A importância das regras de ganhos dos AASI's na compreensão da fala dos idosos presbiacúsicos

Rev. Fórum, v. 6, n. 1, 2024. 27 Rev. Fórum, v. 6, n. 1, 2024 Palavras-chave: Presbiacusia; Doença; Patologia; AASI. Keywords: Presbycusis; Disease; Pathology; AASI. A importância das regras de ganhos dos AASI's na compreensão da fala dos idosos presbiacúsicos The importance of hearing aid gain rules in speech understanding of elderly presbycusis patients Éwerton Ávila Teixeira de Souza Centro Universitário Ingá/UNINGÁ http://lattes.cnpq.br/2268342214028873 [email protected] Karla Pereira de Paula Centro Universitário Ingá/UNINGÁ http://lattes.cnpq.br/2390652334127898 [email protected] Adrieli Dimov Xavier Alves Centro Universitário Ingá/UNINGÁ http://lattes.cnpq.br/4945645939316826 Ana Paula Pavanini Navas Centro Universitário Ingá/UNINGÁ https://orcid.org/0000-0003-2572-7647 http://lattes.cnpq.br/6873064932593221 [email protected] RESUMO A presbiacusia é uma doença progressiva ocasionado na população idosa, sendo importante os devidos cuidados visando a mitigação e ou estabilização da referida patologia. Em virtude do aumento da população idosa no Brasil e no mundo, que vislumbrou na presente pesquisa, avaliar artigos, dissertações e teses no que concerne a importância das regras de ganhos do AASI em relação a compreensão de fala do idoso, benefícios da adaptação do AASI, bem como as indicações de regras de ganho por diferentes tipos de caso. Os resultados comprovaram a importância do estudo de avaliação dos impactos positivos no que tange ao uso e a adaptação do AASI, a sua relação na ajuda com desempenho da compreensão de fala da população de idosos presbiacúsicos, bem como a regras de ganho adequadas para cada tipo de perda. È relevante o estimulo a pesquisa no que se refere ao tema em questão, em face da dificuldade de quantidades de estudos encontrados ao longo da pesquisa. Trata-se de um tema delicado e necessário frente a busca cada vez maior da qualidade de vida pela população idosa. ABSTRACT Presbycusis is a progressive disease affecting the elderly population, and it is important to take appropriate measures to mitigate or stabilize this pathology. Due to the increasing elderly population in Brazil and worldwide, the present study aimed to evaluate articles, dissertations, and theses regarding the importance of hearing aid gain rules in relation to speech understanding in the elderly, the benefits of hearing aid adaptation, as well as indications of gain rules for different types of cases. The results confirmed the importance of assessing the positive impacts of using and adapting hearing aids, their relationship to improving speech comprehension performance in the population of elderly individuals with presbycusis, as well as appropriate gain rules for each type of hearing loss. Encouraging research on this topic is relevant due to the scarcity of studies found during the research process. This is a delicate and necessary topic in the face of the increasing demand for quality of life among the elderly population. Rev. Fórum, v. 6, n. 1, 2024. 28 INTRODUÇÃO A estrutura familiar no Brasil, há cerca de 50 anos possuía uma configuração diferente do constatado nos dias hodiernos; as famílias eram constituídas por quantidades expressivas de membros, oriundas majoritariamente do ambiente rural. Naquela época, caracterizavamse pelos altos índices de natalidade e de mortalidade infantil; este último, provocando importante impacto negativo na longevidade daquela população (Silva et al, 2021). A composição familiar passou ao longo dos anos por um processo importante de transformação, mudanças essas com significativa redução da taxa de mortalidade infantil e, na sequência, com a redução das taxas de natalidade. Esses últimos anos caracterizaram-se por uma diminuição na quantidade de membros da família, ocorrendo a migração dessas famílias para os centros urbanos e, a partir de então, houve aumento da população com mais de 60 anos devido à nova formatação familiar (Silva et al, 2021). A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2019) fez uma projeção de que até o ano de 2050 a população mundial com mais de 60 anos irá triplicar, e com isso, urge a necessidade de um trabalho cauteloso para proporcionar longevidade com qualidade de vida para esses indivíduos. É notório observar o impacto das consequências deste prolongamento da vida na população idosa, e dentre as queixas mais relatadas, vale mencionar a perda de audição (Paiva et al, 2023). Essa patologia que é responsável por provocar a perda auditiva no idoso, é comumente conhecida como presbiacusia, consiste em um comprometimento sensorial progressivo em indivíduos acima dos 60 anos de idade (Ferreira, 2020). O comprometimento da audição pode trazer