Eindicken im Dysphagiemanagement: Eine Literaturanalyse zum Spannungsfeld zwischen Patientensicherheit, Nutzen und Akzeptanz.

Studiengang Logopädie Bachelorarbeit Eindicken im Dysphagiemanagement: Eine Literaturanalyse zum Spannungsfeld zwischen Patientensicherheit, Nutzen und Akzeptanz. Abbildung 1: Titelbild: Viele ältere Menschen trinken zu wenig. Das zeigt die aktuelle Studie der Techniker Krankenkasse (Mascha Brichta/dpa-tmn, n.d.) Eingereicht von: Zoë von Burg Begleitperson: Susanne Bauer Zweite Fachperson: Ramona Rüegg Datum der Abgabe: 14.02.2025 Abstract Dysphagie stellt eine verbreitete Herausforderung im klinischen Alltag dar und ist mit einem erhöhten Risiko für Aspirationspneumonien assoziiert. Eine verbreitete Maßnahme zur Aspirationprävention ist das Eindicken von Flüssigkeiten, um den Bolustransit zu verlangsamen und die Schlucksicherheit zu verbessern. Die Evidenzlage zur tatsächlichen Wirksamkeit dieser Intervention bleibt jedoch uneinheitlich. Die vorliegende Literaturarbeit untersucht die Wirksamkeit eingedickter Flüssigkeiten zur Prävention von Dysphagiefolgen, vergleicht diese Massnahme mit alternativen Ansätzen und analysiert die Entscheidungsfindung im Spannungsfeld zwischen Patientensicherheit, ethischen Aspekten und Patientenbeteiligung. Um diese Fragestellungen zu beantworten, wurden wissenschaftliche Studien analysiert und gegenübergestellt. Die Analyse zeigt, dass eingedickte Flüssigkeiten Aspiration verringern können, jedoch kein eindeutiger Nachweis für eine signifikante Reduktion des Pneumonierisikos besteht. Alternative Massnahmen, wie das Free-Water-Protocol oder eine verbesserte Mundhygiene weisen eine vergleichbare Effektivität auf, wobei bei bestimmten Studien keine erhöhte Pneumonie-Inzidenz festgestellt wurde. Zudem stellt die geringe Akzeptanz eingedickter Flüssigkeiten durch die geschmacklichen und sensorischen Aspekte einen limitierenden Faktor dar, da sie mit einer reduzierten Flüssigkeitsaufnahme und einem erhöhten Dehydrationsrisiko einhergehen können. Dabei hat sich das Free-Water-Protocol als nützlich erwiesen, um die Adhärenz und das Dehydrationsrisiko zu verbessern. Untersuchungen zeigen, dass stärke-basierte Verdickungsmittel durch den Einfluss von Speichel ihre Viskosität verringern, was die Schlucksicherheit beeinträchtigen könnte. Methodische Unterschiede und Variationen in der praktischen Umsetzung erschweren eine evidenzbasierte Entscheidungsfindung. Zukünftige Forschung sollte sich verstärkt mit der langfristigen Wirksamkeit dieser Intervention befassen sowie die Umsetzung und Einhaltung bestehender Standards optimieren, um eine fundierte und patientenzentrierte Entscheidungsfindung im Dysphagiemanagement zu ermöglichen. Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis .......................................................................................................... 1 1 Einleitung ....................................................................................................................... 1 1.1 Problemstellung ..................................................................................................... 1 1.2 Fragestellungen ..................................................................................................... 2 1.3 Vorgehen ............................................................................................................... 3 2 Theoretischer Teil .......................................................................................................... 4 2.1 Physiologie des Schluckvorgangs .......................................................................... 4 2.2 Definition einer Dysphagie ..................................................................................... 5 2.2.1 Symptome ...................................................................................................... 5 2.2.2 Folgen ............................................................................................................ 6 2.2.3 Ursachen ........................................................................................................ 6 2.3 Dysphagiemanagement ......................................................................................... 7 2.4 Diagnostik .............................................................................................................. 7 2.4.1 Screenings ..................................................................................................... 8 2.4.2 Apparative Diagnostik .................................................................................... 8 2.5 Therapieverfahren .................................................................................................. 9 2.5.1 Funktionelle Dysphagietherapie (FDT) ........................................................... 9 2.5.2 Facio-Orale-Trakt-Therapie (F.O.T.T.) ...........................................................11 2.6 Eindicken von Flüssigkeiten ..................................................................................11 2.6.1 IDDSI ............................................................................................................12 2.6.2 Eigenschaften von Flüssigkeiten ...................................................................13 2.6.3 Anpassung von Flüssigkeitskonsistenzen .....................................................14 2.6.4 Orale Verarbeitung von eingedickten Flüssigkeiten .......................................15 3 Methodik .......................................................................................................................15 3.1 Studiendesign .......................................................................................................15 3.2 Literaturrecherche und Auswahlkriterien ...............................................................15 3.2.1 Einschlussund Ausscchlusskriterien ............................................................16 3.2.2 Datenextraktion und Analyse .........................................................................17 3.2.3 Methodenkritik ...............................................................................................17 4 Wirksamkeitsnachweise zur Anpassung der Flüssigkeitskonsistenz .............................18 4.1 Wirksamkeit des Eindickens ..................................................................................18 4.1.1 Viskosität und Verdickungsmittel ...................................................................18 4.1.2 Aspirationspneumonie ...................................................................................19 4.1.3 Dehydration ...................................................................................................21 4.2 Alternative Ansätze ...............................................................................................22 5 Faktoren der Entscheidungsfindung, Akzeptanz und Patientenbeteiligung ...................24 5.1 Ethische Überlegungen .........................................................................................24 5.2 Lebensqualität und Autonomie ..............................................................................25 5.3 Patientenpräferenzen und Akzeptanz ...................................................................26 6 Diskussion ....................................................................................................................28 6.1 Beantwortung der Fragestellungen .......................................................................28 6.2 Relevanz und Implikationen in die Praxis ..............................................................30 6.3 Limitationen ..........................................................................................................30 7 Zusammenfassung .......................................................................................................31 Literaturverzeichnis ..............................................................................................................33 Abbildungsverzeichnis ..........................................................................................................37 Anhang 1: Tabelle der analysierten Literatur ........................................................................38 Anhang 1.1: Evidenz zur Wirksamkeit des Eindickens ......................................................38 Anhang 