Die besonderen Versorgungsformen: Herausforderungen für Krankenkassen und Leistungserbringer: 12. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen 15.-17. November 2007

Wille, Eberhard (Ed.); Knabner, Klaus (Ed.) Book — Digitized Version Die besonderen Versorgungsformen: Herausforderungen für Krankenkassen und Leistungserbringer: 12. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen 15.-17. November 2007 Allokation im marktwirtschaftlichen System, No. 60 Provided in Cooperation with: Peter Lang International Academic Publishers Suggested Citation: Wille, Eberhard (Ed.); Knabner, Klaus (Ed.) (2008) : Die besonderen Versorgungsformen: Herausforderungen für Krankenkassen und Leistungserbringer: 12. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen 15.-17. November 2007, Allokation im marktwirtschaftlichen System, No. 60, ISBN 978-3-631-75561-7, Peter Lang International Academic Publishers, Berlin, https://doi.org/10.3726/b14065 This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/182643 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. Sie dürfen die Dokumente nicht für öffentliche oder kommerzielle Zwecke vervielfältigen, öffentlich ausstellen, öffentlich zugänglich machen, vertreiben oder anderweitig nutzen. Sofern die Verfasser die Dokumente unter Open-Content-Lizenzen (insbesondere CC-Lizenzen) zur Verfügung gestellt haben sollten, gelten abweichend von diesen Nutzungsbedingungen die in der dort genannten Lizenz gewährten Nutzungsrechte. Terms of use: Documents in EconStor may be saved and copied for your personal and scholarly purposes. 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Auf der Leistungsseite betrifft dies u. a. Krankenhäuser, ambulante Ärzte, pharmazeutische Unternehmen, den Arzneimittelgroßhandel und Apotheken. Eberhard Wille wurde 1942 in Berlin geboren. Nach dem Dipl.-Examen 1966 an der Universität Bonn, der Promotion 1969 und der Habilitation 1973 an der Universität Mainz ist er seit 1975 Professor für Volkswirtschaftslehre und Finanzwissenschaft an der Universität Mannheim. Er ist u. a. Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie sowie Mitglied und seit 2002 Vorsitzender des Sachverständigenrates für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Klaus Knabner wurde 1944 in Bramsche geboren. Er studierte Betriebswirtschaftslehre und Volkswirtschaftslehre an der Freien Universität Berlin und promovierte dort. Er ist Leiter der Abteilung Gesundheitswesen und Kommunikation bei einem deutschen Pharmaunternehmen sowie Lehrbeauftragter für Krankenhausmanagement für verschiedene Institutionen. ALLOKATION IM MARKTWIRTSCHAFTLICHEN SYSTEM EBERHARD WILLE KLAUS KNABNER (HRSG.) DIE BESONDEREN VERSORGUNGSFORMEN: HERAUSFORDERUNGEN FÜR KRANKENKASSEN UND LEISTUNGSERBRINGER Die besonderen Versorgungsformen: Herausforderungen für Krankenkassen und Leistungserbringer ALLOKATION IM MARKlWIRTSCHAFTLICHEN SYSTEM Herausgegeben von Heinz König (t), Hans-Heinrich Nachtkamp, Ulrich Schlieper, Eberhard Wille Band 60 ~ PETER LANG Frankfurt am Main · Berlin · Bern · Bruxelles · New York· Oxford · Wien EBERHARD WILLE KLAUS KNABNER (HRSG.) DIE BESONDEREN VERSORGUNGSFORMEN: HERAUSFORDERUNGEN •• FUR KRANKENKASSEN UND LEISTUNGSERBRINGER 12. Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen 15.-17. November2007 ~ PETER LANG Internationaler Verlag der Wissenschaften Open Access: The online version of this publication is published on www.peterlang.com and www.econstor.eu under the international Creative Commons License CC-BY 4.0. Learn more on how you can use and share this work: http://creativecommons.org/licenses/ by/4.0. This book is available Open Access thanks to the kind support of ZBW – Leibniz-Informationszentrum Wirtschaft. ISBN 978-3-631-75561-7 (eBook) Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://www.d-nb.de> abrufbar. =t Gedruckt auf alterungsbeständigem, säurefreiem Papier. ISSN 0939-7728 ISBN 978-3-631-58843-7 © Peter Lang GmbH Internationaler Verlag der Wissenschaften Frankfurt am Main 2009 Alle Rechte vorbehalten. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Printed in Germany 1 2 3 4 5 7 www.peterlang.de 5 Inhaltsverzeichnis Klaus Knabner Begrüßung 7 Peter Scriba Die Vorschläge des Sachverständigenrates. Politische Umsetzung und Desiderata 11 Peter Zweifel Zur Akzeptanz von Managed Care in Deutschland 29 Michael Da/hoff "Die Erwartungen des Gesetzgebers an neue Versorgungsformen" 43 Volker E. Amelung Managed Care-Modelle der Zukunft? 57 Eberhard Wille Die Empfehlungen des Sachverständigenrates zur integrierten Versorgung 91 Christopher Hermann Ziele der AOK Baden-Württemberg im Rahmen der integrierten Versorgung 125 Hartwig Jaeger und Joachim Bovelet Das Krankenhaus im Zentrum integrierter Netze 13 5 Leonhard Hansen Die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen integrierter Netze 145 Marian Wohlgemuth, Martin Rost und Walter Röhrer Die neuen Versorgungsformen aus Sicht der pharmazeutischen Industrie 153 Andreas Penk, Peter Marx und Christine Haag Möglichkeiten und Chancen der Beteiligung von pharmazeutischen Unternehmen an neuen Versorgungsformen 163 6 Hans-Jürgen Seitz „Besondere Versorgungsformen" -Die Sicht der ABDA Thomas Trümper Die Arzneimitteldistribution im Wandel Verzeichnis der Autoren 173 177 181 13 2. Mehr medizinische Orientierung Ein „Rückblick auf Gutachten seit 1994" könnte der Untertitel meines Beitrages sein. Im Bewusstsein des im Hinblick auf meine 15jährige Tätigkeit für den Sachverständigenrat zu erwartenden Endes derselben wurde dieser Rückblick für das Gutachten 2007 entworfen. Aber keine Angst meine Damen und Herren, es folgt keine Castro-Rede. Aus tausenden von Seiten der bisherigen Gutachten werden nur einige wenige Beispiele knapp und wissenschaftlich nüchtern angesprochen (vgl. V.Ulrich, W. Ried (Hrsg.): Effizienz, Qualität und Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen. Festschrift zum 65.Geburtstag von Eberhard Wille (2007). Nomos Verlag, Baden Baden, S. 1-1028, Beitrag P.C. Scriba S 503-515). Der Sachverständigenrat hat wiederholt Analysen zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung gemacht, dafür Optionen aufgezeigt und Empfehlungen gegeben. Im vergangenen Jahr standen bekanntlich politische Entscheidungen (GKV-WSG) zu diesem Thema an. Schon früh wurde die Verkümmerung der Gesundheitspolitik zur reinen Kostendämpfung beklagt (Sondergutachten 1996), ebenso die Überbetonung der Ausgabenebene (Gutachten 2000/2007, Textziffer 97 ff). Der politisch öffentliche Diskurs z.B. über explizite Gesundheitsziele „komme dagegen im Vergleich zur mehr als 25jährigen Kostendämpfungsdebatte zu kurz". Ein Mehr an medizinischer Orientierung wurde wiederholt empfohlen. Was erreicht der Sachverständigenrat eigentlich mit seinem Gutachten? Die Gesundheitspolitik griff in den letzten Jahren eine Reihe von Outcomeorientierten -und auch anderen -Empfehlungen des Rates auf und setzte sie auch um. Aber können wir von Erfolgen sprechen? Bei allen gesundheitspolitischen Empfehlungen ist immer fraglich, wer die Priorität hat. Zu oft ist etwas schon vorher einmal als Ansicht geäußert worden. Und obendrein ist der Geruch von Eigenlob nicht sehr angenehm. Mit der Aufforderung „mehr gesundheitliche Orientierung" wollte ein Beitrag als Vorspann an noch verbleibende zentrale Desiderata erinnern (Gutachten 2007, Kap. 1.3). Dabei handelt es sich vor allem um folgende Desiderata: -Es mangelt der deutschen Gesundheitspolitik nach wie vor an einer expliziten Zielorientierung. Trotz einiger positiver Ansätze weisen Gesundheitsförderung und Prävention beachtliche und noch nicht ausgeschöpfte Potentiale hinsichtlich einer Verbesserung der gesundheitlichen Outcomes auf. Partizipation und Eigenverantwortung von Patienten erlangen noch nicht die Ihnen im Rahmen der Gesundheitsversorgung zukommende Bedeutung. Trotz bemerkenswerter und erfreulicher Anstrengung und Fortschritt bestehen beim Thema Qualität weitere Verbesserungsmöglichkeiten. 14 Zur Vermeidung bzw. Minimierung von Über-, Unter-, und Fehlversorgung bestehen bezüglich der Versorgungsqualität trotz erkennbarer Anstrengungen und einiger Fortschritte weitere Verbesserungsmöglichkeiten. Die (Versorgungs-) Forschung bedarf einer stärkeren Förderung. Dies gilt auch für eine um Neutralität bemühte wissenschaftliche Beratung der Gesundheitspolitik und die Evaluation von Gesundheitsprojekten durch unabhängige Sachverständige. 3. Gesundheitsziele In der Zusammenfassung des Sondergutachtens 1995 finden sich unter 14 expliziten Zielen die Folgenden: gleicher Zugang zu einer erforderlichen Krankenversorgung mit breit verfügbarer Qualität, Höchstmaß an Freiheit und Eigenverantwortung für alle Beteiligten, freie Arztwahl, Freiberuflichkeit, Selbststeuerungskräfte, Verminderung von sozialen Unterschieden in Mortalität und Morbidität, Förderung der Gesundheit heranwachsender Generationen und Erhaltung der selbstständigen Lebensführung (Autarkie) älterer Menschen. Man kann wohl feststellen, dass diese Ziele alle noch nicht erreicht oder aber gefährdet sind. Eine Diskussion über Gesundheitsziele wurde vor allem in NRW: 10 vorrangige Gesundheitsziele 1995-2005 vgl. Gutachten 2000/2001 Ziffer 66 ff, und in der GVG (Forum Gesundheitsziele Deutschland, www.gesundheitsziele.de) geführt, ohne dass man jedoch erkennen könnte, dass die Diskussion immer den ihr zugedachten prägenden Einfluss auf die aktuelle Gesundheitspolitik bekommen hätte (vgl. auch Sondergutachten 1997 Kap. 1: Zieldimensionen und Wirkungen des Gesundheitswesens, hier: Wohlfahrts-, Wachstums-, Produktivitätsund Beschäftigungswirkungen, sowie Gutachten 2000/2001, Kap. 1: mehr Zielorientierung im Gesundheitswesen). Gesundheitsziele müssen öffentlich diskutiert und durch demokratische Entscheidungsprozesse verbindlich gemacht werden! Für den heutigen Beitrag habe ich mir Beispiele aus der ärztlichen Praxis ausgesucht. Das habe ich im Rat auch immer so gemacht: Wenn ich etwas nicht verstand, dachte ich an eine konkret erlebte Situation in Klinik und Praxis. Wie passen medizinische Wirklichkeit und Empfehlung des Rates zusammen -aus dieser Frage entstand mein „Ceterum censeo". Abbildung 1: Komponenten der evidenzbasierten klinischen Entscheidungsfindung K li nische Erfahrung (interne Evidenz) Wissenschaftliche Evidenz (externe Evidenz) Patientenpräferenzen Werte Quelle: HAYNES, RB, DL SACKETI et al. (1996): EBMNotebook, Vol.1, 196-198 15 Der Rat hat bereits 1995 unter den Zielen der Gesundheitspolitik verbesserte Partizipationsmöglichkeiten für Patienten genannt. Ich erinnere an das bekannte Schema von Haynes et al. (1996) mit den Komponenten der evidenzbasierten klinischen Entscheidungsfindung. Wie die Abbildung 1 zeigt, ist die Evidenz basierte Medizin eine wichtige, aber eben nur eine wichtige Komponente. Daneben braucht man die Erfahrung des Arztes als interne Evidenz und schließlich die Präferenzen des Patienten sowie Werte, worunter z.B. soziale, rechtliche und ethische Werte zu verstehen sind. Man kann diese Abbildung als vorweggenommene Mahnung an das IQWiG verstehen. Ein praktisches Beispiel findet sich Abb. 2, die ich K. Arnold und seiner Publikation im Simplicissimus (1925) verdanke. 16 Abb. 2: ,,Was i scho immer sag, Vadern, laß da doch dein Kropf operieren" - ., Jafreili, daß i ausschaug wia-r-a Preiß ". Mein Ceterum Censeo: wenn Zielorientierung beinhaltet, dass dieser Patient an der ärztlichen Entscheidung partizipieren soll, müssen wir ihn zuerst darüber aufklären, dass auch die früheren Preußen Kröpfe haben, tendenziell inzwischen sogar mehr als die Bayern. 17 4. Gesundheitsförderung und Prävention In den jüngsten Gutachten des Rates wird bekanntlich die Verbesserung der Prävention für benachteiligte Gruppen ganz in den Vordergrund gestellt und das ist auch gut so. Schließlich hat der Rat die Verminderung sozialer Unterschiede von Morbidität und Mortalität schon im Sondergutachten 1995 empfohlen. Der Rat hat wiederholt Gesundheitsförderung und Prävention thematisiert: Voraussetzung für eine der gesamten Bevölkerung oder einer Risikogruppe zu empfehlenden Prophylaxe (Sachstandsbericht 1994, Ziffer 235). Liste von Handlungsfeldern (ebenda Tab. 27). Sowohl aus allokativen Gründen (Kosten/Nutzen Relation) als auch unter distributiven Aspekten sollte vornehmlich auf Risikogruppen abgestellt werden (Sondergutachten 1995, Ziffer 13). Die Priorisierung von Präventionsmaßnahmen, die Auswahl Erfolg versprechender Ansatzpunkte einschl. des Settings, die Finanzierung durch Steuern, der Einsatz von Anreizen für eine vermehrte individuelle Verantwortung (Bonus-System), das Monitoring und die Thematisierung in Biologie-Unterricht der Schulen wurden empfohlen (Sondergutachten 1995, Zi. 139 ff, 142, 146, 150 und 149 f). Seither finden sich Empfehlungen zur Prävention in jedem Gutachten des Sachverständigenrates. Zusammenfassend ist deutlich, dass trotz einiger Ansätze das Feld von Gesundheitsförderung und Prävention hinsichtlich seiner Potentiale in Deutschland keineswegs erschöpft ist. Es besteht dringender Handlungsbedarf. Insbesondere besteht immer noch die Hoffnung, dass das Präventionsgesetz in der laufenden Legislaturperiode verabschiedet wird. Ich lasse ungern eine Gelegenheit verstreichen, ohne auf mein rund 40jähriges Interesse an der Jodprophylaxe zu verweisen. Abb. 3 zeigt die Entwicklung der Marktanteile von Jodsalz in Deutschland. Wie man sieht war Anfang der 70iger Jahre knapp 5% der Bevölkerung bereit, jodiertes Speisesalz zu kaufen. Das blieb so, trotz des Einsatzes zahlreicher Wissenschaftler für die Propagierung dieser Vorbeugung. 18 00 ! Gründung des Arbeitskreises ; ~~§~;~!~!!!!;'!~~~~~~~~~~~~iii~~ Abb. 3: Entwicklung der Marktanteile von Jodsalz und Jodsalz mit Fluorid am gesamten Speisesalzabsatz in Haushaltsgebinden in Deutschland. Eine wesentliche Änderung kam nur dadurch zustande, dass 1984 der Arbeitskreis Jodmangel gegründet wurde und zwar von Wissenschaftlern aus den Bereichen Ernährungslehre und Endokrinologie und dass zeitgleich ein professionelles Büro für Öffentlichkeitsarbeit (Public Relation) engagiert wurde. Dieser Zug war entscheidend. Seither hat sich der Marktanteil auf inzwischen über 80% der Bevölkerung erhöht, eine Zustimmung die deutlich über derjenigen der gegenwärtigen großen Koalition liegt. Die Medienarbeit des Arbeitskreises Jodmangel der letzten 10 Jahre sah folgendermaßen aus: An Aktivitäten waren 10 Pressekonferenzen, 112 Pressedienste und 135 exklusive Medienaktivitäten sowie 6 Hörfunkproduktionen zu verzeichnen. Die Resonanz war beachtlich: Es erfolgten 6970 Veröffentlichungen in Print-Medien mit einer Gesamtauflage von 1,6 Milliarden Exemplaren. Das bedeutet, dass jeder Bundesbürger durchschnittlich zwanzigmal einen gedruckten Text in die Hand bekam. 295 Beiträge zum Fernsehen wurden erfasst, ferner mehrere 100 Rundfunkbeiträge. Wir verdanken unsere Erfolge vor allem einer intensiven und professionellen Öffentlichkeitsarbeit, die vielfältig durch Ministerien, Behörden, Ernährungsfachkräfte und Heilberufe im weitesten Sinne unterstützt wurde. Wie bei jeder Vorbeugung muss die Wirksamkeit der Maßnahmen in Zukunft evaluiert und evtl. korrigiert werden. Der naturgegebene Jodmangel kann nicht beseitigt, sondern nur ausgeglichen werden. Die Anstrengungen zur Umsetzung der Jodsalzprophylaxe müssen daher dauerhaft, konsequent und beharrlich fortgeführt und weiter ausgebaut werden, um jodmangelbedingte Gesundheitsstörungen in Deutschland zurückzudrängen. 19 Zum Thema Nachhaltigkeit: Wiederholung ist für Wissenschaftlicher kein Originalitätskriterium, für Public Relation Profis ist Wiederholung aber eine Primärtugend. Meine Kasuistik verdanke ich meinem früheren Doktoranden Thomas Ruhl, der 1974 das Marterl (Abb. 4) schuf. Abb. 4: .,Hier starb im Mai das Reser/ hold, grad wie a Bua es bürschteln wollt. Ein Kropf raubt ihr die Luft -jetzt liegt sie in der Gruft. HERR sei ihr gnedig in dem Tod und gib uns Bayern mehra Jod". AD. 74 Ceterum censeo: Diese Fallbeobachtung entspricht sehr alter Literatur, denn schon die alten Römer prüften mit der Messung des Halsumfanges ihrer Töchter, ob diese vielleicht schwanger wären. Heute wissen wir, dass nur Jodprophylaxe die Töchter vor frühzeitiger Entdeckung schützt. 5. Eigenverantwortung und Partizipation Der Sachverständigenrat machte 1994 einen ersten V ersuch, Gesundheitsabgaben als zusätzliches Instrument der Verhaltenssteuerung und Finanzierung im Gesundheitswesen zu diskutieren (Ziffer 622). Hier ging es zunächst um die Frage, ob ungesundes und riskantes Verhalten durch Abgaben belastet oder gesundheitsförderndes und risikoarmes Verhalten durch finanzielle Anreize relativ belohnt werden sollten. Tabak und Alkohol wurden 20 angesprochen (Ziffer 628 und 633 ff). Unter anderem findet sich hier der Hinweis, dass Anreize zur Erhaltung des Idealgewichtes geschaffen werden sollten und ein Beitragsbonus bei Einhaltung des Idealgewichtes bzw. bei Abweichung innerhalb bestimmter Grenzen angebracht sei. Solche Vorschläge sind angesichts der zunehmenden Häufigkeit des Übergewichtes in unserem Lande nicht trivial. Das praktische Beispiel wird in der folgenden Abbildung wiedergegeben. ,vfr .-:, temt: .er den tt /()r'_e.d,er- (kr :8,1.lj t;. dü.s 7( Ult/Ü-vlecli; d&, m/.&era, 6{/9f~ ! Der Rat wollte also erstmals im Sachstandsbericht 1994 eine umfassende Verhaltensänderung der Bevölkerung und deshalb einen gewichtsbezogenen Bonus von den Krankenkassen empfehlen. Das hat uns der damalige Gesundheitsminister ausgeredet mit den Worten: ,,mein Chef ist dagegen". Die Beobachtung des Gespräches mit dem „Chef' wurde von AP fotographisch , wie die nächste Abbildung zeigt, festgehalten. 21 Ceterum Censeo: Ein Jahr später (Sondergutachten 1995 Ziffer 473) stand der Vorschlag dann doch im Gutachten. 6. Qualitätssicherung Möglichkeiten der Qualitätsverbesserung in der Versorgung wurden in nahezu jedem Gutachten des Rates bearbeitet. Der Sachstandsbericht von 1994 brachte eine Definition von Qualitätssicherung, nach der Notwendiges optimal erbracht und Unnötiges sowie Unwirksames vermieden werden sollten (Ziffer 252 ff). Dem Sachverständigenrat wird der Erfolg zuerkannt, die Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (A WMF) zu ihrer verdienstvollen Leitlinienarbeit angestoßen zu haben (Sondergutachten 1995, Ziffer 164 ff). In dieser Hinsicht ist Deutschland auf einem guten Weg. Ein Nachholbedarf besteht allerdings in der überfälligen Frage der unabhängigen Finanzierung der Leitlinienerstellung. Neuerdings beschäftigt sich die Versorgungsforschung, auch die von der Bundesärztekammer finanzierte, mit der Implementierung von Leitlinien (www.bundesaerztekammer.de). Der Rat ist stolz auf seinen Beitrag zur Einführung von Leitlinien und übrigens auch zur Frage der Mindestmengen. 22 Das bisher umfangreichste Gutachten des Rates ist zweifellos das der Jahre 2000 und 2001. Die ersten 3 Kapitel des Bandes II „Qualitätsentwicklung in Medizinund Pflege" sind: der Optimierung personeller Ressourcen, den Konzepten und dem Management von Qualität und der Qualitätssicherung und dem Qualitätsmanagement in der Versorgung gewidmet. Ein aus methodischem Purismus resultierender therapeutischer Minimalismus verstößt gegen zwei grundlegende pragmatische Prinzipien des EbM-Konzepts: Das Prinzip der best available evidence fordert nicht, dass sich klinisches Handeln ausschließlich auf die höchste Evidenzstärke gründen muss, sondern dass bei klinischen Entscheidungen (neben der klinischen Erfahrung des Arztes und den Präferenzen des Patienten) die beste verfügbare Evidenz kritisch mitberücksichtigt werden sollte. Das Prinzip der best feasible evidence fordert eine pragmatische Orientierung der Evidenzstärke von Studien an dem ethisch, finanziell und methodisch Machbaren (Ziffer 204 ). Soviel zur evidenzbasierten Medizin. Man kann auch hier wieder eine vorweggenommene Ansprache des IQWiG und des gemeinsamen Bundesausschusses sehen. Mein Beispiel kommt wiederum aus der Endokrinologie: Diagnostische Methoden lassen sich gut qualitätssichem. Mediziner neigen bei Größenangaben zu Vergleichen, z.B. werden Schilddrüsenknoten als Taubeneigroß beschrieben, ohne dass man weiß, ob der Arzt jemals ein Taubenei in der Hand hatte. Zu diesem Behufe hat der Züricher Pädiater Prader ein Instrument ersonnen, mit dem man durch palpatorischen Vergleich die Größe der Brunpftkugeln (für Nicht-Jäger: medizinisch als Testes bezeichnet) feststellen kann. Dieses auch unter dem Namen Praderscher Rosenkranz bekannte Instrument eignet sich auch zur Größenbestimmung von Schilddrüsenknoten. 29 Zur Akzeptanz von Managed Care in Deutschland• Peter Zweifel 1. Motivation und Zielsetzung Neue ambulante Versorgungsformen gewinnen in der Diskussion um Kostensenkungen im Gesundheitswesen an Bedeutung. Zum einen handelt es sich um sogenannte Managed Care-Alternativen (Ärztelisten, Hausarztmodelle, Ärztenetzwerke). Zum andern wird in manchen Ländern über Anreizsysteme zur Eindämmung des sog. moralischen Risikos nachgedacht. Hier geht es um die Einführung oder Erhöhung von Kostenbeteiligungen und Bonus-MalusOptionen. Schliesslich könnten die Krankenversicherer auch eine etwas veränderte Rolle spielen, indem sie beispielsweise eine Patientenberatung aufbauen. Diese neuen Versorgungsformen sind gerade in Deutschland seit längerer Zeit im Gespräch. Es gibt zu dem Thema soziologische Befragungen (Gesundheitsmonitor 2006), die zum Ergebnis kommen, die Bürgerinnen würden diesen Änderungen erhebliche Bedeutung zumessen. Dies bedeutet aber noch lange nicht, dass sie ihnen vorbehaltlos gegenüber stehen. Deshalb ist die Berücksichtigung der Präferenzen unerlässlich, wenn man die Akzeptanz solcher Re-formen in der Bevölkerung abschätzen möchte. Aus dieser Feststellung folgen unmittelbar zwei Fragen: (1) Wie lassen sich Präferenzen überhaupt ermitteln? Es handelt sich hier um Güter aus dem Nichtmarktbereich, wo es keine Marktpreise gibt, aus denen man auf die Präferenzen der Käuferinnen zurückschliessen kann; (2) Wie lassen sich ausserhalb der Märkte Zahlungsbereitschaften, bzw. Kompensationsforderungen für solche Reformen ermitteln? Daraus ergeben sich für diesen Beitrag drei Zielsetzungen. Es geht zuerst darum zu erkennen, dass sich die Präferenzen der Bürger tatsächlich in Zahlungsbereitschaften, bzw. Kompensationsforderungen ausdrücken lassen. Zweitens soll das Instrument der Markexperimente (namentlich vom DiscreteChoice-Typ) vorgestellt werden, um Kompensationsforderungen für Einschränkungen im Gesundheitswesen (und dies bedeutet Managed Care im Wesentlichen) zu messen. Schliesslich sollen die erheblichen Präferenzenheterogenitäten in der deutschen Bevölkerung ausgewiesen werden. Dieser dritte Punkt ist deshalb wichtig, weil bei heterogenen Präferenzen in der Gesundheitspolitik die angestrebten Einheitslösungen Gefahr laufen, die Bürgerinnen mit Effizienzverlusten zu belasten. Der Autor dankt Herrn Maurus Rischatsch (Universität Zürich) für die sorgfliltige Durchsicht des Textes. 