Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung – Probleme und Reformoptionen

Penske, Marco Book — Digitized Version Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung – Probleme und Reformoptionen Finanzwissenschaftliche Schriften, No. 115 Provided in Cooperation with: Peter Lang International Academic Publishers Suggested Citation: Penske, Marco (2006) : Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung – Probleme und Reformoptionen, Finanzwissenschaftliche Schriften, No. 115, ISBN 978-3-631-75223-4, Peter Lang International Academic Publishers, Berlin, https://doi.org/10.3726/b13781 This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/182827 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. Sie dürfen die Dokumente nicht für öffentliche oder kommerzielle Zwecke vervielfältigen, öffentlich ausstellen, öffentlich zugänglich machen, vertreiben oder anderweitig nutzen. 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Nach der systematischen Darstellung der Finanzierung der GKV und den damit verbundenen Problemen wird der Einfluss der demographischen Entwicklung auf Einnahmen und Ausgaben analysiert. Daraus werden Ziele für eine nachhaltige Finanzreform abgeleitet. Daran bewertet werden zunächst Reformen im Umlagesystem: Steuerfinanzierung, Bürgerversicherung, Kopfpauschalen und Kompromissmodelle. Wie Kapital innerhalb und außerhalb der GKV gebildet werden kann, wird mit den jeweiligen Vorund Nachteilen diskutiert. Als Referenzsystem wird die Private Krankenversicherung analysiert und gezeigt, wie Alterungsrückstellungen bei einem Versicherungswechsel theoretisch übertragen werden können. Zahlreiche Berechnungen untermauern die Ausführungen. Marco Penske, geboren 1976 in Darmstadt, studierte von 1996 bis 2001 Volkswirtschaftslehre an der Universität Mainz. Von 2001 bis 2006 war er Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Finanzwissenschaft der Universität Mainz, Lehrstuhl Volkswirtschaftslehre, insbesondere Finanzwissenschaft. Das Promotionsverfahren wurde 2006 abgeschlossen. FINANZWISSENSCHAFTLICHE SCHRIFTEN Marco Penske Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung – Probleme und Reformoptionen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung -Probleme und Reformoptionen FINANZWISSENSCHAFTLICHE SCHRIFTEN Herausgegeben von den Professoren Konrad, Krause-Junk, Littmann, Oberhauser, Pohmer, Schmidt Band 115 • PETER LANG Frankfurt am Main • Berlin • Bern • Bruxelles • New York • Oxford • Wien Marco Penske Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung - Probleme und Reformoptionen PETER LANG Europäischer Verlag der Wissenschaften Open Access: The online version of this publication is published on www.peterlang.com and www.econstor.eu under the international Creative Commons License CC-BY 4.0. Learn more on how you can use and share this work: http://creativecommons. org/licenses/by/4.0. This book is available Open Access thanks to the kind support of ZBW – Leibniz-Informationszentrum Wirtschaft. ISBN 978-3-631-75223-4 (eBook) Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar. =t Zugl.: Mainz, Univ., Diss., 2006 Gedruckt auf alterungsbeständigem, säurefreiem Papier. D77 ISSN 0170-8252 ISBN 3-631-55569-5 © Peter Lang GmbH Europäischer Verlag der Wissenschaften Frankfurt am Main 2006 Alle Rechte vorbehalten. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfllltigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Printed in Germany 1 2 3 4 5 7 www.peterlang.de 5 Vorwort Die vorliegende Arbeit entstand während meiner Tätigkeit als wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Finanzwissenschaft der Johannes Gutenberg-Universität Mainz und wurde im Wintersemester 2005/2006 vom Fachbereich Rechtsund Wirtschaftswissenschaften der Johannes Gutenberg-Universität Mainz als Dissertation angenommen. Die mündliche Prüfung war am 3. April 2006. Während der Erstellung der Arbeit wurden Möglichkeiten einer Finanzreform der Gesetzlichen Krankenversicherung breit diskutiert. Abgeschlossen wurde die Arbeit im November 2005, wesentliche Entwicklungen in der Gesundheitspolitik wurden bis zur Drucklegung berücksichtigt. Mein ganz besonderer Dank gilt meinem Doktorvater, Herrn Univ.-Prof. Dr. Rolf Peffekoven, der mir wertvolle Anregungen für die Dissertation gegeben und meine Sicht volkswirtschaftlicher zusammenhänge nachhaltig geprägt hat. Herrn Univ.-Prof. Dr. Georg Tillmann (t) habe ich für die Übernahme des Zweitreferats gedankt. Für die mühevolle und kritische Durchsicht des Manuskripts danke ich meinem Kollegen Herrn Dr. Markus Euler und Herrn Dipl.-Volkswirt Heiko Hannappel. Für die freundschaftliche und kollegiale Zusammenarbeit am Institut bedanke ich mich bei Herrn Dr. Frank Roland, Frau Dipl.-Volkswirtin Kristin Sänger, Frau Dr. Sibylle Wagener und Herrn Dipl.-Volkswirt Frank Zipfel. Ebenso danke ich Frau Dipl.- Volkswirtin Yvonne Lange vom Institut für Statistik und Ökonometrie für ihre Unterstützung. Dank gebührt auch der Sekretärin des Lehrstuhls, Frau Edeltraud Egger, und den wissenschaftlichen Hilfskräften. Zu guter Letzt danke ich meinen Eltern, die mir eine akademische Ausbildung ermöglicht und mich stets unterstützt haben. Mainz, im April 2006 Marco Penske 13 Tabellenverzeichnis Tabelle 1 : Internationaler Vergleich von Gesundheitsausgaben im Jahr 2003 ......... 22 Tabelle 2: Einkommensverteilung und Beitragsbelastung ........................................ 39 Tabelle 3: Beiträge und Ausgaben für Mitglieder und Rentner 1992-2004 ............... 40 Tabelle 4: Durchschnittlicher Lebensnettotransfer pro Mitglied ................................ 46 Tabelle 5: Beschäftigungseffekte einer Beitragssatzerhöhung in der GKV um einen Prozentpunkt im früheren Bundesgebiet ........................................................... 54 Tabelle 6: Versicherte nach Art des Versicherungsschutzes im Jahr 2004 .............. 57 Tabelle 7: Einnahmenausfälle der GKV infolge von registrierter Arbeitslosigkeit ..... 64 Tabelle 8: Belastung der GKV durch Reformen in der Sozialversicherung .............. 70 Tabelle 9: RSA-Transfers zugunsten der GKV-Ost 1999-2005 ................................ 72 Tabelle 10: Entwicklung der Bevölkerung Deutschlands bis zum Jahr 2050 ............ 88 Tabelle 11: Entwicklung der GKV-Versichertenstruktur bis zum Jahr 2050 .............. 90 Tabelle 12: Erwerbspersonenpotential GKV-Versicherter bis zum Jahr 2050 ........ 112 Tabelle 13: Beitragssatzprojektionen anhand der Bilanzgleichung ......................... 125 Tabelle 14: Auswahl an Beitragssatzprojektionen bis zum Jahr 2050 .................... 128 Tabelle 15: Kombinationen aus Versichertenkreis und Beitragsbemessung .......... 147 Tabelle 16: Erwerbsquoten im EU-Vergleich im Jahr 2003 .................................... 150 Tabelle 17: Versicherungsfremde Leistungen i.e.S. im Jahr 2004 .......................... 160 Tabelle 18: Entlastungseffekte bei unterschiedlichen Ausgestaltungen einer Bürgerversicherung ......................................................................................... 170 Tabelle 19: Beschäftigungseffekte der Bürgerversicherung ................................... 177 Tabelle 20: Transferbedarf für den sozialen Ausgleich ........................................... 189 Tabelle 21 : Beschäftigungseffekte des Kopfpauschalen-Modells ........................... 194 Tabelle 22: Vergleich von Status quo, Bürgerversicherung und Kopfpauschale .... 200 Tabelle 23: Bürgerpauschale bei Bildung eines individuellen Kapitalstocks ........... 228 Tabelle 24: GKV: Einnahmen, Ausgaben, Mitglieder im Jahr 2003 ........................ 261 Tabelle 25: Beiträge und Leistungen der GKV nach Alter im Jahr 2003 ................. 262 Tabelle 26: Entwicklung von Beitragssatz und Beitragsbemessungsgrenze 19702004 ................................................................................................................ 263 Tabelle 27: Entwicklung von GKV-Ausgaben und BIP 1970-2004 ......................... 264 Tabelle 28: Einfluss der Ausgabenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2004 (Früheres Bundesgebiet) ................................................................................................. 265 14 Tabelle 29: Einfluss der Ausgabenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2004 (Neue Bundesländer) ................................................................................................. 266 Tabelle 30: Einfluss der Ausgabenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2003 (Früheres Bundesgebiet) ................................................................................................. 267 Tabelle 31: Einfluss der Ausgabenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2003 (Neue Bundesländer) ................................................................................................. 268 Tabelle 32: Einfluss der Einnahmenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2004 (Früheres Bundesgebiet) ................................................................................. 269 Tabelle 33: Einfluss der Einnahmenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2004 (Neue Bundesländer) ................................................................................................. 270 Tabelle 34: Entwicklung von beitragspflichtigen Einnahmen und BIP 1970-2004 (Früheres Bundesgebiet) ................................................................................. 271 Tabelle 35: Entwicklung von beitragspflichtigen Einnahmen und BIP 1991-2004 (Neue Bundesländer) ...................................................................................... 272 Tabelle 36: GKV-Mitgliederstruktur 1991-2004 ....................................................... 273 Tabelle 37: Einfluss der demographischen Entwicklung auf den Beitragssatz im Jahr 2003 (Bundesgebiet) ............................................................................... 274 Tabelle 38: Versicherte, Mitglieder, Ausgaben und Beiträge in den Jahren 2003, 2030 und 2050 ................................................................................................ 276 Tabelle 39: Anteil der GKV-Versicherten an der Bevölkerung nach Altersklassen 1992-2003 ....................................................................................................... 277 15 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Gesundheitsausgaben im Jahr 2003 ................................................... 21 Abbildung 2: Wichtige Determinanten für den Beitragssatz ...................................... 32 Abbildung 3: Verteilungsanalyse .............................................................................. 35 Abbildung 4: Durchschnittliche Beitragsbelastung in der GKV im Jahr 2004 ............ 37 Abbildung 5: Einkommensverteilung und Beitragszahlung ....................................... 38 Abbildung 6: Beiträge und Leistungen in der GKV nach Alter im Jahr 2003 ............. 43 Abbildung 7: Nettobeitrag an die GKV nach Alter im Jahr 2003 ............................... 44 Abbildung 8: Generationenbilanz der GKV im Jahr 2000 ......................................... 48 Abbildung 9: GKV-Mitgliederstruktur 1991-2004 ...................................................... 56 Abbildung 1 0: Normund Nicht-Normarbeitsverhältnisse 1970-1995 (Früheres Bundesgebiet) ................................................................................... 59 Abbildung 11: Beitragssatz und Beitragsbemessungsgrenze in der GKV 1970-2004 (Früheres Bundesgebiet) ................................................................................... 73 Abbildung 12: Veränderungsraten von GKV-Ausgaben und BIP 1970-2004 ............ 74 Abbildung 13: Einfluss der Einnahmenund Ausgabenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2004 (Früheres Bundesgebiet) .................................................................. 78 Abbildung 14: Jährliche Wachstumsraten von beitragspflichtigen Einnahmen und BIP 1970-2004 ......................................................................................................... 79 Abbildung 15: Entwicklung von beitragspflichtigen Einnahmen und BIP 1970-2004 zum Basisjahr 1975 (Früheres Bundesgebiet) .................................................. 80 Abbildung 16: Einfluss der demographischen Entwicklung auf den Beitragssatz im Jahr 2003 (Bundesgebiet) ................................................................................. 85 Abbildung 17: Altersaufbau der Bevölkerung nach der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung (mittlere Variante) .......................................... 87 Abbildung 18: Entwicklung der GKV-Leistungsausgaben bis zum Jahr 2050 .......... 91 Abbildung 19: GKV-Versicherte und Ausgaben in den Jahren 2003 und 2050 ........ 92 Abbildung 20: Altersausgabenprofil nach der Medikalisierungsthese ....................... 95 Abbildung 21: GKV-Ausgabenprofil in den Jahren 1995 und 2003 ........................... 97 Abbildung 22: Altersausgabenprofil nach der Kompressionsthese ........................... 99 Abbildung 23: Ausgaben für Versterbende und Überlebende ................................ 102 Abbildung 24: Durchschnittlicher Anstieg der altersspezifischen Pro-Kopf-Ausgaben von 1995 bis 2003 ........................................................................................... 106 Abbildung 25: GKV-versicherte Erwerbstätige bis zum Jahr 2050 ......................... 117 Abbildung 26: Entwicklung der GKV-Beitragseinnahmen bis zum Jahr 2050 ......... 119 16 Abbildung 27: GKV-Mitglieder und Beiträge in den Jahren 2003 und 2050 ............ 120 Abbildung 28: Verteilungseffekte der Bürgerversicherung ...................................... 178 Abbildung 29: Grenzbelastungen der Arbeitnehmerentgelte bei einer Kopfpauschale im Vergleich zum Status quo ........................................................................... 193 Abbildung 30: Verteilungseffekte der Kopfpauschale ............................................. 197 Abbildung 31: Finanzströme der „Solidarischen Gesundheitsprämie" .................... 204 Abbildung 32: Systematisierung von Reformvorschlägen nach dem Anteil an Kapitaldeckung ................................................................................................ 212 Abbildung 33: Prämienkalkulation in der PKV ........................................................ 215 Abbildung 34: Auswirkungen einer steigenden Lebenserwartung auf die Prämie„ 218 Abbildung 35: Beitragssatzentwicklung mit und ohne Demographiereserve .......... 225 Abbildung 36: Entwicklung der Bürgerpauschale ................................................... 227 17 1 Einleitung Die Beiträge zur Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind trotz zahlreicher Eingriffe des Gesetzgebers auf der Ausgabenseite kontinuierlich gestiegen. Um dem gegenzusteuern galt das Hauptaugenmerk der Politik in erster Linie der Kostendämpfung. Aber auch die jüngste Reform -das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz, GMG) 1 aus dem Jahr 2003 -hat auf der Ausgabenseite keine entscheidenden Strukturreformen gebracht. Qualität und Wirtschaftlichkeit und damit eine bedarfsgerechte und kostengünstige Versorgung mit Gesundheitsleistungen setzen mehr Wettbewerb zwischen den Kassen und zwischen den Leistungserbringern voraus. Die Kassen müssen dazu weitere Möglichkeiten erhalten, Wahlleistungen und Selbstbehalte anzubieten und Verträge mit einzelnen Leistungsanbietern abzuschließen. Bei den Leistungserbringern ist eine stärkere Integration von ambulanter und stationärer Versorgung notwendig. Denkbar ist auch eine Trennung des GKV-Leistungskatalogs in Grundund Wahlleistungen.2 Vorschläge zu Reformen auf der Aus§labenseite liegen seit langem vor und sind in der Wissenschaft weitgehend unstrittig. Die Einnahmenseite ist in der Vergangenheit -wie der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR KAiG)4 schreibt -,,mehr als stiefmütterlich"5 behandelt worden, obwohl die derzeitige Finanzierung der GKV wachstumsund beschäftigungsfeindlich ist und zu intransparenten, teilweise auch unerwünschten Umverteilungen führt. Die jetzt schon bestehenden Finanzierungsprobleme u.a. aufgrund von Arbeitslosigkeit und dem Rückgang sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung werden in Zukunft noch durch den demographischen Wandel und den medizinisch-technischen Fortschritt verstärkt. Auch ein stärkerer Wettbewerb wird den dadurch verursachten Beitragssatzanstieg nicht verhindern können, zumal Reformen auf der Ausgabenseite kein Ersatz für eine Reform der Finanzierung der GKV sind und die Art der Beitragsbemessung mitentscheidend für die Intensität des Wettbewerbs zwischen den Kassen ist. Den erwarteten Beitragssatzanstieg können ausgabenseitige Reformen -wie die Vergangenheit gezeigt hat -ohnehin nur temporär bremsen. Auch noch vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven im Gesundheitswesen sind nicht geeignet, die Finanzierung der GKV langfristig sicherzustellen. Die Arbeit konzentriert sich deshalb weitgehend auf die Einnahmenseite. Soweit es notwendig ist, wird dabei auch die Entwicklung der zu finanzierenden Ausgaben betrachtet. Mit dem Bericht der nach ihrem Vorsitzenden benannten Rürup-Kommission (Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme)6 1 Siehe BGBI. 2003, Teil 1, Nr. 55, S. 2229. 2 Vgl. SVR KAiG (1994), Ziff. 417ft. Einen Überblick über die Vorschläge gibt Wille, E. (2001), S. 66ft. Zu den Problemen der Beitragskalkulation in einem Wahlleistungssystem mit einkommensabhängiger Beitragsbemessung siehe Rürup-Kommission (2003), S. 166. 3 Siehe stellvertretend SVR (2002), Ziff. 48311.; Enquete-Kommission Demographischer Wandel (2002), S. 20911.; SVR KAiG (1995), Ziff. 370ft. 4 Mit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes und der damit verbundenen Abschaffung der Konzertierten Aktion wurde der SVR KAiG zum 01.01.2004 in „Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen" umbenannt. 5 SVR KAiG (2003), Ziff. 52. 6 Siehe Rürup-Kommission (2003), S. 143ft. 18 ist im Jahr 2003 die öffentliche Debatte um eine Reform der Finanzierung der GKV entbrannt. Die Konzeption einer Bürgerversicherung und die einer Gesundheitsprämie bestimmen seitdem weitgehend die Diskussion. Die Wirkungen des demographischen Wandels und des medizinisch-technischen Fortschritts auf die Finanzlage der GKV spielen bei diesen Reformüberlegungen bislang kaum eine Rolle. Auch der zwischen CDU, CSU und SPD beschlossene Koalitionsvertrag7 verspricht lediglich eine Reform der Einnahmenseite für das Jahr 2006. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es daher, die GKV insbesondere unter dem Aspekt der langfristigen Finanzierbarkeit systematisch zu analysieren, daraus den Handlungsbedarf abzuleiten und darauf aufbauend Reformvorschläge zu diskutieren. Dabei wird auch untersucht, ob und wie kapitalgedeckte Elemente in der GKV implementiert werden können, um die GKV nachhaltig, d.h. dauerhaft und generationengerecht zu finanzieren. Die Arbeit wurde im November 2005 abgeschlossen. Wesentliche Entwicklungen in der Gesundheitspolitik wurden bis zur Drucklegung berücksichtigt. In Kapitel II wird zunächst das Finanzierungssystem der GKV dargestellt. Dabei stehen die mit der Lohnkoppelung verbundenen allokativen und distributiven Probleme, aber auch die strukturell bedingte Einnahmenschwäche im Vordergrund. Das Kapitel schließt mit einer Analyse der Frage, ob der zu beobachtende Beitragssatzanstieg seine Ursache eher auf der Einnahmenoder Ausgabenseite hat. Die Wirkungen von demographischer Entwicklung und medizinisch-technischem Fortschritt auf die künftige Finanzierbarkeit der GKV stehen im Mittelpunkt von Kapitel III. Auf der Ausgabenseite beeinflusst der demographische Wandel die Nachfrage. Entscheidend ist dabei, ob die Ausgaben im Wesentlichen vom Alter abhängen (Medikalisierungsthese) oder von der Entfernung zum Tod (Kompressionsthese). Beide Thesen werden auch anhand empirischer Studien untersucht. Eine Synthese aus den beiden kontroversen Thesen stellt das bi-modale Konzept dar. Auf der Angebotsseite beeinflusst der medizinisch-technische Fortschritt die Ausgaben und kann zudem die ohnehin zunehmende Alterung der Bevölkerung zusätzlich fördern. Der demographische Wandel hat aber auch -bislang in der Literatur weitgehend vernachlässigt -Einfluss auf die Einnahmenseite. Beitragssatzprojektionen am Ende des Kapitels quantifizieren die verschiedenen Einflüsse und machen den Handlungsbedarf deutlich. In Kapitel IV werden die wesentlichen Änderungen durch das GMG auf der Einnahmenseite kritisch dargestellt. Dabei wird auch auf die im Jahr 2004 beschlossene Modifikation bei der Neuregelung des Zahnersatzes eingegangen. Auf Basis der Problemanalyse in den Kapiteln II und III werden fiskalische und nichtfiskalische Reformziele formuliert. Reformvorschläge unter Beibehaltung des Umlageverfahrens stehen im Mittelpunkt von Kapitel V. Zunächst wird untersucht, ob der demographische Wandel selbst mit Maßnahmen außerhalb der GKV verhindert werden kann. Anschließend werden Maßnahmen zur nachhaltigen Finanzierung der GKV diskutiert: Eine stärkere Steuerfinanzierung von Gesundheitsleistungen über die sogenannten versicherungsfremden Leistungen hinaus wird verworfen. Sodann werden die - am leistungsfähig7 Siehe Christlich Demokratische Union Deutschlands; Christlich-Soziale Union in Bayern; Sozialdemokratische Partei Deutschlands (Hrsg.) (2005), S. 21, 87. 19 keitsprinzip orientierte -Bürgerversicherung und die - dem Äquivalenzprinzip folgende -Kopfpauschale anhand ihrer allokativen und distributiven Wirkungen sowie unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten gewürdigt. Bei der Bürgerversicherung wird auch die bislang kaum beachtete Wirkung auf die öffentlichen Haushalte dargestellt, bei den Kopfpauschalen wird der soziale Ausgleich, insbesondere dessen Finanzierung, thematisiert. Schließlich werden mit der Bürgerprämie, der solidarischen Gesundheitsprämie und weiteren Kompromissmodellen Möglichkeiten einer Synthese aus Bürgerversicherung und pauschalen Beiträgen kritisch diskutiert. In Kapitel VI geht es um Möglichkeiten, kapitalgedeckte Elemente in der GKV zu implementieren. Dazu wird zunächst auf die wesentlichen Unterschiede zwischen Umlageverfahren und Kapitaldeckungsverfahren eingegangen. Als Referenzsystem für eine kapitalgedeckte Krankenversicherung dient die Private Krankenversicherung (PKV), deren Finanzierung und die damit verbundenen Problemen sind deshalb im Einzelnen darzustellen. Dabei muss insbesondere auf die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen eingegangen werden. Kapital kann innerhalb der GKV oder außerhalb angespart werden. Im ersten Fall kann das Umlageverfahren um kapitalgedeckte Elemente ergänzt oder vollständig durch Kapitaldeckung ersetzt werden. Die einzelnen Möglichkeiten individueller und kollektiver Kapitaldeckung werden hinsichtlich ihrer Verteilungswirkungen, ordnungspolilischen Eignung und der mit dem Übergang verbundenen Belastungen verglichen. Augenmerk wird dabei auch auf die ökonomischen Risiken, insbesondere den Einfluss der demographischen Entwicklung auf die Kapitalrenditen, gerichtet. Für den zweiten Fall werden Erfahrungen aus dem Ausland vorgestellt und die Einführung von individuellen Gesundheitskonten in Deutschland diskutiert. In Kapitel VII werden die wesentlichen Ergebnisse zusammengefasst und daraus Reformempfehlungen abgeleitet. 21 II Finanzierungssystem der GKV 1 Die GKV im Gesundheitswesen Nach der Gesundheitsausgabenrechnung des Statistischen Bundesamtes wurden im Jahr 2003 in Deutschland insgesamt 239,7 Mrd. Euro für Gesundheitsleistungen ausgegeben. Das entsprach 11,3 % des Bruttoinlandsprodukts (BIP) oder 2.900 Euro je Einwohner. Mit 136,0 Mrd. Euro finanzierte die GKV 56,7 % der gesamten Ausgaben. Damit ist die GKV der größte Ausgabenträger zur Finanzierung der Leistungen im Gesundheitswesen. Mit deutlichem Abstand folgten die privaten Haushalte und private Organisationen ohne Erwerbszweck8 mit 29,4 Mrd. Euro bzw. 12,3 % sowie die Private Krankenversicherung (20,6 Mrd. Euro bzw. 8,6 %) und die öffentlichen Haushalte (18,8 Mrd. Euro bzw. 7,8 %). Auf die Pflegeversicherung entfielen 16,5 Mrd. Euro (6,9 %) und auf die Arbeitgeber 9,9 Mrd. Euro (4, 1 %). Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) und Gesetzliche Unfallversicherung trugen zusammen 8,4 Mrd. Euro (3,5 %) der Gesundheitsausgaben.9 Abbildung 1: Gesundheitsausgaben im Jahr 2003 (in Mrd. Euro) PlivaIe H aushalte: 29.4 öffeotl i che Haushalte : 18,8 Daten: Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Einkommensleistungen (Krankengeld, Übergangsgeld, Entgeltfortzahlung bei Krankheit, Mutterschaftsgeld etc.) stellen im System der Gesundheitsausgabenrechnung eine Erweiterung der Gesundheitsausgaben dar; denn sie sind zwar aus Sicht des Trägers eine gesundheitsbezogene Maßnahme, nicht jedoch im volkswirtschaftlichen Sinne. Der Empfänger nutzt sie im Allgemeinen nicht für einen gesundheitlichen Zweck. Bei Einkommensleistungen handelt es sich vielmehr um Lohnersatzleistungen. Im Jahr 2003 betrugen die Einkommensleistungen 65,3 Mrd. Euro und wurden zu 11,7 % (7,6 Mrd. Euro) von der GKV getragen. Die privaten Arbeitgeber brachten mit 30,1 Mrd. Euro (46,1 %) den größten Anteil auf, gefolgt von der GRV mit 8 Z.B. Deutsches Rotes Kreuz, Wohlfahrtsverbände. 9 Daten: Gesundheitsberichterstattung des Bundes. 22 16,9 Mrd. Euro (25,8 %). Der Rest wurde von öffentlichen Haushalten, Gesetzlicher Unfallversicherung, Privater Krankenversicherung und Pflegeversicherung finanziert.10 Von den Gesamtausgaben der GKV entfielen im Jahr 2004 47,6 Mrd. Euro (34,0 %) auf die Krankenhausbehandlung. Im ambulanten Bereich wurden 21 ,4 Mrd. Euro (15,3 %) für ärztliche und 11,3 Mrd. Euro (8, 1 %) für zahnärztliche Behandlung inklusive Zahnersatz ausgegeben. Arznei-, Heilund Hilfsmittel kosteten die Kassen 30,0 Mrd. Euro (21,4 %). 6,4 Mrd. Euro (4,5 %) wurden für Krankengeld ausgegeben. Weitere Ausgaben entfielen im Wesentlichen auf Fahrkosten, Kuren, Mutterschaft, Krankenpflege und Leistungen im Ausland. Hinzu kamen 8, 1 Mrd. Euro Verwaltungskosten, so dass die Ausgaben der GKV im Jahr 2004 140,2 Mrd. Euro betrugen. 11 Während die Ausgabenstruktur der PKV der der GKV ähnlich ist, sind die übrigen Ausgabenträger durch andere Leistungsarten gekennzeichnet. Bei den privaten Haushalten handelt es sich größtenteils um Zuzahlungen und um direkt bezahlte Gesundheitsleistungen wie z.B. Behandlungen außerhalb des GKV-Leistungskatalogs oder Arznei-, Heilund Hilfsmittel. Die öffentlichen Haushalte (Bund, Länder und Gemeinden) sind für Krankenhausinvestitionen, aber auch für die Erstattung von Leistungen z.B. an Asylbewerber zuständig. Die Pflegeversicherung zahlt Leistungen der häuslichen und stationären Pflege, während insbesondere Krankheitsfolgekosten (z.B. Rehabilitationsleistungen, stationäre Kurbehandlung) von der Rentenund Unfallversicherung finanziert werden. Die Ausgaben der Arbeitgeber sind für Fürsorgeleistungen und den betrieblichen Gesundheitsdienst. Überwiegend zahlen die Arbeitgeber aber mit der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall eine Einkommensleistung an ihre Beschäftigten. Tabelle 1: Internationaler Vergleich von Gesundheitsausgaben im Jahr 2003 Gesamte Gesundheitsausgaben Land in Prozent des BIP Deutschland 11, 1 Frankreich 10, 1 Italien 8,4 Japan'1 7,9 Niederlande 9,8 Norwegen 10,3 Schweiz 11,5 Großbritannien 11 7,7 Vereinigte Staaten 15,0 '1 Angaben aus dem Jahr 2002. Daten: OECD Health Data 2005. pro Kopf in USDollar nach Kaufkraftparitäten 2.996 2.903 2.258 2.139 2.976 3.807 3.781 2.231 5.635 Staatlich finanzierte Gesundheitsausaaben in Prozent in Prozent der des BIP Gesamtausgaben 8,7 78,2 7,7 76,3 6,3 75,1 6,4 81,5 6,1 62,4 8,6 83,7 6,7 58,5 6,4 83,4 6,7 44,4 Für einen internationalen Vergleich der Ausgaben für Gesundheitsleistungen eignen sich insbesondere zwei Indikatoren: Der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP '0 Daten: Gesundheitsberichterstattung des Bundes. 11 Vgl. BMGS (Hrsg.) (2005a), S. 1; eigene Berechnungen. 29 Beitragssatzabstufungen aufgrund eines höheren voraussichtlichen Leistungsbedarfs sind nach einem Urteil des Bundessozialgerichts47 nicht zulässig, da dies dem Solidarprinzip entgegenstünde. In der GKV wird der Beitragssatz gemäß §§ 241ft. SBG V neben Sonderregelungen z.B. für geringfügig Beschäftigte, Studenten und Wehrdienstleistende nach dem Anspruch auf Krankengeld differenziert. Der allgemeine Beitragssatz gilt für Mitglieder mit Anspruch auf Krankengeld nach sechs Wochen Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber, der erhöhte Beitragssatz für Mitglieder mit Anspruch auf Krankengeld vor der siebten Woche Arbeitsunfähigkeit und der ermäßigte Beitragssatz für Mitglieder ohne Krankengeldanspruch.48 Seit 01.04.2003 ist infolge des „zweiten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt"49 und der damit verbundenen Neuregelungen für Arbeitnehmer ein geringfügiges Beschäftigungsverhältnis (Mini-Job) mit einem monatlichen Entgelt von bis zu 400 Euro aus arbeitsmarktspolitischen Gründen sozialversicherungsfrei. Bis zu diesem Betrag zahlt nach § 249b SGB V lediglich der Arbeitgeber einen Krankenversicherungsbeitrag in Höhe von 11 % des Bruttolohns, bei Beschäftigungen in Privathaushalten 5 %. An diese Grundzone schließt sich nach § 226 Abs. 4 SGB V eine Gleitzone für Arbeitsentgelte zwischen 401 Euro und 800 Euro (Midi-Jobs) an, in der durch die Ermittlung der beitragspflichtigen Einnahmen die Beitragsbelastung bis auf den normalen Beitragssatz ansteigt. Ab einem beitragspflichtigen Einkommen von 801 Euro im Monat gilt die reguläre Beitragserhebung. Algebraisch lässt sich für das Jahr 2005 bei einem Arbeitsentgelt des Versicherten in Höhe von Y die monatliche Beitragszahlung B bei der Beitragsbemessungsgrenze von 3.525 Euro für einen unterstellten Beitragssatz von 14,2 % wie folgt darstellen: { 0,11-Y B = 0,142-{ F-400+(2-F)-(Y-400) } 0,142-Y 500,55 falls Y :s; 400 falls 400 < Y :s; 800 falls 800 < Y :s; 3.525 falls Y > 3.525 Der Faktor F ergibt sich, indem der Wert 25 % durch den durchschnittlichen Gesamtsozialversicherungsbeitragssatz des Jahres (2005: 42,0 %) dividiert wird. Für 2005 beträgt der Faktor F 0,5952. In der Gleitzone beträgt der vom Arbeitgeber zu zahlende Beitragsanteil gemäß § 249 Abs. 4 SGB V die Hälfte des Beitrags, der sich aus der Anwendung des Beitragssatzes auf das gezahlte Arbeitsentgelt ergibt. Der Arbeitnehmer zahlt die Differenz aus dem nach obiger Gleichung ermittelten Gesamtbeitrag und dem Arbeitgeberbeitrag. 47 Vgl. Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 15.05.1984, Az 12 RK 59/81, S. 2601. 48 Obwohl Rentner keinen Anspruch auf Krankengeld haben, richtet sich ihr Krankenversicherungsbeitrag nicht -wie man erwarten dürfte -nach dem ermäßigten, sondern nach dem allgemeinen Beitragssatz ihrer Kasse. Lediglich auf Zinsoder Mieteinkünfte von freiwillig versicherten Rentnern wird der ermäßigte Beitragssatz erhoben. Siehe BMGS (Hrsg.) (2004b), S. 31. 49 Siehe hierzu BGBI. 2002, Teil 1, Nr. 87, S. 4621; BMGS (Hrsg.) (2003a), S. 7, 10f. 30 3.2 Kreditaufnahmeverbot Jede Krankenkasse ist nach § 220 SGB V verpflichtet, den Beitragssatz so zu bemessen, dass für das jeweilige Haushaltsjahr die voraussichtlichen Einnahmen die erwarteten Ausgaben decken und -soweit erforderlich -die Rücklage auffüllen. Die Rücklage einer Kasse muss nach § 261 Abs. 2 SGB V mindestens 25 % und darf höchstens 100 % einer Monatsausgabe betragen. Aus§ 220 Abs. 2 SGB V .,Ergibt sich während des Haushaltsjahres, daß die Betriebsmittel der Krankenkasse einschließlich der Zuführung aus der Rücklage und der Inanspruchnahme eines Darlehens aus der Gesamtrücklage zur Deckung der Ausgaben nicht ausreichen, sind die Beiträge zu erhöhen." ist das Verbot von Kreditaufnahmen abzuleiten. In den neuen Ländern durften Kassen jedoch bis zum 31.12.1998 nach§ 222 Abs. 4 SGB V Darlehen aufnehmen. Um unterjährige Schwankungen der Einnahmen und Ausgaben auszugleichen, sind kurzfristige Kassenverstärkungskredite zugelassen. 50 Dennoch kam es in der GKV infolge nicht rechtzeitig vorgenommener Beitragssatzerhöhungen rechtswidrig zu Kreditaufnahmen.51 Damit hat die GKV, deren Defizit nach dem Europäischen System Volkswirtschaftlicher Gesamtrechnungen in das gesamtstaatliche Defizit eingeht, in den Jahren 2002 und 2003 mit dazu beigetragen, dass Deutschland die durch den Stabilitätsund Wachstumspakt vorgegebene Defizitquote von 3 % des BIP überschritten hat. Der Schuldenstand der GKV belief sich am 31.12.2003 auf 8,3 Mrd. Euro. 52 Dem standen Vermögenswerte von 2,3 Mrd. Euro und Rücklagen von rund 1,2 Mrd. Euro gegenüber.53 Die Rücklagen müssten allerdings mindestens 3,0 Mrd. Euro betragen haben.54 Auf die Verschuldung der Kassen hat der Gesetzgeber im 50 Siehe hierzu Bundesversicherungsamt (Hrsg.) (2003), S. 3. Nicht ausgeglichene Kassenverstärkungskredite sind am Jahresende als Kredite zu verbuchen; vgl. Bundestags-Drucksache 15/3435 vom 29.06.2004, S. 3. 51 Auf die Frage, wie es trotz gesetzlichen Verbots zu einer Verschuldung kommen konnte, antwortete die Bundesregierung: ,,Der Bundesregierung ist nicht bekannt, wie sämtliche Aufsichtsbehörden auf die Problematik reagierten. [ ... ] Die finanzielle Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung ist seit 2001 als Folge einer schwierigen konjunkturellen Situation insbes. durch eine schwache Einnahmeentwicklung bei gleichzeitig überproportionaler Ausgabenentwicklung in einigen Bereichen ärztlich verordneter Leistungen [ ... ] geprägt''; Bundestags-Drucksache 15/3435 vom 29.06.2004, S. 10. Verantwortlich scheint indes die uneinheitliche Aufsicht über die Kassen zu sein: Für bundesweit tätige Kassen ist das Bundesversicherungsamt zuständig, für Länder-Kassen das jeweilige Sozialministerium, das schon aus arbeitsmarktpolitischen Gründen aber an niedrigen Beitragssätzen interessiert ist. Eine einheitliche Aufsicht, etwa durch den Bundesrechnungshof, könnte abhelfen. 52 Vgl. Bundestags-Drucksache 15/3436 vom 29.06.2004, S. 3; eigene Berechnung. Das BMGS bezifferte die Verschuldung indes auf 5,996 Mrd. Euro; vgl. Bundestags-Drucksache 15/3435 vom 29.06.2004, S. 2, 17; Bundestags-Drucksache 15/3436 vom 29.06.2004, S. 2. Diesen Betrag erhält man durch Saldieren des Schuldenstands mit dem Vermögen der GKV. Diese Art der Verrechnung ist jedoch unüblich. Weder in den öffentlichen Haushalten noch bei privaten Unternehmen wird dies praktiziert, zumal Vermögensbestände schwer zu bewerten sind. Das BMGS weist dementsprechend selbst auf die mangelnde Aussagekraft hin: ,,Dem stehen jedoch teilweise Vermögenswerte gegenüber, so dass die Kredithöhen nicht den tatsächlichen Schuldenstand wiedergeben können"; Bundestags-Drucksache 15/3435 vom 29.06.2004, S. 2. In Bundestags-Drucksache 15/5484 vom 11.05.2005, S. 3, wird auch die Brutto-Verschuldung für die Jahre 1998 bis 2003 ausgewiesen. 53 Vgl. Bundestags-Drucksache 15/3436 vom 29.06.2004, S. 21.; eigene Berechnung. 54 Bei einem Ausgabenvolumen von rund 145 Mrd. Euro im Jahr 2003 lagen die monatlichen Ausgaben bei 12, 1 Mrd. Euro, wovon mindestens 25 % als Rücklage zu halten sind. 31 GKV-Modernisierungsgesetz 55 reagiert und § 222 Abs. 5 SGB V neu angefügt und das Kreditaufnahmeverbot explizit ergänzt. Zudem müssen die Kassen ihre Verschuldung jährlich um mindestens 25 % und bis zum 31.12.2007 vollständig abbauen.56 Dazu dient auch der Überschuss der GKV von rund 4 Mrd. Euro im Jahr 2004. 57 Traditionelle Rechtfertigungen für Staatsverschuldung greifen in der GKV nicht. Weder aus dem objektbezogenen (Rentabilität, Pay-as-you-use und lntergenerationequity) noch aus dem situationsbezogenen Ansatz lässt sich ökonomisch ein Verschuldungsrecht für die GKV ableiten. Ausgaben der GKV sind keine Investitionen im eigentlichen Sinn und erwirtschaften deshalb keine Rendite für spätere Generationen. Auch entstehen keine Nutzen, deren Finanzierungslast sich nach dem Pay-asyou-use-Prinzip mittels Kreditfinanzierung auf mehrere Perioden verteilen lässt. Außergewöhnliche Sonderbelastungen liegen gleichfalls nicht vor, Kredite können demnach nicht zur gerechteren Verteilung von Lasten zwischen Generationen beitragen. Zudem hat die GKV keine stabilisierungspolitische Aufgabe, so dass auch der situationsorientierte Ansatz die Kreditfinanzierung nicht rechtfertigen kann. Auf der Ebene der GKV ist mit Ausnahme unterjähriger Kassenverstärkungskredite die Kreditaufnahme verboten. Die einzelnen Kassen haben lediglich in Ausnahmesituationen drei Möglichkeiten zur einzelwirtschaftlichen Kreditaufnahme innerhalb des GKV-Systems: 1. Nach § 262 Abs. 4 SGB V können die Kassen unter bestimmten Bedingungen ein Darlehen aus der Gesamtrücklage des Landesverbandes erhalten. 2. .,Die Satzungen der Landesverbände und der Verbände der Ersatzkassen können eine Umlage der Verbandsmitglieder vorsehen, um die Kosten für aufwendige Leistungsfälle und für andere aufwendige Belastungen ganz oder teilweise zu decken. Die Hilfen können auch als Darlehen gewährt werden" (§ 265 SGB V). 3. Nach § 265a SGB V können „die Satzungen der Spitzenverbände [ ... ] finanzielle Hilfen in besonderen Notlagen einer Krankenkasse ihrer Kassenart oder zur Erhaltung deren Wettbewerbsfähigkeit vorsehen. Die Hilfen können auch als Darlehen gewährt werden." 3.3 Wichtige Determinanten für den Beitragssatz Die Finanzierung der GKV hat zur Folge, dass die GKV-Einnahmen zum einen aufgrund der Einkommensabhängigkeit eng an die gesamtwirtschaftliche Entwicklung gekoppelt sind und zum anderen von der demographischen Entwicklung abhängen. Abbildung 2 gibt einen Überblick, von welchen Relationen der Beitragssatz der GKV im Wesentlichen bestimmt wird. Dabei sind insbesondere die Determinanten auf der rechten Seite von der demographischen Entwicklung abhängig. 55 Siehe BGBI. 2003, Teil 1, Nr. 55, S. 2229. 56 Der Abbau der Verschuldung der GKV hat positive Auswirkungen auf die Defizitquote, da Überschüsse in den Sozialversicherungen das gesamtstaatliche Defizit senken. 57 Vgl. Bundestags-Drucksache 15/5484 vom 11.05.2005, S. 3. 