Die Ökonomie der Versorgung mit Gesundheitsleistungen

Zöllne , De le A icle Die Ökonomie de Ve so gung mi Gesundhei sleis ungen Schmolle s Jah buch ü Gese zgebung, Ve wal ung und Volkswi scha P o ided in Coope a ion wi h: Duncke & Humblo , Be lin Sugges ed Ci a ion: Zöllne , De le (1965) : Die Ökonomie de Ve so gung mi Gesundhei sleis ungen, Schmolle s Jah buch ü Gese zgebung, Ve wal ung und Volkswi scha , ISSN 1619-6244, Duncke & Humblo , Be lin, Vol. 85, Iss. 2, pp. 171-198, h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 This Ve sion is a ailable a : h ps://hdl.handle.ne /10419/291077 S anda d-Nu zungsbedingungen: Die Dokumen e au EconS o dü en zu eigenen wissenscha lichen Zwecken und zum P i a geb auch gespeiche und kopie we den. Sie dü en die Dokumen e nich ü ö en liche ode komme zielle Zwecke e iel äl igen, ö en lich auss ellen, ö en lich zugänglich machen, e eiben ode ande wei ig nu zen. 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De Ma k ü Gesundhei sleis ungen Die Menschen bedü en im Lau e ih es Lebens de Ve so gung mi Gü e n und Diens leis ungen zu Gesundhei ssiche ung (Gesundhei s- leis ungen). Im Rahmen de Haushal e wi d da übe en schieden, ob und in welchem Um ang diese Beda sich als Nach age nach Ge- sundhei sleis ungen äuße . Den nach agenden Haushal en s ehen Pe sonen und Be iebe gegenübe , die Gesundhei sleis ungen anbie en. De Ausgleich zwischen dem Angebo an und de Nach age nach Ge- sundhei sleis ungen ollzieh sich au dem Ma k . De Ma k ü Gesundhei sleis ungen is nich eindeu ig abg enzba on ande en Mä k en. Es gib einen wei en Unbes imm hei sbe eich, inne halb dessen allein subjek i e Emp indungen sowohl de Anbie e als auch de Nach age da übe en scheiden, ob ein bes imm es Gu (Diens leis ung) als ein solches zu Gesundhei ssiche ung anzusehen is ode nich . Eine D oge, ein ä z liche Ra , ein Ku au en hal od. a. kann de Gesundhei ssiche unjg dienen; das alles kann abe auch aus- schließlich ande en Zwecken dienen. De Anbie e kann de Meinung sein, daß die on ihm angebo ene Leis ung in e s e Linie de Heilung ode E hal ung de Gesundhei des Nach agenden dien , wäh end diese die Leis ung o wiegend als Genuß ohne Bedeu ung ü den Gesundhei szus and ansieh . Umgekeh kann ein Nach age ein Be- dü nis nach Leis ungen e spü en, die nu e , nich abe de An- bie e als wich ig ü den Gesundhei szus and ansieh . In beiden Fällen kann es zum Aus ausch on Leis ungen kommen, ohne daß im Einzel all eindeu ig es s ellba wä e, ob es sich um Gesundhei s- leis ungen ode um ande e Leis ungen handel . 'Ein p ak isches Abg enzungsme kmal e gib sich, wenn man on den Angebo s äge n ausgeh . Da die E b ingung ä z liche Diens - leis ungen an ech liche Vo ausse zungen geknüp is , ha man dami ein Abg enzungsme kmal, das geeigne is , die Mä k e ü Gü e und OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 172 De le Zöllne Diens leis ungen zu Gesundhei ssiche ung zu umsch eiben. Es e - schein zweckmäßig, die on Ä z en (Zahnä z en) e b ach en Diens - leis ungen, die au G und ä z liche Ve o dnung ge- bzw. e kau en Gü e (Heil- und Hil smi el) sowie die au G und ä z liche Ve - o dnung e b ach en Diens leis ungen medizinische Hil sbe u e (Heil- gymnas , Masseu , K ankenschwes e ) und K ankenp legeans al en als de Gesundhei ssiche ung dienend anzusehen. De Ma k ü Ge- sundhei sleis ungen um aß danach alle on Ä z en (Zahnä z en) e - b ach en Leis ungen und die au G und ä z liche Ano dnung e b ach- en Gü e und Leis ungen on Nich -Ä z en. Die le z e Bean wo ung de F age, ob eine bes imm e Leis ung de Gesundhei ssiche ung dien , oblieg somi de medizinischen Wissenscha . Bei gegebene Beda ss uk u des Haushal s und gegebenen P ei- sen alle üb igen Gü e und Diens leis ungen bes imm sich die Nach- age des Haushal s nach Gesundhei sleis ungen du ch den P eis de Gesundhei sleis ungen und das Haushal sei ikommen. Als Summe de Nach age alle Haushal e e gib sich die Gesam nach age. Das An- gebo au dem Ma k ü Gesundhei sleis ungen bes imm sich du ch die Zahl de Angebo s äge , de en P oduk ionskapazi ä und P o- duk ionswilligkei . Es kann un e s ell we den, daß die Angebo s- äge — mindes ens auch — eine Maximie ung ih es Einkommens (Gewinns) bzw., sowei sie ö en lich- ech lichen S a us haben, eine Minimie ung de Kos en ans eben. Ak ionspa ame e de Anbie e sind die Menge de angebo enen Leis ungen (Gü e ) sowie de en P eis. 2. Besonde hei en des Ma k es De Ma k ü Gesundhei sleis ungen weis einige cha ak e is ische Besonde hei en au , de en Kenn nis ü das Ve s ändnis des sich au ihm ollziehenden Ma k geschehens wich ig is . a) Die Inhomogeni ä und Unelas izi ä des Angebo s Wenn man on dem Angebo an indus iell o ge e ig en A zneien absieh , so is das Angebo au dem Ma k ü Gesundhei sleis ungen in besonde em Maße inhomogen. Dies gil insbesonde e ü ä z liche Diens leis ungen. Seh o wi d nich ein ä z liche Ra schlech hin, sonde n die Konsul a ion eines bes imm en A z es nachge ag . Es liegen pe songebundene P ä e enzen de Nach age o . die ihnen die Angebo s äge nich beliebig aus auschba e scheinen lassen. De Beg i eines Ma k es ü ä z liche Diens leis ungen is dahe eine Abs ak ion, die sich on de Wi klichkei wei e en e n als in den OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 Die Ökonomie de Ve so gung mi Cesundhei sleis ungen 173 meis en ande en Be eichen; es handel sich in Wah hei um iele Teilmä k e. Das Angebo au jedem de Teilmä k e is beg enz du ch die Lei- s ungskapazi ä des Anbie e s, die wegen de Pe son-Gebundenhei des Angebo s nu inne halb enge G enzen e wei e ungs ähig is . Wegen de pe songebundenen P ä e enzen de Nach age häu sich diese leich au einzelnen Teilmä k en, d. h. bei einzelnen, nach Meinung de Nach age besonde s quali izie en Ä z en. Da diese wegen de beg enz en Leis ungskapazi ä ih Angebo nich beliebig e meh en können, en s ehen au diesen Teilmä k en