Calidad del servicio y determinantes de la satisfacción en usuarios de los servicios hospitalarios de Cartagena de Indias, Colombia

Vergara Schmalbach, Juan Carlos; Quesada Ibargüen, Víctor Manuel; Maza Ávila, Francisco Javier Article Calidad del servicio y determinantes de la satisfacción en usuarios de los servicios hospitalarios de Cartagena de Indias, Colombia Revista de Métodos Cuantitativos para la Economía y la Empresa Provided in Cooperation with: Universidad Pablo de Olavide, Sevilla Suggested Citation: Vergara Schmalbach, Juan Carlos; Quesada Ibargüen, Víctor Manuel; Maza Ávila, Francisco Javier (2018) : Calidad del servicio y determinantes de la satisfacción en usuarios de los servicios hospitalarios de Cartagena de Indias, Colombia, Revista de Métodos Cuantitativos para la Economía y la Empresa, ISSN 1886-516X, Universidad Pablo de Olavide, Sevilla, Vol. 26, pp. 203-219, https://doi.org/10.46661/revmetodoscuanteconempresa.2519 This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/286145 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. 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If the documents have been made available under an Open Content Licence (especially Creative Commons Licences), you may exercise further usage rights as specified in the indicated licence. https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/ REVISTA DE M´ ETODOS CUANTITATIVOS PARA LA ECONOM´ IA Y LA EMPRESA (26). P´aginas 203–219. Diciembre de 2018. ISSN: 1886-516X. D.L: SE-2927-06. www.upo.es/revistas/index.php/RevMetCuant/article/view/2519 Calidad del servicio y determinantes de la satisfacci´on en usuarios de los servicios hospitalarios de Cartagena de Indias, Colombia Vergara Schmalbach, Juan Carlos Facultad de Ciencias Econ´omicas Universidad de Cartagena (Colombia) Correo electr´onico: [email protected] Quesada Ibarg¨ uen, V´ ıctor Manuel Facultad de Ciencias Econ´omicas Universidad de Cartagena (Colombia) Correo electr´onico: [email protected] Maza ´ Avila, Francisco Javier Facultad de Ciencias Econ´omicas e Instituto Internacional de Estudios del Caribe Universidad de Cartagena (Colombia) Correo electr´onico: [email protected] RESUMEN La valoraci´on de la calidad y de la satisfacci´on de los usuarios de los servicios de salud es de suma importancia en la gesti´on del sector de la salud, ya que los resultados obtenidos orientan las estrategias y/o acciones encaminadas a su mejora. En este sentido, el objetivo de este art´ıculo consiste en valorar la calidad de los servicios hospitalarios de la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia, desde el punto de vista del usuario, para as´ı identificar los factores determinantes de la calidad del servicio y su relaci´on con los niveles satisfacci´on. Se emplea la t´ecnica multivariada de regresi´on de m´ınimos cuadrados parciales (o PLS, por Partial Least Squares), perteneciente al conjunto de m´etodos de sistemas de ecuaciones estructurales (o SEM, por Structural Equation Models), considerando como factores para el an´alisis de la calidad y su relaci´on con la satisfacci´on, la infraestructura, la cobertura y el acceso. Los resultados muestran que los factores considerados son claves en la calidad del servicio hospitalario de la ciudad; a su vez, inciden en la satisfacci´on de los usuarios. Por tanto, la implementaci´on de mejoras en estos factores podr´ıa contribuir en el aumento de la confianza y la lealtad de los usuarios. Palabras claves: calidad del servicio; satisfacci´on; servicio de salud; regresi´on de m´ınimos cuadrados parciales. Clasificaci´on JEL: C12; C35; I18; J28. MSC2010: 62G10; 62J05; 62P20; 91B18; 91B80. Art´ıculo recibido el 14 de marzo de 2017 y aceptado el 12 de febrero de 2018. 