32 Abbildung 2: Wichtige Determinanten für den Beitragssatz Zahl der Rentner (i) Durchschnittliche Ausgaben je Erwerbstätigen Durchschnittliches beitragspflg. Arbeitseinkonvnen (3) Zahl der erwerbstätigen Beitragszahler Beitragssatz (2) Durchschnittliches beitragspflg. Renteneinkommen Durchschnittliches beitragspflg. Arbeitseinkommen Quelle: In Anlehnung an Burger, S.; Funk, L.; Jobe/ius, H.-J. (1994), S. 152. Der Beitragssatz wird vor allem von den vier in Abbildung 2 dargestellten Relationen determiniert: (1) Wachsen die GKV-Ausgaben für erwerbstätige Beitragszahler schneller als deren beitragspflichtige Einkommen, dann steigt der Beitragssatz, weil ein größerer Anteil der Bruttoeinkommen zur Finanzierung der GKV herangezogen werden muss. Beeinflusst wird diese Relation u.a. auf der Ausgabenseite vom technischen Fortschritt im Gesundheitswesen und auf der Einnahmenseite vom Wirtschaftswachstum. (2) Von einem indirekten demographischen Effekt auf der Einnahmenseite wird gesprochen, wenn die Durchschnittsrenten z.B. infolge der Auswirkungen des demographischen Wandels auf die Rentenversicherung im Vergleich zu den beitragspflichtigen Einkommen der Erwerbstätigen sinken.58 Auch dann steigt der Beitragssatz. Daran lässt sich erkennen, dass Änderungen im Rentenrecht, die das Rentenniveau beeinflussen, über die Beiträge der Rentner ebenfalls Auswirkungen auf die Finanzierung der GKV haben.5 (3) Ein direkter demographischer Effekt liegt vor, wenn das Verhältnis von Rentnern zu erwerbstätigen Beitragszahlern, also der Rentnerquotient, zunimmt.60 Der Beitragssatz steigt dann unter der Voraussetzung, dass die durchschnittlichen Ausgaben für Rentner größer als die für Erwerbstätige und die durchschnittlichen Beiträge der Rentner geringer als die der Erwerbstätigen sind. Beide Bedingungen sind bislang erfüllt, wovon auch für die Zukunft auszugehen ist. 61 Der Beitragssatz und damit auch die Belastung der Erwerbstätigen steigen somit, wenn der Rentnerquotient in der GKV zunimmt.62 (4) Auch ein Anstieg des Quotienten aus durchschnittlichen Ausgaben für Rentner und für Erwerbstätige führt zu einem Beitragssatzanstieg. Nehmen die Ausgaben je Rentner stärker zu als die Ausgaben für erwerbstätige Beitrags58 Vgl. Enquete-Kommission Demographischer Wandel (1998), S. 233. 59 Vgl. Schmähl, W. (1983a), S. 1181.; Schmäh!, W. (1986), S. 220. 60 Vgl. Kopetsch, T. (1997), S. 13; Ulrich, V. (1995), S. 47. 61 Vgl. Schmähl, W. (1983a), S. 115; Schmähl, W. (1986), S. 220; Schmähl, W. (1989), S. 306. 62 Vgl. Knappe, E. (1995), S. 24; Kopetsch, T. (2001), S. 22. 33 zahler spricht man auch von einem indirekten demographischen Effekt auf der Ausgabenseite. Je größer die Pro-Kopf-Ausgabenrelation Rentner/Erwerbstätige ist, desto stärker wirkt ein Anstieg des Rentnerquotienten beitragssatzsteigernd. Das Ausmaß des Beitragssatzeffekts hängt davon ab, ob die längere Lebenserwartung zu einer Ausgabenerhöhung oder nur zu einer zeitlichen Verschiebung von Ausgaben führt.63 4 Problematik 4. 1 Lohnkoppelung der Beiträge Die Bemessungsgrundlage für den GKV-Beitrag bilden im Wesentlichen Lohneinkommen. Hieraus abgeleitet bemessen sich die Beiträge für nicht erwerbstätige Mitglieder an vergleichbaren Einkommen, z.B. Rentenoder Transferzahlungen. Diese Beitragsbemessungsgrundlagen sind in vielerlei Hinsicht problematisch. Zu nennen sind zunächst diffuse Verteilungswirkungen. Diese werden im folgenden Abschnitt 4.2 Verteilungswirkungen (S. 34) kritisch analysiert. Zudem stellen die Beiträge zur GKV aufgrund der paritätischen Finanzierung von Arbeitgeber und Arbeitnehmer Lohnnebenkosten dar und führen zu allokativen Verzerrungen am Arbeitsmarkt, da Produzentenund Konsumentenlohn auseinander fallen. Für die Arbeitgeber steigen die Kosten für den Faktor Arbeit, womit die Arbeitsnachfrage tendenziell sinkt. Auf das Arbeitsangebot wirken zwei gegenläufige Effekte: Der Substitutionseffekt zwischen Arbeit und Freizeit führt bei steigenden Sozialversicherungsbeiträgen zu einem Rückgang des legalen Arbeitsangebots. Dem steht aufgrund des gesunkenen Nettolohns ein Einkommenseffekt gegenüber, der zu einem Rückgang der Nachfrage nach dem Gut Freizeit und damit einer Zunahme des Arbeitsangebots führt. Theoretisch ist der Gesamteffekt auf das Arbeitsangebot offen, realistisch ist jedoch, dass in Deutschland der Substitutionseffekt den Einkommenseffekt dominiert. Insgesamt ist die Finanzierung der GKV beschäftigungsfeindlich. Deshalb wird Beitragssatzstabilität oder zumindest eine Begrenzung des Beitragssatzanstiegs gefordert, auch wenn die Gesundheitsausgaben aus gesundheitspolitischen Gründen -nicht zuletzt um Wachstum im Gesundheitswesen zu fördern - steigen sollten. Dieser Zielkonflikt wird in Abschnitt 4.3.1 Zum Ziel der Beitragssatzstabilität (S. 50) aufgegriffen. Die Lohnkoppelung macht auch die Einnahmen der GKV von der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung abhängig, während die Gesundheitsleistungen aus medizinischer Sicht unabhängig vom Konjunkturverlauf sind. Geringe Wachstumsraten des Bruttosozialprodukts in Verbindung mit niedrigen Lohnzuwachsraten oder ein Rückgang der Zahl der Beschäftigten -z.B. demographisch bedingt oder aufgrund von Arbeitslosigkeit -wirken sich negativ auf die Bemessungsgrundlage aus und führen selbst bei moderat steigenden Leistungsausgaben zu einem Beitragssatzanstieg. Diese Zusammenhänge werden in den Abschnitten 4.3.2 Abhängigkeit von der Versichertenstruktur (S. 55) und 4.3.3 Abhängigkeit vom Arbeitsmarkt (S. 58) näher untersucht. 63 Vgl. Burger, S.; Funk, L.; Jobelius, H.-J. (1994), S. 151. Siehe auch Kapitel 111.2 Einflüsse auf die Ausgabenseite, S. 91. 34 Durch die Koppelung der Beiträge an das Arbeitseinkommen oder ein dies ersetzendes Einkommen (Sozialtransfers oder Rentenzahlungen) beeinträchtigen zudem Reformen in anderen Zweigen der Systeme zur sozialen Sicherung die Einnahmen der GKV. In Abschnitt 4.4 Fremdbelastungen (S. 65) wird deshalb insbesondere auf die Auswirkungen der sogenannten Hartz-Gesetze und Änderungen in der GRV eingegangen. Außerdem werden die Folgen der Deutschen Einheit für die Finanzen der GKV betrachtet. Der Frage, ob die Ursache für den zu beobachtenden Beitragssatzanstieg in der GKV auf der Einnahmenoder Ausgabenseite liegt, wird in Abschnitt 4.5 Kostenexplosion oder Erosion der Bemessungsgrundlage (S. 72) nachgegangen. 4.2 Verteilungswirkungen 4.2. 1 Ex post und ex ante Verteilungswirkungen Da in der GKV kein Zusammenhang zwischen dem Beitrag des Versicherten und der von ihm in Anspruch genommenen Versicherungsleistung besteht, kommt es zu vielfältigen Verteilungswirkungen. Wie in jedem Versicherungssystem findet auch in der GKV ex post eine Umverteilung von schadensfrei gebliebenen zu geschädigten Versicherten statt. Diese versicherungsimmanente Umverteilung entsteht, weil auch bei gleicher Krankheitswahrscheinlichkeit individuell unterschiedlich hohe Krankheitskosten anfallen.64 Die Personen, die hohe Behandlungskosten haben, sind Umverteilungsgewinner; Gesunde hingegen tendenziell Verteilungsverlierer. Ex post Verteilungswirkungen liegen im Wesen einer Versicherung und sind keine Besonderheit der GKV. Anders sieht dies bei einer ex ante Betrachtung aus:65 Beim Vergleich von erwarteten Kosten und erwarteten Beiträgen ergeben sich aus ökonomischer Sicht Verteilungseffekte in der GKV, die weit über die versicherungsimmanenten hinausgehen. Diese Umverteilungseffekte werden in der Literatur vorwiegend mit Hilfe von risikoäquivalenten Prämien quantifiziert.66 Im Folgenden werden drei Verteilungswirkungen unterschieden. Das sind zum einen intragenerative (innerhalb einer Generation) und intergenerative (zwischen verschiedenen Generationen) Verteilungswirkungen im Rahmen einer zeitpunktbezogenen Querschnittsanalyse. Zum anderen werden die intertemporalen Effekte untersucht, indem über einen Zeitraum die Verteilungswirkungen im Lebenszyklus einer Alterskohorte betrachtet werden (Längsschnittsanalyse ). 67 Anschließend werden die Ergebnisse dieser Längsschnittsanalyse mit der Querschnittsbetrachtung verknüpft und Umverteilungseffekte zwischen Alterskohorten im Zeitverlauf durch Generalionenkonten quantifiziert. 64 Vgl. Dudey, S. (1996), S. 53. 65 Zur Problematik der Trennung von ex ante und ex post Umverteilungen siehe Andel, N. (1975), S. 421. 66 Vgl. Brümmerhoff, D. (1991 ), S. 1891. Der SVR (2005), Ziff. 495, Kasten 13, sieht den Ausgleich zwischen niedrigen und hohen Gesundheitsrisiken als sozialversicherungstypisch an und nimmt daher als Vergleichsmaßstab ein System mit pauschalen Beiträgen. 67 In Anlehnung an Schulenburg, J.-M. Grat von der (1989a), S. 3581.; Schulenburg, J.-M. Graf von der (1987), S. 1221. Zur Querschnittsund Längsschnittsanalyse siehe Schmähl, W. (1989), S. 3171.; Schmähl, W. (1983b), S. 7ft. 35 Abbildung 3: Verteilungsanalyse Querschnittsanalyse (intragenerativ) lntergenerative Betrachtung ~ / / --··-····-···--·-----·-,I"- ~ ex post Inter Längsschnitlsanalyse Betrachtung A (inlertemporal) ex ante ----------------- Betrachtung , Zeit Quelle: In Anlehnung an Schulenburg, J. -M. Graf von der (1988), S. 208. Abbildung 3 gibt einen Überblick über diese im Folgenden angewandten Verteilungsanalysen. Dabei steht ein horizontaler Strich für die Betrachtung der Lebensspanne eines Individuums, der senkrechte Strich zeigt, dass verschiedene Individuen zu einem Zeitpunkt verglichen werden. Der gestrichelte Kasten visualisiert die Kombination aus Querschnittsund Längsschnittsbetrachtung in Generationenkonten. 4.2.2 lntragenerative /nzidenz Die Einkommensbezogenheit der Beiträge führt zu intragenerativen Verteilungswirkungen innerhalb einer Generation in Form eines Risikound Einkommensausgleichs. Dieser Ausgleich bleibt allerdings beschränkt auf die in der GKV Versicherten. Bezieher von Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze und damit besonders Einkommensstarke bzw. leistungsfähige können sich der Umverteilung in der GKV durch die Wahl einer privaten Krankenversicherung entziehen. Damit wird der Versicherungsmarkt ökonomisch kaum begründbar getrennt und adverse Selektion gefördert: Ein Versicherter, der die Möglichkeit zum Wechsel in die PKV hat, wird sich aus rationalen Gründen nur für den Verbleib in der GKV entscheiden, wenn er daraus einen individuellen Vorteil erwartet. Deshalb ist davon auszugehen, dass freiwillig in der GKV Versicherte -also Bezieher hoher Einkommen -i.d.R. zu den Umverteilungsgewinnern in der GKV zählen. Dies gilt z.B. für Personen mit hohem Krankheitsrisiko, die in der PKV auch bei gleicher Versicherungsleistung eine höhere Prämie zu zahlen hätten, oder für Versicherte mit Familienangehörigen, die in der GKV beitragsfrei mitversichert sind, für die in der PKV aber Versicherungsprämien zu zahlen wären. 68 Diese Subventionierungsthese, nach der die Pflichtversicherten die freiwillig Versicherten subventionieren, wird jedoch kontrovers diskutiert und ist bislang empirisch nicht eindeutig belegt.69 68 Vgl. Wigger, B.U. (2004), S. 2011. 69 Vgl. Hagist, C.; Raffelhüschen, B. (2004), S. 19511. 36 Im Jahr 2004 sind 297.700 GKV-Mitglieder in die PKV und 130.600 Mitglieder aus der PKV in die GKV gewechselt. 70 Aus einfachen Kostenvergleichen, nach denen die PKV rund 1.444 Euro p.a. pro Versicherten ausgibt, die GKV aber 1.860 Euro p.a. 71 , lässt sich indes keine schlechtere Risikostruktur der GKV-Versicherten ableiten. Berücksichtigt ist bei diesem Vergleich der Pro-Kopf-Ausgaben zwar, dass beide Versicherungssysteme auf unterschiedlichen Leistungskatalogen aufbauen -die gesamten Pro-Kopf-Ausgaben der in der PKV Vollversicherten betrugen im Jahr 2003 sogar 2.544 Euro. 72 Die Leistungen in der PKV werden aber ~rößtenteils mit dem 2,3fachen des Gebührensatzes (Regelhöchstsatz) abgerechnet. 3 Nach einer Schätzung74 anhand von Daten des Sozioökonomischen Panels entfallen im Durchschnitt 60 % der Ausgaben der PKV auf einen der GKV vergleichbaren Leistungskatalog, 15 % sind auf Wahlleistungen und 25 % auf die höhere Vergütung im ambulanten Bereich zurückzuführen. Zudem ist rund die Hälfte der PKV-Versicherten beihilfeberechtigt, so dass der Staat einen Teil der Behandlungskosten übernimmt. Empirische Untersuchungen zeigen jedoch, dass PKV-Versicherte im Durchschnitt ein niedrigeres Krankheitsrisiko und eine geringere Leistungsinanspruchnahme aufweisen als Versicherte in der GKV. PKV-Versicherte in einem Alter zwischen 30 und 40 Jahren -die Altersgruppe, in der die meisten Wechsel in die PKV stattfinden, - verursachen um rund ein Drittel niedrigere Ausgaben als Versicherte der gleichen Altersgruppe in der GKV. 75 Das bestätigt die Vermutung, vor allem gute Risiken würden sich in der PKV versichern. Jüngere erzielen i.d.R. kein beitragspflichtiges Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze und für Ältere und Personen mit schlechtem Gesundheitszustand ist die Prämie i.d.R. unattraktiv. Hinzu kommen überdurchschnittlich hohe Einkommen der Versicherten in der PKV. Die gegenwärtige Regelung führt also tendenziell zu einer Risikoentmischung zulasten der GKV. Da Leistungserbringer die gleiche Leistung bei einem Privatkassenpatienten zu einem höheren Preis abrechnen können als bei einem GKV-Patienten, steht dem jedoch eine indirekte Quersubventionierung von der PKV zur GKV gegenüber. Nach Angaben der PKV beläuft sich diese Quersubventionierung auf jährlich 5 bis 6 Mrd. Euro. 76 Innerhalb der GKV existiert ein ex ante Ausgleich der Risiken von Versicherten mit hohen erwarteten Gesundheitsausgaben und Versicherten mit niedrigerem Risiko, da der GKV-Beitrag unabhängig vom individuellen Erkrankungsrisiko ist. Hinzu kommen Einkommensumverteilungen: Bis zur Beitragsbemessungsgrenze findet ein vertikaler Ausgleich zwischen Versicherten mit hohem Einkommen zu Versicherten mit niedri70 Siehe Verband der privaten Krankenversicherung e.V. (Hrsg.) (2005), S. 14. 71 Vgl. o.V. (2004a), S. 7. 72 Siehe Niehaus, F.; Weber, C. (2005), S. 35. 73 Vgl. ausführlich Verband der privaten Krankenversicherung e.V. (Hrsg.) (2005), S. 66f. 74 Siehe Sehräder, W.F.; Sehlen, S.; Hofmann, J. (2004), S. 9. 75 Vgl. Lüngen, M. u.a. (2005), S. 2511.; Lauterbach, K.W. u.a. (2005), S. 73; Rürup-Kommission (2003), s. 15111. 76 Vgl. Schulte, R. (2004), S. 10; Zipperer, M. (2003a), S. 17. Siehe hierzu auch SVR (2002), Zill. 513. Jüngste Berechnungen von Niehaus, F.; Weber, C. (2005), S. 20ff., 46, für die PKV ermitteln eine Quersubventionierung von 8,5 Mrd. Euro im Jahr 2003. Allerdings sind hierin auch höhere Zahlungen der PKV für aufwendigere Behandlungen von privat Versicherten und für Leistungen der PKV, die der GKV-Leistungskatalog nicht abdeckt, enthalten. 37 gerem Einkommen statt. Außerdem werden nicht erwerbstätige Familienangehörige beitragsfrei mitversichert und somit Familien zulasten Lediger und Kinderloser in der GKV subventioniert (Familienlastenausgleich).77 Insgesamt werden durch die Familienversicherung und den Einkommensbezug der Beiträge in der GKV rund 40 Mrd. Euro jährlich umverteilt.78 Damit nimmt die GKV neben ihrer eigentlichen Versicherungsfunktion (Allokation) auch eine Umverteilungsaufgabe (Distribution) wahr, deren Verteilungsströme allerdings kaum noch messbar und nicht zielgenau sind: Da die GKV einen Risikound Einkommensausgleich vornimmt, subventioniert z.B. ein gesundes Individuum, das nur über ein relativ niedriges Einkommen verfügt, einen Wohlhabenderen, der unter gesundheitlichen Beeinträchtigungen leidet.79 Abbildung 4: Durchschnittliche Beitragsbelastung in der GKV im Jahr 2004 9% 8% 8% 7,10% s 7% a !!! 1 = @ 7% 1 "'., 6% 1 :~ 1 ·• l 6% 1 1 Bettragsbemessungsgrenze :~ 5% 1 = 3.488 Euro 1 ~ 5% 1 1 4% # ~ ,# ~ ~ ~ # # ,# ~ # ~ ~ ,;? "' " "' <o "' ..,. ",' ..,. .,. ..,. ., . .., . ,,. ,,. ,,. ,,. ,,. ,,. ,,. Arbeitseinkommen pro Monat in Euro Quelle: Eigene Darstellung und eigene Berechnungen mit einem Beitragssatz von 14,2 % (paritätisch finanziert) und der Beitragsbemessungsgrenze von 3.488 Euro im Jahr 2004. Auch der Einkommensausgleich führt zu ungewünschten Ergebnissen. Um die Belastung für die Versicherten mit hohem Einkommen zu begrenzen und den Steuercharakter zu schwächen, werden die Beiträge nur bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze erhoben; der Grenzabgabensatz beträgt ab hier Null. Für Versicherte, deren Einkommen über dieser Grenze liegt, führt dies dazu, dass die durchschnittliche Belastung bei wachsendem Gesamteinkommen sinkt, so dass ab der Beitragsbemessungsgrenze die Beitragszahlung regressiv wirkt, wie Abbildung 4 zeigt. 80 Nimmt man die Werte für 2004, dann beträgt die durchschnittliche Beitragsbelastung bis zu einem Arbeitseinkommen von 3.488 Euro pro Monat 14,2 %. Bei einem abhängig Beschäftigten zahlt der Arbeitgeber die Hälfte, für den Versicherten wird sein beitragspflichtiges Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze mit 7, 1 % n Siehe hierzu SVR KAiG (1998), Ziff. 562ff.; SVR KAiG (1987), Ziff. 162; Beske, F.; Zalewski, T. (1984), s. 62ft. 78 Vgl. Henke, K.-D. (2001), S. 10!1.; Schneider, W. (2003), S. 45; SVR (2005), Tabelle 39. Zu den Umverteilungsströmen zwischen einzelnen Versichertengruppen siehe SVR (2005), Ziff. 487ft. 79 Vgl. Zweifel, P.; Breuer, M. (2002), S. 45. 80 Vgl. Brümmerhoff, D. (1991), S. 193; Andel, N. (1975), S. 731. 38 belastet. Oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze sinkt die Durchschnittsbelastung z.B. bei einem Einkommen von 4.000 Euro auf 6,20 %. Da die Leistungsfähigkeit mit zunehmendem Einkommen steigt, beide Versicherte aber trotz ihres unterschiedlichen Einkommens den gleichen Arbeitnehmeranteil von 247,65 Euro zahlen, wird gegen den Grundsatz der vertikalen Gerechtigkeit und das Leistungsfähigkeitsprinzip verstoßen. 81 Dieses verlangt, dass Individuen mit gleicher Leistungsfähigkeit gleich hohe Beiträge (horizontale Gerechtigkeit), Individuen mit unterschiedlicher Leistungsfähigkeit unterschiedlich hohe Beiträge zahlen (vertikale Gerechtigkeit). Abbildung 5: Einkommensverteilung und Beitragszahlung 200€ .----~--~------~------~ Einkommen eines Partners bei einem Gesamteinkommen von 6.976 Euro Quelle: Eigene Darstellung und eigene Berechnungen mit einem Beitragssatz von 14,2 % (paritätisch finanziert) und der Beitragsbemessungsgrenze von 3.488 Euro im Jahr 2004. Die beitragsfreie Mitversicherung eines nicht erwerbstätigen Ehepartners und die Beitragsbemessungsgrenze können zudem zu unterschiedlichen Beitragsbelastungen bei gleich hohen Familieneinkommen und damit zu einem Verstoß gegen den Grundsatz der horizontalen Gerechtigkeit führen. Denn wenn das Einkommen eines Ehepartners oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze liegt, hängt der von den Versicherten zu zahlende Beitrag, wie das Beispiel in Abbildung 5 zeigt, von der Verteilung der Einkommen zwischen den Ehepartnern ab. Begünstigt werden grundsätzlich Ehepaare, bei denen das Arbeitseinkommen eines Partners oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze liegt. Im Extremfall zahlt, wie Tabelle 2 zeigt, ein Ehepaar, bei dem beide Partner ein individuelles Arbeitsentgelt in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze erzielen, einen doppelt so hohen Beitrag wie ein Alleinverdiener-Ehepaar mit gleichem Gesamteinkommen.82 Im Jahr 2004 beträgt diese monatliche Beitragsdifferenz 247,65 Euro, mit Arbeitgeberanteil das Doppelte. Auch die Beschränkung der Beitragserhebung auf das Arbeitsentgelt widerspricht dem Leistungsfähigkeitsprinzip, da dieses stets auf das Gesamteinkommen und nicht 81 Vgl. SVR KAiG (1994), Ziff. 4821. 82 Vgl. Andel, N. (1975), S. 75; SVR KAiG (1994), Ziff. 4751. Siehe auch Institut der deutschen Wirtschaft (Hrsg.) (2002), S. 5. 45 sein. Anhand der vorliegenden Daten können allerdings über die Auswirkungen der Familienversicherung nur diese Tendenzaussagen getroffen werden. In der intertemporalen Betrachtungsweise können sich die Umverteilungen im Lebensverlauf unter bestimmten Bedingungen wieder ausgleichen. Das wäre der Fall, wenn u.a. kein Wirtschaftswachstum vorläge, im Zeitablauf sowohl die Anzahl der Versicherten in den verschiedenen Altersklassen als auch die durchschnittliche Lebenserwartung konstant wären, alle Versicherten identische Lebensläufe hätten und die Behandlungskosten in jedem Lebenszyklus konstant blieben. In dieser steady-state-Ökonomie würde es in der Längsschnittbetrachtung, wenn der Versicherte sein gesamtes Leben in der GKV versichert ist, über den ganzen Lebenszyklus gesehen zu keiner Umverteilung zwischen den Generationen kommen. Über den Lebenszyklus würden sich dann für jeden Geburtenjahrgang die Salden der während des Jlal]zen Lebens gezahlten Beiträge und der empfangenen Leistungen ausgleichen.1 Ubertragen in Abbildung 6 (S. 43) bedeutet dies, dass die Fläche zwischen Abszisse und Ausgabenkurve der Fläche zwischen Abszisse und Beitragskurve entsprechen müsste bzw. in Abbildung 7 (S. 44) das Integral der Funktion ,,Nettobeitrag" in den Grenzen von 0 bis 90 Null wäre. Schon die oben aufgezählten Annahmen sind aber unrealistisch: Zum einen unterscheiden sich die Lebensläufe der Versicherten, zum anderen nehmen die Behandlungskosten im Zeitablauf zu. Insbesondere die demographische Alterung der Bevölkerung und die mit dem Alter tendenziell steigenden Gesundheitsausgaben sowie sinkende Beiträge führen zu wachsenden intergenerationalen Umverteilungen.105 Diese Belastung der jeweils Jungen nimmt im laufe der Zeit zu. In ihren jungen Jahren muss eine Generation für die ältere Generation weniger aufbringen, als sie später als alte Generation von der dann jungen Generation an Leistungen erhält.106 Raffelhüschen schreibt, ,,dass praktisch jeder ab heute Geborene im laufe seines Lebens wesentlich mehr aus der GKV herausbekommt als er je einzahlt".107 Zu diesem Ergebnis kommt man auch, wenn man die Nettobeiträge aus Abbildung 7 (S. 44) als Nettobeiträge eines im Jahr 2003 Geborenen im laufe seines Lebens interpretiert und über alle Altersstufen aufsummiert. 108 Für diesen im Jahr 2003 Geborenen ergibt sich dann selbst unter der Annahme, dass Leistungsausgaben und Beiträge sich zwar mit dem Alter ändern, aber ihre jeweilige Differenz im Zeitablauf konstant ist, bei einem Zinssatz von Null ein Lebensnettotransfer von 26.493 Euro, d.h. die Leistungsinanspruchnahme übertrifft die Beitragszahlungen um diesen Betrag. Mit anderen Worten: Ein im Jahr 2003 Geborener hinterlässt den nachkommenden Generationen eine Finanzierungslücke in Höhe von 26.493 Euro. Bei dieser Betrachtungsweise wird die Querschnittsanalyse mit der Längsschnittsanalyse kombiniert; es werden Querschnittsdaten im Zeitverlauf fortgeschrieben. Ähnliche Ansätze zur Quantifizierung der Ungleichbehandlung ganzer Generationen bieten das 104 Vgl. Hauser, R. (2001 ), S. 39; Pimpertz, J. (2001 ), S. 173; Schulenburg, J.-M. Graf von der (1988), s. 209. 105 Vgl. Schulenburg, J.-M. Graf von der (1988), S. 2091.; Fetzer, S.; Raffelhüschen, B. (2002), S. 7. 106 Vgl. Breyer, F.; Zweifel, P.; Kifmann, M. (2005), S. 5211.; Buchner, F.; Wasem, J. (2000), S. 31. 107 Zitiert nach Beise, M.; Hoffmann, A. (2002), S. 19. 108 Siehe Tabelle 25: Beiträge und Leistungen der GKV nach Alter im Jahr 2003, im Anhang, S. 262. 46 Konzept des Lebensnettotransfers und der Generationenbilanzierung (Generational Accounting). 4.2.5 Generationenbilanzierung in der GKV Mit dem Konzept des Lebensnettotransfers entwickelten Schulenburg und Kleindorfer109 1986 einen ersten Ansatz, um die Umverteilungswirkungen zwischen verschiedenen Altersjahrgängen zu ermitteln. Der erwartete Lebensnettotransfer entspricht in Abbildung 6 (S. 43) für einen im Basisjahr (2003) geborenen Versicherten dem Barwert der Fläche zwischen Ausgabenkurve und Beitragskurve. 110 Tabelle 4: Durchschnittlicher Lebensnettotransfer pro Mitglied Variante 1 Variante 2 Jahrgang (Rein demographischer (Demographischer Effekt Effekt) und Kostensteiaerum1l 1900-1909 -5.447 € 110 € 1910-1919 -6.482 € -152 € 1920-1929 -5.564 € -654 € 1930-1939 -6.162 € -1.511€ 1940-1949 -2.942 € -1.354 € 1950-1959 -2.069 € -650 € 1960-1969 -2.036 € 185 € 1970-1979 -2.394 € -973 € 1980-1989 7.485 € 7.479 € 1990-1999 5.727 € 8.592€ 2000-2009 7.728 € 17.451 € 2010-2019 9.386 € 31.784€ 2020-2029 9.877 € 50.159€ 2030-2039 8.918 € 67.953€ 2040-2049 6.777 € 77.515 € 2050-2059 4.947 € 84.957 € 2060-2069 2.744 € 70.938 € 2070-2079 1.033 € 40.627 € 2080-2089 277€ 17.316€ 2090-2099 15 € 717 € Anmerkungen: Variante 1 unterstellt konstante Gesundheitskosten und einen Zinssatz von Null. In Variante 2 wird angenommen, dass die Gesundheitsausgaben bis 1960 um 1 % p.a., von 1960 bis 1990 um 1 O % p.a. und ab 1990 um 5 % p.a. steigen. Der angenommene Zinssatz beträgt bis 1959 1,8 % p.a. und ab 1960 4, 1 % p.a. Quelle: In Anlehnung an Schulenburg, J.-M. Graf von der; Kleindorfer, P.R. (1986), S. 426f. Wie die Ergebnisse der Modellrechnungen in Tabelle 4 zeigen, ist für alle bis 1979 geborenen Versicherten über ihren ganzen Lebenszyklus gesehen der Beitrag geringer als die Leistungsinanspruchnahme. Sie erhalten über ihren Lebenszyklus '09 Siehe Schulenburg, J.-M. Graf von der; Kleindorfer, P.R. (1986), S. 415ff. Darauf aufbauend berechnet Behrens, C.S. (1991), S. 77ff. familienspezifische Verteilungswirkungen, allerdings nur für die Geburtenjahrgänge 1910 bis 1970. "0 Vgl. Schulenburg, J.-M. Graf von der (1988), S. 209. 47 einen Nettotransfer, während die danach geborenen Versicherten einen Nettobeitrag leisten müssen. Die Ergebnisse in Variante 1 machen deutlich, dass allein die Altersverschiebung zu einer Benachteiligung nachfolgender Generationen führt. Dieser intergenerationale Verteilungseffekt wird noch stärker, wenn ein Anstieg der Gesundheitskosten im Zeitverlauf unterstellt wird (Variante 2). Im Maximum zahlen die zwischen 2050 und 2059 Geborenen den Berechnungen zufolge dann einen um 84.957 Euro höheren Beitrag als sie Leistungen empfangen. Neuere Berechnungen wenden das Konzept der Generationenbilanzierung auf die GKV an. Anfang der neunziger Jahre wurde die Generationenbilanzierung von den amerikanischen Ökonomen Auerbach, Gokhale und Kotlikoff zur Beurteilung der Nachhaltigkeit der Fiskalpolitik entwickelt. Mit diesem Konzept soll insbesondere die Belastung künftiger Generationen bei einer Fortsetzung der bisherigen Finanzpolitik ermittelt werden.111 Dieser Ansatz wird auf den Bereich der GKV übertragen, um die aus dem demographischen Wandel und der sich ändernden Kostenstruktur resultierenden Auswirkungen auf die intergenerative Umverteilung anhand von Generationenkonten für jede Altersklasse zu quantifizieren. Hierzu werden zunächst alle Beiträge und Leistungen summiert, die ein Versicherter eines Jahrgangs während seines Lebenszyklus in der GKV leisten bzw. empfangen wird. Ein Generationenkonto berechnet sich dann aus dem Kapitalwert dieser Nettozahlungen. Damit spiegelt es die empfangenen Nettotransfers oder die geleisteten Nettobeiträge eines repräsentativen Individuums eines bestimmten Jahrgangs wider. Werden alle Konten der lebenden Generation - gewichtet mit der jeweiligen Jahrgangsstärke der entsprechenden Kohorte -addiert, dann stellt ein positiver Betrag die Nachhaltigkeitslücke dar. Diese Nachhaltigkeitslücke quantifiziert die Mehrbelastung künftiger Generationen. Deshalb kann sie auch als implizite Verschuldung der GKV angesehen werden.112 Fetzer und Raffelhüschen113 quantifizieren in Modellrechnungen anhand von Daten aus der Einkommensund Verbrauchsstichprobe des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 1998 und der VOR-Statistik 2000 auf der Einnahmenseite sowie der RSA-Profile des Jahres 2000 auf der Ausgabenseite die intergenerationalen Umverteilungen. Da die aus diesen Daten ermittelten Nettobeiträge nur unwesentlich von den Ergebnissen eigener Berechnungen 114 auf Grundlage anderer und aktuellerer Daten abweichen, wird im Folgenden auf die Berechnungen von Fetzer und Raffelhüschen zurückgegriffen. 111 Siehe Auerbach A.J.; Gokhale, J.; Kotlikoff, L.J. (1991), S. 59!!.; Auerbach A.J.; Gokhale, J.; Kotlikoff, L.J. (1992), S. 30511.; Auerbach A.J.; Gokhale, J.; Kotlikoff, L.J. (1994), S. 75ft. Ein ähnliches Konzept entwarf Blanchard im Auftrag der OECD; siehe Blanchard, 0. (1993), S. 307ft. Für einen Vergleich beider Konzepte siehe Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2001), S. 4911.; Raffelhüschen, B. (2002b), S. 73ft. 112 Vgl. Raffelhüschen, B. (2002a), S. 150; Fetzer, S.; Moog, S.; Raffelhüschen, B. (2001), S. 121. 113 Siehe Fetzer, S.; Raffelhüschen, B. (2002), S. 9ft. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch eine ältere Untersuchung; siehe Fetzer, S.; Moog, S.; Raffelhüschen, B. (2001 ), S. 121. 114 Siehe Abschnitt 4.2.4 lntertemporale lnzidenz, S. 41. 48 Die Nettobeiträge 115 der im Basisjahr 2000 lebenden Jahrgänge werden für jeden Jahrgang mit einer unterstellten Produktivitätswachstumsrate (g) in die Zukunft fortgeschrieben, d.h. ein 25jähriger zahlt im Jahr 2005 einen (1 +g) 5 höheren Nettobeitrag als ein Gleichaltriger im Basisjahr. Über diesen Faktor g gehen implizit Annahmen über Wachstum der beitragspflichtigen Einnahmen und Wachstum der Ausgaben in die Berechnungen ein. Zur Ermittlung der Generationenkonten für jeden lebenden Jahrgang werden die so ermittelten jährlichen Nettobeitragszahlungen eines Individuums über dessen ganzen Lebenszyklus mit dem Realzins (r) diskontiert und aufsummiert. Die Nachhaltigkeitslücke ergibt sich dann aus der Summe der nach Jahrgangsstärken gewichteten Generationenkonten. Die Jahrgangsstärke entnehmen die Autoren der zweiten Variante der 9. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes. Abbildung 8: Generationenbilanz der GKV im Jahr 2000 so~---------------------~ 50 ~----- -----< • Variarf e 1 Ihle Kostendruck • Vari.,.e 2 rril KoSlendrud< 40 +-111-- ------------------- ---l 30 ~- - --- -------------------< ; 20 ~ 10 : 0t-..,.._ffT'"OffT'"O~...-t.+1.+111T"'iirm.-rr.,..._,,._,,......., ..,,..,, .._,., ,.... ...,....,.,....-rw1 :, .. >- -10 +- ....... t-ilt-ilt-tt-t.-i.-ia-i __ .....__ -20 +--tlt-ilt-ilt-tl-- ---- ---9-1 -30 +--tll----"~------- - -----.-t.a-''W- --- - --t -40 +- ------------- ~ ~ --------t _50.._ ____ ___________ ______ ~ -1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Alle r Quelle: Fetzer, S.; Raffelhüschen, B. (2002), S. 10. Unter der Annahme, dass Beitragseinnahmen und Leistungsausgaben parallel mit g=1,5 % wachsen und ein Zinssatz von r=3 % vorliegt, weisen die Generationenkonten aller lebenden Generationen in Variante 1 nur die 14bis 37jährigen als Nettobeitragszahler aus. Wie Abbildung 8 zeigt, sind alle anderen Jahrgänge Nettoempfänger. Im Maximum zahlt ein 27jähriger über seinen Lebenszyklus 6.900 Euro netto in die GKV ein, demgegenüber erhält ein 67jähriger über seine verbleibende Lebenszeit einen Transfer in Höhe von 32.300 Euro.116 Diese Ergebnisse bestätigen den in Abschnitt 4.2.4 lntertemporale lnzidenz (S. 41) dargestellten Verlauf von Beiträgen und Ausgaben im Lebenszyklus, lassen allerdings noch keine Rückschlüsse auf intergenerative Verteilungswirkungen im Zeitverlauf zu. Aussagen über die Gene115 Siehe hierzu die eigenen Berechnungen in Tabelle 25: Beiträge und Leistungen der GKV nach Alter im Jahr 2003, im Anhang, S. 262. 116 Vgl. Fetzer, S.; Raffelhüschen, B. (2002), S. 10. 49 rationengerechtigkeit lassen sich erst dann treffen, wenn die noch nicht geborenen Generationen berücksichtigt werden.117 Müssen allein zukünftige Generationen durch Nettobeitragszahlungen die Nachhaltigkeitslücke schließen und werden alle Versicherten gleich belastet, dann kann aus dem Vergleich des Generationenkontos eines ,,-1jährigen" mit dem eines im Basisjahr Geborenen die Mehrbelastung künftiger Generationen ermittelt werden. Diese Mehrbelastung ergibt sich dann aus der betragsmäßigen Differenz der beiden Generationenkonten und liegt nach diesen Berechnungen bei 27.100 Euro pro Versicherten (15.900 Euro plus 11.200 Euro). Insgesamt beträgt die Nachhaltigkeitslücke in der GKV dann 1 ,3 Billionen Euro oder 65,3 % des BIP 2000.118 Wie wenig nachhaltig das Finanzierungssystem der GKV ist, zeigt sich noch deutlicher in der realistischeren zweiten Variante, in der unterstellt wird, dass bei gleichem Zinssatz von r=3 % die Leistungsausgaben mit einer um einen Prozentpunkt höheren Wachstumsrate (2,5 %) als die Einnahmen wachsen. Unter diesen Annahmen werden sogar alle lebenden Generationen zu Nettoleistungsempfängern. Die Nettobeitragszahlung eines -1 jährigen steigt von 15.900 Euro (Variante 1) auf 50.700 Euro. Entsprechend steigt auch die Belastung zukünftiger Generationen auf 203,8 % des BIP 2000 (4,1 Billionen Euro) oder 84.600 Euro pro Kopf.119 Wird diesen Berechnungen statt der 9. die 10. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung zugrunde gelegt, beträgt die Nachhaltigkeitslücke in der GKV sogar 236,2 % des BIP im Jahr 2000 oder 95.900 Euro pro Kopf.120 Die berechneten Nachhaltigkeitslücken sind aber nur fiktiv, weil unterstellt wird, dass Defizite akkumuliert werden können. Da die GKV im Umlageverfahren finanziert wird, müssen in jeder Periode die Ausgaben durch die Einnahmen gedeckt sein. 121 Demzufolge werden die durch den demographischen Alterungsprozess ausgelösten Finanzierungsdefizite im derzeit praktizierten System durch Beitragssatzanhebungen, die zwar insbesondere jüngere Generationen belasten, gedeckt. Von dem Beitragssatzanstieg sind aber auch die älteren Generationen betroffen. Der Vergleichsmaßstab -die gegenwärtigen Generationen könnten sich den Anpassungen entziehen -ist somit nicht haltbar.122 Zudem verändern sich die medizinischen Möglichkeiten infolge des Fortschritts, so dass die Generationenkonten über längere Zeiträume kaum vergleichbar sind.123 117 Vgl. Ratfelhüschen, B. (2001 ), S. 57. 118 Vgl. Fetzer, S.; Raflelhüschen, B. (2002), S. 9tf. 119 Vgl. ebenda, S. 11. 120 Siehe Hagist, C.; Raffelhüschen, B. (2003), S. 5. 121 Vgl. Raffelhüschen, B. (2002a), S. 150; Fetzer, S.; Ratfelhüschen, B. (2002), S. 11. Als Begründung führen die Autoren allerdings die einnahmenorientierte Ausgabenpolitik in der GKV an. Ursächlich ist aber das Umlageverfahren; vgl. Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2001), S. 47; Schulenburg, J.-M. Graf von der (1989b), S. 287. Nach der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik sollen die Leistungsausgaben nach der Entwicklung der Einnahmen gesteuert werden; vgl. Henke, K.-D. (1991), S. 1461. Hier geht es aber darum, die Einnahmen entsprechend der demographisch bedingten Ausgabensteigerungen zu erhöhen. 122 In Anlehnung an Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2001 ), S. 39. 123 Vgl. Rürup, B. (2003), S. 5. 50 Neben dieser zu beachtenden Besonderheit der Finanzierung der GKV können die in der Wissenschaft vorgebrachten Kritikpunkte an der Generationenbilanzierung zur Beurteilung der Nachhaltigkeit der Finanzpolitik auch gegen eine Generalionenbilanzierung in der GKV vorgebracht werden. Die durch Generalionenkonten ermittelten Umverteilungswirkungen beruhen auf zahlreichen Annahmen, die aufgrund des langen Zeithorizonts unsicher sind. Das gilt zunächst für die zugrunde gelegte Bevölkerungsentwicklung. Zudem ist die Wahl des Zinssatzes zur Diskontierung von Einnahmen und Ausgaben problematisch.124 Ebenso können sich die unterstellten Wachstumsraten von Ausgaben und beitragspflichtigen Einnahmen als unzutreffend erweisen. Neben diesen Unsicherheiten über die geschätzten Größen beeinflusst die Wahl des Basisjahres die Ergebnisse erheblich. Sondereinflüsse im Basisjahr werden in die Zukunft fortgeschrieben, während eventuelle Änderungen im Finanzierungssystem der GKV oder im Verhalten der Versicherten und Leistungserbringer nicht berücksichtigt werden.125 Neben diesen Schwierigkeiten, die „richtigen" Annahmen zu treffen, ist die Interpretation der Ergebnisse problematisch: Zur Berechnung eines vollständigen Generalionenkontos für einen Jahrgang muss der ganze Lebenshorizont betrachtet werden. Da die Analyse aber nur in die Zukunft gerichtet ist, werden alle im Basisjahr bereits existierenden Jahrgänge nicht vollständig erfasst, sondern nur über ihre Restlebenszeit. Diese Generalionenkonten sind deshalb weder untereinander noch mit denen der im Basisjahr oder in den Folgejahren Geborenen vergleichbar. Aus den Generalionenbilanzen kann deshalb nicht ohne weiteres abgeleitet werden, die älteren Generationen lebten auf Kosten der jüngeren, weil die Beiträge der älteren Generation während deren Erwerbsphase nicht erfasst sind. Die Konten der in Folgejahren Geborenen sind zwar grundsätzlich untereinander vergleichbar, weil deren Beiträge und Leistungsausgaben vollständig erfasst werden. Diese unterliegen aber auch der oben genannten unzutreffenden Annahme, dass nur künftige Generationen die Nachhaltigkeitslücke schließen müssten.126 Die Ergebnisse der dargestellten Berechnungen können aus diesen Gründen nur Anhaltspunkte über das Ausmaß der intergenerativen Umverteilung in einer alternden Gesellschaft liefern. Sie sind aber ein Indiz für die Abhängigkeit der GKV von der demographischen Entwicklung und die damit verbundenen Belastungen für künftige Generationen. 4.3 Strukturelle Schwächen 4.3. 1 Zum Ziel der Beitragssatzstabilität Beitragssatzsteigerungen in der GKV wirken wie Steuererhöhungen, da -anders als in der GRV -die gegenüber stehende Leistung gleich bleibt.127 Sie senken damit die Arbeitsanreize für Arbeitnehmer. Für den Arbeitgeber führen steigende Beiträge zur 124 Siehe hierzu Feist, K.; Raffelhüschen, B. (2000), S. 447; Wälde, K. (1998), S. 327. 125 In Anlehnung an SVR (1998), Kasten 8, S. 226. 126 In Anlehnung an Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2001 ), S. 381.; Rothschild, K.W. (1998), S. 323; Soll, S. (1994), S. 58. 127 Vgl. SVR (2001 ), Ziff. 386. 51 GKV zu höheren Lohnkosten, was vor allem aus drei Gründen für die Beschäftigung problematisch ist: Erstens sind aufgrund der Zunahme des internationalen Wettbewerbs der Überwälzung höherer Lohnkosten auf die Preise enge Grenzen gesetzt. Auf den heimischen Märkten werden inländische Produkte bei einer Verteuerung durch preiswertere Importe ersetzt und deutsche Exporteure müssen den Weltmarktpreis für ihr Produkt als gegeben betrachten, um auf den Märkten zu bestehen. Die internationale Wettbewerbsfähigkeit der heimischen Wirtschaft wird maßgeblich von den Herstellungskosten beeinflusst und durch steigende Lohnnebenkosten zunehmend eingeschränkt. 128 Zweitens sinken mit zunehmenden Kosten die Gewinne, was zur Folge hat, dass die Unternehmen weniger in neue Arbeitsplätze investieren. 