Bases institucionais e interfaces na seguridade social brasileira: Uma análise macrossetorial

Jaccoud, Luciana Working Paper Bases institucionais e interfaces na seguridade social brasileira: Uma análise macrossetorial Texto para Discussão, No. 2921 Provided in Cooperation with: Institute of Applied Economic Research (ipea), Brasília Suggested Citation: Jaccoud, Luciana (2023) : Bases institucionais e interfaces na seguridade social brasileira: Uma análise macrossetorial, Texto para Discussão, No. 2921, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), Brasília, https://doi.org/10.38116/td2921-port This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/285043 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. Sie dürfen die Dokumente nicht für öffentliche oder kommerzielle Zwecke vervielfältigen, öffentlich ausstellen, öffentlich zugänglich machen, vertreiben oder anderweitig nutzen. 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If the documents have been made available under an Open Content Licence (especially Creative Commons Licences), you may exercise further usage rights as specified in the indicated licence. https://creativecommons.org/licenses/by/2.5/br/ 2921 BASES INSTITUCIONAIS E INTERFACES NA SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRA: UMA ANÁLISE MACROSSETORIAL LUCIANA JACCOUDLUCIANA JACCOUD 2921 Rio de Janeiro, setembro de 2023 BASES INSTITUCIONAIS E INTERFACES NA SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRA: UMA ANÁLISE MACROSSETORIAL LUCIANA JACCOUD1 1. Pesquisadora do Subprograma de Pesquisa para o Desenvolvimento Nacional (PNPD) do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), no Projeto Seguridade Social no Brasil. E-mail: [email protected]. Texto para Discussão Publicação seriada que divulga resultados de estudos e pesquisas em desenvolvimento pelo Ipea com o objetivo de fomentar o debate e oferecer subsídios à formulação e avaliação de políticas públicas. © Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – ipea 2023 Jaccoud, Luciana Bases institucionais e interfaces na seguridade social brasileira : uma análise macrossetorial / Luciana Jaccoud. – Rio de Janeiro: IPEA, 2023. 44 p. – (Texto para Discussão ; 2921). Inclui Bibliografia. ISSN 1415-4765 1. Seguridade Social. 2. Desigualdade. 3. Integração Setorial. 4. Intersetorialidade. I. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. II. Título. CDD 368.40981 Ficha catalográfica elaborada por Elizabeth Ferreira da Silva CRB-7/6844. Como citar: JACCOUD, Luciana. Bases institucionais e interfaces na seguridade social brasileira : uma análise macrossetorial. Rio de Janeiro: Ipea, set. 2023. 44 p. (Texto para Discussão, n. 2921). DOI: http://dx.doi.org/10.38116/td2921-port JEL: I31. As publicações do Ipea estão disponíveis para download gratuito nos formatos PDF (todas) e EPUB (livros e periódicos). Acesse: http://www.ipea.gov.br/portal/publicacoes As opiniões emitidas nesta publicação são de exclusiva e inteira responsabilidade dos autores, não exprimindo, necessariamente, o ponto de vista do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada ou do Ministério do Planejamento e Orçamento. É permitida a reprodução deste texto e dos dados nele contidos, desde que citada a fonte. Reproduções para fins comerciais são proibidas. Governo Federal Ministério do Planejamento e Orçamento Ministra Simone Nassar Tebet Fundação pública vinculada ao Ministério do Planejamento e Orçamento, o Ipea fornece suporte técnico e institucional às ações governamentais – possibilitando a formulação de inúmeras políticas públicas e programas de desenvolvimento brasileiros – e disponibiliza, para a sociedade, pesquisas e estudos realizados por seus técnicos. Presidenta LUCIANA MENDES SANTOS SERVO Diretor de Desenvolvimento Institucional FERNANDO GAIGER SILVEIRA Diretora de Estudos e Políticas do Estado, das Instituições e da Democracia LUSENI MARIA CORDEIRO DE AQUINO Diretor de Estudos e Políticas Macroeconômicas CLÁUDIO ROBERTO AMITRANO Diretor de Estudos e Políticas Regionais, Urbanas e Ambientais ARISTIDES MONTEIRO NETO Diretora de Estudos e Políticas Setoriais, de Inovação, Regulação e Infraestrutura FERNANDA DE NEGRI Diretor de Estudos e Políticas Sociais CARLOS HENRIQUE LEITE CORSEUIL Diretor de Estudos Internacionais FÁBIO VÉRAS SOARES Chefe de Gabinete ALEXANDRE DOS SANTOS CUNHA Coordenador-Geral de Imprensa e Comunicação Social ANTONIO LASSANCE Ouvidoria: http://www.ipea.gov.br/ouvidoria URL: http://www.ipea.gov.br SUMÁRIO SINOPSE ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO ..........................................................................6 2 POLÍTICAS SETORIAIS, INTERFACES E INTERDEPENDÊNCIAS .......................................................9 3 DA PREVIDÊNCIA SOCIAL À SEGURIDADE SOCIAL ........13 4 A CF/1988 E A INSTITUIÇÃO DA SEGURIDADE SOCIAL .......................................................... 19 5 A SEGURIDADE SOCIAL NO BRASIL – INTERFACES E DESIGUALDADES ..............................................................23 5.1 Desigualdade de acesso aos serviços de saúde .................... 24 5.2 Desigualdade de condições de saúde e desigualdade de renda ..................................................................................... 26 6 POR UM OLHAR MACROSSETORIAL DA SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRA ............................................................32 7 CONCLUSÃO .........................................................................36 REFERÊNCIAS ..........................................................................37 SINOPSE Este trabalho analisa a propriedade e a oportunidade de uma análise macrossetorial da seguridade social brasileira, de modo a favorecer a compreensão sobre a atuação e os desafios que atravessam cada uma de suas políticas setoriais e contribuir para a reflexão sobre a lógica comum que acolhe as políticas de saúde, previdência e assistência social, suas interfaces e interdependências. Em um primeiro momento, resgata o processo de setorialização, que progressivamente marcou esse campo de políticas públicas. Em seguida, recupera o desenho institucional que acolheu a seguridade social em seu tripé e explora empiricamente alguns aspectos da interdependência entre os campos setoriais da seguridade social. Discute, ainda, a possibilidade de implementação de instrumentos de articulação em favor de uma maior coordenação entre as políticas desse campo. Palavras-chave: seguridade social; desigualdade; integração setorial; intersetorialidade. ABSTRACT This article provides an analysis of the propriety and opportunity of a macrosectoral analysis of Brazilian social security, in order to favor the understanding of the performance and challenges that cross each of its sectoral policies and contribute to the reflection on the common logic that embraces health, social insurance and assistance policies, their interfaces and interdependencies. At first, it rescues the sectoralization process that progressively marked this field of public policies. Then, it recovers the institutional design that welcomed social security in its tripod, and empirically explores some aspects of the interdependence between the sectorial fields of social security. The possibility of implementing articulation instruments in favor of greater coordination between policies in this field is also discussed. Keywords: social security; inequality; policy integration; intersectionality. TEXTO para DISCUSSÃO 6 2921 1 INTRODUÇÃO A instituição da seguridade social pela Constituição Federal de 1988 (CF/1988) representou uma inflexão na história da proteção social brasileira. Com a expansão e a articulação das áreas da previdência social, assistência social e saúde e a adoção de novos princípios para esse campo da política pública sob as premissas da universalidade, da uniformidade e da equidade, a seguridade social estabeleceu as bases para a superação do modelo corporativo vigente desde a década de 1930. Ela alargou o arco dos direitos sociais, tanto no que diz respeito aos benefícios monetários como aos serviços sociais, e promoveu a instalação do Sistema Único de Saúde (SUS), a responsabilidade pública na consolidação de uma política nacional de assistência social e o compromisso com a ampliação da cobertura e de distributividade do plano de benefícios e do financiamento da previdência social. Contudo, após mais de três décadas, a seguridade social não ganhou densidade institucional no país. Sua estruturação foi realizada de forma fragmentada, cada política setorial contando com regulamentação própria por meio de distintas legislações infraconstitucionais,1 mantendo-se uma quase completa independência normativa, administrativa e financeira. Mesmo a determinação constitucional de um Orçamento da Seguridade Social (OSS) e a criação, por lei, de um Conselho Nacional da Seguridade Social (CNSS) não foram suficientes para a dotar a seguridade de um arcabouço instrucional próprio. O OSS, previsto no art. 165 da CF, pretendia prover a seguridade social de uma base de financiamento autônoma com relação ao Orçamento Fiscal. Durante mais de uma década, o chamado Orçamento Fiscal e da Seguridade Social não favorecia a apreensão da seguridade social, configurando-se ali como uma “mera agregação de verbas setoriais administradas por cada ministério” (Ipea, 2003, p. 16). 