11/m mit Schmerzen im linken Bein und Hinken nach Fahrradsturz: Vorbereitung auf die Facharztprüfung: Fall 92

Kinderheilkunde Monatsschrift Facharzt-Training Monatsschr Kinderheilkd https://doi.org/10.1007/s00112-022-01602-9 Angenommen: 23. August 2022 © Der/die Autor(en) 2022 Redaktion Dominik Schneider, Dortmund Lutz Weber, Köln Fred Zepp, Mainz 11/m mit Schmerzen im linken Bein und Hinken nach Fahrradsturz Vorbereitung auf die Facharztprüfung: Fall 92 Michael Buettcher1,2,3 ·NicoleRitz 1,2,4,5 1Pädiatrische Infektiologie, Kinderspital, Luzerner Kantonsspital (LUKS), Luzern 16, Schweiz 2DepartementGesundheitswissenschaften und Medizin, Universität Luzern, Luzern, Schweiz 3Pädiatrische Pharmakologie, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), Universität Basel, Basel, Schweiz 4Mycobacterial and Migrant Health Research, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB) und Departementfür klinische Forschung, Universität Basel, Basel, Schweiz 5Department of Paediatrics, The University of Melbourne, The Royal Children’s Hospital Melbourne, Parkville, Victoria, Australien Prüfungssimulation Anamnese Ein 11-jähriger Junge wird aufgrund leichter Schmerzen mit ziehendem Charakter im Bereich der linken Hüfte und des lateralen Oberschenkels auf der interdisziplinären pädiatrischen Notfallstation vorgestellt. Er habe vor 4 Tagen einen Fahrradsturz erlitten, war auf die linke Körperseite gefallen, keine Kopfverletzung. Initial seien keine lokalisierten Schmerzen aufgetreten. Seit dem Vortag jedoch sei keine Belastung des linken Beines mehr möglich; zudem habe er Fieber, etwas Nausea und musste einmalig erbrechen. Untersuchungsbefund Ein 11-jähriger Junge inleicht reduziertem Allgemeinzustand. Temperatur (Ohr) 38,3°C. Warme Peripherie, Rekapillarisierungszeit <2s. Lokalstatus des linkseitigen Beins: Standbild mit kompletter Schonhaltung. Bei Belastung sofort Schmerzen. Keine sichtbare Schwellung, Prellmarke, Schürfung, Überwärmung oder Rötung. Druckdolenz über dem lateralen Oberschenkel, dem Tractus iliotibialis und der Spina iliaca anterior superior. Linksseitiges Hüftgelenk: Bewegungsumfang leicht eingeschränkt im Vergleich QR-Codescannen&Beitragonlinelesen zur Gegenseite. Schmerzen bei Außenund Innenrotation, leichte Schmerzen bei Flexion. Kniegelenk: indolent und frei beweglich. Sensibilität und peripherer Pulsstatus unauffällig. ?Prüfungsfragen –An welche möglichen Differenzialdiagnosen denken Sie beim Hinken/bei Gangauffälligkeiten oder belastungsabhängigen Extremitätenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen? –Was sind die häufigsten Ursachen des Hinkens/der Gangauffälligkeiten oder belastungsabhängigen Extremitätenschmerzen, differenziert nach Altersgruppen? –Welche Ursachen müssen rasch gesucht und behandelt werden, da sie mit einer hohen Morbidität oder Lebensgefahr einhergehen? –Was sind Ihre nächsten diagnostischen Schritte, um die wichtigsten Differenzialdiagnosen zu bestätigen oder auszuschließen? –Was sind die häufigsten Keime, differenziert nach Altersgruppen, die diese Symptome hervorrufen? –Was ist die empirische antimikrobielle Therapie, differenziert nach Altersgruppen, für die vorliegende Erkrankung? –Wie ist das optimale Management (Therapie und Verlaufsdiagnostik) der vorliegenden Erkrankung? Monatsschrift