Comportamenti di exit e razionamento nelle aziende sanitarie: il ruolo dei modelli di governo

Fabb i, Daniele Wo king Pape Compo amen i di exi e azionamen o nelle aziende sani a ie: il uolo dei modelli di go e no Quade ni - Wo king Pape DSE, No. 339 P o ided in Coope a ion wi h: Uni e si y o Bologna, Depa men o Economics Sugges ed Ci a ion: Fabb i, Daniele (1998) : Compo amen i di exi e azionamen o nelle aziende sani a ie: il uolo dei modelli di go e no, Quade ni - Wo king Pape DSE, No. 339, Alma Ma e S udio um - Uni e si à di Bologna, Dipa imen o di Scienze Economiche (DSE), Bologna, h ps://doi.o g/10.6092/unibo/amsac a/4970 This Ve sion is a ailable a : h ps://hdl.handle.ne /10419/159180 S anda d-Nu zungsbedingungen: Die Dokumen e au EconS o dü en zu eigenen wissenscha lichen Zwecken und zum P i a geb auch gespeiche und kopie we den. Sie dü en die Dokumen e nich ü ö en liche ode komme zielle Zwecke e iel äl igen, ö en lich auss ellen, ö en lich zugänglich machen, e eiben ode ande wei ig nu zen. 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Res a mia la esponsabili à sugli e o i e le omissioni. 2 Sin esi: Nell’ambi o della ecen e i o ma l’AUSL è chiama a a pe segui e simul aneamen e e obie i i : il azionamen o della domanda, il miglio amen o dell’e icienza p odu i a e la ga anzia dei li elli di quali à delle p es azioni. Il con enimen o eccessi o delle p es azioni e apeu iche e oga e può indu e i pazien i assis i i all’exi dall’o e a ospedalie a ga an i a dalla AUSL di assis enza. Esis e quindi un ade-o a azionamen o e a enimen o della domanda. In ques o la o o si p opone una alu azione delle s u u e o ganizza i e e di go e no della AUSL più ada e ad a on a lo. Vengono esamina e due ipologie di s u u e: le AUSL che ope ano una comple a in eg azione a inanziamen o e p oduzione su una gamma mol o ampia di p es azioni, le AUSL e icalmen e in eg a e; e le AUSL che delegano ad un p odu o e do a o di au onomia ges ionale e inanzia ia, l’AOSP, pa e dei compi i di p oduzione sop a u o sulle p es azioni di maggio e complessi à. L’e idenza accol a a i ene e che le p ime o ano mino i ga anzie al pe seguimen o di obie i i di quali à della p es azione. Al con a io le seconde, o se a causa della plu ali à di sogge i coin ol i nell’acco do di o ni u a, ealizzano un sis ema di incen i i che pe me e il pe seguimen o di poli iche assis enziali più equilib a e, anche nella dimensione della quali à della p es azione. Ques o successo si i le e in modo posi i o anche sulle capaci à di con enimen o delle p es azioni inanzia e. Pu non enendo in esplici a conside azione le di e se do azioni inanzia e delle due ipologie di AUSL, u a ia la nos a analisi o e e idenze ci ca il a o che ques i isul a i engono consegui i al cos o di una mino e e icienza nell’uso della capaci à p odu i a a disposizione. JEL: I11, L22, C25 3 1 In oduzione La ecen e i o ma del Sis ema Sani a io Nazionale ha a e ma o il p incipio della libe à del pazien e nella scel a delle s u u e p esso cui o ene e i a amen i sani a i ospedalie i. Ques o p incipio isponde a due esigenze. Da un la o in ende esponsabilizza e il pazien e nel p ocesso di consumo sani a io. In secondo luogo la libe a scel a è equisi o indispensabile pe in odu e nel sis ema i o ma o elemen i di compe izione a i p odu o i. I due elemen i sono lega i. In a i, ga an endo al pazien e un di i o la cui a uazione lo po a ad u ilizza e in modo e icien e u e le in o mazioni disponibili si iesce ad indu e nei p odu o i una compe izione i uosa i ol a al miglio amen o della quali à delle p es azioni e alla acquisizione di epu azione. Sul e san e dell’o e a la i o ma ha assegna o alle egioni impo an i compi i di p og ammazione da ealizza e a a e so il con ollo degli obie i i di budge assegna i alle Aziende Uni à Sani a ie Locali (AUSL). Ques e sono a lo o ol a esponsabili delle s a egie di adeguamen o dell’o e a a li ello locale nonché della ges ione della spesa pubblica e oga a in capo ai esiden i. In ine, pe quan o a iene al meccanismo di inanziamen o degli ospedali, la i o ma ha sanci o il passaggio ad un sis ema di pagamen o p ospe ico, in base al quale ogni s u u a iene inanzia a in agione di a i e p es abili e pe episodio di ico e o. Ques o meccanismo, assegnando al p odu o e il di i o al esiduo a a i a e cos o, in oduce o i incen i i al con enimen o di ques ’ul imo e all’innalzamen o della p ima nonché all’aumen o o alla iduzione delle p es azioni in ispos a alla lo o con enienza assolu a pe il p odu o e. Nel quad o che a delineandosi l’AUSL è chiama a quindi a pe segui e simul aneamen e e obie i i : il azionamen o della domanda, impos o dalla necessi à di ispe a e i incoli di bilancio assegna i; il miglio amen o dell’e icienza p odu i a, incen i a o dal pagamen o a a i a; e la ga anzia dei li elli di quali à delle p es azioni, s imola o dalla necessi à di « a ene e» i pazien i, libe i di i olge si p esso al e aziende. Il pe seguimen o congiun o di ques i obie i i è assai p oblema ico1. In pa icola e la libe à di scel a pone un limi e alle possibili à di azionamen o da pa e delle AUSL che si può icondu e in ul ima is anza alle p e e enze degli assis i i. Un con enimen o eccessi o delle p es azioni e apeu iche e oga e, ealizza o a a e so un azionamen o con lis e di a esa, una iduzione delle in ensi à dei a amen i, dei empi di degenza, o del lo o con enu o quali a i o, ad esempio agliando le spese pe p es azioni albe ghie e, può indu e i pazien i assis i i all’exi dall’o e a ospedalie a 1 I limi i dell’in oduzione di ques i incen i i nella eal à is i uzionale i aliana sono s a i ipe u amen e so olinea i. Si edano al igua do Mapelli (1997), Rebba e Rizzi (1998) e Fabb i e Ugolini (1998). 4 ga an i a dalla AUSL di assis enza e so i p esidi di al e aziende egionali, e so il p i a o o e so i p esidi ex a egionali. Rispe o al con enimen o della spesa sani a ia e oga a agli assis i i l’exi app esen a un indeside abile enomeno di «impo azione» di se izi e p es azioni cui co isponde una co ispe i a uo iusci a di lussi inanzia i. Occo e iconosce e che il enomeno dell’exi , pe la pa e che i le e le scel e di specializzazione p odu i a o mula e a li ello locale e egionale, è del u o isiologico. In a i pe alcune ipologie di p es azioni, quelle di al a specialis ica o quelle di ido a ile anza e apeu ica, è e icien e concen a e la p oduzione in pochi cen i di ile anza egionale. In aluni casi, si pensi alla chi u gia es e ica, può esse e e icien e delega ne comple amen e la p oduzione al p i a o. In ques e p es azioni è agione ole osse a e quindi un’ampia a iabili à nei compo amen i di exi a le di e se AUSL e una p opensione media all’usci a più ele a a. Pe le p es azioni di base ice e sa occo e a ende si un più ele a o g ado di au osu icienza e una mino e a iabili à nei compo amen i. Se escludiamo le ci cos anze in