2 Em 2004, o OSS foi formalmente separado do orçamento fiscal, mas as dificuldades técnicas não foram superadas, enquanto se aprofundavam as dificuldades políticas com as progressivas especializações das fontes de financiamento das políticas de previdência 1. A regulamentação infraconstitucional das políticas da seguridade social teve como marcos as leis orgânicas da previdência social (Lei no 8.212, chamada Lei Orgânica da Seguridade Social, e Lei no 8.213, de junho de 1991, de Custeio e Benefícios), as leis orgânicas da saúde (8.080, de setembro de 1990, e 8.142, de dezembro de 1990), a Lei Orgânica de Assistência Social (8.742, de dezembro de 1993) e a Lei no 7.998, janeiro de 1990, sobre o seguro-desemprego. 2. Para superar tal dificuldade e visando a identificar a real estrutura de gasto e de financiamento da seguridade social, a Diretoria de Estudos e Políticas Sociais (Disoc) do Ipea dedicou-se, durante vários anos, a um exercício de acompanhamento realizado a partir da identificação conceitual das partes legalmente atribuíveis à seguridade social no Orçamento Geral da União (OGU). A esse respeito, consultar Delgado (2002) e os boletins Políticas Sociais: acompanhamento e análise, n. 5 a 17. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 7 2921 social e saúde que, desde a década de 1990, limitaram o potencial articulador que o OSS pretendia desempenhar.3 O CNSS tampouco se consolidou. Criado pela Lei no 8213/1991, o CNSS era composto por quinze membros, incluindo representantes do governo e dos conselhos nacionais de saúde, previdência social e assistência social, representantes dos governos federal, estaduais e municipais e representantes dos trabalhadores e dos empresários, e teria por função estabelecer as diretrizes gerais para a integração entre as políticas que compõem a seguridade social. Contudo, tal previsão legal foi eliminada, e o CNSS foi extinto em 1999 por meio de medida provisória editada pelo governo federal (Delgado et al., 2002). A fragmentação institucional da seguridade social foi, assim, favorecida pela fragilidade das instâncias previstas para dotá-la de certo nível de integração. Mas esse movimento foi também impulsionado pela dinâmica interna às políticas setoriais. Se a emergência e o desenvolvimento das políticas de saúde e previdência social haviam sido marcados por décadas de uma trajetória comum, desde os anos 1970 vinham sendo colocadas as bases para uma maior autonomia. A CF/1988 garantiu a independência institucional daquelas políticas, bem como da política de assistência social, ao mesmo tempo em que as confrontou com importantes desafios para responder aos preceitos de universalização de cobertura, uniformização de benefícios e qualificação das ofertas em todo o território nacional. Os desafios foram (e são) expressivos, considerando o volume dos públicos a serem atendidos em cada uma das três políticas, a extensão dos problemas sociais objetos de cada campo de intervenção, a variedade de instituições e de instrumentos de ação governamental, a dimensão das estruturas de atendimento e o número de profissionais e a diversidade das categorias profissionais mobilizadas. Questões relativas à regulamentação, a estratégias de implementação e financiamento, à coordenação entre os três níveis de governo e à mobilização dos atores associados a trajetórias específicas, vêm modelando a gestão daquelas políticas, concorrendo para a ausência de espaços de coordenação no âmbito da seguridade social. A trajetória da seguridade social brasileira foi marcada por um processo de setorialização tanto na formulação quanto na gestão. Também nas análises sobre o tema 3. A suspensão da transferência para o Ministério da Saúde de recursos originários das contribuições previdenciárias e a criação do Fundo Social de Emergência (FSE), em 1993 e 1994, respectivamente, constrangeram o orçamento federal em saúde e impulsionam os esforços para a vinculação de recursos para essa política. Sobre a trajetória do financiamento federal em saúde durante as décadas de 1990 e 2000, consultar Piola et al. (2013). TEXTO para DISCUSSÃO 8 2921 a perspectiva setorial se faz predominante. Por certo, a abordagem setorial é indispensável à compreensão desse campo da política pública. Mas a hipótese que se apresenta aqui é a de que a perspectiva macrossetorial, ultrapassando seus componentes específicos em favor de uma análise comum, pode contribuir para a reflexão sobre o projeto protetivo que acolhe as políticas de saúde, previdência e assistência social. O aprofundamento de nosso conhecimento sobre a seguridade social favorecerá também uma melhor compreensão sobre a atuação e os desafios que atravessam cada uma de suas políticas setoriais. E contribuirá para a formulação de instrumentos de articulação e coordenação com vistas ao aprimoramento da gestão, das estratégias de cobertura e das ofertas relacionadas às finalidades protetivas de cada política, assim como ao desenvolvimento de formas articuladas de atenção a determinadas situações e públicos, tendo em vista a integralidade e a equidade da proteção social assegurada no campo da seguridade social. Este texto tem como objetivo retomar a discussão conceitual anteriormente realizada (Jaccoud, 2023), voltando-se agora à análise macrossetorial da seguridade social brasileira em particular. Considerando a trajetória histórica e institucional, é possível observar a maneira interdependente e complementar como emergiram e se desenvolveram as políticas acolhidas sob o conceito de seguridade social. A perspectiva macrossetorial será também mobilizada com o intuito de considerar as fronteiras entre as políticas setoriais e seus movimentos, bem como as demandas de integração face a determinados problemas sociais específicos. Mas este trabalho visa, sobretudo, enfatizar que, para além da dimensão intersetorial associada a públicos ou situações sociais específicas, a seguridade social se afirma como um campo de análise que pode ser pensado sob uma perspectiva institucional, com repercussões na gestão e na agenda de pesquisa em política pública. A seguridade social organiza políticas setoriais de acordo com os princípios e valores subjacentes a um desenho político e normativo específico que influencia as configurações setoriais e suas trajetórias. Ao mesmo tempo, a dinâmica de cada uma das políticas é dependente da configuração das demais. Ou seja, mudanças estratégicas em uma das políticas tendem a repercutir nas demais políticas setoriais do mesmo campo. Nesse sentido, algumas dimensões analíticas podem ser exploradas: i) a existência de princípios comuns de solidariedade, universalidade e redistribuição que sustentam e atravessam as políticas públicas no âmbito da seguridade social; ii) a combinação de estratégias protetivas distintas em um mesmo arranjo institucional de seguridade social; iii) as fronteiras setoriais e seus movimentos, incluindo as sobreposições e os vazios protetivos; iv) a