Efficienza tecnica e produzione ospedaliera: una valutazione con Data Envelopment Analysis delle prestazioni ospedaliere nel periodo della riforma

Fabb i, Daniele Wo king Pape E icienza ecnica e p oduzione ospedalie a: una alu azione con Da a En elopmen Analysis delle p es azioni ospedalie e nel pe iodo della i o ma Quade ni - Wo king Pape DSE, No. 318 P o ided in Coope a ion wi h: Uni e si y o Bologna, Depa men o Economics Sugges ed Ci a ion: Fabb i, Daniele (1998) : E icienza ecnica e p oduzione ospedalie a: una alu azione con Da a En elopmen Analysis delle p es azioni ospedalie e nel pe iodo della i o ma, Quade ni - Wo king Pape DSE, No. 318, Alma Ma e S udio um - Uni e si à di Bologna, Dipa imen o di Scienze Economiche (DSE), Bologna, h ps://doi.o g/10.6092/unibo/amsac a/4990 This Ve sion is a ailable a : h ps://hdl.handle.ne /10419/159160 S anda d-Nu zungsbedingungen: Die Dokumen e au EconS o dü en zu eigenen wissenscha lichen Zwecken und zum P i a geb auch gespeiche und kopie we den. 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In ques o s udio ci concen iamo sulla componen e ecnica dell’e icienza nella p oduzione ospedalie a al ine di alu a e se e in quale misu a le ecen i i o me abbiano con ibui o ad acc esce la. L’analisi iene condo a, impiegando la ecnica di Da a En elopmen Analysis (DEA), sugli ospedali pubblici della egione Emilia-Romagna, i cui da i d’a i i à sono s a i ile a i pe il pe iodo a il 1994 e il 1995. I isul a i con e mano la p esenza di un signi ica i o miglio amen o delle p es azioni in e mini di e icienza ecnica che si ealizza in assenza di p og esso ecnologico. Il miglio amen o è p onuncia o e s a is icamen e signi ica i o nell’ambi o della p oduzione di “ ico e i”, men e isul a s a is icamen e non signi ica i o nella p oduzione di “gio na e di degenza”. L’ine icienza si concen a nell’u ilizzo del pe sonale amminis a i o e di quello in e mie is ico. L’u ilizzo dei le i e del pe sonale medico isul a p essoché pienamen e e icien e. Sul e san e degli ou pu si iscon a il pe mane e di una ile an e capaci à inu ilizza a nella p oduzione di ico e i di ele a a complessi à. Ques o po a a conclude e che nel pe iodo esamina o gli incen i i in odo i dalla i o ma hanno aggiun o l’obie i o di miglio a e l’e icienza nell’uso delle iso se u a ia sono s a i insu icien i ispe o al con enimen o della p oduzione sani a ia e al azionamen o della domanda. JEL : I11, D24, C61 1 Ques o la o o è s a o ealizza o g azie alla collabo azione del pe sonale e della di igenza dell’Agenzia Sani a ia Regionale dell’Emilia-Romagna. In pa icola e la do .ssa Gioia Vi gilio, dell’Agenzia Sani a ia Regionale, ha o e o una indispensabile collabo azione alla p edisposizione delle banche da i necessa ie alla cos uzione del modello. 2 1. In oduzione In ques i ul imi anni il Sis ema Sani a io Nazionale è s a o so opos o ad un sos anziale p ocesso di as o mazione e di i o ma. Gli elemen i di inno azione ispe o all’impian o sanci o dalla i o ma del 1978 sono nume osi e a icola i, sia pe quan o conce ne gli ambi i di applicazione che pe quel che igua da gli e e i. Uno a gli ambi i più in es i i dalle as o mazioni in a o è ce amen e quello della p oduzione di se izi ospedalie i. L’in oduzione, a pa i e dal gennaio 1995, di un sis ema di inanziamen o p ospe ico degli ospedali basa o sull’applicazione di a i e p e issa e pe caso a a o, è o se l’elemen o più appa iscen e del quad o di as o mazioni che in e essa gli ospedali. Tu a ia non è l’unico. Il p ocesso di aziendalizzazione dei p esidi maggio i e delle USL, l’a ibuzione di esponsabili à inanzia ia alle Regioni, l’in oduzione di ipologie con a uali p i a is iche an o pe il pe sonale che pe la di igenza, il iconoscimen o o male dei di i i dei pazien i, con ibuiscono in a i a disegna e pe gli ospedali un sis ema di incen i i del u o nuo o. Nel quad o p eceden e, il ipiano sis ema ico dei disa anzi e la manca a a ibuzione di au onomia ges ionale e inanzia ia, ende ano assai ido a la pe cezione e la ges ione, sop a u o da pa e dei p odu o i, del ischio inanzia io. Il isul a o e a quello di sgancia e l’obie i o della u ela sani a ia da ogni conside azione di na u a economica ci ca la co e a allocazione delle iso se con is osi e e i in e mini di so acapi alizzazione del p ocesso p odu i o e eccesso di spedalizzazione. Al con a io, nel quad o che si a delineando, il ischio inanzia io inisce pe g a a e su Regioni e Aziende cosicché i p odu o i engono esponsabilizza i a pe segui e s a egie di azionalizzazione nell’uso delle iso se e di azionamen o della domanda. E’ in ques o con es o che il miglio amen o dell’e icienza p odu i a assume il alo e di obie i o p io i a io, il cui pe seguimen o è del es o esplici amen e enuncia o in mol i passaggi della ecen e i o ma. I conce i di e icienza che la eo ia economica ha o malmen e de ini o sono nume osi. In ques o s udio ci concen iamo sulla sola componen e ecnica dell’e icienza nella p oduzione ospedalie a al ine di alu a e se e in quale misu a le ecen i i o me abbiano con ibui o ad acc esce la. Le agioni dell’a enzione dedica a all’e icienza ecnica sono mol eplici. Innanzi u o, dal pun o di is a della poli ica sani a ia, l’a uazione s essa della i o ma ha a u o come scopo p e alen e quello di miglio a e l’e icienza nell’u ilizzo delle iso se. Non pa e