A houshold survey questionnaire for individuals with disability

Pembukaan Selamat [pagi/siang/sore] perkenalkan saya …. sebagai enumerator untuk Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah Mada (PKMK FK-KMK UGM). Saya izin untuk melakukan tanya-jawab kepada Bapak/Ibu/Saudara/i kurang lebih 60 menit jika diperbolehkan. Sebelum kita mulai saya akan memberikan lembar penjelasan dan formulir kesediaan untuk ditandatangani. Dalam lembar penjelasan ini, Bapak/Ibu/Saudara/i saya akan membacakan lebih rinci tentang kegiatan ini. Pada dasarnya, keikutsertaan bersifat sukarela. Kalau ada pertanyaan yang membuat tidak nyaman, boleh tidak dijawab. Kalau Bapak/Ibu/Saudara/i memutuskan berhenti di tengah proses tanya-jawab, tidak apa-apa. Semua informasi dari Bapak/Ibu/Saudara/i akan kami jaga kerahasiaannya. Kami juga akan memberikan tanda terima kasih berupa souvenir. Kalau Ibu/Bapak bersedia untuk kami wawancara, saya akan memberikan formulir persetujuan untuk Bapak/Ibu/Saudara/i tanda tangani. Kalau ada hal-hal yang ingin ditanyakan kepada pihak UGM, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi nomor atau alamat email yang ada di lembar penjelasan A. Informasi umum responden Bagian ini mendiskusikan tentang identitas responden, riwayat pekerjaan dan pendidikan, informasi bantuan sosial dan jaminan kesehatan yang mereka dimiliki. Identitas responden Bagian ini akan menanyakan tentang data diri responden yang akan digunakan untuk kebutuhan tindak lanjut dari hasil survei. Tindak lanjut tersebut dapat berupa wawancara dan melibatkan dalam kegiatan lainnya. Nomor Responden [Kode Daerah/Kode Sampel] Bagaimana kondisi kesehatan Bapak/Ibu/Saudara/i hari ini? 1. Baik 2. Tidak baik FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN (FK-KMK) UNIVERSITAS GADJAH MADA (UGM) Instrumen Survei Analisis Implementasi Manfaat Pelayanan Kesehatan Untuk Disabilitas Dalam Mencapai Universal Health Coverage (UHC) Responden: Disabilitas Kode Instrumen: 1A Kode Daerah: ● Kab Buleleng - 0362 ● Kota Denpasar - 0361 ● Kab Bantul - 0274 ● Kota Yogyakarta - 075 ● Kab Kupang - 0380 ● Kota Kupang - 0381 Kode Enumerator : Kondisi kesehatan secara menyeluruh termasuk fisik dan mental. A1 Nama A2 Jenis kelamin 1. Perempuan 2. Laki-laki A3 Usia A4 Nomor telepon/HP/Whatsapp A5 Alamat rumah [Jalan, gang dan nomor rumah] A6 Asal Desa/Kelurahan A7 Asal Kota/Kabupaten 1. Kab Buleleng 2. Kota Denpasar 3. Kab Bantul 4. Kota Yogyakarta 5. Kab Kupang 6. Kota Kupang A8 Asal Provinsi 1. Bali 2. DI Yogyakarta 3. Nusa Tenggara Timur A9 Status 0. Belum menikah 1. Menikah 2. Duda/janda, meninggal 3. Duda/janda, bercerai Riwayat Pendidikan dan pekerjaan Bagian ini akan mendiskusikan riwayat pekerjaan dan pendidikan. Jika tidak memiliki pekerjaan atau tidak menyelesaikan pendidikan maka kami akan responden perlu memberikan alasannya. A10 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i sedang menempuh pendidikan formal saat ini? [responden adalah mereka yang berada usia 18 - 59 tahun] 0. Tidak 1. Ya Jika 0 ke A12 Jika 1 ke A11 A11 Apa pendidikan yang sedang Bapak/Ibu/Saudara/i tempuh saat ini? [responden adalah mereka yang berada usia 18 - 59 tahun] 1. SMP/sederajat 2. SMP Luar Biasa 3. SMA/sederajat 4. SMA Luar Biasa 5. Kejar Paket A/B/C 6. Diploma 7. S1/lebih tinggi Setelah ini ke A15 A12 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah mendapatkan pendidikan formal? 0. Tidak 1. Ya Jika 0 ke A14 Jika 1 ke A13 A13 Apa pendidikan formal terakhir yang pernah Bapak/Ibu/Saudara/i ikuti? 0. Tidak tamat SD 1. Tamat SD/sederajat 2. Tamat SMP/sederajat 3. Tamat SMP Luar Biasa 4. Tamat SMA/sederajat Setelah ini ke A15 [pendidikan formal terakhir adalah pendidikan formal yang telah mereka selesaikan atau lulus] 5. Tamat SMA Luar Biasa 6. Tamat Kejar Paket A/B/C 7. Tamat Pendidikan Tinggi/Universitas A14 Apa alasan Bapak/Ibu/Saudara/i tidak mengikuti pendidikan formal? 0. Kondisi disabilitas menghambat proses pembelajaran 1. Keterbatasan akses (transportasi dan infrastruktur jalan) ke tempat pendidikan 2. Keterbatasan biaya 3. Tidak diizinkan oleh dokter 4. Tidak diizinkan oleh keluarga 5. Gedung dan fasilitas sekolah tidak aksesibel 6. Keterbatasan guru sekolah 7. Tidak membutuhkan 77. Lainnya, sebutkan ___ Setelah ini ke A15 A15 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah mengikuti pendidikan informal? [Pendidikan informal berupa pelatihan, belajar baca dan menulis di komunitas, dan mengikuti pendidikan diluar bangku sekolah] 0. Tidak 1. Ya Jika 0 ke A18 Jika 1 ke A16A17 A16 Berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/I mendapatkan pendidikan informal tersebut? ____ kali A17 Kapan terakhir kali mengikuti pendidikan informal tersebut? _____bulan Setelah ini ke A19 A18 Apa alasan Bapak/Ibu/Saudara/i tidak mengikuti pendidikan informal? 0. Kondisi disabilitas menghambat proses pembelajaran 1. Keterbatasan akses (transportasi dan infrastruktur jalan) ke tempat pendidikan 2. Keterbatasan biaya 3. Tidak diizinkan oleh dokter 4. Tidak diizinkan oleh keluarga 5. Gedung dan fasilitas sekolah tidak aksesibel 6. Keterbatasan guru sekolah 7. Tidak membutuhkan 77. Lainnya, sebutkan ___ Setelah ini ke A19 A19 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i memiliki pekerjaan? 0. Tidak 1. Ya Jika 1 ke A20 Jika 1 ke A19 A20 Apa pekerjaan yang Bapak/Ibu/Saudara/i miliki? 0. Tidak bekerja 1. Pegawai Negeri Sipil 2. TNI / ABRI / Polisi 3. Guru / dosen 4. Pegawai Swasta (staff) 5. Buruh Pabrik / Kantor swasta (Office Boy, Satpam) 6. Pedagang barang 7. Pedagang makanan 8. Wiraswasta – penghasil barang (mis: konveksi, furniture, ● Bisa dipilih lebih dari satu ● Setelah ini ke A22 pembuatan tahu / tempe, dsb) 9. Wiraswasta - penyedia jasa (mis: tambal ban, penjahit, service elektronik, tukang pijat, dsb) 10. Petani pemilik lahan 11. Nelayan pemilik perahu 12. Peternak, pemilik peternakan 13. Buruh (Tukang batu, Tukang kayu, supir angkot/taksi, tukang ojek, buruh tani / buruh nelayan/ buruh di peternakan) 77. Lainnya, sebutkan ___ A21 Kenapa Bapak/Ibu/Saudara/i tidak memiliki pekerjaan? 1. Kondisi disabilitas 2. Kondisi kesehatan yang membutuhkan perawatan rutin 3. Sudah pensiun 4. Masih dalam proses pelatihan 5. Masih sekolah 6. Sudah ditanggung oleh keluarga pribadi 7. Sulit menemukan pekerjaan yang cocok 8. Terbatas informasi tentang lowongan kerja 9. Belum mulai mencari pekerjaan 10. Orang tua atau pasangan tidak membiarkan saya bekerja 11. Tidak ada alasan yang diberikan 77. Lainnya, sebutkan ___ ● Bisa dipilih lebih dari satu ● Setelah ini ke A22 Informasi Jaminan Sosial Bagian ini akan mendiskusikan tentang bantuan sosial dan jaminan kesehatan yang dimiliki oleh responden. Kepemilikan jaminan kesehatan ini akan mempengaruhi pertanyaan pada bagian selanjutnya. A22 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/I pernah mendapatkan Program Indonesia Pintar (PIP) dari pemerintah dalam satu tahun terakhir? 0. Tidak 1. Ya Jika 0 ke A24 Jika 1 ke A23 A23 Berapa besaran bantuan yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan dari PIP dalam satu tahun terakhir? Rp __________ 7.777.777.777 [tidak ingat] A24 Apakah Bapak/Ibu/Saudaraz/I pernah mendapatkan Program Keluarga Harapan (PKH) dari pemerintah dalam satu tahun terakhir? 0. Tidak 1. Ya Jika 0 ke A26 Jika 1 ke A25 A25 Berapa besaran bantuan yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan dari PKH dalam satu tahun terakhir? Rp __________ 7.777.777.777 [tidak ingat] A26 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/I pernah mendapatkan Program Bansos Rastra/ Bantuan Pangan dari pemerintah dalam satu tahun terakhir? 0. Tidak 1. Ya Jika 0 ke A28 Jika 1 ke A27 A27 Berapa besaran bantuan yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan dari Bansos Rasta? [bantuan ini dalam bentuk beberapa kilo beras] __________kilo 7.777.777.777 [tidak ingat] A28 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui Asistensi Rehabilitasi Sosial (ATENSI)? 1. Ya 0. Tidak Jika 1 ke A29 Jika 0 ke A32 A29 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah mendapatkan Asistensi Rehabilitasi Sosial (ATENSI)? 1. Ya 0. Tidak Jika 0 ke A32 Jika 1 ke A30 A30 Apa bentuk ATENSI yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan? 1. Sandang dan pangan 2. Tempat tinggal sementara 3. Akses kesehatan 4. Akses pendidikan 5. Akses identitas Jika 3 ke A31 A31 Apa bentuk akses kesehatan yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan dari ATENSI? 1. Pendaftaran jaminan kesehatan 2. Bantuan untuk biaya layanan kesehatan 3. Bantuan transportasi untuk ke fasilitas kesehatan 4. Bantuan penginapan selama berobat jalan di fasilitas kesehatan 5. Bantuan untuk proses rujukan ke fasilitas kesehatan 6. Bantuan pengurusan administrasi selama berobat 7. Bantuan pendampingan selama berobat di fasilitas kesehatan 8. Lainnya, sebutkan Bisa memilih lebih dari satu A32 Sebelum pertanyaan ini: jelaskan kepada peserta tentang bentuk jaminan kesehatan lihat SHOWCARD. Apa jaminan/asuransi kesehatan yang Bapak/Ibu/Saudara/i miliki? 1. BPJS Kesehatan/KIS/ASKES/Jamskes da 2. Asuransi swasta 3. Tidak punya Jika 1 ke A34 Jika 2 ke B Jika 3 ke A33 Bisa memilih lebih dari satu A33 Kenapa Bapak/Ibu/Saudara/i tidak memiliki jaminan/asuransi kesehatan? 