Engpässe. Ein Gleichgewich zwischen Angebo und Nach age kann un e solchen Ums änden nu bei einem höhe en P eis he beige üh we den. Aus diesem G unde sind die P eisun e schiede zwischen den Teilmä k en ü ä z liche Leis ungen o e heblich. Ande e sei s is jede de Anbie e bei gegebenen P eisen bes eb , ein Minimum an Leis ungen zu e b ingen, um seine wi scha liche Exis enz siche zus ellen. Diese Ums and bewi k bei sinkenden P eisen in e se Reak ionen des Angebo s, d. h. P eissenkungen lösen endenziell nich eine Ve minde ung, sonde n eine Ve meh ung des Angebo s aus. Die Menge de angebo enen Leis ungen au einem Teilma k ü Gesundhei sleis ungen kann also nu inne halb enge G enzen eine wechselnden Nach age angepaß we den. Ähnliches gil auch ü das Angebo au dem Gesam ma k . Hie is eine Anpassung des Angebo s an Ände ungen de Nach age nu du ch Ve meh ung de Zahl de Anbie e möglich. Eine solche Ve - meh ung jedoch is wegen de hohen Quali ika ion und de langen Ausbildungsdaue de Ä z e nu lang is ig möglich. Das Gesam - angebo is dahe bei gegebene Zahl de Anbie e e gleichsweise unelas isch gegenübe Ände ungen de Gesam nach age. b) Die Reein lußba kei de Nach age du ch die Anbie e Im Gegensa z zu ande en Gü e n und Diens leis ungen sind die- jenigen zu Gesundhei ssiche ung kaum eine Beda splanung zugäng- lich. De Beda i spon an au , weil die K ankhei als Einzel- e eignis nich o he sehba is . Zwa läß sich aus de E ah ung ab- lei en, daß übe länge e Zei äume hinweg im Du chschni mi eine bes imm en K ankhei shäu igkei ge echne we den muß, die es angezeig e scheinen läß , auch bei nich unmi elba em Beda s e s einen Teil des Einkommens diesem ü die Zukun wah scheinlichen Beda zu widmen. Eine solchen o so glichen Einkommens e wen- dung im Hinblick au kün ig wah scheinlich zu e wa enden Beda s eh das psychologische Phänomen de Minde schä zung kün ige Bedü nisse en gegen. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 174 De le Zöllne Neben de Minde schä zung kün ige Bedü nisse gib es im Zu- sammenhang mi Gesundhei sleis ungen noch einen speziellen E ek , den man auch als Regel de Übe schä zung gegenwä igen Beda s bezeichnen kann. Im Zus ande de K ankhei un e lieg de Mensch leich Angs ge ühlen; e emp inde seinen Beda mi i ale D ing- lichkei , die seine U eils ähigkei üb und Gleichgül igkei e zeug . De Pa ien scheu in diese Si ua ion keine wi scha lichen Op e und e wa e o unnö ige Au wendungen. Jede nu age angedeu e e Möglichkei zusä zlichen Au wandes wi d om K anken als d ingen- des Bedü nis emp unden, dessen Be iedigung auch on seinen An- gehö igen nu unge n, jeden alls abe nich un e wi scha lichen Gesich spunk en Wide s and en gegengese z wi d. Zu diese subjek i beding en Beg enzung de U eils ähigkei des Nach age s kommen auch objek i e Ums ände. Wäh end de Nach age au einem Ma k im allgemeinen die e - wünsch e Leis ung nach A und Menge genau bes immen kann, is ihm dies au dem Ma k ü Gesundhei sleis ungen nu seh beding möglich. Im Falle de K ankhei ode Gesundhei ss ö ung emp inde e das Bedü nis, die Gesundhei wiede he zus ellen. E such deshalb den A z in seine Funk ion als Ra gebe au . De A z is abe zu- gleich auch Anbie e de ange a enen Leis ungen. Da de Nach age das zu Bedü nisbe iedigung E o de liche nich beu eilen kann, is de Anbie e in de Lage (und e p lich e ), A und Menge de on ihm zu e b ingenden und om Pa ien en nachzu agenden Leis ungen as ohne Einsch änkung selbs zu bes immen. Die Beein lußba kei de Nach age du ch die Anbie e e klä u. adaß es ungeach e de da ges ell en Ulielas izi ä des Angebo s un e Absehung on Ex em- si ua ionen au dem Ma k ü Gesundhei sleis ungen wede eine Un e beschä igung noch eine Ve so gungslücke als Massene scheinung gib . c) Die Koppelung zwischen Gesundhei sleis ung und F eizei De Zus and K ankhei is nich exak de inie ba . Die medizinische Wissenscha leg da , daß insbesonde e angesich s de unk ionellen S ö ungen sowie psychisch und senso isch abno me Zus ände „es le z lich de Pa ien is , welche bes imm , in welchem Ausmaß e gesund ode k ank is "1. Fü die wi scha liche Be ach ung besag diese Sa z, daß die Auslösung de Leis ung le z lich beim Nach age lieg . Wenn oben da au hingewiesen wu de, daß A und Menge de 1 Hans Schae e : Die Theo ie de K ankhei und das Ve häl nis Pa ien — A z — K ankenhaus. In: Be ich übe den deu schen K ankenkassen ag 1960. H sg. om Bundes e band de OKK. Bad Godesbe g 1960. S. 52 . Vgl. auch Vik o . Weizsäcke : De k anke Mensch. S u ga 1951. S. 255. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 Die Ökonomie de Ve so gung mi Gesundhei sleis ungen 175 Leis ung om Anbie e beein luß we den kann, so gil dies nu un e de Vo ausse zung, daß de Nach age (Pa ien ) beim Anbie e (A z ) e schein und eine Leis ungsgewäh ung auslös . Nachdem sie ausgelös is , is de Nach age da au angewiesen und geneig , die Leis ungsbes immung nach A und Menge dem Anbie e zu übe - lassen. Ande e sei s is jedoch de Anbie e kaum in de Lage, den Leis ungsg und schlech hin zu leugnen, solange e om Nach age behaup e wi d. De Nach age ha einen be äch lichen Spiel aum, inne halb dessen e unwide sp ochen bes immen kann, ob eine Leis ung ausgelös wi d ode nich . Diese Ums and gewinn besonde e Bedeu ung dadu ch, daß Ge- sundhei sleis ungen o gekoppel sind mi de Gewäh ung on F ei- zei . Da zu Wiede he s ellung de Gesundhei o auch F eis ellung on P lich en (A bei , Schulbesuch od. a.) nö ig is , kann das Bedü - nis nach F eizei in bes imm en Si ua ionen o angig sein ode emp- unden we den. Da F eizei zu e langen is , indem ä z liche Leis un- gen beansp uch we den, kann in diese Si ua ion die Nach age nach diesen Leis ungen sekundä induzie sein. Abe auch wenn man on dem Ex em all absieh , in dem das Bedü nis nach F eizei u sächlich ü die Auslösung on Gesundhei sleis ungen is , wi d man allgemein als eine 'Eigen ümlichkei des Ma k es ü Gesundhei sleis ungen