Evaluación anatomoclínica mediante tomografía computerizada en 100 perros presentados en EVAC (Estudios Veterinarios de Alta Complejidad), Facultad de Veterinaria de la U.B.A. (2000-2001)

“Evaluación anatomoclínica mediante tomografía computerizada en 100 perros presentados en EVAC (Estudios Veterinarios de Alta Complejidad), Facultad de Veterinaria de la U.B.A. (2000-2001)” Evaluación anatomoclínica mediante tomografía computerizada en 100 perros presentados en EVAC (Estudios Veterinarios de Alta Complejidad), Facultad de Veterinaria de la U.B.A. (2000-2001) PABLO MARCELO GARCÍA LUCCIONI Las Palmas de G. C., 2015 DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA ANIMAL, PRODUCCIÓN ANIMAL Y CIENCIA Y TECNOLOGÍA DE LOS ALIMENTOS PROGRAMA DE DOCTORADO DE CLÍNICA E INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA TESIS DOCTORAL UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE G. C. FACULTAD DE VETERINARIA DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA ANIMAL, PRODUCCIÓN ANIMAL Y CIENCIA Y TECNOLOGÍA DE LOS ALIMENTOS PROGRAMA DE DOCTORADO DE CLÍNICA E INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA “Evaluación anatomoclínica mediante tomografía computerizada en 100 perros presentados en EVAC (Estudios Veterinarios de Alta Complejidad), Facultad de Veterinaria de la U.B.A. (2000-2001)” TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR D. PABLO MARCELO GARCÍA LUCCIONI DIRIGIDA POR EL DR. D. MANUEL FRANCISCO MORALES DORESTE CODIRIGIDA POR EL DR. D. ALBERTO ARENCIBIA ESPINOSA EL DIRECTOR EL CODIRECTOR EL DOCTORANDO Las Palmas de G. C., 2015 MANUEL FRANCISCO MORALES DORESTE, PROFESOR TITULAR DEL ÁREA DE MEDICINA Y CIRUGÍA ANIMAL DE LA FACULTAD DE VETERINARIA DE LA U.L.P.G.C. INFORMA: Que D. Pablo Marcelo García Luccioni, Licenciado en Veterinaria por la U.B.A. (Universidad de Buenos Aires), ha realizado bajo mi dirección y asesoramiento el presente trabajo titulado “Evaluación anatomoclínica mediante tomografía computerizada en 100 perros presentados en EVAC (Estudios Veterinarios de Alta Complejidad), Facultad de Veterinaria de la U.B.A. (2000-2001)”, el cual considero que reúne las condiciones y calidad científica deseadas para su presentación por el interesado con vistas a optar al título de Doctor en Veterinaria. En Las Palmas de Gran Canaria, de de 2015. Fdo. Manuel Francisco Morales Doreste ALBERTO ARENCIBIA ESPINOSA, PROFESOR TITULAR DEL ÁREA DE ANATOMÍA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA COMPARADAS DE LA FACULTAD DE VETERINARIA DE LA U.L.P.G.C. INFORMA: Que D. Pablo Marcelo García Luccioni, Licenciado en Veterinaria por la U.B.A. (Universidad de Buenos Aires), ha realizado bajo mi dirección y asesoramiento el presente trabajo titulado “Evaluación anatomoclínica mediante tomografía computerizada en 100 perros presentados en EVAC (Estudios Veterinarios de Alta Complejidad), Facultad de Veterinaria de la U.B.A. (2000-2001)”, el cual considero que reúne las condiciones y calidad científica deseadas para su presentación por el interesado con vistas a optar al título de Doctor en Veterinaria. En Las Palmas de Gran Canaria, de de 2015. Fdo. Alberto Arencibia Espinosa AGRADECIMIENTOS A los directores, los Doctores Manuel Morales y Alberto Arencibia, sin cuya dedicación y tiempo no hubiera sido posible la realización y culminación del presente trabajo, y en especial a Alberto, que SIN DUDA alguna ha representado guía, sostén, y tenacidad en el trabajo, como así también al Doctor Alberto Montoya, sin cuya ayuda Yo no me hubiera embarcado en esta aventura, partiendo de Lanzarote a Gran Canaria para llevar adelante un proyecto de esta envergadura. A los doctores que en más de un momento me brindaron tiempo, ayuda y ánimo, Diego, Marisa, Alejandro, Ana, Samuel, dándome fuerzas para transitar este camino que implica una tesis doctoral. A Eva, LA mujer sin cuyo cariño y apoyo no hubiera sido posible finalizar este proyecto. A Horacio Glait, médico quien tuve la suerte de conocer mientras Yo estudiaba la Tecnicatura en Diagnóstico por Imágenes, y me incorporó al plantel de EVAC, siendo él propietario y director del mismo, y junto a quien durante los dos años de funcionamiento de dicho centro, representó una ayuda inestimable para mi aprendizaje y formación en este campo del diagnóstico en medicina. A Fidel, amigo y mentor; a Raquel, mi otra madre; a Paco e Isabel; a María y Javier. A todos aquellos veterinarios que en su momento también apostaron por el empleo de la TC como herramienta diagnóstica y derivaron sus pacientes a EVAC. A la familia y amigos que siempre han estado. También quiero agradecer a TODOS aquellos que han participado en mi vida, si bien algunos de ellos para bien y otros no tanto, pero siempre generando experiencias y vivencias, permitiéndome seguir aprendiendo el arte de vivir. I INTRODUCCIÓN 3 I. INTRODUCCIÓN A finales del año 1999 empezó a gestarse la idea de crear un centro de estudios de diagnóstico para animales que involucre métodos especiales, a saber, medicina nuclear y tomografía computerizada. Dicha idea se convirtió en un proyecto real y funcional en enero de 2000, siendo EVAC (Estudios Veterinarios de Alta Complejidad) el nombre que tomaría. La centellografía y la tomografía son métodos ampliamente utilizados en medicina humana, desde hace años, pero en menor medida en medicina veterinaria. EVAC brindó a esos veterinarios una posibilidad de acceder a ellos, una alternativa al estudio de diferentes patologías con métodos “modernos”. Dado que en el Hospital Escuela de la Facultad de Veterinaria de la U.B.A. (Universidad de Buenos Aires) estaban todas las especialidades, y que incluso muchos veterinarios particulares derivaban casos allí, no solo de la Ciudad de Buenos Aires sino también del resto del país, fue considerado el sitio idóneo para la instalación de este centro, llevada a cabo con capital privado. Este centro estuvo trabajando durante casi dos años, hasta diciembre de 2001, momento en el que debió ser cerrado, dadas las particularidades de la economía en Argentina. Es de destacar que en dicho periodo en el Servicio de Tomografía se habían realizado más de 350 estudios tomográficos y casi un centenar de estudios centellográficos en pequeños animales (perros y gatos). El equipo utilizado es un modelo de tomógrafo de tercera generación, modelo fabricado hasta aproximadamente el año 1989, siendo utilizado en Argentina en los años 2000-2001 en hospitales humanos, pudiendo agregar que no es comercializado en España desde 1986. En aquel entonces, ya habían aparecido en el mercado nuevas generaciones de tomógrafos con un sistema informático que permitían realizar reconstrucciones tridimensionales (pudiendo hacer endoscopia virtual), y que habían reducido bastante el tiempo de adquisición de datos. En los últimos años, las modernas técnicas de exploración de diagnóstico clínico basadas en la utilización de imágenes, tanto analógica como digital, han evolucionado considerablemente en los estudios anatómicos y