Szenarien im Gesundheitswesen: Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen 5.-7.11.1998

Albring, Manfred (Ed.); Wille, Eberhard (Ed.) Book — Digitized Version Szenarien im Gesundheitswesen: Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen 5.-7.11.1998 Allokation im marktwirtschaftlichen System, No. 42 Provided in Cooperation with: Peter Lang International Academic Publishers Suggested Citation: Albring, Manfred (Ed.); Wille, Eberhard (Ed.) (1999) : Szenarien im Gesundheitswesen: Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen 5.-7.11.1998, Allokation im marktwirtschaftlichen System, No. 42, ISBN 978-3-631-75604-1, Peter Lang International Academic Publishers, Berlin, https://doi.org/10.3726/b14106 This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/182625 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. 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Der Teilnehmerkreis setzte sich aus Vertretern der Ärzteschaft, der Krankenkassen und -versicherungen, der pharmazeutischen Industrie, der Wissenschaft, der Ministerialbürokratie und der Politik zusammen. Manfred Albring wurde 1943 in Bochum geboren. Studium der Humanmedizin an der Universität Marburg. Bei der Schering AG ist er Leiter Medizin und Gesundheitswesen des Geschäftsbereichs Deutschland. Er ist unter anderem Mitglied der Arbeitsgemeinschaft für dermatologische Forschung, der Deutschen Pharmakologischen Gesellschaft und des Kuratoriums der Deutschen Herzstiftung. Eberhard Wille wurde 1942 in Berlin geboren. Nach dem Diplom 1966 an der Universität Bonn, der Promotion 1969 und der Habilitation 1973 an der Universität Mainz ist er seit 1975 Professor für Volkswirtschaftslehre und Finanzwissenschaft an der Universität Mannheim. Er ist unter anderem Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesministerium für Wirtschaft und des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. ALLOKATION IM MARKTWIRTSCHAFTLICHEN SYSTEM MANFRED ALBRING EBERHARD WILLE (Hrsg.) SZENARIEN IM GESUNDHEITSWESEN Szenarien im Gesundheitswesen ALLOKATION IM MARKTWIRTSCHAFTLICHEN SYSTEM Herausgegeben von Heinz König, Hans-Heinrich Nachtkamp, Ulrich Schlieper, Eberhard Wille Band 42 PETER LANG Frankfurt am Main · Berlin · Bern · Bruxelles · New York· Wien MANFRED ALBRING EBERHARD WILLE (Hrsg.) SZENARIEN IM GESUNDHEITSWESEN Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen 5.-7.11.1998 PETER LANG Europäischer Verlag der Wissenschaften Open Access: The online version of this publication is published on www.peterlang.com and www.econstor.eu under the international Creative Commons License CC-BY 4.0. Learn more on how you can use and share this work: http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0. This book is available Open Access thanks to the kind support of ZBW – Leibniz-Informationszentrum Wirtschaft. ISBN 978-3-631-75604-1 (eBook) Die Deutsche Bibliothek -CIP-Einheitsaufnahme Szenarien im Gesundheitswesen/Bad Orber Gespräche über kontroverse Themen im Gesundheitswesen, 5.-7.11.1998. Manfred Albring/Eberhard Wille (Hrsg.). -Frankfurt am Main ; Berlin ; Bern ; Bruxelles ; New York ; Wien : Lang, 1999 (Allokation im marktwirtschaftlichen System ; Bd. 42) : $' ISBN 3-631-34945-9 Gedruckt auf alterungsbeständigem, säurefreiem Papier. 1 ISSN 0939-7728 ISBN 3-631-34945-9 © Peter Lang GmbH Europäischer Verlag der Wissenschaften Frankfurt am Main 1999 Alle Rechte vorbehalten. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Printed in Germany 1 3 4 5 6 7 Danksagung Die Planung, Vorbereitung und Durchführung der Bad Orber Gespräche ist mit einem erheblichen Arbeitsaufwand verbunden. Bis zur Fertigstellung des Buches haben alle Beteiligten außerordentlich viel Engagement und Zähigkeit bewiesen. Stellvertretend für die vielen Beteiligten sei hier noch einmal ausdrücklich Martina Kuchenbecker, lrmtraud Block, Susan Kalisch, Ingrid Czemper und Markus Schröder gedankt. Große Hoffnungen setzen Koalition und viele Kassen auf das geplante Globalbudget als wichtigstem Instrument der Beitragssatzstabilität. Manche Befürworter verweisen in diesem Zusammenhang gern auf die Wirtschaft: viele Unternehmen steuern ihren Wirtschaftsablauf mit Hilfe von Budgets. Allein, die Analogie hinkt in einem entscheidenden Punkt. In Unternehmen gibt es eine Geschäftsführung oder einen Vorstand, dem letztendlich die Entscheidung obliegt. Unsere gemeinsame Selbstverwaltung ist durch eine Vielzahl im Prinzip autonomer Entscheidungsträger gekennzeichnet. Ob mit oder ohne Globalbudget, die Teilbudgets müssen aufeinander abi;iestimmt werden, und es muß Sanktionsmechanismen geben, um die Uberschreitung von globalen Budgets zu ahnden - es sei denn, jede Regierung startet ihre neue Legislaturperiode mit einer Generalamnestie. In einem nationalen Gesundheitsdienst wie dem englischen sind solche Probleme natürlich wesentlich einfacher zu lösen. Es ist a priori auch wenig überzeugend, daß Globalbudgets sektoralen Budgets überlegen sind, weil das Globalbudget in irgendeiner Weise auf die einzelnen Ausgabenbereiche aufgeteilt werden muß und das Ergebnis einer solchen Aufteilung den sektoralen Budgets doch erstaunlich ähnlich sieht. Beim Schreiben dieser Zeilen war die Diskussion noch nicht weiter, als sie es schon in Bad Orb war. Gerade für den gesundheitspolitischen Enthusiasten, zu denen trotz mancher gegenteiligen Beteuerung wohl nicht nur die meisten Teilnehmer von Bad Orb zu rechnen sind, sondern auch die meisten Leser, bieten die folgenden Beiträge eine breite und kompetente Grundlage für die weiteren Auseinandersetzungen. Dem Chronisten bieten sie ein breites Material, mit dem er später einmal wird darlegen können, daß wir alles schon viel früher gewußt haben. 7 Begrüßung Manfred Albring Zu unserem 3. Bad Orber Gespräch über kontroverse Themen im Gesundheitswesen darf ich Sie im Namen der Schering Deutschland GmbH sehr herzlich begrüßen. Ich hoffe, daß Sie den Umständen entsprechend eine relativ angenehme Anreise hatten, mit Ihrer Unterkunft zufrieden sind und hier in Bad Orb wie bisher eine Arbeitsatmosphäre vorfinden, die eine aufgeschlossene, sachbezogene und zielorientierte Diskussion erleichtern wird. Mit diesem 3. Workshop setzen wir den Versuch fort, gesundheitspolitische Entwicklungen auf hohem Niveau zu analysieren und zu kommentieren. Vor zwei Jahren haben wir uns mit dem schillernden und interpretationsbedürftigen Begriff der Innovation im Bereich der Arzneimitteltherapie auseinandergesetzt und mit der Publikation über diese Veranstaltung eine erstaunlich hohe Resonanz bei unseren Partnern im Gesundheitswesen gefunden. Im vergangenen Jahr beschäftigten wir uns mit dem Thema der Reformoptionen im Gesundheitswesen, insbesondere im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieses Themenspektrum umfaßte alternative Finanzierungsmöglichkeiten, Strukturverträge und Modellvorhaben sowie eine Bewertung des Leistungskataloges der GKV im Licht des Solidaritätsprinzips. Die kritische Beschäftigung mit den Grundlagen unseres Gesundheitssystems hat deutlich gemacht, wie sehr sich auch ein Gesundheitssystem veränderten gesellschaftlichen Bedingungen anpassen kann und muß. Wie sehr aber auch veränderte Paradigmen wie beispielsweise Sozialisierung oder Privatisierung von Risiken oder die veränderte Bedeutung von Solidarität die zukünftige Entwicklung beeinflussen werden. Der Machtwechsel in Bonn ist noch so frisch, die meisten Minister sind ja erst wenige Tage im Amt, daß sich über die operationale Ausgestaltung der mittelbis längerfristigen Gesundheitspolitik, also der zukünftigen Strukturen im Gesundheitswesen, nur spekulieren läßt. Insofern werden die diesjährigen Bad Orber Gespräche auch deutlich spekulative Elemente aufweisen. Ich sehe das aber als eine attraktive Möglichkeit, ohne Vorurteil Optionen zu diskutieren, die sonst vielleicht nur wenig Chancen hätten, in Betracht gezogen zu werden. Gleichwohl gibt es schon einige Entscheidungen, die längerfristig bedeutend sein könnten: • Entgegen den Organisationsvorstellungen führender Sozialpolitiker der SPD, die die wichtige Abteilung Krankenversicherung wieder in das Bundesarbeitsministerium eingliedern wollten, wird das Ministee rium für Gesundheit gestärkt. Es bildet nicht nur die Zuständigkeit für die Krankenversicherung, sondern erhält auch noch zusätzlich die Kompetenz für den Bereich der Pflegeversicherung. Es mag sein, daß dieses auch mit den handelnden Personen und insbesondere mit der Person des Bundesarbeitsministers Walter Riester zu tun hat, der seine Aufgabe eher auf die Arbeitsmarktpolitik konzentrieren will. Dieser Umstand ist für die Gesundheitspolitik gleichwohl eine Chance, weil die Zuständigkeit und Verantwortung für die Finanzierung des Gesundheitswesens und für seine Strukturen und seine Qualitätselemente nun doch in einer Hand bleiben. Keineswegs bedeutet dies, daß Gesundheitspolitik losgelöst von der Sozialpolitik betrieben wird. Im Gegenteil, mit den vom Bundeskabinett inzwischen beschlossenen Korrekturen an den Neuordnungsgesetzen werden, wenn auch vorsichtig, neue erste Akzente gesetzt. Aber anerkannt wird nun, daß die Gesundheitspolitik ein ganz eigenständiger Bereich der Sozialpolitik ist, der sich fundamental von dem Transfersystem in der Rentenund Arbeitslosenversicherung sowie der Sozialhilfe darin unterscheidet, daß hinter dem Gesundheitswesen ein hochkomplexes Dienstleistungssystem in allen nur denkbaren Organisationsformen steht. • Das zweite Faktum ist wohl die unausweichliche Europäisierung der nationalen Gesundheitssysteme durch die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes. Diesem Problemkreis ist der erste Block der diesjährigen Bad Orber Gespräche gewidmet. Nachdem nun Bayern seine Landtagswahlen überstanden und die CSU glanzvoll die von ihr gesteckten Hürden genommen hat, wäre es durchaus sinnvoll, das Thema „Europa" ohne speziell bayerische Sichtweisen diskutieren zu können. Dies können durchaus spannende Fragen sein, beispielsweise: • Wie steht es denn mit der Freizügigkeit in Europa, wenn seinen Bürgern faktisch die freie Wahl des Wohnortes dadurch genommen wird, daß der Geltungsbereich des Krankenversicherungsschutzes auf das Inland beschränkt wird? • Wie muß das Sachleistungssystem der deutschen GKV unter europäischen Bedingungen modifiziert werden, und ist ein Nebeneinander von Sachleistung und Kostenerstattung überhaupt denkbar? • Wie tragfähig sind die in der EU gefundenen Harmonisierungen der Berufsanforderungen beispielsweise für Ärzte, und müssen sich Leistungsanbieter nicht auf eine völlig neue Dimension des Wettbe9 werbs einstellen, etwa durch internationale Einkaufsmodelle der Krankenkassen? In einem zweiten Themenblock werden wir morgen fast den gesamten Tag über neue und noch zu verändernde Versorgungsstrukturen diskutieren. Unmißverständlich haben die beiden Koalitionsparteien vor der Wahl die Richtung künftiger Strukturreformen angegeben. Das Ziel ist eine deutlich stärkere Verzahnung der immer noch stark voneinander abgeschotteten Leistungssektoren im Gesundheitswesen. Das Mittel der Wahl, dies zu realisieren, könnten Einkaufsmodelle zu Gunsten der Krankenkassen und zu Lasten der Organisationen der Leistungserbringer sein. Hier einige Beispiele, die morgen sicherlich kontrovers debattiert werden: • Sollen die Krankenhäuser für die ambulante fachärztliche Versorgung geöffnet werden? Werden Krankenhäuser die ambulante Leistung dann als Institution anbieten, oder ist eine Verzahnung so möglich, daß das Krankenhaus bestimmte fachärztliche Leistungen outsourct und einkauft? Vor allem, mit welchem Vergütungssystem wird dies möglich sein? • Ist nicht schließlich die gesamte kassenärztliche Bedarfsplanung obsolet, wenn sich ambulante und stationäre Leistung immer mehr vermischen und wenn Ärzte in beiden Bereichen tätig sind? • Sind integrierte ambulante Versorgungsnetze unter Beteiligung von Hausund Fachärzten ein probates Mittel gegen das unkoordinierte Nebenund Hintereinander medizinischer Leistungen? • Wie ist es dann mit der freien Arztwahl bestellt, wenn Versorgungsnetze zum Versorgungskartell werden? Ein Kartell beispielsweise gegen Apotheken und Pflegedienste entsteht, vielleicht aber auch gegen den Patienten? • Sind Hausarztmodelle oder Gate-keeper-lnstitutionen eine Chance, die immer komplizierter werdende Medizin überschaubar und finanzierbar zu halten? • Schließlich, wie macht man ein solches Modell, das ja bislang nach meiner Kenntnis von den Versicherten als wenig attraktive Alternative angesehen wird, interessant? Vielleicht mit einem Bonus oder Wahltarifen, die freilich nicht zu den sozialpolitischen Vorstellungen der neuen Bundesregierung passen? 10 Bislang sind nur sehr vage Vorstellungen über die zukünftigen finanziellen Rahmenbedingungen bekannt, wie sie die neue Bundesregierung gestalten will. Sicher ist dabei nur eines: der Wille, den Patienten nicht weiter mit Zuzahlungen zu belasten, und der ausgeprägte Wunsch, die paritätische Finanzierung der Beiträge nicht auszuhöhlen. So erhoffen wir uns dann auch am Samstag vormittag einigen Aufschluß darüber, wie sich beispielsweise ein Globalbudget mit dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität vereinbaren läßt. Nach welchen Kriterien das Globalbudget fortentwickelt werden kann und inwieweit medizinische und demographische Parameter dabei eine Rolle spielen werden. Ich erwarte mit Spannung Antworten auf die Frage, ob sich überhaupt die Ausgabensteuerung mit sektoralen Budgets verträgt mit dem Ziel, die Grenzen der Sektoren zu überwinden. Letztendlich wollen wir erneut der Frage nachgehen, ob sich bei Besserverdienenden zusätzliche Geldquellen erschließen lassen -die eifrigen Grabungsversuche zu diesem Thema während unserer letzten Tagung hier in Bad Orb im November 1997 hatten in diesem Bereich ja nur einige wenige Krümel erbracht. Mit Sicherheit werden wir es in den nächsten beiden Tagen nicht schaffen, die Quadratur des Kreises zu erreichen, um die Zukunft auch nur annähernd genau beschreiben zu können. Dennoch -die versammelte Kompetenz der anwesenden Experten aus dem Gesundheitswesen spricht dafür, daß auch dieser Schering-Workshop eine qualitativ hochwertige Auseinandersetzung mit dem anstehenden Thema leisten wird. Ich bin sicher, daß unsere Arbeit in dieser Veranstaltung wiederum Grundlage für eine lesenswerte gesundheitspolitische Publikation sein wird, die bei politischen Entscheidungsträgern und auch bei gesundheitspolitischen Querdenkern Denkanstöße geben kann. Ich freue mich ganz besonders, daß es uns durch Vermittlung von Herrn Dr. Klusen von der TK gelungen ist, Herrn Dr. Günter Danner, den stellvertretenden Direktor der Europa-Vertretung der deutschen Sozialversicherung in Brüssel, für den Einführungsvortrag der diesjährigen Veranstaltung zu gewinnen. Ich bin sicher, daß Herr Dr. Danner mit bewährter Eloquenz und charismatischen Statements ein flammendes Plädoyer für die Schaffung von EURO-Kompatibilität der nationalen Sozialsysteme halten wird. Wir dürfen alle gespannt sein, wie er sich den Weg zu diesem hohen Ziel vorstellt. 11 Wie in den Vorjahren wünsche ich unserer Veranstaltung trotz unterschiedlichster gesundheits-, sozialoder allgemeinpolitischer Interessenlagen nicht nur einen kontroversen, sondern vor allen Dingen einen fairen und zielorientierten Verlauf. Damit gebe ich das Wort an Herrn Professor Wille. 12 Vor alten und neuen Herausforderungen im Gesundheitswesen Eberhard Wille Zum Themenspektrum der diesjährigen Bad Orber Gespräche Zunächst möchte auch ich Sie hier sehr herzlich begrüßen und Ihnen dafür danken, daß Sie uns mit Ihrer Teilnahme immerhin zwei Tage Ihrer sicherlich knapp bemessenen Zeit opfern. Einige von Ihnen nehmen nun schon zum dritten Mal -quasi als Stammgäste - an den Bad Orber Gesprächen über kontroverse Themen im Gesundheitswesen teil, und Herr Dr. Albring und ich erblicken hierin zumindest teilweise eine gewisse Bestätigung unserer bisherigen inhaltlichen Konzeption. Andererseits bildet dieses Vertrauen eine Verpflichtung und eine Herausforderung, mit der wir uns auch in den nächsten zwei Tagen konfrontiert sehen. Bei der Konzeption des vorliegenden Programms befand sich der Wahlkampf noch in vollem Gange, und es ließ sich schwer prognostizieren, welches Thema nach der Bundestagswahl gesundheitspolitisch im Mittelpunkt stehen würde. In der Furcht, mit einer sehr spezifischen Thematik die gesundheitspolitische Aktualität zu verfehlen, wählten wir für die diesjährige Veranstaltung ein sehr weites inhaltliches Spektrum aus, das sich von den Effekten der europäischen Integration auf die deutsche Gesundheitsversorgung über veränderte Versorgungsstrukturen bis zu ausgewählten Finanzierungsalternativen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) spannt. Diese etwas risikoscheue Entscheidung für ein gesundheitsökonomisches Konvolut bedeutete zwangsläufig den Verzicht auf eine stromlinienförmige Thematik, wie sie z. B. bei unseren ersten Bad Orber Gesprächen über „Innovationen in der Arzneimitteltherapie" vorlag. Die Suche nach einem belletristischen Motto für unser weites Themenspektrum führte zu Goethes Faust (Vorspiel auf dem Theater): ,,Wer vieles bringt, wird manchem etwas bringen, und jeder geht zufrieden aus dem Haus". Die Urteile des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) in den Rechtsstreitigkeiten Kohl! und Decker schienen in Deutschland vielerorts zu überraschen und lösten kontroverse Diskussionen über die Effekte und Herausforderungen aus, die künftig von der europäischen Integration auf die nationalen Sozialversicherungsund Gesundheitssysteme ausgehen. In Deutschland herrschte offensichtlich die Vorstellung vor, der EG-Vertrag (EGV) klammere die sozialen Sicherungssysteme im Sinne des Subsidiaritätsprinzips von den sonstigen Vorschriften zur Harmonisierung aus 13 und erspare den nationalen Systemen somit die Notwendigkeit, die europäische Integration in diesen Bereichen mit Anpassungsmaßnahmen zu begleiten. Im Unterschied zu einigen einschlägigen juristischen Untersuchungen behandelte auch die gesundheitsökonomische Literatur die möglichen Wirkungen, die von der europäischen Integration auf die nationalen Sicherungssysteme ausgehen, arg stiefmütterlich. Dabei kommen bereits bei grober Betrachtung in ökonomischer Hinsicht Zweifel auf, ob in einem zusammenwachsenden Europa mit liberalisiertem Wettbewerb das Gesundheitswesen als autonome nationale Oase eine isolierte Sonderstellung einnehmen kann. Da dieses bisher bestenfalls in Ansätzen diskutierte Thema in den nächsten Jahren an Aktualität zunehmen dürfte, freut es uns ganz besonders, daß wir mit Herrn Danner, Ph. D., und Herrn Dr. Zipperer zwei sachkundige Referenten gewinnen konnten, die hier zum einen aus europäischer Perspektive und zum anderen aus der Sicht der (alten) Bundesregierung in der Tendenz unterschiedliche Positionen vertreten. Im Unterschied zu den Konsequenzen einer Liberalisierung der europäischen Märkte für die nationalen Gesundheitssysteme standen die Themenkreise „Veränderte Versorgungsstrukturen" und „Ausgewählte Finanzierungsalternativen" bereits auf dem Programm der letztjährigen Veranstaltung über „Reformoptionen im Gesundheitswesen". In einer einzigen Veranstaltung kann aber eine erschöpfende Behandlung derart komplexer Problembereiche, die sich zudem empirisch in Fluß befinden, nicht gelingen, und die Suche nach einer effizienten und adäquat finanzierten Gesundheitsversorgung hat zwischenzeitlich eher noch an Aktualität gewonnen. Zudem liegen über Strukturverträge sowie Modellvorhaben inzwischen erste -wenn auch noch rudimentäre -Erfahrungen vor, und die Frage nach der künftigen Finanzierung der GKV erhielt durch den Regierungswechsel zumindest in Teilbereichen, wie z. B. dem Globalbudget und der Beitragsbemessungsund Versicherungspflichtgrenze, eine andere Akzentuierung. Insofern steht die jetzige Bundesregierung im Rahmen der Gesundheitsversorgung und der Finanzierung der GKV nach innen überwiegend vor alten und nach außen eher vor neuen Herausforderungen. Das deutsche Gesundheitssystem vor dem Hintergrund von europäischer Integration und Globalisierung Die Einführung des EURO, der ab dem 01.01.1999 als zugelassenes Buchgeld und ab dem 01.01.2002 als gesetzliches Zahlungsmittel fungiert, markiert unbeschadet von wirtschaftspolitischen Bedenken einen bedeutsamen Schritt in Richtung einer europäischen Integration. Während die nationalen Währungen dann noch ein halbes Jahr als Parallel14 währungen gelten, bildet der EURO ab dem 01.07.2002 in den Teilnehmerländern der Europäischen Wirtschaftsund Währungsunion (EWU) das alleinige gesetzliche Zahlungsmittel. Die Wirkungen, die vom EURO bzw. der EWU auf das deutsche Gesundheitssystem ausgehen, überlagern sich weitgehend mit Effekten der allgemeinen Globalisierung. Zudem bestehen starke Interdependenzen zwischen den möglichen Folgen, die aus der EWU, der Globalisierung und den jüngsten Urteilen des EuGH in den Rechtsstreitigkeiten Kohl! und Decker erwachsen können. Im obigen Wirkungszusammenhang zeichnet der EURO in den wenigsten Fällen für die entsprechenden Entwicklungen ursächlich verantwortlich, vermag aber vorhandene Tendenzen, wie z.B. die Intensivierung des Standortwettbewerbs im Rahmen der Globalisierung, zu verschärfen. Insofern bietet es sich an, die grundlegenden Effekte des EURO im Zusammenhang mit der Globalisierung zu beleuchten. Sodann erscheint es auf der Grundlage der Normen des EG-Vertrages sinnvoll, bei möglichen Effekten der EWU zwischen den Gesundheitsmärkten, für die im Grundsatz die Vorschriften des freien Warenund Dienstleistungsverkehrs gelten, und den Sozialsystemen, die im Sinne des Subsidiaritätsprinzips nicht dem Harmonisierungsgebot unterliegen, zu unterscheiden. Die Gesundheitsmärkte stellen nicht nur im nationalen Kontext, sondern auch auf internationaler Ebene eine ökonomisch umkämpfte Wachstumsbranche dar. Die EWU verlagert die Kompetenzen in der Währungspolitik von der nationalen auf die europäische Ebene. Damit entfallen innerhalb der Teilnehmerländer u. a. Wechselkurse, d. h. Aufund Abwertungen der Währungen, Devisenverkehrskontrollen und Währungsspekulationen. Die EWU vermag die Effizienz in ihrem Geltungsbereich vor allem durch • eine Erhöhung der Markttransparenz, • eine damit einhergehende Verschärfung des Preiswettbewerbs, • eine Senkung der Transaktionskosten sowie • eine Verminderung der Planungsrisiken durch den Fortfall der Wechselkurse zu verbessern. Wie bereits angedeutet, erzeugt die EWU kaum genuine bzw. unmittelbare Wirkungen auf die nationalen Sozialsysteme, kann aber die schon vorhandenen und sich abzeichnenden Effekte der Globalisierung intensivieren. Schon heute stehen Länder und Regionen um mobile Unternehmen und deren Beschäftigungspotential in einem Standortwettbe15 werb, der sich ähnlich wie der Preiswettbewerb von international tätigen Anbietern in einem gemeinsamen Währungsraum beinahe zwangsläufig verschärft. Diese Entwicklung förderte bereits in der Vergangenheit weltweite Spezialisierungsund Konzentrationsprozesse und rückte auch die Sozialabgaben als Belastungen des Faktors Arbeit mit ins wirtschaftspolitische Interesse. Der im Rahmen dieser Globalisierung zunehmende Wettbewerbsdruck kann die nationalen Sozialsysteme unter Umständen zu Anpassungsmaßnahmen zwingen. So liegen z. B. die Lohnzusatzkosten in stärker steuerfinanzierten Gesundheitssystemen niedriger als in überwiegend beitragsfinanzierten. In grenznahen Gebieten erwächst hieraus ein Wettbewerbsnachteil für die heimischen Arbeitskräfte und/oder für die inländische Produktion von arbeitsintensiven Gütern. Neben öffentlichen Entscheidungsträgern und Unternehmen können im Gesundheitswesen auch Konsumenten, d. h. Versicherte und Patienten, auf die Globalisierungstendenzen reagieren, indem sie das international unterschiedliche Preisund Qualitätsgefüge von Gesundheitsleistungen für sich nutzen. Schon seit geraumer Zeit suchen wohlhabende Bürger aus Ländern mit einem leistungsschwachen Gesundheitswesen auf eigene Rechnung hochqualifizierte Leistungsanbieter in anderen Ländern auf. Das zunehmende Interesse, auf das die medizinische Behandlung in den Medien stößt, sowie die Möglichkeiten der Telekommunikation lassen in absehbarer Zeit weltweit abrufbare indikationsspezifische Ranglisten der besten Kliniken und Ärzte erwarten. Zudem besitzen die Versicherten im Rahmen der Selbstmedikation und bei Gesundheitsleistungen, die unter die Selbstbeteiligung fallen, einen Anreiz, diese Güter und Dienste in Ländern mit einem niedrigeren als dem heimischen Preisniveau zu erwerben. Nationale Teilmärkte geraten als „Hochpreisinseln" auf diese Weise unter internationalen Wettbewerbsdruck. Bestehende Preisdifferenzen treten bei einer einheitlichen Währung viel stärker ins Bewußtsein der Konsumenten, so daß der EURO z. B. die bisher übliche Preisdifferenzierung im pharmazeutischen Bereich erheblich erschwert. Da die möglichen Effekte von EURO und Globalisierung innerhalb der einzelnen medizinischen Behandlungsarten nach Art und Intensität spürbar differieren, behandeln die Beiträge im Rahmen des Themenkreises I gesondert die ärztliche Bedarfsplanung, stationäre Leistungen, Kuren und Rehabilitationen und sonstige veranlaßte Leistungen, wie z. B. Arzneimittel. Die Globalisierungstendenzen, die von den modernen Medien ausgehen, sorgen für eine zügige weltweite Verbreitung neuester medizinischer Forschungsergebnisse und können auf diese Weise auch die nationalen Leistungskataloge beeinflussen. Mit der Kenntnis bestimmter 16 Die europäische Herausforderung für das deutsche Gesundheitswesen -ein Spannungsfeld zwischen nationalrechtlicher Struktur, Vergemeinschaftsdruck, Marktgeschehen und politischer Handlungsnotwendigkeit Subsidiarität, Zukunftsfähigkeit und Systembehauptung in einem veränderten makroökonomischen Umfeld Günter Danner Mit der Vollendung des europäischen Binnenmarktes und der Währungsunion wird das makroökonomische Umfeld der EU-Mitgliedsstaaten nachhaltig und in einer gegenwärtig kaum in Gänze abschätzbaren Weise beeinflußt. Diese Veränderungen bringen den vernetzten Volkswirtschaften eine Fülle neuer Impulse, verfestigte Währungsstabilität und bieten die Chance, das durch ein erhöhtes Maß sozialer Gerechtigkeit gekennzeichnete „Modell EU" als Alternative zu den großen Wirtschaftsblöcken der Welt, insbesondere den USA, Japan und Südostasien zu positionieren. Das historische Schlachtfeld Europa könnte somit nicht trotz, sondern infolge seines höheren sozialen Konsenses zu einer gesellschaftspolitischen Zukunftswirklichkeit führen, die mehr bietet als die Fixierung auf ungezügeltes Wachstum und kurzlebigen Shareholder-value. Diese Entwicklung fällt zeitlich mit einer keineswegs überwundenen Krise in Asien und latent als deren Folge gegenwärtigen und künftigen Problemen in den USA ebenso zusammen wie mit der Permanenzkrise des kriminalitätsbeladenen russischen Wildwuchskapitalismus. Gerade diese Herausforderungen sollten die Verantwortlichen in den Regierungen der EU-Staaten dazu bewegen, statt gelegentlich kleinlichen Prestigegerangels im Wege von mehr Vernetzung und Kooperation stabile Zukunftsvisionen und -Strategien zu entwickeln. Wer eine Bürgergesellschaft wünscht, um soziale Reibungsverluste zu minimieren, der wird den Wert eines effizienten sozialen Schutzes nicht verkennen. Konsensgesteuerte gesellschaftliche Modelle sollen dabei nicht über bestehende Interessengegensätze hinwegtäuschen, sondern bemüht sein, im Wege der Definition vorhandener oder konfigurierbarer Schnittmengen an gemeinsamen Interessen neue Dialogformen und Kraftquellen zu erschließen. Unter dem Primat der Sachlichkeit könnte es gelingen, gerade in einem veränderten Umfeld aus alten, fest etablierten Gegensätzlichkeiten von Gruppeninteressen auszubrechen. 23 Wie kaum eine andere Generation vor der gegenwärtig aktiven stehen wir in der Pflicht, Zukunftsgestaltung nicht ausschließlich oder auch nur vorwiegend aus den augenblicksgebundenen Interessenlagen heraus zu bewerkstelligen. Der Gesundheitsmarkt und die ihn mitgestaltenden Akteure und Institutionen sind von dieser Gemengelage in herausragender Weise betroffen. Einmal spielt sich hier allein in Deutschland ein hochvolumiges Marktgeschehen ab, dessen Auswirkungen nahezu jeden einmal in sehr empfindlicher Weise betreffen. Zum anderen sind es hier wie sonst kaum Einrichtungen des Sozialschutzes, die vollständig oder in wesentlichen Teilen die aufgewendeten Finanzmittel beschaffen und mittelbar verteilen. Im weiten Spektrum von Industrie, Leistungserbringern, Patienteninteressen, öffentlich-rechtlich verfaßten, selbstverwalteten Krankenkassen, privaten oder öffentlichen Krankenanstalten -mit oder ohne Unterstützung durch Bundesländer -erlebt ein sozialrechtlich extrem hochgeregeltes System die Umfeldveränderungen durch Entnationalisierung wirtschaftlicher Gestaltungsmacht. Zu allem Überfluß erfolgt dies in einem sozialhistorischen Abschnitt nahezu permanenter Reformgesetzgebung. Dieser Aufsatz kann und wird dem geneigten Leser keine Patentlösungen an die Hand geben. Jeder Versuch, den sich vollziehenden politischen und ökonomischen Gesellschaftswandel im Wege einfacher Schablonen zu erklären, verdiente berechtigterweise Mißtrauen. Es ist vielmehr beabsichtigt, Denkansätze und Überlegungen in einen Prozeß einzuspeisen, der uns auf Sicht begleiten wird und den wir gestalten müssen, sollen nicht künftige Generationen schon bald mit Recht den Vorwurf rückwärtsgewandter Kurzsichtigkeit erheben dürfen. Das Europa von morgen, verstanden als politische Einheit der Mitgliedsstaaten, braucht mehr Demokratie, mehr Bürgerbeteiligung und eine bürgernahe, leistungsfähige und ökonomisch problemadäquate soziale Sicherung im Krankheitsfall, vorzugsweise in subsidiärer Regie der Einzelstaaten unter Ausbildung bislang vernachlässigter Formen grenzüberschreitender Kommunikation. Jede nationalstaatliche Reform mit dem Anspruch auf Seriosität sollte daher diese Entwicklung künftig in sachgerechter Weise berücksichtigen. Gesundheitssicherung in der EU -eine typologische Übersicht Nationale Politik, gesellschaftliche Präferenz und politische Gestaltung Die Systeme der EU-Mitgliedsstaaten sind so unterschiedlich wie die sozialhistorischen Verhältnisse ihrer Entstehungsund Entwicklungsbedingungen. Kein heutiges System, das nicht über die vielen Jahrzehnte entscheidend von grundsätzlichen gesellschaftlichen Wandlungen be24 rührt worden ist. Der Zusammenhang zwischen Gesellschaftspolitik, Politikformulierung und Entwicklung eines Gesundheitssicherungssystems liegt somit auf der Hand. Erst seit den Herrschenden auch das Wohl und Wehe des kleinen Mannes und der kleinen Frau zumindest vor Wahlen etwas gelten, steht dabei der Versicherte oder auch Patient nicht mehr als Objekt obrigkeitlicher Huld an letzter Stelle der Relevanzliste. Untrennbar verbunden ist die nur im Wege eines geregelten Sozialstaates mögliche Breitenteilnahme der Bevölkerung am Gesundheitswesen mit dem Erstarken der bürgerlichen Rechte besitzloser und auf ihre Arbeit angewiesener Kreise verknüpft. Standen die Sozialreformen des kaiserlichen Reichskanzlers Bismarck noch ganz im Zeichen einer gesellschaftlichen Stabilisierung von oben, so zeigen etwa bis heute bestehende Sondergroßzügigkeiten der Basiskrankenversicherung für Bewohner Elsaß-Lothringens, die so anderen Franzosen nicht offenstehen, die politische Absicht nach Wiedereingliederung der bis 1918 zum „Bismarck-Modell" Deutschlands Zählenden angesichts damals weitgehend ungeregelter sozialer Sicherheit in Frankreich. Auch die staatliche Neuregelung der allgemeinen Pflichtversicherung nach 1945 hat dort an diesem historischen Privileg nichts geändert. Der einst als Modell bekannte britische Wohlfahrtsstaat und sein Gesundheitsdienst (NHS) schließlich wurden auf dem Höhepunkt der britischen Kraftanstrengungen in der Abwehr Hitler-Deutschlands ersonnen und gegen einige Widerstände nach dem Zweiten Weltkrieg als Beispiel politischer Gerechtigkeitssuche zur Stärkung der Gemeinschaft verwirklicht. Sein Gerechtigkeitsnimbus, insbesondere in weniger informierten Teilen der britischen Bevölkerung, wirkt, oft sehr im Gegensatz zur materiellen Realität, bis heute beruhigend auf alle, die auf offiziellen oder semi-offiziellen Wartelisten eingeschrieben sind. So fest war die Verwurzelung in der Bevölkerung, daß der NHS die neoliberale Umstrukturierung der Thatcher-Jahre und halbherzige Reformen der konservativen Epigonen als Institution überstand. Interessant ist in diesem Zusammenhang die neue Präferenz „aufgeklärter" Neoliberaler für eine rigide beschränkte Armenversorgung, die sich -betriebswirtschaftlich betrachtet -offenbar bestens als Auffangbecken für alle eignet, an denen die zeitgleich munter anbietenden Privatversicherungen kein Interesse haben können. Ergänzt man dies sogar um ein liberales Versicherungsvertragsrecht, wie in Großbritannien und den USA üblich, so können auch ausgemusterte PKV-Kunden der Allgemeinheit und den Wartelisten zugewiesen werden. Volkswirtschaftlich kann dieses Modell unter Zugrundelegen auch nur minimaler ethischer Wertkategorien eigentlich keinen großen Sinn ma2s chen, es sei denn, man bemißt den makroökonomischen Wert ausschließlich nach dem kleinstmöglichen Kostenanteil des öffentlichen Gesundheitswesens, bezogen auf das Bruttoinlandsprodukt. Bereits wenige solcher Erwägungen sollten reichen, um ethisch orientierten Zeitgenossen die denkbare Vielfalt der Herangehensweisen bei der Bewertung von breitenzugänglichen Gesundheitswesen zu verdeutlichen. Fallen sozialkulturelle, moralische und ethische Aspekte ebenso weg wie die Hypothese der moralischen Gleichwertigkeit aller Glieder unserer Gesellschaft, so gerät ein umfassendes und sozial ausgewogenes Krankenversicherungssystem sehr schnell auf die Verliererstraße. Die billigende Inkaufnahme einer Zwei-Klassen-Medizin dürfte dann rasch als vermeintlich makroökonomisch sinnvoller Ausweg zur Entlastung des ,,öffentlichen Sektors" und damit der sogenannten „Lohnnebenkosten" folgen. Damit würde zusätzlich das Ziel erreicht, die nationalen Gesamtaufwendungen im Medizinbereich möglichst nicht sinken zu lassen und diesen Wachstumsmarkt somit zu erhalten. Schon diese Überlegungen verdeutlichen die Bedeutung einer ethikgestützten Politikformulierung für die Zukunft des sozialen Gesundheitswesens. Daß dieser Ansatz nicht unbedingt den Prinzipien der ökonomischen Vernunft zuwiderlaufen muß, ja überdies durchaus zu Leistungen befähigt ist, die ein selektives Marktsystem niemals erreichen kann, unterstreicht den vorhandenen, jedoch relativen Marktcharakter der Gesundheitssicherung und das enge Verhältnis zur Politik. Entsprechend hoch ist die nationalpolitische Verbundenheit der in den EU-Staaten vorhandenen Sicherungsinstrumente. Entsprechend hoch ist die Einbindung nationaler Zielformulierung in nationale politische Tradition und Praxis. Deren Vielfalt und der politische Wunsch, diese heiklen, historisch geprägten Politikbereiche bitte nicht nach Art des fragwürdigen Agrarmarktes durch eine noch zu schaffende Brüsseler Superbürokratie umsetzen zu lassen, begründet die Relevanz einer subsidiären Gestaltung. Dies insbesondere dann, wenn dieser Anspruch mit einer schöpferischen Integration der neuartigen Auswirkungen der europäischen Entwicklungen verbunden wird und sich Herausforderungen stellt, statt diese zu leugnen. Staatsnahe Systeme in vorwiegender Steuerfinanzierung Diese im direkten Vergleich untereinander ebenfalls höchst verschiedenen Modelle finden sich in Großbritannien, Irland, Dänemark, Schweden, Spanien, Portugal, Italien, Griechenland und Finnland. Unabhängig von teilweise vorhandenen Versicherungseinflüssen steht hier der Staat üblicherweise als Aufsichtsinstanz, Politikschöpfer, Organisationsinstanz und vielfach als direkter Realisierer in einer zentralen Rolle. Die Versi26 cherungsinstitutionen, so es sie überhaupt gibt, sind in ein entsprechendes rechtliches Gerüst eingebunden, das ihnen kaum individuellen oder gar wettbewerblichen Spielraum läßt. Arbeitet das jeweilige System mit direkter staatlicher Mittelzuweisung, dies findet sich beispielsweise in den am NHS Britanniens ausgerichteten Modellen etwa Schwedens, Dänemarks oder Irlands und Italiens, so gibt der Staat mit dem Geld auch den tatsächlich verfügbaren Leistungsumfang vor. Strenge Definitionen der Behandlungsmöglichkeiten, der Therapievarianten sind ebenso üblich wie Positivlisten für Arzneimittel und weitgehender Ausschluß der freien Arztwahl. Vielerorts ist die ambulante fachärztliche Versorgung nur im Krankenhaus möglich. Solche Systeme sind keineswegs durchgängig billig, wie das Beispiel Schwedens zumindest aus Zeiten vergangener Großzügigkeit deutlich macht. Generell bieten sie aber einfache Möglichkeiten für eine Mangelsteuerung, die bewußt die vorhandenen Ressourcen geringer hält als die bekannte Nachfrage, um im Wege der Verzögerung der Inanspruchnahme eine Kostensenkung verwirklichen zu können. Als Resultat sind in allen benannten Modellen Wartelisten, oft beeindruckender zeitlicher Länge, üblich. Zu kritischen Reaktionen in der Öffentlichkeit kommt es erfahrungsgemäß erst dann, wenn diese Wartelisten mehr verursachen als Schmerzen über lange Zeit. Gerade das Beispiel Schwedens zeigt, daß es dauern kann, bis die Öffentlichkeit einen Premierminister vor der Wahl zu Versprechen „verpflichtet", ,,mehr Geld" für Krankenbehandlung vorsehen zu wollen. Daß es damit, auch im Falle Schwedens, keineswegs getan ist, steht unter solchen Vorzeichen kaum mehr zur Diskussion. Ein steuerabhängiges Gesundheitswesen in nationaler Regie dürfte zu EURO-Bedingungen, die bemerkenswerterweise für Großbritannien, Schweden und Dänemark nicht gelten, zudem das Problem haben, wahltaktisch opportune ergänzende Mittel jedenfalls nicht mehr durch Inkaufnahme höherer Staatsverschuldung bereitstellen zu können. Nicht von ungefähr lähmte der britische Premier seine Reformfähigkeit für den NHS auch dadurch, daß er bei einem Investitionsstau von rund 5 Mrd. Pfund (rund 15 Mrd. DM) und 100.000 fehlenden Klinikbetten schon vor seiner Wahl Steuererhöhungen kategorisch ausschloß. Dieser Grad an Abhängigkeit eines Systems von Wahlkampfaussagen ist eine weitere Facette der Staatsnähe. Oft genug werden solche Entscheidungen vor umfassenden Analysen des finanziellen Zustandes der Gesundheitsversorgung getroffen. Kranke haben in staatsnahen Systemen ohne aktive Selbstverwaltung zudem keine Lobby. Die oft nachrangige politische Priorität der Gesundheitssparte tut ein übriges. 