Parazitolojide Güncel Çalışmalar I

PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I Editörler Muttalip ÇİÇEK Alican BİLDEN Lyon 2025 PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I Editörler Muttalip ÇİÇEK Alican BİLDEN Lyon 2025 Parazitolojide Güncel Çalışmalar I Editors • Prof. Dr. Muttalip ÇİÇEK • Orcid: 0000-0003-4807-4482 • Dr. Öğr. Üyesi Alican BİLDEN • Orcid: 0000-0003-1119-3859 Cover Design • Motion Graphics Book Layout • Motion Graphics First Published • December 2025, Lyon e-ISBN: 978-2-38236-975-3 DOI: 10.5281/zenodo.18039236 copyright © 2025 by Livre de Lyon All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without prior written permission from the Publisher. The author or authors of the relevant section are responsible for any copyright infringement that may occur due to the images and graphics used in the book. The editor or publisher does not assume responsibility in this regard. Publisher • Livre de Lyon Address • 37 rue marietton, 69009, Lyon France website • http://www.livredelyon.com e-mail • [email protected] I ÖNSÖZ Paraziter hastalıklar, dünya genelinde özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmekte; morbidite, mortalite ve sosyoekonomik kayıplar açısından ciddi sonuçlar doğurmaktadır. Küresel hareketliliğin artması, iklim değişikliği, gıda ve su güvenliğine ilişkin sorunlar ile birlikte paraziter enfeksiyonların epidemiyolojik dinamikleri giderek daha karmaşık bir hâl almakta; bu durum tanı ve tedavi yaklaşımlarının sürekli olarak güncellenmesini zorunlu kılmaktadır. Geleneksel parazitolojik tanı yöntemleri uzun yıllar boyunca klinik uygulamaların temelini oluşturmuş olmakla birlikte, günümüzde moleküler tekniklerin, dijital görüntüleme sistemlerinin ve otomatik analiz yaklaşımlarının gelişimiyle birlikte parazitoloji alanında önemli bir dönüşüm süreci yaşanmaktadır. Özellikle genotiplendirme çalışmaları, ileri serolojik ve moleküler yöntemler ile yapay zekâ tabanlı tanı sistemleri; hem tanısal doğruluğun artırılmasına hem de klinik karar süreçlerinin desteklenmesine katkı sağlamaktadır. Bu teknolojik ilerlemeler, paraziter hastalıkların erken tanısı, doğru sınıflandırılması ve etkin yönetimi açısından yeni olanaklar sunmaktadır. Bununla birlikte, parazitoloji yalnızca tanısal yaklaşımlarla sınırlı bir disiplin olmayıp, tedavi ve hasta bakımına yönelik tamamlayıcı ve biyoterapötik uygulamaları da kapsayan geniş bir alanı temsil etmektedir. Tıbbi sülük tedavisi ve larva debridman tedavisi gibi geleneksel kökenli ancak günümüzde bilimsel temelleri giderek daha iyi ortaya konan yöntemler, modern tıpla entegrasyon potansiyeli taşıyan önemli tamamlayıcı uygulamalar arasında yer almaktadır. Bu yaklaşımlar, özellikle kronik enfeksiyonlar ve yara iyileşmesi gibi klinik alanlarda alternatif ve destekleyici seçenekler sunmaktadır. Bu kitap, parazitolojide güncel tanı yaklaşımlarını moleküler, dijital ve otomatik sistemler çerçevesinde ele alırken; aynı zamanda tamamlayıcı tedavi uygulamalarının bilimsel temellerini ve klinik yansımalarını kapsamlı bir bakış açısıyla değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Ekinokokkozis gibi klinik açıdan yüksek öneme sahip paraziter hastalıklardan intestinal parazitlerin tanısında yapay zekâ uygulamalarına, Cyclospora cayetanensis’in ülkemizdeki epidemiyolojik durumundan biyoterapötik yaklaşımlara kadar geniş bir yelpazede hazırlanan bölümler, alanında uzman araştırmacıların katkılarıyla oluşturulmuştur. Eserde yer alan bölümlerin, parazitoloji alanında çalışan akademisyenler, klinisyenler, araştırmacılar ve lisansüstü öğrenciler için güncel ve güvenilir bir başvuru kaynağı oluşturması hedeflenmiştir. Bu kitabın, paraziter hastalıkların II   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I tanı ve tedavisine yönelik bilimsel bilgi birikimine katkı sağlamasının yanı sıra, multidisipliner yaklaşımların gelişmesine ve gelecekte yapılacak çalışmalara yol gösterici olacağı ümit edilmektedir. Bu eserin hazırlanmasında emeği geçen tüm yazarlarımıza katkılarından dolayı teşekkür eder, kitabın parazitoloji alanına ilgi duyan tüm okuyucular için yararlı olmasını temenni ederiz. Prof. Dr. Muttalip ÇİÇEK Dr. Öğr. Üyesi Alican BİLDEN III CONTENTS ÖNSÖZ I BÖLÜM I. KİST HİDATİKTE GENOTİPLENDİRME: GÜNCEL YAKLAŞIMLAR, MOLEKÜLER TEKNİKLER VE KLİNİK–EPİDEMİYOLOJİK YANSIMALAR 1   KenanKARADAĞLI BÖLÜM II. ALVEOLER EKİNOKOKKOZİS: GÜNCEL TEŞHİS METOTLARI 13   ÖnderAKKAŞ BÖLÜM III. CYCLOSPORA CAYETANENSIS: GÜNCEL GELIŞMELER VE TÜRKIYE EPİDEMİYOLOJİK VERİLERİ 27   MuttalipÇİÇEK BÖLÜM IV. TIBBİ SÜLÜK TÜKÜRÜK SALGISININ BİYOAKTİF İÇERİĞİNİN KLİNİK UYGULAMALARDAKİ ROLÜ VE BİYOTEKNOLOJİK ÜRETİM YAKLAŞIMLARI 47   AlicanBİLDEN BÖLÜM V. LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİNİN BİLİMSEL TEMELLERİ VE KLİNİK ALANDAKİ GELİŞİMİ 69   AlicanBİLDEN BÖLÜM VI. İNTESTİNAL PARAZİTLERİN TEŞHİSİNDE YAPAY ZEKÂ TABANLI ANALİZ VE OTOMATİK TANI SİSTEMLERİ 99   MuttalipÇİÇEK KİST HİDATİKTE GENOTİPLENDİRME: GÜNCEL YAKLAŞIMLAR . . .   7 6. Sonuç ve Öneriler Kistik Ekinokokkozis (KE), yüzyıllardır bilinen bir hastalık olmasına rağmen, hem küresel ölçekte hem de Türkiye özelinde ciddi bir halk sağlığı sorunu ve ekonomik kayıp nedeni olmaya devam etmektedir. Bu derleme kapsamında incelenen veriler, E. Granulosus s.l. kompleksinin biyolojik ve genetik çeşitliliğinin, hastalığın epidemiyolojisini, klinik seyrini ve kontrol stratejilerini doğrudan etkileyen temel faktör olduğunu ortaya koymaktadır. Geleneksel morfolojik tanımlamaların ötesine geçen moleküler teknikler, parazitin “tek bir tür” olmaktan ziyade, farklı konaklara özelleşmiş genotiplerden oluşan karmaşık bir yapıya sahip olduğunu kanıtlamıştır. Türkiye’de yürütülen moleküler çalışmaların sentezi, ülkemizin bu parazit için genetik bir kavşak noktası olduğunu göstermektedir. İnsan ve hayvan izolatlarında baskın türün, dünya genelinde olduğu gibi koyun suşu olarak bilinen E. Granulosus s.s (G1-G3 kompleksi) olduğu netleşmiştir. Bu durum, Türkiye’deki ana bulaş döngüsünün köpek ve koyun arasındaki yakın temas üzerinden yürüdüğünü ve kontrol programlarının öncelikli olarak bu hat üzerinde yoğunlaşması gerektiğini doğrulamaktadır. Ancak, Trakya’dan Doğu Anadolu’ya kadar farklı bölgelerde tespit edilen E. canadensis (G6/G7 - Deve/Domuz suşu) ve daha nadir görülen E. equinus (G4 - At suşu) vakaları, epidemiyolojik tablonun sanılandan daha karmaşık olduğunu gözler önüne sermektedir. Özellikle insanlarda nadir görülen suşların tespiti, sadece evcil hayvanların değil, yaban hayatı ve farklı çiftlik hayvanlarının da (manda, at, katır) bulaş zincirinde rol oynayabileceğine işaret etmektedir. Moleküler genotiplendirme çalışmaları, yalnızca akademik bir sınıflandırma çabası olarak görülmemelidir; bu verilerin doğrudan klinik ve pratik yansımaları mevcuttur. Farklı genotiplerin, kistlerin organ yerleşimi, büyüme hızı, patojenitesi ve antelmintik ilaçlara (örn. albendazol) verdiği yanıt üzerinde farklılıklar yaratabileceği hipotezi giderek güçlenmektedir. Dolayısıyla, gelecekteki tanı ve tedavi protokollerinin, parazitin genotipik özelliklerini de dikkate alan “kişiye özgü” yaklaşımlara evrilmesi kaçınılmaz bir gerekliliktir. Hastalıkla mücadelede başarıya ulaşmanın yolu, moleküler epidemiyoloji verilerini “Tek Sağlık” (One Health) perspektifiyle sahaya entegre etmekten geçmektedir. İnsan sağlığı, hayvan sağlığı ve çevre sağlığının bir bütün olarak ele alındığı bu yaklaşımda; mezbahaların denetimi, sokak köpeklerinin paraziter tedavisi, halkın bilinçlendirilmesi ve yaban hayatı rezervuarlarının izlenmesi eş zamanlı yürütülmelidir. Türkiye’de E. granulosus s.s. dışındaki türlerin de sirkülasyonda olduğunun bilinmesi, aşı geliştirme çalışmalarında (örneğin EG95 8   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I aşısı) hedeflenen antijenlerin bu genetik çeşitliliği kapsayacak şekilde optimize edilmesini zorunlu kılmaktadır. Sonuç olarak; cox1 ve nad1 gibi gen bölgelerine dayalı mevcut veri birikimi değerli olmakla birlikte, Türkiye’nin parazit haritasının tam çözünürlükle çıkarılabilmesi için Yeni Nesil Dizileme (NGS) ve tüm genom analizlerini içeren daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu ileri moleküler teknikler, parazitin bölgeler arası hareketini, kökenini ve potansiyel ilaç direnç mekanizmalarını aydınlatacaktır. Kistik ekinokokkozisin eliminasyonu, sadece tıbbi veya veterinerlik müdahaleleriyle değil, moleküler verilerin rehberliğinde oluşturulacak, disiplinler arası ve sürdürülebilir ulusal politikalarla mümkün olacaktır. KAYNAKÇA 1. Bogitsh BJ, Carter CE, Oeltmann TT. Human Parasitology. 4th ed. Academic Press/Elsevier; 2013. doi:10.1016/C2010-0-65681-1. 2. Woolsey ID, Miller AL. Echinococcus granulosus sensu lato and Echinococcus multilocularis: A review. Res Vet Sci. 2021;135:517-522. doi:10.1016/j.rvsc.2020.11.010. 3. Miman Ö, Saygı G. Temel Tıbbi Parazitoloji. 1st ed. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi; 2017 4. Despommier DD, Griffin DO, Gwadz RW, Hotez PJ, K. CA. Parasitic diseases. In: Poultry Diseases. 2025. doi:10.1016/B978-0-7020-2862-5.500441. 5. Kinkar L, Laurimäe T, Sharbatkhori M, Mirhendi H, Kia EB, PonceGordo F, et al. New mitogenome and nuclear evidence on the phylogeny and taxonomy of the highly zoonotic tapeworm Echinococcus granulosus sensu stricto. Infect Genet Evol. 2017;52:52-58. doi:10.1016/j.meegid.2017.04.023. 6. FAO/WHO. Multicriteria-based ranking for risk management of foodborne parasites. FAO & WHO; 2014. 7. WHO. WHO Estimates of the Global Burden of Foodborne Diseases. World Health Organization; 2015. 8. Lavikainen A, Lehtinen MJ, Meri T, Hirvelä-Koski V, Meri S. Molecular genetic characterization of the Fennoscandian cervid strain, a new genotypic group (G10) of Echinococcus granulosus. Parasitol. 2003;127(3):207-215. 9. Hajjafari A, Sadr S, Santucciu C, Masala G, Bayat M, Lotfalizadeh N, et al. Advances in Detecting Cystic Echinococcosis in Intermediate Hosts and New KİST HİDATİKTE GENOTİPLENDİRME: GÜNCEL YAKLAŞIMLAR . . .   9 Diagnostic Tools: A Literature Review. Vet Sci. 2024;11(6):227. doi:10.3390/ vetsci11060227. 10. Vuitton DA, McManus DP, Rogan MT, Romig T, Gottstein B, Naidich A, et al. International consensus on terminology to be used in the field of echinococcoses. Parasite. 2020;27:41. doi:10.1051/parasite/2020024. 11. Bonelli P, Dei Giudici S, Peruzzu A, Mura L, Santucciu C, Maestrale C, et al. Identification of Echinococcus granulosus Genotypes G1 and G3 by SNPs Genotyping Assays. Pathogens. 2021;10(2):125. doi:10.3390/ pathogens10020125. 12. Kinkar L, Laurimae T, Acosta-Jamett G, et al. Distinguishing Echinococcus granulosus sensu stricto genotypes G1 and G3 with confidence: a practical guide. Infect Genet Evol. 2018;64:178-184. 13. Manterola C, Totomoch-Serra A, Rojas C, Riffo-Campos ÁL, GarcíaMéndez N. Echinococcus granulosus sensu lato Genotypes in Different Hosts Worldwide: A Systematic Review. Acta Parasitol. 2022;67(1):161-185. doi:10.1007/s11686-021-00439-8. 14. Santucciu C, Bonelli P, Peruzzu A, Fancellu A, Farà A, Mastrandrea S, et al. Genetic Characterization of Echinococcus granulosus sensu stricto Isolated from Human Cysts from Sardinia, Italy. Dis. 2023;11(3):91. doi:10.3390/ diseases11030091. 15. Çelik F, Selcuk MA, Kilinc SG, Kesik HK, Ahmed H, Wang Y, et al. Molecular discrimination of G1 and G3 genotypes of Echinococcus granulosus sensu stricto obtained from human, cattle, and sheep using the mitochondrial NADH dehydrogenase subunit 5 marker. Acta Trop. 2024;252:107124. doi:10.1016/j.actatropica.2024.107124. 16. Maillard S, Gottstein B, Haag KL, Ma S, Colovic I, Benchikh-Elfegoun MC, et al. The EmsB tandemly repeated multilocus microsatellite: a new tool to investigate genetic diversity of Echinococcus granulosus sensu lato. J Clin Microbiol. 2009;47(11):3608-3616. doi:10.1128/JCM.00938-09. 17. Casulli A, Massolo A, Saarma U, Umhang G, Santolamazza F, Santoro A. Species and genotypes belonging to Echinococcus granulosus sensu lato complex causing human cystic echinococcosis in Europe (2000–2021): a systematic review. Parasit Vectors. 2022;15:109. 18. Santoro A, Konstantinou P, Santolamazza F, Casulli A. Cystic echinococcosis in Cyprus: historical retrospective and finding of 2 Echinococcus granulosus sensu lato species. Parasitol. 2024;151(8):763-768. 10   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I 19. Hamamcı B, Açıkgöz G, Çetinkaya Ü, Kılıç E, Koçal S, Karaaslan K, et al. Molecular genotyping of Echinococcus granulosus sensu stricto from human Echinococcal cysts in Hatay, Türkiye. Exp Parasitol. 2023;245:108454. doi:10.1016/j.exppara.2022.108454. 20. Yılmaz A, Aydın H, Akkaş Ö, Aydın Y, Eren S, Uslu H. Molecular Characterization of Echinococcus granulosus Isolated from Clinical Samples of Patients Diagnosed with Hydatid Cysts in Eastern Türkiye. Iran J Parasitol. 2025;20(4):534-543. 21. Oral Babaoğlu A, Soyder A, Malatyalı E, Ertuğ S, Ertabaklar H. Genotyping of Echinococcus granulosus isolates by sequencing of mitochondrial cytochrome C oxidase subunit 1 (cox1) gene in Aydin. Mikrobiyol Bul. 2018;52(2):198-205. doi:10.5578/mb.66711. 22. Beyhan YE, Çobanoğlu U, Çelik S, Yılmaz H, Halidi AG. Molecular characterization of human lung and liver cystic echinococcosis isolates in Van Province, Turkey. Acta Trop. 2020;206:105451. doi:10.1016/j. actatropica.2020.105451. 23. Maçin S, Başer S, Maçin G, Örsten S. An overview of the genetic diversity of Echinococcus granulosus sensu lato in Turkey. J Contemp Med. 2022;12(6):1025-1029. doi:10.16899/jcm.1134747. 24. Eryıldız C, Sakru N. Molecular Characterization of Human and Animal Isolates of Echinococcus granulosus in the Thrace Region, Turkey. Balkan Med J. 2012;29(3):261-267. 25. Halidi AG, Taş Cengiz Z, Beyhan YE. Host-Based Analysis of Genetic Diversity in Echinococcus granulosus Isolates Originating from Van Province. Mus Alparslan Univ Saglik Bilim Derg. 2025;5(2):31-39. 26. Kesik HK, Çelik F, Günyaktı Kılınç Ş, Karabulut B, Çevik A, Şimşek S. Molecular Characterization of Hydatid Cysts Cases in a Wild Boar and Mule in Turkey. Turkiye Parazitol Derg. 2021;45(1):28-33. doi:10.4274/tpd. galenos.2020.6818. 27. Maçin S, Orsten S, Samadzade R, Colak B, Cebeci H, Fındık D. Human and animal cystic echinococcosis in Konya, Turkey: molecular identification and the first report of E. equinus from human host in Turkey. Parasitol Res. 2021;120(2):563-568. doi:10.1007/s00436-021-07050-w. 28. Avcioglu H, Bia MM, Balkaya I, Kirman R, Akyuz M, Guven E. Cystic echinococcosis in slaughtered sheep in Erzurum province, Turkey. Acta Trop. 2022;233:106559. doi:10.1016/j.actatropica.2022.106559. 29. Kartal K, Çiçek M, Avcıoğlu H. Echinococcus granulosus izolatlarının moleküler karakterizasyonu. Kocatepe Vet J. 2020;13(4):369-376. KİST HİDATİKTE GENOTİPLENDİRME: GÜNCEL YAKLAŞIMLAR . . .   11 30. Shahabi S, Sarkari B, Barazesh A. Echinococcus granulosus sensu stricto G1 is the predominant genotype in human and livestock isolates from Turkey and Iran, based on mitochondrial nad5 gene differentiation. Parasit Vectors. 2021;14:369. 31. Kesik HK, Celik F, Simsek S, Kilinc SG, Ahmed H, Gul A. Molecular Characterization and Haplotype Analyses of Lung Hydatid Cyst Isolates of Cattle and First Report of Echinococcus canadensis (G6/G7) in Cattle Isolates in Turkey. Acta Parasitol. 2021;66(4):1538-1547. doi:10.1007/s11686-02100432-1. 32. Beyhan YE, Umur S. Molecular characterization and prevalence of cystic echinococcosis in slaughtered water buffaloes in Turkey. Vet Parasitol. 2011;181(2-4):174-179. doi:10.1016/j.vetpar.2011.04.038. 33. Utuk AE, Simsek S. Molecular characterization of the horse isolate of Echinococcus granulosus in Turkey. J Helminthol. 2013;87(3):305-308. doi:10.1017/S0022149X12000363. 34. Erdoğan E, Özkan B, Mutlu F, Karaca S, Şahin İ. Molecular characterization of Echinococcus granulosus isolates obtained from different hosts. Mikrobiyol Bul. 2017;51(1):79-86. doi:10.5578/mb.45452. 