Kinderheilkunde 1 Facharzt-Training DAntworten ?An welche möglichen Differenzialdiagnosen müssen Sie beim Hinken/bei Gangauffälligkeiten oder belastungsabhängigen Extremitätenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen denken? Die wichtigsten Differenzialdiagnosen, anatomisch gruppiert, sind [1–4]: –Knochen jOsteomyelitis (infektiös oder inflammatorisch) jFraktur (akzidentell, nichtakzidentell) jEpiphysiolysis capitis femoris jMorbus Osgood-Schlatter (schmerzhafte Osteochondrose der Tuberositas tibiae) jMorbus Perthes (idiopathische avaskuläre Nekrose des Femurkopfes) jKnochentumor –Gelenk jTransiente Synovitis jArthritis (infektiös oder inflammatorisch) jTrauma –Weichteile/Haut jMuskelentzündung (infektiös, inflammatorisch) jHautentzündung (infektiös, inflammatorisch, toxisch) jBand-, Sehnenverletzung/-entzündung jFremdkörperpenetration jHodentorsion Cave. Die pathologische Veränderung muss nicht immer die Extremität selbst betreffen. Intraabdominelle Ursachen (z.B. Appendizitis, Abszess) oder neuromuskuläre Erkrankungen (z.B. periphere Neuropathie, muskuläre Dystrophie) können Hinken oder Gangauffälligkeiten beim Kind auslösen. ?Was sind die häufigsten Ursachen des Hinkens/der Gangauffälligkeiten oder belastungsabhängigen Extremitätenschmerzen, differenziert nach Altersgruppen? Siehe hierzu .Tab. 1. ?Welche Ursachen müssen rasch gesucht und behandelt werden, da sie mit einer hohen Morbidität oder Lebensgefahr einhergehen? –Infektionen: Osteomyelitis, septische Arthritis, da die Gefahr der langfristigen Gelenkund Knochenschädigung bei verzögerter Diagnose besteht Tab. 1 Ursachenfür akutes Hinken bei Kindern und Jugendlichen, differenziert nachAltersgruppen. (Zusammengefasstaus [1–3,5–7]) Alle Altersgruppen 0–4 Jahre 5–10 Jahre >10Jahre Osteomyelitis,septische Arthritis, Diszitis, Bursitis Akzidentelles/nichtakzidentellesTrauma Malignität (Blut, lymphatisch, Knochen, Weichteil) Inflammatorisch (reaktiv, autoimmun, Schoenlein-Henoch-Purpura etc.) Intraabdominale oder spinale pathologische Veränderung Vasookklusive Krise (Sichelzellenanämie) Hodentorsion Transiente Synovitis Myositis Fraktur („toddler’s fracture“) Hüftdysplasie Transiente Synovitis Myositis M. Perthes Hüftdysplasie Stressfraktur Zerrung der Sehnen/ Bänder M. Osgood-Schlatter Epiphysiolysiscapitis femoris –Pyomyositis und nekrotisierende Fasziitis, da die Gefahr einer Sepsis und eines foudroyanten Geschehens mit Schock besteht –Kompartmentsyndrom, da Gefahr der Gewebeschädigung bei fehlender Druckentlastung –Hodentorsion –Intraabdomineller Infektfokus oder spinaler Abszess –Vasookklusive Krise bei Sichelzellenerkrankung –Malignität –Epiphysiolysis capitis femoris, um ein weiteres Abrutschen des Hüftkopfes mit einhergehendem Nekroserisiko zu verhindern Merke. Red flags, die auf eine ernsthafte Krankheit hinweisen, sind: –Fieber und weitere systemische Symptome wie Schüttelfrost, Nachtschweiß, Ausschlag (Petechien, Purpura, Ekchymosen) –Erhöhte Entzündungsparameter im Blut –Ausgeprägte lokalisierte Schmerzen –Nächtliche Schmerzen –Trotz Analgesie keine adäquate Belastung möglich –Gewichtsverlust, Lethargie, Appetitmangel –Persistenz der Symptome >7 Tage ?Was sind Ihre nächsten diagnostischen Schritte, um die wichtigsten Differenzialdiagnosen zu bestätigen oder auszuschließen? –Eine genaue