dunque i ile an e iden i ica e e quan i ica e l’ampiezza di ale miglio amen o, anche pe quan o conce ne la sola componen e dell’e icienza ecnica nella p oduzione ospedalie a. D’al onde, è no o che il pe seguimen o dell’e icienza ecnica, nell’ambi o delle p oduzioni pubbliche e di quelle al amen e egolamen a e, non è con li uale con gli al i obie i i dell’in e en o pubblico (Pes ieu e Tulkens, 1990). In ine, occo e iconosce e che la acili à con cui si possono misu a e, seppu e in modo con enzionale, inpu e ou pu ospedalie i, endono l’e icienza ecnica uno a i pochi aspe i la cui analisi sia a uabile a così poco empo di dis anza dall’in oduzione della i o ma. Ogni alu azione s a is icamen e obus a ci ca l’impa o della i o ma sugli esi i medici (Cu le , 1995) ichiede ebbe al con a io la disponibili à di da i su un o izzon e empo ale mol o più ampio. L’analisi è condo a, impiegando la Da a En elopmen Analysis (DEA), su un campione ile an e di ospedali pubblici, quelli della egione Emilia-Romagna, nel en a i o di alu a e l’andamen o dell’e icienza ecnica in due anni di a i i à, il 1994 e il 1995, che si 3 pongono esa amen e a ca allo dell’in oduzione della i o ma del sis ema di inanziamen o. La ecnica DEA è assai consolida a sia nella le e a u a di Analisi dell’E icienza che in quella di Economia Sani a ia. Si a a di una me odologia non pa ame ica di misu azione dell’e icienza che a ico so alle ecniche di p og ammazione ma ema ica piu os o che alla s ima econome ica di unzioni di p oduzione o di cos o2. La ecnica DEA ope a una alu azione ela i a dell’e icienza ecnica di una uni à p odu i a (UP) ispe o alle p es azioni di al e UP che p oducono il medesimo insieme di ou pu u ilizzando lo s esso insieme di inpu . Nella sua o mulazione o igina ia la p ocedu a massimizza un indice di p odu i i à media pe ciascuna UP cos ui o come appo o a una combinazione pesa a di ou pu e una combinazione pesa a di inpu . L’indice iene cos ui o isol endo un p oblema di p og ammazione pe ciascuna UP che iden i ica la ponde azione di ou pu e inpu che pone la UP nella “miglio luce possibile” compa ibilmen e ad alcuni incoli. Cha nes, Coope e Rhodes (1978) mos ano che ques o p oblema di p og ammazione azionale e non con esso può esse e sos i ui o da una semplice p ocedu a di p og ammazione linea e che isol e il seguen e p oblema : da a la p es azione osse a a della UP, iden i ica e nel campione un so oinsieme di UP la cui combinazione linea e degli inpu è mino e del e o e di inpu impiega i dalla uni à esamina a e la cui combinazione linea e di ou pu non è in e io e al e o e di ou pu p odo i dalla s essa. Le applicazioni DEA nel se o e sani a io sono o mai piu os o nume ose. A pa i e dal la o o di She man (1984) ques a ecnica è s a a ipe u amen e impiega a nel se o e della p oduzione ospedalie a pe con on a e l’e icienza di p odu o i con di e en i s u u e di con ollo [G osskop e Valdmanis (1987), Nyman e B icke (1989), B uning e Regis e (1989), Ley (1995), Fizel e Nunnikho en (1992)] e di obie i i [G osskop , Ma ga i is e Valdmanis (1997)] ; pe alu a e l’andamen o nel empo dell’e icienza [Mi mi ani e Li (1995), Bu gess e Wilson (1993)] e della p odu i i à [Bu gess e Wilson (1995), Fa e, G osskop , Lindg en e Roos (1994), Hollingswo h e Mandiakis (1997)] ; pe misu a e l’e icienza ecnica e quella alloca i a [By nes e Valdmanis (1994)] ; pe o ni e indicazioni di na u a manage iale [Sex on, Leiken, Nolan, Liss, Hogan e Silkman (1989)]. L’applicazione che p esen iamo in ques o la o o si iallaccia a ques a adizione ip oducendo, pe il caso i aliano, elemen i di analisi in la ga pa e s anda d e con enu i ad esempio nei la o i di Bu gess e Wilson (1993), Ley (1995) e Mi mi ani e Li (1995). Pe al o i isul a i o enu i engono ul e io men e su aga i da una analisi di sensi i i à che possiede elemen i di o iginali à ispe o alla le e a u a. In a i uno a gli aspe i più delica i delle applicazioni DEA alla p oduzione ospedalie a igua da la de inizione dell’ou pu e la sensi i i à dei isul a i alle speci icazioni ado a e. Le di e enze di e icienza alu a e sia nelle analisi c oss-sec ion, a ipologie di ospedali di e si, che in se ie s o ica, possono in a i esse e so a- o so o-s ima e qualo a i con olli pe la di o me na u a e quali à degli inpu e degli ou pu siano inadegua i3. Valdmanis (1992), pe ende e obus o il con on o a l’e icienza degli ospedali pubblici ispe o a quelli non-p o i , p ocede alla s ima di dieci speci icazioni al e na i e del modello, delle quali 2 Pe un con on o a i due app occi in ambi o sani a io si imanda ai la o i di Banke , Con ad e S auss (1986) e al ecen e Giu ida e G a elle (1997). 3 Pe alcune i lessioni su ques o e su al i emi lega i all’applicazione dell’analisi dell’e icienza alla p oduzioni pubbliche si eda Fabb i, Fazioli e Filippini (1996). 4 ognuna di e isce pe la composizione del panie e di inpu e di ou pu conside a o. Nella nos a applicazione ip endiamo la p opos a della Valdmanis ada andola alle peculia i ci cos anze della si uazione i aliana. Il la o o è o ganizza o come segue. Nel p ossimo pa ag a o desc i iamo la ecnica DEA, non p ima di a e de ini o i conce i di inpu -e icienza e ou pu -e icienza alla Deb eu- Fa ell. Nella sezione successi a p esen iamo alcuni elemen i di analisi economica della p oduzione ospedalie a e de iniamo i conce i di e icienza che u ilizze emo nel segui o. Il qua o pa ag a o p esen a i da i e i modelli che sono s a i calib a i in conside azione della peculia e si uazione i aliana. Nel pa ag a o quin o p esen iamo i isul a i e nella sezione conclusi a ne commen iamo e discu iamo le implicazioni. 