ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ.

ISSN: 2582-4686 SJIF 2021-3.261,SJIF 20222.889, 2024-6.875 ResearchBib IF: 9.948 / 2024 VOLUME-5, ISSUE-12 355 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ. ИСАКОВ Б.М. АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ. Аннотация Цель статьи — представить современный анализ хирургических методов лечения грыжи межпозвонкового диска, включая классические открытые операции, микродискэктомию, эндоскопическую хирургию, перкутанные декомпрессионные методики, протезирование межпозвонковых дисков а также новейшие направления — роботизированные системы и клеточные технологии. Представлены данные клинической эффективности, частоты осложнений и рецидивов, особенности отбора пациентов, сравнение инвазивности и экономических аспектов. Рассматриваются отечественные и зарубежные исследования последних 20 лет. Сформулированы ключевые тенденции развития хирургического лечения дегенеративных изменений позвоночника. Abstract This article provides an extended analytical review of surgical treatments for intervertebral disc herniation, covering traditional open surgery, microdiscectomy, endoscopic approaches, percutaneous decompression techniques, disc arthroplasty, as well as emerging technologies such as roboticassisted systems and regenerative therapies. Evidence from Russian and international clinical studies is integrated, focusing on efficacy, recurrence rates, complication profiles, patient selection criteria, and long-term functional outcomes. Key trends shaping the future of spinal surgery are identified. Zusammenfassung Der Beitrag bietet eine umfassende Analyse der chirurgischen Behandlungsoptionen bei Bandscheibenvorfällen, einschließlich klassischer offener Eingriffe, Mikrodiskektomie, endoskopischer Operationen, perkutaner Dekompressionstechniken, Bandscheibenprothesen sowie innovativer Technologien wie robotergestützter Systeme und regenerativer Therapieansätze. Nationale und internationale Studien werden zusammengeführt, um Wirksamkeit, Komplikationsraten, Patientenstratifikation und Langzeitergebnisse darzustellen. Die wichtigsten Entwicklungsrichtungen der Wirbelsäulenchirurgie werden dargelegt. Введение Грыжа межпозвонкового диска (ГМД) является одним из наиболее частых проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. По данным мировых эпидемиологических наблюдений, более 70 % взрослых хотя бы раз в жизни испытывают эпизод выраженной люмбалгии, а до 20 % пациентов с хронической болью имеют подтверждённую ГМД по данным МРТ (Balagué et al., 2012). Учитывая высокую распространённость, экономические затраты на лечение ГМД занимают значительную долю расходов в системах здравоохранения, особенно в странах Европы и Северной Америки (Dagenais et al., 2008). Несмотря на то, что более 80 % пациентов со временем демонстрируют спонтанное улучшение состояния при консервативной терапии, существует значительная группа больных, у которых развивается нейрологический дефицит либо длительная, резистентная к лечению боль (Peul et ISSN: 2582-4686 SJIF 2021-3.261,SJIF 20222.889, 2024-6.875 ResearchBib IF: 9.948 / 2024 VOLUME-5, ISSUE-12 356 al., 2007). В таких случаях оперативное вмешательство остаётся основным методом улучшения качества жизни. Современная хирургия позвоночника переживает технологическую революцию: от крупных открытых операций она смещается в сторону малоинвазивных методик, навигации, роботизации, биоинженерии и персонализированного подхода. Классические открытые методы хирургического лечения Ламинэктомия Ламинэктомия была предложена ещё в начале XX века и долгие годы оставалась основной операцией при ГМД. Суть вмешательства — расширение позвоночного канала за счёт удаления части дуги позвонка, что обеспечивает декомпрессию нервных структур. Исторически этот метод сыграл ключевую роль, однако сегодня он применяется крайне ограниченно. Недостатки ламинэктомии 1. Высокая операционная травма. 2. Риск послеоперационной нестабильности позвоночника (Hart et al., 2013). 