sérios problemas psicológicos como o isolamento social, depressão, falta de atividade física, dentre outros (Paiva et al, 2023). Nesse sentido, o mundo científico que é ávido em propor sempre as melhores soluções, visando mitigar as consequências negativas que a presbiacusia pode acarretar, sugere a utilização do Aparelho Amplificador Sonoro Individual (AASI), sendo no atual cenário o mecanismo tecnológico mais assertivo na promoção da qualidade de vida auditiva do paciente. O aparelho auditivo possui em sua composição, como regra prescritiva, tecnologia responsável pela promoção de compreensão da inteligibilidade da fala, com base nos ganhos que ela oferece pautado em níveis de frequência para todos os níveis de entrada, e dentre elas, vale salientar as regras padrão: DSL v5, NAL – NL1 e NAL – NL2 (Bertozzo & Blasca, 2019; Dias, Souza & Lorio, 2021). Diante da relevância do assunto, a presente pesquisa tem por intuito perpassar no que tange a importância das regras de ganhos dos AASI's na compreensão da fala dos idosos presbiacúsicos. De forma mais estreita, busca-se descrever sobre as consequências negativas da presbiacusia, com ênfase na dificuldade de compreensão da fala; descrever os benefícios da adaptação de AASI no idoso presbiacúsico, bem como explicar quais são e as indicações de regras de ganho em diferentes casos. METODOLOGIA A presente pesquisa foi pautada em uma revisão de literatura, ou seja, um trabalho tomando por base fontes secundárias, a exemplo de artigos, teses, dissertações, livros, sites governamentais e não governamentais. Visou-se nesse cenário a busca de informações no que tange a importância das regras de ganhos dos AASI’s na compreensão de fala dos idosos presbiacúsicos. Para a realização deste estudo, utilizou-se as bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Google Acadêmico, utilizando os descritores que correspondem as palavras-chave, dentre elas vale mencionar: “regras de ganhos do AASI”, “presbiacusia em idosos”, “presbiacusia e compreensão de fala” e “presbiacusia e fatores associados”. Também foram consultados sites governamentais e não governamentais que abordam o tema. Selecionou-se os estudos que atenderam aos critérios de inclusão, como o período de publicação, relevância e pertinência ao tema proposto. O levantamento foi realizado no mês de fevereiro de 2024, com dados de publicação dos últimos 10 anos, no qual avaliou-se cerca de 30 trabalhos e pré selecionados 08. Inicialmente realizou-se a leitura dos resumos, introdução e objetivos das literaturas encontradas, e Rev. Fórum, v. 6, n. 1, 2024. 29 posteriormente a essa fase considerada como preliminar, deu-se início ao processo de critério de exclusão. Os trabalhos superficiais foram descartados, sem metodologias consistentes e fundamentadas foram excluídos durante a triagem, além dos trabalhos que não puderam ser acessados em sua integralidade. DESENVOLVIMENTO A presbiacusia consiste em uma palavra de origem grega e significa “presby” = velho e “akousys” = audição, ou seja, perda de audição no velho (Cohn, 1999 apud Viude, 2002). Nos dias hodiernos, a presbiacusia consiste em uma perda na audição em altas frequências em virtude do significativo processo de envelhecimento (Corso, 1997 apud Viude, 2002). Os indivíduos com presbiacusia possuem uma expressiva sensibilidade auditiva e redução na inteligibilidade da fala, comprometendo a comunicação verbal (Jennigs &Jones, 2001 apud Viude, 2002). Ao salientar as altas frequências para ratificar as perdas auditivas em idosos presbiacúsicos, afirma-se que tal frequência apresenta dificuldade na percepção de palavras consonantais (Jerger, Chmiel, Wilson & Lunchi, 1995 apud Viude, 2002), principalmente quando os idosos encontram-se em ambientes ruidosos. A diminuição na percepção dos encontros consonantais, implica em ouvir o que se fala, mas sem compreender o discurso, esta é a declaração realizada por muitos idosos presbiacúsicos (Frisina & Frisina, 1997 apud Viude, 2002; Russo, 1988 apud Viude, 2002). Realizar os testes de fala são extremante valorosos no percurso para a seleção de adaptação de AASI, em virtude de que dentre os objetivos do processo, inclui-se em valorizar e otimizar os sons, tornando-os mais audíveis para favorecimento da comunicação (Lório, 1996 apud Laperuta, 2011). Uma pessoa não pode permanecer restrita apenas a captação da emissão de tons puros, é insuficiente, uma vez que a compreensão é fundamental no que tange a eficiência da comunicação. Diante disso, os autores mencionam que o Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF) como um teste relevante para avaliação audiométrica vocal (Redondo & Lopes Filho, 1997 apud Laperuta, 2011). A percepção da fala é constituída por algumas etapas, dentre elas: a audibilidade, responsável pela