2. E icienza ecnica e Da a En elopmen Analysis L’e icienza ecnica a i e imen o alla capaci à di usa e le iso se in modo da p odu e la maggio quan i à possibile di ou pu con i a o i p odu i i a disposizione o e o di u ilizza e la mino quan i à di inpu pe p odu e una ce a quan i à di ou pu . In ques o senso l’analisi dell’e icienza ecnica può esse e o ien a a all’aumen o dell’ou pu (ou pu -e icienza) o alla iduzione dell’inpu (inpu -e icienza). Deb eu (1951) e Fa ell (1957) hanno de ini o una u ile misu a di inpu e icienza come il complemen o a uno della massima iduzione equip opo zionale di u i gli inpu che pe me e di p odu e un li ello p e issa o di ou pu . In modo analogo si può de ini e anche la misu a di ou pu e icienza. Un po’ di no azione è a ques o p oposi o u ile pe age ola e la discussione. Sia X=(x1, …, xn) ∈ Rn+ il e o e di inpu u ilizza o dalle uni à p odu i e (UP) pe p odu e il e o e di ou pu Y=(y1, …, ym) ∈ Rm+. Una ecnologia p odu i a può esse e app esen a a con un inpu se : L(Y)={X: (X,Y) ∈ insieme delle possibili à p odu i e}, che pe ogni Y ∈ Rm+ possiede un isoquan o: Isoq(Y)={X: X ∈ L(Y), kX ∉ L(Y), k∈[0,1)} La misu a di Deb eu-Fa ell o ien a a agli inpu può esse e de ini a o malmen e come segue: DFI(Y,X)= min{k: kX ∈ L(Y)}(1) Dalla de inizione segue che DFI≤1, do e un alo e di 1 indica che siamo in p esenza di e icienza ecnica poiché non è possibile alcuna iduzione equip opo zionale degli inpu , men e un alo e mino e di 1 misu a la p esenza dell’ine icienza ecnica. La misu a di ou pu -e icienza alla Deb eu-Fa ell può esse e al e an o age olmen e de ini a a pa i e da una app esen azione della ecnologia p odu i a a a e so un ou pu se , o e o: P(X)={Y: (X,Y) ∈ insieme delle possibili à p odu i e}, che pe ogni X∈ Rn+ possiede una on ie a di as o mazione: T(X)={Y: Y ∈ P(X), hX ∉ P(X), h ∈ (1,+∞)} Pe cui la misu a di Deb eu-Fa ell o ien a a all’ou pu sa à: 5 DFO=max{h: hY ∈ P(Y)}(2) Quindi dalla de inizione segue che DFO≥1, do e un alo e di 1 indica che siamo in p esenza di e icienza ecnica poiché non è possibile alcun inc emen o equip opo zionale degli ou pu , men e un alo e mino e di 1 misu a la p esenza dell’ine icienza ecnica. INSERIRE FIGURA 1.A La misu azione empi ica dell’e icienza ecnica alla Deb eu-Fa ell ichiede quindi la cos uzione, a pa i e di un insieme di osse azioni, della mappa di isoquan i, nel caso della misu a di inpu -e icienza, e delle on ie e di as o mazione, nel caso della misu a di ou pu -e icienza. Le due misu e sono illus a e nelle igu e 1.a e 1.b. Nella app esen azione con isoquan i, i e o i di inpu XA e XB, con i quali iene p odo o il e o e di ou pu Y, possono esse e ido i in modo p opo zionale, o in senso adiale, e imane e comunque in g ado di p odu e il e o e di ou pu Y. Al con a io i due e o i XC e XD non possono esse e ido i in senso adiale e con inua e a p odu e il e o e di ou pu Y. Di conseguenza DFI(Y,XC)=DFI(Y,XD)=1>max{DFI(Y,XA)=DFI(Y,XB)}. Si no i che il e o e di inpu kBXB non può esse e ul e io men e ido o in senso adiale e con inua e a p odu e l’ou pu Y, anche se con iene un eccesso di inpu 2. Ques a ci cos anza è coe en e con la de inizione di e icienza alla Deb eu-Fa ell, u a ia non lo è con una de inizione più app op ia a come quella di Koopmans (1951), secondo la quale un p odu o e è inpu -e icien e qualo a pe idu e un inpu debba necessa iamen e diminui e la p oduzione di almeno un ou pu o acc esce e l’u ilizzo di almeno un al o inpu . Tale ci cos anza non si e i ica nel caso del e o e kAXA. Analoghe conside azioni possono esse e a e in elazione alla ou pu -e icienza e alla espansione adiale degli ou pu pe i e o i YA e YB della igu a 1.b. INSERIRE FIGURA 1.B La ecnica DEA, che u ilizze emo in ques o s udio, pe me e di misu a e la massima con azione (espansione) adiale degli inpu (ou pu ) compa ibile con l’insieme delle possibili à p odu i e esis en e, o spazio di in iluppo. Pe an o un’analisi DEA consis e di due elemen i : una p ocedu a di p og ammazione ma ema ica che cos uisca, a pa i e dalle UP ile a e, lo spazio di in iluppo; in secondo luogo una p ocedu a che o imizzi la p oiezione adiale di ciascuna UP all’in e no dell’in iluppo. La cos uzione dell’in iluppo de e isponde e ai equisi i impos i dalla eo ia economica. Se indichiamo con il pedice l la gene ica UP di un insieme di s, quindi l=1, ..., s, allo a la supe icie di in iluppo a endimen i di scala a iabili (VRS) che soddis a la p op ie à di disponibili à o e dei a o i, è cos i ui a da po zioni degli ipe piani di sos egno che o mano le acce dell’in oluc o con esso di e o i (Yl, Xl). Un ipe piano in Rm+n è di sos egno, e o ma una delle acce dell’in iluppo, se e solo se u i i pun i (Yl, Xl) giacciono so o all’ipe piano, o i appa engono, e se almeno uno i appa iene. Ques e condizioni si de iniscono come: µνω µνω m l s s n sl m k s s n sk y x ls y x k = = = = ∑ ∑ ∑ ∑ − + ≤ ∀= − + = 1 1 1 1 0 1 0 pe almeno un ,..., 6 La p ima condizione iden i ica la po zione del in oluc o con esso che con iene p es azioni miglio i in e mini di maggio ou