129 Drittens geht mit einem Preisanstieg für den Faktor Arbeit ceteris paribus die Nachfrage nach Arbeit zurück und wird Arbeit zunehmend durch den Faktor Kapital substituiert. Damit verstärken steigende Beiträge zur GKV das Problem der Arbeitslosigkeit, was wiederum zu Beitragsausfällen in der GKV und zu weiteren Beitragssatzsteigerungen führt. Auf diese Weise entsteht ein Circulus vitiosus. Weitere Einnahmenverluste entstehen auch für die GKV, wenn die Wirtschaftssubjekte in die Schattenwirtschaft ausweichen. 130 Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist deshalb seit 1993 in § 71 SGB V verankert. Danach sind Krankenkassen und Leistungserbringer dazu verpflichtet, ihre Vereinbarungen über die Leistungsvergütung so zu gestalten, dass Beitragssatzerhöhungen vermieden werden; ,,es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten". Die Beitragssatzstabilität ist Ausdruck der einnahmenorientierten Ausgabenpolitik, die in der GKV seit dem KrankenversicherungsKostendämpfungsgesetz von 1977 verfolgt wird. Da die Leistungsausgaben der GKV durch Sozialversicherungsbeiträge finanziert werden, sollen die Ausgaben mit einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik der Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen folgen. Damit wird zum einen versucht, den Leistungsumfang und das Ausgabenvolumen der GKV so zu steuern, dass Wirtschaftlichkeitsreserven mobilisiert werden. Zum anderen soll die relative Abgabenlast für Arbeitgeber und Arbeitnehmer konstant gehalten werden. 131 Nach einer Faustformel führt ein Anstieg der Sozialversicherungsbeiträge um einen Beitragssatzpunkt zu einem Verlust von 100.000 Arbeitsplätzen.132 Auch mit einem konstanten Beitragssatz werden die Ausgaben nicht starr begrenzt. In dem praktizierten Finanzierungssystem über Beiträge steigen auch bei Beitragssatzstabilität die Einnahmen der GKV, da die Bemessungsgrundlage abhängig von der konjunkturellen Lage und dem Wirtschaftswachstum steigt und die Beitragsbemessungsgrenze vom Gesetzgeber erhöht werden kann. Soll ein konstanter Beitragssatz verwirklicht werden, dürfen die Leistungsausgaben der GKV jedoch nicht 128 Vgl. stellvertretend SVR KAiG (1996), Ziff. 362ff. 129 Vgl. Hajen, L.; Paetow, H.; Schumacher, H. (2000), S. 99. 130 Vgl. Schmäh!, W. (2002a), S. 114; Wille, E. {1999), S. 9. Entgegen der herrschenden Meinung sehen Breyer, F. u.a. (2001 ), S. 41ff., steigende Lohnnebenkosten nicht als Ursache für die Arbeitslosigkeit in Deutschland. 131 Vgl. Ulrich, V. (1998), S. 1 OI.; Wille, E.; Ulrich, V. {1991 ), S. 101. 132 Vgl. Hansen, V. (2003), S. 10. 52 schneller wachsen als die beitragspflichtigen Einnahmen.133 Aus dem damit vorgegebenen Ausgabenniveau resultiert zwar ein medizinisches Versorgungsniveau, das einen konstanten Beitragssatz sicherstellt. Dieser zufällige Beitragssatz kann aber nicht als optimal angesehen werden.134 Aus ökonomischer Sicht sollte das Niveau der Gesundheitsausgaben den Präferenzen der Versicherten entsprechen und nicht durch einen politisch festgelegten Beitragssatz bestimmt werden. Ein Beitragssatzanstieg ist insbesondere dann zuzulassen, wenn er auf eine gestiegene Nachfrage der Versicherten z.B. aufgrund der Bevölkerungsalterun~ oder auf einen Kostenanstieg bei effizienter Produktionsstruktur zurückzuführen ist. 35 Selbst konstante GKV-Einnahmen bedeuten bei gesamtwirtschaftlicher Betrachtung nicht, dass der Anstieg der gesamten Ausgaben für Gesundheitsleistungen tatsächlich begrenzt wird. Auf die GKV entfallen rund 57 % der Gesundheitsausgaben. Der Rest verteilt sich auf private und öffentliche Haushalte sowie Arbeitgeber und private Krankenkassen. Beitragssatzstabilität kann deshalb mit einer Verlagerung der Ausgaben auf andere Träger einhergehen. Diese Belastungsverschiebung findet seit dem Kostendämpfungsgesetz 1977 statt. Nach der Gesundheitsausgabenrechnung des Statistischen Bundesamtes136 sind die Ausgabenanteile der privaten Krankenversicherung und der privaten Haushalte von 1980 bis 1994 in Westdeutschland von 7,4 % auf 8,6 % bzw. von 8, 1 % auf 10,4 % gestiegen, während im gleichen Zeitraum der Anteil der GKV von 61,2 % auf 58,6 % gesunken ist. Die Daten für das gesamte Bundesgebiet im Jahr 2004 bestätigen diese Kostenverlagerung. Auch bei einem stabilen Beitragssatz kann die Belastung von Arbeitgebern und Arbeitnehmern demzufolge also steigen.137 Im Jahr 2001 waren nach Angaben des Instituts für Arbeitsmarktund Berufsforschung der Bundesanstalt für Arbeit (IAB)138 4,5 Mio. Personen im Gesundheitswesen beschäftigt, was einem Anteil von mehr als 13 % an der Gesamtbeschäftigung entsprach.1 9 Aufgrund der demographischen Entwicklung wird die Zahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen weiter steigen.140 Wachstum im Gesundheitswesen trägt zu einem höheren Beschäftigungsstand bei, zumal im Gesundheitswesen Arbeit nur begrenzt durch Kapital substituiert werden kann. Bei einer restriktiven Ausgabenbegrenzung infolge der angestrebten Beitragssatzstabilität gehen der 133 Vgl. Henke, K.-D. (1993a), S. 58; SVR KAiG (1995), Ziff. 517. 134 Vgl. Henke, K.-D. (1991 ), S. 147; SVR KAiG (1995), Ziff. 522. 135 Vgl. Rürup, 8. (2002), S. 16; Oberdieck, V. (1998), S. 15011.; SVR (2000), Ziff. 469. 136 Siehe Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (1998), S. 475; Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2002), s. 10. 137 Vgl. Henke, K.-D. (1991), S. 1471.; Henke, K.-D. (1993a}, S. 59; Oberdieck, V. (1998), S. 1491.; Braun, B.; Kühn, H.; Reiners, H. (1998), S. 10. 138 Siehe Institut für Arbeitsmarktund Berufsforschung der Bundesanstalt für Arbeit (Hrsg.) (2002), S. 11. 139 Die Zahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen variiert in den verschiedenen Quellen; vgl. Henke, K.-D. (2002), S. 1311.; Henke, K.-D. (1999), S. Bit.; Göpffarth, D.; Milbrandt, 8. (1997), S. 121.; Wallau, D. (2004), S. 911. Hier wurde auf Daten des IAB-Betriebspanels zurückgegriffen. Auf Basis der Gesundheitsausgabenrechnung ermittelte das Statistische Bundesamt für das Jahr 2002 4,2 Mio. Beschäftigte im Gesundheitswesen; vgl. Weinmann, J.; Zifonun, N. (2004), S. 455. 140 Vgl. stellvertretend Institut für Arbeitsmarktund Berufsforschung der Bundesanstalt für Arbeit (Hrsg.) (2002), S. 2. 53 Volkswirtschaft diese Beschäftigungsmöglichkeiten und damit der GKV wiederum potentielle Einnahmen verloren. Zudem können Wachstumschancen der gesamten Volkswirtschaft geschmälert werden, wenn das Gesundheitswesen nicht über ausreichende Mittel verfügt, um arbeitsunfähige Personen wieder ins Erwerbsleben zu integrieren. Das Gesundheitswesen kann die Leistungsfähigkeit des Humankapitals sogar verbessern und damit zu einem Produktivitätsanstieg beitragen, gerade weil Humankapital ein entscheidender Produktionsfaktor ist. 141 Bei der Betrachtung der Beschäftigungseffekte muss neben den kontraktiven Wirkungen einer Beitragssatzerhöhung also auch die Mittelverwendung im Gesundheitswesen berücksichtigt werden. Diese löst expansive Effekte auf die Beschäftigung im Gesundheitswesen aus. Da es sich hierbei um eine Wachstumsbranche im überwiegend arbeitsintensiven Dienstleistungssektor handelt, haben Beitragssatzerhöhungen nicht die gleichen beschäftigungsfeindlichen Folgen wie z.B. eine Erhöhung des Beitragssatzes zur rein transferorientierten GRV. 142 Dennoch kann eine Ausweitung des Gesundheitswesens gegen die Präferenzen der Versicherten verstoßen, da Krankenversicherungsbeiträge Zwangsabgaben sind, auf die der einzelne Versicherte nur geringen Einfluss hat. 143 Ob gesamtwirtschaftlich die kontraktiven oder die expansiven Effekte überwiegen, lässt sich nicht theoretisch, sondern nur anhand gesamtwirtschaftlicher Modelle beantworten.144 In einem Gutachten hat der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in Zusammenarbeit mit dem DIW 145 die Auswirkungen einer Beitragssatzänderung auf die Gesamtbeschäftigung in Westdeutschland untersucht. Den Ergebnissen zufolge könnte eine Beitragssatzerhöhung um einen Prozentpunkt in den alten Bundesländern bei gleichzeitiger Verausgabung der zusätzlichen GKVEinnahmen mittelfristig 35.000 neue Arbeitsplätze schaffen. Zwar führt der Beitragssatzanstieg zu einem Rückgang des privaten Verbrauchs infolge höherer Beitragssätze und -wenn die Überwälzung des Arbeitgeberbeitrags auf die Preise gelingt - infolge gestiegener Preise. Dieser kontraktive Effekt wird jedoch durch steigende Gesundheitsausgaben der GKV mehr als kompensiert. Der Beschäftigungsgewinn wird allerdings kleiner ausfallen, wenn man unterstellt, dass ein Preisanstieg zu höheren Tariflöhnen und zu einer sinkenden Wettbewerbsfähigkeit inländischer Unternehmen führt.146 Mit dem gleichen Konjunkturmodell lassen sich für Westdeutschland die Auswirkungen einer Erhöhung des Beitragssatzes zur GKV auf die Beschäftigung in Abhängigkeit von der Verwendung der zusätzlichen Mittel berechnen. Je nachdem, ob mit der Beitragssatzerhöhung Sachausgaben (z.B. Behandlungen), zusätzliche Finanztransfers (z.B. Krankengeldzahlungen) oder öffentliche Investitionen (z.B. im Krankenhausbereich) finanziert werden, ergeben sich andere Beschäftigungseffekte .147 141 Vgl. SVR KAiG (1995), Ziff. 51911.; Oberdieck, V. (1998), S. 151; Wille, E. (2001 ), S. 11. 142 Vgl. Rürup, B. (2002), S. 16; Oberdieck, V. (1998), S. 151. Siehe auch SVR KAiG (1996), Ziff. 383. 143 Vgl. Göpffarth, D.; Milbrandt, B. (1997), S. 17. 144 Vgl. SVR KAiG (1996), Ziff. 377; Henke, K.-D. (1999), S. 21. 145 Siehe SVR KAiG (1996), Ziff. 341ft. 146 Vgl. ebenda, Ziff. 3781. 147 Vgl. SVR KAiG (1998), Ziff. 3611.; Henke, K.-D. (1999), S. 19ft. 54 Wie Tabelle 5 zeigt, ist bei einer Erhöhung des Beitragssatzes zur Krankenversicherung um einen Prozentpunkt zur Finanzierung zusätzlicher Sachausgaben nach fünf Jahren mit einem positiven Beschäftigungseffekt von 40.000 Arbeitsplätzen in Westdeutschland zu rechnen. Größer wird der Effekt, wenn nur die Arbeitnehmerbeiträge zur GKV um einen Prozentpunkt erhöht werden und die Belastung der Arbeitgeber konstant bleibt. Dann steigt die Beschäftigung nach drei Jahren um 30.000 und nach fünf Jahren um 50.000 Personen. Unterstellt wird dabei allerdings, dass die Gewerkschaften die Aufgabe der paritätischen Finanzierung ohne Lohnkompensation akzeptieren, was unwahrscheinlich erscheint. Werden die zusätzlichen Mittel für Finanztransfers verwendet, nimmt die Beschäftigung ab, weil die Mehrausgaben der GKV die kontraktiven Wirkungen einer Beitragssatzsteigerung auf Export und privaten Verbrauch nicht kompensieren. Dieses Szenario wird auch dann erwartet, wenn zusätzliche Ausgaben der GKV einer Verbesserung der Einkommenssituation von Ärzten oder anderen im Gesundheitswesen Tätigen dienen. Mit höheren öffentlichen Investitionen können hingegen deutlich positive Beschäftigungswirkungen erzielt werden: Nach fünf Jahren steigt die Beschäftigung in der Modellrechnung um 150.000 Personen an. Damit wird die These bestätigt, dass direkte Gesundheitsausgaben die Nachfrage stärker stimulieren als Transferzahlungen. Problematisch an diesem Szenario ist allerdings, dass die Krankenversicherungen derzeit kaum öffentliche Investitionen tätigen. Der Krankenhausbau wird z.B. überwiegend von den Bundesländern finanziert. Die Berechnungen unterstellen daher einen Anstieg der Investitionen und nicht die Änderung der Finanzierungsstruktur bei gegebenem 1 nvestitionsniveau. Tabelle 5: Beschäftigungseffekte einer Beitragssatzerhöhung in der GKV um einen Prozentpunkt im früheren Bundesgebiet Mittelverwendung 1. Jahr 2.Jahr 3.Jahr 4. Jahr 5. Jahr Sachausgaben 11 -10.000 -30.000 0 20.000 40.000 Sachausgaben 21 0 10.000 30.000 50.000 50.0G0 Finanztransfers 0 0 0 -30.000 -40.000 Investitionen 60.000 170.000 230.000 180.000 150.000 11 Arbeitnehmerund Arbeitgeberbeitrag steigen um insgesamt einen Prozentpunkt. 21 Nur die Arbeitnehmerbeiträge werden um einen Prozentpunkt erhöht, die Sozialversicherungsbeiträge der Arbeitgeber bleiben konstant. Quelle: In Anlehnung an Henke, K.-O. (1999), S. 38ft. Solange die zusätzlichen GKV-Ausgaben nicht für Transferzahlungen verwendet werden, gehen von Beitragssatzerhöhungen in der GKV deutlich geringere negative Wirkungen auf Wachstum und Beschäftigung aus als von Beitragssatzerhöhungen in der GRV.148 Einern Beschäftigungsrückgang im Nicht-Gesundheitsbereich steht dann eine Zunahme im beschäftigungsintensiven Gesundheitswesen gegenüber. Neben den ökonomischen Argumenten 149 sprechen zunehmend auch politische Gründe gegen das Ziel Beitragssatzstabilität. In der Janssen-Cilag Bevölkerungsbe146 Vgl. SVR KAiG (1998), Ziff. 52. 149 Einen Überblick über Argumente für und gegen Beitragssatzstabilität gibt Henke, K.-D. (1993b), S. 1101. 61 wenn man unterstellt, dass Teilzeitbeschäftigte die halbe Arbeitszeit eines Vollzeitbeschäftigten (mit einem Einkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze) arbeiten und über das halbe beitragspflichtige Einkommen verfügen würden, hätten doppelt so viele Teilzeitstellen entstehen müssen wie Vollzeitarbeitsplätze weggefallen sind. Untersuchungen 178 zeigen zudem, dass der durchschnittliche Stundenlohn eines Teilzeitbeschäftigten nur 91 % des Lohns eines Vollzeitbeschäftigten beträgt. Die Umwandlung von Vollzeitin Teilzeitarbeitsplätze hat die beitragspflichtigen Einnahmen somit reduziert. Auch der Anteil der geringfügig Beschäftigten ist im früheren Bundesgebiet von 1970 bis 1995 -wie Abbildung 1 0 (S. 59) zeigt -von 6 % auf 13 % aller Beschäftigten gestiegen. Im Jahr 2004 waren bundesweit 4,8 Mio. Personen ausschließlich geringfügig beschäftigt, weitere 1,7 Mio. übten ihre geringfügige Tätigkeit als Nebentätigkeit aus. Im Jahr 1991 waren noch knapp 2,5 Mio. Personen geringfügig beschäftigt.179 Mit dem starken Anstieg der geringfügigen Beschäftigungsverhältnisse sind für die GKV Beitragsausfälle verbunden, zumal bei geringfügig Beschäftigten ein unter dem normalen Satz liegender Beitragssatz gilt. 180 Außerdem beeinflusst der Anstieg des Anteils der befristet Beschäftigten die Einnahmen der GKV negativ, weil das durchschnittliche Einkommen eines befristet Beschäftigten lediglich rund 86 % des eines Normalbeschäftigten beträgt. 181 Im Jahr 2004 hatten rund 2,5 Mio. Beschäftigte (ohne Auszubildende) einen befristeten Arbeitsvertrag. Dies entsprach einem Anteil von 8,0 % an allen abhängig beschäftigten Erwerbstätigen; im Jahr 1991 lag diese Quote noch bei 7,5 %. 182 .Scheinselbständige sind Erwerbstätige, die formal als Selbständige tätig sind, aus einer rechtlichen Perspektive jedoch als abhängig Beschäftigte zu bewerten sind."183 Trotz zahlreicher Abhängigkeiten gegenüber dem Auftraggeber werden von diesem keine Sozialversicherungsbeiträge gezahlt. Dem Scheinselbständigen steht es frei, als freiwilliges Mitglied in eine gesetzliche Kasse einzutreten. Eine Zunahme der Scheinselbständigkeit zulasten von sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung 178 Siehe Schäfer, H. (2001 ), S. 281. 179 Vgl. Deutsche Bundesbank (Hrsg.) (2005a), S. 181. Siehe auch SVR (2004), Zilf. 349. Die Bundesanstalt für Arbeit führt seit 1999 eine Statistik über die geringfügig Beschäftigten; vgl. Rudolph, H. (2003), S. 4. 100 Vgl. BMGS (Hrsg.) (2003a), S. 7, 10!. 181 Vgl. Schäfer, H. (2001 ), S. 281. 182 Vgl. Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2001 ); Deutsche Bundesbank (Hrsg.) (2005a), S. 21. 183 Dietrich, H. (2001), S. 137. Zu unterschiedlichen Abgrenzungen von Scheinselbständigkeit siehe Dietrich, H. (1999), S. 95ff.; Gerber, S. (2003), S. 39ft. Der Gesetzgeber hat in dem .Gesetz zu Korrekturen in der Sozialversicherung und zur Sicherung der Arbeitnehmerrechte" vom 19.12.1998 anstelle der Definition des Begriffs der Scheinselbständigkeit vier Vermutungsmerkmale in § 7 Abs. 4 SGB IV festgelegt. Waren mindestens zwei dieser Kriterien erfüllt, mussten der Beschäftigte und sein Auftraggeber nachweisen, dass es sich um eine selbständige Tätigkeit handelte; vgl. BGBI. 1998, Teil 1, Nr. 85, S. 3846; Gutzeit, M.; Goger, K. (2001), S. 6541.; Dieterich, T. (1999), S. 316lf. Mit dem „Gesetz zur Förderung der Selbständigkeit" wurden die Kriterien am 20.12.1999 rückwirkend für das Jahr 1999 auf fünf erweitert, von denen mindestens drei erfüllt sein mussten; vgl. BGBI. 2000, Teil 1, Nr. 1, S. 2. Diese Regelungen wurden mit dem ,,Zweiten Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt" vom 23.12.2002 wieder aufgehoben; vgl. BGBI. 2002, Teil 1, Nr. 87, S. 4623. 62 senkt die Einnahmen der GKV, zumal der Anreiz zur Scheinselbständigkeit gerade darin besteht, Sozialversicherungsbeiträge zu umgehen. Problematisch sind Abgrenzung und Schätzung der Anzahl der Scheinselbständigen. Obergrenze ist die Zahl der Selbständigen ohne Mitarbeiter. Nach einer Scheinselbständigenstudie des IAB184 sind davon je nach Abgrenzung 49 % bis 68 % scheinselbständig. Demzufolge können im Jahr 2001 mit 770.000 Personen etwa 440.000 Personen mehr als im Jahr 1983 als scheinselbständig bezeichnet werden.185 Im Zeitraum von 1992 bis 2004 ist die Zahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten von 29,3 Mio. auf 26,6 Mio. Personen zurückgegangen.186 Allein für die Jahre 2000 bis 2003 wird der Einnahmenausfall aufgrund des Rückgangs der Zahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten um 850.000 Personen vom Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (SVR) 187 für die GKV auf bis zu 2,8 Mrd. Euro p.a. geschätzt. Diesem Bruttoeffekt müssen jedoch bei Arbeitslosigkeit oder Rentenbezug die entsprechenden Beiträge gegenübergestellt werden. Die GKV erhält zwar neben den Beiträgen von abhängig Beschäftigten, Selbständigen, anderen freiwillig Versicherten und Rentnern auch Beiträge von Empfängern von Transferzahlungen. Dabei wird i.d.R. aber eine andere (niedrigere) Bemessungsgrundlage unterstellt, so dass es zu Mindereinnahmen für die GKV kommt.188 Bei den 2,8 Mio. Sozialhilfeempfängern (2003) ist zunächst zu unterschieden zwischen Sozialhilfebeziehern, die seit 2004 nach § 264 SGB V einer gesetzlichen Kasse zugewiesen werden und für die der Sozialhilfeträger die Aufwendungen zuzüglich der Verwaltungskosten erstattet189, und denjenigen Empfängern, die als freiwillige Mitglieder in der GKV versichert sind.190 Ersteres traf im Jahr 2004 auf rund 650.000 Personen zu. 191 Diese sind für die Finanzen der GKV -abgesehen von etwaigen bei den Kassen verbleibenden Verwaltungskosten -ohne Belang. Bei den in der GKV versicherten Sozialhilfeempfängern bemessen sich die Beiträge gemäß § 240 Abs. 1 Satz 2 SGB V nach ihrer gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Damit bilden Sozialhilfeleistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz und ggf. weitere Einkünfte des Sozialhilfeempfängers die Bemessungsgrundlage für die Berechnung des Beitrags, sofern sie über der in § 240 Abs. 4 Satz 1 SGB V geregelten Mindestbeitragsbemessungsgrundlage liegen, die im Jahr 2005 805 Euro p.m. 184 Siehe hierzu ausführlich Dietrich. H. (1999), S. 85ff., insbes. S. 94ft. 185 Vgl. Baumann, E.; Weidmann, J. (2003), S. 182. 186 Siehe BMGS (Hrsg.) (2004d}, S. 2.6; Arbeitsgemeinschaft deutscher wirtschaftswissenschaftlicher Forschungsinstitute e.V. (Hrsg.) (2005b), S. 39. 187 Siehe SVR (2004), Ziff. 346. 188 Vgl. Wille, E. (1998), S. 16. Siehe hierzu auch ein Modell von Wiesemann, H.-0. (2001}, S. 1141. 189 Mit dieser Neuregelung im Zuge des GMG werden Sozialhilfeempfänger, die zuvor nicht krankenversichert waren, mit in der GKV Versicherten gleichgestellt. Erstattet wird die von der jeweiligen Kasse an die Kassenärztliche Vereinigung gezahlte Kopfpauschale zuzüglich weiterer, damit nicht abgegoltener Leistungen. Ab 2006 sollen die tatsächlichen Ausgaben erstattet werden; vgl. Bundestags-Drucksache 15/1525 vom 08.09.2003, S. 1401. 190 Vgl. Beske, F. u.a. (2002), S. 88ft. 191 Siehe BMGS (Hrsg.) (2005c), S. 39ft. 63 beträgt.192 Der Beitrag wird vom Sozialhilfeträger gezahlt. Insgesamt wirkt sich die Versicherung von Sozialhilfeempfängern negativ auf die Finanzen der GKV aus, da die durchschnittlichen Beiträge dieser Versichertengruppe unter ihren durchschnittlichen Ausgaben liegen.193 Gleichfalls erhält die GKV von Mitgliedern, die Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II (bis 2004 Arbeitslosenhilfe) beziehen, geringere Beiträge als bei Erwerbstätigkeit. Bei Beziehern von Arbeitslosengeld unterliegen nach § 232a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V 80 % des zuletzt bezogenen Bruttoarbeitsentgelts der Beitragszahlung durch die Bundesagentur für Arbeit (§ 251 Abs. 4a SGB V). Für Empfänger von Arbeitslosengeld II gilt nach § 232a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V 36,2 % der monatlichen Bezugsgröße als beitragspflichtige Einnahme, was bei einem ermäßigten Beitragssatz von 13,2 % zu einem pauschalen monatlichen Beitrag von rund 115 Euro 194 führt, der vom Bund gezahlt wird (§ 251 Abs. 4 SGB V). liegen weitere beitragspflichtige Einnahmen vor, werden diese zusammen mit dem Arbeitslosengeld II verbeitragt, sofern der Beitrag dann über der Pauschale liegt. Als Beitragssatz gilt für Empfänger von Arbeitslosengeld II gemäß § 246 SGB V der durchschnittliche ermäßigte Beitragssatz zur GKV, für Bezieher von Arbeitslosengeld -wegen ihres Anspruchs auf Krankengeld -der allgemeine Beitragssatz. Bei der Beurteilung des Einflusses von Arbeitslosigkeit auf die Beitragsgrundlage der GKV sind zwei Fälle zu unterscheiden: Handelt es sich bei den Arbeitslosen um bisher Erwerbstätige, führt ein Anstieg der Arbeitslosigkeit infolge der verminderten Bemessungsgrundlage zu geringeren Einnahmen der GKV. Entscheiden sich jedoch ehemals beitragsfrei Familienversicherte dazu, eine Erwerbstätigkeit aufzunehmen, finden jedoch keine Arbeitsstelle und werden als arbeitslos registriert, steigen die Einnahmen der GKV sogar an, weil für diese Versicherten, die zuvor keine Beiträge zur GKV entrichtet haben, bei Arbeitslosigkeit Beiträge gezahlt werden.195 Trifft Letzteres zu, dann müsste mit einer steigenden Arbeitslosenquote auch der Anteil der Pflichtversicherten in der GKV wachsen, da im Gegensatz zu den Familienversicherten Arbeitslose zum Kreis der pflichtversicherten Mitglieder zählen.196 Abbildung 9 (S. 56) zeigt aber, dass die Zahl der pflichtversicherten Mitglieder ohne Rentner in Deutschland seit 1991 nicht stärker zunimmt als die der Mitglieder insgesamt. Die Anzahl ist sogar deutlich gesunken, wohingegen bei freiwillig Versicherten und pflichtversicherten Rentnern Zuwächse zu verzeichnen sind. Diese Entwicklung widerspricht der These, die steigende Arbeitslosigkeit habe durch eine Status-Änderung von beitragsfrei Versicherten zu Pflichtversicherten zu einer Zunahme an Beitragszahlern und damit zu einem Wachstum der beitragspflichtigen Einnahmen geführt.197 192 Ein Drittel der monatlichen Bezugsgröße, also 28.980 Euro/1213=805 Euro. Die Bezugsgröße beträgt nach§ 18 SGB IV im Jahr 2005 28.980 Euro p.a.; siehe auch Fußnote 46 (S. 28). 193 Siehe auch SVR KAiG (1994), Ziff. 197. 194 28.980 Euro/12*0,3620*0, 132=115,40 Euro; siehe auch Fußnote 46 (S. 28). 195 Vgl. Boetius, J.; Wiesemann, H.-0. (1998), S. 261. 196 Vgl. SVR KAiG (2003), Ziff. 651. 197 Vgl. ebenda, Zill. 65; kontrovers hierzu Boetius, J.; Wiesemann, H.-0. (1998), S. 261. 64 Das IAB berechnet die durch Arbeitslosigkeit verursachten Mindereinnahmen der GKV als Differenz aus den bei Arbeitslosigkeit gezahlten Beiträgen und den Beitragszahlungen, die der Versicherte bei Erwerbstätigkeit durchschnittlich geleistet hätte.198 Ausgegangen wird von einem durchschnittlichen gruppenspezifischen Arbeitseinkommen, das der Arbeitslose in einem Beschäftigungsverhältnis erzielt hätte. Dazu wird das der Lohnersatzleistung zugrunde liegende Bemessungsentgelt erhöht um Einkommensbestandteile, die zwar normalerweise bei einem Arbeitsverhältnis anfallen, bei der Leistungsbemessung aber außer Betracht bleiben (z.B. Überstundenvergütung, Urlaubsgeld). Bei Arbeitslosen ohne Leistungsbezug wird das potentielle Einkommen anhand soziodemographischer Merkmale geschätzt. Tabelle 7 gibt die Ergebnisse wieder. Danach hatte die GKV im Jahr 2004 aufgrund von Arbeitslosigkeit Mindereinnahmen in Höhe von 7,1 Mrd. Euro. 1992 betrugen die Beitragsausfälle noch 2,1 Mrd. Euro. 199 Tabelle 7: Einnahmenausfälle der GKV infolge von registrierter Arbeitslosigkeit (in Mrd. Euro) 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Früheres Bundesgebiet 1,7 2,2 2,6 3,8 4,3 4,3 3,8 3,8 3,5 3,6 3,9 4,5 4,7 Neue Länder 0,4 0,5 0,6 0,9 1,2 1,3 1,3 1,4 1,4 1,5 1,7 2,4 2,4 Deutschland 1 > 2,1 2,7 3,1 4,7 5,5 5,6 5,1 5,2 4,9 5,1 5,6 6,9 7,1 1> Abweichung durch Rundung. Daten: Institut für Arbeitsmarktund Berufsforschung der Bundesanstalt für Arbeit (Hrsg.) (2005b). Tabelle 7 gibt allerdings nur die Beitragsausfälle durch registrierte Arbeitslosigkeit wieder. Hinzu kommen noch die geringeren Beiträge von Personen, die zwar faktisch arbeitslos sind, aber gemäß §§ 428, 125 und 126 SGB III nicht als Arbeitslose gezählt werden. Dies trifft z.B. für ältere arbeitslose Versicherte zu, die zwar Leistungen beziehen, aber dem Arbeitsmarkt nicht mehr zur Verfügung stehen müssen und deshalb nicht mehr in der Statistik geführt werden. Die Ausgaben für Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe und Sozialhilfe sowie die Mindereinnahmen an Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen werden für diese Leistungsempfänger-Gruppen auf 10,6 Mrd. Euro für das Jahr 2004 geschätzt. Unterstellt man, dass davon etwa der gleiche Anteil in Höhe von 8,3 % auf die GKV entfällt wie bei den gesamtfiskalischen Kosten der offiziellen Arbeitslosigkeit (85,7 Mrd. Euro), dann hatte die GKV wegen nicht registrierter Arbeitslosigkeit weitere Einnahmenausfälle in Höhe von rund 885 Mio. Euro im Jahr 2004 zu verkraften.200 198 Zur Berechnungsmethodik siehe Bach, H.-U.; Spitznagel, E. (2003), S. 3ft. 199 Neben diesen Mindereinnahmen beeinträchtigt Langzeitarbeitslosigkeit den Gesundheitszustand - insbes. durch Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes sowie psychische Erkrankungen. Zwar gibt es auch Selektionsprozesse auf dem Arbeitsmarkt zulasten gesundheitlich beeinträchtigter Personen, deren Größe wird aber als gering eingeschätzt; vgl. Hollederer, A. (2003), S. 2, und die dort angegebenen Studien. Damit beeinflusst Arbeitslosigkeit auch die Ausgabenseite der GKV negativ. 200 Eigene Berechnungen; vgl. Institut für Arbeitsmarktund Berufsforschung der Bundesanstalt für Arbeit (Hrsg.) (2005b). 65 Insgesamt fielen im Jahr 2004 für die GKV Beiträge von rund 8,0 Mrd. Euro infolge von Arbeitslosigkeit aus. Damit sind umgerechnet 0,8 Prozentpunkte des Beitragssatzes im Jahr 2004 auf Arbeitslosigkeit zurückzuführen, da einem Beitragssatzpunkt GKV-Einnahmen in Höhe von etwa 9,6 Mrd. Euro 201 entsprechen. 4.4 Fremdbelastungen 4.4. 1 Reformen in den Systemen der sozialen Sicherung Auch Reformen in anderen Zweigen der sozialen Sicherung -insbesondere in der GRV und der Absicherung bei Arbeitslosigkeit -belasten die Einnahmen der GKV. Die Folgen der negativen Entwicklung des Arbeitsmarktes auf die GKV wurden dadurch in vielen Fällen noch verstärkt. Wird mit der Gesetzgebung das Ziel verfolgt, andere Zweige der Sozialversicherung oder die Haushalte der Gebietskörperschaften zu entlasten, wird auch von „Verschiebebahnhöfen" gesprochen. Je nach Berechnungsmethodik und Annahmen kumulierte sich die Gesamtbelastung für die GKV durch die Gesetzgebung von 1995 bis zum Jahr 2002 auf Beträge zwischen 12,1 Mrd. Euro und 29,8 Mrd. Euro. 202 Zu berücksichtigen ist dabei jedoch, dass bei vielen Maßnahmen nicht im Vordergrund stand, die Belastung zu verschieben, sondern die Finanzierbarkeit des jeweils reformierten Systems sicherzustellen.203 Jüngste Einnahmenausfälle für die GKV sind mit den vier Gesetzen für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt204 (Hartz-Reformen) und dem "Gesetz zu Reformen am Arbeitsmarkt"205 verbunden: Nach 1997 wurden 2001 die Beiträge von Arbeitslosenhilfe-Empfängern zum zweiten Mal gesenkt. infolge des Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetzes werden nur noch 58 % des Bruttoarbeitsentgelts zur Beitragszahlung herangezogen.206 Mit dem Ersten Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt207 sinkt die Bemessungsgrundlage auf die Höhe der tatsächlich gezahlten Arbeitslosenhilfe weiter. Die daraus resultierenden Mindereinnahmen der GKV werden auf jährlich 700 Mio. Euro geschätzt.208 Weitere Einnahmenverluste entstehen aufgrund einer Senkung der Arbeitslosenhilfe durch eine stärkere Berücksichtigung von Vermögen und der Möglichkeit, das Bemessungsentgelt für Arbeitslosenhilfe unter bestimmten Umständen nach § 200 Abs. 3 SGB III jährlich um 3 % zu kürzen. Die Mindereinnahmen werden ab 2003 auf jährlich 200 Mio. Euro beziffert.209 Nach der Zusammenlegung von Arbeitslosenund Sozialhilfe im SGB II durch Hartz 1v 210 werden seit 2005 für 201 Siehe BMGS (Hrsg.) (2005a), S. 2. 202 Vgl. SVA (2002), Ziff. 250; Beske, F.; Drabinski, T.; Michel, C. (2002), S. 63; Beske, F.; Drabinski, T. (2004a), S. 25. 203 Vgl. SVA (2002), Ziff. 249. 20-, Siehe BGBI. 2002, Teil 1, Nr. 87, S. 4607, 4621; BGBI. 2003, Teil 1, Nr. 65, S. 2848; BGBI. 2003, Teil 1, Nr. 66, S. 2954. 205 Siehe BGBI. 2003, Teil 1, Nr. 67, S. 3002. 206 Vgl. SVA (2002), Ziff. 247; SVA KAiG (2003), Zifl. 64; SVA KAiG (1994), Ziff. 198. 207 Siehe BGBI. 2002, Teil 1, Nr. 87, S. 4607. 20" Vgl. Beske, F.; Drabinski, T. (2004a), S. 35; Dräther, H.; Jacobs, K. (2003), S. 105. 209 Vgl. Beske, F.; Drabinski, T. (2004a), S. 36. 210 Siehe BGBI. 2003, Teil 1, Nr. 66, S. 2954. 66 Empfänger von Arbeitslosengeld 11 36,2 % der monatlichen Bezugsgröße als beitragspflichtige Einnahme angesetzt (§ 232a SGB V). Damit sollte die Umstellung mit einem monatlichen Beitrag von rund 125 Euro 211 für die GKV kostenneutral sein.212 Tatsächlich beträgt die Pauschale aber etwa 115 Euro, weil nach § 246 SGB V für Bezieher von Arbeitslosengeld II der ermäßigte und nicht wie in Hartz IV ursprünglich vorgesehen der allgemeine Beitragssatz gilt.213 Wegen der Einführung des Arbeitslosengeld II können ab 2005 bis zu 1,2 Mio. Personen als Empfänger von Arbeitslosengeld II versicherungspflichtig werden; zuvor waren sie als Sozialhilfeempfänger nicht in der GKV versichert. Hierbei handelt es sich um 900.000 arbeitslos gemeldete Sozialhilfeempfänger und 300.000 erwerbsfähige Sozialhilfeempfänger, die sich neu als arbeitslos registrieren lassen, um Anspruch auf Arbeitslosengeld II zu erhalten.214 Werden deren Beiträge mit den durchschnittlichen Beiträgen der GKV-Mitglieder ohne Rentner in Höhe von gut 250 Euro215 verglichen, ergibt sich eine Mindereinnahme für die GKV von bis zu 1,95 Mrd. Euro.216 Zu einer Ausweitung der Versicherungspflicht in diesem Ausmaß wird es jedoch nicht kommen, da nicht davon auszugehen ist, dass dieser Personenkreis vollständig neu versicherungspflichtig wird. Genaue Daten liegen bisher nicht vor, da in der amtlichen Sozialstatistik der Versicherungsstatus von Sozialhilfeempfängern nicht erfasst wird. Statistisch erfasst werden lediglich die nach § 264 SGB V von den Sozialhilfeträgern betreuten Sozialhilfeempfänger. Dies waren rund 650.000 Personen im Jahr 2004.217 300.000 Sozialhilfeempfänger waren im Jahr 2004 nach groben Schätzungen in der GKV versichert. Über den Versicherungsstatus der verbleibenden fast 2 Mio. Sozialhilfeempfänger liegen keine Informationen vor. Zudem wird ein Teil der bisherigen Empfänger von Arbeitslosenhilfe aufgrund verschärfter Einkommensund Vermögensanrechnungen kein Arbeitslosengeld II erhalten. Dadurch können -sofern es sich nicht um Familienversicherte handelt -bis zu 300.000 Versicherte versicherungsfrei werden.218 Letztendlich müssen zur Bewertung der Folgen der Einführung von Arbeitslosengeld II für die GKV einer Belastung mögliche Mehreinnahmen gegenübergestellt werden, wenn wegen der Neuregelung sozialversicherungspflichtige Arbeitsplätze entstehen. Die Gesamtbelastung der GKV ergibt sich ohnehin aus dem Vergleich von Einnahmen und Ausgaben für den neu zu versichernden Personenkreis. Die durchschnittlichen Ausgaben dürften aufgrund des schlechteren Gesundheitsrisikos219 zwar über den durchschnittlichen Ausgaben für 211 28.980 Euro/12'0,3620'0, 143=125,01 Euro; siehe auch Fußnote 46 (S. 28). 212 Vgl. Bundestags-Drucksache 15/1516 vom 05.09.2003, S. 72. 213 Durch das Verwaltungsvereinfachungsgesetz vom 21.03.2005 wurde der Beitragssatz geändert; siehe BGBI. 2005, Teil 1, Nr. 18, S. 818. 214 Siehe Deutsche Bundesbank (Hrsg.) (2004b), S. 43. 215 Siehe auch Tabelle 3: Beiträge und Ausgaben für Mitglieder und Rentner 1992-2004, S. 40. 216 (250-115)'12'1.200.000=1.944.000.000 [Euro]. Siehe hierzu auch Beske, F.; Drabinski, T. (2004a), S. 421., die allerdings erwerbsfähige Sozialhilfeempfänger, die sich neu arbeitslos melden, nicht berücksichtigen. 217 Siehe BMGS (Hrsg.) (2005c), S. 39ff. 218 Vgl. Greß, S.; Walendzik, A.; Wasem, J. (2005), S. 361. 219 Siehe Fußnote 199 (S. 64). 67 GKV-Mitglieder von monatlich 170 Euro liegen, wie weit sie über dem Mindestbeitrag von 115 Euro liegen, ist aber bislang kaum abzuschätzen. Nach Hartz I werden Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe und Unterhaltsgeld ab 2003 nicht mehr an die allgemeine Lohnentwicklung angepasst. Die dadurch entstehenden Mindereinnahmen für die GKV werden mit jährlich 20 Mio. Euro beziffert. 220 Auf mindestens 100 Mio. Euro werden die jährlichen Einnahmenausfälle durch die Entgeltsicherung nach § 421j SGB III für ältere Arbeitnehmer geschätzt, da auf die Zuschüsse keine GKV-Beiträge anfallen. 221 Wegen des verkürzten Anspruchs auf Arbeitslosengeld (18 Monate statt 32) erhalten die Betroffenen früher das geringere Arbeitslosengeld II. Damit sinken auch die Beiträge zur GKV. Aufgrund von Übergangsregelungen werden die jährlichen Einnahmenverluste ab 2006 auf jährlich 600 Mio. Euro geschätzt. 222 Gemäß Hartz 11 223 wurde die in § 8 SGB IV geregelte monatliche Entijeltgeringfügigkeitsgrenze zum 01.04.2003 von 325 Euro auf 400 Euro angehoben.2 4 Nach § 249b SGB V wird bei diesen Mini-Jobs nur ein vom Arbeitgeber zu zahlender Beitragssatz von 11 %, bei einer Beschäftigung in Privathaushalten von 5 %, auf das Arbeitsentgelt fällig. Entstünde hierdurch zusätzliche Beschäftigung ohne Verdrängungseffekte, könnten die Einnahmen der GKV sogar steigen, maximal um 1,8 Mrd. Euro im Jahr 2004 -den tatsächlichen Beiträgen aus Mini-Jobs. 225 Würden hingegen im anderen Extremfall alle Mini-Jobs aus der Umwandlung sozialversicherungspflichtiger Beschäftigungsverhältnisse resultieren, wären damit für die GKV im Jahr 2004 Einnahmenausfälle von bis zu 541 Mio. Euro verbunden. 226 Nach ersten Schätzungen werden durch diese Neuregelung im Zuge von Hartz II 7 41 .000 vormals versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnisse sozialversicherungsfrei, vor allem weil neben einer sozialversicherungspflichtigen Hauptbeschäftigung eine geringfügige Beschäftigung sozialversicherungsfrei ausgeübt werden kann. 227 Die Einnahmenausfälle werden ab 2004 mit jährlich 180 Mio. Euro beziffert.228 Außerdem entstehen durch Hartz II rund 1,12 Mio. Midi-Jobs im Niedriglohnbereich von monatlich 400 Euro bis 800 Euro (Gleitzone) mit niedrigeren Kassenbeiträgen. Der Anstieg beruht allerdings überwiegend auf der Umwandlung bestehender regulärer Beschäftigungsverhältnisse. 229 Da nach § 226 Abs. 4 SGB V das Arbeitsentgelt bei Midi-Jobs in der Gleitzone nur anteilig beitragspflichtig ist, werden die Einnahmenausfälle für die GKV ab 2004 auf jährlich 340 Mio. Euro geschätzt.230 220 Vgl. Beske, F.; Drabinski, T. (2004a), S. 36!. 221 Vgl. ebenda, S. 37!. 222 Vgl. ebenda, S. 431. 223 Siehe BGBI. 2002, Teil 1, Nr. 87, S. 4621. 224 Zur Neuregelung siehe auch Abschnitt 3.1 Beitragserhebung, S. 27. 225 Siehe Schätzerkreis der Gesetzlichen Krankenversicherung (2005), S. 3. 226 Vgl. SVR (2004), Ziff. 349, Tabelle 58. 227 Vgl. Rudolph, H. (2003), S. 5. 228 Vgl. Beske, F.; Drabinski, T. (2004a), S. 39. Die Bundesregierung geht indes von Einnahmenausfällen von jährlich 100 Mio. Euro aus; vgl. o.V. (2003), S. 6. 229 Vgl. Rudolph, H. (2003), S. 1. 230 Vgl. Beske, F.; Drabinski, T. (2004a), S. 39!. 68 Ob zusätzliche Einnahmen aufgrund neuer Beschäftigungsverhältnisse die Beitragsausfälle kompensieren, ist umstritten, zumal die Zahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten sinkt, was darauf hinweist, dass sozialversicherungspflichtige Tätigkeiten verdrängt werden. Steiner und Wrohlich 231 ermitteln anhand eines Mikrosimulationsmodells nur geringe Beschäftigungseffekte, womit sich Beitragsausfälle für die GKV in Höhe von 392 Mio. Euro ergeben.232 Die Deutsche Bundesbank233 kommt hingegen zu dem Ergebnis, dass es sich bei den geringfügigen Beschäftigungsverhältnissen größtenteils um zusätzliche Arbeitsverhältnisse handelt. Ein differenziertes Bild zeigen Untersuchungen der Bundesagentur für Arbeit234. Danach gibt es Branchen, in denen die Zahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten sinkt und gleichzeitig die Zahl der Mini-Jobs stark zunimmt (z.B. Gastgewerbe, Verkehr). Es gibt aber auch Bereiche, in denen beide Beschäftigungsarten zunehmen (z.B. Beratungsunternehmen, Sozialwesen). Empirisch lässt sich bislang keine eindeutige Wirkung auf die Beschäftigung nachweisen.235 Im Zuge von Hartz II wurde auch die sogenannte Ich-AG eingeführt; bezeichnet wird hiermit die Beschäftigung vormals Arbeitsloser, die nach § 421 SGB III einen Existenzgründerzuschuss erhalten. Da für sie gemäߧ 240 Abs. 4 SGB V der Mindestbeitrag weiter abgesenkt wurde, entstehen der GKV zunächst Mindereinnahmen im Vergleich zu den Beiträgen, die diese als Empfänger von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II geleistet hätten. Nach Angaben der Spitzenverbände der Krankenkassen betragen die jährlichen Mindereinnahmen je Person in einer Ich-AG rund 1.000 Euro. Im Jahr 2004 erhielten im Jahresdurchschnitt 80.000 Personen einen Existenzgründerzuschuss. Die jährlichen Mindereinnahmen für die GKV beliefen sich damit auf 80 Mio. Euro.236 Nicht genau beziffert werden können weitere finanzielle Belastungen durch Hartz II, die z.B. durch ein späteres Eintreten der Versicherungspflicht nach § 8 Abs. 2 SGB IV bei mehreren geringfügigen Beschäftigungsverhältnissen auftreten. Kaum abschätzbar sind auch die finanziellen Belastungen durch den Umbau der Bundesagentur für Arbeit nach Hartz 111 237.238 Zusammen mit den Neuregelungen am Arbeitsmarkt betragen die Mindereinnahmen der GKV durch die „Hartz-Gesetze" im Jahr 2005 voraussichtlich nahezu 3 Mrd. Euro. Hinzu kommen rentenrechtliche Neuregelungen: Die Beitragsfreistellung eines Teils des Einkommens für den Aufbau einer privaten Altersvorsorge (,,Riester-Rente") belastet die Einnahmen der GKV. Die Einnahmen231 Siehe Steiner, V.; Wrohlich, K. (2005), S. 141ft. 232 Eigene Berechnung; vgl. Steiner, V.; Wrohlich, K. (2005), S. 145. Unterstellt wird, dass ein Drittel - bei einem Gesamtsozialversicherungsbeitragssatz von 42 % entfallen rund 14 % auf die GKV - der Ausfälle an Sozialversicherungsbeiträgen die GKV betrifft. 