detecção do som; subsequente a esta etapa tem-se a recepção da informação sonora, o discernimento de sons de diferentes espectros, o processo de reconhecimento no que concerne a experiências anteriores, a memória ou retenção e evocação de elementos da fala, bem como a compreensão da mensagem falada. Diante do cenário que se apresenta, está contido na percepção da fala, a recepção bem como a interpretação dos padrões de fala; diferenciação entre os sons dos diferentes espectros, assim como as durações; atributos temporais; contornos sequenciais e ritmo; o reconhecimento e a compreensão de unidades de fala dentro de determinado sistema linguístico (Russo e Behlau, 1993 apud Laperuta, 2011). Em estudo realizado por Laperuta (2011) na Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – (PUC-SP), visou mensurar a relação entre os testes de fala de pacientes presbiacúsicos e horas de uso diários de amplificação em um período de 06 meses, mensurando no período sem AASI, na entrega do aparelho, após 01 mês, 03 meses e 06 meses de uso. O resultado apontou um aumento das médias e medianas ao longo do período acompanhado. Os dados apontaram um maior resultado no IPRF com o uso do AASI se comparado com os resultados sem o uso da amplificação sonora. Outra constatação na presente pesquisa, foi uma maior significância estatística no que concerne a pelo menos 01 mês de uso da amplificação se parametrizado no dia da sua entrega (Laperuta, 2011). Os dados demonstraram melhoras nos índices percentuais de acertos ao longo da mensuração que se estende até os 06 meses do uso da amplificação (Laperuta, 2011). Evidenciou-se no estudo, também, alterações estatísticas importantes se comparado 01 e 03 meses de uso, e 03 e 06 meses de uso do AASI. Quanto maior o tempo de uso, melhor a resposta no IPRF (Laperuta, 2011). Em pesquisa realizada, foram monitorados cerca de 134 idosos durante o primeiro ano de uso do AASI, respaldados por testes de fala, questionários de auto-avaliação. O período de mensuração ocorreu após o primeiro mês, 06 meses e 01 ano de adaptação. A partir do total, 49 pessoas permaneceram em monitoramento até Rev. Fórum, v. 6, n. 1, 2024. 30 o segundo ano de uso do AASI (Humes et al., 2002 apud Laperuta, 2011). Constatou-se com a referida pesquisa, resultados expressivos no que tange ao uso dos aparelhos do decorrer dos meses, porém, foram no primeiro e sexto mês, os responsáveis por apresentar as maiores alterações quando comparado no uso do AASI no período de 01 ano. Os pacientes avaliados após o segundo ano não apresentaram mudanças importantes, apenas registradas tímidas alterações (Humes et al., 2002 apud Laperuta, 2011). Em outro estudo, acompanhou-se 43 idosos usuários de AASI mediante adaptação aberta, visando identificar as possíveis vantagens da amplificação na qualidade de vida desses pacientes. Realizou-se testes na fase inicial de utilização do AASI, e na sequência mensurados em 02 e 06 meses de uso. Os testes utilizados para a identificação do benefício da amplificação foi o IPRF com e sem AASI, bem como a aplicação dos questionários de IOI-HÁ e o SF - 36, este último, tendo por meta a avaliação da qualidade de vida dos sujeitos (Zacari, 2010 apud Laperuta, 2011). Os resultados mostraram-se satisfatórios com 02 e 06 meses se parametrizados com o início de uso do AASI, além da constatação na melhora da qualidade de vida dos indivíduos (Zacari, 2010 apud Laperuta, 2011). Os pacientes idosos costumam reclamar com frequência sobre a dificuldade na audição, está dificuldade em situações de compreensão de fala que não os favorecem, e visando a exemplificação, vale mencionar, ambientes ruidosos, uma vez que principalmente em perdas neurossensoriais, onde a presbiacusia domina, torna-se comum a piora do desempenho auditivo com o decorrer da idade (Calais; Russo; Borges, 2008 apud Silva, 2018). Em virtude desse cenário, existe a promoção a diminuição no que tange a sensibilidade, desenvolvimento anormal da loudness, diminuição da seletividade de frequências e da resolução temporal. Como consequência, vale enfatizar a promoção da diminuição em relação a percepção de altas frequências, responsáveis pelas informações auditivas consonantais, acarretando em perda de informações ou ainda, sinais de fala (Edwards, 2003 apud Silva, 2018). Se não bastasse a perda auditiva, também é ocasionado a degeneração das estruturas neurais, prejudicadas pela alteração das estruturas auditivas periféricas, consistindo em uma transmissão parcial de informações. Nessas circunstâncias, as áreas corticais responsáveis pela memória e processamento auditivos mobilizam suas reservas para minimizar essas deficiências, especialmente em situações de fala contínua, fornecendo pistas de memória auditiva para compensar a deficiência sensorial (Schum, 2013 apud Siva, 2018). Entretanto, o declínio da atividade cerebral devido ao envelhecimento afeta o acesso às áreas de armazenamento devido à lentidão neuronal. Esse processo resulta em dificuldades auditivas em dois aspectos: audibilidade e compreensão, uma queixa comum entre os idosos (Schum, 2013 apud Silva, 2018). Mesmo com as várias dificuldades auditivas enfrentadas, especialmente em condições ideais de escuta, como aquelas reproduzidas em ambientes de teste, os desafios aumentam significativamente quando os idosos se deparam com ambientes ruidosos do dia a dia. Nestes momentos, as regiões cerebrais responsáveis pelo processamento sonoro tentam interpretar o som recebido em comparação com a memória auditiva existente, buscando recuperar informações sonoras que possam ter sido perdidas devido à deficiência auditiva. No entanto, devido à deterioração estrutural associada à idade avançada, essa diferenciação entre os sinais de fala e o ruído ambiente pode se tornar mais difícil para os idosos, resultando em um maior desafio na compreensão auditiva em tais circunstâncias (Gates; Mills, 2005 apud Silva, 2018). De forma ampla, a capacidade de compreensão da fala em idosos é afetada por aspectos que vão além das limitações auditivas, incluindo questões sociais como o isolamento e a tendência a evitar situações de comunicação desafiadoras. Portanto, é crucial considerar, especialmente para esse grupo populacional, avaliações da percepção da fala durante o processo de seleção e verificação dos AASI’s (Silva et al., 2014 apud Silva, 2018). A seleção dos AASIs surgiu da necessidade de escolher suas características físicas e eletroacústicas. Seu protocolo inclui procedimentos para a escolha dos AASIs, confecção dos moldes auriculares, decisão sobre adaptação mono ou binaural, processamento do Rev. Fórum, v. 6, n. 1, 2024. 31 sinal, tipo de amplificação, características acústicas e considerações estéticas. (Zandavalli; Christtmann; Garcez, 2009 apud Silva, 2018). Uma anamnese é fundamental no quesito de auxílio e avaliação no que tange a escolha mais adequada do AASI, pois além das preocupações auditivas, ela avalia aspectos como expectativas e preferências estéticas. São consideradas não apenas questões relacionadas à saúde geral e histórico familiar, mas também aspectos sociais, habilidades motoras e o estado de outras modalidades sensoriais, como a visão, além das necessidades auditivas específicas (Iwahashi et al.,2011 apud Silva 2018). Com o objetivo de otimizar a experiência auditiva, é essencial que nesta fase seja realizado também um teste domiciliar, onde são ajustados parâmetros relacionados ao processamento do sinal, além de ganho, saída máxima e compressão. Esses ajustes devem ser experimentados em situações de escuta do dia a dia, permitindo que o indivíduo se familiarize com eles e possa fornecer feedback sobre os ajustes e melhorias necessárias. (Iwahashi et al.,2011 apud Silva 2018). As Regras de ganhos (abordagens prescritivas) funcionam como diretrizes para um protocolo a ser pautado. Atualmente, as duas versões mais recentes dos métodos prescritivos amplamente utilizados na prática clínica são o NAL-NL2 e o DSL m[i/o] v5.0. Entretanto, para a literatura, existem outros métodos prescritivos que atrai os indivíduos com percentual importante. Isso provavelmente encontra-se diretamente associado ao momento da adaptação; ou seja, é provável que, em estágios iniciais, o ouvinte opte por um ganho menor. No entanto, a longo prazo, é esperado que o mesmo se adapte aos ganhos prescritos por regras mais otimizadas (Abrams et al., 2012 apud Silva, 2018). O destaque no que concerne as regras de ganho são: National Acoustic Laboratories – Non-Linear 1 (NAL-NL1), National Acoustic Laboratories – Non-Linear 2 (NAL-NL2), Desired Sensation Level v5 (DSL [i/o] v5.0a), os quais serão descritos abaixo, por meio de um breve histórico (Scollie et al., 2005; Keidser et al., 2011 apud Silva, 2018). No que tange ao método NAL, foi concebido com uma abordagem inovadora na avaliação de ganho e resposta de frequência, utilizando limiares tonais. Tal fato se deu em virtude de estudos anteriores terem apontado que os protocolos existentes não atendiam ao objetivo de amplificar todas as faixas de frequência da fala de forma adequada. Pautado em pesquisas, constatou-se que a melhor abordagem seria desenvolver uma fórmula baseada nos audiogramas individuais, resultando na prescrição de uma adaptação personalizada ao final do processo (Byrne; Dillon, 1986 apud Silva, 2018). Fundamentado pela análise acima, que elaborou-se o pioneiro método prescritivo NAL, classificado como NAL-R, tento por intuito amplificar a fala de forma que todas as faixas de frequência contribuíssem igualitariamente para a percepção do volume, agrupando