Stationäre Altenpflege und "Pflegenotstand" in der Bundesrepublik Deutschland

Schulz-Nieswandt, Frank Book — Digitized Version Stationäre Altenpflege und "Pflegenotstand" in der Bundesrepublik Deutschland Sozialökonomische Schriften, No. 2 Provided in Cooperation with: Peter Lang International Academic Publishers Suggested Citation: Schulz-Nieswandt, Frank (1990) : Stationäre Altenpflege und "Pflegenotstand" in der Bundesrepublik Deutschland, Sozialökonomische Schriften, No. 2, ISBN 978-3-631-75106-0, Peter Lang International Academic Publishers, Berlin, https://doi.org/10.3726/b13659 This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/182968 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. Sie dürfen die Dokumente nicht für öffentliche oder kommerzielle Zwecke vervielfältigen, öffentlich ausstellen, öffentlich zugänglich machen, vertreiben oder anderweitig nutzen. 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If the documents have been made available under an Open Content Licence (especially Creative Commons Licences), you may exercise further usage rights as specified in the indicated licence. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ Stationäre Altenpflege und »Pflegenotstand« in der Bundesrepublik Deutschland SOZIALÖKONOMISCHE SCHRIFTEN Frank Schulz-Nieswandt Die vorliegende Arbeit skizziert den komplexen Prozeß der Präferenzbildung für stationäre Altenpflege und ihrer Inanspruchnahme. Unter Berücksichtigung des soziodemographischen Problemdrucks sowie durch Rekurs auf ein ganzheitliches Pflegebedarfskonzept wird insbesondere der Frage der De-Institutionalisierung (Substitution stationärer durch - ambulant gestützte - häusliche Pflege) nachgegangen. Im Rahmen einer kritischen Auseinandersetzung mit den Erwartungen der neoklassischen Ökonomik hinsichtlich der Einführung einer Pflege-Sozialversicherung (“moral hazard”- und “Sog”-Effekte) wird eine sozialstaatliche Lösung (Öffentliche Sicherstellung) befürwortet, die die allokativen und distributiven Mängel des bisherigen Systems der Sozialhilfe-Finanzierung beseitigen soll. Frank Schulz-Nieswandt wurde 1958 in Bochum geboren. Studium der Sozialwissenschaft an der Ruhr-Universität Bochum, Diplom-Sozialwissenschaftler, Assistenztätigkeit an den Universitäten Bochum und Köln, Promotion zum Dr. rer. soc. Gegenwärtig Akademischer Rat a.Z. an der Wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät der Universität Regensburg. SOZIALÖKONOMISCHE SCHRIFTEN Frank Schulz-Nieswandt Stationäre Altenpflege und »Pflegenotstand« in der Bundesrepublik Deutschland Stationäre Altenpflege und "Pflegenotstand" in der Bundesrepublik Deutschland Sozialökonomische Schrif len Herausgegeben von Bert Rürup Band2 • PETER LANG Frankfurt am Main • Bern • New York • Paris Frank Schulz-Nieswandt Stationäre Altenpf lege und »Pflegenotstand« in der Bundesrepublik Deutschland J. PETER LANG Frankfurt am Main • Bern • New York • Paris Open Access: The online version of this publication is published on www.peterlang.com and www.econstor.eu under the international Creative Commons License CC-BY 4.0. Learn more on how you can use and share this work: http://creativecommons. org/licenses/by/4.0. This book is available Open Access thanks to the kind support of ZBW – Leibniz-Informationszentrum Wirtschaft. ISBN 978-3-631-75106-0 (eBook) CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek Schulz-Nieswandt, Frank: Stationäre Altenpflege und "Pflegenotstand" in der Bundesrepublik Deutschland / Frank Schulz-Nieswandt. - Frankfurt am Main; Bern; New York; Paris: Lang, 1990 (Sozialökonomische Schriften ; Bd. 2) ISBN 3-631-42689-5 =P NE: GT ISSN 0172-1747 ISBN 3-631-42689-5 ©Verlag Peter Lang GmbH, Frankfurt am Main 1990 Alle Rechte vorbehalten. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Printed in Germany 1 2 3 4 6 7 5 "Wenn einer 40 Jahre in die Pflegeversicherung Beitrag gezahlt hat, dann ist die Gefahr groß, daß der Sohn zum 70jährigen Vater sagt: Hör mal, Du hast 40 Jahre lang Beitrag gezahlt, jetzt sieh zu, daß es sich auch rentiert. Da vorn um die Ecke gibt's ein schönes Pflegeheim." (Bundesminister Norbert Blüm, zitiert nach: Handelsblatt vom 04.01.1984, S. 3; Quelle: Regus/ Trenk-Hinterberger 1985, S. 355) "Es gibt eine weitverbreitete These, der zufolge die Schweden durch zuviel Wohlfahrt und Sicherheit geistig und moralisch Schaden genommen hätten. In einer Gesellschaft, deren Organisation die Lebensrisiken ausschalte, kämen Initiative und Wagemut zu kurz, die Leute würden geistig frustriert und unglücklich. So etwa lautet die Theorie von der Malaise im Wohlfahrtsstaat. Offen gesagt, ich halte das alles für Geschwätz." (Gunnar Myrdal: Aufsätze und Reden, Frankfurt/ M. 1971, S. 40) 13 Verzeichnis der Schaubilder Seite Schaubild 1: Schrumpfendes 'Töchter-Pflegepotential".......... ... . ... .. ... .. ... ................. 30 Schaubild 2: Das Mehr-Ebenen-"System" des Pflegesektors.................................... 40 Schaubild 3: Nicht-identische Nutzerkreise und Grenzen der Substitutionselastizität zwischen ambulantem und stationärem Sektor.................. 41 Schaubild 4: Trend der Inanspruchnahme stationärer Hilfe in Abhängigkeit von der Substitutionselastizität ambulant gestützter familialer Pflege.......................................................................................................... 44 Schaubild 5: Idealtypischer Verlauf der Betreuungskosten (Hilfs- und Plegeleistungen)........................................................................................ 46 Schaubild 6: Familie oder Heim? - Funktionskonstellation...................................... 48 Schaubild 7: "moral hazard" und Wohlfahrtsverluste in der GKV........................... 53 Schaubild 8: Angebotsrationierte und bedarfsadäquate Nachfrage........................ 57 Schaubild 9: Altersheimsyndrom .................................................................................. 67 Schaubild 10: Mögliche Einflußfaktoren auf den Entscheidungsprozeß über den Eintritt in eine stationäre Einrichtung der Altenpflege............... 68 Schaubild 11: Schichtspezifität und lnstitutionalisierungsdruck................................. 72 Schaubild 12: Entscheidung zur Heimübersiedlung als interpersoneller Prozeß.... 75 Schaubild 13: Determinanten stationärer Pflege -ein analytisches Fazit................. 80 Schaubild 14: Meritorische Anhebung der bedarfsgerechten Nachfrage nach ambulanten Hilfen.................................................................................... 85 14 Verzeichnis der Tabellen Seite Tabelle 1: Altersspezifische Pflegequoten....................................................................... 16 Tabelle 2: Bestandszahlen zur stationären Pflege (1) . ................. ....... ................ ....... .... 26 Tabelle 3: Bestandszahlen zur stationären Pflege (11).. ...... . ....... ..... ....... ... ...... ....... . .... .. 27 Tabelle 4: Bedarf an stationärer Pflege ........................................................................... 28 Tabelle 5: Personelle Defizite des ambulanten Sektors der Altenhilfe in der BRD im internationalen Vergleich. .... . ... .... ....... .... .............. .... ...................... 32 15 1. Der "Pflegenotstand" -Umrisse einer Problematik In der BRD herrscht der "Pflegenotstand" (begrifflich bereits Liefmann-Keil 1969, 1976) - nicht nur als Personal- und damit als Versorgungsproblem im Krankenhaussektor, für den konstatiert werden muß, daß -international vergleichend betrachtet (Alber 1988, S. 131) - nur ein relativ geringer Pflegepersonalbestand aufgewiesen werden kann ( die hohe Ärztedichte korreliert negativ mit der Pflegepersonaldichte - vgl. a. Eberle 1983; Rückert 1987a). Der "Pflegenotstand" betrifft vor allem auch das fehlende oder nur stark defizitär ausgebildete soziale Sicherungsnetz bei Pflegebedürftigkeit. Rd . 260.000 Pflegebedürftige waren zu Beginn der 80er Jahre (nicht nur vorübergehend) in stationären Einrichtungen untergebracht (Bericht der Bundesregierung 1984, S. 3). Tabelle 1 gibt einen Überblick über altersspezifische Pflegequoten. Es leben in der BRD über 2 Mio. Hilfe- und Pflegebedürftige zu Hause . Die Socialdata-Studie (Brög u. a. 1980), mag sie im Detail durchaus kritisierbar sein, hat die Tendenz des Problemumfangs signifikant herausstellen können. Die Zahl der Hilfe- und Pflegebedürftigen dürfte in der Zwischenzeit noch angestiegen sein. Die Entwicklungstrends relevanter bzw. zentraler Problemdimensionen sind deutlich (vgl. dazu auch Rückert 1987, S. 59 f.): -die Sterblickeit sinkt, -die Lebenserwartung steigt (vor allem die "fernere Lebenserwartung" älterer Menschen) -die Zahl alter Menschen -vor allem der Frauen -steigt an , -die Geburtenrate sinkt, -die Zahl der IGnder pro Familie sinkt, -die Haushaltsgröße sinkt, -die Zahl der Einpersonenhaushalte steigt, die Zahl der Mehrgenerationenhaushalte sinkt, -die Heiratsneigung sinkt, die Scheidungsraten steigen. Natürlich existieren auf verschiedenen Ebenen Einrichtungen zur Sicherung bei verschiedenen Graden der -vom Krankheitsfall in nicht unproblematischer Weise sozialrechtlich getrennten (vgl. Naendrup 1982; Viefhues 1982; Rolshoven 1983) -Hilfebedürftigkeit, jedoch ist dieses Mehr-Ebenen-"System"l eher "prekär"2. Die nun nachfolgenden Kapitel 16 1.1 und 1.2 sollen den Umfang und die Dimensionen dieses prekären Systems der Leistungssicherstellung skizzieren. Tabelle 1: Altersspezitische Pflegequoten Altersgruppe Pflegequote 17 -29 Jahre 0.2 30- 49 0.5 50-59 0.9 60-64 1.9 65- 74 3.8 75 -84 11.1 85u.m. 31.4 ~--------------------------- Quelle: 65u.m. Sozio.-ökonom. Panel (Welle 4), aus: 1hiede (1988, S. 251). 8.8 17 1.1 Das Pflegesystem und seine Sicherstellung auf der Basis des BSHG -Defizite und Konstruktionsfehler in der bundesdeutschen Sozialpolitik "Prekär" ist das Pflegesystem, da es durch eine nur mangelhafte "öffentliche Sicherstellung"3, zu der auch eine Sicherstellung der Nutzungschancen gehört4, gekennzeichnet ist. Unter Sicherstellung verstehen wir, daß die Leistungsträger (SGB I § 12, § 28, vor allem aber§ 17 Abs. 1 Nr. 2 u. 3) -die zur Realisierung von Leistungen notwendigen sozialen Dienste und Einrichtungen rechtzeitig und ausreichend zur Verfügung stellen, und -der Zugang zu diesen Leistungen möglichst einfach gestaltet wird (vgl. a. Dahlem 1983, s. 248). Tatsächlich fehlt es an Kontinuität, Regelhaftigkeit und Einfachheit der Finanzierung sowie an Angebotssicherstellung (Problem der Warteschlangen im Heimsektor), eine Systemlosigkeit, die Unsicherheiten für die Träger von Einrichtungen (z.B. bei Sozialstationen) induziert. Vor allem: Es bestehen gravierende Lücken in der Vorhaltung pflegespezifischer (und damit bedarfsadäquater) Einrichtungen. In der BRD dominiert das Krankenhaus als "Auffangbecken" und Distributionsstelle zur Filterung und Kanalisierung der Patientenströme (vgl. a. Garms-Homolova/ Schaeffer 1989; Bruckenberger 1989, S. 117 ff ., 141 ff.). Pflegebedürftigkeit ist primär in den Funktionskreis der individuellen Verantwortung gestellt und wird damit nur ergänzt durch Leistungen nach dem BSHG (vgl. a. Arbeitsgruppe Sozialpolitik: Bal/useck u. a. 1980, S. 151 ff .; Dieck 1983, S. 3). Gemäß BSHG5 (vgl. a. Anhang) sind es vor allem(§ 96 Abs. 1) die kreisfreien Städte und die Landkreise (als örtliche Träger) und die Länder bzw. von diesen bestimmte bzw. benannte Institutionen (gemäߧ 96 Abs. 2 BSHG) als überörtliche Träger der Sozialhilfe, die die Finanzierung tragen müssen. Hinzu kommen freie Träger -vor allem die Kirchen und die freie Wohlfahrtspflege -, die mit den öffentlichen Trägern der Sozialhilfe zusammenarbeiten (sollen) (gemäߧ 10 Abs. 2 u. 3 BSHG), wodurch auch die Kostenerstattung (Aufwendungsersatz) durch die Sozialhilfeträger begründet ist. 18 "Gesamtverantwortung" und damit "Planungsverantwortung" für die Trägerschaft im Bereich der Sozialhilfe durch öffentliche und freie Träger hat der Landkreis. Die freien Träger sind hinsichtlich ihrer Zielsetzung und Durchführung selbständig(§ 17 Abs. 1 SGB -vgl. Anhang - i. V. m. § 10 Abs. 1 BSHG) und haben einen Vorrang bei der Hilfegewährung(§ 10 Abs. 4 i. V. m. § 93 Abs. 1 BSHG). Die Finanzierung