233 Siehe Deutsche Bundesbank (Hrsg.) (2005b), S. 8, 401. 234 Siehe Bundesagentur für Arbeit (Hrsg.) (2004), S. 1111. 235 Vgl. Bundesagentur für Arbeit (Hrsg.) (2004), S. 3, 12; Arbeitsgemeinschaft deutscher wirtschaftswissenschaftlicher Forschungsinstitute e.V. (Hrsg.) (2005a), S. 941. 236 Vgl. Beske, F.; Drabinski, T. (2004a), S. 401. 237 Siehe BGBI. 2003, Teil 1, Nr. 65, S. 2848. 238 Vgl. Beske, F.; Drabinski, T. (2004a), S. 411. 69 ausfälle für die Kassen werden im Jahr 2002 auf 360 Mio. Euro geschätzt. Aufgrund des steigenden Anteils der abzugsfähigen Beträge können die Einnahmenausfälle bis zum Jahr 2008 auf bis zu 2,8 Mio. Euro p.a. ansteigen.239 Weitere Beitragsausfälle entstehen durch beitragsfreie Entgeltumwandlungen: Im Zuge der Neuregelung der privaten Altersvorsorge hat der Arbeitnehmer die Möglichkeit, einen Teil seines Arbeitsentgelts durch Entgeltumwandlung bis zum Jahr 2008 sozialabgabenfrei in eine betriebliche Altersvorsorge zu investieren. Der GKV entstanden dadurch je nach Berechnungsmethodik und Annahmen über den Umfang der Nutzung Beitragsausfälle zwischen 164 Mio. Euro und 3,0 Mrd. Euro im Jahr 2002.240 Neuere Schätzungen gehen ab 2004 von jährlichen Einnahmenausfällen von 280 Mio. Euro aus. 241 Die Aussetzung der Rentenanpassung nach dem Zweiten Gesetz zur Änderung des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze242 zum 01.07.2004 hat für die GKV Einnahmenausfälle in den Jahren 2004 und 2005 von je 140 Mio. Euro zur Folge gehabt. Das gleiche Gesetz243 belastet die GKV ab 2006 mit jährlich 100 Mio. Euro durch die Verschiebung des Auszahlungstermins der Rente für Neurentner an das Monatsende.244 infolge des RV-Nachhaltigkeitsgesetzes245 wird die jährliche Rentenanpassung insbesondere durch einen Nachhaltigkeitsfaktor in § 68 SGB VI verändert. Dadurch werden das Rentenniveau und damit die Beiträge der Rentner im Vergleich zu denen der erwerbstätigen Mitglieder in Zukunft weiter sinken. Die Schätzungen der Einnahmenverluste, die sich daraus ergeben, sind aufgrund fortdauernder Diskussionen um Reformen in der GRV mit großer Unsicherheit behaftet. Die Spitzenverbände der Krankenkassen rechnen mit Beitragsausfällen von jährlich 100 Mio. Euro.246 Die Bundesregierung beziffert die Belastung hin.Regen mit 50 Mio. Euro 2005, 170 Mio. Euro 2006 und 310 Mio. Euro im Jahr 2007.2 Tabelle 8 gibt in chronologischer Reihenfolge einen Überblick über quantifizierbare Maßnahmen seit 1989, die die GKV-Finanzen jährlich belasten. Demnach wird die GKV im Jahr 2005 allein durch die Maßnahmen, deren Wirkung geschätzt werden kann, mit mindestens 10 Mrd. Euro negativ beeinflusst. Hinzu kommen die nicht oder noch nicht quantifizierbaren Neuregelungen, so dass auch in den kommenden Jahren keine geringere Belastung zu erwarten ist. 239 Vgl. Schwarz, W. (2002), S. 531. 240 Vgl. Beske, F.; Drabinski, T.; Michel, C. (2002), S. 5011. Siehe hierzu auch Schmähl, W. (2002b), S. 66411.; Rosenbrock, R.; Gerlinger, T. (2004), Tabelle 22; SVR (2004), Zill. 348. 241 Vgl. Beske, F.; Drabinski, T. (2004a), S. 25. 242 Siehe BGBI. 2003, Teil 1, Nr. 67, S. 3013. 243 Siehe ebenda, S. 3019. 244 Vgl. Beske, F.; Drabinski, T. (2004a), S. 451. 245 Siehe BGBI. 2004, Teil 1, Nr. 38, S. 1791. 246 Vgl. Beske, F.; Drabinski, T. (2004a), S. 46. 247 Vgl. Bundestags-Drucksache 15/2149 vom 09.12.2003, S. 37. 70 Tabelle 8: Belastung der GKV durch Reformen in der Sozialversicherung Belastung im Maßnahme Gesetzesgrundlage Jahr 2005 (in Mrd. Euro) Senkung der beitragspflichtigen Einnahmen Rentenreformgesetz 1992 vom 1,89 für Leistungsbezieher nach dem 18.12.1989 Arbeitslörderunasaesetz Senkung der beitragspflichtigen Einnahmen Rentenreformgesetz 1992 vom 0,20 für Bezieher von Uberaanasaeld 18.12.1989 Erhöhung der Beiträge aus Krankengeld Rentenreformgesetz 1992 vom 0,47 18.12.1989 Senkung der Entgeltfortzahlung im Arbeitsrechtliches BeschäftigungsKrankheitsfall 11 förderunasaesetz vom 25.09.1996 Senkung der Beitragsbemessungsgrundlage Wachstumsund Beschäftigungs0,12 für Bezieher von Arbeitslosenhilfe lörderunasgesetz vom 25.09.1996 Neuregelung der Beitragsbemessung für Urteile des Bundessozialgerichts vom 0,19 freiwillig in der GKV versicherte 19.12.2000 Sozialhilfeemofänaer Neuregelung der Renten wegen Gesetz zur Reform der Renten wegen 0,72 Erwerbsminderung verminderter Erwerbsfähigkeit vom 20.12.2000 Senkung der beitragspflichtigen Einnahmen Einmalzahlungs-Neuregelungsgesetz 0,61 für Bezieher von Arbeitslosenhilfe vom 21.12.2000 Einführung der „Riester-Rente" Altersvermögensgesetz vom 0,36-2,8 26.06.2001 Beitragsausfälle durch Entgeltumwandlung Altersvermögensgesetz vom 0,28' 26.06.2001 Ubernahme von Leistungen Pflegeleistungsergänzungsgesetz 1,50 vom 14.12.2001 Neuregelung der Krankenversicherung der 10. SGB V-Anderungsgesetz vom 0,15 Rentner 23.03.2002 Minderung der Bemessungsgrundlage für Erstes Gesetz für moderne 0,7 Bezieher von Arbeitslosenhilfe auf die Höhe Dienstleistungen am Arbeitsmarkt der tatsächlich aezahlten Arbeitslosenhilfe vom 23.12.2002 Minderung der ausgezahlten ArbeitslosenErstes Gesetz für moderne 0,2 hilfe Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.2002 Wegfall der Dynamisierung des BemesErstes Gesetz für moderne 0,02 sungsentgelts für Entgeltersatzleistungen Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.2002 Entgeltsicherung für ältere Arbeitnehmer Erstes Gesetz für moderne 0,1 Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.2002 Erhöhung der Entgeltgeringfügigkeitsgrenze Zweites Gesetz für moderne 0,18 von 325 Euro auf 400 Euro Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.2002 Einführung einer Gleitzone für Zweites Gesetz für moderne 0,34 Arbeitsentgelte zwischen 400 und 800 Euro Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.2002 Beitragsbemessung für Selbständige in der Zweites Gesetz für moderne 0,08 .,Ich-AG" Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.2002 Reduzierung der Anspruchsdauer auf Gesetz zu Reformen am Arbeitsmarkt (0,6") Arbeitslosengeld vom 24.12.2003 Neuregelung der Beitragsbemessung für Viertes Gesetz für moderne 1,35 Empfänger von Arbeitslosengeld II und Dienstleistungen am Arbeitsmarkt Ausweituna der Versicherunasoflicht vom 24.12.2003 77 men eine Beitragsbemessungsgrenze gilt und demzufolge auch die Lohnstruktur269 die Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen beeinflusst. 270 In Anbetracht dieser Unterschiede lässt sich -wie der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen feststellt -,,nicht ausschließen, dass die relative Wachstumsschwäche der beitragspflichtigen Einnahmen [ ... ] selbst bei konstanter oder sogar wieder leicht zunehmender Lohnquote anhält" 271 . In der folgenden Analyse der Entwicklung der Einnahmen wird deshalb die tatsächliche Beitragsgrundlage -die beitragspflichtigen Einnahmen -verwendet. Da in der amtlichen Statistik bis zum Jahr 1995 die beitragspflichtigen Einnahmen (Grundlohnsumme) ohne die beitragspflichtigen Einnahmen der Rentner ausgewiesen werden, erfordert dieser Strukturbruch, die Daten für diesen Zeitraum entsprechend zu bereinigen. Dies geschieht anhand folgender Formel: 272 Beiträge Mitglieder+ Beiträge Rentner _ 100 = Beitragspflichtige Einnahmen Durchschnittlicher Beitragssatz Durch diese Vorgehensweise enthalten die beitragspflichtigen Einnahmen auch vor dem Jahr 1996 die Einnahmen der Rentner. Dabei kann es allerdings zu Verzerrungen kommen, weil sich zum einen die Beitragssätze zwischen den einzelnen Kassen unterscheiden und damit vom in der Berechnung verwendeten durchschnittlichen Beitragssatz abweichen. Zum anderen werden je nach Krankengeldanspruch differenzierte Beitragssätze erhoben. Der durchschnittliche Beitragssatz ist also nur ein Näherungswert. Dennoch sind die Abweichungen zwischen den geschätzten und den statistisch erfassten beitragspflichtigen Einnahmen nur gering. 273 Ab dem Jahr 1996 wird auf amtliche Daten zurückgegriffen. Um -analog der Vorgehensweise bei der Bestimmung ausgabenseitiger Einflüsse - die von der Einnahmenseite ausgehenden Einflüsse auf den Beitragssatz im Jahr 2004 bestimmen zu können, werden fiktive beitragspflichtige Einnahmen berechnet, die sich ergeben hätten, wenn ausgehend von dem jeweiligen Basisjahr die beitragspflichtigen Einnahmen mit der gleichen Rate wie das BIP gewachsen wären.274 Auf diese Weise lassen sich die Beitragssatzeffekte berechnen, die auf einer Veränderung der Relation der beitragspflichtigen Einnahmen zum BIP beruhen. Wählt man das Basisjahr 1975, so lässt sich für das frühere Bundesgebiet ein einnahmenseitiger Beitragssatzeffekt in Höhe von 3, 11 Prozentpunkten berechnen, d.h. der Beitragssatz im Jahr 2004 (14,27 %) hätte um diesen Betrag geringer ausfallen können, wenn die beitragspflichtigen Einnahmen mit der Wachstumsrate des BIP gestiegen wären. Insgesamt lässt sich feststellen, dass in allen Basisjahren zwischen 269 Siehe hierzu die Ausführungen zum Einfluss der Versichertenstruktur auf die Beitragseinnahmen in Abschnitt 4.3.2 Abhängigkeit von der Versichertenstruktur, S. 55. 270 Vgl. Wille, E. (2001 }, S. 161.; Wille, E. (2002a}, S. 253; SVR (2002), Zill. 2431.; SVR KAiG (2003), Zill. 59. Für eine Quantifizierung der einzelnen Abweichungen siehe Serie, H.; Fink, U. (2003), s. 5411. 271 SVR KAiG (2003), Zill. 59. 272 In Anlehnung an Wille, E. (2001 ), S. 1211. 273 Vgl. Serie, H.; Fink, U. (2003), S. 3911. 274 In Anlehnung an SVR (2002), Zill. 246; SVR (2004), Zill. 343. 78 1971 und 1987 der Beitragssatzeffekt 1,7 Prozentpunkte, für die Basisjahre 1974 bis 1977 sogar 2,5 Prozentpunkte übersteigt. 275 Für die neuen Bundesländer ergibt sich ein ähnliches Bild in dem veriügbaren Zeitraum von 1991 bis 2004: Für alle Basisjahre ist ein von der Einnahmenseite ausgehender beitragssatzsteigernder Effekt feststellbar. Bei relativ konstanter Gesundheitsausgabenquote und starkem BIP-Wachstum wirkt die Einnahmenseite beitragssatzsteigernd. Das Wachstum der beitragspflichtigen Einnahmen konnte dem BIP-Wachstum in den neuen Ländern nicht folgen. In den Jahren 1995 (-4,6 %), 1997 (-0,5 %), 1998 (-1,5 %), 2000 (-0,2 %), 2003 (-1,5 %) und 2004 (-0,2 %) sind die beitragspflichtigen Einnahmen im Vergleich zum jeweiligen Vorjahr sogar gesunken_21s Somit liegt auch bei einer Betrachtung des gesamten Bundesgebiets eine Wachstumsschwäche der beitragspflichtigen Einnahmen vor. Die Gründe sind vielschichtig. Zu nennen sind hier vor allem die nach wie vor hohe Arbeitslosigkeit sowie geänderte Erwerbsstrukturen und illegale Beschäftigung. Auch die ebenfalls erläuterten Entscheidungen des Gesetzgebers zulasten der GKV und die Wiedervereinigung dämpfen das Wachstum der beitragspflichtigen Einnahmen. Hinzu kommt die Zunahme des Anteils der Rentner. 4.5.4 Fazit: Einnahmenbedingter Beitragssatzanstieg Abbildung 13: Einfluss der Einnahmenund Ausgabenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2004 (früheres Bundesgebiet) -1 +------------------a.....,-----c-.., -2 -i--.~---~~~~~---~~~~~---~~~..--l Basisjahr Quelle: Eigene Darstellung und eigene Berechnungen; siehe Tabelle 28: Einfluss der Ausgabenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2004 (Früheres Bundesgebiet), im Anhang, S. 265; Tabelle 32: Einfluss der Einnahmenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2004 (Früheres Bundesgebiet), im Anhang, S. 269. 275 Eigene Berechnungen; siehe hierzu Tabelle 32: Einfluss der Einnahmenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2004 (Früheres Bundesgebiet), im Anhang, S. 269. 276 Eigene Berechnungen; siehe hierzu Tabelle 33: Einfluss der Einnahmenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2004 (Neue Bundesländer), im Anhang, S. 270. 79 Abbildung 13 fasst die Ergebnisse für das frühere Bundesgebiet zusammen und zeigt den einnahmenseitigen und ausgabenseitigen Effekt auf den Beitragssatz im Jahr 2004 in Abhängigkeit vom gewählten Basisjahr. Die Beitragssatzeffekte hängen zwar - wie das Schaubild verdeutlicht -stark von dem gewählten Basisjahr ab, jedoch überwiegt ab dem Basisjahr 1974 der von der Einnahmenseite ausgehende Effekt auf den Beitragssatz. Demzufolge hat die Wachstumsschwäche der beitragspflichtigen Einnahmen im Wesentlichen den Anstieg des Beitragssatzes verursacht.277 Die jährlichen Wachstumsraten von beitragspflichtigen Einnahmen und nominalem BIP im Zeitverlauf zeigt Abbildung 14. Anfang der 1970er Jahre lag die jährliche Wachstumsrate der beitragspflichtigen Einnahmen mitunter über der Wachstumsrate des BIP. Dies fiel in den Zeitraum, in dem -wie Abbildung 12 (S. 74) zeigtauch die GKV-Ausgaben stärker stiegen als das BIP. In den Folgejahren wächst das BIP aber meist stärker als die beitragspflichtigen Einnahmen. Abbildung 14: Jährliche Wachstumsraten von beitragspflichtigen Einnahmen und BIP 1970-2004 25% 20% - Wachstumsrate beitragspflichtige Einnatvnen - - Wachstumsrate oominales BIP 15% 10% 5% 0% -5% ~ ~ ~ ~ ~ ~ Jahr Anmerkung: Bis 1990 früheres Bundesgebiet, ab 1991 Gesamtdeutschland. Quelle: Eigene Darstellung und eigene Berechnungen; siehe Tabelle 27: Entwicklung von GKVAusgaben und BIP 1970-2004, im Anhang, S. 264; Tabelle 34: Entwicklung von beitragspflichtigen Einnahmen und BIP 1970-2004 (Früheres Bundesgebiet), im Anhang, S. 271. Die langfristigen Folgen der Wachstumsschwäche zeigt der Vergleich der Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen und des BIP-Wachstums im früheren Bundesgebiet in Abbildung 15. Bezogen auf das Basisjahr 1975 wuchs bis zum 277 Zu diesem Ergebnis kommen auch SVR KAiG (2003), Zilf. 53lf.; Cassel, D. (2003), S. 237lf.; Meinhardt, V.; Schulz, E. (2003), S. 105lf.; Wille, E. (2001 ), S. 13lf.; Kühn, H. (2001 ), S. 511.; Bontrup, H.-J. (1999), S. 87lf.; Braun, B.; Kühn, H.; Reiners, H. (1998), S. 21lf. Kontrovers hierzu Baumann, E.; Weidmann, J. (2003), S. 178lf.; Pimpertz, J. (2003), S. Blf.; Berie, H.; Fink, U. (1997a), S. 311.; SVR (2002), Zilf. 23811., der allerdings in einem späteren Jahresgutachten auch die Einnahmenschwäche bemängelt; siehe SVR (2004), Zilf. 342lf. 80 Jahr 2004 das nominale BIP um 268,5 %, während die beitragspflichtigen Einnahmen nur um 188,1 % zulegen konnten.278 Dies verdeutlicht das Ausmaß der relativen Wachstumsschwäche der Finanzierungsbasis der GKV.279 Der Einfluss der Wachstumslücke auf den Beitragssatz lässt sich ermitteln, indem man unterstellt, die beitragspflichtigen Einnahmen hätten von 1975 bis 2004 mit der Wachstumsrate des BIP zugenommen. Bezogen auf das frühere Bundesgebiet übertreffen dann die fiktiven beitragspflichtigen Einnahmen im Jahr 2004 die tatsächlichen Einnahmen um 228 Mrd. Euro, was bei gegebenen Ausgaben einem Beitragssatz von 11, 16 % anstelle des tatsächlichen in Höhe von 14,27 % entspricht.280 Abbildung 15: Entwicklung von beitragspflichtigen Einnahmen und BIP 19702004 zum Basisjahr 1975 (Früheres Bundesgebiet) 300% ~;:=============================.-------~ -Wachstumsrate nominales BIP zum Basisjahr 1975 250% --Wachstumsrate bpflg. Einnahmen zum Basisjahr 1975 -50% +-,~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--, ~ ~ Anmerkung: Ab 1995 einschließlich Berlin-Ost. Jahr 269% Quelle: Eigene Darstellung und eigene Berechnungen; siehe Tabelle 34: Entwicklung von beitragspflichtigen Einnahmen und BIP 1970-2004 (Früheres Bundesgebiet), im Anhang, S. 271. Soll die Entwicklung der GKV-Leistungen mit dem Wachstum der Produktion von Gütern und Dienstleistungen in der gesamten Volkswirtschaft Schritt halten, ist eine Wachstumsdifferenz zwischen beitragspflichtigen Einnahmen und BIP problematisch; denn bei einem konstanten Beitragssatz müssten dann die GKV-Leistungen trotz der 278 Auch der Vergleich von Pro-Kopf-Größen, um Effekte einer Veränderung der Mitgliederzahl in der GKV zu berücksichtigen, bestätigt die Wachstumsschwäche; siehe Wille, E. (2002a), S. 254. 279 Eigene Berechnungen für die neuen Bundesländer kommen zu einem ähnlichen Ergebnis: Im Zeitraum von 1991 bis 2004 sind in den neuen Bundesländern die beitragspflichtigen Einnahmen um 46,2 % und das BIP um 108,5 % gewachsen; siehe hierzu Tabelle 35: Entwicklung von beitragspflichtigen Einnahmen und BIP 1991-2004 (Neue Bundesländer), im Anhang, S. 272. 280 In Anlehnung an Wille, E. (2001 ), S. 131.; SVR KAiG (2003), Ziff. 55. Siehe hierzu auch Tabelle 34: Entwicklung von beitragspflichtigen Einnahmen und BIP 1970-2004 (Früheres Bundesgebiet), im Anhang, S. 271. Für ähnliche Berechnungen siehe SVR (2002), Ziff. 246. 81 demographischen Entwicklung und des medizinisch-technischen Fortschritts langsamer wachsen als die allgemeine wirtschaftliche Entwicklung. 281 261 Vgl. SVR KAiG (2003), Ziff. 54. 83 III Zukünftige Entwicklung der GKV-Finanzen 1 Demographische Entwicklung und GKV-Finanzen Die langfristige Finanzierbarkeit der GKV hängt von Faktoren ab, die sich auf der Ausgabenseite trotz ihrer Wechselwirkun~en in angebotsund nachfrageinduzierte Kosteneinflüsse systematisieren lassen. 28 Von der Angebotsseite führen vor allem die Leistungsausweitung durch angebotsinduzierte Nachfrage, ein negativer Preisstruktureffekt283 zugunsten von Gesundheitsleistungen und eine zunehmende Leistungsausweitung aufgrund aufwendiger Diagnoseverfahren zu steigenden Kosten. Die Zunahme von Einzelhaushalten, die Veränderung des Krankheitsspektrums hin zu chronischen Erkrankungen, die gestiegene Anspruchshaltung der Bevölkerung und der durch den umfassenden Versicherungsschutz gegebene Anreiz zur übermäßigen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen (moral hazard 284 ) zählen zu den nachfrageseitigen Determinanten der Ausgabenentwicklung. Von zentraler Bedeutung für die künftige Finanzierung der GKV ist in Verbindung mit dem medizinischtechnischen Fortschritt der Einfluss der Veränderung der Bevölkerungsstruktur2 85 , der deshalb im Folgenden im Mittelpunkt der Betrachtung steht. Die Gesundheitsausgaben hängen nicht nur von der absoluten Bevölkerungszahl, sondern infolge der altersspezifischen Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen auch von der Altersstruktur der Bevölkerung ab. 286 Gleichzeitig werden die Einnahmen der GKV aufgrund der Umlagefinanzierung und der Einkommensabhängigkeit der Beiträge in erheblichem Maße von der Demographie beeinflusst. Um den Einfluss der demographischen Entwicklung auf den Beitragssatz im Jahr 2003 zu bestimmen, werden Einnahmen und Ausgaben der GKV simuliert, die sich im Jahr 2003 ceteris paribus ergeben hätten, wenn die demographische Zusammensetzung der Versicherten ab einem bestimmten Zeitpunkt (Basisjahr) konstant geblieben wäre. Da die Mitgliederstatistiken der GKV nur die Besetzungsstärke von Altersgruppen erfassen, wird auf nach einzelnen Altersjahren differenzierte Bevölkerungsstatistiken des Statistischen Bundesamtes für die Jahre 1950 bis 2003 zurückgegriffen. Aus der Bevölkerungsstatistik wird die Zahl der GKV-Versicherten nach Alter ermittelt, indem für die verschiedenen Altersgruppen der Anteil der GKV-Versicherten an der gesamten Bevölkerung bestimmt und der entsprechende Anteil mit der Bevölkerungszahl in dem jeweiligen Altersjahr multipliziert wird. Hierbei werden die Verhältnisse des Jahres 2003 zugrunde gelegt. Damit wird u.a. sichergestellt, dass der errechnete Beitragssatzeffekt nicht durch strukturelle Änderungen verzerrt 282 Vgl. Henke, K.-D. (1985), S. 484ff.; SVR KAiG (1995), Zift. 26ft. 283 Aufgrund fehlender Automatisierungsmöglichkeiten steigt die Arbeitsproduktivität im Gesundheitswesen oder allgemein im Dienstleistungsbereich langsamer als in anderen Wirtschaftssektoren. Folgt die Lohnentwicklung im Gesundheitswesen aber der allgemeinen Lohnentwicklung, dann steigen die Preise für Gesundheitsleistungen stärker als die Preise in anderen Wirtschaftsbereichen; vgl. Hof, B. (2001), S. 301. 284 Zu moral hazard in der Krankenversicherung siehe z.B. Schreyögg, J. (2002), S. 160ff.; Schreyögg, J. (2003a), S. 7111.; Breyer, F.; Zweifel, P.; Kifmann, M. (2005), S. 22211. 285 Vgl. SVR KAiG (1995), Ziff. 35; SVR KAiG (1996), Ziff. 60. 286 Zum Einfluss der demographischen Entwicklung auf die Struktur der GKV-Ausgaben (ambulante und stationäre Behandlung, zahnärztliche Behandlung, Zahnersatz, Arzneimittel sowie Heilund Hilfsmittel) siehe SVR KAiG (1994), Ziff. 172ft. 84 wird. Sodann wird zur Ermittlung des ausgabenbedingten demographischen Beitragssatzeffekts (Ausgabeneffekt) für jedes Basisjahr die Zahl der GKV-Versicherten mit den altersspezifischen RSA-Ausgaben287 multipliziert. Die Nettoverwaltungskosten und sonstigen Ausgaben der GKV aus dem Jahr 2003, die nicht in den RSAProfilen enthalten sind, werden anschließend addiert. Als Ergebnis erhält man die Ausgaben, die sich im Jahr 2003 unter der Altersstruktur des gewählten Basisjahres ergeben hätten. Anschließend wird der Beitragssatz berechnet, der zur Deckung der Ausgaben erforderlich gewesen wäre und der Ausgabeneffekt in Prozentpunkten bestimmt. Dabei werden zunächst die Einnahmen nicht an die veränderte Altersstruktur angepasst. Mit dieser Vorgehensweise wird sichergestellt, dass der rein demographisch bedingte Ausgabeneffekt berechnet wird. Würde man auch die beitragspflichtigen Einnahmen sofort anpassen, erhielte man einen fiktiven Beitragssatz, der nicht mehr nach ausgabenund einnahmenbedingten Einflüssen differenziert werden könnte. Um den von der Einnahmenseite ausgehenden demographischen Beitragssatzeffekt (Finanzierungseffekt) zu bestimmen, wird ähnlich vorgegangen: Die Zahl der GKVMitglieder288 in jedem Altersjahrgang wird ermittelt und mit den altersabhängigen durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen289 und dem gleichgewichtigen Beitragssatz für das Jahr 2003 multipliziert. Die Summe der so berechneten Beiträge zuzüglich der sonstigen Einnahmen der GKV bilden die GKV-Einnahmen für das Jahr 2003 unter der Bedingung, dass die Mitgliederstruktur des gewählten Basisjahres vorliegen würde. Die Ausgaben werden zunächst konstant gehalten, um die Beitragssatzabweichung in Prozentpunkten zu berechnen, die von dem demographischen Einfluss auf die Einnahmen ausgeht. Zur Ermittlung des Gesamteinflusses der demographischen Entwicklung auf den Beitragssatz reicht es nicht aus, Ausgabenund Finanzierungseffekt zu addieren, da beide auf Grundlage von sich jeweils gegenseitig ausschließenden Annahmen290 ermittelt wurden. Deshalb sind neue Berechnungen erforderlich. Ausgaben und beitragspflichtige Einnahmen müssen gleichzeitig der geänderten Bevölkerungsentwicklung angepasst und mit Hilfe des Modells dann der Beitragssatz bestimmt werden, der unter der Bevölkerungsstruktur des jeweiligen Basisjahres die Einnahmen an die Ausgaben anpasst. Die Abweichung des errechneten Beitragssatzes für das jeweilige Basisjahr vom gleichgewichtigen Beitragssatz für das Jahr 2003 gibt den Gesamteinfluss der demographischen Entwicklung auf den Beitragssatz in Prozentpunkten an. Abbildung 16 zeigt, dass die demographische Entwicklung bereits den Beitragssatz beeinflusst. Die Einflüsse von Einnahmenund Ausgabenseite sind dabei gegenläufig. Während die demographische Entwicklung schon jetzt über die Ausgabenseite 287 Siehe Kapitel 11.4.2.4 lntertemporale lnzidenz, S. 41. 288 Da zu den Versicherten auch beitragsfrei Versicherte zählen, muss hier -anders als bei der Berechnung der Ausgaben -die Zahl der Mitglieder verwendet werden. 289 Siehe Kapitel 11.4.2.4 lntertemporale lnzidenz, S. 41. 290 Um den demographisch bedingten Finanzierungseffekt zu berechnen, wurden die Ausgaben konstant gehalten und umgekehrt für den Ausgabeneffekt die Einnahmen. 85 eher zu einem Beitragssatzanstieg führt 291 , geht von der Einnahmenseite noch eine beitragssatzsenkende Wirkung aus. Würde z.B. noch die Bevölkerungsstruktur des Jahres 1970 vorliegen, müsste der Beitragssatz aufgrund des Einflusses der demographischen Entwicklung auf die GKV-Einnahmen um 2,42 Prozentpunkte angehoben werden, ausgabenbedingt könnte er um 2, 17 Prozentpunkte gesenkt werden. Wählt man die Bevölkerungsstruktur des Jahres 1950 ergibt sich sogar ein beitragssatzsenkender Finanzierungseffekt von 3,35 Prozentpunkten und ein beitragssatzerhöhender Ausgabeneffekt von 4, 12 Prozentpunkten. Der Gesamteffekt der demographischen Entwicklung von 1950 bis 2003 ist aufgrund gegenläufiger Effekte noch eher verhalten. Für das Basisjahr 1950 beträgt er 1, 19 Prozentpunkte, für 1970 sogar minus 0,23 Prozentpunkte.292 Abbildung 16: Einfluss der demographischen Entwicklung auf den Beitragssatz im Jahr 2003 (Bundesgebiet) 1 - Ausgabeneffekl 1 ---.__ 1 -Gesamteffekt - - Finanzierungseffekt ............... -.............. --- ............... ,. - ,, .,. -- -2 -3 ~- __ .... -- -- -4 Basisjahr Quelle: Eigene Darstellung und eigene Berechnungen; siehe Tabelle 37: Einfluss der demographischen Entwicklung auf den Beitragssatz im Jahr 2003 (Bundesgebiet), im Anhang, S. 274. 291 Zu diesem Ergebnis kommt auch Schulenburg, J.-M. Graf von der (1987), S. 1391., für den Zeitraum 1976 bis 1983. 292 Die Beitragssatzeffekte beziehen sich auf den in den Modellrechnungen ermittelten Beitragssatz in Höhe von 14,94 %. Dieser liegt über dem tatsächlichen Beitragssatz. Soll der Beitragssatzeffekt für den tatsächlichen Beitragssatz des Jahres 2003 (14,31 %) berechnet werden, müssen die beitragspflichtigen Einnahmen im Modell erhöht werden. Aufgrund der Datenlage kann dies nur durch die Addition des Fehlbetrags geschehen. Damit würde implizit die nicht unproblematische Annahme getroffen werden, dass die nicht erfassten beitragspflichtigen Einnahmen unabhängig von der Altersstruktur sind. Der demographische Einfluss auf den Beitragssatz wird dadurch etwas schwächer dargestellt, als er tatsächlich ist. Dies bestätigen auch die Ergebnisse. Die Beitragssatzeffekte sind etwas geringer als in der Modellrechnung ohne Korrektur. Insgesamt ändern sich die Ergebnisse durch die Berechnungsanpassung aber nur in der Nachkommastelle, weshalb hier die Ergebnisse der reinen Modellrechnung wiedergegeben werden. 86 Wird statt der demographisch bedingten Veränderung von Einnahmen und Ausgaben das jährliche KVdR-Defizit293 als demographische Belastung angesehen und der ausgabendeckende Beitragssatz in der AKV ohne diesen Subventionsbedarf der KVdR berechnet, ergeben sich größere Beitragssatzeffekte. Nach Berechnungen von Oberdieck294 sind im Jahr 2002 5,4 Prozentpunkte des Beitragssatzes in Höhe von 14,0 % auf den Subventionsbedarf der KVdR zurückzuführen, im Jahr 1970 waren es noch 0,6 Prozentpunkte des damaligen Beitragssatzes von 8,2 %. Diese Beitragssatzeffekte sind aber nicht nur auf die demographische Veränderung zurückzuführen, sondern werden verstärkt durch die allgemeine Entwicklung von Einnahmen und Ausgaben z.B. aufgrund von Fremdbelastungen, Rentenanpassungen und Ausgabensteigerungen. Der demographische Wandel vollzieht sich in Deutschland von zwei Seiten. Zum einen gehen die Geburtenraten zurück (.,aging at the bottom"), zum anderen nimmt die Lebenserwartung zu (.,aging at the top"). Man spricht deshalb auch von „double aging".295 Dadurch wird sowohl die absolute Zahl der älteren Menschen als auch deren Anteil an einer schrumpfenden Gesamtbevölkerung wachsen. Wie sich Bevölkerungszahl und Altersstruktur unter bestimmten Annahmen verändern, zeigt das Statistische Bundesamt anhand von Bevölkeru~svorausberechnungen. In der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung2 werden insgesamt neun Varianten mit unterschiedlichen Annahmen bezüglich der Lebenserwartung und Zuwanderung berechnet. In allen Varianten wird die Geburtenhäufigkeit als konstant auf dem bisherigen Niveau von durchschnittlich 1,36 Kindern je Frau unterstellt -zur Bestandserhaltung der Bevölkerung wäre eine Fertilität von 2,08297 notwendig. Folgende weitere Annahmen298 liegen der „mittleren Variante" (Variante 5) der Vorausberechnung zugrunde:299 Die Lebenserwartung bei Geburt steigt bis zum Jahr 2050 für Mädchen auf 86,6 Jahre und für Jungen auf 81, 1 Jahre; die „fernere" Lebenserwartung beträgt im Jahr 2050 für 60jährige Frauen 28 weitere Lebensjahre und für gleichaltrige Männer etwa weitere 24 Lebensjahre. 293 Siehe Tabelle 3: Beiträge und Ausgaben für Mitglieder und Rentner 1992-2004, S. 40. 294 Siehe Oberdieck, V. (1998), S. 139,202. 295 Siehe hierzu stellvertretend Glaeske, G. u.a. (1997), S. 46: Buchner, F.; Wasem, J. (2000), S. 21. 296 Siehe hierzu Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2003), S. 5ft. 297 100 Frauen müssen 101 Mädchen und 107 Knaben, also aufgrund der Geschlechterverteilung insgesamt 208 Kinder gebären, damit eine Müttergeneration vollständig durch eine Töchtergeneration ersetzt wird. Dies entspricht einer Fertilität von 2,08. 298 Für eine Übersicht zu den Annahmen der neun Varianten siehe Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2003), S. 25. Größter Unsicherheitsfaktor bei der Prognose der Bevölkerungsentwicklung ist neben den Annahmen über Geburtenhäufigkeit und Sterblichkeit die Stärke der Wanderungssalden. Das Statistische Bundesamt berechnet deshalb mehrere Varianten. Da die demographische Entwicklung maßgeblich von der aktuellen Bevölkerungspyramide bestimmt wird, lässt sich der demographische Wandel in den nächsten Jahrzehnten davon abgesehen relativ sicher prognostizieren; vgl. Rürup-Kommission (2003), S. 51; Ulrich, V. (2000), S. 164; Enquete-Kommission Demographischer Wandel (1998), S. 691. 299 Soweit nichts anderes angegeben ist, wird im Folgenden diese Variante verwendet. 93 70 Jahren. Die Zahl der 80bis 85jährigen steigt von 1,9 Mio. Versicherte auf 3,9 Mio. Versicherte auf gut das Doppelte an. Die Anzahl der 85bis 90jährigen wächst auf mehr als das Vierfache von 0,7 Mio. Personen auf 3,0 Mio. Personen. Bei konstanten altersspezifischen Ausgaben verschieben sich -wie die Linien im Diagramm zeigen -wegen der stärkeren Besetzung der höheren Altersklassen die Ausgaben hin zu den Älteren. Während in den Altersgruppen der bis 55jährigen bedingt durch den Rückgang der Gruppenstärke die Ausgaben leicht sinken, steigen die Ausgaben für 65jährige und ältere Versicherte stark an. Insbesondere die Ausgaben für die 80bis 90jährigen nehmen deutlich zu. Damit wächst der Umverteilungsbedarf für die ältere Generation, während die Zahl der Mitglieder im erwerbsfähigen Alter sinkt. Die beiden vorstehenden Analysen erfassen nur den rein demographisch bedingten Effekt auf der Ausgabenseite, d.h. alle anderen die Ausgaben beeinflussenden Größen (z.B. Entwicklung der altersspezifischen Leistungsausgaben, Anteil der GKVVersicherten) werden als konstant angenommen. Die positive Korrelation von Alter und Gesundheitsausgaben ist empirisch belegt und deshalb in der Literatur weitestgehend unstrittig.306 Umstritten sind aber die Wirkungen der steigenden Lebensdauer auf die Gesundheitsausgaben, genauer: in welchem Gesundheitszustand 307 die zusätzlichen Jahre verbracht werden. Davon hängt ab, inwieweit die zunehmende Lebenserwartung weitere Finanzierungsprobleme für die GKV aufwirft. Diese Frage wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Nach der pessimistischen Medikalisierungsthese werden die gewonnenen Lebensjahre zum großen Teil in Krankheit verbracht. Die optimistische Kompressionsthese geht hingegen davon aus, dass durch neue Behandlungsmethoden das Auftreten von Krankheiten zeitlich nach hinten verschoben wird, die gewonnenen Lebensjahre also überwiegend in Gesundheit verbracht werden. In dem bi-modalen Konzept werden beide -auf den ersten Blick unvereinbaren -Thesen miteinander kompatibel: Zwar verbessert sich der Gesundheitszustand von Generation zu Generation, trotzdem steigt wegen der demographischen Alterung der Anteil der gesundheitlich Beeinträchtigten aber an. Bei der Analyse der Wirkungen der demographischen Alterung auf die Gesundheitsausgaben werden vier Effekte unterschieden:308 Wie die Betrachtung der Altersprofile in Abbildung 6 (S. 43) im Querschnitt gezeigt hat, steigen mit zunehmendem Alter die Gesundheitsausgaben. Die mit dem Lebensalter steigende Morbidität wird als Kalendereffekt (auch Alterseffekt) bezeichnet. Auf diesen Effekt wird insbesondere bei der Diskussion der Medikalisierungsthese näher eingegangen. Dem gegenüber steht der Restlebenszeiteffekt. Nach diesem ist der in der Querschnittsanalyse festgestellte Unterschied in der Ausgabenhöhe zwischen Jüngeren und Älteren in erster Linie auf die zeitliche Entfernung zum Tod und nicht auf das Lebensalter zurückzuführen. Dieser Effekt ist für die Kompressionsthese entscheidend. 306 Vgl. Krämer. W. (1992), S. 571; Hof, 8. (2001 ). S. 491.; Kruse, A. u.a. (2003). S. 35. 307 Zur Messung der Morbidität und der Definition von Gesundheitsindikatoren für die Beurteilung des Gesundheitszustands von Personen siehe Raspe, H. (1999), S. 85ft. 308 Vgl. hierzu und im Folgenden Ulrich, V. (2000), S. 165ff.; Hof, 8. (2001), S. 45ff., 70. 94 Der Periodeneffekt beschreibt die Abhängigkeit der Ergebnisse von dem gewählten Referenzjahr, so kann z.B. eine Gesundheitsreform die Ergebnisse erheblich beeinflussen. Dieser Periodeneffekt kann auch in einer Längsschnittsbetrachtung auftreten, weil die Ausgabenprofile zu verschiedenen Zeitpunkten erfasst werden. Hinzu kommt der insbesondere bei Querschnittsanalysen auftretende Kohorteneffekt, da Altersgruppen verschiedener Jahrgänge zu einem Zeitpunkt verglichen werden. Bei diesen Vergleichen anhand von Querschnittsanalysen stammen z.B. die 20jährigen aus einer anderen Kohorte als die 60jährigen. Die unterschiedlichen Ausgabenhöhen können also auch auf die Zugehörigkeit zu verschiedenen Kohorten zurückzuführen sein. Diesen Kohorteneffekt versucht die Längsschnittsanalyse auszuschalten, indem sie einen Geburtsjahrgang im Zeitverlauf beobachtet, bis kein Mitglied dieser Kohorte mehr am Leben ist. In der Praxis gelingt es dabei allerdings nur mit großem Erhebungsaufwand, echte Kohorten zu erfassen. Da z.B. die im Jahr 2000 erfassten 60jährigen mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht identisch sind mit den im Jahr 1990 erfassten 50jährigen, spricht man auch von unechten Kohorten. In der Längsschnittsanalyse muss beim Vergleich der Ausgabenentwicklung verschiedener Kohorten der Kohorteneffekt also ebenfalls berücksichtigt werden. Schließlich kann der unterschiedliche Ausgabenverlauf auch hier aus Besonderheiten der Geburtsjahrgänge (z.B. Kriegskohorte) resultieren. 2. 1.2 Medikalisierungsthese Die auf Verbrugge309 zurückgehende Medikalisierungsthese stützt sich auf den bereits dargestellten Zusammenhang zwischen Alter und Gesundheitsausgaben. Demnach nimmt die Morbidität310 mit dem Alter zu und verursacht bei einer steigenden Lebenserwartung einen Anstieg der Gesundheitsausgaben. ,,And 50, a5 the elderly'5 5hare of the population increa5e5, 50 too will the demand for health care. '" 11 Diese Auffassung ist kompatibel mit der von Gruenberg312 und Kramer313 zuvor aufgestellten These, dass der Rückgang der Mortalität (Sterblichkeitsrate) nicht auf einen verbesserten Gesundheitszustand, sondern auf eine Verlängerung des Lebens von Personen mit relativ leichten Erkrankungen zurückzuführen ist. Abbildung 20 stellt die repräsentativen Gesundheitsausgaben über den Lebenszyklus nach der Medikalisierungsthese schematisch dar. Theoretisch begründet wird der Zusammenhang zwischen einer steigenden Lebenserwartung und steigenden Gesundheitsausgaben mit der Theorie heterogener Populationen.314 Danach setzt sich jede Kohorte aus Neugeborenen mit heterogenen Risiken hinsichtlich der Überlebens309 Siehe Verbrugge, L.M. (1984), S. 47511. 310 Morbidität ist ein Indikator für den Gesundheitszustand eines Versicherten, der durch die Krankheitshäufigkeit in einer bestimmten Versichertengruppe in einem vorgegebenen Zeitraum gemessen wird. 311 Longman, P. (1987), S. 88. 312 Siehe Gruenberg, E.M. (1977), S. 311. 313 Siehe Kramer, M. (1980), S. 38211. 314 Siehe hierzu Vaupel, J.W.; Manton, K.G.; Stallard, E. (1979), S. 43911. 95 chancen zusammen. Während schlechte Risiken aufgrund ihrer biologischen Anlagen früher sterben, können gute Risiken ein überdurchschnittlich langes Leben erwarten. Trifft diese Theorie zu, dann bestehen mit zunehmendem Alter die Überlebenden einer Kohorte zu einem größer werdenden Anteil aus guten Risiken. Steigt jedoch die Lebenserwartung, reduziert sich die Selektionsgeschwindigkeit und ein deutlich größerer Teil der Kohorte ist auch noch in höherem Alter am Leben, was zu einem größeren Anteil schlechter Risiken führt, die bei einer kürzeren Lebenserwartung nicht mehr am Leben wären. Damit weist die Kohorte einen im Durchschnitt schlechteren Gesundheitszustand auf. Abbildung 20: Altersausgabenprofil nach der Medikalisierungsthese C <ll .0 (U 0) U) ::, ~ iii .c -0 C ::, U) <ll (9 Quelle: Oberdieck, V. (1998), S. 105. J . .·· : •.. ·· . Lebensalter Verbrugge315 stellt in einer Untersuchung anhand von Daten des National Health Interview Survey für die USA seit 1957 einen Anstieg der Morbidität von Personen mittleren und höheren Alters fest. Den Zusammenhang von sinkender Mortalität und steigender Morbidität führt Verbrugge im Wesentlichen darauf zurück, dass durch verbesserte Diagnoseverfahren Krankheiten früher erkannt werden, die Menschen daher auch früher Krankheiten wahrnehmen und durch eine verbesserte medizinische Versorgung auch nicht gesunde Menschen bis in höhere Altersstufen überleben. Viele Menschen werden zwar in dieser Periode vor dem Tod gerettet, überleben aber nur mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Versicherte mit chronischen Krankheiten, die bei schlechter medizinischer Versorgung hätten sterben müssen, sind heute noch am Leben. Dadurch nehmen insbesondere chronische, aber nicht tödliche Krankheiten zu, die mit hohen Ausgaben verbunden sind. 315 Siehe Verbrugge, L.M. (1984), S. 505. 