adaptações para indivíduos com perda auditiva severa a profunda. No cenário hodierno, o presente método é aplicado costumeiramente em pacientes com perdas auditivas neurossensoriais e condutivas de leves a moderadas, assim como em casos de perdas auditivas descendentes acentuadas, proporcionando um ganho de 10 dB em 500 Hz e de 3 a 4 dB em 3 e 4 kHz (Byrne; Dillon, 1986 apud Silva, 2018). A introdução proposta tomando por base o NAL-R visava equalizar a loudness em todas as bandas de frequência que implica na fala. No cenário que consiste a casos de deficiência auditiva profunda, pesquisas com amplificação linear indicaram a necessidade de uma saída sistemática e equalizada, pois as bandas de frequências altas geralmente são menos intensas do que as outras, o que diminui sua contribuição para a inteligibilidade de fala, mesmo quando a informação correspondente é audível. Essa equalização da loudness foi primordial para consolidar o procedimento de prescrição do método NAL-RP (Byrne; Dillon, 1986; Byrne; Parkinson; Newall, 1990 apud Silva et al., 2018). Dessa forma, a partir da evolução do método prescritivo NAL-R, surgiu a variação NAL-RP, que apresenta algumas distinções significativas. Essa versão proporciona um ganho maior para perdas auditivas severas e profundas, além de incluir um acréscimo de 10 dB no cálculo de perdas auditivas com médias acima de 60 dBNA. Byrne; Parkinson; Newall, 1990 apud Silva, 2018). Com o desenvolvimento dos aparelhos AASIs não-lineares, surgiu a proposta de uma versão conhecida como método NAL-NL1. Seu objetivo Rev. Fórum, v. 6, n. 1, 2024. 32 é maximizar a inteligibilidade da fala, garantindo que todas as frequências sejam percebidas com a mesma sensação de intensidade. Além disso, leva em consideração o número de canais do AASI e reduz o ganho em adaptações bilaterais, resultando em diferentes ganhos para sons de intensidades fracas, médias e fortes. Dessa forma, esse método prescritivo proporciona uma percepção da fala semelhante à de um ouvinte sem deficiência auditiva (Dillon 2000 apud Silva, 2018). Após novas pesquisas, foi iniciado o desenvolvimento de uma versão atualizada do método NAL-NL1, resultando na variação NALNL2, que também é utilizada em adaptações monoaurais. Estudos indicaram que o NAL-NL2 não oferece resultados satisfatórios para perdas auditivas binaurais de grau leve a moderado em comparação com o método prescritivo NALNL1. Segundo os pesquisadores, o NAL-NL2 apresenta uma taxa de compressão maior e um ganho mais elevado em baixas (250 e 500 Hz) e altas frequências (6.000 e 8.000 Hz) em comparação com o NAL-NL1, que oferece um ganho maior nas frequências médias (1.000 a 4.000 Hz). Portanto, quando utilizado em perdas binaurais, os pacientes com perdas auditivas mais severas (severa e profunda) que necessitam de uma maior amplificação sonora se beneficiam do método prescritivo NAL-NL2, ao passo que o NAL-NL1 demonstra um ganho e uma inteligibilidade de fala superiores em perdas menos acentuadas. Parte superior do formulário (Keidser, 2011 apud Silva, 2018). A metodologia utilizada pelo método NALNL2 visa maximizar a inteligibilidade da fala através da equalização da loudness para equiparar a percepção auditiva à de um ouvinte com audição normal. A resposta desejada varia de acordo com o ganho em frequências específicas em diferentes níveis de intensidade. Assim, espera-se alcançar uma melhor inteligibilidade, uma vez que os algoritmos presentes nas configurações do aparelho equalizam a loudness, proporcionando ganho auditivo e prevenindo desconforto (Keidser, 2011 apud Silva, 2018). A abordagem de adaptação considera ajustes para diversos idiomas, velocidade de compressão, idade, gênero, experiência com amplificação e preferência por uso mono ou binaural. Esses parâmetros são cruciais e devem ser levados em conta na recomendação e adaptação dos (AASIs), visando uma personalização mais eficaz (Keidser, 2011 apud Silva, 2018). As diretrizes estabelecidas pelo método Desired Sensation Level (DSL) foram concebidas por Seewald na Universidade Ocidental de Ontário, no Canadá, em 1979. Originalmente desenvolvido para atender à população pediátrica, suas versões mais recentes abrangem toda a população, independentemente de gênero, idade ou configurações específicas de perda auditiva (Scollie et al., 2005 apud Silva, 2018). A sua premissa consiste em restabelecer a percepção da loudness para equiparar à de um ouvinte normal, reduzindo o desconforto em uma ampla faixa de audibilidade. As versões mais recentes também consideram fatores como diferentes situações de escuta e a dinâmica das orelhas dos indivíduos (Polonenko et al., 2010; DworsackDodge, 2013 apud Silva, 2018). Em sua fase inicial, o método DSL foi arquitetado e elaborado com o objetivo de realizar