interação e os impactos recíprocos das políticas setoriais, tanto TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 15 2921 previdência social. Os gastos nessa área cresceram progressivamente, 10 e surgiram os grandes hospitais públicos no país, que passam de cinco, em 1948, para nove, em 1950, e 28, em 1966 (Oliveira e Teixeira, 1986). O Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência (Samdu), criado em 1944, tinha o objetivo de estender a prestação da assistência médica na previdência social. Ele reunia recursos de todos os IAPs para a prestação de serviços domiciliares de urgência ao conjunto dos assegurados. A separação entre saúde pública e assistência médica previdenciária foi constitutiva da história da política de saúde no Brasil, e se consolida a partir de 1930 com a criação dos IAPs, de um lado, e do Ministério da Educação e Saúde Pública (Mesp), de outro. Como lembram Hochman e Fonseca (1999), as ofertas de atendimento médico-hospitalar mantidas no âmbito das políticas de previdência se desenvolveram de forma paralela, sem vínculos políticos ou institucionais com as instituições responsáveis pela política de saúde pública.11 Tal dicotomia só seria superada em 1989, com a constituição do SUS e a integração dos serviços de assistência médica da previdência social ao Ministério da Saúde. Desde sua origem, a previdência social no Brasil alargou a esfera de proteção para além dos benefícios monetários, acolhendo maiores responsabilidades em serviços de saúde, mas também em outras áreas, com destaque para alimentação e habitação. O tema da alimentação esteve presente desde o início da década de 1930, integrando o debate sobre as condições de vida dos trabalhadores e suas famílias. Em 1939, o Iapi instituiu um serviço de alimentação que foi substituído pelo Serviço de Alimentação da Previdência Social (Saps), criado em 1940. O Saps visava à melhoria da alimentação dos segurados de todos os institutos previdenciários e desenvolveu um amplo leque de ações, com destaque para a instalação de restaurantes populares em centros urbanos e de postos de comercialização de gêneros de primeira necessidade a preço de custo (Vasconcelos, 2005). Também com atuação para além do conceito clássico do risco social, a habitação foi desde cedo incorporada como campo de competência das instituições de seguro social. A partir de 1937, com a criação das carteiras prediais 10. Segundo Escorel e Teixeira (2012, p. 307), os gastos com assistência médico-hospitalar passaram de 2,3% dos recursos arrecadados em 1945 para cerca de 10% em 1952. A assistência médica oferecida nas décadas de 1940 e 1950 era advinda sobretudo de serviços próprios de cada instituto, com exceção do Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Industriários (Iapi). 11. Hochman e Fonseca (1999) destacam que a política de saúde pública manteve uma importância reduzida mesmo após a criação de um ministério específico da saúde, em 1953. A saúde pública guardou seu compromisso com a agenda sanitária e empenhou-se em expandir a presença no território nacional, bem como em aumentar a atuação reguladora do nível federal de governo. Reafirmava o foco nas endemias e no combate a doenças infectocontagiosas, evitando a atuação em atendimento médico e contribuindo para manter a dicotomia que caracterizou durante décadas a política de saúde no país. TEXTO para DISCUSSÃO 16 2921 dos IAPs, consolidou-se a intervenção dos IAPs no âmbito da moradia popular. Todas as instituições de seguro social passaram a aplicar reservas em carteiras de empréstimos para habitação, algumas atuando diretamente na construção de casas para seus segurados (Bonduki, 1994). A Lei Orgânica da Previdência Social (Lops), aprovada em 1960, uniformizou os direitos dos segurados de todos os institutos e acolheu como benefícios previdenciários os serviços de assistência médica, assistência alimentar e habitacional, além da reeducação e readaptação profissional. Avançou, assim, o movimento de ampliação da intervenção da previdência social para além do seguro social. Os institutos de previdência social, ao mesmo tempo em que se consolidavam como operadores da política de seguro social, com o objetivo de proteger os trabalhadores assalariados dos riscos relativos à perda da capacidade laboral, ampliavam sua atuação operando em um campo mais amplo de bem-estar. Mas a proteção social permanecia limitada ao conjunto de trabalhadores com vínculos formais de emprego, detentores da então Carteira Profissional. 12 Nesse contexto, o debate sobre a inclusão das categorias sociais desprotegidas não tardou a ganhar corpo. A ideia da seguridade social foi desde cedo acolhida por formuladores de políticas sociais no Brasil. Ainda em 1931, o chamado Plano Coutinho propõs a unificação das CAPs em uma caixa nacional única de cobertura nacional (Hochman e Fonseca, 1999). Mas foi sob a influência do relatório Beveridge13 que uma proposta de universalidade foi elaborada, ganhando corpo em 1945, quando foi assinado o decreto de criação do Instituto de Serviços Sociais do Brasil (ISSB). Pretendendo reunir todos os IAPs em um único instituto, o ISSB ainda inovava ao incluir como segurados obrigatórios todos os trabalhadores em exercício de atividade remunerada, abarcando empregados rurais e domésticos. Segundo aquele texto legal, o ISSB seria responsável pela previdência e pela assistência médica, de forma a garantir a todos os brasileiros “os meios indispensáveis de manutenção quando não se acharem em condições de angariá-los por motivo de idade avançada, invalidez temporária ou permanente ou morte daqueles de quem dependiam economicamente”,14 além de garantir assistência médico-hospitalar, favorecer a melhoria das condições de alimentação, vestuário e 12. A Carteira Profissional foi renomeada em 1969 como Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS). 13. Sobre a influência do relatório Beveridge no debate internacional sobre seguridade social, ver Jaccoud, 2023. 14. Decreto-Lei no 7.526, de 7 de maio de 1945, artigo 2o. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 17 2921 habitação e disponibilizar serviços de assistência à família e à infância.15 Como observa Santos (1979), o projeto do ISSB acolhe um outro conceito de cidadania, que ultrapassava os limites do seguro social, se voltando a um projeto de bem-estar social. Com a queda de Vargas, em 1945, tal reforma foi abandonada,16 mantendo-se a proteção social no campo estrito dos institutos previdenciários. Avançou-se na privatização de certos serviços sociais, com a criação de institutos ligados aos grandes setores econômicos: o Serviço Social da Indústria e o Serviço Social do Comércio. Mas o debate sobre a extensão da cobertura previdenciária e médico-hospitalar continuou ativo e, em 1954, novamente sob governo de Vargas, ganhou expressão legal. Apesar de menos ambiciosa,17 a segunda reforma foi igualmente abandonada, sendo o tema retomado somente na década de 1980. As propostas de reformas previdenciárias se sucederam nas décadas de 1950 e 1960, visando à unificação dos IAPs e à racionalização da gestão previdenciária. Os planos de benefícios, de custeio e de administração dos IAPs foram finalmente uniformizados, com a promulgação da Lops de 1960, repercutindo na expansão de benefícios e serviços a muitos segurados. A reforma mais significativa ao longo dessas quaro décadas será adotada em 1966, com a unificação dos IAPs, realizada por meio da criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). O início da década de 1970 assistiu a um esforço de inclusão dos trabalhadores informais urbanos, domésticos ou rurais, mas com baixa efetividade (Kerstenetzky, 2012) A previdência social continuou responsável pela única oferta pública no campo da assistência médico-hospitalar,18 mas, revertendo a tendência anterior, o INPS priorizou a contratação de serviços. 19 O atendimento dos segmentos da população não coberta pelo INPS continuou sendo realizado majoritariamente pelos serviços filantrópicos ou consultórios e clínicas privadas. A trajetória da previdência social reuniu, até 1988, a oferta da proteção social tanto aos riscos sociais relativos à renda como à saúde. 