procedimientos diagnósticos de diferentes patologías orgánicas y funcionales, asociadas a diferentes regiones anatómicas, tanto en la especie humana como en medicina veterinaria. La tomografía computerizada (TC) es una técnica de diagnóstico, una variante técnica tomográfica, que permite la obtención de cortes o INTRODUCCIÓN 4 secciones corporales, dando la posibilidad de visualizar la estructura anatómica interna y la composición del organismo vivo, con excelente resolución y contraste de los tejidos orgánicos, aspectos todos que permiten una interpretación minuciosa de las imágenes obtenidas, pudiendo, una vez identificado qué es normal, diagnosticar procesos patológicos. Actualmente, las aplicaciones de la TC han mejorado en la cantidad y en la calidad de los equipamientos existentes tanto en la medicina pública como privada. Estas técnicas de TC han sido ampliamente aplicadas tanto al conocimiento anatómico como al diagnóstico clínico. Por su parte, la utilización de la TC en medicina veterinaria, pese a ofrecer una mayor resolución diagnóstica que otras técnicas de imagen convencional (radiología, ultrasonografía, etc), no ha alcanzado todavía importancia en los animales, debido, fundamentalmente, al elevado coste económico de su aplicación, lo que la hace poco accesible aún, así como por la escasez de infraestructuras e instalaciones específicas para las especies animales domésticas y exóticas, como así también de personal cualificado y experimentado en el empleo y diagnóstico con estos métodos. Sin embargo, su aplicación en pequeños animales (perro y gato) se ha incrementado en los últimos años debido a la creciente colaboración con hospitales de medicina humana y a la progresiva instalación de equipos de TC en las Universidades y centros veterinarios de referencia en diagnóstico por imagen. En este sentido, han sido numerosas las experiencias encaminadas a profundizar en el conocimiento morfológico, topográfico, y clínico de las distintas regiones corporales y de las diferentes patologías que afectan a los carnívoros. En lo que respecta a los objetivos de esta Tesis Doctoral, el general y principal es el de aportar, a modo de atlas, un compendio de imágenes de TC de diversas patologías en perros, haciendo un aporte al conocimiento en el diagnóstico por imagen en dicha especie. Mediante un amplio número de imágenes tomográficas obtenidas con la aplicación de técnicas exploratorias de TC, se hace posible proporcionar a los profesionales clínicos un material que los inicie en el conocimiento de las posibilidades diagnósticas que ofrece esta técnica. Por otra parte realizamos una recopilación exhaustiva de referencias bibliográficas relacionadas con la aplicación de la TC en medicina veterinaria. En cuanto a los objetivos específicos evaluaremos primeramente la apariencia tomográfica de diversas patologías en distintas regiones corporales (cabeza, columna, cuello- INTRODUCCIÓN 5 tórax y abdomen-pelvis) del perro, identificando también las diferentes estructuras anatómicas en las imágenes obtenidas en cada caso, y, posteriormente, el empleo de las distintas herramientas del CTMAX en la visualización de las imágenes de TC en los casos clínicos estudiados y patologías identificadas, como ser ventanas, reconstrucciones, mediciones, etc. 6 II REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 9 II. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA II. 1. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA (TC) II.1.1. FÍSICA BÁSICA La TC es una técnica de diagnóstico por imagen que utiliza un haz de rayos X para generar imágenes en el plano transversal de las diferentes regiones corporales. Este haz de radiación es atenuado al atravesar al paciente y sus tejidos. Dicha atenuación es medida, obteniéndose valores que permiten crear una matriz, a la cual se le asigna una escala de grises, lo que nos permitirá observar en un monitor una imagen diagnóstica. A continuación, describiremos los principios físicos generales de esta técnica de diagnóstico por imágenes. Los rayos X, al igual que los rayos gamma (γ), representan una forma de radiación ionizante electromagnética. Tanto los rayos X como los γ no tienen masa ni carga y viajan a la velocidad de la luz (c = 3 x 108 m/s), presentando campos eléctrico y magnético que describen una forma sinusoidal. El termino campo es usado por los físicos para describir la interacción entre diferentes energías, fuerzas o masas. Podemos comprender el campo gravitacional, aunque no podemos verlo, sabemos que existe debido a que nos mantiene sobre la superficie de la tierra. El campo gravitacional gobierna la forma en que interaccionan las diferentes masas. De modo similar, el campo eléctrico rige la interacción de las cargas electrostáticas, mientras que el campo magnético gobierna la interacción de los polos magnéticos. La propagación de estos campos, en forma sinusoidal, constituye la onda electromagnética (Fig. 1) (BUSHONG, 1995). En definitiva, una onda electromagnética es la forma de propagación de la energía (radiación electromagnética) a través del espacio. Esa propagación de la energía no sucede de manera continua, sino en cantidades cuantificables. Actualmente, ese “paquete” (cuanto o quantum) de energía se conoce como fotón, concepto que fue desarrollado por Albert Einstein entre 1905 y 1917 (BUSHONG, 1995). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 10 Figura 1. Representación esquemática de un fotón (modificada de BUSHONG, 1995). Se puede entonces considerar que un fotón contiene un campo eléctrico y un campo magnético, que varían de forma sinusoidal en ángulo recto el uno del otro, y que viaja a la velocidad de la luz. Cada onda posee una determinada amplitud, longitud de onda y frecuencia. Se denomina amplitud a la distancia entre la cresta de la onda y la línea media. Por su parte, la longitud de onda, representada con la letra griega lambda (λ) corresponde a la distancia comprendida entre dos crestas de la onda, y su unidad de medida es el metro (Fig. 2). Finalmente, la frecuencia, simbolizada con la letra griega nu (υ) representa la cantidad de oscilaciones por segundo de la onda, siendo su unidad de medida el Hertz o Hertzio (Hz). Figura 2. Representaciones esquemáticas de una onda sinusoidal describiendo la longitud y la frecuencia y su relación inversa (modificada de BUSHONG, 1995). (1): mayor longitud de onda - menor frecuencia; (2): menor longitud de onda - mayor frecuencia. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 17 Figura 7. Imagen final en base a los datos de la matriz. A cada pixel se le asigna un determinado tono de gris (o blanco y negro). El número de pixels que integran una matriz indica el grado de sensibilidad (a mayor número de pixels, mayor resolución). A su vez, cada pixel representa un “bloque” o volumen de cada sección corporal ó voxel (Fig. 8). Figura 8. Representación esquemática de un pixel y un voxel (modificada de OWENS & BIERY, 1999). