hodnotenie HbA1c alebo glykémie nalaˇ cno. Prevencia ATS KVO u diabetikov, okrem manažmentu diabetu, sleduje rovnaké princípy ako u l’udí bez DM2T. Dosiahnutie ciel’ových hodnôt TK a LDL-C sú obzvlášt’ dôležité. Inhibítory SGLT2 alebo agonisty receptora a GLP-1 znižujú riziko vzniku KVO, srdcového zlyhávania a renálneho postihnutia nezávisle od východiskovej hodnoty HbA1c a ˇ ci pacienti užívajú metformin, ˇ co viedlo k novým lieˇ cebným algoritmom. Zmena životného štýlu je prioritou prevencie ATS KVO a manažmentu DM. V rámci manažmentu DM1T alebo DM2T u väˇ cšiny dospelých sa odporúˇ ca ciel’ová hodnota HbA1c <7,0%. Základné princípy lieˇ cby DM: a) u väˇ cšiny pacientov bez predchádzajúceho KVO, CKD alebo srdcového zlyhávania, je odporúˇ caný metformin ako liek l. vol’by, b) u osôb s DM2T a ATS KVO je plne indikované použitie GLP-1RA alebo inhibítora SGLT2 s preukázaným prínosom na redukciu KV a/alebo kardiorenálnych komplikácií, c) aj u pacientov s DM2T a poškodením ciel’ových orgánov by sa mali zvážit’ GLP-1RA alebo inhibítor SGLT2 s ciel’om znížit’ KV a celkovú mortalitu, d) lieˇ cba inhibítorom SGLT2 zlepšuje ATS KV a /alebo kardiorenálnu prognózu u chorých s DM2T a CKD, a tiež u DM2T so srdcovým zlyhaním a redukovanou ejekˇ cnou frakciou (HFrEF) znižuje KV mortalitu a potrebu hospitalizácie pre srdcové zlyhanie, preto v týchto situáciách je táto lieˇ cba indikovaná. Spät’ ku kapitole 6. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 134 15.6.8 Fajˇ cenie cigariet Fajˇ cenie je život ohrozujúci návyk, fajˇ cenie cigariet je zodpovedné za 50% všetkých odvrátitel’ných úmrtí fajˇ ciarov, priˇ com polovica úmrtí je spôsobená ATS KVO. 10-roˇ cné riziko fatálneho KVO je u fajˇ ciarov približne dvojnásobné. Pasívne fajˇ cenie zvyšuje riziko KVO odhadom o 30%. Fajˇ cenie je škodlivé bez ohl’adu na spôsob inhalácie, rovnako sú škodlivé všetky typy fajˇ cenia tabaku. Až dlhodobé skúsenosti budú rozhodujúce pre urˇ cenie zdravotných úˇ cinkov e-cigariet. Fajˇ cenie urýchl’uje rozvoj ATS a trombotických komplikácií. Pre benefit zanechania fajˇ cenia sú silné dôkazy. Po zanechaní fajˇ cenia riziko KVO po 10-15 rokoch sa priblíži (ale nikdy sa nevyrovná) riziku l’udí, ktorí nikdy nefajˇ cili. V rutinnej praxi sa používa na podporu odvykania fajˇ cenia stratégia 5 P (pôvodne 5A): pýtaj sa (ask), porad’ prestat’ (advise), posúd’ ochotu prestat’ (assess), pomôž prestat’ (assist), plánuj kontroly (arrange). Po zlyhaní poradenských a motivaˇ cných intervencií, alebo ako ich súˇ cast’ by mala byt’ navrhnutá substitúcia nikotínu, vareniklin alebo bupropion. Všetky formy NRT sú úˇ cinné, zvyšujú mieru zanechania fajˇ cenia o 50-70 %. Spät’ ku kapitole 6. 