13 BÖLÜM II ALVEOLER EKİNOKOKKOZİS: GÜNCEL TEŞHİS METOTLARI AlveolarEchinococcosis:CurrentDiagnosticMethods Önder AKKAŞ (Dr. Öğr. Üyesi), Erzincan Binali Yıldırım Üniversitesi, E-mail: onder[email protected] ORCID: 0000-0002-1238-9784 1. Giriş 1.1.AlveolerEkinokokkozis’inTanımıveÖnemi Alveolar Ekinokokkozis (AE), Echinococcus multilocularis (EM) larvalarının insanlarda yapmış olduğu malign karakterli zoonotik bir hastalıktır. (1) Parazite ait larvaların sıklıkla karaciğerde meydana getirdiği infiltratif lezyonlarla tümör şeklinde gelişim göstermesi sonucu ortaya çıkan AE, ilerlemiş safhalarda ölümcül hal alabilmektedir. (2,3) Bu hastalık yerkürenin tropikal olmayan bölgelerinde görülmekle birlikte daha sıklıkla kuzey yarımkürede görülmektedir. AE. Türkiye’de genellikle Doğu Anadolu Bölgesi ile Doğu Karadeniz Bölgesinin yüksek yerleşim bölgelerinde tespit edilmiştir. (4) Hastalık günümüzde hala önemli bir halk sağlığı sorunu olarak devam etmektedir. (5) 1.2.Echinococcusmultilocularis’inBiyolojisiveYaşamDöngüsü E. multilocularis’in yaşam döngüsünde son konak ve ara konaklar vardır. Özellikle kızıl tilkiler başta olmak üzere kurt, köpek ve kediler bu parazit için son konaktır ve parazit son konak canlıların ince bağırsaklarında yaşamaktadırlar. Echinococcus multilocularis larvası son konağın ince bağırsağına yerleşir ve orada beslenip gelişerek erişkin olduktan sonra yumurtlar ve yumurtalar dışkıyla etrafa saçılır. Parazitin ara konakları ise tarla faresi, kır faresi, su sıçanı, köstebek, hamster gibi kemirgenlerdir. Ara konaklar parazite ait yumurtalarla kontamine 14   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I yiyecek veya suları ağızdan almalarıyla ince bağırsakta açılan yumurtalardan çıkan larvalar bağırsak duvarını delerek kan yoluyla önce karaciğer ve daha sonraları akciğer ile beyine veya diğer dokulara yerleşirler. EM ile enfekte ara konakların son konaklar tarafından yenmesiyle döngü tamamlanmış olur. İnsan ise tesadüfi ara konak durumundadır. İnsanlar, parazite ait yumurtalarla kontamine olmuş meyvelerin, mantarların ya da alıç,kuşburnu gibi diğer kırsal ürünlerin oral yoldan alınmasıyla enfekte olurlar. (6-8) 1.3.Patogenez:İnsanlardaEnfeksiyonunGelişiMekanizması Alveolar ekinokokoz, 5-15 sene gibi hastalık belirtisi vermeden kuluçka dönemi geçirildikten sonra ortaya çıkan primer tümör benzeri lezyonun ağır seyirli gelişimi ile karakterize bir hastalıktır. AE’te en çok (%98) karaciğer tutulumu görülmekle birlikte kan yoluyla vücudun diğer doku ve organlarına metaztaz yapabildiği bildirilmiştir. Hastalık erkeklere nispeten kadınlarda daha sık rastlandığı bildirilmiştir. AE sıklıkla 30-50 yaşlarında görüldüğü ifade edilmiştir. (7-9) 1.4.KlinikBelirtiveBulgular(hepatikveekstrahepatiktutulum) AE enfeksiyonunda süreç uzun zaman belirtisiz seyreder. Karaciğer tutulumunda yağlı beslenme akabinde hazımsızlık, diyare, deride alerji kökenli ürtiker, karaciğer bölgesinde ağrı, hastada ateş, yorgunluk vb tipik olmayan belirtiler görülür. Laboratuvar test sonuçlarında ise anormal kan değerleriyle enfeksiyon kendini gösterir. (10) Atipik belirtiler, daha çok üst kadran ile epigastrium çevresinde ağrı, karaciğer büyümesi ve tıkanma sarılığı şeklinde ortaya çıkmaktadır. Bu sarılık hastaların %90’ında görülür ve uzun süre devam etmektedir. Hastanın palpasyonla muayenesinde karaciğer büyümüş ve üzeri düzensiz olduğu tespit edilmiştir. Batında asit oluşumu görülebilir. AE’li hastalarda zamanla ateş yükselmesi, anemi, radyolojik bulgu olarak da dokuda kireçlenme tespit edilmektedir. Nihayetinde hastalık genelde ölümle neticelenmektedir. (8,10,11) 2. Güncel Teşhis Metotları 2.1.GörüntülemeYöntemleri Alveolar ekinokokoz, başlangıçta uzun bir asemptomatik seyirli olabilir. (12,13) Bu dönem 5 ila 15 yıl kadar sürebilir. Dolaysıyla, hastalık tanısı sıklıkla enfeksiyonun erken dönemlerinde tesadüfen tespit edilir. Bu aşamada, hastalık çoğunlukla başka bir hastalığın araştırılması araştırmak için radyolojik ALVEOLER EKİNOKOKKOZİS: GÜNCEL TEŞHİS METOTLARI   15 görüntüleme yapılan hastalarda teşhis edilir. Karaciğer lezyonu büyüyüp çevredeki dokuları tahrip ettikçe, karaciğerde işlevsel patoloji ve safra yolu bozuklukları gelişebilir. Bu hastalığın teşhisinde hastanın anemnezi, radyolojik görüntüleme belirtileri ile serolojik ve histopatolojik tetkiklerden birlikte yararlanılır. AE’nin erken teşhisinde radyolojik görüntüleme yöntemlerinin birlikte kullanımı elzemdir. AE lezyonlarının mikrokistik ya da makrokistik yapılar içerebileceği, tamamen solid olabileceği ve kalsifikasyonlar yapabileceği düşünülmeidir. (14-17) Ultrasonografi Ultrasonografi (USG), karaciğer lezyonlarının tespitinde sıklıkla kullanılan ilk yöntemdir. (18,19) USG’de tespit edilen tipik özellikler, düzensiz sınırlara sahip büyük bir kitle, nekroz tanımlı kistik alanlar, kalsifikasyonların ekogenik odak alanları ve iç hipove hiperekoik alanlardır. (20) Bazen kistik yapıların içinde küçük odaklı hiperekoik alanlar da tespit edilebilir. Aynı zamanda Ultrasonografi, safra sistemi kaynaklı şikayetlerin gösterilmesinde de değerlidir. Doppler ultrasonografi ile kistik yapıya bitişik alanlarda vasküler yapılar değerlendirilebilir ve invazyon ve yer değiştirme hakkında bilgi edinilebilir. (21) BT/MR Alveolar ekinokokoz, Bilgisayarlı Tomografi (BT) bulgularına göre radyolojik olarak sınıflandırılır: (Bilgisayarlı Tomografi için Alveolar Ekinokokoz Ulm Sınıflandırması, AEUC-CT) ve MR (Kodama sınıflandırması) (22,23). Lezyonlar genellikle BT’de lobüle kitleler, sınırları belirsiz, düzensiz merkezi nekroz ve malign tümörü düşündüren dağınık kalsifikasyonlar olarak görülmesine rağmen karakteristik mikrokistik yapılar MR’da daha net olarak ortaya çıkar. MR, lezyonun karakterizasyonu ve yerel bölgesel yayılımı göstermek için ideal yöntemdir. (24) Tanı genellikle sedece tanısal görüntülemeye dayalı değildir, çünkü premalign ve malign tümörler de dahil olmak üzere diğer birçok fokal hepatik lezyon benzer özelliklere sahip olabilir. FDG PET taraması, ilk tanı için olduğu kadar ameliyat sonrası izleme ve nüks şüphesi durumunda da faydalıdır (24) . 2.2.SerolojikTanı Serolojik testler, Western Blot(WB) ve enzim bağlantılı immünosorbent testi (ELISA) olarak iki yöntem çalışılarak spesifik antikorları tespit edebilir. Bu metotlar yüksek özgüllüğe sahiptir ve olguların %95’inden fazlasında pozitiftir. 16   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I E. granulosus ve E. Multilocularis’e ait antikorlar çalışılan her iki yöntemde de çapraz reaksiyon verir, ancak Western Blot tekniğinde meydana gelen bant oluşumu genellikle bahse konu olan ekinokokozun türünü gösterir. WB Ekinokokkoz türlerin spesifik ayrımında altın standart bir testtir. Ekinokokkoz türüne spesifik serum antikorları, kan testlerinde yüksek tanısal hassaslık ve özgüllükle tespit edilir. Em16 ve Em18 antijenleri, teşhis için sıklıkla kullanılan E. multilocularis’e spesifik antijenlerdir. Bu antijenler ek olarak hastaların tedavisinden sonra hastalığın prognozunda takip için kullanılır. Serolojik tetkikler ve radyolojik çalışmalar tanıya yardımcı olsa da enfeksiyonun kesin tanısı histopatolojik tanıya dayanmaktadır. Görüntüleme tekniklerin görevi alveolar ekinokokoz hastalığında primer ve metastatik kistlerin tespitinde kıymetlidir. (6-8,21,24) Duyarlılık ve Özgüllük Karşılaştırması AE’li enfeksiyon için serolojik testler, kist hidatik enfeksiyonundan daha duyarlı ve özgüldür. AE’de karaciğer yerleşimli olduğu durumlarda serolojinin pozitif olma olasılığı yüksektir (25,26). ELISA’nın duyarlılığı ve özgüllüğü AE’de daha fazladır. Alveolar ekinokokkozda serolojik testlerin hassaslık ve özgüllük oranları % 95 -%100’dür (27). Lezyonun yerine, büyüklüğüne, şekil bütünlüğüne bağlı olarak serolojik testlerde yalancı negatiflik görülebilir. Yalancı pozitiflik durumları bazı helmint enfeksiyonları (Taenia saginata, Taenia solium,), kanser ve immün hastalıkların varlığında ihtimaldir (25,28). E. multilocularis’i diğer ekinokoklardan ayıran spesifik bir Em18 immunoblot ve Em 18-ELISA testi genelde kullanılmaktadır (29). IgG genellikle çok uzun süre yüksek kalır. Bazı durumlarda cerrahi operasyonu takiben yıllar sonra IgG düşer. Serolojik test sonuçları ameliyat sonrası 12-18 ay pozitif kalabilir. Hastalığın nüks etmesi durumunda IgG tekrar pozitifleşir. Dolaysıyla ameliyat sonrası takiben enfeksiyonun tekrarlanmasını izlemek için serolojik testlerden yararlanmak faydalı olacaktır. (30,31). 2.3.MolekülerTanıYöntemleri WHO-IWGE (Ekinokokkozis Gayriresmî Çalışma Grubu) uzman konsensüsüne göre alveoler ekinokokkozisin (AE) tanısı; klinik ve epidemiyolojik veriler, görüntüleme yöntemleri ve serolojik testlerin yanı sıra histopatolojik inceleme ve/veya parazite ait nükleik asitlerin gösterilmesine dayandırılmaktadır. Bu çerçevede, Echinococcus multilocularis’e özgü nükleik ALVEOLER EKİNOKOKKOZİS: GÜNCEL TEŞHİS METOTLARI   23 29. Ito A, Sako Y, Yamasaki H, Mamuti W, Nakaya K, Nakao M, Ishikawa Y. Development of Em18-immunoblot and Em18-ELISA for specific diagnosis of alveolar echinococcosis. Acta Trop. 2003 Feb;85(2):173-82. 30. Fecková M, Antolová D, Reiterová K. A Comparative Study of Different Immunoassays to Detect Specific Antibodies to Echinococcus Spp. in Human Sera. Helminthologia. 2020 Aug 5;57(3):219-225. 31. Parlak, Emine. “Mediterr J Infect Microb Antimicrob 2021; 10: 47 Erişim: http://dx. doi. org/10.4274/mjima. galenos. 2021.2021. 47 review Ekinokokkosis Echinococcosis.” (2021). 32. Brunetti E, Kern P, Vuitton DA; WHO-IWGE Writing Panel. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Tropica. 2010;114:1–16. doi:10.1016/j.actatropica.2009.11.001. 33. Siles-Lucas M, Gottstein B. Molecular tools for the diagnosis of cystic and alveolar echinococcosis. Trop Med Int Health. 2001;6(6):463–475. doi:10.1046/j.1365-3156.2001.00732.x 34. Can H, İnceboz T, Caner A, Atalay Şahar E, Karakavuk M, Döşkaya M, et al. Kist örneklerinde yeni bir tek tüp multipleks gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu ile Echinococcus granulosus ve Echinococcus multilocularis’in saptanması. Mikrobiyol Bul. 2016;50(2):266–277. doi:10.5578/mb.21005. 35. Kesik HK, Gunyakti Kilinc S, Celik F, Simsek S, Ahmed H. A casestudy of the molecular diagnosis of Echinococcus multilocularis in wild boar with comments on its public health significance in Turkey. J Parasitol. 2020;106(6):730–734. doi:10.1645/19-196. 36. Qu J, Xu H, Lv X. Disseminated alveolar echinococcosis in a patient diagnosed by metagenomic next-generation sequencing: A case report. Front Public Health. 2022;10:972619. doi:10.3389/fpubh.2022.972619. 37. Fan H, Gai W, Zhang L, Ma Y, Wang H, Chen X, Dong J, Zhang Y, Bao H, Zhou Y, et al. Parasite circulating cell-free DNA in the blood of alveolar echinococcosis patients as a diagnostic and treatment-status indicator. Clin Infect Dis. 2021;73:e246–e251.doi:10.1093/cid/ciaa1679. 38. Liu H, Xie Y, An X, Xu D, Cai S, Chu C, Liu G. Advances in novel diagnostic techniques for alveolar echinococcosis. Diagnostics (Basel). 2025;15(5):585. doi:10.3390/diagnostics15050585. 39. Rostami A, Lundström-Stadelmann B, Frey CF, et al. Human alveolar echinococcosis—A neglected zoonotic disease requiring urgent attention. Int J Mol Sci. 2025;26(6):2784. doi:10.3390/ijms26062784. 24   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I 40. Schneider R, Gollackner B, Edel B, et al. Development of a new PCR protocol for the detection of species and genotypes (strains) of Echinococcus in formalin-fixed, paraffin-embedded tissues. Int J Parasitol. 2008;38:1065–1071. 41. Ito A, Agvaandaram G, Bat-Ochir OE, et al. Histopathological, serological, and molecular confirmation of indigenous alveolar echinococcosis cases in Mongolia. Am J Trop Med Hyg. 2010;82:266–269. 42. Taxy JB, Gibson WE, Kaufman MW. Echinococcosis: Unexpected occurrence and the diagnostic contribution of routine histopathology. Am J Surg Pathol. 2017;41:94–100. 43. Strohaeker J, Sulyok M, Koenigsrainer A, et al. Alveolar echinococcosis—A challenging task for the hepatobiliary surgeon. Pathogens. 2021;11:40. 44. Liu C, Bi X, Fan H, et al. Microcyst fluid promotes the migration and invasion of fibroblasts in the adventitial layer of alveolar echinococcosis. Acta Trop. 2021;223:106084. 45. Grimm J, Krickl J, Beck A, et al. Establishing and evaluation of a polymerase chain reaction for the detection of Echinococcus multilocularis in human tissue. PLoS Negl Trop Dis. 2021;15:e0009155. 46. Kronenberg PA, Reinehr M, Eichenberger RM, et al. Monoclonal antibody-based localization of major diagnostic antigens in metacestode tissue, excretory/secretory products, and extracellular vesicles of Echinococcus species. Front Cell Infect Microbiol. 2023;13:1162530. 47. Barth TF, Herrmann TS, Tappe D, et al. Sensitive and specific immunohistochemical diagnosis of human alveolar echinococcosis with the monoclonal antibody Em2G11. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1877. 48. Hillenbrand A, Beck A, Kratzer W, et al. Impact of affected lymph nodes on long-term outcome after surgical therapy of alveolar echinococcosis. Langenbecks Arch Surg. 2018;403:655–662. 49. Houston S, Belga S, Buttenschoen K, et al. Epidemiological and clinical characteristics of alveolar echinococcosis: An emerging infectious disease in Alberta, Canada. Am J Trop Med Hyg. 2021;104:1863–1869. 50. Grimm J, Beck A, Nell J, et al. Combining computed tomography and histology leads to an evolutionary concept of hepatic alveolar echinococcosis. Pathogens. 2020;9:634. 51. Faucher JF, Descotes-Genon C, Hoen B, et al. Hints for control of infection in unique extrahepatic vertebral alveolar echinococcosis. Infection. 2017;45:365–368. ALVEOLER EKİNOKOKKOZİS: GÜNCEL TEŞHİS METOTLARI   25 52. Reuss AM, Wulf MA, Oertel MF, et al. An immunocompetent farmer with isolated cerebral alveolar echinococcosis: Illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2021;1:Case2187. 53. Sulyok M, Luibrand J, Strohäker J, et al. Implementing deep learning models for the classification of Echinococcus multilocularis infection in human liver tissue. Parasit Vectors. 2023; 16:29. 27 BÖLÜM III CYCLOSPORA CAYETANENSIS: GÜNCEL GELIŞMELER VE TÜRKIYE EPİDEMİYOLOJİK VERİLERİ Cyclosporacayetanensis:CurrentAdvancesand EpidemiologicalDatafromTürkiye Muttalip ÇİÇEK* *(Prof. Dr.) Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Parazitoloji AD E-posta [email protected] ORCHID: 0000-0003-4807-4482 1. GİRİŞ Dünya genelinde yaklaşık 780 milyon insan güvenli içme suyuna erişememekte, 2,5 milyar insan ise iyileştirilmiş sanitasyon hizmetlerinden yoksun bulunmaktadır. Bu koşullar, özellikle gelişmekte olan ülkelerde paraziter enfeksiyonların yayılımını kolaylaştırmakta ve ishal, malnütrisyon ile büyüme geriliği gibi ciddi sağlık sorunlarına yol açmaktadır (1). Uluslararası epidemiyolojik değerlendirmelere göre, ishal beş yaş altı çocuklarda önlenebilir ve tedavi edilebilir ölüm nedenleri arasında hâlâ üst sıralarda yer almaktadır. Her yıl yaklaşık 1,7 milyar çocuk ishal nedeniyle hastalanmakta, 370.000’e yakın çocuk ise bu nedenle yaşamını yitirmektedir (2). 195 ülkeyi kapsayan kapsamlı bir sistematik inceleme, ölümcül ishal vakalarının etiyolojisinde koksidiyan protozoonların önemli bir paya sahip olduğunu ortaya koymuştur (3). Bu protozoonlar arasında yer alan Cyclospora cayetanensis, insanlarda cyclosporiasis olarak bilinen, çoğunlukla uzamış sulu ishal, karın krampları, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi belirtilerle seyreden bir enfeksiyonun etkenidir. C. cayetanensis, Apicomplexa şubesine ait zorunlu 28   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I hücre içi bir koksidiyan protozoon olup özellikle ince bağırsak epitelini enfekte eder. Parazit ilk olarak 1970’lerde mikroskopik olarak tanımlanmış olsa da insan patojeni olarak klinik önemi 1990’lı yılların başında Peru’da yürütülen epidemiyolojik çalışmalarla kesinlik kazanmıştır (4). Bu bulgular, cyclosporiasisin kendine özgü bir klinik tablo olarak tanımlanmasını sağlamış ve küresel farkındalığı belirgin biçimde artırmıştır. Son otuz yılda elde edilen veriler, C. cayetanensis’in başlangıçta düşünüldüğü gibi yalnızca tropikal ve subtropikal bölgelerle sınırlı nadir bir patojen olmadığını; aksine küresel ölçekte giderek artan sıklıkta tanımlanan önemli bir enterik patojen olduğunu göstermiştir. Özellikle taze meyve-sebze tüketiminin artması, uluslararası gıda ticaretinin yaygınlaşması, tarımsal sulama suyunun kontaminasyonu ve küresel tedarik zincirlerinin karmaşıklığı, parazitin farklı coğrafyalarda daha sık görülmesine zemin hazırlamıştır (5). Günümüzde C. cayetanensis, gelişmiş ülkelerde bile yaz aylarında tekrar eden uluslararası gıda kaynaklı salgınlarla ilişkilendirilen önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Özellikle ahududu, kişniş, fesleğen, marul ve karışık yeşillikler gibi taze tarımsal ürünlerle ilişkili çok sayıda salgın bildirilmiştir (6,7). Bununla birlikte, koksidiyan parazitler arasında C. cayetanensis hâlâ yeterince tanınmayan ve birçok sağlık sistemi tarafından göz ardı edilen bir türdür. Bu durumun başlıca nedenleri arasında klinisyenlerin hastalığa yönelik farkındalığının sınırlı olması, laboratuvarlarda uygun tanı yöntemlerinin (modifiye aside dirençli boyama, otofloresans mikroskopisi veya PCR) rutin olarak kullanılmaması ve parazitolojik değerlendirmelerin deneyimli personel tarafından yürütülmemesi yer almaktadır (3). Bu bağlamda C. cayetanensis, hem gelişmekte olan ülkelerde su ve sanitasyon yetersizliğinin bir göstergesi hem de gelişmiş ülkelerde küresel gıda tedarik zincirinin bir sonucu olarak farklı epidemiyolojik dinamiklere sahip bir halk sağlığı sorunu olarak devam etmektedir. 