27 Nicht-wettbewerbliche Sozialversicherungsmodelle Sozialversicherungsmodelle ohne oder mit nur sehr eingeschränktem Wettbewerb finden sich im „zweiten Bismarck-Staat" Österreich und, in völlig anderer Ausgestaltung in „Secu-Modellen" Frankreichs, wo der Wettbewerb auf die Ergänzungssparte beschränkt ist, ohne die kaum ein Franzose einen befriedigenden Grad an Deckung der materiellen Folgen der Krankheit verwirklichen kann. Leistet das österreichische Modell infolge der Großzügigkeit seines Leistungskataloges und der strukturellen Nähe zu Deutschland vergleichsweise viel, so kann dies vom „Regime de base" in Frankreich kaum mehr behauptet werden. Zwar konnte die französische Politik Mangelsteuerung weitgehend vermeiden, jedoch ist die Erstattungshöhe der Grundversicherung ohne Komplementärabsicherung unzureichend. Mit einer Vielzahl von Strukturreformen versuchte man in Frankreich, das hohe aufgelaufene Defizit der Krankenversicherung und anderer Sparten abzubauen, da es Maastricht-relevante Formen angenommen hatte. Die seinerzeitig konservative Regierung des Ministerpräsidenten Juppe scheiterte nicht zuletzt an ihrer die Bürgerinnen und Bürger einseitig belastenden Sozialreform, übrigens ganz im Zeichen einer möglichst hohen Staatsregie. Wettbewerb ist sowohl im französischen Basissystem als auch unter Leistungsanbietern weitgehend unbekannt. Die völlige organisatorische Trennung zwischen Einnahmen und Ausgaben hat Teilverantwortlichkeiten und „postamtliche Kleinteiligkeit" bei der Bewältigung komplexer ökonomischer Prozesse geschaffen, die keine Reformergebnisse aus einem Guß verheißen. Eine traditionsbedingt „unabänderliche" korporatistische Kassenvielfalt bei völligem Fehlen wettbewerblicher Charakteristik wirft weitere Fragen auf. Zur Bewältigung des nach wie vor drückenden Defizits -die Zentralkrankenkasse in Paris kann beim Staat im Fall von Unterdeckung „anschreiben" lassen -wurde dem als Radikalreformer bekannten neuen Kassenchef seitens der zuständigen Ministerin für Solidarität mehr Autonomie in Aussicht gestellt. Eine wie auch immer geartete Lobby für die Versicherten kann eine Kasse, die weder ihren Beitragssatz bestimmen kann, noch Verträge schließt oder Beiträge einzieht, schon mangels Nähe zum Objekt kaum leisten. Der allgegenwärtige Staat, Träger von Krankenhäusern -dem „schwarzen Loch" in der Finanzwelt der französischen Krankenversicherung -, regelt fast alle Probleme nach Art eines lnsichgeschäfts zwischen eigenen Stellen. Nach Auswegen aus dem sich zuspitzenden Dilemma wird dennoch fieberhaft gesucht. Dies um so mehr, da bewährte Methoden der Vergangenheit, etwa inflationsfinanzierte sozialpolitische Großzügigkeit, im Euroland ebensowenig gedeihen wollen wie die verschiedenen kostspieligen Beschäftigungspro2a gramme, die kaum Aussicht darauf bieten, die Leistungsempfänger tatsächlich und über die Frist staatlichen Tuns hinaus in den Produktionsprozeß eingliedern zu können. Die bedingt wettbewerblichen Krankenkassen Belgiens bieten zwar Grundund Ergänzungsversicherung „aus einer Hand", jedoch mit vergleichsweise höheren nicht gedeckten Eigenanteilen als dies in Frankreich üblich ist. Neue Krankenhaus-Ergänzungsversicherungen ergänzen die bisherigen Angebote und entsprechen sicherlich der örtlichen Nachfrage. Die Aufteilung zwischen beiden Segmenten ist zudem naturgemäß in permanenter Debatte. Ein nachhaltiger Kostendämpfungseffekt ist in keinem Fall direkt daraus ableitbar. Auch ist die Autonomie der wenigen Kassen in deren Verhältnis zum Staat ziemlich schwach entwickelt. Das auch bei uns immer wieder diskutierte Instrument der Kostenerstattung zeigt per se keine kostensteuernde Wirkung. Es ist andererseits allerdings auch nicht automatisch ein Indiz für Absenz sozialstaatsbereiten Handelns. Unstreitig eröffnen alle Kostenerstattungssysteme einen breitenwirksamen Zugang zu medizinischer Behandlung. Dies erfolgt nicht zuletzt, weil die liquidationsfähigen Tarife in aller Regel gesetzlich oder im Verordnungsweg festgelegt sind und die Kostenerstattung somit nicht anbieterseitig als „geschuldetes Minimum" mit Option auf Ergänzungszahlung durch den Patienten im Abdingungsweg interpretiert werden kann. Ein makroökonomischer oder auch sozialpolitischer Vorteil ist jedoch in der generellen Praxis der Kostenerstattung nicht erkennbar. Die dadurch möglicherweise gewachsene Distanz zwischen Zahlerkollektiven und Leistungserbringern kann, wenn das System Mängel aufweist, die Vereinzelung der medizinischen Nachfrage verstärken und somit die Mitwirkung der Zahler und ihrer Solidargemeinschaften an der Preisbildung weiter erschweren. Ausschließlich praktiziert eröffnete die Kostenerstattung dem Basissystem die Möglichkeit einer nur noch teilweisen Bewirkung von Leistungen und hat somit vordringlich zur Kostenkosmetik beigetragen, da sich der Gesamtpreis nur auf andere Zahlerkonfigurationen verteilt. Ein Sachleistungssystem ohne Eigenanteile wäre demnach im Interesse einer totalen Erfassung der tatsächlichen Kosten möglicherweise klarer, läßt sich allerdings angesichts der in der frankophonen Welt üblichen Praxis nicht ohne weiteres verwirklichen. Auch sozialverträglich konstruierte Zusatzversicherungen sind, sofern sie nicht den Behandlungszugang der Mehrheit durch Inanspruchnahme knapper öffentlicher Ressourcen weiter verschlechtern, nicht a priori sozial diskriminierend. In verschiedenen EU-Staaten wirken etwa vorwiegend nicht-gewinnstrebende Ergänzungsversicherungen, oft mit der Basiskasse eng verbunden, durchaus nachfragebefähigend. Kennzeichen solcher Angebote 29 sind durchweg das Fehlen individueller Risikoprüfungen, eine höchstens nach dem Alter bei Eintritt gestaffelte Pauschalprämie und weitgehender Verzicht auf das Äquivalenzprinzip. Das gelegentlich hochgelobte Instrument der Eigenbeteiligung schließlich, in Frankreich seit 1928 als „ticket moderateur" geläufig, beschrieb seinerzeit den versichertenseitig zu entrichtenden „Eintritt" bei einem Arztbesuch. Kostendämpfend hat es sich trotz zeitweiliger Verbote einer 1 00prozentigen Absicherung durch die Zuwahlkassen nicht bemerkbar gemacht. Es hat nach Meinung seiner Kritiker lediglich dazu beigetragen, den Leistungserbringern den Ernst der Finanzlage der französischen Krankenversicherung nicht so präsent werden zu lassen. Sie wurden jedenfalls bislang von neuartigen Versuchen einer zielführenden, an Qualität und Kostentransparenz orientierten Vergütungspraxis weitgehend verschont. Gesetzliche Zwangskonvergenz im niederländischen Drei-SäulenModell Die Niederlande gelten vielen Deutschen, möglicherweise als Folge ihrer niedrigen Arbeitslosigkeit bei allerdings sehr hoher Teilzeitbeschäftigung, geradezu als sozialpolitisches Vorbild. Schnell sind manche mit unverblümten Forderungen nach Kopien des „Poldermodells" bei der Hand. Im Gesundheitswesen, zweifellos einem sehr wohlgeordneten System, könnten hier dennoch einige Zweifel angebracht sein. Das sogenannte „Dekker-Modell" in seiner letzten Variante steht einmal mehr vor tiefgreifenden organisatorischen Reformen, diesmal eindeutig zu Lasten des Selbstverwaltungsgedankens. Mit der Zuweisung Höherverdienender an die traditionell stark etablierte Privatversicherung und die Einbindung dieser Sparte in eine soziale Verpflichtung wurden in der Tat neue Wege beschritten. Kontrahierungszwang für Standardpolicen, Risikostrukturausgleiche und die Absicherung von Großrisiken über den steuerfinanzierten Topf des Gesetzes über besondere Krankheitskosten (AWBZ) haben nach wie vor ihre Verteidiger, auch wenn mittlerweile mancher niederländische Leistungsanbieter von deutschen Verhältnissen und Einkünften träumt. Ein rigides Primärarztmodell, Festpreise für bestimmte Arzneimittel und eine Feinbudgetierung, die alljährlich ein hohes Politikum ist, umreißen die engen Grenzen, in denen der regelnde Staat die Akteure sich bewegen läßt. Auch die Niederlande kennen die Mangelsteuerung in Gestalt von Wartelisten, die so bei uns kaum vertretbar wären. Als neueste Variante wünschen die Krankenkassen auf der Basis der jüngsten EuGH-Urteile in den Rechtssachen Kohll und Decker grenzüberschreitende Verträge, 30 um den tatsächlichen Bedarf ohne Inkaufnahme von strukturellen Überkapazitäten abdecken zu können. Mit dieser pragmatischen Reaktion haben sich die Niederländer in bemerkenswerter Weise von der Haltung, etwa der ehemaligen deutschen Bundesregierung abgegrenzt, wie an nachfolgender Stelle noch dargestellt wird. Sie entspricht einer zwar staatsnahen, jedoch bedingt wettbewerblichen Struktur, die jedoch in vielen Einzelheiten nicht übertragbar ist. Das niederländische Gesundheitswesen kämpft nach wie vor an der Kostenfront und zählt nicht eben zu den preiswerten Vertretern in der EU, wenngleich der hohe politische Charakter ziemlich klar hervortritt. Exkurs: Versicherungspflichtmodell „Schweiz" und „Freier Markt mit Armenfürsorge in den USA" Die EU-Zentriertheit soll nicht verbergen, daß auch außerhalb dieses Blocks Modelle von Krankenversicherung und Gesundheitsmärkten existieren, die bei uns ihre Verfechter haben. Das für viele Reformvorschläge in der deutschen Diskussion der vergangenen Jahre dabei durchaus interessante Modell der Schweiz fußt seit Inkrafttreten des reformierten Krankenversicherungsgesetzes Anfang 1996 auf einer Versicherungspflicht für alle, egal ob bei öffentlich-rechtlichen oder privaten Anbietern. Es fällt dabei auf, daß das Obligatorium in der Schweiz nur von nicht gewinnstrebenden Anbietern durchgeführt wird. Offenbar ist mit der Durchführung sozialer und breitenzugänglicher Krankenversicherung eine Befriedigung von Shareholderinteressen nicht zu vereinbaren. Die Schweiz kennt weder die beitragsfreie Mitversicherung von Angehörigen noch einen Arbeitgeberbeitrag oder einen entgeltabhängigen Beitragssatz. Sie praktiziert Eigenanteile in Gestalt von sogenannten „Franchisen" und staffelt Leistungen und Prämien traditionswahrend regional. Damit hat sie u. a. eine Vielzahl der Forderungen des ehemaligen bundesdeutschen Sachverständigenrates verwirklicht. Das in Aussicht gestellte Ziel einer Kostendämpfung konnte jedoch mit keiner der Maßnahmen auch nur ansatzweise befriedigend gelöst werden. Dieses trifft weder den deutschen Sachverständigenrat noch die Akteure der eidgenössischen Krankenversicherung, die es an gutem Rat und Warnungen an die Politik zu keiner Zeit haben fehlen lassen. Eine enorm starke Lobby der Leistungserbringer, vielleicht auch die Existenz einer optionalen „Zweitund Erstklasseversorgung" für Solvente sowie eine unglückliche Interessenkonfiguration der regionalisierten Kompetenzen haben Kostenreduktionen problematisch gemacht. Die Option einer Versicherung für die „Gesamtschweiz", im Unterschied für eine nur im eigenen Kanton, stimmt angesichts der Größe des Landes skeptisch. Im Zeichen eines wünschenswerterweise optimalen Einsatzes von High31 Tech-Ressourcen muß dies bei einem erheblichen Strukturgefälle zwischen ländlichen Bergkantonen und Metropolen zu einer entbehrlichen Vermehrung bürokratischer Kompetenzund Kompensationsstreitigkeiten führen. Immerhin verfügen die Schweizer Krankenkassen im Unterschied zu den Niederländern über relativ viel Gestaltungsmacht, die sogar die Besonderheit der ersten kassenbetriebenen Versandapotheke in Soloturn ermöglichte. Die Bekenntnisse des Widerstands der verfaßten Apothekerschaft füllen mittlerweile Bände. Die Industrie, gelegentlich aus Sicht der Zahlerkollektive vorschnell alleiniger Sündenbock für die endgültigen, oft kräftig überhöhten Abgabepreise, kann damit offenbar ganz gut leben. Ähnliche Experimente werden auch im Bereich der „Managed Care" in Gestalt von Erprobungen mit HMO oder Disease Management veranstaltet. Die vergleichsweise schwache Position des Schweizer Staates hat im Unterschied zum niederländischen Modell durchaus für Interesse auch in Kreisen deutscher Szenekenner gesorgt. Daß es dabei ernstlich nicht, wie manchmal zu lesen steht, um die baldige Abschaffung des Arbeitgeberbeitrages bei uns gehen kann, diesen gab es in der Eidgenossenschaft so wie bei uns nie, sollte allerdings nicht überraschen. Anders im Land der unbegrenzten Möglichkeiten. Ohne eine geregelte Pflichtversicherung für die materiellen Folgen der Krankheit sind, je nach Grenzziehung, rund 50 Millionen Amerikaner nicht, nicht durchgängig oder unvollständig geschützt. Erst völlige Mittellosigkeit oder der Rentenempfängerstatus eröffnen die Möglichkeiten von Medicaid und Medicare. Ein weltweit nahezu beispielloses Preisniveau für medizinische Dienstleistungen und Produkte hat dazu geführt, daß selbst die klassische private Vollversicherung kaum mehr bezahlbar ist. Als Folge entstanden HMOs unter der Anleitung von Versicherungsgesellschaften und gestatteten vertretbare Prämien bei rigider Beschränkung des Zugangs und des Umfangs der Versorgung. Ein ausgeklügeltes Standardisierungswesen im Therapiebereich hat neben atemberaubenden Haftpflichtpraktiken jedes Abweichen von definierten Standards für den Leistungserbringer zum Hasardeurspiel gemacht. Die vorwiegend arbeitgeberfinanzierten HMOs sind durch Jobgebundenheit und Einschränkungen der Therapiefreiheit ebenso gekennzeichnet wie durch Fixierung auf sogenannte „ln-network-doctors". Jedes Abweichen, etwa in einem Notfall ohne Netzpräsenz in der Nähe, erfordert stringente Begründungen oder setzt die Leistungsverpflichtung aufs Spiel. Dies hat u. a. dazu geführt, daß ein wichtiges Element der amerikanischen gesellschaftlichen Leistungskraft, die ungewöhnlich hohe örtliche Mobilität der Beschäftigten und Arbeitsuchenden, in nicht eben ge32 Ergänzungsversorgung nicht gefährdet werden. Bislang galt ein strenger Genehmigungsvorbehalt bei Inanspruchnahme ausländischer Behandlungskapazitäten. Eine Anpassung an die Luxemburger Urteile sei geplant. Man denkt derzeit daran, die Kostenerstattung für eine Behandlung im EU-Ausland mit derjenigen für inländische private Anbieter gleichzusetzen. Italien mit seinem nationalen Gesundheitsdienst hat sich bislang nicht zu einer vertiefenden Analyse einer möglichen eigenen Betroffenheit entschlossen. Man sieht sich infolge der nationalen Eigenarten nicht betroffen. Inländische Kritiker des weitgehend maroden italienischen Gesundheitswesens erklären diese Sorglosigkeit als Ergebnis einer, auch wenn rechtlich erzwungen, denkbar geringen Erstattungslast. Wahrscheinlicher sei, daß die Patienten in Ermangelung ausreichender und qualitativ hochwertiger inländischer Kapazitäten in manchen Landesteilen möglicherweise eher auf fingierte Notfälle bei Aufenthalten im EUAusland auswichen, wie dies in Frankreich bereits seit einiger Zeit beobachtet wird. Eine solche Verhaltensweise ermöglicht auf der Grundlage der EWG-Verordnung 1408/71 über die Koordinierung des zwischenstaatlichen Sozialrechts die Auslandsbehandlung als quasi inländischer Sozialversicherter mit der Gewißheit, daß die heimische Institution den Preis in voller Höhe erstatten muß und zudem Vorauslagen bei Inanspruchnahme des Auslandsberechtigungsscheines vermieden werden können. Großbritannien glaubt offiziell, mit seinem wohnortgebundenen nationalen Gesundheitsdienst durch diese Urteile nicht berührt zu sein. Es gäbe dort keine medizinischen Dienstleistungen im Sinne des Artikels 60, Absatz 2 des EG-Vertrages. Zum Charakter der auch dort handelsüblich verkauften Arzneimittel wird nicht Stellung genommen. Kritiker meinen, daß britische Politiker, ohnehin von wenig EU-Begeisterung beflügelt, die Bedeutung der Urteile schlichtweg verkennen. Man möchte jede Veränderung des Bestehenden vermeiden und erhofft sich von einem Verschieben des Problems auf die „Arbeitsebene" zumindest einen Zeitgewinn. Tatsächlich wäre britischen NHS-Begünstigten mit einer Erstattung von im EU-Ausland bezogenen medizinischen Dienstleistungen angesichts künstlich niedriger heimischer Tarife nur wenig gedient. Die Frage, ob ein sofortiger Zugang zu bestimmten Therapien im EU-Ausland ohne spätere Abbruchmöglichkeit daheim (z. B. Zugang zur Erstdialyse) eine Möglichkeit darstellte, die teilweise skandalösen Wartelisten zu umgehen, wird erst gar nicht erörtert. Interne Gespräche vermitteln das Bild einer sich in der Sicherheit vermeintlicher Nichtbetroffenheit wiegenden Politik, die -vordringlich bemüht, sich mehr von der EU zu distanzieren als den Brückenschlag zu suchen -isolationisti39 sehen Wunschvorstellungen anhängt. Das bröckelnde Bild des „neuen Wirtschaftswunderstandortes" außerhalb der EURO-Zone trägt ebenfalls nicht dazu bei, europäische Dimensionen kreativ in nationales Handeln einzubeziehen. Dänemark, ein dezentralisierter staatlicher Gesundheitsdienst mit öffentlichem Versorgungszugang, hat bislang keine vertiefenden Analysen veröffentlicht. Man wünscht keine weiteren Urteile des EuGH, vermag aber nicht zu erklären, wie dies denn zu erreichen wäre. Ähnlich verhält es sich mit Schweden, das durch verschiedene Wartelisten für eine Reihe von medizinischen Behandlungen ähnlich geprägt ist wie sein skandinavischer Nachbarstaat. Vorschläge, die eine Antwort auf die Herausforderungen des europäischen Gesundheitsmarktes in einer Veränderung der bestehenden zwischenstaatlichen Rechtsvorschriften der EWG-VO 1408/71 (Stichwort: Auslandskrankenschein) sehen, offenbaren einmal mehr, wie weit man davon entfernt ist, den Marktcharakter der medizinischen Güter und Dienstleistungen unabhängig von ihrer nationalrechtlich gestaltbaren Vergütungund Begrenzungspraxis in seinen grundsätzlichen Auswirkungen zu erfassen. Die Europäische Kommission möchte sichergestellt wissen, daß Gesundheitsgrundsätze weiterhin gegen ökonomische Ansätze die Oberhand behalten. Das Subsidiaritätsprinzip sei nicht gefährdet. Es gelte jedoch, eine bessere Verknüpfung der verschiedenen Gesundheitssysteme sicherzustellen. Dazu sei eine Messung von Quantität und Qualität nebst einer Bewertung von Leistungen erforderlich, um geeignete Maßeinheiten zu schaffen. Die Kommission möchte die Mitgliedsstaaten dabei durch Material und Informationen unterstützen. Mehr Transparenz und mehr wechselseitiges Verständnis seien ein wichtiger Schritt. Statt defensiver Einstellungen favorisiert Brüssel ganz offenbar eine intelligente Verbindung der freiheitstiftenden Elemente des Binnenmarktes mit kreativer Gestaltungskompetenz in nationaler Regie und neuen eigenen Kompetenzen in der Zusammenführung von Gesundheitspolitiken außerhalb des Sektors der Sozialversicherung. Mehr Dialog, Personalaustausch und partnerschaftliches Zusammenwirken zwischen nationalen Akteuren und Kommissionsdienststellen könnte dann auch das künftige Bild prägen. Zur Entwicklung von Arbeit und Beschäftigung Aus verschiedenen Gründen steht die Sorge um mehr Beschäftigung ganz oben auf der politischen Agenda. Diese Präferenz wird kaum verwundern und entspricht auch einer neuen Option auf synchronisierte Po40 litikformulierung statt isolierter nationaler Beschäftigungspolitik. Beschäftigung, namentlich solche, die versicherungspflichtig und gegen Arbeitsentgelt erfolgt, ist die Finanzgrundlage der deutschen GKV. Verändern sich also infolge des Transparenzund Mobilitätsgewinns der Währungsunion die traditionellen Beschäftigungsformen, so muß dies vorausschauend erkannt und politisch bewältigt werden. Es steht zu vermuten, daß zu Bedingungen eines rasanten Strukturwandels am Arbeitsmarkt durch den EURO keine Arbeitsplatzlawine ausgelöst wird. Insbesondere das Nachfragegefälle zwischen höchstqualifizierten und durchschnittlich oder geringer Befähigten wird weiterhin für Probleme sorgen. Mit dem eher schlichten Argument einer möglichst breiten Erhöhung der Renditeaussichten für lnvestivkapital ist in der Vergangenheit keine auffällige Besserung der heimischen Beschäftigungslage verwirklicht worden. Trotz „Lohnmäßigung" -was immer außer Lohnkürzungen darunter auch verstanden wird - und Reallohnverzichts fanden sich durchaus gewinnträchtigere Investitionsoptionen als der Ausbau des heimischen Personalbestandes. Die zeitgleich bemerkenswerte Divergenz zwischen Produktivität und Beschäftigung sollte allen zu denken geben, die tatsächlich auf einen echten Trendwechsel setzen. Beschäftigung könnte durchaus in nicht allzu ferner Zeit höchst unterschiedlich zusammengesetzte Erwerbsbiographien eher meinen als versicherungspflichtige Daueranstellungen traditionellen Zuschnitts. Dafür ist unser Sozialversicherungssystem derzeit kaum gerüstet. Im Unterschied zu Pflichtversicherungsmodellen -hier wird zwischen Selbständigkeit und Arbeitnehmereigenschaft nicht unterschieden -und naturgemäß steuerfinanzierten Diensten, die eine andere Finanzierungsgrundlage aufweisen, besteht bei uns daher vorausschauender Denkbedarf. Die auch bei nur flüchtiger Betrachtung auffälligen Schnittstellen zwischen unterschiedlichen Politiksparten - man denke nur an Bildungsund Sozialpolitik - erfordert künftig möglicherweise mehr als heute schon ganzheitliche gesellschaftspolitische Konzepte. Der makroökonomische Rahmen des neuen Eurolandes wird durch mehr Transparenz und die Macht des Faktischen hier schon kurzfristig neue politische Visionen erforderlich machen, die sich von bekannten Verteilungskämpfen der Vergangenheit qualitativ unterscheiden sollten. Gedanken zur Marktcharakteristik der EU-Gesundheitsmärkte Bei allen strukturellen Unterschieden zwischen den Gesundheitssystemen der EU zeigen sich doch viele deckungsgleiche Probleme. Beklagt wird insbesondere das Fehlen einer wirkungsvollen Einflußnahme auf die Preisbildung für medizinische Dienstleistungen und Produkte durch 41 die einkaufsbefähigenden Nachfragerkollektive. Dies gilt in Verbindung mit einer Einzelleistungsvergütung in vielen EU-Systemen als Ursache der mangelnden Kostensteuerung. Derzeit leiden die Systeme in nahezu völliger Abgeschlossenheit voneinander still vor sich hin. Im Unterschied zur Industrie sind die begrifflichen und sprachlichen Kommunikationsprobleme isolationsbedingt keineswegs überwunden. Staatsferne wie in Deutschland ist nur wenigen gegeben. Zwangsläufig verwahren sich staatliche Bürokratien in solchen Ländern gegen grenzüberschreitende Kontakte durch die Akteure selbst bzw. versuchen, diese auf ein leicht kontrollierbares Spektrum an detaillierten Fragestellungen zu begrenzen. Deutschland hat bis heute die einzige Systemvertretung auf europäischer Ebene, die allerdings in verstärktem Maß durch Einrichtungen anderer Mitgliedsstaaten kontaktiert wird. Ein Blick auf die Traditionen der nationalen Reformansätze zeigt ein durchaus technisch begrenztes Spektrum an Reformoptionen. Der etatistische Weg einer gesetzlichen Ausgabenunterdrückung bis hin zur Mangelsteuerung überwiegt dabei ebenso wie eine scheinbar nur schwer zu ändernde Anbieterorientierung und nacheilende Versuche zur einnahmeseitigen Korrektur ausgabenindizierter Probleme, unter Bedingungen hoher Arbeitslosigkeit und sinkender Reallöhne ein weitgehend hoffnungsloses Unternehmen. Insellösungen drohen als Ergebnis politisch nicht hinreichend vernetzter Prozesse. Daß es derlei schon gibt, zeigt sich unter anderem an der Vielzahl unterschiedlicher Auslandsbegriffe in der deutschen Rechtsordnung, gültig im Euroland kurz vor der Jahrtausendwende. Politische Willensbildung tendiert dazu, aktuellen Entwicklungen hinterherzulaufen. Je schneller das Tempo der Erneuerungen, desto fühlbarer kann dies werden. Wird hier nicht gegengesteuert, so gerät die Politik - in Europa kann dies exemplarisch besichtigt werden -ins Hintertreffen. Wirtschaftliche Entscheidungsprozesse gestalten sich insbesondere in der Betriebswirtschaft eben ungleich einfacher. Der rechtlich in vielfacher Weise geregelte, manche meinen auch übermäßig geregelte Gesundheitsmarkt bestimmt, dort wo zugelassen, gern länger Vorhandenes zum Bewährten, gelegentlich verbunden mit dem Anspruch auf Unveränderbarkeit. Ewigkeitsklauseln vertragen sich mit der Dynamik der heutigen Zeit und der gesellschaftlichen Tendenz zur emotionslosen Bewertung von Zweckmäßigkeit nur schwer. Zu solchen sozialökonomischen Atavismen zählen Beobachter u. a. ein steinaltes „Fremdund Mehrbesitzverbot" für Apotheken, das Verbot von Versandapotheken oder das auffällige Festhalten niedergelassener Ärzte an einer „freien" Einzelpraxis mit möglichst geringer Vernetzung. In den USA gehört diese Institution, salopp formuliert die „Dr.-Emma-Praxis", schon aus Investitionsund Renditeerwägungen überwiegend der Vergangenheit an. 42 Es bleibt abzuwarten, wie sich diese und andere Phänomene in der durchökonomisierten Welt des Eurolandes positionieren. Die soziale Zukunftsbewältigung wird auf politisch gesteuerte, jedoch ökonomisch fundierte Reformanstrengungen nicht verzichten können. Verbunden mit einem nationalen politischen Kurswechsel kann sich dies aber sinnvollerweise nicht in Rückführungen unwillkommener ehemaliger Reformschritte erschöpfen, wiewohl dies in Einzelfällen sozial und politisch angezeigt sein mag. Märkte fordern für ihre Fortschreibung eine möglichst mehrseitige Interessenbefriedigung der unterschiedlichen Teilnehmer. Daraus lassen sich durchaus Konsenspotentiale ableiten, die dereinst an die Stelle ritualisierter Verkündungen weitgehend bekannter Positionen treten können. Der zu vielschichtigem Konsens zwingende EU-Einfluß dürfte hierzu gerade unter den Bedingungen eines verbreiteten und berechtigten Wunsches nach subsidiärer Gestaltungskompetenz anregen. Szenarien, Perspektiven und Provokationen Die EU fungiert derzeit als „ungeliebter Spiegel" für nationale Systemwidersprüche. Will man ein hochgeregeltes Verteilungssystem durch einen sozialpolitisch gesteuerten Markt auch nur in Teilen ersetzen, so sollten die aktuellen und künftigen Einwirkungen aus Europa berücksichtigt werden. Gefahr droht dem Vorhandenen weniger von der EU als durch die vorwiegend selbstkonstruierte Fortschrittsfalle. Ein mehr oder weniger rigides Budgetsystem nebst dazu eigentlich kontraproduktiver Vergütung von Einzelleistungen steht neben einem politisch problematisch zu beherrschenden Krankenhaussektor. Letzterer weist, dies sei am Rande bemerkt, die Eigenart auf, daß ein Teil der mittelbaren oder unmittelbaren Krankenhauseigentümer als Bundesländer an der sie direkt betreffenden Gesundheitsgesetzgebung mitwirken, wohingegen anderen Hospitaleignern dies verwehrt ist. Viele dieser Instrumente sind in anderen EU-Staaten ungleich deutlicher ausgeprägt als bei uns. Jede Systemveränderung wäre dort mit noch höheren Dominowirkungen verbunden. Aus Sicht des vielfach unterrepräsentierten Patienten sind aber Anstrengungen zur Zukunftssicherung des Systems unverzichtbar. Der einfach erklärbare Wunsch nach „mehr Geld" in einem schon für das Vorhandene unzureichenden Regelkreis ist dabei ebenso unökonomisch wie hilflos. „Mehr Geld für Qualität an die richtige Adresse" wäre schon ein Schritt vorwärts. Ein schwieriger allerdings, weil sich jeder automatisch selbst als Adressat versteht. Die Furcht vor dem Administrationsmoloch „Brüssel" ist weitgehend unbegründet. National gestaltbar bleibt, was sich EU43 kompatibel verkauft und auf institutionelle Bunkermentalität und aussichtsloses Verzögernwollen zugunsten aktiver Herangehensweisen verzichtet. Personen, Politiker und Institutionen benötigen eine vorwärtsgerichtete EU-Strategie, um begreiflichen Ängsten um die eigene Fortexistenz erfolgreich begegnen zu können. Die Gesundheitsmärkte werden zögerlich, aber wohl unaufhaltsam einen sozialverträglichen Marktcharakter ausprägen, dessen Umfang sehr von der nationalen Politikgestaltung und deren Vernetzung mit Partnern abhängen wird. Mehr Zusammenwirken der Akteure ist auch und gerade für Institutionen erforderlich, die es so nur daheim gibt, weil sie in der EU keine Entsprechung haben. Daraus folgt unmittelbar der Wert ungewöhnlichen Meinungsaustausches, auch und gerade über materiell Trennendes hinweg. Jede intellektuelle Erstarrung in Ritualen gefährdet die Qualität der Auseinandersetzung und erschwert das Finden von Schnittmengen gemeinsamer Interessen. Dies motiviert unter den Besonderheiten der Sozialbindung des Gesundheitswesens den Gesetzgeber zu Zwangslösungen, von denen gerade andere EU-Systeme schon ungleich stärker als wir geprägt sind. Der rechtzeitige Verzicht auf simplifizierende DuBotschaften, institutioneller Kompetenzgewinn durch Vorwärtsstrategien und aktive Mitwirkung am Aufbrechen nationaler und supranationaler Verkrustungen im Interesse eines Mitgestaltens der fremden und der eigenen Zukunft könnten viel bewirken. Jeder Kompetenztransfer nach Brüssel muß daheim institutionell vorbereitet werden, jede künftige Kompetenzbewahrung in Berlin ist EU-kompatibel zu organisieren. Die Herausforderungen der EU werden sich verstetigen. Große Kapitel, beispielsweise die Osterweiterung, sind dabei, den Bereich der sozialen Sicherung zu erfassen. Ein Umstand, der noch nicht eben seit langer Zeit politisch diskutiert wird. Staatsferne Systeme bewahren ihren Charakter besonders überzeugend, wenn sie in Gestalt aktiver Politikberatung die Rolle des Gesetzgebers flankieren, basisnahes Know-how anbieten und durch Beziehungsfähigkeit der unterschiedlichen Akteure geprägt sind. Zu ihnen gibt es in der EU-Vielfalt eigentlich keine Alternative, bestimmt nicht aus Sicht der Patienten oder der Leistungserbringer. Der Aufbau der Europäischen Union fällt mit national dominierten politischen Reformen zusammen und erzwingt einen geistigen Brückenschlag. Verständlicherweise dominieren Gegenwartsängste und Unsicherheiten. Es sollte jedoch gerade kurz vor Beginn des neuen Millenniums nicht vergessen werden, daß noch unsere Großund Urgroßväter sich weder ein mit dem Erreichten auch nur in Bruchstücken vergleichbares Gesundheitswesen noch einen friedlichen europäischen Vereinigungsprozeß auch nur vorstellen konnten. Soziale Ausgrenzung, rigide Klassengesellschaften, Massenarmut und die Allgegenwart von Krieg, 44 Not und Nationalismus kennzeichneten den Alltag vor wenig mehr als 80 Jahren. Um unsere deutsche gesellschaftliche Realität von heute beneiden uns berechtigterweise viele Völker der Welt. Ein soziales Glück in Isolation ist allerdings kaum mehr praktikabel. Das Konsensmodell EU hat Staaten eine soziale Perspektive gegeben, die noch vor einem Vierteljahrhundert zu quasi mittelalterlichen Despotien zählten. Wenn wir die Zukunft vorurteilsfrei, sachlich und entschlossen zu bewältigen trachten, so erhöhen wir die Wahrscheinlichkeit eines lebenswerten gesellschaftlichen Umfeldes für nachfolgende Generationen. 