15.6.9 Adipozita/obezita V posledných desat’roˇ ciach BMI podstatne vzrástol celosvetovo u detí, dospievajúcich a dospelých, ˇ co vedie k súˇ casnému zvýšeniu prevalencie DM2T. Hlavnými klinickými komplikáciami adipozity/obezity sú: AH, dyslipidémia, rezistencia na inzulín, systémový zápal, protrombotický stav, albuminúria a vývoj DM a KV udalostí. Intraabdominálny tuk má vyššie riziko ako subkutánny tuk. Parametre obezity používané v bežnej praxi sú: BMI,WHR, obvod pása. V Európe (pre belošskú populáciu) sa pre obvod pása používajú prahové hodnoty podl’a WHO: pás ≥94 cm u mužov a ≥80 cm u žien. Metabolicky zdravá obezita: prítomnost’ obezity pri absencii metabolických rizikových faktorov, pravdepodobne je prechodná fáza smerujúca k metabolickým abnormalitám. Paradox obezity: nižšie riziko úmrtnosti u pacientov s vyšším BMI (vplyv fyzickej inaktivity na mortalitu sa zdá byt’ väˇ cší než u vysokého BMI). Hlavné intervencie v boji s nadváhou/obezitou, ako diéta, cviˇ cenie a behaviorálne zmeny sú ˇ casto neúspešné pre dlhodobý manažment. Farmakoterapia orlistatom a/alebo bariatrickou chirurgiou predstavuje d’alšie možnosti. Redukcia hmotnosti má význam aj pre zníženie TK. Spomedzi farmák na lieˇ cbu obezity, najväˇ cší úˇ cinok na zníženie TK sa dá dosiahnut’ s agonistami receptora GLP-1. Spät’ ku kapitole 6. 15.6.10 Pohlavie a rod Pohlavie - sex podl’a WHO: sú rôzne biologické a fyziologické charakteristiky žien, mužov a intersexuálnych osôb, ako sú chromozómy, hormóny a reprodukˇ cné orgány. Rod - gender: sa vzt’ahuje na charakteristiky žien, mužov, dievˇ cat a chlapcov, ktoré sú sociálne konštruované. Sú dôkazy o vplyve pohlavia na KV riziko, preto pri stratégii klinického manažmentu sa zohl’adˇ nuje pohlavie. Vplyv rodu (gender) na skúsenosti a prístup k zdravotnej starostlivosti jednotlivca je prvoradý. Spät’ ku kapitole 6. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 135 15.7 Modifikátory KV rizika Okrem konvenˇ cných KV rizikových faktorov, používaných v skórovacích systémoch, d’alšie faktory môžu modifikovat’ vypoˇ cítané riziko. Posúdenie potenciálnych modifikátorov rizika je dôležité, ak riziko jednotlivca sa blíži k prahovým hodnotám. Vo všeobecnosti je vplyv modifikátorov na vypoˇ cítané absolútne riziko ovel’a menší ako sa uvádza v literatúre. Modifikátory rizika: Psychosociálny stres, etnikum, niektoré morfologické a funkˇ cné markery, krehkost’, pozitívna rodinná anamnéza, genetika, socioekonomické determinanty, environmentálna expozícia, niektoré biomarkery v krvi alebo moˇ ci, zloženie tela. Duševné poruchy s významným funkˇ cným zhoršením/zníženým používaním zdravotných systémov sú považované za faktory ovplyvˇ nujúce celkové riziko KVO. Jedine „životné vyˇ cerpanie“ preukázatel’ne zlepšuje reklasifikáciu rizika. Etnikum - ani jeden skórovací systém nie je použitel’ný pre všetky etnické skupiny. Pri posudzovaní KV rizika špecifických etnických podskupín by sa mali používat’ korekˇ cné faktory. CAC ukazuje na subklinickú koronárnu ATS v neskorom štádiu. Na kvantifikáciu kalcifikácií koronárnych tepien (kalciové skóre) sa používa Agatstonovo skóre, hodnota ≥300 jednotiek sa považuje za známku zvýšeného KV rizika. Hodnotenie CAC môže byt’ zvažované u osôb s hraniˇ cným vypoˇ cítaným rizikom SCORE, v prípade patologickej