cui i le e le scel e di specializzazione e in eg azione p odu i a è leci o quindi in e p e a e l’exi come una mani es azione di insoddis azione pe l’o e a ga an i a localmen e ispe o ad un eccesso di azionamen o, an o nei empi di a esa che nei li elli quali a i i delle p es azioni e oga e. In ques o senso è possibile legge e il enomeno come la conseguenza non deside a a delle poli iche di azionamen o della spesa pe segui e da ciascuna AUSL. P emesso quindi che esis e un ade-o a azionamen o e a enimen o della domanda è in e essan e alu a e quali s u u e o ganizza i e e di go e no della AUSL siano più ada e ad a on a lo. La i o ma sani a ia del 1995 ha is o in a i l’a ibuzione di au onomia inanzia ia e ges ionale, la cosidde a aziendalizzazione, a nume osi p esidi pubblici con l’obie i o di a ne poli di eccellenza nella o ni u a di p es azioni sani a ie di al o li ello essenzialmen e i ol a al me ca o egionale e nazionale2. Nella p a ica, la concomi an e p esenza di capaci à p odu i a in eccesso, au onomia inanzia ia e pagamen o p ospe ico delle p es azioni hanno indo o le Aziende Ospedalie e (AOSP) ad acquisi e ile an i quo e di me ca o anche sulle p es azioni più semplici inendo così pe assol e e al duplice uolo di p odu o i delle p es azioni di al o li ello pe un me ca o so a-p o inciale e di p odu o i delle p es azioni di medio, e al ol a anche di basso, li ello i ol e alle popolazioni esiden i nel dis e o. Ques a e oluzione ha po a o alla nasci a di due ipologie di 2 Il Dec e o 502/92 ha inca ica o le Regioni di indi idua e gli ospedali a ile o nazionale da cos i ui e in Aziende Ospedalie e in base a equisi i di al a speciali à, o ganizzazione unzionalmen e acco pa a e s olgimen o di unzioni di insegnamen o uni e si a io. 5 s u u e nel go e no delle AUSL: da un la o le AUSL che ope ano una comple a in eg azione a inanziamen o e p oduzione su una gamma mol o ampia di p es azioni, le AUSL e icalmen e in eg a e; dall’al o le AUSL che delegano ad un p odu o e do a o di au onomia ges ionale e inanzia ia, l’AOSP, una pa e, al ol a cospicua, dei compi i di p oduzione sop a u o sulle p es azioni di maggio e complessi à. Nel segui o del la o o chiame emo le p ime AUSL SENZA (AOSP) e le seconde AUSL CON (AOSP). L’ipo esi di la o o, che qui in endiamo su aga e con l’analisi econome ica, è che, in agione dell’in eg azione e icale e quindi della p esenza di un unico de en o e dei po e i di con ollo, il azionamen o enga ges i o più e icacemen e dalle p ime. Vice e sa, la necessi à di conco da e i piani di a i i à con un p odu o e che pe segue obie i i di me ca o s u ando una ele a a capaci à p odu i a, an o nella quan i à che nella quali à delle p es azioni, ende le secondo più capaci di a ene e la domanda esponendole in misu a mino e al enomeno dell’exi . Nella p ossima sezione in oduciamo il ema. Nella successi a sezione 3 desc i iamo sin e icamen e i da i e il campione u ilizza i nell’analisi. Dopo una b e e desc izione del enomeno, nella sezione 5 p esen iamo la ecnica s a is ica e la speci icazione econome ica ado a a nonchè le a iabili u ilizza e e la lo o in e p e azione. La sezione 6 p esen a i isul a i. In ine nella sezione conclusi a aiamo dalla nos a analisi le p incipali implicazioni pe la poli ica sani a ia. 2 Finanziamen o dell’assis enza ospedalie a e modelli di go e no delle Aziende Sani a ie L’asse o del SSN in also a segui o delle ecen i i o me ha delinea o un modello di inanziamen o dell’assis enza ospedalie a3 che si a icola su due li elli. Al p imo, la Regione, ice u a dallo S a o la p op ia quo a di Fondo Sani a io, as e isce le iso se inanzia ie a ciascuna AUSL. Ques a, a sua ol a, inanzia le p es azioni ospedalie e e oga e ai p op i assis i i da pa e dei o ni o i acc edi a i : Aziende Ospedalie e, ospedali ges i i dalle AUSL, cliniche p i a e con enziona e, ope an i an o all’in e no che all’es e no del sis ema sani a io egionale. Il p imo li ello di as e imen o a iene sulla base di una quo a capi a ia aggius a a pe ene con o delle ca a e is iche demog a iche, epidemiologiche e sani a ie delle popolazioni assis i e da ciascuna AUSL. Obie i o di ale meccanismo è quello di ipa i e equamen e le iso se a gli acqui en i colle i i di p es azioni sani a ie pe me endo lo o di soddis a e, a pa i à di condizioni, i bisogni delle popolazioni assis i e. Il secondo li ello si basa sull’applicazione di un 3 Si eda a ques o p oposi o Ta oni (1996). 6 a i a io egionale4 pe episodio clinico, secondo la classi icazione DRG. Ques o meccanismo di pagamen o p ospe ico in oduce incen i i mol o o i al con enimen o dei cos i da pa e dei p odu o i, a ibuendo lo o un di i o sul esiduo, u a ia al p ezzo di indu e i compo amen i di c eam skimming, upcoding, dumping, inc emen o dei ico e i e induzione della domanda ampiamen e ipo a i in le e a u a [si eda Coulam e Gaume , (1991)]. Pe con ene e gli incen i i all’inc emen o dei ico e i la legge 549/1995 ha p e is o che le Regioni e le AUSL, ques e ul ime sulla base di indicazioni egionali, con a ino con le s u u e pubbliche e p i a e ed i p o essionis i e ogan i p es azioni sani a ie, un piano annuale p e en i o che ne s abilisca quan i à p esun e e ipologia. Pe idu e il pe icolo che a consun i o si osse i una eccessi a espansione dei olumi di a i i à, e quindi dei olumi di spesa ospedalie a, il Minis e o della Sani à (Linee Guida n.1/1995) ha sugge i o inol e alle Regioni di p ede e mina e i olumi di spesa delle singole s u u e, con iduzioni p og essi e delle a i e (“ a i e scala i”) all’aumen a e delle p es azioni ol e i limi i pa ui i. Nell’asse o is i uzionale è quindi in alsa p og essi amen e la p assi, s abili a inizialmen e pe le sole AOSP e successi amen e es esa alla gene ali à dei p esidi, di negozia e a inanzia o i e p odu o i i cosidde i piani di a i i à. Si a a in sos anza di acco di pa acon a uali ol i a de ini e pe ciascun p esidio, pubblico e p i a o, il olume di a i i à complessi o di p es azioni inanziabili, ad in odu e con es ualmen e sis emi di abba imen o p og essi o delle a i e all’aumen a e del olume di a i i à, a conco da e il p ezzo delle p es azioni in de oga al a i a io egionale. Nello s ipula e ques i acco di le due ipologie di AUSL che esaminiamo si o ano in condizioni isibilmen e di e se. La AUSL in eg a a s ipula i piani di a i i à con i p esidi e i epa i so o il suo di e o con ollo. Al con a io la AUSL non in eg a a conco da una quo a non ascu abile dei olumi di p es azioni e oga e agli assis i i con la AOSP del p op io e i o io. Gli elemen i economici che di e enziano ques e elazioni pa acon a uali e che quindi con ibuiscono a de e mina ne gli e e i in e mini di e icienza alloca i a sono iconducibili a e o dini di a gomen azioni. Innanzi u o occo e so olinea e che la s ipula dei piani di a i i à a la AUSL e i p esidi pubblici in ges ione di e a impone cos i di ansazione più bassi ispe o a quelli che coin olgono sogge i do a i di 4 Il dec e o legge n.57/1995 s abilisce che le a i e issa e dal Minis e o della Sani à cos i uiscano il limi e massimo dei alo i indi iduabili dalle Regioni. Ques o o ien amen o iene ip eso dalla legge 549/95, collega a alla legge inanzia ia pe l’anno 1996, nella quale si p e ede che le Regioni issino il li ello massimo delle a i e da co isponde e nel p op io e i o io ai sogge i e oga o i, en o un in e allo comp eso a il alo e delle a i e indi idua e dal Minis e o della Sani à ed una iduzione non supe io e al 20%. 