30 2. Discrete-Choice-Experimente als Instrument zur Präferenzmessung Die Ökonomen geben bekannterweise den sog. Revealed Preferences den Vorzug. Dies sind Kaufentscheidungen auf Märkten, die Gewähr bieten, dass die (subjektive) Zahlungsbereitschaft der Käufer mindestens den bezahlten Preis ausmacht. Dieses Verfahren kann allerdings nicht angewandt werden, wenn es sich um politische Vorhaben handelt, so dass man zu Befragungen (Stated Preferences) übergehen muss. Die sogenannten Marktexperimente bilden hier die wichtigste Klasse. Marktexperimente haben zwei hauptsächliche Formen: Das traditionelle Verfahren ist jenes der bedingten Wertung (Contingent Valuation CV). Neuerdings kommt immer mehr die sog. Conjoint Analysis zur Anwendung, namentlich in Form der Discrete-Choice-Experimente (DCE). In diesem Beitrag wird der Conjoint Analysis vom DCE-Typ der Vorzug gegeben. Denn dieses Verfahren lässt zu, dass sich die Alternative zum Status quo im Gegensatz zur CV nicht nur in dem zu bezahlenden Preis unterscheidet, während alle anderen Attribute die gleichen zu sein haben. Dies ist nicht realistisch, wie folgendes Beispiel unmittelbar zeigt. Man stelle sich eine Kundin vor, die an einem Parfum interessiert ist. Falls sie sich entscheidet, weiter zu suchen statt ein bestimmtes Produkt zu kaufen, dürfte sich nicht nur der Preis des Produktes ändern. Der nächste Laden befindet sich 500m weiter, er ist besser beleuchtet, führt auch andere Produkte, die Bedienung ist jedoch unfreundlich und es wird kein Umtauschrecht gewährt, usw. Auch im politischen Raum unterscheiden sich Reformvorhaben regelmässig nicht nur im (Steuer)Preis, sondern in vielen anderen Attributen. Die Conjoint Analysis wurde in den 1960er Jahren von Luce und Tukey (1964) entwickelt und hat sich im Marketing durchgesetzt. Die Anpassung für die Wirtschaftsforschung wurde durch Louviere et al. (2001) geleistet, während McFadden (2001) die Ökonometrie dazu entwickelte (das sog. Random Utility Model). Seither wird die Conjoint Analysis nicht nur für die Produktentwicklung und die Preissetzung von Innovationen verwendet, sondern auch für die Politikberatung, namentlich in der Umweltund Energiepolitik. Im Gesundheitswesen gibt es Anwendungen z.B. von Telser et al. (2004), Zweifel et al. (2005) sowie Becker et al. (2007). Diese letztgenannte Publikation bildet auch die Grundlage für diesen Beitrag. Sowohl der Status quo wie auch die gedachten Alternativen müssen durch Attribute, im Sinne der Neuen Nachfragetheorie von Lancaster (1966), beschrieben werden. Diese Attribute sollten nicht nur relevant, sondern auch realistisch sein und sich natürlich zwischen Status quo und Alternative unterscheiden. Sie sind aber nicht nur auf quantitative Eigenschaften beschränkt, sondern auch können auch qualitativ (vorhanden: Ja/Nein) sein. Im Falle eines Autos wären Motorenstärke, Marke, Farbe, Kofferraumvolumen, Benzinverbrauch, Sicherheitsmerkmale und natürlich der Preis zu nennen. Der 31 vorliegende Beitrag dreht sich um die Neugestaltung der ambulanten medizinischen Versorgung. Hier waren die relevanten Attribute nicht von vorneherein bekannt, sondern mussten durch eine Literaturrecherche sowie die Kenntnisnahme von Befragungsergebnissen (z.B. Gesundheitsmonitor) ermittelt werden. Expertengespräche und Gruppendiskussionen dienten ebenfalls als Grundlage. Das wichtigste Instrument ist aber der Pretest, bei dem eine kleine Anzahl von Probanden als „Versuchskaninchen „ dient. Die Attribute werden dann zu hypothetischen Produkten oder Alternativen kombiniert, indem die Eigenschaften unterschiedliche Ausprägungen annehmen. Die Grundhypothese ist selbstverständlich die, dass die Individuen stets das beste Angebot wählen, also ihren Nutzen maximieren. Im Experiment werden die Teilnehmerinnen gebeten, wiederholt zwischen dem Status quo und einer immer neu definierten Alternative zu wählen. Die Nutzenfunktion ist spezifiziert wie folgt: (1) Dies bedeutet, dass die Befragten einen Nutzen ziehen aus der Menge von Gütern x (im vorliegenden Zusammenhang meist x = 1: vorhanden oder x = 0: nicht vorhanden). Die Eigenschaften pro Einheit (b;, ... ) werden mit den Gütermengen gewichtet. Schliesslich steht z für die sozioökonomischen Eigenschaften (inkl. Einkommen). Nach dem zweiten Gleichheitszeichen erscheinen dieselben Variablen in Vektornotation. Im sog. Modell 1 gilt U; = u, d.h. alle Befragten haben die gleiche Nutzenfunktion. Modell 1 dient dazu herauszufinden, ob die positiv (negativ) gewerteten Attribute die Entscheidung für den Status quo bzw. die Alternative tatsächlich positiv (negativ) beeinflussen. Im Modell II (s.u.) wird diese Einschränkung gelockert, indem die sozioökonomischen Eigenschaften der Befragten berücksichtigt werden. Die ökonometrische Analyse basiert auf dem Random Utility Model von McFadden (2001). Das Individuum wählt die Alternative j, weil sie gegenüber allen andern Alternativen l den grösseren Nutzen bringt: Hier symbolisiert v(·) das erreichte Nutzenniveau nach Optimierung (die sog. indirekte Nutzenfunktion). Dieses Niveau hängt von zu entrichtenden Preisen (pi), den Einkommen {y;) sowie den übrigen sozioökonomischen Eigenschaften s; ab. Die &; 1 sind Zufallseinflüsse, und Individuen (i) variieren in den 8 Szenarien (s.u.; j oder !). Um Missverständnisse zu vermeiden sei betont, dass die Entscheide trotz der & -Terme als deterministisch gelten. Doch der Experimentator kann nicht alle Einflussgrössen der Nutzenfunktion beobachten, so dass für ihn die Entscheide ein Zufallselement zu enthalten scheinen. 32 Die Teilnehmerinnen am Experiment werden nun gebeten, wiederholt zwischen dem Status quo und einer Alternative zu wählen, und diese wiederholten Wahlhandlungen lassen sich ökonometrisch auswerten. Dazu braucht es allerdings eine Wahrscheinlichkeitsaussage. Wenn man mit w(·) die deterministische Komponente des indirekten Nutzens bezeichnet, folgt aus Gleichung (2) Prob[ &il - &iJ ~ w(p 1,bi'y;,s; )-w(p1 ,b 1,y;,s; ), 'rf/ '# j]. (3) Darin ist Prob [·] die Wahrscheinlichkeit, dass sich Individuum i für die Alternative j statt / entscheidet. Es ist also der systematische Unterschied zwischen den erreichten Nutzenniveaus, der die Entscheidungen steuert. Dieser systematische Unterschied dominiert offensichtlich den zufälligen Einfluss (&; 1 -&iJ), für den ein Wahrscheinlichkeitsgesetz (üblicherweise Logit oder Probit, hier das letztere) unterstellt werden muss. Abb. 1: Die marginale Rate der Substitution zwischen zwei Attributen k k' ----~ ' ' ' ' ' ' ' ~ ----~----------- ----- -------~ :A m' ' ' m* m m: Freiheit der Arztwahl k: Zusatzleistung der Durch diese Entscheidungen lässt sich die Indifferenzkurve eines Experimentteilnehmers ermitteln. In der Abbildung 1 sind zwei Attribute aufgetragen, z.B. die mögliche Zusatzleistung der Krankenkasse (k) sowie die Freiheit der Arztwahl (m). Der Status quo sei durch eine Kombination dieser beiden Attribute gekennzeichnet, bei der m einen recht hohen, k dagegen einen geringen Wert annimmt. Die für die ganze Mikroökonomie entscheidende Annahme ist nun die, dass andere Kombinationen der Attribute existieren, die von den Be- 33 fragten subjektiv als gleichwertig, hier auf dem Nutzenniveau v;, eingestuft werden. Durch den Status quo verläuft dann eine sog. Indifferenzkurve als Lokus jener gleichwertigen Kombinationen der Attribute. Abb. 2: Beispielkarte Status guo gegen Alternative (Deutschland, 2003) 1. Art der ärztlichen Versorgung 2. Einholen einer Zweitmeinung 3. Zusatzleistungen der Krankenkasse Status guo Alternative Frei Ärzteliste Praxisgebühr Ohne Überweisung fällt die Praxisgebühr an Keine 4. Anreizsystem Keine Patientenberater der Krankenkasse Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten 5. Erhöhung/Senkung Ihres Keine Senkung um € 500 Krankenkassenbeitrags Ich entscheide mich für diese Alternative • Ich entscheide mich für meinen jetzigen Vertrag (blaue Karte) • Jetzt wird im Zuge des Experiments den Teilnehmerinnen die Alternative A präsentiert. Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass man bei der Zusatzleistung deutlich mehr erhält, dagegen bei der Freiheit der Arztwahl (m) etwas eingeschränkt wird. Sagt der Proband, er ziehe A dem Status quo vor, kann man daraus schliessen, dass seine Indifferenzkurve auf dem Niveau v; unterhalb von A verlaufen muss (Punkt A liegt höher als der Status quo ). Als nächstes wird eine Alternative B präsentiert, mit k' als Zusatzleistung und m' Freiheit der Arztwahl. Hier ist die Einschränkung der Arztwahl so gross, dass das Individuum vorzieht, in Status quo zu verbleiben. Dann muss aber die Indifferenzkurve oberhalb von B verlaufen (Punkt B liegt niedriger als der Status quo ). Durch mehrfache Wiederholung der experimentellen Befragung kann man offensichtlich die Indifferenzkurve einmitten. Von besonderem Interesse ist die Steigung der Indifferenzkurve A* / Am . Sie gibt an, wie viel Zusatzleistung der Krankenkasse genügen würde, um die Einschränkung der Arztwahl gerade zu kompensieren. Man könnte sagen, Ak / Am misst die Zahlungsbereitschaft für Zusatzleistungen, ausgedrückt durch das Opfer bei der Freiheit der Arztwahl. Wenn nun aber das Attribut m neu definiert wird als verfügbares Einkommen nach Bezahlung des Krankenversicherungsbeitrags, misst Ak / Am die Zahlungsbereitschaft in Geld (das Opfer an verfügbarem Einkommen), das der Proband akzeptieren würde, um in den Genuss von mehr Zusatzleistungen zu gelangen. Damit erhält man tatsächlich eine Zahlungsbereitschaft in Geld für das Attribut k. Durch die 34 lndifferenzbedingung ist zudem die Freiwilligkeit und damit Akzeptanz gewährleistet. Im Falle der Untersuchung in Deutschland (Becker et al., 2007) wurden die folgenden fünf Attribute verwendet (vgl. Abbildung 2, jene Attribute, die sich vom Status quo unterscheiden, sind fett eingetragen). Das Attribut Nr. 1 bezieht sich auf die Art der ärztlichen Versorgung. Beim Status quo herrscht die freie Arztwahl. Die Alternative besteht aus einer auf Kostenund Qualitätskriterien basierenden Ärzteliste, dem Hausarztmodell sowie einem Netzwerk von Hausund Fachärzten. In der Beispielkarte wird dieses Attribut in der Alternative auf „Ärzteliste" gesetzt. Das Attribut Nr. 2 bezieht sich auf das Einholen einer Zweitmeinung. Im Status quo fällt ohne eine ärztliche Überweisung die Praxisgebühr von € 10 an. Dieses Attribut bleibt in der Beispielkarte der Abbildung 2 unverändert; als Alternative gäbe es auch die Zweitmeinung ohne Zuzahlung. Das Attribut Nr. 3 beschreibt die möglichen Zusatzleistungen der Krankenkasse. Im Status quo gibt es kein besonderes Serviceoder Informationsangebot. Die Alternative ist ein Patientenberater mit einer 24Stunden-Hotline. (in der Beispielkarte eingetragen). Das Attribut Nr. 4 bildet das Anreizsystem ab. Der Status quo in Deutschland kennt kein spezielles Anreizsystem. Zur Diskussion stünden eine Rückerstattung von € 500 jährlich bei Schadenfreiheit, eine Kostenbeteiligung ebenfalls von € 500, sowie ein Bonus für gesundheits-bewusstes Verhalten (z. B. ein kurzer Kuraufenthalt). Schliesslich folgt als Attribut Nr. 5 die Veränderung des Beitrags zur Krankenversicherung. Hier ist im Status quo keine Veränderung angesagt, während die Alternative durch +/-200, +/-300, +/-400 und +/-500 Euro jährlich charakterisiert ist. In der Abbildung 2 ist eine Senkung um € 500 eingetragen, namentlich um die Ärzteliste zu kompensieren. Die Teilnehmerinnen am Experiment mussten lediglich angeben, ob sie sich für die Alternative oder den Status quo entscheiden würden. 3. Deskriptive Ergebnisse Wenn man alle Variationen der Attribute kombinieren würde, ergäben sich Hunderte wenn nicht sogar Tausende von Alternativen. Um die Dauer des Interviews zu begrenzen, braucht es eine sog. Designoptimierung, die im vorliegenden Fall eine Reduktion auf 24 Alternativen erlaubt, dies bei minimalem Informationsverlust. Diese 24 Alternativen wurden in drei Teilmengen von acht zufällig gewählten Entscheidungen aufgeteilt, so dass jeder Teilnehmer am Experiment acht Mal zwischen dem Status quo und einer Alternative zu wählen hatte. Um einigermassen sicher zu sein, relevante Attribute gewählt zu haben, wurde ein Pretest mit zwanzig Testpersonen durchgeführt. Dieser Pretest führte zu minimalen Anpassungen, so dass im Herbst 2003 die Hauptbefragung 35 (schriftlich) mit 1003 Teilnehmerinnen des sog. TNS-Panels durchgeführt werden konnte. Nach einigen einleitenden Fragen zur Nutzung des Gesundheitssystems und zu grundsätzlichen Einstellungen zu Veränderungen in der medizinischen Versorgung sowie allgemeinen Fragen zur Person folgte das eigentliche Marktexperiment. Die Stichprobe umfasste lediglich GKV-Mitglieder zwischen 18 und 79 Jahren. Rund 56% der Befragten waren Frauen, 79% stammten aus Westdeutschland (der Osten wurde also überrepräsentiert, der an sich glaubwürdigen Vorstellung folgend, dass sich die Einwohner der früheren DDR in ihren Präferenzen wesentlich von jenen Westdeutschlands unterscheiden würden). Ganze 20% der Teilnehmerinnen stuften ihren Gesundheitszustand als schlecht ein, und nicht weniger als 33% gaben an, an einer chronischen Krankheit zu leiden. Entsprechend war der Anteil mit mindestens einem krankheitsbedingten Arztbesuch in den vergangenen zwölf Monaten hoch, nämlich 71 %. Eine einleitende Frage bezog sich auf die Einführung neuer Versorgungsformen in Deutschland. Nicht weniger als 55% der Teilnehmerinnen stuften diese Frage als wichtig oder sehr wichtig ein. Zudem wurde die Zusammenarbeit der behandelnden Ärzte nur von 18% als ausgezeichnet oder sehr gut beurteilt. Aufgrund solcher Befunde vom soziologischen Typ könnte man schliessen, die Bevölkerung Deutschlands sei für Managed Care zu haben. Denn sie scheint an neuen Versorgungsformen interessiert und könnte sich zudem von Managed Care eine verbesserte Zusammenarbeit der behandelnden Ärzte erhoffen. Nur schon die deskriptiven Ergebnisse aus dem ökonomischen DiscreteChoice-Experiment zeigen jedoch in eine andere Richtung, denn 20% der Teilnehmerinnen wählten in den acht Entscheidungen nie die Alternative; dies sind sog. Status-quo-Anhängerlnnen. Immerhin schätzten umgekehrt 80% mindestens eine Alternative besser ein als den Status-quo-Versicherungsvertrag; dies sind die Wechselwilligen. Nur gerade 4% trafen keine der acht Entscheidungen; sie sind die Antwortverweigerer. Für die Status-quo-Anhängerlnnen gilt, dass sie tendenziell älter sind, ein niedriges Bildungsniveau aufweisen, einen schlechteren Gesundheitszustand haben und in den letzten drei Jahren nie ihren Krankenversicherer wechselten. Es stellt sich damit die Frage, was es brauchen würde, um auch die Status-quo-Anhängerlnnen für einen Wechsel in der Gesundheitsversorgung zu gewinnen. Die Antwort darauf ist Gegenstand des nächsten Abschnitts. 36 4. Ergebnisse der ökonometrischen Analyse 4.1 Modell 1: Einflüsse lediglich der Attribute Im Modell 1 konnten die folgenden Zahlungsbereitschaftswerte ermittelt werden (vgl. Tabelle 1). Die Wechselwilligen würden gemäss dieser Schätzung€ 346 jährlich als Kompensation verlangen, um eine auf Kosten und Qualität basierende Ärzteliste, zusammengestellt durch den Krankenversicherer, zu akzeptieren. Der Standardfehler von€ 31 zeigt, dass dieser Wert klar von Null unterschieden werden kann. Das Hausarztmodell würde demgegenüber eine dreimal geringere Kompensation bedingen. Dieser Unterschied ist intuitiv einleuchtend, schränkt doch ein Hausarztmodell die Arztwahl deutlich weniger ein als eine Ärzteliste. Das Ärztenetzwerk steht mit einer Kompensationsforderung von € 203 jährlich dazwischen. Auch dies ist begründbar, weil ein Ärztenetzwerk die Menge der im Überweisungsfall teilnehmenden Ärzte zwar beschränkt, aber doch weniger als eine Ärzteliste. Wie zu erwarten, ist die kostenfreie Zweitmeinung den deutschen Probandlnnen etwas wert, nämlich€ 80 pro Jahr. Erstaunlicherweise ist die Zahlungsbereitschaft für zusätzlichen Service der Krankenkasse mit € 123 sogar höher. Von besonderem Interesse sind die Anreizsysteme. Die Beitragserstattung von€ 500 generiert eine massive Zahlungsbereitschaft von€ 359 jährlich. Die Wahlhandlungen der Experimentteilnehmerlnnen lassen also darauf schliessen, dass sie bereit wären, gegen€ 360 zu bezahlen, um Risiko im Betrag von€ 500 zu tragen (d.h. gegebenenfalls den Bonus für Schadenfreiheit zu verlieren). Dagegen müsste eine Selbstbeteiligung im Betrag von € 500 jährlich mit nicht weniger als € 246 kompensiert werden. Auf den ersten Blick erscheint das Risiko genau gleich zu sein, nämlich für die ersten € 500 selbst aufkommen zu müssen. Wie jedoch schon in Zweifel (1992, 3. Kap.) ausgeführt, besteht ein wesentlicher Unterschied zwischen den beiden Kostenbeteiligungsformen. Im Falle der festen Selbstbeteiligung müssen die Betroffenen sowohl den nichtfinanziellen Verlust an Gesundheit wie auch die finanzielle Belastung in aller Regel während des gleichen Quartals tragen. Sie sind also einer Kumulation von Risiken ausgesetzt. Im Falle eines Bonus für Schadenfreiheit dagegen können sie sich entscheiden, im Quartal des Schadens an der Gesundheit die Versicherung in Anspruch zu nehmen, den finanziellen Schaden dagegen in die Zukunft zu verschieben. Dieser finanzielle Schaden besteht darin, dass den Bonus zu verlieren, d.h. eine Zeit lang den vollen Versicherungsbeitrag entrichten zu müssen. Von daher ist die Asymmetrie der beiden Anreizelemente verständlich. Schliesslich sind die Experimentteilnehmerlnnen auch bereit, 37 € 203 zu bezahlen, um gegebenenfalls in den Genuss eines Bonus für präventives Verhalten zu kommen. Tabelle 1: Durchschnittliche Zahlungsbereitschaften (Modell 1, Deutschland) ZBIKF"J in € pro Jahr Standardfehler Ärzteliste (Kosten/Qualität) -346* 31 Hausarztmodell -115* 29 Ärztenetzwerk -203* 30 Zweitmeinung 80* 22 Service Krankenkasse 123* 22 Beitragsrückerstattung 359* 30 Selbstbeteiligung -246* 34 Bonus für Prävention 203* 38 Konstante -500* 36 •> ZB = Zahlungsbereitschaft, KF = Kompensationsforderung (negative Werte) *: Statistisch signifikant von Null verschieden (Irrtumswahrscheinlichkeit ~ 0.05) Die negative Konstante weist darauf hin, dass die Status-quo-Anhängerlnnen mit € 500 jährlich kompensiert werden müssten, um überhaupt eine Änderung ihrer Gesundheitsversorgung in Betracht zu ziehen. Das ist ein sehr hoher Wert, erreicht er doch etwa 15% des durchschnittlichen jährlichen Beitrags in Deutschland. 4.2 Modell 2: Einflüsse sozioökonomischer Eigenschaften Eine zentrale Hypothese dieser Untersuchung ist die, dass sich die Zahlungsbereitschaften bzw. Kompensationsforderungen zwischen den sozioökonomischen Gruppen unterscheiden, dass es also Präferenzheterogenität gibt. Als Merkmale kommen das Geschlecht, das Alter und namentlich der Gesundheitszustand in Frage. Im Modell 2 wird diese Hypothese geprägt, indem die Regressionsgleichung mit Interaktionsvariablen zwischen den Vertragsattributen und den sozioökonomischen Eigenschaften ergänzt wird (z.B. Alter x Ärzteliste). Die in der Tabelle 2 ausgewiesenen Werte gelten jeweils für das durchschnittliche Individuum in der betrachteten Teilpopulation. 38 Tabelle 2: Zahlungsbereitschaften und Kompensationsforderungen nach sozioökonomischen Grunnen (Deutschland, 2003) ZB/KF in € pro Jahr 0"' Ärzteliste 0"' Hausarzt0"' Arztemodell netzwerk Frauen -346 -374 -115 -147 -203 -250 Männer -318 -75 -150 < 43 Jahre -346 -115 -212 43-59 Jahre -361 -100 -208 > 59 Jahre -375 -158 -219 Nicht-Chroniker -320 -106 -199 Chroniker -443 -156 -217 Kein krankheitsbedingter -338 -164 -203 Arztbesuch Krankheitsbedingter -351 -95 -205 Arztbesuch "' 0: Durchschnittswert (vgl. Tabelle 1) Die Tabelle 2 beschränkt sich auf die drei konstitutiven Elemente von Managed Care (Ärzteliste, Hausarztmodell, Ärztenetzwerk). Während für die Ärzteliste die durchschnittliche Kompensationsforderung € 346 beträgt, scheinen die Frauen etwas höher zu liegen als die Männer; doch der Unterschied ist statistisch nicht signifikant. Hingegen kann man sagen, dass mit zunehmendem Alter die Kompensationsforderung zunimmt. In Bezug auf das Hausarztmodell scheint es, dass die Frauen doppelt so hoch kompensiert werden müssten wie die Männer. Doch aus der Abbildung 3 geht hervor, dass sich die beiden Verteilungen zu sehr überlappen, um auf statistisch signifikante Unterschiede schliessen zu können. Wiederum spielt das Alter eine systematische Rolle; zudem erheben Chronik.er höhere Kompensationsforderungen als Nichtchroniker, wie auch Probandlnnen mit einem krankheitsbedingten Arztbesuch gegenüber solchen ohne. Was schliesslich das Ärztenetzwerk betrifft, weisen die Frauen einmal mehr eine höhere Kompensationsforderung auf als die Männer. 6. Schlussfolgerungen Währendem Befragungen vom soziologischen Typ auf eine positive Einstellung der deutschen Bevölkerung gegenüber neuen Versorgungsformen im Gesundheitswesen im Sinne von Managed Care schliessen lassen, besteht aus ökonomischer Sicht eher Skepsis. Denn Managed Care bedeutet nichts anderes als Einschränkung der Wahlfreiheit, beispielsweise bezüglich des Arztes. Doch Einschränkungen müssen in der Regel kompensiert werden, damit sie freiwillig akzeptiert werden. Hier können Marktexperimente zu genaueren Informationen 45 • Die einzelnen Versorgungsleistungen sollen besser miteinander abgestimmt werden. • Die starre Trennung der Leistungssektoren soll aufgebrochen werden. • Flexiblere vertragliche Regelungen sollen eine differenziertere Versorgung ermöglich. • Die Entscheidungsstrukturen sollen stärker hin auf die Akteure vor Ort dezentralisiert werden. • Die Leistungserbringung muss transparenter werden. • Die medizinischen Leistungen müssen qualitätsgerechter erbracht werden. • Die Patientinnen und Patienten sind besser aufzuklären und zu aktivieren. 3. Rechtsgrundlagen und Entwicklungen der neuen Versorgungsformen 3.1 Modellvorhaben und Strukturverträge Die Bestrebungen zur Ergänzung der bestehenden Regelversorgung sind nicht neu. Bereits im Jahr 1989 wurden die Modellvorhaben zur Erprobung neuer Versorgungsformen eingeführt. Sie gelten mit Modifikationen bis heute - §§ 63 ff. SGB V: Krankenkassen oder ihre Verbände sowie entsprechend auch Kassenärztliche Vereinigungen können auf der Grundlage von Satzungsrecht befristete Modellvorhaben zur Leistungserbringung durchführen oder mit zugelassenen Leistungserbringern vereinbaren. Modellvorhaben konnten aus vielfältigen Gründen keine allzu große Bedeutung erlangen. Hier soll nur auf die Modellprojekte für Akupunkturleistungen als die wichtigsten durchgeführten Modellvorhaben hingewiesen werden. Diese Leistungen sind in die gesetzliche Krankenversicherung in begrenztem Umfang in einem gesetzgeberisch keineswegs vorgedachten funktionalen Zusammenspiel von Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses und Modellversuchsprogrammen eingeführt worden. Die Erfahrungen der Modellprogramme mündeten in die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Akupunkturleistungen.7 Eine frühe Möglichkeit, neue Versorgungsformen in der vertragsärztlichen Versorgung zu institutionalisieren, eröffneten die gesetzlichen Regelungen zu den Strukturverträgen, die ab Mitte 1997 durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen geschlossen werden konnten - § 73 a SGB V. Die Regelungen zielten insbesondere auf eine Versorgung in vernetzten Praxen. Diese Vertragsbeziehungen erlangten kaum Inzwischen sieht die Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses regelhaft die Möglichkeit eines solchen Zusammenspiels vor. 46 praktische Bedeutung und wurden zum Teil in integrierte Versorgungsverträge überführt. Einen Schub der Entwicklung brachte das GKV-Modemisierungsgesetz 2004 (GMG). Es hatte den eigentlichen Startschuss dafür gegeben, dass sich besondere Versorgungsformen entwickeln konnten. Hierzu wurden nicht die Regelungen zu Modellvorhaben umstrukturiert und weiterentwickelt, sondern parallel weitere neue Versorgungsformen gesetzlich eingeführt. 3.2 Integrierte Versorgung: Kooperation über Sektorengrenzen hinweg Die integrierte Versorgung als umfassende und zugleich variabel auszugestaltende Versorgungsform nimmt im Rahmen der Kooperationsformen eine wesentliche Schlüsselfunktion ein. Sie kann sowohl eine indikationsbezogene als auch eine räumlich begrenzte bevöl.kerungsbezogene kooperative und koordinierende Versorgung über Berufsund Sektorengrenzen hinweg ermöglichen, wobei die Beteiligten selbst große Freiräume bei der konkreten Ausgestaltung des "Regelwerks" nutzen können. Diese übergreifende Versorgung eigenverantwortlich zu regeln, stellt hohe bis sehr hohe Anforderungen an die Beteiligten. 