45 Themenkreis 1 Konsequenzen einer Liberalisierung der europäischen Märkte für die deutsche Gesundheitsversorgung Wolfgang Gitter Der Themenkreis 1 bezieht sich auf Konsequenzen einer Liberalisierung der europäischen Märkte für die deutsche Gesundheitsversorgung. Nun fällt es einem Juristen an sich schwer, auf eine Interpretation und Auseinandersetzung mit den drei Urteilen, die sich auf unsere Themenstellung beziehen, zu verzichten. Aber ich werde es dennoch tun, zum einen, weil hier ein sachverständiger Kreis versammelt ist, und zum anderen, weil vorhin schon darüber gesprochen worden ist. Wenn wir in der Diskussion darauf eingehen, würde ich das natürlich sehr begrüßen. Diese drei Entscheidungen haben in der Presse, wie Sie wissen, eine große Beachtung gefunden. Es hat Schlagzeilen gegeben wie „Freier EG-Binnenmarkt rüttelt an den nationalen Sozialversicherungssystemen" oder „Müssen sich die Krankenversicherungen dem europäischen Markt öffnen?" oder „Wann bricht der Damm des Exportverbots für andere Leistungen?". Auch in der versicherungsrechtlichen Literatur hat es eine rege Auseinandersetzung mit diesen Entscheidungen gegeben. Ich zitiere einmal aus der Zeitschrift Die Krankenversicherung. Da heißt es: ,,Die Verunsicherung in der Krankenkassenlandschaft ist groß. Zahlreiche Versicherte stellen bereits Kostenübernahmeanträge für Auslandsbehandlungen. Ausländische Leistungserbringer beantragen Versorgungsverträge mit inländischen Krankenkassen. Einige von ihnen entdecken die Kostenerstattung für Auslandsbehandlungen als Wettbewerbsfeld." Außer acht gelassen wird hierbei, welche Folgewirkungen eine solche Kostenübernahme hat. Völlig ungeklärt ist beispielsweise, welche Anforderungen an die ausländischen Leistungserbringer gestellt werden können und müssen. Sind die inländischen Qualitätsstandards uneingeschränkt auf Auslandsbehandlungen übertragbar? Welche Instrumentarien müssen geschaffen werden, um die Qualität der Leistungserbringung im Ausland zu prüfen? Wer trägt die hiermit verbundenen Kosten? Wie wirkt sich eine Kostenerstattung auf inländische Zulassungsund Bedartsplanregelungen aus? All diese Problemstellungen sind von dem Veranstalter unserer Tagung thematisiert worden. Das erste Unterthema, die ärztliche Bedarfspla46 nung, geregelt in den §§ 99 ff. SGB V, ist ein viel diskutiertes und umstrittenes Feld. Das gilt insbesondere für § 102 SGB V, der ab 01.01.1999 die Zulassung aufgrund von gesetzlich festgelegten Verhältniszahlen vorsieht. Umstritten sind aber auch die gesetzlichen Altersgrenzen in § 98 Abs. 2 Ziff. 12 SGB V, die einen Ausschluß der Zulassung von Ärzten, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, vorsieht und § 95 Abs. 7 Satz 2 SGB V, nach dem ab 01.01.1999 die Zulassung am Ende des Kalendervierteljahres endet, an dem der Vertragsarzt sein 68. Lebensjahr vollendet. Ich gehe davon aus, daß die Referenten aus verfassungsund europarechtlicher Sicht die im deutschen Recht geregelte Bedarfsplanung und -zulassung prüfen werden. Selbst wenn man die Zulässigkeit bejaht, was ja höchst umstritten ist, stellt sich doch die Frage, ob man den deutschen Arzt von der kassenärztlichen Versorgung ausschließen kann, wenn man dem ausländischen Arzt ohne weitere Prüfungen diese Leistungen eröffnet. Grundsätzlich fehlen ja für ausländische Leistungen der ärztlichen Behandlung die im deutschen Recht vorgesehenen Sicherungsund Kontrollinstrumente. Ferner entstehen Finanzierungsprobleme, da sich die Kostenerstattung ausländischer Arztleistungen doch auch auf die Finanzierung der inländischen Leistungen auswirken würde. Hier könnte die Rechtsprechung des EuGH Bedeutung gewinnen, die als Rechtfertigungsgrund für mögliche Beschränkungen ausländischer Leistungserbringung die erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts von sozialen Sicherungssystemen nennt. Es ergeben sich also nach meiner Auffassung bei den deutschen Bedarfsplanregelungen auch erhebliche Probleme im Hinblick auf die ausländische Leistungserbringung. Bei den weiteren Unterthemen geht es um einzelne Leistungsbereiche wie die stationären Leistungen, Kuren und Rehabilitation. Man wird auch hier fragen müssen, ob selbst dann, wenn eine Beschränkung der Kostenerstattung auf inländische Pflegesätze erfolgt, sich Auswirkungen auf das nationale Planungsund Finanzierungssystem ergeben. Es könnte bei der Erbringung der genannten Leistungen im Ausland das System der Bedarfsplanung mit der Garantie flächendeckender Versorgung gefährdet werden. Dadurch wäre möglicherweise wiederum ein Rechtfertigungsgrund gegeben, den der EuGH ebenfalls für die Beschränkung der Öffnung für ausländische Leistungen nennt, nämlich die Gefährdung einer ausgewogenen, allen zugänglichen ärztlichen und klinischen Versorgung. Bei Kuren und Rehabilitationen wäre aufgrund der Attraktivität von Auslandsaufenthalten eine verstärkte Inanspruchnahme ausländischer Einrichtungen zu erwarten. Die Folge davon wäre, daß inländische Einrichtungen z. T. nicht mehr ausgelastet wären. Eine Schließung der Einrichtungen wäre aber wohl nur eingeschränkt möglich, da flächendeckende Versorgungsstrukturen für die Versicherten un47 verzichtbar sind. Die Folge wäre auch in diesem Bereich eine erhebliche Kostenzunahme. Ein weiteres Unterthema sind die sonstigen veranlaßten Leistungen. Ich gehe davon aus, daß von den Referenten das Thema „Arznei-, Heilund Hilfsmittel" angesprochen wird. Bei im Ausland eingekauften Arzneimitteln könnte wohl, soweit im Inland Festbeträge festgesetzt sind, eine Kostenerstattung nur in dieser Höhe erfolgen. Außerdem wäre zu erörtern, ob und wie man die Zuzahlung sicherstellen will. Im Rahmen der derzeitigen Arzneimittelbudgets könnte es ferner zu Mehrbelastungen kommen, wenn es nicht gelingt, eine Herausrichtung der Kosten für ausländische Arzneimittel aus den Budgets zu vereinbaren. Bei Heilmitteln entstehen ähnliche Probleme, da auch hier Budgetierungen bzw. arztgruppenspezifische Richtgrößen bestehen. Es müßte also auch hier auf vertragspolitischem Wege versucht werden, die ausländischen Leistungen aus dem Verordnungsvolumen herauszunehmen, da sonst zusätzliche Kosten entstehen. Bei Hilfsmitteln schließlich müßte die Kostenerstattung auf den nationalen Festbetrag bzw. nationale Preisvereinbarungen beschränkt werden. Probleme sehe ich hier auch im Hinblick auf die Durchsetzung von Gewährleistungsansprüchen. Bei fehlender Gewährleistung würden den Kassen zusätzliche Kosten entstehen. Lassen Sie mich damit meinen kurzen Überblick über den Themenkreis 1 und einige Problemfelder abschließen. Wir Juristen sind ja immer ein wenig Bedenkenträger und sehen überall Problemfelder entstehen, aber ich hoffe, daß unsere Diskussion zur Klärung der Problemfelder beiträgt. Eine rechtspolitische Diskussion, bei der ein europäisches Gesundheitsversorgungssystem zugrunde gelegt wird, hielte ich allerdings aufgrund der erheblichen nationalen Unterschiede gegenwärtig nicht für sinnvoll, und ich habe es begrüßt, daß dies bereits in den einleitenden Statements so klar zum Ausdruck gebracht worden ist. Es dürfte auch noch einige Zeit bei der gegenwärtigen Rechtslage bleiben, nach der aufgrund von Art. 51 EG-Vertrag nur eine Koordinierung der nationalen Sozialversicherungssysteme, aber kein Gemeinschaftssystem geschaffen werden kann. Wie diese Koordinierung und Vernetzung erfolgen kann, wird Gegenstand unserer Erörterungen sein, und ich darf den ersten Referenten, Herrn Dr. Klemm, bitten, das Wort zu seinem Vortrag ,,Ärztliche Bedarfsplanung" zu ergreifen. 48 Denn die Einführung eines Primärarztsystems setzt unabdingbar ein hohes Weiterbildungsniveau in der Allgemeinmedizin voraus. Deshalb gewinnt der Vorschlag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung im Eckpunktepapier zunehmend an Bedeutung. Danach sollte jeder Versicherte pro Quartal einen Arzt seines Vertrauens im Sinne der freien Arztwahl sowohl für den hausärztlichen Bereich als auch für den fachärztlichen Bereich auswählen können. Die Mehrfachinanspruchnahme von Ärzten derselben Fachgruppe im selben Quartal durch eigene Entscheidung des Versicherten müßte danach jedoch im finanziellen Verantwortungsbereich des einzelnen zwangsmäßig verankert werden, um das Gesamtsystem zu entlasten. Die ärztliche Bedarfsplanung in Deutschland muß auch unter dem jüngst ergangenen Urteil des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) in den Rechtssachen Kohll und Decker betrachtet werden. Der frühere Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer hat im Rahmen des ergangenen Urteils immer von einer erheblichen Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland gesprochen. Ob die praktischen Auswirkungen der Urteile tatsächlich so weitreichend sind, um damit eine Einschränkung der Vertragsfreiheiten zu rechtfertigen, läßt sich z. Z. nicht absehen. Sprachbarrieren und Reisekosten lassen jedoch erwarten, daß sich die Leistungen auf deutsche Tourismuszentren und grenznahe Regionen beschränken werden. Nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums hat die gesetzliche Krankenversicherung 1997 für sämtliche im Ausland gegenüber gesetzlich Versicherten erbrachten Leistungen knapp 700 Mio. DM aufgewendet. Diese Aufwendungen stellen gemessen an den gesamten Ausgaben für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nur ca. 0,3 % dar. Somit werden bereits jetzt Auslandsleistungen, die außerhalb der inländischen Steuerungsmechanismen erbracht werden, von den Kassen erstattet, ohne daß gleichzeitig behauptet werden könnte, es trete eine Systemgefährdung insgesamt ein. Die derzeitige Rechtslage beschränkt die Krankenkassen darauf, nur mit inländischen Leistungserbringern in Vertragsbeziehungen treten zu können. Die Möglichkeit vertraglicher Vereinbarungen mit Ärzten aus anderen EG-Mitgliedsstaaten zur Leistungserbringung gegenüber Versicherten scheidet somit aus. Es kommt damit nur die durch die EuGH-Urteile vorgesehene Kostenerstattung nach Inlandssätzen in Betracht. Allerdings könnte der Gesetzgeber im Rahmen einer gesamteuropäischen Harmonisierung die Kassen gesetzlich dazu ermächtigen, Verträge auch mit Leistungserbringern aus anderen EG-Mitgliedsstaaten abschließen zu dürfen. Nähme ein deutscher Kassenpatient dann in einem anderen 55 EG-Mitgliedsstaat Leistungen eines solchen EG-Vertragsarztes in Anspruch, so empfänge er Sachleistungen, die im Verhältnis zwischen Arzt und Krankenkasse abgerechnet würden. Auch für die inländischen Ärzte in Deutschland eröffnen die EuGHUrteile Chancen, Patienten aus anderen EG-Mitgliedsstaaten zur Behandlung anzunehmen. Damit könnte sich den deutschen Ärzten ein neues Klientel erschließen. Mittelfristig ist allerdings nicht davon auszugehen, daß die z. Z. gültige EuGH-Rechtsprechung die national geregelte ärztliche Bedarfsplanung in Deutschland beeinflussen wird. Fazit 1. Gesetzlich bestimmte ärztliche Bedarfsplanung hat nicht verhindern können, daß zu viele Ärzte im System sind. 2. Auch das Psychotherapeutengesetz bringt zusätzliche Leistungserbringer in großer Zahl ins System bei gleichzeitig begrenzten finanziellen Mitteln, die -so ist zu befürchten -die Finanzierbarkeit sprengen werden, so daß auch dadurch bewiesen ist, daß staatliche Reglementierung nicht den tatsächlichen Bedarf regeln kann, wenn nicht gleichzeitig gesellschaftspolitisch entschieden wird, wieviel Geld für welche Leistungen zur Verfügung stehen soll. 3. Ein Primärarztsystem als Instrumentarium einer systemorientierten Bedarfsplanung ist derzeit in Deutschland nicht durchführbar, da die qualitativen Voraussetzungen auf der Anbieterseite einerseits und die gewohnte Erwartungshaltung der Bevölkerung andererseits in einem solchen System nicht in Einklang zu bringen sind. 4. Eine indirekte Steuerung der ärztlichen Bedarfsplanung durch eine politisch verantwortete sektorale Budgetierung der einzelnen Leistungsbereiche ist schon deshalb abzulehnen, weil sie eine ausschließliche Kostendämpfungsmaßnahme darstellt, die dem tatsächlichen Bedarf der medizinischen Inanspruchnahme auf hohem Niveau nicht gerecht werden kann. 5. Die Ärzteschaft selbst muß ihren eigenen Beitrag zur Implementierung neuer Versorgungsstrukturen liefern, indem Netzstrukturen oder Verbundstrukturen durch sie selbst konzipiert werden, um unter Rückbesinnung auf ihr Anbietermonopol einerseits eine wirtschaftliche Verwendung der finanziellen Mittel zu gewährleisten, 56 andererseits aber auch ihre zentrale Bedeutung im Gesundheitssystem unter Beweis zu stellen. 6. Im Rahmen derartiger Wandlungsprozesse wird es zwangsläufig zu einem Selektionsprozeß innerhalb der Ärzteschaft kommen, da nicht für jeden Arzt in jedem Netz ein Platz frei sein wird. 7. Nur durch die Schaffung neuer Strukturen wird sich die vertikale Konkurrenzsituation zwischen einzelnen Arztgruppen und insbesondere zwischen niedergelassenen Fachärzten und dem Krankenhaus auf Dauer vermeiden lassen. Darüber hinaus würden diese Strukturen dem Patienten weiterhin unter dem Aspekt der freien Arztwahl den Zugang zu einem wirklich breiten Angebot qualifizierter ärztlicher Leistung ermöglichen. Ärzte müssen sich deshalb verstärkt für die Erprobung neuer Modelle einsetzen. Nur so können sie Handlungsvollmacht zurückgewinnen und Selbstbestimmung statt Fremdbestimmung erreichen. Es ist sowohl ökonomisch als auch medizinisch der falsche Weg, wenn permanent versucht wird, mit einer Verschärfung der bürokratischen und staatlichen Regulierung, mit Budgets und Richtgrößen sowie einer ärztlichen Bedarfsplanung im Sinne einer Zulassungssperre für Ärzte die Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen in Deutschland in den Griff bekommen zu wollen. Alle Beteiligten im Gesundheitswesen haben nicht mehr viel Zeit, nach Lösungen zu suchen. Da die meiste Zeit allerdings damit verlorengeht, daß man nicht zu Ende denkt, sollte sich keine Gruppierung mehr einer aussichtsreichen Lösung verweigern. 57 Ärztliche Bedarfsplanung Konsequenzen einer Liberalisierung der europäischen Märkte für die deutsche Gesundheitsversorgung Doris Pfeiffer Die Urteile des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) in den Fällen Kohll/Decker Der Europäische Gerichtshof hat mit zwei Urteilen vom 28.04.1998 (Fälle Kohll/Decker) entschieden, daß eine nationale Regelung, die die Erstattung der Kosten für Zahnbehandlung durch einen Zahnarzt in einem anderen Mitgliedsstaat nach den Tarifen des Versicherungsstaates von der Genehmigung der Krankenkasse abhängig macht, gegen Artikel 59 und 60 EG-Vertrag (Freiheit des Dienstleistungsverkehrs) verstößt. Gegen Artikel 30 und 35 EG-Vertrag (Freiheit des Warenverkehrs) verstößt eine Regelung, die eine Kostenerstattung für eine im EU-Ausland gekaufte Brille von einer vorherigen Genehmigung der Krankenkasse abhängig macht. In beiden Entscheidungen wiederholt der EuGH seine ständig vertretene Auffassung, daß das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeiten der Mitgliedsstaaten zur Ausgestaltung ihrer sozialen Sicherungssysteme unberührt läßt. Bei der Ausübung dieser Rechte müssen die Mitgliedsstaaten jedoch das Gemeinschaftsrecht beachten. Die Tatsache, daß die streitigen Regelungen zum Bereich der sozialen Sicherung gehören, schließt die Anwendung der Grundfreiheiten des freien Warenverkehrs und der Dienstleistungsfreiheit nach Artikel 30 ff. und 59 ff. EG-Vertrag nicht aus. Nach Auffassung des EuGH sind deshalb Genehmigungsvorbehalte, die eine Krankenversicherung bei der Inanspruchnahme von Leistungen im EU-Ausland macht, Eingriffe in den Anwendungsbereich der Grundfreiheiten, weil damit die Ausübung dieser Freiheiten unmittelbar oder mittelbar, tatsächlich oder potentiell behindert oder erschwert wird. Der EuGH sieht allerdings den Geltungsbereich der Grundfreiheiten nicht unbegrenzt. Aufgrund von Rechtfertigungsgründen, deren Vorliegen zu prüfen ist, kann der Geltungsbereich beschränkt werden. Einer der Rechtfertigungsgründe ist eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherung. Dabei müßten wesentliche Auswirkungen auf die Finanzierung der Systeme der sozialen Sicherung, die zudem nachzuweisen sind, zu erwarten sein. In den beiden vorliegenden Verfahren sah der EuGH eine solche Gess fährdung nicht als gegeben. Darüber hinaus könnten Gründe der öffentlichen Gesundheit (Art. 36 und 66 i. V. m. 56 EG-Vertrag) für eine Einschränkung der Grundfreiheiten maßgebend sein. Darunter faßt der EuGH sowohl die Qualitätssicherung als auch die Aufrechterhaltung einer ausgewogenen, allen zugänglichen ärztlichen und klinischen Versorgung sowie die Gefährdung der öffentlichen Sicherheit und Ordnung. All diese Gründe sieht der EuGH jedoch in den vorliegenden Fällen nicht als gegeben an. Die Entscheidungen des EuGH haben für erheblichen Wirbel in der deutschen Krankenversicherungsszene -ebenso wie in den Medien - gesorgt. Dabei geht es zentral um die Frage, inwieweit die Urteile Auswirkungen auf die Praxis im deutschen Gesundheitswesen haben. Zunächst handelt es sich um Entscheidungen über luxemburgische Fälle, die rein formal nur zwischen den Prozeßparteien wirken. Allerdings entscheidet der EuGH gemäß Art. 177 EG-Vertrag über die Auslegung dieses Vertrages. Gesetzgebung, Rechtsprechung und Verwaltung der Mitgliedsstaaten haben die Entscheidungen bei der Auslegung und Anwendung europäischen Rechts zu würdigen und zu berücksichtigen. Das Bundesgesundheitsministerium -noch unter der Leitung von Horst Seehofer (CSU) -forderte kurz nach der Entscheidung eine sehr restriktive Handhabung von eventuell seitens der Versicherten an die deutschen Krankenkassen herangetragenen Erstattungsansprüchen, was sich in einem entsprechend formulierten Schreiben des Bundesversicherungsamtes als Aufsichtsbehörde der bundesweit tätigen Krankenkassen niederschlug. Gleichzeitig wurde von seiten der -überwiegend SPD-geführten -Bundesländer, die die Aufsicht über die regional tätigen Krankenkassen führen, eine vermeintlich versichertenfreundliche Auslegung der Urteile im Sinne einer großzügigen Erstattungspraxis favorisiert. Sowohl das Bundesgesundheitsministerium und die Spitzenverbände der Krankenkassen als auch die Gesundheitsministerkonferenz der Länder sahen es als notwendig an zu klären, wie die konkreten Auswirkungen der Urteile eingeschätzt werden. Ziel einer gemeinsamen Arbeitsgruppe sollte es vor allem sein, eine gemeinsame Position zu erzielen, um eine unterschiedliche Behandlung von Versicherten regionaler und bundesweiter Krankenkassen im Wettbewerb durch die jeweiligen Aufsichtsbehörden zu vermeiden. Zwischenzeitlich wurde deutlich, daß weder die eine noch die andere Extremposition aufrechtzuerhalten war. Zum einen wurde deutlich, daß der Umfang der im EU-Ausland in Anspruch genommenen Leistungen (noch) relativ gering ist. Zur Zeit entstehen nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums für die Inanspruchnahme von Gesundheits59 leistungen im Ausland und die Erstattung durch inländische Krankenkassen Ausgaben in Höhe von ca. 760 Mio. DM pro Jahr, d. h. ca. 0,3 % der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung. Vermutlich führt die durch die Einführung des EURO zu erwartende Transparenz zu einem verstärkten Interesse der Versicherten an Leistungsinanspruchnahme im EU-Ausland. Dennoch ist aufgrund der fehlenden finanziellen Anreize, der organisatorischen Hemmnisse (notwendige Reisen) und der Sprachbarrieren auch zukünftig nicht mit einer erheblichen Ausweitung zu rechnen. Dennoch sind die Konsequenzen der Übertragung der EuGH-Urteile auf die deutschen Verhältnisse nicht zu vernachlässigen, dann nämlich, wenn die Wirkungen auf die inländischen Steuerungsmechanismen vor allem im Rahmen des Sachleistungsprinzips untersucht werden. Eine wesentliche Problematik wird dabei in der von Leistungserbringerseite eingebrachten Argumentation der lnländerdiskriminierung durch restriktive Steuerungsinstrumente, wie z. B. die Bedarfsplanung, gesehen. Auch wenn die rechtliche Relevanz nicht gegeben ist, so muß doch mit erheblichem politischen Druck gerechnet werden. Die Arbeitsgruppe verständigte sich in ihren Beratungen auf eine Anwendung derart, daß die EuGH-Urteile unmittelbar für alle Leistungen gelten, die im Rahmen der Kostenerstattung gewährt werden. Dabei handelt es sich um Leistungen, bei denen der Gesetzgeber den Versicherten explizit auf die Beschaffung der Gesundheitsleistungen am Markt verweist. In diesen Fällen erscheint die Beschränkung der wirtschaftlichen Grundfreiheiten nicht gerechtfertigt. Stellt jedoch das nationale Krankenversicherungssystem dem Versicherten die notwendigen Gesundheitsleistungen im Rahmen eines Sachleistungssystems, d. h. aufgrund öffentlich-rechtlicher Regelungen, zur Verfügung, so werden diese Leistungen nicht vom Geltungsbereich der Grundfreiheiten erfaßt. Da die Urteile des EuGH vor dem Hintergrund eines durch die Kostenerstattung geprägten Krankenversicherungssystems ergangen sind, kam die gemeinsame Arbeitsgruppe zu dem Ergebnis, daß es keinen Anlaß gibt, von der bisherigen Rechtspraxis der territorialen Begrenzung von Sachleistungsansprüchen abzuweichen. Entscheidend für zukünftige Entscheidungen des EuGH wird es sein, ob es gelingt, auf europäischer Ebene eine Diskussion und Klarstellung darüber zu erreichen, wie das Verhältnis von Grundfreiheiten des Binnenmarktes und nationalem Gestaltungsanspruch in den Systemen der sozialen Sicherung von den Mitgliedsstaaten gesehen wird. Dieser politische Ansatz soll im Rahmen der seit 1 . Januar 1999 bestehenden deutschen EU-Ratspräsidentschaft in die Diskussion gebracht werden. Zugleich herrschte Einvernehmen, daß die Möglichkeiten für die Versicherten, im grenznahen Bereich grenzüberschreitend Leistungen in Anspruch nehmen zu können, ver60 bessert werden sollen. Bereits heute bestehen umfangreiche Regelungen für sogenannte Wanderarbeitnehmer im Rahmen der EWG-Verordnung 1408/71 sowie grenzüberschreitenden Projekten wie EUREGIOs. Darüber hinaus sollten die Möglichkeiten untersucht werden, wie z. B. durch vertragliche Lösungen inländischer Krankenkassen mit ausländischen Leistungsanbietern bei der Inanspruchnahme im Ausland Steuerungsaspekte hinsichtlich Qualität, Preis und Umfang der Leistungen zum Tragen kommen könnten. Auswirkungen auf die Steuerungsinstrumente im ambulanten Sektor Wenn auch die Inanspruchnahme von Leistungen im EU-Ausland nicht als sehr umfänglich eingeschätzt wird, so muß dennoch mit Wirkungen auf die inländische Versorgung gerechnet werden. Gerade im ambulanten ärztlichen Sektor wirkt eine Reihe von Steuerungsinstrumenten, deren Funktionsfähigkeit durch die Übertragung der EuGH-Urteile auf Sachleistungen zumindest in Frage gestellt ist. Zu den Steuerungsinstrumenten gehören die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung bzw. Zwangsmitgliedschaft in der Kassenärztlichen Vereinigung, Bedarfsplanung, Gesamtverträge bzw. Gesamtvergütung (mit Obergrenze), Richtlinien des Bundesausschusses und Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Zudem sind Auswirkungen auf die veranlaßten Leistungen zu beachten. Die Zulassung von Vertragsärzten -wie die Bedarfsplanung -werden zunächst nicht von den Auswirkungen der EuGH-Urteile tangiert. Allerdings stellt sich die Frage, ob die Erstattung von Kosten, die von einem inländischen Nichtvertragsarzt verursacht wurden, verweigert werden kann. Zwar sieht § 13 SGB V eine Kostenerstattung nur für Vertragsleistungserbringer vor. Wenn jedoch nicht sichergestellt werden kann, daß auch im Ausland nur Leistungen von "Vertragsärzten" erstattet werden können, wird der inländische Nichtvertragsarzt eine Diskriminierung gegenüber dem ausländischen geltend machen. In den Gesamtverträgen zwischen Kassenverbänden und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) werden die Gesamtvergütungen vereinbart, die an die KVen mit befreiender Wirkung gezahlt werden. Um die in den EuGH-Urteilen diskutierte Gefährdung der finanziellen Stabilität des Systems zu vermeiden, müßte zwingend eine Anrechnung der Kosten für ambulante ärztliche Behandlung auf die an die KVen zu zahlende Gesamtvergütung erfolgen. Erfolgt eine solche Anrechnung in größerem Umfang, werden die Kassenärztlichen Vereinigungen andererseits geltend machen, daß sie nicht mehr imstande sind, den Sicherstellungs61 auftrag zu erfüllen, da ihnen die dazu notwendigen Mittel entzogen werden. Zusätzliche finanzielle Belastungen sind darüber hinaus aufgrund der Mengenausweitungstendenzen im Rahmen der angebotsinduzierten Nachfrage von medizinischen Leistungen zu erwarten. Gerade bei ärztlichen Dienstleistungen ist nicht damit zu rechnen, daß im Ausland erbrachte Leistungen zu einer entsprechenden Reduktion der Leistungsmenge im Inland führen. Die Richtlinien des Bundesausschusses Ärzte/Krankenkassen sollen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten gewährleisten. Sie regeln damit u. a., welche Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht und abgerechnet werden dürfen. Nach den Urteilen des EuGH gilt die Kostenerstattung für im EU-Ausland erbrachte Leistungen nur für die im Rahmen der inländischen „Tarife" vorgesehenen Leistungen. Daher ist davon auszugehen, daß auch nur die Leistungen erstattungsfähig sind, die im deutschen vertragsärztlichen System abrechnungsfähig sind. Es stellt sich allerdings die Frage, ob und wie eine Überprüfung der Einhaltung der Richtlinien des Bundesausschusses bei im Ausland erbrachten Leistungen möglich ist. Bedeutsamer sind jedoch die Reaktionen der inländischen Leistungserbringer. Insbesondere eine restriktive Bedarfsplanung mit Zulassungsbeschränkungen nach Verhältniszahlen würde von deutschen Ärzten als Diskriminierung gesehen werden, sofern die Versicherten ohne Einschränkung und in erheblichem Umfang Ärzte im europäischen Ausland in Anspruch nehmen können. Es muß damit gerechnet werden, daß diejenigen, die sich im Inland nicht (mehr) niederlassen können, sich entweder im grenznahen Ausland niederlassen oder aber entsprechende Klageverfahren zur Erlangung der Kostenerstattung auch im Inland anstreben werden. Dabei ist allerdings fraglich, ob derartige Klageverfahren Aussicht auf Erfolg haben könnten. Solange es um eine Beziehung zwischen einem inländischen Arzt und einem inländischen Patienten geht, könnte der EuGH nicht angerufen werden, da dieser nur bei grenzübergreifenden Sachverhalten zuständig ist. Denkbar wäre jedoch der Weg zum Bundesverfassungsgericht mit dem Hinweis auf die lnländerdiskriminierung durch die Ungleichbehandlung der inländischen Ärzte gegenüber denjenigen aus den EU-Mitgliedsstaaten. Das Bundesverfassungsgericht könnte einer derartigen Klage nur dann stattgeben, wenn es sich um eine Ungleichbehandlung von gleichen Sachverhalten handelt. Bei der sogenannten umgekehrten Diss2 kriminierung, d. h. Inländer werden schlechter behandelt als Ausländer, liegt jedoch in aller Regel kein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Grundgesetzes (Art. 3) vor. Erste Hinweise für die rechtliche Würdigung gibt ein Verfahren, in dem das Landessozialgericht (LSG) München (Az. L 4 KR 77/96 vom 25. Juni 1998) bereits in einem ähnlich gelagerten Fall entschieden hat. Dort begehrte eine deutsche Versicherte für die Behandlung bei einem deutschen nicht zugelassenen Zahnarzt die Erstattung der entstandenen Kosten. Unter ausdrücklicher Berücksichtigung der neuesten EuGHRechtsprechung entschied das LSG München, daß kein Anspruch auf eine Kostenerstattung besteht. Bedarfsplanung im ambulanten Sektor Eines der wesentlichen Steuerungsinstrumente, das durch die Auswirkungen der EuGH-Rechtsprechung gefährdet sein könnte, ist die Bedarfsplanung im ambulanten ärztlichen Sektor. Die durch das Kassenarzturteil von 1960 in ihrer Wirkung massiv reduzierte ärztliche Bedarfsplanung wurde erst durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993 wieder verschärft. Zwar steht die verfassungsrechtliche Klärung, ob die heutige Regelung gegen das Recht auf freie Berufsausübung (Art. 12 Abs. 1 GG) verstößt, noch aus, dennoch steht zu vermuten, daß die 1960 vom Bundesverfassungsgericht angeführten Gründe, daß zunächst andere Maßnahmen zur Steuerung der Gesundheitsausgaben ergriffen werden müßten, heute nicht mehr Gültigkeit haben. Zudem hat die nicht vollzogene -weil von Ex-Bundesgesundheitsminister Seehofer aufgrund verfassungsrechtlicher Bedenken nicht realisierte -Zulassung nach strikten Verhältniszahlen (§ 102 SGB V) und einige Lockerungen im 2. GKV-Neuordnungsgesetz zu einer Aufweichung der Bedarfsplanung geführt. Es bleibt abzuwarten, wie die neue Bundesregierung sich in dieser Frage verhält. Bei der Untersuchung der Auswirkungen der EuGH-Rechtsprechung auf die ärztliche Bedarfsplanung stellt sich ganz entscheidend die Frage nach deren grundsätzlicher Notwendigkeit. Die Bedarfsplanung als bürokratisches, regulierendes Instrument ist nur deshalb notwendig, weil unter den Bedingungen des Kollektiwertrages der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung gesteuert werden muß. Entsprechend zeigt die Arztzahlentwicklung eine ständig steigende Tendenz. Zusätzlich zu den ohnehin jährlichen Nettozugängen war durch die Einführung der konkreten Bedarfsplanung 1993 und den damit verbundenen Übergangsregelungen ein weiterer Anstieg zu verzeichnen (Abb. 1 ). Da unter den Budgetierungsbedingungen des GSG die ärztliche Gesamtvergütung 63 maximal entsprechend der Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen wachsen konnte, blieb der Arztzahlanstieg bei den ärztlichen Honoraren für die Krankenkassen ohne Ausgabenwirkung. Gleichzeitig stieg aber der Konkurrenzdruck innerhalb der Ärzteschaft, der zu Mengenausweitungen bei weiter fallenden Punktwerten führte (,,HamsterradEffekt"). Abb. 1: Zuund Abgang von Kassen-Nertragsärzten 1980 -1997 -alte Bundesländer 12 .000 ~--------------------~ Auch für die Krankenkassen blieben die gestiegenen Arztzahlen nicht ohne Konsequenzen für die Ausgaben. Während die ärztlichen Honorare auch nach Ende der gesetzlichen Budgetierung moderate Zuwächse im Rahmen der zwischen Krankenkassen und KVen vereinbarten Gesamtvergütungen verbuchten (Abb. 2), stiegen die veranlaßten Leistungen um so stärker an. Der Konkurrenzdruck unter den niedergelassenen Ärzten beförderte die Verordnung von Arzneiund Heilmitteln sowie die Krankenhauseinweisungen, was eine entsprechende Ausgabenentwicklung zur Folge hatte (Abb. 3). 64 Begibt sich jemand zur Behandlung ins Ausland und nimmt er dort Leistungen in Anspruch, ohne daß es sich um einen Akutoder Grenzgängerfall handelt, muß die nationale Krankenkasse diese Inanspruchnahme von Leistungen genehmigen. Diese Genehmigung hebt das Ruhen der Leistung auf. Auch die EG-Verordnung 1408/71 sieht diese Regelung vor; sie geht insoweit nicht über unser nationales Recht hinaus. Mit dieser Genehmigungspflicht schützen sich die nationalen Versicherungsund Versorgungssysteme vor einer nicht kontrollierbaren und deshalb finanziell problematischen Inanspruchnahme. In diese heile Welt der Leistungskoordinierung bricht nun der Europäische Gerichtshof mit seinen Entscheidungen in den beiden Rechtssachen Kohll und Decker ein. Er sieht in dem Genehmigungsvorbehalt einen Verstoß gegen die Grundfreiheiten des freien Warenund Dienstleistungsverkehrs; der Leistungsanspruch sei von der Genehmigung der Krankenkasse nicht abhängig. Die beiden Entscheidungen betreffen zunächst nur den Leistungsanspruch des Versicherten: Er kann die Leistungen, die ihm seine Krankenkasse zur Verfügung stellt, im gesamten Hoheitsgebiet der Europäischen Union in Anspruch nehmen, muß sich allerdings mit dem Leistungsniveau seiner nationalen Krankenkasse zufrieden geben. Diese Rechtsprechung wirkt sich aber auf das gesamte Versorgungssystem aus, weil der Schutzzaun, den das Territorialitätsprinzip aus wohlerwogenen Gründen um das nationale System gezogen hat, damit durchlöchert und in seinem Instrument unterlaufen wird. Ich will dies am Beispiel der ärztlichen Bedarfsplanung erläutern: Ein Anspruch auf Leistungen der ärztlichen bzw. zahnärztlichen Behandlung besteht nach geltendem Recht nur, wenn die Behandlung von einem VertragsarzWertragszahnarzt durchgeführt wird. Zwar hat der Versicherte die freie Arztwahl, aber eben nur unter den für die Behandlung von Versicherten zugelassenen Ärzten. Diese Beschränkung hängt mit dem öffentlich-rechtlichen Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen zusammen, deren Mitglieder die Vertragsärzte sind. Die Begrenzung gilt nicht nur, soweit die Leistungen als Sachleistung erbracht werden, sondern auch bei Kostenerstattung. Mit dem Sicherstellungsauftrag übernimmt die Kassenärztliche Vereinigung die ärztliche Versorgung der Versicherten in ihrem regional abgegrenzten Wirkungsbereich. Die Bedarfsplanung legt fest, wieviel Ärzte und Fachärzte in einem Planungsbezirk erforderlich sind, um diesen Auftrag zu erfüllen. Die Bedarfsplanung deckt den in der Region benö71 tigten ambulanten ärztlichen Bedarf ab, sowohl in der Gesamtzahl als auch hinsichtlich der benötigten medizinischen Disziplinen. Diese Bedarfsplanung müßte geändert werden, wenn in nicht unbeträchtlichem Umfang Ärzte in anderen Mitgliedsstaaten in Anspruch genommen würden. Das heißt, daß die Zahl der inländischen Vertragsärzte ggf. verringert werden müßte. Es ist aber auch denkbar, daß die Arzte in Deutschland in vermehrtem Umfang von Ausländern aus der übrigen Europäischen Union in Anspruch genommen werden. Müßte dann die Planung angepaßt werden, obwohl der Sicherstellungsauftrag nur Versicherte der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung betrifft? Viel wichtiger erscheint mir noch die Antwort auf eine andere Frage: Müssen die Versicherten der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung bei der Inanspruchnahme von ärztlicher Behandlung im EUAusland Ärzte in Anspruch nehmen, die für das dort geltende System arbeiten? Solange die Leistung im Wege der Sachleistungsaushilfe über den sog. europäischen Krankenschein erbracht wird, wird sie im Vertragssystem abgegeben. Was geschieht aber, wenn ein Versicherter einen nicht dem System angeschlossenen Arzt in Anspruch nimmt? Wie prüft die Krankenkasse die nach nationalem Recht geforderte Voraussetzung nach? § 13 SGB V sieht eine Kostenerstattung nur für Vertragsleistungserbringer vor. Noch weiter gefragt: Läßt sich eine restriktive Bedarfsplanung mit Zulassungsbeschränkungen nach Verhältniszahlen auf Vertragsärzte in Deutschland noch rechtfertigen, wenn Versicherte ohne diese Einschränkung und in erheblichem Umfang Ärzte/Zahnärzte im EU-Ausland in Anspruch nehmen können? Muß nicht damit gerechnet werden, daß sich Ärzte, die im Inland keine Zulassung mehr erhalten haben, im grenznahen Ausland niederlassen? Diese Fragestellungen sind für die Aufrechterhaltung unserer nationalen Bedarfsplanung von entscheidender Bedeutung, weil die Rechtfertigung dieser Beschränkung gegenüber dem Bundesverfassungsgericht in den dort anhängigen Verfahren eine zentrale Rolle spielt. Falls man die Leistungserbringung durch Ärzte im EU-Ausland ohne Beschränkung zuließe, könnten Vertragsärzte in Deutschland aus dieser Diskriminierung keine Rechte herleiten, weil die sog. umgekehrte Diskriminierung, die Inländer schlechter behandelt als Ausländer, nicht gegen Artikel 3 Grundgesetz verstößt. Ich verkenne allerdings nicht, daß 72 auch dann, wenn die rechtliche Argumentation hier nicht tragfähig ist, mit einer politischen Diskussion in dieser Richtung gerechnet werden muß. Welches Interesse haben die Krankenkassen an einer Liberalisierung? Im Vordergrund steht natürlich der Gesichtspunkt, daß Leistungen, die im EU-Ausland in Anspruch genommen werden, preiswerter sind als in Deutschland, so daß Kosten eingespart werden können. Diese Argumentation und Erwartung ist in der Diskussion um den Zahnersatz eingesetzt worden (,,Zahnersatz auf Mallorca"). Auch ließe sich das umständliche Verfahren der Sachleistungsaushilfe durch die direkte Kostenerstattung wesentlich vereinfachen. Ich könnte mir aber auch vorstellen, daß die Krankenkassen die Inanspruchnahme ausländischer Leistungserbrin9er als Argument bei der Absenkung der Gesamtvergütung oder der Anderung der Bedarfsplanung einsetzen. Und dann besteht auch noch die Überlegung, mit ausländischen Ärzten Verträge außerhalb der Kassenärztlichen Vereinigung und ohne sie zu schließen. Hierbei ließe sich das Einkaufsmodell, dessen Realisierung im Inland wesentliche Hindernisse entgegenstehen, in gewissem Umfang doch noch verwirklichen. Soweit solche Verträge nicht flächendeckend wären, müßten die Versicherten auf bestimmte Vertragsärzte verwiesen werden, wollen sie nicht mit Belastungen rechnen. Mit welchen tatsächlichen Auswirkungen der beiden Urteile des Europäischen Gerichtshofs muß gerechnet werden? Vorerst ist eine vermehrte Inanspruchnahme von Vertragsärzten/Zahnärzten in Deutschland wohl nicht zu erwarten. Zum einen darf die nationale Krankenkasse nur höchstens die Aufwendungen erstatten, die nach ihrem Recht vorgesehen sind. Soweit also die Vergütung der Vertragsärzte in Deutschland höher ist als etwa in Frankreich oder in Belgien, müssen die dort Versicherten den Differenzbetrag aus eigener Tasche zahlen. Sicher werden auch die Sprachbarriere, die Barzahlung und die Anreise die Inanspruchnahme bremsen, allerdings weniger in grenznahen Gebieten. Man wird jedoch mit erheblichen Änderungen rechnen müssen, wenn die totale Preistransparenz im Rahmen der EURO-Umstellung hergestellt ist und die Krankenkassen verstärkt auf Versorgungsangebote aus dem EUAusland reagieren. Vergleichbares gilt für die Inanspruchnahme ausländischer Arzte durch Versicherte der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung. Ich halte es allerdings durchaus für möglich, daß im grenznahen Bereich Versicherte ausländische Ärzte auch deshalb aufsuchen, weil sie sich von ihnen eine großzügigere Verordnung von veranlaßten Leistungen und ggf. Leistungen erhoffen, bei denen sie im Inland wegen Bedarfsplanung (Wartezeit) oder Budgetierung Probleme bekommen hätten. Gegen eine 73 solche Mehrfachinanspruchnahme und gegen solche Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsprinzip können die deutschen Krankenkassen nicht viel ausrichten. Diese in meinen Ausführungen zum Ausdruck gekommene restriktive Haltung gegenüber den beiden Entscheidungen des Europäischen Gerichtshofes hat in der Öffentlichkeit viel Kritik gefunden. Inzwischen wird man sich offenbar bei den Beteiligten im deutschen Gesundheitswesen wie in zahlreichen Mitgliedsstaaten bewußt, daß die Nachteile und Gefahren aus der Liberalisierung der europäischen Märkte im Gesundheitswesen die Vorteile möglicherweise noch überwiegen. Solange die Organisation und Finanzierung der Gesundheitssysteme in den Mitgliedsstaaten noch so grundlegende Unterschiede aufweisen, wird es sehr schwierig sein, grenzüberschreitende Formen der Versorgung und der Zusammenarbeit zu entwickeln -so wünschenswert dies für das zusammenwachsen Europas auch wäre. 74 Stationäre Leistungen, Kuren und Rehabilitationen Hans-Dieter Koring Im Leitthema dieses Vortragsund Diskussionsblocks findet sich ein Paradoxon, das sich allerdings erst erschließt und