203 Perceived Quality and Determining the Satisfaction in Users of Hospital Services in Cartagena, Colombia ABSTRACT Quality of Service and User Satisfaction in Health System form a topic with academic and managerial importance. Knowledge on variables that influence this indicator will help guide the strategies and/or actions aimed at improving service. In this sense, the goal of this article consists in assessing the hospital service quality in the city of Cartagena de Indias, Colombia, from users’ viewpoint (by considering the dimensions of Physical Infrastructure, Coverage and Access) in order to identify the determinants of service quality and satisfaction. This paper charts the development of an empirical case by using the multivariate technique named Partial Least Squares (PLS), which belongs to the family of methods known as Structural Equation Modeling (SEM). The results show positive effect of those variables into service quality and overall satisfaction. It is concluded that infrastructure, access and coverage are key factors to: a) characterize the hospital service in the city of Cartagena de Indias; and b) contribute to strengthening users’ confidence and fidelity. Keywords: Service quality; satisfaction; health service; Partial Least Squares regression. JEL classification: C12; C35; I18; J28. MSC2010: 62G10; 62J05; 62P20; 91B18; 91B80. 204 1. INTRODUCCIÓN Uno de los principales retos que enfrentan tanto las administraciones públicas como las empresas privadas del sector de la salud –hospitales y/o clínicas– consiste en formular e implementar estrategias que tengan un mayor impacto en el mejoramiento de la calidad de los servicios ofrecidos en el sector, con el fin de solucionar las amplias variaciones en los niveles de atención de la salud, optimizando así el uso de los recursos y contribuyendo al proceso de su mejora (World Health Organization, 2006). Frente a los desafíos del sector, la satisfacción del paciente –representada muchas veces como un indicador que facilita la valoración en la prestación de un servicio– se constituye como un tema clave, ya que conocer qué variables influyen en ella, amplía significativamente el conocimiento general que se tiene sobre los clientes –sus características, intereses y percepciones– y la calidad del servicio ofrecido (Vergara-Schmalbach y Quesada, 2011; Vergara-Schmalbach y Maza-Ávila, 2015). Vale anotar que los estudios tradicionales para medir los servicios de salud –tales como los referidos a la eficiencia, a la calidad funcional y a los análisis de costo/beneficio–, si bien aportan información valiosa para la toma de decisiones, tienen como principal debilidad el dejar a un lado las opiniones y percepciones de los usuarios de los servicios hospitalarios, siendo éstos los consumidores primarios del sistema. Es por ello que tener en cuenta las valoraciones de los usuarios se convierte en un aspecto fundamental a la hora de mejorar la gestión de los servicios de salud; sobre todo, si se tienen en cuenta las altas disparidades para el acceso de la población a dichos servicios en función de sus niveles de ingresos. Por ejemplo, la gente en los países pobres tienden a tener un menor acceso a los servicios de salud que en los países más ricos y, dentro de los países, los pobres tienen menos acceso a los servicios de salud (Peters et al., 2008). En la actualidad, Colombia vive una crisis general de su sistema hospitalario, siendo Cartagena de Indias, la capital del departamento de Bolívar, la ciudad donde se ha vivido con mayor dramatismo (Viloria De La Hoz, 2005:48), con un déficit estimado de 2.016 camas y 1.853 camas hospitalarias registradas en el año 2011 (Guerrero et al., 2013) y 1.949 camas en el año 2013 (Departamento Administrativo Distrital de Salud, 2014). En la ciudad, existen elementos económicos, sociales, políticos y culturales, dilucidados en la extrema pobreza, una elevada natalidad, casos de corrupción y deterioro de la estructura hospitalaria, que agravan la situación hospitalaria de la ciudad. Ya estudios anteriores (véase Tabla 1) demuestran una alta insatisfacción de la población de Cartagena de Indias respecto al sistema de salud local. Tabla 1 Niveles de satisfacción de los usuarios del servicio de salud en Cartagena de Indias 2008-2015 Indicador 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Valoración* 3,5 3,5 3,4 3,2 3,6 3,5 3,6 3,2 Nivel de insatisfacción 15% 10% 17% 23% 