hodnoty reklasifikuje riziko. Nie je známe, ˇ ci kontrastná koronárna CTA pridáva prognostickú hodnotu nad rámec CAC. USG karotíd: IMT karotickej artérie na zlepšenie hodnotenia rizika sa neodporúˇ ca. Detekcia plátu pomocou USG karotíd je alternatíva pre reklasifikáciu rizika, ked’ nie je k dispozícii hodnotenie CAC. Artériová tuhost’ (PWV): používa sa na detekciu HMOD u hypertonikov, pre stratifikáciu KV rizika sa však všeobecne nepoužíva. ABI: reklasifikaˇ cný potenciál ABI nemá, potvrdzuje však ATS KVO - PAO. ECHOKG: nemá reklasifikaˇ cný potenciál, nie je odporúˇ caná v predikcii KV rizika v bežnej populácii. U hypertonikov deteguje HMOD. Skríning krehkosti je indikovaný u každého staršieho pacienta, ale mal by byt’ tiež vykonávaný u každého jednotlivca bez ohl’adu na jeho vek, kedy je ohrozený zrýchleným starnutím. Úloha krehkosti v stratifikácii KV rizika zatial’ nebola posudzovaná, preto nie je odporúˇ caná na stratifikáciu. Krehkost’ ale môže ovplyvnit’ lieˇ cbu. Rodinná anamnéza len okrajovo zlepšuje predikciu rizika KVO nad rámec konvenˇ cných rizikových faktorov ATS. Rodinná anamnéza predˇ casného KVO osoby indikuje u nej komplexné hodnotenie rizika. Genetika: napriek tomu, že etiológia ATS KVO má genetickú zložku, ale táto informácia sa v súˇ casnosti v preventívnych postupoch nepoužíva. Individuálna stratifikácia KV rizika by mohla byt’ premostením medzi skríningom KV rizika pomocou skórovacích algoritmov založených na klasických rizikových faktoroch s nižšou prediktívnou hodnotou a populaˇ cným skríningom na prítomnost’ genetického polymorfizmu. Nízky socioekonomický status a pracovný stres sú nezávisle spojené s rozvojom a prognózou ATS KVO u oboch pohlaví. Najsilnejšia súvislost’ bola zistená medzi nízkym príjmom a KV mortalitou, zatial’ však nie sú socioekonomické determinanty jednoznaˇ cne odporúˇ cané na reklasifikáciu rizika. Environmentálna expozícia zah´ rˇ na: zneˇ cistenie ovzdušia (vzduchom prenášané ˇ castice a plynné látky) a pôdy, ako aj nadprahové hladiny hluku. Vzduchom prenášané ˇ castice v poslednej dobe sú považované za hlavný modifikovatel’ný rizikový faktor mortality a tiež sú zodpovedné za roky života prežité so zdravotným postihnutím (Disability Adjusted Life Years -DALY), pripomínajúce škodlivý vplyv fajˇ cenia. Dlhodobé úˇ cinky sú asociované najmä s jemnými vzduchom prenášanými ˇ casticami. Ked’že je t’ažké získat’ presné individuálne odhady expozície, preto aj reklasifikaˇ cný potenciál je t’ažko v súˇ casnosti kvantifikovat’. Súˇ casné odporúˇ cania: a) pacientom s (vel’mi) vysokým rizikom KVO môže byt’ odporúˇ cané, aby sa vyhýbali dlhodobej expozícii oblastiam s vysokým zneˇ cistením ovzdušia, b) v Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 136 regiónoch, s vysokou úrovˇ nou zneˇ cistenia ovzdušia, možno zvážit’ oportunistický skríning rizika KVO v populácii. Biomarkery v krvi alebo moˇ ci: Mnohé biomarkery boli navrhnuté na zlepšenie stratifikácie rizika (napr. CRP, Lp(a)), zatial’ však nie sú odporúˇ cané na reklasifikáciu rizika. BMI aj obvod pása/WHR sú podobne silne a kontinuálne asociované s KVO u starších a mladých l’udí ako i u mužov a žien. Mortalita zo všetkých príˇ cin je minimálna pri BMI 20-25 kg/m2. Parametre obezity nezlepšujú predikciu rizika KVO. U jednotlivcov s obezitou by sa ale malo zvážit’ komplexné hodnotenie KV rizika. Spät’ ku kapitole 7. 