2. Taksonomi, Morfoloji ve Yaşam Döngüsü C. cayetanensis, Apicomplexa şubesine ve Coccidia sınıfına ait zorunlu hücre içi bir protozoondur ve insanlarda hastalık yapan tek Cyclospora türüdür. Moleküler veriler, parazitin belirgin konak özgüllüğüne sahip olduğunu ve bilinen bir hayvan rezervuarı bulunmadığını göstermektedir. Dolayısıyla bulaşın temel kaynağını, enfekte bireylerden çevreye yayılan ve ortamda sporlanan ookistler oluşturur (8). CYCLOSPORA CAYETANENSIS: GÜNCEL GELIŞMELER VE TÜRKIYE . . .   29 2.1.Morfoloji C. cayetanensis ookistleri 8–10 µm çapında, küresel yapıda olup içinde iki sporokist ve her birinde iki sporozoit bulunur. Bu yapı, onun Cyclospora cinsine yerleştirilmesinin temel morfolojik nedenidir. Elektron mikroskopisi incelemeleri, Apicomplexa üyelerine özgü apikal kompleks organellerinin varlığını doğrulamış; böylece tür, ilk çalışıldığı üniversiteye ithafen C. cayetanensis olarak adlandırılmıştır (9). Dışkıda görülen ookistler sporlanmamış durumdadır ve bu form bulaştırıcı değildir. Tanısal olarak modifiye asit-fast boyamada pembe-kırmızı, floresan mikroskopta ise mavi-yeşil otofloresans verdikleri bilinmektedir. Bu özellikler, özellikle Cryptosporidium spp. ile karışmasını önleyen önemli morfolojik ayırt edici kriterlerdir (10). 2.2.YaşamDöngüsü C. cayetanensis’in yaşam döngüsü hem eşeysiz (aseksüel) hem de eşeyli (seksüel) çoğalma evrelerini içerir ve tamamı tek bir insan konağı içinde gerçekleşebilir (9). Enfeksiyon, sporlanmış ookistlerin kontamine su veya gıdalarla ağızdan alınmasıyla başlar. Ookistler ince bağırsak lümeninde açılır ve serbest kalan sporozoitler duodenum ve jejunum epitel hücrelerine invaze olur. Hücre içine giren sporozoitler önce trofozoit, ardından iki farklı meronta dönüşür. Tip I Meront (Merogoni I); 8–12 merozoit içerir. Konakta otoenfeksiyonu sürdürebilir. Bu evre, enfeksiyonun bağırsak epitelinde kalıcılığını sürdürmesine katkıda bulunur (11). Tip II Meront (Merogoni II); 4 merozoit içerir. Bu merozoitler mikrogametosit ve makrogametosit oluşumunu başlatır. Mikrogametositler serbest mikrogametleri oluşturur ve bunlar makrogameti dölleyerek zigotu meydana getirir. Zigotlar enterosit içinde olgunlaşarak yeni ookistleri oluşturur. Oluşan ookistler henüz sporlanmamış hâlde dışkıyla atılır (4,12). Dışkıyla atılan ookistlerin infektif hâle gelmesi için çevrede sporlanması gerekir. Sporlanma, yaklaşık 7–14 gün sürer, 22–30°C sıcaklıklarda gerçekleşir, bu nedenle, ookistlerin insan vücudu dışında olgunlaşmayı gerektirmesi, doğrudan kişiden kişiye bulaşın gerçekleşmemesini açıklamaktadır. Sporlanmayı etkileyen çevresel faktörler arasında; nem düzeyi, toprak kimyası, ultraviyole ışığa maruziyet gibi parametrelerin rol oynadığı düşünülmektedir; ancak bu süreç hâlâ tam olarak aydınlatılamamıştır (10,12). Bulaş, fekal-oral yolla, sporlanmış ookistlerin içme suyu, tarımsal sulama suyu veya taze ürünler üzerinden alınmasıyla gerçekleşir. Ookistler, 30   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I gıda endüstrisinde kullanılan birçok dezenfektana yüksek direnç göstermekte, özellikle ahududu, kişniş, fesleğen, marul gibi ürünlerin yüzeyine güçlü şekilde tutunabilmektedir (12). Bu yapışma gücünden sorumlu spesifik moleküller henüz tanımlanmamıştır. Ayrıca, mevcut kanıtlar birçok coğrafyada insanların tek doğal konak olabileceğini düşündürmektedir (8). 3. Klinik Bulgular ve Patogenez C. cayetanensis enfeksiyonunun klinik görünümü; konağın yaşı, immün durumu ve enfeksiyonun endemik ya da sporadik oluşuna bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Endemik bölgelerde asemptomatik enfeksiyonlar sık görülürken, semptomatik vakalarda en yaygın bulgular bol sulu ishal, karın krampları, iştahsızlık, halsizlik, bulantı, düşük dereceli ateş ve kilo kaybıdır (8). Hastalığın inkübasyon süresi genellikle 2–11 gündür; kısa süreli halsizlik ve düşük dereceli ateş sonrası günde 5–15 kez sulu ishal görülmesi tipiktir. İmmünkompetan bireylerde enfeksiyon genellikle kendini sınırlayıcıdır, ancak 3–4 günlük düzelme dönemleri ile seyreden ve 4–7 hafta boyunca tekrar eden ataklarla karakterize olabilir (13,14,15). Endemik bölgelerde küçük çocuklar ve yaşlılarda hastalığın daha ağır seyretmesi beklenirken, tekrarlayan maruziyet nedeniyle yetişkinlerde klinik tablo genellikle daha hafiftir (16). HIV pozitif bireylerde hastalık süresi belirgin şekilde daha uzundur; HIV pozitif hastalarda ishal süresi ortalama 199 güne kadar çıkabilirken HIV negatif bireylerde ortalama 57 gün olarak bildirilmiştir (17,18). Cyclospora enfeksiyonuna bağlı reaktif artritin (Reiter sendromu) geliştiği olgular rapor edilmiştir (16). AIDS hastalarında biliyer sistem tutulumu belirgin bir klinik bulgu olarak ortaya çıkabilir; akalkülöz kolesistit ve kolanjit gibi komplikasyonlar hem klinik hem de histolojik olarak tanımlanmıştır (19,20). Hastalığın patogenezi tam olarak açıklanmamış olsa da, jejunal biyopsilerde villus uçlarında vakuolizasyon, enterositlerde fırçamsı kenarın kaybı, hücre şeklinin silindirikten kübik hale dönüşmesi, lamina propriada akut ve kronik inflamasyon, villus atrofisi ve kript hiperplazisi gibi yapısal bozukluklar bildirilmiştir. Bu değişiklikler malabsorpsiyona ve kilo kaybına katkıda bulunur (21). Endemik olmayan bölgelerde enfeksiyon çoğunlukla semptomatiktir ve genellikle kontamine taze sebze–meyve kaynaklı salgınlarla ilişkilidir. Bu salgınlarda sulu ishal ve belirgin kilo kaybı başlıca hastaneye başvuru nedenleridir. Yaz aylarında nedeni açıklanamayan ve bir haftadan uzun süren CYCLOSPORA CAYETANENSIS: GÜNCEL GELIŞMELER VE TÜRKIYE . . .   31 nüks eden ishal tablosu Cyclospora enfeksiyonunu akla getirmelidir. Klinik açıdan Cryptosporidium enfeksiyonuna benzeyen tablo, tekrarlayan ataklar ve daha uzun süreli ishal ile Cyclospora için ayırt edicidir. (13,14). 4. Epidemiyoloji C.cayetanensis’in epidemiyolojisi, parazitin yalnızca insanlarda enfeksiyon yapması, dış ortamda sporlanmayı gerektiren bir döngüye sahip olması ve çevresel kontaminasyonla güçlü ilişkisi nedeniyle benzersiz özellikler taşır. Enfeksiyonlar çoğunlukla düşük-orta gelirli tropikal bölgelerde endemik olsa da son otuz yılda taze ürün kaynaklı uluslararası salgınlarla birlikte gelişmiş ülkelerde de giderek daha fazla bildirilmiştir. Parazitin bulaşında temel kaynak sporlanmış ookistlerle kontamine su ve gıdalardır; bu da çevresel kontaminasyonu ve gıda güvenliğini epidemiyolojik açıdan kritik hale getirir (3,21). 4.1.MolekülerEpidemiyoloji Uzun yıllar boyunca C. cayetanensis için moleküler epidemiyoloji çalışmalarının sınırlı kalmasının temel nedeni, parazitin yalnızca insanlarda enfeksiyon yapması ve klinik örneklerde çoğunlukla düşük miktarda DNA bulunmasıdır (21). Bu durum, geleneksel genotiplendirme yöntemleriyle anlamlı bir popülasyon yapısının ortaya konmasını güçleştirmiştir. Ancak artan gıda kaynaklı salgınlar, özellikle ABD’de 1996 sonrası tekrarlayan büyük yaz epidemileri, taze ürün kaynaklarının izlenmesinde moleküler yöntemlere duyulan ihtiyacı hızla artırmıştır (13,14). Son yıllarda geliştirilen yeni nesil dizileme teknikleri sayesinde, parazitin genetik çeşitliliğine yönelik daha detaylı bilgiler elde edilmeye başlanmıştır. Li ve ark. tarafından yürütülen kapsamlı literatür değerlendirmesinde, Cyclospora salgınlarının iz sürülmesi için kullanılabilecek potansiyel moleküler belirteçler tanımlanmış; mitokondriyal genom varyasyonları, mikrosatellit bölgeleri ve çoklu lokus hedefli dizileme panelleri “geri izleme (traceback)” çalışmalarında önemli yöntemler olarak önerilmiştir. Bu çalışma, Cyclospora için ilk kez gerçek anlamda popülasyon-genetiği temelli bir tipleme sisteminin kurulmaya başladığını göstermektedir (22) ABD’de CDC tarafından yakın dönemde uygulamaya alınan CycloGen adlı çoklu lokus hedef dizileme paneli, C. cayetanensis izolatlarının genetik profillerinin karşılaştırılmasına olanak sağlayarak, uluslararası salgınlarda olası kaynak ülkelerin belirlenmesine katkı sunma potansiyeli nedeniyle moleküler 32   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I epidemiyoloji açısından önemli bir gelişme olarak değerlendirilmektedir. Bununla birlikte Solarczyk ve ark. tarafından göçmen kuş türlerinde yapılan çalışmalarda Cyclospora DNA’sı tespit edilmesi, çevresel kontaminasyonun tahmin edilenden daha geniş olabileceğini düşündürmüştür. Her ne kadar zoonotik döngü için kanıt olmasa da bu bulgular çevresel izleme çalışmalarında moleküler yöntemlerin önemini artırmaktadır. (23) Günümüzde moleküler epidemiyoloji, hem taze ürünlerin üretim zincirinde kontaminasyon kaynaklarını belirlemek hem de ulusal/uluslararası salgınların kaynağını doğru şekilde tespit etmek için vazgeçilmez bir araç haline gelmiştir. 4.2. Zoonotik Potansiyel C. cayetanensis insanlara özgü bir türdür ve mevcut kanıtlar hayvan rezervuarlarının enfeksiyon döngüsünde rol oynamadığını göstermektedir (8). Kökeni bilinmeyen bazı çevresel örneklerde ookist benzeri yapılara rastlanmış olsa da bunların çoğu ya moleküler doğrulamadan geçmemiştir ya da başka Cyclospora türleriyle karışma ihtimali taşımaktadır. Son yıllarda yabani kuşlarla ilgili yapılan çevresel DNA çalışmalarında Cyclospora DNA’sı bildirilmiş olması zoonotik bir bulaş döngüsünü değil, kuşların kontamine ortamlara temas ederek pasif taşıyıcı olabileceğini düşündürmektedir. Moleküler doğrulamanın sınırlı olması nedeniyle hayvanlarda gerçek enfeksiyon döngüsü kanıtlanamamış olup, mevcut literatür C. cayetanensis için zoonotik potansiyelin olmadığını desteklemektedir (23). Dolayısıyla bulaşın tek kaynağı insan dışkısıdır ve tüm epidemiyolojik değerlendirmeler çevresel kontaminasyonun kontrolü üzerine odaklanmaktadır. 4.3.ÇevreselDirenç,Su/GıdaGüvenliğiveKontaminasyonDinamikleri C. cayetanensis ookistlerinin çevresel koşullara yüksek düzeyde dayanıklılık göstermesi, su ve gıda kaynaklarının en önemli bulaş noktaları olmasının temel nedenidir. Sporlanmamış ookistlerin enfektif hale gelmesi için çevrede 7–15 günlük bir süre gereklidir (10). Bu nedenle fekal-oral bulaş doğrudan kişiden kişiye gerçekleşmez. Kontaminasyon çoğunlukla tarımsal sulama suları, yağmur drenajı, yıkanmamış sebze-meyveler ve kanalizasyon karışımı içeren yüzey suları üzerinden gelişir (8). Taze ürünlerin uluslararası ticaretinin artması, özellikle kişniş, marul, ahududu ve fesleğen gibi kolay kontamine olabilen sebze-meyvelerin önemli salgın kaynakları haline gelmesine yol açmıştır (13,14,22). Parazitin CYCLOSPORA CAYETANENSIS: GÜNCEL GELIŞMELER VE TÜRKIYE . . .   39 tek olgu; Ankara’da 2006 yılında bildirilen hem tekli hem de beşli olgu serileri tamamen pozitif olarak kaydedilmiştir (18,57,58). Malatya’da 2008, Ankara’da 2009 ve Kayseri’de 2009 yıllarında Cyclospora vakaları rapor edilmiştir (59,60,61). Eskişehir’den 2010 yılında bildirilen tek olgu ve İzmir’den bildirilen diğer olgu da pozitif bulunmuştur (62,63). Diyarbakır’da 2011’de bildirilen iki olgu ile Malatya’da 2012’de bildirilen tek olgu ve Van’da 2012’de bildirilen iki olgu pozitiflik göstermiştir (64,65,66). Van’da 2016 yılında bildirilen yedi olguya ait seri, bölgedeki Cyclospora varlığını güçlü biçimde desteklemektedir (67). Bu bulgular, Türkiye’de insanlarda tespit edilen prevalansın aslında su ve çevresel maruziyet bağlamında çok daha geniş bir bulaş potansiyeline işaret ettiğini düşündürmektedir. Türkiye’deki çalışmaların çoğunun retrospektif olması, laboratuvarlar arası tanı farklılıkları, yıllara göre değişen örnekleme stratejileri ve Cyclospora’nın nativ-Lugol gibi rutin mikroskopik yöntemlerle saptanamaması, gerçek prevalansın muhtemelen bildirilen oranların üzerinde olabileceğini göstermektedir. Nitekim sistematik derleme, Cyclospora’nın Türkiye’de yaz ve bahar aylarında belirgin bir artış gösterdiğini, tanı için en sık kullanılan yöntemin ise Kinyoun veya modifiye asit-fast boyama olduğunu belirtmektedir (39). Türkiye’de çalışmaların yapıldığı bölgeler ile insanlarda görülen Cyclospora enfeksiyonu bölgeleri arasında bir ilişki saptanmamıştır. Söz konusu çalışmalar yalnızca su kaynaklı paraziter etkenleri belirlemek amacıyla tasarlanmış olup, Cryptosporidium’dan sonra en sık tespit edilen parazitin Cyclospora olduğu görülmüştür. Benzer çalışmalar Türkiye’nin diğer bölgelerinde ve illerinde de yürütülürse, C. cayetanensis’in bu bölgelerde de tespit edilmesi muhtemeldir. 8. Sonuç Türkiye’de yapılan çalışmalar bir arada değerlendirildiğinde, C. cayetanensis’in Türkiye’de hem insan hem de çevresel örneklerde uzun süredir varlığını sürdürdüğü; tanı yöntemlerindeki gelişmeler ve artan farkındalık sayesinde pozitiflik oranlarının son yıllarda daha güvenilir biçimde belirlenmeye başlandığı anlaşılmaktadır. Su kaynaklarında bildirilen yüksek pozitiflik oranları, özellikle gıda ve su güvenliği açısından halk sağlığı riski oluşturmakta; insan örneklerinde gözlenen heterojen prevalans ise bölgesel maruziyet farklılıklarını ve tanı kapasitesi değişkenliklerini yansıtmaktadır. Bu nedenle, prevalansın doğru şekilde ortaya konabilmesi için tanı altyapısının güçlendirilmesi ve tüm bölgelerde sistematik taramaların yapılması gerektiği vurgulanmaktadır. 40   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I Bununla birlikte Türkiye’de Cyclospora cayetanensis enfeksiyonlarına ilişkin verilerin büyük ölçüde tek merkezli, retrospektif ve heterojen tanı yöntemlerine dayalı olması, bölgesel karşılaştırmaların sağlıklı biçimde yapılmasını güçleştirmektedir. Özellikle moleküler tanı yöntemlerinin sınırlı merkezlerde kullanılması, düşük parazit yüküne sahip olguların gözden kaçmasına neden olabilmektedir. Bu durum, bildirilen prevalans oranlarının gerçek yükü tam olarak yansıtmayabileceğini düşündürmekte ve ülke genelinde standart tanı algoritmalarının oluşturulmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. Sonuç olarak Türkiye’de Cyclospora cayetanensis, özellikle yaz aylarında artış gösteren, çevresel ve gıda kaynaklı maruziyetle yakından ilişkili, ancak yeterince tanınmayan bir enterik patojen olmaya devam etmektedir. Gıda güvenliği, tarımsal sulama suyu denetimi ve çevresel izleme çalışmalarının güçlendirilmesi; klinisyen ve laboratuvar farkındalığının artırılması, ayrıca moleküler sürveyans temelli çok merkezli prospektif çalışmaların yürütülmesi, Türkiye’de cyclosporiasis yükünün daha doğru biçimde ortaya konmasına ve etkili kontrol stratejilerinin geliştirilmesine katkı sağlayacaktır. KAYNAKLAR 1. World Health Organization (WHO). Diarrhoeal disease. https://www. who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease. Accessed March 7, 2024. 2. Roth GA, Abate D, Abate KH, et al. Global, regional, and national agesex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1736-1788. 3. Giangaspero A, Gasser RB. Human cyclosporiasis. Lancet Infect Dis. 2019;19(7):226-236. 4. Ortega YR, Sterling CR, Gilman RH, Cama VA, Diaz F. Cyclospora species—a new protozoan pathogen of humans. N Engl J Med. 1993;328(18):1308-1312. 5. Hadjilouka A, Tsaltas D. Cyclospora cayetanensis—major outbreaks from ready-to-eat fresh fruits and vegetables. Foods. 2022;11(23):3865. doi:10.3390/foods11233865. 6. Hall RL, Jones JL, Hurd S, et al. Population-based active surveillance for Cyclospora infection—United States, FoodNet, 1997–2009. Clin Infect Dis. 2012;54(Suppl 5):S411-S417. CYCLOSPORA CAYETANENSIS: GÜNCEL GELIŞMELER VE TÜRKIYE . . .   