15% 17% 23% 33% * Basado en los informes “Cartagena Cómo Vamos” de 2008 a 2015. Valoración en una escala de 1 a 5 (siendo 5 totalmente satisfecho y 1 totalmente insatisfecho) y teniendo en cuenta las proporciones de insatisfechos, ni satisfechos/ni insatisfechos y satisfechos. Al desconocer las causas clave que motivan el grado de satisfacción en la ciudad de Cartagena de Indias, se está dejando a un lado información valiosa para mejorar la eficacia en la toma de decisiones, ya que cada servicio –sea de salud o de educación, entre otros– tiene un efecto diferente en la percepción de los ciudadanos (García-Veiga, 2011). Este problema ya 205 ha sido evidenciado por el sector oficial de Cartagena de Indias, al reconocer que “(…) el manejo y utilización de la información cobra un papel cada vez más importante en las organizaciones del Sistema General de Salud en Colombia. A través de ella, se evidencian problemas, planes y acciones en salud determinantes para mejorar la salud de la población” (Guerrero et al., 2013: 4). Sin embargo, y pese a reconocer su importancia, son poco claros los esfuerzos de los agentes que conforman el sistema de salud de la ciudad para contar con dicha información. Asimismo, son casi nulos las investigaciones que han abordado tal problemática. Es esta última razón la que sustenta este artículo, cuyo objetivo se centra en valorar la calidad de los servicios hospitalarios en la ciudad de Cartagena de Indias, desde el punto de vista del usuario, a través de la aplicación de la técnica estadística multivariada denominada regresión de mínimos cuadrados parciales, que permita identificar los factores determinantes de la calidad del servicio y su relación con los niveles satisfacción. Si bien existe una discusión teórica sobre la relación de causalidad entre la calidad del servicio y la satisfacción del usuario –que será abordada en el apartado metodológico–, para el caso de esta investigación, y siguiendo el planteamiento de Choi et al. (2004), la calidad del servicio será entendida como un antecedente de la satisfacción. Las hipótesis planteadas están orientadas a demostrar los factores clave que caracterizan el sistema hospitalario de la ciudad de Cartagena de Indias, teniendo en cuenta las dimensiones de infraestructura, acceso y cobertura del sistema. La solución del modelo o esquema conceptual permitirá generar conclusiones sobre las variables y efectos clave a partir del análisis de las percepciones de los usuarios. 2. ESQUEMA CONCEPTUAL E HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN En este apartado se detalla tanto el esquema conceptual utilizado como las hipótesis a comprobar para la valoración, por parte de sus usuarios, de la calidad del servicio del sistema hospitalario de Cartagena de Indias, así como su relación con la satisfacción. Esto implica la definición de las variables incluidas en dicho esquema conceptual, así como la relación causal (teórica) a comprobar. 2.1. Calidad general del servicio Este indicador ha sido ampliamente incluido en las caracterizaciones de los servicios (Vergara-Schmalbach et al., 2010; Vergara-Schmalbach y Quesada, 2013). En la literatura, la calidad se evalúa a partir de dos puntos de vista: una dimensión técnica, entendiendo el servicio como un producto; y una dimensión funcional, que involucra la prestación del servicio (Gronroos, 1982). A su vez, la calidad del servicio también puede ser evaluada desde dos fuentes distintas: una proveniente de la medición de los procesos relacionada con los estándares del sector salud, y otra fuente originada desde las percepciones de los usuarios del sistema (Donabedian, 1990), siendo esta última corresponsable en la identificación de sus propias necesidades y preferencias (World Health Organization, 2006). Entre las dimensiones recomendadas por Donabedian (1990) para evaluar la calidad del servicio, desde la percepción del usuario, se consideraron para este estudio los siguientes aspectos, justificados a través de la literatura y dada la problemática presentada en la ciudad de Cartagena de Indias: infraestructura, cobertura y acceso. 