den Ums and zu e kennen haben, daß mi solchen Leis ungen in eine Vielzahl on Fällen auch die Gewäh ung on F eizei e bunden is . Diese Sach e hal wi d um so wich ige , je wenige die wegen K ank- hei gewäh e F eizei wi scha liche Einbußen zu Folge ha . Da, wie da geleg , die Auslösung ä z liche Leis ungen om Nach age bes imm wi d, muß dami ge echne we den, daß die Koppelung mi de Gewäh ung on F eizei die Häu igkei de Leis ungsauslösung beein luß . Wenn dem Anbie e neben de E b ingung de Gesundhei sleis ung auch die Gewäh ung on F eizei oblieg — wie es im deu schen Sys em d-e K anken e siche ung de Fall is —, so kann e sich o de Si ua ion sehen, daß eine mangelha e Be iedigung de Nach- age nach F eizei den Nach age e anlaß , auch die Nach age nach Gesundhei sleis ungen einzus ellen ode au einem ande en Teil- ma k zu be iedigen. Diese Zusammenhang e schwe es dem A z un e Ums änden, die No wendigkei de Gewäh ung on F eizei allein nach medizinischen Maßs äben zu beu eilen. Aus diesem G unde ha man z. B. in den Niede landen die Funk ionen de ä z - lichen Behandlung und de Gewäh ung on F eizei ge enn . Allein das e s e e oblieg do dem p ak ischen A z , wäh end besonde e Ve auensä z e übe die A bei sun ähigkei en scheiden. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 176 De le Zöllne 3. Die Einkommenselas izi ä de Nach age Die Ausgaben ü Gesundhei sleis ungen sind Teil de gesam eil Konsumausgaben de Haushal e. D ück man diesen Teil als Vom- hunde sa z aus, so kann man on de au Gesundhei sleis ungen en - allenden Ausgabenquo e sp echen. Es is bekann , daß bes imm e Ausgabenquo en, wie z. B. diejenige ü Nah ungsmi el (Engelsches Gese z) ode ü Wohnungsbeda (Schwabesches Gese z) mi s eigen- dem Einkommen cha ak e is ischen Ve ände ungen un e liegen. All- gemein ha die E ah ung e wiesen, daß mi s eigendem Einkommen ge inge e Teile des Einkommens ü Bedü nisse e wende we den, die im p imä en P oduk ionsbe eich be iedig we den. Dagegen we den imme g öße e Einkommens eile dazu e wand , Gü e und Diens leis ungen des sekundä en und insbesonde e des e iä en P o- duk ionsbe eichs zu kau en. Die Gü e und Diens leis ungen zu Ge- sundhei ssiche ung we den im e iä en P oduk ionsbe eich e b ach . Man kann also e mu en, daß mi absolu s eigendem Einkommen die Ausgabenquo e ü diese Gü e und Diens e eben alls s eig . Fü eine Nachp ü ung diese Ve mu ung s eh nu spä liches Ma- e ial zu Ve ügung. Ein gesonde e Pos en „Gesundhei ssiche ung** od. ä. wi d in den am lichen deu schen Haushal s echnungen nich nachgewiesen, weil die Bei äge zu gese zlichen K anken e siche ung di ek om Lohn einbehal en we den und nich als Ve b auchsaus- gaben e scheinen. Fe ne e s ecken sich die Haushal s echnungen nu au e siche ungsp lich ige A bei nehme (mi le e Ve b auche - g uppe) und Sozialleis ungsemp änge (un e e Ve b auche g uppe). Imme hin lassen die o handenen Beobach ungen einzelne Haushal e keinen Zwei el da an zu, daß die Ausgabenquo e ü Gesundhei s- leis ungen mi zunehmendem Einkommen s eig . Bei eine E hebung in 300 Haushal en im Jah e 1927 e gab sich, daß die „Ausgaben ü den A z " in H des Einkommens be ugen: 0,62 bei einem Einkom- men bis zu 3000 RM jäh lich, 1,53 bei Einkommen zwischen 3000 und 6000 RM und 2,11 bei Einkommen übe 6000 RM2. Angaben aus den USA zeigen, daß bei einem Einkommen on 1000 Dolla de An eil de Ausgaben ü „medizinische und pe sönliche Fü so ge" 5,0 H be ug, wäh end e bei einem Einkommen on 5000 Dolla 8,3 H ausmach e3. Das Ve hal en de Ausgabenquo e ü Gü e und Diens leis ungen zu Gesundhei ssiche ung in Abhängigkei on de Einkommenshöhe könn e auch un e such we den, indem man die diesbezüglichen Ge- , 2 De Haushal des Kau mannsgehil en. H sg. om Deu schna ionalen Hand- lungsgehil en e band. Hambu g 1927. 3 Paul A. Samuelson: Volkswi scha sleh e. 1. Au l. Köln 1952. S. 236. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 Die Ökonomie de Ve so gung mi Gesundhei sleis ungen 177 sam ausgaben alle Haushal e zum Volkseinkommen in Beziehung se z und den zei lichen AMau mi s eigendem Volkseinkommen be- ach e . Doch lassen sich die Ausgaben de Haushal e nich e assen. Lediglich Nähe ungswe e e geben sich du ch die E assung de Ein- nahmen und Ausgaben de K anken e siche ungs-Ins i u e, wie sie im olgenden ü einige Jah e on 1927 ab zusammenges ell sind: Jah B u oschadens- zahlung de p i a en K anken e siche ung Ausgaben de gese z- lichen K anken e s, (ohne Ba leis ungen) Insgesam Jah in Mill. RM, DM in Mill. HM/DM in H. des Volksein- kommens 1927 19 1 142 1 161 1,6 1930 39 1 411 1450 2,0 1939 232 1458 1 690 1,9 1960 341 1842 2 183 2,9 1960 842 6 952 7 794 3,6 Man e kenn , daß die Ausgaben ü Gesundhei sleis ungen in de Zei on 1927 bis 1960 on 1,6 H au 3,6 H des Volkseinkommens ges iegen sind. Die nich übe Ve siche ungsein ich ungen lau enden Ausgaben sind in den obigen Zahlen jedoch nich en hal en und kön- nen kaum zu e end geschä z we den. Es ehlen Ausgaben de P i a haushal e, de Be iebe, de Ren en- und Un all e siche ungs- äge , de K iegsop e e so gung und Sozialhil e. Da die Unsiche - hei s ak o en insgesam jedoch die Gesam ausgaben e höhen und in wich igen Be eichen — wie z. B. die Gesundhei smaßnahmen de Ren en e siche ungs äge — s ä ke s iegen als das Volkseinkom- men, bes eh kein Zwei el an de Ta sache, daß die Einkommens- elas izi ä de Nach age nach Gü e n und Diens leis ungen zu Ge- sundhei ssiche ung g öße als 1 is , d. h. daß die Nach age nach diesen Leis ungen p ozen ual s ä ke s eig als das Einkommen4. Fü die in absehba e Zukun zu e wa ende du chschni liche Einkom- menshöhe is da on auszugehen, daß diese Sach e hal sich nich ände n wi d. Man ha aiso dami zu echnen, daß ein g öße we den- de An eil des Volkseinkommens ü Gesundhei sleis ungen ausge- geben wi d und daß die Bei äge ü K anken e siche ungssys eme s eigen we den5. 