1. Tidak tau cara mendaftar 2. Tidak memiliki akses untuk mendaftar 3. Tidak mengetahui jaminan/asuransi kesehatan 4. Tidak mampu membayar iuran 5. Tidak mau memiliki jaminan/asuransi kesehatan Bisa memilih lebih dari 1 Setelah ini ke B A34 Siapa yang memegang kartu BPJS Kesehatan/KIS/ASKES/Jamskesda? 1. Diri sendiri 2. Orang tua 3. Suami/Istri 4. Anak 5. Keluarga lainnya 6. Pendamping 7. Kepala desa. 8. Petugas Puskesmas 77. lainnya A35 Dapatkah Bapak/Ibu/Saudara/I menunjukkan kartu BPJS Kesehatan/KIS/ ASKES/Jamkesda? 0. Tidak 1. Ya A36 Apa jenis kepesertaan BPJS Kesehatan Bapak/Ibu/Saudara/i? 1. PBI (ditanggung pemerintah) 2. PBPU (bayar sendiri) 3. PPU (ditanggung oleh tempat kerja/dipotong dari gaji) 4. Bukan Pekerja (ditanggung oleh tempat kerja sebelum pensiun/dipotong dari uang pensiun) Jika 1 langsung ke bagian B Jika 2 ke A37 dan A38 Jika 3, 4 hanya ke A37 A37 Apa kelas rawat inap yang Bapak/Ibu/Saudara/i miliki dari jaminan/asuransi kesehatan? 1. Kelas I 2. Kelas II 3. Kelas III A38 Jika PBPU, Siapa yang membayar iuran JKN/BPJS Kesehatan Bapak/Ibu/Saudara/i setiap bulan? 1. Bayar sendiri 2. Orang Tua 3. Saudara 4. Anak 5. Diluar keluarga/orang lain B. Informasi Rumah Tangga Bagian ini mendiskusikan tentang kondisi keluarga dan pengeluaran rumah tangga. Kondisi keluarga akan mendiskusikan tentang jumlah kepala dan anggota keluarga dalam satu rumah. Pengeluaran rumah tangga akan mendiskusikan tentang berapa biaya yang dikeluarkan dalam satu bulan untuk kebutuhan makan, non makanan dan kebutuhan rutin. Jika responden adalah Kepala Keluarga atau Istri/Ibu atau orang dewasa yang mengetahui kondisi keluarga dan pengeluarannya, maka dapat ditanyakan langsung kepada responden. Namun, jika responden tidak mengetahui/sulit mengingat tentang anggota keluarga yang ada dalam Kartu Keluarga (KK) dan yang tinggal satu rumah dan tidak mengetahui pengeluaran rumah tangga, maka tanyakan kepada keluarga responden (Ibu/Ayah/Saudara) yang tinggal bersama responden. Catatan untuk enumerator Sebelum memulai pertanyaan tanyakan kepada responden: Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui/mengingat kepala dan anggota keluarga yang ada dalam KK dan yang tinggal di rumah? Minta responden untuk melihatkan KK. 1. Ya 2. Tidak Jika Ya maka enumerator dapat bertanya langsung ke responden. Jika Tidak maka enumerator harus menanyakan kepada keluarga responden (Ibu/Ayah/Saudara) yang tinggal bersama responden. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui pengeluaran rumah tangga/keluarga per bulan? 1. Ya 2. Tidak Jika Ya maka enumerator dapat bertanya langsung ke responden. Jika Tidak maka enumerator harus menanyakan kepada keluarga responden (Ibu/Ayah/Saudara) yang tinggal bersama responden. Kondisi keluarga Bagian ini akan berdiskusi tentang peranan kepala keluarga dan jumlah anggota keluarga. Kepala keluarga dalam bagian ini adalah orang yang telah ditunjukan dalam Kartu Keluarga (KK). Maka ada kemungkinan besar dalam satu rumah memiliki lebih dari satu kepala keluarga karena dalam satu rumah bisa memiliki lebih dari satu KK. Jika diizinkan minta responden untuk menunjukan KK yang mereka miliki. B1 Berapa jumlah anggota keluarga yang terdaftar dalam KK? ___ orang B2 Berapa jumlah anggota keluarga yang tidak terdaftar dalam KK tetapi tinggal di rumah? ___ orang B3 Berapa jumlah kepala keluarga yang ada di rumah? [kepala keluarga yang tercatat dalam KK atau berapa jumlah KK dalam rumah Bapak/Ibu/Saudara/i] ____ orang B4 Apakah Kepala Keluarga membiayai anggota keluarga yang ada di rumah? [Kepala keluarga yang satu KK dengan responden] 1. Ya 0. Tidak Jika 1 ke B5 - B7 Jika 0 ke B8 B5 Berapa jumlah anggota keluarga yang biayai kebutuhan hidupnya? ___ orang B6 Siapa saja yang kebutuhan hidup yang ditanggung Kepala Keluarga? 1. Suami 2. Istri 3. Anak 4. Orang tua 5. Mertua 6. Sepupu 7. Cucu 8. Ponakan 9. Semua 77. Lainnya, sebutkan ___ o Dapat memilih lebih dari satu o Jika responden ada memilih 3 maka harus menjawab B7 o Jika tidak ada 3 maka langsung ke B9 B7 Berapa jumlah anak yang ada dalam KK? ___ orang Setelah ini langsung ke B9 B8 Apa alasan Kepala Keluarga tidak membiayai anggota keluarga? 1. Tidak memiliki pendapatan 2. Pendapatan saya tidak cukup untuk membiayai orang lain 3. Anggota keluarga tidak membutuhkan biaya hidup dari saya 4. Tidak mau membiayai anggota keluarga 77. Lainnya, sebutkan___ Setelah ini langsung ke B9 Pengeluaran Rumah Tangga Bagian ini akan berdiskusi tentang pengeluaran rumah tangga responden secara rutin untuk kebutuhan makanan, non makanan dan kesehatan (jaminan kesehatan) serta pengeluaran tidak rutin yang dikeluarkan per tahun. B9 Berapa perkiraan pengeluaran rumah tangga untuk kebutuhan makan per bulan? [jika responden lupa/tidak tau mohon isikan 77.777.777.777] Rp ________________ B10 Berapa perkiraan pengeluaran rumah tangga untuk kebutuhan nonmakanan per bulan? [pengeluaran untuk non makanan contohnya biaya listrik, biaya air/PDAM, biaya pulsa/internet dan biaya bensin kendaraan] Rp ________________ [jika responden lupa/tidak tau mohon isikan 77.777.777.777] B11 Jika Anda memiliki BPJS Kesehatan dengan kepesertaan PBPU… Berapa biaya yang Anda keluarkan membayar iuran untuk satu KK? [jika responden lupa/tidak tau mohon isikan 77.777.777.777] Rp _________ Jika membayar iuran untuk satu KK B12 Jika Anda memiliki BPJS Kesehatan dengan kepesertaan PBPU… Berapa biaya yang Anda keluarkan membayar iuran per bulan? [jika responden lupa/tidak tau mohon isikan 77.777.777.777] Rp _________ Jika membayar iuran untuk diri sendiri B13 Jika Anda memiliki Asuransi Kesehatan Swasta dengan kepesertaan… Berapa biaya yang Anda keluarkan untuk membayar iuran/polis asuransi kesehatan swasta? [jika responden lupa/tidak tau mohon isikan 77.777.777.777] Rp _________ B14 Pengeluaran tidak rutin lainnya Bapak/Ibu/Saudara/i keluarkan Tanyakan semuanya kepada responden, jika mereka tidak tahu/tidak bisa menjawab boleh dikosongkan. B14.a Berapa pengeluaran untuk ibadah/upacara keagamaan yang Bapak/Ibu/Saudara/i keluarkan per tahun? [pengeluarannya seperti gotong royong untuk kebutuhan upacara keagamaan, kurban, zakat idulfitri, natal, imlek dll] [jika responden lupa/tidak tau mohon isikan 77.777.777.777] Rp ______________ B14.b Berapa pengeluaran untuk biaya sekolah yang Bapak/Ibu/Saudara/i keluarkan tahun ini? Rp ____________ B14.c Berapa pengeluaran untuk sumbangan/donasi sosial yang Bapak/Ibu/Saudara/i keluarkan tahun ini? [Sumbangan/donasi adalah pengeluaran yang dilakukan untuk membantu orang lain (keluarga, tetangga, teman dll)] [jika responden lupa/tidak tau mohon isikan 77.777.777.777] Rp _____________ Pendamping Bagian ini akan berdiskusi tentang pendamping yang dimiliki oleh penyandang disabilitas untuk membantu kegiatan di rumah dan diluar rumah. B15. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i memiliki pendamping yang membantu untuk melakukan kegiatan sehari-hari di rumah dan di luar rumah? 0. Tidak 1. Ya Jika 1 ke B17 - B23 Jika 0 ke B16 Perhatikan skip disini B16 Apa alasan Bapak/Ibu/Saudara/i tidak memiliki pendamping? 1. Saya bisa melakukan semua kegiatan sendiri 2. Saya tidak percaya dengan orang lain 3. Saya tidak memiliki biaya untuk memberi upah 4. Tidak ada yang mau mendampingi saya 77. Lainnya, sebutkan ___ Setelah ini ke C B17 Siapa pendamping utama Bapak/Ibu/Saudara/i? [Pendamping utama adalah pendamping yang sebagian besar waktu menemani/membantu Bapak/Ibu/Saudara/i untuk kegiatan di rumah dan di luar rumah] 1. Orang Tua 2. Saudara 3. Suami/Istri 4. Anak 5. Cucu 6. Keluarga (Sepupu/Keponakan/Ip ar) 7. Teman 8. Tetangga 9. Perawat profesional 10. Orang lain yang dipekerjakan sebagai pendamping 77. Lainnya___ Hanya bisa memilih satu B18 Apa upah yang Bapak/Ibu/Saudara/i berikan untuk pendamping utama? 1. Uang 2. Barang/bahan pokok 3. Tidak memberikan upah 77. Lainnya sebutkan ___ B19 Sudah berapa lama pendamping itu membantu Bapak/Ibu/Saudara/i? __ bulan B20 Apa yang dilakukan pendamping utama membantu Bapak/Ibu/Saudara/i? 1. Kegiatan di rumah 2. Kegiatan di tempat kerja/tempat belajar (sekolah/kampus) 3. Kegiatan di luar rumah 4. Mendampingi untuk berobat 77. Lainnya sebutkan ___ Dapat memilih lebih dari satu B21 Jika pendamping utama berhalangan mendampingi, siapa yang akan membantu Bapak/Ibu/Saudara/i? 1. Orang Tua 2. Saudara 3. Suami/Istri 4. Anak 5. Cucu 6. Keluarga (Sepupu/Keponakan/Ip ar) 7. Teman 8. Tetangga Dapat memilih lebih dari satu Jika membeli sendiri…. C2.45 Jika membeli sendiri, berapa biaya untuk alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i keluarkan? Rp _________ C2.46 Bagaimana Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menetapkan alat bantu yang dibeli sendiri? 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter 2. Rekomendasi pusat rehabilitasi 3. Rekomendasi keluarga 4. Rekomendasi teman 5. Rekomendasi organisasi disabilitas 77. Lainnya, sebutkan__ C2.47 Apakah alat bantu yang digunakan sudah adaptif sesuai dengan kebutuhan ragam disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? [Alat bantu yang adaptif adalah alat bantu yang sesuai dengan kebutuhan pengguna. Contoh disabilitas cerebral palsy dan paraplegi perlu kursi roda yang berbeda] 1. Sudah adaptif 0. Tidak adaptif C2.48 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu kegiatan dirumah? [kegiatan di rumah berupa pekerjaan domestik seperti masak, mencuci, membersihkan rumah dan lain-lain] 1. Membantu 2. Tidak membantu 3. Menyulitkan C2.49 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu bekerja/belajar? 