1.2: Alternative Massnahmen zur Konsistenzanpassung .....................................43 Anhang 1.3: Faktoren der Entscheidungsfindung, Akzeptanz und Patientenbeteiligung ...45 Abkürzungsverzeichnis FDT Funktionelle Dysphagietherapie F.O.T.T. Faciale orale Trakt Therapie FWP Free-Water-Protocol GUSS Gugging Swallowing Screen KSU Klinische Schluckuntersuchung MS Modifizierte Stärke OD Oropharyngeale Dysphagie SHT Schädel-Hirn-Trauma XG Xanthan-Gummi 1 1 Einleitung 1.1 Problemstellung Ein intakter Schluckvorgang ist für die meisten Menschen selbstverständlich. Erst durch ein einschneidendes Ereignis, wie beispielsweise einen Schlaganfall, der eine Dysphagie zur Folge hat, wird deutlich, wie komplex und wichtig dieser Vorgang ist. Eine Dysphagie kann verschiedene Komplikationen wie Mangelernährung, Dehydration und Aspirationspneumonien mit sich bringen, was lebensbedrohlich sein kann (Dziewas, 2020). Um diese Risiken zu vermeiden, braucht es eine adäquate Behandlung. Das Dysphagiemanagement umfasst verschiedene Ansätze. Die funktionelle Dysphagietherapie arbeitet dabei mit Kompensation, Restitution und Adaptation. Während Kompensation und Restitution auf Übungen und Techniken basieren, bezieht sich die Adaption auf externe Hilfen, wie diätetische Anpassungen und den Einsatz spezieller Essund Trinkhilfen. Zu diesen diätischen Veränderungen gehört die Kostund Konsistenzanapassung, häufig in Form des Eindickens von Flüssigkeiten, um eine sichere Nahrungsaufnahme zu gewährleisten und den Kostaufbau zu ermöglichen (Weber, Braun & Prosiegel, 2024). Um die Konsistenz von Speisen und Getränken international einheitlich zu klassifizieren und eine klare Kommunikation im interdisziplinären Team zu ermöglichen, wurde die International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) entwickelt („IDDSI - International Dysphagia Diet Standardisation Initiative“, 2024). Die Rahmenbedingungen der IDDSI beinhalten eine weltweit standardisierte, achtstufige Skala, die flüssige und feste Konsistenzen definiert. Das Ziel ist eine bessere Abstimmung der Massnahmen und eine Förderung der Patientensicherheit, indem Missverständnisse über Konsistenzstufen reduziert werden (Cichero et al., 2017). Der Einsatz von Verdickungsmittel ist eine gängige Methode, um die Viskosität von Flüssigkeiten anzupassen und das Schlucken zu erleichtern. Bei einer gestörten Boluskontrolle sind dünnflüssige Konsistenzen schwerer zu kontrollieren als dickflüssigere Konsistenzen, wie Nektaroder Puddingartige Eindickungsstufen. Die orale Ernährung wird durch die Anpassung der Konsistenz aufrechterhalten, auch wenn eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr oft eine Herausforderung darstellt. Mischkonsistenzen sind bei gestörtem Schluckablauf ebenfalls eine Herausforderung für den Schluckakt, da der flüssige Anteil vorzeitig in den Kehlkopf gelangen kann (Cantemir & Laubert, 2017). Interessant ist auch, dass Flüssigkeiten mit unterschiedlichen Verdickungsmitteln, trotz ähnlicher Viskositäten, im Oropharynx nicht gleich reagieren und die Eindickungsstufen trotz IDDSI nicht immer einheitlich sind (Steele et al., 2015). Durch die Kostanpassung soll das Risiko von einzelnen Aspirationen und, bestenfalls, Aspirationspneumonien reduziert werden (Lichtenstein, 2016). Auch die Empfehlungen der schweizerischen Gesellschaft für Dysphagie beinhalten, je nach Aufbaustufe, eingedickte Getränke und Nahrungsmittel für den Flüssigkeitsund Kostaufbau (SGD-Arbeitsgruppe, 2014). Das 2 Eindicken als Massnahme der Viskositätsanpassung hat sich im Dysphagiemanagement etabliert (Dziewas, 2020), doch neuere Studien (McCurtin et al., 2020; Steele et al., 2015) stellen die Wirksamkeit des Eindickens und der Kostanpassung nun in Frage. Dabei wird die Notwendigkeit des Eindickens kritisch hinterfragt und alternative Ansätze, wie eine verbesserte Mundhygiene zur Vermeidung von Aspirationspneumonien angesprochen. Bruggisser & Hauser (2023) argumentieren stark gegen das Eindicken und plädieren für ein Umdenken im Dysphagiemanagement, hin zu einem individuelleren Ansatz, der die Bedürfnisse und die Präferenzen der Patientinnen und Patienten stärker berücksichtigt. Ein zentraler Kritikpunkt ist die eingeschätzte Akzeptanz von eingedickten Flüssigkeiten durch die Patientinnen und Patienten. McCurtin et al. (2018) zeigen, dass die Konsistenzen als unangenehm empfunden werden, was dazu führt, dass Patientinnen und Patienten weniger trinken und ein höheres Risiko für Dehydration dadurch besteht. Zusätzlich zeigt die Übersicht von Bruggisser & Hauser (2023) auf, dass der potenzielle Schaden grösser sein könnte als der Nutzen. So können eingedickte Flüssigkeiten Residuen im Rache hinterlassen, was zur stillen Aspiration führen kann. Eine kritische Überprüfung der potenziellen Schäden, ist also esseziell, da die Evidenz zur tatsächlichen Wirksamkeit dieser Massnahme uneinheitlich bleibt oder auch der Zusammenhang von Aspirationen und Pneumonien sehr komplex ist, weil nicht jede Aspiration zwangsläufig zu einer Pneumonie führt und nicht jede Pneumonie auf eine Aspiration zurückzuführen ist (O’Keeffe, 2018). 1.2 Fragestellungen Die vorliegende Arbeit befasst sich mit folgenden Fragestellungen, die sich aus der Problemstellung in Bezug auf das Eindicken im Dysphagiemanagement ableiten lassen. 1. Welche Wirksamkeitsnachweise gibt es zur Prävention der Folgen einer Dysphagie durch das Eindicken von Flüssigkeiten, und welche Akutund Langzeitfolgen werden in der Literatur beschrieben? 2. Wie wirksam ist das Eindicken von Flüssigkeiten zur Prävention von Aspirationspneumonien im Vergleich zu alternativen Massnahmen, wie das Free-Water-Protocol oder einer verbesserten Mundhygiene im Dysphagiemanagement? 3. Welche Faktoren beeinflussen die Entscheidungsfindung zur Anwendung von Verdickungsmitteln im Dysphagiemanagement, insbesondere in Bezug auf ethische Fragestellungen und Patientenbeteiligung? 3 1.3 Vorgehen Die vorliegende Bachelorarbeit untersucht die Wirksamkeit des Eindickens von Flüssigkeiten im Dysphagiemanagement und setzt sich kritisch Aspekte Patientensicherheit, Nutzen und Akzeptanz auseinander. Das Vorgehen gliedert sich in mehrere thematische Abschnitte, die systematisch bearbeitet wurden. Um eine verständliche Basis für die Literaturanalyse zu schaffen, werden physiologische Grundlagen des Schluckvorgangs dargelegt und die Definition der Dysphagie anhand der Symptome, Ursachen und Folgen erläutert. Darauffolgend wird das Dysphagiemanagement mit seinen diagnostischen Methoden wie Screening, fiberendoskopische Evaluation des Schluckens (FEES) und Videofluoroskopie (VFSS) betrachtet. Therapieoptionen wie die funktionelle Dysphagietherapie sowie das Eindicken von Flüssigkeiten als zentrale Intervention werden thematisiert. Die Klassifikation verschiedener Konsistenzen anhand von IDDSI, die physikalischen Eigenschaften von Flüssigkeiten und die Auswirkungen auf die orale Verarbeitung werden ebenfalls miteinbezogen. Im methodischen Teil wird das Studiendesign für die im Rahmen dieser Arbeit durchgeführten systematischen Literaturanalyse mit qualitativ-deskriptiver Synthese erläutert. Die Literaturrecherche erfolgte sowohl über Datenbanken wie PubMed, Google Scholar und Swisscovery als auch durch die Schneeballmethode, bei der relevante Studien aus den Literaturverzeichnissen identifizierter Arbeiten gesichtet wurden. Die definierten Einschlussund Ausschlusskriterien stellten sicher, dass nur Studien aus den Jahren 2014 bis 2024 berücksichtigt wurden, die sich mit der Wirksamkeit von Verdickungsmitteln bei Erwachsenen befassen. Die gesammelten Daten wurden systematisch tabellarisch erfasst und nach thematischen Schwerpunkten analysiert. Methodische Limitationen, insbesondere in Bezug auf Heterogenität der Studien und fehlende standardisierte Messverfahren, wurden kritisch reflektiert. Die Ergebnisse der Literaturanalyse werden dann systematisch dargestellt. Dabei liegt der Fokus zunächst auf der Wirksamkeit des Eindickens, wobei untersucht wird, wie sich eine erhöhte Viskosität auf das Aspirationsrisiko und die Flüssigkeitsaufnahme auswirkt. Verdickungsmittel werden miteinander verglichen, um deren Einfluss auf die Schlucksicherheit zu bewerten. Alternative Maßnahmen wie das Free-Water-Protocol (FWP) und eine verbesserte Mundhygiene werden als ergänzende oder alternative Strategien analysiert. Auch werden ethische Überlegungen und Aspekte, die bei der Entscheidungsfindung von Wichtigkeit sind, untersucht. Dazu gehören Überlegungen zur Vereinbarkeit des Eindickens mit Patientenautonomie und Selbstbestimmung sowie das Spannungsfeld zwischen medizinischer Fürsorge und individuellen Bedürfnissen. Die Auswirkungen auf die Lebensqualität werden ebenso betrachtet wie die Akzeptanz der Patientinnen und Patienten gegenüber Konsistenzmodifikationen. 