7 au onomia ges ionale, in pa icola e l’AUSL e l’AOSP. D’al onde la s essa na u a dell’asimme ia in o ma i a e la dis ibuzione dei po e i con a uali pone di so en e l’AUSL in una condizione di subal e ni à ispe o alla AOSP che ope a sul suo e i o io. Non c’è dubbio alcuno in a i che i siano mol i «in es imen i speci ici» alla elazione di o ni u a che si s iluppa a l’AUSL e l’AOSP. La p esenza s essa della AOSP sul e i o io di una AUSL la ende pa ne p essochè obbliga o pe la o ni u a di mol e p es azioni, in pa icola e di quelle pe le quali il pazien e è meno p openso alla mobili à. Se si conside a in ine che i «con a i» cui acciamo qui i e imen o sono pe lo o na u a incomple i, is a la di icile misu abili à delle p es azioni e la mul idimensionali à che le con addis ingue, i sono o ime agioni5 pe i ene e che le AUSL e icalmen e in eg a e, le AUSL SENZA, siano più e icien i di quelle CON nel idu e i cos i di ansazione, an o ex-an e (cos i di negoziazione e di de inizione dell’acco do) che ex- pos (cos i lega i a compo amen i oppo unis ici e cos i di con ollo), nel miglio a e il coo dinamen o a gli agen i e s u a e le in eg azioni p odu i e, nel idu e i enomeni di “hold-up” e gli e e i pe e si do u i alla inegoziazione con inua del con enu o degli acco di (“ a che e ec ”). La chia e di le u a della eo ia dei di i i di p op ie à6 ci o e quindi alcuni a gomen i che gius i iche ebbe o l’e icienza dell’in eg azione e icale delle s u u e di o e a e di inanziamen o, in analogia all’espe ienza delle HMO. Un secondo o dine di a gomen azioni ci po a a iconosce e nella s u u a di AUSL in eg a a i ca a e i ipici di una o ganizzazione bu oc a ica con ampi po e i disc ezionali. Ques o ca a e e espone ipicamen e le agenzie pubbliche ai ischi della ca u a da pa e di g uppi di in e esse [La on e Ti ole (1993)]. Si pensi ad esempio, agli ele a i cos i di negoziazione con i di e si g uppi di in e esse che una AUSL de e sos ene e qualo a oglia azionalizza e l’o e a chiudendo un p esidio o acco pando più epa i. L’aziendalizzazione, con ibuendo a idu e il po e e disc ezionale della AUSL a a o e di egole alloca i e e ges ionali meno modi icabili de e mina, in ques a chia e di le u a, una iduzione della possibili à e degli incen i i s essi di condizionamen o da pa e dei g uppi di in e esse. Da ques o pun o di is a quindi la mino e e icienza delle AUSL non in eg a e, ispe o all’allocazione dei di i i di con ollo, and ebbe soppesa a con i bene ici che la comuni à assis i a i ae a causa del a o che 5 Si eda G ossman e Ha (1986). Va ico da o che ali acco di non hanno ipicamen e la o za del con a o, nel senso che in caso di inadempimen o non sono impugnabili di on e ad una au o i à giudizia ia. Pe ce i e si e in modo del u o indi e o è la s essa au o i à egionale ad ope a e come en e di en o cemen , p o edendo a sanziona e le aziende che “s o ano” i olumi pa ui i. 6 Belli (1997) discu e c i icamen e alcuni limi i della asposizione di ques a chia e di le u a al se o e sani a io. 8 sull’allocazione inale incidono in misu a mino e le “deadweigh losses” do u e allo scambio con i g uppi di in e esse. L’espe ienza s o ica delle Uni à Sani a ie Locali cos i uisce o se un’esempio calzan e dei me i i di ques a linea a gomen a i a. In ine un e zo o dine di a gomen azioni ci po a a so olinea e l’impo anza della di isione del la o o all’in e no delle o ganizzazioni complesse e di quelle pubbliche in pa icola e. Ques e sono in a i ipicamen e con addis in e da sis emi di pesi e con appesi (“checks and balances”) che o ono ga anzie ispe o al pe seguimen o di sis emi di obie i i complessi e pe ce i e si con li uali [si eda Ti ole (1994)]. Nel nos o caso la AUSL ha l’obie i o di ga an i e le miglio i p es azioni di cu a alla popolazione assis i a nell’ambi o del incolo di bilancio assegna ole, men e la AOSP ende ad ope a e come un pu o p odu o e di se izi pe seguendo p incipalmen e la massimizzazione del esiduo di ges ione e al i obie i i di na u a di emo “p o essionale”7. Nelle AOSP del es o, is e anche le unzioni di insegnamen o e di ice ca che ipicamen e assol ono8, il peso ela i o della componen e medica ispe o alla dis ibuzione dei po e i di con ollo sulla s u u a è agione olmen e maggio e di quella che si osse a nei p esidi delle AUSL. Pe an o si po ebbe a gomen a e che la p esenza nelle AUSL in eg a e di un unico s akeholde iconoscibile sempli ica il sis ema di obie i i allineandolo di e amen e alle esigenze di bilancio a discapi o della capaci à di pe segui e obie i i come l’inno azione nelle p a iche mediche o la ga anzia di p o ili di cu a ischiosi e poco emune a i i. Al con a io nelle AUSL non in eg a e la p esenza di un secondo sogge o do a o di au onomia decisionale che pe segue un sis ema di obie i i in pa e di e si po e ebbe alla ealizzazione di poli iche assis enziali più equilib a e9. Da ques e conside azioni eme gono quindi di e enze s u u ali a le due ipologie di AUSL che in e essano la s u u a degli incen i i, gli 7 I modelli di compo amen o degli ospedali in cui si assume che gli obie i i della s u u a coincidono con quelli dei medici che i ope ano, come ad esempio quello di Pauly e Redisch (1973), si p es ano o se meglio a desc i e e le AOSP che i p esidi delle AUSL. 8 Un aspe o che o za amen e ascu iamo nella nos a analisi è app esen a o dalle modali à di inanziamen o delle a i i à di insegnamen o e di ice ca s ol e dalle AOSP. La p ima è inanzia a dall’en e egionale, men e la seconda da is i uzioni s a ali (quo a dell’1% del Fondo Sani a io, ondi CNR, s anziamen i MURST e Minis e o della Sani à). Si eda Le aggi e Pesci (1998). In sos anza l’a i i à delle AOSP è ampiamen e inanzia a al di uo i del meccanismo di pagamen o a a i a DRG. Ques o in luisce sulla nos a analisi in quan o con ibuisce a ende e la AOSP anco a più au onoma ispe o alla AUSL di i e imen o. 9 Sul alo e gene ale di ques a deduzione pesa pe al o la conside azione della maggio e disponibili à di iso se di cui le AOSP godono appun o a causa dello s olgimen o delle unzioni di insegnamen o. 15 l’al e na i a in ques ione è maggio e di u e le al e, e quindi in e mini p obabilis ici : ( ) jlSlLLXjPiilijii ≠∈∀≥= , ,P )( [2] Se si assume che la a iabile εij sia indipenden e e iden icamen