8 Rechtsgrundlagen der integrierten Versorgung Die Möglichkeit zum Abschluss integrierter Versorgungsverträge wurde im GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 eingeführt. Nach gezielten gesetzlichen Änderungen9 gelten für Verträge zur integrierten Versorgung aktuell folgende gesetzliche Vorgaben: Einzelne Krankenkassen können Verträge zur integrierten Versorgung in zweifacher Hinsicht abschließen, sowohl zu einer verschiedene Leistungssektoren übergreifenden Versorgung (ambulant/stationär) als auch zu einer interdisziplinär-fachübergreifenden Versorgung (Fachärzte verschiedener Fachgebiete oder Hausärzte/Fachärzte) -§ 140 a Abs. l Satz 1 SGB V. Sie sollen eine Flächendeckung der Versorgung ermöglichen. Eine Befristung der Vorhaben wie bei den Modellvorhaben ist gesetzlich nicht vorgegeben. 10 Vertragspartner der Krankenkassen können alle zugelassenen GKVLeistungserbringer, Pflegekassen und --einrichtungen sowie ManagementDiese Anforderungen verdeutlichen zugleich nicht nur die Defizite, sondern auch das insgesamt durchaus hohe Niveau, das die bisherige kollektive Regelversorgung erreicht hat. 9 zu den Änderungen und deren Gründe näher Knieps 2007, S. 16 f 10 Somit soll nach Knieps 2007 S. 16 die integrierte Versorgung eine zweite Form der Regelversorgung werden. 47 Gesellschaften sein. Die Leistungsinhalte können frei und gezielt vertraglich gestaltet werden bis zur Grenze der Leistungen, über die der Gemeinsame Bundesausschuss eine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Vorgaben zur Qualitätssicherung in der Regelversorgung gelten nicht unmittelbar -§ 140 b Abs. 3 SGB V. Die Teilnahme der Versicherten ist freiwillig -§ 140 a Abs. 2 SGB V. Die Krankenkasse hat entsprechende Wahltarife (ohne Querfinanzierung) anzubieten - § 53 Abs. 3 und 9 SGB V. Auf die Vergütung erfolgt in eigenständigen vertraglichen Regelungen, losgelöst von den Vergütungssystem der Regelversorgung -§ 140 c SGB V. Sehr schwierig sind die "Bereinigungen" der Vergütungsverträge in der kollektiven vertragsärztlichen und stationären Versorgung. Für den Zeitraum bis Ende des Jahres 2008 schafft die sogenannte Anschubfinanzierung Erleichterung ( 1 % pauschaler Abzug von den Gesamtvergütungen bzw. Kranken-Rechnungen -§ 140 d Abs. 1 SGB V). Stand und vorläufige Bewertung der integrierten Versorgung Aktuell gibt es mehr als 5.000 Verträge zur integrierten Versorgung mit einem Vergütungsvolumen von mehr als 750 Mio. Euro. 11 Inhaltlich wurden zunächst vorwiegend Insellösungen angestrebt: Typisch für die in den ersten Monaten nach Inkrafttreten des GMG abgeschlossenen IVVerträgen waren auf bestimmte medizinische Indikationen ausgerichtete Verträge, die die gesamte Behandlung vom unmittelbaren Eingriff bis hin zur Rehabilitation umfassten (vor allem Hüftund Knieendoprothesen, Herzchirurgie). Zudem wurden zunächst bisherige Projekte (Modellvorhaben etc.) in integrierte Versorgungsverträge umgewandelt und im Übrigen in aller Regel nur neue kleinere Projekte angegangen. Inzwischen ist ein Trend zu Verträgen zur integrierten Versorgung versorgungsrelevanter Volkskrankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Adipositas, Diabetes, Schlaganfallprävention oder Bandscheibenerkrankungen festzustellen. Zunehmend werden auch Verträge auf Landes-, im Ausnahmefall sogar auf Bundesebene zur Versorgung größerer Regionen geschlossen. Soweit ersichtlich, ist bisher lediglich ein Vertrag (AOK Baden-Württemberg, Versorgung im Kinzigtal) abgeschlossen worden, der das gesamte Krankheitsspektrum der Versicherten einer Krankenkasse abdeckt (Vollversorgung) und 11 Angaben der von der Kassenärztlichen Blllldesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft Wld den Spitzenverbänden der Krankenkassen eingerichteten gemeinsamen Registrierungsstelle zur Unterstützllllg der Umsetzung des § 140d SGB V. http://www.bqs-register l 40d.de Stand: 17. Januar 2008 48 damit die integrierte Versorgung zur umfassenden Alternative zur Regelversorgung macht. 12 Die Zwischenbilanz lautet trotz der aufgezeigten vielversprechenden Ansätze: Nach wie vor weist die integrierte Versorgung im Verhältnis zur kollektivvertraglich organisierten Regelversorgung keinen qualitativ und quantitativ erheblichen Versorgungsanteil auf. Dies zeigt schon das Vergütungsvolumen von 700 Mio.€ im Vergleich zum GKV-Gesamt-leistungsvolumen von derzeit ca. 150 Mrd. € an. In der integrierten Versorgung stecken noch erhebliche Entwicklungspotentiale. Es hat sich bei der integrierten Versorgung zwar bereits einiges bewegtaber: Es muss noch erheblich mehr passieren. 3.3 Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (DMPs) Strukturierte Behandlungsprogramme sind gezielt ausgerichtet auf die Versorgung bei bestimmten einzelnen Erkrankungen. Rechtsgrundlagen Nach § 137 f SGB V empfiehlt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit a) geeignete chronischen Krankheiten, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen sowie b) Anforderungen an die Ausgestaltung der Behandlungsprogramme. Das Bundesministerium für Gesundheit setzt diese Empfehlungen in der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSA-V) um -§ 266 Abs. 7 Nr. 3 SGB V. Das Bundesversicherungsamt erteilt die Zulassung der Programme nach den Vorgaben der RSA-V - § 137 g SGB V. Die in diese Programme eingeschriebenen Versicherten werden aufgrund entsprechender Datenerhebung im Risikostrukturausgleich berücksichtigt -§ 267 Abs. 2 Satz 4 SGB V. Die gesonderte Datenerhebung und Berücksichtigung entfällt allerdings ab 01.01.2009 mit Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs. 13 Es gibt keine gesetzlichen Vorgaben für die Vertragsform zur Umsetzung der strukturierten Behandlungsprogramme. Sie können folglich in kollektiven 12 Es gibt für die Integrierten Versorgungsverträge bisher kein gesetzlich vorgegebenes Meldesystem, das einen Überblick über die Inhalte der vereinbarten Versorgungsleistungen verschaffen könnte, obwohl die wettbewerbliche Ausrichtung der integrierten Versorgung ein solches Meldesystem nicht ausschließt. 13 Art. l Nr. 179 b) bb) GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 49 Verträgen, in integrierten Versorgungsverträgen, einheitlich oder getrennt nach Kassen oder Kassenarten gestaltet werden. In der Praxis sind die Programme Bestandteil der kollektiven Verträge. Entwicklung der strukturierten Behandlungsprogramme Schon vor dem GKV-Modernisierungsgesetz 2004 waren die DMPs eingeführt worden. Inzwischen kann auf eine fünfjährige DMP-Geschichte zurückgeblickt werden, die aus Sicht des Bundesgesundheitsministeriums durchaus als Erfolgsgeschichte gesehen wird. Trotz vieler Schwierigkeiten und massiver Kritik zu Beginn der zertifizierten Chronikerprogramme und trotz aller Widerstände auf Seiten der verschiedenen Akteure haben sich die DMP heute in der Versorgung in Deutschland erfolgreich etabliert. Aktuell gibt es DMPs für sechs Krankheiten: Diabetes Typ 1 oder Typ2, koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Brustkrebs. DMPs werden von den Versicherten angenommen, der Versicherungsansatz wird von den Krankenkassen -nicht zuletzt wegen der Berücksichtigung im Risikostrukturausgleich, unterstützt: Bereits über 3 Millionen Patientinnen und Patienten sind in zugelassene Programme eingeschrieben. Die Zahl steigt nach wie vor stetig an. Die meisten Versicherten -inzwischen über 2 Millionen - nehmen an Typ 2-Diabetes-DMPs teil. Wenn man von den Expertenschätzungen von ca. 5-6 Millionen bekannten Diabetikern ausgeht, sind dies mindestens ein Drittel bis knapp die Hälfte aller Typ 2-Diabetiker in Deutschland. Besonders wichtig ist die Möglichkeit an evaluierten Schulungen teilzunehmen, um eigene Bewältigungskompetenzen zu entwickeln und Compliance zu gewährleisten. Denn viele chronische Krankheiten, wie zum Beispiel der Typ 2-Diabetes, können vom Patienten selbst durch positive Verhaltensänderung -etwa durch Lebensstiländerungen wirksam beeinflusst werden. Insbesondere die ersten Ergebnisse der gesetzlich vorgeschriebenen Evaluation -speziell jene für die klinischen Endpunkte -sind angesichts der anhaltenden Kritik an angeblicher "Kochbuchmedizin" und "Subventionsmentalität" von besonderer Bedeutung. Das Bundesversicherungsamt und das Gesundheitsministerium werden diese Ergebnisse sorgfältig analysieren und dahingehend prüfen, ob und wie die DMP noch weiter optimiert werden können. 3.4 Medizinische Versorgungszentren Medizinische Versorgungszentren entwickeln in der ambulanten Versorgung die ärztliche Einzelpraxis zu übergreifenden Organisationsformen weiter. 50 Rechtsgrundlagen Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in der Vertragsärzte oder angestellt Ärzte tätig sind - § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V, eingeführt durch das GKV-Modernisierungsgesetz 2004. Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz aus dem Jahr 2006 hat ergänzende Klarstellungen und Konkretisierungen getroffen. Insbesondere können Ärzte sowohl im Krankenhaus als auch in einem medizinischen Versorgungszentrum tätig sein. Auch ein Krankenhausträfter kann zugleich Träger eines Medizinischen Versorgungszentrums sein. 4 Entwicklung der Medizinischen Versorgungszentren Ungebrochen ist die Gründungswelle bei MVZs. In allen Bundesländern sind inzwischen Medizinische Versorgungszentren eingerichtet worden. In großen Städten entwickeln MVZs spezielle Leistungsangebote, während sie in Gebieten mit geringer Einwohnerzahl ein breit gefächertes Leistungsangebot bieten. In beiden Fällen sorgen sie mit dafür, die Ziele einer koordinierten und die kleinteilige spezialisierte Medizin überwindende Versorgung leichter zu erreichen. Zum Ende des 3. Quartals 2007 waren 880 MVZs mit 3.613 freiberuflichen oder angestellten Ärzten gegründet. Die Tendenz ist steigend. 15 Die Zwischenbilanz lautet hier: Medizinische Versorgungszentren sind, seitdem sie mit dem GKV-Modernisierungsgesetz regelhaft etabliert worden sind, eine sinnvolle und erfolgreiche Erweiterung des Versorgungsangebots. Diese Einschätzung gilt für die Patientinnen und Patienten ebenso wie für die Leistungserbringer. 3.S Hausarztzentrierte Versorgung Die in dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 eingeführte hausarztzentrierte Versorgung weist dem Hausarzt eine herausgehobene steuernde Funktion in dem Versorgungssystem zu. 16 Die einzelnen Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten -§ 73 b SGB V. Die Versorgungsanforderungen liegen höher als in der Regelversorgung -§ 73 b Abs. 2 SGB V, die Leistungen können über die Regelversorgung hinausgehen, 14 Näheres zu den Medizinischen Versorgungszentren Orlowski/Halbe/Karch, S. 57 ff, S. 137 ff, s. 161 f. 15 www.kbv.de 16 zum Folgenden ausführlicher Orlowski/Wasem 2007 S. 101 ff. 51 die Grenze ist auch hier eine ablehnende Entscheidung des gemeinsamen Bundesausschusses - § 73 b Abs. 5 S. 3 SGB V. Die Teilnahme der Versicherten ist freiwillig, sie verpflichten sich zur Einschreibung für mindestens ein Jahr und zur Inanspruchnahme von fachärztlicher Behandlung nur auf Überweisung des Hausarztes -mit Ausnahme der Behandlung durch Augenärzte oder Gynäkologen - § 73 b Abs. 3 SGB V. Die Krankenkassen haben auch für die hausarztzentrierte Versorgung besondere Tarife anzubieten - § 53 Abs. 3 SGB V. Die Krankenkassen haben Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung mit hausärztlichen tätigen Vertragsärzten, Management-Gesellschaften oder hierzu ermächtigten Kassenärztlichen Vereinigung Verträge abzuschließen -§ 73 b Abs. 4 SGB V. Die Verträge regeln auch die Vergütung -§ 73 b Abs. 5 SGB V. Besondere Vorgaben sollen die Bereinigung der Gesamtvergütung erleichtern (ab dem Jahr 2009 entsprechend Zahl und Morbiditätsstruktur der teilnehmenden Versicherten - § 73 b Abs. 7 SGB V). Der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen ist eingeschränkt, soweit die hausarztzentrierte Versorgung durchgeführt wird - § 73 b Abs. 4 S. 5 SGB V. Eine Vorreiterrolle auch für die Umsetzung der hausarztzentrierten Versorgung hat die AOK Baden-Württemberg übernommen. Sie hat für den gesamten Raum Baden-Württemberg Angebote zur Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung ausgeschrieben. Inzwischen laufen Vertragsverhandlungen mit dem Hausärzteverband und der Vereinigung Medi-Deutschland. Dieses Projekt ist das erste, das in einer besonderen Versorgungsform eine flächendeckende Versorgung in einem breit angelegten Versorgungsbereich anstrebt. Schon die Bewerber und deren Auswahl zeigen: Hier geht es auch um Erhaltung und Verschiebung von Einfluss in der vertragsärztlichen Versorgung. 3.6 Besondere ambulante ärztliche Versorgung Die über die hausarztzentrierte Versorgung hinausgehende besondere ambulante ärztliche Versorgung wurde ebenfalls im GK V-W ettbewerbsstärkungsgesetz 2007 gesetzlich eingeführt. Sie ist im Gegensatz zur hausarztzentrierten Versorgung nicht als Verpflichtung, sondern als Option der einzelnen Krankenkassen angelegt, die Versorgung ihrer Versicherten außerhalb des kollektiven vertragsärztlichen Systems zu gestalten - § 73 c SGB V. Einzelvertraglich regelbar sind die gesamte ambulante ärztliche Versorgung oder einzelnen Bereiche, seien sie indikationsoder facharztbezogen -§ 73 c Abs. l SGB V. Im Übrigen werden gesetzliche ähnliche Vertragsbedingungen vorgegeben wie bei der hausarztzentrierten Versorgung, wobei die Qualitätsanforderungen den Anforderungen in der vertragsärztlichen Versorgung zumindest zu 52 entsprechen haben, aber nicht darüber hinausgehen müssen -§ 73 c Abs. 1 S. 3 SGBV. Die gesetzliche Öffnung für die ambulante einzelvertragliche ärztliche Versorgung ist somit sehr weit. Theoretisch könnte die gesamte vertragsärztliche Versorgung in dieser Vertragsform geregelt und durchgeführt werden. Allerdings sind bisher zwar Initiativen, jedoch noch keine Abschlüsse von Verträgen der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung bekannt. 3.7 Palliativmedizinische Versorgung Gezielt wurde im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 auch die spezialisierte ambulante Palliativversorgung als neue Versorgungsform geregelt: ein eigenständiger Leistungsanspruch für Palliativ-Patienten zum Verbleib in ihrem häuslichen Bereich ( § 3 7 b SGB V) auf der Grundlage von Verträgen, die Krankenkassen -außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung -mit spezifischen Leistungserbringern (örtlichen Palliativ-Care-Teams) abzuschließen haben (§ 132 d SGB V). Einen entsprechenden Leistungsanspruch haben auch Versicherte in stationären Pflegeeinrichtungen -§ 3 7 b Abs. 2 SGB V. 3.8 Ambulante Behandlung im Krankenhaus Kurz hingewiesen sei auch auf die besondere Versorgungsform der ambulanten Behandlung im Krankenhaus. Auch die Einführung derartiger Leistungsmöglichkeiten zielt auf mehr Entscheidungsfreiheit vor Ort, höhere Qualität, höhere medizinische Zielgenauigkeit und mehr Wirtschaftlichkeit. Nicht nur Vertragsärzte, sondern auch Krankenhäuser können durch gesetzliche Zulassung in einem Katalog festgelegte ambulant durchführbare Operationen erbringen und mit den Krankenkassen nach für sie und für Vertragsärzte einheitlichen Vergütungssätzen abrechnen -§ 115 b SGB V. Diese Versorgungsform hat nach längeren Anlaufschwierigkeiten einen versorgungsrelevanten Entwicklungsgrad erreicht. 17 Die zuvor wirkungslose Vertragsregelung zur ambulanten Behandlung hochspezialisierter Leistungen, seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen im Krankenhaus wurde im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 weitgehend an die Regelungsform für ambulante Operationen angepasst: Krankenhäuser werden von den Landesplanungs17 www.bmg.bund.de ("Abrechungsund Leistungsfälle ambulanter Behandlung 2004") 53 behörden bestimmt 18 , diese Behandlungen zu erbringen, die gesetzlich und ergänzend durch den Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt sind. Die Vergütung erfolgt nach den für Vertragsärzte geltenden Vergütungsregelungen. Zu den gesetzlich vorgegebenen Erkrankungen zählen auch onkologische Erkrankungen, HIV/Aids und schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen - § 116 b SGB V. Die ambulante Erbringung dieser Leistungen im Krankenhaus steckt trotz Neuregelung im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz weiterhin im Anfangsstadium, nicht zuletzt wegen weitreichender Auswirkungen auf die übrigen Leistungssektoren. Es sind bisher in allen Ländern zahlreiche Anträge gestellt, die Bestimmungsverfahren sind zumeist jedoch noch nicht abgeschlossen. Die Regelung ist ein markanter Ansatz zur Flexibilisierung der stationären und ambulanten Versorgung. Beide Leistungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus sind Mischformen zwischen kollektiver und wettbewerblicher Versorgung, hier ausgerichtet auf den Wettbewerb auf Seiten der Leistungserbringer: der Krankenhäuser untereinander und der Krankenhäuser mit Vertragsärzten. Abschließend sei auch hingewiesen auf anstehende Regelungen zum Ordnungsrahmen der Krankenhausfinanzierung im Jahr 2008. Da muss es sich zeigen, ob es gelingt, mit Augenmaß die Möglichkeit zum Abschluss von Einzelverträgen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern für bestimmte Leistungen gesetzlich einzuführen -auch eine neue Versorgungsform im weiteren Sinne. Sie ist für die stärker wettbewerbliche Ausrichtung des Versorgungssystems unverzichtbar. 4. Neue Versorgungsformen und GKV-Wettbewerb Wie dargelegt können sich neue Versorgungsformen sowohl in der bisherigen Regelversorgung als auch in wettbewerblich ausgerichteten Strukturen entwickeln. Die strukturierten Behandlungsprogramme werden weitgehend in kollektiven Verträgen entwickelt und umgesetzt. Medizinische Versorgungszentren können innerhalb der kollektiven vertragsärztlichen Versorgungsstrukturen gebildet werden. Die Integrationsversorgung ist hingegen ausschließlich in Einzelverträge mit wettbewerblicher Ausrichtung geregelt. Bei der hausarztzentrierten Versorgung sind beide Versorgungsformen möglich. Dabei ist deutlich eine stärkere wettbewerbliche Ausrichtung des Gesundheitssystems durch das GKV-WSG zu konstatieren: Die neue Finanzierungsform des Gesundheitsfonds wird den Wettbewerb der Krankenkassen untereinander durch den Zusatzbeitrag verschärfen und zugleich einen starken Anreiz, wenn nicht 18 Eine einvernehmliche Bestimmung mit den nach Landesrecht an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten ist anzustreben, eine Bedarfsprüfung erfolgt jedoch nicht. 54 einen Zwang für die einzelnen Krankenkassen schaffen, mit Leistungsanbietern besondere Vereinbarungen zu treffen, die von der kollektivvertraglichen Versorgung abweichen oder darüber hinausgehen. Wie dargestellt betrifft dies schon derzeit die gesamte hausärztliche Versorgung, die gesamte fachärztliche ambulante Versorgung sowie einzelne Bereiche der ambulanten Versorgung in Form besonderer Versorgungsverträge. Die Umsetzung wird nicht nur über bilaterale Einzelverträge, sondern verstärkt auch über Netzwerke mit professionellem Management erfolgen. Die neuen Versorgungsformen sind insoweit wesentliche Ausgestaltungen der Wettbewerbsausrichtung der GKVVersorgung. Allerdings müssen die Rahmenbedingungen für diesen Wettbewerb gesetzlich noch weiter entwickelt werden, wobei die Grundsätze des Wettbewerbsund Kartellrechts zu beachten, jedoch auch mit den gesetzlich intendierten Versorgungszielen in Einklang zu bringen sind. Auch die Rahmenbedingungen für das Verhältnis Regelversorgung -neue Versorgungsformen insbesondere im Bereich der Vergütung und der Kooperation sind zu konkretisieren. 5. Erwartungen bisher erfüllt? Die Erwartungen der Gesetzgebung sind, wie eingangs dargelegt, hoch. Der Entwicklungsprozess hin zu neuen Versorgungsformen ist, wie dargelegt, eher erst am Anfang; Es gibt umfassende gesetzliche Öffnungsklauseln, zahlreiche positive Ansätze, aber bisher gibt es noch keine neue Versorgungsform mit einem quantitativ erheblichen Versorgungsanteil. 19 Wir befinden uns derzeit nicht in einer Phase zur Entwicklung weiterer gesetzlicher Regelungen, sondern in einer Phase der Umsetzung des gesetzlich vorgegebenen variantenreichen Handlungsinstrumentariums. Die Akteure und Beteiligten auf allen Ebenen sind am Zug. Soweit es gelingt, dass die inzwischen in die Wege geleiteten neuen Versorgungsformen zu weiteren Versorgungsoptimierungen führen, also zu einer differenzierten und zielgenauen medizinischen Versorgung, zu mehr Qualität, zur besseren Abstimmung und Zusammenarbeit der Beteiligten, zu mehr Entscheidungsmöglichkeiten der Patienten und schließlich -hier ausnahmsweise an letzter Stelle genannt -zu mehr Wirtschaftlichkeit, -wer oder welche Umstände sollen die neuen Versorgungsformen dann aufhalten? Die Kernerwartung der Gesetzgebung ist, dass die neuen Versorgungsformen diese Optimierung in einem relevanten Umfang schaffen und mit den dort gewonnenen Erfahrungen weitere neue Versorgungsformen implementiert werden. Diese Erwartung ist noch nicht erfüllt. Es gilt, die entsprechenden 19 Auf die Vorreiterrolle der Verhandlungen eines Hausärztevertrages der AOK BadenWürttemberg sei allerdings nochmals hingewiesen. 61 Versorgung kann sehr präzise aufgezeigt werden, wie Schritt für Schritt die Umsetzung einer Idee über viele Jahre hinweg weiterverfolgt wurde (s. Abb. 3). Die Gesetigebung der letiten 10 Jahre !Vermehrung der Gestal!ungsopt1onen1 0)0) 2004: GKVMod!lrlöteM·,gs~~ (GMGI • Wt!lt'lrf!lllill.1tunt d{'I fU • AnW111bl1naru1trun9 lu1 IV vwr.aqt • "-'Yl • le1laflfll1U.J ~H !ur o~d.l Vtl\Orqt11g • H~rn.ari/lt>ntn~rtf lt~r;.oigung il.rzt. .. Firmenw fillil-<iründungen K,n,nbildunq Franchising .OopO<llilig!eij" Abb. 3: Die Gesetzgebung der letzten 10 Jahre hat schrittweise die Gestaltungsoptionen für neue Versorgungsformen vermehrt Die Darstellung verdeutlicht, dass die neuen Versorgungsformen keine Modeerscheinung sind, sondern bereits seit e1mgen Jahren auf der gesundheitspolitischen Reformagenda stehen. Aus den unterschiedlichen Phasen lassen sich wichtige Schlüsse über Erfolgsund Misserfolgsfaktoren ableiten. In der ersten Phase -die als ein absoluter Flop bezeichnet werden kann, da keines der damals entwickelten Modelle überlebt hat -, gibt es zwei bedeutende Erfahrungen. Erstens müssen Investitionen in neue Versorgungsformen durch erhebliche finanzielle Anreize unterstützt werden. Die 1 %-Regel, die ohne Frage ordnungspolitische Fehlsteuerungen induziert, war somit notwendig. Ohne diese wäre es nie zu einem derartigen Innovationsschub in dem ansonsten in seinen Strukturen verharrenden Gesundheitssystem gekommen. Es muss allerdings angemerkt werden dürfen, dass ein wirklicher Innovationsfonds, der gezielt neue Versorgungsformen unterstützt, wahrscheinlich zielführender gewesen wäre. Dies ist vor allem darin begründet, dass die Anschubfinanzierung überwiegend Projekte unterstützt hat, die als nur marginal innovativ eingestuft werden können. Zweitens müssen Innovationen und Investitionen in Innovationen geschützt werden. Gesundheitspolitisch ist dies ein schwieriger Punkt, da das Vorenthalten von Prozessinnovationen automatisch eine 62 Mehrklassenmedizin bedeutet. Es ist, insbesondere in ethisch heiklen Bereichen wie der Palliativversorgung, nicht kommunizierund vertretbar, dass Fortschritt nicht allen gleichermaßen zur Verfügung gestellt wird. Der Zugang zu Innovationen -Prozessinnovation ist gleichermaßen bedeutsam mit Produktinnovation -und muss durch politische Willensentscheidung bestimmt werden. 