4 Die Diskussion setzt sich mit den Ergebnissen der Literaturanalyse, sowie den theoretischen Grundlagen der Thematik auseinander und bewertet sie im Kontext der Forschungsfragen. Die zentrale Fragestellung, wie wirksam das Eindicken zur Reduktion von Aspiration ist, wird systematisch analysiert. Zudem wird untersucht, wie diese Methode im Vergleich zu alternativen Strategien abschneidet und welche Rolle ethische sowie individuelle Faktoren in der Entscheidungsfindung spielen. Die Relevanz für die klinische Praxis dargestellt und die wichtigsten Erkenntnisse werden zusammengefasst. Auch methodische Limitationen der berücksichtigten Studien und der Implementationen in die Praxis werden reflektiert. Im abschliessenden Kapitel werden die zentralen Erkenntnisse zusammengefasst und ein Ausblick auf mögliche künftige Forschungsrichtungen gegeben. Es wird betont, dass das Eindicken eine bewährte Strategie im Dysphagiemanagement darstellt, jedoch individuell bewertet und mit alternativen Ansätzen kombiniert werden sollte. 2 Theoretischer Teil 2.1 Physiologie des Schluckvorgangs Schlucken bezeichnet den sicheren Transport von Nahrung und Flüssigkeiten vom Mund über den Rachen in die Speiseröhre (Eibl, 2023). Dabei handelt es sich um einen hochkomplexen, teilweise automatisierten Vorgang, an dem rund 50 Muskelpaare beteiligt sind, die präzise zusammenarbeiten müssen (Geißler & Winkler, 2010). Ein Mensch schluckt täglich mehr als 1000 Mal, im Ruhestand etwa einmal in der Minute (Dodds, 1989). Der Schluckakt erfolgt sowohl willkürlich als auch unwillkürlich und umfasst immer eine reflektorische Komponente. Aufgrund der anatomischen Kreuzung des Verdauungstraktes mit den Atemwegen besteht selbst bei gesunden Menschen das Risiko, dass geschlucktes Material in den Kehlkopfeingang (Penetration) oder unter die Stimmlippenebene (Aspiration) eindringt (Weber et al., 2024). Laut Weber et al. (2024), Eibl (2023) sowie Geißler & Winkler (2010) wird der Schluckvorgang in vier Phasen unterteilt: die orale Vorbereitungsphase, die orale Phase, die pharyngeale Phase und die ösophageale Phase. Die erste Phase ist die orale Vorbereitungsphase, die der Bolusformung dient und willkürlich steuerbar ist. Die Nahrung wird aufgenommen, zerkleinert und mit Speichel eingeweicht, sodass eine schluckfähige Konsistenz entsteht (Dodds, 1989). Dabei werden Beschaffenheit, Geschmack, Volumen und Temperatur analysiert. Die Lippen bleiben geschlossen, um Austreten von Nahrung zu verhindern, während die Wangen kontrahieren, um das Ansammeln von Speiseresten in den Wangentaschen zu vermeiden. Der Verschluss des Rachens durch das Velum und der Hinterzunge verhindert das frühzeitige 11 dünnflüssig, nektarartig und honigartig verwendet. Neben der Veränderung von Viskosität und Textur spielen auch die Bolusgrösse und -form eine entscheidende Rolle für die Sicherheit der Nahrungsaufnahme. Eine Kostanpassung ist dann indiziert, wenn die Kraft und Beweglichkeit der oralen Muskulatur eingeschränkt sind und sich dadurch Residuen im Mund oder Rachen nach dem Schlucken ansammeln. Weber et al. (2024) unterscheiden zwischen Normalkost, weicher Kost, grobpürierter Kost und feinpassierter Kost. Zusätzlich gehören spezielle Hilfsmittel zur Adaption, die die Nahrungsund Flüssigkeitsaufnahme erleichtern. Zu den Trinkhilfen gehören Becher mit weitem Durchmesser, wie der Nasenausschnittsbecher, der das Überstrecken des Halses verhindert, sowie der Schnabelbecher, der das Austreten von Flüssigkeit aus den Mundwinkeln verringern kann. Zu den Esshilfen gehört der Schiebelöffel, der beim oralen Transport unterstützend wirken kann (Weber et al., 2024). 2.5.2 Facio-Orale-Trakt-Therapie (F.O.T.T.) Die Therapie des Facio-Oralen Trakts ist ein ganzheitlicher Therapieansatz zur Behandlung von neurogenen Dysphagien (Weber et al., 2024). Die Methode wurde von Kay Coombes entwickelt und fokussiert sich auf die funktionelle Förderung oraler und facialer Bewegungen. Dabei werden gezielte manuelle Stimulationen und alltagsnahe Aktivitäten genutzt, um die orale Kontrolle, Sensibilität und die funktionale Nahrungsaufnahme zu verbessern. Im Gegensatz zu rein kompensatorischen Ansätzen integriert F.O.T.T. die Therapie in den Alltag der Patientinnen und Patienten und verfolgt einen interdisziplinären Ansatz, der alle einbindet, die sich im Rahmen des Aufenthalts einer Einrichtung um das Wohlbefinde der betroffenen Person kümmern (Nusser-Müller-Busch, 2023). 2.6 Eindicken von Flüssigkeiten Das Eindicken von Flüssigkeiten dient bei Patientinnen und Patienten mit Aspirationsrisiko zur Reduktion der Aspirationsereignisse (Labeit et al., 2019). Besonders bei neurogenen Dysphagien tritt häufig eine verzögerte Schluckreflextriggerung auf, die zu einem unkontrolliertem Flüssigkeitsfluss und einer erhöhten Aspirationsgefahr führen kann. Daher wird dieser Anpassungsstrategie ein hoher Stellenwert im Dysphagiemanagement zugeschrieben (Weber et al., 2024). Frühere Konsistenzklassifikationen wie dünnflüssig, nektarartig, honigartig und puddingartig basierten ausschliesslich auf der Viskosität. Diese Einteilung erweist sich jedoch als unzureichend, da neben der Fliessgeschwindigkeit auch andere Faktoren wie Härte («hardness»), Zusammenhalt («cohesiveness») und Schlüpfrigkeit («slipperiness») eine Rolle spielen. Zudem fehlte eine einheitliche Terminologie, was die klinische Anwendung erschwerte 12 (Weber et al., 2024). Um diese Herausforderung zu lösen, wurde IDDSI (International Dysphagia Diet Standarrdisation Initiative) entwickelt (Weber et al., 2024). 2.6.1 IDDSI IDDSI bietet ein weltweit standardisiertes System zur Klassifizierung von Lebensmitteln, Getränken und Texturen im Dysphagiemanagement bereitzustellen (Weber et al., 2024). Ziel ist es Menschen mit Dysphagie eine sichere Nahrungsaufnahme zu ermöglichen. Diese Grundstruktur der IDDSI-Rahmenbedingungen bestehen aus acht Stufen (0-7), die durch Zahlen, Bezeichnungen und Farbcodes gekennzeichnet sind. Diese Klassifikation erleichtert die interdisziplinäre Kommunikation zwischen medizinischem Personal, Pflegepersonal, Patientinnen und Patienten sowie der Lebensmittelindustrie und trägt zur Verbesserung der Versorgungsqualität bei (Kraemer et al., 2019). Während frühere Einteilungen nur die Viskosität berücksichtigen, integriert IDDSI auch weitere physikalische Eigenschaften wie Zusammenhalt, Härte und Fliessverhalten. Dies ermöglicht präzisere Anpassung für Menschen mit unterschiedlichen Schweregraden der Dysphagie. Eine Besonderheit des IDDSI-Systems ist die Anwendung von einfachen, reproduzierbaren Testmethoden, mit denen sich die Konsistenzen und Flüssigkeiten und Nahrungsmitteln objektiv überprüfen lassen. Diese standardisierten Tests verbessern die Vergleichbarkeit und Sicherheit der Konsistenzanpassung. Ein wesentlicher Vorteil der IDDSI-Standards ist ihre internationale Verbreitung. Sie werden zunehmend in Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen und anderen Gesundheitseinrichtungen implementiert und ersetzen ältere, uneinheitliche Klassifikationen. Durch die einheitliche Definition von Konsistenzstufen wird die Sicherheit beim Essen und Trinken erhöht und das Risiko von Aspirationen und Komplikationen reduziert (Cichero et al., 2017). Abbildung 2 IDDSI-Stufen (IDDSI, 2019) 13 2.6.2 Eigenschaften von Flüssigkeiten Die physikalischen Eigenschaften von Flüssigkeiten spielen eine entscheidende Rolle bei der Sicherheit und Effektivität des Schluckens. Neben der Viskosität, die häufig als primäres Kriterium für die Konsistenz von Flüssigkeiten verwendet wird, sind auch andere Faktoren, wie Fliessgeschwindigkeit, Härte, Zusammenhalt und Schlüpfrigkeit von Bedeutung. Diese Parameter beeinflussen massgeblich, wie eine Flüssigkeit im Mund und Rachen verarbeitet wird und ob sie ein erhöhtes Aspirationsrisiko darstellt. Viskosität Die Viskosität beschreibt die Dickflüssigkeit eines Stoffes und gibt an, wie sich eine Flüssigkeit gegen das Fliessen widersetzt. Eine