4 Vgl. auch Elisabe h Lie mann-Keil: Übe die olkswi scha liche Bedeu ung de ä z lichen Tä igkei . Bundesgesundhei sbla . 1964. N . 12. S. 180. 5 De le Zöllne : Die lang is ige Ausgaben-En wicklung de K anken e siche- ung. In: Soziale Fo sch i . 1958. S. 222 . 12 Schmolle s Jah buch 85,4 OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 178 De le Zöllne II. Mo i e ö en liche Eing i e in das Ma k geschehen De empi ische Be und e gib , daß die Ve so gung de Be ölke ung mi Gü e n und Diens leis ungen zu Gesundhei ssiche ung nu sel en ganz dem eien Ma k übe lassen bleib . In as allen indus ialisie - en Lände n g ei de S aa in i gendeine Fo m in das Ma k - geschehen ein. In de Regel geschieh dies du ch Ein üh ung eines Sys ems de sozialen Siche hei , das in de einen ode ande en Fo m Gesundhei sleis ungen o sieh . Von den oll indus ialisie en Län- de n gewäh das Sys em de sozialen Siche hei allein in den USA keine Leis ungen im K ankhei s alle6. Abe auch in diesem Lande wi d die Ein üh ung eine obliga o ischen K anken e siche ung dis- ku ie . Die Ve so gung de Be ölke ung mi Gesundhei sleis ungen e eg demnach o enba egelmäßig ö en liches In e esse. Ausgehend on -de Si ua ion des beginnenden Indus iezei al e s en wickel en sich die olgenden Mo i e ü eine s aa liche Ein lußnahme au die Ve so gung mi Gesundhei sleis ungen, die mi wechselnde Gewich- ung auch gegenwä ig noch lebendig sind: a) Mi leid. Siech um und ühe Tod geben unmi elba Anlaß zu zwischenmenschlichen Mi leid-Ge ühlen. Das im Ca i as-Gedanken be- g ünde e Mi leid is im Lau e de Zei un e dem Ein luß de Au - klä ung abs ahie und in den Beg i de Ge ech igkei au genom- men wo den, de ielleich wenige konk e au den Mi menschen bezogen is , da ü abe als P inzip an Ges al ungsk a gewonnen ha . b) E höhung de Seku i ä . Mi zunehmende Indus ialisie ung wi d ein e s ä k es Seku i ä sbedü nis emp unden und on de Ö en lichkei ane kann . Zu Be iedigung dieses Seku i ä sbedü - nisses gehö auch die Siche s ellung eine hin eichenden Ve so gung mi Gesundhei sleis ungen. Man wünsch diese Siche s ellung ü sich selbs , abe auch ü den ande en, denn sie is auch ein Ak des Selbs - schu zes de jenigen Mi gliede de Gesellscha , die an sich aus eichend mi Gesundhei sleis ungen e so g sind. Seuchenbekämp ung und hygienische E o de nisse lassen eine um assende Ve so gung wün- schenswe e scheinen. Dies üh in Teilbe eichen dazu, daß die ö en liche Hand on sich aus Leis ungen anbie e und soga mi einem Annahmezwang auss a e (z. B. Imp zwang). c) E höhung de A bei s ähigkei . Es e schein als wi scha liche Ve lus , wenn Teile de Be ölke ung wegen K ankhei und Tod im e we bs ähigen Al e aus de P oduk ion ausscheiden. Mi zunehmen- de Ra ionali ä des Wi scha slebens und zunehmende ela i e Ve eue ung des P oduk ions ak o s A bei wi d diese Ve lus 6 Vgl. hie zu Nähe es: De le Zöllne : ö en lidie Sozialleis ungen und wi - scha liche En wicklung. Be lin 1963. S. 99. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 Die Ökonomie de Ve so gung mi Gesundhei sleis ungen 185 wendige Risikoausgleich is . Die Ve bindung on zweckbes imm em Zwangsspa en und Risikoausgleich üh zum Ve siche ungsp inzip. Es läge also nahe, alle Haushal e ode Haushal e un e halb eine be- s imm en Einkommenshöhe zum Abschluß eines Ve siche ungs e - ages zu e p lich en. Diese z. B. bei de Fah zeug-Ha p lich an- gewand e G undsa z wü de den no wendigen Risikoausgleich he bei- üh en und die Beda ss uk u de Haushal e in de ü e o de lich gehal enen Weise ände n. Es bes ehen jedoch wich ige Un e schiede zu K a ah zeug-Ha p lich e siche ung. E s ens is das mi le e Einkommen de Fah zeughal e wesen lich höhe als dasjenige de Pe sonen mi zu ge inge Nach age nach Gesundhei sleis ungen. Zwei ens is die du chschni liche, o allem abe die als e o de lich angesehene Ausgabenquo e ü Gesundhei sleis ungen e heblich höhe als diejenige ü Fah zeug-Ha p lich e siche ung. Und d i ens is de Beda an Gesundhei sleis ungen in s a kem Maße on de Zahl de un e hal sbe ech ig en Familienangehö igen sowie dem Al e ab- hängig. Da aus e geben sich bei bes imm en Be ölke ungsg uppen Belas ungen ü Gesundhei sleis ungen, die ü unzumu ba gehal en we den. Zu Zei de beginnenden Indus ialisie ung gal dies wohl ü die g oße Meh hei de damals einbezogenen A bei nehme . Die Ein üh ung eines Ve siche ungszwanges ü sich allein schien indisku- abel, weil dami de Fo de ung nach Zumu ba kei de Belas ung nich en sp ochen we den konn e. Man hiel Einkommens edis ibu- ionen nach dem Familiens and und nach de Einkommenshöhe sowie eine Be eiligung des A bei gebe s an den Kos en de K anken e - siche ung ü e o de lich. Da aus en s and die Idee und p ak ische Ges al ung de Sozial e siche ung. Da die Sozial e siche ung jedoch die Gesundhei sleis ungen kos en ei zu Ve ügung s ell , is sie im hiesigen Zusammenhang sys ema isch als Maßnahme de Kos enübe - nahme zu sehen. c) Wei e könn e da an gedach we den, die P eise ü Gesund- hei sleis ungen so nied ig zu ixie en, daß auch die Beziehe nied ige Einkommen bei gegebene Beda ss uk u eine aus eichend hohe Nach age en al en. Die Fixie ung de P eise au einem Ni eau, das diese Fo de ung en sp ich , wü de einen auße o den lich s a ken Eing i o ausse zen und au s a ken Wide s and de Anbie e s oßen. Die P eis ixie ung wü de dem G undsa z des minimalen Ein- g i s in das Ma k geschehen wide sp echen. Abgesehen hie on wä e ein hin eichend nied ige Du chschni sp eis nich du chse zba . weil e wei un e dem Gleichgewich sp eis liegen müß e. Man müß e das En s ehen eines schwa zen Ma k es und wei e e Ko up ionse schei- nungen gewä igen. Es is dahe in de P axis niemals mi E olg OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 186 De le Zöllne e such wo den, eine aus eichende Nach age alle Haushal e allein mi els P eis ixie ung siche zus ellen. 