ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ ПРИ НЕДОКАЗАННОМ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИИ

Наукосфера. №11 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 66 http://nauko-sfera.ru/ УДК 616.24-002-07 DOI 10.5281/zenodo.17596549 Научная статья ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ ПРИ НЕДОКАЗАННОМ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИИ DIAGNOSIS OF PULMONARY TUBERCULOSIS IN CASE OF UNPROVEN BACTERIOLOGICAL EXCRETION МИННУЛЛИНА ДИАНА ШАМИЛЕВНА, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова. МИХАЙЛОВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСЕЕВНА, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова. ИСХАКОВА РУЗИЛЯ РАФАИЛЕВНА, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова. ВОЗЯКОВА ТАТЬЯНА РОМАНОВНА, кандидат медицинских наук, доцент, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова. MINNULLINA DIANA SHAMILEVNA, I.N. Ulyanov Chuvash State University. MIKHAYLOVA ANASTASIYA ALEKSEEVNA, I.N. Ulyanov Chuvash State University. ISKHAKOVA RUZILYA RAFAILEVNA, I.N. Ulyanov Chuvash State University. VOZIAKOVA TATIANA ROMANOVNA, Candidate of Medical Sciences, Аssociate Professor, I.N. Ulyanov Chuvash State University. В статье рассматриваются современные подходы и сложности по проблеме диагностики туберкулеза легких у пациентов с отсутствием лабораторного подтверждения бактериовыделения («недоказанное бактериовыделение»). В ходе исследования проведен обзор литературы и анализ данных, выявлены ключевые методы диагностики данного заболевания. Оценивается роль и эффективность лучевых методов (КТ, рентгенография), иммунологических тестов (T-SPOT.TB, QuantiFERON), методов молекулярной диагностики (ПЦР, Xpert MTB/RIF), а также математических методов в решении поставленной проблемы. Подчеркивается важность совокупного подхода для своевременного начала терапии и предотвращения прогрессирования заболевания. The article discusses modern approaches and difficulties in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients with a lack of laboratory confirmation of bacterial excretion ("unproven bacterial excretion"). The study conducted a literature review and data analysis, and identified key diagnostic methods for this disease. The role and effectiveness of radiation methods (CT, X-ray), immunological tests (T-SPOT.TB, QuantiFERON), methods of molecular diagnostics (PCR, Xpert MTB/RIF), as well as mathematical methods in solving the problem. The importance of an integrated approach for timely initiation of therapy and prevention of disease progression is emphasized. Наукосфера. №11 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 67 http://nauko-sfera.ru/ Ключевые слова: туберкулез, диагностика, отсутствие бактериовыделения, диагностический материал, иммунологические методы, лучевые методы. Key words: tuberculosis, diagnosis, absence of bacterial excretion, diagnostic material, immunological methods, radiological methods. ктуальность исследования. Туберкулез легких продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем мирового здравоохранения, несмотря на значительные успехи в его диагностике и лечении. «Золотым стандартом» подтверждения заболевания является обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте методом микроскопии или культурального исследования. Однако в клинической практике все чаще встречаются случаи, когда типичная картина туберкулеза при лучевом обследовании не подкрепляется лабораторным подтверждением бактериовыделения. Такие случаи, определяемые как «туберкулез легких с недоказанным бактериовыделением», [1] создают серьезные диагностические трудности. Отсутствие своевременного и точного диагноза ведет к задержке начала терапии, прогрессированию деструктивных процессов в легочной ткани и повышению риска распространения инфекции. В связи с этим, поиск оптимальных диагностических методик, сочетающих современные лучевые, эндоскопические, молекулярно-генетические и иммунологические методы приобретает первостепенное значение для повышения эффективности борьбы с этой инфекцией. Цель исследования. Проанализировать и систематизировать современные методы диагностики, сформировать рациональный диагностический комплекс методов для верификации туберкулеза легких у пациентов с недоказанным бактериовыделением. Материалы и методы. Авторами