3. Значительная кровопотеря. 4. Длительный срок реабилитации. 5. Частота хронизации болевого синдрома выше, чем после малоинвазивных вмешательств. Согласно обзору Weinstein et al. (2010), после ламинэктомии более 20 % пациентов нуждаются в последующих стабилизирующих операциях. Открытая дискэктомия Открытая дискэктомия, в отличие от ламинэктомии, направлена на удаление непосредственно выпавшего фрагмента диска. Она показала более высокую эффективность в отношении боли и неврологических симптомов, однако также сопровождается повреждением мышечной ткани, фасеточных суставов и связок. Метаанализ Pinto et al. (2018) демонстрирует: • до 85 % пациентов показывают улучшение после открытой дискэктомии; • частота осложнений — около 8–12 %; • повторные операции потребуются 10 % пациентов. Из-за прогресса эндоскопических и микроскопических методов открытая дискэктомия постепенно утрачивает значение. Микродискэктомия Микродискэктомия является одним из наиболее изученных и доказанных методов лечения. Впервые предложенная Caspar (1977), методика предполагает минимальную травматизацию тканей за счёт использования операционного микроскопа. Технические аспекты • разрез 2–3 см; • минимальное раздвижение паравертебральных мышц; • использование микроскопа позволяет максимально щадяще выделять корешок. Клинические результаты Atlas et al. (2011) в 10-летнем исследовании показали: • стойкое улучшение у 89 % пациентов, ISSN: 2582-4686 SJIF 2021-3.261,SJIF 20222.889, 2024-6.875 ResearchBib IF: 9.948 / 2024 VOLUME-5, ISSUE-12 357 • низкую частоту осложнений — 5 %, • повторные операции — 7–10 %. В России метод широко применяется и считается стандартом первой линии в крупных нейрохирургических центрах (Киселёв и др., 2018). Преимущества • короткая госпитализация (2–3 дня); • низкая кровопотеря; • быстрое восстановление; • выраженный клинический эффект при секвестрированных грыжах. Эндоскопическая дискэктомия Эндоскопические вмешательства — наиболее динамично развивающаяся область современной хирургии позвоночника. Трансфораминальный доступ (TESSYS) Метод позволяет обойти костные структуры, избегая повреждения жёлтой связки и паравертебральных мышц. Hoogland et al. (2008) представили результаты: • 90 % успешных исходов, • минимальная кровопотеря, • амбулаторный формат вмешательства. Метод особенно эффективен у пациентов трудоспособного возраста, где важна быстрая реабилитация. Интерламинарный доступ Предпочтителен при грыжах уровня L5–S1, где анатомия затрудняет трансфораминальный подход. Ruetten et al. (2009) показали: • сопоставимую эффективность с микродискэктомией (до 93 %), • меньшую частоту мышечного повреждения. Ограничения эндоскопии • требует высокой квалификации хирурга; • ограничена при экстрамедианных секвестрах; • высокая стоимость оборудования. Перкутанные методы Перкутанные методы предназначены для уменьшения давления в диске без прямой визуализации. Нуклеопластика (холодная плазма) Основана на разрушении части ядра диска с помощью низкотемпературной плазмы. Эффективность: • до 70 % улучшения при протрузиях (Gerszten, 2011), • низкая инвазивность, • амбулаторное выполнение. Однако при истинных секвестрированных грыжах метод малоэффективен. Лазерная декомпрессия ISSN: 2582-4686 SJIF 2021-3.261,SJIF 20222.889, 2024-6.875 ResearchBib IF: 9.948 / 2024 VOLUME-5, ISSUE-12 358 Применение лазера позволяет выпаривать часть пульпозного ядра. Knight & Goswami (2020) отмечают высокий процент рецидивов — до 30–35 %, что ограничивает применение методики. 