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 18 La atenuación correspondiente a cada punto estudiado es vista desde todos los ángulos (para cada fila y columna), y esa información es recolectada mientras el tubo rota alrededor del paciente. Posteriormente, gracias a un algoritmo, se obtiene el coeficiente de atenuación lineal para cada voxel en la matriz, que requiere de miles de cálculos matemáticos realizados simultáneamente por la computadora, la cual asigna a cada pixel un número que expresa ese coeficiente de atenuación, y por ende, la densidad del tejido en cada voxel (Hathcock & Stickle, 1993). Estos números son las llamadas Unidades Hounsfield (UH), o también CT numbers (computed tomography numbers). Esta denominación hace referencia a Sir Godfrey Newbold Hounsfield (1919-2004), galardonado con el premio Nobel de Medicina en 1979 (premio que compartió con Allan Cormack, físico sudafricano) por su contribución a la creación y desarrollo de la tomografía computerizada. El rango de las UH ó escala Hounsfield abarca valores de + 1000 a – 1000, siendo asignado al hueso cortical el + 1000, el 0 al agua y el – 1000 al aire. A su vez, a estos números se les representa en una escala de grises siendo de este modo posible “crear” una imagen, la imagen diagnóstica. Así tenemos: blanco: densidad ósea (+ 1000), el gris central: el agua (0), el negro: aire (– 1000), quedando todos los tejidos repartidos en el resto de la escala de grises. Una de las grandes ventajas y diferencias de la TC respecto de la radiología convencional es justamente la posibilidad de manipular esa escala, cosa que se lleva a cabo gracias a la consola, pudiendo dar mayor o menor contraste a los tejidos y a las distintas áreas estudiadas gracias a la variación de dicha escala de grises por parte del operador. Este procedimiento se conoce por la denominación de técnica de ventanas (HATHCOCK & STICKLE, 1993). El rango de UH representadas por la escala de grises se conoce como window width (WW, ancho de ventana), que representa los valores por debajo y por encima del window level (WL, nivel de ventana) que representa el centro de la ventana, y es el valor de UH central, y por ende el gris central de la ventana (Romans, 2011). Todos los tejidos con UH por debajo del límite inferior de la ventana aparecerán negros; por el contrario, los que estén por encima del superior aparecerán blancos. La manipulación del WW y del WL es lo que hace a esta técnica tan increíblemente útil, permitiendo seleccionar un WW estrecho por ejemplo, y eso significa que el rango de grises en el que se distribuirán los distintos tejidos será pequeño; por lo tanto, las diferencias de dichos tejidos (con diferentes UH) serán mejor visualizadas. Por el contrario, si optamos por un WW ancho, la escala de grises se verá expandida en REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 19 cientos de grises con lo que la identificación de distintos tejidos no será buena porque el contraste no será bueno, pero sí una WW ancha facilitaría la visualización de huesos (HATHCOCK & STICKLE, 1993). Estos aspectos son evaluados por el técnico operador en el monitor de la consola, ajustando o adecuando los distintos valores para una óptima visualización, pudiéndose posteriormente imprimir en placas de emulsión o con láser, hasta incluso ser guardadas como archivos de imágenes en CD o DVD, brindando la posibilidad de hacer una posterior revisión y manipulación. El operador también tiene en cuenta la utilización de medios de contraste durante el procedimiento diagnóstico, debido a que pueden ayudar a resaltar ciertas estructuras y permitir una mejor visualización (Fig. 9). Éstos medios de contraste comprenden un gran número de sustancias, con propiedades físico-químicas útiles en un proceso diagnóstico, y que pueden administrarse a un determinado paciente (humano, animal) en condiciones seguras. Actualmente, en las diferentes técnicas de diagnóstico por imagen, disponemos de distintos medios de contraste (ROMANS, 2011; HOLLAND, 1993). En los estudios exploratorios mediante TC se emplean medios de contraste positivo, los cuales, potencian la utilidad de las técnicas tomográficas, caracterizándose por presentar un número atómico elevado y una alta densidad, que actúan absorbiendo los rayos X. Dentro de éstos hay de dos clases: Iodados y Baritados. Los Iodados son los más importantes y más ampliamente utilizados en procedimientos diagnósticos de TC. Presentan una alta densidad de contraste y baja toxicidad. Pueden clasificarse en tres tipos: - Iónicos (amidotrizoato de Na, amidotrizoato de meglumina, ioxaglato de Na, ioxitalamato de meglumina, etc.). Empleados en artrografía, fistulografía, histerosalpingografía, y como reforzador en TC. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 20 - No iónicos (iopamidol, iohexol), son isoosmolares con mayor tolerancia, empleados en mielografía, arteriografías, colangiografías, urografías, y contraste endovenoso en TC. - Esterificados. Se emplean especialmente en la exploración del sistema linfático, vías genitourinarias, glándulas salivales y mamarias, y senos paranasales. Figura 9. Imágenes de un estudio normal, sin contraste (izquierda) y con contraste (derecha) correspondientes al mismo paciente y corte anatómico. II.1.4. EVOLUCIÓN Y TIPOS DE TOMÓGRAFOS En este apartado, analizaremos las características generales de las diferentes y sucesivas generaciones de equipos de TC. Los tomógrafos se clasifican en equipos de primera, segunda, tercera y cuarta generación. Las diferencias principales entre los distintos equipos radican en la tecnología empleada en cada uno, que ha permitido ir mejorando la calidad de las imágenes, acortando el tiempo de barrido, posibilitando diagnósticos cada vez mas precisos de los procesos patológicos y planificando mas correctamente sus tratamientos (TEXEIRA, 2004). Si bien se considera a Sir Godfrey N. Hounsfield el que abrió un nuevo camino en la historia del diagnóstico por imágenes en medicina con la creación del primer escáner de uso clínico, debemos considerar otros antecedentes históricos en el origen y desarrollo de esta técnica exploratoria (HSIEH, 2009). En este sentido, en 1917 un matemático australiano, J. Radon, demostró matemáticamente que un objeto podía ser reconstruido desde múltiples REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 21 proyecciones, concepto empleado en 1956 por R.N. Bracewell, quien reconstruyó un mapa de las microondas solares a partir de la medición de radiación de la superficie solar, y posteriormente, científicos rusos entre 1956 y 1958, la emplearon para los problemas de la reconstrucción topográfica. Por su parte, la tomografía convencional, planigrafía o estratigrafía nace en 1921, siendo uno de los pioneros A.E. Bocage, quien describe un aparato para estudiar una región en particular, en un plano corporal específico. Dicho aparto consistía básicamente en un tubo de rayos y una placa fotográfica que se desplazaban de forma sincronizada. Más tarde, en 1940, G. Frank describió y patentó la idea básica de lo que hoy conocemos como tomografía, incluyendo dibujos del equipo y técnicas de retroproyección óptica para reconstruir imágenes. 