höhere Viskosität bedeutet, dass eine Flüssigkeit dickflüssiger ist, während eine niedrige Viskosität auf eine dünnflüssige, leicht fliessende Konsistent hinweist. In der Dysphagie-Therapie wird die Viskosität von Flüssigkeiten oft zur Modifikation der Schluckeigenschaften genutzt, da dickflüssigere Flüssigkeiten langsamer fliessen und dem Schluckapparat Zeit zur Koordination geben. Allerdings beeinflussen auch Faktoren wie Temperatur, Scherkräfte und Zusammensetzung die tatsächliche Viskosität im Mundund Rachenraum, weshalb eine reine Viskositätsmessung nicht immer ausreicht, um die Schluckbarkeit einer Flüssigkeit zu beurteilen. Weber et al. (2024) beschreibt newton’sche Flüssigkeiten (z.B. Wasser oder Honig), bei denen die Viskosität bei einer bestimmten Temperatur konstant bleibt und sich weder mit der Schergeschwindigkeit noch mit mehr Zeit verändert. Mit zunehmender Temperatur nimmt die Viskosität dieser Flüssigkeiten ab. Nichtnewtonschen Flüssigkeiten, die durch Zugabe von Verdickungsmitteln entstehen, zeigen hingegen besondere viskose Eigenschaften: Die Viskosität nimmt mit steigender Temperatur ab, aber im Zeitverlauf zu. Bei steigender Schergeschwindigkeit nimmt sie ebenfalls ab, das heisst beim Rühren oder Schlucken wird die Flüssigkeit kurzfristig dünnflüssiger, bevor sie wieder eindickt. Fliessgeschwindigkeit und Schlüpfrigkeit Die Fliessgeschwindigkeit ist eng mit der Viskosität verbunden, beschreibt aber spezifisch, wie schnell eine Flüssigkeit unter bestimmten Bedingungen strömt (Bolivar-Prados, Tomsen, Arenas, Ibáñez & Clave, 2022). Eine langsamere Fliessgeschwindigkeit kann bei Personen mit Dysphagie dazu führen, dass die Flüssigkeit nicht mehr unkontrolliert in den Rachenraum gelangt, bevor der Schluckreflex ausgelöst wird (Giura, Urtasun, Belarra, Ansorena & Astiasarán, 2021). IDDSI nutzt daher standardisierte Test wie den IDDSI-Fliesstest, bei dem die Durchflussmenge einer Flüssigkeit innerhalb von 10 Sekunden gemessen wird. Diese Methode ermöglicht eine objektive Einordnung der Flüssigkeitskonsistenz und stellt sicher, dass 14 die Anpassung der Fliessgeschwindigkeit auf die individuellen Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten abgestimmt ist (Kraemer et al., 2019). Die Schlüpfrigkeit beschreibt, wie leicht eine Flüssigkeit oder ein Lebensmittel entlang der Schleimhäute gleitet. Diese Eigenschaft beeinflusst, wie leicht ein Bolus durch den Mund in den Rachen transportiert werden kann. Hohe Schlüpfrigkeit erleichtert den Schluckvorgang, da weniger Muskelkraft für den Bolustransport benötigt wird und niedrige Schlüpfrigkeit kann dazu führen, dass Rückstände im Rachen hängenbleiben. Um die Schlüpfrigkeit zu bewerten, wird der Löffel-Kipptest verwendet. Bei hoher Schlüpfrigkeit fliesst die Flüssigkeit vom Löffel ab und bei niedriger hinterlässt die Flüssigkeit Rückstände oder bewegt sich nur langsam vom Löffel (Kraemer et al., 2019). Härte und Zusammenhalt (Kohäsion) Die Härte beschreibt, wie widerstandsfähig eine Flüssigkeit oder ein Lebensmittel gegenüber Verformung ist (Giura et al., 2021). Ein erhöhter Härtegrad setzt eine gute Kaufähigkeit voraus, da sonst Erstickungsgefahr besteht. Die Kohäsion andererseits beschreibt die Fähigkeit einer Substanz, als einheitlicher Bolus zu verbleiben, anstatt sich in kleinere Teile aufzulösen. Flüssigkeiten sind für Menschen mit Dysphagie vorteilhaft, da sie die Kontrolle über den Bolus erleichtern und das Risiko von Aspiration oder Rückständen im Pharynx verringern. Zur Bewertung der Härte und der Kohäsion einer Flüssigkeit wird häufig mit dem Löffeloder GabelDrucktest geprüft, bei dem festgestellt wird, ob sich die Flüssigkeit unter leichtem Druck verformt oder ihre Struktur beibehält (Kraemer et al., 2019). 2.6.3 Anpassung von Flüssigkeitskonsistenzen Die Anpassung von Flüssigkeiten ist eine zentrale Strategie im Dysphagiemanagement, um das Aspirationsrisiko zu reduzieren und die sichere Nahrungsaufnahme zu erleichtern. Durch gezieltes Eindicken von Flüssigkeiten werden die physikalischen Eigenschaften verändert. Dies geschieht durch den Einsatz von Verdickungsmitteln, also Substanzen, die einer Flüssigkeit hinzugefügt werden, um rheologische Eigenschaften, wie Viskosität, Kohäsion und Schlüpfrigkeit zu verändern und dadurch das Schluckverhalten zu beeinflussen (Giura et al., 2021). Giura et al. (2021) unterteilen die Verdickungsmittel in zwei Kategorien: Stärkebasierte Verdickungsmittel • Bilden eine eher trübe und körnige Konsistenz • Neigen zu Tetrogradation • Sind anfälliger für Veränderungen durch Temperatur und Speichelenzyme 15 • Haben oft einen stärkehaltigen Geschmack Gummibasierte Verdickungsmittel (z.B. Xanthan) • Bleiben stabiler über längere Zeiträume • Behalten eine klare und homogene Textur • Sind nicht von Amylase betroffen 2.6.4 Orale Verarbeitung von eingedickten Flüssigkeiten Durch die Veränderung der Viskosität, der Kohäsion und der Schlüpfrigkeit durch das Eindicken wird der Schluckablauf beeinflusst und unterscheidet sich in der oralen Verarbeitung von normalen Flüssigkeiten. Mögliche Auswirkungen auf die orale Phase können eine geringere Fliessgeschwindigkeit sein. Das bedeutet, dass der Bolus länger im Mund bleibt und gezielter zum Schlucken vorbereitet werden muss. Bei eingedickten Flüssigkeiten sind ein erhöhter Zungendruck und mehr Kraft erforderlich, um die Nahrung in den Rachen zu transportieren. Ein zusätzlicher Punkt ist die veränderte sensorische Wahrnehmung, denn durch die veränderte Konsistenz wird auch das Mundgefühl und der Geschmack beeinflusst. In der pharyngealen Phase führt das Eindicken zu weniger Aspiration, es sind jedoch mehr Rückstände möglich. 3 Methodik 3.1 Studiendesign Um den ausgewählten Themenbereich sowie die daraus resultierenden Fragestellungen zu beantworten, wurde das Studiendesign einer systematischen Literaturanalyse mit qualitativdeskriptiver Synthese gewählt. Diese Methode ermöglicht eine umfassende Zusammenführung, Analyse und kritische Reflexion bestehender wissenschaftlicher Erkenntnisse zur Wirksamkeit von Verdickungsmitteln im Dysphagiemanagement unter Berücksichtigung von Patientensicherheit, Nutzen und Akzeptanz. 3.2 Literaturrecherche und Auswahlkriterien Die Literaturanalyse basiert auf bereits veröffentlichten Studien, systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen, um die aktuelle Evidenzlage zu beurteilen. Berücksichtigt wurden sowohl randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), Beobachtungsstudien, als auch experimentelle Untersuchungen. Bei der Literaturrecherche kamen zwei Methoden zum Einsatz: 16 1. Datenbankrecherche: Die Literaturrecherche wurde in folgenden Datenbanken durchgeführt: PubMed, Google Scholar und Swisscovery. Um relevante Literatur zu finden, wurden verschiedene Schlagwörter verwendet Aufgrund der Hypothese, dass es im deutschsprachigen Raum zu wenig Studien zur Verfügung stehen könnten, wurde die Suche auf englischsprachige Studien und Begriffe erweitert. Dazu gehörten unter anderem Dysphagie (dysphagia), Eindicken (thickened liquids), Kostanpassung (texture modified diet), Aspiration und IDDSI. Um die Suchergebnisse einzugrenzen wurden die Wörter mit UND (AND) zusammengeführt oder angepasst, um in den jeweiligen Datenbanken die relevantesten Studien zu erfassen. 2. Schneeballmethode (manuelle Suche in Literaturverzeichnissen) Zusätzlich wurden relevante Studien aus den Literaturverzeichnissen bereits identifizierter Studien und Leitlinien gesichtet. Diese Methode wurde genutzt, damit keine wesentlichen Studien übersehen wurden. 