проведен анализ 22 научных публикаций, где освещены современные подходы к диагностике туберкулеза при недоказанном бактериовыделении. Отбор научной литературы произведен за период с 2016 по 2024 гг. на основе актуальности источников, достоверности и полноты данных, их критичности. Для поиска были изучены такие базы данных: eLIBRARY, PubMed, РМЖ (Русский медицинский журнал), клинические рекомендации. В нашей работе применен теоретический структурный анализ используемой литературы и обобщение этих данных по представленной проблеме путем интерпретации и интеграции полученных сведений. Данная работа проделана с целью определения наиболее значимых, эффективных методов диагностики. Результаты и их обсуждение. Туберкулез не имеет специфических признаков, его клинические проявления разнообразны — заболевание может поражать различные органы и ткани, иногда локализуясь одновременно в нескольких органах. Основой правильной диагностики туберкулеза является полное обследование пациента, анализ лабораторных и инструментальных методов исследования и выбор наиболее целесообразного подхода. Диагноз формулируется в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение (с указанием лекарственной чувствительности МБТ), осложнение (если имеется) [1]. Классификация. По МКБ10 туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически, классифицируется как A16:  A16.0 — Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований.  A16.1 — Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований. А Наукосфера. №11 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 68 http://nauko-sfera.ru/  A16.2 — Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.  A16.3 — Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.  A16.4 — Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.  A16.5 — Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.  A16.7 — Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.  A16.8 — Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.  A16.9 — Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении [1]. В арсенале врача-фтизиатра для диагностики туберкулеза имеются прямые методы, позволяющие определить этиологический фактор, и косвенные, по результатам которых оценивают иммунный ответ на внедрение возбудителя или с большей степенью вероятности высказывают предположение о наличии специфического поражения [19]. В практике фтизиатра отсутствие бактериовыделения при туберкулезе легких с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками активности процесса объясняется разными причинами. Проведен анализ терминов и понятий, которые использованы для дифференцирования ситуации в зависимости от причин, объясняющих отсутствие бактериовыделения при наличии признаков активности туберкулезного процесса. Далее приведены все доказанные методы диагностики туберкулеза легких при недоказанном бактериовыделении. Инструментальные методы. 1. Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения. Общие задачи методов визуализации туберкулеза на различных этапах обследования:  диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза;  определение клинической формы;  оценка активности и распространенности процесса;  мониторинг и контроль результатов лечения [1]. В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом и др.) [22]. В последние годы профилактическая флюорография населения значительно сократились, что привело к существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом [7]. Выделяют 2 основных рентгенологических метода: 1) Компьютерная томография (КТ) грудной клетки: наиболее информативный метод. Позволяет выявить:  характерные очаги в верхних долях легких;  признаки активности процесса: инфильтраты, полости распада (каверны), «дорожка» к корню;  мелкие очаги и изменения, невидимые на рентгенограмме. Наукосфера. №11 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 69 http://nauko-sfera.ru/ 2) Рентгенография органов грудной клетки: используется как скрининговый метод, но менее чувствительна, чем КТ [7]. 