3. Insbesonde e Kos enübe nahme Wegen de Schwie igkei en bei de Anwendung alle bishe ge- nann en Möglichkei en lau en die ö en lichen Eing i e zu E mög- lichung de e o de lichen Nach age übe wiegend au eine Kos en- übe nahme du ch D i e hinaus. Eine solche Kos enübe nahme e olg in e schiedenen Fo men. Es gib die kos enlose Ve so gung de Gesam be ölke ung mi Gesundhei sleis ungen du ch den S aa (z. B. England), die kos enlose Ve so gung on Be ölke ungs eilen du ch Sonde ins i u e de sozialen Siche ung (z. B. Deu schland) ode du ch die A bei gebe (z. B. China) und schließlich die eilweise Kos en- übe nahme du ch den A bei gebe , wie z. B. die Beihil en im deu - schen ö en lichen Diens . Die Wi kung au den Haushal is in allen diesen Fällen die gleiche: Es wi d bewi k , daß Ausgaben ü Gesund- hei sleis ungen en wede nich ode nu eilweise en s ehen ode ganz ode eilweise e s a e we den. Fü den Haushal wi k die Kos en- Übe nahme du ch D i e wie eine P eissenkung. Da jedoch au den Ma k p eis di ek nich eingewi k wi d, is die Kos enübe nahme sys ema isch on de P eissenkung im enge en Sinne zu un e scheiden. Es wi d lediglich die nach agehemmende Wi kung des P eises aus- geschal e ode geminde . Bei de Anwendung und Ausges al ung de Me hode de Kos enübe nahme is übe d ei G und agen zu en - scheiden, nämlich: Fü wen we den die Kos en übe nommen? Wiewei we den die Kos en übe nommen? Und: Du ch wen und au welche Weise we den die Kos en übe nommen? a) De be ech ig e Pe sonenk eis In einigen Lände n ha man sich da ü en schieden, de Gesam - be ölke ung Gesundhei sleis ungen kos enlos ode as kos enlos zu Ve ügung zu s ellen. Dies gil z. B. ü den s aa lichen Gesundhei s- diens G oßb i anniens. Eine solchen En scheidung we den in de Regel o ganisa o ische ode e wal ungs echnische E wägungen zu- g unde liegen, kaum abe wohl die Annahme, daß alle Haushal e auße s ande seien, die e o de liche Nach age nach Gesundhei s- leis ungen zu en al en. Da die Nach age bei gegebene Beda s- s uk u und gegebenen P eisen on de Einkommenshöhe abhäng , wi d man imme nu ü Teile de Haushal e un e s ellen können, daß die Nach age ohne Eing i unzu eichend is . Deshalb is die Kos eniibe nahme übe wiegend au bes imm e Haus- hal e beg enz . Wich igs es Abg enzungsme kmal is den p imä en OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 Die Ökonomie de Ve so gung mi Gesundhei sleis ungen 187 Zusammenhängen en sp echend die Einkommenshöhe. In Deu schland gewäh z. B. die Sozialhil e jede mann kos en ei K ankenhil e, so e n ihm die Au b ingung de Mi el nich zuzumu en is . Die Zu- mu ba kei beimiß sich nach de Höhe des Einkommens. Nach de Höhe des Einkommens is auch de k anken e siche ungsp lich ige Pe sonenk eis in zahl eichen gese zlichen Sys emen de K anken e - siche ung abgeg enz , die Gesundhei sleis ungen kos en ei gewäh en. Nich imme is die Einkommensg enze dabei allein nach Maßgabe de e wa e en ode o handenen Nach ageen al ung bes imm , sonde n es kommen o zusä zliche Gesich spunk e hinzu, wie e wa die Solida- i ä , die Siche ung de Finanzie ung u. a. Die Bes immung de ü die Kos eniibe nahme maßgeblichen Einkommenshöhe wi d sel en allein als Seins age gesehen, o kommen poli isch-no ma i e E - wägungen hinzu, die hie nich nähe in e essie en. E wähnenswe is jedoch, daß de Pe sonenk eis, ü den eine Kos enübe nahme e olgen soll, eilweise ohne Be ücksich igung de Einkommenshöhe abgeg enz is . In manchen wenig indus ialisie en Lände n wi d die Be ölke ung bes imm e Regionen kos enlos e - so g ode umgekeh on de Ve so gung ausgenommen (z. B. G ie- chenland., Ägyp en, Bu ma). Solche Abg enzungen nach dem Regional- p inzip hängen meis mi de Ve ügba kei on Ä z en ode de echnischen Du ch üh ba kei de Ve so gung zusammen. In China e hal en A bei nehme in Be ieben mi meh als 100 Beschä ig en eie medizinische Ve so gung du ch den A bei gebe , wo ü neben ande em wohl de Gesich spunk des Risikoausgleichs ausschlag- gebend is . Ge adezu das Gegen eil eine nach de Einkommenshöhe ges a el- en Kos enübe nahme — wenn auch in indi ek e Fo m — is die s eue liche Abse zba kei on Bei ägen zu K anken e siche ung, wie sie in Deu schland gegeben is . Mi gewissen Einsch änkungen (Höchs - beg enzung) wi d dami eine um so höhe e Kos enübe nahme o - genommen, je höhe das Einkommen is ; die un e dem Gesich spunk de Nach age eigen lich in e essan en Einkommensg uppen sind on diese Begüns igung ausgenommen, da sie einkommens eue ei sind. Woll e man die Kos enübe nahme allein au diesem Wege egeln, so müß e ü Beziehe nied ige Einkommen eine nega i e S eue , d. h. es müß en ü Einkommen un e halb de Bes eue ungsg enze Aus- zahlungen o gesehen we den. In de gegenwä igen Fo m de S eue liehen Begüns igung on Ve siche ungsbei ägen kann man nu ein gewe bepoli isches, nich abe ein sozialpoli isches Mo i e kennen. Schließlich inden sich Abg enzungen ü die Kos enübe nahme auch nach kausalen Gesich spunk en. Wenn man on de Gewäh ung on Beihil en an ö en lich Bediens e e absieh weil es sich hie um eine OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 188 De le Zöllne Fo m de En lohnung, jeden alls abe um p i a e A bei gebe -A bei - nehme beziehungen handel , so is die Kos enübe nahme ü Solda en wohl ande s zu sehen. Ausschließlich nach dem Kausalp inzip und ohne Rücksich au die Einkommenshöhe e olg die kos en eie Ve - so gung mi Gesundhei sleis ungen ü Pe sonen, die einen A bei s- un all ode eine K iegsbeschädigung e li en haben. Es wi d also deu lich, daß es au die F age, ü wen die Kos en de medizinischen Ve so gung übe nommen we den, eine Reihe e schie- dene An wo en gib . Je nach de Gewich ung de da ü maßgeben- den Gesich spunk e we den im E gebnis ü einen meh ode minde g oßen Teil de Be ölke ung die Kos en ü Gesundhei sleis ungen übe nommen. Fü die wi scha lichen Wi kungen is wich ig, wie g oß diese Teil im Ve häl nis zu Gesam be ölke ung is und wie iel de en s ehenden Kos en übe nommen wi d. b) De Um ang de Übe nahme