2. Das Konzept Managed Care Es gibt wenige Begriffe in der Gesundheitspolitik und im Gesundheitsmanagement, die derart unterschiedlich verwendet und beurteilt werden, wie Managed Care. Dabei handelt es sich nicht um ein geschlossenes Konzept, sondern um eine Vielzahl unterschiedlicher institutioneller Arrangements und Managementmodelle. Charakteristisch für Managed Care sind drei Elemente: • die Anwendung von Management-Instrumenten in der Gesundheitsversorgung, • die zumindest partielle Integration von Leistungsfinanzierung und - erstellung sowie • selektives Kontrahieren. Abbildung 4 (Amelung 2007) gibt einen Überblick der vielfältigen Ansätze im Rahmen von Managed Care. Somit muss zwischen klassischen Managed Care-Institutionen und Managed Care-Instrumenten unterschieden werden. Betrachten wir zuerst die Institutionen. Hier handelt es sich einerseits um Weiterentwicklungen bestehender Leistungserbringer oder -finanzierer, die ihre Wertschöpfungskette zumindest partiell erweitern. Paradebeispiele sind die sogenannten Health Maintenance Organisationen (HMOs), in denen die Versicherungsfunktion und die Leistungserstellung komplett aus einem System angeboten werden. Idealtypisch sind die Leistungsersteller Angestellte des Systems und erbringen sämtliche benötigten Gesundheitsleistungen für die Mitglieder. Somit besteht kein Interessenkonflikt zwischen Leistungsfinanzierer und -erbringer mehr und beide profitieren an niedrigen Gesundheitsausgaben. Das Moral Hazard-Problem (Ausnutzung der Versicherungssituation nach Vertragsschluss) wird damit minimiert und die Interessen in Einklang gebracht. In der Praxis hat sich allerdings herausgestellt, dass die reine Form der HMO kaum marktfähig ist und sich nur dort etablieren konnte, wo sie die Möglichkeit hatte, auf eine lange Tradition zurückzugreifen ( dies gilt insbesondere für Kaiser Permanente in Kalifornien). Die ist zum einen darin begründet, dass die Versicherten erheblichen Wert darauf legen, Wahlmöglichkeiten zu haben und Das Managed Care Konzept ~ c< ,.-~ "' ZW'f'; ~ Managed care- ~ 1 : Or9anl$illlon/Produlcte Integration d er Leistungs • er.;tellung Integration leislungserstellung und .finanzierung Leistungserbringer , ,,,'"" , Patienten neue Orgamsat1onen Abb. 4: Das Managed Care-Konzept leistu ngsgestaltung Pr ämienge1ta1tung Versichetu11gen , -~ F , Vergütungss~tem Qµalitätsund Kosten· steuerung 63 nicht auf die angestellten Anbieter eines Systems angewiesen zu sein. Hierbei handelt es sich um „gefühlte Wahlfreiheit", da in der Praxis sehr viel weniger gewechselt wird als angenommen. Auch gilt es zu berücksichtigen, dass die Versicherten nicht unbedingt volles Vertrauen in ein System haben können, in dem die Interessen der Leistungserbringer und -finanzierer identisch sind. Entsprechend ist es den HMOs nie vollumfä.nglich gelungen, das Misstrauen in die Versorgungsqualität abzubauen. Außerdem sind solche Systeme schwerfällig und kapitalintensiv. Den Marktkräften folgend haben sich lockere Organisationsformen entwickelt, die stärker auf vertragliche Lösungen bei der Einbindung von Leistungserbringern setzen und die die Steuerung der Versicherten über Anreize favorisieren. Ein erster Schritt in Richtung integrierter Versorgungssysteme (integrated oder organized delivery systems, wie diese Organisationsform im amerikanischen Kontext genannt wird, wenn sie ihren Ursprung bei den Leistungserbringern hat) ist die Integration vorund nachgelagerter Versorgungsstufen. Insofern sind die im Folgenden beschriebenen neuen Versorgungsformen klassische Managed Care-Institutionen. Gleichermaßen handelt es sich bei den Managed Care-Instrumenten um eine Vielzahl unterschiedlicher, zum Teil gegensätzlicher Ansätze. Abbildung 5 (Amelung 2007) stellt die wesentlichen Instrumente dar. 64 Managed Care Instrumente Ma naged Ca re ln11 rumente ln s tmm e nl e 1ur St e uerung der Leistungsinanspruchnahme • Gatekeeper • Oisease Management • Copayment/Oeductibles • ect Abb. 5: Managed Care-Instrumente In st rumen te z ur ~t euerun g der Leistungserstellung • UR und UM • DRGs • Guidelines • Capitation • ect . • ec t. Bei den Managed Care-Instrumenten wird zwischen jenen, die auf die Steuerung der Inanspruchnahme zielen und jenen, die die Leistungserstellung beeinflussen sollen, unterschieden. Diese sollen hier kurz erläutert werden, da die neuen Versorgungsformen in unterschiedlicher Weise diese Instrumente einsetzen. Es gibt aber keine sinnvollen Modelle, die nicht zumindest ausgewählte Managed Care-Instrumente einsetzen. Bei der Beurteilung der Wirksamkeit ist eines der Kernprobleme, dass die Instrumente nicht isoliert eingesetzt werden und somit keine eindeutige Zuordnung der Wirksamkeit möglich ist. Eines der Kernanliegen von Managed Care ist eine deutlich stärkere Einbindung und Steuerung des Patienten in seine Versorgung und Vorsorge. Dabei werden die drei wesentlichen Steuerungsinstrumente Anreize, Sanktionen und Bereitstellung von Strukturen eingesetzt. Obwohl in den USA mittlerweile weitgehend eingestellt, sind sogenannte Gatekeeper-Modelle die bekanntesten Managed Care-Instrumente. Der Gedanke ist ausgesprochen einfach und einleuchtend, allerdings alles andere als neu. Der Versicherte muss sich, wie beispielsweise in den Niederlanden auch, bei einem Hausarzt einschreiben und dieser fungiert als „Schleusenwärter". Das Gesundheitswesen wird mit einer „Eingangstür" versehen. In einem ersten Schritt wird die Notwendigkeit einer Behandlung geprüft, unterschiedliche Behandlungen kombiniert und Informationen koordiniert. Dabei soll der Hausarzt soviel Leistungen wie möglich selbst erbringen, da von der Prämisse ausgegangen wird, dass niedrigere Versorgungsstufen kostengünstiger sind. Untersuchungen aus der Schweiz schätzen den Einspareffekt von Hausarztmodellen auf 7-20 %, bereinigt um Selektionsverzerrungen (Amelung 2007). Ein weiteres Steuerungselement stellt das Disease-Management dar. Ebenfalls keine grundlegend neuen Gedanken sind Co-payments und Deductables, die in 65 der deutschen Diskussion unter Selbstbeteiligung und Selbstbehalte firmieren. Einerseits geht es um eine prozentuale Beteiligung an den Behandlungskosten, in der Regel mit einer Deckelung, andererseits um einen Sockelbetrag, ab dem erst der Versicherungsschutz einsetzt. Beide Instrumente verfolgen drei Ziele: • Erstens soll der Patient beeinflusst werden, keine unnötigen Leistungen in Anspruch zu nehmen. • Zweitens soll durch die finanzielle Beteiligung der Patient als Kontrolleur des Leistungserbringers fungieren. • Drittens wird somit das Gesundheitssystem günstiger, bzw. können niedrigere Tarife angeboten werden, wenn auch die Gesamtausgaben unverändert bleiben. So werden in der Schweiz bereits heute 29 % der gesamten Gesundheitsausgaben direkt vom Versicherten bezahlt (OECD 2006), was zwangsläufig zu niedrigeren Prämien führt, nicht aber zu niedrigeren Belastungen für den Patienten. Dies sind nur drei exemplarische Managed Care-Instrumente aus einem bunten Strauß weiterer (ausführlich in Amelung 2007). Bei den Instrumenten zur Steuerung der Leistungserbringer kann danach unterschieden werden, ob der Fokus auf Qualitätsaspekten oder der Kostensteuerung liegt. Klassische Instrumente zur Qualitätssteuerung sind Utilization Review (UR) und Utilization Management (UM). Der Leistungsfinanzierer versteht sich hier nicht mehr nur als Finanzierer, sondern „mischt" sich unmittelbar in die Entscheidungen ein. Bei Utilization Review kann es darum gehen, dass er sich das Recht der Entscheidung, ob eine Krankenhauseinweisung oder eine teuere Behandlung notwendig ist, vorbehält. In abgeschwächten Formen, kann er die Einholung einer Zweitmeinung einfordern. Utilization Management setzt mehr bei der Kontrolle durch Peer-Gruppen an. Die Leistungen und Entscheidungen werden Vergleichsgruppen gegenübergestellt und Begründungen werden eingefordert. Beispielsweise kann das die Verschreibungspraxis betreffen. Auch wenn sie kaum mit Managed Care in Verbindung gebracht werden, sind Guidelines ( oder Leitlinien, Richtlinien etc.) ein Instrument in diesem Konzept. Fallweise Entscheidungen werden durch generelle, möglichst evidenzbasierte ersetzt. Dabei ist es aber nicht notwendig, dass diese evidenzbasiert sein müssen; auch interne Guidelines, die völlig unterschiedliche Ziele verfolgen können, sind in der Praxis anzutreffen und sinnvoll. Gerade in integrierten Versorgungssystemen wird man sich auf interne Standards der Leistungserstellung einigen, respektive diese vorgeben müssen. Einen großen Raum nehmen in der Managed Care-Diskussion Instrumente zur Kostensteuerung im weiteren Sinne ein. Im Wesentlichen handelt es sich um die Frage, wie die Leistungserbringer sinnvoll zu honorieren und zu motivieren sind. Dabei sind zwei Anliegen von besonderer Bedeutung. Erstens soll möglichst viel Verantwortung an die Leistungsersteller delegiert werden. Neben 66 Interessen des Finanzmanagements ist hier entscheidend, davon auszugehen, dass auf dieser Ebene am besten Einfluss genommen werden kann und Effizienz primär durch Verantwortungsdelegation zu erreichen ist. Zweitens soll Abstand genommen werden von der Vergütung von Leistungen (Inputs) anstelle von der Honorierung von Ergebnissen (Outcome). Zu den ersten Ansätzen gehören DRGs (Diagnosis Related Groups) und Capitation-Modelle. Bei DRGs werden Leistungen pauschal honoriert, unabhängig vom konkreten Leistungsanfall. Das Morbiditätsrisiko verbleibt aber beim Versicherer. Dies ist auch der zentrale Unterschied zu CapitationModellen. Hier werden die Leistungserbringer, z.B. ein populationsorientiertes integriertes Versorgungssystem, pauschal für eine Zeitperiode honoriert. Das Morbiditätsrisiko liegt entsprechend vollständig beim Leistungserbringer und kann eigentlich nur dann übernommen werden, wenn das System groß genug ist (Schätzungen gehen von 100.000 Versicherten als Mindestgröße aus, da ansonsten das Risiko der Abweichung von einer Normalbzw. prognostizierten Verteilung zu groß ist), oder eine Rückversicherung existiert. Eine derartige Vergütung wird beispielsweise bei niederländischen Hausärzten eingesetzt. In den letzten Jahren hat eine intensive Diskussion über einen grundlegenden Paradigmenwechsel in der Vergütung ärztlicher Leistungen stattgefunden. Unter dem Stichwort perfomance based reimbursement (leistungsorientierte Vergütung) wird gefordert, dass die Vergütung sich nicht an Input-Faktoren, sondern an konkreten Ergebnissen orientieren sollte. So grundlegend richtig die Forderung ist, so schwierig ist sie in der konkreten Umsetzung. Erstens gibt es erhebliche Messprobleme, zweitens ist die Zuordnung von Erfolg und Misserfolg durch den Patienten als Co-Produzenten nicht trivial. Insofern müssen einfachere Kriterien herangezogen werden, um einen ersten Schritt in Richtung Leistungshonorierung zu erreichen. Dazu bieten sich relativ einfach zu messende Größen wie Impfstatus, Screeningquoten, Patientenzufriedenheit oder Compliance-Raten an. Auch bei den hier dargestellten Instrumenten zur Steuerung der Leistungsersteller handelt es sich nur um eine Auswahl, die ebenfalls deutlich erweitert werden könnte. Managed Care stellt, wie eingangs hervorgehoben, keine geschlossene Theorie, sondern eine Toolbox von Organisationsformen und Managementinstrumenten dar, die auch für die Gestaltung neuer Versorgungsformen in Deutschland die Basis bildet. Entsprechend komplex gestaltet sich die Evaluationsproblematik. Mit klassischen eindimensionalen Instrumenten lassen sich derart vielschichtige und komplexe Fragestellungen nicht beurteilen. Dies führt insbesondere bei Medizinern, die sehr stark auf ihre Evaluationsmethoden (möglichst doppelblinden, randomisierten Studien) fixiert sind, immer wieder zu Unverständnis und Ablehnung. Die Evaluation von Organisationsformen in Kombination mit einer Vielzahl von eingesetzten Managementinstrumenten, wird nie das Maß an Präzision aufweisen, wie eine klinische Studie und wird 67 auch nicht mit diesen Instrumenten zu beurteilen sein. Dies entspricht auch nicht der Herangehensweise an die Beurteilung und Evaluation von Strategien in einem Wettbewerbsumfeld. Gefordert sind hier Ansätze, die nicht der klinischen Forschung entsprechen, sondern vielmehr dem betriebswirtschaftlichen strategischen Controlling. 3. Die Wertschöpfungsperspektivedie BMC-Matrix Neue Versorgungsformen können sich nur dann durchsetzen, wenn sie Mehrwert schaffen. Dies klingt ausgesprochen banal, ist es aber nicht. Gesundheitsökonomen tendierten in der großen Mehrheit dazu, aus gesellschaftlicher Sicht zu evaluieren. Somit muss auf der Makroebene (für das gesamte System) ein Mehrwert entstehen. In der BMC-Matrix (siehe Weatherly et al. 2007) wird ein konsequent anderer Ansatz verfolgt und explizit die gesellschaftliche Perspektive in den Hintergrund gedrängt. Es wird davon ausgegangen, dass im Wesentlichen vier Perspektiven (Gesundheitssystem, Medizinische Versorgung, Patienten, Management/Betreiber) zu berücksichtigen sind und diese zu vollständig unterschiedlichen Beurteilungen kommen können. Die Abbildung 6 stellt die BMC-Matrix zur Bewertung von neuen Versorgungsformen dar. 3.1 Grundlegende Überlegungen zur Bewertung neuer Versorgungsformen Bei der Diskussion über neue Versorgungsformen drängt sich automatisch eine Vielzahl von Fragen auf, wie beispielsweise: Kann man das Konzept auf andere Regionen übertragen? • Wie nachhaltig ist das Konzept? • Existieren ausreichende Managementkapazitäten? • Welcher Nutzen entsteht für die Patienten, die Kassen und die Betreiber? • Wie vulnerabel ist das Modell? • Welche gesundheitsökonomische Bedeutung hat das Modell? • Werden die Patienten aktiv eingebunden? um nur einige mögliche Fragen aufzuzeigen. Auch wenn die Versuchung groß ist und die Forderung dies zu tun ebenfalls, wollen wir die Modelle primär nicht bewerten, sondern einordnen. Es wäre vermessen, derart komplexe Modelle schlicht wie Hotels mit l * bis 5* zu beurteilen. Im folgenden sollen die in der Übersicht dargestellten Bewertungsdimensionen kurz vorgestellt werden (ausführlich in Weatherly et al. 2007). 68 BMC - Matr ik A) Gr r; undhe1t~ ~ ~tem gesundhelll<ltooomisciie, Pntential Übenragbarkeit auf andere Regl<>nen Nachhaltigkelt und Munhsonentierung Transparenl lUIUE 8EGRÜNOUNG / I.RlÄUTl.RUNG medizinisches Potenzial Komplexität der Versorgung Tr>nsp,relll lUIUE BEGRÜNDUNG/ ERlÄIJTIRUNG VerbeSM!rung derVerso,gung Verstehbarkelt und Transparen, Einbindung In di• Entscheidungen W'ahlm~lichlerten Und Zugang flnamielle Anreize KURZE 8EGRONDUNG 11.RlÄUTl.RUNG ni<.ht•monl'täre A!lretle S,tanntheilsgrad in der ZielgruPtl<' KURZE BEGRÜNDUNG/ ERLÄUTERUNG Abb. 6: BMC-Matrix sthrl>o<h hocil mittel nledrlg oiedri9 _ sehr niedrig jehr niedrig 3.2 Kriterien der Beurteilung neuer Versorgungsformen aus Sicht des Gesundheitssystems Die Gesundheitspolitik erhofft sich durch die Öffnung des Marktes für neue Versorgungsformen im Wesentlichen entweder eine verbesserte Versorgung zu gleichen Kosten, eine vergleichbare Versorgung zu niedrigen Kosten oder im Sinne des klassischen Managed Care-Anspruches, eine Versorgungsform, die sowohl verbessert als auch gleichzeitig kostengünstiger ist. Alle drei Ausprägungen bedeuten für das Gesundheitssystem eine Systemverbesserung, sind somit wünschenswert und sollten bestehende Strukturen ablösen. Im 69 ökonomischen Verständnis des Wettbewerbs als ein Suchprozess sollen Wettbewerbskräfte freigesetzt und Systeminnovationen generiert werden. Entscheidend ist dabei, dass die gesundheitspolitische Betrachtung eine makroökonomische ist. Somit ist nicht relevant, welche Auswirkungen neue Versorgungsformen auf einzelne Marktteilnehmer haben, sondern welche auf das gesamte System. Dies setzt allerdings voraus, dass die gesundheitspolitischen Ziele explizit formiert werden. 3.3 Kriterien der Beurteilung neuer Versorgungsformen aus Sicht der medizinischen Versorgung Neue Versorgungsformen, zu denen die hier betrachtete integrierte Versorgung sowie die Medizinischen Versorgungszentren gehören, sind Organisationsmodelle, in denen medizinische Leistungserstellung erfolgt. Dies bedeutet allerdings auch, dass die Art der medizinischen Leistungserstellung (Schulmedizin, alternative Heilmethoden etc.) an sich nicht zu den neuen Versorgungsformen gehört, sondern lediglich der Rahmen, in denen diese erbracht werden. Somit muss das „Was" (z.B. die Behandlungsinhalte einer Leitlinie) als nicht zu bewerten eingestuft und lediglich das „Wie" (z.B. die Abstimmungsprozesse zwischen ambulantem und stationärem Sektor) in die Beurteilung einbezogen werden. Lediglich wenn konkrete Evaluationsergebnisse vorliegen, kann auf die Ergebnisqualität eingegangen werden. Dabei ist allerdings größte Vorsicht geboten, da in der Regel nicht eindeutig bestimmt werden kann, ob die Strukturoder Prozessqualität ausschlaggebend für die erzielte Ergebnisqualität war. Darüber hinaus muss deutlich hervorgehoben werden, dass die Evaluation komplexer sozialer Institutionen und Verträge nicht mit den im Medizinbetrieb üblichen Instrumentarien erfolgen kann. Der Goldstandard der medizinischen Evaluation, die doppelblinde, randomisierte Studie (RCT) kann hier nicht durchgeführt werden, da die Vergleichbarkeit nie gegeben und die Komplexität von Wirkungszusammenhängen nicht abgebildet werden kann. Trotz der gemachten Einschränkungen muss deutlich hervorgehoben werden, dass die Strukturen, in denen medizinischen Leistungen erbracht werden, erheblichen Einfluss auf die Ergebnisqualität haben. Es besteht wenig Dissens darüber, ob die Strukturen des deutschen Gesundheitswesens (insbesondere die starren Sektorengrenzen mit ihren Kommunikationsund Anreizbrüchen) zu erheb-liehen Ineffizienzen (sowohl hinsichtlich Kosten als auch Qualität) führen und es eine vordringliche Aufgabe sein sollte, diese Effizienzreserven durch neue Versorgungsformen aufzulösen. 70 3.4 Kriterien der Beurteilung neuer Versorgungsformen aus Sicht der Patienten In einem zunehmend patientenorientierten Gesundheitssystem ist die Beurteilung aus Sicht der Patienten von entscheidender Bedeutung und wurde in der Vergangenheit häufig sträflich vernachlässigt. Nur wenn neue Versorgungsformen auch von den Patienten angenommen werden, haben sie eine Existenzberechtigung und werden sich durchsetzen können. Der Gesetzgeber hat genau vor diesem Hintergrund für die integrierte Versorgung die Einschreibung des Patienten als zwingend vorgeschrieben. Somit kann nicht einfach „integriert versorgt werden", sondern es müssen klar definierte Angebote gemacht werden und die Patienten müssen sich explizit dafür entscheiden. Obwohl diese Regelung vom Grundsatz her zu begrüßen ist, dürfen einige problematische Aspekte nicht ignoriert werden. Erstens ist die Entscheidung in den meisten Fällen nicht völlig frei, sondern der Leistungserbringer wird dem Patienten kommunizieren, dass er an einem derartigen Vertrag teilnimmt und er diesem empfiehlt, das Angebot wahrzunehmen. Somit bedarf es einer erheblichen Ablehnung des Patienten, wenn er diesem Vorschlag nicht folgt. Zweitens stellt sich für den Patienten die Frage, ob er ohne die integrierte Versorgung keine gute Versorgung erhält und es entsteht Unsicherheit. Drittens ist das Kriterium Einschreibung nicht in allen Bereichen sinnvoll, wie beispielsweise der Palliativversorgung, wo eine nicht unerhebliche Anzahl von Patienten sich dem Thema nicht derart stellen möchten oder kann. 3.5 Kriterien der Beurteilung neuer Versorgungsformen aus Sicht der Vertragspartner Nachdem ausführlich auf die gesundheitspolitische, medizinische und patientenzentrierte Bewertung eingegangen wurde, soll abschließend der Blickwinkel der Vertragspartner betrachtet werden. Dabei muss zwischen den Leistungsfinanzierern (Krankenkassen) und den Leistungserstellern differenziert werden. Sie gemeinsam in einem Block zu betrachten, ist aber insofern legitim, als dass durch die Einschreiberegelung die Vertragspartner gemeinsam ein Produkt entwickeln (wer auch immer im individuellen Fall die Entwicklungsarbeit geleistet hat), das dem Markt (die Versicherten der Kasse) angeboten wird. Ein derartiges Verständnis bestand nicht von Vorhinein und wird auch nach wie vor von einigen Akteuren differenziert gesehen. Mit der Einführung des § 140 SGV V gingen viele Kassenüberspitzt formuliertdavon aus, die Leistungsersteller entwickeln „tolle" Konzepte und die Kassen, die dann generös Checklisten ins Netz gestellt hatten, suchen sich ihre Modelle aus und verkaufen Modelle neuer Versorgungsformen Lelmtellen9e·u1te dis Ortent1eiung1hilfe frages1e\lungen : Mobile OieM!e Alternative L ei~ ru nqen f('lemN i1 in Wellne~s Publk Hea l th Nur1enh@Wf'rlun9 fragesteUun§en: ~rmeim111elvtM rg 11n9 Krankenkassen F ragestellunge n: Anreit\ystenie QM Coa<hing Finan2mana9emenl Pa rt ner1<haften/ Kooperationsbe1iehun9en Abb. 9: Modelle Neuer Versorgungsformen 77 Drei Entwicklungsrichtungen und Herausforderungen sind aus Sicht des BMC besonders bedeutend: • die Neuorganisation des ambulanten Sektors, • die populationsorientierte integrierte Versorgung und • neue Versorgungsformen für schwer zu versorgende Regionen. Diese Entwicklungsrichtungen müssen dabei nicht isoliert verlaufen, sondern können sich durchaus zu einem integrierten Konzept zusammenfügen. Die ersten zwei Aspekte sollen im Folgenden näher beleuchtet werden, der dritte Aspekt ist noch nicht ausreichend ausgearbeitet worden und muss somit noch ausgeklammert werden. 