15. Decreto-Lei no 7.526, de 7, de maio de 1945. 16. Sobre o debate em torno do ISSB e das resistências ao projeto, consultar Jaccoud (2002). 17. Trabalhadores autônomos, domésticos e rurais seriam incluídos, a princípio, por inscrição voluntária, com previsão progressiva da obrigatoriedade a ser regulamentada. Mantinha-se a diversidade institucional na previdência social, mas previa-se a uniformização dos serviços médicos, a serem prestados na forma integrada (Jaccoud, 2002). 18. Durante as décadas de 1970 e 1980, o Ministério da Saúde procurou implementar programas de extensão de cobertura, mas com sucesso bastante limitado. Disponível em Escorel (2012). 19. O estímulo à iniciativa privada, acolhida inclusive nos textos constitucionais de 1967 e 1969, se refletiu, por exemplo, no aumento do número de leitos privados, que passaram de 14,4% em 1960 para 44% em 1971 (Escorel, 2012, p. 328). TEXTO para DISCUSSÃO 18 2921 Ao contrário de outros países, a assistência social não foi mobilizada nesse período inicial da ação pública sobre social.20 O papel marginal cumprido pela assistência social pode ser explicado pelo fato de que, nas décadas de 1920 e 1930, a experiência internacional na implementação de políticas de seguro social já oferecia exemplos promissores para uma resposta efetiva às demandas de equidade que se apresentavam no contexto nascente da industrialização nacional. Mas outros fatores devem ser ressaltados. Para além da preocupação de integrar social e politicamente a força de trabalho assalariada, a miséria urbana e rural encontrava dificuldades de ser interpretada como um problema social. Como demonstra Theodoro (2022), em um quadro de forte influência das teorias eugenistas, a pobreza é tratada como um problema racial, moral e de segurança pública. O autor descreve como, por mecanismos diversos, o mercado de trabalho se fechava à população negra, ao mesmo tempo em que a cidadania social relegava à marginalização todos os que não se integravam na ordem do trabalho regulado e estatalmente protegido. A importante presença de descendentes de africanos escravizados entre a população livre brasileira foi objeto de mecanismos discriminatórios que naturalizaram as desigualdades raciais, reafirmadas em um novo contexto ideológico, político e jurídico. Nesse período, o campo da assistência social se desenvolvia de forma relativamente autônoma, estimulada pelas ações filantrópicas, pela Igreja e pelas organizações do empresariado nacional. Oferecendo financiamento público direto e indireto (na forma de isenções de impostos e contribuições sociais) para as obras privadas, o Estado participava de maneira subsidiária da ação assistencial sem reconhecer qualquer direito social relacionado a benefícios monetários ou serviços de base não contributiva. No âmbito estatal, os IAPs mobilizaram ações de cunho assistencial para os segurados previdenciários, ao mesmo tempo em que a Legião Brasileira de Assistência (LBA), criada em 1942, priorizava, segundo o regulamento aprovado em 1946, a proteção da maternidade e da infância.21 Mas se o vínculo da previdência social com a assistência social foi limitado, ele foi crescente ao longo do tempo. Em termos financeiros, isenções de contribuições previdenciárias a entidades beneficentes já vinham sendo concedidas pelo Ministério do Trabalho desde 1939. Com a aprovação da Lei no 3.577, em 1959, tal medida se tornou geral, implicando uma significativa transferência de recursos do 20. Sobre a presença da assistência social nas organizações da seguridade social francesa e inglesa, consultar Jaccoud (2023). 21. A única entidade pública de atuação nacional no período foi a LBA, mas não deu corpo à afirmação de uma política pública de assistência social no país, apesar de ter contribuído para a organização e expansão dos serviços sociais. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 19 2921 sistema previdenciário para a assistência social e criando um importante estímulo para as entidades privadas, não somente no campo da assistência social, mas também da educação e da saúde. Em termos organizacionais, o final da década de 1960 assistiu a um esforço de reforma administrativa da LBA e, em 1974, a criação do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) aglutinou, pela primeira vez, as áreas de saúde, previdência e assistência social sob o mesmo comando, sob gestão do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (Sinpas).22 O Sinpas procurava articular as políticas que compõem hoje a seguridade social brasileira, apesar de fazê-lo sob diferente ambição política. Celso Barroso Leite, então secretário da previdência social do MPAS, justificou a criação do Sinpas, lembrando que a previdência social não mais poderia ser considerada sinônimo de proteção social no Brasil. Fazendo referência à expansão da cobertura, distinguia a previdência social, limitada ao seguro social, da assistência social, associada aos programas que independiam a contribuição dos beneficiários. Sobre os serviços de saúde, o secretário destacava que “a assistência médica constitui uma prestação previdenciária, embora com algumas características assistenciais, porque os segurados têm direito aos mesmos serviços médicos, indepen - dentemente do maior ou menor valor das suas contribuições” (Leite, 1978, p. 103-104). As atuais políticas setoriais no campo da seguridade social evoluíram, assim, a partir de fronteiras difusas, que foram se definindo progressivamente, ao mesmo tempo em que iam se afirmando as especificidades setoriais nos campos da previdência social, da saúde e da assistência social. A CF/1988 intervém nessa trajetória, acentuando tal processo de setorialização e, ao mesmo tempo, afirmando o horizonte da integração como contraponto aos desafios da compartimentalização. 4 A CF/1988 E A INSTITUIÇÃO DA SEGURIDADE SOCIAL O processo de redemocratização que ganha corpo durante a década de 1980 foi acompanhado por uma ampliação da mobilização social e pelo adensamento do debate sobre as desigualdades sociais, com largas repercussões nos trabalhos do Congresso Constituinte. O tema da universalização da proteção social faz retorno e dá os contornos de um novo desenho institucional, que acolheu a seguridade social em seu tripé: 22. Em 1969, a LBA já havia sido vinculada ao Ministério do Trabalho e da Previdência. O processo ganhou densidade com a criação do MPAS, reforçado com o estabelecimento, em 1977, do Sinpas, que reuniu o INPS, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), a LBA e a Fundação Nacional do Bem-Estar do Menor (Funabem). TEXTO para DISCUSSÃO 20 2921 previdência social, saúde e assistência social.23 A seguridade social emerge como um conceito capaz de ultrapassar os limites do seguro social e de expressar um conjunto adensado de direitos sociais. Além de garantir o enfrentamento dos riscos sociais, afirmou o direito à renda a públicos não segurados, declarou o compromisso universalista com a saúde e instituiu o direito à proteção em situações de vulnerabilidade social ligadas à pobreza e ao ciclo de vida. A perspectiva de uma seguridade social que institua direitos a todos os cidadãos respondendo por políticas contributivas e não contributivas de renda e de serviços sociais foi afirmada no texto constitucional de 1988. Entre as mudanças incorporadas pela Constituição no campo da seguridade social, cinco devem ser destacadas por expressarem simultaneamente uma ampliação dos direitos sociais no país e por afirmarem o seu compromisso redistributivo. São elas: i) a criação do sistema público de ações e serviços de saúde de acesso universal; ii) o alargamento da proteção garantida pelo seguro social com a inclusão dos trabalhadores rurais em regime especial de contribuição; iii) a ruptura com a tradição exclusivamente securitária da proteção social, com a instituição de um benefício não contributivo a idosos e pessoas com deficiência em situação de pobreza; iv) a vinculação ao salário mínimo (SM) do valor referente ao piso dos benefícios previdenciários e assistenciais; e v) a determinação da diversidade de fontes de financiamento da seguridade social. Na saúde, a