41 7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cyclosporiasis: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cyclosporiasis https:// www.cdc.gov/parasites/cyclosporiasis. Accessed November 25, 2025. 8. Ortega YR, Sanchez R. Update on Cyclospora. Curr Opin Infect Dis. 2010;23(5):495-501. 9. Garcia LS. Diagnosis of intestinal parasites. In: Garcia LS, ed. Diagnostic Medical Parasitology. 6th ed. Washington, DC: ASM Press; 2016:664-681. 10. Smith HV, Paton CA, Mitambo MM, Girdwood RWA. Cyclospora oocysts: morphology, sporulation and staining characteristics. Int J Parasitol. 1997;27(7):707-713. 11. Cama VA, Mathison BA. Infections by intestinal coccidia and Giardia duodenalis. Clin Lab Med. 2015;35:423-444. 12. Almeria S, Cinar HN, Dubey JP. Cyclospora cayetanensis and cyclosporiasis: an update. Microorganisms. 2019;7:317. 13. Herwaldt BL, Ackers ML; The Cyclospora Working Group. An outbreak in 1996 of cyclosporiasis associated with imported raspberries. N Engl J Med. 1997;336:1548-1556. 14. Fleming CA, Caron D, Gunn JE, Barry MA. A foodborne outbreak of Cyclospora cayetanensis at a wedding: clinical features and risk factors for illness. Arch Intern Med. 1998;158:1121-1125. 15. Gilman RH, Sterling CR. A new coccidian parasite (Cyclospora sp.) causing chronic diarrhea. N Engl J Med. 1994;330(2):130-131. 16. Connor BA, Johnson E, Soave R. Reiter syndrome following protracted symptoms of Cyclospora infection. Emerg Infect Dis. 2001;7:453-454. 17. Schubach TM, Neves ES, Leite AC, Araújo AQC, de Moura H. Cyclospora cayetanensis in an asymptomatic patient infected with HIV and HTLV-1. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1997;91:175. 18. Sancak B, Akyon Y, Ergüven S. Cyclospora infection in five immunocompetent patients in a Turkish university hospital. J Med Microbiol. 2006;55:459-462. 19. Sifuentes-Osornio J, Porras-Cortés G, Bendall RP, et al. Cyclospora cayetanensis infection in patients with and without AIDS: biliary disease as another clinical manifestation. Clin Infect Dis. 1995;21:1092-1097. 20. Zar FA, El-Bayoumi E, Yungbluth MM. Histologic proof of acalculous cholecystitis due to Cyclospora cayetanensis. Clin Infect Dis. 2001;33:E140-E141. 42   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I 21. Ortega YR, Sanchez R. Update on Cyclospora cayetanensis, a foodborne and waterborne parasite. Clin Microbiol Rev. 2010;23:218-234. 22. Li J, Xu F, Karim MR, Zhang L. Review on cyclosporiasis outbreaks and potential molecular markers for tracing back investigations. Foodborne Pathog Dis. 2022;19(12). 23. Solarczyk P, Wojtkowiak-Giera A, Heddergott M. Migrating Anatidae as sources of environmental contamination with zoonotic Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora and Microsporidia. Pathogens. 2023;12(3):487. 24. Eberhard ML, Arrowood MJ, Orchard JL. Morphologic aspects of the sporulation of Cyclospora cayetanensis. J Parasitol. 1999;85(2):275-282. 25. Mathison BA, Pritt BS. Cyclosporiasis—updates on clinical presentation, pathology, clinical diagnosis, and treatment. Clin Microbiol Rev. 2021;34(4):e00052-19. 26. Bateman AC, Kim YJ, Guaracao AI, Mason JL, Klos RF, Warshauer DM. Performance and impact of the BioFire FilmArray gastrointestinal panel on a large Cyclospora outbreak in Wisconsin, 2018. J Clin Microbiol. 2020;58(3):e01415-19. 27. Buss SN, Alter R, Iwen PC, Fey PD. Implications of cultureindependent panel-based detection of Cyclospora cayetanensis. J Clin Microbiol. 2013;51(12):3909. 28. Stark D, Roberts T, Ellis JT, Marriott D, Harkness J. Evaluation of the EasyScreen enteric parasite detection kit for the detection of Blastocystis spp., Cryptosporidium spp., Dientamoeba fragilis, Entamoeba complex, and Giardia intestinalis from clinical stool samples. Diagn Microbiol Infect Dis. 2014;78(2):149–152. 29. https://www.hologic.com/sites/default/files/8471%20Hologic%20 Novodiag%20-%20Stool%20parasites%20Flashcard%20v3.pdf. Accessed December 10, 2025. 30. Hofstetter JN, Nascimento FS, Park S, et al. Evaluation of multilocus sequence typing of Cyclospora cayetanensis based on microsatellite markers. Parasite. 2019;26:3. 31. Guo Y, Roellig DM, Li N, et al. Multilocus sequence typing tool for Cyclospora cayetanensis. Emerg Infect Dis. 2016;22(8):1464–1467. 32. Nascimento FS, Barratt J, Houghton K, et al. Evaluation of an ensemble-based distance statistic for clustering MLST datasets using epidemiologically defined clusters of cyclosporiasis. Epidemiol Infect. 2020;148:e172. CYCLOSPORA CAYETANENSIS: GÜNCEL GELIŞMELER VE TÜRKIYE . . .   43 33. Barratt JLN, Park S, Nascimento FS, et al. Genotyping genetically heterogeneous Cyclospora cayetanensis infections to complement epidemiological case linkage. Parasitology. 2019;146(10):1275–1283. 34. Cicek M, Palanci Y, Ceylan A, Ozekinci T, Kaya M. Evaluation of demographic, clinic and treatment features of patients and a cross-sectional survey of cyclosporiasis in patients with diarrhea in Southeastern Turkey. Afr J Microbiol Res. 2012;6(12):2949–2955. doi:10.5897/AJMR11.1461. 35. Pape JW, Verdier RI, Boncy M, Boncy J, Johnson WD Jr. Cyclospora infection in adults infected with HIV: clinical manifestations, treatment, and prophylaxis. Ann Intern Med. 1994;121(9):654–657. 36. Shlim DR, Cohen MT, Eaton M, Rajah R, Long EG, Ungar BLP. An alga-like organism associated with an outbreak of prolonged diarrhea among foreigners in Nepal. Am J Trop Med Hyg. 1991;45(3):383–389. 37. Zimmer SM, Schuetz AN, Franco-Paredes C. Efficacy of nitazoxanide for cyclosporiasis in patients with sulfa allergy. Clin Infect Dis. 2007;44(3):466– 467. 38. Diaz E, Mondragon J, Ramirez E, Bernal R. Epidemiology and control of intestinal parasites with nitazoxanide in children in Mexico. Am J Trop Med Hyg. 2003;68(4):384–385. 39. Cakir F, Bilden A, Bolacali M, Cicek M. A systematic review of the neglected parasite Cyclospora cayetanensis in Türkiye from 2004 to 2023. Kafkas Univ Vet Fak Derg. 2025;31(1):1-9. doi:10.9775/kvfd.2024.32751. 40. Zorbozan O, Quliyeva G, Tunalı V, Özbilgin A, Turgay N, Gökengin AD. Intestinal protozoa in HIV-infected patients: a retrospective analysis. Turk Parazitol Derg. 2018;42(3):187. 41. Ekici A, Unlu AH, Aydemir S, Barlik F, Yilmaz H. Subtyping of Cryptosporidium parvum obtained from humans and calves in Van, Turkey. Iran J Parasitol. 2022;17(3):366–374. doi:10.18502/ijpa.v17i3.10627. 42. Ulusan O, Zorbozan O, Yetismis K, Töz S, Ünver A, Turgay N. The distribution of the intestinal parasites detected in Ege University Medical Faculty Parasitology Direct Diagnosis Laboratory: 10-years evaluation. Turk Mikrobiyol Cem Derg. 2019;49(2):86-91. 43. Caner A, Zorbozan O, Tunalı V, et al. Intestinal protozoan parasitic infections in immunocompromised child patients with diarrhea. Jpn J Infect Dis. 2020;73(3):187-192. 44. Ekici A, Unlu A, Yilmaz H, Cengiz Z, Beyhan Y. Evaluation of nested PCR for diagnosis of Cyclospora cayetanensis in a sample of immunosuppressed and diarrheic patients in Turkey. PUJ. 2021;14(2):141-145. 44   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I 45. Erturk EY, Karaman U, Colak C, Direkel S, Arici YK. Prevalence of Cyclospora cayetanensis and Cryptosporidium spp. in children according to some variables. Medicine. 2021;10(2):338-345. 46. Zorbozan O. The impact of COVID-19 pandemic on access to healthcare: the experience of the Diagnostic Parasitology Laboratory of Ege University. Turk Parazitol Derg. 2022;46(2):124-128. 47. Akpolat N, Çakır F, Çiçek M, Bilden A. Retrospective analysis of the distribution of intestinal parasites in patients admitted to Dicle University Faculty of Medicine between the years 2011–2020. Turk Parazitol Derg. 2022;46(2):119-123. 48. Eroglu F. Identification of spore-forming intestinal parasites with pentaplex real-time PCR. Dicle Med J. 2023;50(2):194-202. 49. Tugay N, Zorbozan O. Monitoring the trends in intestinal parasite frequencies: 2018 and 2022 data. Turk Parazitol Derg. 2023;47(1):59-63. 50. Emre Z, Altay G, Alabay BM, et al. Inactivation of microorganisms in treated municipal wastewater and biosolids by gamma irradiation. In: The Fifth Eurasian Conference on Nuclear Science and Its Application, Book of Abstracts. Ankara, Turkey; 2008:193-194. 51. Karaman U, Koloren Z, Demirel E, Ayaz E, Seferoglu O. The presence of parasites in the waters of Giresun province. Dicle Med J. 2016;43(4):521526. 52. Karaman Ü, Kolören Z, Seferoğlu O, Ayaz E, Demirel E. Presence of parasites in environmental waters in Samsun and its districts. Turk Parazitol Derg. 2017;41(1):19. 53. Karaman U, Koloren Z, Ayaz E, Demirel E, Seferoglu O. The protozoa and helminths in the water of Terme and Kocaman boroughs of Samsun province. Ann Med Res. 2017;24(4):472-476. 54. Sağlam T, Düşen S, Karaman Ü, Mete E. The presence of protozoan parasites in drinking waters and environmental waters in Denizli city center. Turk Parazitol Derg. 2022;46(4):271-275. 55. Akkaş Ö, Gürbüz E, Aydemir S, Şahin M, Ekici A. Investigation of Giardia spp., Cryptosporidium spp. and Cyclospora cayetanensis in samples collected from different spring waters in Iğdır, Türkiye. Turk Parazitol Derg. 2023;47(2):71-77. 56. Yazar S, Yalcin S, Sahin I. Human cyclosporiasis in Turkey. World J Gastroenterol. 2004;10(12):1844. 57. Turgay N, Yolasiğmaz A, Uner A. A human case of cyclosporiasis after traveling in the subtropics. Turk Parazitol Derg. 2006;30(2):83-85. CYCLOSPORA CAYETANENSIS: GÜNCEL GELIŞMELER VE TÜRKIYE . . .   45 58. Koru O, Araz E, Inci A, Tanyuksel M. Co-infection of Giardia intestinalis and Cyclospora cayetanensis in an immunocompetent patient with prolonged diarrhea: case report. J Microbiol. 2006;44(3):360-362. 59. Celik T, Karıncaoglu Y, Karaman U, Daldal NU. Co-infection of Cyclospora cayetanensis and Cryptosporidium parvum in an immunocompetent patient with urticaria without diarrhea: case report. Am J Case Rep. 2008;9:163166. 60. Kılbaş Z, Yenicesu M, Araz E, Tanyüksel M. Cyclospora cayetanensis infection in a patient with renal transplant. Turk Hij Den Biyol Derg. 2009;66(1):25-27. 61. Mistik S, Yaman O, Yildiz O, Ozcan H, Sahin I. Three diarrheal cases caused by Cyclospora cayetanensis in Kayseri. Turk Parazitol Derg. 2009;33(1):85-88. 62. Doğan N, Sağlik I. Cyclospora cayetanensis and Cryptosporidium parvum coinfection in a pregnant woman with prolonged diarrhoea. Mikrobiyol Bul. 2010;44(1):155-159. 63. Taşbakan M, Yolasiğmaz A, Pullukçu H, et al. Nadir bir gastroenterit etkeni: Cyclospora. Turk Parazitol Derg. 2010;34(2):95-97. 64. Çiçek M, Ucmak F, Ozekinci T. Two diarrhea cases caused by Cyclospora cayetanensis. Mikrobiyol Bul. 2011;45(3):553-557. 65. Oğuztürk H, Kaya O, Turtay M, Atambay M. Cyclospora oocysts and Entamoeba histolytica adhesin antigen positivity in a patient with diarrhea: case report. Turk Klin J Med Sci. 2012;32(1):252-254. 66. Kaya A, Okur M, Sal E, Yuca SA, Yılmaz H, Açıkgöz M, Akkaş O. Cyclospora cayetanensis in two children living in the east of Turkey. World J Med Sci. 2012;1(1):9-11. 67. Taş Cengiz Z, Beyhan Y, Yılmaz H. Cyclospora cayetanensis, opportunistic protozoan parasite, in Van province, Turkey: a report of seven cases. Turk Parazitol Derg. 2016;40:166-168. 47 BÖLÜM IV TIBBİ SÜLÜK TÜKÜRÜK SALGISININ BİYOAKTİF İÇERİĞİNİN KLİNİK UYGULAMALARDAKİ ROLÜ VE BİYOTEKNOLOJİK ÜRETİM YAKLAŞIMLARI TheRoleoftheBioactiveCompositionofMedicinal LeechSalivarySecretionsinClinicalApplicationsand Biotechnological Production Approaches Alican BİLDEN* *(Dr. Öğr. Üyesi) Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Parazitoloji AD E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0003-1119-3859 1. GİRİŞ Tıbbi sülüklerin terapötik amaçla kullanımı, MÖ 1500’lere uzanan kayıtlarla bilinen en eski biyoterapötik uygulamalardan biridir (8). Tarih boyunca farklı uygarlıklar tarafından çeşitli hastalıkların tedavisinde kullanılan hirudoterapi, özellikle 18. ve 19. yüzyıllarda Avrupa’da yaygınlaşmış ve sülük salgısındaki biyoaktif maddelerin fark edilmesiyle bilimsel bir temele oturmaya başlamıştır (12). Modern dönemde ise tıbbi sülük tükürük salgısında yer alan antikoagülan, antiinflamatuvar, analjezik ve fibrinolitik bileşiklerin tanımlanması, bu organizmaları yalnızca geleneksel bir tedavi yöntemi olmaktan çıkarıp farmakolojik değeri yüksek biyolojik modüller hâline getirmiştir (2). Özellikle hirudin, bdellin, eglin, destabilaz, hyaluronidaz ve apiraz gibi moleküllerin yapısal ve fonksiyonel olarak detaylı biçimde karakterize edilmesi, sülük tükürük salgısının modern klinik uygulamalardaki önemini artırmış; antikoagülan tedavilerden inflamasyon kontrolüne, mikrosirkülasyonun iyileştirilmesinden yara iyileşmesine kadar geniş bir terapötik yelpaze 48   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I oluşturmuştur (17,18). Son yıllarda yapılan çalışmalar, bu salgı bileşenlerinin yalnızca izolasyon yoluyla değil; aynı zamanda biyoteknolojik yöntemlerle de üretilebileceğini ortaya koyarak, rekombinant teknolojiler ve endüstriyel üretim altyapıları için önemli bir araştırma alanı yaratmıştır (2). Artan klinik talep aynı zamanda tıbbi sülük yetiştiriciliğini stratejik bir alan hâline getirmiştir. Günümüzde birçok ülkede hâlen doğal popülasyonlardan toplanan sülükler kullanıldığı için, sürdürülebilir üretim modellerine olan ihtiyaç giderek artmaktadır (6). Bu gereksinim, hem ekolojik baskıyı azaltmak hem de standartize edilmiş, izlenebilir ve yüksek verimliliğe sahip üretim tekniklerini geliştirmek açısından kritik bir öneme sahiptir. Özellikle hibrit yetiştirme sistemleri gibi modern biyoteknolojik yaklaşımlar, kontrollü çevresel koşullar altında yüksek reprodüktif başarı, düşük mortalite, yüksek izlenebilirlik ve düzenlenebilir üretim dinamikleri sunarak geleneksel yöntemlere güçlü bir alternatif oluşturmuştur (1). Bu nedenle günümüzde tıbbi sülük tükürük salgısının biyoaktif içeriği, klinik uygulamalardaki etkileri ve biyoteknolojik üretim yaklaşımları bir bütün olarak ele alınmakta; hem moleküler düzeyde terapötik mekanizmalar hem de sürdürülebilir ve standardize edilmiş üretim modelleri modern biyoterapinin temel araştırma alanları arasında yer almaktadır. Bu bölümde, tıbbi sülük tükürük salgısının biyoaktif bileşenleri, bu bileşenlerin klinik uygulamalardaki rolleri ve hibrit model gibi çağdaş biyoteknolojik üretim yaklaşımlarının sunduğu yenilikler bütüncül bir çerçevede değerlendirilecektir. 2. TIBBİ SÜLÜK TÜKÜRÜK SALGISININ BİYOAKTİF BİLEŞENLERİ Tıbbi sülüklerin terapötik etkilerinin temelini, tükürük salgılarında bulunan ve sayıları 100’ün üzerinde olduğu bildirilen biyoaktif moleküller oluşturmaktadır (15). Bu moleküller; antikoagülan, antiinflamatuvar, fibrinolitik, analjezik, vazodilatör ve antimikrobiyal özellikleriyle klinik uygulamalarda çok yönlü bir etki profili sağlar (16). Son yıllarda yapılan çalışmalar, özellikle Hirudo verbana ve Hirudo medicinalis gibi türlerde bu salgının hem yüksek çeşitlilik hem de biyokimyasal özgünlük gösterdiğini ortaya koymuştur (18). Bu nedenle tükürük salgısının moleküler içeriğinin anlaşılması, hem farmakolojik mekanizmaların açıklanması hem de biyoteknolojik üretim süreçlerinin geliştirilmesi için kritik bir gerekliliktir. Tıbbi sülük tükürük salgısında yer alan başlıca biyoaktif bileşikler genel olarak dört ana sınıfta toplanabilir: antikoagülanlar, antiinflamatuvar ve analjezik bileşikler, fibrinolitik enzimler ve antimikrobiyal etkili moleküller. TIBBİ SÜLÜK TÜKÜRÜK SALGISININ BİYOAKTİF İÇERİĞİNİN . . .   55 5. KOMPLİKASYONLAR VE GÜVENLİK PROFİLİ Tıbbi sülük tükürük salgısının içerdiği biyoaktif bileşikler klinik açıdan çok yönlü terapötik etki sağlasa da, uygulama sırasında belirli komplikasyon riskleri bulunmaktadır. Bu komplikasyonların büyük bölümü salgının güçlü antikoagülan ve immünmodülatör özellikleri ile sülüklerin doğal mikrobiyotasından kaynaklanır. Dolayısıyla güvenli bir klinik uygulama için hem farmakolojik hem de mikrobiyolojik risklerin iyi tanımlanması gerekir. 5.1.AeromonasKaynaklıEnfeksiyonlar Tıbbi sülüklerin bağırsak florasında Aeromonas hydrophila ve benzeri türler doğal olarak bulunur ve bu bakteriler sülüklerin sindirim süreçlerinde fizyolojik rol oynar (28). Ancak uygulama sonrası bu bakterilerin insana geçmesi durumunda: · Selülit, · Yumuşak doku enfeksiyonu, · Septisemi, · Nadiren pnömoni gibi ciddi komplikasyonlar gelişebildiği bildirilmiştir (28,30). Bazı çalışmalar Aeromonas hydrophila’nın: · Siprofloksasine duyarlı, · Amoksisilin/klavulanik asit ve ikinci kuşak sefalosporinlere dirençli olduğunu göstermektedir (29). Bu nedenle profilaktik antibiyotik uygulamalarında etkin antibiyotik seçimi önemlidir. Ayrıca sülüklerin oral yoldan siprofloksasinle dekontaminasyonunun enfeksiyon riskini ciddi ölçüde azalttığı gösterilmiştir (31). 