5.1 Von der Einzelpraxis zu professionellen Strukturen -der ambulante Sektor im Umbruch Kein anderer Bereich in der Versorgung wird in den nächsten Jahren einen derartig bedeutenden Wandel erfahren wie der ambulante Sektor (Amelung/Comelius 2008). Traditionelle Strukturen werden in weiten Zügen durch neue Organisationsformen verdrängt. Die auch aus den Vorabendserien vertrauten Einzelpraxen mit „Doktor plus Helferinnen" stehen durch die neuen rechtlichen Möglichkeiten nun in Konkurrenz mit professionellen Netzwerk- 78 strukturen und werden mittelfristig nur noch eine Nischenrolle einnehmen können. Der ambulante Sektor wird sich in den nächsten Jahren von freiberuflichen zu institutionellen Strukturen wandeln. Es ist durchaus vorstellbar, dass in 10 bis 15 Jahren der Markt folgende Strukturen aufweisen wird: • überregionale Ketten von Medizinischen Versorgungszentren mit Zugang zum Kapitalmarkt (die ,,Fielmanns" in der ambulanten Versorgung), • Medizinische Versorgungszentren, die von Krankenhäusern im Sinne einer Ausdehnung der Wertschöpfungskette und der Optimierung der Zulieferstrukturen betrieben werden, • hochspezialisierte Einzelpraxen, die gegebenenfalls auch von der zuliefernden Industrie betrieben werden können, • etablierte Einzelpraxen, die Nischen bedienen (Koryphäen, die sich den normalen Marktstrukturen entziehen) • Einzelpraxen, die weiterhin unabhängig betrieben werden, aber sich einer ,,Care Alliance" anschließen. Sie sind somit eingebunden in virtuelle Netzwerke • quasi „übrig gebliebene Reststrukturen" von traditionellen Strukturen, die entweder keine Veränderung mehr wollen (Nähe zur Praxisaufgabe) oder wo die Marktstrukturen eine derartige Strategie zulassen (insbesondere unterversorgte Regionen). In einem ausdifferenzierten System gibt es keine grundsätzliche Präferenz für die eine oder andere Organisationsform, sondern das Nebeneinander und die Vielfalt ist entscheidend. Institutionen wie das Berliner Polikum (Weatherly et al. 2007) werden Filialen bilden und sich zu einem Netzwerk ausweiten. Die Expansion wird sicherlich wie in anderen Branchen auch über Franchising beschleunigt werden. Der Aufbau der Marke Polikum wird eine der wesentlichen Zielsetzungen sein. Aus Patientensicht ist dies absolut zu befürworten. Marken geben die Möglichkeit, in einem Wettbewerbsumfeld einfacher und zielgerichteter Entscheidungen zu treffen (Cornelius/Otto/Amelung 2008). Der ambulante medizinische Sektor ist grundsätzlich ein ausgesprochen attraktiver Investitionsmarkt und es spricht nichts gegen eine Professionalisierung und Industrialisierung. Fallstudie5: Das Medizinische Versorgungszentrum POLIKUM in Berlin Friedenau Seit dem GKV-Modernisierungsgesetz vom 01.01.2004 dürfen fachübergreifende Medizinische Versorgungszentren mit angestellten Ärzten in der Rechtsform einer Kapitalgesellschaft an der ambulanten Versorgung teilnehmen(§ 95 Abs. 1 SGB V). Aus Amelung, Managed Care 2007 Dementsprechend gründeten zwei Vertragsärzte und ein Kaufmann als alleinige Gesellschafter im Juni 2004 die POLIKUM Friedenau MVZ GmbH und bauten das derzeit größte Medizinische Versorgungszentrum Deutschlands auf. Aktuell arbeiten im POLIKUM Friedenau 42 angestellte Ärzte nahezu aller Fachrichtungen. Nach einer sorgfältigen Vorplanung wurde das POLIKUM Friedenau am 17.10.2005 auf dem Klinikumsgelände des großen Berliner Krankenhausträgers Vivantes GmbH eröffnet. Basierend auf die erfolgreiche Etablierung dieses MVZs gründete Dr. Otto gemeinsam mit einem kaufmännischen Partner die POLIKUMGruppe und weitere Gesellschaften -bspw. die POLIKUM Service GmbH -und verfolgt zielstrebig den Aufbau weiterer MVZs z.B. POLIKUM Berlin II und POLIKUM Hamburg. Das Modell des POLIKUM Friedenau Mit Blick auf den strategisch geplanten Bau weiterer MVZs wurden von Anfang an die Management-Zentrale mit derzeit ca. 20 Mitarbeitern und das MVZ an unterschiedlichen Orten untergebracht. Alle Verwaltungsaufgaben, die nicht unmittelbar an die medizinische Leistungserbringung gekoppelt sind - z.B. Abrechnung, Personalvergütung und Controlling -werden von der Management-Zentrale übernommen. Diese entwirft und betreut auch ein einheitliches Markenund Marketingkonzept für hochwertige ambulante Medizin. So gilt für alle POLIKUM-Einrichtungen bspw. der Grundsatz, dass kein medizinisches Gerät älter als 5 Jahre ist. Das POLIKUM Friedenau bietet zum einen ,normale' ambulante vertragsärztliche Versorgung an. Mit fast allen gängigen Fachrichtungen, Physiotherapie, Ernährungsberatung, einem Sanitätsfachhandel und einer Apotheke unter einem Dach bietet das MVZ Vollversorgung in der ambulanten Medizin und kurze Wege. Die Wartezeiten des Patienten werden ebenfalls verkürzt, da die komplexe Termin-/Untersuchungsplanung im Unterschied zu bspw. Ärztehäusern IT-gestützt von Arzthelferinnen am zentralen Empfang vorgenommen wird. Eine Reduktion der Wartezeiten wird ferner durch die redundante Besetzung der meisten Fachrichtungen erreicht, die Öffnungszeiten von 7-21 Uhr von Montag bis Freitag ermöglicht. Für eine inhaltlich abgestimmte, transparente, leitlinienkonforme Behandlung sorgt neben dem engen Kontakt der Ärzte eine zentrale digitale Patientenakte, auf die alle Ärzte des MVZs jederzeit zugreifen können. Sämtliche ca. 90 medizintechnische Geräte des POLIKUM Friedenau speisen ihre Daten direkt in diese digitale Patientenakte ein, sodass das POLIKUM Friedenau vollständig papierlos arbeitet. Die ,normale' ambulante vertragsärztliche Versorgung erweiternd, hat das POLIKUM Friedenau die ersten umfassenden IV-Verträge mit 79 80 gesetzlichen Krankenkassen abgeschlossen (AOK Berlin und Banner Ersatzkasse), kooperiert indikationsbezogen mit mehreren großen Krankenhäusern und betreibt den Aufbau eines Vertrags-Netzwerks mit Pflegeund Sozialdiensten. Ferner wird ambulantes Operieren in einem ausgelagerten POLIKUM-Standort mit zwei Operationssälen angeboten. POLIKUM-Friedenau plant außerdem ein Partner-Netzwerk mit umliegenden niedergelassenen Ärzten, in dem ein mehrstufiges Kooperationskonzept umgesetzt werden soll. Das Geriatrie-Netzwerk Berlin Friedenau ist ein Beispiel für eine vertikale integrierte Versorgung, in der das POLIKUM Friedenau als Netzwerkzentrale fungiert. Hier arbeiten niedergelassene Ärzte, das - POLIKUM Friedenau, 2 geriatrische Abteilungen der Vivantes GmbH, mehrere Pflegedienste und das wissenschaftliche Institut für Sozialmedizin der Charite zusammen. Durch die Koordination des POLIKUM Friedenau wurden fachund sektorenübergreifende Behandlungspfade/Programme festgelegt. Das Programm ,Sturzprävention' ist bereits implementiert. Weitere Themen wie z.B. Schlaganfall, Ernährung oder Wundtherapie werden bearbeitet. Für sämtliche Kooperationen arbeitet POLIKUM an optimalen Lösungen für die EDV-Anbindung der Vertragspartner an die elektronische Patientenakte des POLIKUM Friedenau. Langfristig strebt die POLIKUM-Gruppe ganz im Sinne der integrierten Versorgung die Vergütung per Capitation und damit die Übernahme des Versicherungsrisikos an. Ergebnisse Seit der Eröffnung wuchs die Zahl der Ärzte des -POLIKUM Friedenau kontinuierlich von 16 auf 42 an. Dadurch konnte bislang die stetig wachsende Nachfrage der Patienten durch Zukauf neuer Arzt-Zulassungen befriedigt werden. Bei den niedergelassenen Ärzten ist eine begründete Konkurrenzangst zu beobachten, der die Betreiber des POLIKUM Friedenau mit der Betonung ihres Interesses an friedlicher und konstruktiver Koexistenz und mit konsequentem Zurückempfehlen von überwiesenen Patienten begegnen. Die Lösung des Wettbewerbsproblems sieht POLIKUM in abgestuften Kooperationsvereinbarungen, in denen die Niedergelassenen z.B. an den IV-Vereinbarungen des POLIKUM Friedenau partizipieren können und an eine vorbildliche EDV-Infrastruktur angebunden werden. Ohne dass statistische Belege vorliegen, wird deutlich, dass sich allein aus der Kooperationsund Organisationsform des POLIKUM Friedenau ein Rückgang stationärer Einweisungen ergibt. Dank guter ärztlicher Absprache der medikamentösen Therapie und dem Wegfall von Verdachtsund Sicherheitsverschreibungen gibt es im POLIKUM Friedenau absolut keine Schwierigkeiten mit Arzneimittelrichtgrößen. Aus der vertragsärztlichen Versorgung generiert POLIKUM Friedenau entsprechend dem Honorarverteilungsmaßstab abgesehen von Synergieeffekten -denselben Umsatz wie jede andere gut gehende Praxis. Daher sind die Einnahmen aus Vereinbarungen zur integrierten Versorgung oder über besondere ambulante Versorgung (§ 73c SGB V) eine wesentliche Stütze für den Unternehmenserfolg der POLIKUM-Gruppe. Durch sorgfältige und langfristige Planung konnte das Team um Dr. med. Wolfram Otto ein auch politisch vielbeachtetes Vorzeigezentrum der ambulanten medizinischen Versorgung errichten. Anfang 2008 wurden POLIKUM Berlin II und Berlin III mit einer Kapazität von ca. 50 Ärzten eröffnet. Weitere Informationen zur POLIKUM-Gruppe: www.polikum.de oder Weatherly et al. 2007. 81 Parallel zu der unabhängigen Kettenbildung wird gleichermaßen eine konsequente Ausweitung der Wertschöpfungskette des stationären Sektors stattfinden. Mit Ausnahme von hochspezialisierten Krankenhäusern werden sämtliche Krankenhäuser prüfen, inwieweit es sinnvoll ist, in den ambulanten Sektor zu expandieren. Aus einem schrumpfenden Markt kommend, ist diese Strategie nur folgerichtig. Gerade in hoch kompetitiven Märkten müssen die Krankenhäuser sicherstellen, dass die Zulieferstrukturen optimiert sind und die Versorgungsketten optimiert werden können. Diese Entscheidungen sind für Krankenhäuser nicht einfach, da die Vorteile der Expansion mit den Gefahren, die dadurch bestehen, in die Märkte der Zulieferer einzugreifen, abgewogen werden müssen. Insbesondere die privaten Krankenhausketten werden hier eine Vorreiterrolle einnehmen. Unabhängig zu den Entwicklungen durch neue Akteure in der ambulanten Versorgung und durch die Wertschöpfungskettenerweitung durch Krankenhäuser wird es auch zukünftig solitäre Strukturen geben. Hochspezialisierte Ärzte und Koryphäen werden auch zukünftig ihre Nischen haben. Gleichermaßen wird sich eine erhebliche Anzahl von Akteuren gegen Veränderungen entscheiden, da sie andere Ziele verfolgen. Ein beispielsweise 58-jähriger Arzt mit dem Ziel in fünf Jahren in den Ruhestand zu gehen, kann sich durchaus dafür entscheiden, trotz verschlechterter Rahmenbedingungen weiterzumachen. Gleichermaßen wird es Regionen geben (z. B. eine Hallig in der Nordsee), in denen Veränderungen nicht notwendig sind. 82 5.2 Populationsorientierte Versorgungpolitisches Wunschkind, aber auch umsetzbar? Die populationsorientierte integriere Versorgung gehört zu den absoluten politischen „Lieblingskindern". Der Grundgedanke ist ausgesprochen einfach. Eine Institution, das kann eine Krankenkasse, ein Leistungserbringer oder eine dritte Organisation sein, übernimmt für eine bestimmte Population für einen abgegrenzten Zeitraum die Versorgung zu vorab definierten Qualitätsstandards und Leistungspaketen. Hierfür erhält sie ein vorab festgelegtes Budget. Die damit einhergehenden Steuerungswirkungen sind ausgesprochen attraktiv. Derjenige, der die Versorgung für eine Population übernimmt, hat ein wirkliches Interesse an der Gesunderhaltung einer definierten Bevölkerung, da sein Gewinn die Differenz zwischen der Capitation-Rate und den Ist-Kosten ist. Je günstiger eine Bevölkerung versorgt werden kann (hier wird bereits offensichtlich, wie entscheidend die Definition und Kontrolle von Qualitätskriterien ist, da erhebliche Anreize zur Leistungsvorenthaltung bestehen), desto erfolgreicher ist ein System. Folgende Fallstudie zeigt deutlich das enorme Potenzial von populations-orientierten Versorgungskonzepten. Fallstudie6: Montefiore -integrierte Versorgung vulnerabler Bevölkerungsgruppen in New York City Ausgangslage Montefiore ist eines der ältesten integrierten Versorgungssysteme in den USA. Gegründet wurde Montefiore 1884 als „Horne for Chronic Invalids" mit einer damaligen durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von mehr als 350 Tagen. Bereits in der ersten Hälfte des 20sten Jahrhunderts wurden Elemente eines integrierten Versorgungssystems aufgenommen (1920 outpatient clinics und 1947 Horne Health Care). Ende der 80er Jahre wurde mit dem massiven Aufbau des Primary Care Networks begonnen (s. Abb. 9). Heute bildet Montefiore nahezu das komplette Portfolio an Gesundheitsleistungen ab. Die Versorgung beginnt ausgesprochen basisnah in den Schulen der Bronx. -Montefiore verfügt auch über mobile Einrichtungen -und baut dann stark auf primärärztliche Zentren auf. Diese sind mit größeren Medizinischen Versorgungszentren vergleichbar. Die fachärztliche Versorgung erfolgt sowohl in diesen Zentren als auch in Portalkliniken und Ambulanzen. Besonders hervorzuheben ist die Schnittstelle Akutversorgung und Reha-Versorgung. Ein Pflegeheim ist direkt auf dem Campus und ermöglicht eine Optimierung dieser sowohl aus Kostenals auch aus Qualitätsaspekten kritischen Schnittstellen. Komplettiert wird Amelung, Managed Care 2007 und Amelung/Berchtold, 2008 das Angebot durch einen ausgedehnten ambulanten Versorgungsdienst sowie einem Callcenter. Es muss allerdings deutlich hervorgehoben werden, dass nicht alle Systemelemente im Eigentum sein müssen. Ein derartiges System lässt sich auch über verbindliche Verträge steuern. Mit diesen Strukturen agiert Montefiore nicht nur als klassischer Leistungsanbieter, sondern übernimmt für 150.000 Einwohner der Brom{ das komplette Risiko. Für diese Versicherten, die aus dem bundesstaatlichen Medicaid-Programm kommen, wird Montefiore über eine Kopfpauschale vergütet. Mit derartigen Strukturen lassen sich auch Disease ManagementProgramme sinnvoll umsetzen. Der Fokus der Disease ManagementProgramme liegt bei Montefiore auf der Versorgung chronisch Kranker. Entsprechend wurden Programme für KHK, Diabetes, Asthma, Depression, Bluthochdruck und Nierenversagen, d. h. den als Volkskrankheiten bezeichneten Indikationen, entwickelt und umgesetzt. Die Konzepte zeichnen sich einerseits durch eine starke primärärztliche Fokussierung und interdisziplinäre Konzeption als auch die erhebliche telemedizinische Unterstützung aus. Neben diesen indikationsorientierten Ansätzen hat Montefiore 2007 damit begonnen, zielgruppenspezifische Programme zu entwickeln. So wird in einem Programm gezielt auf die Herausforderungen der Versorgung Hochbetagter angegangen (hier ist beispielsweise die Sturzprophylaxe im häuslichen Umfeld eine große Herausforderung). Beurteilung Bei der Beurteilung von Montefiore muss berücksichtigt werden, dass das System in der Brom{ wohl in einem der anspruchvollsten und schwierigsten sozialen Umfelder der USA agiert. Die Brom{ gehört mit 1, 7 Mio. Einwohnern zu den 10 größten der amerikanischen Großstädte. Mit einen Anteil von 30% der Bevölkerung an Medicaid-Berechtigten und einem Drittel der Bevölkerung mit einem Einkommen von weniger als 10.000 US-$, 3/4 Non-Whites und mit einer Kindersterblichkeit von 13,3% stellt sie ohne Frage eines der benachteiligsten sozialen Umfelder dar. Umso mehr beeindrucken die Leistungen von Montefiore. Montefiore zeigt, dass integrierte Versorgungskonzepte, die weite Teile der Wertschöpfungskette beinhalten, auch -oder vielleicht insbesondere - in einem solchen Umfeld umsetzbar sind. Abbildung 10 stellt nochmals in anderer Form dar, wie vollständig die Wertschöpfungskette konzipiert ist. Die vollen ,,Früchte" von einer derart weitgehenden Integration lassen sich womöglich sogar nur in einem Umfeld realisieren, das durch sehr geringe Fluktuation gekennzeichnet ist. 83 84 lnc Monteflore -- ~"'1öiJ~ 1,,1.,...._ ... _ tli®- 71!0 -- ....; 41 -· _ i__,_ - __ CM0 ___ _ 1w _,, __ ,8' _ ....... 1 Abb, 10: Organisationsstruktur von Montefiore Trotz der deutlich schwieriger zu versorgenden Bevölkerungsstruktur - die Asthmaprävalenz liegt beispielsweise bei 42% -erzielt Montefiore in allen Qualitätsindikatoren des Staates New York bessere Ergebnisse, als der Durchschnitt. Die hohe Versorgungsqualität konnte nur erreicht werden, weil Montefiore konsequent in die Verbesserung der Versorgung investiert hat. Zwischen 1995 und 2005 wurden insgesamt 950 Mio US-$ in das Versorgungssystem investiert, alleine 150 Mio US$ in die Informationstechnologie. Weitere Informationen zu Montefiore: www.montefiore.org. Aus der Fallstudie wird deutlich, dass die populationsorientierte Versorgung in Deutschland -Ausnahmen sind hier eigentlich nur die Konzepte der Knappschaft und mit Abstrichen jene aus dem Kinzigtal (siehe Weatherly 2007) -noch sehr weit entfernt ist von wirklicher populationsorientierter Versorgung und sich kaum langfristig durchsetzen wird. Drei Aspekte sind dabei entscheidend: • fehlende Mindestgröße, • fehlender Zugang zum Kapitalmarkt und • fehlende oder ungenügende Managementstrukturen. Wertschopfungskette von Montefio re -1 Maternily \ C.,<tHomt . - Ambulante Ve1So1gung -- .... ~ . ' ~ ~~, Ntiqiaborl'lood Monttliou Md~ ~al aa~ . tm~tgti,cy ~ j Htaftlt Centffl: Group ProKtict AlnbtdatOf)' Strvl~ ff lt~ ! ,nftaSion ! Pfopn1 Abb. 11: Wertschöpfungskette von Montefiore 85 Populationsorientierte Versorgung setzt erhebliche Mindestgrößen voraus. Diese sind nötig, um einerseits die Managementkosten zu amortisieren und andererseits um effektiv und personenungebunden steuern zu können. In den USA geht man von mehrere hunderttausend Versicherten pro lokalem Markt aus. Generell gilt als Mindestgröße zumindest über 100.000 Versicherte, um eine Managementstruktur aufzubauen und zu unterhalten, die tatsächlich Versorgung steuern kann. Außerdem nimmt der Einfluss einzelner Ärzte mit zunehmender Größe ab. Dies ist insofern wichtig, als dass nur so generelle Strukturen, z.B. Vergütungssysteme oder Qualitätsmanagementanforderungen umgesetzt werden können. Darüber hinaus sind versicherungstechnische Argumente entscheidend. Populationsorientierte integrierte Versorgungsmodelle sind Gesundheitssysteme im Gesundheitssystem und bedürfen einer derartigen Größe, dass sie statisch stabil sind und somit Kopfpauschalen berechnet werden können, ohne dass Einzelfälle dominant werden. Der Aufbau von effizienten Strukturen bedarf erheblicher Investitionen. So hat Montefiore beispielsweise in den letzten 10 Jahren 950 Mio US-$ in den Aufbau seiner Strukturen investiert. Alleine 150 Mio US-$ werden in eine adäquate Informationstechnologie investiert. Hohe und langfristig ausgerichtete Investitionen sind die absolute Notwendigkeit für den Aufbau nachhaltiger Strukturen. Insbesondere netzwerkartige Strukturen scheitern hier, da sie keinen Zugang zum Kapitalmarkt ausweisen und über keine geeignete Rechtsform verfügen. Vereinsähnliche Strukturen sind hier vermutlich zum Scheitern verurteilt und so oder so mit wenigen marginalen Vorteilen versehen. Auch wenn Systeme wie Montefiore, wie jedes moderne Unternehmen auch, in weiten Teilen auf Netzwerkstrukturen aufbaut, muss ein Unternehmen -damit es steuerbar ist -den Kern des Geschäftsmodells besitzen. Dies würde bei einem 86 populationsorientierten Versorgungsmodell bedeuten, dass zwar nicht das Krankenhaus im Eigentum sein muss -obwohl dies wahrscheinlich empfehlenswert wäre -aber zumindest ein erheblicher Anteil der eingebundenen ambulanten Praxen. Neben der notwendigen Größe und dem Zugang zum Kapitalmarkt sind die Managementstrukturen entscheidend. Populationsorientierte integrierte Versorgung bedarf dem Geschäftsmodell entsprechender Managementstrukturen. In der Regel sind diese durch klare Eigentumsstrukturen, Verantwortlichkeiten und Professionalität gekennzeichnet. Die in einem derartigen Business-Modell anliegenden Managementherausforderungen lassen sich auf keinen Fall in vereinsähnlichen Strukturen oder teilzeitmäßig, ehrenamtlich und in der Denkweise von Selbstverwaltungsstrukturen abbilden. Gerade vor diesem Hintergrund ist es wichtig konsequent in die Personalentwicklung zu investieren (Amelung/Berchtold 2008). Dabei geht es darum, einerseits neue Berufsfelder, die für den Erfolg entscheidend sind, auszubilden (hier insbesondere Case und Disease Manager) und andererseits die bestehenden Strukturen weiterzuentwickeln. In diesem Bereich geht es primär um die Vermittlung von Schlüsselqualifikationen wie Teamfähigkeit, vernetztes Denken und Kommunikationsfähigkeit. Verwendete und weiterführende Literatur: Akerlof, G. (1970): The Market for „Lemons": Quality Uncertainty and the Markets, in: Quarterly Journal ofEconomics, 84, S. 488-500. Alchian, A./Demsetz H. (1972): Production, Information Costs, and Economic Organization, in: AER Dec., S. 777-95. Amelung V. E. (2007): Integrierte Versorgungvon Pilotprojekten zur ,,wirklichen" Regelversorgung, In: Gesundheitsund Sozialpolitik 1-2/2007, s. 47-50. Amelung, V. E. (1999): Managed Care: Organisationen im WandelProduktdifferenzierung und Mehr-Produkt-Unternehmen, in: zfb, Sonderband 5. Amelung, V. E./Berchtold P. (2008): Neue Schlüsselqualifikationen und Berufsfelder in Managed Care. Care Management 01/2008 (Nr.2), S. 1--4. Amelung, V. E./Cornelius, F. (2008): Themenheft Gesundheitsökonomie. Jahrbücher für Nationalökonomie und Statistik. Henke. K.D. (Hrsg.). Bd. 227, Lucius & Lucius. Stuttgart. Amelung, V. E./Janus, K. (2005): Erfolgsfaktoren für die integrierte Versorgung unter Einbeziehung von Erfahrungen aus den USA, in: Hellmannn, W. (Hrsg.): Handbuch integrierte Versorgung, 3. Erg. Lfg. 4/05, Economica Bonn, S. 1-26. 93 Leistungssektoren, von ihren Anreizen her Unter-, Überund Fehlversorgung. • Infolge der dualen Finanzierung, die bei abnehmenden Fördermitteln der Länder zu einer „schleichenden Monistik" tendiert, orientieren sich die Investitionen der Krankenhäuser zu sehr an landespolitischen und zu wenig an betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten. Zudem verzerren die duale Finanzierung und hier vor allem die unterschiedlichen Investitionszuschüsse der jeweiligen Träger sowie der gesetzlich verankerte unterschiedliche Medikamentenbezug den Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern und den Vertragsärzten sowie zwischen Krankenhäusern in öffentlicher, gemeinnütziger und privater Trägerschaft. • Mit dem Fremdund dem weitgehenden Mehrbesitzverbot erfolgt die Arzneimitteldistribution in Vertriebsstrukturen, die einem funktionsfähigen Wettbewerb entgegenstehen (vgl. Institut für Gesundheitsund Sozialforschung GmbH et al. 2006, S. 432ff.). Ferner diskriminiert die bestehende Preisspannenverordnung die inländischen (Versandhandels-) Apotheken gegenüber den ausländischen Versandhandelsapotheken. • Im Rahmen der integrierten Versorgung verfolgen trotz einiger ,,Leuchtturmprojekte" (siehe hierzu die Beiträge in Weatherly, J. N. et al. 2007) die einzelnen Akteure nur in einem geringen Umfange gemeinsame Ziele (vgl. Amelung, V. E. et al. 2006, S. 43). Es mangelt vor allem an einer outcomeorientierten Koordination und Kooperation aller am Prozess gesundheitlicher Leistungserstellung beteiligten Akteure. Die grundsätzliche instrumentale Zielrichtung einer Intensivierung des Wettbewerbs im deutschen Gesundheitswesen und insbesondere in der GKV illustriert Abb. 1, welche die Anzahl der Wettbewerbsparameter, die Krankenkassen und Leistungserbringern zur Verfügung stehen, mit der jeweiligen Entscheidungsebene verknüpft. Die Intensivierung eines funktionsfähigen Wettbewerbs erfordert zum einen mehr Wettbewerbsparameter für Krankenkassen und Leistungserbringer und zum anderen eine tendenzielle Verlagerung von der Makroebene des gemeinsamen und einheitlichen Handelns bundesweit agierender Spitzenverbände bzw. Organisationen über die Mesoebene korporativer Vereinbarungen hin zu dezentralen Vertragsverhandlungen zwischen einzelnen Krankenkassen und Gruppen von Leistungserbringern. Abb. l: Zur Intensivierung des Wettbewerbs im Gesundheitswesen Entscheidungsebene Makroebene: gemeinsames und einheitliches Handeln Mcsoebcnc: korporative Vereinbarungen Mikroebene: dezentrale Vertragsverhandlungen GKV Ist Wettbewerbsparameter GKV Soll Anzahl der Instrumentvariablcn von Krankenkassen und Leistungserbringern 'f 95 2. Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen Im Gesundheitswesen lassen sich, wie Abb. 2 veranschaulicht (vgl. Wille, E. 2008, S. 6f.) grundsätzlich drei Wettbewerbsfelder mit ihren jeweiligen Vertragsebenen und -inhalten unterscheiden. Im ersten Wettbewerbsfeld konkurrieren im Rahmen der Selbstmedikation die Leistungserbringer um die private Nachfrage der Patienten. In diesem Wettbewerbsfeld, das mit einer Einengung des Leistungskataloges der GKV absolut und relativ an Bedeutung gewinnt, offenbaren die Individuen ihre Zahlungsbereitschaft für die jeweiligen Gesundheitsleistungen. Dabei spielen Preis und Qualität der Leistungen eine zentrale Rolle. Der Wettbewerbsordnung fällt daher in diesem Bereich vornehmlich die Aufgabe zu, die Marktbedingungen auf der Ausgabenseite hinsichtlich Unbedenklichkeit und (Mindest-)Qualität der Leistungen zu regulieren und Nachfrager sowie konkurrierende Anbieter vor unerwünschten Konzentrationsprozessen zu schützen. Im zweiten Wettbewerbsfeld, dem Versicherungsbereich, findet ein Wettbewerb der Krankenkassen um Versicherte statt. Im Sinne einer Steigerung von Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung zielt der Wettbewerb der Krankenkassen um Versicherte darauf ab, auf den Leistungsbereich überzugreifen, denn dort findet die gesundheitliche Leistungserstellung statt. Die freie Wahl einer Krankenkasse stellt zwar unter dem Aspekt der Versichertenautonomie einen „Wert an sich" dar (vgl. Jacobs, K. und Reschke, P. 1992, S. 15ff.), eine Verbesserung von Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung vermag sie jedoch per se nicht zu realisieren und ohne wettbewerbliche Bedingungen im Leistungsbereich auch nicht auszulösen. Voraussetzung für ein Übergreifen des Wettbewerbs vom Versicherungsauf den Leistungsbereich, d. h. auf das dritte Wettbewerbsfeld, bildet vor allem ein Wettbewerb der Leistungserbringer um Verträge mit den Krankenkassen (siehe auch Arbeitsgemeinschaft deutscher wirtschaftswissenscha:ftlicher Forschungsinstitute e.V. 2005, S. 41). Andernfalls beschränkt sich der Wettbewerb der Leistungserbringer, d. h. hier insbesondere im ambulanten und stationären Bereich, auf die Attrahierung von Patienten. Die Leistungserbringer können gegenüber den Krankenkassen mit dem Preis und der Qualität ihrer Güter und Dienste werben. Die Krankenkassen besitzen ihrerseits ein Interesse an spezifischen Verträgen mit besonders preisgünstigen und/oder qualifizierten Leistungsanbietern. Sofern ihnen solche Abschlüsse gelingen und sie ihre komparativen Vorzüge im Leistungsbereich transparent machen können, verbessern sie ihre Chancen im Versicherungsbereich, so dass sich der Kreis zwischen diesen beiden Wettbewerbsfeldern schließt. ~ Abb.2: Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen I. Selbstmedikationsberejch Versicherte und Patienten -Wettbewerb der Leistungserbringer um Leistungserbringer die private Nachfrage der Patienten •------------------- • ,. \ Wcttbewerbs~meter I II. Versicherungsbereich \ I m. Leistungsbereich \ -Preis und Qualität der Leistung I -Wettbewerb der Krankenkassen \ I -Wettbewerb der um Versicherte \ -Umfang und Struktur des I Leistungserbringer \ Leistungskataloges I um Verträge \ I \ -Service -Wettbewerb der I Krankenkassen \ -spezielle Versorgungsformen I um preisgünstige und \ I qualifizierte \ - Höhe von Beitrag und Zuzahlung / Leistungsanbieter \ I \ - Leistungsvergütung bzw. ~ \ - Vertragswettbewerb Krankenkassen 97 Die bisherigen Überlegungen deuten schon an, dass zwischen einer Intensivierung des Preisund Qualitätswettbewerbs und dem Solidaritätspostulat, an dem sich die Gesundheitsversorgung in der GKV orientiert, kein grundsätzlicher Gegensatz existiert. Die Intensivierung des Wettbewerbs auf der Grundlage einer funktionsgerechten Rahmenordnung zielt vielmehr darauf ab, dass sich die Aktivitäten von Krankenkassen und Leistungserbringern in effektiver und effizienter Weise am gesundheitlichen Wohl bzw. der Wohlfahrt von Versicherten und Patienten orientieren. Ein fehlender Wettbewerb oder mangelnde Wettbewerbsintensität ließen im Versicherungsund Leistungsbereich Effektivitätsund Effizienzpotentiale, die es zum Wohle von Versicherten und Patienten zu schöpfen gilt, ungenutzt. Diese Feststellung schließt nicht aus, dass der Wettbewerb im Gesundheitswesen bei inadäquaten Rahmenbedingungen auch zu allokativen und/oder distributiven Verwerfungen führen kann. 3. Die Entwicklung der integrierten Versorgung in Deutschland Das Verhältnis zwischen wettbewerblichen und korporativen Steuerungselementen im deutschen Gesundheitswesen folgte in den letzten Jahrzehnten keinem erkennbaren Trend, sondern weist unterschiedliche Tendenzen auf. In Richtung einer Stärkung der korporativen Steuerung wirkten die 1977 einsetzenden Kostendämpfungsmaßnahmen, indem sie die Aufgaben der Krankenkassen verstärkt auf die Landesund von dieser auf die Bundesebene verlagerten und die Krankenkassen vermehrt zu gemeinsamen und einheitlichen Vertragsverhandlungen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) verpflichteten (vgl. Falk, W. 2004). Die Erweiterung der Kompetenzen des ehemaligen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen stärkte ebenfalls die korporative Steuerung. Diese Steuerungselemente nahmen jedoch am stärksten im stationären Sektor zu, was sich u. a. in der Schaffung des damaligen ,,Ausschusses Krankenhaus" (§ 137c SGB V) manifestierte. Das 2. GKVNeuordnungsgesetz (2.GKV-NOG) von 1997 stand sogar unter der Devise „Vorfahrt für die Selbstverwaltung" und strebte damit eine Verlagerung der Entscheidungskompetenzen in der GKV von der staatlichen Makroauf die korporative Mesoebene an. Erste integrative Ansätze zur Überwindung der Grenzen zwischen den medizinisch und ökonomisch zuvor abgeschotteten Leistungsbereichen und damit auch zur Implementierung von wettbewerblichen Elemente boten die durch das 2. GKVNeuordnungsgesetz vom 23.06.1997 eingeführten Strukturverträge und Modellvorhaben. Strukturverträge können aber nach § 73a SGB V nur die KVen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen vereinbaren ( siehe ausführlich Wille, E. 1999, S. 98 138ff.). Dies schließt sowohl selektives Kontrahieren zwischen einzelnen Krankenkassen und Gruppen ausgewählter Leistungserbringer auf Mikroebene als auch die Mitwirkung der Krankenhäuser aus. Im Unterschied dazu können bei den Modellvorhaben nach §§ 63-65 SGB V die Krankenkassen und ihre Verbände mit den in der GKV zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von ihnen Vereinbarungen schließen. Die Modellvorhaben erlauben somit dezentrale Vertragsverhandlungen und auch dreiseitige Verträge zwischen Krankenkassen sowie einzelnen Vertragsärzten und Krankenhäusern. Sie bilden allerdings keinen Bestandteil der Regelversorgung, sondern unterliegen prinzipiell einer Befristung auf maximal 8 Jahre. Die integrierte Versorgung umfasst als spezielle Organisationsformen inzwischen neben den Strukturverträgen und den Modellvorhaben u. a. bzw. vornehmlich die integrierten Versorgungsformen nach § 140aff. SGB V und die strukturierten Behandlungsprogramme nach § 137f-g. Nachdem die integrierten Versorgungsformen in der ursprünglichen Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999, u. a. wegen ihres überfrachteten Regelwerkes, kaum auf das Interesse potentieller Vertragspartner stießen, schuf das GMG hier einen deutlich besseren Rechtsrahmen für eine sektorübergreifende Versorgung an den Schnittstellen zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten. Die strukturierten Behandlungsprogramme zielen auf eine integrierte Versorgung von Patienten mit spezifischen chronischen Krankheiten ab. Neben diesen speziellen Organisationsformen integrierter Versorgung1 besitzen die Krankenhäuser inzwischen vielfältige Möglichkeiten, um an der ambulanten Versorgung teilzunehmen, so z.B. im Rahmen • der vorund nachstationären Behandlung im Krankenhaus(§ 115a), • von ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffen(§ 115b), • der ambulanten Behandlung bei Unterversorgung(§ 116a), • von Verträgen über ambulante ärztliche Behandlung bei Teilnahme des Krankenhauses an der Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms nach§ 137g (§ 116b, Abs. 1), • der ambulanten Erbringung hochspezialisierter Leistungen(§ 116b, Abs. 2)2, • von Hochschulund Institutsambulanzen(§§ 117ff.) sowie Dies gilt nur nicht für die Struktwverträge, die eine Mitwirkung der Krankenhäuser ausschließen. Die Krankenkassen zeigten bisher ein geringes Interesse an diesen Versorgungsverträgen, da sie diese Leistungen zusätzlich zu der Gesamtvergütung, die sie an die KVen abführen, vergüten müssen. Das GKV-WSG berechtigt nun ein Krankenhaus zur Erbringung dieser Leistungen, ,,wenn und soweit es im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag des Krankenhausträgers unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation dazu bestimmt worden ist". 99 • von medizinischen Versorgungszentren (MVZ) in der Trägerschaft von Krankenhäusern(§ 95, Abs. 1; siehe hierzu Schulz und Schulte 2006)3. Diese Tätigkeitsfelder ermöglichen es den Krankenhäusern, über das Krankenhausbudget bzw. die DRGs hinaus Deckungsbeiträge zu erzielen und ihre medizinisch-technische Ausstattung besser auszulasten. Verglichen mit diesen Optionen der Krankenhäuser, ambulante Leistungen zu erbringen, verfügen die niedergelassenen Ärzte und ihre Verbände über geringere Möglichkeiten, sich an den Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung aussichtsreich zu positionieren. Die dreiseitigen Verträge nach § 115, Abs. 1, die „eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten gewährleisten" sollen, schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und die KVen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Lande. Abgesehen von den speziellen Organisationsformen integrierter Versorgung, die aber mit Ausnahme der Strukturverträge auch den Krankenhäusern offen stehen, beschränken sich die Möglichkeiten der Vertragsärzte und KVen auf: • die Gründung von Dienstleistungsgesellschaften durch KVen (§ 77a)4 und • die Flexibilisierung der Zulassungsordnung für Vertragsärzte (§ 95, Abs. 3 und 9). Die Gründung von Dienstleistungsgesellschaften ermöglicht es den KVen, die Vertragsärzte beim Abschluss von selektiven Verträgen mit den Krankenkassen gegen Kostenersatz zu beraten und bei der Vertragsabwicklung zu unterstützen. Besondere Beachtung im Rahmen der integrierten Versorgung verdient die durch das GKV-WSG in § 77c neu gefasste besondere ambulante ärztliche Versorgung. Danach können die Krankenkassen alleine oder in Kooperation mit anderen Kassen Verträge u. a. mit Vertragsärzten, Gemeinschaften von ihnen oder KVen schließen, die sowohl populations-bezogen die gesamte ambulante ärztliche Versorgung als auch indikations-bezogen einzelne Bereiche derselben umfassen. Die Flexibilisierung der Zulassungsordnung für die Vertragsärzte durch das V ÄndG sieht u. a. folgende Neuerungen vor: • Anstellung von Ärzten ohne zahlenmäßige Begrenzung, auch fachgebietsübergreifend5 und in Teilzeit, im Rahmen der Bedarfsplanung, • Tätigkeit in Zweigpraxen, auch im Bezirk anderer KVen, Ende März 2008 befanden sich 35,7 % der 1.023 MVZ-Zulassungen in reiner Trägerschaft der Krankenhäuser (vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung 2008a). Die Dienstleistungsgesellschaften dürfen Aufgaben gegenüber den Vertragsärzten nur gegen Kostenersatz übernehmen und nicht aus Mitteln der KVen finanzieren. Die Möglichkeit einer fachgebietsübergreifenden Anstellung besteht allerdings nicht bei Ärzten, die Patienten nur auf Überweisung in Anspruch nehmen können, wie z. B. Pathologen, Laborärzte, Radiologen und Mikrobiologen. 100 • Tätigkeit in oder Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus oder einer Vorsorgeoder Rehabilitationseinrichtung sowie • Gründung von örtlichen und überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften zwischen allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern, auch über die Grenzen von KVen hinweg, zur Erbringung aller oder einzelner Leistungen. Diese Flexibilisierungen, die noch über die entsprechenden Regelungen in der geltenden Berufsordnung hinausgehen, bieten den niedergelassenen Ärzten die Chance, in Eigenregie leistungsfähige Behandlungsnetze zu bilden, ohne auf MVZ zurückzugreifen. Insbesondere Fachbzw. Gebietsärzte erhalten damit die Möglichkeit, durch Bildung größerer Einheiten langfristig im Wettbewerb mit den Krankenhäusern bestehen zu können (vgl. Dierks, C. und Hildebrandt, R. 2007, S. 11). Diese ambulanten Versorgungseinheiten bieten auch Vorzüge für Berufsanfänger, die den Investitionsaufwand bei Übernahme einer ärztlichen Praxis scheuen, und für junge Familien, die flexible Arbeitszeitmodelle bevorzugen. Schließlich schlagen diese Regelungen auch eine Brücke zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. So können Ärzte sowohl in MVZ als auch an einem Krankenhaus arbeiten. 4. Managed Care-Elemente in den besonderen Versorgungsformen Es gibt in der Literatur für den Begriff „Managed Care" keine eindeutige Definition, die diesen Terminus mit Hilfe konstitutiver Elemente klar von den anderen Steuerungselementen abgrenzt. Gleichwohl lässt sich Managed Care hinsichtlich seiner Intention und seiner ordnungspolitischen Konzeption instrumental durch folgende zentrale Komponenten kennzeichnen (ähnlich Amelung, V. E. et al. 2006, S. 9ff. und Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2007, Ziffer 285ff.): • Ein Prinzip klassischer Managed Care-Organisationen in den USA bildet die Integration der beiden Funktionen Leistungserbringung und Versicherung. Eine solche Integration findet bisher in Deutschland mit Ausnahme innerhalb der Bundesknappschaft aufgrund ihrer besonderen Versicherungsform nicht statt (vgl. Müller, H.A. 2007 und Müller, H.A. et al. 2007). • Verglichen mit der herkömmlichen Versorgung, die sich überwiegend auf Kollektivverträge stützt, erhalten die Krankenkassen im Bereich der Vertragsund Leistungsgestaltung mehr Wettbewerbsparameter und damit einen größeren Entscheidungsspielraum, der vornehmlich die Versorgungsund Vergütungsformen einschließlich deren Planung und Kontrolle umfasst. • Zur Beeinflussung der Leistungserbringung und -inanspruchnahme können die Krankenkassen bei den Leistungserbringern und den Versicherten bzw. Patienten finanzielle Anreize setzen. Hierzu gehören u. a. pauschale Voraus- 101 vergütungen für die Gesamtheit potentieller Behandlungen (capitation) und Komplexpauschalen für abgegrenzte Leistungsbündel (service bundling im Rahmen von prospective pricing). Diese prospektiven Vergütungsformen verlagern das Morbiditätsrisiko teilweise auf die Leistungserbringer und beteiligen diese damit am ökonomischen Risiko. Zur Steuerung des Patientenverhaltens können u. a. Selbstbehalttarife, Beitragsrückerstattungen, Boni und Ermäßigungen bei Zuzahlungen zum Einsatz kommen. • Die Krankenkassen schließen selektiv mit Gruppen von ausgewählten Leistungserbringern spezielle Verträge. In diesen vereinbaren sie Vergütungsregelungen und Versorgungsinhalte, wie z.B. Behandlungsleitlinien und Qualitätsstandards, Einholung einer Zweitmeinung bei Krankenhauseinweisungen und Operationen, Mindestzahlen bei stationären Eingriffen, ambulante Notfallund Pflegedienste, kassenspezifische Positivlisten für Arzneimittel usw. • Es findet eine sektorübergreifende Kooperation und Koordination zwischen allen am Behandlungsablauf Beteiligten statt. Eine Komplexpauschale kann die gesamte sektorübergreifende Behandlung einschließlich Rehabilitation und Pflege abdecken. • Es erfolgt sofern erforderlich, eine Steuerung der Patienten zu bestimmten spezialisierten Versorgungseinheiten. Diese Steuerungsfunktion übernimmt meistens, aber nicht notwendigerweise, ein Primärarzt, der als „gatekeeper" fungiert. Die Versicherten bzw. Patienten können auf eine freie Arztwahl verzichten oder auch unter Inkaufnahme finanzieller Abschläge Ärzte konsultieren, die dem integrativen Netz nicht angehören. • Managed Care-Systeme weisen idealerweise einen indikationsübergreifenden Populationsbezug im regionalen Kontext auf. Managed CareElemente können aber auch in indikationsbezogenen Netzen, d. h. im Rahmen der Behandlung einer bestimmten, oft chronischen Krankheit, zum Einsatz kommen. • Da bei pauschalierten Vergütungsformen tendenziell eher eine Unterversorgung droht, spielt die externe Qualitätssicherung hier eine noch größere Rolle als bei der Einzelleistungsvergütung. • Bei ambitionierten Managed Care Programmen ergänzen ein Utilizationund ein Outcome-Management die Qualitätssicherung. Utilization Management zielt darauf ab, über eine prospektive, begleitende und retrospektive Beobachtung der Leistungsinanspruchnahme das Versorgungsgeschehen zu kontrollieren und zu gestalten. Outcome Management umfasst die Messung der Prozesse und Ergebnisse, ihre Evaluation und Bewertung einschließlich Benchmarking sowie als Feedback die Rückmeldung dieser Informationen an die Beteiligten. 102 Tab. 1 gibt einen synoptischen Überblick über die Managed Care-Elemente in den „besonderen Versorgungsformen", die sich jeweils durch ein oder mehrere Element( e) von der ,,herkömmlichen Versorgung" unterscheiden. Danach umfassen die besonderen Versorgungsformen nach§ 53, Abs. 3 SGB V auch die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b, obgleich diese wegen fehlender fachund sektorenübergreifender Orientierung als solche nicht zur integrierten Versorgung gehört. Die hausarztzentrierte Versorgung kann aber im Rahmen einiger spezieller Organisationsformen integrierter Versorgung, z.B. bei den integrierten Versorgungsformen nach § 140 a-d, einen zentralen Bestandteil bilden. Mit Ausnahme der hausärztlichen Versorgung besitzen alle besonderen Versorgungsformen eine interdisziplinär fachübergreifende Ausrichtung, aber nur die Modellvorhaben, integrierten Versorgungsformen und strukturierten Behandlungsprogramme eine sektorübergreifende Orientierung. Bei den strukturierten Behandlungsprogrammen und den integrierten Versorgungsformen setzte der Gesetzgeber zudem spezielle finanzielle Anreize (siehe hierzu unten unter 5. und 6.), weshalb sich diese beiden Varianten der besonderen Versorgungsformen bei den Krankenkassen einer besonderen Attraktivität erfreuen. Mehrere Versorgungsformen erlauben ein selektives Kontrahieren zwischen einzelnen Krankenkassen und Leistungsbringern auf Mikroebene sowie exoder implizit eine Vergütung durch Capitation. Die Gesetzeslage erlaubt somit bei vier Versorgungsformen selektives Kontrahieren ohne Einbezug der KVen, schließt deren Beteiligung als Vertragspartner aber nur im Falle der integrierten Versorgungsformen nach § 140 a-d SGB V aus. Die KVen können sogar im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung als Vertragspartner fungieren, sofern Gemeinschaften der vertragsärztlichen Leistungserbringer sie hierzu ermächtigen6• Der Sicherstellungsauftrag kann bei drei Versorgungsformen eine Einschränkung erfahren, was aber wohl erst bei einem signifikanten Anteil an Versicherten und Patienten, die solche Versorgungsformen wählen, Relevanz erlangen dürfte (vgl. Cassel, D. et al. 2006, S. 83 und 92). Zur Regelversorgung gehören alle Versorgungsformen mit Ausnahme der zeitlich befristeten Modellvorhaben. Diese und die strukturierten Behandlungsprogramme schreiben als einzige Versorgungsformen eine obligatorische Evaluation der Projekte durch unabhängige Sachverständige vor. Bisher (April 2008) stellten die KVen bei den meisten hausarztzentrierten Versorgungsverträgen die Partner der Krankenkassen dar (vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung 2008 b, S. 4). 109 6. Entwicklung und Struktur der integrierten Versorgungsformen Im Rahmen der integrierten Versorgungsformen können die Krankenkassen mit den Leistungserbringern, zu denen die KVen hier nicht gehören (siehe auch oben unter 3.), nach § 140a, Abs. 1 „Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung" abschließen. Zur Anschubfinanzierung dieser Verträge, die vor allem eine „bevölkerungsbezogene Flächendeckung" der Versorgung ermöglichen sollen, behält jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2008 jeweils 1 % der an die KV zu entrichtenden Gesamtvergütung und der Krankenhausvergütung für vollund teilstationäre Versorgung ein. Überschreiten die Mittel, die in die integrierten Versorgungsformen fließen, die einbehaltenen Beträge, erfolgt eine Bereinigung der Gesamtvergütung entsprechend der Zahl und der Risikostruktur der Versicherten, die an den integrierten Versorgungsformen -wie bei den DMP freiwillig -teilnehmen. Die Krankenkassen müssen der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) die Verträge melden, die von der Anschubfinanzierung Gebrauch machen. Wie Abb. 3 veranschaulicht, löste die Verbesserung der rechtlichen Rahmenbedingungen durch das GMG und hier vor allem die Anschubfinanzierung geradezu einen Boom bei den integrierten Versorgungsformen aus. Ihre Zahl stieg schon im ersten Jahr der Anschubfinanzierung von 613 auf 1.913, d. h. auf über das Dreifache, an und lag Ende 2007 bei 5.069 Verträgen. Diese Verträge schließen schätzungsweise ca. 5,62 Mio. Versicherte ein und belaufen sich auf ein Vergütungsvolumen von ca. 766 Mio. €. Abb. 4 deutet darauf hin, dass die l o/oige Finanzierungsgrenze, ab der eine Bereinigung der sektoralen Gesamtvergütungen bzw. Budgets erfolgt, erst im letzten Quartal 2007 erreicht wurde. Wie bereits angedeutet, können an den integrierten Versorgungsformen mit Ausnahme der KVen zahlreiche Leistungserbringer sowohl isoliert bzw. innerhalb einer Behandlungsart als auch in sektorübergreifender Kombination teilnehmen. Bei den der BQS gemeldeten Verträgen vereinigten die jeweiligen Kombinationen von Vertragspartnern auf Seiten der Leistungserbringer folgende Anteile auf sich (Stand: 30.06.2007): -Niedergelassene Ärzte: -Niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser: -Krankenhäuser: -Sonstige: -Rehabilitationseinrichtungen und Krankenhäuser: -Rehabilitationseinrichtungen und niedergelassene Ärzte: -Rehabilitationseinrichtungen, niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser: 26,3% 19,9% 17,5 % 17,0% 12,4 % 3,5 % 3,3 % Abb.3: 6.000 5.000 GI Cl 4.000 'l!! t: GI > 3.000 GI 1i 'C 'ii 2.000 E GI C) 1.000 0 Bei der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gemeldete Verträge zu den integrierten Versorgungsformen 2.469 1.913 2.109 - ,....., 1.346 .... 613 n 841 n - 3.309 3.498 - 2.901 - .... 4.044 .... 5.069 4;553 l""""I · - 1/2005 2/2005 3/2005 4/2005 1/2006 2/2006 3/2006 4/2006 1/2007 2/2007 3/2007 4/2007 Quartal Quelle: BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, 2008. -0 Abb.4: Zahl der teilnehmenden Versicherten und jährliches Vergütungsvolumen in den integrierten Versorgungsformen (Schätzwerte) 6,00 5,22 5,26 r 5.001 4,07 1 4,00 nnnn~~~~~ :r; ,§_ ~ 3,00 . 'fi i! ~ 2,00 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1,00 0,00 § ~ "' .. § "' i5 .. ~ "' .. ;;; ;;; ;;; ;;; § § § ~ ~ 0 &l &l &l 0 5l 5l 8 !;l !;l !;l !;l Quartal Quelle: BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, 2008. w 0 i ,§_ . . § 1 a. . ~ ;s I!' ~ 900 600 700 600 500 400 300 200 100 5 ~ ~ is ~ ~ . - i 1 i Quartal is § ~ § § 1 ~ 1 112 An der Spitze rangieren hier Verträge über integrierte Versorgungsformen, bei denen niedergelassene Ärzte als Partner der Krankenkassen fungieren, während entsprechende Verträge mit Krankenhäusern mit deutlichem Abstand an dritter Stelle folgen. Wie Abb. 5 zeigt, stellte sich diese Reihenfolge aber erst im Jahre 2007 ein. Zuvor lag der Anteil der Krankenhäuser überwiegend deutlich über jenem der niedergelassenen Ärzte. Den Krankenhäusern fiel der Einstieg in die integrierten Versorgungsformen aufgrund ihrer im Durchschnitt ausgebauteren Logistik offensichtlich leichter als den niedergelassenen Ärzten, die ihren Anteil erst mit einer einjährigen Verzögerung spürbar erhöhen konnten. Tabelle 4, die einen Überblick über die Struktur der Verträge zu den integrierten Versorgungsformen gibt, zeigt, dass im Gegensatz zu der vom Gesetzgeber primär angestrebten „bevölkerungsbezogenen Flächendeckung der Versorgung" (§ 140a, Abs. 1 SGB V) indikationsbezogene Verträge eindeutig dominieren. Unbeschadet der Problematik, bevölkerungsund indikationsbezogene Versorgungsverträge in einzelnen Fällen eindeutig voneinander abzugrenzen, dürfte der Anteil der Verträge mit einer regionalen Populationsorientierung nicht wesentlich höher als 1 % der gesamten Verträge zu den integrierten Versorgungsformen liegen. Es erscheint schwer vorstellbar, dass Operationen zu den Hüftund Kniegelenken, die hier an der Spitze rangieren, erhebliche sektorenoder interdisziplinär-fachübergreifende integrative Versorgungselemente aufweisen und sich damit von dem früheren Procedere in einem relevanten Maße unterscheiden. 