pu e/o mino inpu , men e la seconda ga an isce che l’ipe piano passi almeno pe uno dei pun i. La a iabili à dei endimen i di scala si in e p e a..... Ques e condizioni si aducono nel seguen e p oblema di p og ammazione linea e pe la UP l: max ,..., ,..., ,..., , ,µνωµνω µνω µ ν s m l s s n sl m k s s n sk s y x y x k s m sn = = = = ∑ ∑ ∑ ∑ − + − + ≤ = ≥ = ≥ = 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 pe pe pe (3) I incoli ga an iscono che pe una soluzione (µl, νl, ω l) che li soddis i, la UP l-esima, in i ù del incolo l-esimo, appa iene o giace so o l’ipe piano, così come, in i ù dell’in e o insieme di incoli, u e le UP. Il massimando, che è non posi i o, misu a la dis anza a la l-esima UP e l’ipe piano. Pe an o la sua massimizzazione seleziona quell’ipe piano che ende minima ale dis anza. Un alo e di ze o indica che la l-esima UP giace su ques o ipe piano, men e le UP ine icien i giacciono al di so o del più icino ipe piano di sos egno. L’e e uazione di una analisi DEA ichiede quindi la soluzione di un p oblema di p og ammazione linea e come il (3) pe ciascuna delle UP esamina e4. La soluzione di ciascun p og amma (µl, νl, ω l) è da a da un e o e di dimensione m+n+1, con enen e i cosidde i mol iplica o i i uali5. Una ol a o enu i i mol iplica o i, o e o de ini o l’ipe piano di a on o pe ciascuna UP occo e, qualo a essa non i appa enga e quindi non sia e icien e, iden i ica e su di esso la UP di a on o che ne è la miglio p oiezione adiale. Senza en a e nel me i o di ques a p oblema ica6 è su icien e di e che la p oiezione o ien a a all’inpu iene iden i ica a massimizzando l’app ossimazione adiale all’in iluppo nel so ospazio degli inpu , men e quella o ien a a agli ou pu si o iene massimizzando l’app ossimazione adiale all’in iluppo nel so ospazio degli ou pu . Se indichiamo con (XlP,YlP) la p oiezione della UP (Xl,Yl) sull’ipe piano di con on o, comunque essa sia s a a o enu a, allo a abbiamo : [ ] µνωµνωµνω µνµν l l l l l l l l l l l lPllPl llPl l l lPl l l l YXYXYX =Y Y X X se − + = − + − − + = − − − − = − − [ ] [ ] (4) do e sl e el app esen ano gli ‘slack’, o ca enze di ou pu e gli eccessi di inpu della l- esima UP ispe o alla UP di a on o. 4 Tipicamen e la soluzione dei p oblemi (3) iene o enu a ico endo alla sua o mulazione duale. Si eda Ali e Sei o d (1993). 5 I appo i µil/µjl e ν l/νsl possono esse e in e p e a i ispe i amen e come saggi ma ginali di as o mazione a ou pu i e j, e di sos i uzione a inpu e s. Si eda Sudi (1995). 6 Pe una a azione sul ema si imanda al già ci a o Ali e Sei o d (1993). 7 3. L’ospedale come uni à p odu i a Pe misu a e il p odo o di un ospedale non è su icien e desc i e ne le unzioni che s olge o i panie i di se izi che p oduce. In a i u i ques i sono solo inpu in e medi ispe o alla inali à ul ima della p oduzione ospedalie a che possiamo de ini e come il miglio amen o delle condizioni di salu e dei pazien i. Tu a ia poiché la co e a misu azione del miglio amen o delle condizioni di salu e dei pazien i è mol o complessa, ipicamen e la p oduzione ospedalie a iene col a a a e so la misu azione di al i indica o i di ou pu . Quelli più comunemen e u ilizza i sono (B eye , 1987) : 1. nume o di se izi medici e assis enziali p es a i (esami, ope azioni chi u giche, medicazioni, cicli di e apia, iniezioni, ...) ; 2. nume o di gio na e di degenza ( ipicamen e di e enzia e pe il li ello di in ensi à del a amen o) ; 3. nume o di pazien i o di casi a a i ( ipicamen e di e enzia o pe ipologia di a amen o). INSERIRE FIGURA 2 La igu a 2 o nisce una desc izione del p ocesso p odu i o di un ospedale che coin olge le g andezze p ede e. I a o i di p oduzione engono u ilizza i pe p odu e i di e si se izi medici colloca i al secondo li ello del p ocesso p odu i o. Una de inizione p op ia di e icienza ecnica nella p oduzione ospedalie a a i e imen o all’impiego ecnicamen e o imale degli inpu in ques a ase della p oduzione. I casi a a i e le gio na e di degenza possono in ece conside a si come indica o i di di e en i p odo i in e medi che si collocano immedia amen e p ima dell’ou pu p op io della p oduzione ospedalie a, o e o l’esi o medico7. Il nume o di casi a a i i le e la componen e medica men e il nume o di gio na e di degenza quella più p op iamen e assis enziale del se izio ospedalie o. Ad en ambe le componen i possono esse e a ibui i, in quali à di inpu di e i, di e en i se izi medici p odo i nel p imo s adio del p ocesso p odu i o. Ques o pe me e di de ini e due ul e io i conce i di e icienza. L’e icienza “assis enziale” a i e imen o alla capaci à di u ilizza e la mino quan i à di se izi assis enziali pe gio na a di degenza. L’e icienza “medica in e na” in ece si i e isce alla capaci à di u ilizza e la mino quan i à di se izi medici pe caso a a o. In ine si può p e igu a e una nozione di e icienza “medica es e na” che, in una accezione o ien a a all’ou pu , possiamo ca a e izza e come la capaci à di p odu e gli esi i medici più a o e oli a pa i à di casi a a i e di gio na e di degenza. Un p oblema ul e io e nell’analisi della p oduzione ospedalie a è app esen a o dalla es ema e e ogenei à degli ou pu , in e medi e inali, p odo i. Il nume o complessi o di casi a a i, ad esempio, o e una misu a mol o g ossolana della p oduzione ospedalie a se non si quali ica il ipo e la g a i à delle pa ologie a a e, lo s adio di a anzamen o delle pa ologie, la p esenza di mala ie concomi an i, le ca a e is iche complessi e del pazien e. Alla luce di ques e conside azioni ogni pazien e a a o and ebbe conside a o come un ou pu dis in o, u a ia al cos o di ende e impossibile qualunque ipo di alu azione compa a i a a la p oduzione di ospedali di e si. Il comp omesso 7 Cu le (1995) esamina a gli esi i medici i seguen i ischi pe il pazien e : il decesso ospedalie o, il ico e o pos -dimissione e la mo e pos -dimissione. Analisi più accu a e degli esi i medici scon ano una ine i abile componen e ecnica che ipicamen e esula dagli in e essi e dagli scopi della disciplina economica. 