15.8 Klinické stavy Okrem potenciálnych modifikátorov aj špecifické klinické stavy môžu ovplyvnit’ riziko KVO (napr. CKD, fibrilácia predsiení srdcové zlyhávanie, nádorové ochorenia, CHOCHP, zápal, niektoré infekcie, migréna, OSA, duševné poruchy, NAFLD, klinické stavy špecifické pre pohlavie, pravdepodobne aj endokrinopatie a transplantácia orgánov). U osôb s CKD sú KVO hlavnou príˇ cinou morbidity a mortality. Stredné a závažné štádium CKD je spojené a priori s vysokým a vel’mi vysokým rizikom KVO, u nich vypoˇ cítat’ KV riziko nie je nutné, ale je indikovaný monitoring progresie renálnych a kardiálnych ukazovatel’ov. Fibrilácia predsiení (AF) je spojená so zvýšeným rizikom mortality, KV a renálnych ochorení. AF je silnejším rizikovým faktorom KVO u žien ako u mužov. AF nie je len prejavom, resp. komplikáciou kardiálnych ochorení. Vznik AF podporujú modifikovatel’né a parciálne, resp. nemodifikovatel’né rizikové faktory. Kontinuita nezdravého životného štýlu, rizikových faktorov a KVO môže prispiet’ k remodelácii predsiení/kardiomyopatii a rozvoju AF, ktorá je bežne výsledkom kombinovaného vplyvu viacerých interagujúcich faktorov. AF samotná nepredstavuje vysoké/vel’mi vysoké KV riziko. Na druhej strane,ak je AF komplikáciou ATS KVO, vtedy je spojená s vel’mi vysokým KV rizikom. U pacientov s AF bez potvrdenej ATS etiológie je indikovaná komplexná stratifikácia, skríning rizikových faktorov, KV a iných komorbidít. Srdcové zlyhanie je najˇ castejšie ischemického pôvodu a predstavuje závažnú klinickú manifestáciu ATS KVO a tak a priori znamená vel’mi vysoké KV riziko a odôvodˇ nuje manažment sekundárnej prevencie. SZ u hypertonikov (neischemickej etiológie) znamená HMOD a predstavuje zvýšené KVR. Asymptomatická dysfunkcia L’K ako aj symptomatické SZ zvyšuje riziko urgentných KV hospitalizácií a mortality z KV a zo všetkých príˇ cin. U pacientov so SZ inej ako ATS a hypertenznej etiológie je indikovaná komplexná stratifikácia, skríning rizikových faktorov, KV a iných komorbidít. Nádorové ochorenia a rizikové faktory ATS KVO sa prekrývajú. Nové protinádorové lieky/ adjuvantná lieˇ cba preukázali širokú škálu skorých aj neskorých KV vedl’ajších úˇ cinkov, vrátane kardiomyopatie, dysfunkcie L’K, SZ, hypertenzie, KCHS, arytmíí atd’. Preto efektívna stratégia na predikciu a prevenciu toxicity KV systému je kriticky dôležitá. Prejavy srdcovej dysfunkcie sa majú sledovat’ pred a pravidelne poˇ cas a po vˇ casnej lieˇ cbe rakoviny s ciel’om detekcie abnormalít u pacientov, ktorí dostávajú potenciálne kardiotoxickú chemoterapiu. Aeróbne cviˇ cenie je sl’ubnou stratégiou