96 „Most of these „new survivors" are i/1 with chronic diseases, though not so i/1 as those who died. By staying alive langer, they have more years for their i//nesses to advance in severity and more time to develop other chronic conditions, both killers and non-killers. '" 16 Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen Colvez und Blanchet317. In einer Untersuchung anhand von Daten des United States National Health Interview Surveys stellen die Autoren für den Untersuchungszeitraum 1966 bis 1976 einen Anstieg der Lebenserwartung verbunden mit einer Zunahme der Lebensjahre in Krankheit fest. Zurückgeführt wird dieses Ergebnis auf zwei Thesen: Zum einen kann der Anstieg durch Krankheiten bedingt sein, die die Medizin zwar nicht zu heilen vermag, die aber nicht zum Tode führen, zum anderen durch den erleichterten Zugang zu Gesundheitsleistungen durch den Ausbau von Medicare und Medicaid.318 Mit der Lebenserwartung steigt nicht nur die Morbidität der gesamten Bevölkerung, sondern auch die altersspezifische Morbidität in allen Altersklassen, zumal viele Krankheiten bereits in jungen Jahren und nicht erst am Lebensende auftreten. Die sinkende Mortalität geht mit steigender Morbidität einher, so dass insbesondere der Anteil chronisch Kranker dadurch zunimmt.319 Zu diesem Ergebnis kommt auch Brody, der feststellt: „Present data indicate a modest gain in healthy years /ived and a far greater increase in years of compromised physical, mental and social function. The net increase in survival translates into more years of i/1 health. ,;,,o Wilkins und Adams 321 schätzen, dass in Kanada die zwischen 1951 und 1978 gewonnenen Lebensjahre bei Männern zu 70 % und bei Frauen zu 80 % in Krankheit verbracht wurden. Nach Crimmins, Saito und lngegneri322 bestand der Zugewinn an Lebensjahren zwischen 1970 und 1980 in den USA für 65jährige Männer zu 83 % und für 85jährige Männer sogar vollständig aus Jahren in gesundheitlicher Beeinträchtigung. Bei 65jährigen Frauen betrug dieser Anteil 88 %, bei 85jährigen Frauen 63%. Nach einer schwächeren Form der Medikalisierungsthese verschlechtert sich der Gesundheitszustand nicht über alle Altersklassen, sondern erst mit zunehmendem Alter.323 Ob in der Vergangenheit die Gesundheitsausgaben in allen Altersklassen bzw. nur in höheren Altersklassen angestiegen oder die altersabhängigen Ausgaben 316 Verbrugge, L.M. (1984), S. 507. 317 Siehe Colvez, A.; Blanchet, M. (1981), S. 464lf. 318 Vgl. ebenda, S. 469. 319 Vgl. Hof, B. (2001 ), S. 43. 320 Brody, J.A. (1985), S. 464. 321 Siehe Wilkins, R.; Adams, O.B. (1987), S. 2271. 322 Siehe Crimmins, E.M.; Saite, Y.; lngegneri, D. (1989), S. 23511., insbes. S. 2441. Nach Dinkel, R.H. (1992), S. 881., ist die zunehmende Anzahl von Lebensjahren in gesundheitlicher Beeinträchtigung nicht auf die steigende Lebenserwartung zurückzuführen. Da in verschiedenen Altersklassen eine höhere Krankheitshäufigkeit festzustellen sei, liege ein Periodeneffekt vor. 323 Vgl. Robine, J.M.; Mathers, C.D. (1993), S. 272. 97 abgeflacht sind, wird im Folgenden anhand von Querschnittsdaten empirisch untersucht.324 Seit 1994 erfasst das Bundesversicherungsamt zur Durchführung des RSA Ausgabenprofile nach dem Alter. Berücksichtigt werden die Ausgaben für ambulante ärztliche Behandlung, zahnärztliche Behandlung, stationäre Behandlung im Krankenhaus, Heilund Hilfsmittel sowie Krankengeldzahlungen. 325 Da die Ausgaben für Rentner erst ab 1995 in den RSA-Ausgabenprofilen erfasst sind, werden zur besseren Vergleichbarkeit die Ausgabenprofile von 1995 mit denen aus dem Jahr 2003 verglichen. Abbildung 21: GKV-Ausgabenprofil in den Jahren 1995 und 2003 5.000 t - -1995 -2003 C l 400(H .. .c .!! r? • > e 3.000 t a. C .! :!, 2.000 t • :, l ,,, a:: l.OO(H Ot <:, ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ Alter Quelle: Eigene Berechnungen; Daten: Bundesversicherungsamt. In Abbildung 21 werden die altersabhängigen RSA-Ausgabenprofile in den Jahren 1995 und 2003 für das gesamte Bundesgebiet verglichen. Die Vergleichbarkeit der Ausgabenprofile wird zum Teil eingeschränkt durch im Jahr 2002 in Kraft getretene Änderungen am RSA. Ab 2002 werden nach § 269 SGB V 60 % aller Leistungsausgaben über 20.450 Euro für einen Versicherten von einem Risikopool aller Kassen finanziert. Um diese vom Risikopool finanzierten Ausgaben sind die Ausgabenprofile normalerweise reduziert. Zur besseren Vergleichbarkeit wird deshalb im Folgenden auf Ausgabenprofile zurückgegriffen, die nicht um die Poolausgaben abgesenkt sind. Ebenfalls berücksichtigt wird, dass im Jahr 2003 erstmals für in Disease-Management-Programme eingeschriebene Versicherte die Versicherten324 In Anlehnung an Hot, B. (2001 ), S. 52ft. Die Profile von Alterskohorten können aufgrund der Datenlage nicht verglichen werden; vgl. für die PKV Buchner, F.; Wasem, J. (2000), S. 81.; Wasem, J. (1996), s. 130!. 325 Vgl. Spitzenverbände der am RSA beteiligten Krankenkassen (Hrsg.) (2003), Anlage 1.1. 98 gruppen weiter differenziert wurden. Etwas eingeschränkt bleibt die Vergleichbarkeit allerdings durch ein im Jahr 2002 geändertes Glättungsverfahren.326 Der Vergleich der RSA-Ausgabenprofile bestätigt die Medikalisierungsthese. Der Kurvenverlauf deutet auf einen Anstieg der altersabhängigen Ausgaben im Zeitraum von 1995 bis 2003 hin.327 Dieser Anstieg ist bis zum 55. Lebensjahr nur moderat. Insbesondere ab dem 65. Lebensjahr ist jedoch ein deutlicher Anstieg der durchschnittlichen Gesundheitsausgaben zu verzeichnen. 1995 verursachte z.B. ein 66jähriger noch jährliche Ausgaben von durchschnittlich 2.263 Euro, im Jahr 2003 betrugen diese schon 2.824 Euro. Für einen 80jährigen stiegen die Ausgaben in diesem Zeitraum von 3.664 Euro auf 4.497 Euro. Der Anstieg liegt damit über dem allgemeinen Preisanstieg. Eine Verbesserung des Gesundheitszustands der Älteren und damit eine Verflachung der Ausgabenprofile kann jedenfalls nicht festgestellt werden. 2.1.3 Kompressionsthese Bei dieser Querschnittsanalyse werden unterschiedliche Altersgruppen zu einem Zeitpunkt verglichen. Daher können die unterschiedlichen Ausgabenhöhen auch auf einen Kohorteneffekt zurückzuführen sein, z.B. stammen die 20jährigen aus einer anderen Kohorte als die 60jährigen. Den Kohorteneffekt vermeidet die Längsschnittsanalyse, indem sie die Ausgabenentwicklung eines Geburtsjahrgangs im Zeitverlauf betrachtet. 328 Vertreter der Kompressionsthese bezweifeln, dass die aus Querschnittsdaten gewonnenen altersspezifischen Gesundheitsausgaben auch im Zeitverlauf bei einer längeren Lebenserwartung konstant bleiben. Die Differenzen bei den Ausgaben zwischen Jüngeren und Älteren seien nicht allein auf das Lebensalter, sondern im Wesentlichen auf die zeitliche Entfernung zum Tod zurückzuführen. Die Berechnung künftiger Gesundheitsausgaben anhand der aktuellen Ausgabenprofile überschätzt demnach die Gesundheitsausgaben, weil das Verhältnis zwischen „teureren Versterbenden" und „kostengünstigeren Überlebenden" als konstant angenommen wird329, tatsächlich aber sinkt. Nach Fries330 beruht die steigende Lebenserwartung auf einem verbesserten Gesundheitszustand. Mortalität und Morbidität würden parallel sinken, die gewonnenen Lebensjahre zunehmend in Gesundheit und frei von chronischen Erkrankungen verbracht werden. Lediglich kurz vor dem Tod stiegen die Gesundheitsausgaben stark an. Die mit dem Alter zunehmende Nähe zum Tod sei demzufolge verantwortlich für die Altersabhängigkeit der Gesundheitsausgaben. Die Zunahme der Lebenserwartung verschiebe lediglich die Ausgaben in spätere Lebensabschnitte, über den 326 Zum Glättungsverfahren siehe ausführlich Spitzenverbände der am RSA beteiligten Krankenkassen (Hrsg.) (2003), Anlage 1.8. 327 Siehe auch Enquete-Kommission Demographischer Wandel (1998), S. 23011. Zu diesem Ergebnis kommen auch Zweifel, P. (1989), S. 3021., in einer Untersuchung für die Schweiz im Zeitraum 1976 bis 1986 und Barer, M.L. u.a. (1987), S. 85411., für Kanada im Zeitraum 1971 bis 1982. Der SVR (2004), Kasten 19, stellt indes nur eine geringe Steigerung fest. 326 Für einen Methodenvergleich siehe Robine, J.M.; Mathers, C.D. (1993), S. 27011. 329 Vgl. Busse, R. (1996), S. 89. 330 Siehe Fries, J.F. (1985), S. 4711. 99 gesamten Lebenszyklus betrachtet änderten sich die Pro-Kopf-Ausgaben nicht. Im Zuge der demographischen Entwicklung stiegen die Gesamtausgaben -wenn überhaupt -nur in geringem Maße. Abbildung 22: Altersausgabenprofil nach der Kompressionsthese To T, C: (1) .c CO Cl rn ~ ::J CO ,: .l!l "ijj •· .c "O 1. C: 1 ::J 1 . rn (1) 1 (!) 1 1 : 1 ., • ~ Lebensalter Quelle: Oberdieck, V. (1998), S. 108. Abbildung 22 veranschaulicht den Zusammenhang: Die Gesundheitsausgaben steigen nach der Kompressionsthese mit dem Alter kaum an, erst in den letzten Lebensjahren ist ein starker Anstieg zu beobachten. Die steigende Lebenserwartung führt dann nicht zu einem steigenden Finanzbedarf, weil die Ausgaben nur später anfallen, die Morbidität insgesamt aber nicht -wie es die Medikalisierungsthese besagt - steigt. Während die Lebensspanne genetisch festgelegt ist, kann der Beginn chronischer Krankheiten nach Fries 331 hinausgezögert werden. Damit sei es möglich, die Zeitspanne zwischen dem Auftreten einer chronischen Krankheit und dem Tod zu verkürzen (,,komprimierte Morbidität"). Jüngere empirische Untersuchungen unterstützen die Kompressionsthese. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass im Durchschnitt die Gesundheitsausgaben in den beiden letzten Lebensjahren deutlich ansteigen, womit nicht das Alter, sondern die Nähe zum Tod entscheidend für die Gesundheitsausgaben ist. Die positive Korrelation von Pro-Kopf-Ausgaben und Alter beruht dann auf der mit dem Alter steigenden Sterberate.332 331 Vgl. Fries, J.F. (1989), S. 19, 24. 332 Vgl. Zweifel, P.; Felder, S.; Meier, M. (1999), S. 486. 100 Mit Querschnittsdaten des Mikrozensus, in dem auch nach der subjektiven Einschätzung des Gesundheitszustands gefragt wird, stellen Doblhammer und Kytir333 für den Untersuchungszeitraum 1978 bis 1998 für Österreich mit der steigenden Lebenserwartung eine Zunahme der Anzahl von in Gesundheit verbrachten Lebensjahren und deren Anteil an der gesamten noch verbleibenden Lebenserwartung fest. Je nach Definition eines guten Gesundheitszustands stieg dieser Anteil z.B. für 65jährige Männer von 76 % bzw. 34 % im Jahr 1978 auf 87 % bzw. 52 % im Jahr 1998. Ein ähnlicher Anstieg lässt sich für Männer und Frauen aller untersuchten Jahrgänge feststellen. Die Daten belegen, dass mit der steigenden Lebenserwartung ein verbesserter Gesundheitszustand der Bevölkerung einhergeht -entgegen der Auffassung von Vertretern der Medikalisierungsthese und der hierzu im vorigen Abschnitt (S. 94) dargestellten Untersuchungen, bei denen der Gesundheitszustand der Versicherten anhand objektiver medizinischer Kriterien bewertet wurde.334 Die Bedeutung des letzten Lebensjahres zeigen auch Lubitz und Riley335 in einer Untersuchung für die USA: Im Jahr 1988 entfielen 28,6 % der Medicare Ausgaben auf 5,1 % der Medicare-Versicherten, die sich in ihrem letzten Lebensjahr befanden. Die jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben für einen Verstorbenen betrugen dieser Untersuchung zufolge 13.316 US-Dollar und waren damit siebenmal größer als die für einen Überlebenden (1.924 US-Dollar). Vliet und Lamers336 beziffern in einer Untersuchung mit Daten einer niederländischen Krankenkasse für die Jahre 1992 bis 1994 die ProKopf-Ausgaben im letzten Lebensjahr sogar auf das 16-fache der Pro-Kopf-Ausgaben für einen Überlebenden. Die Bedeutung für die Gesamtausgaben zeigt ein weiterer Vergleich: Verstorbene, die einen Anteil von 1 % an den Versicherten einer Krankenkasse ausmachten, verursachten 7,8 % der Gesamtausgaben dieser Kasse. Zweifel, Felder und Meier3 37 untersuchen Individualdaten von zwei Schweizer Krankenversicherungen und einer US-amerikanischen Medicare Versicherung. Anhand einer Regressionsanalyse kommen sie zu dem Ergebnis, dass die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben einer Bevölkerung unabhängig von deren Altersaufbau sind. Nicht das Kalenderalter, sondern die Nähe zum Todeszeitpunkt bestimme im Wesentlichen die Gesundheitsausgaben der über 65jährigen.338 Bei Medicare-Versicherten entfielen 60 % der Gesamtausgaben auf Versicherte im letzten Quartal unmittelbar vor dem Tod. Bei den beiden untersuchten Schweizer Krankenkassen lagen diese Anteile bei 49 % und 42 %. Den geringeren Anteil führen die Autoren darauf zurück, dass die meisten Sterbefälle im Krankenhaus auftreten und diese in der Schweiz von den Kantonen subventioniert werden, so dass die erfassten Ausgaben nicht die Gesamtausgaben wiedergeben. 333 Siehe Doblhammer, G.; Kytir, J. (1999), S. 7111., insbes. S. 7611. und die Tabellen 3ft. 334 Auch die bei dieser Untersuchung verwendete Selbsteinschätzung der eigenen Gesundheit ist ein guter Indikator für den allgemeinen Gesundheitszustand; vgl. Greiner, P.A.; Snowdon, D.A.; Greiner, L.H. (1996), S. 234ft. 335 Siehe Lubitz, J.; Riley, G.F. (1993), S. 109211., insbes. Tabelle 11. 336 Siehe Vliet, R.C.J.A. van; Lamers, L.M. (1998), S. 14541. 337 Siehe Zweifel, P.; Felder, S.; Meier, M. (1999), S. 48511. 338 Kontrovers hierzu zeigt Nocera, S. (1996), S. 6511., ebenfalls für die Schweiz, dass für den stationären Bereich eher die Medikalisierungsthese zuzutreffen scheint. 101 Ein weiterer Zusammenhang lässt sich anhand dieser Daten ermitteln: Mit zunehmendem Alter sinken die in der Nähe zum Tod anfallenden Gesundheitsausgaben.339 Zu diesem Ergebnis kommen auch Temkin-Greener u.a.340: 30 % aller Verstorbenen im Untersuchungszeitraum 1987 und 1988 waren 65 bis 74 Jahre alt und verursachten innerhalb von 18 Monaten vor ihrem Tod 35 % der Kosten aller Versterbenden. Die 85jährigen und Älteren machten demgegenüber zwar 32 % der Versterbenden aus, ihr Kostenanteil lag aber nur bei 26 %. Verglichen mit den Ausgaben für alle Versicherten in der jeweils gleichen Altersgruppe fallen für Versterbende deutlich höhere Kosten an, die aber mit zunehmendem Alter sinken. In ihrem Todesjahr verursachten die 65bis 74jährigen im Vergleich zu allen Versicherten der gleichen Altersgruppe die 12,4fachen Ausgaben, die 75bis 85jährigen die 7,3fachen und die über 85jährigen die 4,6fachen. Einen relativen Rückgang der Gesundheitsausiaben im letzten Lebensjahr mit zunehmendem Alter stellen auch Vliet und Lamers 1 bei einem Vergleich der Pro-Kopf-Ausgaben für Sterbende mit den Pro-Kopf-Ausgaben von Überlebenden einer Altersgruppe fest: Dieser Anteil sinkt vom fast 80fachen für Neugeborene auf das Vierfache für über 80jährige. Zu einem differenzierteren Bild kommen Bleckmann und Rodrig342 anhand von Daten der Deutschen Krankenversicherung für das Jahr 1991. Danach lagen die Pro-Kopf-Ausgaben der Verstorbenen in der Altersgruppe von 20 bis 34 Jahren deutlich unter den Ausgaben der bis 19jährigen. Die Gruppe der 35bis 54jährigen verursachte die höchsten Sterbekosten. Ab dann sanken die Ausgaben im letzten Lebensjahr wieder. Erklärt wird dies durch folgende zusammenhänge: Während die 20bis 34jährigen häufig an Unfallfolgen sterben und dadurch relativ geringe Sterbekosten verursachen, leiden die 35bis 54jährigen vielfach an schweren, kostenintensiven Krankheiten. In höherem Alter versterben die Versicherten meist eines natürlichen Todes, wodurch im Durchschnitt geringere Behandlungskosten entstehen. Ob von der demographischen Alterung durch die mit dem Alter sinkenden Sterbekosten pro KorJs sogar ein entlastender Effekt auf die Gesundheitsausgaben ausgeht, ist umstritten. Einerseits sinken mit einer längeren Lebenserwartung zwar die Sterbekosten. Andererseits zeigen aber Untersuchungen344, dass der Anteil der Kosten für Versterbende an den Gesamtkosten einer Altersgruppe mit zunehmendem Alter und Sterberisiko ansteigt, weshalb die Ausgaben mit dem Alter wachsen. Zudem verursachen ältere Versicherte mit jedem gewonnenen Lebensjahr zusätzliche, mitunter jährlich steigende Kosten.345 339 In der Aegressionsanalyse von Felder, S.; Meier, M.; Schmitt, H. (2000), S. 6891., wird die Hypothese, dass die Gesundheitsausgaben in den letzten Lebensmonaten für Jüngere höher sind als für Ältere, zwar abgelehnt -dies führen die Autoren aber auf die geringe Stichprobengröße zurück. Die Hypothese, dass ab dem 65. Lebensjahr die Gesundheitsausgaben im letzten Lebensjahr mit zunehmendem Alter sinken, wird hingegen von den Daten gestützt. 340 Siehe Temkin-Greener, H. u.a. (1992), S. 685ft. 341 Siehe Vliet, A.C.J.A. van; Lamers, L.M. (1998), S. 1456. 342 Siehe Bleckmann, N.; Aodrig, S. (1995), S. 53ft. 343 Vgl. Enquete-Kommission Demographischer Wandel (1998), S. 232. Knappe, E.; Optendrenk, S. (1999), S. 1661.; Buttler, G.; Fickei, N.; Lautenschläger, B. (1999), S. 133, gehen von keinem entlastenden Effekt aus. 344 Siehe hierzu Bleckmann, N.; Aodrig, S. (1995), S. 56ft. 345 Vgl. Enquete-Kommission Demographischer Wandel (1998). S. 232. 102 Beide Zusammenhänge -Abhängigkeit der Ausgaben von der Entfernung zum Tod und Altersabhängigkeit der Ausgaben im letzten Lebensjahr -wurden für Deutschland anhand von Versichertendaten der Gmünder Ersatzkasse für die Jahre 1989 bis 1995 untersucht. Für den stationären Bereich finden Busse u.a.346 Hinweise auf die Gültigkeit der Kompressionsthese. In einer neueren Untersuchung verwenden Grobe, Dörning und Schwartz347 Daten der Gmünder Ersatzkasse aus dem Jahr 2001. Da insbesondere die Ausgaben für die ambulante ärztliche und zahnärztliche Versorgung nicht versichertenbezogen eriasst werden, bleiben diese unberücksichtigt. Erfasst werden die Ausgaben für Arzneiverordnungen, Heilund Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung sowie Krankengeld, die rund 60 % der Gesamtausgaben der Gmünder Ersatzkasse ausmachen. Abbildung 23: Ausgaben für Versterbende und Überlebende 20.000 € .!!!. - - Übenebende e 17.500 € :, w .5 15.000 € C .XC I!, .. 12.500 € ., t: :, Cl <( 'li 10.000 € .! -~ " .. => E 7.500 € C .c " .. 5.000 € .c f! :, C 2.500 € 0€ ---- --- - " Altersgruppe Quelle: In Anlehnung an Grobe, T.G.; Dörning, H.; Schwanz, F. W. (2003), S. 100, 152(. Abbildung 23 stellt die versichertenbezogen erfassten Ausgaben der Gmünder Ersatzkasse im Jahr 2001 für Versterbende und Überlebende nach Altersgruppen dar. Hieraus lassen sich drei Ergebnisse ableiten: 348 1. Die Leistungsausgaben für Versterbende liegen deutlich über den Ausgaben für Überlebende. Die erfassten Ausgaben z.B. für einen überlebenden der Altersgruppe 50 bis 55 Jahre liegen bei 1.127 Euro, für einen Versterbenden in der gleichen Altersgruppe betragen diese Kosten 16.030 Euro. Die Pro-KopfAusgaben liegen für die Überlebenden in allen Altersgruppen unter 3.000 Euro, während sie bei den Versterbenden zwischen 6.000 Euro und 16.000 Euro 346 Siehe Busse, R. u.a. (1999), S. 39311.; Seidler, A.; Busse, R.; Schwartz, F.W. (1996), S. 317ff.; SVR KAiG (1996), Zifl. 9111. 347 Siehe Grobe, T.G.; Dörning, H.; Schwartz, F.W. (2003), S. 8911. 348 Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch Kruse, A. u.a. (2003), S. 1811. 109 zögern.377 Ein Indiz hierfür ist auch der in Abschnitt 2.1.3 Kompressionsthese (S. 98) analysierte starke Anstieg der Ausgaben für Versicherte in ihrem letzten Lebensjahr. 2.2.2 Rückwirkungen über die demographische Entwicklung Der medizinisch-technische Fortschritt hat nicht nur direkte Wirkungen auf die Gesundheitsausgaben, er kann auch indirekt die Gesundheitsausgaben über Rückwirkungen der demographischen Entwicklung beeinflussen. In einer Untersuchung für Deutschland für die Jahre 1960 bis 1989 stellt Brenner3 78 fest, dass die Mortalität mit steigenden Gesundheitsausgaben sinkt, d.h. aus der zunehmenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen resultiert eine höhere Lebenserwartung. Nach der Multimorbiditätsthese von Krämer 379 verlängert der medizinisch-technische Fortschritt zwar das Leben, kann Krankheiten aber nicht vollständig heilen. Stattdessen kommen mit zunehmendem Alter weitere Krankheiten hinzu. Aufgrund des medizinisch-technischen Fortschritts erreichen auch Versicherte mit hohem Krankheitsrisiko höhere Altersstufen, womit sich entsprechend dem bi-modalen Konzept (S. 104) der durchschnittliche Gesundheitszustand der Bevölkerung verschlechtert und die Ausgaben steigen. Nach dem Sisyphus-Syndrom von Zweifel380 verlängern die neuen Behandlungsmöglichkeiten die Lebenserwartung vorwiegend im fortgeschrittenen Alter. Dies führt zu einer Überalterung der Gesellschaft, in der die Älteren die politische Mehrheit haben, um im demokratischen Entscheidungsprozess weitere Ressourcen für Produktinnovationen in die GKV zu lenken, wodurch die Gesundheitsausgaben weiter steigen. Der Medizin wird die Grundlage für weitere Erfolge gegeben und die Lebenserwartung steigt damit weiter. Eine empirische Analyse anhand von OECDDaten bestätigt, dass zusätzliche Gesundheitsaufwendungen die Lebenserwartung in den oberen Altersklassen erhöhen. Ein Einfluss auf politische Entscheidungen im Sinne von höheren Ausgaben für Gesundheitsleistungen ist aber (noch) nicht empirisch nachweisbar. Die Enquete-Kommission des Deutschen Bundestags „Demographischer Wandel - Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik" schreibt in ihrem Abschlussbericht: .Dabei ergibt sich vor allem aus den Wechselwirkungen zwischen demographischem Wandel und medizinischem Fortschritt ein für die Beitragsentwicklung explosives Wirkungsgemisch, da sich beide Teilwirkungen gegenseitig verstärken und nicht etwa nur ,addieren'.,.,., Inwieweit der medizinisch-technische Fortschritt auch auf der Nachfrageseite den demographisch bedingten Beitragssatzanstieg durch eine verlängerte Lebenserwartung tatsächlich verstärken wird, hängt davon ab, ob die Medikalisierungsthese oder 377 Vgl. Leu, R.E. (1988), S. 26 378 Siehe Brenner, M.H. (1999), S. 370ft. 379 Vgl. Krämer, W. (1997), S. 1111. Siehe hierzu auch Erbsland, M.; Wille, E. (1995), S. 678. 380 Siehe Zweifel, P. (1990), S. 373ff.; Breyer, F.; Zweifel, P.; Kifmann, M. (2005), S. 52511. 381 Enquete-Kommission Demographischer Wandel (2002), S. 207. 110 die Kompressionsthese zutrifft. Unbestritten führt der medizinisch-technische Fortschritt über die Angebotsseite aber zu weiteren Ausgabensteigerungen. Dabei sollten die vom medizinisch-technischen Fortschritt ausgehenden positiven externen Effekte (Senkung der Ausfalltage durch Krankheit, Verbesserung der Lebensqualität, Steigerung der Lebenserwartung etc.) aber auch berücksichtigt werden: Ein verbesserter Gesundheitszustand der Bevölkerung und die rasche Heilung von Krankheiten reduzieren die mit Krankheiten verbundenen indirekten Kosten und erhöhen die gesamte Wohlfahrt.382 3 Einflüsse auf die Einnahmenseite 3. 1 Differenzierung der beitragspflichtigen Einnahmen In der Literatur wird überwiegend der Einfluss der demographischen Entwicklung auf die Ausgaben der GKV thematisiert. Die Bedeutung für die Einnahmen wird dabei meist nur am Rande erwähnt. Wie aber bereits mit Hilfe von Beitragssatzeffekten gezeigt wurde, hat die demographische Entwicklung bislang auf der Einnahmenseite tendenziell beitragssatzsenkend gewirkt. Dennoch ist der Beitragssatz in der GKV aufgrund der schwachen Entwicklung der Einnahmen gestiegen. Die bereits jetzt festzustellende Erosion der Beitragsgrundlage wird in Zukunft durch die demographische Entwicklung sogar noch verstärkt. Geringe Entlastung ist lediglich von einem Rückgang der Zahl der beitragsfrei Familienversicherten zu erwarten. Selbst wenn die Geburtenrate auf dem niedrigen Niveau verbleibt, sinkt die Anzahl der Neugeborenen weiter, da sich die Zahl der potentiellen Mütter zusehends verringert. Ein leichter Rückgang der Zahl der Familienversicherten ist bereits heute festzustellen.383 Um den Einfluss der demographischen Entwicklung auf die Einnahmen der GKV näher zu analysieren, wird im Folgenden zunächst die Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen in der allgemeinen Krankenversicherung näher betrachtet. Sodann steht die Entwicklung der Zahl der Rentner und die Rentenhöhe -die andere maßgebliche Größe bei der Beitragserhebung nach§§ 226ft. SGB V - im Mittelpunkt der Betrachtung. Der Einfluss der demographischen Entwicklung auf die beitragspflichtigen Einnahmen in der AKV kann nicht direkt beobachtet werden. Um diesen dennoch zu operationalisieren, wird auf die Bruttolohnund Gehaltssumme zurückgegriffen, die allerdings etwas von den beitragspflichtigen Einnahmen abweicht. In den beitragspflichtigen Einnahmen sind die Bezüge von Beamten nicht erfasst. Zudem sind Löhne und Gehälter von nicht in der GKV Versicherten nicht enthalten, das gilt auch für die Löhne und Gehälter, die die Beitragsbemessungsgrenze überschreiten. Auf der anderen Seite schlagen sich in der Grundlohnsumme Beiträge von z.B. Transferempfängern und Studenten nieder, die in der Bruttolohnund Gehaltssumme in geringerem Umfang erfasst werden. Dennoch ist die Bruttolohnund Gehaltssumme 382 Vgl. SVR KAiG (1989), Ziff. 1161., 139; Richard, S. (1993), S. 1251. 383 Siehe hierzu auch Kapitel 11.4.3.2 Abhängigkeit von der Versichertenstruktur, S. 55. 111 geeignet, den Einfluss der demographischen Veränderung auf die Grundlohnsumme abzuschätzen. Im Zeitraum 1991 bis 2000 ist die Grundlohnsumme durchschnittlich um 3,0 % p.a. gestiegen, die Bruttolöhne und -gehälter um 2,7 % p.a. Die Abweichungen zwischen beiden Größen haben sich zudem seit 1991 deutlich verringert. Im Jahr 1991 lag die Grundlohnsumme noch 14,21 % unter der Bruttolohnund Gehaltssumme, im Jahr 2000 waren es nur noch 11,52 %.384 Bestimmt wird die Höhe der Bruttolohnund Gehaltssumme auf dem Arbeitsmarkt. Nach Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung385 erhöht ein Anstieg der Zahl der Beschäftigten um 100.000 Personen die Beitragseinnahmen der GKV um 313 Mio. Euro p.a. Die Beschäftigungshöhe und die gezahlten Arbeitsentgelte werden durch die demographische Entwicklung über die Angebotsund Nachfrageseite beeinflusst. Auf der Angebotsseite des Arbeitsmarktes bestimmt die demographische Entwicklung via Erwerbstätigenpotential die Zahl der möglichen Beitragszahler. Auf der Nachfrageseite hat neben strukturellen Gegebenheiten das Wirtschaftswachstum, das selbst wiederum von der demographischen Entwicklung beeinflusst wird, wesentliche Bedeutung. 3.2 Bruttolohnund Gehaltssumme 3.2.1 Arbeitskräfteangebot: Erwerbspersonenpotential GKV-Versicherter Die Bruttolohnund Gehaltssumme hängt neben den Einnahmen von freiwillig in der GKV Versicherten im Wesentlichen von der Entwicklung der Zahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten und deren Arbeitsentgelten ab. Maßgeblich ist auf der Angebotsseite das Erwerbspersonenpotential, das sich aus den Erwerbstätigen, den registrierten Arbeitslosen und der stillen Reserve zusammensetzt. Bestimmt wird das Erwerbspersonenpotential vor allem durch die demographische Entwicklung und die Erwerbsbeteiligung der Bevölkerung. Dabei wird im Folgenden, wie in der Literatur üblich, davon ausgegangen, dass das erwerbsfähige Alter zwischen 15 und 65 Jahren liegt, auch wenn in der GKV durchaus auch Ältere, insbesondere freiwillig Versicherte, Beiträge aus Arbeitseinkommen zahlen. Diese Zahl ist allerdings vernachlässigbar. Im Jahr 2003 waren in der GKV lediglich 113.062 Personen, die älter als 65 Jahre waren, als Pflichtversicherte und 506.855 Personen als freiwillig Versicherte Mitglied in der GKV. Damit lag der Anteil der über 65jährigen an allen erwerbstätigen Beitragszahlern bei nur 1,8 %.386 Da als Beitragszahler für die GKV nur diejenigen relevant sind, die auch tatsächlich in der GKV versichert sind, und nicht das üblicherweise ermittelte gesamte Erwerbspersonenpotential, wird zur Berechnung der GKV-Versicherten im erwerbsfähigen Alter in Tabelle 12 die Anzahl der geschätzten Personen in den einzelnen Altersjahrgängen nach der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes mit dem Anteil der in der jeweiligen Altersgruppe im Jahr 2003 in der GKV Versicherten multipliziert. Damit wird sichergestellt, dass nicht in der GKV Versicherte auch nicht als Beitragszahler ausgewiesen werden. Darüber hinaus 384 Vgl. Berie, H.; Fink, u. (2003), S. 45ff. 385 Siehe BMGS (Hrsg.) (2005a), S. 2. 386 Eigene Berechnungen; vgl. BMGS (Hrsg.) (2003b). 112 muss berücksichtigt werden, dass sich unter den Versicherten im erwerbsfähigen Alter auch nicht erwerbstätige Familienversicherte befinden. Im Jahr 2003 waren von insgesamt 46,4 Mio. Versicherten im erwerbsfähigen Alter 9,3 Mio. Personen familienversichert. Rund 20 % aller Versicherten im erwerbsfähigen Alter zahlten demnach keine GKV-Beiträge. Zudem zahlten 3,9 Mio. Versicherte im Alter zwischen 15 und 65 Jahren als Rentner im Jahr 2003 geringere Beiträge.387 In den folgenden Berechnungen wird deshalb - um den demographischen Effekt isoliert darzustellen - eine im Zeitverlauf konstante Erwerbsbeteiligung der 15bis 65jährigen von 73,3 %388 unterstellt. Trotz dieser Bereinigung kann das in Tabelle 12 ausgewiesene Erwerbspersonenpotential GKV-Versicherter noch immer als obere Grenze angesehen werden, da mitunter auch familienangehörige Erwerbstätige mit einem Einkommen unter 345 Euro nach§ 10 Abs. 1 SGB V beitragsfrei versichert sein können. Tabelle 12: Erwerbspersonenpotential GKV-Versicherter bis zum Jahr 2050 ~ltersgruppe 2003 2010 2020 2030 2040 2050 Erwerbspersonenpotential (in Mio. Personen) 15-30 Jahre 8,91 9,07 8,14 7,53 7,32 6,79 ~0-45 Jahre 11,91 10,24 9,74 9,39 8,42 8,05 145 - 60 Jahre 9,68 11,50 11,36 9,38 9,61 8,73 ~065 Jahre 3,52 3,00 3,81 4,04 3,13 3,43 K,esamt 34,02 33,82 33,05 30,33 28,47 27,01 Erwerbspersonenpotential (in Prozent der Erwerbspersonen) ~nteil 15 -30 Jahre 26,20% 26,82% 24,63% 24,81% 25,70% 25,15% ~nteil 30 -45 Jahre 35,01% 30,29% 29,47% 30,95% 29,57% 29,81% ~nteil 45 -60 Jahre 28,44% 34,01% 34,36% 30,91% 33,74% 32,33% ~nteil 60 - 65 Jahre 10,34% 8,88% 11,53% 13,33% 10,99% 12,72% Durchschnittsalter (in Jahren) K:,KV-Versicherte 42,39 43,92 45,78 47,36 48,68 49,39 Erwerbs!. GKV-Versicherte 40,40 40,87 42,08 41,87 41,62 41,91 Anmerkungen: Für alle Altersgruppen wurde die durchschnittliche Erwerbsquote des Jahres 2003 in Höhe von 73,3 % unterstellt. Die Bevölkerungsentwicklung entstammt der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung. Die GKV-Versicherten wurden anhand der GKV-Versichertenanteile an der gesamten Bevölkerung aus dem Jahr 2003 berechnet; siehe Tabelle 39: Anteil der GKV-Versicherten an der Bevölkerung nach Altersklassen, im Anhang, S. 277. Quelle: Eigene Berechnungen; Daten: Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2003); SVR (2004), Tabelle 20. Die Zahl der erwerbsfähigen potentiellen Beitragszahler geht nach diesen Berechnungen von 34,0 Mio. Personen im Jahr 2003 bis zum Jahr 2020 nur marginal auf 33, 1 Mio. zurück. Der Rückgang beschleunigt sich auf 30,3 Mio. im Jahr 2030 und 27,0 Mio. Personen 2050. Wie Tabelle 12 auch zeigt, steigt der Anteil der Älteren an den Erwerbspersonen an. Das durchschnittliche Alter der GKV-Versicherten im erwerbsfähigen Alter steigt von 40,4 Jahren im Jahr 2003 bis zum Jahr 2020 auf 42, 1 Jahre an. In diesem Zeitraum rücken die stark besetzten Jahrgänge in das fort387 Eigene Berechnungen; vgl. BMGS (Hrsg.) (2003b). 388 Siehe SVR (2004), Tabelle 20. 113 geschrittene Erwerbsalter vor. Bis zum Jahr 2040 geht der Altersdurchschnitt leicht auf 41,6 Jahre zurück und steigt bis zum Jahr 2050 auf 41,9 Jahre -dem Niveau von 2030 -wieder an. Insbesondere der Rückgang der als besonders produktiv geltenden Arbeitskräfte im Alter von 15 bis 30 Jahren von 8,9 Mio. Personen im Jahr 2003 auf 6,8 Mio. (2050) und der 30bis 45jährigen in diesem Zeitraum von 11,9 Mio. auf 8, 1 Mio. Personen wird die Zahl der GKV-Versicherten mit hohen Beiträgen reduzieren. Da insbesondere Ältere häufiger in der GKV versichert sind als Jüngere389, steigt das Durchschnittsalter aller GKV-Versicherten deutlich stärker -von 42,4 Jahren im Jahr 2003 auf 49,4 Jahre im Jahr 2050 -als das der erwerbsfähigen Versicherten. Die Ergebnisse in Tabelle 12 geben allein den demographischen Effekt wieder und unterzeichnen die zu erwartende Alterung des Erwerbspersonenpotentials noch; denn in den Berechnungen wurde eine durchschnittliche und im Zeitverlauf konstante Erwerbsquote für alle Altersgruppen unterstellt. Jedoch ist zu erwarten, dass insbesondere die Erwerbsneigung der über 55jährigen auch aufgrund der Reformen in der GRV steigt. Dadurch kann das Erwerbspersonenpotential zwar erhöht werden, das Durchschnittsalter der Erwerbspersonen dürfte aber deutlich stärker zunehmen als in Tabelle 12 angegeben.390 Für die Finanzen der GKV ist letztendlich die Anzahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten und nicht allein das Erwerbspersonenpotential entscheidend. Wie sich deren Zahl entwickeln wird, hängt von der Beschäftigungssituation ab. 3.2.2 Arbeitsmarktnachfrage: Wirtschaftswachstum Während die demographische Entwicklung und das daraus abgeleitete Arbeitsangebot noch relativ sicher abgeschätzt werden können, müssen zur Schätzung der Arbeitsnachfrage und des daraus resultierenden Beschäftigungsniveaus zahlreiche Annahmen (z.B. über Wachstum, Produktivität, Lohnentwicklung, Arbeitsmarktreformen) getroffen werden. Hinzu kommen Interdependenzen z.B. zwischen Arbeitsnachfrage und Arbeitsangebot, die zur Prognose der Arbeitsmarktentwicklung ein umfassendes gesamtwirtschaftliches Modell erfordern, das weit über den Rahmen dieser Arbeit hinausgehen würde. 391 Stattdessen soll im Folgenden der Schwerpunkt der Betrachtung auf dem Einfluss der demographischen Entwicklung auf das Wirtschaftswachstum liegen, weil dieses neben dem Produktivitätsfortschritt maßgeblich für die Beschäftigungsund Lohnentwicklung und damit auch für die Finanzierung der GKV ist. In der gesamtwirtschaftlichen Produktionsfunktion bestimmen die Produktionsfaktoren Arbeit und Kapital das Wachstum. Der demographische Wandel beeinflusst das 389 Siehe Tabelle 39: Anteil der GKV-Versicherten an der Bevölkerung nach Altersklassen, im Anhang, S. 277. 390 Zur Altersstruktur der Erwerbspersonen siehe stellvertretend Fuchs, J.; Thon, M. (1999), S. 4; Enquete-Kommission Demographischer Wandel (2002), S. 70ff.; Rürup-Kommission (2003), S. 571. 391 Zur Entwicklung der Zahl der sozialversicherungspflichtig beschäftigten Erwerbstätigen anhand eines gesamtwirtschaftlichen Modells siehe Rürup-Kommission (2003), S. 61ft. Für einen Überblick über umfassende Arbeitsmarktprojektionen siehe Enquete-Kommission Demographischer Wandel (1998), S. 110ft. 114 Wirtschaftswachstum von der Nachfrageund Angebotsseite.392 Nach der keynesianischen Stagnationstheorie steigt bei sinkender Bevölkerungszahl und zunächst konstantem Volkseinkommen zwar das Pro-Kopf-Einkommen, aber auch die Sparquote, wodurch die Konsumnachfrage gedämpft wird. Die Unternehmen revidieren ihre Absatzerwartungen nach unten und die Nettoinvestitionen sinken. Nachfrage fällt aus. Diesem theoretischen Zusammenhang steht indes die Empirie gegenüber: Ein Konsumrückgang bei steigendem Pro-Kopf-Einkommen konnte bislang nicht nachgewiesen werden. Zudem ist die aggregierte Konsumnachfrage nicht nur von der Bevölkerungsanzahl abhängig, sondern auch von der Anzahl der Haushalte, da ein nicht unerheblicher Teil der Nachfrage haushalts~ebunden ist (z.B. Einrichtungsgegenstände). Nach Angaben des Mikrozensus3 3 steigt bei Männern (ab dem 75. Lebensjahr) und bei Frauen (ab dem 55. Lebensjahr) mit zunehmendem Alter der Anteil derer, die alleine leben, stark an. Die Zahl der Haushalte nahm vom Jahr 1991 bis zum Jahr 2003 in Deutschland um 11 % auf 38,9 Mio. Haushalte zu, während der Bevölkerungszuwachs in diesem Zeitraum nur bei rund 3 % lag. Die durchschnittliche Haushaltsgröße sank also, übrigens von 2,27 Personen auf 2, 13 Personen. Setzt sich dieser Trend fort, ist auch bei einem Bevölkerungsrückgang aufgrund der damit einhergehenden Alterung mit einer weiteren Zunahme der Anzahl der Haushalte zu rechnen, da Ältere meist in kleineren Haushalten leben. Dann dürfte der haushaltsgebundene Konsum steigen und den Rückgang der personengebundenen Nachfrage mindestens teilweise kompensieren. Prognosen über das Verbrauchsverhalten der ,,'neuen' Alten"394 sind aber problematisch, da aus den heutigen Einkommensund Verbrauchsdaten nicht zuverlässig auf das künftige Verbrauchsverhalten geschlossen werden kann. Eine eindeuti~e Aussage über die Entwicklung des Nachfrageniveaus ist mithin nicht möglich.39 Von der Angebotsseite her betrachtet wächst gemäß der neoklassischen Wachstumstheorie das BIP im Gleichgewicht mit der Wachstumsrate des technischen Fortschritts und der Wachstumsrate der Bevölkerung. Die Höhe und auch die Zusammensetzung des Arbeitsangebots bestimmen demnach u.a. das wirtschaftliche Wachstum. Sinkt die Zahl der Erwerbstätigen, dann kann ceteris paribus nur weniger produziert werden. Das Wachstum des BIP ist bei einem Bevölkerungsrückgang im neuen Gleichgewicht geringer als im alten. Dieses Ergebnis wird von der Empirie bestätigt: Unter den OECD-Ländern haben im Zeitraum von Mitte der 1970er bis Mitte der 1980er Jahre die Länder mit einem Bevölkerungsrückgang (z.B. Deutschland, Belgien, Österreich, Schweiz oder Großbritannien) besonders niedrige Wachstumsraten; Länder mit zunehmender Bevölkerung (z.B. Kanada, USA, Australien oder Japan) hingegen hohe.396 Für Deutschland erwartet Siebert397 allein durch den Rückgang des Arbeitsangebots einen Wachstumsverlust von jährlich 0,4 bis 1,0 Prozentpunkte. 392 Vgl. hierzu und im Folgenden Rürup, B.; Klopfleisch, R. (1999), S. 4311. 393 Siehe Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2004a), S. 11 ff., 241. 394 Rürup, 8. (2000), S. 77. 395 Siehe hierzu und zum Einfluss der demographischen Entwicklung auf die Struktur der Nachfrage auch Enquete-Kommission Demographischer Wandel (1998), S. 129ff.; Rürup, B. (2000), S. 761. 396 Vgl. Hof, B. (1997), S. 154. 397 Siehe Siebert, H. (2001 ), S. 3. 