von ambulanten und stationären Hilfen verläuft komplex gemischt und uneinheitlich (im Vergleich der Bundesländer). Das Grundproblem besteht nun darin, wie unter diesen Bedingungen der Aufgaben- und Kostenträgerschaft das Angebot stationärer und ambulanter Dienste sowie die ( universalistisch definierte) Absicherung der Inanspruchnahmemöglichkeiten gesichert werden können. Sieht man von dem Einstieg in die Versicherung der häuslichen Pflege gemäß GRG (SGB V,§§ 53 ff.) -worauf noch zurückzukommen sein wird -ab, so wäre eine eigenständige Pflegefinanzierung zu fordern, wobei die sachlichen und finanziellen Verantwortlichkeiten in einer Hand konzentriert werden müßten (Asam u. a. 1989, S. E- 50), so daß der fiskalische Netto-Effekt von Angebotsplanungen beim gleichen Kostenträger spürbar wird6: Einsparungen (z. B. bei der stationären Pflege), die bei überörtlichen Sozialhilfeträgern anfallen, obwohl sie durch (den Ausbau von ambulanten) Einrichtungen auf örtlicher Ebene induziert worden sind, müssen auch auf dieser örtlichen Ebene spürbar, also entsprechend verrechnet (Finanzausgleich) werden.7 So könnte§ 100 BSHG (inkraftgetreten im Rahmen des Haushaltsbegleitgesetzes vom 01.01.1984) dazu genutzt werden, örtliche und überörtliche Sozialhilfeträger zusammenzulegen. Einnahmen aus dem kommunalen Finanzausgleich und Ausgaben für die Altenhilfe müßten dabei allerdings harmonisch angepaßt werden (vgl. a. Frank 1987, S. 228 f.)8. Solange die fiskalische Dimension der kommunalen Vorhaltung von Altenhilfeeinrichtungen nicht hinreichend geregelt ist, solange neigen die Sozialhilfeträger -über die Praxis der Handhabung des § 93 Abs. 2 BSHG und des§ 3 Abs. 2 BSHG -zur Angebotsrationierung. In diesem Sinne beklagt auch Dahlem (1983, S. 243), daß Bedarfsdeckung zur Bedarfssteuerung (mit primärer Zwecksetzung der Kostenreduzierung) verdünnt wird. Angebotsbeschränkungen und Zugeständnisse bei Heimstandards sind also sozialhilfefinanzierungsbedingt (Frank 1987, S. 230). Eine ganz andere Perspektive als die der Neuregelung der "Hilfe zur Pflege" gemäß BSHG wäre die Einführung einer Pflege-Sozi- alversicherung. Die Sozialhilfe hätte dann (gegenüber der Versicherung) nur noch eine residuale Funktion, z. B. die der Übernahme von -an sich von den Heimbewohnern selbst zu zahlenden -"Hotelkosten", sofern diese die privaten Ressourcen (nach Abzug von Freibeträgen zur privaten Verwendung) übersteigen (was bei derzeitigen Einkommens- 19 verhältnissen alter Menschen als von nicht geringer Relevanz einzuschätzen wäre). Der derzeitige status-quo der BSHG-Finanzierung der Pflegehilfen gefährdet die Versorgung bzw. die Bedarfsadäquanz9 des Betreuungssystems für Hilfe- und Pflegebedürftige. Das Angebot wird bedarfsinadäquat rationiert, die Lebenslage der Betroffenen ( auch der Pflegenden) monetär wie non-monetär verschlechtert, die Inanspruchnahme quantitativ wie qualitativ erschwert. Dabei ist das Fürsorgeprinzip, das dem BSHG zugrunde liegt, sowie dessen Stellung im System der sozialen Sicherung in der BRD immer schon kontrovers gewesen (vgl. u. a. Schäfer 1966; Matthes 1964; Frank 1980; Hartmann 1979, 1985; Naegele 1983).10 Der Gefährdungsbereich "Pflegebedürftigkeit" wird damit im Rahmen eines sehr eng ausgelegten "Subsidiaritätsprinzips" (vgl. a. Huster 1985a; Genosko 1986; Heinze (Hg.) 1986; Heinze u. a. 1988; Schneider 1983; Wegner 1989) immer noch dominant privatisierend wahrgenommen und definiert (vgl. a. Naegele 1985; Regus/ Trenk- Hinterberger 1985). Sie ist hauptsächlich eine Funktion 11 der Familie, ja sogar weitgehend als Rollenfeld der Frauen (vgl. Braun 1983; Klusmann u. a. 1981; Wand 1986; Bruder 1981; Rückert 1983, S. 283; Riedmüller 1984, S. 47 f., 64 ff.; Kickbusch 1984, S. 168, 172 ff.) gesellschaftlich konstruiert. Gerade in diesem Feld der sozialen Sicherung stellt sich die BRD12 -bei systematischer und international vergleichender Betrachtung -(Schmidt 1988; Bauer u. a. (Hg.) 1987, S. 21 ff.) -als Typus eines eher "liberal-konservativ" strukturierten (denn als "sozialdemokratisch" orientierten) Wohlfahrtsstaates heraus: Pflegebedürftigkeit ist nicht "universalistisch" ( als tendenziell die gesamte Bevölkerung umfassende und versorgungspolitisch verrechtlichte sowie über steuerliche und/ oder parafiskalische Finanzierung fundierte öffentliche Sicherstellung13) abgedeckt. Ob das Gesundheitsreformgesetz hier einen Einstieg in die Pflegeversicherung bedeutet, muß abgewartet werden (1hiemeyer 1989, S. 646 f.). §§ 53 ff. SGB V, Sechster Abschnitt: Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit (vgl. Anhang) sehen vor, daß - versicherte Schwerpflegebedürftige für bis zu vier Wochen im Kalenderjahr eine Ersatzpflege bei Urlaub, Krankheit oder sonstiger Verhinderung der Pflegepersonen erhalten, -versicherte Schwerpflegebedürftige entweder für bis zu 25 Stunden je Kalendermonat eine von der Krankenkasse finanzierte Pflegekraft (max. 750 DM pro Kalendermonat) 20 oder wahlweise eine Geldleistung von monatlich 400 DM erhalten, um die Pflege selbst sicherzustellen. Wie Dahloff (1989, S. 25) betont, hat diese "häusliche Pflegehilfe" nur Ergänzungs- und keine Sicherstellungsfunktion. Richtig dürfte allerdings sein, wenn Dahloff (1989, S. 26) konstatiert: "Die pflegenden Angehörigen werden mit Sicherheit die beinahe tägliche Entlastung durch eine dritte Person deutlich spüren. Ebenso wird der Schwerpflegebedürftige selbst erfahren, daß er nun mehr Hilfe von außen erhält." Für Dahloff (ebenda) sind "diese Leistungen mehr( ... ) als der oft zitierte Tropfen auf dem heißen Stein." AuchAsam u. a. (1989, S. E-43 ff., E-47) betonen, daß mit dem GRG der Einstieg für eine wesentliche Verbesserung der infrastrukturellen Maßnahmen der kommunalen Altenhilfe - i. S. der Schaffung öffentlicher Angebotsstrukturen -ermöglicht wird. Kritisch zu vermerken bleibt jedoch, daß das GRG das Problem der Heimpflege nicht erfaßt (vgl. a. Neseker/ Jung 1988, S. 315). Auch die Qualität häuslicher Pflegehilfe - in medizinischer wie auch sozialpflegerischer oder gar rehabilitativer Hinsicht -bleibt fraglich (Renn 1988, S. 268). Die Perspektiven, die das GRG bietet, sind also nicht überzubewerten. Von öffentlicher Sicherstellung des Leistungsspektrums der Altenhilfe kann keine Rede sein. Wenn das GRG einen Einstieg in die Pflegeversicherung bedeutet, dann nur einen begrenzten und lückenhaften, der noch viele Fragen offen läßt. Theoretisch (begründungslogisch) ist die Ausklammerung der Pflegebedürftigkeit aus einer universalistisch-sozialstaatlichen Lösung nicht unproblematisch. Eine solche Absicherung der Pflegebedürftigkeit kann in der gleichen Logik begründet werden wie z. B. die Sicherung im Krankheitsfall: Ökonomisch über Unsicherheitstheoreme14, die Kollektivgutlösungen auch als allokativ-effizient ausweisen (vgl. a. Petersen 1989, S. 47; Rolf u. a. (Hg.) 1988; Ba" 1987, S. 80 ff.); sozialpolitiktheoretisch über das - meritorische 15 - Argument, bei "Minderschätzung von Zukunftsgütern" (ungewisser Pflegebedarf im Alter) zu intervenieren. 21 1.2 Die Krise der Sozialhilfefinanzierung des Pflegesektors aus finanzwirtschaftlicher Perspektive Der "Pflegenotstand" ist seinem Kern nach eine Finanzierungsfrage, genauer: eine Frage nach der -mit Weßser zu reden -"gewollten" Art der (Um-)Verteilung (Thi.emeyer 1988). Bessere Pflege mag unstrittig sein, aber die Finanzierung und die Trägerschaftsregelung sind die Konfliktthemen (Köhler 1985). Damit ist dieser "Notstand" zugleich eine Krise der Sozialhilfe, denn die Sozialhilfe trägt monetär -spezifisch als "Hilfe zur Pflege 1116 -eine umfassende Last der Pflegekosten in der BRD (Monatsberichte 1989). 1988 wurden (Monatsberichte 1989) 28 Mrd. DM für Sozialhilfe aufgewendet, das sind 13 % der kommunalen Ausgaben. Davon erforderten Aufwendungen für "Hilfe in besonderen Lebenslagen" 16 Mrd. DM ( = 60 % des Gesamtaufwandes für Sozialhilfe). Im Rahmen dieser Hilfe in besonderen Lebenslagen dominiert die "Hilfe zur Pflege" (1987: 8 Mrd. DM = rd. ein Drittel der gesamten Sozialhilfeausgaben)17. 1986wurden ca. die Hälfte der Empfänger (1986: rd. 490.000) in Heimen versorgt. Ca. 90 % der Ausgaben entfielen auf diese Hilfeart für Heimbewohner. Die überörtlichen Träger der Sozialhilfe ( die von Bundesland zu Bundesland verschiedener Art sind: z. T. die Länder selbst, z. T. z. B. Landschaftsverbände, Landeswohlfahrtsverbände etc.) tragen daher hohe Pflegekosten. Sie trugen z.B . 1981 (vgl. Frank 1984, S. 182 f.) - mit einer Schwankungsbreite von 87,74 % (Schleswig-Holstein) bis 99,47 % (NRW) -95,61 % aller Ausgaben für "Hilfe zur Pflege in Einrichtungen" gemäß BSHG. Der "Pflegenotstand" steht damit in Wechselwirkung zur Krise der Kommunalfinanzen (zu dieser vgl. a. Huster 1985). Hier nun soll die Sozialhilfeproblematik (vgl. a. Prinz 1984) nicht "anatomisch" (Klanberg/ Prinz 1983) rekonstruiert werden. Im Kern ist diese Problematik eine solche des Föderalismus (Prinz 1983) und seiner Last- und Aufgabenverteilung. Speziell die Kommunen verzeichnen eine Scherenbewegung zwischen niedrigen fiskalischen Aufkommen bzw. Zuweisungen und gestiegenen (ausgabeintensiven) Aufgaben (zu denen auch die Sozialhilfe, dabei auch -bei den überörtlichen Trägem der Sozialhilfe -die "Hilfe zur Pflege in Einrichtungen" gehören); allerdings ist die Finanzschwäche der Kommunen -korreliert mit Unterschieden in der Sozialhilfedichte -sehr stark differenziert (Monatsberichte 1989; Krug/ Rehm 1986). 22 Typischerweise wird die Einführung einer Pflege-Sozialversicherung auch dahingehend diskutiert, inwieweit Sozialhilfeausgaben eingespart (substituiert) werden können. So kann modelliert werden, inwieweit Sozialhilfeausgaben residual notwendig werden, wenn im Rahmen einer sozialrechtlich detaillierten Ausgestaltung die Betroffenen z. B. die "Hotelkosten" durch Eigenbeteiligungen tragen müssen (vgl . Hoffmann 1985). Hier finden Haushaltsumschichtungen statt. Es ist offensichtlich, daß die Finanzierung von Pflegehilfe über Steuern, Sozialbeiträge und Eigenleistungen (in ihren möglichen Mischungsverhältnissen) jeweils verschiedene Verteilungseffekte (Leistungs-Gegenleistungs-Inzidenz) induzieren. Dies gilt auch für diverse Reformvorschläge (vgl. a. Igl 1986; Naegele 1984). Geht man davon aus, daß der Pflegebedarf (bedingt durch Entwicklungen in der Morbidität und durch die Altersstrukturentwicklung der Bevölkerung u. a. m.) "objektiv" vorgegeben ist (wenn auch politisch anerkannt werden muß: Problem der 'political non-decisions'), so stellen die Finanzierung und die damit verbundenen Verteilungswirkungen das zentrale Problem dar. Umschichtungen -auch unter Einbeziehung des Krankenversorgungswesens -werden dabei breit diskutiert (Raible 1983; Ferber 1985 ; Hoffmann 1985). Gerade dieser kommunale (bzw. kommunalfinanzwirtschaftliche) Kontext des Problems des "Pflegenotstandes" verdeutlicht, daß der "Notstand" primär ein Verteilungsproblem ist. Für die öffentlichen Hände stellt sich das Problem als "fiskalische Klemme" (sinkende Einnahmen, steigende Ausgaben bzw. steigende Einnahmen, aber überproportional steigende Ausgaben) dar (vgl. a. Trojan 1985). Volkswirtschaftlich fallen die Kosten der Pflege (zu diesen vgl. a. Butt/er u. a. 1985, S. 5 ff.) auf jeden Fall an -egal, welche sozialrechtlichen Regelungen ( oder auch: non-decisions) getroffen werden: Die Frage ist nur, wo sie anfallen und wer sie trägt, wie sie also verteilt sind. Die öffentlichen Hände der verschiedenen Gebietskörperschaften und die parafiskalischen Haushalte der Versicherungsträger (hier insbesondere der GKV und GRV) neigen zur Praktizierung der "Verschiebebahnhof'-Effekte, wie sie aus einzelnen Teilbereichen des Systems der sozialen Sicherung bekannt sind (vgl. z.B. die Kontroverse um die KVdR 18 ). Nur fallen -wie schon angedeutet -die Kosten natürlich auch dann an, wenn sie monetär im Rahmen öffentlicher und parafiskalischer Haushalte (und damit in der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung) nicht "auftauchen". Sie existieren dann als non-monetäre (Arbeits-)Kosten der privaten Haushalte bzw. Familien (vgl. a. Tesic 1985, S. 8 ff .). Denn dort werden Zeit und Mühe investiert, also Lasten getragen. Diese Privatisierung der Lasten erweist sich - zumindest zum Teil -als Manipulation der Statistik öffentlicher Budgets. Dies ist nur eine 29 b) Sozio-demographisch bedingt (Wandel der Familienformen und der Haushaltstypen - vgl. a. Offe/ Heinze 1986; Lehr u. a. 1988; Schwarz 1986; Büschges/ Wmtergerst-Gaasch 1988, S. 33 ff.; allgemeiner a. Spiegel 1986; Büschges 1987) sinkt aber auch die familiale bzw. häusliche Pflegekapazität, die bislang ohnehin sehr hoch war bzw. sehr breit ausgebildet war (Brög u. a. 198021 ). Zieht man die Daten über die Entwicklung der Bevölkerungsreproduktion sowie über die geschlechtsspezifischen Lebenserwartungen (höhere Lebenserwartung von Frauen) und die "soziale Tatsache" heran, daß es hauptsächlich Frauen sind, die häusliche Pflege leisten (vgl. a. Braun 1983; Hedke-Becker/ Schmindtke 1985; Bruder 1981) -was nicht normativ gemeint ist-, so zeigt sich (vgl. dazu auch Schaubild 1) ein sinkendes "Töcher-Pflege-Potential" (Rückert 1989, S. 122). Es sinkt die Zahl der Frauen zwischen 45 und 59 Jahren pro 1000 Menschen von 65 u. m. Jahren. Das heißt, daß die "familiale 'Fürsorgereserve"' (Rückert 1989, S. 121) abnimmt. Die sozio-demographische Grenze der familial-häuslichen Pflege zeichnet sich damit deutlich ab. c) Auch (psycho-)sozial (vgl. u. a. Van Eickels 1985) ist die Familie derzeit an der Grenze ihrer Belastbarkeit angelangt.22 Soziale Selbsthilfeaktivitäten in diesem Bereich stellen sich hauptsächlich als Selbsthilfe der (überforderten bzw. überlasteten) Pflegenden dar .23 Die psychischen und physischen Belastungen der Pflege produzieren hier zukünftige Pflegelast. Die Familie ist eben nicht eine unerschöpfliche Quelle häuslicher Pflege (Ferber/ Wedekind 1984; Ferber 1983). Fragen der Zumutbarkeit werden damit zentral (Wand 1986, S. 147). 