Auch in diese Hinsich gib es be äch liche Un e schiede. Die es - lose Übe nahme alle en s ehenden Kos en dü e kaum o kommen. Besonde s in Ve siche ungssys emen inden sich zei liche Beg enzun- gen de Kos enübe nahme (Auss eue ung). Sie bewi ken ü den Haushal nich no wendig einen Weg all de Kos enübe nahme, son- de n o nu den Wechsel des Kos enübe nehme s, einen Wechsel e wa on de K anken e siche ung zu Ren en e siche ung ode zu Fü so ge. Alle dings gib es Lände , in denen die le z genann en Siche ungszweige nich o handen sind, so daß die Kos enübe nahme nach de Auss eue ung alsächlich weg äll . Häu ig sind auch inanzielle Beg enzungen de a , daß nu ein bes imm e Teil de K ankhei skos en übe nommen wi d. Gleichsinnig wi ken die e schiedenen Fo men de Selbs be eiligung, de Gebüh- ene hebung usw., die hie nich nähe zu behandeln sind. Jede A de Beg enzung des Um angs de Kos enübe nahme en - scheide übe das Maß. in dem die Nach ageauswei ung e möglich wi d. Da de Beda an Gesundhei sleis ungen p inzipiell unbe- sch änk is , gib es auch ü die Nach age keine eindeu ige G enze, so e n die nach agehemmende Wi kung des P eises ausgeschal e is . Besch änkungen de Kos eniibe nahme lassen diese Wi kung de* P eises eilweise in K a . Es is also da übe zu en scheiden, ob, wo und in welchem Um ange dies de Fall sein soll. Dabei äll au , daß die meis en p ak isch o kommenden Beg en- zungen des Um angs de Kos enübe nahme inkonsequen sind. Zei - lich und p ozen ual am Gesam au wand ausge ich e e Beg enzungen haben zu Folge, daß die Kos en ü den Haushal um so höhe OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 Die Ökonomie de Ve so gung mi Gesundhei sleis ungen 189 we den, je länge und/ode schwe e die K ankhei is . Dem Ziel eine E möglichung de e o de lichen Nach age wü de es gemäß sein, den Um ang de Kos enübe nahme zu s eige n, je länge die K ankhei andaue und/ode je höhe die Kos en sind. O enba we den die genann en Regelungen nich allein un e de eigen lich zug unde liegenden Zielse zung, sonde n auch un e o de g ündigen iskalischen Gesich spunk en gesehen. c) Die A de Übe nahme Fü jedes Sys em de Kos enübe nahme is schließlich da übe zu en scheiden, we die Kos en de medizinischen Ve so gung übe - nehmen und in welche Fo m die Übe nahme e olgen soll. De S aa kann sie selbs übe nehmen, wie es as egelmäßig ü bedü ige Pe sonen im Rahmen de Sozialhil e und zuweilen ü die Gesam - be ölke ung im Rahmen eines s aa lichen Gesundhei sdiens es ge- schieh . E kann die Übe nahme ande en Spezialein ich ungen übe - agen, wie es bei ielen Ein ich ungen de sozialen Siche hei de Fall is . Und schließlich kann e die Kos enübe nahme den A bei - gebe n übe agen. En scheidend komm es jedoch da au an, in welche Fo m die Kos enübe nahme e olg . We den den Haushal en die Kos en de medizinischen Ve so gung e s a e , so s eh den An- bie e n on Gesundhei sleis ungen wei e hin eine Vielzahl on Nach- agen gegenübe . De Kos enübe nehme ha keine Beziehungen zum Anbie e und dahe keinen di ek en Ein luß au das Ma k geschehen. We den die Kos en dagegen nich den Haushal en, sonde n den An- bie e n e s a e , so ha de Kos enübe nehme Beziehungen zum Anbie e und gewinn Ein luß au das Ma k geschehen. Diese Ein luß wi d um so g öße sein, je g öße de be ech ig e Pe sonenk eis, je g öße de Um ang de Kos enübe nahme und je kleine die Zahl de Kos enübe nehme is .. V. Die Finanzie ung de Kos enübe nahme In dem Maße, in dem de P eis als nach agebeg enzende Fak o ausgeschal e is , bes imm sich die Nach age des Haushal s nach Gesundhei sleis ungen nach dem Beda . De Beda des Haushal s an Gesundhei sleis ungen s eig un e sons gleichen Ve häl nissen mi de Anzahl de zum Haushal gehö enden Pe sonen, ih em Al e und ih e Mo bidi ä . Diese d ei Fak o en bes immen bei gegebenem P eis die dem Haushal im Du chschni länge e Zei äume en - s ehenden Kos en. Bei gleiche Einkommenshöhe wi d die Kos en- übe nahme um so ehe und in um so höhe em Um ange e olgen, je OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 190 De le Zöllne höhe die Kos en im Ve häl nis zum Einkommen sind; denn eine ande e En scheidung wü de dem Mo i de Kos enübe nahme — E - möglichung de e o de lichen Nach age — wide sp echen. Wenn die en s ehenden Kos en nich meh om Haushal au zu- b ingen sind, sonde n on d i en S ellen übe nommen we den, so is da übe zu en scheiden, wie diese S ellen ih e Kos en inanzie en. Wi d die Kos enübe nahme dem A bei gebe au e leg , so e scheinen diesem die Kos en ü Gesundhei sleis ungen als A bei s-, d. h. P o- duk ionskos en. Fü den A bei nehme s ellen sie sich als zweck- gebundene Zuschlag zum Lohn da . Aus de Sich des A bei gebe s a iie en die speziellen Lohnkos en, d. h. die Kos en ü Gesundhei s- leis ungen im Einzel alle also mi dem Familiens and, dem Al e und de Mo bidi ä des A bei nehme s. Man wi d also mi Disk iminie un- gen au dem A bei sma k zu echnen haben. Die Kos enübe nahme du ch den A bei gebe s öß auch au p ak ische Schwie igkei en. Sie wü de insbesonde e Be ieben mi wenig Beschä ig en ein nich kal- kulie ba es Risiko und e hebliche Ve wal ungsa bei au e legen. Dazu kämen F agen de Rech ssiche hei , de ä z lichen Schweigep lich , de Be euung A bei slose und schließlich die Ta sache, daß mi els diese Me hode die Kos enübe nahme ü A bei slose und selbs ändig E we bs ä ige nich bewi k we den kann. Die allgemeine Ein üh ung diese Me hode schei e also o allem an seine mangelnden P ak- ikabili ä . Sie inde sich dahe ausschließlich im ö en lichen Diens , wo Kos en, Ve wal ungsau wand und Rech ssiche hei in ande em Lich e scheinen als im Be eich de P i a wi scha . In de Regel wi d die e o de liche Nach age dadu ch e möglich , daß s aa liche S ellen die Kos en übe nehmen. Fü die Finanzie ung bie en sich p inzipiell zwei Me hoden, nämlich die Au b ingung aus allgemeinen S eue mi eln und aus zweckgebundenen Abgaben. Bei de