21 años después, W.H. Oldendorf, medico neurólogo de Los Ángeles, llevo a cabo unos experimentos empleando principios similares a los que posteriormente se usarían en tomografía, intentando averiguar si era posible identificar la densidad de las estructuras internas de un objeto a través de la medición de la radiación remanente, para lo cual utilizó una fuente de I131 para la obtención de rayos γ. Posteriormente, en 1963, y también con el empleo de un radioisótopo, D.E. Kuhl y R.Q. Edwards sentaron las bases de lo que sería la actual tomografía computada por emisión, pero seguía siendo difícil la obtención de una buena reconstrucción de las imágenes. Entre 1955 y 1963, A.M. Cormack realizó estudios y experimentos intentando reconstruir los coeficientes de atenuación de los tejidos para mejorar la precisión en la radioterapia, e incluso dedujo una teoría matemática para la reconstrucción de imágenes. Por su parte, Hounsfield arribó a conclusiones similares a las de Cormack de manera independiente. El desarrollo del primer equipo de TC empezó en 1967 con Hounsfield en el laboratorio central de investigación de EMI, en Inglaterra. Tomaba 9 días completar la adquisición de datos para producir una imagen tomográfica (HSIEH, 2009). Los de primera generación empleaban un haz puntual de rayos y un solo detector, por lo que el barrido completo de una determinada zona requería varios minutos (HOUNSFIELD, 1973). En los de segunda generación se generaba un haz en forma de abanico, y en oposición, una serie de detectores (entre 5 y 30, y ubicados en forma lineal), con lo que la rotación del equipo generador de rayos y colimador y detectores podía ser mas amplia que en los anteriores, ganando en tiempo de barrido. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 22 Los de tercera generación poseen una serie de detectores que se desplazan de manera rotatoria junto con el tubo de rayos. El haz tiene forma de abanico al igual que los de segunda generación, pero más abierto, permitiendo abarcar todo el cuerpo del paciente en todo momento. Esto sumado a la disposición curvilínea de los detectores y una colimación postpaciente, mejoraron mucho la calidad en imagen dada por la reducción de radiación dispersa (como en radiología convencional) (BUSHONG, 1995). Hay que tener en cuenta que año a año los recursos informáticos disponibles han ido acompañando todo este proceso, mejorando mucho la calidad de imágenes obtenidas, y disminuyendo el tiempo de adquisición de la imagen, llegando hoy en día a poder crear imágenes tridimensionales. Los equipos de cuarta generación poseen detectores fijos (al menos en número de 1.000), ubicados en toda la circunferencia, siendo solo el tubo de rayos el que rota. Esto permite explorar una mayor región anatómica en comparación a los de tercera generación, incluso reduciendo el tiempo de estudio. Como desventaja tiene que se irradia más al paciente y son equipos más caros y con mayor costo de mantenimiento (HSIEH, 2009). En los llamados equipos de TC Helicoidales o Espirales tenemos un tubo de rayos que rota constantemente frente a una línea de detectores, pero mas recientemente, la TC se ha visto revolucionada con la llegada de los equipos Multicorte, en los que tenemos dentro del gantry una serie de filas paralelas de detectores, en número de 4 y hasta incluso de 16 filas, lo que mejora notablemente la técnica, dado que nos brinda tiempos de estudio menores, un mayor rango de región a estudiar y mayor resolución y facilidad de hacer reconstrucciones en cualquier plano sin pérdida de calidad en la imagen, dado que cada voxel deja de ser un palillo pasando a convertirse en un cubo, de ahí la mayor resolución de imagen que se obtiene. Claro que esto hace que la cantidad de información que se debe procesar sea verdaderamente ingente, y, al ser equipos mas sofisticados, son evidentemente más caros, tanto para adquirirlos como para mantenerlos (BERTOLINI & PROKOP, 2011). II.1.5. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA EN MEDICINA VETERINARIA La TC presenta una serie de Ventajas, en relación a otras técnicas diagnósticas más convencionales, como la radiología o ultrasonidos. Así, evita los condicionantes de la superposición de las estructuras anatómicas (STICKLE & HATHCOCK, 1993), obtiene menor nivel de radiación dispersa, permite la utilización de distintas modalidades de ventanas REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 23 para definir y resaltar una estructura determinada y las diferencias de contraste permiten visualizar estructuras internas orgánicas u óseas. Es además, en esencia, un método no invasivo, y que se puede combinar con otros estudios, como ser una mielografía, o con otros procedimientos, por ejemplo toma de muestra para biopsia o tratamientos (GIROUX et al., 2002; GNIRS et al., 2003), e incluso se pueden realizar endoscopias virtuales con los equipos modernos (YAMADA et al., 2007). Sin embargo, la TC ofrece también una serie de Inconvenientes. En este sentido, destacar que solo permite obtener imágenes en el plano transverso, aunque se pueden obtener secciones en el plano sagital y horizontal mediante reconstrucción informática (STICKLE & HATHCOCK, 1993). Con lo equipos actuales, de cuarta generación, teniendo en cuenta los grandes avances en procesado informático, es posible recrear imágenes verdaderamente asombrosas de la anatomía del paciente estudiado, pero claro, eso conlleva un elevado coste económico, lo que sumado a la escasez de equipamientos específicos para los animales en los Hospitales y centros veterinarios, condiciona en gran medida su utilización. Por otra parte, la dosis de radiación es más elevada que con la radiología convencional, y los movimientos del paciente pueden generar la presencia de artefactos que alteran la calidad de las imágenes, por lo que normalmente se requiere anestesia general. Asimismo, debemos considerar a la hora de interpretar la posible presencia de artefactos (Fig. 10) en la imagen que nos pueden conducir a errores de interpretación (HATHCOCK & STICKLE, 1993; HSIEH, 2009). Estos artefactos pueden deberse a un mal funcionamiento del escáner (artefactos en forma de anillo, generalmente en equipos de TC de tercera generación), o por movimientos del paciente durante la exploración, o por la presencia de objetos metálicos o materiales plásticos de alta densidad entre el tubo de rayos y los detectores, dentro o fuera del paciente (cuerpos extraños, cables por ej.). En éste último caso, debemos tener en consideración que el haz de radiación es policromático, es decir, que contiene haces de radiación de diferente magnitud, y estas estructuras altamente densas absorben mayormente la radiación de baja energía, e impiden que estos rayos lleguen a los detectores, situación que el algoritmo de reconstrucción a veces es incapaz de compensar, denominándose a este defecto endurecimiento del haz (ROMANS, 2011). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 24 Figura 10. Imágenes de TC de abdomen y tórax con presencia de artefactos. (A) en anillo; (B) por movimiento; (C) endurecimiento del haz. II.1.6. APLICACIONES CLÍNICAS Ahora haremos mención de algunas de las diversas enfermedades que afectan a los perros, atendiendo a los diferentes tipos de patologías siguiendo la regla mnemotécnica VITAMIN-D, a saber: V Vascular I Inflamatorio / Infeccioso T Traumático / Tóxico A Anomalías Congénitas y del Desarrollo M Metabólicas I Idiopático N Neoplásico / Nutricional D Degenerativo Vasculares Hemorragia intracraneal, Shunt portosistémico adquirido. Inflamatorias / Infecciosas Discoespondilitis, Encefalitis, Meningoencefalitis granulomatosa, Otitis media e interna, Toxoplasmosis, Criptosporidiosis, Hidrocefalia, Edema cerebral. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 25 Traumáticas / Tóxicas Fracturas, Enfermedad discal, Desgarro muscular, Hidrocefalia, Trauma encefálico, Torsión lóbulo pulmonar, Estenosis lumbosacra, Hernia discal. Anomalías congénitas / del desarrollo Malformaciones espinales y vertebrales congénitas (espina bífida, malformación del proceso odontoides), Displasia de codo, Inestabilidad atlantoaxial, Estenosis lumbosacra, Hidrocefalia. Metabólicas Síndrome de Cushing, Diabetes insípida, Feocromocitoma. Idiopáticas Torsión lóbulo pulmonar, Quiste óseo. Neoplásicas / Nutricionales Meningioma, Gangliocitoma, Osteosarcomas, Fibrosarcomas, Papiloma de plexo coroideo, Astrocitoma, Hemangiosarcomas, Carcinomas. Degenerativas Enfermedad del disco intervertebral, Artrosis, Espondilosis deformante, Osteocondrosis, Osteopatía craneomandibular, Mielopatía degenerativa. Son múltiples las aplicaciones clínicas de esta técnica, permitiéndonos estudiar diferentes tipos de patologías en las diferentes regiones del cuerpo. Tal es el caso de las patologías neoplásicas, por ejemplo, en las que la TC posee una moderada a alta Sensibilidad y Especificidad como herramienta diagnóstica para los tumores en general (WITHROW & VAIL, 2007), siendo superior incluso a la IRM para evidenciar compromiso óseo por parte de aquellos (Fig. 11). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 26 Figura 11. Estudio de cabeza con diagnóstico de neoplasia cerebral con compromiso óseo. II. 2. APLICACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA EN MEDICINA VETERINARIA En este apartado de la revisión bibliográfica, que constituye uno más de los objetivos planteados en nuestro trabajo, hacemos una recopilación bibliográfica lo más exhaustiva posible de las aplicaciones de la TC en medicina veterinaria. Dada la amplitud de referencias lo hemos estructurado en dos subapartados; el primero correspondiente a la aplicación de la TC en carnívoros, especialmente en perros y gatos, y en segundo lugar, incorporamos aquellos estudios que aplican esta técnica en otras especies animales. En ambos subapartados, dado que lo más frecuente son estudios parcelarios, planteamos un análisis por regiones corporales para una mejor sistematización de las citas bibliográficas, dividiéndolos en estudios anatómicos y en estudios clínicos. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 33 una herramienta para el diagnóstico de enfermedades que afectan directamente a los bronquios como la bronquiectasia, y REID et al. (2012) hacen un estudio similar en gatos, y más recientemente, en el año 2013, MAKARA estudia el efecto de la técnica de ventilación en la relación de dicho ratio en perros, también en perros sanos. En otro sentido, HABING et al. (2011) y DREES et al. (2011a) realizan estudios de angiografía pulmonar en perros sanos utilizando un tomógrafo multidetector, y de angiografía de las arterias coronarias del perro (DREES et al., 2011b). Más recientemente, en al año 2011 VIGNOLI & SAUNDERS estudian procedimientos intervencionistas guiados por imagen en perro y gato utilizando ecografía y TC en tórax y otras regiones y, posteriormente, en 2012, HENAO-GUERRERO et al. comparan protocolos de ventilación para TC en gatos sanos, HENJES et al. llevan a cabo una valoración de la función ventricular izquierda en perros normales comparando ecocardiografía con TC con equipo multidetector, y LEE et al. realizan una linfografía del conducto torácico en gatos. REFERENCIAS CLÍNICAS Respecto a trabajos de patologías torácicas, citar el de BURK (1991) sobre procesos en los pilares del diafragma, estudios de diferentes procesos neoplásicos del pulmón en carnívoros, los cuales han sido analizados por TIDWELL (1992), SPANN et al. (1998) WATERS et al. (1998), SCHWARZ & TIDWELL (1999), por MAROLF et al (2011) y por KEENIHAN et al. (2013); así como también neoplasias mediastínicas (YOON et al., 2004; SCHERRER et al., 2008; BALLEGEER et al., 2010) y otras neoplasias de la región (ESSMAN et al., 2002; SCHULLER et al., 2005; ECHANDI et al., 2007a; EBERLE et al. 2011; TSAI et al., 2012; REETZ et al., 2012; TRAVETTI et al., 2013; SCHAFFER et al., 2013; MORRIS, 2013). Mencionar también el estudio mediante TC de fístulas que afectan esta región anatómica (YAMAGISHI et al., 2000 y PACKER et al., 2004). Alteraciones vasculares como estenosis o aneurismas del corazón y grandes vasos han sido objeto de análisis mediante TC, por autores como MACGREGOR et al. (2006), JOLY et al. (2008) y TOALDO et al. (2010). Además, SCHWARZ et al. (2002b) y DOUGLASS et al. (2003) estudian el proceso de mineralización de la aorta y las válvulas cardíacas en el perro. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 34 Debemos también referir el trabajo de CUNNINGHAM et al. (2009) sobre el tratamiento de una trombosis de la vena cava craneal en 2 perros, y, más recientemente, el de HENJES et al. (2011) sobre el estudio tomográfico en perros y gatos de ductus arterioso persistente y anillos vasculares. Otros estudios también frecuentes en la bibliografía son los referentes a torsiones de lóbulos pulmonares (GUGLIELMINI et al., 2007; SCHULTZ et al., 2009a; y SEILER et al., 2008); infecciones y parasitosis (DVIR et al., 2001; KIRBERGER & ZAMBELLI, 2007; VAN DER MERWE et al., 2008; JUNG et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2010; SEILER et al., 2010; DENNLER et al., 2011; DILLON et al., 2013, KIRBERGER et al., 2013 y GENDRON et al., 2014); enfisemas (BERTOLINI et al., 2009; RUTH et al., 2011); nódulos pulmonares (JOLY et al., 2009 y ALEXANDER et al 2012); enfermedades de las vías respiratorias (WINTERS et al., 2006) u otras enfermedades torácicas no cardiacas (CIPONE et al., 2003; HENNINGER, 2003, PRATHER et al., 2005 y SECREST & SAKAMOTO, 2014). También resultan interesantes otros trabajos como los de WALKER et al. (2005) sobre el diagnóstico por imagen de lesiones agudas del pulmón de un perro con un shock anafiláctico y el de SCHULTZ & ZWINGENBERGER (2008) en el que describen las lesiones producidas por la migración de espigas de hierba en el perro y gato. En otro sentido, mencionar los trabajos de ZEKAS et al. (2005), que describen