8 usualmen e ado a o è quello di condu e le analisi classi icando i pazien i a a i secondo un nume o ido o di ca ego ie che p esen ino il maggio g ado di omogenei à. Nell’analisi che segue abbiamo o almen e igno a o l’e icienza medica es e na. Una sua analisi compiu a ichiede s umen i di analisi di e en i da quelli qui impiega i nonché la disponibili à di da i adesso anco a ca en i. Pe ciò che conce ne i e es an i conce i di e icienza delinea i, la disponibili à dei da i ci ha indo o ad elabo a ne una sin esi. La manca a ile azione dei se izi medici e assis enziali p odo i non ci pe me e di coglie e quella che abbiamo de ini o come e icienza ecnica in senso p op io. In sos anza nell’analisi che segue abbiamo inco po a o il p imo s adio della p oduzione nel secondo immaginando che i a o i di p oduzione (medici, pe sonale in e mie is ico, le i, ...) engano u ilizza i pe “p odu e” ico e i e gio na e di degenza. Pe an o l’e icienza che misu e emo nel segui o inco po a an o la capaci à di u ilizza e gli inpu pe p odu e in modo e icien e gli ou pu medici e assis enziali, che l’a i udine ad impiega e ques i ul imi in modo pa simonioso ispe o agli episodi di ico e o e di degenza. 4. I da i e i modelli calib a i I da i8 su cui si onda la nos a analisi sono ela i i all’a i i à degli ospedali pubblici dell’Emilia-Romagna negli anni 1994 e 1995. Le UP ile a e sono 70 nel 1994 e 64 nel 1995. Tu a ia dall’uni e so sono s a i ol i u i gli ospedali monospecialis ici a i i in egione e, pe l’anno 1994, l’Azienda Ospedalie a San ’O sola-Malpighi, il cui da o di a i i à non comp ende a i ico e i e e ua i in egime di day-hospi al. Nel complesso quindi il campione si compone di 58 osse azioni ela i e al 1994 e 54 osse azioni ela i e al 1995. La iduzione nel empo delle UP è da a ibui e al p ocesso di is u u azione dell’o e a che, nel pe iodo conside a o, ha po a o alla chiusu a o all’acco pamen o di alcuni p esidi. Ciò a sì che il campione non possa esse e a a o come un panel, anche se non bilancia o, in quan o gli acco pamen i hanno modi ica o signi ica i amen e la na u a s essa di alcune UP ile a e9. Pe ognuno degli ospedali del campione sono s a i icos ui i, a pa i e da on i u iciali, i da i di a i i à desc i i nella Tabella 1. RICOV con iene il nume o complessi o degli episodi di ico e o, come ile a o dalla ape u a e chiusu a di scheda nosologica, nell’a co dell’anno conside a o. Pe quel che a iene i ico e i in egime di day-hospi al sono s a i quindi con a i i cicli comple i di e apia che danno adi o alla co esponsione di un pagamen o in a i a DRG. DEGEN con iene il nume o complessi o delle gio na e di ico e o, pe i ico e i in egime o dina io, e il nume o di accessi alla s u u a, pe quan o a iene ai ico e i in egime di day-hospi al. La g andezza o enu a o e una misu a in pa e disomogenea di p oduzione u a ia esp ime un olume di a i i à che i le e in modo abbas anza accu a o la 8 I da i u ilizza i p o engono da due banche da i dell’Assesso a o Regionale alla Sani à dell’Emilia- Romagna. La p ima è ela i a alle schede nosologiche indi iduali dei ico e i ospedalie i ; la seconda ai lussi ile a i pe con o del Minis e o della Sani à. L’accesso a ques i da i è s a o eso possibile dall’Agenzia Sani a ia Regionale dell’Emilia-Romagna nell’ambi o del p oge o “Ma ici di mobili à pe mo i i sani a i”, s ol o in collabo azione con il Dipa imen o di Scienze Economiche dell’Uni e si à di Bologna. 9 E’ da asc i e e anche a ques a agione la nos a scel a di u ilizza e la ecnica DEA di analisi dell’e icienza piu os o che a e ico so a ecniche di To al Fac o P oduc i i y Analysis, o se più ada e a coglie e l’e oluzione nel empo dei compo amen i. 15 conside azioni non engono so e i e se si u ilizza come a iabile di classi icazione la p esenza di a i i à dida ica uni e si a ia. Conside azioni in un ce o senso con li uali alle p eceden i si possono a e esaminando la classi icazione in base alle a iabili dimensionali. Gli ospedali di g andi dimensioni, o e o con nume o di ico e i o di le i supe io e alla media, nel biennio miglio ano in modo signi ica i o la p op ia p es azione, men e non conoscono signi ica i e a iazioni gli ospedali di piccole dimensioni. Nell’analisi c oss-sec ion gli ospedali “g andi” si dimos ano più e icien i di quelli “piccoli” solo nell’anno 1995. Poiché le cinque Aziende Ospedalie e sono gli ospedali di dimensioni maggio i e iden emen e le due classi icazioni, o ganizza i a e dimensionale, isul ano esse e con li uali ispe o all’analisi di e icienza. Pe in e p e a e ques a con li uali à abbiamo indi idua o una ul e io e classi icazione. La Tabella 13 ipo a i isul a i dell’analisi. Gli