Anamnese, mit besonderem Augenmerk auf die Red flags, und eine Basislaboruntersuchung mit den Bestimmungen von Blutbild, C-reaktivem Protein (CRP), Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG), dem Anlegen einer Blutkultur und bildgebender Untersuchung sind der Schlüssel für die Ausarbeitung einer Liste der wichtigsten Differenzialdiagnosen. –Unter folgenden Umständen ist eine weitergehende Diagnostik (Laborbestimmungen, bildgebende Untersuchung) nicht zwingend indiziert jKeine Red flags in der Anamnese und klinischen Untersuchung jBelastung der Extremität ohne relevante Schmerzen nach Basisanalgesie (z.B. Ibuprofen oder Paracetamol) möglich jNachkontrolle kann innerhalb der folgenden 2 bis 3 Tage durchgeführt werden –EinmöglicherAblauf zurAufarbeitungistin.Abb.1dargestellt. Ein interdisziplinäres Vorgehen unter Einbezug der Infektiolo2Monatsschrift Kinderheilkunde Normal Ja Hinkendes Kind Anamnese (einschließlich Suche nach Red Flags) Untersuchung vor und nach Analgesie Finden der betroffenen anatomischen Lokalisaon •Laufen möglich nach Analgesie ohne relevante Schmerzen UND •Keine Red Flags •DD: Transiente Synovis, geringgradiges muskuloskeletales Trauma, virale Myosis •Auf weitere Diagnosk kann verzichtet werden •Follow-up in 2-3 Tagen •Labor: Diff.-BB, CRP, BSG, Blutkultur (bei Fieber, systemischen Zeichen) •Ultraschall des Gelenks (Erguss, Entzündung) •Röntgen (Fraktur, Läsion, anatomische Ausbildung des Hükopfes) Erguss im US Isolierte Abnormität in der bildgebenden Untersuchung Fraktur, M. Perthes, Epiphysiolysis capis femoris Knochenläsion Konsilien: Orthopädie, Onkologie Erhöhte Entzündungsparameter (CRP > 20 mg/l, BSG > 20 mm/h) Weitere bildgebende Untersuchung (MRI) Ja Nein Nein Follow-up in 2-3 Tagen Sepsche Arthris Pathologisch Nein Osteomyelis Rheumatologische Ursache Ja Abb. 1 8SchemazuAbklärung,TherapieundinterdisziplinärerZusammenarbeitbeimLeitsymptom„hinkendesKind“.Diff.- BB Differenzialblutbild, BSG Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, CRP C-reaktives Protein, DD Differenzialdiagnose, MRI „magnetic resonance imaging“, US Ultraschall.(Modifiziert nach[1,2]) gieundOrthopädiesolltefürdasoptimaleManagementimmer erwogen werden. Der Fall. Beim Patienten wurde gleichentags eine Laboruntersuchung durchgeführt, mit folgenden Ergebnissen: Leukozytenzahl 9,1G/l, CRP 32mg/l, BSG 18mm/h. Eine Blutprobe zur Kultivierung wurdeabgenommen,undeserfolgteeineUltraschalluntersuchung der Hüften. Weder ein Erguss im Hüftspalt noch eine entzündete Synovia wurden festgestellt. Ferner wurden eine tiefzentrierten Röntgenuntersuchung des Beckens durchgeführt und eine Röntgenaufnahme der linksseitigen Hüfte nach Lauenstein angefertigt: Beide ergaben unauffällige knöcherne Befunde. Keine Hinweise auf eine Epiphysiolyse oder einen M. Perthes, keine traumatischen Veränderungen. Am Folgetag meldete das Mikrobiologielabor: grampositive Kokken in Haufen in der Blutkultur. Eine „Magnetic-resonanceimaging“(MRI)-UntersuchungderlinkenHüfteunddeslinkenOberschenkels wurde durchgeführt, woraufhin eine Synovitis und ein Erguss im linken Hüftgelenk festgestellt werden konnten. ?Was sind die häufigsten Keime, differenziert nach Altersgruppen, die diese Symptome hervorrufen? Siehe hierzu .Tab. 2. ?Was ist die empirische antimikrobielle Therapie, differenziert nach Altersgruppen, für die vorliegende Erkrankung? Siehe hierzu .Tab. 3. Monatsschrift Kinderheilkunde 3 Facharzt-Training Tab. 2 Verantwortliche Keime im Rahmeneiner osteoartikulären Infektion, differenziert nach Altersgruppen.