criação do SUS representou uma efetiva ruptura com o arcabouço protetivo corporativo até então em vigor, voltado aos trabalhadores com vínculos formais de trabalho. O sistema de ofertas de assistência médico-hospitalar excludente, predominantemente de base previdenciária e disponibilizado pelo setor privado, foi substituído por um modelo de acesso universal e igualitário. No Brasil, a saúde passou a ser reconhecida como direito, que deve ser assegurado pelo Estado a todos os cidadãos. A CF assegurou a criação de uma nova institucionalidade no campo da 23. Visões diferentes disputaram a agenda. Escorel (2012) lembra que, no campo da saúde, havia os que advogavam por uma “unificação pela previdência” e os que defendiam o Ministério da Saúde como responsável por um sistema único. Como demonstra Margarites (2019), vários atores demandavam uma clara separação entre as políticas da previdência e da assistência, bem como da previdência e da saúde. Entre os defensores de uma política de saúde universalizada, havia a forte preocupação com o financiamento, entendendo-se que esta política deveria ser custeada pelos recursos fiscais, e não mais pelos recursos da previdência social. Tal preocupação se expressava na defesa de um sistema de saúde independente de um sistema de seguridade, que incluiria apenas as áreas de previdência e assistência social. Essa proposta vigorou durante parte dos trabalhos constituintes, como revela o relatório produzido pela Subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio Ambiente da Assembleia Constituinte, no qual os artigos que versavam sobre a política de saúde estavam reunidos em seção separada da seguridade social. A respeito, consultar Delgado et al. (2009). TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 21 2921 saúde, ancorada nos princípios da universalidade, da igualdade e da integralidade da atenção e com os objetivos de promoção, proteção e recuperação da saúde. Entre as décadas de 1990 e 2010, o SUS se expandiu, atendendo de forma exclusiva cerca de 75% da população brasileira, e ampliou o acesso aos serviços, com destaque para a vacinaçãoe a vigilância epidemiológica, a atenção primária, os serviços voltados a doenças crônicas e os medicamentos básicos. No campo da previdência social, o movimento em favor da universalização e redistributividade permitiu a inclusão diferenciada do trabalhador rural em regime de produção familiar. Tal inclusão foi viabilizada pela criação do segurado especial da previdência rural,24 promovendo a universalização da cobertura previdenciária para essa clientela, bem como expressivo aumento no valor dos benefícios por ela acessados. Os impactos sociais e redistributivos foram importantes. 25 Em 2020, 9,5 milhões de benefícios previdenciários pagos pelo RGPS eram destinados à clientela rural, representando quase um terço do total de benefícios daquele regime. Ao mesmo tempo, o compromisso com a universalização e a redistribuição abriu caminho para programas de inclusão previdenciária voltados ao trabalhador urbano autônomo de baixa renda.26 No campo da renda, a criação do Benefício de Prestação Continuada (BPC) foi igualmente inovadora. O BPC é o primeiro benefício não contributivo da seguridade social brasileira e reconheceu um direito aos inativos pobres, idosos e pessoas com deficiência, que até então estavam majoritariamente excluídos de qualquer mecanismo público de garantia de renda. Esse alargamento da proteção em direção aos inativos foi efetivado por uma pensão assistencial no valor de um SM e sustentado exclusivamente sobre o princípio da solidariedade. O único mínimo social garantido constitucionalmente no país é dirigido a um público em condição de dupla vulnerabilidade: miséria e incapacidade para o trabalho. Em 2020, ele acolhia 4,8 milhões de beneficiários. Um indicador da relevância dessas inovações é o que se refere à cobertura de pensões a idosos. A cobertura da seguridade social (previdência social urbana e rural e BPC) alcançava 87,4% dos idosos de mais de 65 anos em 2020 e é responsável direta pelo baixo patamar de idosos em situação de indigência e pobreza. 24. O segurado especial é contribuinte obrigatório do Regime Geral de Previdência Social (RGPS), mas sua contribuição está sujeita à uma alíquota de 2,3% incidente sobre o total da produção comercializada. Caso não exista mercantilização dos produtos em decorrência de economia de subsistência, a filiação previdenciária é mantida sob comprovação do exercício do trabalho. 25. A esse respeito, consultar Valadares e Galiza (2016). 26. A esse respeito, consultar Guimarães, Costanzi e Ansiliero (2013). TEXTO para DISCUSSÃO 22 2921 O fortalecimento do RGPS demandava a manutenção de um arcabouço de direitos trabalhistas que a Constituição igualmente garantiu, tanto no que se refere às condições de exercício do trabalho como às proteções ao trabalhador. E, de fato, o regime de direitos trabalhistas continuou atuante e foi fortalecido durante a década de 2010, com medidas como a reorganização do sistema de inspeção e a vigilância do Ministério do Trabalho, além de exigências da regularização fiscal e previdenciária para que empresas tivessem acesso a licitações públicas e a linhas de crédito estatais. 27 Assim, sob impulso do crescimento econômico, mas também devido à influência da regulamentação e de instituições de proteção e fiscalização do trabalho, a informalidade foi reduzida na primeira década do século XXI, 28 contribuindo para o fortalecimento da cobertura previdenciária. A melhora nos indicadores de cobertura da seguridade social no período esteve também associada à ampliação do nível de atividade econômica, do crescimento da renda do trabalho e do crescimento nas taxas de formalização observados durante a década de 2000. Contudo, a dinâmica econômica não explica, por si só, a trajetória positiva de inclusão previdenciária. Esta também depende do arranjo institucional da proteção social, de suas regras de inclusão e de reposição de renda, além de sua relação com as formas de trabalho e regulação de direitos a elas vinculados. Entre as inovações acolhidas pela CF, também merece destaque a vinculação do piso mínimo dos benefícios previdenciários e assistenciais ao SM nacional. A vinculação do piso básico do RGPS urbano e rural, bem como do BPC, ao SM teve impactos importantes, ampliando a capacidade redistributiva do sistema e o progressivo crescimento da participação da seguridade social na renda média das famílias. O impacto redistributivo dessa medida se fortaleceu a partir de 2005, quando foi instituída a política de valorização do SM, fruto de uma negociação do movimento sindical com o governo federal. O expressivo crescimento do SM impactou o RGPS e o BPC e permitiu que esses 27. Em 2017, foram aprovadas as leis nos 13.429 e 13.467, favorecendo a flexibilização dos contratos de trabalho, a redução de direitos trabalhistas e a contenção da atuação sindical. A repercussão dessa legislação sobre o RGPS tende a ser negativa. 