e dis ibui a secondo una dis ibuzione logis ica, allo a la [2] può esse e o mula a come: ∑ ∑ ∑ = =J lkiklk kikjk ii x x XjP 0 )exp( )exp( )( β β [3] Figu a 1: Il Modello LOGIT E à Sesso Peso DRG . . Dis anza Tasso di spedalizzazion e Modello LOGIT P esidio AUSL DENTRO AUSL PRIVATO Va iabili esplica i e Des inazioni P esidio AUSL AOSP AOSP FUORI AUSL FUORI REGIONE Occo e ico da e che esis e un p oblema di inde e mina ezza. In a i i pa ame i de ini i come βj*=βj+q sono coe en i con il medesimo insieme di p obabili à s ima e, dal momen o che u i i e mini che coin olgono q engono sempli ica i nell’esp essione [3]. Pe isol e e ques o p oblema si assume che pe una delle al e na i e di scel a il e o e dei pa ame i sia no malizza o a ze o, o e o che esis a una al e na i a “nume a ia” ale pe cui β0=0. L’esp essione [3] isul e à modi ica a come segue: 16 ∑ ∑ ∑ = + =J lkiklk kikjk ii x x XjP 1 )exp(1 )exp( )( β β [4] L’esp essione così o enu a può esse e u ilizza a pe esp ime e il con ibu o alla unzione di e osimiglianza da pa e della scel a e e ua a dal gene ico pazien e i-esimo. La s ima dei pa ame i βj e della ma ice di a ianza e co a ianza più esse e quindi e e ua a a a e so la massimizzazione della unzione di e osimiglianza. I coe icien i, βjk, s ima i dal modello MNL non sono immedia amen e in e p e abili. Ciò a cui siamo in e essa i sono gli e e i ma ginali, o e o i con ibu i alla p obabili à di scel a della gene ica al e na i a j-esima da pa e della ca a e is ica k-esima. Ques i si o engono di e enziando la [4]. L’esp essione che si o iene è unzione di u i i pa ame i del modello MNL:      −= ∂ ∂ =∑ =lk J lljkj k j jk PP x Pββδ 0 [5] Nel caso di ca a e is iche con inue l’e e o ma ginale è in e p e abile come la a iazione della p obabili à di scel a do u o alla a iazione al ma gine nel ca a e e conside a o. Nel caso in cui la ca a e is ica sia una a iabile dummy l’e e o ma ginale si può in e p e a e come la a iazione pe cen uale della p obabili à da o dalla p esenza di quel ca a e e. L’esp essione [5] come si ede dipende dall’in e o p o ilo delle p obabili à di scel a s ima e. Tipicamen e l’e e o si calcola alu ando le p obabili à con enu e nell’esp essione [5] sui alo i medi campiona i dei eg esso i. Pe le a iabili dummy l’e e o iene alu a o alla lo o a iazione dal alo e 0 al alo e 1. Gli e o i s anda d degli e e i ma ginali possono esse e s ima i u ilizzando il me odo del a14. 5.2 I modelli s ima i e i eg esso i In u i i modelli s ima i la a iabile dipenden e è la p obabili à di scel a, da pa e del singolo pazien e, di una delle qua o des inazioni sop a desc i e (IN, OUT, PRIV e EXTRA). I modelli sono s ima i con da i indi iduali. Le a iabili esplica i e u ilizza e sono p esen a e nella abella 3. 14 Ques o ed al i aspe i ela i i alla s ima e alla s u u a del modello sono di usamen e discussi da G eene (1997). 17 I eg esso i che a engono alla desc izione del pazien e (sesso, MALE, e e à, AGE), e alle ca a e is iche dell’episodio di ico e o (peso DRG, DRG_W, du a a della degenza, LOS, e pagamen o di spese albe ghie e, CO_PAY), in endono coglie e i a o i più immedia amen e ile an i nella spiegazione della p opensione alla mobili à dei pazien i. Ai ini della analisi sulla capaci à di a enimen o e di azionamen o delle AUSL, ques e possono esse e conside a e come a iabili di con ollo, inse i e cioè nel modello p ima anco a che pe il lo o in e esse immedia o, pe depu a e la s ima dei pa ame i di in e esse dall’e e o di enomeni di dis u bo a ibuibili alla di e sa p opensione alla mobili à dei pazien i. La lo o le u a pe me e pe al o di alu a e la segmen azione della domanda di p es azioni e quindi di a e ile an i implicazioni pe la p og ammazione sani a ia. Si pensi in pa icola e alla possibili à di icos ui e, in base al modello s ima o, una ma ice della mobili à sani a ia s anda dizza a, o e o “pa i ica a” ispe o a u i gli e e i dis o si i a ibuibili alla di e sa s u u a della popolazione assis i a, an o in e mini demog a ici che epidemiologici, Non s u e emo in ques a sede ale con enu o in o ma i o. La s u u a dell’o e a disponibile localmen e iene desc i a dalla accessibili à (H_DIST) e dal asso di occupazione dei pos i le o (H_IND_OC) del epa o di possibile ico e o in un p esidio pubblico della AUSL e dalla dis anza del pazien e dalla clinica p i a a più icina (D_H_PRIV). Le p ime due a iabili sono s a e cos ui e a a e so oppo une eg essioni edoniche. Pe i pazien i che op ano pe un ico e o IN ali g andezze sono misu a e ispe i amen e dalla dis anza a il comune di esidenza e il epa o di ammissione e dall’indice di occupazione dei pos i le o nel medesimo epa o. Pe i pazien i che decidono pe l’exi ali a iabili non sono osse a e ed occo e quindi impu a le. Ad ognuno di ques i pazien i è s a a a ibui a la dis anza e il asso di occupazione dei pos i le o p e is i da un modello di eg essione sui soli pazien i che non hanno scel o l’exi . I eg esso i così o enu i danno una indicazione della accessibili à e del asso di occupazione che il pazien e uo iusci o a ebbe incon a o “in media” qualo a non a esse op a o pe l’exi 15. In me i o ai segni degli e e i ma ginali è agione ole a ende si che ad una mino e accessibili à e ad un ele a a conges ione dei epa i pubblici disponibili nella 15 In ogni p ocedu a di impu azione edonica di a iabili di scel a è p esen e un p oblema di endogeni à a al e na i a p escel a e li ello della a iabile. Nel nos o caso chi op a pe non usci e po ebbe, pe a o i non osse abili e quindi non con ollabili nella eg essione edonica, a e e un accesso a o i o o una p e e enza implici a pe le des inazioni in e ne. Pe ques o mo i o a ibui e a chi op a pe l’exi il li ello medio del eg esso e che incon a un pazien e con le sue s esse ca a e is iche osse abili ma che sceglie di non usci e po a a so as ima e i a o i di pull e a so os ima e quelli di push. Abbiamo ce ca o di mi iga e ques o p oblema ico endo alla p ocedu a di Dubin e McFadden (1984) spesso ado a a in ques a le e a u a. Si a a di s ima e un modello ido o della scel a di exi e di usa e la p obabili à s ima a come a o e di co ezione nella eg essione edonica. 