ospedali della classe 1 comp endono le Aziende Ospedalie e ; la classe 2 comp ende gli ospedali indi idua i dall’Assesso a o alla Sani à come di eccellenza ( ascia A) che sono inco po a i nelle Azienda Sani a ie; le classi 3 e 4 accolgono gli ospedali ispe i amen e appa enen i alla ascia media e bassa de ini e dall’Assesso a o. INSERIRE TABELLA 13 L’analisi dei da i ci i ela che un miglio amen o s a is icamen e signi ica i o dell’e icienza ecnica si ile a solo pe gli ospedali di classe 2, men e pe le es an i ipologie il miglio amen o dell’e icienza non è s a is icamen e ile an e. Ques o isul a o ci pa e coe en e con una desc izione del p ocesso di azionalizzazione innesca o dalle ecen i i o me nel quale le Aziende Ospedalie e, già mol o e icien i, e gli ospedali di medio e basso li ello, engono in e essa i in modo ela i amen e mino e ispe o agli ospedali di eccellenza inco po a i nelle Aziende Sani a ie. 5.5. Gli eccessi di inpu e gli “slack” di ou pu L’indi iduazione della p oiezione adiale di ciascuna UP sull’in iluppo pe me e di icos ui e gli eccessi di inpu e le ca enze di ou pu a ibuibili all’ine icienza ecnica. Nella calib a u a o ien a a agli inpu la p oiezione iene de e mina a massimizzando la iduzione adiale degli inpu men e l’espansione degli ou pu iene cos ui a in manie a esiduale. L’analisi degli eccessi di inpu e degli “slack” di ou pu o e e iden emen e una u ile indicazione di poli ica sani a ia in me i o al g ado di azionalizzazione nell’uso delle iso se impiega e nella p oduzione ospedalie a. Gli eccessi assolu i di inpu si con aggono sensibilmen e nel biennio 1994-1995. L’eccesso si iduce dell’80-90% pe i le i e i medici, e del 45-50% pe pe sonale amminis a i o e in e mie is ico. Le ca enze di ou pu si sono ido e u e ad eccezione di quella ela i a alle gio na e di degenza in DRG di peso medio-basso, la cui ile anza pe cen uale su quan o iene e e i amen e p odo o è u a ia assolu amen e ascu abile. Se esaminiamo la si uazione in e mini ela i i ediamo che nel biennio conside a o l’eccesso di le i ispe o a quan o e e i amen e u ilizza o si iduce dall’1,5% allo 0,3%; quello di pe sonale in e mie is ico dal 5,3% al 2,8% ; quello di pe sonale medico dal 6,4% a poco più dello 0,5%. In ine l’eccesso di pe sonale amminis a i o passa dal 10 al 4%. Dall’analisi eme ge quindi che le sacche di ine icienza nell’u ilizzo degli inpu si concen ano in la ga pa e nel pe sonale amminis a i o e in quello in e mie is ico, sebbene en ambi, ma sop a u o il p imo, abbiano is o sensibilmen e idu si il lo o eccesso ela i o. L’u ilizzo dei le i isul a 16 esse e p essoché pienamen e e icien e. Pe quel che conce ne gli ou pu si ede che l’e icien e u ilizzo degli inpu è coe en e con un inc emen o nella p oduzione di ico e i di al o peso pa i al 5% nel 1994 e al 3,2% nel 1995. La ca enza di ou pu si man iene a li elli signi ica i i anche nel caso dei ico e i di peso medio-basso, che passa dal 2,5 all’1,3%, e della degenza o ale di al o peso, che passa dal 3,4 al 1,3%. Pe an o dalla nos a analisi eme ge che spazi signi ica i i di miglio amen o della p es azione dal la o degli ou pu pe mangono in pa icola e nella p oduzione di ico e i di al o peso. In p esenza di una sos anziale in a ianza di le i e di pe sonale in e mie is ico, appa e chia o che nel biennio esamina o il miglio amen o dell’e icienza ecnica si sia ealizza o sop a u o a a e so l’inc emen o della p oduzione di ico e i, an o di al o che di medio e basso peso. Dal la o delle iso se si osse a un inc emen o della p odu i i à dei a o i, di cui l’abba imen o della degenza media, sop a u o sui ico e i di media e bassa complessi à, è una conseguenza immedia a, e una o e azionalizzazione nell’uso del pe sonale medico. Na u almen e ques e indicazioni sono in la ga pa e incoe en i con lo spi i o della i o ma nella misu a in cui la azionalizzazione si è ealizza a non an o iducendo l’u ilizzo degli inpu , e quindi con enendo i cos i, quan o aumen andone la p odu i i à e quindi la p oduzione. Non c’è dubbio che ques a p opensione possa po a e a p oblemi e iden i di con enimen o della spesa, sop a u o se si osse a che le possibili à di espansione dell’ou pu sono concen a e nella p oduzione dei ico e i a a i a più ele a a. Nel pe iodo pe so in esame gli incen i i in odo i dalla i o ma hanno indubbiamen e aggiun o l’obie i o di miglio a e l’e icienza nell’uso delle iso se u a ia sono s a i insu icien i ispe o al con enimen o della p oduzione sani a ia e al maggio azionamen o della domanda. INSERIRE TABELLA 14 INSERIRE TABELLA 15 L’analisi degli eccessi di inpu e delle ca enze di ou pu pe classe di ospedale ci i ela che la azionalizzazione p odu i a ha pe co so linee abbas anza di e en i a le di e en i classi. Le Aziende Ospedalie e acc escono la p op ia e icienza ecnica, sebbene in manie a non signi ica i a, e si collocano u e sulla on ie a e icien e, sop a u o inc emen ando la p oduzione di ico e i e degenze di al a complessi à, e iducendo le p es azioni nei ico e i a peso medio-basso. Ciò a iene pu in p esenza di un sos anziale inc emen o del pe sonale con unzioni amminis a i e, la iduzione del pe sonale medico e con aggius amen i ma ginali su pe sonale in e mie is ico e le i. Gli unici p esidi a spe imen a e un signi ica i o inc emen o dell’e icienza sono gli ospedali di eccellenza inco po a i nelle