30 Schaubild l: Schrumpfendes "Töchter-Pflegepotential" Frauen zwischen 4S und S9 Jahren pro 1000 Menschen von 6S J. u. älter ( aus: Rückert 1989, S. 122) 1400 1200 1000 800 600 400 200 Tsd 1910 1930 1950 1970 1990 2010 2030 D.Reich/BR Deutschland 31 Fassen wir die sozio-demographische Entwicklung des Pflegebedarfs und des Pflegepotentials zusammen (Rückert 1987). Die relevanten Dimensionen der -bisherigen und zukünftigen -sozio-demographischen Entwicklung hinsichtlich der Problematik der Altenarbeit sind im einzelnen: -die Lebenserwartung, -die Zahl der alten Menschen, -die Zahl der zu Hause lebenden Hilfe- und Pflegebedürftigen, -das Potential an Pflegepersonen, -das Zahlenverhältnis von Frauen und Männern, - der Familienstand der älteren Menschen, -der Anteil der kinderlosen älteren Menschen, -die Haushaltsformen. Eine weitere zentrale Dimension der Pflegeproblematik und Determinante des "Pflegenotstandes" ist institutioneller Natur: d) Schwerwiegende Defizite der Versorgung sind auf ambulanter, teilstationärer und stationärer Ebene zu konstatieren. Trotz der Ausdehnung von Sozialstationen (vgl. a. Dahlem 1982; Damkowski u. a. 1988; Hartmann 1984; Heinemann-Knoch u. a. 1982, 1985) reichen Quantität, Qualität und Typik (Haushaltshilfe, Krankenpflege, sozialpflegerische/ psychosoziale Betreuung etc.) dieser Hilfeform des ambulanten Sektors nicht aus, um die -vor allem bei internationalem Vergleich (vgl. Tabelle 5) zum Ausdruck kommenden (Rückert 1989, S. 139) -Defizite im ambulanten Sektor (vgl. a. Rückert 1987b) zu decken, vor allem dann nicht, wenn -worauf noch zurückzukommen sein wird -auf der Basis vermuteter Substitutionselastizitäten zwischen stationärem und ambulantem Sektor De-Institutionalisierungen (zwangsweise) realisiert werden. Der teilstationäre Sektor (Gößling 1986, 1987) ist marginal: "Bei der Tagespflege und der Kurzzeitpflege würde eine Verdoppelung oder Verdreifachung wenig bedeuten, da die verfügbaren Kapazitäten verschwindend gering sind; auf diesem Sektor sind zunächst einmal nennenswerte Kapazitäten zu schaffen" (Rückert 1989, S. 141). 32 Tabelle 5: Personelle Defizite des ambulanten Sektors der Altenhilfe in der BRD im internationalen Vergleich aus: Rückert (1989, S. 139) BRD DÄNEMARK NL SCHWEIZ Mitarbeiter 1 in ambulanten, sozialpflegerischen Diensten 25 .000 250.000 147.000 38.200 1 Gesamtzahl der Mitarbeiter, umgerechnet in Vollzeitkräfte 33 Der stationäre Sektor genügt -jenseits seiner chronischen (Legitimitäts-)Krise in qualitativer Hinsicht (vgl. a. Klie 1987) -allein aus quantitativer Sicht nicht (vgl . oben Tabellen 2, 3 und 4; vgl. dazu auch Rückert 1980, 1989; Dahlem 1981). Gerade vor dem Hintergrund des demographischen Trends bzw. Wandels und des von diesem ausgelösten Problemdrucks ( einschließlich der Implikationen hinsichtlich der Ptlegekapazitätenentwicklung privater Sozialnetze) ist ein geplanter24 Ausbau des stationären Sektors auf höherem Qualitätsniveau (was vor allem den Personalschlüssel betrifft - vgl. dazu auch Dieck 1983, Bd. 1, S. 221, Bd. 2, S. 477; Grönert 1980, S. 407; Rückert 1987a, 1987c) nicht zu umgehen. Trotzdem ist das Gerede von der "Verheimung" politisches Geschwätz. Diese Kritik gilt trotz der normativen (Klie 1987; Hummel 1984) Heimdiskussion, die die "Humanisierung" des Heimsektors betrifft und z. T. auf umfassende De-lnstitutionalisierungstrends hinausläuft (z.B. im Programm der "Grünen" - vgl. Die Grünen 1984; kritisch dazu Schulz 1987a, S. 75; Wagner 1985). Schließlich ist das große Defizit im Bereich der Rehabilitation älterer Menschen herauszustellen. Auch dies ist ein institutionelles Defizit, sicherlich auch ein solches der Problemeinschätzung. Die anhaltende Diskussion zum Problem der Fehlbelegungsquote im Krankenhaussektor steht nicht nur im Zusammenhang mit fehlenden spezifischen Pflegeeinrichtungen insgesamt, sondern auch im Zusammenhang mit der Vernachlässigung der Rehabilitation (zum geriatrischen Bedarf an Rehabilitationseinrichtungen vgl. a. Brandt 1987a; Handbuch 1986, S. 736 ff.). 35 1.4 Ein kurzes Zwischenfazit Zieht man ein (Zwischen-)Fazit, so zeigt sich der "Pflegenotstand" als -enormer Investitions- und Personalbedarf (vgl. a. Dahlem 1982) auf den verschiedenen Ebenen der pflegebezogenen Hilfeleistungen und als -Mangel an sozialrechtich vereinheitlichter und systematischer "Sicherstellung" des Angebots und seiner Finanzierung. Kurz: Die pflegebezogene Politik muß aus der Tradition der Armenpolitik25 befreit werden. Daher läßt sich drittens schlußfolgern, daß der "Pflegenotstand" primär ein Problem der (Um-)Verteilung ist, da -die Transformation der Pflegerisikoabsicherung von der privatisierenden und individualisierenden Armutspolitik in die Sozialpolitik ein "öffentliches Gut" konstitutiert, das auch entsprechende Finanzierungsregelungen und damit verbundene Verteilungsvorgänge voraussetzt. 37 2. Zum weiteren Gang der Arbeit Im Kontext -oder im Strukturzusammenhang -dieses (in Kapitel 1 skizzierten) "Pflegenotstandes" soll nun der Frage nach den Determinanten der Inanspruchnahme stationärer Altenpflege nachgegangen werden. Dabei wird keine eigene primär-empirische Studie vorgelegt (das ist nur in Form regionalisierter Altenpläne möglich), sondern es sollen die Forschungsergebnisse der bisherigen Fachliteratur analytisch-gerafft ausgewertet werden (vor allem Kapitel 5, aber auch Kapitel 3). Der Verfasser ist der Meinung, daß eine solche Darstellung lohnenswert ist. Die Frage nach den Determinanten stationärer Pflege im Altenhilfebereich ist sozialpolitisch zentral, da es primäres Ziel der Altenhilfepolitik ( der Sozialpolitik für ältere Menschen überhaupt) ist, die Autonomie der Lebensführung auch noch im hohen Alter zu sichern (vgl.Anicus/ Karolus (Hg.) 1986; Berthold 1980, S. 3; Blume 1968; Schreiber 1976). Dazu gehört die selbständige Haushaltsführung. Das führt zur Formulierung der "Priorität häuslicher Pflege", wobei aber -und dies ist für die vorliegende Arbeit grundlegend -nach den Bedingungen und Voraussetzungen und daher nach den Grenzen häuslicher Pflege zu fragen ist (a. Dahlem 1985; Priester 1989). Die Frage nach den Determinanten der Heimpflege ist daher -umgekehrt formuliert -zugleich die nach den Determinanten (bzw. Voraussetzungen) der selbständigen Haushaltsführung (vgl. a. Blasser-Reisen 1981, 1982). Auch neuere Veröffentlichungen (Wacker/ Metzler (Hg.) 1989) stellen daher die Dichotomie "Familie oder Heim" normativ heraus. Dabei ist -worauf noch zurückzukommen sein wird -eine solche Dichotomisierung analytisch problematisch. Zum Zwecke der Differenzierung einer solchen dichotomen Problemdefinition zu einer Mehr-Ebenen- Betrachtung wird in Kapitel 3 der Frage nach den Voraussetzungen und der Reichweite substitutionselastischer Beziehungen zwischen verschiedenen (häuslichen, ambulanten und stationären) Ebenen der Hilfe bei Pflegebedürftigkeit nachgegangen. Faktisch ist es hierbei so, daß zuwenig empirisches Wissen über diese Effekte vorliegt -obwohl derartiges erfahrungswissenschaftliches Wissen eine zentrale bzw. grundlegende Voraussetzung für die Sozialplanung im geriatrischen Sektor ist. Kapitel 4 bereitet das Kapitel 5 vor, indem am Beispiel der Diskussion über die Einführung einer Pflege-Sozialversicherung jene Argumente der ökonomischen (speziell: neoklassischen) Theorie problematisiert werden, die die Frage der Inanspruchnahme einer sozialversicherungsfinanzierten Heimpflege betreffen. Denn eine zentrale Dimension des 38 Fragenkomplexes zu den Determinanten der Heimpflege ist die Präferenzbildung: Die Bildung von Präferenzen 26 ist für die Analyse der Inanspruchnahmeprozesse von grundlegender Bedeutung. Kapitel 4 bereitet somit einige verhaltenstheoretische Annahmen vor, die bei der Aufarbeitung der Ergebnisse der sozialgerontologischen und geropsycho- Iogischen Forschungsliteratur über die Determinanten der Institutionalisierung (vgl. a. Schulz-Nieswandt 1989d) einen plausiblen (Referenz-)Rahmen abgeben. Die von der neoklassisch-ökonomischen Theorie bemühte Verhaltensannahme des "homo oeconomicus" (umfassend dazu: Ulrich 1986) -die grundlegend ist für die Begründung erwarteter "moral hazard"- und "Sog"-Effekte bei Einführung einer Pflege-Sozialversicherung (Schulz-Nieswandt 1989d) -wird in dieser Arbeit abgewandelt zu einem Theorem des "homo institutionalis" oder "homo culturalis" (vgl. a. Hodgson 1988; Gruchy 1987). Diese (Real-)Typen werden vom Verfasser für die empirisch fundierte Analyse der Determinanten stationärer Pflege für fruchtbar(er) gehalten (als die "homo oeconomicus"-Varian- te).27 Kapitel 5 versucht dann einen Überblick über das bestehende -erfahrungswissenschaft- lich fundierte -Wissen hinsichtlich der Frage nach dem Determinationsprozeß der Inanspruchnahme stationärer Altenhilfe zu vermitteln (insbesondere Kapitel 5.1). Die Ergebnisse sollen dann verdichtet werden zu einem "analytischen Destillat". Gerade an diesem Destillat wird wiederum die in Kapitel 4 problematisierte Relevanzgrenze der (reinen) ökonomischen Theorie deutlich: Die Faktorenkonstellation, die die Inanspruchnahme von Heimplege determiniert und von der älteren (mittlerweile "klassischen") Fachliteratur als "Altersheimsyndrom" modelliert wurde, ist multifaktoriell-komplex28 und läßt sich durch eine "reine" ökonomisch orientierte (Verhaltens-)Analyse nicht fassen. Die Betonung solcher Zusammenhänge mit den Hypothesen der ökonomischen Theorie ist wichtig, basieren doch ordnungspolitische Bedenken gegen sozialstaatliche (z. B. auch sozialversicherungsrechtliche) Lösungen der Pflegerisikoabsicherung auf spezifischen ökonomisch begründeten Erwartungen (hinsichtlich des Konsums derartiger Leistungsangebote und der damit verbundenen fiskalischen Ausgaben). In Kapitel 6 (Schlußfolgerungen) sind einige Anknüpfungen an ordnungspolitische Fragen -neben einigen Aspekten zur Problematik der Sozialplanung -vorzunehmen. 