1. Membantu 2. Tidak membantu 3. Menyulitkan C2.50 Apakah alat bantu yang didapatkan membantu Bapak/Ibu/Saudara/i olahraga? 1. Membantu 2. Tidak membantu 3. Menyulitkan C2.51 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melakukan reparasi/memperbaiki dari JKNBPJS Kesehatan? 1. Pernah 0. Belum Pernah Jika 1 ke C2.53 Jika 0 ke C2.52 C2.52 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah reparasi/memperbaiki alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Belum membutuhkan 3. Tidak tersedia layanan reparasi 4. Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C2.53 C2.53 Kondisi disabilitas bisa mengalami perubahan sehingga dapat mempengaruhi alat bantu yang digunakan. Apakah pernah mengganti alat bantu untuk menyesuaikan perubahan kondisi disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? 1. Pernah 0. Belum Pernah Jika 1 ke C2.54 Jika 0 ke C2.55 C2.54 Jika pernah, berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i mengganti alat bantu? __________bulan C2.55 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah 1. Baru mendapatkan 2. Masih bisa digunakan mengganti alat bantu? 3. Belum memiliki dana 4. Masih menunggu bantuan/donasi 5. Lainnya, sebutkan ____ Jika dari komunitas/pusat rehabilitasi C2.56 Apa proses asesmen/pemeriksaan untuk menentukan alat bantu yang akan Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan dari komunitas/pusat rehabilitasi? [asesmen/pemeriksaan yang dimaksud adalah untuk mengukur bentuk/jenis alat bantu yang paling cocok dengan kondisi disabilitas. Contoh 1 memastikan jenis kursi atau kruk yang yang tepat untuk disabilitas fisik. Contoh 2 memastikan jenis alat bantu dengar yang cocok untuk disabilitas tuli] 1. Pemeriksaan kondisi disabilitas 2. Uji coba alat bantu 3. Tidak ada asesmen 77. Lainnya, sebutkan__ C2.57 Tuliskan nama komunitas/pusat rehabilitas yang memberikan alat bantu Bapak/Ibu/Saudara/i _______ C2.58 Apakah alat bantu yang digunakan sudah adaptif sesuai dengan kebutuhan ragam disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? [Alat bantu yang adaptif adalah alat bantu yang sesuai dengan kebutuhan pengguna. Contoh disabilitas cerebral palsy dan paraplegi perlu kursi roda yang berbeda] 1. Sudah adaptif 0. Tidak adaptif C2.59 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu kegiatan dirumah? [kegiatan di rumah berupa pekerjaan domestik seperti masak, mencuci, membersihkan rumah dan lain-lain] 1. Membantu 2. Tidak membantu 3. Menyulitkan C2.60 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu bekerja/belajar? 1. Membantu 2. Tidak membantu 3. Menyulitkan C2.61 Apakah alat bantu yang didapatkan membantu Bapak/Ibu/Saudara/i olahraga? 1. Membantu 2. Tidak membantu 3. Menyulitkan C2.62 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melakukan reparasi/memperbaiki dari JKNBPJS Kesehatan? 1. Pernah 0. Belum Pernah Jika 1 ke C2.64 Jika 0 ke C2.63 C2.63 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah reparasi/memperbaiki alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Belum membutuhkan 3. Tidak tersedia layanan reparasi 4. Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C2.64 C2.64 Kondisi disabilitas bisa mengalami perubahan sehingga dapat mempengaruhi alat bantu yang digunakan. Apakah pernah mengganti alat bantu untuk 1. Pernah 2. Belum Pernah Jika 1 ke C2.65 dan C2.67 Jika 0 ke C2.66 - C2.67 menyesuaikan perubahan kondisi disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? C2.65 Jika pernah, berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i mengganti alat bantu? 1. __________ Setelah ini ke C2.67 C2.66 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah mengganti alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Masih bisa digunakan 3. Belum ada bantuan lagi dari komunitas 4. Hanya memberikan satu kali alat bantu 5. Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C2.67 C2.67 Alat bantu kesehatan seperti apa yang Bapak/Ibu/Saudara/i harapkan dari program Komunitas/pusat rehabilitas? 1. Menyediakan alat bantu yang lebih adaptif 2. Menyediakan alat bantu yang lebih nyaman 3. Memberikan bantuan alat bantu secara merata 77. Lainnya, sebutkan ____ C3 Disabilitas netra C3.1 Mohon jelaskan kondisi Disabilitas netra apa yang Bapak/Ibu/Saudara/i miliki? 1. Buta 2. Low vision C3.2 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/I menggunakan alat bantu? 0. Tidak 1. Ya Jika 0 ke C3.3 - C3.5 Jika 1 C3.6 dan seterusnya C3.3 Apa alasan Bapak/Ibu/Saudara/i tidak menggunakan alat bantu? 1. Tidak memiliki biaya 2. Tidak punya informasi tentang alat bantu 3. Tidak membutuhkan alat bantu 77. Lainnya, sebutkan ___ C3.4 Bagaimana Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan kegiatan rumah tanpa alat bantu? [pertanyaan ini akan membandingkan penyBapak/Ibu/Saudara/ing disabilitas dengan alat bantu, tanpa alat bantu, memiliki pendamping dan tidak memiliki pendamping] 1. Tidak terkendala 2. Terkendala C3.5 Bagaimana Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan kegiatan di luar rumah tanpa alat bantu? [pertanyaan ini akan membandingkan penyBapak/Ibu/Saudara/ing disabilitas dengan alat bantu, tanpa alat bantu, memiliki pendamping dan tidak memiliki pendamping] 1. Tidak terkendala 2. Terkendala Setelah ini ke C5 C3.6 Apa alat bantu untuk disabilitas netra yang Bapak/Ibu/Saudara/i gunakan? 1. Tongkat putih/white cane 2. Kaca mata 3. Alat bantu braille 4. Lup 5. Open book software 6. Digital magnifier 7. Screen reader 8. Scanner 77. lainnya ___ C3.7 Dimana Bapak/Ibu/Saudara/i mendapatkan alat bantu? 1. Puskesmas 2. Rumah Sakit 3. Pusat Terapi 4. Di toko alat kesehatan 5. Organisasi sosial 6. Institusi pemerintah 7. Keluarga/kenalan C3.8 Bagaimana status kepemilikan alat bantu Bapak/Ibu/Saudara/i? 1. Milik sendiri 2. Bantuan 3. Sewa 4. Donasi/bekas pemakaian orang lain 5. Pinjaman C3.9 Dari mana Bapak/Ibu/Saudara/i pernah mendapatkan alat bantu 1. Program JKNBPJS Kesehatan 2. Pemerintah (Kementerian Sosial) melalui program bantuan sosial 3. Pemerintah Daerah melalui program bantuan sosial daerah 4. Membeli sendiri dari uang pribadi 5. Komunitas/pusat rehabilitasi disabilitas Dapat memilih lebih dari satu Jika 1 ke C3.10 - C3.21 Jika 2 ke C3.22 - C3.33 Jika 3 ke C3.34 - C3.44 Jika 4 ke C3.45 - C3.55 Jika 5 ke C3.56 - C3.67 Jika dari Program JKN-BPJS Kesehatan…. C3.10 Apa proses asesmen/pemeriksaan untuk menentukan alat bantu yang akan Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan dari BPJS Kesehatan? [asesmen/pemeriksaan yang dimaksud adalah untuk mengukur bentuk/jenis alat bantu yang paling cocok dengan kondisi disabilitas. Contoh 1 memastikan jenis kursi atau kruk yang yang tepat untuk disabilitas fisik. Contoh 2 memastikan jenis alat bantu dengar yang cocok untuk disabilitas tuli] 1. Pemeriksaan kondisi disabilitas 2. Uji coba alat bantu 3. Tidak ada asesmen 77. Lainnya, sebutkan__ C3.11 Apakah alat bantu yang digunakan sudah adaptif sesuai dengan kebutuhan ragam disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? [Alat bantu yang adaptif adalah alat bantu yang sesuai dengan kebutuhan pengguna. Contoh disabilitas cerebral palsy dan paraplegi perlu kursi roda yang berbeda] 1. 1. Sudah adaptif 2. 0. Tidak adaptif C3.12 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu kegiatan dirumah? 1. Membantu 2. Tidak membantu [kegiatan di rumah berupa pekerjaan domestik seperti masak, mencuci, membersihkan rumah dan lain-lain] 3. Menyulitkan C3.13 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu bekerja/belajar? 1. Membantu 2. Tidak membantu 3. Menyulitkan C3.14 Apakah alat bantu yang didapatkan membantu Bapak/Ibu/Saudara/i olahraga? 1. Membantu 2. Tidak membantu 3. Menyulitkan C3.15 Berapa lama Bapak/Ibu/Saudara/i telah menggunakan alat bantu dari JKN-BPJS Kesehatan tahun? ______ C3.16 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melakukan reparasi/memperbaiki dari JKNBPJS Kesehatan? 1. Pernah 0. Belum Pernah Jika 1 ke C3.18 Jika 0 ke C3.17 C3.17 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah reparasi/memperbaiki alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Belum membutuhkan 3. Tidak tersedia layanan reparasi 4. Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C3.18 C2.18 Kondisi disabilitas bisa mengalami perubahan sehingga dapat mempengaruhi alat bantu yang digunakan. Apakah pernah mengganti alat bantu untuk menyesuaikan perubahan kondisi disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? 1. Pernah 2. Belum Pernah Jika 1 ke C3.19 dan C3.21 Jika 2 ke C3.20 - C3.21 C2.19 Jika pernah, berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i mengganti alat bantu? __________ Setelah ini ke C3.21 C3.20 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah mengganti alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Masih bisa digunakan 3. Belum masa waktu pergantian dari JKNBPJS Kesehatan 4. Alat bantu tidak tersedia di wilayah 77. Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C3.21 C3.21 Apa yang Bapak/Ibu/Saudara/i harapkan dari program JKN-BPJS Kesehatan dalam menyediakan alat bantu? 1. Menaikan harga tarif maksimal alat bantu 2. Menyediakan alat bantu yang lebih adaptif 3. Menyediakan alat bantu yang lebih nyaman 4. Masa ganti alat bantu fleksibel atau menyesuaikan kondisi disabilitas 5. Prosedur pengajuan yang lebih mudah/simpel Jika dari program bantuan sosial Kementerian Sosial C3.22 Apa proses asesmen/pemeriksaan untuk menentukan alat bantu yang akan Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan dari Kementerian Sosial? [asesmen/pemeriksaan yang dimaksud adalah untuk mengukur bentuk/jenis alat bantu yang paling cocok dengan kondisi disabilitas. Contoh 1 memastikan jenis kursi atau kruk yang yang tepat untuk disabilitas fisik. Contoh 2 memastikan jenis alat bantu dengar yang cocok untuk disabilitas tuli] 1. Pemeriksaan kondisi disabilitas 2. Uji coba alat bantu 3. Tidak ada asesmen 77. Lainnya, sebutkan__ C3.23 Apakah alat bantu yang digunakan sudah adaptif sesuai dengan kebutuhan ragam disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? [Alat bantu yang adaptif adalah alat bantu yang sesuai dengan kebutuhan pengguna. Contoh disabilitas cerebral palsy dan paraplegi perlu kursi roda yang berbeda] 1. Sudah adaptif 0. Tidak adaptif C3.24 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu kegiatan dirumah? [kegiatan di rumah berupa pekerjaan domestik seperti masak, mencuci, membersihkan rumah dan lain-lain] 1. Membantu 2. Tidak membantu 3. Menyulitkan C3.25 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu bekerja/belajar? 1. Membantu 2. Tidak membantu 3. Menyulitkan C3.26 Apakah alat bantu yang didapatkan membantu Bapak/Ibu/Saudara/i olahraga? 1. Membantu 2. Tidak membantu 3. Menyulitkan C3.27 Berapa lama Bapak/Ibu/Saudara/i telah menggunakan alat bantu dari Kementerian Sosial? ______ C3.28 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melakukan reparasi/memperbaiki dari JKNBPJS Kesehatan? 1. Pernah 0. Belum Pernah Jika 1 ke C3.30 Jika 0 ke C3.29 C3.29 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah reparasi/memperbaiki alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Belum membutuhkan 3. Tidak tersedia layanan reparasi 77. Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C3.30 C3.30 Kondisi disabilitas bisa mengalami perubahan sehingga dapat mempengaruhi alat bantu yang digunakan. Apakah pernah mengganti alat bantu untuk menyesuaikan perubahan kondisi disabilitas 1. Pernah 2. Belum Pernah Jika 1 ke C3.31 dan C3.33 Jika 2 ke C3.33 - C3.33 Bapak/Ibu/Saudara/i? C3.31 Jika pernah, berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i mengganti alat bantu? __________ Setelah ini ke C3.33 C3.32 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah mengganti alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Masih bisa digunakan 3. Belum masa waktu penggantian dari Kementerian Sosial 4. Program Kementerian Sosial hanya memberikan satu kali alat bantu 5. Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C3.33 C3.33 Alat bantu kesehatan seperti apa yang Bapak/Ibu/Saudara/i harapkan dari program Kementerian Sosial? 1. Menyediakan alat bantu yang lebih adaptif 2. Menyediakan alat bantu yang lebih nyaman 3. Memberikan bantuan alat bantu secara merata 77. Lainnya, sebutkan ____ Jika dari program bantuan sosial Pemerintah Daerah C3.34 Apa proses asesmen/pemeriksaan untuk menentukan alat bantu yang akan Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan dari Pemerintah Daerah? [asesmen/pemeriksaan yang dimaksud adalah untuk mengukur bentuk/jenis alat bantu yang paling cocok dengan kondisi disabilitas. Contoh 1 memastikan jenis kursi atau kruk yang yang tepat untuk disabilitas fisik. Contoh 2 memastikan jenis alat bantu dengar yang cocok untuk disabilitas tuli] 1. Pemeriksaan kondisi disabilitas 2. Uji coba alat bantu 3. Tidak ada asesmen 77. Lainnya, sebutkan__ C3.35 Apakah alat bantu yang digunakan sudah adaptif sesuai dengan kebutuhan ragam disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? [Alat bantu yang adaptif adalah alat bantu yang sesuai dengan kebutuhan pengguna. Contoh disabilitas cerebral palsy dan paraplegi perlu kursi roda yang berbeda] 1. Sudah adaptif 0. Tidak adaptif C3.36 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu kegiatan dirumah? [kegiatan di rumah berupa pekerjaan domestik seperti masak, mencuci, membersihkan rumah dan lain-lain] 1. membantu 2. tidak membantu 3. menyulitkan C3.37 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu bekerja/belajar? 1. membantu 2. tidak membantu 3. menyulitkan C3.38 Apakah alat bantu yang didapatkan membantu Bapak/Ibu/Saudara/i olahraga? 1. membantu 2. tidak membantu 3. menyulitkan C3.39 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melakukan reparasi/memperbaiki dari JKNBPJS Kesehatan? 1. Pernah 0. Belum Pernah Jika 1 ke C3.41 Jika 0 ke C3.40 C3.40 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah reparasi/memperbaiki alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Belum membutuhkan 3. Tidak tersedia layanan reparasi 4. Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C3.41 C3.41 Kondisi disabilitas bisa mengalami perubahan sehingga dapat mempengaruhi alat bantu yang digunakan. Apakah pernah mengganti alat bantu untuk menyesuaikan perubahan kondisi disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? 1. Pernah 2. Belum Pernah Jika 1 ke C3.42 dan C3.44 Jika 2 ke C3.43 - C3.44 C3.42 Jika pernah, berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i mengganti alat bantu? __________ Setelah ini ke C3.44 C3.43 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah mengganti alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Masih bisa digunakan 3. Belum masa waktu penggantian dari Pemerintah Daerah 4. Program Pemerintah Daerah hanya memberikan satu kali alat bantu Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C3.44 C3.44 Alat bantu kesehatan seperti apa yang Bapak/Ibu/Saudara/i harapkan dari program Pemerintah Daerah? 1. Menyediakan alat bantu yang lebih adaptif 2. Menyediakan alat bantu yang lebih nyaman 3. Memberikan bantuan alat bantu secara merata 4. Lainnya, sebutkan ____ Jika membeli sendiri…. C3.35 Jika membeli sendiri, berapa biaya untuk alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i keluarkan? Rp _________ C3.46 Bagaimana Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menetapkan alat kesehatan yang dibeli sendiri? 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter 2. Rekomendasi pusat rehabilitasi 3. Rekomendasi keluarga 4. Rekomendasi teman 5. Rekomendasi organisasi disabilitas 77. Lainnya, sebutkan__ C3.47 Apakah alat bantu yang digunakan sudah 1. Sudah adaptif adaptif sesuai dengan kebutuhan ragam disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? [Alat bantu yang adaptif adalah alat bantu yang sesuai dengan kebutuhan pengguna. Contoh disabilitas cerebral palsy dan paraplegi perlu kursi roda yang berbeda] 0. Tidak adaptif C3.48 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu kegiatan dirumah? [kegiatan di rumah berupa pekerjaan domestik seperti masak, mencuci, membersihkan rumah dan lain-lain] 1. membantu 2. tidak membantu 3. menyulitkan C3.49 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu bekerja/belajar? 1. membantu 2. tidak membantu 3. menyulitkan C3.50 Apakah alat bantu yang didapatkan membantu Bapak/Ibu/Saudara/i olahraga? 1. membantu 2. tidak membantu 3. menyulitkan C3.51 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melakukan reparasi/memperbaiki dari JKNBPJS Kesehatan? 1. Pernah 0. Belum Pernah Jika 1 ke C3.53 Jika 0 ke C3.52 C3.52 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah reparasi/memperbaiki alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Belum membutuhkan 3.Tidak tersedia layanan reparasi 4. Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C3.53 C3.53 Kondisi disabilitas bisa mengalami perubahan sehingga dapat mempengaruhi alat bantu yang digunakan. Apakah pernah mengganti alat bantu untuk menyesuaikan perubahan kondisi disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? 1. Pernah 0. Belum Pernah Jika 1 ke C3.54 Jika 0 ke C3.55 C3.54 Jika pernah, berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i mengganti alat bantu? __________ C3.55 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah mengganti alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Masih bisa digunakan 3. Belum memiliki dana 4. Masih menunggu bantuan/donasi Lainnya, sebutkan ____ Jika dari komunitas/pusat rehabilitasi C3.56 Apa proses asesmen/pemeriksaan untuk menentukan alat bantu yang akan Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan dari komunitas/pusat rehabilitasi? [asesmen/pemeriksaan yang dimaksud adalah untuk mengukur bentuk/jenis alat bantu yang paling cocok dengan kondisi 1. Pemeriksaan kondisi disabilitas 2. Uji coba alat bantu 3. Tidak ada asesmen 4. Lainnya, sebutkan__ disabilitas. Contoh 1 memastikan jenis kursi atau kruk yang yang tepat untuk disabilitas fisik. Contoh 2 memastikan jenis alat bantu dengar yang cocok untuk disabilitas tuli] C3.57 Tuliskan nama komunitas/pusat rehabilitas yang memberikan alat bantu Bapak/Ibu/Saudara/i _______ C3.58 Apakah alat bantu yang digunakan sudah adaptif sesuai dengan kebutuhan ragam disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? [Alat bantu yang adaptif adalah alat bantu yang sesuai dengan kebutuhan pengguna. Contoh disabilitas cerebral palsy dan paraplegi perlu kursi roda yang berbeda] 1. Sudah adaptif 0. Tidak adaptif C3.59 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu kegiatan dirumah? [kegiatan di rumah berupa pekerjaan domestik seperti masak, mencuci, membersihkan rumah dan lain-lain] 1. membantu 2. tidak membantu 3. menyulitkan C3.60 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu bekerja/belajar? 