206 2.1.1. Infraestructura La infraestructura se encuentra incluida entre los llamados tangibles, entendidos como los elementos físicos que hacen parte del ambiente en el cual el servicio es entregado y que, a la vez, facilitan su desarrollo y desempeño (Zeithaml et al., 1988). En el análisis y la valoración de los tangibles, además de la infraestructura, se pueden incluir otros elementos, tales como equipos, maquinaria, apariencia de empleados, aseo y mantenimiento de instalaciones (Sureshchandar et al., 2002; Yogesh y Satyanarayana, 2012). En la literatura se pueden encontrar diversos estudios, cuyos resultados demuestran empíricamente el efecto que tienen los tangibles en la valoración de la calidad del servicio. En el estudio de Vandamme y Leunis (1993), basados en el análisis de un caso realizado en Bélgica, encontraron que esta dimensión presentó un efecto superior –a otras dimensiones– en la puntuación de la calidad global en el servicio de salud. Por su parte, Brady y Cronin (2001), Ramseook-munhurrun et al. (2010), Zaim et al. (2010), Irfan et al. (2012), Ramez (2012) e Itumalla (2014) encontraron efectos significativos entre la valoración de la infraestructura física en hospitales y la calidad percibida; por tanto, el estado de las instalaciones juega un rol importante a la hora de valorar la satisfacción del paciente (Mekoth et al., 2009). Asimismo, Serrano-del Rosal y Loriente-Arin (2008) demostraron, mediante el desarrollo de un caso empírico, que tanto las instalaciones (1) como la organización y el acto médico afectan significativamente –y en diferentes grados– esta puntuación. La higiene del lugar es otro factor determinante en la satisfacción (Akyuz y Ayyildiz, 2012). En esta investigación se propone evaluar el efecto de la infraestructura en la calidad general de servicio a través de las siguientes hipótesis: H0a: La valoración del estado físico de las instalaciones hospitalarias no tiene un efecto positivo en calidad general del servicio. H1a: La valoración del estado físico de las instalaciones hospitalarias tiene un efecto positivo en calidad general del servicio. 2.1.2. Cobertura La cobertura de los servicios de salud expresa el grado de interacción entre el servicio y las personas a las que se destina, e involucra la disponibilidad de recursos, la distribución de instalaciones, la logística de suministros y las actitudes de las personas hacia la salud y el cuidado (Tanahashi, 1978), convirtiéndose en un indicador clave para evaluar los sistemas de salud (World Health Organization, 2010). Para Bañón (2003), el grado de satisfacción aumenta cuando es mayor la capacidad de elegir proveedores en los sistemas de cobertura universal y financiación pública, donde un nivel bajo de satisfacción podría deberse a la falta de cobertura. La hipótesis propuesta implica la valoración del efecto de la cobertura en la calidad general del servicio: H0b: La valoración de la cobertura hospitalaria no tiene un efecto positivo en calidad general del servicio. H1b: La valoración de la cobertura hospitalaria tiene un efecto positivo en calidad general del servicio. 207 2.1.3. Acceso El concepto de satisfacción relacionada con los servicios de salud ha sido asociada con respecto a la equidad o acceso al sistema (Baltussen et al., 2002; Penchansky y Thomas, 1981; Peters et al., 2008). En este sentido, un acceso efectivo al sistema de salud podría significar un incremento de la calidad de vida y satisfacción de los pacientes (Andersen, 1995; Bolton y Lemon, 1999). La medición integral del acceso requiere de una evaluación sistemática de la aspectos físicos, económicos y socio-psicológicos de las personas que hacen uso de los servicios de salud (World Health Organization, 2010), siendo la percepción de los usuarios un elemento adicional que se suma a la valoración de esta dimensión. Las hipótesis propuestas están sujetas a un posible efecto entre el acceso y la calidad general del servicio: H0c: La valoración del acceso a los servicios de salud hospitalarios no tiene un efecto positivo en calidad general del servicio. H1c: La valoración del acceso a los servicios de salud hospitalarios tiene un efecto positivo en calidad general del servicio. 