45 In Einzelfällen sind derartige Funktionszusammenhänge sicherlich plausibel. Aber wie weit reicht diese Plausibilität, wenn es um relevante Größenordnungen gehen soll? Inspiriert durch die Betrachtung hoher wechselseitiger Substitutionselastizitäten zwischen Krankenhaussektor und Arztpraxen (Röpke/ Lenz 1985, S. 247; Müller/ Wasem 1987), wird nach der Substitutionselastizität zwischen stationärer und ambulanter Pflege(hilfe) gefragt (Wasem 1986, S. 359). Der Forschungsstand (vgl. a. Plaschke 1983, S. 165 ff.) - auch im angloamerikanischen Raum (Weissert 1981) -läßt starke Unsicherheiten deutlich werden; einiges spricht eher für Ek-Effekte (zwischen Haushalten und ambulantem Sektor), die sich dann als K-Effekte auswirken. S-Effekte sind kaum beobachtbar. Weissert (1981) bestätigte z. B. K-Effekte mit entsprechenden Kostensteigerungswirkungen. Schon Shanas et al. (eds.) (1968, S. 129,433) konstatierten, ambulante soziale Dienste hätten vor allem die Funktion, primäre soziale Netze zu stützen, zu ermöglichen und zu komplementieren. Fraglich ist also, ob ihnen auch Substitutionseffekte gegenüber stationärer Pflege zukommen. Vor allem Lütke (1988) konstatiert -hinsichtlich der Entwicklung in Berlin-, daß es sich bei den Sozialstationen "um ein eigenständiges Versorgungsangebot handelt, das eine spezifische Nachfrage befriedigt, auch unabhängig von stationärer Versorgung" (Lütke 1988, s. 116 f.). Lütke (1988, S. 127) hebt weiter hervor, daß es zu S-Effekten kommen kann, wenn bedarfsgerechte (vgl. a. Hartmann 1984) ambulante Systeme aufgebaut werden. Wie aber die konkreten Funktionszusammenhänge quantitativ aussehen (könnten), ist empirisch nicht bekannt. Schließlich ist daran zu erinnern, daß -in Abhängigkeit vom Hilfebedürftigkeitsgrad (Pflegeintensität) -ambulante Pflege auch teuerer ist als stationäre Pflege (vgl. a. Rieben 1982, 1984)32. Dies ist eine Dimension der bereits angesprochenen Problematik, daß die Frage der (gerontologisch sinnvollen) Rückverlagerung stationärer in ambulant gestützte häusliche Pflege abhängig ist vom vorliegenden (ganzheitlich definierten) Pflegebedarf, der nun hinsichtlich seiner Kostenfunktion relevant wird (vgl . dazu auch Schaubild 5). 46 Schaubild S: Idealtypischer Verlauf der Betreuungskosten (Hilfs- und Pflegeleistungen) (nach: Rieben 1982, S. B 142) Kosten /OB • . . r=:=, L:::..;J • •.:/:. AH . . . . ' . . . . '' .,,-/.• ,, ,, ·. •. /. . ',, ~ ' · 1 . ,,, ,, ~ . ·- . ,, ' ,"' ' . · ... ,,, ,,,~ ·.• .. ,, ,,~ . /.·· '' ' ' .. . . ,, ,,,, ·. . '' ' ' • '/.. ' i. ' . . ' \ ' . . .. ' '' ' . . \ ' '' . . . . ''' •·/,'',,,, .. .,\ '' . . \ ' '~ ' ' .~ ,, ' ,, '' \ \,. '' '' ,,, \' ' ' ,,, :'\/• ' ',,\\', .. \ . . ..... ;. .. ·.-; . ·: .. : .. : .·• . : .. . . . . g h Betreuungsbedarf Kostenunterschiede der offenen Institutionen (Schwankungsbereich) Kostenunterschiede der geschlossenen Institutionen (Schwankungsbereich) oB: offene Betreuung; AH: Altersheim ( ohne Zimmer und Infrastruktur) g: gesund h: hilfebedürftig pf: pflegebedürftig (1: leicht, 2: mittel, 3: schwer) 47 So zeigt sich also auf der Basis dieser Perspektive, daß Heimpflegebedarf in nicht-substi- tuierbarer Weise vorhanden ist. Die Substitutionselastizität zwischen ambulanter und stationärer Pflege ist dabei komplex determiniert. Sie hängt -wie schon in Hinsicht auf die Kosten dieser beiden Hilfeformen gesagt -vom Pflegeintensitätsgrad ab und damit von der Struktur der Population (Zusammensetzung des Personenkreises der Pflegebedürftigen), auch in Hinsicht auf deren Kontexte (Wohnsituation, Haushaltstyp, Kinderzahl etc. ). Dies alles betrifft jedoch bereits die direkte Analyse der Institutionalisierungsdeterminanten (vgl. dazu Kapitel 5.1). Richtig ist, daß es eine potentielle Schnittfläche von Nutzern ambulanter und stationärer Hilfe bzw. Pflege gibt (TP1;2 in Schaubild 3): Hier können Substitutionseffekte eintreten. Es ist damit angedeutet, daß häusliche Pflegekapazitäten ebenfalls eine komplexe Funktion verschiedener Determinanten sind. Sie stellen -umgekehrt - z. T. die Determinanten der Heimpflege dar (vgl. zu diesem Funktionszusammenhang auch Schaubild 6). In Schaubild 6 wird ferner angedeutet, daß die realen Effekte (S, Ek und/ oder K) auch abhängig sind von der (sozialrechtlichen) Regelung der Finanzierung und der Trägerschaft der Pflegeeinrichtungen und Pflegehilfen, denn diese Regelungen induzieren allokative Effekte (Verteilung der Ressourcen auf die verschiedenen Pflegeebenen und damit auf die dabei zum Zuge kommenden oder auch unterdrückten Präferenzen). Dies bedeutet wiederum, daß eine bedarfsgerechte -und insofern effiziente -Pflegerisikoabsi- cherung eine Reform der Pflegefinanzierung und der Trägerschaften voraussetzt: Die familialen Pflegekapazitäten dürfen nicht überlastet werden, die Heime aber auch nicht fehlbelegt werden -soweit Substitutionselastizitäten nicht nur randständig gegeben sind. Dies zu realisieren wäre Aufgabe einer Altenhilfeplanung in einem Pflegesektor, dem ein "öffentlicher Sicherstellungsauftrag" zugrunde liegt33 (vgl . auch oben Kapitel 1.1). Ebenso wie die prekäre Finanzierung der Heimpflege zu einem Angebotsrationierungseffekt (auf Seiten der öffentlichen Sozialhilfeträger in Verbindung mit den Trägern der Einrichtungen seitens der Freien Wohlfahrtspflege) führen kann (bzw. auch tatsächlich führt), so kann auch die Modifikation der§§ 3 Abs. 2 und 93 Abs. 2 BSHG im Rahmen des Haushaltsbegleitgesetzes von 1984 (vgl. zum Kommentar auch Brandt 1984; Kuper 1984; Drost 1983; Giese 1984; vgl. a. Fix u. a. 1986) einen nachfragereduzierenden Effekt bedeuten, denn das Wunsch- und Wahlrecht potentieller Heimbewohner wird eingeschränkt (vgl. a. Korte/ Trilling 1984, S. 37 f.). An sich ist gegen eine meritorische Angebots- und Nachfragesteuerung im Pflegesektor -dem Grunde nach -nichts einzuwenden. 48 Schaubild 6: Familie oder Heim? -Funktionskonstellation dichotome Alternative? Determinanten Heim- ). pflege ambulanter Sektor -S-, Ek- oder K-Effekte ? 1 Allokationseffekte Regelung der Trägerschaft und der Finanzierungsmodi 49 Der durch§ 3a BSHG festgeschriebene Vorrang der ambulanten Hilfe würde aber nur eine Form der Zwangs-Deinstitutionalisierung zum Zwecke der Reduzierung der Kosten - ähnlich dem Rückzug der Alcutkrankenhäuser zum Zwecke der Reduzierung von "Fehlbelegungen" (vgl. a. Rückert 1989, S. 137 f.) -darstellen, wenn keine "ausreichend differenzierten ambulanten Hilfen" sowie eine "erhöhte Bereitschaft zu informeller Hilfeleistung in kleinen Netzen" (Korte/ Trilling 1984, S. 37) garantiert werden können . Zwangs- Deinstitutionalisierung stellt die Betroffenen vor "vollendete Tatsachen" und ist daher keineswegs bedarfsadäquater und somit effizienter. Aufgezwungene Pflege im Haushalt ohne Reflexion der damit verbundenen Belastungen unter dem Gesichtspunkt der Zumutbarkeit kann genauso inhuman sein wie das nicht hinterfragte Abschieben in die stationäre Pflege. Sozialpolitische Abstinenz -indiziert über einen Mangel öffentlich vorgehaltener Angebotsstrukturen ambulanter und stationärer Art -ist kein Beweis für Effizienz im allokativen Sinne, sondern nur für niedrige Ausgabenquoten, hinter denen sich jedoch ungedeckter Bedarf, ja z. T. erhebliche Alltagsnot verbergen. 51 4. "Niederlanden-Syndrom", "moral hazard"-Theorem, "Sog"-EtTekte und Pflege-Sozial- versicherung Die Skizze zum "Pflegenotstand" in der BRD (vgl . oben Kapitel 1) sollte zeigen, daß fami~ liale/ häusliche Hilfekapazitäten begrenzt sind, Elastizitäten kaum noch gegeben sind, so daß ein weiterer Privatisierungsschub nicht als präferenzengerecht einzuschätzen ist. Vor diesem Hintergrund werden schon seit Jahren verschiedene Modelle einer Pflege- Sozialversicherung kontrovers diskutiert.34 Die Diskussion begann (zum Überblick vgl. Deutscher Verein 1984; Kreikebohm 1989, S. 150 ff.) 1967/ 68 mit dem Vorschlag von P. Galparin und mit einem Gutachten des Kuratoriums Deutsche Altershilfe, wobei sich dann die Diskussion doch zunehmend verlagerte auf die Frage, ob eine entsprechende Erweiterung des Leistungskataloges der GKV stattfinden soll, oder ob lediglich eine organisatorische Anbindung einer Pflegeversicherung an die GKV (wie in der Bund- Länder-Arbeitsgruppe 1980 vorgeschlagen) vorgesehen werden soll. Die Träger der Sozialhilfe neigen zur Unterstützung einer solchen Kostenregelung. Auch die Bundesarbeitsgemeinschaft der freien Wohlfahrtspflege begrüßt eine solche Verteilungslösung, denn die freie Wohlfahrtspflege ist traditioneller Anbieter pflegebezogener Leistungen, ohne aber hinreichend kontinuierlichen Finanzierungsweisen (bzw. -trägem als Vertragspartnern) gegenüberzustehen. Gerade hier spiegeln sich die Aspekte, die oben bereits angesprochen worden sind (hinsichtlich kostenregelungsabhängigen Angebotsrationierungseffekten ). Gerade§ 93 Abs. 2 BSHG induziert bei den Leistungsanbietern die Befürchtung, von den finanzknappen Kommunen als Leistungsvertragspartner ausgeschlossen zu werden; abgesehen davon, daß -ausgabensteigernde -Innovationen und Qualitätsfortschritte problematisch werden, da sie zum Ausschluß von der Förderung bzw . Finanzierung durch die Träger der Sozialhilfe führen können. Ein zentrales Argument in der kontroversen Diskussion um die Einführung einer Pflege- Sozialversicherung, das von ordnungs- und finanzpolitischer Reichweite bzw. Brisanz ist, ist die Erwartung von "Sog"-Effekten (sprunghafter Anstieg der Inanspruchnahme der Heimpflege) (vgl. a. Boese/ Heuser 1982), die von -zumeist neoklassischen (Oberender 1986) -Ökonomen mit "moral hazard"-Theoremen begründet werden (vgl. dazu Wasem 1986, S. 354 ff.; 1984, S. 199). Demnach tendieren nutzenmaximierende Individuen der Gattung "homo oeconomicus" (mit ego-bezogenen Nutzenfunktionen) in kollektivgutähnlichen Einrichtungen wie die einer Pflege-Sozialversicherung dazu, wegen der fehlenden - 52 marginalen -Abstimmung von Inanspruchnahme und Kosten der Inanspruchnahme eine Überinanspruchnahme zu realisieren, die also den Konsum bedarfsinadäquat ausdehnt. In der gesundheitspolitischen Diskussion über "moral hazard" in der GKV wird dieser Effekt wie folgt dargestellt (vgl. dazu Schaubild 7). Dabei wird -zur Vereinfachung -von konstanten marginalen Kosten (K') ausgegangen. Der "homo oeconomicus" neigt nun in der GKV dazu, zum Preis von P = 0 zu konsumieren, also die Menge M = 01 zu realisieren. Müßte er -im Zuge des Wirksamwerdens von Marktpreisen (Preiselastizität) -die marginalen Kosten (K') seiner marginalen Inanspruchnahme (gemäß seiner Nutzenfunktion N = Nachfragefunktion D) berücksichtigen, so würde er nur die Menge Oo zu Preis von p'konsumieren. Die Nachfrage wäre also preiselastisch, die Nachfragefunktion hat hierbei den typischen Funktionsverlauf. Der Wohlfahrtsverlust einer GKV kann demnach auf der Basis des Schaubildes 7 quantifiziert werden als: 1/2 p'(O1 - Oo). Diesen Effekt kann man auch auf die Frage der allokativen Wirkungen einer Pflege- Sozialversicherung übertragen. Um den eingangs zitierten Arbeitsminister Blüm nochmals zu Wort kommen zu lassen (aus: Handelsblatt vom 04.01.1984, S. 3): "Wenn einer 40 Jahre in die Pflegeversicherung Beitrag gezahlt hat, dann ist die Gefahr groß, daß der Sohn zum 70jährigen Vater sagt: Hör mal, Du hast 40 Jahre lang Beitrag gezahlt, jetzt sieh zu, daß es sich auch rentiert. Da vom um die Ecke gibt's ein schönes Pflegeheim." Und Seifert (1989, S. 169) schreibt ebenso deutlich: "Jeder freie Platz in einer Einrichtung weckt neue Nachfrage und verunsichert die Bereitschaft der Familie, vor allem ältere und behinderte Menschen zu Hause in ihrer vertrauten Umgebung zu betreuen." Faktisch ist es dagegen so, daß die Familien durchaus nicht "pflegeunwillig" sind (vgl. a. BMJFFG 1986, S. 89), im Gegenteil: Die Pflegeleistungen haben in den letzten 30 Jahren eher deutlich zugenommen (Rückert 1987b, S. 36; Wand 1986, S. 145 f.). Die ökonomische Theorie differenziert nicht hinreichend zwischen subjektiver Bereitschaft und struktureller Überforderung: Das Pflegepotential geht -sozio-demographisch bedingt -zurück. So 53 Schaubild 7: "Moral hazard" und Wohlfahrtsverluste in der GKV Preis p' t----------~-------- K' Menge 54 nimmt die Zahl der in Heimen lebenden älteren Menschen, vor allem die Zahl der Frau- en (Meifort 1987, S. 40 f.) zu. Dies ist aber keine Frage egoistischer Präferenzen der potentiellen Pflegepersonen, denn diese sind oftmals gar nicht vorhanden: Der Ledigenstatus spielt bei der Determination des Institutionalisierungstrends eine zentrale Rolle; stationär gepflegte Menschen haben oft gar keine Kinder (mehr). Dies unterscheidet sie von den ambulant gepflegten Personen höheren Alters (Rückert 1987b, S. 30). Hier zeigt sich erneut die Problematik unterschiedlicher Nutzerkreise ambulanter