ajustes eletroacústicos, como as características de frequência e ganho, para tornar a fala audível quando amplificada, abrangendo a maior gama de frequências possível, sem causar desconforto. O método DSL 3.0 foi introduzido em 1991, com uma versão digitalmente programável, inicialmente direcionada apenas para a população pediátrica (Seewald; Ross; Spiro, 1985; Seewald; Stelmachowicz; Ross, 1987 apud Silva, 2018). Exatamente no ano de 1995, surgiu o Desired Sensation Level Multiple Input/Output (DSL [i/o]), que passou por melhorias nos ajustes de entrada e saída em 1997, com as versões 4.0 e, subsequentemente, a versão mais recente, 4.1. A partir dessas melhorias, foram estabelecidos alvos prescritivos para AASIs não-lineares, incorporando informações sobre loudness e ajustes curvilíneos para mapear os níveis de entrada e alcançar saídas específicas por frequência (Ross; Seewald, 1988; apud Silva, 2018). O método DSL [i/o] é uma prescrição de entrada/saída, o que significa que ele estabelece um gráfico para entrada/saída em cada frequência, permitindo calcular as taxas de compressão. Essa abordagem foi mantida no método DSL m[i/o], assim como os outros Rev. Fórum, v. 6, n. 1, 2024. 33 elementos que compõem o gráfico de entrada/saída, como a expansão linear, a compressão de faixa dinâmica ampla (Wide Dynamic Range Compression - WDRC) e a limitação (Scollie, 2006 apud Silva, 2018). A partir desse momento, o método DSL [i/o] v5.0 começou a ser adotado na população adulta, embora ainda em estágio inicial, pois os aparelhos auditivos não lineares foram amplamente adotados pelo mercado. Além disso, o aprimoramento do método possibilitou que seus testes e ferramentas de programação se tornassem mais acessíveis para uso na prática clínica. (Scollie et al 2005 apud Silva, 2018). Após análises, percebeu-se a necessidade de aprimorar novamente o método, já que, em geral, os adultos ainda preferiam abordagens alternativas que ofereciam menos ganho do que o sugerido pelo DSL. Isso ocorria devido à percepção excessiva de loudness, mesmo com um reconhecimento de fala satisfatório (Alcantara; Moore; Marriage, 2004; Smeds, 2004 apud Silva, 2018). Apesar de sua atualização, a versão mais recente do DSL, a v4.1, tornou-se objeto de estudo abrangente, revelando certas dificuldades e carências no método. Entre elas, estava a necessidade de um algoritmo voltado especificamente para adultos. Como resultado, na última década de 1990, foi desenvolvida a versão DSL [i/o] v5.0 (Scollie, 2006 apude Silva, 2018). O procedimento DSL [i/o]v5.0 foi imaginado para abordar as precisões de processamento de compressão, visando conseguir audibilidade e loudness confortáveis. Sua faixa de entrada foi limitada a partir de 20 dBNA para adultos com perda auditiva adquirida, demonstrando-se superior à estratégia de normalização da versão anterior. Isso resultou em menor ganho prescrito e menor taxa de compressão para todos os níveis de entrada e saída (Moodie et al., 2006 apud Silva, 2018). Essa nova abordagem também inclui uma série de aprimoramentos, como o aumento do ganho e da saída máxima com menor compressão para perdas condutivas, adaptações bilaterais com redução de 3 dB em cada orelha e um algoritmo de redução de ruído com limiar de compressão ligeiramente mais alto e menor ganho. Foi realizado um estudo dos níveis preferenciais de escuta de adultos, comparandoos ao método DSL [i/o]v5.0. Observou-se que o método oferece metas que se aproximam das condições reais de audição durante conversas e atividades diárias, em comparação com sua versão anterior (Moodie et al., 2006 apud Silva, 2018). Os protocolos atualmente em uso foram fundamentados na regra de prescrição DSL, essencial para determinar os parâmetros eletroacústicos dos AASI’s. Eles levam em conta diversos fatores, incluindo idade, causa da perda auditiva, características de compressão, faixa dinâmica e relação sinal-ruído (Scollie et al., 2005; Scollie, 2006 apud Silva, 2018). À medida que o método evoluiu, acompanhando o avanço tecnológico dos AASIs, sua programação tornou-se mais detalhada. Agora, ele inclui recursos como os valores de Diferença Real de Ouvido para Acoplador (Real Ear to Coupler Difference - RECD), compressão multicanal e expansão dinâmica, garantindo uma melhor audibilidade com maior conforto auditivo (Scollie, 2006 apud Silva, 2018). Com o importante progresso no que se refere a tecnologias e as inovações nos métodos de prescrição, as variações utilizadas atualmente (NAL-NL2 e DSL [i/o]v5.0) diferem significativamente de suas versões anteriores. Questões como o ganho prescrito são destacadas, além do fato de que o método DSL, anteriormente direcionado à população pediátrica, e o método NAL, aplicado a adultos e idosos, devido ao ganho excessivo contido no primeiro