18 AUSL di esidenza es i associa a una maggio e p obabili à di exi , così come ad una mino e accessibili à delle cliniche p i a e co isponda una maggio p obabili à di scel a delle al e na i e pubbliche e dell’exi uo i egione. Tabella 3: I eg esso i u ilizza i nei modelli MEMO DESCRIZIONE Ca a e isi iche della AUSL di esidenza USL_AOSP Dummy=1 se nel e i o io della AUSL di esidenza ha sede una AOSP; 0 al imen i T_SPED_P Tasso di spedalizzazione del comune di esidenza del pazien e pe le p es azioni della linea di p oduzione in cui iene ico e a o T_SPED Tasso di spedalizzazione del comune di esidenza del pazien e pe la classe di p es azioni conside a e POP_DIST Loga i mo della popolazione esiden e nel dis e o di appa enenza del pazien e LET_DIST Rappo o Le i/popolazione del dis e o sani a io di esidenza del pazien e LET_PR_T Densi à dei le i p i a i sul o ale dei pos i le o disponibili nel dis e o di esidenza del pazien e POP_COMU Loga i mo della popolazione esiden e nel comune di esidenza del pazien e Ca a e isi iche dell’indi iduo MALE Dummy=1 se il pazien e è maschio; 0 al imen i AGE E à del pazien e al gio no del ico e o AGECU AGE2 AGESQ AGE3 AGE_D_1 Dummy=1 se AGE<18 anni; 0 al imen i AGE_D_2 Dummy=1 se 18 anni<=AGE<30 anni; 0 al imen i AGE_D_3 Dummy=1 se 30 anni<=AGE<45 anni; 0 al imen i AGE_D_4 Dummy=1 se 45 anni<=AGE<60 anni; 0 al imen i AGE_D_5 Dummy=1 se 60 anni<=AGE<75 anni; 0 al imen i Ca a e isi iche dell’episodio di ico e o DRG_W Peso del DRG DRG_WSQ DRG_W2 LOS Du a a della degenza LOS_SQ LOS2 CO_PAY Dummy=1 se il pazien e sos iene le spese pe p es azioni albe ghie e Ca a e isi iche della s u u a di o e a AOSP Dummy=1 se nel comune di esidenza del pazien e ha sede una AOSP; 0 a imen i CLIN Dummy=1 se nel comune di esidenza del pazien e ha sede una clinica p i a a; 0 a imen i D_H_3 Di e enza a la dis anza dal p esidio pubblico di 3° li ello più icino e la dis anza dal p esidio pubblico di 2° li ello più icino D_H_4 Di e enza a la dis anza dalla clinica p i a a più icina (D_H_PRIV) e la dis anza dal p esidio pubblico di 2° li ello più icino D_H_PRIV Dis anza dalla clinica p i a a più icina al comune di esidenza del pazien e D_MIN Dis anza dal p esidio più icino al comune di esidenza del pazien e H_DIST Dis anza dal p esidio pubblico p esen e nel e i o io della AUSL come s ima o nella eg essione edonica H_IND_OC Tasso di ccupazione dei le i nel p esidio pubblico p esen e nel e i o io della AUSL come s ima o nella eg essione edonica Al e a iabili di con ollo MAL_DRGW MALE*DRG_W AGE_W_1 AGE_D_1*DRG_W AGE_W_2 AGE_D_2*DRG_W AGE_W_3 AGE_D_3*DRG_W AGE_W_4 AGE_D_4*DRG_W AGE_W_5 AGE_D_5*DRG_W USL_N_n Dummy=1 se il pazien e isiede nel e i o io della USL_N nume o n; 0 al imen i USL_R_n Dummy=1 se il pazien e isiede nel e i o io della USL_R nume o n; 0 al imen i DISTR_n Dummy=1 se il pazien e isiede nel dis e o nume o n; 0 al imen i DRG_n Dummy=1 se il pazien e iene ico e a o pe una diagnosi che ien a nel DRG nume o n; 0 al imen i PL_N_n Dummy=1 se il pazien e iene ico e a o pe una diagnosi che ien a nella linea di p oduzione nume o n; 0 al imen i Una pa icola e a enzione de e esse e dedica a all’in e p e azione dell’e e o ma ginale dell’indice di occupazione dei le i che pe sua na u a 19 o nisce un segnale di possibile azionamen o della domanda ambiguo ispe o alle cause. Ele a i indici di occupazione possono esse e in a i osse a i in p esenza di ca enza della capaci à p odu i a del epa o oppu e a causa di una ele a a p essione della domanda gene a a dall’al o li ello quali a i o delle p es azioni e oga e. La nos a analisi, non a endo a u o la possibili à di con olla e in modo soddis acen e ispe o alla quali à del epa o, non ci pe me e di isol e e ques a ambigui à. Le a iabili di immedia o in e esse a engono alla desc izione della AUSL di esidenza del pazien e. USL_AOSP è la dummy che accoglie l’e e o della p esenza dell’Azienda Ospedalie a sulla s u u a dei compo amen i di exi dalla AUSL. Ci aspe iamo e iden emen e che il segno dell’e e o ma ginale sia posi i o pe la p obabili à di es a e e nega i o ispe o alle p obabili à di exi . T_SPED_P, il asso di spedalizzazione pe linea di p oduzione egis a o nel comune di esidenza del pazien e, è s a o inse i o al ine di indi idua e il segno della co elazione a azionamen o della domanda locale e i di e si compo amen i di exi . L’ipo esi di la o o che qui in endiamo so opo e ad una p ima e i ica è quella eme sa anche dall’analisi desc i i a: la maggio e capaci à di azionamen o si osse a in elazione a p es azioni e oga e dai p esidi pubblici, men e è mino e ispe o alle p es azioni e oga e dai p esidi p i a i e da quelli ex a egionali. Pe an o il segno a eso dell’e e o ma ginale è nega i o pe le p obabili à di scel a IN e di exi OUT e posi i o pe la scel a di PRIV e EXTRA. POP_DIST, il loga i mo della popolazione esiden e nel dis e o sani a io di appa enenza del pazien e, ende a coglie e la p esenza di e en uali e e i di scala nell’e icienza della ges ione della domanda di p es azioni sani a ie. A ques o igua do la le e a u a non o e chia e indicazioni che pe me ano di o mula e una aspe a i a sul segno degli e e i ma ginali. Da un la o a gomen i lega i alla selezione e alla ges ione del ischio do u o alla na u a s ocas ica della domanda po e ebbe o ad a ibui e alla dimensione della popolazione assis i a un e e o di scala posi i o. Tu a ia è al e an o e o che al c esce e della domanda se i a da un AUSL, in esa come en e inanzia o e, c esce anche il li ello di di e enziazione dei bisogni da soddis a e con le p op ie s u u e p odu i e. Ques o e e o può con ibui e a idu e o a con obilancia e il p imo. In pa icola e laddo e, come nel nos o caso, non si è in g ado di con olla e pienamen e pe la di e si à delle condizioni di salu e dei pazien i, alla dimensione demog a ica iniscono pe esse e co ela i posi i amen e a o i di ischio pe pa ologie di pa icola e g a i à o a i à. LET_DIST, la densi à dei pos i le o in epa i a ini alla pa ologia del pazien e pe nume o di abi an i nel dis e o sani a io di esidenza, coglie l’e e o della do azione di capaci à p odu i a ispe o alla p essione della domanda locale. Due sono le di e enze ispe o ad H_IND_OC. In p imo 20 luogo ques o misu a il asso di conges ione della speci ica s u u a aziendale cui il pazien e si i olge ebbe nel caso in cui non op asse pe l’exi , men e LET_DIST o e una indicazione della capaci à di accoglienza pe il pazien e nelle s u u e pubbliche del dis e o di appa enenza. In ques o senso il p imo è un’indica o e di azionamen o e e i o e speci ico al pazien e men e il secondo esp ime una capaci à di soddis acimen o po enziale. In secondo luogo H_IND_OC esp ime la conges ione do u a alla p esenza di pazien i p o enien i in pa e anche da al e aziende, men e LET_DIST si i e isce alla capaci à di soddis a e la sola domanda che può eme ge e dal dis e o. 6 I isul a i 6.1 La s ima sul campione di u e le p es azioni Il p imo g uppo di isul a i, p esen a o nella abella 4, a i e imen o alla s ima e e ua a su un campione casuale di 30000 pazien i es a o dall’uni e so delle schede di dimissione ospedalie a in linee di p oduzione chi u giche che abbiamo desc i o sop a [la abella A.1 in appendice con iene una desc izione dei da i campiona i]. Nella abella engono p esen a i gli e e i ma ginali ela i i alla s ima di due di e si modelli. Al p imo, quello base, a segui o un modello che con olla pe le ca a e is iche della AUSL di esidenza e pe le ca a e is iche della s u u a di o e a. Nel commen a e i isul a i a emo inizialmen e i e imen o a