und stationärer Altenhilfe, die jeweils verschiedene objektive Lebenslagemerkmale aufweisen und daher nicht einfach in einem substitutionselastischen Verhältnis stehen. Für die ökonomische Theorie ist aber die Institutionalisierung vor allem ein Problem subjektiver Pflegebereitschaft der Angehörigen in Verbindung mit "moral hazard"-Erwartungen, die dann im Kontext einer Sozialversicherungsfinanzierung nur noch vervielfacht bestätigt werden würden. Für die ökonomische Theorie wird die Heimpflege zu einer Frage der Präferenz unter der Bedingung mangelhafter oder fehlerhaft gesetzter Anreize ( allokativ ineffiziente Kollektivguteinrichtungen). Dies entspricht den anthropologischen Basisannahmen der ökonomischen Theorie. Es scheitert aber -zumindest in diesem Feld der Pflegeproblematik -an falschen Annahmen über die sozialen Strukturzusammenhänge. Heimpflege erklärt sich oftmals weniger aus (egoistischen) Präferenzen, sondern aus strukturellen Randbedingungen ("constraints"), die keine Alternative lassen oder zumindest den lnstitutionalisierungsdruck extrem steigern. Neuere Entwicklungen der "rational choice"- Theorien berücksichtigen bereits die Bedeutung von "constraints" bei der Erklärung von Handlungen und deren Wirkungen (Franz 1986; Wiesentha/ 1987; Weise 1989). Dies ist auch deshalb so bedeutsam, da dann auch die Bewertungen solcher Handlungen anders ausfallen (hier hinsichtlich der viel zitierten "Abschiebe"-Effekte, der "Verheimung" etc.). Die angewandte ökonomische Theorie -hier nun angewandt auf sozialökonomische Fragen der Reform des bundesdeutschen Pflegesektors -läßt diese Problemdimension allerdings weitgehend unbelichtet. Es wird nicht einmal gefragt, ob die Familie -würde sie die Pflege übernehmen wollen (Präferenz ist ausgebildet, Anreize u. U. richtig gesetzt) -für die (sozial-)pflegerischen und rehabilitativen Funktionen qualitativ überhaupt tauglich ist (Meifort 1987, S. 40/ 41). Das Menschen- und Gesellschaftsbild der ökonomischen Theorie bleibt jedoch stabil. Schönbach/ Wasem (1985, S. 202) befürchten, die Bereitschaft zur familialen Pflege "dürfte hierbei (bei Einführung einer Pflege-Sozialversicherung -F. S.-N.) nachlassen"; Ferber (1985, S. 539) schreibt: 61 Eine solche neuformulierte Theorie der allokativen Wirkungen einer Pflege-Sozialversi- cherung wird "moral hazard"-Effekte als Komponente nicht leugnen, jedoch wohl quantitativ deutlich entdramatisieren. Vor allem würden derartige "moral hazard"-Effekte die Einführung einer kollektiven Problemlösung nicht als insgesamt wohlfahrtstheoretisch nachteilig begründen können; es würden Wohlfahrtsgewinne durch die Erfüllung des versorgungspolitischen Handlungsbedarfs überwiegen (vgl. a. Donaldson/ Gerard 1989). Diese Überlegungen leiten zu Kapitel 5 über. Dort wird zu skizzieren sein, wie komplex die Frage der Determination stationärer Pflege bzw. die Frage nach den Voraussetzungen häuslicher Pflege aus sozialgerontologischer und geropsychologischer Sicht ausfallen muß. Die sozialpolitische Diskussion kann an diesen Problemkonstellationen nicht vorbei; sie muß dann aber auch die angemessenen ordnungspolitischen Konsequenzen ziehen. 63 5. Determinanten stationärer Pflege Die -an sich triviale -Frage von Naegele (1984, S. 337), wer denn "eigentlich schon gerne freiwillig in ein Heim" geht, verdeutlicht (um die Fragestellung von Kapitel 4 wiederaufzunehmen) die theoretischen Probleme, "moral hazard"-Effekte im Pflegesektor präferenztheoretisch plausibel und in konsistenter Weise herzuleiten (Brandt 1987, S. 45; Naegele 1985, S. 397). In der neueren Konsumtheorie (vgl . Glatzer 1986, S. 20) wird nicht nur die Frage behandelt, ob eine Präferenz für das Gut als solches besteht, sondern ob auch der Konsum des Gutes Nutzen spendet ("process benefits"). Beim Konsum von stationären Alteneinrichtungen muß bezweifelt werden, ob beide Dimensionen überhaupt positiv ausgeprägt sind. Die Übersiedlung in ein Heim ist keineswegs mit einem ''beglükkenden Gefühl" verbunden; den Erwartungen einer "frivolen Inanspruchnahme" von Pflege-Einrichtungen aufgrund sozialversicherungsfinanzierter Nutzungschancen widersprechen - wie noch näher zu referieren sein wird -die zahlreichen diesbezüglichen empirisch gehaltvollen Studien (vgl. zum Überblick Anthes 1978, S. 201 ff.; Rosenmayr/ Rosenmayr (Hg.) 1978, S. 266 ff .). Sicherlich haben die Betroffenen eine Präferenz für die Lösung des Problems (Pflegebedürftigkeit und damit verbundene Belastungen); dies ist die finale Präferenz . Aber sie entwickeln natürlich auch Präferenzen für die Wege, Formen oder Mittel der Deckung dieses Bedarfs; dies ist die instrumentelle Präferenz. Und hier zeigt die Forschung eindeutig, daß in breitem Maße Präferenzen für häusliche Pflege bestehen. Bei den Angehörigen als potentielle Pflegepersonen ist das Bild sicherlich differenzierter, und zwar in Abhängigkeit von der Belastbarkeit und von den realen Belastungsgraden. Eine breite Pflegewilligkeit ist aber auch hier vorhanden. Die Einschätzung der "besten" Lösung in Abhängigkeit von Belastbarkeit und faktischen Belastungsgraden dürfte aber auch -nicht nur in "anomischen" Mehrgenerationenbeziehungen -legitim sein: "Erzwungener Altruismus" (Evers u. a. 1987, S. 144) ist keine pflege- und familienpolitische Lösung. Dieser Weg würde ohnehin nur in einer umfassenden Frauendiskriminierung münden, wobei die Qualität der Pflege mehr als fraglich wird. Nicht nur die Heimqualität kann menschenunwürdig sein, auch die sozialen Interaktionen im Mehrgenerationenhaushalt (BMJFFG 1986, S. 155). In Kapitel 5 sollen also die einschlägigen Wissensbestände über die Frage der Determinanten der Inanspruchnahme stationärer Pflege referiert werden.37 Obwohl hier noch erhebliche Lücken bestehen (Braun 1987a, S. 98), so ist bereits sicher, daß die Bewertungs- und Entscheidungsprobleme der Betroffenen hinsichtlich der Heimübersied- 64 lung(snotwendigkeit) sehr komplex sind (Braun 1987, S. 23) und daher eine "multifaktorielle" Analyse notwendig ist (Dennebaum/ Rückert 1987, S. 176; Hoffmann 1986, S. 85). Ebenso differenziert müssen dann aber auch die möglichen Reformperspektiven und die dabei erwarteten Effekte ( z. B. in budgetärer Hinsicht) beurteilt werden. Die Proportionen und die Ausmaße erwarteter Wirkungen müssen bodenständig bleiben. Die hier vorgetragenen Forschungsergebnisse sprechen dafür, die ordnungs-, finanz- und versorgungspolitischen Bedenken der ablehnenden Kritiker kollektivgutähnlicher Lösungen des "Pflegenotstandes" deutlich zu entdramatisieren. 65 S.1 Zum Stand der Forschungsliteratur Zum Problem der Determinanten der Inanspruchnahme stationärer Pflege gibt es in der Bundesrepublik (zur anglo-amerikanischen Forschung vgl. a. Lehr 1970, 1977, S. 263 ff.) seit langem eine umfangreiche sozialgerontologische und geropsychologische Forschungs• tätigkeit (zum Überblick vgl. a. Rosenmayr/ Rosenmayr (Hg.) 1978, S. 266 ff .; Anthes 1978, s. 201 ff.). Als Forschungsfazit werden immer wieder als relevante Determinanten einschlägig herausgearbeitet (Rosenmayr/ Rosenmayr (Hg.) 1978, S. 275 ff.): • Alter, -Geschlecht, • Gesundheitszustand, • Familienstand und Kinderzahl, -Wohnverhältnisse, • finanzielle Unabhängigkeit und Schichtzugehörigkeit. "Klassische" Studien hierzu sind z. B. die von Lohmann (1970, S. 29 ff . ), Schmelzer/ Tebert (1970, S. 90 ff.) und Noam (1971, S. 13 ff.). Lohmann (1970, S. 29 ff.) referiert Ergebnisse zu den Variablen • demographische EntwickJung, • Bevölkerungsstruktur, • Gesundheitszustand, • Wandel der Familienstruktur, • Wünsche im interpersonellen Kontext (Kinder -Eltern etc.), • Wohnverhältnisse. Überprüft werden konnten diesbezügliche Determinanten an der Struktur der Heimbewohner (Lohmann 1970, S. 43 ff . ). Schmelzer/ Tebert (1970, S. 90) referieren als Determinanten der Altersheimbereitschaft 66 -Vorhandensein und Effizienz von äquivalenten Maßnahmen der offenen Altenhilfe, -demographische Entwicklung, -soziale Schichtzugehörigkeit, -physiologische Merkmale, -Vorhandensein sozialer Beziehungen, -Einkommenssituation, -Wohnungsverhältnisse, -psychische Lebenszufriedenheit. Es wird deutlich, daß sich einige Variablen wiederholen; es kommen aber auch andere hinzu (bei Schmelzer/ Tebert der Hinweis auf die Substitutionschancen zwischen stationärer und ambulanter Altenhilfe). Schmelzer/ Tebert (1970, S. 99 ff.) konzentrieren derartige Dimensionen der Determination von Altersheimbereitschaft in Form eines "Altersheimsyndroms". Schaubild 9 stellt dieses "Altersheimsyndrom" in der Struktur dar, wie es Schmelzer/ Tebert erfahrungswissenschaftlich destillieren konnten (Schmelzer/ Tebert fortführend auch Majce/ Hör/ 1974). Tendenziell ist dieses Syndrom in der Studie von Noam (1971, S. 16) bestätigt worden. Noam stellt folgende Syndromvariablen heraus: -Bedürfnis nach Versorgung, -schlechter Gesundheitszustand, -Angst vor dem Alleinsein, -schlechte Wohnverhältnisse, -Wunsch, den Kindern nicht zur Last zu fallen. Andere -ältere38 wie auch neuere39 -Studien bestätigen diese "klassischen" Forschungsergebnisse tendenziell. Schaubild 10 gibt das Hypothesengebäude einer empirischen Untersuchung von Hoffschmidt-Raupach und Schubert (1986) wieder. Untersucht wurden die Determinanten der Heimübersiedlung in Niedersachsen (wobei Heime verschiedener Trägerschaften berücksichtigt worden sind). 67 Schaubild 9: Altersheimsyndrom (aus: Schmelzer/ Tebert 1970, S. 106) Das Altersheimsyndrom 1) Merkmal Physische Belastung 1 (.Gehen sehr schwer") 8,80/o Physische Belastung II (körperlich hlnfälllg) 11,6 'lo Krankheit (mindestens zwei .sehr störende" Krankheitssymptome) 9,3 'lo Fehlen von zuverlässiger Hilf.e 9,6 .,. Allein- Allen- stehend bevöl- oder kerung ohne zuver• Geringe 100 'lo lässige Lebenszufriedenheit Hilfe (LSI 0-3) 8,3°/, 49,7 'lo Unzufriedenheit mit den Wohnverhältnissen 4,6 .,. Niedriges Einkommen (unter DM 200,-) 12 ,7 'lo Instabile Wohngemeinschaft mit KindernNerwandten 7,0 .,. ') ¼-Werte bezogen auf die Gesamtheit der Nicht-Altersheimbewohner Bedingte Allersheimberellschalt') 2,6 'lo 6,3 'lo 3,0 'lo 3,9 '!, 3,3 'lo 1.4 .,. 4,6 'lo 3,5 .,. Unbedingte Altersheimbereitschaft') ') Bel hypothetischer Änderung personlicher Umstände (Zustimmung bei den Fragen 42b und d) ') Frage 41 . 68 Schaubild 10: Mögliche Einßußfaktoren auf den Entscheidungsprozeß über den Eintritt in eine stationäre Einrichtung der Altenpflege ( aus: Hoffschmidt-Raupach/ Schubert 1986, S. 95) Persönliche Merkmale 1) Wohn- Familiäre Situation 2) Entscheidung über den Eintritt in eine stationäre Versorgungseinrichtung __ ,.. situation 5) Betreuungssituation 3) 1 Geschlecht, Alter, ehemaliger Beruf 2 Familienstand, Kinderzahl, Wohnform Pflege- und Hilfsbedürftigkeit 4) 3 nahestehende Betreuungspersonen, Verfügbarkeit von Betreuungspersonen, Häufigkeit der Hilfeleistungen, fremde ehrenamtliche und professionelle Helfer, Betreuungsinhalte 4 Gesundheitszustand, Pflegebedürftigkeit, Hilfebedürftigkeit 5 Wohnverhältnis, Wohngebäude, Wohnungsausstattung 69 Tendenziell wurde ein Altersheimsyndrom in der Tradition von Schmelzer/ Tebert, Noam u. a. bestätigt. Unter anderem (vgl. Hoffschmidt-Raupach/ Schubert 1986, S. 97) können folgende Ergebnisse festgehalten werden: -fast 80 % der Heimbewohner sind weiblich, -ca. 82 % der Heimbewohner sind über 70 Jahre alt, -ca. 87 % der Heimbewohner sind verwitwet, ledig oder geschieden, -ca. 15 % der Heimbewohner haben kein Kind, fast 42 % nur ein Kind, -fast 62 % der Heimbewohner waren allein lebend. Gegenüber dieser Heimbewohnerstrukturanalyse zeigt die Analyse der ambulant gepflegten Personen (ebenda, S. 100), daß 61 % dieser Personengruppe nur leicht pflegebedürftig sind. Die Untersuchung diskutiert darüber hinaus auch Substitutionspotentiale, verweist aber auch darauf, daß ambulante Pflege an spezifische Bedingungen bzw. Voraussetzungen geknüpft ist. Sofern diese durch eine soziale Infrastrukturpolitik sichergestellt werden könnten, liegt eine Fehlbelegung im stationären Pflegesektor vor. Ein Teil der Heimbewohner ist daher auch nicht schwer pflegebedürftig. Hier fehlen die Voraussetzungen häuslich-selbständiger Lebensführung. Sozialpolitisch ist zu fragen, inwieweit diese Voraussetzungen gewährleistet werden können. Auch in der neueren Literatur werden nach wie vor (im Vergleich zu Lohmann, Schmelzer/ Tebert und Noam) "harte" sozio-ökonomische Determinanten -wie Einkommensverhältnisse (Pfaff 1982) und Wohnbedingungen (Garms-Homolovd u. a. 1982)40 - als hoch bedeutsam referiert. Rückert (1987) stellt vor allem heraus: -Insbesondere alleinstehende Frauen und Männer sind auf Heime angewiesen. -Dabei dominiert die Gruppe der ledigen Frauen und der ledigen Männer, gefolgt von der Gruppe der geschiedenen und verwitweten Menschen (zum signifikant hohen Anteil lediger und verwitweter Menschen ohne Kinder vgl. a. Zimmermann 1982, S. 138 ff ., 187 ff.; auch schon Blume 1964, S. 71). 