2. Наряду с традиционными методами лучевой диагностики в клинической практике возможно использование видеоторакоскопических установок, технологий компьютерной навигации [9], в том числе для получения диагностического материала непосредственно из очагов туберкулезного процесса с минимальными рисками осложнений. Биопсийный материал использовался для гистологических, микробиологических и молекулярно-генетических исследований, определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза [21]. Применяются альтернативные методы получения респираторного материала для анализа: 1) Бронхоскопия с забором лаважной жидкости (БАЛ, иногда биопсией) с последующим молекулярно-генетическим исследованием (например, тест GeneXpert). Повышает выявляемость лекарственной устойчивости и туберкулеза на 60 %. В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия: выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов, различные биопсии из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения [15; 18]. 2) Индукция мокроты с помощью ингаляции гипертонического раствора [12]. У ВИЧинфицированных пациентов этот метод вдвое увеличивает частоту выявления бактерий [17]. Эти подходы позволяют подтвердить диагноз, когда обычный анализ мокроты отрицателен. 3. Ультразвуковое исследование легких и органов средостения используется в качестве дополнительного метода диагностики в следующих случаях: 1) Оценка плевральных осложнений: выявление плеврального выпота — частого осложнения туберкулеза; определение объема и характера выпота; контроль за эффективностью лечения. 2) Исследование средостения: визуализация увеличенных лимфатических узлов средостения (лимфаденопатия), что характерно для туберкулеза; оценка их размеров, структуры и количества. 3) Прицельная диагностика и контроль: УЗИ-навигация для пункции плеврального выпота или биопсии образований; мониторинг динамики плевральных изменений и состояния лимфоузлов на фоне терапии [3]. Современные лабораторные методы верификации. 1. Молекулярно-генетические методы диагностики играют ключевую роль в диагностике туберкулеза, особенно при отсутствии бактериовыделения. Среди них выделяют: 1) ПЦР позволяет выявить ДНК микобактерий. При анализе жидкости БАЛ она подтверждает диагноз в 60 % случаев у пациентов без продукции мокроты [21]. 2) Тест Xpert MTB/RIF рекомендован при симптоматическом подозрении на туберкулез. Он выявляет возбудителя в 57,9 % случаев, а его усовершенствованная версия (Xpert MTB/RIF Ultra) демонстрирует еще более высокую чувствительность — 70,9 % [4]. 3) Метод AmpSure, использующий выделение нуклеиновых кислот, флуоресценцию в реальном времени, одновременную изотермическую амплификацию РНК и тестирование с помощью флуоресцентно-меченых гибридизационных зондов — чувствительность 67,7 % [8]. 2. Иммунологические методы диагностики: иммунологические тесты in vivo и in vitro косвенно отражали наличие в организме возбудителя туберкулеза путем оценки интенсивности продукции γ-интерферона и Т-лимфоцитов в ответ на стимуляцию специфическими белками (ESAT-6, CFP-10).  К методам in vitro относятся IGRA-тесты (T-SPOT.TB, Quantiferon). Их применение повысило качество диагностики на 11 % у пациентов с ослабленным иммунитетом, но при этом они не подтверждают активный процесс, а лишь указывают на инфицирование. IGRA — это современный анализ цельной крови, разработанный для выявления интерферона-γ, Наукосфера. №11 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 70 http://nauko-sfera.ru/ вырабатываемого in vivo сенсибилизированными Т-клетками после in vitro стимуляции микобактериальными антигенами [16; 20].  В России широко используется проба с АТР (аллерген туберкулезный рекомбинантный) [2] на основе белков ESAT-6, CFP-10, чья диагностическая эффективность составляет 89,8 %. По точности она не уступает лабораторным IGRA-тестам.  Перспективный метод — масс-спектрометрия (NanoDisk-MS) для прямого обнаружения бактериальных пептидов. Он демонстрирует высокую чувствительность (88 %) и специфичность (85,3 %), превосходя традиционную микроскопию и посев [15]. IGRA-тесты.  Метод QuantiFERON-TB Gold IT — данный тест оценивает клеточный иммунный ответ на специфические для M. tuberculosis белки (ESAT-6, CFP-10 и TB7.7). Принцип метода: у инфицированных людей в крови присутствуют Т-лимфоциты, которые при контакте с этими антигенами выделяют интерферон-гамма (IFN-γ). Тест количественно определяет уровень IFN-γ. Отмечается высокая специфичность: антигены отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ и большинстве нетуберкулезных микобактерий, что минимизирует ложноположительные результаты [10]. В то же время имеются ограничения: иммунный ответ снижается у пациентов с ослабленной иммунной системой. Возможны перекрестные реакции с редкими видами микобактерий (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum) [10].  