28. A presença de contratos temporários se manteve irrisória: em 2008, representavam apenas 1,4% dos empregados do setor privado (Baltar et al., 2010). O grau de informalidade apresentou tendência de redução a partir de 2002, quando saiu de 51,6 %, alcançando 39,3% em 2012 (Campos, 2015). Contudo, essa tendência se reverteu após 2017, como analisado nos estudos de Krein e Colombi (2019) e Oliveira e Silva (2023). TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 23 2921 programas fossem responsáveis por parte substancial da redução da desigualdade de renda observada no período de 2005 a 2014.29 Entre as garantias em favor da inclusão e da redistributividade no campo da seguridade social, a CF instituiu a solidariedade fiscal às despesas previdenciárias. O princípio de diversidade da base de financiamento visava a assegurar novas fontes ao OSS. Contando com fontes complementares – a Contribuição Social sobre o Lucro Líquido das Empresas (CSLL) e a Contribuição Social para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins) –, a seguridade se manteve largamente superavitária ao longo das décadas de 1990 a 2010. A aprovação de emendas constitucionais instituindo a vinculação de recursos tributários e percentual mínimo de gastos obrigatórios de estados e municípios para despesas com ações e serviços públicos de saúde teve como resultado um expressivo aumento nos gastos públicos daquelas esferas de governo, recursos que se adicionaram ao gasto federal que também foi crescente (Barros e Piola, 2016). Por fim, medidas adicionais foram adotadas ao longo das décadas de 1990 e 2000, visando a fortalecer a cobertura aos riscos sociais, incluindo a pobreza. Avançando para além do assalariamento formal, a previdência social adotou incentivos variados para contornar as limitações da capacidade contributiva das categorias de trabalhadores de menor renda. Em 2003, a categoria pobreza emergiu, no âmbito da política social, com a criação do Programa Bolsa Família (PBF). O novo programa representou uma inovação significativa ao não fazer referência à condição de atividade ou inatividade das famílias. Aprofundou-se, assim, o pilar assistencial da proteção social brasileira, implicando no reconhecimento de novas situações de risco identificadas à pobreza e de extrema pobreza e sendo independente da comprovação de incapacidade para o trabalho.30 Em uma década, a transferência condicionada a famílias em situação de pobreza alcançou de forma quase permanente cerca de 14 milhões de famílias.31 A expansão simultânea dos dispositivos previdenciário e assistencial32 resultou em uma 29. O SM teve um aumento de 70% entre 2004 e 2014, enquanto o coeficiente de Gini sofreu uma queda de sete pontos percentuais (de 59% para 52%) entre 2002 e 2014. Nesse contexto, os benefícios da seguridade social foram responsáveis por cerca de 47% da redução da desigualdade. Consultar Kerstenetzky (2017). 30. Esse aspecto foi tratado em Jaccoud (2019). 31. Sobre a evolução da quantidade de famílias beneficiárias do PBF entre 2004 e 2020, consultar o capítulo sobre assistência social do Boletim Políticas Sociais: acompanhamento e análise, n. 28, 2021. 32. Consultar, a respeito, Jaccoud (2019). TEXTO para DISCUSSÃO 24 2921 experiência inédita de expansão da proteção social brasileira, com ampliação da seguridade social na presença na renda média das famílias.33 A criação do BPC e do PBF foi, assim, realizada de maneira integrada à proteção contributiva. Os programas não contributivos se desenvolveram em um contexto alargado de proteção social e responderam à sua direção redistributiva. É nesse contexto de combinação de lógicas distintas em um mesmo arranjo institucional que podemos falar de um sistema de seguridade social. 5 A SEGURIDADE SOCIAL NO BRASIL – INTERFACES E DESIGUALDADES Além dos aspectos analíticos, históricos e institucionais, cabe olhar com mais atenção para a dinâmica de interdependência que marca a relação entre as políticas acolhidas sob o conceito de seguridade social. Importa considerar as diferentes características da proteção setorial, mas igualmente reconhecer sua incidência sobre públicos que partilham certas vulnerabilidades sociais, seja de carência de renda – no contexto de inserção estável ou precária no mundo do trabalho, seja de demandas em cuidado de saúde e de fragilidades nos suportes relacionais primários. É possível avançar na análise sobre interdependência examinando o modo como as desigualdades presentes em cada um dos campos setoriais da seguridade social pode afetar as desigualdades nos demais campos. A política de saúde e sua relação com as políticas de garantia de renda são, nesse sentido, esclarecedoras. Tomando como base achados da literatura especializada, esta seção pretende discorrer sobre vulnerabilidades sociais que mobilizam essas duas políticas, resgatando interfaces que demandam uma análise ampliada. 5.1 Desigualdade de acesso aos serviços de saúde A desigualdade no acesso aos serviços de saúde é um elemento central na produção e reprodução de iniquidades em condições de saúde, com impactos sobre a prevalência de doenças e sobre a expectativa de vida. Tais desigualdades podem derivar de diferentes fatores. Um deles se refere à ausência dos serviços requeridos em determinados territórios, dificultando ou mesmo impossibilitando o atendimento e o acesso aos cuidados necessários. Mas a existência dos serviços de saúde em um dado território não 33. Os benefícios previdenciários e assistenciais representavam 9,5% da renda média das famílias em 1989, valor que alcançou o patamar de 15,6% em 1998 e de 19,3% em 2008, com participação maior para as famílias de menor renda. A esse respeito, consultar Castro (2013). TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 31 2921 a disparidade de anos vividos alcança 25 anos, em média. 40 Estimando ainda a mortalidade prematura nos diferentes bairros da cidade, os autores calculam a média de Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) aos 70 anos para os três grandes grupos de causas de óbito: doenças infecciosas e parasitárias; DCNT; e causas externas. Nos três casos, as médias de APVP são inversamente proporcionais às condições socioeconômicas dos bairros. Os estudos que investigam os efeitos das desigualdades socioeconômicas sobre a expectativa de vida entre os idosos e a longevidade saudável têm progredido na literatura internacional, revelando de maneira sistemática e a partir de metodologias variadas as importantes desvantagens para os grupos que integram os extratos socioeconômicos de menor renda, em que pese os indivíduos pobres estarem sub-representados nas medidas padrão de pobreza na velhice (Lefebvre, Pestieau e Ponthiere, 2019). No Brasil, embora menos frequente, esse objeto de pesquisa vem se afirmando, aportando um conjunto relevante de evidências. Analisando a expectativa de vida saudável aos 60 anos com base nos dados da PNS de 2013, Szwarcwald et al. (2017) encontraram disparidades regionais e sociais. A diferença da esperança de vida saudável da população idosa chega a ser de 50% entre os estados a federação. Considerando um indicador de nível socioeconômico dos domicílios, o estudo estima uma diferença de três a quatro anos na esperança de vida saudável entre os idosos do primeiro e do último quintil, considerando o critério de autoavaliação de saúde. Estudos sobre as diferenças de mortalidade e morbidade entre grupos de renda têm não apenas o efeito de iluminar o quadro das desigualdades sociais em condições de saúde, como também de favorecer uma melhor compreensão sobre os efeitos das políticas de garantia de renda sobre as condições de saúde e a longevidade e vida saudável. Da mesma forma, os estudos sobre desigualdade de renda e sua influência na utilização dos serviços de saúde e nas condições de saúde da população aporta elementos de reflexão sobre as interfaces entre as políticas públicas de renda e de saúde e instiga a reflexão sobre os potenciais de interação entre elas. As fronteiras entre os campos da renda e da saúde não se restringem aos impactos da primeira sobre a segunda, mas no sentido inverso, a precarização da saúde repercute na participação em outras esferas da vida social, desde a familiar até a educacional e profissional, incluindo piora nas condições de renda do indivíduo e de sua família. Estudos recentes vêm jogando luz sobre esse processo. Silveira et al. (2016), avaliando o debate sobre 40. O estudo trabalhou com dados dos 36 bairros oficiais do município de Natal e dos 895 setores censitários que os compõem. Para caracterizar as condições socioeconômicas dos bairros, foram usados dados de renda, escolaridade e população em condições de pobreza (Mata e Costa, 2020, p. 1630). TEXTO para DISCUSSÃO 32 2921 os critérios de renda para acesso ao BPC,41 destacam que os agravos decorrentes da deficiência, do envelhecimento e da dependência são diversos e têm efetivo potencial de impacto sobre os rendimentos daquelas famílias, decorrente seja das dificuldades de inserção profissional das pessoas com deficiência, seja da perda de renda de outro membro da família eventualmente impelido a sair do mercado de trabalho para se dedicar a atividades de cuidados. A pressão sobre a renda se expressa ainda pelo aumento da demanda de consumo por medicamentos, cuidados especializados e suportes, “cuja magnitude depende do tipo de deficiência e da oferta pública de serviços a essa população” (Silveira et al., 2016, p. 12). Observa-se, assim, o agravamento do risco de pobreza devido ao que a literatura tem chamado de “gasto catastrófico”, ou seja, despesas que constrangem ou inviabilizam o consumo de bens e serviços essenciais. Independentemente do contexto de deficiência ou dependência, situações de elevação do gasto familiar em saúde também podem estar na origem do “gasto catastrófico”. Como informam Boing et al. (2014), comparando dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2002-2003 e 2008-2009, o gasto catastrófico tendeu ao aumento, observando-se a crescente desigualdade: sua prevalência é 5,2 vezes maior entre os mais pobres. São elementos que permitem reconhecer campos de proteção e de desproteção em públicos comuns, favorecendo a identificação de interfaces, superposições e impactos cruzados entre os campos de desigualdade, e também entre as políticas setoriais da seguridade social. 