3.2.1 Einschlussund Ausscchlusskriterien Für die Literaturanalyse wurden ausschliesslich Studien berücksichtigt, die zwischen 2014 und 2024 veröffentlicht wurden, um die aktuelle Evidenzlage zum Eindicken von Flüssigkeiten im Dysphagiemanagement zu erfassen. Eingeschlossen wurden Publikationen in deutscher und englischer Sprache, die sich mit Dysphagie bei erwachsenen Patientinnen und Patienten befassen. Studien mit pädiatrischen Populationen wurden ausgeschlossen, da sich das Schluckverhalten und die Therapieansätze bei Kindern von denen Erwachsener unterscheiden. Berücksichtigt wurden randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), Beobachtungsstudien und experimentelle Untersuchungen, um ein umfassendes Bild der Wirksamkeit von Verdickungsmitteln und alternativen Dysphagiemassnahmen zu erhalten. Zudem wurden systematische Reviews und Metaanalysen in die Analyse aufgenommen, da sie eine breitere Übersicht über bestehende Forschungsergebnisse und Evidenzgrundlagen ermöglichen. Untersucht wurden Studien, die sich mit der Wirksamkeit von Verdickungsmitteln sowie alternativen Dysphagiemassnahmen befassen. Besonders relevant waren Forschungsarbeiten, die Aspiration, Pneumonierate, Flüssigkeitsaufnahme, Patientenadhärenz und Akzeptanz von Verdickungsmitteln sowie Lebensqualität in Zusammenhang mit Konsistenzmodifikationen als primäre Endpunkte untersuchten. Ebenfalls miteinbezogen wurden Reviews, narrative Übersichtsarbeiten und Metaanalysen, die sich mit dem subjektiven Empfinden von Personen gegenüber eingedickten Flüssigkeiten befassten. Auch Studien mit kleinen Studienpopulationen, welche meistens als nicht repräsentativ gelten, wurden berücksichtigt, da sie spezifische Erfahrungen und qualitative Aspekte des Dysphagiemanagements beleuchten können. Studien wurden 17 ausgeschlossen, wenn sie keine relevanten Daten zur Effektivität von Konsistenzmodifikationen oder anderen Massnahmen lieferten sowie keine Aussagen zur Akzeptanz und Adhärenz der Patientinnen und Patienten enthielten. Nicht freie Volltexte wurden nicht in die Studie mitaufgenommen. Nach Anwendung dieser Kriterien wurden 28 Studien in die Analyse aufgenommen. 3.2.2 Datenextraktion und Analyse Die aufgenommenen Studien wurden systematisch beschrieben, analysiert und miteinander verglichen, um die Evidenzlage zur Wirksamkeit von Verdickungsmitteln und alternativen Dysphagiemassnahmen zu bewerten. Anhand der Untersuchungsaspekte „Autoren“, „Jahr der Veröffentlichung“, „Titel“, „Untersuchungsschwerpunkt“, „Teilnehmer*innen“, „Anzahl“ und „Studiendesign“, wurden die relevanten Informationen und Inhalte erfasst und tabellarisch zusammengetragen, um Vergleiche zu ermöglichen. Die Studien wurden qualitativ-deskriptiv analysiert, indem die Untersuchungsschwerpunkte thematisch gruppiert und miteinander verglichen wurden. Besonders der methodischen Heterogenität der Studien sowie den Gemeinsamkeiten und Unterschieden wurde Beachtung geschenkt. Die zusammengefassten Daten wurden in 3 Tabellen im Anhang 1 dargestellt, um eine transparente und strukturierte Übersicht zu erstellen. Die Tabellen wurden anhand der Unterkapitel sortiert, innerhalb der Unterkapitel kann es dabei zu Überschneidungen der Literatur kommen. 3.2.3 Methodenkritik In dieser Literaturanalyse wurden verschiedene methodische Einschränkungen identifiziert, die die Aussagekraft der Ergebnisse beeinflussen könnten. Eine formale Bewertung der wissenschaftlichen Qualität der eingeschlossenen Studien wurde nicht durchgeführt, wodurch methodische Unterschiede zwischen den Studien nicht systematisch gewichtet werden konnten. Zudem weisen die eingeschlossenen Arbeiten heterogene Studiendesigns, Populationen und Messmethoden auf, was zwar einen vielseitigen Eindruck ermöglicht, aber einen direkten Vergleich der Ergebnisse erschwert. Besonders im Bereich der Konsistenzmodifikation zeigt sich, dass unterschiedliche Viskositätsmessmethoden und Definitionen verwendet wurden, was die Interpretation der Evidenzlage zusätzlich komplex macht. Weiterhin wurden klinische Leitlinien in die Analyse miteinbezogen, deren Empfehlungen nicht immer auf einer hohen wissenschaftlichen Evidenz basieren, sondern oft durch Expertenkonsens beeinflusst und gestaltet wurden. Trotz dieser Einschränkungen bietet die Literaturanalyse eine umfassende Reflexion der aktuellen Evidenzlage zum Eindicken von Flüssigkeiten im Dysphagiemanagement, indem sie unterschiedliche Studiendesigns und Perspektiven einbezieht. 18 4 Wirksamkeitsnachweise zur Anpassung der Flüssigkeitskonsistenz In diesem Kapitel werden die Ergebnisse der Literaturanalyse und dadurch die Evidenzlage zur Wirksamkeit des Eindickens von Flüssigkeiten bei Dysphagie aufgezeigt. Der Fokus liegt auf dem Einfluss des Eindickens auf das Aspirationsrisiko, die Flüssigkeitsaufnahme und das Risiko für Aspirationspneumonien. Eine Übersicht aller berücksichtigten Studien befindet sich in im Anhang 1.1. und 1.2. 4.1 Wirksamkeit des Eindickens Das Eindicken von Flüssigkeiten stellt eine der häufigsten Massnahmen zur Prävention von Aspiration bei Personen mit Dysphagie dar (Steele et al., 2015). Durch erhöhte Viskosität verlangsamt die Fliessgeschwindigkeit den Bolus, verbessert die Schluckkontrolle und kann das Eindringen von Material in die Atemwege reduzieren (Giura et al., 2021). 4.1.1 Viskosität und Verdickungsmittel Studien belegen, dass eine höhere Viskosität die Boluskontrolle verbessert und Aspiration verringern kann (Kaneoka et al., 2017; Newman, Vilardell, Clavé & Speyer, 2016; Steele et al., 2015; Vilardell, Rofes, Arreola, Speyer & Clavé, 2016). Die IDDSI-Klassifikation definiert standardisierte Viskositätsstufen, die eine individuelle Anpassung ermöglichen. Während dünne Flüssigkeiten (IDDSI 0) häufiger aspiriert werden, kann eine Nektar-Konsistenz (IDDSI 2) die Fliessgeschwindigkeit verlangsamen und die Schluckkontrolle verbessern (Matsumura et al., 2025; Steele et al., 2015). Die Wahl des Verdickungsmittels beeinflusst die Schlucksicherheit ebenfalls. Studien vergleichen modifizierte Stärke und Xanthan-Gummi hinsichtlich ihrer Wirkung auf den Schluckvorgang. Höhere Viskositäten führen generell zu einem sicheren Schlucken ohne Aspiration (Newman et al., 2016; Rofes, Arreola, Mukherjee, Swanson & Clavé, 2014; Steele et al., 2015; Vilardell et al., 2016). Die Reduktion von Stimmveränderungen und Husten konnte von Rofes, Arreola, Mukherjee, Swanson & Clavé (2014) in ihrer klinischen Studie ermittelt werden. Allerdings hinterlässt modifizierte Stärke im Vergleich zu Xanthan-Gummi häufiger pharyngeale Residuen, was potenziell das Aspirationsrisiko durch den Inhalationsprozess erhöhen kann (Vilardell et al., 2016). Weitere Unterschiede zwischen modifizierter Stärke und XanthanGummi wurden von Newman et al. (2016) und Steele et al. (2015) beschrieben sowie von Bolivar-Prados, Tomsen, Arenas, Ibáñez & Clave (2022) untersucht. Während XanthanGummi eine konstante Viskosität über die Zeit aufweist, kann die Konsistenz von modifizierter 19 Stärke variieren. Diese Veränderung kann entweder durch das Absetzen der Stärke zu einer Abnahme der Viskosität oder durch anhaltende Absorption von Wasser zu einer Verdickung führen. Zudem ist modifizierte Stärke bei Kontakt mit Speichel von der enzymatischen Hydrolyse betroffen, was zu einem Abbau des Verdickungsmittel während der oralen Phase führen kann (Newman et al., 2016). Daher weisen Vilardell et al. (2016) darauf hin, dass die rheologischen Eigenschaften des Bolus, wie Härte, Gummigkeit, Adhäsivität, Kohäsivität und Kaubarkeit eine potenziell bedeutende Rolle im Schluckprozess spielen. Diese Aspekte wurden bisher jedoch nur unzureichend erforscht. Trotz ähnlicher Viskositäten reagieren Verdickungsmittel durch ihre rheologischen Eigenschaften im oropharynx unterschiedlich. Unterschiede zwischen Xanthan und modifizierter Stärke sowie herstellerbedingten Abweichungen in Anwendung und Dosierung führen zu Schwankungen der tatsächlichen Viskosität. Dies führt dazu, dass selbst bei der Verwendung derselben Deskriptors bei verschiedenen Verdickungsmitteln erhebliche Abweichungen der tatsächlichen Viskosität auftreten können (Bolivar-Prados et al., 2022). Die fehlende Standardisierung nach IDDSI verstärkt diese Inkonsistenzen (Steele et al., 2015). Ein weiterer Unterschied ist die Wahrnehmung des Geschmacks der unterschiedlichen Verdickungsmittel. Schulz, Scholz & Lehnert (2022) konnten in ihrem kompetitiven Vergleich feststellen, dass Verdickungsmittel mit Maltodextrin und Xanthan als Basis von den Probanden bevorzugt wurden, da die Stärke oft einen Einfluss auf den Geschmack der Getränke nimmt im Gegensatz zu Xanthan-Gummi. 4.1.2 Aspirationspneumonie Ein zentrales Ziel der Konsistenzmodifikation ist die Reduktion von Aspiration und damit die Prävention von Aspirationspneumonien (Lichtenstein, 2016). Bock, Varadarajan, Brawley & Blumin (2017) analysierten anhand von VFSS-Berichten den Zusammenhang zwischen Ätiologie der Dysphagie und pulmonalen Ereignissen. Die Ergebnisse zeigten, dass Patientinnen und Patienten mit stiller Aspiration die höchste Sterblichkeitsrate aufwiesen, während diätetische Anpassungen keinen signifikanten Einfluss auf die Entwicklung des ersten pulmonalen Ereignisses oder die Überlebensrate hatten. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Aspiration nicht allein durch die Art der Flüssigkeitsaufnahme bestimmt wird, sondern von weiteren individuellen Faktoren abhängt. Ebenfalls kann die Nichteinhaltung der Ernährungsempfehlungen häufiger in einer Lungenentzündung resultieren (Bock et al., 2017). Durch VFSS können post-deglutitiv verbliebene pharyngeale Residuen festgestellt werden, was das Risiko einer Aspirationspneumonie steigert (Rofes et al., 2014). Diese Residuen können selbst bei Einhaltung diätetischer Massnahmen zu pulmonalen Komplikationen führen. In ihren erhobenen Daten weisen Bock et al. (2017) darauf hin, dass Konsistenzmodifikationen insgesamt nur eine begrenzte Wirkung auf den klinischen Verlauf haben. Swan, Speyer, 20 Heijnen, Wagg & Cordier (2015) berichten hingegen, dass eingedickte Flüssigkeiten in einem akuten Setting das Auftreten von Aspirationspneumonien reduzieren können. Allerdings lässt sich diese Erkenntnis nicht direkt auf chronische Dysphagien übertragen. Ähnlich zeigte die Metaanalyse von Kaneoka et al. (2017) keinen signifikanten Unterschied in der Pneumonieinzidenz zwischen Patientinnen und Patienten, die eingedickte Flüssigkeiten erhielten und jenen, die dünne Flüssigkeiten als Teil des FWP oder mit Sicherheitsstrategien konsumierten. Daher kann Aspiration allein nicht als ausschlaggebender Faktor für eine Pneumonie betrachtet werden. Vielmehr spielen interagierende Faktoren, wie die Effektivität der Schluckkoordination, der Immunstatus und die bakterielle Besiedlung der Mundhöhle eine Rolle. Die Evidenz zur Wirksamkeit der Konsistenzmodifikation bleibt uneinheitlich, so fand auch Gorham Rowan (2014), keine signifikante Reduktion von Aspirationen durch eine erhöhte Viskosität bei Demenzpatientinnen und -patienten. Im Gegenteil, Personen, die Flüssigkeiten mit honigähnlicher Konsistenz erhielten, erkrankten häufiger an Lungenentzündungen als diejenigen, die nektardicke Flüssigkeiten konsumierten. Matsumura et al. (2025) bestätigten dies in ihrer Langzeituntersuchung bei Patientinnen und Patienten mit Demenz oder Parkinson. Neben der Art der Flüssigkeitsaufnahme beeinflussen auch andere Faktoren das Risiko für pulmonale Komplikationen. Bock et al. (2017) betonen, dass die Fähigkeit zur effektiven Befreiung der Atemwege und das Management von Sekreten eine ebenso entscheidende Rolle spielen. Patientinnen und Patienten mit eingeschränkter Hustenfunktion oder geschwächter Atemmuskulatur sind anfälliger auf Pneumonien. Die Autorinnen und Autoren argumentieren, dass diese Fähigkeiten primär von der Muskulatur und der Vitalität abhängen und nicht direkt durch diätetische Modifikationen beeinflusst werden. Hansen, Beck, Kjaersgaard & Poulsen (2022) konnten zudem zeigen, dass das Free-Water Protocol nicht zwangsläufig zu einer erhöhten Inzidenz von Aspirationspneumonien führt. Die Experimentellen Daten von Nativ‐Zeltzer et al. (2021) deuten darauf hin, dass eingedickte Flüssigkeiten entzündliche Prozesse in der Lunge begünstigen können. Sie fanden in einem Tiermodell mit Sprague-Dawley-Ratten eine signifikante Zunahme von Lungenentzündungen nach Aspiration eingedickter Flüssigkeiten, während dünnes Wasser im Vergleich dazu deutlich weniger Lungenschäden verursachte. Die Flüssigkeiten in dieser Studie wurden dabei auf eine Konsistenz der IDDSI eingedickt, sowie mit ihrem Fliesstest geprüft. Darüber hinaus zeigten Matsumura et al. (2025), dass bestimmte Verdickungsmittel die mukoziliären Clearance der Bronchien beeinträchtigen und den Abtransport eingeatmeter Partikel aus den Atemwegen verzögern können. Zusammenfassend deuten die Ergebnisse darauf hin, dass die Konsistenzmodifikation keine universelle Lösung zur Prävention von Aspirationspneumonien darstellt. Die Studien legen nahe, dass nicht jede Person, die aspiriert auch eine Lungeninfektion entwickelt (Gillman, 27 Verdickungsmittel, was auf eine mögliche bessere Adhärenz und bessere Hydratationssicherung hindeuten könnte. Die Akzeptanz eingedickter Getränke variiert auch stark je nach Art des Getränks und des verwendeten Verdickungsmittel. Während naturdicke Flüssigkeiten wie Fruchtsäfte oder Trinkjoghurts allgemein positiver bewertet wurden, wurden angedickte Getränke oft als weniger angenehm empfunden,insbesondere wenn es sich um Wasser oder Milch handelte. Untersuchungen zeigen zudem, dass eingedicktes Ginger Ale tendenziell besser vertragen wird als Kaffee oder Wasser. Dies verdeutlicht, dass die sensorischen Eigenschaften eine entscheidende Rolle für die Akzeptanz spielen. McCurtin et al. (2018) analysierten die Patientenpräferenzen anhand von semi-strukturierten Interviews mit Patientinnen und Patienten, denen eingedickte Flüssigkeiten aufgrund eines Schlaganfalls verordnet wurden. Die Ergebnisse zeigten eine klare Abneigung gegenüber sensorischen Eigenschaften der Flüssigkeiten, vorwiegend hinsichtlich des Geschmacks, des Aussehens und der Konsistenz. Viele Betroffene empfanden die Intervention als belastend, was dazu führte, dass einige die Therapie vorzeitig abbrachen oder nach ihrem eigenen Belieben anpassten. Dies könnte sich negativ auf die Behandlungsergebnisse auswirken und zeigt die Bedeutung einer stärkeren Berücksichtigung individueller Vorlieben und Bedürfnisse in der Dysphagietherapie. Schulz, Scholz & Lehnert (2022) untersuchten ebenfalls diesen sensorischen Aspekt und empfehlen, um eine höhere Akzeptanz von Kostanpassungen im therapeutischen Kontext nach Möglichkeit eine individuelle Erprobung verschiedener Andickungsmittel. Offen bleibt jedoch, ob sich die festgestellten Geschmacksunterschiede auch bei der Andickung anderer Flüssigkeiten mit Eigengeschmack zeigen. Diese Ergebnisse verdeutlichen, dass nicht nur die medizinische Wirksamkeit einer Massnahme entscheidend ist, sondern auch deren Akzeptanz durch die Patientinnen und Patienten. Die Zustimmung und aktive Beteiligung der Betroffenen sind grundlegende Faktoren für den Erfolg dieser therapeutischen Massnahmen. Wird eine Massnahme nicht akzeptiert oder als unangenehm empfunden, kann das dazu führen, dass sie ungenügend befolgt wird, was sich wiederum auf den Flüssigkeitshaushalt und das allgemeine Wohlbefinden auswirken kann(Schulz et al., 2022). Die subjektive Wahrnehmung und die individuellen Haltungen sollten daher in der Behandlungsplanung verstärkt anerkennt werden, um sowohl eine bessere Adhärenz als auch eine optimale Versorgung sicherzustellen. Durch eine bessere Therapieadhärenz lässt sich ein hohes Mass an Schutz auch durch mittlere oder niedrige Viskosität erreichen. Je niedriger die Viskosität, desto höher ist in der Regel die Akzeptanz (Vilardell et al., 2016). McCurtin et al. (2020) raten, dass bei der Entwicklung von Empfehlungen für die Leitlinien solche Nachweise von Patientinnen und Patienten miteinbezogen werden sollten. 28 6 Diskussion In dieser Diskussion werden die Fragestellungen nun anhand der erarbeiteten Theorie und der Literaturanalyse beantwortet, Erkenntnisse für die Praxis hergeleitet und Limitationen der Arbeit reflektiert. 6.1 Beantwortung der Fragestellungen 1. Welche Wirksamkeitsnachweise gibt es zur Prävention der Folgen einer Dysphagie durch das Eindicken von Flüssigkeiten, und welche Akutund Langzeitfolgen werden in der Literatur beschrieben? Die Analyse der Evidenzen anhand von bestehenden Studien zeigt, dass das Eindicken von Flüssigkeiten eine etablierte Massnahme zur Reduktion von Aspirationen ist. Studien belegen, dass Flüssigkeiten mit höherer Viskosität langsamer fliessen, was eine verbesserte Boluskontrolle ermöglicht und das Risiko einer vorzeitigen Penetration oder Aspiration reduziert (Kaneoka et al., 2017; Steele et al., 2015). Allerdings zeigen Studien auch, dass das Eindicken nicht ohne Risiken ist. Eine der zentralen Herausforderungen ist die Bildung pharyngealer Residuen, die nach dem Schlucken im Rachen verbleiben und zu stiller Aspiration führen können (Vilardell et al., 2016). Diese Erkenntnisse wurden insbesondere durch VFSS-Studien bestätigt, die Verdickungsmittel als Massnahme für Dysphagie prüfen können, da pharyngeale Resiuduen und Aspiration als Risikofaktoren identifiziert werden können. In den Studien wurden die Residuen jedoch nur bei modifizierter Stärke gemeldet (Vilardell et al., 2016). Dies kann das Risiko für Aspirationspneumonien erhöhen, wenn die Residuen nicht effektiv abgehustet oder geschluckt werden. Hinsichtlich der Langzeitfolgen ist die Evidenzlage uneinheitlich. Während einige Studien eine geringere Pneumonierate bei eingedickten Flüssigkeiten feststellen, zeigen andere Arbeiten keinen signifikanten Unterschied im Vergleich zu alternativen Massnahmen (Bock et al., 2017). Zudem gibt es Hinweise darauf, dass das Eindicken die Flüssigkeitsaufnahme reduzieren kann, da viele Patientinnen und Patienten die veränderte Konsistenz als unangenehm empfinden (McCurtin et al., 2018). Dies kann das Risiko einer Dehydration erhöhen, was wiederum weitere gesundheitliche Komplikationen mit sich bringt (Viñas et al., 2022). 