1. membantu 2. tidak membantu 3. menyulitkan C3.61 Apakah alat bantu yang didapatkan membantu Bapak/Ibu/Saudara/i olahraga? 1. membantu 2. tidak membantu 3. menyulitkan C3.62 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melakukan reparasi/memperbaiki dari JKNBPJS Kesehatan? 1. Pernah 0. Belum Pernah Jika 1 ke C3.64 Jika 0 ke C3.63 C3.63 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah reparasi/memperbaiki alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Belum membutuhkan 3.Tidak tersedia layanan reparasi 4. Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C3.64 C3.64 Kondisi disabilitas bisa mengalami perubahan sehingga dapat mempengaruhi alat bantu yang digunakan. Apakah pernah mengganti alat bantu untuk menyesuaikan perubahan kondisi disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? 1. Pernah 2. Belum Pernah Jika 1 ke C3.65 dan C3.67 Jika 0 ke C3.66 - C3.67 C3.65 Jika pernah, berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i mengganti alat bantu? __________ Setelah ini ke C3.67 C3.66 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah mengganti alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Masih bisa digunakan 3. Belum ada bantuan lagi dari komunitas 4. Hanya memberikan satu kali alat bantu Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C3.67 4. Lainnya, sebutkan ____ C4.52 Kondisi disabilitas bisa mengalami perubahan sehingga dapat mempengaruhi alat bantu yang digunakan. Apakah pernah mengganti alat bantu untuk menyesuaikan perubahan kondisi disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? 1. Pernah 0. Belum Pernah Jika 1 ke C4.53 Jika 2 ke C4.54 C4.53 Jika pernah, berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i mengganti alat bantu? __________ C4.54 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah mengganti alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Masih bisa digunakan 3. Belum memiliki dana 4. Masih menunggu bantuan/donasi 5. Lainnya, sebutkan ____ Jika dari komunitas/pusat rehabilitasi C4.55 Apa proses asesmen/pemeriksaan untuk menentukan alat bantu yang akan Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan dari komunitas/pusat rehabilitasi? [asesmen/pemeriksaan yang dimaksud adalah untuk mengukur bentuk/jenis alat bantu yang paling cocok dengan kondisi disabilitas. Contoh 1 memastikan jenis kursi atau kruk yang yang tepat untuk disabilitas fisik. Contoh 2 memastikan jenis alat bantu dengar yang cocok untuk disabilitas tuli] 1. Pemeriksaan kondisi disabilitas 2. Uji coba alat bantu 3. Tidak ada asesmen 4. Lainnya, sebutkan__ C4.56 Tuliskan nama komunitas/pusat rehabilitas yang memberikan alat bantu Bapak/Ibu/Saudara/i _______ C4.57 Apakah alat bantu yang digunakan sudah adaptif sesuai dengan kebutuhan ragam disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? [Alat bantu yang adaptif adalah alat bantu yang sesuai dengan kebutuhan pengguna. Contoh disabilitas cerebral palsy dan paraplegi perlu kursi roda yang berbeda] 1. Sudah adaptif 0. Tidak adaptif C4.58 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu kegiatan dirumah? [kegiatan di rumah berupa pekerjaan domestik seperti masak, mencuci, membersihkan rumah dan lain-lain] 1. membantu 2. Tidak membantu 3. menyulitkan C4.59 Apakah alat bantu yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan membantu bekerja/belajar? 1. Membantu 2. Tidak membantu 3. menyulitkan C4.60 Apakah alat bantu yang didapatkan 1. Membantu membantu Bapak/Ibu/Saudara/i olahraga? 2. Tidak membantu 3. menyulitkan C4.61 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melakukan reparasi/memperbaiki dari JKNBPJS Kesehatan? 1. Pernah 0. Belum Pernah Jika 1 ke C4.63 Jika 0 ke C4.62 C4.62 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah reparasi/memperbaiki alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Belum membutuhkan 3. Tidak tersedia layanan reparasi 4. Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C4.63 C4.63 Kondisi disabilitas bisa mengalami perubahan sehingga dapat mempengaruhi alat bantu yang digunakan. Apakah pernah mengganti alat bantu untuk menyesuaikan perubahan kondisi disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i? 1. Pernah 2. Belum Pernah Jika 1 ke C4.64 Jika 2 ke C4.65 C4.64 Jika pernah, berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i mengganti alat bantu? __________ Setelah ini ke C4.66 C4.65 Jika tidak, berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i belum pernah mengganti alat bantu? 1. Baru mendapatkan 2. Masih bisa digunakan 3. Belum ada bantuan lagi dari komunitas 4. Hanya memberikan satu kali alat bantu 5. Lainnya, sebutkan ____ Setelah ini ke C4.66 C4.66 Alat bantu kesehatan seperti apa yang Bapak/Ibu/Saudara/i harapkan dari program Komunitas/pusat rehabilitas? 1. Menyediakan alat bantu yang lebih adaptif 2. Menyediakan alat bantu yang lebih nyaman 3. Memberikan bantuan alat bantu secara merata Lainnya, sebutkan ____ Pengalaman Layanan Terapi untuk Kondisi Disabilitas C5 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melakukan terapi? 0. Tidak pernah 1. Pernah Jika 1 ke C7 - C9 Jika 0 ke C6 C6 Jika tidak, apa alasan Bapak/Ibu/Saudara/i tidak melakukan terapi? 1. Tidak membutuhkan 2. Tidak memiliki biaya 3. Terbatas informasi (tempat dan jenis terapi) 4. Lainnya, sebutkan ___ Setelah ini ke D C7 Jika pernah, apa terapi untuk kebutuhan disabilitas Bapak/Ibu/Saudara/i yang pernah dilakukan? 1. Fisioterapi 2. Terapi okupasi 3. Terapi perilaku 4. Terapi wicara 5. Operasi 6. Terapi dengan konsumsi obat 7. Tradisional, sebutkan ___ 77. Lainnya, sebutkan ____ Jika ada menjawab 5 ke C8 C8 Apa jaminan/asuransi kesehatan yang Bapak/Ibu/Saudara/i gunakan untuk mendapatkan terapi dengan obat? 1. JKN-BPJS Kesehatan/KIS/ASKES 2. Asuransi swasta 3. Bantuan sosial pemerintah daerah 4. Donasi komunitas 5. Tidak ada, bayar sendiri Jika 5 ke C9-C10 C9 Jika bayar sendiri, berapa biaya yang Bapak/Ibu/Saudara/i keluarkan untuk membeli obat tersebut? Rp _______ C10 Kenapa Bapak/Ibu/Saudara/i membeli obat dengan bayar sendiri? 1. Jaminan kesehatan saya tidak menanggung terapi obat 2. Tidak memiliki jaminan kesehatan 3. Tidak memiliki bantuan untuk terapi obat 4. Lainnya, sebutkan___ C11 Dimana Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan terapi? 1. Pusat Rehabilitasi 2. Puskesmas 3. Rumah Sakit 4. Terapi Tradisional Jika 1 ke C13 - C17 Jika 2 ke C18 - C21 Jika 3 ke C22 - C25 Jika 4 ke C26 - C29 C12 Apa jaminan/asuransi kesehatan yang Bapak/Ibu/Saudara/i gunakan untuk mendapatkan terapi? 1. JKN-BPJS Kesehatan/KIS/ASKES 2. Asuransi swasta 3. Bantuan sosial pemerintah daerah 4. Donasi komunitas 5. Tidak ada, bayar sendiri Pusat Rehabilitasi C13 Berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i telah melakukan terapi? _____ kali C14 Sudah berapa lama untuk Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan terapi? ____ bulan C15 Apa nama tempat rehabilitasi Bapak/Ibu/Saudara/i? _______ C16 Apa perubahan yang Bapak/Ibu/Saudara/i alami? 1. Dapat menggerakan tubuh 2. Dapat melakukan kegiatan sehari-hari (makan, bermain, menulis, berpakaian sendiri dll) 3. Dapat berkomunikasi 4. Tidak ada perubahan 5. Lainnya, sebutkan___ C17 Berikan penilaian untuk perkembangan kondisi disabilitas setelah terapi 1. Sangat baik 2. Baik 3. Netral / tidak ada perkembangan 4. Buruk 5. Sangat buruk Jika tidak pilihan tempat lain makan langsung ke C30 Puskesmas C18 Berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i telah melakukan terapi? _____kali C19 Sudah berapa lama untuk Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan terapi? _____bulan C20 Apa perubahan yang Bapak/Ibu/Saudara/i alami? 1. Dapat menggerakan tubuh 2. Dapat melakukan kegiatan sehari-hari (makan, bermain, menulis, berpakaian sendiri dll) 3. Dapat berkomunikasi 4. Lainnya, sebutkan___ C21 Berikan penilaian untuk perkembangan kondisi disabilitas setelah terapi 1. Sangat baik 2. Baik 3. Netral / tidak ada perkembangan 4. Buruk 5. Sangat buruk Jika tidak pilihan tempat lain makan langsung ke C30 Rumah Sakit C22 Berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i telah melakukan terapi? _____kali C23 Sudah berapa lama untuk Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan terapi? _____bulan C24 Apa perubahan yang Bapak/Ibu/Saudara/i alami? 