115 Da ein Bevölkerungsrückgang bei gegebenem Kapitalstock zu einer verbesserten Pro-Kopf-Ausstattung an Kapital führt, steigt die Arbeitsproduktivität. Im neuen Gleichgewicht sind deshalb Pro-Kopf-Einkommen und Reallohn höher als im alten. Die Wachstumsrate des BIP pro Kopf bleibt gleich, da diese nur vom exogen bestimmten technischen Fortschritt abhängt. Insofern ist der Bevölkerungsrückgang im Hinblick auf das Pro-Kopf-Einkommen nicht problematisch. Dies gilt allerdings nur, solange der Bevölkerungsrückgang und vor allem die Alterung den technischen Fortschritt nicht dämpfen.398 Inwiefern das der Fall ist, untersucht die Neue Wachstumstheorie: Für den technischen Fortschritt ist vor allem der Innovationsprozess und damit auch das Humankapital bedeutend, das wiederum von der Altersstruktur und der Größe des Erwerbspersonenpotentials beeinflusst wird. Der Einfluss der Altersstruktur der Bevölkerung auf das Wachstum ist umstritten. Einerseits nehmen nach herrschender Meinung physische Stärke und kognitive Geschwindigkeit mit dem Alter ab. Vor allem jüngere Arbeitnehmer nehmen neue Technologien leichter auf. Älteren Arbeitnehmern fällt die Umstellung auf neue Techniken hingegen schwerer. Da die schulische und berufliche Qualifikation größtenteils in jungen Jahren erworben wird, veraltet mit zunehmendem Durchschnittsalter der Erwerbstätigen das Wissen, wodurch die Leistungsfähigkeit der Erwerbspersonen abnimmt. Bei technischem Fortschritt wird das Wissen der Älteren noch schneller entwertet, zumal mit zunehmendem Alter die Investitionen in Humankapital abnehmen; denn mit geringerer Restlebenserwartung sinkt der Gegenwartswert künftiger Erträge aus Weiterbildungsmaßnahmen, während die Grenzkosten für Weiterbildung mit dem Alter steigen. Insbesondere wegen des beschriebenen Rückgangs der Zahl der 20bis 35jährigen sinkt die Zahl der Hauptträger modernen Wissens. Auch die Innovationsanreize können in einer alternden Gesellschaft zurückgehen. Wenn Ältere weniger risikobereit sind, sinkt die Zahl der Produktinnovationen, zumal sich neue Produkte in einer älteren Gesellschaft womöglich schlechter am Markt durchsetzen. Andererseits steigt mit dem Lebensalter die berufs-, branchenund betriebsspezifische Erfahrung und das Organisationswissen der Arbeitnehmer. Zudem verliert die physische Leistungsfähigkeit im Berufsleben zunehmend an Bedeutung und einem Wissensverlust kann lebenslange Weiterbildung entgegentreten. Die Frage, welche Effekte überwiegen, kann derzeit nicht beantwortet werden, zumal die empirische Untersuchung zur Altersabhängigkeit der Produktivität des Faktors Arbeit erst begonnen hat.399 Vom Rückgang der Anzahl der Erwerbspersonen werden negative Auswirkungen auf den technischen Fortschritt erwartet. Im Unterschied zum weltweit zugänglichen technischen Wissen ist Humankapital an Personen gebunden. Der Einsatz von Humankapital im Forschungssektor bestimmt in einer Volkswirtschaft über die Nutzung des weltweit zugänglichen technischen Wissens und erhöht das Wirtschaftswachstum, da die Produktivität der Produktionsfaktoren damit steigt. Höhere Wachstumsraten erfordern demnach einen hohen und gut ausgebildeten Humankapitalbestand. Schrumpft aber eine Bevölkerung, dann geht, wenn der Anteil der höher Begabten in 398 Vgl. Grömling, M. (2005), S. 7311., 77. 399 Vgl. Siebert, H. (2001), S. 2lf.; Steinmann, G.; Fuchs, O.; Tagge, S. (2002), S. 47311.; Schneider, S.; Johnson, P. (2003), S. 23lf.; Krey, K.; Meier, B. (2005), S. 15211.; Rürup, 8.; Klopfleisch, R. (1999), S. 46lf. 116 der Bevölkerung konstant bleibt, auch die Zahl derjenigen zurück, die innovative Spitzenleistungen erbringen können.400 In Anbetracht dieser zusammenhänge ist zu erwarten, dass von der demographischen Entwicklung auch ein dämpfender Einfluss auf den technischen Fortschritt und das Wirtschaftswachstum ausgeht. Eine bessere Ausund Fortbildung können diese Effekte zwar mindern, aber nicht vollständig aufheben.401 Sieber! kommt zu folgender Einschätzung: ,,Insgesamt herrscht damit bei der Alterung einer Gesellschaft eine starke Tendenz vor, dass der Prozess des wirtschaftlichen Wachstums von selbst erlahmt. "402 Mit dem nachlassenden technischen Fortschritt geht auch die Wachstumsrate des BIP pro Kopf bei einer sinkenden Bevölkerungszahl zurück. Zudem unterstellt die Pro-Kopf-Betrachtung, dass die Anzahl von Einwohnern und Erwerbstätigen in gleichem Ausmaß sinkt. Nach der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung geht die Zahl der Einwohner bis zum Jahr 2050 im Durchschnitt um jährlich 0,3 % zurück. Das Erwerbspersonenpotential hingegen nimmt im gleichen Zeitraum mit 0,6 % um das Doppelte ab.403 Allein aus diesem Grund geht die Wachstumsrate des BIP pro Einwohner bei einer schrumpfenden Bevölkerung zurück. Das BIP pro Kopf spielt bei der Beurteilung von Wohlstandsveränderungen eine besondere Rolle; bei der Betrachtung der Nachfrage nach Arbeitskräften ist hingegen das Wachstum des absoluten BIP von Bedeutung. Das Wachstum des absoluten BIP lässt Aussagen über die Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen und damit der GKV-Finanzen zu. Wie Abbildung 14 gezeigt hat, haben sich die Wachstumsraten von BIP und beitragspflichtigen Einnahmen seit 1970 nahezu parallel entwickelt. Wie aber auch gezeigt wurde, lag in der Vergangenheit die Wachstumsrate der beitragspflichtigen Einnahmen tendenziell unter der des BIP. Zu der hier beschriebenen demographisch bedingten Wachstumsschwäche kommt für die Einnahmen der GKV also noch hinzu, dass die Beitragsgrundlage hinter der allgemeinen wirtschaftlichen Entwicklung zurückbleibt. Dieser Trend dürfte sich aufgrund von Arbeitslosigkeit, der Zunahme von Teilzeitarbeit, dem Anstieg befristeter oder geringfügiger Beschäftigungsverhältnisse sowie allgemein durch die Zunahme nicht beitragspflichtiger Lohnbestandteile weiter fortsetzen. 3.2.3 GKV-versicherte Erwerbstätige und Lohneinkommen Mit dem gedämpften Wirtschaftswachstum ist eine sinkende Nachfrage nach Arbeitskräften verbunden. Da die Entwicklung auf dem Arbeitsmarkt (Produktivität, Löhne, Beschäftigungshöhe etc.) selbst wiederum Rückwirkungen auf das Wirtschaftswachstum hat, ist die Prognose der Zahl der Erwerbstätigen mit großen Unsicher400 Vgl. Plünnecke, A.; Seyda, S. (2005), S. 122!1.; Grömling, M. (2005), S. 79. 401 Vgl. Rürup, B. (2000), S. 78. 402 Siebert, H. (2001 ), S. 4. Vgl. auch Rürup (2000), S. 77. 403 Vgl. Grömling, M. (2005), S. 771. 117 heiten verbunden. Die zahlreichen Schätzungen404 gehen deshalb teilweise weit auseinander. Abbildung 25: GKV-versicherte Erwerbstätige bis zum Jahr 2050 35 ,----------------------, 8, ! ! 25~----------------.....:::a--,.-~ w i .c .!! ! 20 +-------------------......::,.,_,~ ~ Cl ,-Variante 1 - • Variante 2 -variante 31 15 +..-,.......,m.,..,..~m.,..,..~,.......,...,...,.~,.......,m.,..,..~m.,..,..~m...,...,.~......-1 I Jahr Quelle: Eigene Berechnungen in Anlehnung an Börsch-Supan, A.; Ludwig, A.; Sommer, M. (2003), S. 15ft. Abbildun~ 25 zeigt aufbauend auf Berechnungen von Börsch-Supan, Ludwig und Sommer4 5 drei Varianten, wie sich die Zahl der in der GKV versicherten Erwerbstätigen bis zum Jahr 2050 entwickeln könnte. Variante 1 unterstellt eine Erwerbstätigenquote auf dem heutigen Niveau. Variante 2 geht von einem Anstieg der Frauenerwerbstätigkeitsquote von 64 % auf 74 %, des Rentenzugangsalters von 60 auf 62,5 Jahre und einem Rückgang der Arbeitslosenquote bis zum Jahr 2030 auf 5 % aus. Variante 3 unterstellt einen Anstieg der Frauenerwerbstätigkeitsquote auf 80 %, des Rentenzugangsalters auf 65 Jahre und eine Arbeitslosenquote von 4 %. Alle Varianten unterstellen Arbeitslosigkeit, da aus dem Rückgang der Zahl der Erwerbspersonen nicht abgeleitet werden kann, dass auch die Arbeitslosigkeit zurückgeht; denn mit dem demographischen Wandel kann auch die Arbeitsnachfrage sinken. Die Größe einer Volkswirtschaft hat keinen systematischen Einfluss auf die herrschende Unterbeschäftigung. 406 404 Siehe stellvertretend Hof, B. (1997), S. 156ff.; Prognos (Hrsg.) (1998), S. 51ff.; Rürup-Kommission (2003), S. 61ff.; Werding, M.; Kaltschütz, A. (2005), S. 19ff. 405 Siehe Börsch-Supan, A.; Ludwig, A.; Sommer, M. (2003), S. 15ff. 406 Vgl. Steinmann, G.; Fuchs, O.; Tagge, S. (2002), S. 472. 118 Da Börsch-Supan, Ludwig und Sommer die Zahl der Erwerbstätigen berechnen, für die GKV aber die Zahl der in der GKV versicherten Erwerbstätigen relevant ist, werden die Ergebnisse entsprechend dem Anteil der GKV-Versicherten an der Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter korrigiert. Die Rürup-Kommission geht implizit bei ihren Berechnungen von einem im Zeitverlauf von 83,6 % (2002) auf 84,4 % im Jahr 2040 steigenden Anteil aus. 407 Dies beruht auf der Annahme eines sinkenden Anteils der Beamten an allen Beschäftigten und einer konstanten Selbständigenquote. In den Berechnungen zu Abbildung 25 wird ein konstanter Anteil von 83,6 % unterstellt. Dies entspricht dem Anteil der GKV-Versicherten an der erwerbsfähigen Bevölkerung im Jahr 2003. 408 Abbildung 25 zeigt einen deutlichen Rückgang der Zahl der erwerbstätigen GKVVersicherten. In Variante 1 geht die Anzahl stetig zurück von 30,3 Mio. Erwerbstätigen in der GKV im Jahr 2003 auf 19,3 Mio. Personen im Jahr 2050. In den Varianten 2 und 3 steigt die Zahl der Erwerbstätigen noch bis zum Jahr 2010 auf 31,7 Mio. bzw. bis 2015 auf 32,2 Mio. Beschäftigte an. Von da an fällt die Zahl der Erwerbstätigen deutlich ab -bis zum Jahr 2050 auf 23,5 Mio. in Variante 2 und auf 26,2 Mio. Personen in Variante 3. Für die GKV bedeutet diese Entwicklung einen Rückgang der Zahl aktiver Beitragszahler. Neben der Anzahl der erwerbstätigen GKV-Mitglieder hängt die Summe der beitragspflichtigen Einnahmen der Erwerbstätigen von der Entwicklung der Reallöhne ab. Die Alterung der Bevölkerung wird zu einer Verknappung des Faktors Arbeit führen, woraufhin Arbeit im Produktionsprozess zunehmend durch Kapital substituiert werden wird. Aufgrund des Rückgangs des Arbeitsangebots liegt bei konstantem Reallohn auf dem Arbeitsmarkt ein Nachfrageüberhang vor, der in der neoklassischen Theorie durch einen Reallohnanstieg ausgeglichen wird. Nach dem Gesetz abnehmender Grenzerträge steigt mit sinkendem Faktoreinsatz die Faktorproduktivität, weshalb die Arbeitgeber auch bereit sind, höhere Reallöhne zu zahlen (Grenzproduktivitätstheorie). Die relativen Preise verändern sich zugunsten des knappen Faktors Arbeit. Die Reallöhne steigen. Dem stehen allerdings ein gesunkenes Arbeitsvolumen und ein gestiegener Kapitaleinsatz gegenüber. Welcher Effekt in Bezug auf die gesamten Arbeitsund Kapitaleinkommen letztendlich überwiegt ist a priori nicht vorauszusagen. Theoretisch möglich wäre es, den negativen Einfluss des Rückgangs der Zahl der Erwerbstätigen auf die GKV-Einnahmen durch einen Reallohnanstieg vollständig zu kompensieren. Dies wäre dann der Fall, wenn das geringere Arbeitsvolumen und der damit verbundene Produktivitätsanstieg in vollem Maße zu Reallohnsteigerungen führen würden. Dies traf aber in der Vergangenheit nicht zu und ist auch in der Zukunft auf~rund des zunehmenden internationalen Standortwettbewerbs nicht zu erwarten.40 langfristig wird infolgedessen sogar eine Abnahme des Lohnwachstums prognostiziert. 410 407 Eigene Berechnungen; vgl. Rürup-Kommission (2003), S. 611. 408 Eigene Berechnung; vgl. BMGS (Hrsg.) (2003b); Statistisches Bundesamt (Hrsg.) (2003). 409 Vgl. Reuter, N. (1997), S. 1351. 410 Siehe hierzu Knappe, E.; Optendrenk, S. (1999), S. 168. 125 Jahr 2003 zurückführen.429 Berücksichtigt man, dass damit 94,8 % der GKV-Ausgaben in Höhe von 145, 1 Mrd. Euro durch Beiträge gedeckt werden, ergibt sich ein rechnerischer Beitragssatz von 14,40 %, der trotz der groben Schätzung anhand der Bilanzgleichung ziemlich genau den tatsächlichen Beitragssatz wiedergibt. Um den Einfluss der demographischen Entwicklung auf den Beitragssatz zu bestimmen, werden zunächst alle Parameter konstant gehalten und nur das Verhältnis der Rentner zu den Erwerbstätigen verändert. Auf diese Weise erhält man den demographisch bedingten Beitragssatzeffekt. Anschließend werden weitere Annahmen über die Entwicklung von Einnahmen und Ausgaben getroffen und der sich daraus ergebende Beitragssatz für die Jahre 2030 und 2050 berechnet. Tabelle 13: Beitragssatzprojektionen anhand der Bilanzgleichung RentnerBeitragsniveau quotient der Rentner im ~ (R,IL,) Vergleich zu .c <U Erwerbstätigen <U ·~ (R/L) -, > 2003 49,6 52,5 2030 1 78,1 2050 85,8 2030 2 78,1 42,2 2050 85,8 2030 78,1 42,2 -3 2050 85,8 2030 78,1 42,2 -4a 2050 85,8 2030 78,1 42,2 r--- 4b 2050 85,8 '1 Abweichung durch Rundung. Quelle: Eigene Berechnungen. Leistungsausgaben der Erwerbstätigen im Vergleich zu deren beitragspflichtigen Einkommen (AI/L) 0,1001 0,1001 0,1065 (+0,23 % o.a.) 0,1116 (+0,23 % o.a.) 0,1065 (+0,23 % p.a.) 0, 1116 (+0,23 % o.a.! 0,1065 (+0,23 % p.a.) 0, 1116 ( +0,23 % p.a.) AusgabenBeitrags Beitragsrelation Rentsatz satzeffekt ner zu Erin werbstätigen Prozent- (Ar/Al) punkten im Vergleich zu 2003 11 1,8539 15,2% 17,4% 2,1 17,9% 2,6 1,8539 18,4% 3,2 19,0% 3,8 1,8539 19,6% 4,4 21,2% 6,0 2,1041 21,2% 5,9 (+0,47 % p.a.) 2,3109 (+0,47 % o.a.J 24,4% 9,2 3,1227 27,6% 12,3 (+1,95 % p.a.) 4,5949 (+1,95 % p.a.) 40,5% 25,2 Einen Überblick über die Annahmen und Ergebnisse gibt Tabelle 13. Diesen eigenen Berechnungen liegen folgende Annahmen zugrunde: Der Altenquotient in der GKV steigt entsprechend Tabelle 11 (S. 90) von 49,6430 im Jahr 2003 auf 78, 1 im Jahr 2030 und 85,8 im Jahr 2050. 429 Siehe BMGS (Hrsg.) (2004a), S. 121, 130. 430 Die geringfügige Abweichung zu dem in Anhang 1: Bilanzgleichung, S. 261, berechneten Rentnerquotienten in Höhe von 49,0 beruht auf der vereinfachenden Annahme, Versicherte zwischen 20 und 59 Jahren seien erwerbstätig und alle Älteren als Rentner versichert. 126 Das Beitragsniveau von Rentnern im Vergleich zu Erwerbstätigen sinkt -wie im vorigen Abschnitt 3.3.2 Sinkendes Rentenniveau (S. 121) erläutert -bis zum Jahr 2030 auf 42,2 % und bleibt dann auf diesem Niveau. Die Ausgaben für Erwerbstätige sind im Zeitraum von 1991 bis 2000 um 3,5 % p.a. gestiegen. Dieser Anstieg wird auch für die Zukunft unterstellt. Zudem wird angenommen, dass die beitragspflichtigen Einnahmen der Erwerbstätigen um 3,27 % p.a. steigen. Das Verhältnis der Ausgaben der Erwerbstäti~en zu deren beitragspflichtigen Einnahmen steigt demzufolge um 0,23 % p.a.4 1 Aufgrund der Probleme, die mit einer Annahme über die künftige Ausgabenrelation Rentner/Erwerbstätige verbunden sind, wird der Beitragssatz nach zwei Varianten berechnet: Die Ausgabenrelation steigt in Variante 4a um 0,47 % p.a., in Variante 4b um 1,95 % p.a. Dem liegt ein Anstieg der Ausgaben für Erwerbstätige von 3,5 % p.a. und für Rentner von 4,0 % p.a. bzw. 5,5 % p.a. zugrunde.432 Allein durch die Veränderung der Bevölkerungsstruktur (Variante 1; demographischer Beitragssatzeffekt) steigt der Beitragssatz bis zum Jahr 2030 (2050) um 2, 1 Prozentpunkte (2,6) im Vergleich zum Jahr 2003. Berücksichtigt man zudem in Variante 2, dass das Rentenniveau im beschriebenen Ausmaß sinkt, steigt der Beitragssatz bis 2030 (2050) um 3,2 Prozentpunkte (3,8). Dies zeigt die negative Auswirkung von Rentenreformen auf den Beitragssatz der GKV.433 Variante 3 hebt die Annahme im Zeitverlauf konstanter Ausgaben und Einnahmen pro Kopf auf. Stattdessen wird unterstellt, dass bei den Erwerbstätigen die Gesundheitsausgaben auch in Zukunft schneller steigen als die beitragspflichtigen Einnahmen. Für den Beitragssatz bedeutet dies bis zum Jahr 2030 einen Anstieg um 4,4 Prozentpunkte, bis 2050 um 6,0 Prozentpunkte. Dramatisch wird der Beitragssatzanstieg, wenn man die Ausgabenentwicklung der Rentner im Vergleich zu der der Erwerbstätigen berücksichtigt. Bei einem Anstieg der Ausgaben für Rentner auf dem bisherigen Niveau von 4,0 % p.a. steigt in Variante 4a der Beitragssatz bis 2030 um 5,9 Prozentpunkte bzw. bis 2050 um 9,2 Prozentpunkte. Wird wegen des medizinisch-technischen Fortschritts ein höherer Ausgabenanstieg von 5,5 % p.a. (Variante 4b) unterstellt, dann steigt der Beitragssatz bis zum Jahr 2030 um 12,3 Prozentpunkte auf 27,6 %, bis zum Jahr 2050 sogar auf 40,5 %.434 Die Fortschreibung unveränderter Ausgabenprofile unterstellt implizit, dass tendenziell die Medikalisierungsthese gilt, wonach die Gesundheitsausgaben mit dem Alter steigen. Würde hingegen von der Kompressionsthese ausgegangen, nach der die Ausgaben von der Entfernung zum Tod abhängen, müssten die altersbezogenen Kostenprofile im Zeitverlauf flacher verlaufen. Dies bedeutet - Gültigkeit der Kompressionsthese unterstellt -, dass der demographisch bedingte Beitragssatzeffekt in 431 Siehe Cassel, D.; Postler, A. (2003), S. 441. 432 Siehe ebenda, S. 441. 433 Geht das Bruttorentenniveau bis 2050 auf 37,0 % weiter zurück, sinkt ceteris paribus das Beitragsniveau der Rentner auf 40, 1 % (2050). Der Beitragssatz steigt dann um 4, 1 Prozentpunkte auf 19,3 % im Jahr 2050. 434 Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch ältere Berechnungen, denen Daten der 8. oder 9. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung zugrunde liegen; siehe Schmähl, W. (1989), S. 3061.; Knappe, E. (1995), S. 35; Knappe, E.; Rachold, U. (1997), S. 10311.; Enquete-Kommission Demographischer Wandel (1998), S. 2341.; Kopetsch, T. (2001 ), S. 211.; Postler, A. (2003), S. 1 Off. 127 Bezug auf vergangene Bevölkerungsstrukturen eher unterschätzt, in Bezug auf künftige Entwicklungen eher überschätzt wird. Selbst wenn die Kompressionsthese zuträfe, würde aber der Beitragssatz aufgrund des Einflusses der demographischen Entwicklung auf die Einnahmen der GKV steigen. Grundsätzlich sind die berechneten Beitragssätze in großem Maße von den unterstellten Annahmen insbesondere über die Entwicklung der Ausgaben bei medizinisch-technischem Fortschritt abhängig. Wie schwierig es ist, dabei richtige Annahmen zu treffen, zeigen nicht zuletzt ständig revidierte Prognosen über die wirtschaftliche Entwicklung im jeweils kommenden Jahr. Formal kann die Wirkung der demographischen Entwicklung auf den Beitragssatz an der Bilanzgleichung in einem Zwei-Perioden-Modell gezeigt werden.435 Es wird unterstellt, die Bevölkerung wachse stationär mit der Rate n. Dann gilt: (7) L, = (1 + n) • R, Ferner wird unterstellt, das beitragspflichtige Renteneinkommen sei: (8) R = a · L mit dem Rentenniveau a, O < a < 1. Setzt man die Gleichungen (7) und (8) in Gleichung (4) ein, erhält man: (9) b= Al-(1+n)-R,+Ar-R, (1 + n) · R, · L + R, · a · L (9') 8b a-AI-Ar 8n L-(1+n+a) 2 Da die durchschnittlichen Ausgaben für Rentner höher sind als die für Erwerbstätige, ist Ar > Al und damit auch Ar > a • Al , womit (9') 8b <O 8n gilt. Der Beitragssatz im Umlageverfahren ist demnach umso höher (geringer), je kleiner (größer) die Wachstumsrate der Bevölkerung ist. Um den Einfluss der Alterung der Bevölkerung auf den Beitragssatz zu bestimmen, wird Gleichung (5) nach dem Altenquotienten abgeleitet. Man erhält: Ar R Al 8b _ L-L·L o(~: r (1+f ~: J (5') Da Ar > Al und gemäß Gleichung (8) 0 < I < 1, weil O < a < 1 gilt, ist der Zähler größer Null. Der Nenner ist aufgrund der Zweierpotenz ebenfalls positiv. 435 In Anlehnung an Felder, S.; Kifmann, M. (2003), S. 31. 128 Es gilt: (5') ob o(~: ro. Damit lässt sich auch formal zeigen, dass mit der Alterung der Bevölkerung - in der GKV dem Anstieg des Quotienten aus Rentnern zu Erwerbstätigen -der Beitragssatz steigt. 4.2 Ausgewählte Beitragssatzprojektionen Auch Beitragssatzprojektionen, bei denen differenziertere Annahmen über die Entwicklung von Ausgaben und beitragspflichtigen Einnahmen getroffen werden, zeigen einen Beitragssatzanstieg. Da in der Literatur zahlreiche Beitragssatzprojektionen vorliegen, wird hier auf einen weiteren eigenen Ansatz verzichtet. Stattdessen werden in Tabelle 14 die Ergebnisse einer Auswahl von Berechnungen mit den wesentlichen zugrunde liegenden Annahmen dargestellt. Tabelle 14: Auswahl an Beitragssatzprojektionen bis zum Jahr 2050 Quelle Jahr Beitraassatz Methodik, Annahmen Schmäh!, W. (1986), 2030 14-15 % Konstante Ausgabenstruktur, veränderte AltersS.220 struktur; rein demoaraohischer Effekt Erbsland, M.; Ried, W.; 2040 15,5% Konstante Ausgabenstruktur, 8. koordinierte Ulrich, V. (1999), S. 190 Bevölkerungsvorausberechnung; rein demogra- : ohischer Effekt Hof, B. (2001 ), S. 129 2050 16,6-19,2 % Konstante Ausgabenstruktur, 8. koordinierte (2040) (16,3-18,1 %) Bevölkerungsvorausberechnung; rein demogra- ' ohischer Effekt Erbsland, M. (1995), S. 23 2040 15,3-15,8 % Konstante Ausgabenstruktur, 8. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung; rein demograohischer Effekt Pfaff, A.B. (2002), S. 194 2050 15,8 % Konstante Ausgabenund Einnahmenstruktur, (2040) (15,4%) 9. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung; rein demoaraohischer Effekt Postler, A. (2003), S. 15 2050 16,2-16,5 % Konstante Ausgabenund Einnahmenstruktur, (2040) (16,0-16,3 %) 9. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung; rein demoaraohischer Effekt SVR (2004), Tabelle 51 2050 16,5-18,0 % Konstante Ausgabenund Einnahmenstruktur, (2040) (16,2-17,4 %) 10. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung; rein demoaraohischer Effekt Buttler, G.; Fickei, N.; 2040 17,6-19,1 % Konstante Ausgabenstruktur, veränderte AltersLautenschläger, B. struktur, Zuwanderung, Lebenserwartung; rein (19991, s. 1301. demoaraohischer Effekt Knappe, E. (1995), S. 32 2030 25,0% Fortschreibung der bisherigen Ausgabenund Einnahmenentwicklung; 7. koordinierte Bevölkerunasvorausberechnuna Breyer, F. u.a. (2001 ), 2050 19,0-20,3 % Regressionsanalyse; konstante Ausgabenstruktur, S.105 (2040) (18,2-19,3 %) Rentenniveau sinkt um bis zu 20 %; veränderte Altersstruktur vergleichbar 9. koordinierte Bevölkerunasvorausberechnuna Prognos (Hrsg.) (1998), 2040 15,4-15,9 % Einnahmenorientierte Ausgabenpolitik; Wachstum S.90 der Pro-Kopf-Ausgaben zwischen 0,9 und 1,7 % p.a.; 8. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnuno 129 Werding, M.; Kaltschütz, 2050 15,7% Einnahmen und Ausgaben steigen entsprechend A. (2005), s. 42ff., 159 (2040) (15,4 %) der Arbeitsproduktivität; 10. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung Hof, B. (2001 ), S. 1511., 2050 20,9-26,1 % Differenzierte Fortschreibung der Ausgaben; 2581. (2040) (19,4-22,3 %) 8. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung Pfaff, AB. (2002), S. 195 2050 20,2% Ausgaben steigen differenziert nach Altersgrup- (2040) (18,5 %) pen stärker als die Einnahmen, steigende Frauenerwerbsbeteiligung, Rentenniveau sinkt auf 64 % im Jahr 2030; 9. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung Dudey, S. (1993), S. 351., 2030 26,4% Fortschreibung der bisherigen Ausgabenund Anhang,S. 12 Einnahmenentwicklung (Ausgaben steigen um 1,25 Prozentpunkte p.a. stärker als die beitragspflichtigen Einnahmen); 7. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung Oberdieck, V. (1998), 2040 31,2 % Fortschreibung der bisherigen Ausgabenund S. 1351. (2030) (24,8%) Einnahmenentwicklung (Ausgaben AKV +3,81 % p.a., KVdR +6,52 % p.a.; beitragspflichtige Einnahmen AKV +4,0 % p.a., KVdR +3,05 % p.a.); 8. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung Postler, A. (2003), S. 20 2050 38,1-39,5 % Fortschreibung der Ausgabenund Einnahmen- (2040) (31,0-32,0 %) entwicklung (Ausgaben AKV +3,50 % p.a., KVdR +5,51 % p.a.; Beitragspflichtige Einnahmen AKV +3,27 % p.a., KVdR +3,53 % p.a.); 9. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung SVR (2004), Tabelle 52 2050 18,3-19,8 % Fortschreibung der Ausgabenund Einnahmen- (2040) (17,4-18,6 %) entwicklung, Basisszenario (Ausgaben je Versicherten +3,70 % p.a.; beitragspflichtige Einnahmen je Versicherten +3,0 % p.a.); 10. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung, GMG SVR (2004), Tabelle 52 2050 27,8-31,6 % Fortschreibung der Ausgabenund Einnahmen- (2040) (23,4-25,8 %) entwicklung, Versteilerungsszenario (Ausgaben je Versicherten +4,70 % p.a.; beitragspflichtige Einnahmen je Versicherten +3,0 % p.a.); 10. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung, GMG SVR (2004), Tabelle 52 2050 44,5-50,4 % Fortschreibung der Ausgabenund Einnahmen- (2040) (33,9-37,3 %) entwicklung, Versteilerungsszenario (Ausgaben je Versicherten +4,70 % p.a.; beitragspflichtige Einnahmen je Versicherten +2,0 % p.a.); 10. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung, GMG SVR (2003), Kasten 8 2050 22,8% Gleichgewichtsmodell mit überlappenden Genera- (2030) (18,5%) tionen in einer offenen Volkswirtschaft; Pro-KopfAusgaben +0,7 % p.a.; 10. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung Breyer, F.; Ulrich, V. 2040 23,1 % Regressionsanalyse mit Wechselwiri(Ungen (2000), s. 14 (2030) (20,7%) zwischen medizinisch-technischem Fortschritt und demographischer Entwicklung; 8. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung Breyer, F. u.a. (2001 ), 2040 34,0% Regressionsanalyse; Produktivitätswachstum s. 114 (22,6 % ohne 2,1 % p.a.; medizinisch-technischer Fortschritt medizinisch1,0 % p.a.; veränderte Altersstruktur vergleichbar technischen 9. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung Fortschritt) Quelle: Eigene Zusammenstellung in Anlehnung an Enquete-Kommission Demographischer Wandel (2002), S. 191f. 130 Berechnungen, die ausschließlich die Veränderung der Bevölkerung berücksichtigen und von Veränderungen der Ausgaben und Einnahmen absehen, kommen je nach den getroffenen Annahmen zu einem demographisch bedingten Beitragssatzanstieg auf bis zu 19,2 %. Eine Untersuchung von Breyer u.a.436, die auf der Einnahmenseite zusätzlich den Rückgang des Rentenniveaus um bis zu 20 % berücksichtigt, kommt auf einen Beitragssatz von bis zu 20,3 % im Jahr 2050. Dabei dürfte der Beitragssatzanstieg aber unterschätzt sein. Da die Ausgaben für Ältere schneller steigen als für Jüngere437, ist die Annahme konstanter Ausgaben und damit auch stabiler Ausgabenrelationen unrealistisch. Diese Kritik wird bei Analysen berücksichtigt, in denen Einnahmen und Ausgaben fortgeschrieben werden. Sie weisen je nach den unterstellten Veränderungsraten Beitragssätze zwischen 20,2 % und 50,4 % für das Jahr 2050 aus. Dabei fällt insbesondere die Schätzung von Prognos438 aus dem Rahmen. Unter der Annahme, die Ausgaben wüchsen entsprechend den Einnahmen, wird ein Beitragssatz zwischen 15,4 % und 15,9 % im Jahr 2040 ermittelt. Regressionsanalysen, die Wechselwirkungen zwischen demographischem Wandel und medizinisch-technischem Fortschritt berücksichtigen, kommen je nach Ausmaß des medizinisch-technischen Fortschritts zu Beitragssätzen von 22,6 % (ohne medizinisch-technischen Fortschritt) und 34,0 % (mit Fortschritt) im Jahr 2040. Die in Tabelle 14 zusammengestellten Modellrechnungen weisen aufgrund von Unterschieden in der Methodik der Beitragssatzberechnung sowie der Annahmen über demographische Entwicklung, medizinisch-technischen Fortschritt, Erwerbstätigkeit etc. unterschiedliche Beitragssätze aus. Daran zeigt sich, wie sensitiv die Modellrechnungen auf die Annahmen reagieren und mit welchen Unsicherheiten Beitragssatzprojektionen behaftet sind. Dies trifft vor allem für den medizinisch-technischen Fortschritt zu. Sensitivitätsanalysen zeigen, dass von diesem erhebliche Beitragssatzsteigerungen ausgehen können, die noch größer sind als der demographisch bedingte Beitragssatzanstieg.439 In Tabelle 14 handelt es sich um keine Prognosen, die versuchen, die tatsächliche Entwicklung vorauszusagen, sondern lediglich um Projektionen des Beitragssatzes unter bestimmten Annahmen. Die ermittelten Beitragssätze sind nur von beschränkter Aussagekraft, da es sich größtenteils um Status quo-Projektionen handelt, die von Reaktionen der Politik auf steigende Ausgaben und sinkende Einnahmen absehen.440 Dennoch legen die Berechnungen den Handlungsbedarf offen: Die Projektionen zeigen alle einen deutlichen Beitragssatzanstieg, dessen Ausmaß lediglich umstritten ist. 436 Siehe Breyer, F. u.a. (2001), S. 97ff., 105. 437 Siehe Abschnitt 2.2.1 Medizinisch-technischer Fortschritt, S. 106. 438 Siehe Prognos (Hrsg.) (1998), S. 83ff., 90. Zur Kritik an der Vorgehensweise siehe SVR (2000), Kasten 6; Breyer, F.; Ulrich, V. (2000), S. 2ff. 439 Vgl. Werding, M.; Kaltschütz, A. (2005), S. 111ft. 440 Ausnahme sind die Berechnungen von Prognos, die eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik unterstellen. 131 IV Ziele einer Reform 1 GKV-Modernisierungsgesetz nicht hinreichend Die derzeitige Finanzierung der GKV ist beschäftigungsund wachstumsfeindlich und führt zu unerwünschten Verteilungswirkungen. Die Einnahmen sind zudem konjunkturreagibel. Zu diesen Problemen kommt hinzu, dass die GKV auf die demographische Entwicklung und den medizinisch-technischen Fortschritt nicht vorbereitet ist. Werden keine Reformen auf der Einnahmenseite eingeleitet, steigt zwangsläufig der Beitragssatz oder Gesundheitsleistungen müssen rationiert werden. Während Ersteres aus verteilungs-, beschältigungsund wachstumspolitischen Gründen abzulehnen ist, ist Zweites insbesondere aus sozialpolitischen und ethischen Gründen problematisch. Einige Autoren 441 halten einen Beitragssatzanstieg für unproblematisch. Ein Beitragssatzanstieg könne aus dem Wachstum des Pro-Kopf-BIP finanziert werden. Nach Angaben der Rürup-Kommission wächst das BIP pro Kopf von 2002 bis 2040 um 92,9 %, während der Anteil der über 65jährigen in diesem Zeitraum um 76,3 % ansteigt. Steigende Sozialversicherungsbeiträge bedeuteten nicht zwangsläufig eine reale Mehrbelastung, sie sorgten nur dafür, dass die Einkommen weniger wüchsen. Selbst wenn sich aber in Deutschland die Produktivität und das Pro-Kopf-Einkommen der Erwerbstätigen nahezu verdoppeln, kann das für die Finanzierung der GKV maßgebliche gesamte Volkseinkommen nach Birg442 aufgrund der sinkenden Zahl der 20bis 60jährigen nur um ein Drittel zunehmen. Zudem vernachlässigt diese Betrachtungsweise die mit dem Alter steigenden Ausgaben und sinkenden Beiträge und die Wirkungen des medizinisch-technischen Fortschritts auf die Ausgaben. Außerdem weist die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen eine Einkommenselastizität von über eins auf443, so dass mit einem überproportionalen Anstieg der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu rechnen ist. Unter ökonomischen Gesichtspunkten sind steigende Gesundheitsausgaben nicht problematisch, wenn sie den Präferenzen der Wirtschaftssubjekte entsprechen und die Finanzierung auf einer freien Entscheidung beruht. Dies ist in der GKV aber nicht der Fall, da die Einnahmen in Form von Zwangsbeiträgen erhoben werden. Die Finanzierung und die damit verbundenen Wirkungen werden im demographischen Wandel noch problematischer. Kommt zu dem erwarteten Beitragssatzanstieg in der Gesetzlichen Rentenversicherung und in der Gesetzlichen Pflegeversicherung ein Anstieg des Beitragssatzes zur GKV hinzu, dann steigt der Abgabenkeil zusätzlich. Die daraus resultierende einseitige Belastung kommender Erwerbstätigengenerationen werden Wachstum und Beschäftigung und damit auch die Finanzgrundlage der GKV negativ beeinflussen. Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMGi vom 14.11.2003444 gibt keine Antwort auf die demographische Herausforderung.44 Die Reform sieht für die Versicherten auf 441 Siehe Nürnberger, I.; Stapf-Fine, H. (2004), S. 43; Hein, E. u.a. (2004), S. 298; Deml, J. (2002), S. 417; Shiller, R. (2003), S. 9. 442 Siehe Birg, H. (2004a), S. 39. 443 Siehe Hof, B. (2001), S. 29. 44• Siehe BGBI. 2003, Teil 1, Nr. 55, S. 2229. 445 Vgl. Wille, E. (2003a), S. 356; Felder, S.; Olbrich, A. (2003), S. 362. 132 der Ausgabenseite die Ausgrenzung bestimmter Leistungen (z.B. Sterbegeld, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel) in Höhe von jährlich insgesamt 2,5 Mrd. Euro 446 vor. Struktureffekte sind aus der Zulassung des Versandhandels von Arzneimitteln, der Stärkung von Hausarztmodellen und der Schaffung von medizinischen Behandlungszentren zu erwarten. Durch die Öffnung von Krankenhäusern für ambulante Leistungen bei einer regionalen Unterversorgung und weitere Möglichkeiten für die Kassen, ihren Versicherten Boni, Prämien und Rabatte anzubieten, wird der Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern und zwischen den Kassen zunehmen. ln~esamt wird der Wettbewerb im Gesundheitssystem aber nur unzureichend gestärkt 7, so dass nur geringe Effekte auf der Ausgabenseite zu erwarten sind. Auf der Einnahmenseite sind neben der bereits erläuterten Einführung eines Bundeszuschusses448 im Wesentlichen vier Neuerungen für die GKV von Bedeutung: 1. Im Rahmen des GMG wird durch § 28 Abs. 4 SGB V in der GKV eine sogenannte Praxisgebühr eingeführt. Pro Quartal müssen Versicherte beim ersten Arztbesuch 10 Euro zahlen. Die Gebühr entfällt bei einer Überweisung oder Vorsorgeuntersuchung nach § 25 SGB V. Darüber hinaus sind insbesondere folgende neue Zuzahlungsregeln zu erwähnen: Gemäß § 31 Abs. 3 SGB V wird die Zuzahlung für Arzneiund Verbandmittel je nach Packungsgröße von 4, 4,50 oder 5 Euro auf 1 0 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 1 O Euro, soweit die Zuzahlung die Kosten des Mittels nicht übersteigt, erhöht. Hinzu kommen höhere Zuzahlungen für Krankenhausbehandlung. Anstelle von maximal 14 Tage lang 9 Euro pro Tag, werden täglich 10 Euro an bis zu 28 Tagen fällig (§ 39 Abs. 4 SGB V). Insgesamt sollen die neuen Zuzahlungsregelungen neben Lenkungseffekten jährliche Einnahmen von 3,2 Mrd. Euro449 für die GKV bringen. Obwohl davon nur rund 0,4 Mrd. Euro 450 auf die Praxisgebühr entfallen dürften, ist insbesondere die Praxisgebühr auf große Kritik gestoßen. 2. Pflichtversicherte 451 müssen ab dem Jahr 2004 auf Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrenten, Zahlungen aus Direktversicherungen) gemäß § 248 Satz 1 SGB V nicht mehr den halben, sondern den vollen allgemeinen Beitragssatz ihrer Kasse zahlen. Als Einmalauszahlung gewährte Versorgungsbezüge werden zudem nach § 229 Abs. 1 Satz 3 SGB V verteilt auf zehn Jahre beitragspflichtig. Zuvor waren diese nur dann beitragspflichtig, wenn die Versorgungs446 Siehe Bundestags-Drucksache 15/1525 vom 08.09.2003, S. 171 . 447 Vgl. Deutsche Bundesbank (Hrsg.) (2004a), S. 2311. ; Felder, S.; Olbrich, A. (2003), S. 362. 448 Siehe Kapitel 11.3.1 Beitragserhebung, S. 27. 449 Siehe Bundestags-Drucksache 15/1525 vom 08.09.2003, S. 171. 450 Eigene Berechnung; im ursprünglichen Gesetzentwurf wurde bei einer Praxisgebühr von 15 Euro mit Mehreinnahmen von 0,6 Mrd. Euro gerechnet; siehe Bundestags-Drucksache 15/1170 vom 16.06.2003, S. 6, 143. 451 Freiwillig in der GKV versicherte Erwerbstätige und Rentner haben bereits vorher auf Versorgungsbezüge den vollen Beitragssatz gezahlt. Für diese Versicherten, die keinen Anspruch auf Krankengeld haben, galt allerdings der ermäßigte Beitragssatz. Nach dem GMG müssen auch freiwillig versicherte Rentner ab 2004 den allgemeinen Beitragssatz ihrer Krankenkassen zahlen -ohne Anspruch auf die Zahlung von Krankengeld zu haben. Zu den einzelnen Regelungen siehe BMGS (Hrsg.) (2004b), S. 28. 133 bezüge nach Eintritt des Versicherungsfalls (z.B. Erwerbsminderung) durch eine Einmalzahlung ersetzt wurden. Die Mehreinnahmen wurden auf jährlich 1,6 Mrd. Euro452 bis 2,0 Mrd. Euro453 geschätzt. Tatsächlich lagen die Mehreinnahmen 2004 aber bei 0,7 Mrd. Euro. 454 Die volle Beitragspflicht ist unter Leistungsfähigkeitsund Äquivalenzaspekten zu begrüßen, weil auch Versorgungsbezüge in vollem Umfang die Leistungsfähigkeit erhöhen bzw. die durchschnittlichen Ausgaben für Rentner über deren Beiträgen liegen. Problematisch ist, dass nach dem Altersvermögensgesetz455 Beiträge zur betrieblichen Altersvorsorge -sofern sie Beträge aus einer Entgeltumwandlung enthalten -gemäß § 115 SGB IV nur bis zum Jahr 2009 sozialabgabenfrei sind. Anschließend würde auf Einkommen, für das bereits GKV-Beiträge entrichtet wurden, nach dem GMG bei der Auszahlung auf das eingezahlte Kapital ein zweites Mal Beiträge erhoben werden.456 Dies wäre ein Verstoß gegen das auch für die GKV geltende Korrespondenzprinzip, wonach auf beitragspflichtiges Einkommen einmal, aber auch nur einmal Beiträge zu erheben sind.457 3. Ab 2006 müssen nach § 241 a SBG V alle Mitglieder einen kasseneinheitlichen Sonderbeitragssatz von 0,5 % der beitragspflichtigen Einnahmen zahlen. Begründet wurde diese Maßnahme anfangs mit der Finanzierung des Krankengelds. Die Aufhebung der paritätischen Finanzierung für das Krankengeld lässt sich mit der Belastung der Arbeitgeber durch die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall durchaus rechtfertigen. Jedoch wird dann für die letzte am Äquivalenzprinzip orientierte Ausgabe die paritätische Finanzierung aufgehoben, von der die geringsten Verzerrungen auf dem Arbeitsmarkt ausgehen.458 Gerade zur Finanzierung des Krankengelds sind lohnbezogene Beiträge adäquat. Im Gesetzestext wird das Krankengeld indes nicht erwähnt. 459 Anderenfalls hätte der Sonderbeitrag für Rentner, die keinen Anspruch auf Krankengeld haben, kaum gerechtfertigt werden können.460 5 Mrd. Euro461 sollen die Kassen ab dem Jahr 2006 zusätzlich einnehmen. An den Ausgaben der GKV ändert sich durch die Umfinanzierung nichts; die Zahlung von Krankengeld bleibt weiter Bestandteil des Leistungskatalogs der GKV. Insofern hätte man auch andere Ausgaben benennen können, um von den Mitgliedern zu452 Siehe Bundestags-Drucksache 15/1525 vom 08.09.2003, S. 171. 453 Siehe SVR (2004), Ziff. 331. 454 Vgl. Institut der deutschen Wirtschaft (Hrsg.) (2005a), S. 2. 455 Siehe BGBI. 2001, Teil 1, Nr. 31, S. 1310. 456 Vgl. Rürup, B. (2004), S. 3. Siehe hierzu auch SVR (2004), Ziff. 331. 457 Siehe hierzu ausführlich Bieback, K.-J. (2004), S. 29411. 458 Vgl. Felder, S.; Olbrich, A. (2003), S. 362. 459 Dass ausgerechnet das Krankengeld ausgewählt wurde, ist vermutlich darauf zurückzuführen, dass Bundeskanzler Gerhard Schröder in seiner Regierungserklärung am 14.03.2003 die Privatisierung der Krankengeldversicherung in Aussicht gestellt hatte. ,,Anders beurteile ich die Frage der privaten Vorsorge im Hinblick auf das Krankengeld. Hier handelt es sich um einen klar abgrenzbaren Kostenblock, der auch für die Zukunft überschaubar bleibt. Die Kostenbelastung für den Einzelnen durch eine private Versicherung bliebe beherrschbar. Medizinisch notwendige Leistungen würden nicht berührt." Schröder, G. (2003), S. 14. 460 Vgl. SVR (2003), Zifl. 294; SVR (2004), Zifl. 337; SVR (2005), Ziff. 472. 461 Siehe Bundestags-Drucksache 15/1525 vom 08.09.2003, S. 171. 134 sätzliche Beiträge zu erheben und die Beteiligung der Arbeitgeber zu reduzieren. 