7. Voraussetzungen eines funktionsgerechten Wettbewerbs an den Schnittstellen der Leistungssektoren Trotz der Vielzahl der laufenden Projekte zur integrierten Versorgung, insbesondere im Rahmen der DMP und der besonderen Versorgungsformen, erlaubt die bisher vorhandene Informationsbasis noch keine fundierte Zwischenbilanz, weder zur integrierten Versorgung insgesamt noch zu ihren einzelnen Varianten bzw. speziellen Organisationsformen. Eine der Ursachen für dieses Informationsdefizit besteht darin, dass die meisten speziellen Organisationsformen integrierter Versorgung zur Regelversorgung gehören und daher keine obligatorische Evaluation durch unabhängige Sachverständige vorsehen 9. Bei den bisher auf freiwilliger Basis durchgeführten Evaluationen und vor allem bei den in diesem Kontext publizierten Ergebnissen handelt es sich um eine selektive Auswahl. Abb. 5: 40,0% 35,0% 30,0% ::,t 25,0% 0 .5 j 20,0% C < 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Die Entwicklung der Anteile zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern an den gemeldeten Verträgen zu den integrierten Versorgungsformen ..... N ~ ~ .... ~ ~ ~ ..... ~ ~ ~ i3 i:3 i:3 i3 N i:3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0, u, u, u, 0, 0, C1> C1> ..... ..... ..... ..... Quartal 1--Krankenhäuser --- Niedergelassene Arzte/Krankenhäuser -- Niedergelassene Ärzte 1 Quelle: BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, 2008 - ...., 114 Tab. 4: Struktur der Verträge zu den integrierten Versorgungsformen nach dem V d ertragsgegenstan Vertragsgegenstand Anzahl* Anteil kurzstationäre 40 1,09% Hüftund Kniegelenke 577 15,79% Behandlung Homöopathie 308 8,43% Urologie 39 1,07% ambulante Operationen 285 7,80% Zahnbehandlung 32 0,88% Orthopädie 263 7,20% Schlaganfall 31 0,85% Herz-und 240 6,57% Kreislauferkrankungen Chirurgie 188 5,14% Psychische 132 3,61% Erkrankungen Krebserkrankung 128 3,50% Rückenschmerzen 106 2,90% Gynäkologie 101 2,76% Schwangerschaft 100 2,74% Bandscheiben 89 2,44% Gefiißerkrankungen 86 2,35% Muskel-und 81 2,22% Skeletterkrankungen schmerzlindernde 80 2,19% Behandlung Alkoholund 27 0,74% Medikamentenabhängi gkeit Alzheimer, Parkinson, 27 0,74% Multiple Sklerose Darmerkrankungen 25 0,68% Tinnitus 23 0,63% Osteoporose 21 0,57% Pflegeheimbewohner 21 0,57% Arthrose 19 0,52% Demenzerkrankungen 18 0,49% Hauterkrankungen 18 0,49% Psychosomatische 16 0,44% Erkrankungen Behindertenhilfe 13 0,36% Hausarztversorgung 72 1,97% Palliativmedizin 13 0,36% Essstörungen 70 1,92% HNO 53 1,45% Augenerkrankungen 52 1,42% Atemwegs50 1,37% erkrankungen fachübergreifende 12 0,33% Behandlung Arzneimitteltherapie 4 0,11% Rhea 4 0,11% Präventivmedizin 3 0,08% Rheuma 50 1,37% AIDS 2 0,05% Wundmanagement 49 1,34% Diabetes 43 1,18% Kopfschmerzen und 41 1,12% ambulante 2 0,05% Hospizbetreuung Hormonstörungen 1 0,03% Migräne Summe 3655 100% • Bundeslandübergreifende Verträge wurden für jedes Bundesland gezählt, in dem der Vertrag gilt. Quelle: Eigene Darstellung auf der Basis von http://www.krankenkassenratgeber.de, Stand: 23.05.2008 115 Eine solche Verpflichtung besteht nur bei den Modellvorhaben nach § 63-65 und den strukturierten Behandlungsprogrammen nach § 137 f-g SGB V, wobei für letztere momentan noch keine hinreichend repräsentativen bzw. validen Informationen über die Ergebnisse der gesetzlich vorgeschriebenen Evaluationen vorliegen. Zudem können die jeweiligen Beurteilungen unter unterschiedlichen Blickwinkeln sowie mit voneinander abweichenden Kriterien erfolgen (vgl. Weatherly, J. N. et al. 2007, S. 3) und je nach Erwartungshaltung und Benchmarksystem zu divergierenden Schlussfolgerungen gelangen. Trotz dieser Einschränkungen lässt sich festhalten, dass die vielfältigen Projekte integrierter Versorgung, die der ab dem GMG erweiterte Rechtsrahmen auslöste, eine erhebliche Bewegung in die verkrusteten Strukturen des deutschen Gesundheitswesens brachten (vgl. Amelung, V. E. et al. 2006, S. V). Obgleich z.B. ein integriertes Qualitätsmanagement in umfassender Form noch selten zum Einsatz kommt, existieren in vielen Fällen erste Ansätze wie fachbezogene Qualitätszirkel, Qualitätsbeauftragte, Patientenbeirat Befragungen zur Patientenzufriedenheit, Pflicht zu Zertifizierungen sowie generelle Evaluationen (vgl. Voss, H. und Amelung, V. E. 2007, S. 156). Unbeschadet der zuletzt deutlich verbesserten rechtlichen Rahmenbedingungen besteht an den Schnittstellen der Leistungssektoren hinsichtlich einer effizienten und effektiven Koordination sowie eines funktionsgerechten Wettbewerbs noch spürbarer Handlungsbedarf(siehe Wille, E. 2007b, S. 90ff.): • Eine sektorenübergreifende Optimierung der Versorgung erfordert an den Schnittstellen der Leistungssektoren einheitliche Leistungsdefinitionen, gleiche (Mindest-)Qualitätsstandards und eine einheitliche Vergütung für gleiche Leistungen. • Im Sinne eines fairen Wettbewerbs zwischen Krankenhäusern und ambulanten (Fach-)Ärzten bedarf die Genehmigung neuer Behandlungsmethoden einer sektorübergreifenden einheitlichen Ausgestaltung. Die Geltung des Erlaubnisvorbehaltes im ambulanten und des Verbotsvorbehaltes im stationären Sektor entspricht nicht mehr den heutigen Gegebenheiten der gesundheitlichen Leistungserstellung in diesen Bereichen. Größere MVZ und ähnliche ambulante Einheiten verfügen zunehmend über die notwendigen Voraussetzungen, um moderne Behandlungsmethoden ebenso qualifiziert anzuwenden wie Krankenhäuser. • Gleiche Wettbewerbschancen zwischen den Krankenhäusern sowie zwischen diesen und den Vertragsärzten implizieren die monistische Finanzierung im stationären Sektor. Andernfalls erleiden vor allem die Vertragsärzte, die ihre Investitionen in vollem Umfange selbst finanzieren, an den Schnittstellen wettbewerbliche Nachteile. • Die DMP stellen unter medizinischen wie ökonomischen Aspekten eine Variante integrierter Versorgung dar. Sie unterscheiden sich von anderen Varianten integrierter Versorgung nur durch ihre finanzielle Anbindung an 116 den RSA. Diese Verknüpfung von DMP und RSA führte überwiegend statt zu einem Qualitätszu einem Einschreibewettbewerb um chronisch Kranke mit erheblichem Dokumentationsaufwand (vgl. Häussler, B. et al. 2005, S. 31 ). Zudem verund behinderte die uniforme Ausgestaltung der DMP dezentrale, wettbewerbliche Suchprozesse nach der jeweils optimalen Behandlungsform. Es gibt daher keine überzeugenden Gründe, die DMP von der übrigen integrierten Versorgung zu trennen und mit anderen finanziellen Anreizmechanismen zu versehen. Diese Problematik erübrigt sich allerdings, wenn der RSA, wie derzeit vorgesehen, eine Ausdifferenzierung bis 80 insbesondere kostenintensive chronische Krankheiten erfährt. • Die 1 %ige Anschubfinanzierung, die offensichtlich erfolgreiche finanzielle Anreize für die Durchführung von integrierten Versorgungsformen setzte, bildet hinsichtlich der aus den ambulanten und stationären Budgets ausgegliederten Ressourcen keine verursachungsgerechte Bereinigung (vgl. Cassel, D. et al. 2006, S. 69ff.). Diese Lösung erfordert eine Bereinigung der jeweiligen Gesamtvergütungen um jene Beträge, die bei der alternativen jeweiligen Versorgung der Netzversicherten, d. h. im Rahmen des kollektiven Systems, angefallen wären. Die Anschubfinanzierung lässt sich aber als pragmatische Stimulierung der integrierten Versorgung für einen gewissen Zeitraum insofern rechtfertigen, als Projekte integrierter Versorgung zunächst Investitionskosten verursachen, die sich teilweise erst mit erheblicher zeitlicher Verzögerung in Form von Minderausgaben und/oder Outcomeverbesserungen amortisieren. Eine Verlängerung der Anschubfinanzierung, die z.B. bis zum Jahre 2010 reichen könnte, sollte allerdings nicht undifferenziert, sondern in Abhängigkeit von Anforderungskriterien und Erfolgsnachweisen, d. h. unter Qualitätsund Effizienzaspekten, erfolgen (vgl. Hildebrandt, H., Kolzau, T. und BischoffEverding, C. 2008, S. 11 sowie Eikötter, T und Greiner, W. 2008) Dies setzt allerdings eine obligatorische Evaluation jener Projekte voraus, die eine Anschubfinanzierung in Anspruch nehmen möchten 10 • Nach dieser verlängerten Startphase verlangt die Allokationseffizienz dann aber eine spezifische morbiditätsorientierte Bereinigung der Gesamtvergütungen bzw. Budgets. • Die Regelung des § 73 SGB V zwingt die Krankenkassen, ihren Versicherten eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten, was sowohl mit ordnungspolitischen Vorstellungen als auch im Hinblick auf eine sektorübergreifende Versorgung mit der Integrationsidee konfligiert. Sofern 10 Im Rahmen der integrierten Versorgungsformen erscheint eine Begleitforschung, zumindest bei strittigen oder aufwendigen Projekten, auch insofern angezeigt, als die nicht teilnehmenden Leistungserbringer, die diese Projekte durch die globale Bereinigung der Gesamtvergütungen mitfinanzieren, ein berechtigtes Interesse an einer evaluierten Mittelverwendung besitzen (vgl. Weatherly, J. N. et al. 2007, S. 25f.). 117 die hausarztzentrierte Versorgung gegenüber allfälligen Alternativen unter Qualitätsund Kostenaspekten oder im Urteil der Versicherten und Patienten komparative Vorteile aufweist, besitzen die Krankenkassen ein hinreichendes (Eigen-)Interesse, diese Versorgungsform anzubieten. Es besteht insofern keine Notwendigkeit, das obligatorische Angebot einer von mehreren besonderen Versorgungsformen vorzuschreiben, statt die Auswahl unter den diversen Alternativen dem Wettbewerb als Suchprozess zu überlassen. Dieser Einwand gegen das verpflichtende Angebot einer hausarztzentrierten Versorgung schließt nicht aus, dass die Hausarztbasierung ein zentrales Element integrierter Versorgungsnetze bilden kann. • Die Zulassung von Vertragsärzten und Krankenhäusern zur Versorgung von Versicherten bzw. Patienten der GKV gründet sich nicht primär auf Qualitätskriterien, sondern auf zeitpunktbezogene regionale Kapazitätsberechnungen. Dies bedeutet, dass die zu einer bestimmten Zeit zugelassenen Leistungserbringer nicht erwiesenermaßen eine höhere Qualität in der Versorgung aufweisen bzw. garantieren als jene, die hier ausgeschlossen bleiben. Um den Qualitätswettbewerb in der GKV zu fördern, sollten auch jene niedergelassenen Ärzte und Krankenhäuser, die keine Zulassung besitzen, aber die geforderten Qualitätskriterien erfüllen, im Rahmen der integrierten Versorgung ihre Leistungen in der GKV anbieten, d. h. mit den Krankenkassen Einzelverträge schließen können (vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2005, Ziffer 109). Es widerspricht auch dem Effizienzund Effektivitätspostulat, Leistungserbringer von der Versorgung in der GKV auszuschließen, obwohl sie die gewünschten Qualitätskriterien eher bzw. besser erfüllen als jene, die sich mehr oder weniger zufällig im System befinden. • Die Krankenkassen können zwar schon derzeit nach § 130 a Abs. 8 SGB V Rabattverträge mit pharmazeutischen Unternehmen vereinbaren, diese Regelung reicht aber für einen funktionsfähigen Vertragswettbewerb noch nicht aus (vgl. Institut für Gesundheitsund Sozialforschung GmbH et al. 2006, S. 404ff.; Cassel, D. und Wille, E. 2007). Die Krankenkassen sehen sich nicht in der Lage, den Unternehmen bei Preisnachlässen mit vertretbarem Verwaltungsaufwand und ohne Mithilfe von KVen und/oder Apotheken zusätzliche Umsätze zu garantieren. Die derzeitigen Rabattverträge, die marktbeherrschende Krankenkassenarten mit den (Generika-)Produzenten schließen und teilweise mit Hilfe der KVen -bei entsprechenden finanziellen Anreizen -umsetzen, entsprechen neben ihrer wettbewerbsrechtlichen Problematik nicht dem ordnungspolitischen Leitbild eines Vertragswettbewerbs auf Mikroebene mit selektivem Kontrahieren von einzelnen Krankenkassen und einzelnen Leistungserbringern. 118 • Im Unterschied zu den Krankenhäusern fehlt ambulanten Versorgungseinheiten und entsprechenden integrierten Netzen die Möglichkeit, mit pharmazeutischen Unternehmen unmittelbare Preisverhandlungen zu führen. Ohne eine Suspendierung der Preisspannenverordnung bleiben inländische (Versandhandels-)Apotheken gegenüber ausländischen Versandhandelsapotheken diskriminiert. • Die erweiterten Möglichkeiten selektiven Kontrahierens dürften die bereits vorhandenen Konzentrationsprozesse sowohl bei den Krankenkassen als auch bei den Leistungserbringern intensivieren. Unter dem Aspekt der Funktionsfähigkeit eines zielorientierten Vertragsund Versorgungswettbewerbs stellt sich damit die Frage nach der Notwendigkeit bzw. Anwendung wettbewerbsrechtlicher Normen in der GKV. § 69 SGB V schloss bisher nach herrschender Meinung die Anwendung der Gesetze gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) und gegen Unlauteren Wettbewerb (UWG) aus. Das GKV-WSG nahm nun die §§ 19 bis 21 des GWB in den § 69 auf, wobei diese Regelungen in die Zuständigkeit der Sozialgerichte fallen. Vor dem Hintergrund der künftigen Entwicklungen im Bereich von Krankenkassen und Leistungserbringern gilt es zum Schutze eines funktionsfähigen Wettbewerbs kritisch zu beobachten bzw. zu hinterfragen, ob diese für die GKV neuen wettbewerblichen Regelungen ausreichen oder gegebenenfalls einer Erweiterung bedürfen. 8. Ausblick: Vor einem Wettbewerb zwischen selektiven und kollektiven Vertragsformen Selektive Verträge bilden unter Zielaspekten ähnlich wie der Wettbewerb keinen Selbstzweck, sondern ein Instrument zur Realisierung allokativer und distributiver Funktionen. Im Rahmen der integrierten Versorgung kann es deshalb nicht darum gehen, kollektive Vertragsformen „um jeden Preis" durch selektive zu ersetzen. Es kommt vielmehr auf die jeweilige komparative Leistungsfähigkeit dieser breiten konkurrierenden Vertragsformen an. Da beide Vertragsformen spezifische Vorund Nachteile aufweisen, belegen auch allokative Schwachstellen, die in der Vergangenheit bei den Kollektivverträgen offenkundig auftraten, noch nicht die grundsätzliche Überlegenheit einer selektiven Vertragsgestaltung im Gesundheitswesen. Da die KVen als Vertragspartner der Kollektivverträge fungieren, steht ihre Existenzberechtigung bei zielorientierter Betrachtung auch nur dann zur Diskussion, wenn andere Akteure oder Institutionen die den KVen im geltenden System übertragenen Aufgaben erwiesenermaßen effizienter und effektiver wahrnehmen können. Der Übergang von kollektiven zu selektiven Vertragsformen verursacht zunächst mit hoher Wahrscheinlichkeit steigende Transaktionskosten (vgl. 125 Ziele der AOK Baden-Württemberg im Rahmen der integrierten Versorgung Christopher Hermann 1. Strukturaufbau statt Füllhorn Die integrierte Versorgung (IV) hat in den letzten Jahren einen enormen, vor nicht allzu langer Zeit von den wenigsten erwarteten Aufschwung genommen. Nachdem der „ 1. Aufschlag" des Gesetzgebers im GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 sowohl am hinhaltenden Widerstand der unbeirrt nach eingeübtem korporatistischen Muster handelnden wesentlichen Systemakteure als auch dem bürokratisch aufgeladenen Normgeflecht selbst weithin gescheitert war (Knieps 2006 a: 366 f.; Richard 2001; Plassmann 2003), haben die drastisch abgespeckten Regelungen zur IV (§§ 140 a-d SGB V) nach dem GKVModernisierungsgesetz ab 2004 (Knieps 2006 a: 368 ff. u. 2006 b) geradezu einen Boom an IV-Verträgen ausgelöst. Zudem wurde der Zeitraum für die zunächst auf die Jahre 2004 bis 2006 befristete sogenannte Anschubfinanzierung, in dem die Krankenkassen zur Förderung der IV bis zu 1 % der an die Kassenärztlichen Vereinigungen entrichteten Gesamtvergütungen und der Mittel an die Krankenhäuser für vollund teilstationäre Versorgung zweckgebunden einbehalten durften (§ 140 d Abs. 1 SGB V) mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (V ÄndG) Ende 2006 um weitere zwei Jahre bis Ende 2008 verlängert, so dass es zu einer anhaltenden IV-Hausse kommt. Begrenzte Änderungen insbesondere zu den IV-Finanzierungsgrundlagen und der ausdrückliche Hinweis auf die Ermöglichung einer „bevölkerungsbezogenen Flächendeckung" der Versorgung durch IV-Verträge (§ 140 a Abs. 1 Satz 2 SGB V) durch das am 01.04.2007 in Kraft getretene GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG; Orlowski/Wasem 2007: 113 ff.; Kaempfe 2007) hatten darauf keinen erkennbaren Einfluss. Im Herbst 2007 existieren insgesamt über 4000 Integrationsverträge, durch die ein Finanzvolumen von etwa 630 Mio. Euro bewegt wird (Knieps 2007: 17; Rheumawelt 2007). Allerdings wird dabei neben einigen „Leuchtturmprojekten" (Weatherly et al. 2007) in einem ganz erheblichen Umfang auch auf durchaus tradierte Vertragsmuster aufgesetzt, die offensichtlich vor allem wegen der einzelvertraglich vorteilhaften Gestaltung der Anschubfinanzierung auf kompatibel mit dem gesetzlichen IV-Instrumentarium gestylt werden. Erinnert sei etwa an vielfältig abgeschlossene IV-Verträge über Komplexpauschalen bei der Knieoder Hüftendoprothetik zwischen Krankenkassen, Akut-Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen, die kaum mehr erahnen lassen, dass der Gesetzgeber mit der IV namentlich „Gestaltungsmacht, Innovationskraft und 126 Kreativität der Vertragspartner" anreizen will (GMG-Begründung, BundestagsDrucksache 15/1525, zu§§ 140 e-h a. F.). Hier läuft offenbar viel „alter Wein in neuen Schläuchen" (Hermann 2005: 129 f.). Ein solches Vorgehen entsprach allerdings von Beginn an nicht der Philosophie insbesondere der AOK Baden-Württemberg. Die Etablierung von IV-Modellen hat sich stets daran orientiert, mit entsprechenden Projekten Beiträge zu Beförderung einer nachhalten IV-Landschaft im Südwesten der Republik zu leisten (vgl. Abb. 1 ). Abb. 1: ZIEL: Strukturaufbau Aktuelle IV-Projekte: 1. (V .Rücken {l andesweit) 2. Integrierte hausarztbasierte Versorgung (landesweit) 3. IV Gesundes Kinzigtal 4. IVHeiCare(Heidetbefg) .$. Knnkenhllll • Oberndorf 6. W lnghcler Klinik;(Rottenburg) 7. Memory Ambulanz Freiburg 8. fV Alkoholund Med ikamenten• abhlnglgkelt (Konstanz) 9. IV Ärztlicher Ko nslllwdlenll ambulante Palllatlvmedlzln (Heid"b«g) 1 0. rv Venenerkranla.mgen ( Stutlgart) 11 , Genial Bethan l en Heidelberg 12. JV Mod , RehabllHal:lon (Sd11Wbitc::h Gmünd) 13 . T..,,ecliz in chronische HerzlnsuHWenz (HekteU>erg) 14. IV Essstörungen (Ostalb) Finanzmittel der Integrierten Versorgung der AOK Baden-Württemberg nach § 140 c, § 140 d SGB V ( 2007) Cf.40 111 0. E UA C Fil'l;ln~elti,Pl"/1(1'~"11 o:tl• AO< fN/ >11 ~/Mr AtV.rhuttiMt1Mrun9 • IV·AIJi.g:iritn <1&r AOK 9N (,.r di& 1n-,g~ne te.l.6at2lba!iierte VHO!gillQ200'1 0 IV-AUio;pbm Wr AOKfJN ll1 da, Gwu<Wt<raiy\J IZOOl' Q IVAW~ tt:r AOKfJN Or IVE!.'361~ VJ'7 D IV-lluigab4ndtr AO<ON lirde ardtra1 IVProJ11k!& 3>07 Aufgesetzt wurden seit Anfang des Jahrzehnts verschiedene Strategieprojekte, die im krassen Gegensatz zu „IV-Light"-Konzepten vor ihrer Marktreife jeweils längere intensive Entwicklungsphasen erforderten und bei denen die AOK Baden-Württemberg ganz bewusst als strukturbildende Versorgerkrankenkasse in Südwestdeutschland dauerhaft eine aktiv mitgestaltenden Rolle wahrnimmt. Ein zentrales Bindeglied der Ansätze bildet dabei ihre Anlage als Vollversorgungsprojekte, da sie ausdrücklich nicht indikationsbezogen aufgesetzt sind. Sowohl bei den beiden Hausarztmodellen (nach §§ 63 ff. SGB V) im Raum Mannheim und in Südbaden, an denen seit 2003 bzw. 2004 jeweils rund 100 Ärzte und 10.000 Versicherte der AOK Baden-Württemberg beteiligt sind, als auch beim IV-Projekt „Gesundes Kinzigtal", das Ende 2005 startete und die integrierte medizinische Vollversorgung für alle 30.000 Versicherten der AOK Baden-Württemberg (plus 2000 Versicherte der LKK Baden-Württemberg) im Kinzigtal (Schwarzwald) zum Thema hat (Hermann et al. 2006; Seiler 2007), 127 stehen die ganzheitliche Gesundheitsversorgung der Patienten und die Sicherstellung einer möglichst umfassend angelegten intersektoralen Versorgungskette aus einer Hand (,,Gatekeeper") von der Prävention über ambulante und stationäre Versorgung bis hin zur Rehabilitation im Mittelpunkt. Über die Umsetzung gesundheitsbezogener medizinischer Parameter (gezieltes Qualitätsmanagement, Leitlinienorientierung) hinaus übernehmen die Leistungspartner im Vergleich zur Regelversorgung auch umfänglich ökonomische Verantwortung einschließlich ihrer Beteiligung an Effizienzgewinnen. In allen Modellen stellt die AOK Baden-Württemberg im Bereich Versorgungsmanagement strategisch ( durch die Hauptverwaltung in Stuttgart) wie operativ (durch die jeweilige Bezirksdirektion vor Ort) Projektverantwortliche, die für die enge, kooperative Zusammenarbeit mit den Partnern auf Seiten der Leistungserbringer primär zuständig zeichnen. Zu den landesweit angelegten Flächenverträgen zur integrierten hausarztbasierten Versorgung und dem IV-Projekt ,,Rücken", das auf Grundlage der DEGAMLeitlinie „Rückenschmerz" seit 2005 alle an der Versorgung von Rückenleiden medizinisch verantwortlich Beteiligten Hausärzte, Orthopäden, Psychotherapeuten, stationäre Fachabteilungen - im Land einbezieht, übernimmt der Arztpartnerservice, der von gesondert qualifizierten Mitarbeitern der 14 AOK-Bezirksdirektionen gebildet wird, die Kontaktpflege mit den Leistungspartnern. Das Vorgehen insbesondere bei den Strategieprojekten Hausarztmodelle und Kinzigtal betritt zwar für deutsche Verhältnisse in weitem Umfang Neuland, ist freilich international keineswegs ohne Vorbild. Impulsgeber sind insoweit vor allem Kaiser Permanente, die größte gemeinnützige Gesundheitsorganisation in den USA mit rund 9 Mio. Versicherten (Crane/Porter 2007), und die Ärztenetze Medix in der Schweiz, die mit weitgehend identischer Zielsetzung einer IV als umfassender Form von Managed Care operieren. Der aus Überzeugung gelebte Anspruch zu einer ausgeprägten Kultur der Zusammenarbeit bildet das Fundament für eine gleichermaßen qualitativ hochstehende wie effiziente Versorgung der Patienten. Abwehrschlachten um den „gläsernen Arzt/Patienten", wie sie unablässig die deutsche Diskussion um Managed Care begleiten, bilden eine weit weniger dominante Thematik. Durch Transparenz, einhellige Strukturen und Qualitätsstandards ist man vielmehr im Stande, Behandlungsund Betreuungsprozesse der Patienten weitgehend optimal anzupassen. Die Partizipation der Betroffenen spielt dabei eine herausgehobene Rolle. Servicestandards, Fokussierung auf Prävention und chronische Erkrankungen, teamorientiertes Personal bilden neben einer einheitlichen hochentwickelten IT-Infrastruktur wesentliche Erfolgsparameter. Die Bündelung einzelner Versorgungsnetze als „Premium-Marke" für eine qualitativ besonders ausgewiesene gesundheitliche Versorgung, wie sie durch Medix angelegt ist, wird auch durch die AOK Baden-Württemberg verfolgt. 128 2. Zielfeld Nachhaltigkeit IV-Projekte im hier verstandenen strategischen Sinne setzen wesentlich auf Aspekte gesundheitsbezogen-qualitätsorientierter und ökonomischer Nachhaltigkeit (vgl. Abb. 2). Abb. 2: ZIEL: Nachhaltigkeit Qualitative Nachhaltigkeit • Transparenz • chronische Erkrankungen • Prävention • Lebensqualität • Know-how-Zugewinn •Outcooies Wirtschaftliche Nachhaltigkeit • Organisierungsgrad (Managementkapazitäten) •Vernetzung / Arbeitsteilung • Budgetverantwortung • selbstragende Projekte Unter gesundheitsbezogen-qualitativem Blickwinkel bildet der säkulare Wechsel im Krankheitspanorama hin zu den nicht übertragbaren chronischen Krankheiten -verursacht durch sich verändernde Lebenswelten und Lebensstile -eine der größten Herausforderungen unserer Zeit. Wesentliche Ursache für diese Entwicklung bildet das „Zusammenspiel der Partner des tödlichen Quartetts Fehlernährung, Bewegungsmangel, Tabakkonsum und Alkoholabusus" (Schauder 2006: 4.). Nach realistischen Schätzungen leben in Deutschland derzeit etwa je 4 Mio. Menschen mit Diabetes Mellitus Typ II oder einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung, etwa 8 Mio. Menschen mit arterieller Hypertonie und etwa 1 Mio. Menschen leiden an Demenzerkrankungen -mit perspektivisch weiter steigender Prävalenz bei allen angeführten Erkrankungen (Schauder 2006: 4 f.). Die nachdrückliche Beeinflussung der Inzidenz chronischer Krankheiten und damit insbesondere das Zurückdrängen ihrer fundamentalen Spätfolgen (Apoplex, Herzinfarkt, Schenkelhalsfrakturen, Dialyseabhängigkeit, Amputationen u. a.) bilden damit eine zentrale Stellschraube gesundheitlicher Zukunftssicherung. Die Versorgung chronisch Kranker erfordert umfassendes Wissen nicht allein im Hinblick auf diagnostische und therapeutische 129 Möglichkeiten, sondern mindestens ebenso zu Chancen von Prävention und nachhaltiger Lebensstiländerung. Vor dem Hintergrund des dominanten Anteils von Herz-KreislaufErkrankungen an den Todesfällen in Deutschland (Karoff 2003) lässt sich an diesem Beispiel plastisch die Sinnhaftigkeit sowohl strukturierter Behandlungsprogramme als auch nachdrücklicher Präventionsunterstützung für die Zukunftsfähigkeit unseres gesundheitlichen Versorgungssystems belegen. Die Notwendigkeit sektorenübergreifender Kooperation der maßgeblichen Akteure im Versorgungsgeschehen, erstmals in den Disease-ManagementProgrammen (DMP) evidenzbasiert beschrieben (Tophoven/Sell 2005), bildet deshalb den einen zentralen Baustein gerade auch der „Leuchtturmprojekte" der AOK Baden-Württemberg. Präventionsstärkung nimmt den zweiten, ebenso zentralen Bestandteil ein. Die Aufgaben der AOK als lebendiger „Gesundheitskasse" in der Kooperation der Gesundheitsakteure spielen sich dabei insbesondere auf der Ebene nicht medizinischer Maßnahmen ab, etwa im Bereich Raucherentwöhnung, bei der Unterstützung körperlicher Aktivitäten (Ziel: regelmäßig leicht bis moderat) oder der Ernährungsumstellung (Ziel: mediterrane Kost). Die AOK Baden-Württemberg fokussiert damit in einem ganzheitlichen Ansatz -Erhebung Risikofaktoren, nicht medikamentive Aktivitäten, medikamentöses Eingreifen, Intensivbehandlung im Akutfall -vor allem auf die präventiven Aspekte, die gezielt an individueller Risikofaktorenanalyse ansetzen und damit den professionellen Medizinbetrieb praktisch und perspektivisch nachhaltig entlasten. Die zwingend aufzubauende qualitative Nachhaltigkeit muss sich insgesamt an konsentual festgelegte Kriterien einer prozessorientierten Outcome-Messung festmachen lassen. Unverzichtbares Hilfsmittel, mit dem die Komplexität in der gesundheitsbezogenen Realität auf leicht reproduzierbare Größen verdichtet wird, bilden mittlerweile Qualitätsindikatoren, die in den letzten Jahren an verschiedenen Stellen angewandter Gesundheitsforschung umfassend entwickelt worden sind. Den IV-Strategieprojekten der AOK Baden-Württemberg ist dabei gemein, dass sich die Partner jeweils auf einen überschaubaren, im Diskurs gemeinsam als prioritär festgelegten Kanon von Qualitätsindikatoren einigen. Beispiele für die prozessorientierte Outcome-Messung m diesem Zusammenhang sind: die kontinuierliche Blutdruckmessung bei KHK und der Anteil der KHKPatienten mit Normeinstellung Blutdruck, die BMI-Dokumentation und entsprechende Beratung oder die Beratung bei Einstellung des Rauchens. Zudem geht es um ergebnisbezogene Hardfacts, etwa die Reduktionsrate diabetologischer Folgeerkrankungen (Erblindung, Niereninsuffizienz) oder die Verringerung der Inzidenz von Herzinfarkten und Schlaganfällen. 