41 70 -Überproportional angestiegen ist der Heimbewohneranteil der Gruppe von Menschen im Alter von 80 - 85 Jahren und -noch stärker - der Gruppe im Alter von 85 u. m. Jahren. Einige Aspekte des Standes der Forschungsliteratur sollen hier näher herausgearbeitet werden. a) Nicht zuletzt aufgrund einer signifikanten Korrelation der Ausprägungen verschiedener Faktoren mit dem Bildungsstand (Zimmennann 1977, S. 75 ff., 82 ff.) kommt eine Schichtspezifität der Problematik zum Zuge. Diese Schichtspezifität der Heimbewohner ist bislang -soweit das der Verfasser übersieht -nicht hinreichend analysiert worden ( dazu bedürfte es vor allem einer Differenzierung der Altersheimbereitschaft und der faktischen Altersheiminanspruchnahme nach Heimqualität und Heimträger - vgl. dazu a. Rosenmayr/ Rosenmayr (Hg.) 1978, S. 283). Reimann (1983, S. 107) faßt den Forschungsstand zu diesem konkreten Aspekt wie folgt zusammen: "Angehörige der Unterschichten findet man vor allem in den Heimen öffentlicher, meist städtischer Träger, die gleichzeitig schlechter ausgestattet sind, während die Angehörigen der Mittelschichten überwiegend bis ausschließlich in privaten Heimen mit höherem Wohnkomfort und besserer Betreuung leben." Bereits die normativen Deutungs- und Interpretationsmuster der Betroffenen -"Abgeschobenwerden" von den Angehörigen oder Eingehen einer "positiven Distanz" zu den Angehörigen -scheinen jedoch schichtspezifisch verteilt zu sein (Na" 1976, S. 104, die u. a. ein "Kleinbürger"-Syndrom bei den heimaversen Personen destilliert hat; vgl. a. Tews 1971, S. 333). Diese Einstellungen und Bedeutungsmuster weisen auch eine unterschiedliche Verteilung hinsichtlich der Variable "städtische und ländliche Verwurzelung" auf (Tews 1971, S. 333). Wie verschiedene empirische Studien belegen konnten, haben alte Menschen ländlicher Bevölkerungsanteile tatsächlich eine höhere Akzeptanzschwelle gegenüber professioneller Fremdhilfe überhaupt; hinsichtlich der Heimpflege dominieren -nicht unbedingt "realistische" -Familien(ideal)bilder (vgl. a. Shanas 1979). Soziale Kontexte ( die im Rahmen der spezifischen Siedlungsstruktur möglich sind) sowie konfessionelle Faktoren mögen hier eine Rolle spielen. Erneut zeigt sich, wie ein ( ökonomisches) Nutzenkonzept spezifiziert und konkretisiert werden muß, um Aussagen über Verhaltensmuster treffen zu können. Daher wurde bei der modellhaften Behandlung des Problems der Nachfrage nach Heimpflege und der dabei zum Zuge kommenden Ange- 77 5.2 Analytische Destillate Die sozialgerontologischen und geropsychologischen Forschungen über die Determination der Heimübersiedlung zeigen deutlich, wie sich das betroffene Individuum als "homo culturalis" bzw. "homo institutionalis" verhält: Unter Wirksamkeit von -"constraints" selbständiger Haushaltsführung und unter Bedingungen -sozialer Erwartungen (der Angehörigen, der nicht-familialen Umwelt sowie der Instanzen sozialer Arbeit bzw. sozialpolitischer Intervention (Sozialamt, Ärzte etc.)) bildet sich die Entscheidung für oder gegen eine Heimübersiedlung in einem komplexen, multifaktoriellen Prozeß heraus. Die Relevanz ökonomischer Verhaltensmodelle wird damit relativiert (zugleich auch die damit verbundenen Erwartungen von "moral hazard" etc. bei Einführung einer kollektivgutähnlichen Problemlösung wie z. B. einer Pflege- Sozialversicherung). Besonders systematische Beiträge zur Analyse der Determination selbständiger Haushaltsführung bzw. -umgekehrt -der Heimübersiedlung haben Blosser-Reisen (1982) und Hoffmann (1986) geleistet, Blosser-Reisen auch in theoretischer Absicht (vgl. a. Blosser- Reisen 1981). Hoffmann -auf die Defizite der Analyse der Ursachen von Heimübersiedlung verweisend -stellt folgende Faktoren heraus und konstatiert die "multifaktorielle" Konstellation: "1. Einflüsse und Druck von außen (Ärzte, Angehörige) 2. persönliche Gründe (Inaktivität, geschwächtes Selbstbild, geringe Lebenszufriedenheit) 3. soziale Gründe (Verlust des Ehepartners, fehlende Sozialkontakte, unzureichende Vernetzung im Familien- und Freundeskreis) 78 4. ökologische Gründe (Wohnanlage, Wohnungsausstattung) 5. unzureichende alternative Versorgungs- und Hilfsangebote 6. schlechte Beratung und Information" (Hoffmann 1986, S. 85). Blosser-Reisen (1982) differenziert als Determinanten der in Hinsicht auf die Selbständigkeit relevanten Entscheidungs- und Handlungsspielräume zwischen -haushaltsinternen und -haushaltsexternen Determinanten. Die Handlungsspielräume werden haushaltsintern durch -die persönliche Situation (Fähigkeitspotentiale, Einstellungen, Kenntnisse) und -das Mittelpotential (Einkommens- und Vermögenslage, Sachgüterausstattung, Arbeitskapazität) bestimmt. Haushaltsexterne Determinante ist die Umwelt in ökologischer und sozialer Hinsicht (lokales Angebot an Gütern und Diensten und deren Preise). Blosser-Reisen (1982, S. 145) stellt darüber hinaus die funktionalen Interdependenzen heraus: Je größer die Handlungskompetenz, desto besser können Handlungsspielräume sowie Mittelpotential und Umwelt genutzt werden. Dies tangiert die "soziale Gebrauchsweise" externer Hilfsangebote -ein meritorisches Problem, das aus der Forschung zur Nutzung von Altenhilfeeinrichtungen gut bekannt ist 44 ( darauf ist in Kapitel 6 nochmals zurückzukommen). 79 Blosser-Reisens Ausführungen sind zentral im Rahmen einer "Sozialökonomik als Einzelwirtschaftslehre des Haushalts" (1982, S. 148). Sie weisen eine gewisse Ähnlichkeit mit Bourdieus Theorie des kulturellen, sozialen und ökonomischen Kapitals 45 auf (obwohl Bourdieus Theorie bislang vor allem auch im bildungssoziologischen Bereich fruchtbar gemacht worden ist). Demnach können unterschieden werden -personale Handlungskompetenzen (kulturelles Kapital: "Habitus" -Wissen/ Bildung/ Information/ kognitive Kompetenz,' Attitüden etc.), -soziale Handlungskompetenzen (soziales Kapital: soziale Netze familialer und nichtfamilialer Art 46 ), -ökonomische Handlungskompetenzen (ökonomisches Kapital: Einkommen, Vermögen, Versicherungsverträge etc.). Zwischen diesen "Kapitalien" bestehen z. T. Substitutions-, aber auch Kumulationsbeziehungen. Dies verweist auf die "kumulative Benachteiligung" (Rosenmayr/ Rosenmayr (Hg.) 1978) bestimmter Bevölkerungsgruppen im Alter. Diese Substitutions- bzw. Kumulationsmöglichkeiten werden auch bei Bourdieu diskutiert; bei Blosser-Reisen bestimmen die personalen (kulturellen) Handlungskompetenzen sehr weitgehend - im Sinne der Praxis "sozialer Gebrauchsweisen" -über die wohlfahrtsrelevanten Nutzungschancen quasiinfrastrukturell vorgehaltener Angebote und Einrichtungen. Hier zeichnen sich auch Grenzen einer rein-anbieterorientierten Infrastrukturpolitik ab: Soziale Ungleichheit im Alter reproduziert sich auch über lebensgeschichtlich sedimentierte Bildungs- und Sozialisationseffekte. Dies ist aus der alterssoziologischen Forschung zur Kritik der Abbau- und Defizittheorien (als Altersstereotypen) deutlich geworden (vgl. a. BMJFFG 1986, S. 46 ff.; Ebel 1987).47 Schaubild 13 soll abschließend eine Zusammenfassung der analytischen Destillate der Literaturauswertung vermitteln. s 0 z Grad der I IIHilfebedürftig- A llkeit L s C H I C H T personale Handlungsressourcen soziale Handlungsressourcen ökonomische Handlungsressourcen Sozio-ökonomische "constraints" selbstständiger Haushaltsführung Präferenzen der Angehörigen kultureller Druck (soziale Erwartungen) Präferenzen der Pflegebedürftigen institutioneller Druck ( Intervention sozialpolitischer Instanzen) gruppenspezifische Versorgungsziele einer teleologischen Sozialpolitik "Image" als Wahrnehmungsfilter Inanspruchnahme von Heimpflege u.a.: räumlich, zeitlich Substitutions- chancen zwischen unterschied- liehen Hilfeformen f(l r c:: s: s: !; ,;-!i' 6; ;- ~ ä g. -· i::: r:s ~ = ~ ;- li; • r:s i i [ 5· .... :. to ~ IX> ., t ;g Cl) i, ;_ ~ IX> ' ~ m. r:s 1D = i S, ll 1 ... 00 0 81 6. Schlußfolgerungen für die Altenhilfepolitik als Sozialplanung und als Problem der gesamtgesellschaftlichen Allokation Die vorliegende Arbeit hat versucht, wichtige Dimensionen einer Analyse der Determinanten stationärer Altenhilfe zu skizzieren. Sie konnte dabei nur dergestalt verfahren, daß die einschlägigen Ergebnisse der Forschungsliteratur referiert werden; einige Plausibilitätsüberlegungen schlossen sich im einzelnen an. Der Beitrag der ökonomischen Theorie zur Skizzierung der Wege aus dem "Pflegenotstand" in der BRD muß als von relativ geringer Ergiebigkeit eingeschätzt werden. Es ist schon bemerkenswert, daß eine wissenschaftliche Disziplin auf der Basis einer doch recht primitiven Nutzen- und Präferenztheorie zu konsumtheoretischen Verallgemeinerungen gelangt, obwohl die Komplexität der sozialen Wirklichkeit des "Pflegesektors" damit offensichtlich umgangen wird. Wichtigste sozio-demographische, soziale und psychische Aspekte der Heimübersiedlungsproblematik werden scheinbar ignoriert. Damit versucht die ökonomische Theorie einen Beitrag zur Analyse der Versorgungsproblematik im geriatrischen Sektor zu leisten, obwohl sie einschlägige Forschungsergebnisse der Sozialgerontologie und Geropsychologie nicht konzeptionell integriert. Die wohlfahrtstheoretischen Prognosen der ökonomischen Diskussionsbeiträge (z. B. hinsichtlich der Einführung einer Pflege-Sozialversicherung) relativieren sich damit erheblich. Was angesichts des "Pflegenotstandes" in der Bundesrepublik nötig ist, ist eine neugeordnete sozialstaatliche (kollektive) Lösung. Um jedoch die einer sozialstaatlichen Lösung durchaus immanenten allokativen Probleme zu reduzieren, ist - u. a. (vgl. a. Halfar 1985a) -eine stärker regionalisierte Altenplanung mit ausdifferenzierteren Indikatoren notwendig, die sich nicht mehr primär an Bestandsgrößen und an Bestandswirtschaftlichkeitssteigerungen orientiert. Die diesbezügliche Diskussion -wie auch aus dem Problembereich der "öffentlichen Sicherstellung" in der Krankenhausplanung und in der kassenärztlichen Angebotsplanung bekannt ist -nimmt zu (Asam u. a. 1988; Spiegelberg/ Lewkowicz 1984; Bernstein/ Di.eck (Hg.) 1980; a. Sehräder u. a. 1986). Wichtige Teilströme dieser Diskussion waren zum einen die Symbiose von Selbsthilfe (bzw. Bürgerpräferenzen) und Sozialplanung (vgl. a. Asam/ Jaufmann 1982; Damkowski/ K/i,e 1984), zum anderen die Infrastrukturstrategie (z.B. in wohnungspolitischer Hinsicht: Dringenberg 1981, 1980), die aber wiederum auch als Stützung von Selbsthilfepotentialen 82 gedacht werden kann (vgl. a. Hegner 1985). Damit ist die Betrachtung wiederum am Problem des familialen/ häuslichen Pflegepotentials angelangt. Es ist wohl nur realistisch, wenn konstatiert wird, daß der sozio-demographische Wandel Anpassungen der öffentlichen Altenpolitik erfordert; dieser sozio-demographische Wandel wirft Strukturprobleme auf, kann aber -umgekehrt -kaum geplant (gelenkt) werden. Kinderzahl, überhaupt Haushaltstypen und Familienformen, oder gar emotive Beziehungen zwischen den Generationen können schließlich nicht "verordnet" werden. Auch ist der sozio-demo- graphische Wandel nicht der Selbstverantwortung des Einzelnen (Betroffenen) überantwortbar. Den "Hilfen zwischen den Generationen als Bezugspunkt der Sozialpolitik" (Grunow 1982) sind damit Grenzen gesetzt. Dies hat auch die vorliegende Arbeit gezeigt. Die Sozialpolitik darf daher nicht mit (familiensoziologischen) Mythen arbeiten (vgl. dazu auch Shanas 1979). In diesem Sinne konstatiert auch Lehr (1983, S. 197), daß "eine generelle Forderung dieser familiären Pflegeleistung ( ... ) problematisch" ist. "Es ist