offenbar wird, wenn man die Verhältnisse in Deutschland richtig einordnet. Es werden zum einen die Liberalisierung europäischer Märkte, zum anderen die deutsche Gesundheitsversorgung angesprochen. Grundsätzlich verstehen wir unter Versorgung sowohl die private wie auch die staatliche Existenzsicherung, die über Märkte oder Zuteilung erreichbar ist. Im sozialstaatlich abgeleiteten System der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland ist die Versorgung weitgehend nicht mit marktwirtschaftlichen Mitteln, sondern im Rahmen korporatistischer Zuteilung sichergestellt. Unsere gesetzliche Krankenversicherung ist in erster Linie nicht Versicherung, sondern Versorger in mittelbarer Selbstverwaltung: Sie hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (1 SGB V). Aus diesem Zusammenhang werden die teilweise heftigen Reaktionen der seinerzeitigen Bundesregierung, der Bundestagsfraktionen und aus den Parteien verständlich. Offensichtlich besteht übergreifend Konsens, daß die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland als umfassende sozialstaatliche Sicherung der Existenz in bezug auf die Gesundheit jedes einzelnen Bürgers -soweit er einer Versicherungspflicht unterliegt -wirkt. Um so erstaunlicher mutet die politische Diskussion der letzten Jahre zur Förderung des Wettbewerbs bei den Leistungserbringern im Gesundheitswesen an. In diese Gemengelage hinein gibt der Spruch des Europäischen Gerichtshofes einfache, klare Antworten. Das, was viele Experten, Wissenschaftler und Politiker hier und da zum Teil vehement vertreten haben, nämlich, daß Gesundheitsdienstleistungen und -güter marktlicher Organisation zugänglich seien, wird noch übertroffen. Auch diese mit Besonderheiten, Tabus und Einschränkungen belegten Dienstleistungen und Güter unterliegen dem Gebot des freien Binnen75 marktes. Nicht die sozialstaatliche Zuteilung steht im Vordergrund, sondern ausschlaggebend ist die Dienstleistung und Güterversorgung im Anbieter/Leister-Kunden-Verhältnis. Die finanzielle Absicherung und Kostenübernahme in solidarischer Gemeinschaft oder sozialstaatlicher Fürsorge ist nationalstaatliche Aufgabe und Regelungsbefugnis. Damit ist der Dualismus der europäischen Gesundheitssysteme -gleich, ob steuerlich oder beitragsfinanziert -klar definiert: a) Die Finanzierung in Art, Form und Inhalt ist nationalstaatlich zu entscheiden. b) Die Organisation der Leistungserbringung unterliegt den Regeln des europäischen Wettbewerbsrechtes; die Besonderheiten des Marktes sowohl auf der Anbieterwie auch auf der Nachfragerseite können und müssen ordnungspolitisch gelöst werden wie in anderen existentiellen Bereichen (z. B. Landwirtschaft, Energie). Nun heißt Liberalisierung aber auch freie Gestaltung, also nicht nur Freizügigkeit, sondern auch Freiwilligkeit. Die Versicherten sollen künftig europaweit wählen können. Die Krankenkassen haben diese Möglichkeiten bereits weitgehend -jedenfalls in den vom EuGH beurteilten Segmenten -zugelassen. Gleichwohl werden die Angebote im europäischen Ausland noch überaus behutsam -eben pragmatisch - in Fällen der Zweckmäßigkeit und soweit es im Einzelfall sinnvoll ist genutzt. Ein gleicher Pragmatismus sollte die Politik bei ihren notwendigen Reaktionen leiten; es darf aber kein Zweifel bleiben, daß auf Dauer die im deutschen System verinnerlichten korporatistischen Ausschließlichkeitsfestlegungen, Sicherstellungsaufträge und Kontrahierungszwänge in Frage stehen. Es bleibt deshalb -gerade im Rahmen der geplanten grundsätzlichen Strukturreform im Gesundheitswesen -die Herausforderung, den Markt der Gesundheitsdienstleistungen und -sachgüter wegen der Besonderheiten der Existenzsicherung mit den Mitteln der Ordnungspolitik und des Verbraucherschutzes zu ordnen und zu sichern. Auch die Krankenkassen müssen pragmatisch vorgehen im Sinne einer Kundenorientierung. Je nach Bedarfslage und Angebot kann es angezeigt sein, den Präferenzen der Versicherten mit vertraglichen Absiehe76 rungen auch im europäischen Ausland (eventuell in Kooperation mit entsprechenden Versicherern) zu folgen. Dieses steht in den beurteilten Bereichen nicht akut an; im folgenden will ich einen (Aus-)Blick auf stationäre Leistungen, Kuren und Rehabilitation werfen. Dazu will ich stationäre Leistungen und Rehabilitation in einem Zusammenhang behandeln, weil sie zusammengehören oder sich zumindest gegenseitig unmittelbar ergänzen. Am deutlichsten wird das bei den medizinischen Anschlußrehabilitationen, die ich als ausgelagerte Genesungsund Qualitätssicherungsphase des Krankenhauses einordne. Auch für soziale und berufliche Rehabilitation gilt ähnliches. Dieser integrierende Blickwinkel ist im übrigen nur deshalb ungewöhnlich, weil Trennungslinien -wirkliche Schnittstellen -durch verschiedene Zuständigkeiten in der Kostenträgerschaft (Krankenversicherung/Rentenversicherung/ Arbeitslosenversicherung) historisch entstanden sind und wirken. Wenn wir Krankenkassen in diesem Bereich, wie eben beschrieben, pragmatisch vorgehen, müssen wir konstatieren, daß bei dem Ausbaustand unserer Hospitäler und Kliniken sicher nicht von Mangel gesprochen werden kann, den wir beheben müßten. Das war in vergangenen Zeiten z. B. in der Herzchirurgie anders. Daraus können wir allerdings auch lernen, daß Märkte -auch die Märkte der Gesundheitsdienstleistungen -sehr flexibel auf Angebotslücken reagieren können. In der Schweiz, in England, in Belgien, den Niederlanden und in Dänemark wurden sehr schnell gute herzchirurgische Leistungen (Beratung und Begleitung natürlich nach den Wünschen und Erfordernissen des Patienten!) bereitgestellt. Insofern müssen wir schon beobachten, welche Angebotsstrukturen in Europa sich in ihrer Tendenz an unsere Versicherten wenden, damit wir uns verbraucherschützend einsetzen können, insbesondere zur Qualität und zur Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Wenn ich beispielsweise daran denke, daß die Deutschen über Eurotransplant seit Jahren Organempfänger aus Europa in erheblichem Umfang sind, wäre vorstellbar, daß sich die Transplantationsmedizin zu den gewonnenen Organen hin verlagert; Herausforderung für die GKV in Sachen Abstimmung und Gestaltung! Der Beitrag der Politik und des Gesetzgebers ist natürlich gefordert. Monistische Krankenhausfinanzierung, in der Rehabilitation fest etabliert, ist unausweichlich. Damit ist aber auch Planung obsolet, sowohl der Län77 der, aber auch etwa der Krankenkassen (wie häufig diskutiert), und die Krankenhäuser werden in einen Qualitäts-, Leistungsund Effizienzwettbewerb entlassen, der der Versorgung nur gut bekommen kann -auch als Beitrag für den Abbau von Überversorgung. Zum europäischen Kontext wird den guten Spitälern die Öffnung des Binnenmarktes nach meiner Einschätzung gut bekommen; die Potentiale für den Export von Leistungen durch den Import von Patienten sind nicht zu unterschätzen. Nun zu den Kuren, dem deutschen Spezifikum. Je mehr die Ortsgebundenheit von Kurmitteln in Frage steht, desto mehr werden Anbieter von stationären und ambulanten Kuren die Etablierung im europäischen Ausland favorisieren -aus dem Blickwinkel des Anbieters einerseits, aus Gründen von bestimmenden Kostenfaktoren andererseits. Wir wissen natürlich, daß die deutschen Anbieter erhebliche Konkurrenz haben im europäischen Ausland, natürlich auch deshalb, weil sie in klimatisch begünstigten Gegenden liegen. Rückgänge im Kurbereich waren in den letzten Jahren regelmäßig (im übrigen ohne europäischen Einfluß!) von Protesten der Einrichtungen wie auch der Kurorte und der Bundesländer begleitet. Es handelt sich nicht selten um strukturschwache Regionen, in denen Kureinrichtungen durchaus einen spürbaren Wirtschaftsfaktor darstellen. Bei Kuren stehen andere Erwägungen im Vordergrund als bei ärztlicher Behandlung oder dem Krankenhausbereich. Klimatische Erwägungen sind das eine, aber auch die sprachliche Barriere dürfte eine geringere Bedeutung haben als im Krankenhaus, zumal man im Ausland sehr schnell auf den Gedanken kommen wird, sich die deutsche Leistungsart „Kur" zunutze zu machen und auch für deutschsprachiges Personal zu sorgen. Ein sehr viel größerer Personenkreis als bei stationärer Krankenhausbehandlung wird die Frage nach Pragmatismus und Freiwilligkeit für sich bejahen -mit entsprechender Nachfrage dürfte zu rechnen sein. Die Patienten werden vermutlich keinen Nachteil haben - im Gegenteil. Nachteilig wird diese Entwicklung für die Kurorte und deren Einrichtungen, weil sie mit einer Kompensation durch den öffentlich-rechtlichen Sektor nicht rechnen können. Die Vorboten erleben wir schon heute. Diesen öffentlichen Druck wird die Politik aushalten oder aber sich ihm beugen müssen. In jedem Fall sollte sie ihn kommen sehen. 78 Die Kureinrichtungen selbst sind gut beraten, ihr Angebot der Entwicklung anzupassen und verstärkt auf private Zahler zu setzen -das Potential des Wellness-Marktes ist bei weitem noch nicht ausgeschöpft. Das Fazit, das ich also aus den Urteilen des Europäischen Gerichtshofes ziehe, ist das folgende: Die Rechtsprechung hat das deutsche Gesundheitswesen nicht in einer Weise verändert, die sich in Mark und Pfennig ausdrücken läßt oder in der Zahl von Patienten, die im EUAusland Leistungen in Anspruch nehmen. Sie haben aber Blickweisen verändert, Denkverbote aufgehoben und neuen Wind in strukturelle Überlegungen gebracht. Vertragliche und Angebotsstrukturen werden sich ändern müssen -für diejenigen, die die Fragen nach Pragmatismus und Freiwilligkeit für sich bejahen. 79 Stationäre Leistungen, Kuren und Rehabilitationen Hans Günter Verhees Die Brille aus Paris, der Zahnersatz aus Venedig und die Reha-Kur auf Mallorca: Sind das konkrete und realistische Visionen für „AOK - Die Gesundheitskasse", zumal -einmal mehr ganz „trendy" -sie auf Mallorca schon eine Geschäftsstelle hat? Aus Sicht der Krankenkasse stellt sich unter monetären Aspekten bei der Bewertung europäischer Komponenten zuallererst die Frage: Sind die Urteile des EuGH vom 28.04.1998 eigentlich mehr Chance oder mehr Risiko? Chance oder Risiko -für wen denn eigentlich? Auch für den Patienten? Auch für den Leistungserbringer? Oder nur für die Krankenkasse? Es sind viele kluge Worte, gestern und auch heute schon, zum Thema gesagt worden, wie mit den europäischen Weiterungen und seinen Auswirkungen auf das deutsche Gesundheitswesen umzugehen ist. Ich kann wenig tun, um die Brillanz der Gedanken und die Reichweite der Ideen, die schon erörtert worden sind, noch zu übertreffen. Ich muß es aber tun, denn per Fax vom 02.11 .1998 ermahnte mich Herr Dr. Albring -gestützt auf die zusätzliche Autorität von Herrn Professor Wille -, mindestens 15 und höchstens 20 Minuten zum Thema zu sprühen -vor Ideen, versteht sich. Oft wird eingewandt, die Urteile Kohll und Decker des Europäischen Gerichtshofs vom 28. April 1998 seien ohne jede Bedeutung, da sie sich lediglich auf ein Brillengestell und ein Stückchen Zahnersatz bezogen hätten. Darüber hinaus seien insbesondere die stationären Leistungen im Urteil ja ausdrücklich von dieser Rechtsprechung ausgenommen. Es gibt allerdings auch mehr resignative Stimmen, die argwöhnen, daß Krankenhäuser -sozusagen grundsätzlich -von jeder Limitierung ausgenommen seien. Der ehemalige Gesundheitsminister hat sich sogar zu der schriftlichen Festlegung verleiten lassen, diese Urteile hätten deshalb überhaupt keine Auswirkungen, da sie ja „förmlich nur zwischen den Prozeßparteien" wirken. Die „den Entscheidungen zugrunde liegenden Sachverhalte 80 Stationäre Leistungen, Kuren und Rehabilitationen Günter Neubauer Der nachfolgende Beitrag behandelt in erster Linie die stationäre Krankenversorgung durch Krankenhäuser. Die Versorgung in Rehabilitationskliniken wird lediglich im letzten Punkt angesprochen. Diese nachrangige Betrachtung der Rehabilitationskliniken entspricht bei weitem nicht deren tatsächlicher Aufgabenstellung im System. Es sind Zeitgründe, weshalb die Rehabilitationskliniken nur in ihrer Funktion als Komplementäreinrichtung zu den Krankenhäusern betrachtet werden. Tatsächlich verdienten die Rehabilitationseinrichtungen einen eigenen Beitrag. Problemstellung Die Krankenhäuser gleichen heute Schwimmern, die versuchen, gegen die Flußströmung anzukämpfen. Sie sind - um im Bild zu bleiben -jeden Abend völlig erschöpft, gleichwohl erhalten sie von neutralen Beobachtern das Urteil, daß sie nicht vom Fleck gekommen sind. Selbst die Krankenkassen, die die Schwimmer nach getaner Arbeit zu verköstigen haben, schließen sich mehr und mehr dieser Meinung an. Auch sie stellen fest, daß trotz ausreichender Ernährung der Schwimmer diese nicht weiterkommen. Doch die offizielle Gesundheitspolitik heißt dieses „Gegen-den-Strom-schwimmen" immer noch für richtig, obwohl auch hier die Einsicht zunimmt, daß keine rechten Fortschritte erzielt werden. Mit der Vereinigung Europas nimmt die Fließgeschwindigkeit des Flusses weiter zu. Es bleibt abzuwarten, wie lange die Schwimmer weiterhin meinen, gegen die Flußrichtung durchhalten zu können. Worauf es ankommt ist, die Richtung zu ändern, da offensichtlich gegen den Strom keine Fortschritte zu erzielen sind. Das Fatale ist, daß die Betroffenen, nämlich die Krankenkassen wie auch die Krankenhäuser, noch immer mehrheitlich der Meinung sind, die Richtung würde stimmen. Allerdings stellen mehr und mehr Krankenhäuser und Krankenkassen fest, daß es offensichtlich vernünftiger wäre, die Schwimmrichtung zu ändern, nämlich die staatliche Planwirtschaft durch ein wettbewerbliches System zu ersetzen. Doch bevor wir zu dieser Schlußfolgerung kommen, soll das derzeitige System der deutschen Krankenhausversorgung aus ökonomischer Sicht beschrieben werden. Wie sieht nun das derzeitige System der deutschen Krankenhausversorgung aus ökonomischer Sicht aus? 87 Die deutsche Krankenhausversorgung: ein Beispiel staatlicher Planwirtschaft Die deutsche Krankenhausversorgung beinhaltet im Kern eine staatliche Angebotsplanung. Wie in der nachfolgenden Abbildung (Abb. 1) dargestellt, geht dieser Angebotsplanung eine staatliche Bedarfsermittlung voraus. Die Bedarfsermittlung erfolgt derzeit mit Hilfe der sog. analytischen Formel. Die Angebotsplanung wird über eine staatliche Investitionslenkung umgesetzt. Diese staatliche Investitionslenkung wird von Steuermitteln getragen und bedarf daher der parlamentarischen Legitimation. Aus diesem Grund ist auch ein Investitionsplan notwendig, der aufzeigt, welche Mittel wofür verwendet werden, und der im Grundsatz über die demokratischen Organe bewilligt wird. Abb. 1: Die staatliche Angebotsplanung der deutschen Krankenhausversorgung Die Gegenwart: Staatliche Angebotsplanung Verbandspolitik Krankenversicherung ' Versorgungs~ verträge naci Landtag 1 • ,.1-------~ polttische t Vorgaben staatliche Planungsbehörde • Angebotsplanun ' Plankrankenhäuser Landtagswahlen lnvestttions förderung • Kommunalwahlen Plan 'I Zuweisung statt ~------------~ Wahlfreiheit Versicherte Inanspruchnahme nach Plan Patienten Wähler ~----. ~ EUROPA Die staatliche Angebotsplanung bezieht sich nicht nur auf die Krankenhäuser, sondern auch auf die Krankenkassen. Für die Krankenhäuser bedeutet die Aufnahme in den Plan so etwas wie den „Ritterschlag" und damit die Aufnahme in den „Adelsstand". Plankrankenhäuser sind nämlich in ihrer Existenz quasi gesichert. Sie haben Anspruch auf Versoraa gungsverträge gegenüber den Krankenkassen. Offen bleibt zwar, in welcher Höhe die Krankenkassen die Versorgungsleistungen zu honorieren haben. Doch sind auch hier die Krankenkassen nicht frei, da im Streitfall Schiedsämter eingeschaltet werden, die entscheiden können. Zwar bleibt dann immer noch eine gerichtliche Überprüfung der Entscheidung des Schiedsamtes offen, doch ist diese in der Regel mit vielen Unwägbarkeiten verbunden. Die Krankenversicherungen sind in diesem System quasi Vollzugsgehilfen staatlicher Planung. Mit viel Mühe haben sich die Krankenkassen das Recht erkämpft, auch Plankrankenhäusern kündigen zu dürfen, falls diese nicht bedarfsgerecht und unwirtschaftlich sind. Allerdings muß in diese Kündigung das Land einwilligen, andernfalls tritt die Kündigung nicht in Kraft. Ein Drittes kommt hinzu: Auch die Patienten haben in einem System staatlicher Planung keine freie Wahl, sondern müssen sich an das von den einweisenden Ärzten angegebene Krankenhaus halten. Die einweisenden Ärzte wiederum müssen nach § 73 Abs. 4 SGB V die Patienten in eines der beiden nächstgelegenen, geeigneten Plankrankenhäuser einweisen. Das heißt also: Patienten und einweisende Ärzte haben keine freie Wahl der Krankenhäuser, sondern müssen sich in die staatlich vorgeplante Versorgungsstruktur einfügen. Spätestens an dieser Stelle erkennt man, daß dieses System in einer modernen Welt nicht mehr aufrechtzuerhalten ist. Seit nämlich der „Bazillus" der freien Wahl in das System der gesetzlichen Krankenversicherung eingedrungen ist - in Form der freien Wahl der Krankenkasse -, kann auch schwerlich eine freie Wahl der Krankenhäuser verwehrt werden. Heute kommt noch hinzu, daß auch den Patienten Wahlrechte gegenüber allen geeigneten Einrichtungen in Europa eingeräumt werden müssen. Es kann nicht gewollt sein, daß Europa sich eine einheitliche Währung gibt, andererseits aber den Verbrauchern die freie Wahl verwehrt. Von daher wird auch der Krankenhaussektor in nächster Zeit nicht länger als nationale Angelegenheit betrachtet werden können. Es gilt, das Gesundheitswesen insgesamt für Europa zu öffnen und damit auch in einen europaweiten Wettbewerb einzubinden. Daß dieser aufgrund des Dienstleistungscharakters von medizinischen Diensten regional begrenzt bleiben wird, ist kein Gegenargument. Aber auch für eine Demokratie ist die periodische Wahlmöglichkeit ein Grundelement. Es ist nicht einzusehen, warum nicht auch ähnliche Wahlmöglichkeiten dem Patienten einzuräumen sind. Mit anderen Worten: Wir sind der Meinung, daß eine staatliche Planwirtschaft heute auch 89 demokratischen Grundprinzipien widerspricht. Hier kann nicht das Argument eingebracht werden, daß doch viele Menschen für die Wahl gar nicht geeignet sind. Auch wenn in einer Demokratie nur ein kleiner Teil zur Wahlurne geht, werden die Wahlen als gültig angesehen. So ähnlich ist es im Gesundheitssektor. Selbst wenn nur ein kleiner Teil der Patienten seine Wahlrechte ausübt, kann dies ein wichtiges Signal für alle Krankenhäuser sein, da ein Wechsel von 10 - 15 % der Patienten für jedes Krankenhaus einen spürbaren Verlust bzw. Zugewinn darstellt. Das heißt, das Wahlrecht muß immer und jederzeit direkt ausgeübt werden können. Dem widerspricht nicht, wenn ein Versicherter freiwillig seine Wahlmöglichkeiten für eine bestimmte Periode aufgibt, um damit andere Vorteile zu erlangen. Es gibt aber noch mindestens zwei weitere Gründe, die gegen ein System der staatlichen Angebotsplanung sprechen. Zunächst wäre hier die rasche medizinische und ökonomische Weiterentwicklung zu nennen. Schon heute werden immer mehr und mehr Eingriffe schonender vorgenommen, so daß die Krankenhausverweildauer deutlich verkürzt werden kann. Eine Konsequenz daraus ist, daß die Planung der Kapazitäten revidiert werden müßte. Nun werden aber Krankenhäuser mit einer Lebensdauer von etwa 30 Jahren geplant und gebaut, während sich auf der anderen Seite die medizinische und organisatorische Technologie quasi täglich ändert. Daß dies zu einem inneren Widerspruch führen muß, liegt auf der Hand. Entweder die Planung muß ständig nachgebessert werden oder die Krankenhäuser werden auf Strukturen festgehalten, die nicht mehr zeitgemäß und bedarfsorientiert sind. Wir können heute in Deutschland beides feststellen: Sowohl die Krankenhausstrukturen sind überdimensioniert als auch die betrieblichen Strukturen selbst sind nicht mehr zweckmäßig angelegt. Wie wenig die staatliche Planung die Realität trifft, kann die nachstehende Tabelle (Tab. 1) belegen. Wir haben in der ersten Spalte dieser Tabelle für die Jahre 1993 bis 1997 die jeweils geplante Grundlohnsummenentwicklung eingetragen, nach deren Maßgabe die Ausgaben für Krankenhäuser maximal wachsen dürfen. Die tatsächlichen Zahlen, die ein Jahr später ermittelt wurden, finden sich in der zweiten Spalte. Es zeigt sich, daß selbst bei einer Vorausplanung von nur einem Jahr gravierende Abweichungen auftreten. Diese haben wir in der dritten Spalte daneben gestellt. Die Abweichungen zwischen Planung und Realität schwanken sowohl für die alten wie für die neuen Bundesländer zwischen 19 % und 91 %. Wenn aber staatliche Planung selbst bei der Vorhersage für ein Jahr derartig weit von der Realität entfernt ist, kann man sich vorstellen, welche Abweichungen sich bei einer Planung von Kapazitäten für 30 Jahre einstellen. 90 Tab. 1: Die Entwicklung der Grundlohnsumme in Planung und Realität alte Bundesländer neue Bundesländer Jahr Planung Realität AbweiPlanung Realität Abweichuna chuna 1993 3,1 4,0 29% 9,5 16,5 74% 1994 3,2 2,4 25% 7,5 8,9 19% 1995 1,7 0,7 59% 3,5 0,3 91 % 1996 1,7 1,0 41 % 4,5 1,7 62% 1997 1, 1 0,1 91 % 1,5 0,7 53% (1. HJ) Ein zweites, systemimmanentes Manko stellt die starke Politisierung der Krankenhausplanung dar. Selbst wenn die jeweiligen staatlichen Krankenhausadministrationen die Pläne einigermaßen treffsicher aufstellen, ist damit noch nicht gewährleistet, daß diese Pläne auch sachgerecht umgesetzt werden. Denn staatlich geförderte Krankenhäuser sind auch ein Stück Politik. So hat die Nachkriegsgeschichte gezeigt, daß es den politischen Entscheidungsträgern relativ leicht fällt, neue Krankenhäuser zu eröffnen oder alte Krankenhäuser zu sanieren. Schier unmöglich ist es jedoch, überschüssige Krankenhauskapazitäten abzubauen. Hierfür kann Berlin ein treffliches Beispiel sein. Der Autor war erst wenige Tage vor diesem Beitrag als Sachverständiger nach Berlin eingeladen, um zu der notwendigen Reduktion von Krankenhausbetten in Berlin Stellung zu nehmen. Es stellte sich dabei in der Diskussion heraus, daß sich zwar alle Entscheidungsträger einig waren, daß Kapazitäten abgebaut werden müssen, jedoch niemand bereit war, in seinem Wahlkreis einer solchen Bettenreduktion zuzustimmen. Nicht selten hatten die einzelnen Krankenhäuser in jeder Senatsfraktion einen „Schutzpatron" sitzen, der Unheil von seinem Krankenhaus abzuwenden geschworen hat. Im Ergebnis haben wir somit eine politische Durchdringung eines Wirtschaftssektors von hoher Bedeutung. Geboten ist, die politische Entscheidungsträgerschaft aus dem Krankenhaussektor so weit wie möglich zurückzuziehen. Bevor wir nun der Frage nach der Alternative zur staatlichen Angebotsplanung nachgehen, wollen wir noch auf ein Paradoxon aufmerksam machen: Die privaten Krankenhäuser scheinen mit der staatlichen Angebotsplanung besser zurechtzukommen als die öffentlichen! 91 Die Rolle der privaten Krankenhausunternehmen Betrachtet man die Entwicklung der Umsatzzahlen von drei Krankenhausunternehmen, die zu den fünf größten in Deutschland gehören, so stellt man fest, daß diese Krankenhausunternehmen sich deutlich schneller als der Markt insgesamt entwickeln. In der nachfolgenden Abbildung haben wir diese Entwicklung seit 1990 graphisch dargestellt (Abb. 2). Wie man sieht, haben sich die privaten Krankenhausunternehmen weit von der generellen Marktentwicklung abgehoben. Man kann schon von den Zahlen her vermuten, daß die schnelle Entwicklung der Privaten zu Lasten des übrigen Marktes geht. Mit anderen Worten: Es findet derzeit eine Umstrukturierung des Marktes statt. Abb. 2: Umsatzentwicklung der drei größten Krankenhausunternehmen und Krankenhausausgaben der GKV im Vergleich (1990 = 100) 1.200 1.00'.l a:x, OOJ 400 200 0 1990 1992 1994 1996 1997 --- Q<\1-Ausg KH Das Paradoxon an dieser Entwicklung ist, daß die privaten Krankenhausunternehmen weitgehend auf die staatlichen Fördermaßnahmen verzichten, obwohl sie in der Regel selbst Plankrankenhäuser leiten und damit Anspruch auf staatliche Investitionsförderung hätten. Auf der anderen Seite fallen die aus öffentlichen Steuergeldern über den Kapitalmarkt finanzierten Krankenhäuser zurück. Es wird hier deutlich, daß öffentlich geförderte Krankenhäuser offensichtlich im Wettbewerb mit privat finanzierten Einrichtungen nicht Schritt halten können. Hierfür lassen sich zwei Gründe anführen: Zum einen ist die staatliche Mittelvergabe 92 mit vielen Auflagen und hohem bürokratischen Aufwand verbunden, so daß eine öffentliche Finanzierung wesentlich mehr Zeit benötigt als eine Privatfinanzierung. Oft ist aber ein Zeitvorsprung entscheidend für die Marktposition. Als zweites kommt hinzu, daß die staatlichen Fördermittel nicht ausreichend fließen. Krankenhäuser, die weitgehend auf die öffentliche Förderung angewiesen sind, sind damit nicht nur langsamer, sondern sie sind auch unterfinanziert. Im Ergebnis sieht man, daß private Unternehmen, die ihre Investitionen aus Erträgen zu finanzieren haben, im Markt besser liegen als steuerfinanzierte Konkurrenten, die ihre Investitionsmittel nicht selbst zu verdienen brauchen. Ein Nebeneffekt dieser Entwicklung ist, daß öffentliche Häuser und die in ihnen Beschäftigten automatisch als weniger fähig gelten, obwohl sie im Grunde genommen nur Sklaven ihrer Umweltbedingungen sind, die sie aus eigener Kraft nicht ändern können. Aus diesem Grund wechseln heute immer mehr Krankenhäuser sowohl die Rechtsform als auch die Unternehmensführung in Richtung Privatunternehmen. Die duale Krankenhausfinanzierung, die vorsieht, daß die Investitionen aus Steuergeldern aufgebracht werden, hat damit letztendlich versagt. Doch wird diese Erkenntnis immer noch nicht weit genug wahrgenommen, wenngleich die Ergebnisse immer deutlicher zu Tage treten. Hier wird besonders deutlich, wie Krankenhäuser gegen den Strom schwimmen, ohne daß sie von der Stelle kommen, während ihre Konkurrenten bereits längst die Richtung geändert haben. Provokativ könnte man formulieren: Die staatliche Angebotsplanung läßt ihre Kinder, nämlich die öffentlichen Krankenhäuser, von den Privatunternehmen fressen. Letztere nutzen die Vorteile der Planung und vermeiden deren Nachteile, indem sie über den privaten Kapitalmarkt Investitionsmittel aufnehmen. Die Alternative: Wettbewerbliche Nachfragesteuerung In einem Modell der wettbewerblichen Nachfragesteuerung treten die Krankenkassen als Nachfrager von Krankenhausleistungen auf und schließen mit verschiedenen Krankenhäusern Verträge für die Versorgung ihrer Patienten. Damit stehen die Krankenkassen in den Augen der Versicherten in einem Wettbewerb. Jene Krankenkasse, welche die geeigneten Versorgungsverträge schließt, darf auch damit rechnen, daß sie entsprechend Versicherte anwerben kann (Abb. 3). 93 Abb. 3: Wettbewerbliche Nachfragesteuerung in der Krankenhausversorgung Die Alternative: Wettbewerbliche Nachfragesteuerung r-::-1~ ~ertrags- ~ r-;:-7 Leistungs- / ~ ~ettbewerb •.. ····"' ~ \ wettbewerb • . · · Beitrags- / • wettbewerb r-:-7 ... / ~ '---... 17 ~•....... ~ ...... ,• ~ ~tungen ,, • Beiträg1/ Patienten j Versicherte Auf der anderen Seite stehen auch die Krankenhäuser in einem Wettbewerb um Versorgungsverträge mit den Krankenkassen. Jene Krankenhäuser, die in den Augen der Krankenkassen am ehesten geeignet sind, eine adäquate Versorgung im Krankheitsfall sicherzustellen, werden vorrangig unter Vertrag genommen. Auf diese Art und Weise gelingt es, quasi nebenbei Überkapazitäten durch eine entsprechende Vertragspolitik abzubauen. Entweder erhalten überzählige Krankenhäuser überhaupt keine Verträge mehr oder nur noch von wenigen Krankenkassen, so daß sie nicht mehr ihre gesamte Kapazität nutzen können. Den Krankenhäusern selbst bleibt aber auch der Weg, die Patienten direkt an sich zu binden. Denn je besser es den Krankenhäusern gelingt, die Patienten und ihre einweisenden Ärzte direkt an sich zu binden, um so weniger sehen sie sich dem Vertragswettbewerb gegenüber den Krankenkassen ausgesetzt. In jedem Fall werden sowohl die Krankenkassen versuchen, via Vertragspolitik Versicherte zu gewinnen, als auch die Krankenhäuser versuchen werden, im Leistungswettbewerb Patienten an sich zu ziehen, um so den Vertragswettbewerb zu reduzieren. In einer derart wettbewerblich gesteuerten Krankenhausversorgung ist der Kranke dem Wettbewerb nicht ausgesetzt, solange er sich auf die Vertragspolitik seiner Krankenkasse verläßt. 94 Im heutigen System haben wir bereits den Beitragswettbewerb der Krankenkasse um Versicherte. Was noch fehlt, ist der Vertragswettbewerb der Krankenhäuser untereinander mit den Krankenkassen. Rudimentär entwickelt ist der Leistungswettbewerb der Krankenhäuser um Patienten. Beide Felder werden sich aber in der nächsten Zeit öffnen, so daß sich auch hier auf längere Sicht eine wettbewerbliche Ausrichtung durchsetzen wird. Ein großes Hindernis hierbei sind die Krankenhauspläne der Länder, die einem Wettbewerbssystem diametral entgegenstehen. Rehabilitationskliniken als Komplementäreinrichtungen Die medizinische Rehabilitation richtet sich überwiegend auf solche Patienten, die eine Akutbehandlung erhalten haben und zur Ausheilung dieser Erkrankung sowie zur Wiederherstellung ihrer täglichen Funktionsfähigkeit in eine Rehabilitationsklinik überwiesen werden. Davon zu unterscheiden sind Patienten in sog. Heilverfahren, bei denen keine Akuterkrankung im Mittelpunkt steht, sondern eine drohende Minderung oder ein drohender Verlust der Erwerbsfähigkeit. Heilverfahren sind damit vor allen Dingen auf den Arbeitsmarkt gerichtet, während medizinische Rehabilitation einen Teil der medizinischen Behandlung darstellt. Heute stellen wir fest, daß die Akutbehandlungen immer kürzer werden, weil die Medizin schonendere Behandlungsverfahren entwickelt und die Vergütungssysteme eine kürzere Verweildauer belohnen. Andererseits werden Akutpatienten immer älter, weil der medizinische Fortschritt zum großen Teil den älteren Patienten zugute kommt. Dies hat zur Folge, daß immer mehr Patienten in kürzerer Zeit in den Krankenhäusern behandelt werden. Diese Patienten werden in der Regel noch nicht „entlassungsfähig" nach Hause geschickt, obwohl sie einer weiteren Nachbehandlung bedürfen. Eine solche Nachbehandlung bieten die medizinischen Rehabilitationskliniken an. Auf längere Sicht werden diese Einrichtungen weiterhin an Bedeutung als Komplementäreinrichtung zur Akutbehandlung gewinnen. Immer häufiger schließen sich heute Akutkrankenhäuser und Rehabilitationskliniken zu einem Leistungsverbund zusammen, sei es in einer Trägerschaft oder sei es auch nur als kooperative Partnerschaft. Das ökonomische Ziel solcher Zusammenschlüsse ist es, den Übergang des Patienten von der einen in die andere Einrichtung zu optimieren. Denn je besser die Rehabilitationsklinik ausgestattet ist, um so früher kann sie die Patienten aus der Akutbehandlung übernehmen. Auf der anderen Seite kann die Akutbehandlung sich auf ihre eigentliche Kernkompetenz, nämlich die medizinisch-ärztliche Behandlung, konzentrieren und die 95 pflegerische und die rehabilitative Komponente an die Rehabilitationsklinik abgeben. Eine logische Konsequenz einer solchen Kooperation ist, daß auch das Vergütungssystem seitens der Krankenkassen entsprechend zusammengefaßt wird. Heute werden zu diesem Zweck sog. Komplexpauschalen entwickelt, welche die Akutbehandlung und die Rehabilitation in Form einer Pauschale abgelten. Solche Komplexpauschalen stoßen zwar noch auf eine Reihe von Widerständen, gleichwohl gibt es mittlerweile in Deutschland bereits mehrere Pilotversuche. Auf längere Sicht dürfte sich ein solches Vergütungsmodell gegenüber dem alten, additiven Vergütungssystem als überlegen erweisen. Die Patienten in Heilverfahren, zuweilen auch als Kurpatienten bezeichnet, werden hingegen bei der anhaltenden Arbeitslosigkeit an Bedeutung verlieren. Schließlich ist es auch schwer einzusehen, 55jährige für einen Arbeitsmarkt zu rehabilitieren, auf dem sie nur geringe Wiederbeschäftigungschancen haben. Es kommt hinzu, daß es bei rund 4 Mio. gesunden Arbeitslosen auch unter Kosten-Nutzen-Aspekten als wenig ertragreich betrachtet werden kann, insbesondere ältere Arbeitnehmer für den Arbeitsmarkt zu rehabilitieren. Ausblick: Europa als Anstoß Die jüngste Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes hat deutlich gemacht, daß auch der Gesundheitssektor dem Gebot der Europäisierung zu unterziehen ist. Ein in sich geschlossenes nationales System, wie es die deutsche Krankenhausversorgung darstellt, muß damit in Konflikt geraten. Es bleibt abzuwarten, bis auch für den Dienstleistungsbereich, zu dem der Krankenhaussektor zu zählen ist, der Europäische Gerichtshof wiederum die Initiative ergreift und eine entsprechende Öffnung verlangt. Daß der Krankenhaussektor immer weniger als ein geschlossenes System gelten kann, wird auch dadurch deutlich, daß die Länder ihre Krankenhäuser ermuntern, sich um ausländische Patienten zu bemühen. Wenn ausländische Patienten außerhalb des Budgets behandelt werden dürfen, ist dies der -angenehme -Anfang zur Öffnung. Aus mittlerer Sicht kann es nicht angehen, daß sich die Gesundheitsmärkte der Öffnung nach Europa entziehen. Dies kann nicht sein und braucht auch nicht zu sein. Zumindest sind keine Nachteile für die Patienten und letztlich auch für die Krankenversicherungen zu erwarten. Es ist auch nicht einzusehen, warum die leistungsstarken deutschen Gesundheitsleistungsanbieter den europäischen Wettbewerb scheuen sollten. Hier hat die deutsche Pharmaindustrie schon vor langer Zeit ge96 • Arzneimittel sind im menschlichen Körper oft hochwirksame Produkte mit einem schmalen therapeutischen Spektrum. Für sich genommen „harmlose" Arzneistoffe können im Verbund mit anderen Arzneistoffen erhebliche unerwünschte Wechselwirkungen haben. Zum Teil können diese Wechselwirkungen bereits dadurch vermieden werden, daß die Einnahme zweier verschiedener Substanzen zeitversetzt erfolgt. Zum Teil dürfen entsprechende Substanzen aber keinesfalls im gleichen Zeitraum angewandt werden. Auch Kontraindikationen etc. sind zu berücksichtigen. Arzneimittel sind also aufgrund ihres ambivalenten Charakters in besonderem Maße beratungsintensiv und erklärungsbedürftig. Erst mit dem Apotheker wird das Arzneimittel zur Medizin. Mithin gibt es bei Arzneimitteln eine Produktbesonderheit. • Die Patienten, die Arzneimittel benötigen, sind krankheitsbedingt in ihren Möglichkeiten eingeschränkt. Sie haben krankheitsbedingt ein ,,Handicap" -sonst bräuchten sie keine Arzneimittel. Die Patienten, die Arzneimittel benötigen, sind über das verfügbare Spektrum von Arzneimitteln und deren adäquate Einsatzmöglichkeiten nur unzulänglich informiert. Das überrascht nicht sonderlich, denn Arzneimittel sind - in der Terminologie der „Neuen lnstitutionenökonomik" -sog. „option demands", also Produkte, die nicht kontinuierlich, sondern nur unter gewissen Bedingungen nachgefragt werden und dem Nachfrager insofern nicht wie normale Gebrauchsgüter vertraut sind. Sogar chronisch kranke Patienten, die oft über „ihr" Arzneimittel gut informiert sind, haben erhebliche Wissenslücken über das Zusammenspiel „ihres" Arzneimittels mit solchen, die sie nicht im Zusammenhang mit ihrer chronischen Krankheit benötigen. Im Vergleich zu den Heilberufen sind die Patienten daher in einer Situation der asymmetrischen Information. Beides zusammengenommen, das krankheitsbedingte Handicap und die Problematik der asymmetrischen Information, bedeuten aber das Vorliegen einer Patientenbesonderheit. • Die Arzneimittelversorgung wie auch die Gesundheitsversorgung insgesamt kann angesichts der damit verbundenen Kostenrisiken aus sozialen Gründen nicht ohne Versicherungsschutz gesamtgesellschaftlich zufriedenstellend bewerkstelligt werden. Insofern haben alle modernen Staaten einen Versicherungsschutz für den Krankheitsfall entwickelt. Jeder Versicherung, wie auch immer sie im nationalen Einzelfall organisiert sein mag, ist aber die Problematik immanent, daß der Veranlasser einer Leistung nicht der Empfänger der Leistung ist, der Empfänger der Leistung nicht ihr Bezahler ist und der Bezahler die Leistung weder empfängt noch veranlaßt oder erbringt. Anders als im bilateralen Tausch von Leistung und Gegenleistung handelt es 103 sich hier um eine mindestens trilaterale Beziehungsstruktur mit all ihren potentiellen Folgen. Es liegt also auch eine Versicherungsbesonderheit vor. Simultan-dreifache Komplexität -- Diese drei Besonderheiten stellen sich bereits in jedem nationalen Arzneimittelversorgungssystem. Es gibt viele Wege, mit dieser mehrfachen Komplexität umzugehen -sicher ist nur, daß der pure „Marktmechanismus" zu Marktversagen und inferioren Allokationen führen würde. In praktisch allen Industriestaaten wird deshalb die Arzneimittelversorgung mit regulativen Maßnahmenbündeln organisiert, die auf die Anspruchsniveaus sowie die wirtschaftlichen Leistungsfähigkeiten des betreffenden Nationalstaats maßgeschneidert entwickelt worden und nicht zuletzt auch vor dem jeweiligen historisch gewachsenen soziokulturellen Hintergrund zu verstehen sind. Auch wenn es Ähnlichkeiten gibt, so sind doch die Systeme der Arzneimittelversorgung insgesamt eher durch Unterschiedlichkeiten gekennzeichnet. Bei der Schaffung eines europäischen Arzneimittelmarktes ergibt sich daraus auf absehbare Zeit die Notwendigkeit und Bedeutung des Subsidiaritätsprinzips für die Arzneimittelversorgung -zumindest so lange, bis ein vollständig harmonisiertes Gesundheitswesen in einem auch finanzwirtschaftlich weitgehend koordinierten und auch harmonisierten gemeinsamen Binnenmarkt besteht. Dies schlägt sich auch im EG-Vertrag nieder. Grundprinzip der Arzneimittelpolitik in einem zusammenwachsenden Europa ist deshalb, daß die EU das regelt, was den supranationalen Handel im gemeinsamen Markt betrifft, und sich aus allem heraushält, was 104 ,,nur" den intranationalen Handel im jeweiligen Mitgliedsstaat betrifft. Ganz konkret heißt das, daß die Arzneimittelherstellerund Großhandelsstufe in den Fokus der EU-Politik fallen, während die Letztvertriebsund Endverbraucherstufe in nationaler Hoheit organisiert werden. Deshalb wird im Arzneimittelbereich beispielsweise die • Zulassung, • Entwicklung, • Herstellung, • Packungskennzeichnung und Packungsbeilage, • Herstellerwerbung und • Herstellerhaftung von der EU geregelt, und die EU hat auch die Kompetenz, in Beschränkungen bei der Herstellerpreisbildung einzugreifen. Nicht bei der EU, sondern in nationaler Hoheit liegen dagegen alle Regelungen über • die Bildung der Endverbraucherpreise bei Arzneimitteln, • die Erstattung von Arzneimittelkosten in den nationalen Versicherungssystemen und • die Bindung der Arzneimittel an bestimmte Vertriebswege, denn diese Regelungen betreffen nicht den zwischenstaatlichen Handel, sondern ausschließlich die Art und Weise der innerstaatlichen Arzneimittelversorgung und deren Finanzierung in den nationalen Sozialversicherungssystemen. Anders gesagt: Jeder Hersteller hat mit seinen zugelassenen Arzneimitteln ungehinderten Zugang zu jedem Teilmarkt -auf diesem Teilmarkt gelten aber für die Letztvertriebsund Endverbraucherstufe die nationalen Spielregeln. In der Folge gibt es in den Mitgliedsstaaten der EU unterschiedliche Regelungen über • die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zu Lasten der Kostenträger (z. B. Positivoder Negativlisten), • die Regelungen zur Arzneimittelabgabe auf der Letztvertriebsstufe (Apothekenpflicht, Freiverkauf, Apothekengesetz, Apothekenbetriebsordnung etc.), 105 • die Arzneikostenerstattung (Sachleistungsoder Kostenerstattungsprinzip und/oder Festbetragssysteme), • die Endverbraucherpreisbildung (z. B. Arzneimittelpreisverordnung) • Mehrwertsteuerbelastung von Arzneimitteln oder • Zuzahlungen und/oder Selbstbehalte der Patienten bei verordneten Arzneimitteln. Ausgewählte Aspekte Kostenprobleme in den nationalen Gesundheitssystemen Die steigenden Kosten in den nationalen Gesundheitssystemen sind nur zum Teil durch Arzneimittel verursacht. In Deutschland sind beispielsweise die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung 1997 mit 32 Mrd. DM immer noch rund 1 Mrd. DM niedriger gewesen als 1992. Der Anteil der Arzneimittelausgaben an den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenkassen ist in Deutschland von über 15 % Anfang der 90er Jahre auf gegenwärtig 12 % zurückgeführt worden. 