(Zusammenfassung aus [1,2,8]) Neugeborene <2Jahre 2–5 Jahre >5Jahre S. aureusa Gruppe-B-Streptokokken (GBS) E. coli Andere enterische gramnegative Erreger Haemophilus influenzae Typ B Candida albicans (selten)b S. aureusa Kingella kingae Haemophilus influenzae Typ B (Ungeimpfte) Andere Haemophilus-Spezies Streptococcus pneumoniae E. coli Salmonella-Spezies (selten)b S. aureusa Kingella kingae Gruppe-A-Streptokokken Streptococcus pneumoniae Salmonella-Spezies (selten)b S. aureusa SalmonellaSpezies (selten)b MSSA Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus,MRSA Methicillin-resistenter S. aureus aMSSA oder MRSA (nach lokaler Epidemiologie) bWeitere seltene Erreger: Meningokokken, Gonokokken, Mycobacterium tuberculosis, Brucellen Tab. 3 Altersadaptierte empirische i.v.-Therapie[4] Alter Empirische Therapie 0bis2Monate Ampicillin/Sulbactamoder Amoxicillin+Clavulansäure+Gentamicin 2Monatebis 5Jahre Ampicillin+Sulbactam oder Amoxicillin+Clavulansäure oder Cefuroxim Ab 5 Jahre Cefazolin, Cefuroxim, Flucloxacillin oder Clindamycin Der Fall. WegendesVerdachtsaufeineseptischeArthritiserfolgten eine Arthrotomie und eine Gelenkspülung. Die mikrobiologische Abteilung meldete das Wachstum eines Methicillin-sensiblen Staphylococcus aureus (MSSA) in der Blutkultur und später auch in der Gelenkflüssigkeit. Nach dem auffälligen MRI-Befund und den positiven Blutkulturen wurde die i.v.-Therapie mit Flucloxacillin begonnen und weitergeführt. ?WieistdasoptimaleManagement (Therapie und Verlaufsdiagnostik) der vorliegenden Erkrankung? Therapie. –Bei der septischen Arthritis muss das Gelenk notfallmäßig eröffnet und gespült werden –Tägliche stationäre klinische Kontrollen –Umstellung auf eine gezielte Therapie nach Erreger und Antibiogramm (.Tab. 4) Tab. 4 Gezielte antibiotischeTherapie [4] Erreger Antibiotikum MSSA Cephalosporin der Gruppe 1 (z.B. Cefazolin) oder 2 oder Flucloxacillinoder Ampicillin/ Sulbactam oder Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin MRSA Vancomycinoder Clindamycin oder Linezolid Kingella kingae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae Penicillin oder Amoxicillinoder Cephalosporin der Gruppe 1 oder 2 E. coli Cephalosporin der Gruppe 3 oder Ampicillin/ Sulbactam oder Amoxicillin/Clavulansäure Salmonella-Spezies Cephalosporin der Gruppe 3 oder Fluorchinolone (Ciprofloxacin) MSSA Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus,MRSA Methicillinresistenter S. aureus –Kontrolle des CRP an den Tagen 3 bis 5 (bei ungenügendem klinischem Ansprechen vorziehen) –Bildgebende Untersuchungen sind bei problemlosem Verlauf nicht nötig –Bei positiven Blutkulturen sollte nach 48h Therapie eine erneute Blutkultur angelegt werden, um ein mikrobiologisches Ansprechen zu dokumentieren –Bei inadäquatem klinischem Ansprechen, oder bei persistierendem Wachstum des Keimes in den Blutkulturen nach 48h und resistenzgerechter antibakterieller Therapie sollte eine erneute bildgebende Untersuchung und ggf. eine chirurgische Intervention angestrebt werden (ungenügende Fokuskontrolle, Ausweitung der Infektion) Merke. –Anhaltend