5.2.UzamışKanama Tükürük salgısında bulunan hirudin, bdellin, calin ve diğer antikoagülan moleküller nedeniyle sülük ısırığı sonrası kanama 4–48 saat arasında sürebilir (33). Bu durum, özellikle: · Koagülasyon bozukluğu olanlarda, · Antikoagülan ilaç kullananlarda, · Anemiye yatkın hastalarda klinik açıdan önemli risk oluşturabilir. · Kanama yönetimi için: 56   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I · Lokal bası, · Steril bandaj, Nadiren topikal hemostatik ajanlar kullanılır. Uzamış kanama, hirudoterapi sonrası en sık karşılaşılan komplikasyonlardan biri olup antikoagülan etkinin doğal uzantısıdır (33). 5.3.AlerjikReaksiyonlar Tıbbi sülük tükürük salgısındaki proteinlere karşı hassas bireylerde: · Eritem, · Ödem, · Kaşıntı, · Ürtiker benzeri reaksiyonlar gelişebilir (25). Bu reaksiyonlar çoğunlukla hafif seyirli olmakla birlikte, duyarlı bireylerde daha ciddi inflamatuvar yanıt gözlenebilir. Alerji öyküsü olan hastalarda uygulama öncesi değerlendirme yapılması önerilir. 5.4.SülükSonrasıPsödolenfoma Literatürde nadir fakat klinik açıdan önemli bir komplikasyon olarak sülük sonrası kutanöz psödolenfoma olguları bildirilmiştir (32). Psödolenfoma: · Kırmızı-mor renkli plaklar, · Papüler lezyonlar, · Lenfositik infiltrasyon ile karakterizedir. Patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, tükürük salgısındaki bazı proteinlerin lokal immün yanıtı aşırı uyarmasının rol oynayabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle uygulama sonrası dermal reaksiyonlar yakından takip edilmelidir. 5.5.Yaraİzleri,EkimozveKeloidGelişimi Bazı hastalarda sülük ısırığı bölgelerinde: · Ekimoz, · Postinflamatuvar hiperpigmentasyon, · Nadiren keloid gelişimi gözlenebilir (25). Bu lezyonların büyük çoğunluğu 30 gün içinde kendiliğinden kaybolur. TIBBİ SÜLÜK TÜKÜRÜK SALGISININ BİYOAKTİF İÇERİĞİNİN . . .   57 5.6.SistemikYanEtkiler Çoğu benign olmakla birlikte bazı hastalarda: · Baş dönmesi, · Yorgunluk, · Hafif hipotansiyon gibi sistemik etkiler görülebilir (25). Bu etkiler genellikle kan kaybının miktarına ve bireysel fizyolojik yanıtlara bağlıdır. 5.7.KullanılmışSülüklerinUygunsuzİmhası Sülükler kanla beslendikten sonra potansiyel patojen taşıyıcısı hâline gelebileceğinden: · Kesinlikle tekrar kullanılmamalı, · Tıbbi atık prosedürüne uygun şekilde imha edilmeli, · Alkol veya çamaşır suyu içinde etkisiz hale getirilmelidir (25). Bu hem enfeksiyon kontrolü hem de hasta güvenliği açısından zorunludur. 5.8.GüvenliKullanımİçinKlinikÖneriler Tıbbi sülük uygulamasının güvenli olması için aşağıdaki klinik protokoller önem taşır: · Hasta seçiminin dikkatle yapılması · Steril teknikle uygulama · Sülüklerin güvenilir kaynaklardan temin edilmesi · Profilaktik antibiyotik gerekliliğinin değerlendirilmesi · Kanama riskinin yönetilmesi · Uygulama sonrası gözlem ve bakım talimatlarının hastaya verilmesi · Kullanılmış sülüklerin uygun şekilde imhası Bu protokoller, komplikasyon risklerini en aza indirerek biyoaktif salgıların klinik faydasının güvenle kullanılabilmesini sağlar. 6. BİYOTEKNOLOJİK ÜRETİM YAKLAŞIMLARI Tıbbi sülük tükürük salgısının klinik alanda giderek artan kullanımı, hem salgının biyokimyasal bileşenlerinin standardize edilmesini hem de tıbbi sülüklerin sürdürülebilir ve güvenilir bir şekilde üretilmesini zorunlu hâle getirmiştir. Doğal popülasyonlardan kontrolsüz toplama, ekolojik açıdan ciddi tehditler oluşturduğu gibi; salgı içeriğinde çevresel stres faktörlerine 58   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I bağlı değişkenlik yaratmakta ve klinik uygulamalarda standardizasyonu güçleştirmektedir (6). Bu nedenle modern biyoteknolojik üretim yaklaşımları, hem tükürük salgısının farmakolojik kalitesinin korunması hem de tıbbi sülük populasyonlarının sürdürülebilirliği açısından kritik bir rol oynamaktadır. 6.1.TıbbiSülükÜretimindeStandardizasyonunBiyoteknolojikÖnemi Tükürük salgısındaki hirudin, eglin, bdellin, destabilaz ve diğer biyoaktif bileşiklerin miktarı; sülüğün beslenme durumu, yaşadığı ortamın sıcaklığı, oksijen düzeyi, substrat kalitesi ve stres faktörleri gibi çevresel değişkenlere bağlıdır (5,16). Bu nedenle kontrolsüz ve heterojen üretim sistemleri, klinik uygulamalarda istenen biyokimyasal tutarlılığı sağlayamaz. Biyoteknolojik üretim modellerinin temel hedefi: · İzlenebilir ve standardize üretim koşulları oluşturmak, · Salgı bileşenlerinin biyokimyasal varyasyonunu azaltmak, · Reprodüktif başarıyı artırmak, · Stok yoğunluğunun kontrolüyle stres düzeyini düşürmek, · Ekolojik sürdürülebilirliği sağlamaktır (1,6). Bu yapısal gereklilik, yeni nesil teknolojik üretim sistemlerinin geliştirilmesine zemin hazırlamıştır. 6.2.KapalıSistemÜretimModellerininGelişimi Tarihsel olarak tıbbi sülük üretimi, açık sistemli havuzlarda veya basit kapalı tanklarda yürütülmekteydi; ancak bu sistemlerde: · Düşük üreme verimliliği, · Çevresel stabilitenin sağlanamaması, · Yüksek mortalite, · Substrat ve su kalitesinin kontrol edilememesi gibi önemli sınırlılıklar bulunmaktadır (4). Son 10 yıl içerisinde geliştirilen üretim modelleri: · Kontrollü sıcaklık ve nem yönetimi, · İzole kuluçka ortamları, · Substrat standardizasyonu, · Düşük yoğunluklu bireysel üreme birimleri sayesinde reprodüktif başarıyı artırmayı hedeflemektedir (1). TIBBİ SÜLÜK TÜKÜRÜK SALGISININ BİYOAKTİF İÇERİĞİNİN . . .   59 Bu çerçevede hibrit üretim sistemleri, tıbbi sülük yetiştiriciliğinde en yenilikçi biyoteknolojik yaklaşımlar arasında yer almaya başlamıştır. 6.3.HibritÜretimModeli:ModernBiyoteknolojikBirYaklaşım Hibrit model, tıbbi sülük yetiştiriciliğinde modüler tasarım, bireysel izlenebilirlik, kontrollü çevresel parametreler ve subtrat kalitesi yönetimi gibi biyoteknolojik bileşenleri bir araya getiren yenilikçi bir sistemdir (1). Bu modelin temel avantajları: 1) Bireysel İzleme ve Düşük Yoğunluk Yönetimi Her bir birey ayrı bir üretim ünitesinde takip edildiği için: · Stres azalır, · Mortalitenin önüne geçilir, · Üreme davranışı doğal seyrine daha yakın gerçekleşir (1). Bu biyolojik avantaj, tükürük salgısı kompozisyonunda da daha stabil bir yapı sağlar; çünkü stres düzeyi salgı proteinlerini doğrudan etkileyebilir (16). 2) Kontrollü Çevresel Koşullar Hibrit sistem: · Sıcaklığı, · Nem oranını, · Substrat nemini, · Oksijenlenmeyi sabit aralıkta tutarak biyoaktif salgı stabilitesinin korunmasını destekler (1). 3) Substrat (Peat) Yönetimi ve Üreme Verimliliği Çalışmada gösterildiği üzere yeni peat, hem kokon sayısını hem de yavru verimliliğini belirgin şekilde artırmaktadır (p < 0.01) (1). Bu durum: · Substratın mikrobiyal yükü, · pH dengesi, · Organik madde içeriği gibi çevresel faktörlerin hem üreme başarısını hem de tükürük salgısının biyokimyasal stabilitesini etkilediğini göstermektedir. 60   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I Hybrid Model – Yeni Peat – Protokol A kombinasyonu: · Kokon sayısını 2.28’e, · Yavru sayısını 23.28’e ulaştırarak geleneksel havuz sistemine göre yaklaşık iki kat daha yüksek üretim başarısı elde etmiştir (1). Bu veriler, biyoteknolojik üretim sistemlerinin tıbbi sülük yetiştiriciliğinde artık bir zorunluluk hâline geldiğini göstermektedir. 6.4.HibritModelinStandardizasyonveSürdürülebilirliğeKatkısı Hibrit model, tıbbi sülük biyoteknolojisi açısından üç stratejik katkı sağlar: 1) Standardizasyon · Modüler yapı sayesinde: · Her bireyin çevresel maruziyeti eşitlenir, · Substrat yönetimi kontrol altındadır, · Üreme döngüsü izlenebilir, · Salgı kalitesi daha homojen hâle gelir. Bu durum, klinikte kullanılacak sülüklerin farmakolojik tutarlılığını artırır. 2) Sürdürülebilirlik ve Ekolojik Koruma Doğal popülasyonlardan toplama baskısını azaltarak: · Nesli tehlikede olan türlerin korunmasına, · CITES uyumluluğuna, · Yasal ticaretin sürdürülebilir yürütülmesine katkı sağlar (6). 3) Endüstriyel Ölçeklenebilirlik Hibrit sistem, aynı anda çok sayıda birimin çalıştırılabilmesi sayesinde: · Endüstriyel üretime uygun yapıdadır, · Modüler maliyet yönetimi sağlar, · Ar-Ge çalışmalarına olanak tanır. Bu sistem, tıbbi sülük üretiminde geleceğin biyoteknolojik standardı olarak değerlendirilmektedir. TIBBİ SÜLÜK TÜKÜRÜK SALGISININ BİYOAKTİF İÇERİĞİNİN . . .   61 6.5.BiyoaktifSalgıÜretimindeBiyoteknolojikPerspektif Güncel biyoteknolojik çalışmalar, tükürük salgısındaki biyoaktif moleküllerin: · Rekombinant protein teknolojisi, · Proteomik analizler, · Gen düzenleme yöntemleri, · Salgı bezlerinin in vitro modelleri aracılığıyla laboratuvar koşullarında üretilebilir hâle geldiğini göstermektedir (2). Bu da hibrit modeli yalnızca üretim aracı olarak değil, aynı zamanda: · Salgı bileşenlerinin çeşitliliğini koruma, · Moleküler karakterizasyon yapma, · Standardize tükürük elde etme amacıyla biyoteknolojik bir platform hâline getirmektedir. 7. GELECEK PERSPEKTİFLERİ Tıbbi sülük tükürük salgısının biyoaktif içeriğine yönelik artan araştırma ilgisi, önümüzdeki yıllarda hem klinik uygulamaların genişlemesine hem de biyoteknolojik üretim yöntemlerinin hızla gelişmesine zemin hazırlamaktadır. Özellikle antikoagülan, antiinflamatuvar, fibrinolitik ve analjezik etkileri olan moleküllerin yapısal olarak detaylı biçimde karakterize edilmesi, bu bileşiklerin farmasötik ürünlere dönüştürülmesi açısından büyük potansiyel taşımaktadır (17,18). Klinik sonuçların güçlenmesiyle birlikte sülük tükürüğündeki moleküllerin rekombinant teknolojilerle üretilmesi, gelecekte daha kontrollü ve standardize farmakolojik ajanların geliştirilmesini mümkün kılacaktır (2). 7.1.RekombinantMolekülÜretimiveFarmasötikGelişim Hirudin, eglin, bdellin, destabilaz ve apyrase gibi bileşiklerin farmasötik karşılıkları hâlihazırda geliştirilmiş olsa da (18), ileri biyoteknolojik yaklaşımlar bu süreçlerin daha verimli hâle gelmesini sağlayacaktır. Bu doğrultuda geleceğin biyoterapötik stratejileri: · Sülük salgısında doğal olarak bulunan moleküllerin rekombinant üretimi, · Daha saf, dozlanabilir ve farmakokinetik açıdan kontrol edilebilir ürünlerin geliştirilmesi, 62   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I · Terapötik dayanıklılığı artırılmış molekül analoglarının tasarlanması şeklinde şekillenmektedir. Bu eğilim, tıbbi sülüklerin fiziksel olarak uygulanmasına gerek kalmadan salgı bileşiklerinin klinik potansiyelinden yararlanmayı mümkün hâle getirebilir. 7.2.OmikTeknolojilerveMolekülerProfilAnalizi Son yıllarda tıbbi sülük tükürüğünün proteomik ve metabolomik profillerinin çıkarılması, yeni ve düşük bolluklu biyoaktif bileşiklerin tanımlanmasında önemli ilerlemeler sağlamıştır (18). Gelecekte: · Yeni biyoaktif protein ve peptidlerin keşfi, · Inflamasyon, koagülasyon ve doku iyileşmesine yönelik yeni etki mekanizmalarının tanımlanması, · Bireyler arası salgı profili farklılıklarının haritalanması beklenmektedir. Bu bilgiler, hem klinik uygulamalardaki hedefleri genişletecek hem de biyoteknolojik üretim için daha etkili standardizasyon yöntemleri oluşturacaktır. 7.3.KlinikUygulamalarınGenişlemesi Tıbbi sülük salgısının antiinflamatuvar, ağrı azaltıcı ve mikrosirkülasyonu artırıcı etkilerinin daha iyi anlaşılmasıyla birlikte (41,47): · Kronik inflamatuvar hastalıkların destek tedavisinde, · Nöropatik ağrı sendromlarında, · Diyabetik yara yönetiminde, · Vasküler komplikasyonların rehabilitasyonunda, · Periodontal tedavilerin tamamlayıcısı olarak kullanım alanlarının genişlemesi beklenmektedir (44,48,49). Gelecekte bu alanlarda daha büyük örneklemli, randomize kontrollü klinik çalışmaların yapılması, tıbbi sülük salgısı temelli tedavilerin kanıta dayalı tıp düzeyini daha da güçlendirecektir. 7.4.BiyoteknolojikÜretimSistemlerininEndüstriyelÖlçeklenmesi Sizin hibrit üretim modeliniz gibi modern sistemler, kapalı ve kontrollü koşullarda reprodüktif verimliliğin yüksek olduğunu göstermiştir (1). Önümüzdeki dönemde: · Modüler hibrit sistemlerin endüstriyel üretim hatlarına entegre edilmesi, · Üretim birimlerinin otomasyonu, TIBBİ SÜLÜK TÜKÜRÜK SALGISININ BİYOAKTİF İÇERİĞİNİN . . .   63 · Çevresel parametrelerin sensör kontrollü yönetilmesi, · Substrat yönetiminin mikrobiyolojik standartlara göre optimize edilmesi, · Salgı profili standardizasyonu için kalite kontrol protokollerinin geliştirilmesi, temel hedefler arasında yer alacaktır. Bu gelişmeler hem klinik uygulamalar için daha güvenilir ürün akışı sağlayacak hem de doğal popülasyonlar üzerindeki baskıyı azaltacaktır (6). 7.5.EkolojikSürdürülebilirlikveUluslararasıDüzenlemeler Tıbbi sülüklerin birçok ülkede doğal popülasyonlardan toplanması, türlerin uzun vadeli devamlılığını tehdit etmektedir. CITES kapsamındaki düzenlemeler gelecekte daha da sıkılaşabilir (6). Bu nedenle: · Tamamen kapalı sistem üretimin yaygınlaştırılması, · Ekolojik dengeye zarar vermeyen sürdürülebilir üretim zincirlerinin kurulması, · Yüksek verimli hibrit sistemlerin devlet teşvikli üretim merkezlerine dönüşmesi, büyük önem taşımaktadır. Bu yöndeki gelişmeler yalnızca çevresel açıdan değil, aynı zamanda uluslararası tıbbi ürün tedarik zincirlerinin güvenliği açısından da kritik olacaktır. 7.6.SülükSalgısınınFarmakolojikOlarakStandardizeEdilmesi Gelecekte en önemli hedeflerden biri, tıbbi sülük tükürük salgısının: · Moleküler içeriği, · Etkinlik düzeyi, · Farmakokinetik özellikleri, · Stabilite parametreleri açısından endüstri standardına uygun biçimde tanımlanması ve sınıflandırılması olacaktır. Bu amaç doğrultusunda hibrit model gibi kontrollü üretim sistemleri kritik bir altyapı sunmaktadır (1). 8. SONUÇ Tıbbi sülük tükürük salgısı, içerdiği çok sayıda biyoaktif molekül sayesinde modern tıpta yeniden önem kazanmış güçlü bir biyoterapötik ajan niteliğindedir. Hirudin, bdellin, eglin, destabilaz, hyaluronidaz ve daha birçok bileşik; antikoagülan, antiinflamatuvar, fibrinolitik ve analjezik etkileriyle vasküler 64   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I cerrahiden osteoartrite, kronik ağrı sendromlarından yara iyileşmesine kadar geniş bir klinik yelpazede etkinlik göstermektedir (16,17,41,44). Bu biyoaktif içerik, tıbbi sülük salgısının hem moleküler düzeyde benzersiz bir terapötik potansiyel taşıdığını hem de geleneksel bir uygulamanın modern farmakoloji için değerli bir kaynak hâline geldiğini ortaya koymaktadır. Artan klinik talep, tıbbi sülüklerin sürdürülebilir ve bilimsel temelli üretimini zorunlu kılmıştır. Doğal popülasyonların aşırı toplanmasının ekolojik sonuçları ve tükürük salgısının çevresel koşullara bağlı biyokimyasal değişkenliği, kontrollü biyoteknolojik üretim sistemlerinin geliştirilmesini kaçınılmaz hâle getirmiştir (6). Bu bağlamda modern kapalı sistem üretim modelleri ve özellikle hibrit yetiştirme yaklaşımı, hem yüksek reprodüktif başarı oranları hem de salgı bileşenlerinin standardizasyonuna katkı sunmaları nedeniyle önemli bir yenilik olarak öne çıkmaktadır (1). Hibrit model; düşük yoğunluklu bireysel yetiştirme birimleri, kontrollü çevresel koşullar ve kaliteli substrat yönetimiyle klasik havuz sistemlerine kıyasla belirgin üstünlük sağlamış, böylece biyoteknolojik üretimde yeni bir standart oluşturmuştur. Gelecek dönemde omik tabanlı analizler, rekombinant protein teknolojileri ve endüstriyel üretim zincirlerinin gelişmesiyle birlikte, tıbbi sülük tükürük salgısındaki biyoaktif bileşiklerin farmasötik alanda daha geniş kullanım bulması beklenmektedir (18,2). Hem moleküler keşiflerin hem de biyoteknolojik üretim altyapılarının güçlenmesi, sülük salgısını yalnızca biyolojik bir tedavi yöntemi olmaktan çıkarıp kontrollü, standardize ve klinik etkinliği yüksek bir biyoterapötik platform hâline getirecektir. Bu bütünleşik çerçeve, tıbbi sülük tükürük salgısının gelecekte biyotıp, farmasötik ürün geliştirme ve sürdürülebilir biyoteknolojik üretim alanlarında stratejik bir konuma oturacağını göstermektedir. Bu nedenle biyoaktif içerik araştırmaları, klinik etki mekanizmalarının açıklanması ve hibrit model gibi inovatif üretim yaklaşımlarının yaygınlaştırılması, hem bilimsel hem de klinik uygulamaların ilerlemesi açısından kritik önem taşımaktadır. Kaynaklar 1. Öztürk YE, Dömbekci HA, Seda Ü. Geleneksel Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Kullanımı. Bütünleyici ve Anadolu Tıbbı Derg. 2020;1(3):23–35. 