gefährlich, eine solche Familienpflege generell als die optimale Lösung anzupreisen." Daher verweist auch Lehr auf die Begrenzungen durch die sozio-demographische Entwicklung sowie auf die Gefahren impliziter Frauendiskriminierungen. Das alles bedeutet zugleich -und auch das ist ein Teilfazit der vorliegenden Arbeit -, daß der Heimpflege eine Lanze gebrochen wird. Auf Heimpflege ist in Zukunft -mehr als in Vergangenheit und Gegenwart -nicht zu verzichten, im Gegenteil: Der Bedarf wächst an. Allerdings wird sich die Gesellschaft entscheiden müssen48, ob sie diesen Bedarf nicht nur quantitativ, sondern auch qualitativ decken will, also den gerontologischen Standards gerecht werden will. Bedarfsorientierte Angebotssteuerung ist also notwendig. Dabei ist ein meritorischer Handlungsbedarf auch bereits hinsichtlich der Planung der ambulanten Hilfesysteme erkennbar. Ambulante Systeme dienen als Stützsysteme für die Realisierung der Pflegeleistungen in den Familien bzw. Haushalten (als Bedarfsdeckungswirtschaften -Blosser- Reisen 1986), nicht primär als Substitution für Heimpflege. Dies wird vor allem dadurch deutlich, daß Familien bzw. Haushalte oftmals einen Hilfebedarf ambulanter Art objektiv haben, obwohl sie dies explizit verneinen. Die sozialen Dienste unterliegen dem -aus der Forschung (Skarpelius-Sperk 1978; Asam 1978; Wirth 1982) bekannten -Filtereffekt: Sozio-kulturelle Filtermechanismen (Attitüden, kognitive Schemata -oftmals hoch karre- 83 liert mit dem sozio-ökonomischen Status: Einkommen, Beruf etc.) 49 -drücken die Inanspruchnahme unter eine Schwelle, die mit der objektiven Lebenslage und daher mit den Wohlfahrtseffekten der Inanspruchnahme dieser Dienste nicht kompatibel ist.50 Gerade im Sektor der Altenhilfe ist diese Minderschätzung von professioneller Fremdhilfe ambulanter Art ausgeprägt. Bröschen (1987) berichtet aus ihrer Untersuchung über die Situation von Pflegebedürftigen in Mehrgenerationshaushalten in ländlichen Gebieten, daß eine deutliche Unterversorgung mit ambulanten Hilfen besteht, eine Präferenz für solche Hilfesysteme aber nicht artikuliert wird; im Gegenteil: Es werden Abneigungen deutlich. Hier mögen "Kleinbürger"-Syndrome in Verbindung mit prägenden sozialen Erwartungshaltungen der Umwelt durchschlagen. Die Untersuchung von Bröschen zeigt, daß vor allem für ältere Menschen niedrigerer sozialer Schichten sowohl die Information über die sozialen Dienste als auch das Angebot selbst stärker auf die spezifischen Bedürfnislagen abgestellt werden müssen (1987, S. 221). Bröschen (ebenda, S. 223) zieht das Fazit: "Man kann davon ausgehen, daß ältere Menschen im ländlichen Raum aufgrund ihres niedrigen Anspruchsniveaus und einer eher passiven bis resignativen Grundhaltung von sich aus kaum Bedarf gegenüber den Trägern sozialer Dienste artikulieren. Sie treten daher vermutlich nicht als aktive Nachfrager nach sozialen Diensten auf, auch wenn diese zur Lösung ihrer Probleme tatsächlich viel beitragen könnten." Auch Dringenberg (1984) bestätigt diese Diskrepanzen (unter Bezugnahme auf Widersprüche der "Wohnwirklichkeit" im Spannungsverhältnis zwischen "objektiven Standards" und "subjektivem Erleben" -ebenda, S. 251): "In empirischen Untersuchungen sind 70 - 80 v. H. der Altenbevölkerung mit ihrer Wohnung zufrieden ( ... ). Dieses Phänomen steht in keinem rechten Verhältnis zum tatsächlichen Zustand der entsprechenden Wohnungen( ... ); objektive Mängel und subjektive Wahrnehmung haben nur sehr bedingt etwas miteinander zu tun" ( ebenda, S. 253). Auch eine Studie von Pfaff und Asam (1982a) über den gruppenspezifischen Bedarf an sozialer Infrastruktur (hier: Bedarf alter Menschen am Beispiel der Wohnungsversorgung) konnte den meritorischen Hilfebedarf verdeutlichen: 84 "So waren zwar 92vH der befragten alten Menschen vollkommen mit ihrer Wohnung zufrieden, bei 39vH fehlte jedoch eine Zentralheizung oder ein Bad/ Dusche und bei 12vH fehlte beides zugleich" (ebenda, S. 11). Und auch Stiefel (1983) konstatiert, daß in ihrer Untersuchung 12 % der Befragten "objektiv" Versorgungsprobleme haben, ihre Lage subjektiv aber keineswegs als problematisch einschätzen ( ebenda, S. 177). Auch Stiefel verweist also auf Diskrepanzen zwischen dem subjektiven Erleben der Lebenslage und der objektiven Defizitsituation. Greifen wir Schaubild 8 (über angebotsrationierte und bedarfsadäquate Nachfrage) nochmals auf und spezifizieren wir den meritorischen Handlungsbedarf, so kommen wir zu folgenden Überlegungen, wie sie in Schaubild 14 verdeutlicht werden. Zum Zeitpunkt t1 wird nur das Angebot A1 mit der Menge m1 nachgefragt (Ni)- Die Nachfrage Ni ist Ausdruck subjektiv eingeschätzter und durch sozio-kulturelle Faktoren gefilterter Bedarfniveaus B (hier: b1). Wie in Schaubild 8 und auch hier in Schaubild 14 vorausgesetzt, ist die Nachfrage N eine komplexe Funktion: N = f [oB (sBEk; K*)], wobei: oB: objektiver Bedarf, sBEk: subjektive Bedarfseinschätzungskompetenz, K*: Kontexteffekte (sozio-kulturelle Faktoren des Konsums etc.). Wenn nun der meritorische Hilfebedarf in einer Ausdehnung der Nachfrage von N1 auf N2 (bzw. der Menge von m1 auf m2) besteht, so geht diese Nachfrageanpassung auf eine Minderung der Kontexteffekte K* zurück: K* (N1) ist ausgeprägter als K* (N2), daher ist b1 < b2. Die vorliegende Arbeit konnte ferner auch referieren, daß die Denkfigur "ambulant vor stationär" so einfach nicht postuliert werden kann. Zum einen wissen wir über die Bedingungen der Beziehungen zwischen ambulantem und stationärem Hilfesektor empirisch zu wenig ( z. B. hinsichtlich der politisch oft beschworenen Substitution), zum anderen deutet das, was wir wissen, darauf hin, daß die Rollenverteilung zwischen Familie, ambulanter Hilfe und Heimpflege nicht allzu mechanisch gedacht werden darf bzw. kann. Auch hier denkt die ökonomische Theorie das Zusammenspiel von Angebot und Nachfrage zu vereinfachend . Sie geht davon aus, daß ambulante Hilfe (AH) und stationäre Hilfe 85 Schaubild 14: Meritorische Anhebung der bedarfsdeckenden Nachfrage nach ambulanten Hilfen Bedarf (B) ML1) Menge (M) 1 ML: Möglichkeitslinie; sie gibt an, welche fiktiven Gleichgewichtslösungen hinsichtlich Bedarf und (bedarfsgerechter) Menge an Hilfe (wie in Schaubild 8) definierbar sind. Daß N 1 auf ML liegt, ist hier reiner Zufall. Aber auch dann, wenn diese Übereinstimmung nicht zufällig ist, interessiert hier eine andere Frage: Es wird unterstellt, daß auch die Menge (m1) nachgefragt wird, die für die -subjektiv empfundene " Bedarfslage b1 adäquat ist. Das Problem ist hier nun aber, daß nicht b1, sondern bz (somit Nz/ mz) die "objektive" Bedarfslage kennzeichnen. 86 (St. H) substitutionselastisch sind, wobei die ambulante Hilfe ein Verbundsystem mit der familiären Hilfe (FH) eingeht, so daß implizit eine Substitution von Heimpflege durch Familienpflege postuliert wird. Durch den Ausbau ambulanter Systeme würde demnach die stationäre Pflege reduziert und die Familienpflege ausgedehnt. In diesem mechanistischen Verständnis argumentiert der ökonomische Ansatz wie folgt: Das gegebene Wohlfahrtsniveau in der Pflege alter, hilfebedürftiger Menschen (WN) ist eine Funktion von AH, St.Hund FH : WN = f (AH, St. H, FH) . Die De-Institutionalisie- rung soll nun WN* realisieren helfen, wobei WN < WN* = f (AH*, St. H*, FH*) und AH* > AH, St. H* < St. H sowie FH* ~ FH . Dieses Denkmodell entspricht der politischen Planung am Schreibtisch, nicht einer realen Problemanalyse: "In den Zielvorstellungen der Politiker wird der Ausbau ambulanter Dienste in einem ungerechtfertigten Gegensatz zum Ausbau und zur Qualifizierung von Heimplätzen gebracht" (Dennebaum 1986, S. 212). In diesem Sinne darf auch ein längeres Zitat von Krauß (1985, S. 11 f.) vorgetragen werden: "Wenn ich die notwendige Hilfe der Gesellschaft so pointiert herausstelle, so nicht deswegen, weil ich meine, daß es nicht eine wichtige Aufgabe der Familie wäre, für ihre pflegebedürftigen Angehörigen zu sorgen. Ich möchte damit nur ganz entschieden dem • leider muß ich das so sagen • oberflächlichen und gedankenlosen Gerede mancher Politiker entgegentreten, die das zu geringe staatliche Engagement damit rechtfertigen, daß sie den Trend, die alten Leute ins Heim abzuschieben, nicht unterstützen wollen. Oberflächlich ist das Gerede m. E. deshalb, weil diese Politiker bei einigem guten Willen sich leicht darüber informieren könnten, daß noch zu keiner Zeit so viele alte Menschen wie heute von und in ihren Familien gepflegt wurden. Gedankenlos , um nicht zu sagen, lieblos und verletzend sind diese Äußerungen, weil diese Politiker offensichtlich gar keine Vorstellung davon haben, wie die tatsächliche Lebenssituation der alten Menschen ist, in welcher körperlichen und seelischen Verfassung sie sind und welche physischen und psychischen Belastungen die Familien oft schon auf sich genommen haben, ehe sie die Entscheidung treffen, ihre pflege- 93 35 Empirisch betrachtet, erklärt sich das Nachfrageverhalten auch in sozialversicherungsfinanzierten Gesundheitssystemen -gefiltert durch komplexe sozio-kulturelle und sozioökonomische Faktoren (Cummings et aL 1980; Marle 1987, S. 82 ff.) z. gr. T. aus Bedarfsgründen und sozio-demographischen Charakteristika (vgl. z.B. Broyles et aL 1983). Auch Sharp et al. (1983) erklären die auch in den USA gestiegene Inanspruchnahme mit der Überwindung sozio-ökonomischer und sozio-kultureller Barrieren durch "Medicare" und "Medicaid". Auch in der BRD sind "moral hazard"-Effekte keineswegs in relevanter Größe bewiesen worden (vgl. a. Müller 1983). Überinanspruchnahme läßt sich oft aus Präferenzunsicherheit erklären (Hornung/ Gutscher 1986). Darüber hinaus lassen gerade die Studien von Broyles et al. (1983), aber auch schon von Wadsworth et aL (1971) starke Zweifel an der Erklärungsrelevanz des "moral hazard"-Theorems für die Analyse der(Über-)Inanspruchnahme medizinischer Leistungen aufkommen. 36 Ferner hat sich der größte Teil der Diskussion zur Pflege-Sozialversicherung in der BRD durchaus für die Anrechnung privaten Einkommens bei der Finanzierung der "Hotelkosten" der Heimpflege ( als Eigenleistung) ausgesprochen. 37 Zu erwähnen ist hier, daß das Institutionalisierungsrisiko höher ist als eine Momentaufnahme (Anteil der Heimbewohner an spezifischen Bevölkerungsaltersklassen zum Zeitpunkt to) nahelegt: Bei Berücksichtigung z.B. der Verweildauer (Fluktuationsrate) ist die Zahl der betroffenen alten Menschen viel größer (vgl. u. a. Bickel/ Jaeger 1986). Zum sog. "4 %-Trugschluß" vgl. a. Rückert 1987, S. 79 ff. 38 Vgl. Na" 1976, S. 100 ff.; Zimmermann 1977, S. 140 f., 75 f., 82 ff.; Fischer 1976, S. 10; Strauch 1978, S. 105 ff.; Lehr 1968, S. 446 ff.; Tews 1971, S. 330 ff. 39 Vgl. Klie 1987, S. 50 f.; Braun 1987, S. 23 ff., 1989; Brandt 1987, S. 45; Braun 1987a, S. 98; Dennebaum/ Rückert 1987, S. 174 ff.; Hoffmann 1986, S. 85; Korte/ Trilling 1984; Dieck 1987, S. 20, S. 137 in Anlehnung an Füsgen u. a. 1981 und Summa u. a. 1981; Weber/ Riebe-Beier 1982, S. 172, 174; Hummel 1984, S. 29 ff.; Balluseck 1980, S. 59 f., 103, 107; Garms-Homolovd u. a. 1982; Pfaff 1982; Saup 1984, S. 4 ff.; Handbuch 1986, S. 703; Naegele 1985, S. 397 f.; Bickel/ Jaeger 1986; Blasser-Reisen 1982; Pfaff/ Asam 1982. 40 Die Wohnbedingungen dürften eine zentrale -sozialökologische, infrastrukturelle wie auch psychische (Saup 1986) -Determinante der Lebenslage älterer Menschen, damit auch eine Hauptdeterminante der Chancen selbständiger Haushaltsführung sein. Zur 94 Wohnsituation älterer Menschen vgl. u. a. Dieck 1979; Dringenberg 1977, 1982, 1982a; Reimann 1984; Schramm 1987; vgl. vor allem auch Stolarz 1986). 41 Zur sozialen Lage von Verwitweten vgl. a. Vaskovics u. a. 1988, die allerdings sehr wenig auf die Frage der Determinanten von Heimpflege eingehen. 42 Reimann (1983, S. 105) berichtet aus einer Studie über Augsburg, aus der hervorgeht, daß von 16.2 % der Altenheimbewohner erzählt wird, Angehörige hätten zu der Heimübersiedlung geraten. Daraus läßt sich allerdings noch kein ( egoismusbedingter, pflegeunwilligkeitsbedingter) "Abschiebe"-Effekt herleiten. Umgekehrt spielt auch bei den Pflegebedürftigen die Angst, anderen zur Last zu fallen, eine große Rolle. Derartige Situationseinschätzungen kennzeichnen doch recht stark die psychosoziale Lebenssituation alter Menschen (vgl. a. Tismer u. a. 1975). 