Finanzie ung aus allgemeinen S eue mi eln ich e sich die Be- las ung de Haushal e nach ih e Einkommenshöhe. Dies gil in jedem Fall absolu , sowei die Mi el aus indi ek e Bes eue ung s ammen und weil de Ve b auch mi dem Einkommen wächs . Es gil mi Ein- sch änkungen auch ela i , sowei die di ek e Bes eue ung angewand wi d und weil die di ek e Bes eue ung meis ens p og essi mi de Einkommenshöhe s eig . Inso e n bewi k die Finanzie ung aus all- gemeinen S eue mi eln in jedem Falle eine e ikale Redis ibu ion nach de Einkommenshöhe, denn — wie oben da geleg — ich en sich die Kos en de Gesundhei ssiche ung nich nach de Einkommens- höhe des Haushal s, sonde n nach de Zahl, dem Al e und de Mo - bidi ä de Haushal smi gliede . Diese Redis ibu ion is um so g öße , je wenige die Finanzie ung mi els indi ek e und je meh sie übe OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 Die Ökonomie de Ve so gung mi Gesundhei sleis ungen 191 di ek e Bes eue ung e olg . Ebenso is einsich ig, daß die S eue - inanzie ung in jedem Falle eine ho izon ale Redis ibu ion nach den Me kmalen Familiens and, Al e und Mo bidi ä bewi k , weil diese Me kmale ü die Kos en, nich abe ü die Belas ung des Haushal s maßgebend sind. Wenn und sowei die Kos enübe nahme au einen Teil de Haushal e beg enz is , bewi k die Finanzie ung aus S eue - mi eln auch eine ho izon ale Redis ibu ion zuguns en diese und zu Las en de üb igen Haushal e11. Nich in gleichem Maße zwingend sind die Zusammenhänge im Falle de Bei ags inanzie ung. Auch bei eine Beg enzung de Kos en- übe nahme au einen Teil de Haushal e inde bei de Bei ags inan- zie ung keine ho izon ale Redis ibu ion zwischen den begüns ig en und den nich begüns ig en Haushal en s a . Die e ikale Redis ibu- ion e olg zwa im Regel alle, nämlich de p opo ionalen Bei ags- bemessung. Diese Bemessung is jedoch keines alls sys emno wendig. Man könn e sich da ü en scheiden, einen Einhei sbei ag zu e heben, de zwa un e schiedliche ela i e Belas ungswi kungen, jeden alls abe keine Redis ibu ionswi kungen hinsich lich de Einkommens- höhe hä e. Ebenso wä e es denkba , den Bei ag nach Maßgabe de wah scheinlichen Kos enübe nahme, d. h. nach Familiens and, Al e usw., zu s a eln, so daß, abgesehen om Risikoausgleich im enge en Sinne, keine ho izon ale Redis ibu ion nach den genann en Me k- malen s a ände. Eine solche Finanzie ungsweise wü de zwa p ak- isch iden isch sein mi eine obliga o ischen Ände ung de Beda s- s uk u und wü de wah scheinlich Ge ech igkei spos ula en wide - sp echen; sie wü de abe dem Ziel de Kos enübe nahme, d. h. de Ausschal ung ode Minde ung de nach agehemmenden Wi kung des P eises, nich en gegens ehen. In de Ta inde sich diese Fo m de Bei agss a elung in de P axis nich sel en. Schon wenn die Kos en nich in olle Höhe übe - nommen we den — e wa bei Beg enzung on E s a ungsbe ägen —, wi d dem Haushal eine Eigenleis ung zugemu e , de en Höhe sich un e sons gleichen Ve häl nissen nach eben diesen kos enbes immen- den Fak o en ich e . Die gleiche Wi kung ha jede Fo m de Selbs - be eiligung an den Kos en de Gesundhei sleis ungen. Denn die Höhe diese SeLbs be eiligung ich e sich im P inzip nach de Zahl, dem Al e und de Mo bidi ä de Haushal sangehö igen. Selbs be eiligung ha also die gleiche Wi kung wie eingesch änk e Kos enübe nahme. 11 Vgl. Nähe es hie zu bei De le Zöllne : Typologie de Redis ibu ions- me kmale in Sys emen de sozialen Siche ung. Schmolle s Jah buch. 85. Jg. 1965. S. 49 ., sowie Ka l-Heinz Hansmeye : E ek e de Einkommensum e eilung in de sozialen K anken e siche ung. In: Gese zliche K anken e siche ung in eine eihei lichen Gesellscha . H sg. on Wil ied Sch eibe . Be lin 1963. OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 192 De le Zöllne VI. Wi kungen de e höh en Nach age 1. Die Tendenz zu P eiss eige ung Daß de ö en liche Eing i in das Ma k geschehen eine E höhung de Nach age nach Gesundhei sleis ungen zu Folge ha , e gib sich unmi elba aus seine Zielse zung. Die e höh e Nach age muß un e sons gleichen Ve häl nissen, insbesonde e bei gleichbleibendem An- gebo , P eiss eige ungen zu Folge haben. Wenn nun ü einen Teil de Haushal e die Kos en de medizinischen Ve so gung du ch D i e übe nommen we den, so wi d die Nach age pa iell e höh . De P eis muß so lange s eigen, bis bei den Haushal en, de en Kos en nich übe nommen we den, so iel an Nach age aus äll , daß die Gesam - nach age wiede dem Gesam angebo gleich is . Die pa ielle Kos en- iibe nahme ha also eine Umschich ung un e den Nach age n bewi k . Diese Umschich ung, d. h. die Reduzie ung de Nach age bei den nich begüns ig en Haushal en wi die F age au , ob diese nach de P eiss eige ung noch eine Nach age en al en können, die un e dem Gesich spunk de op imalen Ve so gung noch als aus eichend anzu- sehen is . Dies wi d um so ehe de Fall sein, je ge inge die Zahl de Haushal e is , de en Kos en übe nommen we den und je ge inge de Um ang de Kos enübe nahme is . Häl man die pa ielle Reduzie ung de Nach age ü une wünsch und bezieh aus diesem — ode einem ande en — G unde alle Haushal e in die Kos enübe nahme ein, so kann dami un e de Annahme eines gleichbleibenden Angebo s selbs dann nich s e eich we den, wenn man die Kos en de medizi- nischen Ve so gung olls ändig übe nimm . Denn in diesem Falle wü de de P eis un e de Tendenz, Nach age und Angebo wiede ins Gleichgewich zu b ingen, so s a k s eigen, daß sich ein Zwang zu Mengen egulie ung de Nach age e gib . Wenn es o z wei gehende Kos enübe nahme ü einen e heb- lichen Teil de Haushal e in indus ialisie en Lände n nich zu einem Zusammenb uch de Mä k e gekommen is , so ha dies seine U sache o allem da in, daß das Angebo nich gleich blieb, wie oben ange- nommen, sonde n sich auße o den lich auswei e e. In Deu schland z. B. ging mi de Ausdehnung de Kos enübe nahme au eine zu- nehmende Anzahl de Haushal e sei 1890 eine S eige ung de A z - dich e um das Vie ache einhe . De wachsenden Nach age s and ein s eigendes Angebo gegenübe , so daß keine explosi en P eisen wick- lungen ein a en. Nach äglich muß man diese Pa alleli ä zwischen Angebo s- und Nach ageen wicklung jedoch zum g oßen Teil als zu ällig ansehen. Wenn man annimm , daß die Zahl de Ä z e on de Nach age- menge unabhängig is — wie es wohl mi einigen Einsch änkungen OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 Die Ökonomie de Ve so gung mi Gesundhei sleis ungen 193 zu e en dü e —, so kann man den obigen Gedanken auch in olgen- de Weise umkeh en: Das wachsende Angebo an Gesundhei sleis un- gen wäh end des e gangenen Jah hunde s konn e zu gleichbleiben- den ode ga s eigenden P eisen nu deshalb au genommen we den, weil die Nach age (auch) mi els ö en liche Eing i e e heblich aus- gewei e wu de. Inso e n ha de ö en liche Eing i bei wachsendem Angebo einen ü die Anbie e du chaus beg üßenswe en P eis- s ü zungs-E ek zu Folge. In wenig indus ialisie en Lände n sind die Wi kungen de Kos en- übe nahme au die P eise o ande s, als sie in Eu opa in E scheinung a en. Es gib Lände , in denen im Ve häl nis zu o handenen Nach- age ein Angebo sübe hang bes eh (z. B. in den G oßs äd en G ie- chenlands und Indiens). Hie kann die Nach age mi els Kos enübe - nahme e häl nismäßig s a k e höh we den, ohne daß Auswi kungen au das P eisni eau und une wünsch e Nach age eduzie ungen an ande e S elle zu be ü ch en sind. Umgekeh gib es Lände mi einem im Ve häl nis zu o handenen Nach age ge ingen Angebo (z. B. Bu ma, iele a ikanische S aa en). Do üh jede ge ing ügige E höhung de Nach age unmi elba zu e heblichen P eiss eige un- gen, so daß die Ein üh ung on Sys emen de sozialen Siche ung nich möglich is , ohne gleichzei ig mindes ens es ik i e Mengen egulie- ungen, meis auch Besch änkungen de eien Be u sausübung ein- zu üh en. 2. Die Tendenz zu Mengen egulie ung Allgemein e gib sich also, daß e hebliche P eiss eige ungen zu e wa en sind, wenn die Gesam nach age höhe is als das Gesam - angebo , das sich seine sei s bes imm du ch Zahl und Leis ungs- kapazi ä de Angebo s äge . Wie oben da geleg , eagie das An- gebo gegenübe P eisände ungen unelas isch. Die P eise können also kons an gehal en we den, solange die Auswei ung de Nach age nich s ä ke is als die Auswei ung des Angebo s. Wenn eine Nach- agee wei e ung ü e o de lich gehal en wi d, die da übe hinaus- geh , so sind P eiss eige ungen unausweichlich. Die P eiss eige ungen wi ken dem Ziel des ö en lichen Eing i s di ek en gegen. Angesich s dieses Dilemmas gib es keinen ande en Ausweg als den de Mengen- egulie ung. Solche Mengen egulie ungen inden sich in de Ta in as allen Sys emen de Kos enübe nahme. Es handel sich dabei nich um Beg enzungen de Nach age du ch Beg enzung de Kos enübe - nahme, wie sie oben (IV, 3, b) e ö e wu de. Hie wi d ielmeh die Nach age als gegeben angesehen. Un e diese Bedingung kann nu die angebo ene Menge egulie we den. 13 Schmolle s Jah buch 85,4 OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20 194 De le Zöllne De übliche Ve such eine solchen Regulie ung sind Vo sch i en, nach denen Gesundhei sleis ungen das Maß des No wendigen, Zweck- mäßigen, Aus eichenden od. ä. nich übe sch ei en sollen (z. B. in de deu schen K anken e siche ung). Oben (I, 2, b) wu de da geleg , daß die Beein lußba kei de Leis ungen du ch die Anbie e Besch änkun- gen diese A wei gehend zu Wi kungslosigkei e u eil . Sie be- wi ken allen alls gewisse Einsch änkungen in quali a i e Hinsich insbesonde e bei A zneimi eln, beein lussen jedoch kaum das P eis- ni eau de Gesundhei sleis ungen im ganzen. Eine ande e Me hode zu Angebo sbeg enzung is die Kon olle de A bei sun ähigkei du ch den Kos en äge . Wie oben (I, 2, c) e wähn , is die Nach age nach Gesundhei sleis ungen mi de Nach- age nach F eizei gekoppel und umgekeh . Sowei eine unge ech - e ig e A bei sun ähigkei o handen is und diese e mieden we den kann, bewi k dies gleichzei ig eine Ve minde ung de umgese z en Gesundhei sleis ungen. Alle dings is dies nu eine Nebenwi kung, weil es bei de Kon olle de A bei sun ähigkei in e s e Linie um die Ve minde ung unnö igen Au wandes zu wi scha lichen Siche- ung geh , die hie nich zu E ö e ung s eh . Im üb igen is de Be- g i de Mo bidi ä im Einzel alle so wenig objek i ie ba , daß Kon ollmechanismen allen alls ex eme Mißb auchs älle e hü en, nich abe das Gesam angebo bzw. den Gesam umsa z au dem Ma k wi ksam beein lussen können. Solange also Kos enübe nehme und Anbie e nich iden isch sind, kann s eigenden P eisen mi els Men- gen egulie ung kaum en gegengewi k we den. Das is nu möglich, indem de Kos enübe nehme die Gesundhei s- leis ungen selbs anbie e . Nachdem übe den Um ang de Nach age- auswei ung en schieden is , s ehen die Sys eme de Gesundhei ssiche- ung o de F age, ob die da aus esul ie enden P eiss eige ungen hingenommen we den sollen ode nich . Wi d diese F age e nein , so bleib keine ande e Wahl, als den eien Ma k ü Gesundhei s- leis ungen ü diesen speziellen Zweck auszuschal en. De Kos en- übe nehme muß dann Ä z e zu es e Besoldung ans ellen, die als O gane des Kos enübe nehme s e bindlichen Vo sch i en übe A und Um ang de zu e b ingenden Leis ungen un e wo en we den können. Fü diesen Weg haben sich in de Ta zahl eiche Sys eme de sozialen Siche ung en schieden. Fü eine solche En scheidung sind eine Reihe auße ökonomische Mo i e maßgebend. Aus ökonomische Sich zwingend is eine solche En scheidung nu un e de Vo aus- se zung, daß die ü e o de lich gehal ene Nadi ageauswei ung un- e e ba e P eiss eige ungen zu Folge haben wü de. Es is zu beach en, daß mi de He s ellung de Iden i ä zwischen Kos en äge und Angebo s äge die ökonomische G undsi ua ion de OPEN ACCESS | Licensed unde CC BY 4.0 | h ps://c ea i ecommons.o g/abou /cclicenses/ DOI h ps://doi.o g/10.3790/schm.85.2.171 | Gene a ed on 2023-04-04 11:37:20