6 POR UM OLHAR MACROSSETORIAL DA SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRA Como tratado nas seções anteriores, as políticas setoriais no campo da seguridade social não operam dentro de arenas estanques. A trajetória histórica e institucional marcada pela progressiva emergência de fronteiras entre as políticas da previdência social, da saúde e da assistência social afirmou as especificidades setoriais como campos próprios de políticas públicas. Cada uma das políticas setoriais da seguridade social conta atualmente com um conjunto organizado e específico de normativas, de instituições, de competências técnicas e profissionais e de instrumentos de intervenção sobre o social. Mas, mesmo em um contexto em que as arenas setoriais estão bem consolidadas, a análise macrossetorial pode contribuir para um melhor conhecimento 41. A Lei Orgânica da Assistência Social (Loas) fixou o critério de renda para acesso de pessoas com deficiência ao BPC como a renda familiar per capita abaixo de um quarto de SM. Em 2013, uma decisão do Supremo Tribunal Federal considerou possível a flexibilização desse critério “ante razões excepcionais devidamente comprovadas”, a serem regulamentadas em legislação. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 33 2921 das influências mútuas e interdependências, bem como para a reflexão sobre os potenciais de integração e de coordenação. Com o objetivo de pensar em uma agenda de pesquisa a ser desenvolvida a partir de uma análise macrossetorial da seguridade social, cabe retomar as cinco dimensões analíticas anteriormente citadas e progressivamente tratadas ao longo do texto. São elas: i) a existência de princípios comuns de solidariedade, universalidade e redistribuição que perpassam e organizam as políticas públicas da seguridade social; ii) a combinação de lógicas distintas, mas complementares, de intervenção dentro do arranjo institucional de seguridade social; iii) o movimento de definições e redefinições de fronteiras, incluindo lacunas protetivas e sobreposições; iv) as interações e influências recíprocas das políticas setoriais; e v) os impactos de um mesmo risco ou vulnerabilidade social nas diferentes ofertas da seguridade social. Alguns exemplos podem ajudar a explorar o potencial de tal agenda de pesquisa. Como já enfatizado neste trabalho, a seguridade social brasileira ampliou sua cobertura e seu efeito protetivo e redistributivo com o fortalecimento das intervenções setoriais. Mas a combinação de programas e lógicas distintas de intervenção sob o social, com impactos sobre um mesmo risco ou vulnerabilidade social também favoreceu aqueles resultados positivos, como se observou no caso da redução da mor - talidade infantil. Como demonstra Rasella (2013), tanto o PBF como o Programa Saúde da Família (PSF) tiveram efeitos próprios e efetivos na redução da taxa de mortalidade infantil. O PBF contribuiu para a redução da desnutrição infantil devido aos impactos produzidos na alimentação, mas também pelo maior acesso a outros bens em saúde e aos serviços de saúde decorrentes do exercício das condicionalidades do programa. O PSF impacta a redução da taxa de mortalidade infantil ao aumentar o acesso aos cuidados e serviços de saúde. Contudo, Rasella revela que a conjugação do PBF e da ESF teve efeitos específicos, ou seja, a associação de uma intervenção de atenção à saúde combinada a uma política de transferência de renda produz um resultado ativo, decorrente da interação e sobreposição daquelas políticas de seguridade social. As interações e influências recíprocas das políticas setoriais observadas nas situações sociais sobre as quais atuam apresentam elementos para uma melhor compreensão das demandas, das ofertas e dos resultados alcançados. A configuração institucional da seguridade social é marcada por interdependências decorrentes tanto do perfil da intervenção setorial como de sua efetividade. Nos dois aspectos, o desempenho de uma instituição afeta as demais, e o exemplo do auxílio-doença permite esclarecer esse argumento. O auxílio-doença é o principal benefício temporário do RGPS, alcançando TEXTO para DISCUSSÃO 34 2921 1.010.263 beneficiários em dezembro de 2019. O acesso a tal benefício depende de realização de perícia médica, no âmbito do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS).42 Contudo, a oferta insuficiente do serviço de perícia médica é frequente e provoca a postergação do usufruto do direito previdenciário e o agravamento da situação de saúde do trabalhador.43 Se o acesso ao benefício previdenciário é condição relevante para a melhora e preservação da saúde do trabalhador, em sentido inverso, a qualidade da atenção médica no SUS no acompanhamento de doenças crônicas, predominantes entre a população adulta, repercute na evolução da morbidade e, em consequência, na maior ou menor demanda àquele benefício previdenciário. O tratamento das influências tanto no que diz respeito aos processos institucionais como em seus resultados pode contribuir para um melhor conhecimento sobre a operação e o desempenho das políticas setoriais da seguridade social, seus programas e ações, bem como contribuir para seu aprimoramento. Assim, ainda que as instituições detenham objetivos e interesses próprios e específicos, avançar na análise das dinâmicas de interação e interdependência permitiria abordar tais campos de intervenção sob a perspectiva de uma economia política da seguridade social. Permitiria, ainda, colocar em bases mais sólidas a discussão sobre a integração e a complementariedade das políticas setoriais da seguridade social, temas particularmente relevantes devido à frequente interação sobre os mesmos públicos e situações sociais. Para tal agenda de pesquisa, importa lembrar que os esforços em favor do diálogo e da integração intersetorial em torno de públicos e situações sociais podem responder tanto a um movimento de cima para baixo, decorrente de uma decisão do nível central de governo, como de um movimento realizado a nível local, mobilizando as burocracias implementadoras que identificam a necessidade de estabelecer algum nível de articulação, tendo em vista os objetivos específicos que perseguem (Tosun e Lang, 2017). A análise macrossetorial também avança na valorização do quadro constitucional e institucional em vigor no campo da seguridade social e na análise de sua influência no desenho de objetivos e estratégias convergentes, quando não comuns. Os princípios de solidariedade, universalidade e redistribuição que sustentam e atravessam as políticas públicas no âmbito da seguridade social e que organizaram compromissos em cada 42. A Lei no 13.135, de 2015, alterou o dispositivo da exclusividade, autorizando que o SUS também pudesse realizar perícias médicas visando ao acesso ao auxílio-doença. Mas tal medida depende da celebração de convênios entre o INSS e o SUS, não havendo ainda um balanço da atuação desse sistema na efetiva oferta de perícias para acesso ao benefício previdenciário. 