1. Dapat menggerakan tubuh 2. Dapat melakukan kegiatan sehari-hari (makan, bermain, menulis, berpakaian sendiri dll) 3. Dapat berkomunikasi 4. Lainnya, sebutkan___ C25 Berikan penilaian untuk perkembangan kondisi disabilitas setelah terapi 1. Sangat baik 2. Baik 3. Netral / tidak ada perkembangan 4. Buruk 5. Sangat buruk Jika tidak pilihan tempat lain makan langsung ke C30 Terapi Tradisional C26 Berapa kali Bapak/Ibu/Saudara/i telah melakukan terapi? _____kali C27 Sudah berapa lama untuk Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan terapi? _____bulan C28 Apa perubahan yang Bapak/Ibu/Saudara/i alami? 1. Dapat menggerakan tubuh 2. Dapat melakukan kegiatan sehari-hari (makan, bermain, menulis, berpakaian sendiri dll) 3. Dapat berkomunikasi 4. Lainnya, sebutkan___ C29 Berikan penilaian untuk perkembangan kondisi disabilitas setelah terapi 1. Sangat baik 2. Baik 3. Netral / tidak ada perkembangan 4. Buruk 5. Sangat buruk C30 Apa layanan terapi yang Bapak/Ibu butuhkan tetapi belum pernah di dapatkan? 1. Fisioterapi 2. Terapi okupasi 3. Terapi perilaku 4. Terapi wicara 5. Operasi 6. Terapi dengan konsumsi obat 7. Lainnya, sebutkan___ Jika tidak pilihan tempat lain makan langsung ke C30 D. Kondisi Kesehatan dan Pemanfaatan Layanan Kesehatan Bagian ini mendiskusikan tentang kondisi kesehatan responden saat ini dan riwayat penyakit yang dimiliki. Selain itu, akan diskusi juga terkait pengalaman Bapak/Ibu/Saudara/i menggunakan layanan kesehatan di fasilitas kesehatan. Pengalaman tersebut akan diukur dari kualitas layanan yang didapatkan hingga biaya yang dikeluarkan untuk mendapatkan layanan. Biaya layanan kesehatan akan diukur berdasarkan metode pembayaran yang digunakan oleh responden. Kondisi Kesehatan Bagian ini mendiskusikan tentang kondisi kesehatan Bapak/Ibu/Saudara/i saat survei dilakukan dan pengalaman mendapatkan layanan kesehatan dalam waktu 1 tahun terakhir. D1 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i memiliki riwayat penyakit? [pilih salah satu penyakit dalam daftar ini] 0. Tidak memiliki 1. Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi 2. Diabetes 3. Nyeri atau kekakuan sendi/tulang/otot 4. Jantung 5. Bronkitis kronis (penyakit paru-paru) 6. Asthma 7. Migrain yang berulang 8. Stroke 9. Depresi 10. Kecemasan Jika 1 - 77 maka ke D2 - D4 Jika 0 maka ke D5 11. Gastritis atau Maag 12. Kanker/Tumor 13. Gagal ginjal 14. TBC 15. HIV 77. lainnya, sebutkan secara spesifik D2 Darimana anda mengetahui riwayat tersebut 1. Dokter/Rumah sakit/Puskesmas/Klinik 2. Praktek Bidan/Perawat 3. Keluarga 4. Diagnosis sendiri 5. Lainya, sebutkan____ D3 Dalam 1 tahun terakhir, apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah mengkonsumsi obat untuk penyakit tersebut? 0. Tidak 1. Ya D4 Dalam 1 tahun terakhir, apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melakukan perawatan tertentu untuk penyakit tersebut? [perawatan tertentu berkaitan dengan operasi, kemo, radioterapi, cuci darah dan fisioterapi] 0. Tidak 1. Operasi 2. Kemo 3. Radioterapi 4. Cuci darah 5. fisioterapi D5 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/I pernah sakit dalam satu tahun terakhir? 0. Tidak 1. Ya Jika 1 ke D6 Jika 0 ke D7 D6 Bagaimana kondisi sakit yang pernah Bapak/Ibu/Saudara/i alami dalam 1 tahun terakhir itu? [sakit akut/kronis seperti DBD, ashama, jantung, diabetes, stroke dll.Sakit ringan seperti pilek, batuk, demam ringan, sakit kepala, diare, dll) 1. Sakit akut/kronis 2. Sakit ringan D7 Apa yang Bapak/Ibu/Saudara/i lakukan ketika sakit? 1. Memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan/tenaga kesehatan 2. Hanya beli obat 3. Tidak melakukan apapun 4. Berobat tradisional Jika 1 ke D8 Jika 2 ke D10 - D13 Jika 3 ke D9 D8 Dimana Bapak/Ibu/Saudara/i berobat ketika sakit? 1. Puskesmas 2. Rumah sakit 3. Dokter praktik 4. Klinik 5. Mantri/perawat 6. Bidan D9 Kenapa Bapak/Ibu/Saudara/i tidak berobat ketika sakit atau membutuhkan layanan kesehatan? 1. Tidak mampu membayar biaya kunjungan 2. Tidak ada transportasi yang tersedia 3. Tidak mampu membayar biaya transportasi 4. Pernah mendapatkan perlakuan buruk 5. Tidak ada yang membantu 6. Tidak dapat mengambil cuti kerja atau memiliki komitmen lain 7. Obat atau peralatan penyedia layanan kesehatan tidak memadai 8. Keterampilan penyedia layanan kesehatan tidak memadai 9. Bapak/Ibu/Saudara/i tidak tahu lokasi Puskesmas 10. Pernah ke Puskesmas tetapi ditolak untuk mendapatkan perawatan kesehatannya 11. Saya tidak membutuhkan layanan di Puskesmas 12. Saya memilih untuk melakukan perawatan tradisional 77. Lainnya, sebutkan ___ D10 Kenapa hanya beli obat ketika sakit? 1. Tidak memiliki biaya untuk ke dokter/ fasilitas kesehatan 2. Fasilitas kesehatan jauh dari tempat tinggal 3. Sakit saya hanya butuh obat, tidak perlu diperiksa 4. Proses yang lebih cepat 77. Lainnya, sebutkan___ D11 Dimana Bapak/Ibu/Saudara/i membeli obat? 1. Apotik 2. Warung 3. Minimarket 4. Tokoh jamu/obat tradisional 5. Toko obat D12 Siapa yang membeli obat tersebut? 1. Diri sendiri 2. Keluarga 3. Pendamping 4. Aplikasi online D13 Bagaimana Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui obat yang perlu diminum ketika sakit? 1. Saya pernah mendapatkan resep dari dokter sebelumnya 2. Disarankan oleh keluarga/teman yang berprofesi sebagai dokter/perawat/bidan/apoteker 3. Informasi dari keluarga/teman 4. Informasi dari internet 5. Informasi dari iklan televisi/radio 6. Lainnya, sebutkan __ D14 Apa alasan Bapak/Ibu/Saudara/i berobat tradisional daripada ke fasilitas layanan kesehatan? 1. Lebih murah 2. Mudah diakses / dekat dengan tempat tinggal 3. Saya percaya berobat tradisional lebih efektif 4. Saya tidak percaya berobat di fasilitas kesehatan/dokter/tenaga kesehatan 5. Tidak memiliki biaya 6. Berobat tradisional lebih prosesnya nyaman (cepat) dari pada di fasilitas kesehatan/dokter/tenaga kesehatan 7. Lainnya, sebutkan_____ D15 Pemanfaatan layanan di Puskesmas Bagian ini akan mendiskusikan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara/i ketika memanfaatkan layanan kesehatan di puskesmas. D15.1 Apa layanan yang Bapak/Ibu/Saudara/i gunakan di Puskesmas? ___________ D15.2 Seberapa sering Bapak/Ibu/Saudara/i menggunakan layanan itu di Puskesmas? 1. 4 kali dalam 1 bulan 2. 3 kali dalam 1 bulan 3. 2 kali dalam 1 bulan 4. 1 kali dalam 1 bulan 5. >4 kali dalam 1 bulan D15.3 Bagaimana akses dari tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara/i ke Puskesmas? 1. Sangat sulit 2. Sulit 3. Mudah 4. Sangat Mudah D15.4 Berapa lama waktu yang dibutuhkan dari tempat tinggal ke Puskesmas? 1. ____ menit D15.5 Apa transportasi yang Bapak/Ibu/Saudara/i gunakan untuk ke Puskesmas? 1. Sepeda 2. Motor 3. Mobil pribadi 4. Bus 5. Taxi 6. Gojek/Gocar 7. Perahu 8. Kapal 9. Jalan kaki 10. Tidak menggunakan transportasi Jika 9 dan 10 maka tidak perlu menjawab D15.6 dan D15.7 D15.6 Berapa biaya transportasi yang dibayar tunai untuk ke Puskesmas? [jika tidak ingat berikan angka 888888888] Rp ____________ D15.7 Berapa biaya penginapan/ akomodasi (hotel, kos, homestay, dsb.) untuk mengakses Puskesmas? [jika tidak ingat berikan angka 888888888] Rp __________ D15.8 Apakah ada skema/bantuan/program yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan untuk transportasi dan akomodasi mengakses layanan Puskesmas? 0. Tidak ada 1. Ada Jika 1 ke D15.9 - D15.10 Jika 0 ke D15.11 D15.9 Dari mana skema/bantuan/program penunjangan pengeluaran itu berasal? 2. Pemerintah Daerah 3. Pemerintah/Kementerian 4. Donor luar negeri 5. Organisasi komunitas/masyarakat 77. Lainnya, sebutkan ___ D15.10 Apa bentuk bantuan yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan? 1. Uang 2. Jasa antar jemput 3. Penginapan gratis/rumah singgah gratis 77. Lainnya, sebutkan___ Pembayaran Layanan Kesehatan di Puskesmas D15.11 Berapa jumlah biaya layanan kesehatan yang Bapak/Ibu/Saudara/i keluarkan di Puskesmas? Rp _______ D15.12 Bagaimana layanan kesehatan tersebut dibayar? [tanyakan kepada responden apakah mereka membayar layanan tersebut hanya dengan menggunakan satu pilihan atau juga dengan pilihan lainnya. Contohnya ketika responden menyatakan membayar dengan BPJS Kesehatan maka tanyakan lagi Apakah dibayar penuh oleh BPJS Kesehatan atau juga dibayar dengan uang sendiri/asuransi swasta/jaminan sosial?] 