ques ’ul imo modello. Pe quan o a iene alle a iabili di di e o in e esse il modello con e ma le deduzioni gene ali che a e amo o mula o nell’analisi desc i i a. L’e e o ma ginale associa o alla dummy AUSL_CON è in a i posi i o e signi ica i o pe la p obabili à di scel a di un ico e o IN, ed è nega i o pe le p obabili à di exi e so PRIV e e so l’EXTRA. Non signi ica i o in ece è l’e e o sulla p obabili à di usci a e so OUT. In e mini assolu i l’e e o della p esenza della AOSP è ugualmen e ile an e nel a ene e ispe o all’exi e so il p i a o che ispe o all’ex a egionale. La p esenza della AOSP a aumen a e dell’8.8% la p obabili à di a ene e la domanda e iduce la p obabili à di exi sul p i a o e sull’ex a egionale ispe i amen e del 4.7% e del 4.2%. L’en i à di ques i e e i si modi ica nelle due speci icazioni qui p esen a e. La manca a conside azione delle ca a e is iche delle AUSL di esidenza e della s u u a di o e a po a in a i a so os ima e la capaci à della AUSL CON di a ene e la domanda, in pa icola e ispe o all’exi ex a egionale. Il legame a compo amen i di exi e assi di spedalizzazione (T_SPED_P) si dimos a ile an e, su ques o campione, solo pe le al e na i e pubbliche, IN e OUT. Non si ile a quindi, sull’in e a gamma delle p es azioni, una elazione signi ica i a a la capaci à di aziona e e la 21 capaci à di a ene e i pazien i ispe o all’al e na i a p i a a e ex a egionale. Il asso di spedalizzazione è co ela o posi i amen e con il ico e o in s u u e in e ne alla AUSL men e è co ela o nega i amen e con il ico e o p esso p esidi pubblici egionali ex aziendali. Ques o isul a o con addice in pa e i segni a esi o e o l’ipo esi che il azionamen o della domanda sia co ela o posi i amen e con il ico e o in p esidi pubblici men e sia in e samen e co ela o con l’exi e so il p i a o e e so l’ex a egionale. Gli e e i ma ginali delle ca a e is iche ela i e alla s u u a di o e a hanno i segni a esi. L’impa o della dis anza e dell’indice di occupazione dei epa i aziendali di possibile ico e o è in a i nega i o sulla p obabili à di es a e IN, men e è posi i o ispe o ai compo amen i di exi . Ques o con e ma la ile anza della sca sa accessibili à e della conges ione dei epa i nella decisione di exi . Unica eccezione a ques o quad o è da o dall’e e o nega i o che sulla p obabili à di usci a e so p esidi pubblici egionali ex aziendali ese ci a la ido a accessibili à dei p esidi aziendali. Occo e no a e che l’in e p e azione di ques o segno de e scon a e l’e e o della di e sa p opensione alla mobili à da pa e dei pazien i con di e se pa ologie e della accessibili à di e enziale delle di e se al e na i e disponibili. Pe quan o igua da la popolazione di dis e o possiamo ile a e che dis e i demog a icamen e più ampi sono più espos i all’exi e so il p i a o e e so le aziende egionali men e sono meno espos i all’exi ex a egionale. Nel complesso sono u a ia meno capaci di a ene e la domanda all’in e no delle s u u e di AUSL. Nel nos o campione si ile a quindi e idenza dell’e e o di diseconomie di scala nella ges ione della domanda ispe o all’o e a in eg a a, pubblica e p i a a, egionale, men e c’è e idenza di economie di scala nel con ollo dell’exi ex a egionale. La disponibili à di le i sulla popolazione di dis e o ese ci a un signi ica i o e e o posi i o sulla capaci à di a ene e la domanda ispe o all’exi e so il p i a o e in pa icola e e so al e aziende egionali. Al con a io non ope a come a o e di a enimen o ispe o all’exi egionale. Ques o e e o accompagnandosi all’e idenza che ede l’indice di occupazione dello speci ico epa o di ico e o indu e l’exi egionale ci semb a che i eli una domanda di quali à da pa e dei pazien i che escono dalla egione maggio e ispe o al li ello ga an i o dalla AUSL di esidenza. Non po endo con olla e pe le condizioni di salu e del pazien e, chi esce da dis e i più do a i di le i po ebbe o esse e, a pa i à di al e condizioni, i pazien i più g a i che quindi anno a ce ca e uo i egione il li ello quali a i o delle p es azioni coe en e con i ispe i i bisogni e apeu ici. 22 Tabella 4: E e i ma ginali sulla p obabili à di scel a. Risul a i della s ima sul campione casuale es a o dall’uni e so dei a amen i in linee di p oduzione chi u gica e sui e g uppi di p es azioni: “banali”, “medie e “ a e”. Campione casuale dall’in e o uni e so Campioni sulle p es azioni: Modello 1 Modello 2 “banali” “medie” “ a e” Coe . - alue Coe . - alue coe . - alue coe . - alue coe . - alue IN USL_AOSP 0.0583 9.0460 0.0889 12.2430 0.0669 10.0410 0.0284 4.5010 0.0819 12.4620 T_SPED_P 1.6651 8.6870 0.7495 3.8020 -0.1421 -1.7250 -1.0968 -17.7260 -0.5571 -6.7150 POP_DIST -0.0792 -9.0920 -0.1970 -23.8320 -0.0739 -9.1740 -0.0279 -3.5700 LET_DIST 55.9794 25.7820 51.8296 24.9850 58.1122 29.4570 58.1053 27.9430 H_IND_OC -0.0193 -20.0750 -0.0099 -21.2450 -0.0063 -13.9690 -0.0019 -3.5930 H_DIST -0.0085 -16.2620 -0.0059 -16.2350 -0.0034 -9.3230 -0.0074 -21.2310 D_H_PRIV 0.0002 0.6880 0.0009 2.6030 0.0015 4.8380 0.0015 4.7720 COSTANTE 0.3283 3.8210 3.4552 23.1620 2.6748 25.9760 1.3347 14.1090 0.9421 10.0430 OUT USL_AOSP 0.0086 2.0290 0.0007 0.1510 0.0128 4.1220 0.0069 1.6040 -0.0039 -0.8070 T_SPED_P -1.4982 -10.5470 -0.8702 -5.9610 -0.1894 -4.4390 -0.3260 -7.7360 -0.1558 -2.3420 POP_DIST 0.0344 5.7500 0.0056 1.3380 0.0252 4.4430 0.0349 5.6610 LET_DIST -37.9850 -22.7300 -23.2283 -18.8660 -42.8117 -27.4900 -60.8798 -33.5740 H_IND_OC 0.0120 17.5450 0.0026 12.2470 0.0049 15.6080 0.0027 6.7870 H_DIST -0.0018 -5.5860 -0.0004 -2.7040 0.0007 3.1570 0.0037 14.5810 D_H_PRIV 0.0015 6.6210 0.0006 3.9410 0.0006 3.2140 0.0001 0.6390 COSTANTE 0.2872 8.5640 -1.0992 -11.9530 -0.0970 -1.9420 -0.5318 -7.9580 -0.6793 -9.3530 PRIV USL_AOSP -0.0445 -8.1340 -0.0474 -8.0650 -0.0432 -6.4560 0.0014 0.2840 -0.0356 -8.0850 T_SPED_P -0.3543 -2.4600 0.0428 0.2940 0.0926 1.1670 1.5279 28.4730 0.4925 10.0910 POP_DIST 0.0712 10.2360 0.2067 25.3330 0.0823 12.5010 0.0198 4.0170 LET_DIST -22.6060 -13.6910 -36.7085 -18.1760 -22.0476 -14.2530 -4.0834 -3.4440 H_IND_OC 0.0048 6.2230 0.0057 12.2830 0.0007 1.7960 -0.0017 -5.3030 H_DIST 0.0072 16.7970 0.0057 15.9470 -0.0006 -1.9180 0.0008 3.3480 D_H_PRIV -0.0027 -9.2410 -0.0031 -9.3680 -0.0031 -11.5590 -0.0018 -8.1040 COSTANTE -0.7020 -6.4800 -2.1415 -14.7040 -2.9480 -29.7730 -0.8712 -11.2750 -0.1903 -3.2170 EXTRA USL_AOSP -0.0224 -5.8930 -0.0422 -9.1950 -0.0366 -9.8150 -0.0367 -9.5640 -0.0424 -9.1060 T_SPED_P 0.1875 2.1030 0.0780 0.8890 0.2389 6.6110 -0.1051 -3.4830 0.2203 4.5240 POP_DIST -0.0263 -6.3910 -0.0152 -4.6710 -0.0337 -9.3210 -0.0268 -6.1580 LET_DIST 4.6116 4.2630 8.1072 8.5420 6.7472 7.2120 6.8579 5.8550 H_IND_OC 0.0024 5.0970 0.0016 7.5520 0.0007 3.1830 0.0009 2.8660 H_DIST 0.0031 12.2630 0.0006 4.8090 0.0032 19.1060 0.0030 15.5910 D_H_PRIV 0.0010 6.8890 0.0017 12.6270 0.0010 7.5060 0.0002 1.0470 COSTANTE 0.0865 3.8250 -0.2144 -3.2920 0.3703 8.9170 0.0682 1.6500 -0.0725 -1.3560 n. oss. 30000 29981 35492 35418 34267 G adi di lib. 78 93 54 54 54 chi25352.33 7469.85 8133.37 8272.74 6255.1 Pseudo R20.1087 0.1516 0.1484 0.1489 0.1289 log likelih. -29321.5 -27893.6 -34833.1 -34429.8 -30030.2 Pe i modelli 1 e 2 la s ima è s a a e e ua a con ollando pe la p esenza di e e i issi pe linea di p oduzione (14 dummy). Pe esigenze di p esen azione non engono qui ipo a i gli e e i ma ginali ela i i al sesso e all’e à del pazien e, al peso DRG, alla du a a della degenza, alla modali à di pagamen o della p es azione e alla popolazione del comune di esidenza. Il quad o comple o degli e e i s ima i è disponibile p esso l’au o e. 23 6.2 La s ima sui so ocampioni L’analisi sull’in e o uni e so delle p es azioni scon a un limi e già sop a menziona o. Le disomogeni à ecnologiche e p odu i e a AUSL CON e AUSL SENZA possono in a i de e mina e compo amen i di exi mol o di e enzia i che solo in pa e engono col i dagli e e i issi inse i i nelle s ime sull’in e o uni e so. In ques o senso la s essa in ep e abili à dei isul a i può esse e in pa e comp omessa. Pe ques a agione abbiamo is ima o il modello su e so ocampioni es a i dall’uni e so di i e imen o in modo da i le e e il di e so g ado di specializzazione p odu i a ichies o pe e oga e il a amen o. Il p imo campione accoglie le p es azioni, cosidde e “banali”, che si i e iscono ai ico e i nei qua o DRG più equen i. Si eda la abella A.2 in appendice. Si a a di a amen i al amen e s anda dizza i che pe la lo o di usione possono esse e e oga i in condizioni del u o omogenee da u e le AUSL indipenden emen e dalla p esenza della AOSP. Il secondo campione accoglie i DRG che asso bono il 20% della casis ica in o no alla mediana della dis ibuzione di equenza della casisi ica pe DRG. Si a a di p es azioni di media di usione. In ine il e zo campione con iene i DRG che asso bono l’ul imo 20% della dis ibuzione di equenza della casis ica. Si a a cioè dei DRG che si mani es ano più a amen e, il cui a amen o de e quindi a eni e in p esidi mediamen e più specializza i. Il modello s ima o i ela che la p esenza della AOSP aumen a la p obabili à di a ene e la domanda sop a u o nelle p es azioni banali e in quelle a e. L’o dine di g andezza dell’e e o è ispe i amen e del 6.6% e dell’8%. Mino e in ece l’e e o sulle p es azioni medie, solo il 2.8%. Ques a capaci à di a ene e è quasi in e amen e da i e i e alla iduzione dell’exi e so il p i a o e l’ex a egionale. L’AOSP è pa icola men e impo an e nel idu e la p ima nelle p es azioni banali (-4.3%) e la seconda nelle p es azioni a e (-4.2%). L’AOSP isul a in ece meno de e minan e nelle p es azioni medie pe le quali essa con ibuisce a a ene e, in modo s a is icamen e signi ica i o, solo ispe o all’exi ex a egionale. Nel complesso ques i isul a i me ono in luce il uolo ile an e ma ambiguo delle AOSP. La lo o nasci a è lega a alla p ecisa inali à di concen a e le p es azioni di e zo li ello e le al e speciali à in pochi poli di eccellenza. I nos i isul a i con e mano in la ga pa e che ali inali à, almeno pe il nos o campione, engono aggiun e. Tu a ia l’ele a a capaci à di soddis acimen o della domanda pe p es azioni banali e medie, che po ebbe i olge si al se o e p i a o, a i ene e che la capaci à p odu i a delle AUSL CON Azienda Ospedalie a sia u ilizza a in modo pa zialmen e inapp op ia o e incoe en e con le inali à della lo o is i uzione. Si po ebbe a ibui e ale p opensione a a ene e le p es azioni di medio e basso p o ilo, sop a u o all’eccesso di capaci à p odu i a in es i a che la lo o p esenza implica e che indu ebbe ad e e ua e ico e i non 24 pienamen e coe en i con le inali à cliniche delle s u u e. In al e na i a, o in aggiun a, si po ebbe asc i e e ale e e o all’impa o di e enziale nelle di e se s u u e di go e no di AUSL che gli incen i i del sis ema di pagamen o ese ci ano sulle s a egie di u ilizzo della capaci à p odu i a in es i a. S abili e se l’e idenza sia coe en e con un e e o assolu o di capaci à p odu i a o con un e e o di e enziale ela i o al suo u ilizzo nelle di e se s u u e di go e no non è possibile a lo sulla sco a della nos a analisi. In a i, pu con ollando pe l’impa o della di e sa do azione di le i delle AUSL e pe la composizione della casis ica, non abbiamo a u o modo di con olla e pe la quali à delle p es azioni e pe al i elemen i di capaci à p odu i a, quali ad esempio il pe sonale medico ed in e mie is ico. Nell’analisi sui e so ocampioni il legame a compo amen i di exi e assi di spedalizzazione è coe en e con l’ipo esi che i pazien i che si i olgono ai p esidi pubblici egionali engano con maggio e p obabili à aziona i men e colo o i quali op ano pe l’exi e so il p i a o e e so l’ex a egionale lo siano di meno. Ques a spiegazione è del u o coe en e, pe di ezione e signi ica i i à, con gli e e i ma ginali s ima i nel caso delle p es azioni a e men e lo è solo pa zialmen e pe le p es azioni banali. Pe ques e ul ime in a i gli unici e e i ampiamen e signi ica i i sono quelli sull’exi nel pubblico e nell’ex a egionale. Pe le p es azioni medie le co elazioni a spedalizzazione e ico e o nel pubblico sono mol o o i e signi ica i e così come es emamen e ele a o l’impa o posi i o della spedalizzazione sull’exi p i a o. Tu a ia si ile a un legame in e so, s a is icamen e signi ica i o anche se con enu o nell’ampiezza, a spedalizzazione e exi ex a egionale. Fo zando l’in e p e azione di ques o isul a o si po ebbe ipo izza e che su ques e p es azioni il sis ema di pagamen o a a i a sia ale da o i e esidui mol o con enu i alle s u u e pubbliche men e sia ela i amen e più acile pe le s u u e p i a e comp ime e i cos i e quindi in eni e incen i i su icien i ad un ampliamen o delle p es azioni e oga e. In ques e condizioni la spedalizzazione isul e ebbe co ela a posi i amen e solo con l’al e na i a p i a a. Ques i isul a i ci o ono indi e amen e una in e essan e indicazione ci ca i me i i delle s u u e di go e no delle AUSL non e icalmen e in eg a e. In a i, se, come con e ma o dall’analisi, sulle p es azioni a e l’exi è co ela o con una maggio e spedalizzazione, le AUSL CON a endo una maggio capaci à di a ene e ques i lussi sono anche meno espos e all’eccesso di spedalizzazione che ne consegue. Il isul a o si es ende, seppu pa zialmen e anche alle p es azioni banali, pe quan o a iene all’exi ex a egionale e alle p es azioni medie, pe l’exi nel p i a o. 6.3 La s ima dei compo amen i s anda dizza i I modelli s ima i pe me ono di condu e degli ese cizi di s a ica compa a a, o e o di p e ede e la dis ibuzione dei compo amen i di exi al 31 Appendice Tabella A.1 : Desc izione dei eg esso i u ilizza i nella s ima del modello sul campione casuale. MEDIE DEVIAZIONI STANDARD AUSL TOTALE SENZA CON TOTALE SENZA CON T_SPED_P 0.06 0.06 0.06 0.05 0.05 0.05 POP_COMU 10.44 10.33 10.50 