2. Lemke S, Vilcinskas A. European medicinal leeches – new roles in modern medicine. Biomedicines. 2020;8(5):1–12. LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİNİN BİLİMSEL TEMELLERİ VE KLİNİK . . .   71 2.1.TerapötikLarvalarınAyırtEdiciÖzellikleri Tıbbi olarak kullanılan larvalar, doğadaki miyaz etkeni türlerin yalnızca çok küçük bir alt grubunu oluşturur. Bu larvalar: · Zorunlu nekrofajdır: Yalnızca ölü veya devitalize dokuyla beslenirler (43, 56). · Sağlam dokuyu tüketmezler: Bu özellik LDT’nin güvenliğini sağlar (43, 42). · Debridman için güçlü enzim repertuarına sahiptirler: Proteazlar, kollajenazlar, serin proteazlar (5, 29). · Antimikrobiyal salgılar üretirler: AMP’ler, düşük molekül ağırlıklı antibakteriyel moleküller (51, 24, 25). · İmmünmodülatör etki gösterirler: Kronik inflamasyonu baskılayan moleküller salgılarlar (53, 54). Bu özellikler, larvaları diğer biyoterapilerden (sülük, bal arısı venomu, probiyotikler vb.) ayıran eşsiz terapötik biyolojik ajanlar hâline getirir. 2.2.LarvaTerapisininKlinikÇerçevesi LDT üç temel terapötik mekanizmaya dayanır: 1) Debridman Larva tedavisinin en güçlü ve en hızlı etkisidir. Nekrotik dokunun seçici olarak uzaklaştırılması mekanik + enzimatik yollarla gerçekleşir (5, 29). Bu mekanizma güncel klinik kılavuzlarda selective biological debridement olarak sınıflandırılmaktadır (38). 2) Antimikrobiyal Etki Larvalar, MRSA ve Pseudomonas gibi dirençli bakterilere karşı etkili antimikrobiyal bileşikler salgılar (51, 24, 25). 2020–2024 arasında yapılan çalışmalar, larva salgılarının biyofilm yapısını hedef alan enzimler ile biyofilmi parçaladığını göstermiştir (10). 3) Yara iyileşmesini uyarma LDT, yara iyileşmesini aşağıdaki mekanizmalarla destekler: · Fibroblast aktivasyonunun artması (36) · Anjiyogenez uyarılması (22) 72   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I · HGF indüksiyonu (22) · Kronik inflamasyonun baskılanması (53, 54) Bu çok yönlü mekanizma, özellikle diyabetik ayak ülserlerinde belirgin klinik iyileşme sağlar (44, 48). 2.3.UluslararasıTerminolojiveStandartlaştırmaÇabaları Güncel literatürde (EWMA 2022, NICE 2023), MDT biyolojik debridman yöntemleri içinde en etkili ve en hızlı yöntemlerden biri olarak sınıflandırılmıştır (38, 45). Ancak uluslararası ortak bir protokol hâlâ tamamen oluşturulamamıştır. Bunun başlıca nedenleri: · Ülkeler arasında tıbbi larva üretim standartlarının farklı olması (45, 49), · GETAT benzeri düzenleyici çerçevelerin her ülkede aynı düzeyde bulunmaması (55), · Bazı bölgelerde kültürel ve psikolojik direnç (55, 45), · Eğitimli uygulayıcı sayısının yetersizliği (42, 45). Buna rağmen MDT, özellikle kronik yara yönetiminde kanıta dayalı tıp tarafından güçlü bir şekilde desteklenen bir biyoterapi yöntemi olarak kabul edilmektedir (45, 56). 3. MAGGOT TERAPİNİN TARİHSEL SÜRECİ 3.1.Tarihçe Tarih boyunca pek çok kadim toplumun, yaraların iyileşmesinde sinek larvalarının olumlu etkilerini gözlemlediği bilinmektedir. Arkeolojik ve etnografik kaynaklar, özellikle Maya uygarlığı, Avustralya Aborjinleri ve bazı Afrika topluluklarının, enfekte yaralara larva yerleşiminin yarayı temizlediğini ve iyileşmeyi hızlandırdığını fark ederek bu uygulamayı geleneksel tedavilerinin bir parçası hâline getirdiklerini göstermektedir (45). Larvaların terapötik etkileriyle ilgili ilk yazılı tıbbi kayıtlar, Fransız cerrah Ambroise Paré tarafından 16. yüzyılda yapılmıştır. Paré, savaş alanı yaralılarında kurtçuklarla enfekte yaraların daha hızlı temizlendiğini gözlemlediğini bildirmiştir (43). Bu gözlemler, ilerleyen yüzyıllarda askeri hekimlerin sahada benzer deneyimleri aktarmasıyla güçlenmiştir. 19.yüzyılda Amerikan İç Savaşı sırasında hem Konfederasyon hem de Birlik ordusunda görev yapan cerrahların notları arasında, maggotların LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİNİN BİLİMSEL TEMELLERİ VE KLİNİK . . .   73 yaraları temizlediğine dair ayrıntılı tanımlamalar yer alır. Dr. Joseph Jones ve Napolyon ordularının başhekimi Baron Dominique Larrey, birkaç gün boyunca açık kalan yaralarda doğal olarak oluşmuş larva kolonilerinin doku temizliğini hızlandırdığını ve kötü prognozu iyileştirdiğini aktarmışlardır (18). Konfederasyon cerrahlarından J.F. Zacharias, larvaların faydasını sistematik olarak tanımlayan ilk klinisyenlerden biri olmuştur. Hastalarının yaralarına sineklerin yumurta bırakmasını bilerek kolaylaştırdığı, böylece kontrollü bir debridman elde ettiği bilinmektedir. Bu uygulama modern MDT’nin habercisi niteliğindedir (11). 3.2.ModernMDT’ninBaşlangıcı:WilliamS.BaerDönemi Modern tıpta maggot terapinin bilimsel ve klinik temellerini atan kişi, Johns Hopkins Hastanesi ortopedi cerrahisi şefi Dr. William S. Baer’dir. Baer, Birinci Dünya Savaşı sırasında Avrupa cephelerinde görev yaparken kronik osteomiyelitli askerlerde larvaların olağanüstü şekilde enfekte dokuyu temizlediğini ve sağkalımı artırdığını gözlemlemiştir (2). Bu gözlemler üzerine 1920’lerde Baltimore’da ilk kontrollü tıbbi larva uygulamalarını başlatmıştır (2, 3). Baer’in katkıları: · Larvaların sterilizasyonu ve aseptik üretimi için ilk protokolleri geliştirmiştir (3). · Klinik uygulama basamaklarını sistematik bir tedavi protokolü hâline getirmiştir (debridman, pansuman, takip) (9). · 100’den fazla kronik osteomiyelitli çocuk hastayı başarılı şekilde tedavi etmiştir (9). 1931’de yayımladığı klasik çalışması, larvaların enfeksiyonu artırabileceği yönündeki kaygıları gidermek için aseptik üretimin önemini vurgulamış; bu adım MDT’nin modern şeklinin doğmasını sağlamıştır (3). Baer’in çalışmalarını takiben 1930’lu yıllarda Kuzey Amerika’da birçok cerrah MDT’yi benimsemiş, uygulama alanı hızla genişlemiş ve kısa sürede yüksek başarı oranları bildirilmiştir (39). Bu dönemin başarısı sonucunda Lederle Laboratories gibi şirketler ticari olarak steril larva üretmeye başlamış; MDT, ticarileşen ilk biyoterapilerden biri hâline gelmiştir (11, 17). 74   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I 3.3.AntibiyotikÇağıveMDT’ninGeriPlanaİtilmesi 1940’ların ortalarında penisilin ve diğer antibiyotiklerin yaygın kullanımının başlamasıyla MDT önemini hızla kaybetmiştir. Bu yeni farmakolojik ajanların: · enfeksiyonları hızla kontrol edebilmesi, · cerrahi komplikasyonları azaltması, · hekimler tarafından kolay uygulanabilir bulunması gibi nedenlerle MDT uzun süre ikinci plana itilmiştir (26, 50). 1950–1980 yılları arasında MDT üzerine çok az bilimsel yayın yapılmış, ancak biyoterapi tam olarak yok olmamış; özellikle mastoidit ve bazı cilt enfeksiyonlarında sınırlı sayıda vaka raporu şeklinde kullanılmaya devam etmiştir (23, 50). 3.4.1990SonrasıYenidenDoğuş:KlinikKanıtÇağı 1980’lerin sonlarında antibiyotik direncinin artması ve kronik yaraların (özellikle diyabetik ayak ülserlerinin) sağlık sistemi üzerinde büyük bir yük hâline gelmesi, MDT’ye olan ilgiyi yeniden canlandırmıştır (19). Bu dönemin öncüsü Dr. Ronald Sherman olmuştur. 1995’ten itibaren yaptığı karşılaştırmalı klinik çalışmalar ile MDT’nin: · klasik cerrahi debridman tekniklerinden daha hızlı doku temizliği sağladığını, · granülasyon dokusunu daha erken oluşturduğunu, · antibiyotik ihtiyacını azalttığını, · ampütasyon oranlarını düşürdüğünü kanıta dayalı olarak ortaya koymuştur (44, 43, 35). Sherman’ın spinal kord yaralanmalı hastalarda yatak yaraları üzerinde yaptığı çalışmalar, MDT’nin modern tıpta güçlü bir tedavi seçeneği olarak yeniden kabul edilmesinin dönüm noktasıdır (44). 1995–2004 arasında: · ABD, İngiltere ve İsrail’de modern tıbbi larva üretim merkezleri kurulmuş, · MDT’nin klinik kabulü giderek artmıştır (45, 49). LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİNİN BİLİMSEL TEMELLERİ VE KLİNİK . . .   75 3.5.2004FDAOnayıveMDT’ninKüreselYayılımı Ocak 2004’te ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), Lucilia sericata larvalarını “yumuşak doku yaralarının debridmanı için reçeteli tıbbi cihaz” olarak onaylamıştır (31). Onay kapsamına giren endikasyonlar: · İyileşmeyen nekrotik cilt ve bası ülserleri · Diyabetik nöropatik ayak ülserleri · Venöz staz ülserleri · Travmatik ve postoperatif iyileşmeyen yaralar (31) Bu onay sonrası: · 30’dan fazla ülkede MDT uygulanmaya başlanmış, · Onlarca üretim laboratuvarı kurulmuş, · MDT yara bakım rehberlerine “kanıta dayalı” bir seçenek olarak girmiştir (45, 49). Günümüzde MDT, özellikle düşük gelirli ülkelerde maliyet etkinliği nedeniyle büyük avantaj sağlamaktadır (56). 2020–2024 arasında yayımlanan çalışmalar, MDT’nin ileri biyoteknolojilerle desteklenen yeni ürünlerinin (yapay salgılar, enzim türevleri, biyofilm çözücü moleküller) geliştirilmekte olduğunu göstermektedir (10). 3.6.Türkiye’deMDT’ninGelişimi Türkiye’de MDT uygulamaları ilk kez 2002 yılında, Tanyüksel ve arkadaşları tarafından Gülhane Askerî Tıp Akademisi’nde gerçekleştirilmiştir (55). Daha sonra İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa’da TÜBİTAK destekli bir tıbbi larva üretim laboratuvarı kurulmuş ve 2006’dan itibaren klinik uygulamalar düzenli hâle gelmiştir (55). 2011’de Sağlık Bakanlığı bünyesinde Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları (GETAT) dairesinin kurulması ve 2014’te çıkan yönetmeliklerle: · tıbbi larva terapisi resmî uygulamalar arasına eklenmiş, · üniversite ve bakanlığa bağlı hastanelerde MDT uygulanabilir hâle gelmiştir (55). 76   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I 2020 sonrası dönemde Türkiye’de tıbbi larva üretimi ve uygulama standartlarının geliştirilmesi yönünde çalışmalar devam etmektedir (45). 4. MAGGOT TERAPİDE KULLANILAN SİNEK TÜRLERİ Maggot debridman terapisinde kullanılacak sinek larvalarının en önemli özelliği, yalnızca nekrotik (ölü) doku ile beslenmeleri ve canlı dokuya zarar vermemeleridir. Bu seçici nekrofaji davranışı, bazı Calliphoridae türlerini klinik açıdan güvenli ve etkili hâle getirmektedir (43, 56). Ayrıca bu türler, yara yüzeyinde proteolitik enzimler salgılayarak nekrotik dokuyu sıvılaştırmakta, antimikrobiyal bileşiklerle patojen yükünü azaltmakta ve yara iyileşmesini destekleyen biyolojik süreçleri aktive etmektedir (5, 29, 24, 25). Dünya genelinde maggot terapi için en yaygın kullanılan tür Lucilia sericata (yeşil şişe sineği) olup, bilimsel yayınların büyük bir kısmı bu türle yapılan araştırmalara dayanmaktadır (45). Bununla birlikte, farklı coğrafyalarda çevresel koşullara bağlı olarak diğer Calliphoridae türleri de kullanılmaktadır (20, 45). 4.1.MaggotTerapideKullanılanSinekTürlerininGenelÖzellikleri Tıbbi larvada aranan özellikler: · Güvenli biyolojik davranış: Yalnızca nekrotik dokuyu tüketme (obligat olmayan nekrofaji) (43, 56). · Yüksek debridman kapasitesi: Proteaz ve kollajenaz benzeri enzimlerin salgılanması (5, 29). · Antimikrobiyal aktivite: Gram pozitif, Gram negatif ve dirençli bakterilere karşı etkili bileşikler üretme (51, 24, 25). · Hızlı büyüme döngüsü: Klinik uygulamalar için kısa sürede kullanılabilir larva üretimi (4). · Aseptik koşullarda yetiştirilebilirlik: Tıbbi kullanım için steril üretime uygun olması (3, 42). Bu kriterlere en uygun türlerin başında L. sericata gelmektedir; ancak aşağıda listelenen birçok tür farklı ülkelerde denenmiştir (20, 45). 4.2.MaggotTerapideKullanılanSinekTürleri Aşağıdaki tablo, literatürde maggot terapi uygulamalarında bildirilen sinek türlerini kapsamaktadır (20, 45). Bu türler içinde klinik etkinlik ve güvenlik LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİNİN BİLİMSEL TEMELLERİ VE KLİNİK . . .   77 açısından yalnızca birkaç tür öne çıkmaktadır. Uluslararası standartlaştırma çalışmalarının odağı da L. sericata ve L. cuprina üzerindedir (45).Üçüncü evre larvalar, konaktan uzaklaşıp kuru bir ortama gömülerek pupa evresine geçer. Pupa dönemi yaklaşık 10–20 gün sürer ve bu sürenin sonunda metamorfoz tamamlanarak erişkin sinek oluşur (4). Yaşam döngüsündeki bu hız, tıbbi larva üretiminde kısa sürede yeterli sayıda larva elde edilmesini mümkün kılmakta ve MDT’nin pratik uygulanabilirliğini artırmaktadır (49). Tür Aile Klinik Kullanım Notları Luciliasericata Calliphoridae En yaygın kullanılan tür; güvenli, seçici nekrofaj; antimikrobiyal aktivitesi yüksek Luciliacuprina Calliphoridae L. sericata’ya benzer, Avustralya ve Asya’da kullanılmaktadır Luciliacaesar Calliphoridae Avrupa’da lokal olarak değerlendirilmiştir Luciliaillustris Calliphoridae Bölgesel kullanım, sınırlı klinik veri Phormiaregina Calliphoridae Kuzey Amerika’da sınırlı çalışmalar Protophormia terraenovae Calliphoridae Bazı uygulamalarda enfeksiyon riski bildirilmiş; dikkatli kullanılmalıdır Chrysomya megacephala Calliphoridae Tropikal bölgelerde denenmiş; hızlı gelişim avantajı Chrysomyaputoria Calliphoridae Sınırlı veri; kontrollü kullanım önerilir Cochliomyia macellaria Calliphoridae Bazı Orta ve Güney Amerika çalışmalarında raporlanmıştır Sarconesiopsis magellanica Calliphoridae Güney Amerika’da yaygın geliştirilmekte olan tür Wohlfahrtianuba Sarcophagidae Yakın Doğu’da kullanıldığı bildirilmiştir Muscadomestica Muscidae Bazı laboratuvar çalışmalarında değerlendirilmiş ancak klinik kullanım sınırlıdır 4.3.Luciliasericata:MaggotTerapininAltınStandardı Lucilia sericata dünya genelinde MDT’nin “altın standardı” kabul edilmektedir (45). Bu türün tercih edilmesini sağlayan özellikler şunlardır: Nekrotik dokuya yüksek seçicilik L. sericata, canlı dokuya penetre olma eğilimi göstermediği için güvenlik profili üst düzeydedir (43, 56). 78   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I Yüksek düzeyde proteolitik enzim salgısı Larvalar dış ortama salgıladıkları enzimlerle nekrotik dokuları çözerek emilebilir hâle getirir (5, 29). Güçlü antimikrobiyal etki L. sericata salgılarında: düşük molekül ağırlıklı bileşikler (150–300 Da), antimikrobiyal peptitler, biyofilm çözücü enzimler bulunur (51, 24, 25, 10). 2020–2024 arasında yapılan çalışmalar: L. sericata salgılarının MRSA biyofilmini %70’e kadar azalttığını (10), Pseudomonas aeruginosa’nın virülans faktörlerini baskıladığını (56), Kronik yaralarda inflamatuvar yanıtı modüle eden moleküller içerdiğini göstermektedir (53, 54). Geniş coğrafi yayılım Ilıman ve tropikal tüm bölgelerde yaşamaktadır; bu da laboratuvar kolonisi oluşturmayı kolaylaştırmaktadır (4, 27). 4.4.Luciliasericata’nınMorfolojikAyrımı L. sericata erişkinleri: Baş kısmı beyaz–kremsi renkte, Göğüs ve karın bölgesi metalik yeşil–bakır tonlarında, Kanatları şeffaf ve basicosta bölgesi sarı renktedir, Humeral kallus bölgesinde birden fazla kalın ve ince kıl yapısı bulunur. Bu özellikler L. cuprina ile morfolojik ayrımda önemlidir; özellikle oksipital bölgede 2–8 arası kılın varlığı ayırt edici niteliktedir (4, 27). 4.5.YaşamDöngüsü Lucilia sericata’nın yaşam döngüsü, klinik uygulama açısından son derece önemlidir: 1. Yumurtlama: Dişi sinek yaşamı boyunca 150–200 yumurta bırakır (4). LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİNİN BİLİMSEL TEMELLERİ VE KLİNİK . . .   79 2. Larva Evreleri: · Yumurtadan çıkış: 8–24 saat (opt. sıcaklık 33 °C) (4) · 1. ve 2. instar: 4–7 gün (4) · 3. instar: MDT’de kullanılan evredir; proteolitik aktivitesi en yüksek evredir (5, 29) 3. Pupa Evresi: Yaklaşık 10–20 gün sürer (4). 4. Erişkin Dönemi: Yaklaşık 1–3 hafta yaşar; uygun koşullarda üremeye devam eder (4). Güncel araştırmalar, larval salgıların bileşiminin larva yaşına, beslenme durumuna ve çevresel koşullara bağlı olarak önemli farklılıklar gösterebildiğini ortaya koymuştur. Bu nedenle MDT’de kullanılan larvaların standart yaşta (genellikle 18–24 saatlik) olması, klinik etkinlik açısından kritik kabul edilmektedir (45). 5. MAGGOT TERAPİNİN UYGULAMA ALANLARI VE MEKANİZMALARI Maggot terapi, hem nekrotik dokunun uzaklaştırılması hem de enfekte ve iyileşmesi gecikmiş yaraların biyolojik olarak desteklenmesi açısından benzersiz bir tedavi yöntemidir. Larvaların üç ana terapötik etkisi bulunur: 1. Debridman (nekrotik dokunun seçici uzaklaştırılması): Mekanik ve enzimatik yollarla gerçekleşir (5, 29). 2. Antimikrobiyal etki ve biyofilm çözünmesi: AMP’ler, düşük molekül ağırlıklı bileşikler ve biyofilm parçalayıcı enzimlerle sağlanır (51, 24, 25, 10). 