1999 sollen die Ausgaben für Arzneimittel gegenüber 1998 aufgrund des neuen Solidaritätsstärkungsgesetzes um 1 Mrd. DM reduziert werden. Die kostensteigernden Effekte gingen -jedenfalls in Deutschland - in den 90er Jahren nicht vom Arzneimittel, sondern von anderen Leistungsbereichen des Gesundheitswesens aus. Es darf deshalb nicht der verfälschende Eindruck erweckt werden, als wären kostendämpfende Regelungen im Bereich des Arzneimittels in besonderer Weise veranlaßt und eine herausragende Lösung zur Bewältigung sonstiger Ausgabenund Finanzierungsprobleme im Gesundheitswesen. Probleme sollten dort gelöst werden, wo sie entstehen. 106 Daten für 1997 GesundheitsArzneimittelArzneimittelArzneimittelausgaben ausgaben ausgaben ausgaben (% BIP) (% BIP) (% Gesundheits- ($ pro Kopf) ausgaben) Belgien 7,6 1.4 13 267 Dänemark 7,7 0,7 12 215 Deutschland 10,4 1,3 11 269 Griechenland 7,1 1,8 25 118 Spanien 7.4 1,5 16 193 Frankreich 9,9 1,7 17 435 Irland 7,0 0,7 10 111 Italien 7,6 1,4 14 209 Luxemburg 7,1 0,8 12 260 Niederlande 8,5 0,9 13 272 Österreich 7,9 1, 1 10 260 Portugal 8,2 2,2 18 127 Finnland 7,3 1, 1 11 192 Schweden 8,6 1, 1 16 315 Vereinigtes 6,7 1,2 10 143 Königreich Vereinigte Staaten 14,0 1, 1 7 319 Japan keine Angaben keine Angaben 20 425 Schweiz 10,2 0,8 11 396 Quelle: EU-Kommission, Mitteilung über den Binnenmarkt für Arzneimittel, Anhang 2, KOM (1998) 588 endg. Arzneimittelverbrauch Der Pro-Kopf-Arzneimittelverbrauch in Deutschland liegt mit etwa 20 Packungen p. a. im europäischen Mittelfeld. Die insgesamt in Deutschland in Apotheken abgegebene Packungszahl lag 1997 trotz gestiegener Bevölkerungszahl um etwa 15 % niedriger als 1992. Etwa 1 /3 davon entfällt auf rezeptfrei in Apotheken abgegebene Produkte und 2/3 aufgrund ärztlicher Verordnung abgegebene Produkte. 107 Arzneimittelverbrauch je Einwohner 1993 ,~.nd Nledertanda Olnemar1t G ro&brtta n nlen SChweden Fln nl and O.to,,.lch Portugal SChwelz Deutlchland Grteche nl and Belg'-n Spa ni en EU 15 ttalltn Frankre i ch Herstellerpreise 11 11 12 13 15 15 18 20 20 20 21 23 24 24 25 Packungen 51 Anders als in einer Reihe von EU-Staaten kann in Deutschland der Arzneimittelhersteller seinen Abgabepreis frei festsetzen, und zwar sowohl bei verschreibungspflichtigen als auch bei nicht-rezeptpflichtigen Produkten. Der Vorschlag der EU-Kommission in ihrer „Mitteilung zum gemeinsamen Binnenmarkt für Arzneimittel", auf Preiskontrollen bei nichtverschreibungspflichtigen Produkten zu verzichten, begegnet daher seitens der deutschen Apotheker keinen Bedenken, sofern er auf die Herstellerstufe beschränkt bleibt. Strikt abzulehnen ist dagegen eine Preisfreigabe bei allen Arzneimitteln auf der Endverbraucherstufe. Dies hat insbesondere zwei Gründe: • Sehr viele Arzneimittel, die aus der Verschreibungspflicht entlassen worden sind, weil sie mit entsprechender Beratung in den Apotheken auch zur Selbstmedikation abgegeben werden können, sind weiterhin bedeutsam für die ärztliche Therapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Abwicklung der Versorgung mit diesen Arzneimitteln kann im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bei einem Sachleistungsprinzip nur mit einer Preisregulierung auf der Endverbraucherstufe kostengünstig administriert werden, weil ansonsten bei jeder einzelnen Arzneimittelabgabe zwischen der Versicherung und der Apotheke separate Preisverhandlungen nötig wären. Ei108 ne staatliche Regulierung der Apothekenabgabepreise, wie sie die deutsche Arzneimittelpreisverordnung vorsieht, ist daher einer fallweisen Preisverhandlung oder einseitigen Preisfestsetzung durch marktbeherrschende Krankenversicherungssysteme weit überlegen. • Eine Preisfreigabe auf der Endverbraucherstufe würde Kranke vor die unzumutbare Notwendigkeit stellen, Preisvergleiche vorzunehmen. Zugleich würde über Marketingmaßnahmen ein medizinisch nicht indizierter Mehrverbrauch drohen, der gerade wegen der ambivalenten Struktur von Arzneimitteln Kosten an anderer Stelle im Gesundheitswesen zur Folge hätte. Mit einer Preisfreigabe würde zudem provoziert, daß Notsituationen der Patienten merkantil ausgenutzt würden. Das wäre dann zwar marktkonform, aber unter sozialen Gesichtspunkten unverantwortlich. Preisniveau Bei „alten" Arzneimitteln, bei denen kein Patentschutz mehr besteht, entscheidet die Konkurrenzlage über den Preis. Hier üben in Deutschland die Arzneimittelfestbeträge in Verbindung mit dem im EU-Vergleich hohen Generikawettbewerb einen nachhaltigen Preisdruck aus. Bei den 338 Wirkstoffen, für die es neben den Originalprodukten auch Generika gibt, beträgt der Verordnungsanteil der Generika 67 % (1996). Bei etwa 100 dieser Wirkstoffe liegt der Verordnungsanteil der Generika sogar über 90 %, teilweise sogar bei 100 %. Das deutsche Arzneimittelpreisniveau liegt derzeit immer noch unter dem des Jahres 1988. Bei vielen europäischen Arzneimittelpreisstudien werden lediglich die Preise von Originalprodukten und dies auch nur für einen eingeschränkten, nicht repräsentativen Warenkorb verglichen (Beispiel: OECD-Preisstudie). Studien mit einem umfassenderen Warenkorb, die auch Generikaprodukte enthalten, zeigen dagegen, daß Deutschland bei den 15 EU-Mitgliedsstaaten im Mittelfeld liegt. Es ist zu beobachten, daß bei „neuen", noch patentgeschützten Produkten zunehmend ein enger ,,EURO-Preiskorridor'' eingehalten wird. 109 Europäischer Arzneimittelvergleich 250 ~----------------- 200 -1---------------------I W, ~ 150 +------------::---,.,,,,,,,..,.,...,...,,,,....,..,.,,,. --r;mH Durchschnittspreisvergleich 1995 in Schilling pro Packung gewichtet nach Kaufkraftparitäten Studie des lndustriewissenschaftlichen Instituts der Universität Wien Parallelimporte Parallelund Reimporte namensgleicher Arzneimittel machen in Deutschland etwa 2 % der GKV-Verordnungen und der GKV-Arzneimittelausgaben aus. Importarzneimittel werden bei etwa 50 Wirkstoffen meist in den Standardpackungsgrößen angeboten. Wegen der Festbetragsregelung sind in Deutschland die Preisdifferentiale zwischen Originalprodukten und namensgleichen Reund Parallelimporten seit 1989 geschmolzen. Darüber hinaus hat die permanent angewachsene Generikaquote einen weiteren Anstieg der Importquote gebremst, denn Importarzneimittel werden überwiegend bei Wirkstoffen angeboten, die einem regen generischen Wettbewerb unterliegen, so daß für den Arzt anstelle des Importarzneimittels meist preisgünstigere wirkstoffgleiche Generika zur Verfügung stehen. Distributionskosten und Mehrwertsteuer Die Distributionskosten für Arzneimittel, also die Wertschöpfungsanteile des Großhandels und der Industrie am Apothekenverkaufspreis, liegen in Deutschland im europäischen Mittelfeld. Im GKV-Bereich beträgt die Apothekenspanne am Apothekenverkaufspreis unter Berücksichtigung des 5%igen Zwangsabschlags 21,9 % (1997) -mit weiterhin fallender Tendenz. Zusammen mit der Großhandelsspanne von 8,8 % ergibt sich 110 im deutschen GKV-Bereich somit ein Distributionskostenanteil von insgesamt 30, 7 %. Im hochpreisigen, mit innovativen HochtechnologiePräparaten besetzten Preisbereich sind mit der Novellierung der Arzneimittelpreisverordnung seit 01.01.1998 die Handelsspannen der Apotheken und Großhändler so deutlich reduziert worden, daß sie auch bei den in der öffentlichen Diskussion häufig zitierten Extrembeispielen nunmehr zusammen weniger als 6 % des Apothekenverkaufspreises betragen. Komponente des Arzneimittelpreises 0% 20% 40% 60% 80% Schweden (OTC) Schweden (verordnete AM) Dlnemark Portugal Finnland Griechenland Frankreich (nicht-erstattungspr. AM) Deutschland (GKV-Markt) Nlederiande Großbritannien (OTC) Frankreich (erstattungspr. AM) Italien Belgien Osterreich Großbritannien (staatl. Gas.dienst) Spanien Schweiz ~&~ ~ ·· ~~~l~~r::r:m o , ~~~~ l7J . , ~l'&.~filt:~ I ~lt_~~ ~ ~"'!~"W,.1~ :!:l ~~~~~ m Wi8BJfffffBJf~1?._~~ ml ~:_~~~ m ~"{1,,_Wfff,~7J..§. t!J ~r!~"l"J~ W ~-,,_-..~:~ w ~~~~ [!] ~!lt.~ m ~l~'FJ~ [5] ~J;,.~[;.'if ll] 1 D Apotheken D MwSt . • Großhandel D Industrie 1 100% Nicht statthaft, aber regelmäßig von interessierten Kreisen praktiziert, ist es übrigens, die Mehrwertsteuer zu den Distributionskosten zu rechnen. In Deutschland könnte der Endverbraucherpreis erheblich reduziert wer111 den, wenn hier wie sonst in der EU nur der reduzierte MwSt-Satz auf Arzneimittel angewandt werden könnte. Vertriebswege und Elektronischer Handel Mit der Fernabsatzrichtlinie (Richtlinie 97/7/EG über den Verbraucherschutz bei Vertragsabschlüssen im Fernabsatz) sieht die EU vor, daß jeder Mitgliedsstaat das Recht hat, den Versandhandel mit Arzneimitteln zu untersagen. Die überwiegende Zahl der Mitgliedsstaaten hat davon Gebrauch gemacht, um die mit Arzneimittelfälschungen, Verwechslungen oder Transportbeschädigungen einhergehenden Risiken von Patienten fernzuhalten. Dieses Recht, den Versandhandel in einem Mitgliedsstaat zu untersagen, bedingt sachlogisch zugleich die Verpflichtung für die anderen Mitgliedsstaaten, diese Entscheidung zu respektieren und sie nicht dadurch unterlaufen zu lassen, indem sie den Versand aus ihrem Land in den betreffenden Mitgliedsstaat tolerieren oder gar explizit gestatten. Der Deutsche Bundestag hat mit Zustimmung des Bundesrates 1998 in der 8. AMG-Novelle das in Deutschland bereits bestehende Versandhandelsverbot für Arzneimittel bekräftigt und lückenlos ausgeweitet. Beim gleichwohl praktizierten, illegalen Versandhandel mit Arzneimitteln geht es nicht wirklich um die Ausnutzung von Preisdifferentialen -diese können ja auch dadurch wahrgenommen werden, daß man beispielsweise in der deutschen Apotheke das entsprechende Produkt als Importarzneimittel nachfragt und es dann in der Regel auch sofort oder jedenfalls schneller als über einen Versandhändler erhält sowie auch portound versandkostenfrei. Vielmehr dreht es sich bei den im Markt zu beobachtenden Versandangeboten darum, verschreibungspflichtige Arzneimittel ohne ärztliches Rezept gegenüber dem Endverbraucher zu handeln. Eine besondere Gefährdung besteht in der Banalisierung des Arzneimittels über die Vertriebsschiene Versandhandel. Deshalb warnen die Apotheker nachdrücklich vor der Nutzung oder Tolerierung solcher illegalen Vertriebswege: Die Folgekosten von kontraindiziertem Arzneimittelgebrauch würden unmittelbar auch die Haushalte der Krankenversicherungssysteme belasten. In diesem Zusammenhang ist auch der elektronische Handel -electronic commerce -differenziert zu sehen: Die Warenwirtschaftssysteme der Apotheken sind mit den EDVSystemen ihrer Vorlieferanten vernetzt. Elektronischer Handel innerhalb der Vertriebskette vom Hersteller über den Großhandel zur Apotheke 112 Ich will versuchen, Ihnen zu begründen, weshalb ich meine, daß man konsequenterweise so lange „territorial", national staatlich im Hinblick auf alle Leistungen im Gesundheitswesen denken muß, wie die Mitgliedsstaaten der Gemeinschaft ihre nationale Regelung und Administrierung und Steuerungskompetenz auf dem Gebiet der gesundheitlichen Versorgung beanspruchen. Solange die Staaten hier nicht wirklich dazu beitragen, daß sich ein europäischer Markt für Waren und Dienstleistungen entwickelt, ist es m. E. unverständlich (unredlich), einerseits dem europäischen FWV (mit Arzneimitteln) das Wort zu reden, andererseits aber mit Klauen und Zähnen nationalen Dirigismus, nationale Steuerungskompetenzen zu verteidigen. Ich plädiere also für ein striktes „Territorialitätsprinzip" für eine -hoffentlich kurze -Übergangszeit, in der die Mitgliedsstaaten administrieren statt zu deregulieren. Lassen sie mich den Versuch machen, dies kurz zu begründen -wobei ich die sehr überzeugende juristische Begründung, die uns der Europarechtler Professor Schwarze aus Freiburg geliefert hat, einmal ausklammere. (Vgl. Professor J. Schwarze: ,,Die Bedeutung des Territorialprinzips bei mitgliedsstaat/ichen Preiskontrollen auf dem europäischen Arzneimittelmarkt" in „Unverfälschter Wettbewerb für Arzneimittel im europäischen Binnenmarkt/Nomos Verlag, Baden-Baden, 1. Auflage 1998). Bekanntlich nehmen die Einzelstaaten für ihre nationalen Kostendämpfungsmaßnahmen, die europaweit sehr unterschiedlich sind, Souveränitätsrechte in Anspruch, die ihnen nach ihrer Interpretation der Römischen Verträge auf dem Gebiet der Sozialpolitik zustehen. Dabei weisen sie zu Recht darauf hin, daß ihre spezifisch nationalen ökonomischen Rahmendaten und Rahmengegebenheiten ihr jeweiliges Kostendämpfungsmodell rechtfertigen. Jedoch: Durch den freien Warenverkehr sind ihre Kostendämpfungsmaßnahmen nicht mehr auf den nationalen Raum beschränkt, sondern weiten sich nach Europa aus. Mit jeder Arzneimittelpackung, jedem Preisvergleich kursiert auch ein nationales Gesundheitssystem europaweit. Portugal mag gute Gründe (Kaufkraft, Produktivität, Lohnstückkosten, Lohnniveau etc.) für die Festsetzung bestimmter Preise und Erstattungslimits haben, nur: für Deutschland oder Dänemark gelten diese Gründe eben nicht. Die nationalstaatliche Administration im Bereich Preise und Erstattung erzeugt meines Erachtens im Kern ein Europa der Beliebigkeit, des Zufalls, ja des Chaotischen. Nationale Regelungen sind bei einem freien Warenverkehr nicht per se an den Grenzen aufhaltbar. Volkswirtschaftli119 eher Unsinn ist die Folge: Was in Portugal in bezug auf Arzneimittelpreise von den Behörden entschieden wird, wird über das Vehikel des freien Warenverkehrs auf ganz Europa ausgebreitet. Was portugiesischen Krankenkassen an Belastung zugestanden wird bzw. was an Mitgliedsbeiträgen für portugiesische Arbeitnehmer adäquat ist, hat europaweite Gültigkeit. Und dies unter Umständen in Konkurrenz mit der Diffusion des spanischen oder griechischen Systems -ein Europa der Beliebigkeit, losgelöst von jeder wirtschaftlichen Rechtfertigung. Das wäre so, als wenn man die preisadministrierten Straßenbahnfahrscheine von Lissabon oder Athen beliebig in Kopenhagen, London oder Berlin gelten lassen würde oder die Ministergehälter von Portugal oder Griechenland auch in Dänemark oder Deutschland übernehmen würde. Ich glaube auch, daß die Portugiesen ihre Arzneimittelpreise nur für ihr Land regeln wollen. Der Sekundäreffekt, d. h. die Ausstrahlung des portugiesischen Administrationssystems, ist einfach eine tatsächliche Folge, die nicht von Portugal für ganz Europa gewollt ist. Die portugiesische Bürokratie will überhaupt nicht über den Arzneimittelpreis in anderen Ländern entscheiden, sie hat nur ihr Land im Auge. Der irische Gesundheitsminister Michael Noonan hat bereits bei der Bangemann-Runde am 9. Dezember 1996 in Frankfurt gesagt: ,,The reality, and I think we have to face it, is that unrestricted free movement is not compatible with unrestricted Government intervention in the domestic market. One or the other must give ground. Having said that, Member States cannot give ground on their prerogative to set health policy within their own jurisdiction. Nor is it acceptable that one country can or should impose its choice of health policy on its neighbours by the action of parallel trade. This would seem to point to the need for both the Commission and the Member States to show flexibility in the application of free movement where national price controls apply." Selbst wenn man davon ausgeht, daß in bezug auf die gegenwärtigen Mitgliedsstaaten die volkswirtschaftlichen Rahmendaten in Europa, also z. B. Lohnniveau und Produktivität (z. B. Lohnstückkosten), sich immer mehr angleichen werden, wird aber meines Erachtens das Thema der mittelbaren extraterritorialen Erstreckung rein national gerechtfertigter Regelungen durch den freien Warenverkehr eher noch dramatischer. Wir alle hoffen, daß die Beitrittsverhandlungen mit den mittelund osteuropäischen Ländern nicht nur der ersten Welle zu einem guten Abschluß kommen. Wir alle hoffen auch, daß es zu tragbaren Übergangsregeln in den Vereinbarungen kommt, etwa was den Patentschutz für pharmazeutische Produkte angeht, aber ebenso auch Zulassungsverfahren und 120 Bestimmungen zur Arzneimittelsicherheit und Arzneimittelqualität. (Dabei ist das seinerzeit mit Spanien und Portugal zum Patentschutz Vereinbarte kein ausreichender Maßstab.) Aber selbst wenn das gelingt: Das auf Administration beruhende Arzneimittelpreisniveau in den genannten Ländern ist sehr niedrig, und auch das mag seine Rechtfertigung in den singulären ökonomischen Rahmenbedingungen des jeweiligen Landes finden, aber eben nur und allein darin. Für jede Geltung der Preise oder des Erstattungssystems außerhalb des jeweiligen Landes fehlt jede innere Rechtfertigung. Warum sollte die deutsche oder dänische Krankenkasse davon profitieren, daß der polnische oder tschechische Arbeitnehmer bei geringerer Produktivität weit weniger verdient als der deutsche? Und -polemisch überspitzt -wenn denn Polen der Maßstab sein sollte: Warum senken wir nicht unsere Straßenreinigungsgebühren, Abwasserabgaben, Steuern etc. auf das polnische Niveau? Wenn wir uns einmal das Sozialprodukt in einigen Ländern ansehen, die Beitrittskandidaten sind: Da gibt es gerade bei künftigen EU-Ländern einen weiten Abstand etwa zu Deutschland, Frankreich und Großbritannien. Die Einkommensunterschiede sind groß. Entsprechend ist auch die Leistungskraft von Krankenversicherungen, die meist primär von Mitgliedsbeiträgen gespeist werden, unterschiedlich; ebenso wie die Leistungskraft des Staates, falls er es ist, der die Krankheitskosten finanziert. Dies schlägt auf die Preisfestsetzungen dieser Länder durch. Die durch den freien Warenverkehr geförderte chaotische Situation in Europa - d. h. die beliebig über die einzelnen Mitgliedsstaaten hinausgehende Erstreckung der administrativen Systeme - muß sich natürlich auch auf das Agieren der pharmazeutischen Unternehmen auswirken. Wenn der Beamte in Lissabon oder später in Budapest mit seiner administrativen Handlung (z. B. Preisfestsetzung) bewußt oder unbewußt einen Sachverhalt regelt, der nicht nur Portugal oder Ungarn betrifft (das wäre legitim), sondern ganz Europa angeht, dann muß auch der europäische Pharmaunternehmer in Portugal oder Ungarn so reagieren, wie es seine europäischen Interessen, d. h. nicht nur portugiesische oder ungarische Interessen, erfordern, dies unter Umständen zu Lasten der Patienten in Ungarn oder Portugal. Obwohl er z. B. bereit wäre, sein Produkt in Portugal und Ungarn und nur dort zu den dortigen Bedingungen einzuführen, wird er davon unter Umständen mit Rücksicht auf seine europäischen Interessen Abstand nehmen. Es gibt Situationen, in denen das ethisch nicht zu verantworten ist. So ist es meines Erachtens z. B. nicht vertretbar, ein innovatives Arzneimittel zur Linderung oder Heilung schwerer Krankheiten einem Teil der Europäer vorzuenthalten. Der Un121 ternehmer hat also in einem solchen Fall nicht die Freiheit, ein Arzneimittel partiell nicht in den Verkehr zu bringen. Auch hier zeigt es sich, daß nur die Anwendung des Territorialitätsprinzips Abhilfe schaffen kann. Das Territorialitätsprinzip steht in administrierten „Märkten" (wenn man von Märkten überhaupt sprechen kann) aus rechtlichen Gründen dem echten und dem gedanklichen Parallelund Reimport entgegen. Diese rechtlichen Gründe werden durch die unterschiedlichen volkswirtschaftlichen Rahmendaten verstärkt, ja legitimiert. Nun kann man sich fragen: Was kann die EU insbesondere bei dieser Sachlage und in Anbetracht der von den Nationalstaaten beanspruchten Souveränität in gesundheitsund sozialpolitischen Fragen tun? Welche Kompetenz hätte sie? Welche Pflichten hat sie? Ich sehe mehrere Ansatzpunkte: 1. Nach den Römischen Verträgen ist der gemeinsame Markt zu realisieren. Herstellung eines Marktes heißt Schaffung von Wettbewerb, Deregulierung in bezug auf administrative Maßnahmen. Ich will also nicht einer europäischen Harmonisierung sozialrechtlicher oder preisadministrativer Maßnahmen das Wort reden. Gerade dazu hätte Europa -die Kommission -keine Kompetenz (Prinzip der Subsidiarität). Die Perspektive eines administrierten europäischen Einheitssystems wäre höchst gefährlich, weil es mit Sicherheit eine Kumulation aller Systeme wäre -PPRS (Pharmaceutical Price Regulation Scheme, Positivund Negativlisten, Kostenkontrollen, Festbeträge, Vergleichssysteme). Diese Kombination wäre ein Horrorszenario und hätte mit einem gemeinsamen Markt nichts mehr zu tun. 2. Ich meine, daß neben der Deregulierung und Wettbewerbsförderungskompetenz auch eine gewisse Ordnungskompetenz eine Rolle spielen muß. Es ist eben gerade kein Eingriff in nationalstaatliche Souveränität, wenn mit Autorität innerhalb Europas gesagt werden kann: Jeder Mitgliedsstaat kann seine sozialrechtlichen Verhältnisse administrieren, nur eben hört seine Regelungskompetenz an den Grenzen so lange auf, wie die Mitgliedsstaaten jenseits seiner Grenzen gleichermaßen administrative Regelungskompetenzen beanspruchen. 122 Gemäß dem Europäischen Gerichtshof in seiner Entscheidung Merck ./. Primecrown vom Dezember 1996 ,, ... sind Verzerrungen, die durch eine unterschiedliche Preisregelung in einem Mitgliedsstaat verursacht werden, durch Maßnahmen der Gemeinschaftsbehörden auszuschalten ... ". Durch eine solche Ordnungsrolle der EU würde Europa gestärkt, ebenso wie die Rolle der Mitgliedsstaaten auf sozialpolitischem Gebiet. 3. Und schließlich: Die EU muß -schon um im Wettbewerb mit den USA, Japan etc. zu bestehen -auch Industrieund Forschungsförderungspolitik für den Standort Europa betreiben, d. h., sie sollte keine Verhältnisse zulassen, bei denen der Forschung Mittel entzogen werden, die nicht dem Patienten und der Forschung zugute kommen, sondern nur dem Handel oder der Distribution. Aus alledem folgt für mich: Solange die Arzneimittelpreisbildung in Europa durch die Mitgliedsstaaten administriert ist, muß das Territorialitätsprinzip gelten, das juristisch, volkswirtschaftlich und industriepolitisch vernünftig ist. Reimporte -auch gedankliche -zuzulassen und den Verlust von Steuerungskompetenz im Gesundheitsbereich zu beklagen, das geht nicht. Territoriale Begrenzung von Dienstleistung und Waren oder Akzeptanz eines echten Marktes im wahrsten Sinne des Wortes: Das ist m. E. die Alternative. 123 Sonstige veranlaßte Leistungen Alexander P. F. Ehlers Einleitung Der Gesundheitsmarkt der EG ist in seiner Gesamtheit einer der größten Märkte der EG. Sein Anteil stellt ca. 8 % am Bruttosozialprodukt dar1. Um so erstaunlicher mutet es auf den ersten Blick an, daß gerade in der Gesundheitspolitik bisher von einem gemeinsamen europäischen Konzept nicht die Rede sein kann. Selbstverständlich existierten bereits vielfältige Projekte, die EU-weit durchgeführt wurden2. Alle Aktionen in diesem Bereich waren jedoch einzelne, nicht auf einem gemeinsamen, umfassenden Grundkonzept fußende Tätigkeiten. Die Mitgliedsstaaten in der Europäischen Union wachsen immer mehr zusammen. Durch die bevorstehende Währungsunion setzt ein weiterer Harmonisierungsprozeß ein. Bislang wird der Harmonisierungsgedanke vom Bereich der Gesundheitspolitik strikt ferngehalten. Das Gesundheitswesen liegt nach wie vor im Bereich der Zuständigkeiten der einzelnen EU-Mitgliedsstaaten. Dies steht im Einklang mit der ständigen Rechtsprechung, wonach die Zuständigkeit der Mitgliedsstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt vom Gemeinschaftsrecht bleibt3. In Ermangelung einer Harmonisierung auf Gemeinschaftsebene bestimmt daher das Recht eines jeden Mitgliedsstaates, unter welchen Voraussetzungen zum einen ein Recht auf Anschluß an ein System der sozialen Sicherheit oder eine Verpflichtung hierzu und zum anderen Anspruch auf Leistung besteht4. Der nationale Gesundheitsmarkt soll dadurch vor jedwedem fremdländischen Einfluß, vor jeder grenzüberschreitenden Erweiterung geschützt werden5. 1 Send/er, Arbeit und Sozialpolitik 1995, Heft 5/6, 48 ff., 53 2 Vgl. zur beispielhaften Aufzählung Hanika, MedR 1998, 193 (194) 3 EuGH, Urteil vom 28.04.1998 Rechtssache Decker ./. Union des caisses des maladies, abgedruckt in MedR 1998, 317 (318) mit konkreten Nachweisen zur Rechtsprechung 4 Ebenda 5 So Everfing, Veränderung der Krankenkassen-Landschaft. In Das Deutsche Gesundheitswesen im vereinten Europa, Teltower Kreis, Radebeul 1997, 6 (16/17) 124 Bis zum sog. Maastrichter Vertrag vom 7. Februar 1992 gab es keine unmittelbare und selbständige Kompetenz der EG zur Gesundheitspolitik&. Erst mit erwähntem Vertrag und durch die Einführung des Art. 129 in den EG-Vertrag wurde für die Gesundheitspolitik der Gemeinschaft eine eigene Kompetenzund Rechtsgrundlage geschaffen7. Seit Maastricht wurde als Ziel der europäischen Gesundheitspolitik die Orientierung gemeinschaftlicher Maßnahmen an einem hohen Gesundheitsschutzniveau ausgerufen. Der am 2. Oktober 1997 unterzeichnete Vertrag von Amsterdam enthält eine Neufassung der Gesundheitskompetenz der Gemeinschaft. Der Vertrag ist noch nicht von den Mitgliedsstaaten ratifiziert. Geplant ist eine Ratifizierung bis zum 01.01.19998_ Zwar wird durch die Neufassung des Art. 152 die nationale Verantwortung der einzelnen Mitgliedsstaaten nicht gekürzt, dennoch wird die Position der EU im Bereich der Gesundheitspolitik gegenüber der bisherigen Fassung deutlich gestärkt. Das bisher auch beibehaltene Prinzip der Subsidiarität schließt den Fortbestand der uneingeschränkten Kompetenz der Mitgliedsstaaten ein, ihre eigenen Gesundheitssysteme selbst zu organisieren und zu steuern9. Auch nach dem neuen Wortlaut des Art. 152 erfolgt daher keine Harmonisierung der nationalen Gesundheitssysteme. Bisher existiert für die Harmonisierung keine Rechtsgrundlage. Sie wird daher nur über den faktischen Weg und möglicherweise durch die Hintertür der Rechtsprechung des EuGH schrittweise vollzogen. Durch die hier im Mittelpunkt stehenden Entscheidungen des EuGH im Fall Decker und Kohll bewegt sich die Harmonisierungsbestrebung unaufhaltsam auch auf die europäische Gesundheitspolitik zu. Die Auswirkungen auf die nationalen Gesundheitssysteme und schließlich auf die deutsche Gesundheitspolitik sind es wert, beleuchtet zu werden. Die EuGH-Urteile im Fall Decker und Kohll sind Folge des Prozesses des Zusammenwachsens der Mitgliedsstaaten. Im Zuge dieses Prozesses treten Probleme auf, deren Lösung die Aufgabe der Zukunft sein wird. Eines davon ist die Inanspruchnahme von Leistungen der Gesundheitsversorgung von EU-Bürgern in anderen Mitgliedsstaaten und deren 6 Hanika, MedR 1998, 193 (194) 7 Hanika, MedR 1998, 193 (194) 8 Hilf/Pache, NJW 1998, 705 9 Hanika, MedR 1998, 193 (195) 125 Abwicklung mit dem eigenen Gesundheitssystem, was Gegenstand der hier im folgenden zu besprechenden EuGH-Urteile war. Insofern sind die Urteile des EuGH voraussichtlich von indizieller Bedeutung für den weiteren Verlauf der europäischen Gesundheitspolitik. Die EuGH-Entscheidungen Der EuGH hat mit seinen Entscheidungen in den Rechtssachen Decker (Urteil vom 28.04.1998 - C -120/95) und Kohll (Urteil vom 28.04.1998 - C-158/96) in Deutschland für große Aufregung gesorgt. In beiden Entscheidungen handelte es sich bei den Klägern um luxemburgische Staatsangehörige. Quintessenz des Falles Decker ist die Feststellung, daß ein Gemeinschaftsbürger das Recht hat, eine ihm im eigenen Mitgliedsstaat verschriebene Brille in einem anderen Mitgliedsstaat zu erwerben und die Kosten dafür von seiner Krankenversicherung ersetzt zu bekommen. Im Fall Kohll entschied der EuGH, daß ein Gemeinschaftsbürger zahnärztliche Leistungen in einem anderen Mitgliedsstaat in Anspruch nehmen darf und die hierdurch entstandenen Kosten bei dem Sozialversicherungsträger seines Heimatstaates nach den dort geltenden Tarifen in Form der Kostenerstattung geltend machen kann. Der Fall Decker Der Luxemburger Nikolas Decker kaufte eine ihm von einem Luxemburger Augenarzt verschriebene Brille mit Korrekturgläsern bei einem Optiker in Belgien. Dabei hatte er die in Luxemburg erforderliche vorherige Genehmigung des zuständigen Sozialversicherungsträgers nicht beantragt und infolgedessen auch nicht erhalten. Nach luxemburgischem Sozialversicherungsrecht hat der Versicherte nur dann einen Anspruch auf Kostenerstattung einer Behandlung im Ausland, wenn der Sozialversicherungsträger vorher seine Genehmigung erteilt hat -ausgenommen es liegt ein Fall der Ersten Hilfe im Rahmen eines im Ausland erlittenen Unfalls oder einer dort aufgetretenen Krankheit vor. Begründet wird dieser Genehmigungsvorbehalt von der luxemburgischen Regierung mit dem Schutz der öffentlichen Gesundheit. Die Regelung sei erforderlich, um die Qualität der ärztlichen Leistungen zu gewährleisten. Diese könne bei denjenigen, die sich in einen anderen Mitgliedsstaat begäben, nur im Zeitpunkt des Antrages auf Genehmigung überprüft werden. Des weiteren solle das luxemburgische Krankenversicherungssystem eine ausgewogene, allen Versicherten offenstehende 126 ärztliche und klinische Versorgung sicherstellen. Darüber hinaus führt die Regierung dringende Gründe des Allgemeininteresses an; die Wirtschaftlichkeit und Finanzierbarkeit des Gesundheitsund Krankenversicherungssystems müsse gesichert werden, um in einer bestimmten Region jedermann den Zugang zum System ermöglichen zu können. Der Sozialversicherungsträger lehnte die Kostenerstattung ab, weil die besagte Genehmigung zuvor nicht eingeholt worden war. Der Fall Kohll Der Luxemburger Raymond Kohll beantragte für seine Tochter die Genehmigung zur Erstattung der Kosten einer zahnregulierenden Behandlung, die bei einem deutschen Zahnarzt in Trier durchgeführt werden sollte. Hier lehnte der Sozialversicherungsträger die Zusage der Kostenerstattung ab, weil die Behandlung nicht dringend sei und auch in Luxemburg erbracht werden könne. Die Begründung des EuGH Letztendlich ging es bei beiden Fällen um die Frage der Zulässigkeit des Genehmigungsvorbehalts. Der EuGH kam zu dem Ergebnis, daß die luxemburgische Vorschrift aus dem Sozialrecht über den Genehmigungsvorbehalt gegen den Grundsatz des freien Warenverkehrs, Art. 30 und 36 des EG-Vertrages, sowie gegen den Binnenmarktgrundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs, Art. 59 und 60 des EG-Vertrages, verstößt. Die Vorschrift hindere zwar den Versicherten nicht daran, medizinische Erzeugnisse in einem anderen Mitgliedsland zu erwerben. Die Erstattung der Kosten werde aber von einer Genehmigung abhängig gemacht und versagt sie den Versicherten, die keine Genehmigung haben. Dagegen würden Kosten, die im Versicherungsstaat selbst anfallen, nicht solchen Genehmigungen unterliegen. Es gebe keine Rechtfertigung für den diese Grundsätze behindernden Genehmigungsvorbehalt. Rein wirtschaftliche Gründe könnten eine Beschränkung des elementaren Grundsatzes des freien Warenbzw. Dienstleistungsverkehrs nicht rechtfertigen. Jedoch könne eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses dar127 stellen10_ Von einer solchen Gefährdung sei aber hier nicht auszugehen gewesen. Eine Gefährdung der öffentlichen Gesundheit durch die Behandlung durch einen Arzt eines anderen EU-Landes wird vom EuGH abgelehnt. Aufgrund der bisherigen Harmonisierung auf dem Gebiet der medizinischen Berufe und Erzeugnisse sei dafür gesorgt, daß Patienten in allen Mitgliedsstaaten gleiche Garantien gewährt würden. Die Gesundheit des einzelnen sei auch dann ausreichend gesichert, wenn er sich einer medizinischen Behandlung in einem anderen Mitgliedsstaat unterziehe. Auch die Wirtschaftlichkeit des luxemburgischen Gesundheitsversorgungssystems sei bereits deshalb nicht gefährdet, weil die Kostenerstattung für eine Brille bzw. Zahnbehandlung nach den in Luxemburg geltenden gültigen Sätzen erfolge. Diese Kosten wären nämlich auch beim Erwerb einer Brille im Inland bzw. bei Inlandsbehandlungen entstanden. Auch wenn die nationalen Sozialsysteme vom Gemeinschaftsrecht unberührt bleiben, müßten die Mitgliedsstaaten bei der Ausübung ihrer Befugnisse das Gemeinschaftsrecht beachten. Die Mitgliedsstaaten müßten daher die Vorschriften über den freien Warenverkehr, Art. 30 EG-Vertrag, berücksichtigen. Konsequenzen der EuGH-Entscheidung Aus den