método (Johnson; Dillon, 2011 apud Silva, 2018). É fato e notório as diferenças entre os métodos, além disso, é importante ressaltar que o método DSL, inicialmente, oferece uma menor distorção dentro da faixa dinâmica de audibilidade do indivíduo. Nesse contexto, o método NAL pode ser prejudicial em casos de perdas auditivas com regiões de zonas mortas, resultando em maior distorção e menor audibilidade (Johnson; Dillon, 2011 apud Silva, 2018). Foi conduzida uma análise matemática que demonstrou que ambos os métodos proporcionam uma loudness global comparável para adultos, em uma intensidade média de fala de 65 dBNA, em um grupo de cinco indivíduos com perdas neurossensoriais. Nessa análise, também foi observado que ambos os métodos Rev. Fórum, v. 6, n. 1, 2024. 34 proporcionam uma audibilidade provável de fala comparável em situações de silêncio e ruído (Johnson; Dillon, 2011 apud Silva, 2018). Da mesma forma, foi realizada uma análise da eficácia dos métodos na população pediátrica, revelando uma maior audibilidade provável com o NAL-NL2 e uma maior audibilidade em altas frequências com o DSL v5.0. Este último tende a oferecer um maior ganho em altas frequências, porém, em casos de perdas mais severas, essa audibilidade adicional pode não contribuir para a inteligibilidade da fala do indivíduo (Johnson, 2013 apud Silva, 2018). Baseado em pesquisas, um grupo australiano realizou uma revisão sistemática de todos os estudos em relação a comparação dos métodos, sendo observado que em crianças, a maior audibilidade ocorre com a versão DSL v5.0 em baixas intensidades, ainda que com maior loudness, ocorrendo o oposto com o método NALNL2. No entanto, foi constatado efeito mínimo de audibilidade entre os métodos, com o agravante de que saídas mais altas, como proposto pelo método DSL, podem ocasionar alterações, temporárias ou permanentes do limiar de audibilidade dos indivíduos (Ching et al., 2013 apud Silva, 2018). Pesquisadores constataram variações significativas entre os métodos, os quais são incorporados nos softwares das empresas. Eles analisaram o ganho real obtido por meio de medição com microfone sonda, inicialmente programado com NAL-NL2 (para usuários experientes e adaptação bilateral). Esses estudos revelaram diferenças estatisticamente significativas entre as saídas prescritas pelos fabricantes e as medidas realizadas pelo equipamento de verificação. Isso sugere um ganho reduzido em baixas intensidades de entrada acima de 2.000 Hz, com maior ganho em frequências médias e baixas e uma menor razão de compressão. Essa dinâmica contrasta com o método DSL v5.0, que oferece maior ganho em frequências altas e uma menor razão de compressão para essas frequências, resultando em uma melhor audibilidade e menos desconforto (Smeds et al., 2015 apud silva, 2018). Portanto, foi observado que o profissional não deve confiar apenas na versão do algoritmo incorporada ao software dos fabricantes, mas deve realizar a verificação na orelha real e fazer os ajustes necessários. Além disso, os métodos proprietários têm convergido entre si e com os métodos genéricos. Uma análise de softwares de empresas entre 1998 e 2013, por meio do ganho de inserção estimado, mostrou que os algoritmos proprietários estão se tornando mais semelhantes e mais próximos do que as regras prescrevem. Isso sugere que a tendência mais clara para todos os métodos (genéricos e proprietários) ao longo do tempo é a redução do ganho prescrito (Smeds et al., 2015 apud silva, 2018). Foi constatada uma considerável variabilidade nas características das curvas geradas pela análise dos métodos proprietários, onde algumas seguem o padrão do método NAL-NL2, enquanto uma em particular permanece significativamente abaixo das demais. Além disso, observou-se que, se essa prescrição for aplicada a um sinal de fala a 65 dBNA, o algoritmo do fabricante identificado como "E" não prescreve ganho até 500 Hz, o que pode resultar em uma redução na audibilidade em regiões essenciais para o reconhecimento da fala (Menegotto, 2016 apud Siva, 2018). Além das características consideradas, uma questão que vem ganhando destaque entre os métodos prescritivos mais recentes é a preocupação com a personalização das prescrições dos AASIs, especialmente em relação ao uso da RECD (Silva et al., 2014 apud Silva, 2018). Durante um longo período, o método DSL recomendou a utilização das medidas RECD na população pediátrica. Essa abordagem foi preferida devido à sua natureza direta, abrangendo os fatores relacionados à orelha real de forma rápida e precisa. Isso resultou em uma redução na margem de erro e no tempo necessário para realizar as medições, especialmente considerando a colaboração típica desse grupo populacional durante os exames audiológicos (Scollie et al., 2005, Scollie, 2006 apud Silva, 2018). O protocolo que concerne a amplificação pediátrica recomendado pela Academia Americana de Audiologia em 2003, sugere a utilização da RECD nessa população, pois oferece de forma precisa as características físicas e acústicas da orelha mensurada, de maneira válida e confiável. Essa medida individual é primordial para garantir alvos prescritos consistentes durante o processo de seleção e Rev. Fórum, v. 6, n. 1, 2024. 