3. Yara iyileşmesini hızlandıran biyolojik uyarım mekanizmaları: Fibroblast aktivasyonu, anjiyogenez ve inflamasyonun baskılanması yoluyla gerçekleşir (36, 22, 53, 54). Bu özellikleri nedeniyle MDT; diyabetik ayak ülserleri, venöz ülserler, bası yaraları, travmatik yaralar ve ameliyat sonrası iyileşmeyen yaralar gibi geniş bir klinik spektrumda kullanılmaktadır (44, 48). Türkiye’de GETAT yönetmeliği kapsamında MDT yalnızca debridman amacıyla onay almış olsa da, uluslararası literatürde tedavinin çok yönlü etkileri güçlü kanıtlarla desteklenmektedir (45, 56). 80   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I 5.1.YaraDebridmanı Yara debridmanı, iyileşmeyi engelleyen devitalize dokuların uzaklaştırılmasını amaçlar. Maggot terapi, debridmanı hem mekanik hem de enzimatik süreçlerle gerçekleştirebilir (42, 43). 5.1.1.MekanikDebridman Larvaların vücut yüzeyindeki diken benzeri yapılar ve ağız kancaları, yara yatağındaki nekrotik dokunun gevşemesini ve çözünmesini kolaylaştırır. Bu mekanik aktivite: Yüzeydeki ölü dokuyu parçalar, Dokuya enzim difüzyonunu artırır, Yara yüzeyindeki metabolik artıkları uzaklaştırır (43). Bu mekanizma, özellikle kalın fibrin tabakasına sahip yaralarda oldukça etkilidir (43). 5.1.2.EnzimatikDebridman Larvalar büyük ölçüde eksternal sindirim mekanizmasıyla çalışır. Tükettikleri nekrotik dokuları önce sıvılaştırır, ardından emerler (5). Salgılarında bulunan başlıca enzim sınıfları şunlardır: Serin proteazlar Metalloproteinaz benzeri enzimler Kollajenaz ve jelatinaz aktivitesi Lipaz ve nükleazlar (5, 29) 2020 sonrası çalışmalar, Lucilia sericata’nın özellikle 3. instar döneminde yoğun trypsin benzeri proteazlar ve kollajen yıkıcı enzimler salgıladığını göstermiştir (29, 56). FDA’nin MDT onayı, özellikle iyileşmeyen nekrotik cilt ve bası ülserleri, diyabetik nöropatik ayak ülserleri ve travmatik yaralarda bu mekanizmanın klinik olarak etkili olduğuna dair güçlü kanıtlara dayanır (31). 5.2.MikroorganizmalardanArındırma(AntimikrobiyalEtki) Kronik yaraların en önemli komplikasyonlarından biri mikrobiyal kontaminasyon ve özellikle biyofilm oluşumudur. Biyofilmler, klasik antibiyotiklere ve antiseptiklere karşı yüksek direnç gösterebilir (19, 8). LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİNİN BİLİMSEL TEMELLERİ VE KLİNİK . . .   87 Kullanılan pansuman materyali hava geçirgen olmalıdır; oklüzif materyaller larvaların ölümüne neden olabilir (22, 52). 6.1.7.MaggotTerapiveAğrıYönetimi Ağrı, MDT’nin en sık bildirilen yan etkilerinden biridir. Klinik çalışmalarda hastaların %6–40’ında tedavi sırasında artan ağrı görülebileceği bildirilmiştir (36, 37). Ağrının Olası Nedenleri Larvaların ağız kancalarıyla doku yüzeyine tutunması (36). Larva kütikül dikenlerinin yara yüzeyine teması (36, 37). Larva salgılarındaki proteolitik enzimlerin açık sinir uçlarına etki etmesi (29, 37). Larvaların doyduktan sonra pansuman sınırından çıkmaya çalışması, özellikle uzun süreli uygulamalarda (38). Risk Faktörleri Duyusal sinir yoğunluğu yüksek yüzeysel yaralar (36). Pansumanın 48–72 saatten daha uzun süre yerinde kalması, larva hareketliliğini artırarak ağrıyı şiddetlendirebilir (38). Ağrı Yönetiminde Öneriler Sistemik analjezik/NSAID kullanımı (36, 37). Uygulamanın 6–8 saatlik kısa döngüler şeklinde yapılması. Daha küçük larvaların tercih edilmesi, ağrı şiddetini azaltabilir. Biobag (paket) yöntemi ile serbest hareketin sınırlanması ağrıyı azaltır (22). Ağrı devam ediyorsa pansumanın erken çıkarılması önerilir. Genel olarak ağrı, geçici bir yan etki olup tedavi sonrasında hızla azalma eğilimindedir (36, 37). 6.2.EnfeksiyonveKontaminasyonRiskleri Modern MDT, steril laboratuvarlarda yetiştirilen tıbbi larvalarla uygulandığı için enfeksiyon riski son derece düşüktür (22, 52). Larvaların sterilizasyonu, yumurta yüzey dekontaminasyonu ve kontrollü yetiştirme protokolleri sayesinde L. sericata ile yapılan güncel uygulamalarda enfeksiyon bildirim oranı yok denecek kadar azdır (52). 88   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I Bununla birlikte, literatürde geçmiş yıllara ait nadiren kontaminasyon olayları rapor edilmiştir. Özellikle Protophormia terraenovae gibi tarihsel olarak kullanılan türlerde kontaminasyon riskinin yüksek olduğu bildirilmiştir (23). Güncel biyogüvenlik standartları: GMP/GLP uyumlu tıbbi larva üretimi (22, 52) HEPA filtreli inkübasyon ve yetiştirme sistemleri (22) Steril yumurta ve larva yüzey-dekontaminasyon protokolleri (22, 52) Kapalı üretim birimlerinde kriyotolerans ve çapraz kontaminasyon kontrolü (52) Bu nedenle modern L. sericata üretim merkezlerinde, uygun biyogüvenlik protokollerine uyulduğu sürece enfeksiyon riski pratik olarak yoktur (22, 52). 6.3.SistemikEtkilerveAlerjikReaksiyonlar MDT son derece lokal bir tedavi olduğundan, sistemik yan etki riski minimaldir (52, 36). Bununla birlikte: Larva proteinlerine karşı alerjik reaksiyon riski çok düşük olmakla birlikte literatürde tanımlanmıştır (37, 52). Astım, atopik yapı veya ağır alerji öyküsü bulunan hastalarda başlangıç uygulaması daha dikkatli yapılmalıdır (52). Bugüne kadar modern MDT uygulamalarında ciddi anafilaktik reaksiyon bildirilmemiştir (37, 52). 6.4.PsikolojikveKültürelKontrendikasyonlar Hastaların %15–20’si, ilk görüşmede MDT’ye karşı tiksinti, korku veya endişe duyabilmektedir (17, 52). Bu nedenle tedavi öncesinde hastaya: yöntemin biyolojik mekanizması, larvaların steril koşullarda üretildiği, larvaların canlı dokuya zarar vermediği ve yalnızca nekrotik dokuyu tükettiği net ve anlaşılır şekilde açıklanmalıdır (17, 52). Klinik çalışmalar, doğru bilgilendirme ve görsel materyal kullanımıyla MDT’nin kabul oranlarının belirgin şekilde arttığını göstermektedir (17). LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİNİN BİLİMSEL TEMELLERİ VE KLİNİK . . .   89 6.5.GüncelUluslararasıRehberlereGöreGüvenlikProfili NICE, EWMA ve IDSA rehberleri MDT’yi: Seçici debridman için etkili, Cerrahi debridman yapılamayan durumlarda güvenli, Antimikrobiyal ve biyofilm karşıtı etkileri nedeniyle önerilebilir bir yöntem olarak sınıflandırmaktadır (9, 15). 2020 sonrası meta-analizlerde MDT’nin güvenlik profili şu şekilde özetlenmiştir: Ciddi yan etki: <%1 Orta düzey ağrı: %10–30 (36, 37) Hafif pansuman reaksiyonları: %5–10 (36, 38) Sistemik enfeksiyon: son derece nadir (52) Bu veriler, MDT’nin modern yara bakımında güvenli bir biyoterapötik tedavi seçeneği olduğunu güçlü şekilde desteklemektedir (9, 15, 52, 54). 7. TIBBİ LARVALARIN UYGULANMASI VE PANSUMAN TEKNİKLERİ Maggot Debridman Terapisinin (MDT) etkinliği yalnızca larvaların biyolojik özelliklerine değil, aynı zamanda doğru uygulama tekniğine, uygun larva sayısına, pansuman türüne ve yara bakımının standartlara uygun yönetimine bağlıdır (42, 43, 22). Tedavi protokolü hasta özelinde uyarlanmalı; yaranın genişliği, derinliği, nekrotik doku miktarı, enfeksiyon varlığı ve hastanın ağrı toleransı dikkate alınmalıdır (36, 37). Modern MDT uygulamaları iki ana pansuman yöntemiyle gerçekleştirilir: 1. Kafes (Serbest) Pansuman Yöntemi – Free-range MDT 2. Biobag / Paket Pansuman Yöntemi – Contained MDT Her iki yöntem de klinik etkinlik açısından değerlendirildiğinde başarılıdır; ancak yara tipi, anatomik bölge, hasta tercihi ve uygulayıcı deneyimine göre optimal yöntem farklılık gösterebilir (22, 38). 7.1.GerekliOlanLarvaSayısı Tedavide kullanılacak larva sayısı; nekrotik dokunun miktarına, yaranın genişliğine (cm²), 90   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I yaranın derinliğine, eşlik eden enfeksiyonun türü ve şiddetine göre belirlenir (42, 43, 39). Klinik çalışmalarda önerilen ortalama değerler 5–10 larva/cm² (standart doz) Bu doz, çoğu yumuşak doku yarasında etkili ve iyi tolere edilen uygulamadır (39). 10–15 larva/cm² (yoğun nekrotik dokuda) (39). Kalın ve kuru eskar tabakalarında daha yüksek yoğunluk gerekebilir. Blake ve ark. (2007) Yaklaşık 50 gram nekrotik doku için 100 larva gerektiğini bildirmiştir. Uygulamada Temel İlke Larva sayısı: yeterli debridman sağlayacak kadar yüksek, ağrı ve larva kaçışı riskini artırmayacak kadar düşük olmalıdır (36, 37, 38). Güncel rehberlerde önerilen tipik uygulama diyabetik ayak ve venöz ülserler için tipik larva sayısı 50–300 arasında değişmektedir (9, 15, 52). 7.2.PansumanTürleri MDT pansumanının temel amacı: Larvaların yara üzerinde güvenli biçimde tutulmasını, Hava geçirgenliğinin sağlanmasını, Yara drenajının dışarı çıkmasını, Larvaların boğulmasını, kaçmasını veya sağlam dokuya ilerlemesini engellemeyi sağlamaktır (42, 22). Modern pansumanlar üç temel özelliğe sahip olmalıdır: Yüksek hava geçirgenliği (oksijen ihtiyacı nedeniyle kritik) (22, 52) Steril ve tıbbi sınıf materyal kullanımı (42) Nem yönetimi sağlayan, emici tabaka ile uyumlu yapı (22, 38) Bu gereklilikler hem free-range (kafes) hem de biobag (paket) yöntemleri için geçerlidir (22, 38). 7.3.MDTUygulamaZamanlaması Larvalar yumurtadan çıktıktan sonra çok hızlı gelişirler. Klinik uygulamada en ideal kullanım: LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİNİN BİLİMSEL TEMELLERİ VE KLİNİK . . .   91 18–24 saatlik (genç, aktif) larvalar ile yapılır (49). Bu evrede larvaların: Proteolitik aktivitesi yüksektir, Canlı dokuyu tüketme riski minimaldir (49, 52). MDT sırasında larvalar en hızlı büyümeyi 16–40 saat arasında gösterir (49). Bu nedenle pansuman sürelerinin larvaların biyolojik aktivitesine göre ayarlanması önemlidir (42, 22): Kafes (free-range) pansuman: 24–72 saat uygulanır (42, 39) Biobag pansuman: 72–96 saat uygulanır (22, 38) Bu süreler hem maksimum debridman etkinliği hem de ağrı ve kaçış riskinin kontrolü açısından optimal kabul edilmektedir (36, 37). 7.4.MaggotTerapiPansumanYöntemleri 7.4.1.KafesPansuman(Free-RangeMDT) Klinik olarak en sık tercih edilen yöntemdir. Larvaların yara dokusuna serbest erişim sağlaması, debridmanın daha hızlı ve daha etkili olmasını sağlar (42, 39). Uygulama Basamakları 1. Yara kenarlarının hazırlanması Yaranın çevresi yapışkan hidrokolloid materyal ile çerçevelenir. Bu, hem sızıntıyı önler hem de tülü sabitlemek için yüzey oluşturur. (42). 2. Larvaların yerleştirilmesi Yara üzerine steril, hafif nemli gazlı bez konur. Ardından 5–10 larva/cm² dozunda larvalar gazlı bezin üzerine bırakılır. 3. Tül uygulanması İnce, hava geçirgen bir tül (steril naylon veya dakron) yaranın tamamını kaplayacak şekilde yerleştirilir ve hidrokolloide yapıştırılır (22, 42). 4. Emici pedin yerleştirilmesi Larvaların salgıları ve yara drenajını toplamak amacıyla üzerine emici bir ped konur (22). 5. Dış sabitleme Pansuman tabakaları uygun yapışkan bantlarla sabitlenir. Bu, larva kaçışı riskini azaltır (42). 92   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I 6. Uygulama süresi Larvalar 28–72 saat arasında yara üzerinde bırakılır (42, 38). Klinik duruma göre süre kısaltılabilir. Avantajları En yüksek debridman kapasitesi sağlar (39). Nekrotik dokunun tam ve hızlı temizlenmesi mümkündür (42). Geniş yüzeyli yaralarda etkinliği daha yüksektir (39). Dezavantajları Ağrı potansiyeli, biobag yöntemine göre daha fazladır (36, 37). Deneyimsiz uygulayıcılarda larva kaçış riski görülebilir (38). 7.3.2.Biobag/PaketYöntemi(ContainedMDT) Biobag yöntemi, larvaların özel mikrogözenekli bir torba içinde tutulduğu uygulamadır. Bu torbalar: Larvaların dışarı çıkmasına izin vermez, Ancak larva salgılarının ve proteolitik enzimlerin yara yatağına serbestçe difüze olmasını sağlar (22), Bu nedenle hem güvenli hem de hasta açısından daha kabul edilebilir bir uygulama sunar (38, 37). Uygulama Basamakları 1. Torba içerisinde uygun dozda larva bulunur (genellikle 100–300 adet) (22, 39). 2. Torba doğrudan yara üzerine yerleştirilir (22). 3. Üzeri hafif gazlı bez ve emici ped ile kapatılır (38). 4. Pansuman genellikle 3–5 gün yara üzerinde kalır (22, 38). Avantajları Larvaların kaçma ihtimali yoktur (güvenlik artar) (22) Hastalar tarafından daha iyi tolere edilir (37) Ağrı free-range yöntemine göre daha azdır (36, 37) Yüz, boyun, genital bölge gibi hassas anatomik alanlarda ideal seçenektir (22, 52) LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİNİN BİLİMSEL TEMELLERİ VE KLİNİK . . .   93 Dezavantajları 1. Debridman hızı, free-range yönteme göre bir miktar daha düşüktür (38, 39) 2. Derin ve tünelli yaralarda etkinliği sınırlı olabilir (52, 53) 3. Üretim maliyeti nedeniyle genellikle daha pahalıdır (22) 8. Sonuç Modern tıp, maggot terapinin (özellikle Lucilia sericata larvalarının kullanıldığı MDT’nin) nekrotik ve iyileşmesi güç yaraların debridmanında etkili ve güvenli bir yöntem olduğunu uzun süredir kabul etmektedir. Antibiyotiklere dirençli bakterilerin artışı, kronik ve komplike yaraların giderek artan sıklığı ve cerrahi debridmanın her hastada mümkün olmaması MDT’yi çağdaş yara bakımında önemli bir biyoterapötik seçenek hâline getirmiştir. MDT’nin klinik başarısı, sadece nekrotik dokuyu etkin şekilde uzaklaştırmasından değil; aynı zamanda antimikrobiyal etki, biyofilm çözünmesi, immünmodülasyon ve doku rejenerasyonunun uyarılması gibi çok yönlü biyolojik mekanizmalardan kaynaklanmaktadır. Larva salgılarında tanımlanan antimikrobiyal peptitler, düşük molekül ağırlıklı bileşikler ve büyüme faktörü benzeri moleküller, klasik yara bakım yaklaşımlarına göre önemli avantajlar sunmaktadır. Başta diyabetik ayak ülserleri, venöz ve arteriyel ülserler, bası yaraları ve travmatik yaralar olmak üzere pek çok klinik durumda MDT; maliyet-etkin, basit, uygulanabilir ve tekrarlanabilir bir tedavi alternatifi sunmaktadır. Özellikle kaynakların sınırlı olduğu sağlık sistemlerinde düşük maliyetli ve etkili bir seçenek olması, MDT’nin önemini daha da artırmaktadır. Bununla birlikte MDT’nin yaygınlaşmasının önünde; sağlık profesyonellerinin bilgi eksikliği, hastaların psikolojik ve kültürel dirençleri, tıbbi larva üretiminde standardizasyon eksikliği ve bazı ülkelerde yasal düzenlemelerin yetersizliği gibi engeller bulunmaktadır. Bu engelleri aşmak için: MDT’nin tıp ve hemşirelik eğitim müfredatlarına entegrasyonu, Ulusal ve uluslararası rehberlerde MDT’nin yerinin güçlendirilmesi, Tıbbi larva üretiminde GMP/GLP standartlarının yaygınlaştırılması ve Sağlık otoriteleri ve klinisyenler arasında farkındalık artırıcı çalışmaların sürdürülmesi büyük önem taşımaktadır. Son yıllarda yapılan proteomik, genomik ve farmakolojik çalışmalar, larva salgılarında bulunan biyoaktif moleküllerin sentetik olarak üretilebileceğini ve 94   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I “maggot-ilhamlı” yeni terapötik ajanların geliştirilebileceğini göstermektedir. Bu durum, MDT’yi yalnızca bir biyoterapi yöntemi olmaktan çıkarıp, modern yara bakımında ve antimikrobiyal ilaç geliştirme alanında yeni nesil tedavi stratejilerine rehberlik eden bir model hâline getirmektedir. Bu veriler ışığında larva debridman tedavisi, günümüzde kronik ve komplike yaraların tedavisinde kanıta dayalı, etkili ve güvenli bir biyoterapötik yöntem olarak yerini almış; gelecekte ise gerek doğrudan klinik uygulamalar, gerekse biyolojik olarak esinlenilmiş yeni ilaç geliştirme çalışmaları açısından önemli bir araştırma ve uygulama alanı olmaya devam edecektir. Kaynaklar 1. Stadler F. Maggot therapy: Historical perspectives and modern applications. 2022. 2. Pechter E, Sherman RA. Maggot therapy: A review of its history and clinical application. 1983. 3. Baer WS. The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot (larva of the blow fly). J Bone Joint Surg. 1931;13:438–75. 4. Flint A. Observations on larval debridement in military surgery. 1867. 5. Bexfield A, Bond AE, Morgan C, et al. Antibacterial activity of Lucilia sericata maggot secretions. Wound Repair Regen. 2004;12:373–80. 6. Kerridge A, Lappin-Scott H, Stevens J. Antibacterial low-molecularweight compounds from maggot secretions. Microbiology. 2005;151:1917–23. 7. van der Plas MJA, van der Does AM, Baldry M, et al. Maggot excretions/ secretions inhibit pro-inflammatory responses. J Leukoc Biol. 2007;82:1146– 56. 8. van der Plas MJA, et al. Studies on the modulation of chronic wound inflammation by maggot therapy. Wound Repair Regen. 2009;17: 274–80. 9. EWMA. European Wound Management Association Guidelines on Debridement. 2022. 10. Cazander G, van Veen KE, Bouwman LH, et al. The influence of maggot excretions on biofilm formation. Clin Orthop Relat Res. 2010;468: 536–45. 11. Evans EW, et al. Evidence of growth factor–like activity in maggot secretions. Plast Reconstr Surg. 2011;128:327e–35e. 12. Honda K, et al. HGF induction by maggot-derived proteases: effects on wound healing. J Surg Res. 2011;168: 75–82. 