T-SPOT.TB — ещё один доступный анализ, использует антигены M. tuberculosis ESAT-6 и CFP-10. Этот анализ основан на методе ELISPOT, который позволяет оценить количество Т-клеток, продуцирующих интерферон-γ (клетки, образующие пятна) [17]. Для его проведения требуется дорогостоящее оборудование и программное обеспечение, а также специально обученный персонал, что ограничивает его клиническое применение в развивающихся странах [13]. Хотя результаты анализов T-SPOT.TB и QuantiFERON хорошо коррелируют, T-SPOT.Туберкулин используется реже [14]. 3. Серологические тесты. Одними из наиболее перспективных антигенов МБТ для серологической диагностики туберкулеза человека, по мнению А. Вербона, являются секреторные антигены с молекулярной массой 24 и 38 кД, а также белки теплового шока с молекулярной массой 12 и 16 кД [6]. По данным ВОЗ, для диагностики туберкулеза может применяться тест на определение в моче антигена липоарабиноманнана (LAM). Однако его чувствительность у ВИЧинфицированных пациентов оказалась невысокой — 45 %, увеличиваясь до 56 % у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. На этом основании ВОЗ рекомендует использовать данный тест только у ВИЧ-позитивных пациентов с симптомами туберкулеза и низким уровнем CD4 [11]. Математические методы, оценивающие рентгенологическую картину в динамике. Отечественными учеными разработана математическая модель оценки динамики рентгенологических данных у пациентов с очагами в легких при недоказанном бактериовыделении на фоне признаков активности туберкулезного процесса. В ее основу положена динамика рентгенологических симптомов в исходном состоянии патологического образования в легких и в динамике через 2 мес. лечения. [5] С помощью математической модели выполнялись вычисления «коэффициента изменений объема фокуса». Показатели полученного «коэффициента изменений» коррелировали со степенью вероятности наличия у пациентов МБТ с МЛУ/ШЛУ. Чувствительность данной методики составила 43,1 %, специфичность — 100,0 % [6]. Использование математической модели позволило авторам своевременно корректировать тактику ведения пациентов и изменять схему лечения противотуберкулезными препаратами [12]. Заключение. Наукосфера. №11 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 71 http://nauko-sfera.ru/ Проведенный анализ современных подходов к диагностике туберкулеза легких с недоказанным бактериовыделением позволяет сделать вывод о том, что данная клиническая ситуация представляет значительную сложность и требует комплексного применения различных методов исследования. Отсутствие лабораторного подтверждения бактериовыделения при наличии клинико-рентгенологических признаков активности процесса не должно задерживать установление диагноза и начало терапии. Наиболее эффективным представляется последовательно сочетающиеся высокоинформативные методы визуализации, такие как компьютерная томография органов грудной клетки с современными методами верификации. К последним относятся молекулярно-генетические тесты (ПЦР, Xpert MTB/RIF Ultra), применяемые к альтернативным образцам, полученным при бронхоскопии (БАЛ) или индукции мокроты, а также иммунологические методы (IGRA-тесты, проба с АТР), позволяющие косвенно подтвердить активность туберкулезной инфекции. Перспективным направлением является внедрение в клиническую практику новых технологий, таких как масс-спектрометрия, математический анализ динамики рентгенологической картины, что в совокупности способно существенно повысить точность диагностики в самых сложных случаях. Таким образом, стратегия диагностики туберкулеза при недоказанном бактериовыделении должна быть многокомпонентной, гибкой и основанной на принципах преемственности различных диагностических методик для достижения основной цели — своевременного начала эффективной терапии и предотвращения прогрессирования заболевания. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия). Туберкулез у взрослых URL: https://diseases.medelement.com/disease/туберкулез-у-взрослых-кп-рф-2024/17987 (дата обращения: 01.11.2025). 2. Медников Б.Л. Применение аллергена туберкулезного рекомбинантного (Диаскинтест) для идентификации туберкулезной инфекции // Пульмонология. 