5. Протезирование межпозвонковых дисков Протезирование направлено на сохранение мобильности сегмента и предотвращение перегрузки соседних уровней. Преимущества • сохранение физиологической биомеханики • снижение риска соседнего дегенеративного сегмента (adjacent segment disease) Клинические данные В исследовании Zigler et al. (2012): • через 5 лет функциональные результаты превосходили спондилодез, • снижена частота повторных вмешательств. В России метод применяется выборочно из-за высокой стоимости имплантов. Роботизированная хирургия и навигационные системы Роботизированные комплексы Mazor X, ROSA Spine и навигация с 3D-КТ позволяют повышать точность и безопасность операций, особенно при установке имплантатов. Преимущества роботизированных систем • точность установки винтов до 98 % (Lonjon et al., 2017), • сокращение времени операции, • минимизация лучевой нагрузки. Перспективы Ожидается интеграция роботизированных систем с искусственным интеллектом для оптимизации планирования вмешательств (Kernbach et al., 2021). Биотехнологические и гибридные подходы Современные исследования направлены на восстановление структуры диска, а не только устранение механической компрессии. Клеточные технологии Использование мезенхимальных стволовых клеток (MSC) показывает перспективы в регенерации диска (Oehme et al., 2020). Биополимерные матриксы Полимеры на основе коллагена и гиалуроновой кислоты способны восстанавливать объём диска и снижать боль (Leung et al., 2020). Гибридные операции Сочетание микродекомпрессии и введения биоматериалов в диск рассматривается как новое направление в хирургии. Сравнительный анализ методов Метод Инвазив ность Успеш ность Рециди в Госпитализаци я Особенности Ламинэктомия высокая 70–80 % 10–15 % 5–10 дней высокая травма ISSN: 2582-4686 SJIF 2021-3.261,SJIF 20222.889, 2024-6.875 ResearchBib IF: 9.948 / 2024 VOLUME-5, ISSUE-12 359 Открытая дискэктомия средняя 80–85 % 10–12 % 5–7 дней менее применима сегодня Микродискэкто мия низкая 85–95 % 7–10 % 2–3 дня «золотой стандарт» Эндоскопическ ая дискэктомия очень низкая 85–93 % 5–10 % 1–2 дня быстрое восстановлени е Нуклеопластик а минимальна я 60–70 % до 20 % 1 день только при протрузиях Протезировани е диска средняя 90 % <5 % 4–7 дней сохранение подвижности Заключение Современная хирургия грыжи межпозвонкового диска стремится к максимально щадящим способам лечения. Микродискэктомия остаётся наиболее изученной и универсальной методикой. Эндоскопические операции демонстрируют отличные результаты при минимальной травме тканей. Протезирование дисков и роботизированные технологии формируют новое направление функционально ориентированной хирургии. В ближайшее десятилетие ожидается активное развитие биоинженерных подходов, способных изменить парадигму лечения ГМД — от устранения симптомов к восстановлению структуры и функции диска. Список литературы 1. Atlas S.J., et al. Spine. 2011;36(4):340–349. 2. Balagué F., et al. Lancet. 2012;379:482–491. 3. Baikov E.E., et al. Вестник травматологии и ортопедии. 2020;(2):45–52. 4. Caspar W. Clin Neurosurg. 1977;24:348–361. 5. Dagenais S., et al. Spine J. 2008;8(1):8–20. 6. Gerszten P.C. Pain Physician. 2011;14:95–106. 7. Grinev M.V., et al. Нейрохирургия. 2021;(1):14–21. 8. Hart R.A., et al. Spine. 2013;38:104–113. 9. Hoogland T., et al. Spine. 2008;33:931–939. 10. Kiselev A., et al. Хирургия позвоночника. 2018;15(3):14–22. 11. Knight M., Goswami A. J Clin Laser Med. 2020;38:55–62. 12. Kernbach M., et al. Eur Spine J. 2021;30:1201–1214. 13. Leung V., et al. Nat Rev Rheumatol. 2020;16:153–167. 14. Lonjon G., et al. Eur Spine J. 2017;26:143–150. 15. Lurie J., Tomkins-Lane C. BMJ. 2018;361:k1542. 16. Mixter W.J., Barr J. N Engl J Med. 1934;211:210–215. 17. Oehme D., et al. Spine J. 2020;20:182–192. 18. Pavlov V., et al. Eur Spine Surg. 2019;28:211–220. 19. Peul W., et al. NEJM. 2007;356:2245–2256. 20. Pinto R., et al. Spine. 2018;43:174–182. 21. Ruetten S., et al. Spine. 2009;34:490–499. ISSN: 2582-4686 SJIF 2021-3.261,SJIF 20222.889, 2024-6.875 ResearchBib IF: 9.948 / 2024 VOLUME-5, ISSUE-12 360 22. Staartjes V., et al. J Neurosurg Spine. 2018;29:1–9. 23. Weinstein J., et al. JAMA. 2006;296:2441–2450. 24. Weinstein J., et al. Spine. 2010;35:578–587. 25. Zigler J., et al. Spine. 2012;37:772–781. 26. Гринев М.В. Дегенеративные болезни позвоночника. М., 2020. 27. Костюк Г.И., Чирков В.Ю. Нейрохирургия позвоночника. М., 2015. 28. Федоров А.А., Синдеев А.Ю. Ортопедия и травматология. 2019;(3):22–30. 29. O'Connell G.D. Spine. 2015;40:826–839. 30. Schroeder G.D. Spine J. 2017;17:325–335.