beiden Urteilen geht hervor, daß der EG-Vertrag auch die Freiheiten des Warenund Dienstleistungsverkehrs gewährleistet, indem er marktwirtschaftliche Strukturen auch für Sachund Dienstleistungen im Gesundheitswesen durch ein wettbewerblich geprägtes System vorgibt11 _ Dienstleistungsfreiheit bedeutet, daß jeder Dienstleister das Recht hat, seine von ihm angebotenen Dienstleistungen nicht nur in seinem eigenen Land, sondern gleichermaßen in allen Mitgliedsstaaten der EU anzubieten und zu erbringen. Jedem Gemeinschaftsbürger steht umgekehrt das Recht zu, sich die Dienstleistungen, die er benötigt, im gesamten Gebiet der Gemeinschaft frei zu suchen12_ 10 EuGH, Urteile vom 28.04.1998, C-120/95, C-158/96, MedR 1998, 317 (319 bzw. 321) 11 Hanika, MedR 1998, 317 (322) 12 Everling, Veränderung der Krankenkassen-Landschaft, in: Das Deutsche Gesundheitswesen im vereinten Europa, Teltower Kreis, Radebeul 1997, 6 (17) 128 Themenkreis II Veränderte Versorgungsstrukturen Helmut Laschet Dieses Kapitel ist eine Offenbarung. Warum? Es behandelt den Stand der Diskussion über die Organisation komplizierter Dienstleistungsprozesse in der Medizin. Die Medizin ist der größte Wirtschaftssektor in Deutschland. Nicht für Nahrung, nicht für Autos geben die Deutschen das meiste Geld aus, sondern für die Erhaltung und vor allem für die Wiederherstellung ihrer Gesundheit. Das wäre für sich genommen noch kein Problem. Sieht man einmal davon ab, daß der weitaus größte Teil medizinischer Leistungen durch solidarische und nichtsolidarische Versicherungssysteme und damit außerhalb individueller Eigenverantwortlichkeit finanziert wird (das ist Gegenstand anderer Kapitel dieses Buches), dann bleiben beachtliche Besonderheiten, die für die Erstellung medizinischer Dienstleistungen charakteristisch sind: Kein anderer Wirtschaftssektor „bearbeitet" eine solche Fülle von Problemen, die ihrerseits wieder von höchst unterschiedlicher Komplexität sind. Kein anderer Wirtschaftssektor bietet eine solche Fülle von Problemlösungen an wie die Medizin; aber: die Wirksamkeit und der Nutzen (letztlich für den Patienten) vieler medizinischer Handlungsmöglichkeiten ist eher umstritten, oft unzureichend und in jedem Fall auf höchst unterschiedliche Weise und Qualität belegt. Je komplexer ein gesundheitliches Problem ist, desto mehr Handlungsoptionen müssen miteinander kombiniert werden -und zwar auf verschiedenen Versorgungsebenen. Diese Versorgungsebenen arbeiten bislang wenn nicht abgeschottet voneinander, so doch mehr nebeneinander als miteinander, seltener jedenfalls systematisch koordiniert. Die an sich notwendige Koordinierung wird dadurch erschwert, daß jede Versorgungsebene und jeder Sektor des Gesundheitswesens seine eigenen Organisationsstrukturen entwickelt oder kraft Gesetzes verliehen bekommen hat: die niedergelassenen Ärzte unter dem Dach des KVMonopols, das aus dem Verständnis seiner Mitglieder mehr eine fürsor135 gerische Funktion für Ärzte als die Pflicht zur Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung hat, die aber untereinander in einem teilweise ruinösen Wettbewerb stehen; die Krankenhäuser, die zu einem erheblichen Teil noch wie volkseigene Regiebetriebe geführt werden, unter denen sich aber auch gewinnträchtige Privatunternehmen finden; Hersteller von Arzneimitteln, unter denen die Großen nur noch im weltweiten Maßstab denken, unter denen es in Deutschland aber noch eine beachtliche Zahl mittelständischer Firmen gibt, und schließlich eine Fülle von Freiberuflern -vom ambulanten Pflegedienst über den Masseur bis zum Logopäden-, die auf Gedeih und Verderb von ärztlichen Indikationsstellungen unter wechselnden Budgetbedingungen abhängig sind. Staatliche und parastaatliche Macht: Sie manifestiert sich vor allem in Krankenhäusern, beginnend bei der Krankenhausplanung über die Gestaltung der Bundespflegesatzverordnung (mit der man sich selbst, quasi im Wege des sonst verbotenen Selbstkontrahierens, die Mittel zuweist) bis hin zu den Eigentumsverhältnissen. So ist die meist unsichtbare Verschwendung knapper Ressourcen durch Universitätskliniken, Landratsdenkmäler oder Krankenhäuser der Wohlfahrtsverbände -sie machen ja alle keinen Gewinn oder streben zumindest nicht danach - weitaus weniger anrüchig als das offen ausgewiesene Einkommensoder Gewinnstreben der nach erwerbswirtschaftlichen Prinzipien arbeitenden Zweige des Medizinbetriebs wie niedergelassene Ärzte oder pharmazeutische Unternehmen, die freiwillig oder durch gesetzlichen Zwang ihre Jahresabschlüsse offenlegen. Die asymmetrische Machtverteilung hat natürlich Auswirkungen auf die Budgetzuteilung, die sich dieser Staat im Streben nach Vollkommenheit zur Aufgabe gemacht hat: stets ist es dabei die staatsnah organisierte Medizin, die sich immer größer werdende Kuchenstücke vom Bundesund Landesgesetzgeber reservieren läßt, der seinerseits stets aufs neue Belastungsfähigkeit und Flexibilität der nach erwerbswirtschaftlichen Prinzipien arbeitenden Leistungsanbieter erprobt. Unter diesen Bedingungen findet auf den folgenden Seiten eine Diskussion darüber statt, wie die „Versäulung" im deutschen Gesundheitswesen aufgebrochen werden kann und wie komplexe medizinische Dienstleistungen verknüpft oder vernetzt werden können -oder wie sich die Anbieter untereinander vernetzen können. So nimmt es denn nicht Wunder, daß die Debatte so gut wie nie von der medizinischen Problemstellung und den zur Verfügung stehenden Problemlösungsmöglichkeiten ausgeht - da wir in Deutschland systematisch auf eine Epidemiologie verzichtet haben, wäre eine solche Debatte ja auch nur auf der Basis düsterer Ahnungen möglich -, sondern man konzentriert sich auf 136 das, was man zuverlässig weiß: der Ressourcenverbrauch (gleich Umsatz oder Einkommen) der eigenen Anbietergruppe, den es zu sichern und auszubauen gilt, indem man sich im Wege der Vernetzung Steuerungsund Indikationsmacht sichert. Symptomatisch hierfür ist der Vergleich Peter Sauermanns vom Hausarzt als der Spinne im Netz (Wen mag sie wohl am liebsten fressen?). Diese Rolle möchten aber auch die Krankenhäuser beanspruchen, quasi als medizinisches Dienstleistungszentrum für Prävention, fachärztliche Diagnostik und Therapie, Rehabilitation und Pflege. Die zwischen diesen beiden Blöcken sitzenden Fachärzte fürchten, zwischen für die ambulante Versorgung geöffneten Krankenhäusern und den Hausärzten (beide könnten durch die nächste Strukturreform im Gesundheitswesen gestärkt werden) zerrieben zu werden, und reklamieren deshalb der Mode folgend, auch sie seien ja so etwas wie Hausärzte: etwa die Nephrologen, die Gynäkologen, ja sogar die Orthopäden. Und die Krankenkassen? Das gedanklich wohl älteste Modell, das AOKHausarztmodell, hat bislang nicht einmal die Embryonalphase überstanden. Gescheitert ist es nicht am Widerstand der Arzte, sondern an der mangelnden Bereitschaft von Versicherten, sich explizit für eine bestimmte Zeit für einen bestimmten Hausarzt zu entscheiden. Eine außerordentlich schwierige Geburt erlebte das Berliner BKK/TK-Praxisnetz, das mit kombinierten Budgets arbeitet und daher schon sehr kompliziert und anspruchsvoll angelegt ist. Auch hier zeigt sich eine sehr zurückhaltende Akzeptanz bei den Versicherten: Auf 450 teilnehmende Ärzte kommen 14.000 eingeschriebene Versicherte, eine Relation von 1 :30. Trotz aller politischen, gesetzlichen und wirtschaftlichen Hemmnisse gibt es in ganz Deutschland inzwischen wohl über 300 verschiedenartige Netzwerke durchweg in der ambulanten Medizin. Es mag sein, daß die Kraft zum organisatorischen Fortschritt an der Basis und in der Peripherie in kleinen Innovationsschritten letztlich mehr bewirkt, als Spitzenfunktionäre über Top-down-Modelle zu erreichen im Stande sind. 137 Öffnung von Krankenhäusern für die fachärztliche Versorgung Susanne Renzewitz Finanzierungssystem der GKV Worin liegt die Notwendigkeit, sich mit veränderten Versorgungsstrukturen im Gesundheitswesen auseinanderzusetzen? Ad hoc fallen mir zwei Gründe ein. Der eine ist ein wirtschaftlicher Grund. Knappe Ressourcen zwingen zu neuen Überlegungen. Die finanzielle Lage der GKV war in den vergangenen Jahren trotz tendenziell steigender Beitragssätze von zum Teil erheblichen Defiziten gekennzeichnet. Auf der Ausgabenseite haben vor allem Auswirkungen des medizinischen und medizinisch-technischen Fortschritts, der demographischen Entwicklung sowie die hohe Dienstleistungsintensität des Gesundheitssektors zu überproportionalen Ausgabensteigerungen geführt. Zukünftig werden vor allem die durch den medizinischen Fortschritt und die demographische Entwicklung induzierten Leistungen die GKV belasten. Die Entwicklung auf der Einnahmenseite des lohnbezogenen Finanzierungssystems der GKV ist zunehmend von der rückläufigen gesamtwirtschaftlichen Lohnquote geprägt. Die Ursachen hierfür liegen in der ungünstigen gesamtwirtschaftlichen Entwicklung mit hoher Arbeitslosigkeit und niedrigen Lohnabschlüssen und in dem Trend zur Einkommensentstehung in Bereichen, die nicht der Beitragsbemessung für die GKV unterliegen. Für die nähere Zukunft ist keine nachhaltige Verbesserung der Situation auf der Einnahmenseite der GKV zu erwarten. Bemühungen zur Stabilisierung der finanziellen Lage der GKV haben in der Vergangenheit vor allem an der Ausgabenseite angesetzt. Die Bedeutung der Regelungen zur Umsetzung des „Grundsatzes der Beitragssatzstabilität" hat bei der Budgetbemessung in allen Leistungsbereichen stetig zugenommen. Zur Begrenzung des Ausgabenzuwachses und zur Sicherung der Beitragssatzstabilität beabsichtigt die neue Regierungskoalition, mit dem Solidaritätsstärkungsgesetz den einzelnen Leistungssektoren eine strikte Budgetierung zu verordnen. Globale Wirtschaftlichkeitsreserven werden in nennenswertem Umfang im System vermutet. Damit scheint 138 die Rationalisierungsdebatte wieder zu einem zentralen Thema der Politik zu werden. Ich möchte jetzt nicht auf die viel diskutierte Frage eingehen, ob, wo und in welchem Umfang globale Wirtschaftlichkeitsreserven - und dabei liegt die Betonung auf global - in unserem Gesundheitssystem vorhanden sind. Fest steht jedoch, daß in einer besseren Kooperation und Koordination der einzelnen Versorgungsbereiche seit Jahren Wirtschaftlichkeitsreserven vermutet werden. Dennoch kapitulierten die politisch Verantwortlichen bislang davor, insbesondere eine bessere Zusammenarbeit zwischen dem stationären und ambulanten Versorgungsbereich sinnvoll zu fördern. Es wäre verfehlt zu glauben, die Verzahnung könne allein von der Selbstverwaltung gelöst werden. Die Erfahrungen aus der Vergangenheit zeigen, daß die Verzahnungsdiskussion zwischen allen Beteiligten am Gesundheitswesen eher bissig geführt worden ist, was nicht nur an der dentalen Begrifflichkeit liegen dürfte. Vielmehr geht es hier um die Wahrung alter Pfründe und die daraus resultierenden unterschiedlichen Vorstellungen zur sektorübergreifenden Versorgung. Bedarfsund patientenorientierte Versorgung Der zweite Grund, über eine Veränderung von Versorgungsstrukturen nachzudenken, ist das Ziel einer bedarfsund patientenorientierten Versorgung. Dieses Postulat ist in der jüngsten Vergangenheit wieder vermehrt ins Blickfeld gesundheitspolitischer Überlegungen gerückt worden. Ich erinnere hier an den Paradigmenwechsel der Gesundheitspolitik zum Ausgang der letzten Legislaturperiode. Die Diskussion um eine Weiterentwicklung des Gesundheitssystems soll sich zukünftig nicht ausschließlich an ökonomisch-finanziellen Kriterien orientieren, sondern auch an medizinischen Versorgungsaspekten und am Patienten. Hier spielen sicherlich der medizinische Fortschritt und die demographische Entwicklung eine entscheidende Rolle. Eine medizinische Orientierung wird aber auch Auswirkungen auf die bestehenden Versorgungsstrukturen haben. Dies gilt insbesondere für ein verbessertes „Schnittstellenmanagement" zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, aber auch zwischen Akutversorgung, Rehabilitation, Pflege und Hauskrankenpflege. Sie sehen, auch der Ansatz einer bedarfsund patientenorientierten Versorgung führt zum Thema Verzahnung. Ansätze integrierter Versorgungsformen Zahlreiche Gedankenmodelle zur Förderung einer besseren Zusammenarbeit zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sind entwikkelt worden. Einige möchte ich nennen. 139 Als einen Ansatz, Versorgungsstrukturen durch eine bessere Integration zu verändern, wird die Einführung von Managed-Care-Strukturen in das deutsche Gesundheitswesen diskutiert. Hier muß man allerdings sagen, daß Managed Care mittlerweile zu einem Sammelbegriff geworden ist, der von den jeweiligen Interessengruppen unterschiedlich interpretiert wird. Grundsätzlich setzen Managed-Care-Überlegungen bei der Leistungssteuerung an. Die Inanspruchnahme von Leistungen soll durch das Ordnungsprinzip „Vernetzungen" gesteuert werden. Mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz sind durch Modellvorhaben und Strukturverträge Freiräume für die Erprobung von Managed-Care-Strukturen geschaffen worden. Echte Integrationslösungen sind durch die Umsetzung dieser Regelung jedoch noch nicht gelungen. Vielmehr zeichnet sich die Gefahr ab, daß die Gräben zwischen den Versorgungsbereichen nicht zugeschüttet, sondern vertieft werden. So sind Modellvorhaben und Strukturverträge zur Spielwiese jedweder Vernetzungsideen im ambulanten Bereich geworden. Leider sind die Krankenhäuser dabei zum Großteil außen vor gelassen worden. Das liegt insbesondere auch daran, daß der Gesetzgeber die Regelungen so konzipiert hat, daß der ambulante Bereich den stationären Bereich im jeweiligen Sinn steuern kann, jedoch nicht umgekehrt. Krankenhäuser sind keine gesetzlich vorgesehenen Vertragspartner von Strukturverträgen nach § 73 a SGB V; Modellvorhaben, die die vertragsärztliche Versorgung betreffen, sind nur mit Zustimmung der KBV/KVen möglich. Einsparerfolge durch Strukturverträge und Modellvorhaben konnten bislang noch nicht verbucht werden. Allerdings setzt sich wohl die Erkenntnis durch, daß Modelle, die mehr als die Befriedung des kassenärztlichen Bereichs erreichen sollen, ohne Einbeziehung der Krankenhäuser wenig sinnvoll sind. Die Krankenkassen sehen eine Möglichkeit zur Veränderung der Versorgungsstrukturen darin, die Trennung zwischen der ökonomischen und der medizinischen Verantwortung aufzuheben, indem sie Leistungen einkaufen und dann ihren Versicherten anbieten wollen -Stichwort: Einkaufsmodelle. Einkaufsmodelle würden, zusammen mit dem zwangsläufig erfolgenden Wegfall der Krankenhausplanung und des staatlichen Sicherstellungsauftrages, zu einer bedenklichen Konzentration der Nachfragemacht auf seiten der Krankenkassen führen. Bei konkurrierenden Kassenarten besteht die Gefahr, daß angestrebte Wettbewerbsvorteile zu Lasten einer bedarfsgerechten und gleichen Versorgung der Versicherten gehen. Von seiten der Ärzteschaft soll veränderten Versorgungserfordernissen durch eine Ausweitung der Ermächtigung von Krankenhausärzten 140 Rechnung getragen werden. Angesichts der Entwicklung im Ermächtigungsbereich kann dieses Konzept wenig überzeugen. Die Zahlen sprechen hier für sich. Der Anteil der ermächtigten Krankenhausärzte an der Gesamtzahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte ist allein im Zeitraum von 1991 bis 1997 um 13,3 % zurückgegangen. Die Diskussion um veränderte Versorgungsstrukturen darf sich auch nicht ausschließlich darauf fokussieren, Krankenhausleistungen zu vermeiden und Kapazitäten im Krankenhausbereich abzubauen. Der Grundsatz „soviel ambulant wie möglich, soviel stationär wie nötig" ist wenig aussagekräftig, wenn es darum geht, die bestehenden Versorgungsstrukturen einem veränderten Bedarf anzupassen. Im übrigen gibt es aus ökonomischer Sicht derzeit keinerlei Beweise, daß die anstelle der Krankenhausbehandlung kompensatorisch notwendigen ambulanten Leistungen insgesamt zu weniger Ausgaben für die Krankenkassen führen. Eine Veränderung der Versorgungsstruktur kann nur dann von Erfolg gekrönt sein, wenn die Abstimmung einer bedarfsgerechten Patientenversorgung in gleichberechtigter Partnerschaft zwischen den Akteuren im Gesundheitswesen erfolgt. Weiterentwicklung der Krankenhäuser zu integrierten Dienstleistungszentren Wie sehen nun die Überlegungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft dazu aus? Die DKG hat im März 1998 ein Konzept verabschiedet, bei dem die Krankenhäuser zu sogenannten integrierten Dienstleistungszentren weiterentwickelt werden sollen (Abb. 1 ). Der Ansatz der DKG geht von der Notwendigkeit einer effizienteren Arbeitsteilung der Leistungsanbieter aus. Ziel ist es, nicht nur gemeinsam Aufgaben zu bewältigen, sondern auch über die Aufteilung und Umverteilung von Leistungen nachzudenken. Die Idee vom integrierten Dienstleistungszentrum ist dabei von folgenden Elementen geprägt: • Verbesserung der Kooperationen unter den Leistungsanbietern, • Flexibilisierung des stationären Versorgungsangebotes und • Öffnung der Krankenhäuser für weitere ambulante Funktionen. 141 ,:; heute Ziel Stationär voll-, teil-, vorund nachstationär; Kurzzeitchirurgie Krankenhausleistungen Ambulant institutionell (z. B. §§ 115 b, 118 SGB V) Ambulant ermächtigte Krankenhausärzte Abb.1 ~ / Krankenhaus !Koordiniertes Leistungsangebot ~ 1 als integriertes Dienstleistungszentrum ia I Kooperation • Pflege • Rehabilitation • Prävention • institutionelle fachärztliche Überweisungsambulanz mit Vertragsärzten • med.-techn. Großgeräte • Labor/ Radiologie • Konsiliarärzte • Praxis im Krankenhaus Gesetzesänderung • Behandlungswahl des Krankenhauses • Notfallversorgung am Krankenhaus 1. Phase: 2. Phase: • Belegärzte • indikationsbezogener Zulassungsanspruch zur Erbringung institutioneller ambulanter Leistungen (ohne Überweisung) • Behandlungswahl ambulant/stationär des Krankenhauses nach Einweisung (Erweiterung) institutioneller Zulassungsanspruch des Krankenhauses zur fachärztlichen Versorgung (Überweisungsambulanzen) Verbesserung der Kooperation unter den Leistungsanbietern Die Förderung von Kooperationen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten trägt zu einer Verbesserung des Schnittstellenmanagementes und der Patientenversorgung sowie zur Mobilisierung von Wirtschaftlichkeitspotentialen bei. Eine wachsende Kooperationsbereitschaft ist bereits festzustellen, wie eine im Dezember 1997 in Niedersachsen durchgeführte Kooperationsuntersuchung zeigt (Abb. 2). Abb. 2: Kooperation zwischen Krankenhäusern und Praxen in Niedersachsen Krankenhausgrößenklassen In Betten 11 -100 1101 - 200 1201 -400 1 über 400 1 insg. 1 geplant Mitnutzung von Krankenhauseinrichtungen durch eine Praxis OP-Einrichtung 22,2 35,9 28,6 23,7 28,6 •• Radiologie 20,0 28,1 32,7 15,8 25,0 • Med.-techn. Großgeräte 2,2 6,3 34,7 42,1 19,4 • Anästhesiologie 13,3 31,3 2,0 13,2 16,3 • Labor 15,6 21,9 8,2 13,2 15,3 • Kooperierende Krankenhäu37,8 54,7 65,3 57,9 54,1 •• ser (KH) Praxis auf dem Krankenhausgelände mit belegärztlicher Tätigkeit Kooperierende KH 1 37,8 1 54,7 1 36,7 1 39,5 1 43,4 1 Praxis auf dem Krankenhausgelände ohne belegärztliche Tätigkeit Kooperierende KH 1 11, 1 1 20,3 1 22,4 1 23,7 1 19,4 I•• Medizinische Dienstleistung für das Krankenhaus durch eine Praxis Laborleistung 51,1 51,6 46,9 42,1 48,5 • Med.-techn. Großgeräte 31,1 51,6 46,9 39,5 43,4 • Bakteriologie 31,1 46,9 38,8 36,8 39,3 Pathologie 26,7 35,9 40,8 34,2 34,7 • Röntgendiagnostik 28,9 35,9 30,6 10,5 28,1 • Nuklearmedizin 24,4 26,6 24,5 13,2 23,0 Dialyse 13,3 20,3 18,4 13,2 16,8 • Kooperierende KH 62,2 76,6 79,6 71, 1 73,0 •• • schwächer • • stärker Quelle: E. Bruckenberger, Hannover, Dezember 1997 Das Ergebnis dieser Untersuchung belegt nicht nur Kooperationen zwischen Krankenhäusern, sondern auch zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten, insbesondere in den Bereichen der belegärzt143 liehen Tätigkeit, in der gemeinsamen Nutzung medizinisch-technischer Großgeräte, aber auch in der Inanspruchnahme der Krankenhausinfrastruktur durch Vertragsärzte bei der Durchführung von ambulanten Operationsleistungen. Flexibilisierung des stationären Versorgungsangebotes Die bisherigen stationären Behandlungsmöglichkeiten müssen nach unserem Dafürhalten breiter gefächert werden, um dem Bedarf des Patienten an einer differenzierten Behandlung gerecht zu werden. Im Rahmen der stationären Krankenhausversorgung wird nach derzeitiger Gesetzeslage lediglich nach vorund nachstationären, teilund vollstationären Patienten unterschieden. Der medizinische Fortschritt eröffnet hier jedoch mehr Möglichkeiten. Dem soll z. B. das von der DKG entwickelte Konzept für kurzzeitchirurgische Behandlungen Rechnung tragen. Dieses Konzept ist auf die Patienten zugeschnitten, bei denen eine ambulante Behandlung nicht möglich ist und eine teilbzw. vollstationäre Behandlung nicht nötig ist. Das sind in der Regel Patienten, die besondere Merkmale aufweisen, die dazu zwingen, sie unter Beobachtung zu stellen und auch für eine kurze Zeit im Krankenhaus zu behalten (Liegezeiten 1 - 3 Tage). Der von der DKG entwickelte Katalog umfaßt derzeit 17 häufig erbrachte stationäre Leistungen. Entgegen anderer Kommentierungen soll hier nicht der Versuch unternommen werden, ambulante Patienten zusätzlich in die Krankenhausversorgung zu überführen. Ganz entscheidend ist daher die klare formale Abgrenzung der kurzzeitchirurgischen Behandlung vom ambulanten Operieren. Es handelt sich bei der Kurzzeitchirurgie um eine stationäre Leistung, die eine Einweisung erfordert. Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante fachärztliche Versorgung Unter einem integrierten Dienstleistungszentrum versteht die DKG schließlich auch eine schrittweise weitergehende Öffnung des Krankenhauses für ambulante Funktionen. Hierdurch würde die Wahlfreiheit der Patienten erhöht, ihnen die Inanspruchnahme der diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Dienste und Einrichtungen des Krankenhauses ermöglicht und eine größere Wirtschaftlichkeit erreicht. Für den Patienten würde die ambulante Behandlung im Krankenhaus eine Erleichterung bedeuten, wenn Verzögerungen und umständliche Überweisungswege vermieden werden. Zielsetzung ist auch eine erhöhte Behandlungskontinuität sowie der Abbau von Informationsverlusten und Doppeluntersuchungen. Ausgehend von Erfahrungen und medizinischem Sachverstand haben wir unser Konzept zwischenzeitlich konkre144 den Medien, aber auch bei den meisten Standesfunktionären der Ärzteschaft dominieren drei Argumente: • Der medizinische Fortschritt sei ausgesprochen kostenintensiv, seine Umsetzung für die Patienten nicht ohne zusätzliches Geld zu haben. • Die steigende Lebenserwartung der Menschen und die zunehmende Zahl älterer Menschen erhöhten den gesellschaftlichen Bedarf an medizinischer Betreuung. • Das umfassende Leistungsangebot der GKV führe zu einer „Vollkasko-Mentalität" und provoziere mißbräuchliche Inanspruchnahme. Diese für den unbefangenen Betrachter plausibel erscheinenden Begründungen sind jedoch eher Vorurteile als wissenschaftlich belegbare Aussagen. Gleicht man vorhandene wissenschaftliche Erkenntnisse mit diesen Thesen ab, ergibt sich folgendes Bild (vgl. Braun/Kühn/Rainers, 1998): • Der medizinisch-technische Fortschritt kann die Gesundheitsausgaben in die Höhe treiben, muß dies aber nicht. Die ökonomischen Auswirkungen bzw. Kosten derartiger Innovationen hängen von dem Zusammenhang ab, in dem sie eingesetzt werden. Es handelt sich um ein Mengenund Qualitätsproblem vor dem Hintergrund handfester wirtschaftlicher Interessen, nicht um eine Art Naturereignis. So entwickelt sich z. B. die medizin-technische Diagnostik um ein Vielfaches schneller als die entsprechenden therapeutischen Möglichkeiten, die solche Verbesserungen für die Patienten überhaupt erst sinnvoll machen. Außerdem können heute dank der Entwicklung in der Mikrochirurgie und der Anästhesie Eingriffe kostengünstig ambulant bzw. teilstationär durchgeführt werden, die vor Jahren noch mit einem wochenlangen Krankenhausaufenthalt verbunden waren. Selbst das Argument, viele Eingriffe und Behandlungsmethoden wären früher technisch nicht möglich gewesen, ist nicht unbedingt stichhaltig. Die entsprechenden Patienten wurden womöglich nicht operiert oder weniger effektiv therapiert, aber deswegen waren sie ja nicht ohne medizinische Betreuung ihres Leidens; und die neuen Behandlungsmethoden sind nicht a priori teurer als die alten. Hier wären kritische Wirkungsforschung, transparente Steuerung und Planung anstelle unreflektierter Bewunderung neuer Techniken erforderlich. Wenn wir z. B. in Deutschland eine dreimal so hohe Versorgungsdichte mit Linksherzkathetermeßplätzen haben wie in den Niederlanden, so ist dies weniger ein Beleg für die Modernität unseres Gesundheitswesens als vielmehr ein harter Indikator für unwirtschaftlichen Ressourceneinsatz. 247 • zweifelsohne hat die steigende Zahl älterer Menschen Auswirkungen auf den Bedarf an medizinischen Leistungen. Jedoch sind die daraus womöglich resultierenden Kosteneffekte weit weniger dramatisch, als allgemein suggeriert wird. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen kam in seinem 1995er Gutachten auf demographiebedingte Steigerungen der Gesundheitsausgaben von zwischen 0,74 % und 0,86 % pro Kopf, also keine besorgniserregenden Werte. Auch läßt sich zeigen, daß die Ausgaben für medizinische Leistungen nicht mit zunehmendem Alter steigen, sondern mit der Nähe zum Tod. Da jeder Mensch nur einmal stirbt und ein hoher Behandlungsaufwand dem letzten Lebensjahr zugerechnet werden muß, wächst dieser nicht automatisch dadurch, daß das Sterbealter sich erhöht. Es gibt sogar in verschiedenen internationalen Studien deutliche Hinweise, die auf eher geringere Krankheitskosten im hohen Alter schließen lassen. • Die unter Ökonomen und Sozialwissenschaftlern unter dem Begriff „Moral hazard" diskutierte These, das über Umverteilung finanzierte Sozialversicherungssystem führte notwendigerweise zu mißbräuchlicher Inanspruchnahme und damit unangemessenen Kosten, ist für die Krankenversicherung noch nicht einmal als Plausibilitätsüberlegung geeignet. Diese These geht nämlich implizit davon aus, daß die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen so erstrebenswert ist, daß die Versicherten gar nicht genug davon bekommen können. Diese Annahme läßt sich eigentlich schon mit dem Hinweis auf zeitraubende Wartezeiten beim Arzt, die zweifelhaften Freuden eines Zahnarztbesuches oder den reichlich herben Genuß einer BypassOperation als sachfremd verwerfen. Natürlich kennen wir alle jemanden, der oder die zum Arzt geht, ohne nennenswerte Beschwerden zu haben, oder schlicht und einfach „krank feiert". Mal abgesehen davon, daß der Krankenstand in Deutschland seit Jahren rückläufig ist und zum Teil unter dem Niveau vergleichbarer Länder liegt, ist die hier zur Diskussion stehende Personengruppe kein kostenmäßig wirklich relevantes Phänomen. 75 % der GKV-Ausgaben entfallen auf nur 10 % der Versicherten, allesamt Schwerbzw. Chronischkranke, d. h. Menschen, von denen man wohl nicht behaupten kann, sie mißbrauchten die Leistungen der Krankenkassen. Die immanente Tendenz zu steigenden Gesundheitsausgaben läßt sich also nicht mit den Verweisen auf den medizinisch-technischen Fortschritt, die demographische Entwicklung oder das Anspruchsverhalten der Versicherten begründen. Wenn diese gängigen Behauptungen nicht stimmen, dann entfällt zugleich die Grundlage für das von interessierter 248 Seite immer wieder vorgetragene Menetekel einer Rationierung der Medizin, falls nicht deutlich mehr Geld ins Medizinsystem fließt. Diese Parole ist entweder irreführend, solange wir insbesondere in der stationären Versorgung, der Apparatemedizin und der Arzneimittelversorgung noch große Rationalisierungspotentiale haben. Oder sie ist banal, da angesichts prinzipiell nicht unbegrenzt zur Verfügung stehender Ressourcen immer entschieden werden muß, welche Leistungen Vorrang haben -was ja auch eine Art Rationierung ist. Angebotsinduzierte Nachfrage Der Schlüssel zum Verständnis der besonderen Ausgabendynamik im Gesundheitswesen liegt in der ökonomischen Funktion der Ärzte als Anbieter bzw. Erbringer medizinischer Leistungen. Der Medizinsoziologie ist das seit längerem bekannt, auch in der Gesundheitsökonomie macht sich diese Erkenntnis allmählich breit. Kein anderer Wirtschaftszweig wird so von einer Berufsgruppe dominiert wie das Gesundheitswesen von den Ärzten. Sie haben -egal, ob als frei niedergelassene oder im Krankenhaus angestellte Ärzte -grundsätzlich das gesellschaftliche Mandat, den Gesundheitszustand ihrer Patienten und die daraus abzuleitenden therapeutischen Maßnahmen zu definieren. Das ist kein kritikwürdiges Phänomen, sondern ein alternativloser Sachverhalt. Irgend jemand muß diese Aufgaben wahrnehmen, und wem sollte das sonst zufallen als dem Berufsstand, der dafür ausgebildet wurde, den Ärzten? Daraus erwächst jedoch ein erhebliches ökonomisches Problem, da im Gesundheitswesen praktisch die Anbieter von Leistungen zwar nicht unbedingt die Preise, so aber doch Art und Menge der von ihnen zu erbringenden Leistungen in erheblichem Umfang selbst bestimmen können. Der laut Lehrbuchökonomie einen Gleichgewichtszustand von Angebot und Nachfrage zwar nie vollständig erreichende, aber doch in seiner Tendenz anstrebende Marktmechanismus funktioniert im Gesundheitswesen grundsätzlich nicht. Es herrscht strukturelle und nicht nur temporäre Anbieterdominanz und damit das, was Ökonomen als „Marktversagen" zu bezeichnen pflegen. Der Umgang mit diesem Phänomen ist das zentrale Steuerungsproblem im Wirtschaftszweig Gesundheitswesen. Es war der große strategische Fehler von Herrn Seehafer, mit seinen GKVNeuordnungsgesetzen einen -wie er es nannte -,,Paradigmenwechsel" zu verkünden und den ökonomischen Hebel bei den Patienten und Versicherten anzusetzen anstatt bei den Leistungserbringern. Das war nicht nur eine politische Steilvorlage für den bekanntlich sehr erfolgreichen Wahlkampf der früheren Opposition. Es war auch aus gesundheitsökonomischer Sicht eine krasse Fehlentscheidung. 249 Soll die Entwicklung der Gesundheitsausgaben nicht ausufern und mit erheblicher Ressourcenverschwendung verbunden sein, bedarf es einer entsprechenden Stärkung der Nachfragemacht als einer „countervailing power''. Insofern kann es in der Gesundheitspolitik nicht um reine Angebotssteuerung nach dem Muster einer Kommandowirtschaft gehen. Es kommt vielmehr darauf an, das Verhältnis von Anbietern und Nachfragern durch politisch gesetzte Rahmenbedingungen u. a. im Vertragsrecht zu steuern. Das ist zwar a priori keine Garantie für eine wie auch immer definierte optimale Ressourcenverteilung. Die Steuerung über Recht und Politik sowie kollektive Vertragssysteme hat im Gesundheitswesen aber unstreitige Vorteile gegenüber privatbzw. einzelwirtschaftlichen Steuerungsformen. Am Beispiel der USA läßt sich zeigen, daß ironischerweise gerade durch die Privatisierung der Nachfrage und Risikoverteilung im Gesundheitswesen sich eine unglaublich aufgeblähte Bürokratie entwickelt hat. Da stehen -bildlich ausgedrückt -neben jedem Arzt zwei Rechtsanwälte und drei Versicherungsangestellte, die damit beschäftigt sind, Wirtschaftlichkeit und Qualität der ärztlichen Leistungen zu kontrollieren. Anders ist in einem privatwirtschaftlichen System die dominante Stellung der Ärzte auch gar nicht in den Griff zu bekommen. Die kostenmäßigen Auswirkungen sind erheblich. In den USA wird ein Drittel der Krankenhauskosten von den Verwaltungen der Kliniken und Versicherungen verschlungen; in Deutschland sind dies nur 10 %. Bei uns sind auch die Verwaltungskosten der gesetzlichen Krankenversicherungen deutlich niedriger als bei der privaten Konkurrenz. Zwar behaupten letztere, sie seien mit einem Verwaltungskostenanteil von ca. 4 % wirtschaftlicher als die GKV, die etwa 5 % ihres Budgets dafür ausgibt. Jedoch verschweigt die PKV dabei ihre enormen Akquisitionskosten in Form von Provisionen und Vertreterhonoraren, die -je nach Versicherung -bis zwischen 7 % und 15 % ihrer Ausgaben verschlingen. Soviel zum Thema „Abbau der Bürokratie durch Privatisierung". Dieser Sachverhalt begründet die ökonomischen Vorteile einer politischen Regulierung des Gesundheitswesens durch eine gesetzliche Krankenversicherung, jedoch noch nicht die Notwendigkeit eines Globalbudgets. Letzteres ist dann gerechtfertigt, wenn die Krankenkassen nicht von sich aus in der Lage sind, ihre Ausgaben in einem akzeptablen Rahmen zu halten. Die entscheidende Frage ist dabei: Welche Ausgabenhöhe ist akzeptabel? In anderen Wirtschaftszweigen wird diese Frage vom Markt bzw. der zahlungsfähigen Nachfrage beantwortet. Dieser Parameter ist im Gesundheitswesen aus guten gesellschaftspolitischen Gründen weitgehend ausgeschaltet. Es gehört zu den Merkmalen einer zivilisierten Gesellschaft, daß der Zugang zur medizinischen Versorgung nicht oder nur in begründeten Ausnahmefällen von der individuellen Finanzkraft der Bürger abhängt und statt dessen über eine staatliche Ver2so sorgung oder -wie in Deutschland -über eine gesetzliche Krankenversicherung reguliert wird. Dementsprechend übernimmt faktisch die GKV die Funktion des Nachfragers und trägt im Rahmen ihrer gesetzlich vorgegebenen Kompetenzen die finanzielle Verantwortung. Dabei ist es in einem selbstverwalteten, gegliederten Krankenversicherungssystem nicht von vornherein zwingend, daß der Staat bzw. die Politik über die leistungsrechtlichen Ansprüche der Versicherten und die Vertragsbeziehungen zwischen Kassen und Leistungserbringern hinaus auch die Budgethöhe der Krankenkassen festlegt. Theoretisch wäre auch der Wettbewerb unter den Krankenkassen in der Lage, die Höhe der GKV-Ausgaben in den gesellschaftlich erwünschten Dimensionen zu belassen. Dieses Modell ist bekannt und in der gesundheitsökonomischen Literatur hinreichend gewürdigt worden. Bei freier Kassenwahl haben die Krankenkassen ein elementares Interesse an möglichst niedrigen Beitragssätzen. Dementsprechend hoch wird ihre Motivation eingeschätzt, bei den Vertragsverhandlungen mit den Ärzten, Krankenhäusern usw. zu kostengünstigen Abschlüssen zu kommen. Das Funktionieren dieses Modells setzt zweierlei voraus. Zum einen benötigen die Krankenkassen die erforderlichen Freiheiten in der Vertragsgestaltung. Davon kann in dem gegebenen GKV-System nicht die Rede sein. Zu viele hinreichend bekannte Hindernisse stehen den Krankenkassen im Weg. Als Stichworte seien nur die duale Finanzierung der Krankenhäuser, die strikte Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung und das Behandlungsmonopol der Kassenärzte in der ambulanten Versorgung genannt. Bislang war die Politik nicht in der Lage, diese seit jeher beklagten Systemmängel unseres Gesundheitswesens zu beheben. Der zwischen SPD und Bündnis 90/Die Grünen geschlossene Koalitionsvertrag verspricht zwar, sich diesen Problemen vorrangig zu widmen. Aber ein in Jahrzehnten gewachsenes System läßt sich nicht von heute auf morgen in seinen arbeitsteiligen Strukturen verändern, von dem auch aus den eigenen Reihen der Regierungsparteien zu erwartenden Widerstand einmal abgesehen. Aber selbst wenn die Krankenkassen den gewünschten Spielraum bei Vertragsverhandlungen bekommen, werden sich wettbewerbliche Strukturen nur in Teilbereichen erfolgreich implementieren lassen. So ist es z. B. in Ballungszentren kein größeres Problem, Versorgungsverträge mit Krankenhäusern zu kündigen. Die Versorgung ist nicht gefährdet, nur weil ein Stadtteil kein eigenes Hospital hat. Das sieht auf dem flachen Land schon ganz anders aus, wo die Patienten oft auf nur ein Krankenhaus angewiesen sind. Wettbewerb bedeutet Auswahlmöglichkeiten, und davon kann da nicht die Rede ein. Überhaupt habe ich den Eindruck, daß die in der 251 Diskussion befindlichen Wettbewerbsmodelle implizit unterstellen, Deutschland sei eine Agglomeration von Ballungszentren, wo den Patienten eine bunte Auswahl verschiedener medizinischer Versorgungseinrichtungen zur Verfügung steht. In Ländern wie Brandenburg kann die Schließung eines Krankenhauses bedeuten, daß die Patienten ab sofort ein über 50 km entferntes Haus aufzusuchen haben. Wahlmöglichkeiten gibt es für sie nicht. Die zweite Voraussetzung für einen funktionierenden Wettbewerb unter den Kassen ist auch nur bedingt gegeben: die Orientierung auf die Vertragsgestaltung mit den Leistungserbringern. Da sich die Höhe des Beitragssatzes einer Kasse aus den Ausgaben und den Beitragseinnahmen ergibt, ist die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit einer Kasse von der Einkommensstruktur ihrer Mitglieder einerseits, der Morbidität der Versicherten andererseits abhängig. Es lohnt sich für eine Kasse, sich bei der Akquisition ihrer Versicherten an deren Risiken zu orientieren. Das ist auch erheblich einfacher, als über das schwierige Geschäft der Vertragsverhandlungen mit Ärzten und Krankenhäusern zu günstigen Beitragssätzen zu gelangen, zumal diese Bemühungen vergeblich sein können, wenn sich in einer Kasse die „schlechten" Risiken anhäufen. Der Gesetzgeber hat mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 den Risikostrukturausgleich (RSA) in der GKV nicht nur deshalb eingeführt, weil die Risikoselektion mit den Grundsätzen der sozialen Krankenversicherung nicht vereinbar ist. Der RSA sollte auch die Funktion haben, das Augenmerk der Kassen ganz auf die Wirtschaftlichkeit und Qualität bei der Vertragsgestaltung zu lenken. Das ist nur bedingt gelungen. Zum einen haben die einzelnen Kassenarten nach wie vor unterschiedliche Möglichkeiten der Risikoselektion. Die Betriebskrankenkassen haben ganz andere Einflußpotentiale bezüglich der Struktur ihrer Klientel als die AOK oder die Ersatzkassen; und sie machen davon auch fleißig Gebrauch. Zum zweiten finden bestimmte Risikotatbestände keinen Eingang in den RSA, z. B. die Härtefallregelungen, was die Kassen mit einer sozial schwachen Versichertenstruktur deutlich benachteiligt. Zum dritten werden Morbiditätsrisiken nur zum Teil berücksichtigt. Als Morbiditätskriterium kennt der RSA nur Alter und Geschlecht der Versicherten, wobei man sich an den damit verbundenen durchschnittlichen Krankheitsrisiken orientiert. Nun ist es aber so, daß ein 60jähriger Bankangestellter für die Kassen ein weit „besseres" Risiko darstellt als ein gleichaltriger Stahlarbeiter mit 45 Jahren Konti-Schicht auf dem Buckel. Sozial bedingte Morbiditätsunterschiede finden in dem RSA keine Berücksichtigung. Risikoselektion ist also nach wie vor möglich, wovon die Kassen auch nachweislich Gebrauch machen. 