2. Wie wirksam ist das Eindicken von Flüssigkeiten zur Prävention von Aspirationspneumonien im Vergleich zu alternativen Massnahmen wie das Free-Water-Protocol oder eine verbesserte Mundhygiene? Das zentrale Ziel des Eindickens ist die Vermeidung von Aspirationspneumonien. Studien zeigen jedoch, dass nicht jede Aspiration eine Pneumonie verursacht und nicht jede Pneumonie durch Aspiration entsteht (O’Keeffe, 2018). Die Studien, die sich mit dem Free-Water-Protocol 29 (FWP) beschäftigten zeigten, dass es eine wirksame alternative Strategie zur Einnahme von eingedicktem Wasser sein kann. Aus den analysierten Studien zum FWP konnte von der Mehrheit eine bessere Flüssigkeitsaufnahme aufgezeigt werden. Eine konsequente Umsetzung des FWP in Kombination mit einer guten Mundhygiene reduziert das Infektionsrisiko, da pathogene Bakterien im Mundraum minimiert werden (Perry et al., 2020). Dies zeigt auf, dass Pneumonien nicht allein durch Aspiration entstehen, sondern durch bakterielle Besiedlung der Mundhöhle beeinflusst werden. Zusätzlich weisen die experimentellen Daten von Nativ‐Zeltzer et al. (2021) darauf hin, dass eingedickte Flüssigkeiten potenziell entzündliche Prozesse in der Lunge verstärken können. Ihre Studie mit Tiermodellen zeigt eine erhöhte Prävalenz von Pneumonien nach Aspiration eingedickter Flüssigkeiten im Vergleich zu dünnem Wasser. Aus den Studien, die sich nicht direkt mit dem FWP oder der Mundhygiene auseinandergesetzt haben, konnte herausgenommen werden, dass die Lunge dünnflüssiges Wasser besser verarbeiten und abtransportieren kann als eingedickte Flüssigkeiten. Diese Ergebnisse legen nahe, dass Eindicken nicht immer die beste Lösung ist, sondern, dass es vor allem für medizinisch stabile und kognitiv fitte Patientinnen und Patienten gleichwertige oder bessere Alternativen gibt. 3. Welche Faktoren beeinflussen die Entscheidungsfindung zur Anwendung von Verdickungsmitteln im Dysphagiemanagement, insbesondere in Bezug auf ethische Fragestellungen und Patientenbeteiligung? Die Entscheidung zur Konsistenzmodifikation sollte nicht nur durch medizinische Kriterien, sondern auch ethische, sensorische und praktische Überlegungen beeinflusst werden. Ein entscheidender Faktor ist die Akzeptanz der Patientinnen und Patienten. Studien zeigen, dass viele Betroffene eingedickte Flüssigkeiten als unangenehm in der Konsistenz und im Geschmack empfinden (McCurtin et al., 2018). Dieses Befinden kann dazu führen, dass sie weniger Flüssigkeit zu sich nehmen, was das Risiko von Dehydration erhöht. Schulz et al. (2022) empfehlen daher verschiedene Verdickungsmittel individuell zu testen, um die Akzeptanz zu verbessern. Neben der verbesserten Nährstoffaufnahme von bereits vorgedickten Getränken wirkt sich dies auch auf die Adhärenz beim Eindicken von Flüssigkeiten aus (Wu et al., 2020). Anhand den Befunden von McCurtin et al. (2018) ist zu sehen, dass Patientinnen und Patienten oft standardmässig auf eingedickte Flüssigkeiten gesetzt werden und gar nicht wissen, wieso überhaupt. Dies wirft ethische Fragen auf, da eine Einschränkung der Flüssigkeitswahl die Selbstbestimmung der Betroffenen und dadurch längerfristig auch ihre Lebensqualität beeinflusst. 30 6.2 Relevanz und Implikationen in der Praxis Das Eindicken von Flüssigkeiten ist eine etablierte, aber nicht immer ideale Strategie im Dysphagiemanagement. Statt einer generalisierten Anwendung sollte eine individuelle Entscheidungsfindung unter Einbezug von VFSS und FEES-Ergebnissen erfolgen. Eine aktive Patientenbeteiligung ist entscheidend, da viele Betroffene eingedickte Flüssigkeiten erhalten, ohne über alternative Möglichkeiten, wie das FWP in Kombination mit einer guten Mundhygiene, informiert zu werden. Studien zeigen, dass modifizierte Stärke häufiger pharyngealen Residuen hinterlässt, was eine kritische Reflexion über die Wahl der Verdickungsmittel fordert. Eine interdisziplinäre Kommunikation zwischen ärztliches Fachpersonal, Logopädinnen und Logopäden sowie Pflegepersonal ist essenziell, um die individuell beste Massnahme zu wählen und die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten möglichst wenig einzuschränken. Zukünftige Forschung sollte sich verstärkt mit der langfristigen Wirksamkeit des Eindickens oder den alternativen Möglichkeiten befassen, sowie die Umsetzung und Einhaltung bestehender Standards optimieren, um eine fundierte und patientenzentrierte Entscheidungsfindung im Dysphagiemanagement zu ermöglichen. 6.3 Limitationen Trotz der wertvollen Erkenntnisse weist diese Arbeit methodische Einschränkungen auf, die bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden müssen. Ein wesentliches Problem ist die Heterogenität der Studienlage. Unterschiedliche Studiendesigns, Populationen und Messmethoden erschweren die Vergleichbarkeit und führen zu Variationen in der Datenerhebung und -auswertung. Oft wird in den Studien selbst darauf hingewiesen, dass die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden sollten. Durch die Schwerpunktsetzung dieser Arbeit, können vor allem Aussagen zum Eindicken von Flüssigkeiten gemacht werden, während die Kostenanpassung wenig berücksichtigt wurde. Im klinischen Praxisalltag sind jedoch beide Massnahmen eng miteinander verknüpft und müssen entsprechend auch zusammenhängend beurteilt und umgesetzt werden. Zudem gibt es kaum Literatur zur praktischen Umsetzung der Konsistenzmodifikation oder des Free-Water-Protocols in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen. Praktische Herausforderungen, wie Personalmangel, Zeitdruck und unzureichende Schulungen erschweren eine evidenzbasierte und patientenzentrierte Entscheidungsfindung sowie die konsequente Umsetzung dieser Massnahmen. Diese Faktoren sollten in zukünftigen Studien stärker berücksichtigt werden. Zudem gibt es wenig randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), die direkte Vergleiche zwischen Eindicken, Free-Water-Protocol und alternativen Massnahmen ermöglichen. Viele bisherige Untersuchungen basieren auf Beobachtungsstudien oder retrospektiven Analysen, die zwar wertvolle Einblicke liefern, aber keine kausalen Zusammenhänge eindeutig belegen können. Trotz der genannten Limitationen bietet diese 31 Arbeit einen Überblick über die aktuelle Evidenzlage und liefert wertvolle Anhaltspunkte für die klinische Praxis. 7 Zusammenfassung Die Bachelorarbeit untersucht das Spannungsfeld zwischen Patientensicherheit, Nutzen und Akzeptanz des Eindickens von Flüssigkeiten im Dysphagiemanagement. Ziel war es, die Wirksamkeit dieser Intervention zu evaluieren und mit Alternativen wie dem Free-Water-Protocol und einer verbesserten Mundhygiene zu vergleichen. Zudem wurde untersucht, welche ethischen und praktischen Faktoren die Entscheidungsfindung beeinflussen. Das Eindicken von Flüssigkeiten ist eine etablierte Massnahme im Dysphagiemanagement, die darauf abzielt, das Aspirationsrisiko zu reduzieren und die Schlucksicherheit zu verbessern. Die Analyse der aktuellen Evidenz zeigt jedoch, dass diese Strategie nicht für alle Patientinnen und Patienten gleichermassen geeignet ist. Einige Studien belegen, dass eine erhöhte Viskosität einerseits die Boluskontrolle verbessert und Aspirationen verringern kann und andererseits pharyngeale Residuen hinterlassen, was zu einer stillen Aspiration und möglicherweise zu Aspirationspneumonie führen kann. Darüber hinaus wird das Eindicken von vielen Betroffenen als unangenehm empfunden, was die Flüssigkeitsaufnahme und gegebenenfalls auch die Lebensqualität reduziert und Dehydration erhöht. Alternative Ansätze wie das FWP, in Verbindung mit einer verbesserten Mundhygiene, bietet eine potenziell gleichwertige oder sogar effektivere Möglichkeit zur Prävention von Aspirationspneumonien und