4. Nach dem GMG sollten ursprünglich Zahnersatzleistungen ab 2005 aus dem Leistungskatalog herausgenommen werden, die Versicherungspflicht aber bestehen bleiben. Die Versicherten hätten den Zahnersatz entweder bei ihrer gesetzlichen Kasse zu einer bundeseinheitlichen Pauschale oder bei einer privaten Krankenversicherung versichern können. Das Einsparpotential der GKV wurde auf jährlich 3,5 Mrd. Euro462 beziffert. Damit wäre für einen Teil der Leistungen der GKV die Lohnbezogenheit der Beiträge aufgehoben worden, da der Beitrag für die Zahnersatzversicherung als Pauschale erhoben worden wäre. Die Ausgliederung des Zahnersatzes wurde mit dem Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz vom 15.12.2004463 wieder rückgängig gemacht. Begründet wurde dies mit Problemen beim Beitragseinzug von Rentnern und Arbeitslosen; die Verwaltungskosten hätten für diese rund 20 Mio. Versicherten angeblich 250 Mio. Euro betragen. Zudem hätte ein eigener Finanzausgleich nach der Systematik des Risikostrukturausgleichs für den Bereich Zahnersatz eingeführt werden müssen. Auch befürchtete man eine übermäßige Belastung von Geringverdienern.464 Entscheidend für die Rücknahme dürfte allerdings gewesen sein, dass die SPDgeführte Bundesregierung kein Präzedenzfall für die Ersetzung einkommensabhängiger Beiträge durch Pauschal-Beiträge schaffen wollte; zumal die CDU gleichzeitig forderte, die Finanzierung der GKV auf pauschale Beiträge umzustellen. 465 Stattdessen wird entsprechend der Krankengeldfinanzierung die paritätische Finanzierung weiter reduziert. Der Zahnersatz bleibt Leistung der GKV, dafür zahlen die Mitglieder ab 01.07.2005 einen zusätzlichen Beitrag in Höhe von 0,4 Prozentpunkten. Um die beabsichtigten Beitragssatzsenkungen dennoch zu erreichen, muss zudem der Sonderbeitrag von 0,5 Prozentpunkten ebenfalls ab 2005 gezahlt werden, so dass Arbeitnehmer, freiwillig Versicherte und Rentner einen zusätzlichen Beitragssatz von 0,9 % zu tragen haben. § 241 a SGB V wurde entsprechend geändert und mit der Vorgabe ergänzt, dass der allgemeine Beitragssatz um 0,9 Prozentpunkte sinken soll. Bezogen auf den allgemeinen Beitragssatz von 14,2 % bedeutet die Neuregelung, dass zunächst der Beitragssatz um 0,9 Prozentpunkte sinkt, was den Arbeitgeberanteil auf 6,65 % reduziert und die Arbeitgeber um 4,5 Mrd. Euro p.a. entlastet. Für den Arbeitnehmer steigt der Beitragssatz um 0,45 Prozentpunkte auf 7,55 %. Bei geringfügig Beschäftigten gilt der zusätzliche Beitragssatz nicht (§ 249b SGB V), in der Gleitzone ist der zusätzliche Beitrag nach § 249 Abs. 4 SGB V vom Arbeitnehmer zu zahlen. Bei Empfängern von Arbeitslosengeld II wird der zusätzliche Beitragssatz ab 01.10.2005 erhoben(§ 246 SGB V). Da die Beiträge in voller Höhe vom Bund getragen werden, ändert sich für den Leistungsempfänger nichts. Die Einnahmen der GKV steigen aber in Höhe des zusätzlichen Beitrags, weil der ermäßigte Satz aufgrund der Ausnahmeregelung in§ 241a Abs. 2 SGB V für Empfänger 462 Siehe Bundestags-Drucksache 15/1525 vom 08.09.2003, S. 171. 463 Siehe BGBI. 2004, Teil 1, Nr. 69, S. 3445. 464 Vgl. Bundestags-Drucksache 15/3834 vom 29.09.2004, S. 1. 465 Vgl. ausführlich SVR (2004), Ziff. 3361. 141 zen. Zudem kann es bei asymmetrischer Information über den Gesundheitszustand der Individuen zu adverser Selektion kommen und der Markt für Krankenversicherungen zusammenbrechen, wenn überwiegend schlechte Risiken eine Versicherung abschließen.489 Ein allokationspolitisches Ziel der GKV ist der effiziente Ressourceneinsatz. Für eine bestimmte Verbesserung des Gesundheitszustands ist von allen Erfolg versprechenden Behandlungen diejenige zu wählen, welche die geringsten Kosten verursacht. Über die Effizienz in der Leistungserstellung entscheidet zwar der Wettbewerb unter Leistungserbringern und Kassen und nicht das Finanzierungsverfahren. Die Art der Finanzierung sollte aber keine negativen Rückwirkungen auf die Effizienz haben und nicht den Wettbewerb im Gesundheitswesen behindern. Eine GKVPrämie, die einen Preis für die Versicherungsleistung darstellt (Äquivalenzprinzip), kann den Wettbewerb auf Versicherungsebene fördern, was zugleich der allokativen Forderung nach einem Versicherungsangebot gemäß den Versichertenpräferenzen zugute kommt. Lohnbezogene Beiträge (nach dem Leistungsfähigkeitsprinzip) sind hingegen für einen funktionsfähigen Wettbewerb eher hinderlich, weil Preisrelationen verzerrt werden. Durch die Lohnkoppelung wird zusätzliches Arbeitseinkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze für den Arbeitnehmer um den GKV-Beitrag reduziert, womit Arbeitsanreize und Arbeitsangebot sinken. Für den Arbeitgeber stellen Kassenbeiträge Lohnnebenkosten dar, die die Arbeitsnachfrage reduzieren. Unter allokativen Gesichtspunkten sollte ein dauerhaft tra~fähiges Finanzierungssystem aber die reguläre Beschäftigung nicht beeinträchtigen. 90 Die Abkoppelung des GKV-Beitrags vom Arbeitslohn und Auszahlung des Arbeitgeberbeitrags an die Versicherten wird daher von wissenschaftlicher Seite seit langem gefordert. 491 Damit würden Zahllast und Traglast bei den Versicherten zusammenfallen. Durch den Arbeitgeberbeitrag liegt zwar ein Teil der Zahllast bei den Unternehmen, die Traglast ist aber abhängig von der Überwälzung. Wird die Belastung als Kostenbestandteil wie indirekte Steuern auf die Preise überwälzt, tragen die Verbraucher der jeweiligen Güter die Last. Gelingt die Rückwälzung auf den Arbeitnehmer, trägt dieser die Beitragslast in Form von niedrigerem Einkommen. Selbst wenn die Überwälzung nicht gelingt, trägt der Arbeitnehmer die Last über ein höheres Beschäftigungsrisiko oder durch Arbeitslosigkeit. Empirisch lässt sich die lnzidenz nicht eindeutig ermitteln; in der Literatur wird aber im Allgemeinen von der Rückwälzung auf den Arbeitnehmer ausgegangen. 492 Die Arbeitgeberbeteiligung verschleiert in beiden Fällen die tatsächlichen Belastungen.493 489 Vgl. Kopetsch, T. (2001), S. 26; Breyer, F.; Zweifel, P.; Kifmann, M. (2005), S. 173ff., 211ft. 490 Vgl. SVR KAiG (1994), Ziff. 47211.; Rürup-Kommission (2003), S. 146; Rürup, B. (2003), S. 61. 491 Die Entsendung von Vertretern der Arbeitgeber in die Verwaltungsräte der meisten Krankenkassen würde damit seine Legitimation vertieren; lediglich bei den Ersatzkassen sind die Verwaltungsräte bereits ausschließlich mit Versichertenvertretem besetzt. Der Einfluss der Arbeitgeber auf z.B. Satzungsleistungen, Beitragssatz und Vorstandsbezüge würde deutlich abnehmen. 492 Vgl. Wenzel, D. (1999), S. 8ff.; Breyer, F. u.a. (2001 ), S. 4111.; Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2004), S. 11; SVR (1996), Ziff. 381. 493 Zur Diskussion um den Arbeitgeberbeitrag siehe SVR KAiG (1994), Ziff. 53311.; SVR KAiG (1995), Zilf. 532ff.; SVR KAiG (1998), Zilf. 590; SVR (2002), Zill. 518; zur lnzidenz insbes. Wenzel, D. (1999), S. 8ff.; SVR KAiG (1995), Ziff. 545ft. 142 Um die Belasturig der Arbeitgeber zu begrenzen, wird auch diskutiert, den Arbeitgeberbeitragssatz zu fixieren oder eine Obergrenze festzulegen. Bei einer Fixierung des Arbeitgeberbeitrags würden sich -wie bei einer Auszahlun~ -Beitragssatzsteigerungen nicht mehr in höheren Arbeitskosten niederschlagen.49 Gleichwohl würden Lohnerhöhungen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze auch für den Arbeitgeber zu absolut steigenden GKV-Beiträgen führen. Für den Arbeitnehmer hätte diese Lösung den Vorteil, dass der Arbeitgeberanteil, wenn er direkt an die Versicherung gezahlt wird, steuerfrei bleibt. Bei einer Auszahlung des Arbeitgeberanteils wäre dieser für den Arbeitnehmer zumindest teilweise steuerpflichtig, da Beiträge zur Krankenversicherung derzeit im Rahmen von Vorsorgeaufwendungen nach § 1 O Abs. 4 EStG nur bis zu einem jährlichen Höchstbetrag von insgesamt 2.400 Euro - bei Versicherten, die ihre Versicherung nicht vollständig selbst bezahlen, bis 1.500 Euro -als Sonderausgabe bei der Ermittlung des zu versteuernden Einkommens abgezogen werden können. Von Nachteil für den Arbeitnehmer wäre, dass er -wie in allen Modellen, die eine Begrenzung der Arbeitgeberbeiträge oder eine Abkoppelung vorsehen -Beitragssatzsteigerungen zunächst in voller Höhe selbst zu tragen hätte. Die Anreize der Arbeitgeber, die Ausgabenentwicklung zu beeinflussen, würden deutlich geschwächt. Das Interesse der Arbeitgeber an niedrigen Beitragssätzen könnte durch eine Obergrenze für den Arbeitgeberbeitragssatz erhalten bleiben. Die Obergrenze kann für alle Kassen beim hälftigen Beitragssatz der günstigsten Kasse oder bei der Hälfte des durchschnittlichen Beitragssatzes zur GKV liegen.495 Beitragssatzsteigerungen würden dann -soweit der Arbeitgeberbeitragssatz über die Obergrenze steigen würde -nur von den Arbeitnehmern finanziert. Die Obergrenze kann aber auch kassenspezifisch festgelegt werden und zum Umstellungszeitpunkt z.B. 50 % des Beitragssatzes der jeweiligen Kasse betragen.496 Wenn im Zeitverlauf die Beiträge eines vorgegebenen Anteils der Versicherten (z.B. 50 %} die Obergrenzen um einen bestimmten Prozentsatz (z.B. 20 %) überschreiten, werden die Obergrenzen angehoben, bis nur noch bei einem geringeren Teil der Versicherten (z.B. 25 %) die Beiträge über der Obergrenze liegen. Trotz des gedämpften Anstiegs der Obergrenzen nähmen aber die Arbeitskosten mit steigenden Beitragssätzen weiter zu. Wettbewerbsverzerrend würde wirken, dass den Kassen, die bei Einführung kassenspezifischer Obergrenzen einen hohen Beitragssatz haben, ein höherer Arbeitgeberbeitrag zugestanden würde als Kassen mit niedrigerem Beitragssatz zum Zeitpunkt der Umstellung. Sowohl bei der Fixierung des Arbeitgeberanteils als auch bei der Bestimmung von Obergrenzen bleibt der Abgabenkeil zwischen Produzentenund Konsumentenlohn und damit die beschäftigungsfeindliche Wirkung aber bestehen. Aus allokationspolitischen Gründen ist daher die Auszahlung an die Arbeitnehmer den anderen Varianten vorzuziehen. Nicht zuletzt, weil damit auch der Wettbewerb zwischen den Versicherungen gestärkt wird, wenn die Versicherten ihren Beitrag selbst voll tragen und damit die Wechselbereitschaft steigt. 494 Vgl. SVR KAiG (1995), Ziff. 53411.; Sehlen, S. u.a. (2004), S. 321. 495 Vgl. Sehlen, S. u.a. (2004), S. 33. 496 Vgl. SVR KAiG (1995), Ziff. 53711. 143 Die GKV hat keine Stabilisierungsfunktion, da Gesundheitsleistungen unabhängig vom Konjunkturverlauf nach medizinischer Notwendigkeit erbracht werden müssen. Die GKV eignet sich daher auch nicht zur konjunkturpolitischen Steuerung. Die derzeit am Leistungsfähigkeitsprinzip orientierte Beitragserhebung wirkt sogar eher prozyklisch, wenn es infolge einer Abschwächung der Konjunktur zu einem Beitragssatzanstieg in der GKV kommt. 497 Deshalb beschränkt sich dieses Reformziel darauf, dass von der Finanzierung keine konjunkturellen Schwankungen verstärkt werden und umgekehrt die Einnahmen der GKV auch nicht mehr von der konjunkturellen Entwicklung abhängen sollten.498 Darüber hinaus sollte die Finanzierung Wachstum im Gesundheitssektor ermöglichen, ohne Wachstum außerhalb des Gesundheitssystems zu behindern. Neben den direkten Beschäftigungswirkungen im Gesundheitswesen steigert eine gute Gesundheitsversorgung die Leistungsfähigkeit des Humankapitals und trägt damit zu einem Produktivitätsanstieg und Wachstum in der Volkswirtschaft bei. 497 Vgl. Oberdieck, V. (1998), S. 23; Rürup-Kommission (2003), S. 13. •9• Vgl. SVR KAiG (1994), Ziff. 471; Wille, E. (1998), S. 181.; Rürup-Kommission (2003), S. 146. 145 V Reformen unter Beibehaltung des Umlageverfahrens 1 Finanzierungsformen und Reformvorschläge im Überblick Zur Finanzierung von Gesundheitsleistungen gibt es grundsätzlich fünf Möglichkeiten:499 1. lntrafamiliales Umlagesystem: Innerhalb der Familie versorgen die Erwerbstätigen mit ihren Einkommen die Familienmitglieder. Dieses System herrschte vor Gründung der Sozialversicherung in Deutschland. 2. Finanzierung durch Zahlungen der Unternehmen: Beispiel hierfür ist das über Arbeitgeberbeiträge finanzierte öffentliche Gesundheitswesen in Italien. Hierzu kann auch der in den USA von Unternehmen für Mitarbeiter angebotene Versicherungsschutz in Health-Maintenance-Organisationen gezählt werden. 3. lntergenerationales steuerfinanziertes Umlagesystem: Aus dem Staatshaushalt wird das Gesundheitssystem finanziert. Beispiele sind Dänemark, wo der staatliche Gesundheitsdienst vollständig steuerfinanziert wird, oder der National Health Service in Großbritannien, bei dem der Staat nahezu vollständig für die Sachleistungen aufkommt. 4. Finanzierung durch eine parastaatliche Institution mit Versicherungspflicht und Beiträgen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern: Im Gegensatz zur reinen Steuerfinanzierung haben die Versicherten einen Anspruch auf Leistungen. Diesem Finanzierungssystem folgt die GKV. 5. individualisiertes Kapitaldeckungsverfahren mit risikoäquivalenten Beiträgen. Dieses wird in der PKV praktiziert. Das erste Finanzierungsverfahren würde eine Abschaffung der Sozialversicherung bedeuten und die zweite Möglichkeit die Belastungen der Arbeitgeber weiter erhöhen, was das allokative Ziel einer Senkung der Belastung der Arbeitgeber konterkarieren würde. Beide Finanzierungsalternativen werden deshalb hier nicht weiter betrachtet. Eine Reform sollte entweder im derzeitigen umlagefinanzierten System stattfinden oder den Übergang in ein kapitalgedecktes System vorsehen. Dabei sind auch Mischformen möglich und Steuerzuschüsse insbesondere für versicherungsfremde Leistungen denkbar. Sollen Umlageverfahren und Leistungskatalog beibehalten werden, hat die Politik zwei Möglichkeiten, die langfristige Finanzierbarkeit der GKV sicherzustellen. Sie kann zum einen versuchen, zumindest die demographische Alterung oder deren Folgen abzuschwächen, indem sie auf Faktoren wie Geburtenrate, Migration, Erwerbsbeteiligung, Produktivität und Bildung Einfluss nimmt (Abschnitt 2 Maßnahmen zur Kompensation des demographischen Wandels). Zum anderen kann versucht werden, im Umlageverfahren weitere Einnahmenquellen außerhalb des Beitragssystems zu erschließen (Abschnitt 3.1 Steuerfinanzierung) oder durch neue Finanzierungsformen die Finanzierung sicherzustellen (Abschnitt 3.2 Bürgerversicherung und 3.3 Kopfpauschalen). 499 In Anlehnung an Hauser, R. (2001 ), S. 34ff. Siehe auch Schreyögg, J. (2003a), S. 22ff. 146 Die Reformvorschläge auf der Finanzierungsseite lassen sich anhand von drei Gestaltungsmerkmalen einordnen: 1. dem Kreis der in der GKV Pflichtversicherten, 2. der Beitragsbemessung und 3. dem Anteil an Kapitaldeckung. Reformvorschläge im Umlageverfahren unterscheiden sich vor allem im Kreis der Versicherten und der Beitragsbemessung, unter die man auch verschiedene Formen der Versicherung von Familienangehörigen einordnen kann. Kapitaldeckung spielt hier kaum eine Rolle. Beim Kreis der in der GKV Pflichtversicherten reichen die Vorschläge von einer schrittweisen Überführung aller Versicherten in ein privatwirtschaftliches Versicherungssystem bis hin zur sogenannten Bürgerversicherung, in der dem Namen nach alle Bürger -demnach auch Selbständige und Beamte - versichert sind. Ähnlich weit auseinander gehen die Vorschläge zur Beitragsgestaltung. Diese reichen von einer Erhöhung bis zur vollständigen Abschaffung der Beitragsbemessungsgrenze, über die Erweiterung der Beitragspflicht um weitere Einkünfte (in erster Linie Zinsund Kapitaleinkünfte) bis zur Einführung von kasseneinheitlichen Kopfpauschalen oder individuell risikoäquivalenten Prämien. Mit der Beitragsbemessung ist auch die Frage verbunden, ob der Einkommensausgleich innerhalb der GKV oder im Steuersystem angesiedelt sein soll, mithin das Leistungsfähigkeitsoder Äquivalenzprinzip gestärkt wird. In Tabelle 15 werden in der Literatur diskutierte Kombinationen aus Versichertenkreis und Beitragsbemessung systematisiert. Die Rürup-Kommission500 hat im Jahr 2003 zwei alternative Finanzierungskonzepte vorgestellt: Eine am Leistungsfähigkeitsprinzip orientierte Bürgerversicherung und ein dem Äquivalenzprinzip folgendes Konzept pauschaler Gesundheitsprämien mit steuerfinanziertem Sozialausgleich. Wie Tabelle 15 zeigt, sind die beiden Begriffe aber keine Gegenpole. Die Bürgerversicherung stellt auf die Einbeziehung aller Bürger in die GKV, also auf den Versichertenkreis ab. Die Kopfpauschale hingegen mit einem einkommensunabhängigen, einheitlichen Beitrag für die Versicherten einer gesetzlichen Kasse auf die Beitragsbemessung. 501 Dennoch umspannen die beiden Begriffe weitgehend die aktuell in Wissenschaft und Politik diskutierten Reformalternativen. SPD und Bündnis 90/Die Grünen haben das Konzept einer Bürgerversicherung aufgegriffen, Herzog-Kommission502 und CDU das Modell einer Gesundheitsprämie. Die Konzepte, ihre unterschiedlichen Varianten und Möglichkeiten einer Synthese stehen deshalb im Mittelpunkt dieses Kapitels. Daneben wird auch eine stärkere Finanzierung aus Bundeszuschüssen diskutiert. Für den Übergang zum Kapitaldeckungsverfahren und „Prämien nach versicherungstechnischen Kriterien"503 hat sich die FDP ausgesprochen. Da im Umlageverfahren risikoäquivalente Prämien mit dem Alter stark ansteigen, wären insbesondere ältere 500 Siehe Rürup-Kommission (2003), S. 14711. 501 Vgl. Gerken, L.; Raddatz, G. (2003), S. 411.; Sehlen, S. u.a. (2004), S. 18. 502 Siehe Herzog-Kommission (2003), S. 16ft. 503 Freie Demokratische Partei (Hrsg.) (2004), S. 3. 147 Versicherte kaum in der Lage, ihre Prämie zu zahlen. Neben gravierenden sozialpolitischen Problemen würde die Finanzierungslast zunehmend auf den Staatshaushalt übergehen. Risikoäquivalente Prämien werden daher nur in Verbindung mit Kapitaldeckung diskutiert. Ob und gegebenenfalls wie eine stärkere Kapitaldeckung die Finanzierbarkeit der GKV langfristig sichern kann, ist Gegenstand von Kapitel VI. Tabelle 15: Kombinationen aus Versichertenkreis und Beitragsbemessung 1~ VPG entspricht 75 % der Einbeziehung der BBG in der GRV gesamten Bev61kerung Absenken der VPG in die derzeitige GKV - e lQ (Status qua) (Bürr,erverslche) Alle sieben EinSehlen, S. u.a . (2004); kunftsarten nach § 2 Abs. 1 EStG Lauterbach, K.W . (2004) Alle sieben Einkunftsarten nach Projektgruppe § 2 Abs. 1 EStG BOrgerveralcherung des außer Einkünfte SPD-Parteivorstandes aus Vermietung (2004) und Verpachtung Einkünfte aus nichtselbständiger Status quo Arbeit (Status qua) Breyer, F. u.a. (2001); Henke , K.-0. (2001); KassenspeziflSVR (2002, 2003); ROrupKnappe, E.; Arnold , R. ache PauschalKommission (2003); (2002); Wis8enschaftbeltrige Herzog-Kommission licher Beirat beim Bun- (Koplpauschale) (2003); ROrup , B.; Wille, clesmlniaterlum der FlnanE. (2004) zen (2004); SVR (2004, 2005); Initiative mehr Gesundheit (Hrsn.) {20041 Risikoäquivalente Prämien nach SVR (2000) Risikogruppen SVR KAiG (1994, 1995, Individuelle risiko-1998); SVR (1996, 2002 ); äquivalente Zweifel. P.; Breuer, M. Prämien (2002); Kronberger Kreis (2002); Freie Demokratisehe Partei (Hrsg.) (2004) Quelle: Eigene Darstellung. 2 Maßnahmen zur Kompensation des demographischen Wandels 2. 1 Verlängerung der Arbeitszeit Rein rechnerisch kann der Arbeitsmarkt zwischen den Jahren 2008 und 201 O zwar durch den Abbau der Arbeitslosigkeit und der Stillen Reserve in ein Gleichgewicht gebracht werden. Mittelfristig wird die Arbeitskräftenachfrage aber ohne weitere Maß- 148 nahmen nicht mehr allein durch das inländische Angebot gedeckt werden können.504 Damit stellt sich die Frage, ob und unter welchen Bedingungen verschiedene Maßnahmen geeignet sind, die Auswirkungen des demographischen Wandels auf die Finanzlage der GKV zu kompensieren. Auf die durch den medizinisch-technischen Fortschritt verursachten Ausgabensteigerungen haben diese Maßnahmen ohnehin keinen Einfluss. Auf die Frage, inwieweit der quantitative Bevölkerungsrückgang durch eine qualitative Verbesserun~ des Humankapitals ausgeglichen werden könnte, wird nicht näher eingegangen. 05 Der beschriebene quantitative Rückgang des Arbeitsangebots betrachtet ausschließlich die Zahl der Erwerbspersonen. Für das Arbeitsangebot ist aber nicht nur die Zahl der Erwerbspersonen, sondern auch deren Angebot an Arbeitszeit maßgeblich. Theoretisch ist es möglich, das Arbeitsangebotsvolumen auch bei einer sinkenden Zahl von Erwerbspersonen konstant zu halten, wenn die Arbeitszeit in entsprechendem Umfang steigt. Ein internationaler Vergleich für das Jahr 2002 zeigt, dass in Deutschland in einer Verlängerung der Arbeitszeit erhebliches Potential zur Ausweitung des Arbeitsangebotsvolumens liegt. Die tarifvertraglich vereinbarte Wochenarbeitszeit liegt in Deutschland bei durchschnittlich 37,7 Stunden und damit unter dem EU-Durchschnitt in Höhe von 38,5 Stunden. Nur Finnland (35,7 Stunden), Dänemark (37,0 Stunden), die Niederlande (37,0 Stunden) und Großbritannien (37,2 Stunden) verfügen über eine kürzere tarifvertraglich geregelte Wochenarbeitszeit.506 Würde man die tarifliche Arbeitszeit wenigstens auf das europäische Niveau anpassen, könnte das Arbeitsangebotsvolumen ceteris paribus um 2,1 % gesteigert werden. Die tatsächliche Arbeitszeit hängt aber von weiteren Faktoren wie Urlaub, Krankheit, Feiertage und Anteil der Teilzeitbeschäftigten ab. Werden diese berücksichtigt, liegt auch die durchschnittliche tatsächliche Wochenarbeitszeit in Deutschland mit 35,2 Stunden unter dem entsprechenden EU-Durchschnitt von 36, 1 Stunden. In Griechenland (40,2 Stunden), Portugal (39,3 Stunden), Spanien (38,6 Stunden) und Großbritannien (37,2 Stunden) zum Beispiel liegt die durchschnittliche Wochenarbeitszeit aller Beschäftigten deutlich höher.507 Rechnerisch könnte durch eine Anpassung der tatsächlichen Arbeitszeit an das europäische Niveau ceteris paribus das Arbeitsangebotsvolumen um 2,6 % gesteigert werden.508 In die durchschnittliche Arbeitszeit fließt aber auch die geringere Arbeitszeit Teilzeitbeschäftigter ein, die größtenteils dem Arbeitszeitwunsch der betroffenen Arbeitnehmer entspricht. Da es sich bei den Teilzeitbeschäftigten zu 86 % um Frauen handelt, kann eine längere Arbeitszeit vor allem durch eine Steigerung der Erwerbsbeteiligung von Frauen erreicht werden.509 504 Vgl. Heilemann, U.; Löffelholz, H.D. von; Sieveking, K. (2003), S. 441. 505 Siehe hierzu Kleinhenz, G.D. (2004), S. 88; Plünnecke, A.; Seyda, S. (2005), S. 12311.; Grömling, M. (2005), S. 79. 506 Siehe Europäische Kommission (Hrsg.) (2003b), S. 143. 507 Siehe ebenda. 508 Bei einer Erhöhung auf das griechische Niveau ist sogar ein Anstieg um gut 14 % möglich. 509 Vgl. Schäfer, H.; Seyda, S. (2005), S. 1141. 149 2.2 Steigerung der Erwerbsbeteiligung Der Rückgang des Arbeitsangebots kann teilweise kompensiert werden, wenn es gelingt, die Erwerbsbeteiligung zu steigern. Eine höhere Erwerbsbeteiligung führt dann zu höheren Einnahmen für die GKV, wenn aufgrund einer Verkürzung der Ausbildungszeiten jüngere Versicherte nicht mehr familienversichert oder als Studierende mit ermäßigtem Beitrag versichert sind, sondern normale GKV-Beiträge entrichten. Höhere Einnahmen hat die GKV auch, wenn bislang Familienversicherte eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung aufnehmen und eigene Beiträge zahlen oder im Falle der Erwerbslosigkeit die öffentliche Hand -wenn auch niedrigere -Beiträge an die GKV entrichtet.510 Ältere zahlen bei einer Verlängerung der Lebensarbeitszeit höhere GKV-Beiträge, weil die Beitragszahlungen ansonsten mit dem Renteneintritt deutlich sinken. Für alle Fälle gemeinsam gilt aber: Zu einem Einnahmenzuwachs für die GKV kommt es nur dann, wenn durch die Erhöhung der Erwerbsbeteiligung einzelner Gruppen keine andere Beschäftigung verdrängt wird und sozialversicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnisse mit entsprechenden Beiträgen an die GKV entstehen oder zumindest Lohnersatzleistungen zu Beiträgen führen. Die Ausgaben der GKV werden von einer höheren Erwerbsbeteiligung kaum beeinflusst. Im Gegensatz zur GRV, in der die Zahlungen durch den Eintritt in die Rente erst veranlasst werden und eine Verlängerung der Lebensarbeitszeit Einfluss auf Einnahmen und Ausgaben hat, sind die Ausgaben der GKV praktisch unabhängig vom Erwerbsstatus der Versicherten. In der GRV indes erwerben Versicherte mit längeren und damit höheren Beitragszahlungen höhere Rentenansprüche. In der GKV begründet eine gestiegene Erwerbsbeteiligung bis auf eventuell entstehenden Krankengeldanspruch keine höheren Leistungsansprüche. 511 Der internationale Vergleich zeigt, dass es in Deutschland noch Spielraum gibt, die Erwerbsbeteiligung zu erhöhen. Tabelle 16 gibt einen Überblick über ausgewählte Erwerbsquoten der EU-15, in den Vereinigten Staaten und im OECD-Durchschnitt. Die Erwerbsquote ist definiert als Anteil der Erwerbspersonen (Erwerbstätige und Erwerbslose) an der Gesamtbevölkerung in der jeweiligen Altersgruppe. In Tabelle 16 werden die Erwerbsquoten und nicht die Erwerbstätigenquoten verglichen, damit die Ergebnisse nicht durch unterschiedlich hohe Arbeitslosenquoten in den Vergleichsländern verzerrt werden.512 Die Erwerbsbeteiligung ist in Deutschland bestenfalls durchschnittlich. Würde die Erwerbsbeteiligung auf das in Schweden oder in Dänemark vorliegende Niveau angehoben werden, hätte man hierzulande im Jahr 2050 ein zusätzliches Erwerbs510 Siehe hierzu auch Kapitel 11.4.3.3 Abhängigkeit vom Arbeitsmarkt, S. 58. 511 Zu den unterschiedlichen Wirkungen einer Annäherung an das derzeitige Regelrentenalter und einer Erhöhung der Altersgrenze auf die GRV siehe Ehrentraut, 0.; Raffelhüschen, B. (2003), S. 6281. 512 Nicht berücksichtigt werden arbeitsmarktnahe Nichterwerbspersonen, die sogenannte Stille Reserve. Diese Nichterwerbspersonen suchen zwar entweder nach einer Arbeitsstelle, stehen aber derzeit dem Arbeitsmarkt nicht zur Verfügung, oder sie würden gerne einer Erwerbstätigkeit nachgehen, suchen aber aufgrund der Arbeitsmarktlage nach keiner Arbeitsstelle. Breiholz, H. (2004), S. 670, schätzt die Stille Reserve im Jahr 2003 auf 1,9 Mio. Personen. Da mit sinkendem Arbeitsangebot, besserer Arbeitsmarktlage und zunehmender Erwerbsbeteiligung die Stille Reserve deutlich abnehmen dürfte, wird hierauf nicht weiter eingegangen. 150 personenpotential von rund 1,5 Mio. Personen. Im Jahr 2001 wäre sogar ein zusätzliches Potential von 3,7 Mio. Erwerbspersonen möglich gewesen. 513 Um den Rückgang des Arbeitsangebots zu mindern, gibt es drei Ansatzpunkte: Die Steigerung der Erwerbsbeteiligung Jugendlicher, Älterer und von Frauen. Tabelle 16: Erwerbsquoten im EU-Vergleich im Jahr 2003 15-64 Jahre 15-24 Jahre 25-54 Jahre 55-64 Jahre Männer Frauen Gesamt Männer Frauen Gesam Männer Frauen Gesam Männe Frauen besam1 B 72,6 55,8 64 ,3 38,1 28,8 33,5 90,4 73,1 81 ,8 39,4 18,0 28,5 DK 84,0 74,8 79,4 68,1 63,6 65,9 92,0 83,6 87,8 70,8 55,2 63,1 D 78,0 64,5 71,3 49,9 44,9 47,4 93,0 78,9 68,0 52,0 34,3 43,1 FIN 76,1 72,1 74,1 48,5 49,7 49,1 90,1 84,8 87,5 55,8 52,4 54,1 F 73,8 62,5 68,2 3 3, 8 11 26,5 11 30, 2' ) 93,9 11 79,0 11 86,4'1 41,0 1 > 36,6 11 41 ,J1 1 EL 77 ,0 51 ,0 63,8 38,7 31 ,5 35,1 94,1 64,5 78,9 60 ,7 26,8 43,2 UK 83,9 69,2 76,6 71 ,1 63,9 67,6 91 ,4 76,6 84,1 67 ,9 47,3 57,5 IRL 78,3 57 ,6 68,0 53,4 45,7 49,6 90,9 67,4 79,1 66,5 34,1 50,5 1 74,8 48,3 61,6 40,5 29,9 35,3 91 ,5 60,9 76,3 44,4 19,3 31 ,5 L 11 ,0 11 53 ,5 11 65,3 1 38,2 11 31 ,2 11 34,7') 95,0 11 66,7 11 81 ,0 11 37,7 11 18,1 11 27,9 11 NL 84,2 68,4 76,4 73,7 72,7 73,2 93,6 76,5 85,1 58,7 3 2, 9 45,9 A 79,4 63,9 71 ,6 . 59,7 49,9 54,8 94,3 79,8 87,0 42,3 20,0 30,8 p 78,5 65,6 72,0 48,5 41,3 45,0 92,5 79,3 85,9 64,7 43,5 53,4 s 80,8 76,9 78,9 51 ,9 52,7 52 ,3 90,1 85,5 87,8 75,5 69,5 72,5 E 81 ,1 55,7 68,5 53 ,1 41 ,9 47,6 92.4 66,3 79,4 62,9 2 5, 8 43,8 EU-15 79,2 61 ,3 70,3 53 ,6 46.4 50,0 92,2 72,9 8 2, 6 56 ,4 33,7 44,9 USA 82,2 69,7 75,8 63,9 59,2 61 ,6 90,6 75,6 83,0 68,7 56,6 62 ,4 OECD 80,2 59,6 69,8 55,1 45,5 50,3 92,0 68,0 79,9 65,4 42,0 53,4 Länderabkürzungen: B: Belgien, DK: Dänemark, D: Deutschland, FIN: Finnland, F: Frankreich, EL: Griechenland, UK: Großbritannien, IRL: Irland, 1: Italien, L: Luxemburg, NL: Niederlande, A: Österreich, P: Portugal, S: Schweden, E: Spanien, USA: Vereinigte Staaten von Amerika. 11 Wert aus dem Jahr 2002. Daten: OECD (Hrsg.) (2004), S. 294ft. Jugendliche starten in Deutschland vergleichsweise spät in das Berufsleben. Hierzulande haben heute 35bis 44jährige nach einer Untersuchung der Europäischen Kommission 514 mit einem Durchschnittsalter von 19,6 Jahren ihre erste Beschäftigung aufgenommen. Dieser Wert liegt zwar knapp unter dem EU-Durchschnitt (19,8 Jahre), aber teilweise deutlich über den Werten von Österreich (17,4 Jahre), Irland (17,7 Jahre), Portugal (18,2 Jahre), Spanien (18,4 Jahre) und Großbritannien (19,0 Jahre). Dieses Bild geben auch die Erwerbsquoten der 15bis 24jährigen in Tabelle 16 wieder. Die Erwerbsquote dieser Altersgruppe liegt in Deutschland mit 47,4 % unter dem EU-Durchschnitt von 50,0 % und deutlich hinter den Niederlanden, Großbritannien und Dänemark. Durch eine Verkürzung der Schulund Studienzeiten könnte nach Berechnungen des Instituts der deutschen Wirtschaft 515 die Zahl der 513 Vgl. Schäfer, H.; Seyda, S. (2005), S. 1101. 514 Siehe Europäische Kommission (Hrsg.) (2003b), S. 1701. 515 Siehe Institut der deutschen Wirtschaft (Hrsg.) (2004b), S. 5. 253 Steuerund Beitragszahler die intertemporale Steuerlastverteilung zugunsten der künftigen Generation.962 Im Vergleich zur Bildung eines kollektiven Kapitalstocks ist der Steuercharakter bei externer individueller Kapitalbildung schwächer, weil auch bei einem Obligatorium die Sparanteile den einzelnen Versicherten gutgeschrieben werden. Insbesondere Bezieher hoher Einkommen, die nicht mit einem späteren Beitragszuschuss rechnen, empfinden den Beitrag daher weniger als Steuer, was die wachstumsund beschäftigungsfeindlichen Folgen gegenüber der kollektiven Kapitaldeckung insbesondere bei einkommensabhängigen Beiträgen reduziert. Jedoch können die Transaktionskosten bei einer individuellen Lösung höher sein als bei einer Kollektivlösung.963 Sie können aber reduziert werden, wenn das auch für die GRV und die Pflegeversicherung notwendige Kapital zusammen angespart wird. 964 Singapur dient dafür als Beispiel. lntergenerative Transfers innerhalb der Krankenversicherung werden durch die externe individuelle Kapitalbildung im Gegensatz zur kollektiven Kapitalbildung nicht reduziert, weil es keine Generation gibt, die Kapital bildet und nicht von der Auflösung des Kapitalstocks profitiert. Stattdessen findet eine intertemporale Lastverschiebung statt. Die Beitragsbelastung wird für diejenigen, die Kapital sparen, über den Zeitverlauf geglättet. Diese Mitglieder zahlen heute vergleichsweise höhere Beiträge und können mit dem gesparten Kapital ihre individuelle Beitragsbelastung in der Zukunft reduzieren. Die Beiträge steigen aber für künftige Generationen wie unter Beibehaltung des Umlageverfahrens, weil individuelle Kapitalbildung nicht das Belastungsniveau insgesamt senkt, sondern nur für die einzelnen Versicherten intertemporal anders verteilt.965 Die intergenerativen Umverteilungen bleiben bestehen, werden allerdings durch die Art der Beitragsbemessung reduziert. Bei risikoäquivalenten Beiträgen finden keine intergenerativen Transfers statt und bei Kopfpauschalen sind diese im Vergleich zum Status quo erheblich geringer. 962 Vgl. SVR (2004), Ziff. 325ff., 517, 520; Meier, V. u.a. (2004), S. 2901. 963 Vgl. SVR (2004), Ziff. 509. 964 Vgl. Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2004), S. 29. 965 Vgl. SVR (2004), Ziff. 507ft. 255 VII Zusammenfassung und Schlussfolgerungen Die GKV ist der mit Abstand größte Träger der Finanzierung von Gesundheitsausgaben. Fast 90 % der Bevölkerung sind in der GKV versichert. Die Finanzierung der GKV folgt aber keiner konsistenten ökonomischen Theorie. Das Leistungsfähigkeitsprinzip - in der GKV auch als Solidarprinzip bezeichnet -dominiert zwar die Finanzierung. Beitragsbemessungsgrenze und Krankengeldzahlungen sind aber Folgen der ursprünglich am Äquivalenzprinzip orientierten Finanzierung. Schon diese Vermischung ist problematisch. Die Einkommensbezogenheit der Beiträge führt in der GKV zu einem Risiko-, Einkommensund Familienlastenausgleich mit kaum kontrollierbaren und nicht zielgenauen Umverteilungen innerhalb einer Generation. Darüber hinaus führt die praktizierte Umlagefinanzierung966 zu intergenerativen Umverteilungen und zu einer Abhängigkeit der GKV von der demographischen Entwicklung, weil jüngere Versicherte mit ihren Beiträgen die Ausgaben für ältere mitfinanzieren. Zudem ist die Lohnkoppelung der Beiträge von Erwerbstätigen beschäftigungsfeindlich. Das daraus resultierende Ziel der Beitragssatzstabilität behindert jedoch Wachstum und Beschäftigung im Gesundheitssektor. Die Einnahmen der GKV sind infolge der Koppelung an das Einkommen auch von Arbeitsmarkt und Versichertenstruktur sowie von Entscheidungen des Gesetzgebers (Verschiebebahnhöfe) abhängig. Die Analyse des Beitragssatzanstiegs in der GKV hat gezeigt, dass dieser in erster Linie auf eine Einnahmenschwäche zurückzuführen ist, da die beitragspflichtigen Einnahmen seit 1975 i.d.R. langsamer gewachsen sind als das BIP. Die Ausgabenseite ist -nicht zuletzt aufgrund von Kostendämpfungsgesetzen -bislang nicht für den Beitragssatzanstieg verantwortlich. Der Anteil der GKV-Ausgaben am BIP ist seit 1975 (5,9 %) kaum gestiegen (2004: 6,4 %). Eine Kostenexplosion kann in der GKV also nicht festgestellt werden. Eine Stärkung des Äquivalenzprinzips kann die ineffektiven Umverteilungen und die strukturell bedingte Einnahmenschwäche beseitigen. Dem folgt der Vorschlag, die GKV über pauschale Beiträge zu finanzieren. Insbesondere aus allokativer Sicht ist die Kopfpauschale eine geeignete Finanzierungsform, weil der negative Einfluss der Lohnkoppelung auf die Beschäftigung beseitigt und Wachstum der Gesundheitsmärkte zugelassen wird. Der Übergang zu einkommensunabhängigen Prämien macht die Einnahmen der GKV unabhängig von der Konjunktur sowie weniger anfällig für Verschiebebahnhöfe und die Folgen der demographischen Entwicklung. Zudem wird der Wettbewerb unter den Versicherungen intensiviert und die Abwahl von Leistungen erleichtert. Risikostrukturbedingte Ausgabenunterschiede müssen allerdings weiter über den RSA ausgeglichen werden, ein einnahmenseitiger Finanzausgleich ist indes nicht mehr notwendig. Problematisch ist der soziale Ausgleich. Für diejenigen, deren Beitrag einen als zumutbar angesehenen Anteil am Einkommen übersteigt, ist ein Transfer notwendig. Damit steigt für diese Gruppe die Grenzabgabenbelastung sogar im Vergleich zum Status quo, weil sich bei steigendem Einkommen für diese Versicherten der Zuschuss um den Eigenbelastungssatz 966 Das Umlageverfahren führt nicht zwangsläufig zu intergenerativen Umverteilungen, entscheidend dafür sind die altersunabhängigen Beiträge; vgl. Breyer, F.; Zweifel, P.; Kifmann, M. (2005), S. 202, 539. 