1.57 1.41 1.65 H_DIST 9.58 7.75 10.58 12.36 11.51 12.69 D_H_PRIV 11.68 9.11 13.08 14.48 11.43 15.72 H_IND_OC 73.89 73.50 74.10 6.48 6.41 6.51 MAL_DRGW 0.61 0.62 0.61 0.96 0.97 0.95 DRG_W 1.17 1.15 1.18 0.96 0.98 0.95 LOS 6.72 6.51 6.83 10.21 10.18 10.22 CO_PAY 2.4% 1.9% 2.6% 15.2% 13.7% 15.9% MALE 49.2% 50.2% 48.6% 50.0% 50.0% 50.0% AGE 53.6 53.3 53.7 22.5 22.8 22.3 POP_DIST 11.614 11.612 11.614 0.652 0.465 0.734 LET_DIST 0.004 0.004 0.004 0.002 0.001 0.003 Tabella A.2: Selezione dei DRG nelle classi di p es azioni “banali” e a media complessi à. D g F equenza F equenza cumula a Peso “Banali” 39 In e en i sul c is allino 14116 8.3% 0.48 222 In e en i sul ginocchio senza complicazioni 7315 12.6% 0.95 119 Lega u a e s ipping di ene 7115 16.8% 0.96 209 In e en i maggio i su a icolazioni e a i 6946 20.9% 2.36 “Medi” 6Decomp essione del unnel ca pale 3192 41.7% 0.54 215 In e en i su schiena e collo, senza complicaizoni 3100 43.5% 1.09 227 Ine en i sui essu i molli, senza complkicaqzioni 3005 45.3% 0.67 219 In e en i a o in e io e, ome o ex anca, piede, emo e, e à>17 anni, senza complicazioni 2902 47.0% 0.89 112 In e en i ca dio ascola i pe cu anei 2778 48.6% 1.98 211 In e en i su anca, emo e ex a icolazioni maggio i, e à>17 anni, senza complicazioni 2715 50.2% 1.33 232 A oscopia 2691 51.8% 1.17 339 In e en i sul es icolo non pe TM, e à>17 anni 2472 53.3% 0.75 225 In e en i sul piede 2441 54.7% 0.82 42 In e en i in aocula i, ex e ina, i ide, c is allino 2416 56.1% 0.59 290 In e en i sulla i oide 2149 57.4% 0.74 262 Biopsia della mammella e aspo o locale non pe TM 1934 58.5% 0.53 107 Bypass co ona ico senza ca e e ismo ca diaco 1834 59.6% 4.23 260 Mas ec omia sub o ale pe TM, senza complicazioni 1789 60.6% 0.56 32 Tabella A.3 : Desc izione dei eg esso i. Ripa izione pe classe di p es azione e pe ipologia di AUSL. Valo i medi. P es azioni «banali» media complessi à al a complessi à ASL SENZA CON SENZA CON SENZA CON Va iabile IN 42.4% 46.0% 52.4% 56.0% 58.9% 66.6% OUT 8.9% 11.0% 16.7% 17.4% 20.5% 20.2% PRIV 39.3% 36.9% 22.8% 20.8% 12.4% 8.1% EXTRA 9.4% 6.2% 8.2% 5.8% 8.2% 5.0% T_SPED 9.95 9.40 9.61 9.03 9.19 8.86 POP_COMU 10.31 10.57 10.36 10.46 10.32 10.51 LN_RES 12.36 13.18 12.35 13.18 12.37 13.19 LET_POP 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 LET_PR_T 0.23 0.16 0.23 0.16 0.23 0.16 H_DIST 8.34 11.99 8.77 10.94 9.79 11.36 D_H_PRIV 9.42 12.59 9.05 13.35 9.22 13.31 H_IND_OC 68.51 70.17 75.50 74.44 76.66 76.34 MAL_DRGW 0.40 0.39 0.61 0.60 1.03 0.98 DRG_W 1.02 1.06 1.10 1.09 1.72 1.70 LOS 5.11 5.39 5.75 5.89 9.95 10.46 CO_PAY 1.6% 3.7% 2.2% 3.6% 1.9% 2.0% MALE 42.3% 40.1% 46.9% 45.3% 58.6% 55.4% AGE 61.4 62.4 54.0 53.3 53.8 54.9 POP_DIST 11.615 11.648 11.615 11.591 11.606 11.620 LET_DIST 0.004 0.005 0.004 0.004 0.004 0.004 N. OSS. 12806 22686 12533 22885 11938 22329 33 Tabella A.4: Modello ido o (p obi ) ela i o alla scel a di imane e IN. Modello sul campione casuale. Coe . - alue signi ica i i à MALE 0.1538 5.3570 0.0000 AGE_D_1 -0.2348 -2.7940 0.0050 AGE_D_2 -0.2418 -3.9320 0.0000 AGE_D_3 -0.3386 -6.3120 0.0000 AGE_D_4 -0.3073 -6.5350 0.0000 AGE_D_5 -0.1460 -3.5610 0.0000 MAL_DRGW -0.0314 -1.6080 0.1080 DRG_W -0.6477 -1.2150 0.2240 DRG_WSQ 0.0676 1.0660 0.2860 LOS 0.0051 3.8870 0.0000 LOS_SQ 0.0000 -3.7400 0.0000 USL_N_1 -0.0905 -2.1260 0.0330 USL_N_2 0.6272 13.3190 0.0000 USL_N_3 1.0081 21.4380 0.0000 USL_N_4 0.6443 14.4510 0.0000 USL_N_5 0.7873 17.8630 0.0000 USL_N_6 0.6654 9.7420 0.0000 USL_N_7 0.7215 15.5980 0.0000 USL_N_8 0.4067 8.6480 0.0000 USL_N_10 0.2111 4.1030 0.0000 USL_N_11 0.0405 0.8460 0.3980 AGE_W_1 -0.2198 -3.5790 0.0000 AGE_W_2 -0.1615 -3.2580 0.0010 AGE_W_3 -0.0407 -1.0460 0.2950 AGE_W_4 0.0146 0.4950 0.6200 AGE_W_5 -0.0007 -0.0300 0.9760 D_H_3 0.0104 8.1520 0.0000 D_H_4 -0.0022 -1.6010 0.1090 D_MIN -0.0207 -25.9550 0.0000 AOSP 0.6665 14.2120 0.0000 CLIN -0.2999 -6.9610 0.0000 POP_COMU -0.0401 -2.8700 0.0040 _COSTANTE 0.2370 0.4430 0.6580 N. oss. 29981 G adi libe à 198 chi2(198) 6976.12 Pseudo R20.1713 Log Likelihood -16878.5 Non sono ipo a i i coe icen i ela i i alle 170 dummy pe DRG. 34 Tabella A.5 : Reg essione edonica ( obi ) pe dis . Modello sul campione casuale. Coe . - alue signi ica i i à MALE 1.2912 1.9120 0.0560 AGE_D_1 -3.9606 -4.2300 0.0000 AGE_D_2 -3.0742 -3.9920 0.0000 AGE_D_3 -2.8329 -3.9000 0.0000 AGE_D_4 -2.3381 -3.6170 0.0000 AGE_D_5 -1.0079 -1.8730 0.0610 MAL_DRGW 0.0522 0.1090 0.9130 DRG_W 6.5410 7.5350 0.0000 DRG_WSQ -1.3312 -7.0180 0.0000 LOS -0.0057 -0.1350 0.8930 LOS_SQ -0.0004 -0.6780 0.4980 CO_PAY -4.0550 -1.5530 0.1210 POP_COMU -11.0825 -70.8250 0.0000 PROB_1 -45.8066 -30.9400 0.0000 USL_R_1 9.0718 6.7590 0.0000 USL_R_2 24.3287 18.2490 0.0000 USL_R_3 11.8384 9.1140 0.0000 USL_R_4 20.2034 15.6640 0.0000 USL_R_5 2.5278 1.3900 0.1640 USL_R_6 6.3182 4.0720 0.0000 USL_R_8 -100.3438 . . USL_R_9 20.1599 15.3320 0.0000 USL_R_10 9.7605 7.3160 0.0000 USL_R_11 -5.0087 -3.1610 0.0020 USL_R_12 2.6722 1.8180 0.0690 USL_R_13 5.6146 4.0410 0.0000 PL_N_1 -3.2538 -1.6830 0.0920 PL_N_2 -5.1685 -3.0780 0.0020 PL_N_3 1.7187 1.0590 0.2900 PL_N_4 1.5168 0.7210 0.4710 PL_N_5 -1.6730 -0.9410 0.3470 PL_N_6 -0.9535 -0.5950 0.5520 PL_N_7 -5.2140 -3.4110 0.0010 PL_N_8 4.9896 2.5680 0.0100 PL_N_9 0.2093 0.1330 0.8940 PL_N_10 5.1144 3.0470 0.0020 PL_N_11 2.0900 1.2900 0.1970 PL_N_13 -6.3246 -3.8020 0.0000 PL_N_14 -1.6012 -0.9670 0.3340 _COSTANTE 130.4357 53.3090 0.0000 _se 18.4019 N. oss. 17478 G adi di libe à 39 chi213513.5 Pseudo R20.1532 Log Likelihood -37355.28 35 Tabella A.6 : Reg essione hedonica pe ind_oc. Modello sul campione casuale. Coe . - alue signi ica i i à MALE -0.0095 -0.0290 0.9770 AGE_D_1 -0.1168 -0.2540 0.8000 AGE_D_2 -1.6973 -4.4150 0.0000 AGE_D_3 -0.9027 -2.5110 0.0120 AGE_D_4 -0.9885 -3.1240 0.0020 AGE_D_5 -0.3942 -1.5170 0.1290 MAL_DRGW 0.0011 0.0050 0.9960 DRG_W 2.2578 6.0270 0.0000 DRG_WSQ -0.5489 -7.3200 0.0000 LOS 0.1768 13.1370 0.0000 LOS_SQ -0.0004 -7.6680 0.0000 CO_PAY -5.6978 -4.5870 0.0000 POP_COMU -0.0344 -0.2960 0.7680 PROB_1 1.2831 1.6640 0.0960 PL_N_1 -1.4775 -1.5820 0.1140 PL_N_2 -15.8983 -18.4000 0.0000 PL_N_3 -5.7706 -6.8640 0.0000 PL_N_4 (d opped) PL_N_5 7.1642 8.7060 0.0000 PL_N_6 -5.5625 -6.9940 0.0000 PL_N_7 -5.0821 -6.6540 0.0000 PL_N_8 -5.2576 -5.3950 0.0000 PL_N_9 -6.2633 -7.8780 0.0000 PL_N_10 -8.7568 -10.1150 0.0000 PL_N_11 -6.0679 -7.5520 0.0000 PL_N_12 -4.5193 -4.4100 0.0000 PL_N_13 -6.4925 -7.8470 0.0000 PL_N_14 -2.6263 -3.1760 0.0010 _COSTANTE 77.1457 45.5950 0.0000 N. oss. 17478 F( 70, 17407) 76.43 P ob > F 0.0000 R20.2351 Adj R20.2320 SMSE 11.3790 Non sono ipo a i i coe icien i ela i i alle 44 dummy pe dis e o sani a io. 36 8 Ri e imen i bibliog a ici Ac on, J.P., 1975, “Nonmone a y ac o s in he demand o medical se ices: some empi ical e idence”, Jou nal o Poli ical Economy, pp. 595-614. 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