43. Em certas localidades, o período de espera para realização da perícia previdenciária era superior ao prazo médio deafastamento e usufruto do benefício (Ipea, 2016, p. 22). TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 35 2921 uma das áreas setoriais propiciam a adoção de iniciativas que se complementam em favor da proteção a riscos determinados. A combinação de lógicas distintas de intervenção em um mesmo arranjo institucional de seguridade social, como são os casos das políticas contributivas e das não contributivas de garantia de renda, permite garantir um patamar expressivo de proteção para um conjunto importante de riscos sociais (Jaccoud, 2019). Ao mesmo tempo, a agenda da desigualdade e da promoção da equidade, tais como colocadas pelos temas da pobreza e do racismo, bem como o reconhecimento de especificidades ligadas ao ciclo de vida e à proteção à infância e ao idoso, favorecem a busca de uma articulação mais efetiva entre as políticas da seguridade social. O estudo da interdependência entre as políticas da seguridade social a partir de uma análise macrossetorial parece oferecer um caminho promissor tanto no exame de processos institucionais como de seus resultados. E, nesse sentido, novos instrumentos e novas práticas no campo da seguridade social poderiam ser pensados para favorecer o diálogo intersetorial e facilitar a maior integração e cooperação de suas políticas setoriais. A criação de um observatório da seguridade social poderia ser uma alternativa, permitindo o monitoramento e a elaboração de diagnósticos em torno de temas e problemas precisos nos quais for identificada a superposição de vulnerabilidades e de intervenções setoriais. A atuação de um observatório poderia favorecer o diálogo e a integração de políticas visando a atingir mutuamente os objetivos comuns e aprofundar o conhecimento sobre a relação entre os objetivos setoriais. Essa atuação contribuiria, ainda, para dotar de maior coerência a diversidade de intervenções setoriais voltadas a um mesmo problema social. Como sabemos, no âmbito da seguridade social, a oferta de benefícios monetários, de serviços públicos e de bens opera uma redistribuição de amplo alcance: entre grupos sociais, entre categorias profissionais, entre ativos e inativos, entre população urbana e rural, entre territórios e entre classes de idade. Entretanto, a dinâmica protetiva e redistributiva não respeita uma mesma direção em todas as políticas setoriais e mesmo no interior de cada uma delas, promovendo vazios protetivos e iniquidade em certas ofertas. Alguns aspectos dessas divergências já são bem atestados pela literatura, como é o caso dos impactos redistributivos do RGPS e dos Regimes Próprios da Previdência Social (RPPS), ou do financiamento direto e indireto operado no âmbito da política de saúde visando a favorecer o acesso aos serviços especializados. Outras, contudo, merecem um diagnóstico mais preciso, como os casos já citados da correlação entre renda, da utilização de serviços de saúde e taxas de morbidade e mortalidade ou entre renda e gasto catastrófico em saúde. TEXTO para DISCUSSÃO 36 2921 As abordagens de cunho macrossetorial se deparam com dificuldades tanto empíricas como conceituais. Entre elas, duas merecem destaque. A primeira dificuldade diz respeito ao fato de que cada política setorial se desdobra em subsetores e envolve um leque amplo de objetivos e estratégias, tornando difícil a identificação de suas contribuições setoriais para objetivos intersetoriais comuns. E a segunda dificuldade se refere aos desafios para avaliar o impacto recíproco entre as políticas setoriais. A formulação e a implementação de regras e dispositivos setoriais emergem em diferentes momentos e não necessariamente respondem a objetivos convergentes dentro da própria política setorial ou com relação às políticas que operam objetivos protetivos complementares. Contudo, enfrentar tais dificuldades visando a favorecer o diálogo comum e, eventualmente, a cooperação e a coordenação das políticas setoriais em torno de problemas comuns parece ser um passo relevante para ampliar a efetividade de ações da seguridade social. Como foi discutido anteriormente, a integração das políticas públicas pode ser realizada por diferentes instrumentos e visando a distintas finalidades. Como destacam Tosun e Lang (2017), a integração pode ser pensada como estratégia de colaboração e coordenação, não dependente necessariamente de novas estruturas de gestão ou instrumentos setoriais de intervenção. A elaboração de um quadro interpretativo compartilhado para a compreensão dos problemas comuns, a identificação das responsabilidades das diferentes políticas e a integração de instrumentos de políticas para alcançá-los podem ser medidas capazes de lograr resultados efetivos. O observatório da seguridade social poderia exercer uma função de sensibilizar e mobilizar conhecimentos sobre determinados temas, reunindo pontos de vista diversos em torno de diagnósticos e análises compartilhadas e ultrapassando o quadro setorial no que diz respeito a compromissos comuns construídos coletivamente. Um observatório da seguridade social poderia ainda gerar e compartilhar informações sobre temas considerados estratégicos, de modo a favorecer o diálogo e a negociação intergovernamental em torno dos padrões de intervenção e de interações entre as políticas setoriais, considerando as estratégias e as metas para o alcance de objetivos comuns. Produzindo informações, análises e monitoramento, um observatório poderia oportunizar maior alinhamento sobre aspectos que reduzam o comportamento unilateral, mitigando assim a competição, bem como as eventuais superposições ou lacunas no desempenho das ações governamentais. TEXTO para DISCUSSÃO TEXTO para DISCUSSÃO 37 2921 7 CONCLUSÃO Este texto procurou evidenciar a dinâmica de interdependência que marca a relação entre as políticas acolhidas sob o conceito de seguridade social. Argumentou-se que importa considerar as especificidades da proteção social setorial e seu caráter de continuidade, que dota de permanência e estabilidade na ação governamental em suas variadas agendas. Mas importa igualmente reconhecer o arcabouço institucional comum e projeto político compartilhado de proteção social no âmbito da seguridade social e as interfaces que atravessam as suas políticas públicas. Examinar as influências recíprocas decorrentes do perfil da intervenção setorial, bem como suas fronteiras, lacunas e sobreposições, permite identificar as incidências sobre situações sociais e públicos e melhor avaliar as repercussões em demandas e em efetividade da ação pública. Analisando as articulações e as interfaces entre as políticas setoriais da seguridade social no Brasil, foram apresentadas algumas hipóteses e perspectivas para a continuidade dos estudos sobre o tema. Em especial, propõe-se avançar nas investigações sobre as interações entre as políticas de renda e serviços, entre benefícios contributivos e não contributivos, bem como entre serviços de saúde e assistência social. Foi ainda apresentada a proposta de criação de um observatório da seguridade social visando à mobilização de competências técnicas e analíticas para o melhor conhecimento das interfaces e complementariedades entre as políticas setoriais da seguridade social. Entende-se que essa iniciativa viria a contribuir para uma melhor compreensão das ofertas, das brechas de desproteção que se mantêm ativas e de seus impactos sociais e institucionais. As repercussões sociais das ações de cunho setorial tendem a repercutir nas demandas das demais políticas de seguridade social. Dessa forma, as respostas setoriais podem ser aprimoradas considerando as dimensões intersetorial e macrossetorial da seguridade social. REFERÊNCIAS AMABLE, Bruno. Institutional complementarities in the dynamic comparative analysis of capitalism. Journal of Institutional Economics, v. 12, n. 1, p. 79-103, 2016. AMARAL, Marcelo. Efeitos da crise e políticas de austeridade na insegurança alimentar e na mortalidade na infância no Brasil. Rio de Janeiro: Uerj, 2022. AQUINO, Rosana; OLIVEIRA, Nelson; BARRETO, Mauricio. Impact of the family health program on infant mortality in Brazilian municipalities. American Journal of Public Health, v. 99, n. 1, p. 87–93, 2009. 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