2.2. Satisfacción La satisfacción se puede definir como el resultado de la discrepancia entre las expectativas del cliente y las percepciones respecto a la compra (Oliver, 1980) o el uso del servicio. Tanto la valoración de la satisfacción como de la calidad del servicio provenientes del usuario son basados en un juicio personal, donde la calidad del servicio –como constructo o factor único en los modelos de valoración– se diferencia de la satisfacción del consumidor por su caracterización específica –dimensiones–; no requiere de una experiencia previa en el uso del servicio y por ser producto de una comparación entre las expectativas y el desempeño actual del servicio (Iacobucci et al., 1995). Vale anotar que diferentes estudios empíricos demuestran un efecto directo entre la calidad del servicio hospitalario y la satisfacción (Choi et al., 2004), donde la calidad del servicio es entendida como un antecedente de la satisfacción, lo que sugiere un orden causal (Choi et al., 2004). La satisfacción del usuario –que, para este caso, puede ser definido como cliente o paciente–, por su parte, ha demostrado ser un indicador valioso, que facilita la valoración en la prestación de un servicio (Gill y White, 2009). Conocer qué variables influyen en este indicado supondrá ampliar el conocimiento general que se tiene sobre los pacientes –sus características, intereses y percepciones– y la calidad del servicio ofrecido, permitiendo a la administración –tanto pública como privada– poder diseñar estrategias que permitan aumentar el bienestar, mejorar los ingresos financieros e influir en los comportamientos o intenciones futuras de los usuarios. El desarrollo de este tipo de investigaciones realizadas en el sector salud, permiten priorizar sobre los elementos que se deberán fortalecer –con recursos limitados– y que incrementan la satisfacción en los pacientes (Sahin y Tatar, 2006). La hipótesis final del esquema conceptual propuesto involucra la relación entre la calidad general del servicio y la satisfacción: H0d: La valoración de la calidad general del servicio no tiene un efecto positivo en satisfacción general del servicio. H1d: La valoración de la calidad general del servicio tiene un efecto positivo en satisfacción general del servicio. 208 El esquema conceptual integra los cinco constructos, tal como se muestra en la Figura 1, donde d1 y d2 equivalen al error estándar de las variables Calidad general del servicio –caligen– y Satisfacción general del servicio –satisfgen–. A su vez, las variables latentes que explican la Calidad general del servicio son: Infraestructura –estadof–, Cobertura y Acceso. Figura 1. Esquema conceptual propuesto para la valoración del servicio hospitalario en la ciudad de Cartagena de Indias. 3. METODOLOGÍA Para analizar el modelo conceptual propuesto, se empleó la técnica multivariada de regresión de mínimos cuadrados parciales (o PLS, por Partial Least Squares), perteneciente al conjunto de métodos de sistemas de ecuaciones estructurales (o SEM, por Structural Equation Models), con la ventaja de admitir tamaños de muestras más bajos que en los métodos basados en covarianza (Marcoulides et al., 2009; Shackman, 2013). Con una combinación de regresión múltiple, el análisis de componentes principales (Abdi, 2004) y la regresión de componentes principales (Geladi y Kowalski, 1986), el PLS permite resolver un modelo teórico construido a partir de las relaciones causales entre un grupo de variables (Rosipal y Krämer, 2006). El software empleado para los cálculos fue R versión 3.2.5, con el uso de las librerías semPLS 1.0-10 (para resolver el modelo estructural bajo un esquema centroide) y MASS 7.3-45 (para el cálculo de la colinealidad entre variables estructurales). Los datos fueron recolectados de una muestra inicial de 600 personas mayores de edad residentes en la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia, quienes manifestaron ser