positive Blutkulturen trotz resistenzgerechter Therapie weisen auf einen Streuherd hin, der möglicherweise chirurgisch saniert werden muss. –Bei ausgeschlossenem oder saniertem Streuherd und persistierender Bakteriämie ist differenzialdiagnostisch an eine Endokarditis oder eine septische Thrombose zu denken. In diesen Fällen soll eine Abklärung mithilfe der Echokardiographie resp. Dopplersonographie der großen Gefäße erwogen werden. Verlaufsdiagnostik. –Bei gutem klinischem und laborchemischem Verlauf besteht für die septische Arthritis die Therapiedauer von 10 bis 14 Tagen –Die Therapiedauer von 10 Tagen kann in unkomplizierten Fällen, insbesondere bei Infektionen mit Kingella kingae,in Betracht gezogen werden –Umstellung auf p.o.-Gabe nach mindestens 3 bis 5 Tagen i.v.- Therapie, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: jAlter ≥3 Monate jGutes klinisches Ansprechen (bezüglich des Allgemeinzustands, des Fiebers, der Schmerzen) jCRP-Wert deutlich regredient (<50% des Ausgangswertes oder <20mg/l) jOrale Medikamenteneinnahme und enterale Resorption gewährleistet jNachkontrollen gesichert –Routinemäßige Röntgenkontrollen zum Ende oder nach der Therapie sind nicht notwendig und sollen im Einzelfall nur 4Monatsschrift Kinderheilkunde erfolgen, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben. Schlüsselwörter. Hüftgelenk · Synovitis · Infektiöse Arthritis · Osteomyelitis · Staphylokokken Korrespondenzadresse PD Dr. med. Nicole Ritz Pädiatrische Infektiologie, Kinderspital, Luzerner Kantonsspital (LUKS) Spitalstr., 6000 Luzern 16, Schweiz [email protected] Funding. Open access funding provided by University of Luzern Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M.BüttcherundN.Ritzgebenan,dass keinInteressenkonflikt besteht. FürdiesenBeitragwurdenvondenAutor/-innenkeineStudienanMenschenoder Tierendurchgeführt.FürdieaufgeführtenStudiengeltendiejeweilsdortangegebenenethischenRichtlinien.FürBildmaterialoderanderweitigeAngabeninnerhalbdes Manuskripts,überdie Patient/-innenzu identifizierensind,liegtvonihnen und/oder ihrengesetzlichenVertretern/VertreterinneneineschriftlicheEinwilligungvor. Thesupplementcontaining this article is notsponsoredby industry. Open Access. DieserArtikelwirdunterderCreativeCommonsNamensnennung 4.0 InternationalLizenzveröffentlicht,welchedieNutzung,Vervielfältigung,Bearbeitung, VerbreitungundWiedergabeinjeglichemMediumundFormaterlaubt,sofernSie den/dieursprünglichenAutor(en)unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einenLink zurCreativeCommonsLizenzbeifügenundangeben,obÄnderungenvorgenommen wurden. DieindiesemArtikelenthaltenenBilderundsonstigesDrittmaterialunterliegenebenfallsdergenanntenCreativeCommonsLizenz,sofernsichausderAbbildungslegende nichtsanderesergibt.Soferndasbetreffende Materialnichtunterdergenannten CreativeCommonsLizenzstehtunddie betreffendeHandlungnichtnachgesetzlichenVorschriftenerlaubtist,istfürdie obenaufgeführtenWeiterverwendungendes MaterialsdieEinwilligungdesjeweiligenRechteinhaberseinzuholen. WeitereDetailszurLizenzentnehmenSiebittederLizenzinformationaufhttp:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de. Literatur 1. FaustSNetal(2012)Managingboneandjointinfectioninchildren.ArchDisChild 97(6):545–553 2. 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