35 verificação dos AASI’s (Beck; Moodie; Speidel, 2007; Gabbard; Schryer, 2008 apud silva, 2018). Com o desenvolvimento do método NALNL1, tornou-se viável realizar a medição da RECD em adultos, a qual é empregada para calcular a resposta do acoplador de 2 cc conforme sugerido pela REAR. Quando não é possível obter a resposta na orelha real, esses valores médios são prescritos pelo software com base nos dados armazenados no banco de dados. Posteriormente, essa medição é realizada também pelo DSL [i/o] (Scollie, 2007 apud Silva, 2018). Hoje em dia, a medição da RECD é empregada não apenas como uma ferramenta de análise comparativa nos métodos atuais, mas também como um protocolo em desenvolvimento, embora ainda em estágio inicial. Alguns resultados positivos têm sido observados nessa abordagem, considerando a evolução dos próprios métodos em direção a uma abordagem mais centrada no indivíduo. De fato, a RECD é uma medida pessoal e única, crucial para as orelhas que apresentam características diferentes das médias e dos valores prescritos pelos softwares (SILVA et al., 2014 apud Silva, 2018). Em termos gerais, a prescrição ideal considera o que seria mais apropriado para a perda auditiva específica do indivíduo. Portanto, os ajustes personalizados, como proposto através da medição da RECD, seriam teoricamente mais adequados, pois permitem ao clínico adaptar as características de amplificação para oferecer o melhor desempenho possível para cada caso, de forma mais eficaz (Menegotto, 2016 apud Silva, 2018). Posterior a realização de triagem dos AASI’s, são conduzidas medidas de verificação para oferecer informações precisas sobre seu desempenho, através da avaliação das características físicas e eletroacústicas dos dispositivos. Essas medidas são consideradas pragmáticas, pois não dependem da colaboração do indivíduo ou de fatores externos, permitindo obter as dimensões reais da orelha externa do usuário pretendido (Silva et al., 2014 apud Silva, 2018). A etapa que consiste em um processo de verificação tem como objetivo analisar se os parâmetros selecionados e inseridos nos AASI’s alcançaram seus objetivos. Para isso, são empregadas medidas objetivas e subjetivas como parte da avaliação. Essas incluem medidas de reconhecimento de fala em campo livre, mapeamento visual da fala amplificada e medições com microfone sonda (Ferraz et al., 2014 apud Silva, 2018). Especialmente no que tange ao progresso dos protocolos de verificação, o mesmo, possibilita atualmente a realização de medições antes desconhecidas ou pouco acessíveis, devido ao seu alto custo ou à falta de qualificação profissional para sua execução. Com o aprimoramento dos métodos de avaliação no processo de seleção e verificação dos AASIs, tornou-se necessário realizar medições mais específicas e direcionadas para cada paciente (Silva et al., 2014 apud Silva, 2018). Parte das avaliações inclui procedimentos de verificação por meio de medidas com microfone sonda, que avaliam o nível de pressão sonora (NPS) no Meato Acústico Externo (MAE) do indivíduo, em resposta a um determinado nível de entrada. Essas medidas permitem visualizar o ganho acústico e a saída máxima do AASI, além de sua interação com a acústica do molde auricular e a orelha externa (Silva et al., 2014 apud Silva, 2018). Algumas recomendações são essenciais para assegurar a confiabilidade dos resultados obtidos nas normatizações. A etapa de verificação deve espelhar e confrontar o desempenho real com as características prescritas previamente, destacando a importância desse controle na adaptação final do paciente. Para garantir a precisão, o profissional deve assegurar que os valores medidos com os AASIs estejam próximos aos alvos prescritos pelo software de programação (Ferraz et al., 2014 apud Silva, 2018). Uma característica muito relevante trata-se do ambiente de teste, que idealmente deve ser acusticamente tratado. Na falta dessa preparação acústica, em ambientes não tratados, o nível de ruído ambiente não deve exceder o nível de saída da fonte sonora (caixa de som) (Hawkins; Mueller, 1992 apud Silva, 2018). Após a consideração das variáveis, são necessários procedimentos de calibração dos equipamentos utilizados, juntamente com a inspeção do Meato Acústico Externo (MAE) para garantir a ausência de obstruções que possam interferir nas medições. Além disso, é