Aziende Sani a ie. Ques i hanno pe segui o an o dal la o degli ou pu che da quello degli inpu s a egie analoghe a quelle segui e dalle Aziende Ospedalie e : aumen o delle p es azioni ad al a complessi à, inc emen o del pe sonale amminis a i o e con azione di quello medico. A segui o di ale azionalizzazione, men e l’eccesso ela i o di medici si abba e d as icamen e passando dal 10% a meno dell’1%, eme ge un eccesso di pe sonale amminis a i o pa i a ci ca il 3%, e imane non s u a a la capaci à p odu i a di ico e i di peso medio-basso che si man iene, nel 1995, in o no al 5% ispe o al 7% dell’anno p eceden e. Gli ospedali appa enen i alla e za e alla qua a classe sono quelli che conoscono le as o mazioni più p o onde. Come si ede gli inc emen i e le iduzioni gene alizza i di inpu e ou pu che si sono ealizza i ispe i amen e nel p imo e nel secondo g uppo 17 conside a i i le ono il p ocesso di io ganizzazione dell’o e a pe segui o dalla Aziende Sani a ie. Nel biennio in a i hanno p ocedu o a chiude e alcuni dei p esidi di p imo li ello e a iacco pa ne al i con le s u u e di secondo li ello. Ques i aggius amen i non si aducono necessa iamen e in una azionalizzazione del p ocesso p odu i o ma si isol ono assai di so en e in una idenominazione di s abilimen i che man engono pe al o una sos anziale au onomia ope a i a. Il nos o s udio ci i ela in e e i che a on e di ques i aggius amen i il guadagno nell’e icienza ecnica degli ospedali appa enen i alla e za e qua a classe non è s a is icamen e ile an e. Se si esamina l’andamen o degli slack ela i i si ede che le s u u e di medio li ello dimos ano una sos anziale e icienza nella p oduzione degli ou pu , p esen ano un ile an e e c escen e eccesso ela i o di pe sonale in e mie is ico e, nonos an e il d as ico calo, anche di pe sonale con unzioni amminis a i e. Le s u u e di p imo li ello al con a io non s u ano al meglio le capaci à p odu i e nelle p es azioni ad al a complessi à e, seppu mos ando p og essi impo an i nel biennio, man engono eccessi di inpu mol o ile an i sia pe il pe sonale amminis a i o che pe quello in e mie is ico. Pe an o l’analisi ci i ela che gli eccessi di inpu più ile an i, quelle ela i i al pe sonale in e mie is ico e amminis a i o, si concen ano ispe i amen e a gli ospedali di p imo e medio li ello. Analogamen e, la capaci à p odu i a inesp essa ela i a ai ico e i ad al a complessi à, ile a a sull’in e o campione, in e essa quasi esclusi amen e ques e due ipologie di ospedali. Solo nel g uppo degli ospedali di p imo li ello si ile a il pe mane e di signi ica i i li elli di le i e pe sonale medico inu ilizza i. 6. Conclusioni In ques o s udio abbiamo analizza o l’e icienza ecnica degli ospedali pubblici dell’Emilia-Romagna negli anni dal 1994 al 1995, u ilizzando la ecnica DEA. I isul a i della nos a analisi igua dano esclusi amen e l’e icienza ecnica nella p oduzione ospedalie a. Abbiamo in ques o senso ascu a o di esamina e l’e oluzione dell’e icienza di scala. Inol e algono, ispe o all’in e p e azione dei isul a i, gli usuali ichiami alla cau ela iconducibili ai limi i ben no i dello s umen o impiega o : omissione di ou pu ile an i, omissione e non misu abili à di alcuni inpu , di icol à di con ollo ispe o alla composizione della casis ica [Newhouse (1994)]. L’analisi condo a ci pe me e di a e le seguen i conclusioni. Innanzi u o nel pe iodo conside a o non si è iscon a o p og esso ecnico nella p oduzione ospedalie a. Il signi ica i o miglio amen o dell’e icienza ecnica ile a o a quindi in e amen e a ibui o alla io ganizzazione p odu i a indo a dalla i o ma. Le p es azioni p odu i e sui due anni endono ad esse e indis inguibili se non si con olla pe l’e e o della complessi à della casis ica a a a da ciascuna s u u a. L’inc emen o di e icienza è p onuncia o e signi ica i o nell’ambi o della p oduzione di “ ico e i”, men e non è signi ica i o nella p oduzione di “gio na e di degenza”. Sebbene il campione si i e isca ai soli ospedali pubblici dell’Emilia-Romagna, ques o isul a o è do a o di una no e ole obus ezza ispe o alla de inizione di ou pu ado a a. Esso ci semb a del u o coe en e con il sis ema di incen i i in odo i dalle i o me ecen i e in pa icola e dall’in oduzione di un sis ema di pagamen o p ospe ico delle p es azioni e oga e. Il miglio amen o iscon a o nella p oduzione di ico e i sugge isce in a i una maggio e sensibili à dei p odu o i all’acc escimen o degli episodi di ico e o e alla concomi an e iduzione della du a a media degli s essi. 18 I esidui di ine icienza si concen ano nell’u ilizzo del pe sonale amminis a i o e di quello in e mie is ico, sebbene en ambi, ma sop a u o il p imo, abbiano is o sensibilmen e idu si il lo o eccesso ela i o. L’u ilizzo dei le i isul a esse e p essoché pienamen e e icien e così come quello del pe sonale medico. Sul e san e degli ou pu si iscon a il pe mane e di una signi ica i a capaci à inu ilizza a nella p oduzione di ico e i di ele a a complessi à. In p esenza di una sos anziale in a ianza di le i e di pe sonale in e mie is ico, il miglio amen o, nel biennio esamina o, dell’e icienza ecnica a icondo o sop a u o all’inc emen o della p odu i i à dei a o i e, in ul ima is anza, all’inc emen o nella p oduzione di ico e i, an o di al o che di medio e basso peso. Ques o ci po a a conclude e che nel pe iodo esamina o