130 Nachhaltigkeit der Projekte muss sich ebenso auf ökonomischem Gebiet beweisen, wobei die Übernahme von Ergebnisverantwortung über direkte Budgetverantwortung nicht nur nach tradierten Maßstäben im deutschen Gesundheitswesen als absolut unund damit außergewöhnlich gelten darf; sie ist auch für „Leuchtturmprojekte" bundesweit nach wie vor alles andere als der Regelfall. Die AOK Baden-Württemberg testet mit ihren Partnern gleich zwei unterschiedliche Ansätze von Budgetverantwortung. Beiden gemeinsam ist der Grundsatz, strukturelle Sperren gegen Risikoselektion aufzubauen, die Entwicklung der Versorgungsqualität intensiv über evaluiertes Qualitätscontrolling anhand der Qualitätsindikatoren abzufragen und die ökonomischen Controllingaufgaben arztfem konsequent beim projekteigenen Netzmanagement anzusiedeln. Die Ärzte können sich somit -ganz anders als in der normalen Regelversorgung -frei von Budgetdruck auf ihre medizinische Kernkompetenz konzentrieren. Im Projekt „Gesundes Kinzigtal" wird die Effizienz gemessen über die Budgetverantwortung der Partner auf Basis der Normkosten des Risikostrukturausgleichs (RSA) für alle 30.000 AOK-Versicherten im Tal. Das rechnerische (virtuelle) Budget entspricht dem Produkt aus Versichertenzahl und RSA-Normkosten, der angestrebte „Gesundheitsgewinn" dem Delta zwischen Entwicklung der RSA-Normkosten und tatsächlichen Ist-Ausgaben in der Region. Dieses Einspar-Contracting zwischen „Gesundes Kinzigtal" und AOK BadenWürttemberg steht gegen die Effizienzmessung in den Hausarztmodellen anhand einer Capitation-Methode. Die Kalkulation fußt hier auf der Datenbasis von morbiditätsbasierten Kopfpauschalen, denen versichertenbezogene Durchschnittsausgaben der AOK Baden-Württemberg zugrunde liegen und die allein für die eingeschriebenen Versicherten angewandt wird. 3. Aufdeckung und Deckung des Versorgungsbedarfs Ob sich einerseits die Investitionen im Projektaufbau und -begleitung insbesondere der AOK Baden-Württemberg, andererseits innovative Versorgungsabläufe, ökonomische Effekte sowie gesundheitliche Outcomes und Lebensqualitätsentwicklung für die beteiligten Versicherten sehen lassen können, wird für alle Projekte umfänglich evaluiert. Ohne analytischen Rückblick kein nachhaltiger Entwicklungsprozess (Sachverständigenrat 2007: Ziffer 39 f.). Dabei erfordern Breite und Exklusivität der Evaluation Aufbau und ständige Adaption völlig neuartiger Datenbanken und Datenaufbereitungen. Erst umfangreiche Datenanalyse auf der Mikroebene ermöglicht die Evaluation für die Makroebene. 131 Im Ergebnis nehmen hier die Schnittmengen mit einer Versorgungsforschung, die zunehmend das Feld der Realität für sich entdeckt, unaufhörlich zu. Die Evaluation der Strategieprojekte verfolgt die Zielsetzung, diejenigen Instrumente, Managementverfahren und Organisationsstrukturen zu identifizieren, denen nachhaltige Praxistauglichkeit attestiert werden kann. Erst über prospektiv wie retrospektiv angelegte integrierte Datenanalysen insbesondere im Bezug auf Prävalenzen und Inzidenzen (Adipositas, Diabetes, KHK u. a.), den Einsatz von Predictive Modelling und die anschließende Fokussierung auf Hauptrisikogruppen -Aufdeckung des Versorgungsbedarfs - wird eine zukunftsorientierte versorgungsadäquate Programmentwicklung etwa im Bereich der Herz-/Kreislauf-bezogenen Risikoprophylaxe -im Sinne einer Deckung des tatsächlichen Versorgungsbedarfs -ermöglicht. 4. Nutzen für Patienten, Leistungserbringer und AOK BadenWürttemberg Eine Zusammenschau der verschiedenen Vorteilsaspekte für die zentral an den IV-Strategieprojekten Beteiligten dokumentiert Abbildung 3. Abb. 3: ZIEL: Nutzen für Patient, AOK, Leistungspartne r ✓ Besondere Argebote ✓ gezielte wito·s + U1terstülzung ✓ Präventionsstä'kung ✓ Gesundheitsziele gerreinsam vefeioba-en + kontrollieren , ✓ Mtspracherechl -Patientenbeirat Nutzen für Patienten ✓ Kncw-hcw-Zug&1hn ..,, Versagungsoptirrierung , Arbeitszuriedenhett ✓ Schärtung des Prdils .I Anreizsystem Nutzen für Leistungspartoer danit rrehr Qualttät + Bfizienz ✓ aktive Gestaltung der Verso-gungslandschaft ✓ Schärtung des Prdils Nutzen für AOK Dabei liegt der Nutzen gerade für die professionellen Leistungspartner mit Blick auf ihre wiedergewonnene Autonomie und Arbeitszufriedenheit klar auf der Hand. Dies gilt nicht minder auch für die eingebundenen Versicherten im Sinne des notwendigen Aufbaus einer neuen partnerschaftlichen Arzt-PatientenBeziehung (Richter 2006: 463) und der Entfaltung von mehr 132 Patientenautonomie und Empowerment. Nur auf diese Weise dürfte es auch gelingen, konstant hohe Einschreibquoten der Versicherten zu sichern. Das tägliche Erleben von hohem Zusatznutzen etwa durch besondere Gesundheitsförderungsangebote und eine kommunikativ vermittelte nachvollziehbar abgestimmte Behandlung durch den gewählten ,,Arzt des Vertrauens" im Vergleich zur Regelversorgung bildet die Garantie für die Überlebensfähigkeit der Projekte über ihre gesamte Laufzeit bis weit ins nächste Jahrzehnt hinein hinweg. S. Ziel Übertragbarkeit Die AOK-interne landesweite Vernetzung der Projekte ermöglicht zum Einen die Perspektive, die integrierten Versorgungsmodelle zu einer Qualitätsund Effizienzmarke für die AOK Baden-Württemberg zu bündeln. Know-howFortschritte und Strukturentwicklung geben zunehmend Einblick und Sicherheit über erfolgversprechende Versorgungswege der Zukunft für die Versicherten und ergebnisorientierte Anreizsysteme für die Leistungspartner. Die Erfahrungen aus den Projekten dokumentieren zudem die enorme Impulskraft der Evaluation für deren kontinuierliche Weiterentwicklung. Damit schält sich zum Anderen auch zunehmend ein Kern von Erkenntnissen aus den Strategieprojekten heraus, dessen Übertragung in die Fläche etwa im Rahmen der durch das GKV-WSG obligatorisch vorgegebenen hausarztzentrierten Versorgung ( § 73 b SGB V) von hohem Gewinn sein kann, ohne die Partner dort strukturell zu überfordern. Die IV-Leuchtturmprojekte der AOK Baden-Württemberg leisten damit zunehmend einen maßgeblichen Beitrag auch für die Sicherung des Versorgungsstandortes Baden-Württemberg. Literatur: Crane R./Porter M. (2007): An Overview of Kaiser Permanente: Integrated Healthcare and Population Management (hektographiertes Manuskript), Oktober 2007. Hermann C. (2005): Möglichkeiten einer wettbewerblichen Differenzierung zwischen den Krankenkassen, in: Wille E./ Albring M. 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Innovative Modelle der Praxis, Berlin. 141 Bettenkapazität 1990 etwas 40% über dem Bundesschnitt3 -die Verweildauer war mit 22 Tagen mehr als 50% länger als im Bundesschnitt. Von 1990 bis 2005 sank die Anzahl der Krankenhausbetten von 40.855 auf 20.350 -ein harter Schnitt für die Krankenhäuser. Bettenentwicklung in Ber1in - Abbau von Überkapazität Quele: RD Mitte, UE. Anz ahl B et1e n (T sd ,] oly.~~8',!; ~ 'l:i. t.e le.7~35~ ,.,., Abb. 6: Entwicklung der Krankenhaus-Bettenzahlen in Berlin 1990 bis 2005 ' Durch umfangreiche Sanierungsmaßnahmen gelang es Vivantes, im Jahr 2004 erstmals eine „schwarze Null" als Jahresergebnis auszuweisen. Das Bemühen um effiziente Abläufe und schlanke Strukturen wird auch weiterhin die Managementaufgaben prägen -hohe Personalkosten und Aufwendungen für Altbaustrukturen bleiben eine dauerhafte Herausforderung. 115 Krankenhausbetten je 10.000 Einwohner (1990) 142 3. Der Ausblickdas Krankenhaus im Zentrum integrierter Netze Die Herausforderungen für die Krankenhäuser nehmen nicht ab. Der Wettbewerb um die Patienten -und die einweisenden niedergelassenen Ärzte - steigt. Der Basisfallwert sinkt, die Konvergenz auf einen Bundesbasisfallwert ist in der politischen Diskussion und die Bereitschaft der Bundesländer, ihren Investitionsverpflichtungen gegenüber den Krankenhäusern gerecht zu werden, um effizientere Strukturen zu schaffen, ist weiter fraglich. Zudem werden die Patienten mündiger, selbstbestimmter und anspruchsvoller. Informiert durch neue Medien, aufklärende Berichte und die zunehmende Transparenz über die Qualitätsanstrengungen der Krankenhäuser nehmen die Patienten mehr Einfluss auf die Auswahl des Krankenhauses und die Behandlungsabläufe. Das Bestreben um bestmögliche Abläufe und Wahrung der Selbstbestimmtheit der Patienten während eines Krankenhausaufenthaltes wird den Wettbewerb bestimmen. Fünf Trends erscheinen vor dem Hintergrund der gegenwärtigen Entwicklungen maßgeblich: Schaffung effzzienter Strukturen mit Konzentration der Leistungen -die Schaffung größerer Stationen und schlankerer Klinikstrukturen können zu sinkenden Personalund Infrastrukturkosten führen. Beispielsweise stehen Bettenmaßzahlen von derzeit mehr als 100 qm BGF4 je Bett in bestehenden Altbaustrukturen dem Optimum von vermutlich weniger als 60 qm gegenüber. Spezialisierung und Zentrenbildung -mit der Schaffung des Zentrums für Brusterkrankungen im Vivantes Klinikum am Urban ist ein weitreichender Schritt für die Spezialisierung gegangen worden. Mit über 600 primären Tumorbehandlungen ist dieses Zentrum eines der größten in Deutschland. Hochspezialisierte und standardisierte Abläufe sichern höchstes Qualitätsniveau und Patientensicherheit. Orientierung an den Bedürfnissen der Patienten -die primäre Assoziation von Patienten und Angehörigen mit dem Krankenhaus ist Angst. Angst, die so stark ist, dass sachliche Informationen nur bedingt die Wahrnehmungsschwelle der Menschen überwinden können. In einer einzigartigen Untersuchung zusammen mit Sinus Sociovision hat Vivantes die Ängste und Sorgen, Bedürfnisse und Hoffnungen der Patienten und derer, die Patienten werden könnten, untersucht. Die tiefenpsychologischen Explorationen zeigen, dass eine ex-post-Befragung (z.B. ,,wie war das Essen") nur einen Teilaspekt der Patientenbedürfnisse erfassen können. Der Klinikalltag muss versuchen, aktiv Bruttogeschossfläche 143 Angst abzubauen, anstatt sich hinter Medizintechnik und Fachbegriffen zu verschanzen. Innovative Ansätze in der Psychiatrie -die Trennung der Sektoren medizinischer Behandlung ist besonders in der Psychiatrie erkennbar. Drehtüreffekte in der Behandlung lassen eine integrierte Sichtweise auf das Krankheitsgeschehen und die Behandlungsformen häufig nur erschwert zu. Das ltzehoer Modell zeigt beispielhaft, wie die integrierte Behandlung psychiatrischer Erkrankungen in einem synergistischen Modell der Beteiligten ermöglicht werden kann. Die Übertragung auf eine Metropolregion steht bisher aus, aber Berlin ist vermutlich hierfür ein ideales Terrain, in dem Vivantes als Hauptleistungserbringer für 50% der Psychiatrie einen wesentlichen Anteil an der Validierung der Behandlungsansätze haben könnte. Integration von ambulanter und stationärer Behandlung -die Zeiten, in denen der Hauptteil der ambulanten Leistung in Einzelpraxen erbracht wurde, scheinen vorbei zu sein. Die Vorteile eines ambulanten Gesundheitszentrums mit mehreren Ärzten, die sich die Infrastruktur teilen, liegen auf der Hand. Durch gesetzliche Neuregelungen bilden die MVZs einen Katalysator für die Veränderung der ambulanten Strukturen. Der Anteil der MVZs mit Klinikbeteiligung steigt überproportional -der frühere Dipol ambulant vs. stationär löst sich langsam auf. Die Situation der Krankenhäuser in Deutschland ist geprägt von Herausforderungen -die Kliniken scheinen diese Herausforderungen angenommen zu haben und versuchen, ihnen mit neuen Impulsen zu begegnen. Vivantes -das Netzwerk für Gesundheit -ist hierbei Vorreiter in einem der wettbewerbsintensivsten Regionen in Deutschland. Die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen integrierter Netze Leonhard Hansen 1. Einleitung 145 Im Rahmen integrierter Versorgungsverträge (nachfolgend IV-Verträge etc.) wurde den Kassenärztlichen Vereinigungen durch den Gesetzgeber eine Nebenrolle zugewiesen. Sie dürfen lediglich Mittel für die Anschubfinanzierung bereitstellen und nachgeordnete Abrechnungsfunktionen übernehmen. Als Vertragspartner sind sie jedoch nicht zugelassen. Dies engt ihren Handlungsspielraum naturgemäß ein. Dennoch beschränkt sich die KV Nordrhein nicht auf eine passive Zuschauerrolle, sondern kommt dem Wunsch ihrer Mitglieder und zumindest einem Teil der Krankenkassen nach und beteiligt sich aktiv an IV-Vorhaben. Die verschiedenen Ausprägungen dieses Engagements werden im Folgenden dargestellt und erläutert. Es wird hierbei mit der strategischen Ausrichtung bzw. dem Selbstverständnis der KV Nordrhein begonnen und im Weiteren auf die konkreten Aktivitäten eingegangen. Strategische Ausrichtung der KV Nordrhein Die strategische Ausrichtung der KV Nordrhein wird durch den Leitsatz ,,Dienstleister im Interesse von Arzt und Patient" prägnant zusammengefasst. Etwas ausführlicher beschrieben, erhebt sie den Anspruch, ein Mitglied von der Zulassung bis zum Ausscheiden aus der vertragsärztlichen Versorgung umfassend und kompetent zu begleiten und zu unterstützen. Dies umfasst Dienstleistungen aus dem originären Bereich der kassenärztlichen Versorgung (u.a. Sicherstellung, Qualitätssicherung, Abrechnung, Notdienst) ebenso wie Unterstützung bei individuellen Fragestellungen wie z.B. die Kooperationsberatung, die betriebswirtschaftliche Beratung oder ein weitreichendes Fortbildungsprogramm. Die KV Nordrhein versucht hierbei, Versorgungsgesichtspunkte und somit das Gemeinwohl angemessen zu berücksichtigen. Im Rahmen integrierter Netze bedeutet dies konkret, dass sie sich bei der Konzeption und Umsetzung von Versorgungsverträgen engagiert, sofern diese die regionale Sicherstellung tangieren. Ohne dass es überhöht klingen soll: sie versteht sich in diesem Zusammenhang als ordnende und ausgleichende Institution, die auf übergeordnete Versorgungsaspekte, wie z.B. eine möglichst gleichmäßige und für alle Versicherten zugängliche Versorgungsform, achtet. 146 Die KV Nordrhein setzt auf die schrittweise Weiterentwicklung der vorhandenen Versorgungsstrukturen, anstatt noch nicht etablierte neue Versorgungsformen mit der Sicherstellung zu betrauen. Dabei hat sie den fairen Wettbewerb im Blick. Sie fördert Erfolg versprechende differenzierte Vertragsund Versorgungsmodelle, ohne gleichzeitig die Regelversorgung in Frage zu stellen oder diese zu beeinträchtigen. Insbesondere in populationsorientierten IV-Modellen sieht sie einen erprobenswerten Ansatz. 2. Angebote der KV Nordrhein bzw. der KV Nordrhein Consult Die KV Nordrhein unterstützt seit Jahren die Gründung und den Aufbau von Netzen und anderen kooperativen Strukturen. Hierfür wurde zunächst ein Netzund Kooperationsbeauftragter etabliert und später die KV Nordrhein Consult (nachfolgend Consult) gegründet. Weiterhin rechnet sie im Auftrag mehrerer Primärkassen die Leistungen der an IV-Verträgen teilnehmenden Ärzte ab. Schließlich fördert sie ideell und materiell z.B. den Aufbau palliativmedizinischer und -pflegerischer Netze. In erster Linie ist jedoch die Consult für die Betreuung von Netzen und vor allem von Integrationsvorhaben zuständig. Sie bietet ein umfangreiches Leistungsportfolio, das in der folgenden Grafik veranschaulicht und anschließend erläutert wird. Management und Abwicklung Vertragsver - handlung Initiierung von Projekten Information und Beratun Konzept - entwicklung Abb. 1: Angebote der KV Nordrhein Consult 3. Informationsund Beratungsangebot Organisations - entwicklung In Einzelund Gruppengesprächen werden insbesondere die rechtlichen Möglichkeiten sowie strategische Gesichtspunkte erörtert. Die Consult erläutert die Anforderungen der Krankenkassen, nennt Ansprechpartner und kann ggf. 147 über bereits existierende Verträge informieren. Sie klärt über eine adäquate Vorgehensweise auf und führt Sondierungsgespräche bei den Krankenkassen. Eine weitere Aufgabe ist die Erstellung regelmäßiger Statistiken über die im Bezirk Nordrhein geschlossenen IV-Verträge. Auch wenn diese Auswertungen keinen Anspruch auf Vollständigkeit haben (können), so tragen sie in erheblichem Umfang zu größerer Transparenz in dieser äußerst unübersichtlichen Materie bei. Ergänzend sei bemerkt, dass dieses Informationsangebot relativ einzigartig in Deutschland ist. Zwei Beispiele aus der IV-Vertragsstatistik finden sich in den folgenden Schaubildern. Die Grafiken geben den Stand der IV-Verträge in Nordrhein im November 2007 wieder. ca. 190 verschiedene IV-Verträge • Sonstige •Orthopädie 25% D Chirurgie 7% Abb. 2: IV-Verträge • chronische Erkrankungen 11% • Gynäkologie 5% '- • Kardiologie 14 % •Onkologie 12 % o Chirurgie (vornehm!. amb. OPs) • chronische Erkrankungen (Diabetes, Wundhei lung , Rückenschmerz ... ) • Gynäkologie (vornehm!. amb. OPs) o Kardiologie • Onkologie (verschiedene Ind ikationen) • Orthopädie (vornehml. Hüftu. KnieTEPs) • Sonstige (Palliativmedizin etc.) Quelle: Eigene Berechnungen der KV Nordrhein auf Basis der Meldungen der Registrierungsstelle Bei der Anzahl der Verträge handelt es sich um eine bereinigte Zahl, d.h. ein Vertrag wird nur einmal gezählt, auch wenn ihn mehrere Kassen melden. Auch ein Rahmenvertrag, zu dem verschiedene Vertragspartner beitreten, wird nur als ein Vertrag gezählt. Dies unterscheidet die Zahl von den Statistiken der Registrierungsstelle. Insgesamt ist aktuell von mindestens 180 verschiedenen IV-Verträgen in Nordrhein auszugehen. 148 Abb. 3: Räumliche Verteilung der IV-Verträge Quelle: Eigene Berechnungen der KV Nordrhein auf Basis der Meldungen der Registrierungsstelle Je dunkler die Farbe, desto mehr Verträge wurden in dem jeweiligen Kreis bzw. der Stadt geschlossen. Die Anzahl der Verträge, die eindeutig zuzuordnen sind, wird zusätzlich genannt. Die äußerst ungleichmäßige Verteilung der Verträge über die gesamte Region bestärkt die KV Nordrhein in ihrer Kritik, dass die „Versorgungslandschaft" durch IV-Verträge zergliedert/zersplittert und letztlich desintegriert wird. 149 4. Konzeptentwicklung Gemeinsam mit den Ärzten und weiteren interessierten Partnern werden Konzepte bzw. Vertragsentwürfe entwickelt/erstellt. Sofern möglich und sinnvoll, geschieht dies unter Nutzung von Daten und mit Beteiligung Dritter, um zusätzliche Expertise zu erhalten. Als Verfahren kommt oftmals eine Gruppen-Moderation zum Einsatz. Nicht selten geht es auch in diesem Stadium bereits darum, einen fairen Interessenausgleich herzustellen. S. Organisationsentwicklung Eines der größten Probleme der Netze ist deren in aller Regel fehlende Vertragsfähigkeit. Diese gilt es, durch geeignete Maßnahmen der Organisationsentwicklung herzustellen. Der dafür notwendige und zeitaufwändige Prozess sollte idealtypischerweise bereits vor Vertragsverhandlungen oder vor entsprechenden konzeptionellen Erwägungen abgeschlossen sein. Häufig fehlt hierfür jedoch der notwendige Impuls bzw. die klare Perspektive, so dass die Organisationsentwicklung oftmals erst mit der Konzeptentwicklung anläuft. In diesem Zusammenhang steht dann z.B. an, die Ziele innerhalb eines Netzes zu bündeln und intern zu vereinbaren. Es müssen weiterhin Prozesse definiert und standardisiert sowie Zuständigkeiten verteilt werden. Der Aufbau von Organisationsstrukturen gehört ebenfalls dazu. Weiterhin werden gemeinsame Qualitätsmanagement-Maßnahmen initiiert. Zur Herstellung der Vertragsfähigkeit zählt schließlich auch, Konfliktmechanismen zu etablieren und stabile Strukturen zu finden, die die unterschiedlichen Aktivitäten koordiniert ablaufen lassen. Die Durchführung dieser und weiterer Maßnahmen gehört zum Leistungsumfang der Consult im Rahmen der Organisationsentwicklung von Netzen. 6. Initiierung von Projekten Auch die Initiierung von Projekten und die Suche nach geeigneten Vertragspartnern auf Ärzteseite ist Gegenstand des Leistungsangebots der Consult. Der Impuls kommt hier von anderer Stelle, z.B. von einer Krankenkasse oder von einem industriellen Marktteilnehmer. Es geht in diesen Fällen darum, Mitglieder oder weitere Partner für entsprechende Vorhaben zu gewinnen. Auf Ärzteseite sind dabei u.a. die lokalen Entscheidungsträger und Multiplikatoren zu überzeugen und einzubinden. In diesem Zusammenhang hat im Sommer 2006 die KV Nordrhein gemeinsam mit der Ärztekammer Nordrhein ein Modellprojekt zur populations- 150 orientierten IV ausgeschrieben. Etwa 10 Netze haben sich beworben. Auswahlkriterien waren Projekterfahrung, Größe/Flächendeckung, Professionalität und Gestaltungsvisionen. Letztlich wurde die Region Düren als Modellregion ausgewählt, da hier die Auswahlkriterien am besten erfüllt wurden. Im November 2007 wurde den Krankenkassen ein inhaltlich umfangreicher Vertragsentwurf vorgelegt, in dessen Verhandlung nun eingestiegen werden soll. 7. Vertragsverhandlungen Im Auftrag von Netzen unterstützt oder übernimmt die Consult die Vertragsverhandlungen mit den Partnern. Umfang und Inhalt richten sich nach den Wünschen der Auftraggeber. Die Tätigkeit kann sich auf Recherchen und vor-/nachbereitende Maßnahmen beschränken oder eben bis zur Verhandlungsführung gehen. Weiterhin fällt in diesen Tätigkeitskomplex die Abklärung rechtlicher und abwicklungstechnischer Fragen. 8. Management und Abwicklung Schließlich gehört auch die Übernahme des Netzmanagements zum Portfolio der Consult. Dies umfasst u.a. die kaufmännische Steuerung, die Koordination und Organisation der Netzaktivitäten, das Daten-Management (z.B. MorbiditätsKalkulationen) sowie die administrative Betreuung der Netzteilnehmer und der Vertragspartner. Die Betreuung der Netzteilnehmer schließt auch die Abrechnung der IV-Leistungen ein. Letzteres wird -wie oben bereits erwähnt -durch die KV gewährleistet. Auch in der Frage des Netzmanagements richtet sich der genaue Umfang nach den Wünschen der Auftraggeber, also des Netzes und ggf. der anderen Vertragspartner. Die KV Nordrhein geht davon aus, dass sie bzw. die KV Nordrhein Consult alle notwendigen Unterstützungsleistungen anbietet, um eine professionelle Netzarbeit sicherzustellen. Abschließend sei noch bemerkt, dass die Leistungen der KV Nordrhein sowie der KV Nordrhein Consult kostenpflichtig sind, sofern sie den allgemeinen Informationsauftrag, den die KV ihren Mitgliedern gegenüber hat, übersteigen. 9. Zusammenfassung Die KV Nordrhein sieht sich als innovativen, professionellen und zuverlässigen Partner für ihre Mitglieder wie auch die Krankenkassen und hält selbst oder über ihre Tochtergesellschaft KV Nordrhein Consult ein breites Leistungsangebot für