256 reduziert. Problematisch ist zudem die Finanzierung des sozialen Ausgleichs. Die notwendigen Mittel dafür müssen aus dem Bundeshaushalt aufgebracht werden. Können dafür notwendige Ausgabenkürzungen in einem Umfang von bis zu 30 Mrd. Euro nicht durchgesetzt werden, sind Steuererhöhungen unausweichlich. Aus allokativen Gründen ist dann die Finanzierung über die Umsatzsteuer vorzuziehen, unter distributiven Gesichtspunkten eine Anhebung der Einkommensteuer. Deshalb muss eine nachhaltige Reform der Krankenversicherung auch auf das Steuersystem abgestimmt sein. Die bislang diskutierten Modelle zur Reform der Einkommensteuer berücksichtigen die Finanzierung des sozialen Ausgleichs nur unzureichend, sie sehen sogar meist eine deutliche Senkung der Steuerbelastung vor. Unabhängig von der Art der Beitragsbemessung könnten die Ausgaben für Kinder als gesamtgesellschaftliche Leistung aus dem Steueraufkommen finanziert werden. Dies wäre zwar zielungenauer als eine Erhöhung des Kindergelds, Arbeitnehmer und Arbeitgeber könnten aber sofort entlastet werden. Abzulehnen ist ein -über die versicherungsfremden Leistungen hinaus -aus Steuern finanziertes Gesundheitswesen. Auch bei Steuerzuschüssen zur Senkung des Beitragssatzes werden Belastungen nur auf den Bundeshaushalt verschoben. Die strukturellen Probleme der GKV werden aber nicht gelöst und die Finanzierung der Zuschüsse ist wiederum mit negativen Beschäftigungswirkungen verbunden. Die künstliche Trennung des Versicherungsmarktes in GKV und PKV führt zu ungewünschten Umverteilungen und einer ineffizienten Allokation. Mit der Verlagerung der Einkommensumverteilungen und des Familienleistungsausgleichs in den Bundeshaushalt wären auch PKV-Versicherte an der Finanzierung des sozialen Ausgleichs beteiligt. Darüber hinaus könnte eine Ausscheidegrenze die aus dem Wahlrecht zwischen GKV und PKV für Bezieher von Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze resultierenden Effekte beseitigen. Hiervon würde die GKV jedoch zunächst belastet und der Systemwettbewerb beseitigt werden. Die oft geforderte Einbeziehung der PKV in den RSA ist schon aufgrund der geringen Praktikabilität keine anzustrebende Alternative. Der dysfunktionale Wettbewerb zwischen GKV und PKV kann nur durch einen einheitlichen Versicherungsmarkt und eine Ausweitung der Versicherungspflicht auf die gesamte Bevölkerung vermieden werden. Bei pauschalen Beiträgen entspricht dies dem Modell einer Bürgerpauschale (Bürgerprämie). Die PKV dürfte dann jedoch keine risikoäquivalenten Prämien mehr verlangen, womit auf ein marktwirtschaftliches Krankenversicherungssystem verziciltet würde. Neben der Ausweitung des Versichertenkreises wird aus distributionspolitischen Erwägungen auch eine gleichzeitige Erweiterung der beitragspflichtigen Einnahmen auf alle Einkünfte gefordert. Dieses -dem Leistungsfähigkeitsprinzip folgende - Modell einer Bürgerversicherung würde jedoch die Finanzierung der GKV zu einer zweiten Einkommensteuer machen, womit allokative Nachteile verbunden sind, zumal von der Einführung einer Bürgerversicherung nur geringe Beitragssatzeffekte ausgehen. Auch distributive Ziele kann ein über das Steuerund Transfersystem abgewickelter Sozialausgleich besser erfüllen. Ein Finanzausgleich zwischen den Kassen auf der Einnahmenund Ausgabenseite wäre weiter notwendig. Aus ökonomischer Perspektive ist das Modell einer Bürgerprämie dem einer Bürgerversicherung also eindeutig überlegen. Dennoch werden nach den Erkenntnissen der politischen Ökonomie des Gesundheitswesens einkommensabhängige Beiträge gegenüber pauschalen Beiträgen bevorzugt, weil die Mehrheit von diesem Finanzierungs- 257 system geringere Beiträge erwartet. Nicht zuletzt ist die Entscheidung über die Finanzierungsform auch eine normative Frage: Werden Krankenversicherung und Gesundheitsleistungen als Güter aufgefasst, sind hierfür äquivalente Preise (Prämien) zu erheben. Verteilungsaufgaben sind dann vom Steuerund Transfersystem wahrzunehmen. Fasst man hingegen die GKV als Grundrecht auf Krankenversorgung auf, ist eine steuerähnliche Finanzierung unter dem Aspekt der Leistungsfähigkeit angebracht. Der Einfluss des demographischen Wandels auf die Entwicklung der Ausgaben ist umstritten. Das Ausmaß hängt auf der Nachfrageseite davon ab, ob die längere Lebenserwartung mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen einhergeht (Medikalisierungsthese) oder die gewonnenen Lebensjahre weitgehend gesund verbracht werden, die Ausgaben demnach von der Entfernung zum Tod bestimmt werden (Kompressionsthese). Beide Thesen werden von empirischen Untersuchungen gestützt, wobei die Kompressionsthese mit den Ausgaben in den letzten Lebensjahren aber nur einen Teil der Gesundheitsausgaben erklärt. Nach dem bi-modalen Konzept - einer Synthese aus Medikalisierungsund Kompressionsthese -können die zusätzlichen Lebensjahre zwar weitgehend in Gesundheit verbracht werden, durch die steigende Lebenserwartung steigt aber der Anteil gesundheitlich beeinträchtigter Versicherter und damit die durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben. Insgesamt ist davon auszugehen, dass die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen aufgrund des demographischen Wandels steigt. Die Entwicklung der altersspezifischen Gesundheitsausgaben im Zeitverlauf wird von der Angebotsseite beeinflusst. Wegen des medizinisch-technischen Fortschritts werden die Altersprofile steiler und die Ausgaben weiter steigen. Unter polit-ökonomischer Betrachtung kann der medizinische Fortschritt und der auch dadurch steigende Anteil Älterer an der Gesamtbevölkerung dazu führen, dass sich wachsende Mehrheiten für eine Ausweitung des GKVLeistungskatalogs und damit für weiter steigende Gesundheitsausgaben entscheiden, was die Bevölkerungsalterung verstärkt und die Finanzierungsproblematik zusätzlich verschärft. Die bislang nicht festzustellende Kostenexplosion ist dann wahrscheinlich. Die demographische Entwicklung hat auch Auswirkungen auf die Einnahmen der GKV. Die Zahl der Erwerbsfähigen und das Wirtschaftswachstum werden demographisch bedingt sinken, womit auch die Zahl der erwerbstätigen GKV-Versicherten zurückgeht. Bei einkommensabhängigen Beiträgen sinken deshalb die Beitragseinnahmen. Die Zahl der älteren Mitglieder und damit deren Beiträge werden zwar in der Summe zunehmen. Die wachsenden Einnahmen in der KVdR werden aber nicht ausreichen, die sinkenden Einnahmen in der AKV zu kompensieren. infolge des sinkenden Rentenniveaus werden die durchschnittlichen Rentner-Beiträge sogar im Verhältnis zu den Beiträgen von Erwerbstätigen weiter sinken. Modellrechnungen zeigen, dass die demographische Entwicklung bereits den GKVBeitragssatz beeinflusst. Bislang ist der Einfluss noch relativ gering, da einem beitragssatzsteigernden Ausgabeneffekt ein beitragssatzsenkender Finanzierungseffekt gegenübersteht. Die Erhöhung von Zuwanderung, Geburtenrate und Erwerbsbeteiligung sowie eine Verlängerung der Arbeitszeit können den demographischen Wandel nicht neutralisieren. Ab dem Jahr 2020 wird die demographische Entwicklung von der Einnahmenseite und -verstärkt durch den medizinisch-technischen Fortschritt - von der Ausgabenseite her beitragssatzsteigernd wirken. Projektionen auf Basis des Status quo ermitteln im ungünstigsten Fall Beitragssatzsteigerungen auf bis zu 258 50,4 % im Jahr 2050.967 Auch bei der Kopfpauschale bleibt die demographische Abhängigkeit bestehen, wird aber auf der Einnahmenseite reduziert. Der Ausgabenanstieg kann allenfalls aufgrund zunehmenden Wettbewerbs infolge von pauschalen Beiträgen gebremst werden. Bei einer Bürgerversicherung steigt die demographische Abhängigkeit sogar, weil alle Modelle einer Bürgerversicherung die Abschaffung der PKV vorsehen, womit die Kapitaldeckung langfristig reduziert würde. Wenn künftige Generationen nicht übermäßig belastet und Leistungseinschnitte vermieden werden sollen, dann sind kapitalgedeckte Elemente in der GKV notwendig. Die Kapitalmarktrendite dürfte zwar infolge des demographischen Wandels sinken, der Rückgang ist aber moderat und verteilt über einen langen Zeitraum. Das Kapitaldeckungsverfahren ist wesentlich demographieresistenter als das Umlageverfahren. Zudem sind die durch einen zunehmenden Kapitalstock ausgelösten distributiven Effekte sozialpolitisch erwünscht, weil sie egalisierend auf die Einkommensverteilung wirken. Das Hauptproblem ist die Finanzierung des Übergangs, da eine Generation selbst Kapital bilden, gleichzeitig aber die Ausgaben für ältere Versicherte mitfinanzieren muss. Werden alle Versicherten sofort in das Kapitaldeckungsverfahren überführt, müssen die Alterungsrückstellungen für die Älteren entweder über Steuern oder über Beiträge zumindest teilweise nachfinanziert werden. Die Übergangsbelastung kann auch auf einen längeren Zeitraum verteilt werden, indem die Versicherten schrittweise in das Kapitaldeckungsverfahren wechseln. Dann werden die Ausgaben für die Älteren während der Übergangsphase weiter umlagefinanziert. Eine andere Möglichkeit wäre, die fehlenden Alterungsrückstellungen der Älteren über Kredite zu finanzieren und damit die Finanzierungslast auf mehrere Generationen zu verteilen. Aus der impliziten Verschuldung der GKV würde dann eine explizite Schuld. Damit könnte jedoch ein weiterer Vertrauensverlust in die Finanzpolitik einhergehen, zumal Art. 115 GG nicht einzuhalten wäre. Reduziert werden kann die Übergangsbelastung, wenn das Umlageverfahren nur mit kapitalgedeckten Elementen ergänzt wird. Die Finanzierung der GKV bleibt dann aber abhängiger von der demographischen Entwicklung als bei einem vollständigen Umstieg auf das Kapitaldeckungsverfahren. Auch eine Bürgerversicherung kann mit Kapitaldeckung ergänzt werden. Aufgrund der mangelnden Verwirklichung des Äquivalenzprinzips haben die Versicherten in einer Bürgerversicherung wie auch im Status quo jedoch kaum Anreize, einen eigenen Kapitalstock aufzubauen, da die Zahlungen als Steuer empfunden werden. Bleibt man -trotz der vorgebrachten Bedenken - bei der einkommensabhängigen Finanzierung, kann kollektive und verpflichtende Kapitaldeckung die intergenerativen Belastungen wenigstens reduzieren. Das Kapital muss bei kollektiver Kapitaldeckung aber innerhalb der GKV kumuliert werden. Unter ökonomischen Gesichtspunkten sind risikoäquivalente Prämien mit individuellen Alterungsrückstellungen überzeugend, zumal dann auf den RSA verzichtet werden kann. Insbesondere eine Differenzierung der Prämie nach Alter, Geschlecht und Gesundheitsrisiko dürfte aber politisch kaum durchsetzbar sein. Hinzu kommen hohe Übergangskosten beim Umstieg auf ein vollständig kapitalgedecktes System und bei der Kapitalbildung innerhalb der Krankenversicherung Probleme mit der Übertragung 967 Siehe SVR (2004), Tabelle 52. 259 von Alterungsrückstellungen, die allerdings lösbar sind. Wird das Kapital außerhalb der GKV gebildet, ist die Absicherung des Prämienänderungsrisikos problematisch. Werden hierfür keine Rückstellungen gebildet, steigt für schlechte Risiken beim Versicherungswechsel die Prämie. Werden hingegen Rückstellungen gebildet, stellt sich wieder die Frage der Portabilität. Eine Kopfpauschale mit Teilkapitaldeckung ist leichter umsetzbar. Aufgrund von Kontrahierungszwang und Diskriminierungsverbot haben schlechte Risiken auch bei individueller Kapitaldeckung einen Anreiz, die Kasse zu wechseln, was den Wettbewerb fördert. Alterungsrückstellungen können individuell oder kollektiv gebildet werden. Wesentlicher Unterschied sind die intergenerativen Verteilungseffekte. Während kollektive Kapitaldeckung die intergenerativen Transfers zugunsten künftiger Generationen reduziert, hat individuelle Kapitaldeckung keine intergenerativen Verteilungseffekte, weil die Beitragslast lediglich intertemporal geglättet wird. Da bei kollektiver Kapitaldeckung die Entscheidung über den Zeitpunkt der Auflösung und die Kapitalkumulation innerhalb der GKV problematisch sind, empfiehlt sich die Bildung von individuellen Alterungsrückstellungen. Auch aus ordnungspolitischen Gründen sollte das Kapital außerhalb der GKV individuell auf Gesundheitskonten angespart werden, nicht zuletzt um den Kapitalstock vor politischer Zweckentfremdung zu schützen. Beispiele aus dem Ausland zeigen, wie Gesundheitskonten die demographische Abhängigkeit reduzieren können. Werden sie zudem mit höheren Selbstbehalten verknüpft, steigen die Anreize zur kostenbewussten Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Analog zur Riester-Rente in der GRV sollte auch in der GKV eine -allerdings verbindliche -individuelle Kapitalrücklage zur Finanzierung künftiger Beitragssteigerungen eingeführt werden. Diese Gesundheitskonten hätten den Vorteil, dass eigene -wenn auch obligatorische - Ersparnisse weniger als Steuer empfunden würden als kollektive Kapitalbildung, weshalb die wachstumsund beschäftigungsfeindlichen Folgen geringer sind als bei kollektiver Kapitaldeckung im Rahmen von einkommensabhängigen Beiträgen. Die Problematik der Portabilität der Alterungsrückstellungen würde sich zudem nicht stellen, da die Rücklage nicht in der Krankenversicherung gebildet wird. Die intertemporale Steuerlastverteilung auf künftige Steuerzahler würde durch die Pflichtlösung gemindert. Um Transaktionskosten zu sparen, könnte das gewünschte Maß an Kapitaldeckung für alle Zweige der Sozialversicherung in einem Ansparvertrag gebildet werden.968 Ein Mischsystem aus Kapitaldeckung und Umlageverfahren würde die Übergangskosten deutlich senken. Zudem wäre ein Mischsystem weniger risikobehaftet. Die Kapitalmarkttheorie zeigt, dass bei der Kombination von zwei nicht vollständig korrelierten Anlageformen das Risiko geringer ist als bei Beschränkung auf eine Anlage.969 Gesundheitskonten in Kombination mit pauschalen Beiträgen wären praktikabel und geeignet, die Finanzierung der GKV langfristig zu sichern. Steigende Kopfpauschalen würden dann durch Gesundheitskonten und eine höhere Eigenbelastung der Versicherten flankiert von einem Sozialausgleich finanziert werden. 968 Vgl. Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2004). S. 29. Siehe hierzu auch Pimpertz, J. (2001), S. 167; Henke, K.-D. (2005), S. 107. 969 Vgl. Börsch-Supan, A. (2004), S. 81. 261 Anhang Anhang 1: Bilanzgleichung Tabelle 24 zeigt eine Zusammenstellung der benötigten GKV-Daten zur Berechnung des Beitragssatzes für das Jahr 2003 nach der Bilanzgleichung. Tabelle 24: GKV: Einnahmen, Ausgaben, Mitglieder im Jahr 2003 Früheres Neue Bundesgebiet Bundesgebiet Bundesländer Beitragspflichtige Einnahmen t;n Tausend) Mitglieder (ohne Rentner) 654.678.493 Euro 104.744.119 Euro 759.422.612 Euro Rentner 151.113.649 Euro 44.124.315 Euro 195.237.964 Euro Beiträqe (oro KoofJ Mitalieder (ohne Rentner) 3.300 Euro 2.486 Euro 3.158 Euro Rentner 1.806 Euro 1.747 Euro 1.793 Euro GKV-Mitglieder Mitalieder lohne Rentner) ILl 28.110.204 5.963.427 34.073.631 Rentner (R,l 13.118.637 3.562.181 16.680.818 3esamt 41.228.841 9.525.608 50.754.449 Ausgaben (in Tausend) Mitalieder lohne Rentner) 59.983.531 Euro 10.129.052 Euro 70.112.582 Euro Rentner 53.160.586 Euro 12.950.127 Euro 66.110.714 Euro Verwaltunaskosten 6.859.475 Euro 1.346.070 Euro 8.205.544 Euro Sonstige Ausgaben 472.732 Euro 193.253 Euro 665.985 Euro 5ummeGKV 120.476.323 Euro 24.618.502 Euro 145.094.825 Euro Quelle: Eigene Darstellung; vgl. BMGS (Hrsg.) (2004a), S. 10f., 70f., 130f. Aus Tabelle 24 lassen sich die benötigten Parameter für die Bilanzgleichung berechnen. Die Verwaltungskosten und sonstigen Ausgaben werden berücksichtigt, indem diese pro Kopf auf die Versicherten verteilt werden. Damit wird implizit unterstellt, dass diese Ausgaben unabhängig von den Leistungsausgaben für jeden Versicherten in gleicher Höhe anfallen. Vergleichsberechnungen zeigen, dass man auch mit einer Verteilung proportional zu der Höhe der Leistungsausgaben ähnliche Beitragssätze erhält. Für die Bilanzgleichung ergeben sich die folgenden Schätzparameter: Al 76.043.216 Euro 2_ 232 Euro Al 2.232 Euro = 0, 1001 34.073.631 L 22.288 Euro Ar= 69.014.067 Euro 4.137Euro Ar 4.137Euro -1,8539 16.680.818 Al 2.232Euro L= 759.422.612 Euro 22.288Euro R 11.704Euro 34.073.631 L 22.288Euro 0,5251 R= 195.237.964 Euro 11.704Euro Rz = 16.680.818 = 0,4896 16.680.818 Lz 34.073.631 262 Anhang 2: Datenmaterial Tabelle 25: Beiträge und Leistungen der GKV nach Alter im Jahr 2003 Alter Beiträge Ausgaben B,-At Alter Beiträge Ausgaben B,-A, Alter Beiträge Ausgaben Elt-A, Bi A, B, A, Bi At 0 0€ 3.226 € -3.226 € 31 3.419 € 1.179€ 2.239 € 62 1.965 € 2.568 € -603 € 1 0€ 1.023€ -1.023 € 32 3.513 € 1.178€ 2.335 € 63 1.788 € 2.617 € -829 € 2 0€ 697€ -697€ 33 3.583 € 1.175 € 2.408 € 64 1.625 € 2.716 € -1.091 € 3 0€ 627€ -627€ 34 3.661 € 1.170€ 2.491 € 65 1.316 € 2.765 € -1.449€ 4 0€ 754€ -754€ 35 3.706 € 1.582 € 2.125 € 66 1.250 € 2.824 € -1.575 € 5 0€ 744 € -744 € 36 3.753€ 1.231 € 2.522 € 67 1.246 € 3.001 € -1.756€ 6 0€ 720€ -720 € 37 3.765 € 1.236 € 2.529 € 68 1.235 € 3.156 € -1.920 € 7 0€ 730€ -730 € 38 3.769 € 1.242 € 2.527 € 69 1.219 € 3.294 € -2.075 € 8 0€ 718 € -718 € 39 3.762 € 1.253 € 2.508 € 70 1.188€ 3.407 € -2.219 € 9 0€ 718 € -718 € 40 3.757€ 1.273 € 2.484 € 71 1.181 € 3.522 € -2.341 € 10 0€ 761 € -761 € 41 3.732 € 1.297 € 2.435 € 72 1.195€ 3.655 € -2.460 € 11 0€ 828 € -828€ 42 3.725 € 1.330 € 2.394 € 73 1.190€ 3.780 € -2.590 € 12 0€ 898 € -898€ 43 3.706 € 1.370 € 2.335 € 74 1.183€ 3.899 € -2.716 € 13 0€ 944€ -944 € 44 3.710 € 1.416€ 2.295 € 75 1.171 € 4.014€ -2.843 € 14 0€ 924 € -924 € 45 3.710 € 1.457€ 2.253 € 76 1.145 € 4.129 € -2.984 € 15 286 € 899 € -613€ 46 3.712 € 1.516 € 2.196 € 77 1.116€ 4.238 € -3.121 € 16 356 € 864 € -508€ 47 3.700 € 1.575 € 2.126 € 78 1.093 € 4.348 € -3.256 € 17 521€ 840€ -320€ 48 3.674 € 1.641 € 2.033 € 79 1.059€ 4.432 € -3.372 € 18 721 € 816€ -95 € 49 3.645 € 1.718 € 1.928 € 80 1.047 € 4.497 € -3.450 € 19 939 € 808 € 131€ 50 3.607 € 1.794 € 1.813 € 81 1.044 € 4.586 € -3.542 € 20 1.202 € 836 € 367€ 51 3.566 € 1.873 € 1.693€ 82 1.040 € 4.710 € -3.670 € 21 1.489 € 864 € 625€ 52 3.525 € 1.949 € 1.576 € 83 1.049€ 4.826 € -3.777€ 22 1.771 € 895€ 876€ 53 3.483 € 2.031 € 1.452 € 84 1.042 € 4.911 € -3.869 € 23 2.035 € 929 € 1.106€ 54 3.475 € 2.126 € 1.349 € 85 1.034 € 4.979 € -3.945 € 24 2.242 € 968 € 1.274€ 55 3.419 € 2.227 € 1.192 € 86 1.031 € 5.027 € -3.996 € 25 2.432 € 1.007€ 1.425 € 56 3.323 € 2.335 € 988 € 87 1.026 € 5.042 € -4.016€ 26 2.621 € 1.047 € 1.574 € 57 3.238 € 2.451 € 787€ 88 1.014 € 5.07H -4.059 € 27 2.835 € 1.083 € 1.753 € 58 3.102 € 2.529 € 573 € 89 1.007 € 5.112 € -4.105 € 28 3.022 € 1.115€ 1.907€ 59 3.063 € 2.568 € 495 € 90 1.006 € 4.957 € -3.951 € 29 3.173 € 1.148€ 2.025 € 60 2.464 € 2.560 € -96 € 30 3.303 € 1.170 € 2.132 € 61 2.299 € 2.550 € -250 € Summe 26.493 € Quelle: Eigene Berechnungen; Daten: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg.) (2004b); Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg.) (2004c); Bundesversicherungsamt (Hrsg.) (2004). 269 Tabelle 32: Einfluss der Einnahmenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2004 (früheres Bundesgebiet) Fiktive NomiBeitragsBeitragsbeitragsDurchschnittBeitragsnales BIP pflichtige einnahmen pflichtige Fiktiver licher satzeffekt Basis in Mio. Einnahmen Quote im Jahr Einnahmen BeitragsBeitragssatz in in Mio. 2004in im Jahr satz Prozent- -jahr Euro'1 Euro 21 Mio. Euro 31 2004 in Mio. im Jahr 2004 punkten Euro 41 (1) (2) (3) = (4) (5) = (6) = (7) (8) = (2! / (1 ! (1 )2004 • (3) (4) I (5) (7)2004 -(6 1970 345.275 155.731 45,10% 872.428 13,35% 0,92 1971 383.367 189.012 49,30% 953.663 12,21% 2,06 1972 420.844 210.778 50,08% 968.774 12,02% 2,25 1973 469.008 234.012 49,90% 965.111 12,07% 2,20 1974 503.060 260.674 51,82% 1.002.301 11,62% 2,65 1975 524.892 283.219 53,96% 1.043.690 11,16% 3, 11 1976 572.903 305.488 53,32% 1.031.414 11,29% 2,98 1977 611.147 315.037 51,55% 997.091 11,68% 2,59 1978 656.243 325.418 49,59% 959.172 12,14% 2,13 1979 709.878 348.859 49,14% 950.574 12,25% 2,02 1980 752.642 374.622 49,77% 962.773 12,09% 2,18 1981 784.818 394.259 50,24% 971.701 11,98% 2,29 1982 811.978 411.230 50,65% 979.626 11,89% 2,38 1983 853.111 426.976 50,05% 968.093 12,03% 2,24 1984 895.216 451.764 50,46% 976.120 11,93% 2,34 1985 932.177 463.218 49,69% 961.183 12,11% 2,16 1986 984.385 477.721 48,53% 938.704 12,40% 1,87 1987 1.017.716 490.489 48,20% 116.443 932.228 12,49% 14,27% 1,78 1988 1.071.658 504.164 47,05% 909.988 12,80% 1,47 1989 1.137.338 530.539 46,65% 902.293 12,91% 1,36 1990 1.240.394 575.665 46,41% 897.696 12,97% 1,30 1991 1.385.769 619.069 44,67% 864.107 13,48% 0,79 1992 1.464.635 644.479 44,00% 851.136 13,68% 0,59 1993 1.472.241 679.176 46,13% 892.324 13,05% 1,22 1994 1.526.592 714.699 46,82% 905.565 12,86% 1,41 1995 1.600.479 731.832 45,73% 884.466 13, 17% 1, 10 1996 1.624.431 738.471 45,46% 879.330 13,24% 1,03 1997 1.657.569 745.662 44,99% 870.142 13,38% 0,89 1998 1.711.689 756.755 44,21% 855.165 13,62% 0,65 1999 1.754.051 775.226 44,20% 854.881 13,62% 0,65 2000 1.803.103 794.591 44,07% 852.398 13,66% 0,61 2001 1.844.014 804.525 43,63% 843.908 13,80% 0,47 2002 1.872.659 809.311 43,22% 835.942 13,93% 0,34 2003 1.890.205 805.792 42,63% 824.582 14,12% 0,15 2004 1.934.281 816.000 42,19% 816.000 14,27% 0,00 '1 Ab 1995 wird Berlin-Ost in den Statistiken der GKV dem Früheren Bundesgebiet zugerechnet. Da BIP-Daten nach dem Europäischen System Volkswirtschaftlicher Gesamtrechnungen (ESVG 1995) nicht getrennt für Berlin-West und Berlin-Ost vorliegen, wurde für die Jahre 1991-1994 das BIP von Berlin anhand von Eurostat-Daten nach der ESVG 1979 anteilig auf Berlin-West und Berlin-Ost verteilt und das BIP von Berlin-West dem BIP des Früheren Bundesgebiets hinzugerechnet. 21 Ab 1995 wird Berlin-Ost dem Früheren Bundesgebiet zugerechnet. Bis 1995 wurden die beitragspflichtigen Einnahmen selbst berechnet, ab 1996 der amtlichen Statistik entnommen. 270 3l Um den Einfluss der Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen auf den Beitragssatz zu schätzen, werden hier die Beitragseinnahmen verwendet, die sich bei Anwendung des Beitragssatzes auf die Beitragsbemessungsgrundlage ergeben. Weil der durchschnittliche Beitragssatz nach der Zahl der entsprechenden Mitglieder gewichtet wird und nicht nach den jeweiligen beitragspflichtigen Einnahmen, kommt es zu Abweichungen von den tatsächlichen Beitragseinnahmen. Diese betrugen im Jahr 2004 119.100 Mio. Euro. 4l Beitragspflichtige Einnahmen, die sich im Jahr 2004 ergeben hätten, wenn seit dem Basisjahr die beitragspflichtigen Einnahmen um die gleiche Rate zugenommen hätten wie das nominale BIP. Quelle: Eigene Berechnungen in Anlehnung an SVR (2002), Ziff. 246; SVR (2004), Ziff. 343; Daten: Arbeitskreis Volkswirtschaftliche Gesamtrechnungen der Länder; BMGS; Statistisches Bundesamt. Tabelle 33: Einfluss der Einnahmenseite auf den Beitragssatz im Jahr 2004 (Neue Bundesländer) Fiktive NomiBeitragsBeitragsbeitragsDurchschnittBeitragsnales BIP pflichtige einnahmen pflichtige Fiktiver licher satzeffekt Basis in Mio. Einnahmen Quote im Jahr Einnahmen BeitragsBeitragssatz in in Mio. 2004in im Jahr salz Prozent- -jahr Euro'l Euro2l Mio. Euro3l 2004 in Mio. im Jahr 2004 punkten Euro4l (1) (2) (3) = (4) (5)= (6) = (7) (8)= (2) / (1) (1 )2004 • (3) (4) / (5) (7)2004 - (6) 1991 116.431 101.628 87,29% 211.861 9,83% 4,19 1992 148.566 130.956 88,15% 213.949 9,74% 4,28 1993 181.959 150.372 82,64% 200.585 10,39% 3,63 1994 208.908 157.656 75,47% 183.172 11,37% 2,65 1995 200.821 150.393 74,89% 181.770 11,46% 2,56 1996 209.269 150.653 71,99% 174.734 11,92% 2,10 1997 214.031 149.963 70,07% 20.834 170.064 12,25% 14,02% 1,77 1998 217.711 147.781 67,88% 164.756 12,65% 1,37 1999 224.549 148.634 66,19% 160.661 12,97% 1,05 2000 226.897 148.375 65,39% 158.721 13,13% 0,89 2001 229.986 150.988 65,65% 159.347 13,07% 0,95 2002 234.641 151.077 64,39% 156.278 13,33% 0,69 2003 237.995 148.868 62,55% 151.823 13,72% 0,30 2004 242.719 148.600 61,22% 148.600 14,02% 0,00 'l Ab 1995 wird Berlin-Ost in den Statistiken der GKV dem früheren Bundesgebiet zugerechnet. Da BIP-Daten nach dem Europäischen System Volkswirtschaftlicher Gesamtrechnungen (ESVG 1995) nicht getrennt für Berlin-West und Berlin-Ost vorliegen, wurde für die Jahre 1991-1994 das BIP von Berlin anhand von Eurostat-Daten nach der ESVG 1979 anteilig auf Berlin-West und Berlin-Ost verteilt und das BIP von Berlin-Ost dem BIP der Neuen Bundesländer hinzugerechnet. 2l Ab 1995 wird Berlin-Ost dem früheren Bundesgebiet zugerechnet. Bis 1995 wurden die beitragspflichtigen Einnahmen selbst berechnet, ab 1996 der amtlichen Statistik entnommen. 3l Um den Einfluss der Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen auf den Beitragssatz zu schätzen, werden hier die Beitragseinnahmen verwendet, die sich bei Anwendung des Beitragssatzes auf die Beitragsbemessungsgrundlage ergeben. Weil der durchschnittliche Beitragssatz nach der Zahl der entsprechenden Mitglieder gewichtet wird und nicht nach den jeweiligen beitragspflichtigen Einnahmen, kommt es zu Abweichungen von den tatsächlichen Beitragseinnahmen. Diese betrugen im Jahr 2004 21.01 O Mio. Euro. 4l Beitragspflichtige Einnahmen, die sich im Jahr 2004 ergeben hätten, wenn seit dem Basisjahr die beitragspflichtigen Einnahmen um die gleiche Rate zugenommen hätten wie das nominale BIP. Quelle: Eigene Berechnungen in Anlehnung an SVR (2002), Ziff. 246; SVR (2004), Ziff. 343; Daten: Arbeitskreis Volkswirtschaftliche Gesamtrechnungen der Länder; BMGS; Statistisches Bundesamt. 271 Tabelle 34: Entwicklung von beitragspflichtigen Einnahmen und BIP 1970-2004 (früheres Bundesgebiet) Nominales BIP Beitragspflichtige Einnahmen Beitragssatz WachsWachsFiktive Allgein Mio. tumsrate zum in Mio. tumsrate beitragsmeiner Fiktiver Jahr Euro 11 Basisjahr Euro 21 zum pflichtige Differenz BeitragsBeitragsBasisjahr Einnahmen satz 1975 1975 in Mio. Euro 31 satz (2) = (5) = (6) = (8) = (1) ((1) - (1 )1975) (3) (4) (5)1975 + (7) (7) • (3) I (1)1975 (5)1975 • (2) (3) -(5) 1(5) 1970 345.275 155.731 8,20% 1971 383.367 -26,96% 189.012 -33,26% 8,10% 1972 420.844 -19,82% 210.778 -25,58% 8,40% 1973 469.008 -10,65% 234.012 -17,37% 9,20% 1974 503.060 -4, 16% 260.674 -7,96% 9,50% 1975 524.892 0,00% 283.219 0,00% 283.219 0 10,50% 10,50% 1976 572.903 9,15% 305.488 7,86% 309.124 -3.636 11,30% 11,17% 1977 611.147 16,43% 315.037 11,23% 329.760 -14.723 11,40% 10,89% 1978 656.243 25,02% 325.418 14,90% 354.092 -28.674 11,50% 10,57% 1979 709.878 35,24% 348.859 23,18% 383.032 -34.173 11,30% 10,29% 1980 752.642 43,39% 374.622 32,27% 406.107 -31.485 11,40% 10,52% 1981 784.818 49,52% 394.259 39,21% 423.468 -29.209 11,80% 10,99% 1982 811.978 54,69% 411.230 45,20% 438.123 -26.893 12,00% 11,26% 1983 853.111 62,53% 426.976 50,76% 460.317 -33.342 11,80% 10,95% 1984 895.216 70,55% 451.764 59,51% 483.036 -31.272 11,40% 10,66% 1985 932.177 77,59% 463.218 63,55% 502.979 -39.762 11,80% 10,87% 1986 984.385 87,54% 477.721 68,68% 531.150 -53.429 12,20% 10,97% 1987 1.017.716 93,89% 490.489 73,18% 549.134 -58.645 12,60% 11,25% 1988 1.071.658 104, 17% 504.164 78,01% 578.240 -74.075 13,00% 11,33% 1989 1.137.338 116,68% 530.539 87,32% 613.679 -83.140 13,00% 11,24% 1990 1.240.394 136,31% 575.665 103,26% 669.286 -93.621 12,60% 10,84% 1991 1.385.769 164,01% 619.069 118,58% 747.726 -128.658 12,22% 10,12% 1992 1.464.635 179,04% 644.479 127,56% 790.280 -145.801 12,46% 10,16% 1993 1.472.241 180,48% 679.176 139,81% 794.384 -115.209 13,42% 11,47% 1994 1.526.592 190,84% 714.699 152,35% 823.711 -109.012 13,40% 11,63% 1995 1.600.479 204,92% 731.832 158,40% 863.578 -131.746 13,20% 11,19% 1996 1.624.431 209,48% 738.471 160,74% 876.502 -138.031 13,40% 11,29% 1997 1.657.569 215,79% 745.662 163,28% 894.383 -148.721 13,50% 11,26% 1998 1.711.689 226,10% 756.755 167,20% 923.584 -166.829 13,55% 11,10% 1999 1.754.051 234,17% 775.226 173,72% 946.442 -171.216 13,54% 11,09% 2000 1.803.103 243,52% 794.591 180,56% 972.909 -178.318 13,52% 11,04% 2001 1.844.014 251,31% 804.525 184,06% 994.984 -190.459 13,56% 10,96% 2002 1.872.659 256,77% 809.311 185,75% 1.010.440 -201.129 14,00% 11,21% 2003 1.890.205 260, 11% 805.792 184,51% 1.019.907 -214.115 14,35% 11,34% 2004 1.934.281 268,51% 816.000 188,12% 1.043.690 -227.690 14,27% 11, 16% 11 Ab 1995 wird Berlin-Ost in den Statistiken der GKV dem Früheren Bundesgebiet zugerechnet. Da BIP-Daten nach dem Europäischen System Volkswirtschaftlicher Gesamtrechnungen (ESVG 1995) nicht getrennt für Berlin-West und Berlin-Ost vorliegen, wurde für die Jahre 1991-1994 das BIP von Berlin anhand von Eurostat-Daten nach der ESVG 1979 anteilig auf Berlin-West und Berlin-Ost verteilt und das BIP von Berlin-West dem BIP des Früheren Bundesgebiets hinzugerechnet. 272 21 Ab 1995 wird Berlin-Ost dem früheren Bundesgebiet zugerechnet. Bis 1995 wurden die beitragspflichtigen Einnahmen selbst berechnet, ab 1996 der amtlichen Statistik entnommen. 31 Beitragspflichtige Einnahmen, die sich ergeben hätten, wenn die beitragspflichtigen Einnahmen seit 1975 mit der gleichen Rate gewachsen wären wie das nominale BIP. Quelle: Eigene Berechnungen in Anlehnung an Wille, E. {2001), S: 13f.; Daten: Arbeitskreis Volkswirtschaftliche Gesamtrechnungen der Länder; BMGS; Statistisches Bundesamt. Tabelle 35: Entwicklung von beitragspflichtigen Einnahmen und BIP 1991-2004 (Neue Bundesländer) Nominales BIP Beitragspflichtige Einnahmen Beitragssatz WachsWachsFiktive Allgein Mio. tumsrate zum in Mio. tumsrate beitragsmeiner Fiktiver Jahr Euro'1 Basisjahr Euro 21 zum pflichtige Differenz BeitragsBeitragsBasisjahr Einnahmen satz 1991 1991 in Mio. Euro 31 salz (2)= (5) = (6) = (8) = (1) ((1) - (1)1991) (3) (4) (5)1975 + (7) (7) * (3) / (1 }1991 (5)1975 • (2) (3) -(5) /(5) 1991 116.431 101.628 101.628 0 12,80% 12,80% 1992 148.566 27,60% 130.956 28,86% 129.678 1.278 12,73% 12,86% 1993 181.959 56,28% 150.372 47,96% 158.825 -8.453 12,54% 11,87% 1994 208.908 79,43% 157.656 55,13% 182.349 -24.693 12,97% 11,21% 1995 200.821 72,48% 150.393 47,98% 175.289 -24.896 12,84% 11,02% 1996 209.269 79,74% 150.653 48,24% 182.663 -32.010 13,28% 10,95% 1997 214.031 83,83% 149.963 47,56% 186.820 -36.857 13,73% 11,02% 1998 217.711 86,99% 147.781 45,41% 190.032 -42.251 13,95% 10,85% 1999 224.549 92,86% 148.634 46,25% 196.001 -47.367 13,92% 10,56% 2000 226.897 94,88% 148.375 46,00% 198.050 -49.675 13,81% 10,35% 2001 229.986 97,53% 150.988 48,57% 200.746 -49.758 13,67% 10,28% 2002 234.641 101,53% 151.077 48,66% 204.810 -53.733 13,88% 10,24% 2003 237.995 104,41% 148.868 46,48% 207.737 -58.869 14,12% 10,12% 2004 242.719 108,47% 148.600 46,22% 211.861 -63.261 14,02% 9,83% 11 Ab 1995 wird Berlin-Ost in den Statistiken der GKV dem früheren Bundesgebiet zugerechnet. Da BIP-Daten nach dem Europäischen System Volkswirtschaftlicher Gesamtrechnungen (ESVG 1995) nicht getrennt für Berlin-West und Berlin-Ost vorliegen, wurde für die Jahre 1991-1994 das BIP von Berlin anhand von Eurostat-Daten nach der ESVG 1979 anteilig auf Berlin-West und Berlin-Ost verteilt und das BIP von Berlin-Ost dem BIP der Neuen Bundesländer hinzugerechnet. 21 Ab 1995 wird Berlin-Ost dem früheren Bundesgebiet zugerechnet. Bis 1995 wurden die beitragspflichtigen Einnahmen selbst berechnet, ab 1996 der amtlichen Statistik entnommen. 31 Beitragspflichtige Einnahmen, die sich ergeben hätten, wenn die beitragspflichtigen Einnahmen seit 1991 mit der gleichen Rate gewachsen wären wie das nominale BIP. Quelle: Eigene Berechnungen in Anlehnung an Wille, E. (2001), S: 13f.; Daten: Arbeitskreis Volkswirtschaftliche Gesamtrechnungen der Länder; BMGS; Statistisches Bundesamt. 273 Tabelle 36: GKV-Mitgliederstruktur 1991-2004 Darunter Wachstum (1991=100) PflichtPflichtPflichtPflichtverMitglieder versicherte versicherte freiwillig sicherte freiwillig Jahr gesamt Mitglieder Rentner und versicherte Mitglieder versicherte Rentner versi- (in 1.000) ohne RentenMitglieder gesamt Mitglieder und cherte ohne Rentner bewerber (in 1.000) Rentner RentenMitglieder (in 1.000) (in 1.000) bewerber 1991 50.69, 31.334 14.17€ 5.17E 100,00 100,00 100,0C 100,0C 1992 51.02S 31.351 14.344 5.33( 100,66 100,06 101, 17 102,93 1993 50.87E 30.806 14.505 5.56E 100,37 98,32 102,31 107,47 1994 50.75S 30.477 14.697 5.581 100, 12 97,26 103,66 107,77 1995 50.88E 30.219 14.96C 5.70E 100,39 96,44 105,52 110,24 1996 50.99€ 29.878 15.081 6.03'i 100,60 95,35 106,36 116,57 1997 50.982 29.677 15.174 6.131 100,57 94,71 107,02 118,4C 1998 50.881 29.453 15.224 6.20E 100,37 94,00 107,37 119,83 1999 51.202 29.622 15.265 6.31E 101,01 94,54 107,67 121,94 2000 51.201 29.328 15.31G 6.564 101,01 93,60 107,98 126,75 2001 51.122 29.158 15.302 6.66, 100,85 93,05 107,93 128,65 2002 51.133 28.955 16.583 5.59E 100,87 92,41 116,96 108,05 2003 50.373 28.738 16.606 5.026 99,37 91,72 117,13 97, 11 2004 50.491 28.591 16.831 5.06E 99,60 91,25 118,71 97,89 Quelle: Eigene Berechnungen; Daten: BMGS, Mitgliederstatistik KM 6; SVR (2004), Tabelle 82. 274 Tabelle 37: Einfluss der demographischen Entwicklung auf den Beitragssatz im Jahr 2003 (Bundesgebiet) Basisjahr Ausgabeneffekt Finanzierungseffekt Gesamteffekt in Prozentpunkten •l in Prozentounkten2l in Prozentounkten3l 1950 4,12 -3,35 1, 19 1951 4,00 -3,30 1,08 1952 3,88 -3,27 0,97 1953 3,78 -3,22 0,89 1954 3,65 -3,17 0,79 1955 3,54 -3,10 0,70 1956 3,54 -3,18 0,62 1957 3,40 -3,13 0,49 1958 3,28 -3,06 0,42 1959 3,16 -2,99 0,34 1960 3,04 -2,90 0,30 1961 2,90 -2,80 0,23 1962 2,77 -2,72 0,17 1963 2,65 -2,65 0,10 1964 2,55 -2,60 0,03 1965 2,44 -2,53 -0,02 1966 2,35 -2,50 -0,09 1967 2,30 -2,53 -0,19 1968 2,24 -2,48 -0,21 1969 2,16 -2,38 -0,19 1970 2,17 -2,42 -0,23 1971 2,10 -2,35 -0,23 1972 2,06 -2,29 -0,21 1973 2,02 -2,22 -0,16 1974 1,99 -2,21 -0,18 1975 2,00 -2,21 -0,18 1976 1,98 -2,19 -0,18 1977 1,94 -2,13 -0,16 1978 1,89 -2,06 -0,13 1979 1,83 -1,96 -0,08 1980 1,76 -1,84 -0,03 1981 1,73 -1,75 0,03 1982 1,70 -1,69 0,06 1983 1,70 -1,62 0,15 1984 1,69 -1,57 0,20 1985 1,66 -1,47 0,28 1986 1,61 -1,35 0,35 1987 1,54 -1,22 0,41 1988 1,44 -1,05 0,47 1989 1,32 -0,86 0,54 1990 1,20 -0,69 0,54 1991 1,10 -0,54 0,64 1992 0,97 -0,36 0,68 1993 0,87 -0,24 0,69 1994 0,79 -0,16 0,68 1995 0,69 -0,07 0,65 1996 0,59 -0,03 0,60 1997 0,51 -0,02 0,53 1998 0,45 -0,03 0,44 1999 0,36 -0,03 0,36 2000 0,27 -0,02 0,27 2001 0,18 -0,01 0,18 275 2002 0,09 0,00 0,09 2003 0,00 0,00 0,00 Anmerkungen: Ein positiver Beitragssatzeffekt bedeutet einen beitragssatzsteigernden Effekt der demographischen Entwicklung und umgekehrt. In den Jahren 1950 bis 1990 wurde die Bevölkerungszahl der ehemaligen DDR zu der der BRD addiert. Damit kann der Einfluss der demographischen Entwicklung für das gesamte Bundesgebiet bestimmt werden. Die fiktiven Ausgaben bzw. Einnahmen ergeben sich ceteris paribus für das Jahr 2003 unter Anwendung der demographischen Struktur des jeweiligen Basisjahres. 11 Im Modell belaufen sich die RSA-Ausgaben zuzüglich Verwaltungskosten in der Summe auf 140.840 Mio. Euro. Die amtlich veröffentlichten Leistungsausgaben für das Jahr 2003 betragen hingegen 145.095 Mio. Euro. Diese Abweichung beruht auf Abgrenzungsunterschieden. In der Modellrechnung wird aus Gründen der Praktikabilität mit der Anzahl der Versicherten gerechnet. Das Bundesversicherungsamt hingegen ermittelt die standardisierten Leistungsausgaben in den einzelnen Jahrgängen anhand von Versichertentagen. Z.B. würde im Extremfall ein Versicherter, der im Jahr 2003 nur einen Tag in der GKV versichert war, in den Berechnungen des Bundesversicherungsamts auch nur mit einem Tag berücksichtigt werden, in den Modellrechnungen hingegen mit 365 Tagen. Aus Wettbewerbsgründen sind zudem bestimmte Leistungen im RSA nicht berücksichtigungsfähig (z.B. Satzungsleistungen wie Behandlung im Ausland nach § 18 Abs. 1 und 2 SGB V; siehe hierzu Spitzenverbände der am RSA beteiligten Krankenkassen (Hrsg.) (2003), Anlage 1.1 ). Da keine Informationen über die Altersverteilung dieser Ausgaben vorliegen, werden diese wie die Verwaltungskosten in der Summe zu den im Modell berechneten Ausgaben addiert. Diese Vorgehensweise ist plausibel, da davon ausgegangen werden kann, dass diese Ausgaben altersunabhängig sind. 21 Zu den im Modell errechneten Einnahmen wurden die sonstigen Einnahmen der GKV in Höhe von 3,27 Mrd. Euro im Jahr 2003 addiert, da diese altersunabhängig anfallen. Die beitragspflichtigen Einnahmen von Mitgliedern und Rentnern werden nicht nach einzelnen Altersjahrgängen für die GKV statistisch erfasst. Deshalb wird auf Daten des VDR zurückgegriffen, die für die GRV erhoben werden. Da die Beitragsbemessungsgrenze in der GRV die der GKV übersteigt, werden die Beiträge einerseits zu hoch ausgewiesen, zumal auch die (höheren) beitragspflichtigen Einnahmen von in der PKV Versicherten einfließen. Andererseits fehlen Angaben über die beitragspflichtigen Einnahmen der freiwillig versicherten Mitglieder, für die deshalb ebenfalls die aus der VOR-Statistik entnommenen Arbeitsentgelte und Rentenzahlungen der GRV unterstellt werden, die im Durchschnitt geringer sein dürften als die tatsächlichen beitragspflichtigen Einnahmen. Insgesamt betragen die modellierten Einnahmen bei Anwendung des Beitragssatzes des Jahres 2003 in Höhe von 14,31 % 134.930 Mio. Euro und liegen unter den tatsächlichen Einnahmen von 140.770 Mio. Euro. Zur Berechnung der Beitragssatzeffekte wird daher der im Modell errechnete Beitragssatz von 14,94 % verwendet. 31 Bei der Bestimmung des Gesamteffekts werden Einnahmen und Ausgaben angepasst und das Defizit der GKV im Jahr 2003 in Höhe von 4.325 Mio. Euro für alle Basisjahre unterstellt. Quelle: Eigene Berechnungen; Daten: BMGS; Statistisches Bundesamt; Bundesversicherungsamt; Verband Deutscher Rentenversicherungsträger. 276 Tabelle 38: Versicherte, Mitglieder, Ausgaben und Beiträge in den Jahren 2003, 2030 und 2050 Alter von Anzahl Versicherte Ausgaben in Mio. Euro Anzahl Mitglieder Beiträge in Mio. Euro ... bis in Mio. in Mio . unter ... Jahren 2003 2030 2050 2003 2030 2050 2003 2030 2050 2003 2030 2050 0-5 3,13 2,36 2,41 3.874 3.353 3.024 0,05 0,04 0,04 - - - 510 3,35 3,08 2,48 2.432 2.078 1.804 0,05 0,04 0,04 - - - 10 -15 3,74 3,41 2,56 3.276 2.633 2.229 0,06 0,05 0,04 - - 15 -20 4,13 3,66 2,82 3.497 2.757 2.381 0,92 0,72 0,62 536 429 372 2025 4,12 4,32 3,05 3.701 3.015 2.744 2,91 2,37 2,16 5.331 4.351 3.969 2530 3,91 4,27 3,40 4.222 3.949 3.676 3,51 3,27 3,05 10.310 9.666 8.997 3035 4,60 4,17 3,57 5.408 4.676 4.194 4,09 3,54 3,17 15.009 12.932 11.599 35-40 5,87 4,20 3,69 7.663 5.401 4.832 5,10 3,59 3,21 19.974 14.075 12.568 4045 5,78 5,59 3,72 7.715 6.271 4.972 5,04 4,09 3,25 19.630 15.939 12.634 4550 4,94 5,92 3,78 7.798 6.990 5.981 4,35 3,89 3,33 16.768 14.995 12.825 5055 4,56 5,21 4,05 8.915 8.236 7.912 3,97 3,67 3,52 14.644 13.549 12.977 5560 3,70 4,61 4,09 8.928 10.082 9.910 3, 11 3,49 3,44 10.519 11.758 11.591 60 -65 4,80 4,09 4,69 12.509 14.366 12.188 4,15 4,77 4,05 8.661 10.029 8.599 65-70 4,53 4,04 4,45 13.552 17.496 13.390 4,30 5,54 4,23 5.638 7.252 5.537 7075 3,27 4,60 4,08 11.958 17.667 14.866 3,12 4,63 3,89 3.871 5.739 4.825 7580 2,72 3,07 3,57 11.478 15.842 15.130 2,65 3,65 3,48 3.103 4.275 4.056 8085 1,95 2,31 3,88 9.132 12.446 18.268 1,91 2,61 3,81 2.089 2.851 4.162 8590 0,74 1,42 2,95 3.741 8.636 14.859 0,73 1,68 2,90 779 1.800 3.104 900,57 0,20 1,73 2.837 6.154 8.581 0,57 1,23 1,72 594 1.288 1.796 Quelle: Eigene Berechnungen; Daten: BMGS; Bundesversicherungsamt; Statistisches Bundesamt; Verband Deutscher Rentenversicherungsträger. 277 Tabelle 39: Anteil der GKV-Versicherten an der Bevölkerung nach Altersklassen 1992-2003 Alter von ... bis 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 unter ... Jahren alle Angaben in Prozent 1 - 15 85,15 87,22 87,12 87,25 87,61 87,22 85,07 85,03 84,94 84,51 84,27 15 -20 94,24 93,96 91.45 91,67 91,60 88,61 88,65 88,09 88,00 87,41 87,30 2025 91,19 89,99 87,79 88,15 88,28 86,19 86,00 85,97 86,22 85,34 84,86 2530 88,87 87,87 86,88 86,56 86.46 85,60 85.44 85,52 85,15 84,20 83,67 3035 86,34 85,97 85,61 86,00 86,50 86,09 85,87 85,67 84,75 83,48 82,32 3540 84,61 84,14 83,85 84,23 84,83 84,51 84,75 84,92 84,67 83,99 83,36 4045 84,53 84,06 83,30 83,24 83,43 83,03 83,23 83,62 83,58 83,29 83,10 4550 85,58 84,66 83,75 83,39 83,66 83,15 83,08 83,06 82,80 82,31 82,21 5055 89,33 88,26 86,97 86,14 85,43 84,44 83,91 83,70 83,31 82,94 82,83 5560 91,80 90,96 90,28 89,57 89,18 88,46 87,63 86,79 85,95 84,77 84,15 6065 93,12 93, 11 92,62 92,28 91,81 91, 18 91, 18 90,52 89,93 89,21 88,46 6570 93,11 92,90 92,51 92,53 92,83 92,78 93,34 93, 11 92,82 92,31 91,80 7075 93,09 93,08 92,71 92,37 92,21 91,98 92,58 92,67 92,80 93,01 93,15 75-80 93,66 93,14 92,50 92,28 92,24 92,25 93,47 93,09 92,95 92,84 92,71 8085 1 95,36 95,40 94,53 94.41 93,99 93,66 94,30 93,97 93,80 93,80 93,97 8590 98,15 97,32 97,05 96,83 96,41 9096,79 96,11 95,84 95,68 95,79 1 - 20 87,32 88,83 88,17 88,35 88,62 87,58 86,01 85,84 85,75 85,29 85,10 2060 87,81 87,00 86,07 85,90 85,97 85,20 85,00 84,90 84,49 83,72 83,24 6093,61 93,51 92,98 92,76 92,57 92,26 93,05 92,66 92,38 92,05 91,75 Gesamt 88,89 88,72 87,95 87,87 87,95 87,26 87,04 86,88 86,62 86,06 85,70 2003 84,08 87,14 84,40 83,15 81,40 82,37 82,80 82,16 82,68 83,70 87,64 91,23 93,23 92,62 94,02 95,44 95,65 84,93 82,75 91,38 85,33 ' Für die Jahre 1991 bis 1997 werden 80jährige und Ältere in der GKV-Mitgliederstalistik in einer Gruppe erfasst. Die angegebenen Werte gelten daher für die über 80jährigen. Quelle: Eigene Berechnungen; Daten: Statistisches Bundesamt; BMGS. 285 Cassel, D.; Postler, A. (2003): Warten auf Rürup? Zur Dringlichkeit einer Finanzierungsreform der GKV, in: Wirtschaftsdienst, 83. Jg., Nr. 7, S. 437-444 Christlich Demokratische Union Deutschlands; Christlich-Soziale Union in Bayern (Hrsg.) (2004): Reform der gesetzlichen Krankenversicherung -Solidarisches Gesundheitsprämien-Modell, Berlin Christlich Demokratische Union Deutschlands; Christlich-Soziale Union in Bayern; Sozialdemokratische Partei Deutschlands (Hrsg.) (2005): Gemeinsam für Deutschland -mit Mut und Menschlichkeit, Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD, http://www.bundesregierung.de/Anlage920135/Koalitionsvertrag.pdf (20.11.2005) Colvez, A.; Blanchet, M. 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