43 Zur Analyse interdependenter Nutzen(funktionen) im System der medizinischen Versorgung vgl . a. Evans 1984; McGuire et aL 1988. 44 Differenzierte "soziale Gebrauchsweisen" von Leistungen und Diensten sind auch im System der medizinischen Versorgung zu beobachten. Vgl . dazu Buchmann u. a. 1985. 45 Vgl. dazu neuerdings auch Lüdtke 1989; Eder (Hg.) 1989; Li.ebau 1987. Zum Konzept der (Verteilung von) Handlungskompetenzen, die die Nutzungschancen betreffen, vgl. a. - hinsichtlich des Gesundheitsfeldes - Hurrelmann 1988 und Schnabel 1988. 46 Zur -sozialepidemiologischen -Diskussion sozialer Netze vgl. auch Nestmann 1988; Badura (Hg.) 1981, Badura u. a. 1987. 47 In der Entwicklung befindet sich eine Theorie der "Unabhängigkeit im Alter" (so Wieltschnig 1982), die das Zusammenspiel von Ressourcen und Kapazitäten (Handlungskompetenzen) klärt. 48 Vgl. dazu auch Stone (1984, S. 19): "the moral economy of modern societies still must provide legitimating answers to the ( ... ) question about distributive justice: when should need-based supersede work-based distribution?". Vgl . ferner Thisen 1989. 49 Ähnliche Filtereffekte sind auch aus dem Gesundheitswesen bekannt hinsichtlich des 95 Krankheitsverhaltens, also der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Vgl. dazu z. B. Dutton 1978. 50 Sozio-kulturelle Filter der Inanspruchnahme(neigung) sind auch in der empirischen Konsumsoziologie längst explizit und gesichert herausgearbeitet worden. Konsumtheoretisch hat dies Leibenstein (1976) z. T. integriert. Er hat -als Spezialfall des Mitläufer- Effekts des Konsums (Konsum von Individuen nimmt mit dem Konsum anderer Individu- en zu: Bezugsgruppen-Effekte u.ä.) -einen Tabu-Effekt modelliert. Demnach neigen Individuen erst dann zum Konsum eines Gutes, wenn dieses Gut bereits von anderen Individuen hinreichend breit konsumiert wird, der Konsum des Gutes somit gesellschaftlich "freigegeben" (akzeptiert, erlaubt u.ä.) ist. In der Altenhilfeforschung spiegelt sich dieser Effekt z. B. bei der geringen Präferenz für Heimpflege im Zusammenhang mit dem schlechten Image des Heimlebens sowie mit dem Erwartungsdruck der sozialen Umwelt, nämlich alte Menschen möglichst familiär zu pflegen. Für Angehörige ist die Heimübersiedlung also in einem gewissen Maß sozial stigmatisiert. 97 Anhang: Ausgewählte Paragraphen des BSHG sowie des SGB I und V BSBG-Paragraphen (aus: Bundessozialhilfegesetz. Lehr- und Praxiskommentar, erläutert von Ulrich-Arthur Birk u. a., Baden-Baden, 2. Aufl. 1989; Gesetzesstand: 01 . 01 .1989) § 3 Sozialhilfe nach der Besonderheit des Einzelfalles (2) Wünschen des Hilfeempfängers, die sich auf die Gestaltung der Hilfe richten, soll entsprochen werden, soweit sie angemessen sind. Wünschen des Hilfeempfängers, die Hilfe in einer Anstalt, einem Heim oder einer gleichartigen Einrichtung zu erhalten, soll nur entsprochen werden, wenn dies nach der Besonderheit des Einzelfalles erforderlich ist, weil andere Hilfen nicht möglich sind oder nicht ausreichen. Der Träger der Sozialhilfe braucht Wünschen nicht zu entsprechen, deren Erfüllung mit unverhältnismäßigen Mehrkosten verbunden wäre. § 3a Vorrang der offenen Hilfe Der Träger der Sozialhilfe soll darauf hinwirken, daß die erforderliche Hilfe soweit wie möglich außerhalb von Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen gewährt werden kann. § 10 Verhältnis zur freien Wohlfahrtspflege (1) Die Stellung der Kirchen und Religionsgesellschaften des öffentlichen Rechts sowie der Verbände der freien Wohlfahrtspflege als Träger eigener sozialer Aufgaben und ihre Tätigkeit zur Erfüllung dieser Aufgaben werden durch dieses Gesetz nicht berührt. 98 (2) Die Träger der Sozialhilfe sollen bei der Durchführung dieses Gesetzes mit den Kirchen und Religionsgesellschaften des öffentlichen Rechts sowie den Verbänden der freien Wohlfahrtspflege zusammenarbeiten und dabei deren Selbständigkeit in Zielsetzung und Durchführung ihrer Aufgaben achten. (3) Die Zusammenarbeit soll darauf gerichtet sein, daß sich die Sozialhilfe und die Tätigkeit der freien Wohlfahrtspflege zum Wohle der Hilfesuchenden wirksam ergänzen. Die Träger der Sozialhilfe sollen die Verbände der freien Wohlfahrtspflege in ihrer Tätigkeit auf dem Gebiet der Sozialhilfe angemessen unterstützen. ( 4) Wird die Hilfe im Einzelfall durch die freie Wohlfahrtspflege gewährleistet, sollen die Träger der Sozialhilfe von der Durchführung eigener Maßnahmen absehen; dies gilt nicht für die Gewährung von Geldleistungen. (5) Die Träger der Sozialhilfe können allgemein an der Durchführung ihrer Aufgaben nach diesem Gesetz die Verbände der freien Wohlfahrtspflege beteiligen oder ihnen die Durchführung solcher Aufgaben übertragen, wenn die Verbände mit der Beteiligung oder Übertragung einverstanden sind. Die Träger der Sozialhilfe bleiben dem Hilfesuchenden gegenüber verantwortlich. § 68 Inhalt (1) Personen, die infolge Krankheit oder Behinderung so hilflos sind, daß sie nicht ohne Wartung und Pflege bleiben können, ist Hilfe zur Pflege zu gewähren. § 69 Häusliche Pflege, Pflegegeld (1) Reichen im Falle des§ 68 Abs. 1 häusliche Wartung und Pflege aus, gelten die Absätze 2 bis 6. 99 (2) Der Träger der Sozialhilfe soll darauf hinwirken, daß Wartung und Pflege durch Personen, die dem Pflegebedürftigen nahestehen, oder im Wege der Nachbarschaftshilfe übernommen werden. In diesen Fällen sind dem Pflegebedürftigen die angemessenen Aufwendungen der Pflegeperson zu erstatten; auch können angemessene Beihilfen gewährt und Beiträge der Pflegeperson für eine angemessene Alterssicherung übernommen werden, wenn diese nicht anderweitig sichergestellt ist. Ist neben oder anstelle der Wartung und Pflege nach Satz 1 die Heranziehung einer besonderen Pflegekraft erforderlich, so sind die angemessenen Kosten hierfür zu übernehmen. § 70 Inhalt und Aufgabe (1) Personen mit eigenem Haushalt soll Hilfe zur Weiterführung des Haushalts gewährt werden, wenn keiner der Haushaltsangehörigen den Haushalt führen kann und die Weiterführung des Haushalts geboten ist. Die Hilfe soll in der Regel nur vorübergehend gewährt werden. (2) Die Hilfe umfaßt die persönliche Betreuung von Haushaltsangehörigen sowie die sonstige zur Weiterführung des Haushalts erforderliche Tätigkeit. (3) § 69 Abs. 2 gilt entsprechend. § 71 Hilfe durch anderweitige Unterbringung Haushaltsangehöriger Die Hilfe kann auch durch Übernahme der angemessenen Kosten für eine vorübergehende anderweitige Unterbringung von Haushaltsangehörigen gewährt werden, wenn diese Unterbringung in besonderen Fällen neben oder statt der Weiterführung des Haushalts geboten ist. 100 §75 (1) Alten Menschen soll außer der Hilfe nach den übrigen Bestimmungen dieses Gesetzes Altenhilfe gewährt werden. Sie soll dazu beitragen, Schwierigkeiten, die durch das Alter entstehen, zu verhüten, zu überwinden oder zu mildem und alten Menschen die Möglichkeit zu erhalten, am Leben in der Gemeinschaft teilzunehmen. (2) Als Maßnahmen der Hilfe kommen vor allem in Betracht: 1. Hilfe bei der Beschaffung und zur Erhaltung einer Wohnung, die den Bedürfnissen des alten Menschen entspricht, 2. Hilfe in allen Fragen der Aufnahme in eine Einrichtung, die der Betreuung alter Menschen dient, insbesondere bei der Beschaffung eines geeigneten Heimplatzes, 3. Hilfe in allen Fragen der Inanspruchnahme altersgerechter Dienste, 4. Hilfe zum Besuch von Veranstaltungen oder Einrichtungen, die der Geselligkeit, der Unterhaltung, der Bildung oder den kulturellen Bedürfnissen alter Menschen dienen, 5. Hilfe, die alten Menschen die Verbindung mit nahestehenden Personen ermöglicht, 6. Hilfe zu einer Betätigung, wenn sie von alten Menschen gewünscht wird. (3) Hilfe nach Absatz 1 soll auch gewährt werden, wenn sie der Vorbereitung auf das Alter dient. ( 4) Altenhilfe soll ohne Rücksicht auf vorhandenes Einkommen oder Vermögen gewährt werden, soweit im Einzelfall persönliche Hilfe erforderlich ist. § 96 Örtliche und überörtliche Träger (1) Örtliche Träger der Sozialhilfe sind die kreisfreien Städte und die Landkreise. Die Länder können bestimmen, daß und inwieweit die Landkreise ihnen zugehörige Gemeinden oder Gemeindeverbände zur Durchführung von Aufgaben nach diesem Gesetz heranziehen und ihnen dabei Weisungen erteilen können; in diesen Fällen erlassen die Landkreise den Widerspruchsbescheid nach der Verwaltungsgerichtsordnung. (2) Die Länder bestimmen die überörtlichen Träger. Sie können bestimmen, daß und inwieweit die überörtlichen Träger örtliche Träger sowie diesen zugehörige Gemeinden 101 und Gemeindeverbände zur Durchführung von Aufgaben nach diesem Gesetz heranziehen und ihnen dabei Weisungen erteilen können; in diesen Fällen erlassen die überörtlichen Träger den Widerspruchsbescheid nach der Verwaltungsgerichtsordnung. § 93 Einrichtungen ( 1) Zur Gewährung von Sozialhilfe sollen die Träger der Sozialhilfe eigene Einrichtungen nicht neu schaffen, soweit geeignete Einrichtungen der in § 10 Abs. 2 genannten Träger der freien Wohlfahrtspflege vorhanden sind, ausgebaut oder geschaffen werden können. (2) Der Träger der Sozialhilfe ist zur Übernahme der Kosten der Hilfe in einer Einrichtung eines anderen Trägers nur verpflichtet, wenn mit dem Träger der Einrichtung oder seinem Verband eine Vereinbarung über die Höhe der zu übernehmenden Kosten besteht; in anderen Fällen soll er die Kosten übernehmen, wenn dies nach der Besonderheit des Einzelfalles geboten ist, um angemessenen Wünschen des Hilfeempfängers (§ 3 Abs. 2 und 3) zu entsprechen. Die Vereinbarungen und die Kostenübernahme müssen den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Leistungsfähigkeit Rechnung tragen. Sind sowohl Einrichtungen der in § 10 genannten Träger als auch andere Träger vorhanden, die zur Gewährung von Sozialhilfe in gleichem Maße geeignet sind, soll der Träger der Sozialhilfe Vereinbarungen nach Satz 1 vorrangig mit den in§ 10 genannten Trägern abschließen. § 95 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch und landesrechtliche Vorschriften über die zu übernehmenden Kosten bleiben unberührt. § 100 Sachliche Zuständigkeit des überörtlichen Trägers (1) Der überörtliche Träger der Sozialhilfe ist sachlich zuständig, soweit nicht nach Landesrecht der örtliche Träger sachlich zuständig ist, 1. für die Hilfe in besonderen Lebenslagen für die in § 39 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 genannten Personen, für Geisteskranke, Personen mit einer sonstigen geistigen oder seelischen Behinderung oder Störung, Anfallskranke und Suchtkranke, wenn es wegen der Behinderung oder des Leidens dieser Personen in Verbindung mit den Besonderheiten des Einzelfalles erforderlich ist, die Hilfe in einer Anstalt, einem Heim oder 102 einer gleichartigen Einrichtung oder in einer Einrichtung zur teilstationären Betreuung zu gewähren; dies gilt nicht, wenn die Hilfegewährung in der Einrichtung überwiegend aus anderem Grunde erforderlich ist, 2. für die Versorgung Behinderter mit Körperersatzstücken, größeren orthopädischen und größeren anderen Hilfsmitteln im Sinne des§ 81 Abs. 1 Nr. 3, 3. (weggefallen), 4. für die Blindenhilfe nach§ 67, 5. für die Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten nach§ 72, wenn es erforderlich ist, die Hilfe in einer Anstalt, einem Heim oder einer gleichartigen Einrichtung oder in einer Einrichtung zur teilstationären Betreuung zu gewähren, 6. für Hilfe zum Besuch einer Hochschule im Rahmen der Eingliederungshilfe für Behinderte. (2) In den Fällen des Absatzes 1 Nr. 1 und 5 erstreckt sich die Zuständigkeit des überörtlichen Trägers auf alle Leistungen an den Hilfeempfänger, für welche die Voraussetzungen nach diesem Gesetz gleichzeitig vorliegen, sowie auf die Hilfe nach§ 15; dies gilt nicht, wenn die Hilfe in einer Einrichtung zur teilstationären Betreuung gewährt wird. 109 Berthold, Martin (1980): Voraussetzungen erfolgreicher kommunaler Altenhilfeplanung, in: Reiner Bernstein/ Margret Dieck (Hg.), Sektion Altenarbeit/ Altenhilfe der DGS: Arbeitstagung Walberberg- Sozialplanung in der Altenhilfe, Berlin, S. 1-18 . 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