prevencie/lieˇ cby srdcovej dysfunkcie. Kardioprotekcia ako prevencia SZ sa môže zvážit’ u vysokorizikových pacientov (u tých v lieˇ cbe toxickými dávkami radioterapie alebo antracyklínom). Onkologické ochorenie a priori neznamená vysoké KV riziko, preto je indikovaná stratifikácia KV rizika a agresívny manažment rizikových faktorov u týchto pacientov. CHOCHP je komplexná, progresívna respiraˇ cná porucha a v súˇ casnosti 4. najˇ castejšia príˇ cina mortality na celom svete, jej úloha ako rizikového faktora ATS KVO nie je spol’ahlivo stanovená. U pacientov s miernou až stredne t’ažkou CHOCHP je 8-10 krát vyššia pravdepodobnost’ úmrtia na ATS KVO ako na respiraˇ cné zlyhanie, je aj vyššia miera hospitalizácie a úmrtia v dôsledku KVO, CMP a SZ. KVO prebieha u týchto pacientov ˇ casto nediagnostikovane. Vysokú prevalenciu KVO u pacientov s CHOCHP možno vysvetlit’ skutoˇ cnost’ou, že obe choroby majú spoloˇ cné rizikové faktory. CHOCHP je asociovaná s vyšším výskytom akútnych koronárnych príhod, CMP, vyšším rizikom rozvoja Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 137 ATS KVO, aneuryzmy brušnej aorty. CHOCHP je rizikovým faktorom srdcových arytmií, hlavne AF, komorovej tachykardie a aj náhlej kardiálnej smrti. Nerozpoznaná komorová dysfunkcia je bežná pri CHOCHP. Skríning pacientov s CHOCHP pre ATS KVO a rizikové faktory ATS je plne indikovaný. Nepovažuje sa za komorbiditu s a priori vysokým rizikom, bez nutnosti kalkulácie rizika. Chronický zápal zvyšuje riziko KVO akútne aj z dlhodobého hl’adiska, najskôr to súvisí s akcelerovanou ATS. Najsilnejší dôkaz pre zvýšené riziko KVO asociované s chronickým zápalom existuje pre reumatoidnú artritídu. Hodnotenie celkového rizika KVO je vhodné už aj u mladších dospelých s reumatoidnou artritídou, u ktorých by sa podl’a veku stratifikácia nebola indikovaná, navyše je treba zvážit’ násobenie vypoˇ cítaného rizika 1,5x. Relatívne menej štúdií bolo publikovaných o výskyte akcelerovanej ATS u pacientov s vaskulitídou. Akékol’vek chronické zápalové ochorenie: posúdenie celkového rizika KVO môže byt’ zvážené, predovšetkým pri pochybnostiach o zaˇ catí preventívnych opatrení. Faktory zvyšujúce KV riziko pri chronických zápalových ochoreniach sú: kumulatívna zát’až samotného ochorenia a aktuálny stupeˇ n zápalu. Podl’a rôznych autorov hypotéza vzt’ahu medzi infekciou a ATS je stále aktuálna. Pacienti infikovaní HIV sú v signifikantne vyššom riziku KCHS a IM v porovnaní s neinfikovanými kontrolami. KV komplikácie chrípkovej infekcie vrátane akútneho koronárneho syndrómu, sú dôležitými rizikami morbidity a mortality poˇ cas chrípkovej infekcie. Štúdie spájajú ochorenie parodontu s ATS a KVO. Odporúˇ canie: monitoring KVO, skríning ATS rizikových faktorov a prevencia infekcií. Migréna (typ s aurou) je asociovaná s 2x zvýšeným rizikom iCMP a 1,5x zvýšeným rizikom KCHS. Migréna s aurou by mala byt’ zvážená pri posúdení KV rizika; ženy s migrénou a aurou by mohli zvážit’ vyhýbanie sa kombinovanej hormonálnej