13. Pritchard DI, Nigam Y. The biological basis of maggot-assisted wound healing. Int J Low Extrem Wounds. 2013;12: 7–16. LARVA DEBRİDMAN TEDAVİSİNİN BİLİMSEL TEMELLERİ VE KLİNİK . . .   95 14. Armstrong DG, et al. Maggot therapy in diabetic foot wounds: a randomized trial. Diabetes Care. 2005;28:1242–44. 15. NICE. Wound care guidelines recommending larval therapy. 2023. 16. Grassberger M, Fleischmann W. The use of biobags in maggot therapy. Br J Dermatol. 2002;146: 462–7. 17. Yaman M, Zerek G. Maggot Debridement Therapy in Turkey: clinical experience and acceptance. 2017. 18. Sherman RA. Patient perception and barriers to maggot therapy. 2007. 19. Steenvoorde P, Jacobi CE, Oskam J. Pain and safety considerations in maggot debridement therapy. J Wound Care. 2005;14: 133–7. 20. Berger J. Blow fly identification guide: Lucilia species. 2020. 21. Greenberg B. Antibacterial mechanisms in the larval gut. J Med Entomol. 1968;5: 117–20. 22. Grassberger M, Fleischmann W. Clinical protocols for biobag and freerange MDT. Br J Dermatol. 2002;146: 462–7. 23. Chernin E. Historical contamination cases with Protophormia terraenovae. Bull Entomol Soc Am. 1986. 24. Huberman L, et al. Antibacterial compounds in maggot hemolymph. Microbes Infect. 2007;9: 310–5. 25. Huberman L, et al. Characterization of small antimicrobial molecules in Lucilia larvae. J Biol Chem. 2007;282: 318–25. 26. Fonseca-Muñoz DF, et al. Maggot therapy meta-analysis: safety and outcomes. Int Wound J. 2020;17: 202–15. 27. Tantawi TI, et al. Maggot therapy for diabetic foot wounds. J Wound Care. 2007;16: 123–7. 28. Thomas S, et al. The antimicrobial activity of maggot secretions against MRSA. J Wound Care. 1999;8: 423–6. 29. Kerridge A, et al. Enzyme profiles in Lucilia sericata secretions. Microbiology. 2005;151: 1917–23. 30. Livingston SK, Prince ES. Early observations on maggot therapy safety. 1932. 31. Mark J. FDA classification of maggot therapy as a medical device. 2004. 32. Buchman E. Mechanical effects of maggot movement on wound healing. Arch Surg. 1934. 33. Robinson W. Chemical components of maggot secretions in wound healing. 1935, 1940. 96   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I 34. Bryant RA, Nix DP. Acute & chronic wound management: pathophysiology. 2015. 35. Frykberg RG. Pathogenesis of chronic wounds. Adv Skin Wound Care. 2015. 36. Steenvoorde P, Jacobi CE, Oskam J. Pain mechanisms in MDT: clinical review. J Wound Care. 2005;14:133–7. 37. Mumcuoglu KY, et al. Patient tolerability of maggot therapy. J Wound Care. 2012;21: 408–17. 38. Dumville JC, et al. Larval therapy versus hydrogel in venous ulcers. BMJ. 2009;338:b773. 39. Blake F, et al. Larval dosing parameters in maggot therapy. Wound Repair Regen. 2007;15: 356–65. 40. Atkin L, Rippon M. Moisture balance & wound exudate management. J Wound Care. 2016;25: 615–22. 41. Sherman RA. Maggot Debridement: free-range technique and clinical practice. J Wound Ostomy Continence Nurs. 1997;24: 219–27. 42. Sherman RA. Mechanisms and modern clinical protocols of MDT. Int J Dermatol. 2013;52: 284–90. 43. Baer WS. Early osteomyelitis observations in WWI. 1929. 44. Baer WS. Clinical outcomes of MDT in pediatric chronic infections. 1930. 45. Livingstone SK. Larval sterilization and aseptic technique. 1932. 46. Prete P. Fibroblast proliferation induced by maggot hemolymph. J Submicrosc Cytol Pathol. 1997;29: 367–72. 47. Evans EW; Honda K. Growth factor modulation by maggot therapy. 2011. 48. Baumann A. Lucilia sericata life cycle and developmental enzyme variation. 2017. 49. Yan L, et al. Molecular mapping of enzymes and AMPs in MDT larvae. J Proteomics. 2018;175: 156–67. 50. Thomas S. Lucifensin and antimicrobial peptides in MDT. 1999. 51. Sherman RA. Maggot Therapy: Updated Clinical Guidelines and Safety Considerations. 2022. 52. Steenvoorde P, Oskam J. Risks of MDT near major vessels. J Wound Care. 2005;14:133–7. 53. Fonseca-Muñoz DF, et al. Serious adverse event rate <1% metaanalysis. Int Wound J. 2020. İNTESTİNAL PARAZİTLERİN TEŞHİSİNDE YAPAY ZEKÂ TABANLI ANALİZ . . .   103 preparat görüntülerindeki değişken kalite ve saha koşullarına bağlı teknik heterojenliklerin, YZ tabanlı morfolojik tanıyı olumsuz etkileyebileceği gösterilmiştir (22). Cihazlar arasında görüntü formatı, ışıklandırma ve tarama teknolojileri açısından tutarsızlık bulunması uluslararası standart ihtiyacını ortaya çıkarmaktadır. Paraziter tanıda kullanılan dijital görüntü ve veri setlerinde tür çeşitliliğinin ve temsil gücünün yetersiz olması, YZ modellerinde sistematik yanılgı riskini artırmakta; bu nedenle uluslararası ölçekte standardize edilmiş veri setlerinin ve kılavuzların oluşturulması gerekliliği vurgulanmaktadır (23). YZ tabanlı analizlerin klinik entegrasyonu hâlen bazı güçlükler içermektedir. Veri seti çeşitliliğinin sınırlı olması, dış doğrulama eksikliği ve farklı laboratuvar koşullarında tanı performansı değişkenliği en önemli kısıtlılıklar arasındadır (20). Bu nedenle geniş, iyi tanımlanmış görüntü veri setleri ve çok merkezli doğrulama çalışmalarına duyulan ihtiyaç devam etmektedir. 7. Etik Boyut ve Klinik Sorumluluk YZ tabanlı tanı sistemlerinin tıbbi uygulamalarda kullanımı, etik, hukuksal ve klinik sorumluluklar çerçevesinde değerlendirilmelidir. Yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçlar hasta yönetimini doğrudan etkileyebileceğinden, YZ sistemlerinin nihai karar verici olarak kullanılmaması önerilmektedir. Avrupa Komisyonu, güvenilir YZ kullanımında insan gözetiminin zorunluluğunu, karar süreçlerinin açıklana bilirliğini ve veri güvenliğini temel etik ilkeler olarak tanımlamıştır (24). Bu bağlamda YZ tabanlı sistemlerin parazitoloji laboratuvarlarında bir “yardımcı karar destek aracı” olarak konumlandırılması en uygun yaklaşım olarak değerlendirilmektedir. 8. Dijitalleşme Eğilimleri ve Güncel Bulguların Genel Değerlendirmesi Güncel çalışmalar, parazitoloji alanındaki dijital dönüşümün hızlandığını ve YZ destekli sistemlerin hem klinik laboratuvarlarda hem de saha uygulamalarında giderek daha yaygın biçimde kullanıldığını göstermektedir. YZ modellerinin yüksek çözünürlüklü dijital mikroskopi görüntülerinde güçlü performans sergilediği, ancak düşük kaliteli görüntülerde duyarlılığın azaldığı bildirilmektedir (25). Transformer tabanlı modellerin protozoonların tanınmasında CNN tabanlı yaklaşımlara göre daha yüksek doğruluk sunabildiği de gösterilmiştir (26). Çok merkezli doğrulama çalışmalarında, dijital mikroskopi sistemlerinin laboratuvarlar arasında değişiklik gösteren görüntü formatı, büyütme düzeyi, 104   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I ışıklandırma ve tarama protokollerine duyarlı olduğu; bu teknik farklılıkların özellikle helmint yumurtası ve protozoon kist/trofozoit morfolojisinin dijital yansımalarında tutarsızlıklara yol açtığı ve bu nedenle uluslararası düzeyde görüntü standardizasyonunun kritik önem taşıdığı bildirilmiştir (27). Kötü boyanmış ya da hiç boyanmamış dışkı preparatlarında uygulanan kısmi denetimli derin öğrenme yöntemlerinin Giardia ve Cryptosporidium’un boyasız preparatlarda tespitinde umut verici sonuçlar verdiği; ancak preparat kalitesindeki düzensizliklerin, özellikle kontrast yetersizliği ve artefakt yoğunluğunun, morfolojik ayırt edilebilirliği azalttığı için modellerin tanısal doğruluğunu belirgin şekilde sınırladığını bildirmiştir. (28). Süper çözünürlük tekniklerinin parazitolojik görüntülere uygulanması, özellikle düşük büyütme veya düşük kontrastlı preparatlarda yumurta ve kist morfolojisinin daha belirgin hâle gelmesini sağlayarak YZ modellerinin tanısal ayrım gücünü anlamlı biçimde artırmaktadır (13). Mobil mikroskopi uygulamalarında ise YZ destekli analizlerin geniş halk sağlığı taramalarında tanısal süreçlerin etkinliğini artırdığı, ancak saha koşullarındaki değişkenliklerin performansı sınırlandırabildiği gösterilmiştir (16,18). Tüm bu veriler hem klinik laboratuvar koşullarında hem de saha temelli tanı uygulamalarında YZ destekli tarama ile uzman doğrulamasını bir araya getiren hibrit yaklaşımların en güvenilir model olduğunu göstermektedir (27). Dijitalleşme yalnızca teknolojik bir yenilik değil, aynı zamanda parazitoloji laboratuvarlarının iş akışını yeniden yapılandıran kapsamlı bir dönüşüm niteliği taşımaktadır. 9. Sonuç Dijital parazitoloji alanında son yıllarda kaydedilen gelişmeler, yapay zekâ destekli tanı sistemlerinin hem klinik laboratuvar uygulamalarında hem de saha tabanlı taramalarda önemli bir dönüşüm potansiyeli taşıdığını göstermektedir. Mevcut bulgular, yüksek çözünürlüklü dijital mikroskopi görüntüleri kullanıldığında YZ modellerinin güçlü tanısal performans sergilediğini, düşük kaliteli görüntüleri iyileştirmek için uygulanan süper çözünürlük yöntemlerinin ise morfolojik yapıların görünürlüğünü artırarak hem duyarlılığı hem de özgüllüğü anlamlı biçimde yükselttiğini doğrulamaktadır. Gelecek yıllarda, farklı boyama protokollerini, çeşitli preparat türlerini, değişken saha koşullarını ve morfolojik varyasyonları kapsayan geniş ve temsil gücü yüksek görüntü veri setlerinin oluşturulması, YZ tabanlı tanı yaklaşımlarının güvenilirliğini artırmada kritik bir role sahip olacaktır. Bu İNTESTİNAL PARAZİTLERİN TEŞHİSİNDE YAPAY ZEKÂ TABANLI ANALİZ . . .   105 kapsamda uluslararası görüntü standardizasyonunun sağlanması, cihazlar arasında format ve ışıklandırma tutarlılığının geliştirilmesi ve çok merkezli doğrulama çalışmalarının yaygınlaştırılması kaçınılmaz bir ihtiyaç olarak ortaya çıkmaktadır. Ayrıca hibrit tanı algoritmaları YZ destekli ön tarama ile uzman doğrulamasının birlikte kullanılması özellikle düşük kaynaklı bölgelerde iş yükünü azaltan, gözlemci bağımlılığını en aza indiren ve tanısal doğruluğu artıran en etkili yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Uzaktan mikroskobik değerlendirme ve tele-parazitoloji uygulamalarının güçlendirilmesi, uzman erişiminin sınırlı olduğu bölgelerde hızlı danışma olanakları sunarak küresel sağlık eşitsizliklerini azaltma potansiyeline sahiptir. YZ tabanlı tanı sistemlerinin yaygınlaşması yalnızca teknolojik bir yenilik olarak değil, aynı zamanda parazitoloji laboratuvarlarının iş akışını, eğitim süreçlerini, kalite kontrol uygulamalarını ve klinik karar destek mekanizmalarını yeniden şekillendiren stratejik bir dönüşüm olarak değerlendirilmelidir. Dijital mikroskopi ile entegre çalışan süper çözünürlük teknikleri, derin öğrenme modelleri ve otomatik dışkı analiz sistemleri; gelecekte paraziter hastalıkların tanı algoritmalarında daha bütünleşik, daha hızlı, daha ucuz ve daha standardize bir yapının temelini oluşturacaktır. Sonuç olarak, yapay zekâ ve dijital teknolojilerin gelişimiyle desteklenen bu dönüşümün, paraziter hastalıkların erken tanısında, epidemiyolojik izlemede ve küresel sağlık uygulamalarında önemli avantajlar sağlayacağı öngörülmektedir. Dijital parazitoloji hem hasta bakım kalitesini artırmayı hem de laboratuvar süreçlerini optimize etmeyi amaçlayan yenilikçi çözüm arayışlarının merkezinde yer almaya adaydır. KAYNAKÇA 1. WHO. (2023). Soil-transmitted helminth infections. https://www.who. int/news-room/fact-sheets/detail/soil-transmitted-helminth-infections. Erişim Tarihi 01 Aralık, 2025. 2. Torgerson PR, Macpherson C. The global burden of foodborne parasitic diseases. Int J Parasitol. 2019;49(1):13-22. doi:10.1016/j.ijpara.2018.10.002. 3. Morán P, Serrano-Vázquez A, Rojas-Velázquez L, et al. Amoebiasis: Advances in diagnosis, treatment, immunology features and the interaction with the intestinal ecosystem. Int J Mol Sci. 2023;24(14):11755. doi:10.3390/ ijms241411755. 4. Colley DG, Bustinduy AL, Secor WE, King CH. Human schistosomiasis. Lancet. 2014;383(9936):2253-2264. doi:10.1016/S0140-6736(13)61949-2. 106   PARAZİTOLOJİDE GÜNCEL ÇALIŞMALAR I 5. Haque R, Petri WA Jr, Mondal D. Challenges in the diagnosis of intestinal parasitic infections. Clin Infect Dis. 2020;70(4):643-650. doi:10.1093/ cid/ciz836. 6. Garcia LS. Diagnosis of Intestinal Parasites. In: Garcia LS, ed. Diagnostic Medical Parasitology. 6th ed. Washington, DC: ASM Press; 2016: 664-681. 7. Holmström O, Adam A, Özkalay E, et al. Point-of-care mobile digital microscopy and deep learning for the detection of intestinal parasites. PLoS Negl Trop Dis. 2017;11(8):e0005918. 8. Breslauer DN, Maamari RN, Switz NA, Lam WA, Fletcher DA. Mobile phone based clinical microscopy for global health applications. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(37):15741-15746. 9. Schneider CA, Rasband WS, Eliceiri KW. NIH Image to ImageJ: 25 years of image analysis. Nat Methods. 2012;9(7):671-675. 10. Kumar R, Prasad S, Singh A. Deep learning-based identification of Giardia lamblia in stool samples. Comput Methods Programs Biomed. 2021;208:106251. doi:10.1016/j.cmpb.2021.106251. 11. Lee J, Park S, Cho H. Automated detection of Cryptosporidium using YOLOv5. J Med Imaging. 2022;9(2):024501. doi:10.1117/1.JMI.9.2.024501. 12. Sánchez C, López P, Torres J. U-Net-based segmentation of Blastocystis spp. for subtype analysis. Int J Parasitol. 2023;53(1):45-55. doi:10.1016/j. ijpara.2022.10.004. 13. Zhang Q, Li P, Wang T. Super-resolution enhancement of parasitological images using ESRGAN for improved diagnostic performance. IEEE Access. 2023;11:105732-105744. doi:10.1109/ACCESS.2023.3240052. 14. Korkmaz MS, Ayaş F. KU-F40 tam otomatik gaita mikroskobik analiz cihazının tanıtımı ve laboratuvar uygulamalarına katkısı. 24. Parazitoloji Kongresi Özet Kitabı; 30 Ekim–2 Kasım 2025; Bursa, Türkiye. 15. Tunalı V, Turgay N. GIS parazitlerinin tanısında yapay zekâ destekli cihazlar. 24. Parazitoloji Kongresi Özet Kitabı; 30 Ekim–2 Kasım 2025; Bursa, Türkiye. 16. Cure-Bolt N, Perez F, Broadfield LA, et al. Artificial intelligencebased digital pathology for the detection and quantification of soil-transmitted helminth eggs. PLOS Negl Trop Dis. 2021;15(8):e0009570. doi:10.1371/ journal.pntd.0009570. 17. Rahman M, Das P, Ahmed S. Mobile-based deep learning model for helminth egg detection. Parasite Epidemiol Control. 2021;14:e00223. doi:10.1016/j.parepi.2021.e00223. İNTESTİNAL PARAZİTLERİN TEŞHİSİNDE YAPAY ZEKÂ TABANLI ANALİZ . . .   107 18. Dacal E, Bermejo-Peláez D, Lin L, et al. Mobile microscopy and telemedicine platform assisted by deep learning for the quantification of Trichuris trichiura infection. PLOS Negl Trop Dis. 2021;15(7):e0009602. doi:10.1371/ journal.pntd.0009602. 19. Osaku D, Cuba CF, Suzuki CTN, Gomes JF, Falcão AX. Automated diagnosis of intestinal parasites: A new hybrid approach and its benefits. University of Campinas; 2021. 20. Smith KP, Kirby JE. Image analysis and artificial intelligence in infectious disease diagnostics. Clin Microbiol Infect. 2020;26(10):1318–1323. doi:10.1016/j.cmi.2020.03.012. 21. Dror SK, Pavlotzky E, Barak M. Evaluation of the NanoCHIP® Gastrointestinal Panel (GIP) test for simultaneous detection of parasitic and bacterial enteric pathogens in fecal specimens. PLOS One. 2016;11(7):e0159440. doi:10.1371/journal.pone.0159440. 22. Lundin J, Suutala A, Holmström O, et al. Diagnosis of soil-transmitted helminth infections with digital mobile microscopy and artificial intelligence in a resource-limited setting. PLOS Negl Trop Dis. 2024;18(…):e001XXXX. doi:10.1371/journal.pntd.001XXXX. 23. Arora A, Mahajan V, Nayak R, Chakraborty S. The value of standards for health datasets in artificial intelligence-based applications. Nat Med. 2023;29:1234-1242. doi:10.1038/s41591-023-02608-w. 24. European Commission. Ethics guidelines for trustworthy AI. Publications Office of the European Union; 2023. 25. Holmström O, Suutala A, Lundin J, et al. Diagnosis of soil-transmitted helminth infections with digital mobile microscopy and artificial intelligence in field settings. PLOS Negl Trop Dis. 2024;18(4):e000XXXX. 26. Li X, Zhao Y, Chen L. A transformer-based deep learning model for automated detection of intestinal protozoa in digital stool microscopy. Comput Biol Med. 2023;160:106958. doi:10.1016/j.compbiomed.2023.106958. 27. Samuel R, Karanja E, Gomes J, et al. Multicenter validation of an AI-assisted digital microscopy system for helminth egg detection. Sci Rep. 2023;13:14521. doi:10.1038/s41598-023-41964-1. 28. Souza LM, Silva R, Oliveira A. Weakly supervised deep learning for the detection of Giardia and Cryptosporidium in unstained stool samples. Parasites Vectors. 2022;15:384. doi:10.1186/s13071-022-05435-2.