gli incen i i in odo i dalla i o ma hanno indubbiamen e aggiun o l’obie i o di miglio a e l’e icienza nell’uso delle iso se u a ia sono s a i insu icien i ispe o al con enimen o della p oduzione sani a ia e al azionamen o della domanda. Gli ospedali che hanno consegui o i miglio amen i di e icienza più signi ica i i sono i poli di eccellenza inco po a i nelle Aziende Sani a ie Locali. Ques i hanno pe segui o una s a egia di io ganizzazione mi a a all’aumen o delle p es azioni ad al a complessi à, inc emen o del pe sonale amminis a i o e con azione di quello medico a segui o della quale l’eccesso ela i o di medici si è ido o d as icamen e, è eme so un eccesso di pe sonale amminis a i o e la capaci à p odu i a di ico e i di peso medio-basso è imas a non pienamen e s u a a. Le Aziende Ospedalie e si i elano sis ema icamen e più e icien i degli al i ospedali in en ambe gli anni ; u a ia non semb ano ecepi e in manie a s a is icamen e signi ica i a gli incen i i alla azionalizzazione in odo i dalla i o ma. L’analisi ci i ela che gli eccessi di inpu più ile an i, quelli ela i i al pe sonale in e mie is ico e amminis a i o, si concen ano ispe i amen e a gli ospedali di p imo e secondo li ello. Analogamen e, la capaci à p odu i a inesp essa ela i a ai ico e i ad al a complessi à, ile a a sull’in e o campione, in e essa quasi esclusi amen e ques e due ipologie di ospedali. Solo nel g uppo degli ospedali di p imo li ello si ile a il pe mane e di signi ica i i li elli di le i e pe sonale medico inu ilizza i. Bibliog a ia Ali, A. I. e Sei o d, L. 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Zwei el, P. e B eye , F., 1997, Heal h Economics, Ox o d Uni e si y P ess. 1 Figu e e Tabelle Figu a 1.a: La misu a di inpu -e icienza alla Deb eu-Fa ell L(Y) Isoq(Y) X A X B X D X C x2 x1 0 k B X B k A X A Figu a 1.b: La misu a di ou pu -e icienza alla Deb eu-Fa ell P(X) T(X) Y A Y B Y D Y C y2 y1 0 h B Y B h A Y A 2 Figu a 2 : Il p ocesso p odu i o ospedalie o Fa o i di p oduzione Se izi medici Casi a a i Gio na e di degenza Esi i medici E icienza ecnica E icienza “medica in e na” E icienza “medica es e na” E icienza “assis enziale” on e : Zwei el e B eye (1997) 3 Tabella 1: Desc izione delle a iabili a iabile desc izione ou pu ou pu RICOV Rico e i o ali RICOV_L Rico e i o ali DRG a medio-basso peso RICOV_H Rico e i o ali DRG a al o peso RICOV_a Rico e i o ali classe a RICOV_b Rico e i o ali classe b RICOV_c Rico e i o ali classe c DEGEN Degenza o ale DEGEN_L Degenza o ale DRG a medio-basso peso DEGEN_L Degenza o ale DRG a al o peso DEGEN_a Degenza o ale classe a DEGEN_b Degenza o ale classe b DEGEN_c Degenza o ale classe c inpu inpu LETTI Le i medi o dina i e a pagamen o MED Pe sonale medico INF Pe sonale in e mie is ico-assis . ADM Pe sonale amminis a i o Tabella 2: S u u a dei modelli a iabile 1° modello base modello ipo R modello ipo D 2° modello base ou pu RICOV X X RICOV_L X RICOV_H X RICOV_a X RICOV_b X RICOV_c X DEGEN X X DEGEN_L X DEGEN_H X DEGEN_a X DEGEN_b X DEGEN_c X inpu LETTI XXXX MED X X X INF X X X ADM XXXX 4 Tabella 3: Le speci icazioni al e na i e Modello RICOV_a DEGEN_a RICOV_b DEGEN_b RICOV_c DEGEN_c Speci icazione R/D 1 pedia ici adul i anziani R/D 2 o dina i day_hospi al R/D 3 DRG medici DRG chi u gici DRG esiduali R/D 4* bassa complessi à media complessi à al a complessi à R/D 5** bassa complessi à media complessi à al a complessi à R/D 6*** degenza b e e degenza media degenza lunga *L’al a complessi à con iene i ico e i in DRG con peso supe io e a 1.1468, media complessi à quelli con peso comp eso a 0,68 e 1,146 e la bassa complessi à quelli con peso in e io e a 0.68. **Al a complessi à con iene i ico e i in 15 linee di p oduzione a en i peso medio DRG maggio e di 1.23, media complessi à quelli comp esi in 13 linee di p oduzione con peso medio comp eso a 0,8 e 1.23 e bassa complessi à quelli con enu i in 9 linee di p oduzione con peso medio in e io e a 0,8. L’al a e la bassa complessi à asso bono ciascuna il 20% della casis ica, la media il es an e 60% . ***I ico e i a degenza lunga sono quelli con du a a supe io e ai 10 gio ni, quelli a degenza media con du a a comp esa a i 10 e 1 gio no, quelli a degenza b e e sono i ico e i di un gio no. La casis ica con degenza lunga è pa i al 20% del o ale, la media al 55%, la b e e al 25%. Tabella 4: Le a iabili del modello base : desc izione* Media De . S d. Somma Minimo Massimo 1994 N=58 RIC_TOT 12.117 14.694 702.813 1.114 73.069 DEG_TOT 85.569 103.523 4.962.978 10.779 498.685 LETTI 275 304 15.965 40 1.497 MED 120 154 6.975 8 713 INF 385 441 22.343 40 2.103 ADM 24 31 1.382 - 151 PERS_TOT 529 620 30.700 60 2.904 1995 N=53 RIC_TOT 13.981 15.065 740.987 1.384 67.949 DEG_TOT 96.242 107.230 5.100.807 10.968 506.220 LETTI 302 319 16.023 40 1.496 MED 117 145 6.179 8 666 INF 424 479 22.473 38 2.132 ADM 34 54 1.798 - 240 PERS_TOT 575 674 30.450 46 3.030 *Pe ende e i da i con on abili, in ques a desc izione non abbiamo conside a o pe il 1995 l’osse azione ela i a al S. O sola-Malpighi. Tabella 5: Risul a i della s ima di e icienza sul modello base Anno Re .-se N° UP Media De . S d. N° UP e ic. % UP e ic. 1994-1995 1994-1995 112 0,875 0,129 37 33,0% 1994 1994-1995 58 0,863 0,128 16 27,6% 1995 1994-1995 54 0,888 0,129 21 38,9% 1994 1994 58 0,903 0,110 23 39,7% 1995 1994 54 0,903 0,123 24 44,4%