1. JKN-BPJS Kesehatan/KIS/ASKES 2. Asuransi swasta 3. Jaminan/bantuan sosial 4. Bayar sendiri ● Dapat memilih lebih dari satu ● Jika hanya 1 maka ke D15.13a setelah itu ke D15.17 ● Jika hanya 2 maka ke D15.13b setelah itu ke D15.17 ● Jika hanya 3 maka ke D15.13c setelah itu ke D15.17 ● Jika hanya 4 maka ke D15.13d dan D15.14 setelah itu ke D15.17 ● Jika responden menjawab lebih dari satu maka perlu menjawab 15.14 lebih dari satu dan ke D15.16 - D15.17, tidak perlu menjawab D15.15 D15.13 Jumlah biaya layanan kesehatan di Puskesmas yang dibayarkan Jika dengan JKN-BPJS Kesehatan/KIS/ASKES D15.13a Berapa biaya layanan kesehatan yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan? [jika tidak ingat berikan angka 888888888] Rp _________ ● Jika hanya BPJS Kesehatan, setelah ini langsung ke D15.18 ● Jika ada kombinasi dengan pembayaran lain maka setelah ini ke 15.13b/c/d dan ke D15.15 - D15.17 Jika dengan asuransi swasta D15.13b Berapa biaya layanan kesehatan yang dibayarkan oleh asuransi swasta? [jika tidak ingat berikan angka 888888888] Rp _________ ● Jika hanya asuransi swasta, setelah ini langsung ke D15.17 ● Jika ada kombinasi dengan pembayaran lain maka setelah ini ke 15.13a/c/d dan ke D15.15 - D15.17 Jika dengan jaminan/bantuan sosial D13.13c Berapa biaya layanan kesehatan yang dibayarkan oleh jaminan sosial? [jika tidak ingat berikan angka 888888888] Rp _________ ● Jika hanya jaminan bantuan/sosial, setelah ini langsung ke D15.17 ● Jika ada kombinasi dengan pembayaran lain maka setelah ini ke 15.13b/a/d dan ke D15.15 - D15.17 Jika dengan uang sendiri D15.13d Berapa biaya layanan kesehatan yang Bapak/Ibu/Saudara/i bayar? [jika tidak ingat berikan angka 888888888] Rp _________ ● Jika hanya uang sendiri, setelah ini langsung ke D15.14 ● Jika ada kombinasi dengan pembayaran lain maka setelah ini ke D15.15 - D15.17 Alasan Bapak/Ibu/Saudara/i membayar layanan kesehatan hanya dengan uang sendiri [pertanyaan ini dapat dijawab jika responden hanya memilih pembayarannya dengan uang sendiri] D15.14 Berikan alasan mengapa Bapak/Ibu/Saudara/i membayar layanan hanya dengan uang sendiri? 1. Tidak memiliki jaminan/asuransi kesehatan 2. Perawatan yang saya butuhkan tidak bisa ditanggung oleh BPJS Kesehatan 3. Perawatan yang saya butuhkan tidak bisa ditanggung oleh asuransi swasta 4. Obat yang saya butuhkan tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan 5. Obat yang saya butuhkan tidak ditanggung oleh asuransi swasta 6. Layanan kesehatan lebih cepat 7. Layanan kesehatan lebih baik 8. Lainnya, sebutkan___ Setelah ini ke D15.17 Jika layanan dibayarkan secara kombinasi, maka… [misalnya layanan kesehatan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan dan Asuransi Swasta atau BPJS Kesehatan dan uang Pribadi] mendapatkan layanan kesehatan dalam hal: 2. Kepesertaan BPJS Kesehatan tidak bisa digunakan 3. Polis asuransi swasta tidak bisa digunakan 4. Tidak mendapatkan ruang rawat inap 5. Ditolak oleh fasilitas kesehatan 6. Waktu rawat inap terbatas 1. Tidak ada kendala Keselamatan dan kenyaman pasien disabilitas D16.18 Terdapat tanda pengarah yang jelas terkait tata letak ruangan termasuk tempat tunggu pasien 0. Tidak 1. Ada, namun kurang jelas/dimengerti 2. Ada dan mudah dimengerti 77. Tidak ingat. D16.19 Ruang tunggu memiliki tempat khusus bagi orang dengan disabilitas 0. Tidak mudah di akses 1. Ada namun tidak jelas 2. Ada dan jelas 77. Tidak ingat. D16.20 Kursi yang disediakan dalam ruang tunggu dan ruang pemeriksaan 0. Tidak mudah di akses 1. Ada yang bisa diakses 2. Semua bisa diakses 77. Tidak ingat D16.21 Terdapat Lintasan kursi roda 0. Tidak terdapat 1. Terdapat namun tidak mudah digunaka 2. Terdapat dan mudah digunakan 77. Tidak ingat. D16.22 Terdapat Guiding block untuk pasien netra 0. Tidak terdapat 1. Terdapat 77. Tidak ingat. D16.23 Terdapat pengeras suara yang dapat didengar 0. Tidak terdapat 1. Terdapat 77. Tidak ingat. D16.24 Terdapat petunjuk jalur evakuasi 0. Tidak terdapat 1. Terdapat 77. Tidak ingat. D16.25 Layanan kesehatan yang diberikan menghormati anda sebagai orang dengan disabilitas 0. Tidak 1. Sebagian staf menghormati 2. Semua staf menghormati 77. Tidak ingat. Berorientasi pada inklusivitas pasien D16.26 Staf yang ada dapat berkomunikasi dengan Bapak/Ibu/Saudara/i 0. Tidak ada 1. Sebagian staf mampu berkomunikasi 2. Semua staf mampu berkomunikasi dengan baik 77. Tidak ingat. D16.27 Staf yang ada dapat berkomunikasi dengan Bapak/Ibu/Saudara/I dengan menggunakan dengan bahasa isyarat 0. Tidak ada 1. Sebagian staf mampu berkomunikasi 2. Semua staf mampu berkomunikasi dengan baik 77. Tidak ingat D16.28 Ketersediaan juru bahasa isyarat 0. Tidak tersedia 1. Tersedia, namun tidak dimengerti oleh pasien 2. Tersedia dan membantu proses layanan 77. Tidak ingat D16.29 Terdapat media yang membantu proses layanan kesehatan 0. Tidak ada 1. Ada namun tidak dapat digunakan 2. Ada dan digunakan dengan baik 77. Tidak ingat D15.30 Mampu berempati dengan kegelisahan/ kecemasan pasien dalam keadaan sakit yang derita 0. Tidak berempati 1. Sebagian berempati 2. Semua berempati 77. Tidak ingat Kualitas Waktu layanan D16.31 Waktu antrian pendaftaran 0. Cepat 1. Biasa saja 2. Lambat 77. Tidak ingat D16.32 Waktu antrian pemeriksaan 0. Cepat 1. Biasa saja 2. Lambat 77. Tidak ingat D16.33 Waktu pemeriksaan layanan 0. Memuaskan 1. Cukup 2. Tidak Cukup 77. Tidak ingat D16.34 Waktu antri pengambilan obat 0. Cepat 1. Biasa saja 2. Lambat 77. Tidak ingat Proses layanan rujukan D16.35 Siapa yang membantu Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mendapatkan rujukan dari RS ke layanan lainnya? 1. Petugas RS 2. Dinas Kesehatan 3. Keluarga 4. Teman 5. Organisasi / Komunitas Disabilitas Tidak ada Bisa memilih lebih dari satu D16.36 Apa kendala yang Bapak/Ibu/Saudara/i hadapi saat melakukan layanan rujukan dari RS ke layanan lainnya? 1. Tidak paham alur/proses rujukan 2. Jarak tempat tinggal ke layanan rujukan jauh 3. Keterbatasan biaya Lainnya, sebutkan___ D17 Pemanfaatan layanan di Klinik/Dokter Praktek/Bidan Bagian ini akan mendiskusikan pengalaman Bapak/Ibu/Saudara/i ketika memanfaatkan layanan kesehatan di Klinik/Dokter Praktek/Bidan. D17.1 Apa layanan yang Bapak/Ibu/Saudara/i gunakan di Klinik/Dokter Praktek/Bidan? 1. Imunisasi bayi-anak 2. Pemeriksaan tumbuh kembang anak (TB-BB) 3. Pemeriksaan kehamilan 4. Pemeriksaan Ibu pasca melahirkan 5. Persalinan 6. Kontrasepsi/KB 7. Konsultasi gizi 8. Pemeriksaan tensi 9. Pemeriksaan gula darah 10. Pemeriksaan penyakit menular (COVID-19, HIV, TBC, Malaria, Diare, DBD) 11. Mengalami kecelakaan 12. Penyakit ringan (demam, batuk, pilek, sakit kepala,dll) 13. Berobat jalan pasca perawatan di RS 14. Rawat inap 77. Lainnya, sebutkan___ D17.2 Seberapa sering Bapak/Ibu/Saudara/i menggunakan layanan itu di Klinik/Dokter Praktek/Bidan? 1. 4 kali dalam 1 bulan 2. 3 kali dalam 1 bulan 3. 2 kali dalam 1 bulan 4. 1 kali dalam 1 bulan 5. >4 kali dalam 1 bulan D17.3 Bagaimana akses dari tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara/i ke Puskesmas? 1. Sangat sulit 2. Sulit 3. Mudah 4. Sangat Mudah D17.4 Berapa lama waktu yang dibutuhkan dari tempat tinggal ke Puskesmas? ____ menit D17.5 Apa transportasi yang Bapak/Ibu/Saudara/i gunakan untuk ke Klinik/Dokter Praktek/Bidan? 1. Sepeda 2. Motor 3. Mobil pribadi 4. Bus 5. Taxi 6. Gojek/Gocar 7. Perahu 8. Kapal 9. Jalan kaki 10. Tidak menggunakan transportasi Jika 9 dan 10 maka tidak perlu menjawab D17.6 dan D17.7 D17.6 Berapa biaya transportasi yang dibayar tunai untuk ke Klinik/Dokter Praktek/Bidan? [jika tidak ingat berikan angka 888888888] Rp ____________ D17.7 Berapa biaya penginapan/ akomodasi (hotel, kos, homestay, dsb.) untuk mengakses Klinik/Dokter Praktek/Bidan? [jika tidak ingat berikan angka 888888888] Rp __________ D17.8 Apakah ada skema/bantuan/program yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan untuk transportasi dan akomodasi mengakses layanan Klinik/Dokter Praktek/Bidan? 0. Tidak ada 1. Ada Jika 1 ke D17.9 - D17.10 Jika 0 ke D17.11 D17.9 Dari mana skema/bantuan/program penunjangan pengeluaran itu berasal? 1. Pemerintah Daerah 2. Pemerintah/Kementerian 3. Donor luar negeri 4. Organisasi komunitas/masyarakat 77. Lainnya, sebutkan ___ D17.10 Apa bentuk bantuan yang Bapak/Ibu/Saudara/i dapatkan? 1. Uang 2. Jasa antar jemput 3. Penginapan gratis/rumah singgah gratis 77. Lainnya, sebutkan___ D17.11 Pembayaran Layanan Kesehatan di Klinik/Dokter Praktek/Bidan D17.12 Berapa jumlah biaya layanan kesehatan yang Bapak/Ibu/Saudara/i keluarkan di Klinik/Dokter Praktek/Bidan? Rp _______ D17.13 Bagaimana layanan kesehatan tersebut dibayar? [tanyakan kepada responden apakah mereka membayar layanan tersebut hanya dengan menggunakan satu pilihan atau juga dengan pilihan lainnya. Contohnya ketika responden menyatakan membayar dengan BPJS Kesehatan maka tanyakan lagi Apakah dibayar penuh oleh BPJS Kesehatan atau juga dibayar dengan uang 1. BPJS Kesehatan/KIS/JKN 2. Asuransi swasta 3. Jaminan/bantuan sosial 4. Bayar sendiri ● Dapat memilih lebih dari satu ● Jika hanya 1 maka ke D17.14a setelah itu ke D17.18 ● Jika hanya 2 maka ke D17.14b setelah itu ke D17.18 ● Jika hanya 3 maka ke D17.14c setelah itu ke D17.18 ● Jika hanya 4 maka ke D17.14d dan D17.14 setelah itu sendiri/asuransi swasta/jaminan sosial?] ke D17.18 ● Jika responden menjawab lebih dari satu maka perlu menjawab 17.14 lebih dari satu dan ke D17.16 - D17.17, tidak perlu menjawab D17.15 D17.14 Jumlah biaya layanan kesehatan di Klinik/Dokter Praktek/Bidan yang dibayarkan Jika dengan BPJS Kesehatan/KIS/ASKES D17.14a Berapa biaya layanan kesehatan yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan? [jika tidak ingat berikan angka 888888888] Rp _________ ● Jika hanya BPJS Kesehatan, setelah ini langsung ke D17.18 ● Jika ada kombinasi dengan pembayaran lain maka setelah ini ke 17.14b/c/d dan ke D17.16 - D16.18 Jika dengan asuransi swasta D17.14b Berapa biaya layanan kesehatan yang dibayarkan oleh asuransi swasta? [jika tidak ingat berikan angka 888888888] Rp _________ ● Jika hanya asuransi swasta, setelah ini langsung ke D17.18 ● Jika ada kombinasi dengan pembayaran lain maka setelah ini ke D17.14a/c/d dan ke D17.16 - D17.18 Jika dengan jaminan/bantuan sosial D17.14c Berapa biaya layanan kesehatan yang dibayarkan oleh jaminan sosial? [jika tidak ingat berikan angka 888888888] Rp _________ ● Jika hanya asuransi swasta, setelah ini langsung ke D17.18 ● Jika ada kombinasi dengan pembayaran lain maka setelah ini ke 17.14a/c/d dan ke D17.16 - D17.18 Jika dengan uang sendiri D17.14d Berapa biaya layanan kesehatan yang Bapak/Ibu/Saudara/i bayar? Rp _________ ● Jika hanya asuransi swasta, setelah ini [jika tidak ingat berikan angka 888888888] langsung ke D17.17 ● Jika ada kombinasi dengan pembayaran lain maka setelah ini ke ke D17.15 - D17.17 Alasan Bapak/Ibu/Saudara/i membayar layanan kesehatan hanya dengan uang sendiri [pertanyaan ini dapat dijawab jika responden hanya memilih pembayarannya dengan uang sendiri] D17.15 Berikan alasan mengapa Bapak/Ibu/Saudara/i membayar layanan hanya dengan uang sendiri? 