2020. №4. С. 66–71. 3. Рачина Н.В., Гольев С.С., Петрухина Л.Н. Сравнительная оценка специфичности и чувствительности кожного теста «Диаскинтест» и пробы Манту // Туберкулез и болезни легких. 2021. №5. С. 132–133. 4. Руководство по внедрению диагностического теста Xpert MTB/RIF. Технические и операционные рекомендации; вопросы практического применения. URL: htps://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112469/9789244506707_rus.pdfsequence=5&isAllowed=y (дата обращения: 24.10.2025). 5. Савельев В.В., Великая О.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких без бактериовыделения // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2024. №58. С. 113–121. 6. Серегина В.А., Будрицкий A.M. Современные возможности диагностики туберкулеза легких // Вестник ВГМУ. 2016. Т.15. №4. С. 7–17. 7. Синицына А.В., Гаврилов П.В., Синицын А.В. Оценка эффективности различных методов лучевой диагностики в выявлении туберкулеза у детей // Педиатр. 2017. Т.8. №3. С. 94–100. 8. Суркова Л.К., Дюсьмикеева М.И., Яцкевич Н.В. Патогенез и морфологические особенности малых форм туберкулеза легких с отсутствием бактериовыделения на современном этапе // Лечебное дело. 2020. №5. С. 20–24. 9. Филатова Е.А., Скорняков С.Н., Медвинский И.Д. Применение технологии 3Dмоделирования органов грудной клетки для повышения эффективности диагностических вмешательств во фтизиопульмонологии // Туберкулез и болезни легких. 2019. Т. 97. С. 45–52. 10. Шорина А.В., Лозовская М.Э. Квантифероновый тест и проба Диаскинтест у детей: частота и причина расхождений // Детская медицина Северо-Запада. 2021. Т.9. №1. С. 416–417. Наукосфера. №11 (1), 2025 Медицинские науки ISSN 2542-0402 72 http://nauko-sfera.ru/ 11. Broger T., Sossen B., Toit E. Novel lipoarabinomannan point-of-care tuberculosis test for people with HIV: a diagnostic accuracy study // Lancet Infect Dis. 2019. Vol. 19. No 8. P. 852–861. 12. Cashmore T.J., Peter J.G., Zyl-Smit R.N. Feasibility and diagnostic utility of antigen-specific interferon-gamma responses for rapid immunodiagnosis of tuberculosis using induced sputum // PLoS One. 2020. Vol. 5. No 4. P. 10389. 13. Datta S., Shah L., Gilman R.H., Evans C.A. Comparison of sputum collection methods for tuberculosis diagnosis: a systematic review and pairwise and network meta-analysis // Lancet Glob Health. 2017. Vol. 5. No 8. P. e760–e771. 14. Girish S., Kinikar A., Pardesh G. et al. Utility of the Interferon-Gamma Release Assay for Latent Tuberculosis Infection Screening among Indian Health-Care Workers // Indian J Community Med. 2021. Vol. 46. No 2. P. 281–284. 15. Liu C., Lyon C.J., Bu Y. et al. Clinical Evaluation of a Blood Assay to Diagnose Paucibacillary Tuberculosis via Bacterial Antigens // Clin Chem. 2018. Vol. 64. No 5. P. 791–800. 16. Pereira G.R., Barbosa M.S., Dias N.J.D. et al. Impact of introduction of Xpert MTB/RIF test on tuberculosis (TB) diagnosis in a city with high TB incidence in Brazil // PLoS One. 2018. Vol. 13. No 3. 17. Peter J.G., Theron G., Singh N. et al. Sputum induction to aid diagnosis of smear-negative or sputum-scarce tuberculosis in adults in HIV-endemic settings // Eur Respir J. 2024. Vol. 43. No 1. P. 185– 194. 18. Russkikh A., Veselova E., Lovacheva O. et al. The effectiveness of broncho-alveolar lavage for the pathogen detection in children with pulmonary tuberculosis // Eur Respir J. 2021. Vol. 58. Suppl. 65. OA4206. 19. Schito M., Migliori G.B., Fletcher H.A. et al. Perspectives on Advances in Tuberculosis Diagnostics, Drugs, and Vaccines // Clin Infect Dis. 2016. Vol. 61. Suppl. 3. P. S102–S118. 20. Wang G., Wang S., Jiang G. et al. Xpert MTB/RIF Ultra improved the diagnosis of paucibacillary tuberculosis: A prospective cohort study // J Infect. 2019. Vol. 78. No 4. P. 311–316. 21. Yan L., Zhang Q., Xiao H. Clinical diagnostic value of simultaneous amplification and testing for the diagnosis of sputum-scarce pulmonary tuberculosis // BMC Infect Dis. 2017. Vol. 17. No 1. P. 545. 22. Zuberi F.F., Hussain S., Hameed S., Zuberi B.F. Role of Bronchial Washing Gene Xpert in Sputum-Scarce Cases of Suspected Pulmonary Tuberculosis // Pak J Med Sci. 2019. Vol. 35. No 1. P. 211–214. Поступила в редакцию: 06.11.2025 © Миннуллина Д. Ш., Михайлова А. А., Исхакова Р. Р., Возякова Т. Р., 2025. Принята в печать: 12.12.2025