o haber sido usuarios del sistema hospitalario local. La muestra fue seleccionada aleatoriamente aplicando un muestreo por conglomerados, teniendo en cuenta la localidad de residencia de los usuarios dentro de la ciudad. La consulta fue realizada mediante una entrevista directa en lugar de la vivienda durante el primer semestre de 2015 –por un lapso de 3 meses–, cuyo instrumento de recolección correspondió a un cuestionario estructurado, con preguntas tipo Likert de 5 puntos. La tasa de respuestas válidas fue del 97%, arrojando una muestra final de 582 personas y un error máximo aproximado de ±2,9%. Se incluyeron variables socio-demográficas para caracterizar los elementos de la muestra, donde se identificó una porción mayoritaria de encuestados (73,37%) con edades entre 21 y 50 años, donde un 209 62,37% registraron niveles de estudios entre técnico, tecnológico y universitario. Por su parte, el 50,68% de las personas encuestadas fueron hombres. El instrumento fue diseñado a través del análisis de los componentes críticos del servicio de salud de la ciudad de Cartagena de Indias y de acuerdo a los factores o constructos ya reseñados al principio de este artículo. Se estructuraron 12 preguntas, distribuidas de forma no secuencial en el instrumento, agrupadas por factor (véase Tabla 2). Tabla 2. Aspectos a evaluar y variables relacionadas con el instrumento de medición Factor Variable Aspectos a evaluar Infraestructura (estadof) P1 Estado físico de las instalaciones hospitalarias P3 Estado del aseo e higiene de las instalaciones hospitalarias Cobertura (cobertura) P4 Suficiencia de la cantidad de hospitales o clínicas en la ciudad P5 Suficiencia de la cantidad de ambulancias en la ciudad P9 Suficiencia en la cantidad de médicos, camas y demás elementos médicos necesarios para adecuada prestación del servicio hospitalario Acceso (acceso) P6 Facilidad para acceder a los servicios hospitalarios P7 Facilidad para acceder al servicio de ambulancia Calidad General del Servicio (caligen) P2 Percepción sobre la calidad en la atención en hospitales o clínicas. P8 Valoración sobre la calidad general acerca del servicio hospitalario y ambulancia recibida (de acuerdo a su experiencia personal o familiar) P11 Percepción general de la calidad de los servicios públicos recibidos en la ciudad. Satisfacción general (satisfgen) P10 Satisfacción general acerca del servicio ofrecido en hospitales y clínicas P12 Satisfacción general de los servicios públicos recibidos en la ciudad. El modelo completo se muestra en la Figura 2, donde ei equivale al error estándar para las variables observables (P1 a P12). Por cada pregunta, los encuestados podrían expresar su opinión a través una escala tipo Likert de 5 puntos, donde 1 equivale a no muy favorable y 5 a muy favorable. En orden a probar la consistencia interna del instrumento a través de los constructos o factores, se empleó el coeficiente de Alfa de Cronbach, arrojando como resultado un valor mínimo de 0,724, superando el valor mínimo recomendado de 0,7 (Tavakol y Dennick, 2011). Figura 2. Esquema conceptual propuesto con variables observables empleadas en la valoración del servicio hospitalario en la ciudad de Cartagena de Indias. 210 Distrital de Salud. Hair, J.F.; Hult, G.T.M.; Ringle, C. & Sarstedt, M. (2016). A Primer on Partial Least Squares Structural Equation Modeling (PLS-SEM), 2nd Edition. Nueva York: SAGE Publications. Henseler, J.; Ringle, C.M. & Sarstedt, M. (2015). A new criterion for assessing discriminant validity in variance-based structural equation modeling. Journal of the Academy of Marketing Science, 43(1), 115-135. Iacobucci, D.; Ostrom, A. & Grayson, K. (1995). Distinguishing Service Quality and Customer Satisfaction: The Voice of the Consumer. Journal of Consumer Psychology, 4(3), 277-303. Irfan, S.M.; Ijaz, A. & Farooq, M.M. (2012). Patient Satisfaction and Service Quality of Public Hospitals in Pakistan : An Empirical Assessment. Middle-East Journal of Scientific Research, 12(6), 870-877. Itumalla, R. (2014). 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