1. Tidak memiliki jaminan/asuransi kesehatan 2. Perawatan yang saya butuhkan tidak bisa ditanggung oleh BPJS Kesehatan 3. Perawatan yang saya butuhkan tidak bisa ditanggung oleh asuransi swasta 4. Obat yang saya butuhkan tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan 5. Obat yang saya butuhkan tidak ditanggung oleh asuransi swasta 6. Layanan kesehatan lebih cepat 7. Layanan kesehatan lebih baik 8. Lainnya, sebutkan___ Setelah ini ke D17.18D17.37 Jika layanan dibayarkan secara kombinasi, maka… [misalnya layanan kesehatan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan dan Asuransi Swasta] D17.16 Berikan alasan mengapa pembayaran dikombinasikan dengan pembayaran lainnya? 1. Obat yang saya butuhkan tidak ditanggung secara penuh 2. Perawatan yang saya butuhkan tidak ditanggung secara penuh oleh JKN/BPJS Kesehatan 3. Saya menaikan kelas rawat inap 4. Tidak dijelaskan oleh fasilitas kesehatan 5. 77. Lainnya, sebutkan ___ D17.17 Jika Bapak/ibu/saudara/I memiliki asuransi JKN/BPJS kesehatan, mengapa tetap memutuskan untuk membayar? 0. Tidak ada kendala 1. Waktu antrian lama 2. Kepesertaan BPJS Kesehatan tidak aktif 3. Bukan fasilitas tingkat kesehatan pertama yang seharusnya 4. Ditolak oleh fasilitas kesehatan 5. Waktu rawat inap terbatas 6. Kualitas layanan kesehatan akan lebih buruk Persepsi kualitas pelayanan kesehatan di Klinik/Dokter Praktek/Bidan Bagian ini akan mendiskusikan kualitas pelayanan kesehatan di Puskesmas yang pernah didapatkan. Diskusi kualitas ini akan dimulai dengan pertanyaan terkait kendala yang dihadapi, keselamatan dan kenyamanan, orientasi inklusivitas, waktu pelayanan dan proses rujukan. D17.18 Apa saja kendala yang dirasakan oleh Bapak/Ibu/Saudara/i ketika mendapatkan layanan kesehatan dalam hal: 1. Waktu antrian lama 2. Kepesertaan BPJS Kesehatan tidak bisa digunakan 3. Polis asuransi swasta tidak bisa digunakan 4. Tidak mendapatkan ruang rawat inap 5. Ditolak oleh fasilitas kesehatan 6. Waktu rawat inap terbatas 2. Tidak ada kendala Dapat memilih lebih dari satu Keselamatan dan kenyaman pasien disabilitas D17.19 Terdapat tanda pengarah yang jelas terkait tata letak ruangan termasuk tempat tunggu pasien 0. Tidak 1. Ada, namun kurang jelas/dimengerti 2. Ada dan mudah dimengerti 77. Tidak ingat. D17.20 Ruang tunggu memiliki tempat khusus bagi orang dengan disabilitas 0. Tidak mudah di akses 1. Ada namun tidak jelas 2. Ada dan jelas 77. Tidak ingat. D17.21 Kursi yang disediakan dalam ruang tunggu dan ruang pemeriksaan 0. Tidak mudah di akses 1. Ada yang bisa diakses 2. Semua bisa diakses 77. Tidak ingat D17.22 Terdapat Lintasan kursi roda 0. Tidak terdapat 1. Terdapat namun tidak mudah digunaka 2. Terdapat dan mudah digunakan 77. Tidak ingat. D17.23 Terdapat Guiding block untuk pasien netra 0. Tidak terdapat 1. Terdapat 77. Tidak ingat. D17.24 Terdapat pengeras suara yang dapat didengar 0. Tidak terdapat 1. Terdapat 77. Tidak ingat. D17.25 Terdapat petunjuk jalur evakuasi 0. Tidak terdapat 1. Terdapat 77. Tidak ingat. D17.26 Layanan kesehatan yang diberikan menghormati anda sebagai orang dengan disabilitas 0. Tidak 1. Sebagian staf menghormati 2. Semua staf menghormati 77. Tidak ingat. Berorientasi pada inklusivitas pasien D17.27 Staf yang ada dapat berkomunikasi dengan Bapak/Ibu/Saudara/i 0. Tidak ada 1. Sebagian staf mampu berkomunikasi 2. Semua staf mampu berkomunikasi dengan baik 77. Tidak ingat. D17.28 Staf yang ada dapat berkomunikasi dengan Bapak/Ibu/Saudara/I dengan menggunakan dengan bahasa isyarat 0. Tidak ada 1. Sebagian staf mampu berkomunikasi 2. Semua staf mampu berkomunikasi dengan baik 77. Tidak ingat D17. 29 Ketersediaan juru bahasa isyarat 0. Tidak tersedia 1. Tersedia, namun tidak dimengerti oleh pasien 2. Tersedia dan membantu proses layanan 77. Tidak ingat D17. 30 Terdapat media yang membantu proses layanan kesehatan 0. Tidak ada 1. Ada namun tidak dapat digunakan 2. Ada dan digunakan dengan baik 77. Tidak ingat D17. 31 Mampu berempati dengan kegelisahan/ kecemasan pasien dalam keadaan sakit yang derita 0. Tidak berempati 1. Sebagian berempati 2. Semua berempati 77. Tidak ingat Kualitas Waktu layanan D17. 32 Waktu antrian pendaftaran 1. Cepat 2. Biasa saja 3. Lambat 77. Tidak ingat D17. 33 Waktu antrian pemeriksaan 1. Cepat 2. Biasa saja 3. Lambat 77. Tidak ingat D17. 34 Waktu pemeriksaan layanan 1. Memuaskan 2. Cukup 3. Tidak Cukup 77. Tidak ingat D17.35 Waktu antri pengambilan obat 1. Cepat 2. Biasa saja 3. Lambat 77. Tidak ingat Proses layanan rujukan D17.36 Siapa yang membantu Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mendapatkan rujukan dari Klinik/Dokter Praktek/Bidan ke layanan lainnya? 0. Tidak ada 1. Petugas Puskesmas 2. Dinas Kesehatan 3. Keluarga 4. Teman 5. Organisasi / Komunitas Disabilitas Bisa memilih lebih dari satu D17.37 Apa kendala yang Bapak/Ibu/Saudara/i hadapi saat melakukan layanan rujukan dari Klinik/Dokter Praktek/Bidan ke RS? 1. Tidak paham alur/proses rujukan 2. Jarak tempat tinggal ke layanan rujukan jauh 3. Keterbatasan biaya 77. Lainnya, sebutkan___ E. Kepesertaan JKN/BPJS Kesehatan/KIS Bagian ini akan mendiskusikan tentang pengalaman responden saat mendapatkan dan menggunakan kepesertaan JKN/BPJS Kesehatan/KIS. Pengalaman ini akan diukur dari pengalaman proses pendaftaran, membayar iuran bagi peserta yang membayar sendiri, dan pengalaman menggunakan aplikasi mobile JKN. E1 Bagaimana Bapak/Ibu/Saudara/i dapat memiliki JKN/KIS/BPJS Kesehatan? 1. Didaftarkan oleh pemerintah setempat 2. Dibantu oleh organisasi masyarakat/komunitas 3. Daftar sendiri Jika 1 ke E3 Jika 2 ke E4 Jika 3 ke E5 dan E6 E2 Dari mana Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui terdaftar sebagai peserta JKN/KIS/BPJS Kesehatan oleh pemerintah? 1. Dari RT/RW 2. Dari pemerintah desa/kelurahan/kecamatan 3. Ketika saya sedang sakit dan berobat di fasilitas kesehatan 4. Dari orang tua/keluarga 5. Dari komunitas E3 Kenapa Bapak/Ibu/Saudara/i tidak mendaftar sendiri untuk menjadi peserta JKN/KIS/BPJS Kesehatan? 1. Keterbatasan informasi 2. Tidak memiliki akses untuk mendaftar E4 Kenapa Bapak/Ibu/Saudara/i mendaftarkan diri sebagai peserta JKN/KIS/BPJS Kesehatan? 1. Untuk memiliki jaminan/bantuan saat sakit 2. Untuk memiliki perlindungan keuangan karena sakit 3. Untuk memenuhi syarat administrasi [contoh syarat administrasi untuk syarat daftar kerja, syarat daftar KTP, syarat membeli rumah dll] E5 Dari mana Bapak/Ibu/Saudara/i mendapatkan informasi tentang pendaftaran JKN? 1. Dari pemerintah setempat (RT, kepala desa, lurah dan camat) 2. Dari Dinas Sosial 3. Dari Dinas Kesehatan 4. Dari organisasi masyarakat sipil 5. Dari fasilitas kesehatan 6. Dari media sosial 7. Dari televisi 8. Dari radio 9. Dari koran 10. Dari keluarga E6 Jika Bapak/Ibu/Saudara/i PBPU, bagaimana Bapak/Ibu/Saudara/i membayar iuran? 1. Bayar langsung ke kantor BPJS Kesehatan 2. Aplikasi Mobile JKN 3. M-Banking 4. ATM Bank 5. Dompet Digital (Gopay & OVO) 6. E-Commerce (Shopee & Tokopedia) 7. Kantor Pos 8. Minimarket (Indomaret & Alfamart) 77. Lainnya, sebutkan___ E7 Jika PBPU, apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melakukan penunggakan iuran? 0. Tidak 1. Ya E8 Jika Ya, apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui cara mengatasi tunggakan iuran? 0. Tidak 1. Ya E9 Jika Ya, bagaimana caranya? 1. Mengurus ke kantor cabang BPJS Kesehatan 2. Mengurus lewat aplikasi mobile JKN E10 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui cara mengubah fasilitas kesehatan pertama dalam JKN? [fasilitas kesehatan pertama dalam JKN adalah tempat untuk berobat yang direkomendasikan oleh BPJS Kesehatan. Tertera dalam kartu BPJS Kesehatan dengan tulisan Faskes Tingkat I] 0. Tidak 1. Ya E11 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui manfaat yang disediakan dalam JKN-BPJS Kesehatan? 0. Tidak 1. Ya E12 Apa saja manfaat JKN-BPJS Kesehatan yang Bapak/Ibu/Saudara/i ketahui? _____________ Penggunaan Aplikasi Mobile JKN E13 Apakah memiliki aplikasi mobile JKN? 0. Tidak 1. Ya Jika 0 ke F Jika 1 ke E14 - E17 E14 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah menggunakan aplikasi mobile JKN? 0. Tidak 1. Ya E15 Untuk apa Bapak/Ibu/Saudara/i menggunakan aplikasi mobile JKN? 1. Daftar kepesertaan 2. Membayar Iuran 3. Deteksi Kesehatan secara mandiri 4. Mengubah faskes tingkat I 5. Cek ketersediaan tempat tidur di RS 6. Cek tunggakan