252 Man sieht, die Voraussetzungen für einen patientenorientierten, an der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung ausgerichteten Wettbewerb sind nur sehr bedingt gegeben. Das soll nicht heißen, daß man besser auf dieses Instrument verzichten sollte. Das ist in einer gegliederten Krankenversicherung ex definitione unmöglich, und eine Einheitsversicherung ist aus verschiedenen, hier nicht zu thematisierenden Gründen eine weit schlechtere Lösung als das gegebene GKV-System. Es wäre jedoch eine verhängnisvolle Illusion zu glauben, man könne über den Wettbewerb und eine entsprechende Deregulierung der GKV die Politik bzw. den Staat entlasten. Nicht nur marxistische oder keynesianische Ökonomen, sondern auch die ordoliberalen Väter der sozialen Marktwirtschaft wie Eucken oder Röpke haben hinreichend deutlich machen können, daß der Markt keine sich selbst störungsfrei regulierende Veranstaltung ist, sondern schon aus Selbstschutz klarer staatlicher Rahmenbedingungen bedarf. Wenn dies schon für „normale" Märkte gilt, dann erst recht für das von Marktversagen gekennzeichnete Gesundheitswesen. Hier muß die Politik Vorgaben an die Akteure machen, und dazu gehört auch die Festlegung der Höhe des Krankenversicherungsbudgets. In diesem Sinn ist das Globalbudget eine von der Politik vorgegebene, verbindliche Orientierungsgröße, aber kein starres Korsett wie die zwischen 1993 und 1995 geltende sektorale Budgetierung. Literatur Braun, Bernard/Kühn, Hagen/Rainers, Hartmut (1998), Das Märchen von der Kostenexplosion. Populäre Irrtümer zur Gesundheitspolitik, Frankfurt am Main Schneider, Markus u. a. (1998), Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich -Übersichten 1997, Augsburg 253 Formen der Budgetierung Gerhard Schulte Für die anwesenden Experten der Gesundheitsversorgung enthält die Koalitionsvereinbarung zum Thema Gesundheitspolitik wenig Geheimnisse. Wir finden einige allgemeine Absichtserklärungen, die wir im wesentlichen in allen Regierungserklärungen seit 1949 wiederentdecken können. Wir finden einige sehr konkrete Hinweise, etwa die Abschaffung sog. Instrumente der privaten Krankenversicherung, aber doch auch ein Geheimnis. Dieses Geheimnis ist das „Globalbudget". Deswegen ist der Zeitpunkt günstig, die Frage zu vertiefen: Was ist ein Globalbudget und wie funktioniert es? Ich habe gerade im Vortrag von Herrn Rainers etwas über die Vorgeschichte des Globalbudgets erfahren, aber doch noch relativ wenig über die Funktionsfähigkeit und die Instrumente dieses Budgets. Nun haben wir in Deutschland seit einigen Jahren Erfahrungen mit Budgets, die wir entweder gleich so nennen, die aber auch „Gesamtvergütung" heißen können, ,,Richtgrößen", ,,Regelleistungsvolumen" oder ,,kombinierte Budgets". Es macht deshalb Sinn, sich in begrenztem Umfang auch mit der Geschichte der Instrumente zu beschäftigen, die wir zur Verfügung haben. Zunächst einmal sind Budgets Instrumente der Planung. Das Problem der letzten Jahre aber war, das muß der Ehrlichkeit halber gesagt werden, daß die vorhandenen Budgets Instrumente der Kostenbegrenzung waren. Und deswegen wäre es auch zu einfach, wenn die weitere Entwicklung eines notwendigen Planungsinstrumentes weiterhin auf den Aspekt der Kostenbegrenzung eingeschränkt würde. Planungsinstrumente brauchen allerdings Verantwortlichkeit der Handelnden, und Handelnde wiederum müssen haften für ihr Handeln. Und daran hat es, wie Sie alle wissen, in der Vergangenheit gemangelt. Man kann vielleicht in den ersten Jahren der Budgetierung den Handelnden zugute halten, daß die Steuerungsinstrumente unterentwickelt waren und jedenfalls in den Jahren 1993 oder 1994 einige Probleme in der Erfassung relevanter Daten bestanden, was sich aber im laufe der Zeit gewaltig verbessert hat. Andererseits sind gerade diejenigen Budgets, die nicht einfach auf einer Steigerungsdynamik beruhen, die sich am Wachsen der beitragspflichtigen Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung orientiert, sondern durchaus sinnvolle Gegenstände der Planung zum Inhalt hatten, in der Umsetzungsphase am schwersten zu handhaben -nicht zuletzt, da diese Instrumente auch eine Intelligenz der Anwender voraussetzen. An dieser Intelligenz aufseiten der Anwender hat es weitgehend gefehlt. 254 Ich möchte das am Beispiel des Arzneimittelbudgets des Gesundheitsstrukturgesetzes erläutern. Das Arzneimittelbudget des Gesundheitsstrukturgesetzes kennt das Wort „Steigerung der beitragspflichtigen Einnahmen" nicht, sondern beruht auf folgenden Vorgaben: Veränderung der Zahl und der Altersstruktur der Versicherten, Veränderung der Preise der Arzneimittel, Veränderung der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen, bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven und Innovationen. Da sind im Kern eigentlich all diejenigen Dinge genannt, die intelligente Anwender zugrunde legen würden, wenn sie Steigerungsoder auch Minusraten in einem Versorgungssegment verantwortlich für einen Zeitraum vorgeben wollen. Was vielleicht in dieser Aufzählung fehlt, ist die Veränderung der kurativen Fallzahlen. Dieses Element würde bei einer Wechselbewegung von der stationären Versorgung in die ambulante Versorgung auch diesem Sachverhalt Rechnung tragen. Sie wissen um das Schicksal der Arzneimittelbudgets. Es ist leider eine unintelligente Strategie verfolgt worden, auch wenn sie einzelne für intelligent gehalten haben, mit der Folge, daß die Politik auf der Suche nach einem anderen Instrument war, das aber wiederum auch nicht die gewünschten Erfolge gebracht hat. Auch wenn die Formulierung des Arzneimittelbudgets im SGB V über ausreichende Hinweise des Gesetzgebers zu einem vernünftigen Umgang mit diesem Budget verfügte, muß man doch festhalten, daß es jedenfalls an einer Korrespondenz der sektoralen Budgets untereinander gefehlt hat. Und deshalb ist die interessante Frage, ob das versprochene Globalbudget dieses Problem lösen kann. Nun ist ja die Frage bei einem Globalbudget, wer ist der Globus. Da könnte man zunächst einmal den einzelnen Arzt als Globus bezeichnen. Er ist ausgestattet mit einem kombinierten Budget, das die Elemente des Globalbudgets aus der untersten Ebene enthält. In seiner Verantwortung und auch in seiner Steuerungsfähigkeit veranlaßt er diejenigen medizinischen Maßnahmen, die er im Einzelfall für die richtigen hält, und weiß zugleich, daß er die Verantwortung für eine bestimmte finanzielle Obergrenze zu tragen hat, die abhängig ist von den Fallzahlen, die er zu betreuen hat. Die zweite Möglichkeit wäre, den Globus in der einzelnen Krankenkasse zu sehen. Die Krankenkasse hat heute ein Budget nach Risikostrukturausgleich. Dieses ist weitgehend unabhängig von der Einnahmesituation der einzelnen Krankenkasse nach Ausgleich der Risikofaktoren. Die Krankenkasse würde allerdings, wenn sie das „Globalbudget" wäre, Steuerungsinstrumente brauchen, um zur Einhaltung des Budgets kommen zu können. Im Augenblick hat sie annähernd keine solchen Steuerungsinstrumente, es sei denn, man sieht die Möglichkeit, in weiten Be2ss reichen Preise zu verhandeln, als Steuerungsinstrument. Aber das ungelöste Problem der gesetzlichen Krankenversicherungen ist die Steuerung der Fallzahlen in den verschiedenen Bereichen. Dazu stehen der Krankenkasse wiederum keine Instrumente zur Verfügung. Man könnte ihr, um ein solches Instrument für die Krankenkasse einzuführen, ein konsequentes Einkaufsrecht oder auch ein konsequentes Vertragsrecht an die Hand geben. Dann könnte die Krankenkasse für den Fall, daß 20 % der stationären Angebote nicht erforderlich wären, weil die Leistungen in der Ambulanz stattfinden könnten, den Sektor Krankenhaus eingrenzen und den Vertragsbereich ambulante Versorgung einschließlich Arznei-, Heilund Hilfsmittel erweitern, also ein Steuerungsmoment, das als „Einkaufsmodell" bekannt ist. Die dritte Möglichkeit, sich einen Globus vorzustellen, ist die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland. Hier wäre es besonders einfach, eine Obergrenze für die Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung von Jahr zu Jahr festzusetzen, auf der Ebene des Bruttoinlandsprodukts oder der Entscheidung des Gesetzoder Verordnungsgebers. Hier können durchaus auch politische Prioritäten einfließen. Allerdings wäre damit das zentrale Problem keineswegs gelöst. Wie kommt es im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland zu einer Steuerung vorhandener sektoraler Budgets? Und dies ist das Kernproblem überhaupt, weil wir in einem System zweiseitiger Verträge keine Institutionen haben, die Entscheidungen treffen könnten über Verlagerungen von einem sektoralen Budget in das andere. Wenn man den Versuch macht, sich vorzustellen, wie dies organisiert werden könnte, dann könnte man zunächst einmal auf die bescheidenen Ansätze der Systematik dreiseitiger Verträge verweisen. Dieses System könnte man ausweiten auf alle relevanten Bereiche. Man müßte dann ggf. sechsseitige Verträge schließen, wobei die Mehrheitsfindung in diesem Gremium allerdings ein Problem wäre. Ordnet man jeder Gruppe eine Stimme zu, würde sich die gesetzliche Krankenversicherung in der Situation sehen, daß die Leistungserbringer untereinander Mehrheiten bilden und die Entscheidungen darüber treffen, von welchem Bereich in den anderen umverlagert werden soll. Und wenn man konsequenterweise der Krankenversicherung die Hälfte der Stimmen einräumen würde, dann bräuchte sich die gesetzliche Krankenversicherung nur einen Partner auszusuchen, um mehrheitlich Entscheidungen gegen die anderen Vertragspartner zu treffen. Es ist ein meines Erachtens kaum aufzulösendes Problem. Insoweit würde eine Überlegung aktuell, die wir in der Gesundheitspolitik der letzten Jahre häufiger schon unter verschiedenen Stichworten gehört haben. Herr Rainers hat gerade mit seinem Stichwort „dezentrale Steuerung" angedeutet, wie so etwas aussehen könnte. Es würde zunächst einmal naheliegen, die Ebene vom Bund auf die Länder 256 Übersicht 1: Ergebnisse ausgewählter simulierter Modelle zu Finanzierungsalternativen für die gesetzliche Krankenversicherung für das Jahr 1994, nur alte Bundesländer VariKurzbeschreibung der ModellieVerändeBeitrags0 Verminante rung rung der satzeffekt derung Anzahl der in Beides JahVersichertragssatzresbeitraten Drozenten aes 1 a Anhebung der VPGGKV und +0,88 Mio. -0,67 % 237DM BBGGKV auf BBGGRV 1 b Anhebung der BBGGKV auf +1,23 Mio. -0,79 % 279DM BBGGRV und Weafall der VPGGKV 2 Anhebung der BBGGKV auf BBGGRV und generelle Versieherungspflicht für die gesamte Be- +7,05 Mio. -0,54 % 191 DM völkerung (Beibehaltung der Sondersysteme) 3 Wegfall der BBGGKV und Beitragsbelastung des gesamten +10,48 Mio. -4,68 % 1.654 DM Volkseinkommens, der Renten und der BA-Leistunaen 4a Gesonderte Beitragsleistung für mitversicherte Ehepartner ohne keine Ver- -0,88 % 311 DM Kinder unter 7 Jahren (50 % des änderung ieweilioen Beitraoes) 4b Gesonderte Beitragsleistung für keine Vermitversicherte Ehepartner (50 % änderung -1,20 % 424 DM des ieweilioen Beitraoes) 4c Ausgliederung (und Steuerfinanzierung) der Leistungsausgaben -10,79 Mio. -0,88 % 311 DM von mitversicherten Kindern unter 18 Jahren Quelle: Busch/Pfaff/Rindsfüßer 1996, S. 49 ff. Ein Vergleich der berücksichtigten Varianten der Finanzierungsalternativen zeigt, daß sich die durchschnittliche finanzielle Beitragsentlastung für GKV-Mitglieder ohne Berücksichtigung von Anpassungsreaktionen (Befreiungsanträge, Kündigungsverhalten im Übergangszeitraum) rein hypothetisch für Maßnahmen, die an der BBG bzw. VPG ansetzen (Varianten 1 a und 1 b) auf maximal 279 DM beläuft. Die Einführung einer generellen Versicherungspflicht unter Beibehaltung der Sondersysteme (Variante 2) würde diese Effekte reduzieren, da für einen Großteil der dann hinzukommenden ehemals PKV-Versicherten -insbesondere 263 Beamte und Selbständige -die plausible Annahme getroffen wurde, daß die Struktur ihrer Einkommen der der GKV-Mitglieder entsprechen würde. Variante 3 beinhaltet eine weitreichende Ausdehnung der Bemessungsgrundlage auf das gesamte Volkseinkommen, der Renten und BALeistungen bei gleichzeitiger Aufhebung der BBGGKv und bedingt so den maximalen jährlichen Entlastungsbetrag in Höhe von 485 DM. Modellvarianten, die an der Modifikation der unentgeltlichen Mitversicherung von Familienangehörigen (Varianten 4 a, 4 b, 4 c) ansetzen, haben einen hypothetischen Entlastungsbetrag von maximal 424 DM jährlich ermittelt, wenn z. B. bislang unentgeltlich mitversicherte Ehegatten generell einen Beitrag in Höhe von 50 % des Mitgliederbeitrages entrichten müßten. Mit einem Entlastungsbetrag in Höhe von 311 DM würde den Modellrechnungen zufolge eine Steuerfinanzierung der Leistungsausgaben für Kinder unter 18 Jahren zu geringeren Effekten führen. Die angeführten Varianten zum Status quo der Finanzierungsgrundlagen haben aufgezeigt, daß unter Beachtung der Restriktionen der Modellrechnungen der rechnerische kostendeckende Beitragssatz zwischen 0,67 Prozentpunkten und maximal 4,68 Prozentpunkten ceteris paribus gesenkt werden könnte. Hierbei handelt es sich allerdings um hypothetische Werte, die keine Handlungsempfehlungen implizieren. Keinesfalls sollen die Grundprinzipien der GKV in Frage gestellt werden -so z. B. hinsichtlich der unentgeltlichen Mitversicherung von Kindern in der GKV. Sie sollen auch nicht darüber hinwegtäuschen, daß eine Vielzahl von Rationalisierungsund Wirtschaftlichkeitsreserven im Gesundheitswesen vorhanden ist, die es primär auszuschöpfen gilt. Anhebung der Versicherungspflichtund Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung Im weiteren wird detailliert auf Basis der Modellrechnungen von INIFES und der PKV auf die Variante Anhebung der BBGGKv und der VPGGKV um 33 % auf das Niveau der BBGGRv eingegangen. Konkret würde eine solche Änderung zu folgenden Reaktionen führen: Ein wesentlicher Teil der Personen, die bislang freiwillig in der GKV versichert waren, würde, ebenso wie bislang privat versicherte Arbeitnehmer in der PKV, versicherungspflichtig, solange ihr Einkommen die BBGGRv nicht überschreitet. Dies würde zu einem Zuwachs der Zahl der GKV-Versicherten und entsprechend zu einem Rückgang der PKV-Versicherten führen. Zur Ermittlung der beitragssatzrelevanten Auswirkungen auf die GKV muß zunächst die Anzahl der potentiell betroffenen Versicherten ermittelt werden. Im Endeffekt würden Veränderungen der Einnahmen und Ausgaben der GKV resultieren, deren konkreter Saldo dann den rechneri264 sehen Beitragssatzeffekt (Differenz des rechnerisch kostendeckenden Beitragssatzes im Status qua und nach Anhebung der BBGGKv und VPGGKv) determiniert. Konkret werden die Einnahmen ansteigen, da • die Anhebung der BBGGKv zu höheren Beitragszahlungen der bislang freiwillig versicherten GKV-Mitglieder führt, • die Anhebung der VPGGKv zu zusätzlichen Beitragseinnahmen von bislang privat Versicherten führt. Auch die Ausgaben werden ansteigen, da • für neu hinzugekommene Versicherte Leistungsausgaben finanziert werden müssen und • durch die Anhebung der BBGGKv höhere (einkommensabhängige) Krankengeldzahlungen für GKV-Mitglieder mit Einkommen oberhalb der alten BBGGKv resultieren werden. Um diese Zahlungsströme monetarisieren zu können, muß einerseits eine Abschätzung der sozialversicherungspflichtigen Einkommen der PKV-Versicherten und GKV-Mitglieder mit Einkommen über der BBGGRv bzw. weiterer Einkommensarten erfolgen sowie Berechnungen der voraussichtlichen zusätzlichen Leistungsausgaben der vormals PKV-Versicherten durchgeführt werden. Sollen in den Modellrechnungen zusätzlich Anpassungsreaktionen von Versicherten im Übergangszeitraum berücksichtigt werden, welche wohl de facto nicht zu vermeiden sein würden, muß zusätzlich abgeschätzt werden, welche Personen die Möglichkeit nutzen, sich von der Versicherungspflicht befreien zu lassen (Befreiungsquote) bzw. die Mitgliedschaft in der GKV zu kündigen (Kündigungsquote). Die Befreiungsquote drückt hierbei quasi vor dem Hintergrund eines "Bestandsschutzes" aus, welche PKV-Versicherten, die als Konsequenz der angehobenen VPGGKv versicherungspflichtig in der GKV werden würden, sich hiervon dauerhaft befreien lassen würden. Es steht zu vermuten, daß Personen mit geringem persönlichen Gesundheitsrisiko bzw. ohne Familienangehörige, für die in der PKV ja eigene Beiträge zu entrichten wären, davon Gebrauch machen würden (Befreiungsquote). Dementsprechend ist es nicht unplausibel, daß vor allem PKV-Versicherte mit schlechten Risiken, also insbesondere diejenigen, die in der GKV die unentgeltliche Familienversicherung in Anspruch nehmen könnten, die Gelegenheit nützen würden, in die Solidargemeinschaft der 265 GKV zurückzukehren oder einzutreten (Rückkehrquote = 1-Befreiungsquote). Der zweite wichtige Parameter im Übergangszeitraum betrifft die Mitglieder der GKV, die bislang, bedingt durch die niedrigere VPGGKv, freiwillig versichert waren. Sofern ihre Einkommen unterhalb der neuen VPGGKV liegen, werden sie, wenn sie nicht von einem Kündigungsrecht im Übergangszeitraum Gebrauch machen, versicherungspflichtig in der GKV. Da der zu leistende Beitrag um bis zu 33 % ansteigen wird41, wird ein Wechsel in die PKV insbesondere für gesunde, jüngere Mitglieder ohne unentgeltlich mitversicherte Familienangehörige interessant, da der höheren Beitragsbelastung mit Ausnahme eines höheren Krankengeldanspruchs keine Leistungssteigerungen gegenüberstehen (Kündigungsquote 1 ). Dieses Argument gilt in noch stärkerem Maße für die Mitglieder, deren Einkommen auch die neue VPGGKV übersteigt, die also nach wie vor freiwillig versichert wären, die aber in jedem Fall um 33 % höhere Beiträge zu zahlen hätten (Kündigungsquote 2). Modellierungsparameter und Vorgehensweise Grundsätzlich steht die Simulation der Auswirkungen der Anhebung der BBGGKv und VPGGKv vor dem Problem, daß die intendierten Wechselbewegungen sowohl Mitglieder als auch Versicherte betreffen. In der GKV stehen durch die unentgeltliche Mitversicherung von Familienangehörigen einem Beitragszahler -dem Mitglied -unterschiedlich viele Versicherte mit Leistungsanspruch gegenüber. In der PKV muß jeder Versicherte individuelle risikoabhängige Beiträge bezahlen. Um diesem Aspekt Rechnung zu tragen, wurden in der INIFES-Studie die zusätzlichen Leistungsausgaben versichertenbezogen nach Alter und Geschlecht ermittelt; so konnte eine Konstruktion von Mitgliederhaushalten bei Wechslern von der PKV in die GKV vermieden werden. Da zur Ermittlung des Beitragssatzeffektes nur der Gesamtsaldo relevant ist, interessieren die individuellen familienbezogenen Transfersalden nicht. Der Ansatz der PKV-Studie geht demgegenüber bei der Ermittlung der zusätzlichen Leistungsausgaben von der Mitgliederebene aus, d. h., es müssen Annahmen über die Mitversichertenstrukturen der von der PKV in die GKV wechselnden Mitglieder getroffen werden. Zudem unterscheiden sich die beiden Studien insbesondere in folgender Hinsicht: 41 Bei einem geschätzten Höchstbeitrag von ca. 800 DM monatlich kann sich dies auf bis zu DM 3.168 (Arbeitgeberplus Arbeitnehmeranteil) belaufen. 266 • Bezugsjahr: INIFES: 1994, PKV: 1995 • Bezugsregion: INIFES: West, PKV: Ost und West, • Ausgabenprofile: INIFES: INIFES RSA42 94, PKV: IGES RSA 95, • berücksichtigter Personenkreis: INIFES: Arbeiter und Angestellte, PKV: Angestellte und Selbständige. Bei der weiteren Vorgehensweise stützen sich die Untersuchungen weitgehend auf vergleichbare bzw. identische Datenquellen. Angaben zur Zahl der Personen mit Einkommen über der BBGGKV und VPGGKv werden aus dem Mikrozensus (Statistisches Bundesamt (Hrsg.), ,,Versicherte in der Krankenund Rentenversicherung", Fachserie 13, Reihe 1) entnommen; Angaben zur Einkommensverteilung aus der Statistik „Aktiv Versicherte" des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger. Die Berechnung der zusätzlichen durch neu hinzukommende Versicherte verursachten Ausgaben (INIFES) bzw. der Mitglieder (PKV-Studie) in der GKV wurde jeweils auf Basis von RisikostrukturausgleichsKostenprofilen durchgeführt. Übersicht 2 faßt die wesentlichen Modellparameter und deren geschätzte Auswirkungen im Überblick für die INIFESund PKV-Studie zusammen. 42 Dies sind nach Alter und Geschlecht differenzierte Pro-Kopf-Kostenprofile der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Profile gleichen sich in ihrer Struktur und Höhe annähernd (vgl. Pfaff/Pfaff/Rindsfüßer, 1993). 267 "' 8l Übersicht 2: Modellparameter und Ergebnisse zu den Auswirkungen einer Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze und der Versicherungspflichtgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung auf das Niveau der Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung Modellparameter INIFES-Studie PKV-Studie Bezugsjahr 1994 1995 Bezuasraum GKVWest GKV Ost+ West Betroffener PersonenAlle abhängig beschäftigten Arbeiter und Angestellten, Alle abhängig beschäftigten Angestellten und kreis deren Einkommen ~ BBGGKV Selbständigen, deren Einkommen ~ BBGGKV• Keine Selbständigen, keine Beamten, keine Personen Keine Arbeiter, keine Personen mit sonstigen mit sonstiaen Einkommen Einkommen. Datenbasis für potentiell Mikrozensusangaben für das Jahr 1994 nach Alter Mikrozensus für das Jahr 1995, nach Alter und betroffene Personen und Geschlecht Geschlecht VOR-Statistik Aktiv Versicherte für Einkommen VOR-Statistik Aktiv Versicherte für Einkommen Berechnungsbasis zur Wechsler werden auf Basis einzelner Versicherter Wechsler werden auf Basis von Mitgliedern mit Ermittlung der Strukturen berechnet. evtl. mitversicherten Angehörigen berechnet. der Wechsler Alle Arbeiter und Angestellten, die lt. Mikrozensus priAlle Angestellten, deren Bruttoeinkommen ~ vat versichert waren (differenziert nach Alter und GeBBMGKV und alle Selbständigen, die in der GKV schlecht). versichert sind. Alle "mitversicherten Angehörigen" und nicht ErMitversicherte werden über Annahmen bezüglich werbstätigen unter 60 J., die lt. Mikrozensus privat der typischen Versichertenhaushalte simuliert. versichert waren, wurden als potentielle zukünftige Annahmen = zusätzliche GKV-Mitglieder (RückMitversicherte definiert (differenziert nach Alter und kehrer) Geschlecht) 25 % Mitglieder mit Ehepartner (m 56 Jahre, w 54 Jahre); 75 % Mitglieder mit Familienangehörigen (Ehepaar m. 35 Jahre, w. 33 Jahre, 2 Kinder, 2 und 4 Jahre). Modellparameter INIFES-Studie PKV-Studie Berechnungsbasis zur Da nur Arbeiter und Angestellte unter den PKVVOR-Statistik (Klassifizierung nach 100-DMErmittlung der zukünftiVersicherten berücksichtigt wurden, Schätzung der Klassen bei Annahme einer Gleichverteilung bei gen Einnahmen sozialversicherungspflichtigen Einkommen auf Basis der vorliegenden Abstufung in 5.000 DM). der VOR-Statistik (Aktiv Versicherte). JahreseinkornFür Selbständige werden Nettoeinkommensanmen liegen in 5.000-DM-Abstufung vor. gaben lt. Mikrozensus auf Bruttoeinkommen hochgerechnet. Diese Ergebnisse werden auch für die Berechnungen von Wechslern PKV-GKV heranQezoQen. 1994: BBGGKV West: 5.700 DM (1994) West: 5.850; Ost: 4.800 (1995) 1994: BBGGRV West: 7.600 DM (1994) West: 7.800; Ost: 6.400 (1995) Leistungsausgaben der Basis: Versichertenbezogene Kostenprofile ohne Basis: Versichertenbezogene Kostenprofile ohne neu hinzukommenden Krankengeld auf Basis RSA-Profile 1994 (INIFES), Krankengeld auf Basis -RSA-Profile 1995 Versicherten differenziert nach Alter und Geschlecht (IGES), differenziert nach Alter und Geschlecht Krankengeldausgaben Berechnung eines durchschnittlichen KrankengeldWird in einem Szenario berücksichtigt, unter Be1\) ffi quotienten üe verdienter Markt durchschnittlich 1, 15 rücksichtigung der Kündigungsund BefreiungsPfg. Krankengeld} jeweils für die zusätzlichen KGquote (siehe unten), Ansatz beruht auf INIFESAusgaben für alten Mitgliederbestand und für neue Werten. MitQlieder. Weitere Annahmen Formalinzidenz, Langfristwirkung, d. h. Annahme, daß Übergangszeitvarianten: Berücksichtigung von diese Wirkung der Modellrechnung sofort, ohne KünModellvarianten bezüglich bisher PKV-Versicherdigungsmöglichkeiten für bisherige PKV-Versicherte ter mit Befreiungsrecht sowie bislang noch freiund ohne Befreiungsquote für neu hinzukommende willig versicherter GKV-Mitglieder mit KündiVersicherunasoflichtige, zutrifft. gungsrecht (siehe unten). Methodischer Ansatz Statische Analyse Ergebnisse: Die Ergebnisse sind rein zeitpunktbezogen. Zukunftsprojektionen werden nicht erstellt. Bei UbergangsVorbemerkung regelungen werden -ceteris paribus -erst mittelfristig die Verschiebungen im Versichertenbestand und dementsprechend auch der Beitragssatzeffekt, der die maximale theoretische Höhe ausweist, resultieren. Modellparameter INIFES-Studie PKV-Studie Maximaler rechnerischer 0,67 Prozentpunkte 0,58 Prozentpunkte Beitragssatzeffekt 0 Entlastung für bisDM237 DM205 heriae GKV-Mitalieder Szenarien Veränderungsparameter Veränderungsparameter Weitere Ausweitung des Versichertenkreises Befreiungsquote (Anteil der zukünftigen GKVVerbreiterung der Bemessungsgrundlage Versicherungspflichtigen bisherigen PKVNeugestaltung der Familienhilfe Mitglieder, die zum Zeitpunkt des Rechtswech- (Ergebnisse dieser Varianten vgl. im ü_~erblick sels einen Befreiungsantrag stellen); Busch/Pfaff/Rindsfüßer 1996: 79 und Ubersicht 1 Kündigungsquote (Anteil bisheriger GKVoben) Mitglieder, die kündigen, weil der Beitragssatz ansteigt) K1 (Personen mit Einkommen zwischen BBGGKV und BBGGRv) "' 2J K2 (Personen mit Einkommen über der BBGGRv); Alternative Ausgabenansätze für Mitgliederhaushalte (Konstruktion von Mitgliedereinheiten vs. 0 Ausgaben eines Mitgliedes). (Ergebnisse dieser Szenarien vgl. im Überblick Boetius/Wiesemann 1998: 75, 77, 121ft. und Übersicht 3 unten) Quellen: Busch/Pfaff/Rindsfüßer 1996, Boetius/Wiesemann 1998. Vergleich der Studienergebnisse Ungeachtet des individuell unterschiedlichen Zuganges bzw. Modellansatzes kommen beide Berechnungen zu ähnlichen Schätzungen des rechnerischen Beitragssatzeffektes (INIFES 0,67 % und PKV 0,58 %), wenn unterstellt wird, daß bei Anhebung der BBGGKv und VPGGKV • keine Befreiungsmöglichkeiten bestehen für alle rentenversicherungspflichtigen Arbeiter und Angestellten sowie in der GRV freiwillig versicherte Selbständige, die durch die Anhebung der BBGGKV und VPGGKV versicherungspflichtig würden, und • keine Kündigungsmöglichkeiten für bislang in der GKV freiwillig Versicherte eröffnet würden. Bestätigt werden diese Angaben auch von den Modellrechnungen des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, der zu einem Wert von 0,74 Prozentpunkten (SVR 1997, TZ 441) kommt. Dementsprechend ist ein maximaler hypothetischer Beitragssatzeffekt bei Anhebung der BBGGKv und VPGGKV um 33 % auf das Niveau der BBGGRV bei einer statischen komparativen Betrachtung von ca. 0,6 Prozentpunkten realistisch. Der geringere Beitragssatzeffekt des Ansatzes der PKV-Studie wird insbesondere aus den höheren zusätzlichen Leistungsausgaben resultieren, die durch die Konstruktion von Mitgliederhaushalten bedingt sind43_ Durch den Ansatz von Leistungsausgaben auf Versichertenebene kann die INIFES-Studie die zusätzliche finanzielle Belastung durch hinzukommende Leistungsausgaben realitätsgerechter abbilden. Bei beiden Modellrechnungen handelt es sich -ungeachtet der teilweise simulierten Kündigungsund Befreiungsquoten -um Modellrechnungen, die eine theoretische -beziehungsweise erst nach einer Übergangszeit realisierbare -Obergrenze des Beitragssatzeffektes ausweisen. Relevant für die zukünftige Entwicklung der Versichertenanteile im Vergleich GKV und PKV werden u. a. auch die allgemeine Einkommensentwicklung, die Erwerbsbeteiligung der Frauen, der EU-Binnenmarkt und vieles mehr sein. Gleichermaßen wird sich auch die Entwicklung des Leistungskatalogs der GKV und des Anbieterverhaltens der Akteure des Gesundheitswesens mittelund unmittelbar auf die Wahlmöglichkeiten 43 Auch die berücksichtigte Variante, die durchschnittliche Ausgaben der zusätzlichen Mitglieder unterstellt, überschätzt die Ausgaben, da davon auszugehen ist, daß auch die aktuell betroffenen PKV-Versicherten vergleichsweise unterdurchschnittliche Ausgabenrisiken darstellen. 271 bzw. -entscheidungen und Ausgabenentwicklungen der beiden Zweige der Krankenversicherung auswirken. Befreiungsund Kündigungsquoten im Übergang Wie bereits angedeutet, erscheint es -ungeachtet der vielfältigen generellen Einwände und Bedenken (vgl. hierzu etwa ausführlich Boetius/Wiesemann, 1998, insbesondere S. 33 ff.) -nicht realistisch, daß Maßnahmen zur Veränderung der "Friedensgrenze" zwischen GKV und PKV ohne vorherige Ankündigungseffekte und Übergangsregelungen umgesetzt werden könnten. Kurzund mittelfristig wird die Berücksichtigung von Befreiungsund Kündigungsquoten die ausgewiesenen Effekte mindern. Die Ausgestaltung dieser Quoten wird naturgemäß interessengeleitet beurteilt und begründet, so etwa bei Boetius/Wiesemann mittels der Frage der Verfassungskonformität derartiger Vorhaben. Zur Abschätzung der Effekte im Übergangszeitraum simulieren sie des weiteren in ihren Modellrechnungen 12 unterschiedliche Szenarien zur Höhe der Befreiungsund Kündigungsquoten. Extreme Szenarien bezüglich der „Einund Auswanderer'' in die bzw. aus der PKV und der damit einhergehenden finanziellen Bebzw. Entlastungen, können so - wie aus Übersicht 3 hervorgeht - zu extremen Ergebnissen führen. 272 Die erwähnten Anpassungsreaktionen bekäme die GKV sowohl quantitativ wie auch qualitativ nicht zu unterschätzende Wanderungsbewegungen zu spüren. Ein großer Teil derjenigen, für die es finanziell lohnenswert ist, wird die GKV verlassen und sich privat versichern Uunger, gutverdienender, gesunder Single). Das gilt konsequenterweise für die Personengruppen, die heute im GKV-System einen positiven Deckungsbeitrag aufweisen und damit zur Finanzierbarkeit der GKV beitragen. Ein umlagefinanziertes Krankenversicherungssystem kann durch solche Verschiebungen aus dem Gleichgewicht geraten. Eine Anhebung der Versicherungspflichtgrenze in Verbindung mit Bestandsschutz und Übergangsfristen führt zu umgekehrten Wanderungsbewegungen; es werden diejenigen wieder unter das Dach der GKV schlüpfen, die durch eine private Absicherung des Krankheitsrisikos in den Vorjahren finanzielle Vorteile hatten, die sich aber nach Veränderungen des Lebensalters und Familienstandes in das Gegenteil verkehrt haben. Dadurch, daß Menschen sich über Jahre der Solidarität entzogen haben und sie erst wieder suchen, wenn sie persönlich profitieren können (nicht umsonst ist heute eine Rückkehr aus der PKV in die GKV von Ausnahmen abgesehen nicht möglich), werden die in der GKV gewollten Umverteilungsprozesse konterkariert. zusammenfassend läßt sich sagen, daß diese Wanderungsbewegungen (die bei entsprechenden Berechnungen häufig vernachlässigt werden) zu adversen Effekten führen. Je nach persönlicher Vorteilslage ist die Flucht aus bzw. in die Solidarität möglich, und die gewachsene und z. Z. noch stabile Akzeptanz des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung wird geschwächt. Wer einen solch massiven Systemwechsel herbeiführt und das Gleichgewicht gesellschaftlichen Konsenses verändert, braucht dafür sehr gute Gründe. Wenige Zehntel Beitragssatz, wobei die Wanderungsbewegungen noch nicht berücksichtigt sind, reichen nicht aus -zumal es ein Zurück nicht mehr geben wird. Gestatten Sie mir an dieser Stelle einen Exkurs zum Wettbewerbsverhältnis zur und innerhalb der privaten Krankenversicherung. Bei den Wanderungsbewegungen zu und von der PKV dürfen nicht nur die finanziellen Auswirkungen ab dem Zeitpunkt des Wechsels betrach21s tet werden, sondern auch die Zeit vor dem Wechsel von einem System zum anderen gilt es zu berücksichtigen. Für jeden PKV-Versicherten sind Altersrückstellungen gebildet worden, die heute beim Wechsel in die GKV bei dem entsprechenden privaten Krankenversicherungsunternehmen verbleiben, ohne daß für diesen Versicherten künftig noch Leistungsausgaben anfallen. Diese werden dann von der GKV getragen. Daher wäre es folgerichtig, wenn diese Altersrückstellungen beim Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung mitgegeben würden. Eine solche Regelung wäre nicht nur kompatibel im Hinblick auf die Unterschiedlichkeit der beiden Systeme, sondern sachlogisch sogar zwingend. Im Kapitaldeckungsverfahren der PKV werden diese Rückstellungen nicht mehr für den Versicherten benötigt, und im Hinblick auf das Umlageverfahren der GKV würde dem Umstand Rechnung getragen, daß sich der bislang PKV-Versicherte am Ausgleich Uung für alt, gesund für krank und Singles für Familien) nicht beteiligt hat. Im Binnenverhältnis der privaten Krankenversicherungsunternehmen findet aufgrund desselben Umstands nur ein sehr begrenzter Wettbewerb statt, der sich ausschließlich auf die Akquisition von Neukunden beschränkt. Haltearbeit -wie sie wegen der Wahlfreiheit in der GKV erforderlich und üblich ist -findet kaum statt, da es für einen Privatversicherten aus finanziellen Gründen fast ausgeschlossen ist, zu einem anderen privaten Anbieter zu wechseln. Die Altersrückstellungen „wandern" nicht mit ihm, entsprechend hoch wären die neuen Prämien. Der Wettbewerb in der GKV hat sehr viele positive Entwicklungen angestoßen und gefördert. Auch für die private Krankenversicherung sollte dringend und ernsthaft erwogen werden, wettbewerbliche Verhältnisse zu ermöglichen. Dies geht nur über eine Mitgabe gebildeter Altersrückstellungen. Im übrigen lassen sich die Gründe, aus denen die Wahlfreiheit in der GKV eingeführt wurde, gut auf die PKV übertragen. Auch beim Wechsel von der GKV in die PKV gilt es, die Zeiten vor dem Eintritt in ein privates Krankenversicherungsunternehmen zu berücksichtigen. Im allgemeinen liegen vor diesem Wechsel Jahre, in denen der Versicherte keine oder nur geringe Beiträge gezahlt hat (beitragsfrei mitversichert, Studienzeit etc.). Dies alles ist durch das Umlageverfahren ge200 deckt und gewollt und Bestandteil des solidarischen Ausgleichs in der GKV. Schließlich geht man davon aus, daß er später selbst zahlt und damit die anderen unterstützt. Üblicherweise findet der Wechsel in die PKV in relativ jungen Jahren statt, und die Zeitspanne, in der der Betreffende ein eigenes Einkommen erzielt, ist bis dahin relativ kurz. Insofern wäre es -analog der Mitgabe der Altersrückstellungen -konsequent, daß die PKV für die Zeiten vor dem Wechsel eine „Ablösesumme" an die abgebende gesetzliche Krankenversicherung zahlt. Auch dies ist kompatibel mit den unterschiedlichen Systematiken und auch in sich logisch. Soweit dieser Exkurs. Auch in bezug auf die Leistungserbringer und damit die Leistungsausgaben der GKV ist eine Anhebung der BBG und/oder der VPG mit Konsequenzen verbunden: Die Anhebung von Beitragsbemessungsund/oder Versicherungspflichtgrenze hat automatisch auch eine Erhöhung der GKV-relevanten Grundlohnsumme zur Folge. In der heutigen Systematik, in der die Grundlohnsumme ein entscheidender Parameter für die Entwicklung der Vergütung der Leistungserbringer ist, führt dies dazu, daß ein Teil der Mehreinnahmen „durchgewunken" wird, ohne daß es zu Qualitätsverbesserungen käme, sondern zu fehlsteuernden und kostentreibenden Effekten. Wer argumentiert, die heutigen Beitragsbemessungsund Versicherungspflichtgrenzen seien willkürlich auf 75 % der Grenzen in der gesetzlichen Rentenversicherung festgelegt, hat natürlich recht. Unbestritten gilt aber auch, daß eine Neufestlegung, auf welchen Prozentsatz auch immer, ebenso willkürlich wäre und zudem völlig außer acht läßt, daß es sich bei der gesetzlichen Rentenund der gesetzlichen Krankenversicherung um zwei Systeme handelt, die sich in einem wesentlichen Punkt unterscheiden: Die gesetzliche Rentenversicherung folgt dem Äquivalenzprinzip mit der Folge, daß derjenige, der mehr einzahlt, auch mehr bekommt, während dies bei der GKV für 95 % der Leistungen nicht zutrifft. Hier ist das Krankengeld die einzige Ausnahme. 