Dehydration. Diese Vorteile sind aber nur auf medizinisch stabile und kognitiv starke Menschen anzuwenden. Studien zeigen, dass nicht jede Aspiration zu einer Pneumonie führt und dass bakterielle Faktoren eine wesentliche Rolle spielen. Eine konsequente Mundhygiene kann daher das Risiko für Infektionen signifikant senken. Dies stellt die gängige Praxis des routinemässigen Eindickens infrage und fördert eine individuellere Entscheidungsfindung. Neben der medizinischen Wirksamkeit wirft das Eindicken ethische Fragen auf. Viele Betroffene werden nicht ausreichend über die Massnahmen informiert und erhalten keine Wahlmöglichkeiten, was ihre Autonomie einschränkt. Zudem zeigt die Forschung, dass mangelnde Akzeptanz die Adhärenz an die Therapie verringern kann, was die Effektivität der Massnahme zusätzlich mindert. Eine stärkere Einbindung der Patientinnen und Patienten in die Entscheidungsfindung kann nicht nur zu einer besseren Adhärenz führen, sondern auch zu einer höheren Lebensqualität. Die Ergebnisse dieser Arbeit verdeutlichen, dass das Eindicken eine bewährte, aber nicht immer ideale Massnahme ist. Eine verallgemeinernde Standardisierung ist nicht sinnvoll, vielmehr sollte eine interdisziplinäre, patientenzentrierte Herangehensweise im Dysphagiemanagement verfolgt werden. Die individuelle Schluckfähigkeit, Präferenzen und die gesundheitlichen 32 Rahmenbedingungen der Betroffenen berücksichtigt werden, um eine angemessene Therapie zu gewährleisten. Zukünftige Forschung sollte sich verstärkt mit der langfristigen Wirksamkeit dieser Intervention befassen und untersuchen, wie die Implementierung alternativer Strategien und auch des Eindickens in die Praxis optimiert werden kann. Die aktuellen Erkenntnisse legen nahe, dass ein Umdenken erforderlich ist, um das Dysphagiemanagement flexibler, evidenzbasierter und stärker and den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten auszurichten. 33 Literaturverzeichnis Bartolome, G. (2018). Grundlagen der funktionellen Dysphagietherapie (FDT). Schluckstörungen (6. Auflage, S. 261–402). München: Elsevier. Beauchamp, T. L. & Childress, J. F. (2013). Principles of Biomedical Ethics (7. Auflage). New York/London: Oxford University Press. Bock, J. M., Varadarajan, V., Brawley, M. C. & Blumin, J. H. (2017). 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Teilnehmende und Anzahl) VFSS/F EES Ergebnisse Gillman et al., 2017 Implementing the Free Water Protocol does not result i Aspiration Pneumonia in Carefully Selected Patients with Dysphagia Wirksamkeit und Sicherheit des FWPs im Vergleich zum Eindicken von Flüssigkeiten. Systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse 206 Patientinnen und Patienten mit Dysphagie Nein FWP führte nicht zu einer erhöhten Pneumonie-Inzidenz. Patient*innen mit FWP hatten bessere Hydration und eine höhere Adhärenz als jene mit eingedickten Flüssigkeiten. Gaidos et al., 2023 Implementation of a free water protocol at a long term acute care hospital Sicherheit und Wirksamkeit des FWPs bei Dysphagiepatientinnen und -patienten in einem Langzeit-Akutkrankenhaus-Setting. Machbarkeitsstudie 9 Patientinnen und Patienten mit Aspiration Nein FWP führte zu keinem Anstieg von Aspirationspneumonien und es konnte in dieser Population eine Verbesserung in der Flüssigkeitsaufnahme, im Hydratationsstauts und in der Lebensqualität festgestellt werden. Seedat & Penn, 2016 Implementing oral care to reduce aspiration pneumonia amongst patients with dysphagia in a South African setting Untersuchung der Wirkung eines oralen Pflegeprotokolls und Wasserfreigabe auf die Prävention von Aspirationspneumonie Quantitatives, quasi-experimentelles Parallelgruppendesign 139 Pflegekräfte, 46 Personen (23 Studiengruppe, 23 Vergleichsgruppe) Nein Interventionsgruppe mit Mundpflege und Wasserfreigabe entwickelten keine Aspirationspneumonie. In der Vergleichsgruppe (Eindickung und Flüssigkeitsrestriktion) entwickelten 7 von 23 Patientinnen und Patienten Aspirationspneumonie. Geringe Akzeptanz 44 von Flüssigkeitsrestriktionen wurde festgestellt. Perry et al., 2020 The association between oral bacteria, the cough reflex and pneumonia in patients with acute stroke and suspected dysphagia Zusammenhang zwischen oralen Bakterien, Hustenreflex und Pneumonierisiko bei akuten Schlaganfallpatientinnen und Patienten mit Dysphagieverdacht Prospektive Beobachtungsstudie 102Patientinnen und Patienten mit akutem Schlaganfall und Verdacht auf Dysphagie Nein Pathogene Bakterien nahmen nach Schlaganfall signifikant zu. 22% der Patientinnen und Patienten waren mit Pneumonieassoziierten Keimen kolonisiert. Mundhygiene könnte eine entscheidende Rolle in der Pneumonieprävention spielen. Kein Zusammenhang zwischen bakterieller Besiedlung und Hustenreflex-Sensitivität. Weimers & Pillay, 2021 Pathogenic Oral Bacteria in Hospitalised Patients with Dysphagia: The Silent Epidemic Zusammenhang zwischen oralen Bakterien, Dysphagie und Pneumonierisiko Deskriptive Querschnittsstudie 40 Hospitalisierte Patientinnen und Patienten mit Dysphagie Nein Alle Patientinnen und Patienten mit Dysphagie hatten eine schlechte Mundhygiene und die mit schwerer Dysphagie hatten eine höhere bakterielle Belastung. Die Studie empfiehlt, dass Mundhygiene in das Dysphagiemanagement integriert wird. 45 Anhang 1.3: Faktoren der Entscheidungsfindung, Akzeptanz und Patientenbeteiligung Autor*innen, Jahr Titel der Studie Untersuchungsschwerpunkt Studiendesign Art der Datenbasis (inkl. Teilnehmende und Anzahl) VFSS/F EES Ergebnisse Gerschke, 2015 Konsistenzadaption bei Dysphagie Akzeptanz von nektarartig angedickten und naturdicken Getränken Pilotstudie, empirische Studie 44 Schluckgesunde Probanden ab 60 Nein Naturdicke Getränke wurden signifikant besser akzeptiert als angedickte Flüssigkeiten, besonders angedicktes Wasser wurde negativ bewertet. Schulz et al., 2022 Geschmacksneutrale Andickungsmittel? – Ein kompetitiver Vergleich Vergleich der geschmacklichen Wahrnehmung verschiedener Andickungsmittel Experimentelle Studie mit Paarvergleich 37 Gesunde Logopädie-Studierende Nein Signifikanter Geschmacksunterschied zwischen den Andickungsmitteln. Es besteht keine geschmackliche Neutralität über alle Produkte hinweg. McCurtin et al., 2018 Plugging the patient evidence gap: what patients with swallowing disorders post-stroke say about thickened liquids Analyse der Erfahrungen und Akzeptanz von eingedickkten Flüssigkeiten bei Schlaganfallpatientinnen und -patienten mit Dysphagie Qualitative/deskriptive Studie (Interviews) 14 Schlaganfallpatientinnen und -patienten mit Dysphagie Nein Die Patientinnen und Patienten beschrieben eingedickte FLüssigkeiten als unangenehme Erfahrung aufgrund von sensorischen Eigenschaften. Sie fühlten sich zu wenig in die Entscheidungsfindung miteinbezogen und empfanden die Massnahme als notwendiges Übel. Swan et al., 2015 Living with oropharyngeal Dysphagia: effects of bolus-modification on health-related quality of life – a systematic review Auswirkungen von Bolusmodifikation auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) Systematische Übersichtsarbeit 8 Studien (2 RCT, 6 klinische Studien) über Erwachsene mit OD Nein Stärkere Konsistenzmodifikationen (insbesondere bei Nahrung) verschlechtern die Lebensqualität. Zugang zu reinem Wasser unter 46 kontrollierten Bedingungen verbessert die HRQoL. Yver ete al., 2018 Taste Acceptability of Thickening Agents Bewertung der Geschmacksakzeptanz von eingedickten Flüssigkeiten und deren Einfluss auf die Patientenadhärenz Experimentelle sensorische Studie mit Geschmacksbewertungen (11Punkte-Skala) 40 Gesunde Erwachsene ohne Dysphagie Nein Unverdickte Flüssigkeiten wurden signifikant besser bewertet als verdickte Varianten. Ginger Ale wurde am ehesten akzeptiert, Wasser am schlechtesten. Eine niedrige Akzeptanz von Eindickungsmitteln kann die Patientenadhärenz verringern und das Risiko für Dehydration erhöhen. Lim et al., 2016 A randomised trial oft he effect of different fluid consistencies used in the management of dysphagia on QOL Bewertung der Lebensqualität bei langfristiger Nutzung von eingedickten Flüssigkeiten Randomisierte Studie mit Time-TradeOff-Ansatz 76 Krankenhauspatientinnen und -patienten ohne Dysphagie und 75 Gesundheitsfachkräfte Nein Patientinnen und Patienten empfanden langfristige Nutzung von eingedickten Flüssigkeiten als signifikante Einschränkung der Lebensqualität.