antikoncepcii. Najdôležitejšou poruchou dýchania súvisiacou so spánkom je obštrukˇ cné spánkové apnoe ktoré je charakterizované opakujúcimi sa epizódami apnoe (>10 sekundové zastavenie dýchania). Napriek silnej asociácii OSA s KVO, lieˇ cba OSA pomocou pozitívneho pretlaku v dýchacích cestách (PAP) nezlepšuje tvrdé KV ukazovatele u pacientov s dokázaným KVO. U pacientov s ATS KVO, obezitou a hypertenziou, je indikovaný pravidelný skríning „ neregeneraˇ cného spánku“. Ak výrazné problémy so spánkom nereagujú do 4 týždˇ nov na spánkovú hygienu, je odporúˇ cané vyšetrenie u špecialistu. Všetky duševné poruchy sú spojené s rozvojom KVO a zníženou d´ lžkou života u oboch pohlaví. Riziko sa zvyšuje so závažnost’ou duševnej poruchy. Samotný nástup KVO je spojený s približne 2-3-násobne zvýšeným rizikom duševných porúch v porovnaní so zdravou populáciou. Presný mechanizmus, ktorým duševné poruchy zvyšujú výskyt KVO zostáva neistý. Je odporúˇ cané, aby duševné poruchy (ˇ ci už pre ich závažnost’, alebo narušenú schopnost’ vyhl’adávat’ zdravotnú starostlivost’) boli považované za modifikátory rizika. MASLD (NAFLD) nezvyšuje riziko KVO nad rámec tradiˇ cných rizikových faktorov. Klinické stavy modifikujúce riziko, špecifické pre pohlavie, rozdel’ujeme na: stavy súvisiace s graviditou (preeklampsia, hypertenzia súvisiaca s tehotenstvom, predˇ casný pôrod aj pôrod m´ rtvo narodeného diet’at’a, gestaˇ cný DM), stavy nesúvisiace s graviditou (sy polycystických ovárií, predˇ casná a skorá menopauza) a na erektilnú dysfunkciu. Preeklampsia (hypertenzia spojená s tehotenstvom a proteinúriou) je spojená so zvýšením rizika KVO, AH aj DM. Hypertenzia súvisiaca s tehotenstvom: súvisiace riziko neskoršieho KVO je nižšie ako pri preeklampsii, ale je stále zvýšené. U žien s preeklampsiou a/alebo hypertenziou v gravidite mal by sa zvážit’ periodický skríning AH a DM. Predˇ casný pôrod aj pôrod m´ rtvo narodeného diet’at’a boli asociované s miernym zvýšením rizika KVO. Gestaˇ cný DM sa spája s výrazne zvýšeným rizikom DM a až s dvojnásobne zvýšeným rizikom KVO v budúcnosti. Pre vˇ casnú diagnostiku je na Slovensku odporúˇ cané vykonávat’ oGTT podl’a WHO postupu a to obvykle medzi 24.-28. týždˇ nom gravidity. Sy polycystických ovárií, predˇ casná (do 40 rokov) a skorá menopauza (do 45 rokov) sú asociované so zvýšeným rizikom KVO, sy polycystických ovárií aj s DM. U žien so sy polycystických ovárií alebo gestaˇ cným DM periodický skríning DM by sa mal zvážit’, u žien s anamnézou predˇ casného pôrodu, alebo m´ rtvo narodeného diet’at’a, periodický skríning AH a DM možno zvážit’. Eva Szabóová: Základy hodnotenia kardiovaskulárneho rizika: nástroje a aplikácie 144 15.13.2 Hodnotenie kardiovaskulárneho rizika u pacientov s diabetom Hodnotenie kardiovaskulárneho rizika u pacientov s diabetom (ESC/EASD 2019 a ESC 2023 odporúˇ cania): Zvýšené riziko KCHS zaˇ cína pri hladinách glukózy pod hraniˇ cnou hodnotou pre DM (<7 mmol/l) a zvyšuje sa so zvyšujúcimi sa hladinami