281 Es gibt also gute systematische Gründe für unterschiedliche Bemessungsbzw. Pflichtgrenzen. Zwar kann qua definitionem eine Festsetzung nicht willkürlicher sein als die andere, doch gilt es zu berücksichtigen, daß dem Status quo eine größere innere Logik zugrunde liegt, als es bei einer Anhebung der Grenzen auf das Niveau der gesetzlichen Rentenversicherung der Fall wäre. Das Ziel, mehr „Gerechtigkeit" zu erreichen, wird verfehlt, da verteilungspolitisch wenig sinnvolle Prozesse in Gang gesetzt werden und die Akzeptanz des Systems geschwächt wird. Eine noch schwerer zu begründende Willkür tritt an die Stelle von „Gerechtigkeit". Die TK steht, aufgrund ihres hohen Anteils an freiwillig Versicherten, in einem besonderen Wettbewerbsverhältnis zur PKV und wäre von Änderungen der BBG und/oder der VPG besonders betroffen. Ein großer Teil unserer Versicherten hat sich freiwillig für die gesetzliche Krankenversicherung entschieden und von der Option, sich privat zu versichern, (bislang) keinen Gebrauch gemacht. Veränderungen zu Lasten der Versicherten bekommen wir „seismographisch" deutlich zu spüren. Wenn diese Versicherten innerhalb der GKV wechseln, tut uns als TK das zwar weh, aber zumindest bleibt das Beitragsaufkommen innerhalb des Systems. Da gerade dieser Versichertenkreis hochmobil ist, wäre bei einer Veränderung der Beitragsbemessungsund Versicherungspflichtgrenze der Weggang des größten Teils dieser Mitglieder aus dem System sehr wahrscheinlich. Der Schaden, der über den Risikostrukturausgleich für die gesamte GKV entstünde, dürfte sich im Milliardenbereich bewegen und damit die Nachteile, die die TK erleiden würde, bei weitem überwiegen. Trotz vordergründigen Charmes birgt eine Anhebung der Beitragsbemessungsund Versicherungspflichtgrenze daher erhebliche Gefahren für die gesetzliche Krankenversicherung, die um so schwerer wiegen, weil die Konsequenzen unumkehrbar sind. Mein Fazit ist: Wer die gesetzliche Krankenversicherung nicht dauerhaft und nachhaltig schwächen will, darf keine Maßnahmen ergreifen, die das System für diejenigen unattraktiv macht, ohne deren finanzielle Beiträge es nicht existieren kann. 282 Resümee: Die Suche nach einem effizienten und adäquat finanzierten Gesundheitswesen in einem zusammenwachsenden Europa Eberhard Wille Europäische Gesundheitspolitik zwischen Harmonisierung und Subsidiarität Von den drei Themenkreisen standen die Effekte, die von der europäischen Integration auf die deutsche Gesundheitsversorgung ausgehen können, deutlich im Mittelpunkt des Interesses. Dies lag weniger daran, daß es bei den beiden anderen Themenkreisen, d. h. bei den „Veränderten Versorgungsstrukturen" und den „Ausgewählten Finanzierungsalternativen", kaum bedeutsame Probleme und kontroverse Ansichten gab, aber das „Europa-Thema" bot für die meisten Teilnehmer den höchsten Informationsgehalt im Sinne neuer Aspekte und Herausforderungen. Die Überlegungen konzentrierten sich dabei nicht so sehr auf eine Bewertung der europäischen Gesundheitspolitik als solcher, sondern auf die wahrscheinlichen und möglichen Anpassungserfordernisse im Rahmen der deutschen Gesundheitsversorgung. Aus dieser Perspektive bestehen dann auch wieder Interdependenzen zu den beiden übrigen Themenkreisen, denn ein effizientes und adäquat finanziertes Gesundheitswesen braucht den Wettbewerb auf europäischer Ebene weniger zu fürchten. Die Maßnahmen der Europäischen Gemeinschaft (EG) entfalteten nicht erst mit den Urteilen des EuGH in den Rechtsstreitigkeiten Kohll und Decker, sondern seit Anbeginn der europäischen Integration Auswirkungen auf die nationalen Gesundheitssysteme (siehe ausführlicher Hanika H., 1998, und Schulte B., 1998). Infolge der eingeschränkten Kompetenzen der EG im Bereich des Gesundheitswesens zielten diese Vorschriften zunächst weniger auf eine einheitliche europäische Gesundheitspolitik ab, sondern dienten primär dem Abbau von Handelshindernissen und Wettbewerbsbeschränkungen, d. h. der Verwirklichung des gemeinsamen Marktes (Schulte B., 1998, S. 2). Der Vertrag von Maastricht, der im Januar 1993 in Kraft trat, schuf für die Gesundheitspolitik der EG eine eigenständige Rechtsgrundlage und ermöglichte der Gemeinschaft, damit „eine kohärente Strategie für den Bereich der öffentlichen Gesundheit zu entwickeln" (Kommission der Europäischen Gemeinschaften 1998, S. 7). Nach Artikel 2 des EGV gehört 283 es zu den Aufgaben der Gemeinschaft, ,,ein hohes Maß an sozialem Schutz" zu gewährleisten und gemäß Artikel 3 „einen Beitrag zur Erreichung eines hohen Gesundheitsschutzniveaus" zu leisten. Um ein „hohes Gesundheitsschutzniveau" sicherzustellen, ergänzt die Tätigkeit der Gemeinschaft die Politik der Mitgliedsstaaten und zielt gemäß Artikel 152 EGV (ex-Artikel 129) ,,auf die Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung, die Verhütung von Humankrankheiten und die Beseitigung von Ursachen für die Gefährdung der menschlichen Gesundheit" ab. Artikel 152 räumt dem Gesundheitswesen somit nicht nur einen speziellen Titel XIII im EGV ein, sondern überantwortet der Gemeinschaft auch einen Sicherstellungsauftrag für ein hohes Gesundheitsschutzniveau und einen Präventionsauftrag (ähnlich Hanika H., 1998, S. 193). Auf dieser Rechtsgrundlage erarbeitete die Kommission der EG acht Aktionsprogramme im Bereich der öffentlichen Gesundheit, von denen die Programme zur Prävention von Aids und anderen übertragbaren Erkrankungen, Krebsbekämpfung, Suchtprävention, Gesundheitsförderung und Gesundheitsberichterstattung angenommen wurden (Kommission der Europäischen Gemeinschaften, 1998, S. 9). Die Kommission der Europäischen Gemeinschaften (1998, S. 12 ff.) beabsichtigt auch weiterhin, die Möglichkeiten, die der EGV, und hier insbesondere der neue Artikel 152 bieten, ,,so umfassend wie möglich zu nutzen". Sie setzte für die zukünftige Gesundheitspolitik der EU die folgenden drei „Aktionsschwerpunkte": • die Verbesserung der Information zur Entwicklung der öffentlichen Gesundheit, • die rasche Reaktion auf Gesundheitsgefahren und • die Berücksichtigung der für die Gesundheit bestimmenden Faktoren durch Gesundheitsförderung und Prävention. Trotz der zunehmenden Kompetenzen und Aktivitäten der EG im Bereich der öffentlichen Gesundheit sieht der EGV kein Harmonisierungsgebot vor, sondern überläßt die inhaltliche Ausgestaltung der nationalen Gesundheitssysteme im Sinne des Subsidiaritätsprinzips den einzelnen Ländern. So unterliegen gemäß Artikel 137 Abs. 3 EGV (ex-Artikel 118) ,,soziale Sicherheit und sozialer Schutz der Arbeitnehmer" dem Einstimmigkeitsprinzip des Ministerrats. Bei der Tätigkeit der Gemeinschaft im Bereich Gesundheit bleibt auch nach Artikel 152 Abs. 5 EGV „die Verantwortung der Mitgliedsstaaten für die Organisation des Gesundheitswesens und die medizinische Versorgung in vollem Umfange gewahrt". Schließlich gilt gemäß Artikel 5 EGV (ex-Artikel 3 b) für alle Bereiche, die 284 nicht in die ausschließliche Zuständigkeit der Gemeinschaft fallen, das Subsidiaritätsprinzip. Herr Dr. Zipperer betont insofern zu Recht die Kompetenz der einzelnen Länder für die Ausgestaltung ihrer Sozialsysteme und damit auch ihrer Gesundheitsversorgung. Von dem Ordnungsrahmen, den das Gemeinschaftsrecht setzt, und den vielfältigen Tätigkeiten der EG können jedoch faktische Einflüsse auf die nationale Sozialund Gesundheitspolitik ausgehen. Zwischen EG-Recht und -Politik einerseits und nationalem Sozialrecht und -politik andererseits existieren zahlreiche Wechselwirkungen, die sich zunehmend intensivieren und dahin tendieren, die nationale Steuerungskapazität im Bereich der Sozialund Gesundheitspolitik einzuschränken (Schulte B., 1998, S. 4 ff.). Die Vorstellung, in den Mitgliedsstaaten alle ökonomischen Teilsysteme im Sinne eines gemeinsamen Markts zu harmonisieren und dabei die Sozialund Gesundheitspolitik völlig auszusparen, beruht auf einer „Trennungsfiktion" (Wismar M., 1998, S. 29), die von den Interdependenzen abstrahiert, die sowohl zwischen nationaler und europäischer Sozialpolitik als auch zwischen den Teilsystemen einer Wirtschaftsund Gesellschaftsordnung bestehen. Die EG und die EWU erzwingen in rechtlicher Hinsicht keine Harmonisierung der nationalen Sozialsysteme, sie lösen aber mannigfaltige Konvergenzprozesse zwischen den Teilnehmerländern aus und verstärken bereits vorhandene Tendenzen dieser Art. Es herrschte in der Diskussion weitgehend Übereinstimmung, daß unabhängig von faktischen und im Sinne der europäischen Integration auch teilweise notwendigen Konvergenzprozessen eine völlige Harmonisierung der Sozialund Gesundheitssysteme der Teilnehmerländer weder rechtlich geboten noch ökonomisch und sozial wünschenswert erscheint. In gesamtwirtschaftlicher Hinsicht sprechen vor allem folgende Aspekte gegen eine völlige bzw. weitreichende Harmonisierung: • Wie Tab. 1 belegt, geben die einzelnen Teilnehmerländer einen sehr unterschiedlich hohen Anteil ihres Bruttoinlandsprodukts für die Gesundheitsversorgung aus. Die deutsche Gesundheitsquote liegt mit 10,4 % z. B. über 3 Prozentpunkte über den entsprechenden Quoten von Luxemburg und Finnland. Die Rolle, die das Gesundheitswesen für die wirtschaftliche Entwicklung und damit auch für die inländische Beschäftigung spielt, weicht somit von Land zu Land spürbar ab. • Die divergierenden Gesundheitsquoten deuten zudem -sogar bei wirtschaftlich ähnlich leistungsfähigen Volkswirtschaften -auf unterschiedliche Präferenzen im Hinblick auf den Stellenwert der Gesund285 heitsversorgung hin. Dies schlägt sich auch in dem Umfang des Leistungskatalogs der jeweiligen gesetzlichen Krankenkassen bzw. öffentlichen Gesundheitssysteme nieder und erzeugt innerhalb der Teilnehmerländer eine unterschiedliche Erwartungshaltung gegenüber der medizinischen Grundbzw. Mindestversorgung. • Eine Absenkung der Gesundheitsquote in Richtung des Durchschnitts der Teilnehmerländer in Höhe von ca. 8 % liefe den Präferenzen der Bürger in den betreffenden Ländern zuwider, und viele Versicherte und Patienten würden diese Art der Harmonisierung als sozialen Abbau empfinden. Umgekehrt entzieht eine Anhebung der Gesundheitsquote den anderen Wirtschaftsbereichen knappe Ressourcen, so daß die betreffenden Länder dadurch möglicherweise eine Einschränkung ihrer internationalen Wettbewerbsfähigkeit erleiden. Dieser Nachteil wiegt dann in der EWU um so schwerer, als eine Abwertung als Anpassungsmechanismus entfällt. 286 Tab. 1: Gesundheitsquoten im internationalen Vergleich 1> ~hr 1960 1970 1980 1990 1991 1995 1996~) 1997~1 d Australien 4,9 5,7 7,3 8,3 8,6 8,4 8,5 8,3 Belaien 3,4 4, 1 6,5 7,5 7,9 7,9 7,8 7,6 Dänemark 3,6 6, 1 8,7 8,2 8,2 8,0 8,0 7,7 Deutschland 4,8 6,3 8,8 8,7 9,4 10,4 10,5 10,4 Finnland 3,9 5,7 6,5 8,0 9, 1 7,6 7,4 7,3 Frankreich 4,2 5,8 7,6 8,9 9, 1 9,9 9,7 9,9 Griechenland 2,4 3,3 3,6 4,2 4,2 5,8 6,8 7,1 Großbritannien 3,9 4,5 5,6 6,0 6,5 6,9 6,9 6,7 Irland 3,8 5,3 8,7 6,7 7,0 7,0 7,0 7,0 Island 3,3 5,0 6,2 7,9 8,1 8,2 8,2 8,0 Italien 3,6 5,2 7,0 8,1 8,4 7,7 7,8 7,6 Japan -4,4 6,4 6,0 6,0 7,2 7,2 7,3 Kanada 5,5 7,1 7,3 9,2 9,9 9,7 9,6 9,3 Luxembura -3,7 6,2 6,6 6,5 6,7 6,8 7, 1 Neuseeland 4,3 5,2 6,0 7,0 7,5 7,3 7,3 7,6 Niederlande 3,8 5,9 7,9 8,3 8,6 8,8 8,6 8,5 Norweaen 2,9 4,5 7,0 7,8 8, 1 8,0 7,9 7,4 Osterreich 4,3 5,3 7,7 7,2 7,2 8,0 8,0 7,9 Portuaal -2,8 5,8 6,5 7,2 8,2 8,3 8,2 Schweden 4,7 7, 1 9,4 8,8 8,7 8,5 8,6 8,6 Schweiz 3, 1 4,9 6,9 8,3 8,9 9,6 10,2 10,2 Spanien 1,5 3,7 5,6 6,9 7,0 7,3 7,4 7,4 Türkei -2,4 3,3 3,6 3,8 3,3 3,8 - USA 5,2 7,3 9,1 12,6 13,4 14,1 14,0 14,0 Durchschnitt~1 3,9 5,1 6,9 7,6 7,9 8,1 8,2 8,3 Quelle: zusammengestellt und berechnet nach OECD Health-Data 98, Paris 1998 a. '1 Die gesamten Gesundheitsausgaben des jeweiligen Landes in vH des entsprechenden Bruttoinlandsprodukts. 21 Schätzungen 31 Für 1960 ohne Japan, Luxemburg, Portugal und Türkei • Die Gesundheitssysteme der einzelnen Teilnehmerländer unterscheiden sich sowohl hinsichtlich des Verhältnisses von Sachleistungsund Kostenerstattungsprinzip als auch bezüglich ihrer Finanzierung mit Hilfe von Steuern, Beiträgen oder Prämien. Entsprechend besitzt auch die private Krankenversicherung in den einzelnen Ländern ein höchst unterschiedliches Gewicht. • In nahezu allen Ländern finden sich zwar Elemente von staatlichplanerischen, korporativen und marktwirtschaftlichen Koordinationsinstrumenten, aber jeweils mit sehr unterschiedlicher Reichweite und Stringenz bzw. Tiefe. 287 Die zentrale Problematik einer weitergehenden Harmonisierung der Sozialund Gesundheitssysteme besteht im Kontext der oben skizzierten Unterschiede darin, daß es sich hier um national gewachsene Strukturen handelt, die in den jeweiligen Ländern überwiegend auf Akzeptanz stoßen. Es gibt aus gesamtwirtschaftlicher Sicht auch keine Normvorgabe, die als Orientierung bzw. Meßlatte für eine Vereinheitlichung der Sozialbzw. Gesundheitssysteme dienen könnte. In diesem Kontext plädierte die überwiegende Mehrheit der Teilnehmer dafür, das schwergewichtig beitragsfinanzierte deutsche Gesundheitswesen, das sich durch eine flächendeckende Versorgung und vergleichsweise geringe Rationierungen auszeichnet, zwar europäischen Integrationserfordernissen anzupassen, aber gleichzeitig als System auf EG-Ebene offensiv zu vertreten. Zur Liberalisierung der europäischen Gesundheitsmärkte und ihren Wirkungen Der EuGH wies schon vor den jüngsten Urteilen in den Rechtsstreitigkeiten Kohll und Decker einige Male darauf hin, daß die Vorschriften über den freien Warenund Dienstleistungsverkehr nach Artikel 27 ff. und 49 EGV (ex-Artikel 29 ff. und 59) im Bereich der sozialen Sicherheit zwar nicht uneingeschränkt, aber doch im Prinzip gelten. Die nationale Ausgestaltung des Sozialschutzes darf nicht die Grundfreiheiten außer Kraft setzen. Das Verbot der Diskriminierung des Marktzugangs von ausländischen Leistungserbringern besitzt grundsätzlich auch im Gesundheitsbereich seine Gültigkeit (Pitschas R., 1994, S. 117). Diesen Vorschriften über die Marktfreiheiten stehen gemäß Artikel 30 EGV (exArtikel 36) nur Handelsbeschränkungen nicht entgegen, die u. a. ,,zum Schutze der Gesundheit und des Lebens von Menschen ... gerechtfertigt sind". Entsprechend können die Mitgliedsstaaten auch nach dem Urteil des EuGH im Rechtsstreit Kohll (Nr. 51) den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der ärztlichen und klinischen Versorgung einschränken, „soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde im Inland" dies erfordert. Zudem konzediert der EuGH (Urteil Kohll, Nr. 41; Urteil Decker, Nr. 39), daß „eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit" eine Beschränkung des freien Warenverkehrs mit Gesundheitsleistungen rechtfertigen kann. ,,Rein wirtschaftliche Gründe" reichen jedoch als Legitimation für „eine Beschränkung des elementaren Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs" nicht aus (Urteil Kohll, Nr. 41 ). Da die Bedingungen für die Ausübung ärztlicher Tätigkeiten ebenso wie die Produktion medizinischer Güter auf EG-Ebene zahlreichen Harmoni2aa die sich nicht im Katalog der GKV befinden, nicht zumindest in Kooperation mit einer privaten Krankenversicherung anbieten können. An den neuralgischen Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Behandlung liegt die Initiative im Rahmen der Erprobungsmodelle weitgehend bei den Kassenärztlichen Vereinigungen. Die Strukturverträge klammern die Mitwirkung der Krankenhäuser ebenso wie die der Arzneimittelhersteller sogar völlig aus. Die Durchführung von Modellvorhaben steht zwar auch den Krankenhäusern offen, bezieht sich dabei aber primär auf den stationären Sektor. Insoweit die Krankenhäuser im Rahmen dreiseitiger Verträge Modellvorhaben durchführen möchten, die auch den vertragsärztlichen Bereich tangieren, benötigen sie die Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigungen. Insofern überrascht es nicht,· daß sich die Modellvorhaben im vertragsärztlichen Bereich einer Hochkonjunktur erfreuen, während diesbezüglich im Krankenhaussektor eine Flaute herrscht. Eine intensivere Beteiligung der Krankenhäuser an den Erprobungsmodellen zielt auf eine noch bessere Verzahnung von ambulanter und stationärer Behandlung ab. Im Idealfall stehen dann Verbünde aus Hausund Fachärzten sowie Krankenhäusern miteinander in Leistungsund Qualitätskonkurrenz. Ein aussichtsreiches Feld für innovative Erprobungsmodelle bietet vor allem das Disease Management, das sich um neue outcome-erhöhende Versorgungsformen für chronisch oder Schwerstkranke bemüht. Eine Krankenkasse muß hier im Falle eines offenkundigen medizinischen Erfolgs allerdings befürchten, besonders viele Kranke zu attrahieren, so daß ihr Beitragssatz steigt, denn der Risikostrukturausgleich berücksichtigt nicht deren spezifische Morbidität. Unbeschadet ihrer Existenz schwächt sich diese Problematik gegenüber den amerikanischen Verhältnissen insofern etwas ab, als es sich bei den bundesdeutschen Krankenkassen nicht um gewinnorientierte Unternehmen, sondern um Körperschaften des öffentlichen Rechts handelt. Zudem könnte eine Krankenkasse mit solchen prima vista „unrentablen" Projekten eine medizinische Kompetenz und ein gesundheitsökonomisches Prestige erwerben, so daß sie möglicherweise trotz eines etwas höheren Beitragssatzes weiterhin kompetitiv bleibt. Gleichwohl bedarf es bei Modellvorhaben und Strukturverträgen, die chronisch und Schwerstkranke betreffen, nach Möglichkeit eines kooperativen Vorgehens mehrerer betroffener Krankenkassen. Dies schließt allerdings unterschiedliche dezentrale innovative Suchprozesse nicht aus, denn Modellvorhaben und Strukturverträge dürften sich in der Regel auf räumlich abgegrenzte Regionen beziehen. Es stehen dann keine Krankenkassen miteinander in Konkurrenz, sondern dezentrale regionale Versorgungskonzepte. Dieser Aspekt spricht ebenfalls für ein breites Spektrum von Vertragsmöglichkeiten 295 zwischen Krankenkassen sowie zwischen diesen und den Leistungserbringern. Finanzierungsund Allokationsprobleme in der GKV Die Diskussionen um das Globalbudget, das im Mittelpunkt des Themenkreises 3 stand, verdeutlichten die engen Beziehungen, die zwischen Finanzierungsregelungen und der Mittelallokation in der GKV existieren. Das Globalbudget gewann insofern stark an Aktualität, als die neue Bundesregierung nach den sektoralen Budgets des Jahres 1999 den Übergang auf ein solches Instrument ankündigte. Zwischenzeitlich löste das Globalbudget -obwohl inhaltlich noch kaum präzisiert, geschweige denn final ausgelotet -bereits begrifflich bei manchen Vertretern von Krankenkassen Euphorien und bei vielen Leistungsanbietern Phobien aus. Insofern erscheint gerade auf diesem Gebiet eine vorurteilsfreie, sachbezogene Analyse besonders wichtig. Zunächst bildeten in den neunziger Jahren, was auch Herr Schulte in seinem Beitrag betont, im Bereich der GKV Budgetierungen, wenn auch in den unterschiedlichsten Formen und terminologischen Gewändern, eher die Regel als die Ausnahme. Ein Globalbudget legt, für sich betrachtet, lediglich das Ausgabenvolumen fest, das der GKV in einem bestimmten Zeitraum zur Finanzierung der Gesundheitsversorgung zur Verfügung steht. Da es sich bei diesen Ausgaben einnahmenseitig um solidarisch aufgebrachte Zwangsbeiträge handelt, erscheint eine solche Festlegung nicht nur politisch legitim, sondern auch, ähnlich wie beim Staatshaushalt, ökonomisch naheliegend. Diese Feststellung läßt allerdings offen, ob es nicht im Rahmen von erweiterten Modellen des Krankenkassenwettbewerbs allokativ überlegene Alternativen gibt. Die Leistungsanbieter fürchten im Rahmen einer Globalbudgetierung auch weniger den Mechanismus als solchen, denn ein stark steigendes Globalbudget würde hier kaum auf Widerstand stoßen, sondern eine zu starke Einengung des Ausgabenspielraums und damit, neben Einkommenseinbußen, zunehmende Rationierungen in der Gesundheitsversorgung. Es geht insofern in diesem Kontext primär um die konkrete Wachstumsrate des Globalbudgets, d. h. um die Wahl einer geeigneten Bezugsgröße. Eine Orientierung des Globalbudgets an der Steigerungsrate der Grundlohnsumme sichert zwar die Stabilität der Beitragssätze, dürfte aber vom Ausgabenspielraum her selbst bei weitgehender Ausschöpfung des Rationalisierungspotentials kaum ausreichen, um das Niveau der Gesundheitsversorgung von seinem heutigen Stand aus entsprechend dem medizinisch-technischen Fortschritt und dem demographischen Wandel weiterzuentwickeln. Nimmt das Globalbudget mit der 296 Rate des Bruttoinlandsprodukts zu, so führt dies sehr wahrscheinlich zu steigenden Beitragssätzen, denn es steht noch auf absehbare Zeit zu befürchten, daß die Lohnsumme als dominante Bemessungsgrundlage der GKV-Einnahmen schwächer als das Bruttoinlandsprodukt wächst. Für eine konzeptionell adäquate Festlegung des Globalbudgets bietet sich, worauf auch Herr Knieps verweist, ein aufeinander abgestimmtes System von epidemiologischen und gesundheitsökonomischen Indikatoren an. Für diesen „Königsweg der Globalbudgetierung" fehlt es allerdings derzeit an theoretisch überzeugenden Konzepten, an gesichertem instrumentalem Wissen und der notwendigen Datenbasis. Das Globalbudget entfaltet, wie auch seine Befürworter konzedieren, keine sektorale Steuerungswirkung, d. h. unterhalb des Plafonds bleibt die Aufteilung der Mittel auf die einzelnen Versorgungsbereiche noch völlig offen. Einigkeit herrschte im Teilnehmerkreis darüber, daß die einzelnen Versorgungsbereiche bzw. Behandlungsarten in keinem Falle pari passu mit dem Globalbudget ansteigen sollten. Eine solche Parallelentwicklung liefe auf eine Zementierung der derzeitigen Strukturen und damit auf eine Fortschreibung der bestehenden Fehlallokationen hinaus. Unklarheiten bestanden aber dahingehend, ob ein Globalbudget nicht doch sektorale Budgets, die allerdings unterschiedliche Wachstumsraten aufweisen, voraussetzt und welcher Allokationsmechanismus die Mittelverteilung an den Schnittstellen steuert. Sofern die Gesundheitsversorgung in diesem Kontext künftig im Bereich der GKV mit stärkeren Einschränkungen einhergeht, erwarten vor allem die Ärzte von der Politik die Übernahme der Rationierungsverantwortung. Dabei geht es nicht um ethisch fragwürdige Rationierungen, sondern um die Ablehnung von nicht essentiellen, aber durchaus verständlichen Patientenwünschen. Die Ärzte befürchten, daß ihnen vor allem bei einer restriktiven Budgetierung letztlich diese unpopulären Rationierungsentscheidungen zufallen. Die Diskussionen über die Beitragsbemessungsund Versicherungspflichtgrenze mündeten in die Frage nach den Grenzen der solidarischen Finanzierung in der GKV ein. Die derzeitigen historisch gewachsenen Grenzen vermögen konzeptionell nicht zu überzeugen und erscheinen z. B. unter Solidaritätsaspekten als zu niedrig, im Sinne des Subsidiaritätsprinzips aber als zu hoch. Eine Anhebung von Versicherungspflichtund Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der gesetzlichen Rentenversicherung führt in der GKV u. a. zu einer Ausweitung des (Pflicht-) Versichertenkreises, der die solidarische Finanzierung auf eine breitere Grundlage stellt. Das derzeitige System nimmt nur Bürger mit einem Arbeitsentgelt bis zu dieser Grenze in die Solidaritätspflicht, was distributiven Normen eher zuwiderläuft. Gleichwohl blieben die Meinungen über die Vorund Nachteile dieser Finanzierungsoption 297 auch unter den Vertretern der Krankenkassen geteilt. Vertreter von Krankenkassen mit einem hohen Anteil an freiwillig Versicherten befürchten infolge der gestiegenen Beiträge ein Abwandern jener Mitglieder in die private Krankenversicherung, die auch weiterhin mit einem Arbeitsentgelt oberhalb der angehobenen Pflichtversicherungsgrenze diese Option besitzen. Der Verband der Ersatzkassen plädiert wohl auch unter diesem Aspekt nur für eine entsprechende Anhebung der Pflichtversicherungsbei gegebener Beitragsbemessungsgrenze. Einige Teilnehmer sahen vor allem bei Versicherten, die über Jahre keine Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen, mit den derzeitigen Höchstbeiträgen die Grenzen einer zumutbaren Solidarität erreicht. Eine andere Finanzierungsalternative besteht gerade im Hinblick auf eine europäische Harmonisierung in einem stärkeren Rückgriff auf Steuermittel. Wie bereits angedeutet, finanzieren die europäischen Staaten ihre Sozialsysteme in höchst unterschiedlichem Maße mit Hilfe von Steuern und Sozialabgaben. So beträgt der steuerfinanzierte Anteil der öffentlichen Gesundheitsversorgung in Großbritannien und Schweden über 75 %, während z. B. in Deutschland, Frankreich und den Niederlanden die Beitragsfinanzierung dominiert. Entsprechend weisen, wie Tab. 2 im Überblick zeigt, Deutschland (15,5 %), Frankreich (19,7 %) und die Niederlande (17, 1 %) im Vergleich zum europäischen Durchschnitt (12,2 %) deutlich höhere Anteile der Sozialabgaben im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt auf. Die entsprechenden Quoten liegen im OECD-Durchschnitt sogar nur bei 9,8 % und in Großbritannien bei 6,2%. Beitragsfinanzierte Systeme besitzen gegenüber steuerfinanzierten bei isolierter Betrachtung Nachteile im Hinblick auf die Lohnnebenkosten und damit auf die unmittelbare Abgabenbelastung des Faktors Arbeit. Die beitragsfinanzierten Systeme geraten daher im internationalen Standortwettbewerb unter Druck, und es könnte aus dieser Perspektive naheliegen, die Beitragsteilweise durch eine Steuerfinanzierung zu ersetzen. Sofern die Steuerfinanzierung allerdings über einen Ersatz versicherungsfremder Leistungen hinausgeht, verlieren die betreffenden Leistungen ihren Versicherungscharakter und entfernen sich immer mehr von der individuellen bzw. gruppenmäßigen Äquivalenz, die auch in sozialen Sicherungssystemen zwischen den Beiträgen der Versicherten und den ihnen zufließenden Leistungen besteht. Mit dem Übergang von beitragszu steuerfinanzierten Sozialversicherungssystemen verlieren die Bürger ihre Versicherungsrechte bzw. -ansprüche, denn das Wesen einer allgemeinen Steuer liegt darin, daß kein Steuerpflichtiger mit seiner Abgabe einen Anspruch auf irgendeine 298 staatliche Gegenleistung erwirbt. Bei der beitragsfinanzierten Sozialleistung handelt es sich nicht, wie z. B. bei der Sozialhilfe, um eine staatliche Transferleistung, der kein Äquivalent des Empfängers gegenübersteht, sondern um eine mit spezifischen Abgaben bezahlte Versicherungsleistung. Das Bundesverfassungsgericht sprach z. B. den Rentenversicherungsansprüchen einen eigentumsähnlichen Charakter zu. Der Übergang von der beitragszur steuerfinanzierten Gesundheitsversorgung mindert insofern die Gestaltungsund Souveränitätsrechte der Bürger, die dann nicht mehr als Versicherte, sondern nur noch als staatliche Leistungsempfänger fungieren. Die im Rahmen der Standortdebatte zuweilen recht einseitig geführte Diskussion um eine Reform der Sozialsysteme scheint diese Aspekte zu vernachlässigen. Auch aus diesem Grund erscheint es notwendig, die deutsche Gesundheitsversorgung unter Wettbewerbsaspekten „europafest" zu machen, um sie dann auf EG-Ebene als Konzept offensiv zu vertreten. 299 Tab. 2: Steuern und Sozialabgaben im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt im internationalen Vergleich Land EU 21 OECD 21 Jahr FRA GER JAP NET UK USA ST 31 so•> ST 31 so•> ST 31 so•> ST 31 so•> ST 31 so•> ST 31 so•> ST 31 so•> ST 31 so•> 1955 11 ----- ----- 23,3 7,5 14,9 2,2 22,1 4,2 26,8 3,1 21,0 2,6 ----- ----- ----- ----- 1960 11 ----- ----- 22,7 8,6 15,7 2,5 22,5 7,6 25,0 3,6 22,7 3,8 ----- ----- ----- ......... 1965 22,7 11,8 23,1 8,5 14,3 4,0 22,7 10,1 25,7 4,7 21,1 3,2 21,7 6,4 21,2 4,8 1970 22,3 12,7 22,9 10,0 15,3 4,4 24,0 13,0 31,8 5,1 23 ,0 4,4 24,1 7,4 23,4 5,7 1975 21,9 15,0 23,8 12,2 14,9 6,1 26,5 16,5 29,2 6,2 21,3 5,5 25,0 9,4 24,3 7,1 1980 23,9 17,8 25,1 13, 1 18,0 7,4 28,0 17,2 29,3 5,9 21,0 5,9 26,7 10,6 25,3 7,7 1985 25,2 19,3 24,2 13,9 19,3 8,4 24,6 19,5 30,8 6,7 19,5 6,6 28,8 11,4 26,6 8,2 c., 8 1990 24,4 19,3 22,9 13,7 22,2 9,1 27,9 16,7 30,3 6,2 19,8 6,9 29,6 11,5 27,5 8,6 1995 25,2 19,3 23,8 15,4 18, 1 10,4 25,5 18,3 29,3 6,3 20,9 7,0 29,6 12,2 27,6 9,8 1996 26,0 19,7 22,6 15,5 18, 1 10,4 26,1 17,1 29,8 6,2 21,5 7,0 30,2 12,2 27,9 9,8 1997' 1 26,9 19,2 21,9 15,6 ----- ----- 25,7 17,7 29,3 6,0 ----- 6,8 ----- ----- ----- ....... Quelle: zusammengestellt und errechnet aus OECD (1998). 1 ) Schätzungen 2) Ungewichtetes Mittel 3) Steuereinnahmen in Relation zum Bruttoinlandsprodukt (in Prozent) 4) Sozialabgaben in Relation zum Bruttoinlandsprodukt (in Prozent) Literatur: Arnold, Michael, Lauterbach, Karl W. und Preuß, Klaus-Jürgen, Hrsg. (1997), Managed Gare. Ursachen, Prinzipien, Formen und Effekte, Stuttgart und New York Baumann, Manfred und Stock, Johannes (1996), Managed-Care-lmpulse für die GKV? Erfahrungswerte mit alternativen Formen der Steuerung in der Gesundheitsversorgung, Düsseldorf Bundesministerium für Gesundheit (1998), Zur Anwendung des Rechts der Europäischen Gemeinschaft im Hinblick auf die Urteile des Europäischen Gerichtshofes vom 28.04.1998, in: Pressemitteilung Nr. 41 vom 05.06.1998 Busch, Susanne, Pfaff, Anita B. und Rindsfüßer, Christian (1996), Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung. Möglichkeiten zur Umgestaltung und Ergebnisse ausgewählter Modellrechnungen, Düsseldorf Danner, Günter (1998), Der EuGH: Ein Schreckgespenst? In: Gesundheit und Gesellschaft, 10/1998, S. 36 -39 Hanika, Heinrich (1998), Europäische Gesundheitspolitik. Stärkung der Kompetenzen der Europäischen Union im Gesundheitswesen durch die Neufassung des Artikels 152 EG-Vertrag. In: Medizinrecht 1998, Heft 5, S. 193 -196 Knappe, Eckhard, Hrsg. (1997), Reformstrategie „Managed Gare", Baden-Baden Kommission der Europäischen Gemeinschaften, Entwurf, Mitteilung der Kommission an den Rat, das europäische Parlament, den Wirtschaftsund Sozialausschuß und den Ausschuß der Regionen über die Entwicklung der Gemeinschaftspolitik im Bereich der öffentlichen Gesundheit, Brüssel, den 14.04.1998 Merke, Klaus, Hrsg. (1998), Umbau oder Abbau im Gesundheitswesen? Finanzierung, Versorgungsstrukturen, Selbstverwaltung, Berlin Münnich, Frank E. (1998), Wettbewerbsdruck durch Konvergenz der Gesundheitssysteme in der EU? In: Recht und Politik im Gesundheitswesen, Bd. 4, Heft 3, S. 81 - 85 Neumann-Duesberg, Rüdiger (1998), Die EuGH-Position ist angreifbar. In: Gesundheit und Gesellschaft, 10/1998, S. 22 -27 OECD (1998a), OECD Health-Data 98, Paris OECD (1998b), Revenue Statistics 1965 -1997, Paris 301 Pitschas, Rainer (1994), Die Weiterentwicklung der sozialen Krankenversicherung in Deutschland im Gegenlicht europäischer Gesundheitspolitik. In: Vierteljahresschrift für Sozialrecht, 2/1994, S. 85 -118 Schmähe, Franziska (1997), Nijmwegen statt Münster? In: Europa-Kontakt e.V. (Hrsg.), Informationsbrief Gesundheit 3/97, S. 55 -58 Schulte, Bernd (1998), Europäische Gesundheitspolitik nach dem Vertrag von Amsterdam. In: Staatswissenschaften und Staatspraxis Wille, Eberhard, und Albring, Manfred, Hrsg. (1998), Reformoptionen im Gesundheitswesen, Frankfurt et al. Wismar, Matthias (1998), Europa regiert schon lange heimlich mit. In: Gesundheit und Gesellschaft, 10/1998, S. 28 -35 302 Verzeichnis der Teilnehmer Albring, Dr. med. Manfred Bluschke, Friedrich Wilhelm Brech, Prof. Dr. med. Wolfgang Cassel, Prof. Dr. rer. pol. Dieter Danner, M. A. PhD Günter Dewein, Peter Leiter der Abteilung Gesundheitswesen, Schering Deutschland GmbH, Berlin Vorstandsvorsitzender der AOK Mecklenburg-Vorpommern, Schwerin Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Südwürttemberg, Reutlingen Lehrstuhl für Wirtschaftspolitik an der Universität Duisburg stellvertretender Direktor der Europavertretung der Deutschen Sozialversicherung, Brüssel Geschäftsführer des Bereichs Wirtschafts-, Gesundheitsund Sozialpolitik beim Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie, Frankfurt Diener, Dr. rer. pol. Frank Leiter der Abteilung Gesundheitsökonomie und Politik der ABDA, Eschborn Dierks, Dr. med. Dr. iur. Christian Rechtsanwalt und Arzt, Dierks & Bohle, Rechtsanwälte, Berlin Ehlers, Dr. med. Dr. iur. Alexander Rechtsanwalt und Arzt, RechtsanwaltsP. F. sozietät Ehlers, Ehlers & Partner, München Esche, Dr. rer. nat. Joachim Gitter, Prof. em. Dr. iur. Dr. h. c. Wolfgang Granitza, Dr. iur. Axel Großpietzsch, Dr. med. Rüdiger Geschäftsführer der Schering Deutschland GmbH, Berlin Universität Bayreuth Bereichsleiter Konzernstäbe, Schering Aktiengesellschaft, Berlin Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Mecklenburg-Vorpommern, Schwerin 303 Klemm, Dr. med. Helmut Klusen, Dr. oec. Norbert Knieps, Franz Koring, Hans-Dieter Krimmel, Dr. med. Lothar Laschet, Helmut Lehr, Andreas Munte, Dr. med. Axel Naase, Birgit Neubauer, Prof. Dr. Günter Pfaff, Prof. Dr. phil. Martin Pfeiffer, Dr. rer. pol. Doris stellvertretender Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern, Bezirksstelle Oberbayern, München; Vorsitzender der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Köln Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse, Hamburg Leiter der Abteilung Verbandspolitische Planung, AOK Bundesverband, Bonn stellvertretender Vorsitzender des Vorstandes der Techniker Krankenkasse, Hamburg stellvertretender Hauptgeschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Köln stellvertretender Chefredakteur der Ärzte Zeitung, Neu-Isenburg Herausgeber Gesundheitspolitischer Informationsdienst -Broll & Lehr, Bonn Vorsitzender der Bezirksstelle München Stadt und Land der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern, München Gesundheitspolitische Referentin der FDP-Bundestagsfraktion, Bonn Direktor des Instituts für Gesundheitsökonomik, München Mitglied des Deutschen Bundestages, stellvertretender gesundheitspolitischer Sprecher der SPD-Bundestagsfraktion, Bonn Abteilungsleiterin für Verbandspolitik, Verband der AngestelltenKrankenkassen e. V., Siegburg 304