glukózy. KV riziko u jednotlivcov s pre-diabetes sa hodnotí ako u l’udí bez diabetu. Indikácie pre skríning KV rizika uvádza tab. 16. Odporúˇ canie na použitie laboratórnych, EKG a zobrazovacích testov na hodnotenie KV rizika u asymptomatických pacientov s DM sumarizuje tab. 14. Pravidelný skríning KCHS u asymptomatických diabetikov sa neodporúˇ ca. Avšak zát’ažové testovanie alebo CT koronarografia môžu byt’ indikované u asymptomatických jedincov s vel’mi vysokým rizikom (napr. s PAOO, vysokým CAC skóre, proteinúriou alebo zlyhávaním obliˇ ciek). U pacientov s DM2T bez ATS KVO alebo závažného poškodenia ciel’ových orgánov, vo veku 40-69 rokov, sa zavádza na individualizáciu lieˇ cebných stratégií nové, pre DM2T špecifické 10-roˇ cné skóre rizika fatálnych a nefatálnych KVO, tzv. (SCORE2-Diabetes). Rozširuje zavedený predikˇ cný algoritmus SCORE2 pre DM2T. SCORE2-Diabetes integruje informácie o konvenˇ cných rizikových faktoroch KVO (tj. vek, fajˇ cenie, STK, celkový cholesterol a HDL-C) s informáciami špecifickými pre diabetes (napr. vek pri diagnóze diabetu, HbA1c a eGFR). Tento model je kalibrovaný pre krajiny s vel’mi vysokým, vysokým, stredným a nízkym rizikom KVO. Kategórie KV rizika pri DM2T sú definované na základe prítomnosti ATS KVO, závažného poškodenia ciel’ových orgánov alebo 10-roˇ cného KV rizika pomocou SCORE2-Diabetes. Kategórie rizika sú v tab. 15 (ESC 2023) a definícia závažného TOD je na obr. 17. Odporúˇ caný je systematický skríning DM u všetkých pacientov s KVO. Je potrebné u všetkých pacientov s DM vyšetrit’ riziko a prítomnost’ KVO a CKD. U pacientov s DM a vysokým KV rizikom sa rozšírili terapeutické možnosti o nové látky znižujúce hladinu glukózy, ako sú inhibítory SGLT2, agonisty receptorov GLP-1, ale aj o nové nesteroidné antagonisty mineralokortikoidných receptorov (MRA), ako je finerenón. Manažment pacientov s DM a KVO v svetle nových lieˇ cebných možností ukazuje obr. 31. Spät’ ku kapitole 13. 15.13.3 Hodnotenie KV rizika u pacientov s hypertenziou Hodnotenie KV rizika u pacientov s hypertenziou a jeho úloha v manažmente hypertenzie - nové aspekty (ESC 2024): Nová klasifikácia AH (ESC 2024) je v kapit. 6.2 a tab. 4. U pacientov so zvýšeným TK (odporúˇ cania ESC 2024) odhad KVR (SCORE2, SCORE2-OP) je potrebný nielen pre manažment KV rizika z hl’adiska prevencie KVO ale aj pre rozhodovanie o zaˇ catí farmakologickej terapie. U jedincov so zvýšeným krvným tlakom a hraniˇ cne zvýšeným rizikom KVO podl’a SCORE2 alebo SCORE2-OP (5% až <10%) môžu „netradiˇ cné“ rizikové faktory, tzv. modifikátory rizika KVO pomôct’ reklasifikovat’ riziko pacienta vyššie a tým urýchlit’ iniciáciu lieˇ cby na zníženie krvného tlaku. Netradiˇ cné modifikátory rizika KVO špecifické pre ženské pohlavie, s potenciálom navýšenia KV rizika, zah´ rˇ najú (odporúˇ canie ESC2024 IIa): gestaˇ cný diabetes, gestaˇ cnú hypertenziu, preeklampsiu, predˇ casný pôrod, opakované potraty a ≥1 m´ rtvo narodených detí. [Document text truncated for crawler view.]