la toma de muestras de lesiones intratorácicas guiadas por TC, de OLIVEIRA et al. (2011) sobre enfermedad pulmonar en gatos sometidos a TC sin sedación ni anestesia, el de STADLER et al. (2011) sobre obstrucciones laríngeas y traqueales en perros, y el de SCRIVANI et al. (2012) quienes relacionan los hallazgos tomográficos e histopatológicos en perros con enfermedad pulmonar. REFERENCIAS ANATÓMICAS Entre los estudios anatómicos que aplican la TC en el Abdomen en carnívoros, significar los de SMALLWOOD & GEORGE (1993b), VOORHOUT et al. (1995), SAMII et ABDOMEN REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 35 al. (1998) y TEIXEIRA et al. (2007), que hacen una valoración global del mismo; así como diferentes estudios anatómicos parcelarios: riñones y glándulas adrenales (VOORHOUT, 1990; BOUMA et al., 2003; BERTOLINI et al, 2006a y LEE et al., 2011); hígado (TIEMESSEN, 1992; KNEISSL et al., 1997), páncreas (PROBST & KNEISSL 2001; HEAD et al., 2003) y glándulas mamarias PATSIKAS et al. (2010) Por su parte, ZWINGENBERGER & SCHWARZ (2004) describen una angiografía de la vasculatura hepática y portal en el perro utilizando TC y WINTER et al (2005), utilizan TC tridimensional en esta misma región anatómica. Más tarde, CÁCERES et al. (2006) realizan de nuevo una angiografía del páncreas canino y, posteriormente, ECHANDI et al. (2007b) comparan una portografía con una angiografía transesplénica utilizando TC en perros sanos. Ese mismo año, YAMADA et al. efectúan una endoscopia virtual usando un tomógrafo multidetector. Más recientemente, en el año 2011, MILLWARD et al. realizan una linfangiografía del conducto torácico para comparar los nódulos linfáticos poplíteo y mesentérico y KIM et al. llevan a cabo un estudio similar, inyectando medio de contraste en el nódulo linfático mesentérico para observar el conducto torácico en gatos, mientras que en el año 2013 BEUKERS et al. estudian las características tomográficas normales de los linfonódulos abdominales y BIRCH et al. (2014) hacen lo mismo con la cisterna del quilo, ambos en perros. REFERENCIAS CLÍNICAS Diferentes son las valoraciones diagnósticas mediante TC de procesos patológicos en esta región anatómica. Así, citar la experiencia para determinar los cambios producidos en un riñón isquémico (JASCHKE et al., 1985), el trabajo sobre distintos tipos de masas neoplásicas abdominales y extraabdominales (BAILEY, 1986; YAMAZOE et al., 1994; MOE & LIUM, 1997; NELL et al., 1998; ROSENSTEIN, 2000; FIFE et al., 2004; TANABE et al., 2005; ISERI et al., 2007; MORANDI et al., 2007; HAMMOND & REGAN, 2008; MAI & CÁCERES, 2008; SCHULTZ et al., 2009b; LEE et al., 2010, FUKUSHIMA et al., 2012 y KUTARA et al., 2014). En otro sentido, debemos hacer mención a trabajos específicos que aplican la TC en el diagnóstico de enfermedades que afectan a las glándulas adrenales en perro y gato REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 36 (TIDWELL et al., 1997b; CHIARAMONTE & GRECO, 2007; PETERSON, 2007 y BERTOLINI et al., 2008), al páncreas (HEAD et al., 2005) y al bazo (PATSIKAS et al., 2001). Citar también los trabajos de SCHARF et al. (2004) en el que investigan la apariencia de la echinococcosis en perros utilizando TC, radiografía y ecografía, el de LLABRÉS-DÍAZ et al. (2010), en el que diagnostican un pseudoaneurisma de la arteria celíaca asociada a la migración de una espiga de hierba y el de RICCIARDI et al. (2013) que diagnostican una hipoplasia portal y del tronco celiacomesenterico en un perro. Valoraciones de distintas patologías que afectan al tracto gastrointestinal son aportadas por LAMB (1999) y, respecto a patologías vasculares, referir las investigaciones de KLEITER et al. (1999) FRANK et al. (2003), ZWINGENBERGER et al. (2005a, 2005b), BERTOLINI et al. (2006b), STIEGER et al. (2007), NELSON & NELSON (2011) y FUKUSHIMA et al. (2014) sobre el shunt portosistémico, y las de THOMPSON et al. (2003), FISCHETTI & KOVAK (2008) y BERTOLINI (2010) sobre otras alteraciones del sistema circulatorio. Más recientemente BOAUBDALLAH et al. (2014) realizan una evaluación del uso de la TC de manera preoperatoria en casos de fistulas recurrentes en perros y gatos. REFERENCIAS ANATÓMICAS En este apartado, destacar los estudios morfológicos completos de la cavidad pelviana realizados por FIKE et al. (1980) y SMALLWOOD & GEORGE (1993b). Más específicamente, el aparato urinario y su sistema vascular han sido abordado mediante la administración de medios de contraste por BARTHEZ et al., 1998, ROZEAR & TIDWELL (2003), SAMII (2005), CÁCERES et al. (2008), O’DELL-ANDERSON et al. (2006) y por GRANGER et al. (2012). REFERENCIAS CLÍNICAS Respecto a procesos patológicos, mencionar los trabajos que aplican la TC en esta región corporal. Así, KOOK et al (2010) describen un quiste rectal en un gato y SPECTOR et al. (2011) diagnostica distintas masas intrapélvicas. PELVIS REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 37 En el Sistema Musculoesquelético, las referencias bibliográficas consultadas las agrupamos en dos subapartados: uno relacionado con el esqueleto axial, haciendo referencia a la columna vertebral, y otro relacionado con los miembros torácico y pelviano. • ESQUELETO AXIAL REFERENCIAS ANATÓMICAS En la columna vertebral, destacar las aportaciones al conocimiento anatómico en esta región realizadas por RESNIK et al. (1983), SANDE (1992), JONES et al. (1994), JONES et al. (1995a; 1995b) FEENEY et al. (1996) y AXLUND & HUDSON (2003) a nivel lumbosacro. Por su parte, KNEISSL & SCHEDLBAUER (1997) aportan al conocimiento de la columna vertebral en el gato mediante imágenes sagitales de TC y ADAMS (1999) plantea un estudio completo del raquis en la especie canina. Posteriormente, GÓMEZ et al. (2004) describen el sistema venoso de la región cervical del perro y DREES et al. (2009) realizan un estudio general de la región cervical y lumbar en la misma especie. Más recientemente, HIGGINS et al. (2011) analizan los efectos de la posición del paciente, del plano tomográfico y del observador en las medidas de la región del forámen intervertebral lumbosacro. REFERENCIAS CLÍNICAS Referente a estudios exploratorios del raquis para la valoración diagnóstica de procesos patológicos, debemos considerar los trabajos sobre afecciones de los discos intervertebrales: ya sean extrusiones (BAGLEY et al., 1995; HECHT et al, 2009; KLUMPP et al., 2010; SCHROEDER et al. 2011) o protrusiones (HARA et al., 1994; OLBY et al., 2000; ISRAEL et al., 2009; KENT et al., 2011 y ROBERTSON & THRALL, 2011). Otros estudios interesantes a destacar son el de KLOC II et al. (2001) sobre casos de angiomatosis vertebral, y el de PACKER et al. (2005) sobre un caso de discoespondilitis y un absceso sublumbar, ambos en gatos; los centrados en diversos procesos traumáticos (KINNS et al., 2006 y JOSLYN et al. 2010) o los que estudian casos de malformaciones congénitas (FATONE et al. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 38 (1995) y KIVIRANTA et al., 2011). Frecuentes son los trabajos que describen o diagnostican quistes aracnoideos o subaracnoideos especialmente en el perro (RYLANDER et al., 2002; GNIRS et al., 2003 y GONÇALVES et al., 2008). Mención también para los trabajos de GRANGER et al. (2007) y MAETA et al. (2010) sobre un caso de empiema epidural en un gato y DA COSTA & SAMII (2010) que, de manera general, desarrollan su estudio en la columna vertebral, analizando los parámetros para su correcta visualización tanto en TC como con otros métodos diagnósticos para la resolución de distintos casos clínicos. Diversas patologías de la región cervical son estudiadas por distintos autores como WARREN-SMITH et al. (2009) y DA COSTA et al. (2012), que analizan una incompleta osificación del atlas, PARRY et al. (2010), que estudian los cambios a este nivel en casos de luxación atlantoaxial y BALI (2011), que describe, utilizando TC, fracturas también de atlas. En otro sentido, THOMAS (2000) presenta un trabajo sobre diferentes procesos infecciosos a nivel vertebral y LEWIS et al. (2013) estudian la mielopatía cervical estenótica en perros de raza gigante. En cuanto a exploraciones de procesos de tipo tumoral, considerar las siguientes contribuciones: análisis de diferentes afecciones neoplásicas (VAN HAM et al., 1995; NITZL et al, 2009) el diagnóstico de tumores meníngeos con afección ósea (REIF et al., 1998), el diagnóstico de un astrocitoma en la raíz de un nervio cervical (ELMER et al., 2011), las características de la imagen mediante distintas técnicas de un cordoma en un perro (PEASE et al., 2002), el diagnóstico de un hamartoma con origen en la zona cervical en un gato (PARKES et al., 2009), la descripción de un condrosarcoma asociado a espirocercosis en un perro (LINDSAY et al., 2010) y la compresión de raíces nerviosas y de la medula espinal en un perro por un lipoma infiltrativo (AGUT et al., 2013) En relación con el canal vertebral y, más concretamente, con la médula espinal y sus raíces nerviosas, citar el trabajo sobre patología tumoral del plexo braquial (MCCARTHY et al., 1993), así como el referido a procesos patológicos que afectan, conjuntamente, al cordón medular y a su soporte óseo (DROST et al., 1996b). Otros estudios abordan patologías en alguna región medular concreta, tales como: estenosis a nivel lumbosacro (CHAMBERS et al., 1994; JONES et al., 1996), presencia de una espondilo-mielopatía a nivel cervical (SHARP et al., 1995), cauda equina (RAMÍREZ & THRALL, 1998) o el diagnóstico de anormalidades en animales de edad avanzada (JONES & INZANA, 2000) y, más REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 39 recientemente, la evaluación de distintas técnicas para el diagnóstico de la mielopatía aguda canina (DENNISON et al., 2010) y un caso de trauma medular en gato tras ingestión de una espina (TANAKA et al., 2012). Cabe mencionar el trabajo de BUTTIN et al. (2013) en el que realizan mediciones para la evaluación y caracterización de las extrusiones discales en la columna toracolumbar en perros y el de SEO et al. (2014) quienes realizan un estudio morfométrico en la columna cervical. • MIEMBROS REFERENCIAS ANATÓMICAS Entre los trabajos anatómicos por TC de los miembros destacar el realizado por VAN BREE & VAN RYSSEN (1996) sobre la articulación del codo en el perro y los de SAMII & DYCE (2004), SOLER et al. (2007) y ALMEIDA et al. (2011) sobre la articulación de la rodilla en la misma especie. Determinadas investigaciones de TC tratan específicamente de la arquitectura ósea, refiriéndose sobre todo a su mineralización y densidad ósea. En este sentido, citar los trabajos de MARKEL et al. (1991a; 1991b; 1992). Por otra parte, WANG et al. (2005) estudian el efecto de la posición del paciente y los parámetros técnicos en la obtención de imágenes de la región acetabular, y más recientemente, SUNICO et al. (2012) aportan un atlas de la musculatura del miembro pelviano. REFERENCIAS CLÍNICAS A nivel clínico, CARPENTER et al. (1993) estudian diversos traumatismos, y diferentes procesos tumorales malignos, del tipo osteosarcoma, son analizados por LAMB et al. (1993), WALLACK et al. (2002) y KARNIK et al. (2012). Por su parte, BRADEN et al. (1994) diagnostican una fractura a nivel de las apófisis coronoides de la articulación radiocubital, mientras que, también en el codo, DE BAKKER et al (2014) realizan un estudio de la afección de dicha articulación con entesopatía concomitante y FITZPATRICK et al. (2013) y COGGESHALL et al. (2014) evalúan la incongruencia articular y su corrección. Por otra parte PERRY et al. (2012) reportan un caso de avulsión con fractura escapular en un gato y LANDE et al. (2013) estudian lesiones subcondrales en la articulación escapulohumeral en perros. En otro sentido, las repercusiones del aporte de vitaminas sobre el hueso han sido REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 40 investigadas por CLINE et al. (1997) y, ese mismo año, un trabajo sobre atrofia muscular de origen neurogénico en el perro es presentado por ORIMA & FUJITA (1997), patología sobre la que, posteriormente, GLASS & KENT (2002) aportarían a su conocimiento con el estudio que realizaron. Ese mismo año, GORRA et al. presentan un caso de osteoma osteoide en un perro. Por su parte, las alteraciones crónicas que afectan al tendón del músculo extensor digital largo son estudiadas por FITCH et al. (1997), en tanto que REICHLE & SNAPS (1999) aportan a las patologías del codo, mientras que LAPPALAINEN et al. (2009) analizan, más concretamente, distintos casos de displasia de la misma articulación. Por su parte, RUDICH et al. (2004) estudian las características de distintas masas en el plexo braquial, mientras que OBER et al. (2008) comparan distintas técnicas para detectar cuerpos extraños en la mano del perro. Más recientemente, HATTERSLEY et al. (2011) describen una fractura de cúbito utilizando TC. En otro sentido, los miembros pelvianos y distintas afecciones que en ellos se presentan son investigados por múltiples autores. Así, FARESE et al. (1998) aplican la TC en un caso de luxación de cadera, SWAINSON et al. (2000) que estudian una alteración de la sínfisis pélvica durante el desarrollo, el trabajo de CRAWFORD et al. (2003) quienes comparan TC, Rx tangencial y Rx convencional para poder evaluar trauma pélvico canino, el de ROSSMEISL et al. (2004) que analizan daños musculares de la misma región por supuestos traumatismos, ambos en el perro, el de VIGNOLI et al. (2004) que aplican la TC para la obtención de biopsia de tejidos y lesiones óseas de la cavidad pelviana en pequeños animales (perro y gato), y más recientemente, el de GINJA et al. (2009) estudian la pelvis, concretamente la hiperlaxitud de la cadera y la consecuente predisposición a displasia y el de LEE et al. (2012) que evalúan la viabilidad de realizar una tomografía en perros despiertos con fractura pélvica.. Por su parte, VIGNOLI et al. (2002) y SCHERZER et al. (2009) profundizan en el estudio de distintas patologías de la cabeza del fémur. La articulación de la rodilla es abordada por WALKER et al. (2002), que describen osículos en el menisco y por SAMII et al. (2009), que analizan desgarros en los ligamentos de esta articulación. Las malformaciones de huesos largos como desviaciones o torsiones (APER et al., 2005; MICHAEL et al., 2005; DUDLEY et al., 2006 y GALATEANU et al, 2011). Por otra parte, las alteraciones generalizadas de los huesos como osteoesclerosis, osteopetrosis o desmineralización han sido también objeto de estudio por varios autores: (HANEL et al., 2004; FUJITA et al., 2007 y COSTA et al., 2010). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 41 II.2.2 TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA EN OTRAS ESPECIES En este apartado del capítulo de revisión bibliográfica, aunque no sea un objetivo específico de este trabajo de investigación, hemos incorporado referencias que aplican la TC en diferentes especies animales, tanto domésticos, exóticos y de vida silvestre, todo ello con vistas a valorar las posibilidades diagnósticas que ofrece esta técnica por imagen en medicina veterinaria. En este sentido, hemos sistematizado su análisis atendiendo a criterios por especies y regiones corporales. En el CABALLO, las exploraciones mediante TC se centran, dada su relevancia clínica, en las regiones de la cabeza y miembros. Sin embargo, existen otras investigaciones que tratan de las posibles aplicaciones de la TC en esta especie (BARBEE et al., 1987; FIO & KOBLIK, 1995; BARBEE, 1996; BARBEE & ALLEN, 1996). En cuanto a los trabajos que abordan el estudio exploratorio de la Cabeza, diferentes autores han planteado estudios anatómicos completos de esta región, como son las referencias de DIK (1995), MORROW et al. (2000) y SMALLWOOD et al. (2002). Por otra parte, SASAKI et al. (1999) estudiaron mediante TC los divertículos de las trompas auditivas en caballos Przewalski (E. przewalskii) y ARENCIBIA et al. (2000) analizan las estructuras craneoencefálicas mediante imágenes de TC y cortes macroscópicos transversales. Por último, PROBST et al. (2005) llevan a cabo estudios anatómicos de la cavidad nasal y paranasales en équidos, y más recientemente BRINKSCHULTE et al. (2013) estudian la anatomía y el volumen de los senos paranasales empleando reconstrucciones en 3D. En cuanto a trabajos patológicos, las primeras referencias mediante TC se refieren a las aportaciones realizadas por RAGLE et al. (1988) en un potro con un proceso traumático, por ALLEN et al. (1988), por BOROFFKA & VAN DEN BELT (1996) que aplican TC para el diagnóstico de un hematoma retrobulbar, por TIETJE et al. (1996), que hacen una revisión de 15 casos clínicos, por VINK-NOOTEBOOM et al. (1998) relativos a neoplasias cerebrales, y por WARDEMAM et al. (1997) que valoran un proceso infeccioso en la articulación temporomandibular. Posteriormente, destacamos los trabajos de HENNINGER et al. (2003) sobre alveolitos y sinusitis, de CHALMERS et al (2006) del diagnostico de fractura del estilohioides con absceso faríngeo, y más recientemente, el de HUGGONS et al. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 42 (2011) acerca del diagnóstico de enfermedad mandibular en caballos comparando radiología y TC. Por último, mencionar el estudio de neoplasias nasales y paranasales en caballos realizado por CISSELL et al. (2012) y en el año 2013 el de KAFARNIK et al. sobre un hematoma en el hueso frontal con exoftalmo secundario en una yegua y el de CARMALT & LINN sobre un sarcoma mandibular en un caballo y posterior mandibulectomía. En el año 2013 también, NOGRADI et al. estudian un caso de aneurisma en la aorta y obstrucción ureteral secundaria a una abscedación en la arteria umbilical en un potrillo de 5 semanas de edad. Sobre los Miembros torácico y pelviano, los estudios mediante TC en la especie equina han sido de diferente naturaleza. Así, la valoración de la articulación femorotibial la realizan TRUMBLE et al. (1994) y, ese mismo año, KASER-HOTZ et al. (1994) presentan un estudio anatómico del carpo aplicando también RM, mientras que la anatomía del tarso es analizada por TOMLINSON et al. (2003) y por RAES et al. (2011), estos últimos comparando cortes anatómicos y tomográficos del mismo. Interesantes también resultan las aportaciones anatómicas sobre la rodilla del caballo realizadas por TIETJE (1995a; 1995b), y más recientemente por VAN DER VEKENS et al. (2011). En 1997, TIETJE presenta un estudio de diagnóstico de patologías de la rodilla aplicando TC, técnicas radiográficas, ultrasonidos y artroscopia. En otro sentido, destaca el trabajo de DRUM et al. (2007) en el que analizan la densidad ósea. En la especie equina la mayoría de los trabajos aplican la TC al estudio anatómico y clínico del dedo. Así, los aspectos morfológicos son analizados por PETERSON & BOWMAN (1988), mientras que O´CALLAGHAN (1991), RANTANEN et al. (1996), TUCKER & SANDE (2001) y SCHOENBORN et al. (2002) utilizan la TC, junto al empleo de otras técnicas diagnósticas, como aplicación clínica para la evaluación de tejidos blandos y problemas ortopédicos, en tanto que CHEUNG & THOMPSON (1993) y ZARUCO et al. (2006) aplican técnicas de reconstrucción tridimensional para el estudio de los miembros torácicos. Por su parte, DENOIX (1994) evalúa diferentes procesos traumáticos, KANEPS et al. (1995) aplican la técnica a una fractura de la mano en un potro y ROSE et al. (1997) analizan fracturas de las falanges. Patologías infecciosas que cursan con cojeras, han sido investigadas por WHITTON et al. (1998), mientras que MARTENS et al. (1999) y RUOHONIEMI & TERVAHARTIALA (1999) aplican la TC al diagnóstico de traumatismos 49 III. MATERIAL Y MÉTODOS III.1. ANIMALES EMPLEADOS Para la realización de nuestro trabajo, se estudiaron 100 perros de diferentes razas, 53 machos y 47 hembras, con edades comprendidas entre los 5 meses y los 15 años. Los animales fueron remitidos por los Servicios de Neurología, Endocrinología y Cirugía del Hospital Escuela de la Facultad de Veterinaria (HEFV) de la Universidad de Buenos Aires, así como derivados de diferentes clínicas veterinarias privadas. Si bien algunos de ellos presentaban más de una patología y en diferentes regiones corporales, los hemos distribuido según la relevancia de las mismas, quedando establecidas en función a cuatro regiones corporales en: patologías cefálicas (56 casos), de columna (19 casos), de cuello y tórax (6 casos) y de abdomen y pelvis (19 casos). La distribución de los casos clínicos por edades, pesos, razas y regiones anatómicas estudiadas queda expresada en las tablas 1 y 2. MATERIAL Y MÉTODOS 50 CASO EDAD PESO (Kg) RAZA REGION CASO EDAD PESO (Kg) RAZA REGION 1 2a 8 Pinscher mini Cabeza 29 5m 8 Siberian Husky Cabeza 2 3a 35 Setter Irlandés Cabeza 30 10a 32 Siberian Husky Cabeza 3 13a 9 Cocker Spaniel Cabeza 31 1a 15 Mestizo Cabeza 4 10a 28 Mestizo Cabeza 32 5a 33 Pastor Alemán Cabeza 5 10a 8 Dachshund Cabeza 33 7a 65 Blood Hound Cabeza 6 2½a 31 Airedale Terrier Cabeza 34 9½a 33 Boxer Cabeza 7 11a 7 Mestizo Cabeza 35 7a 28 Dobermann Cabeza 8 13a 9 Caniche Cabeza 36 4a 40 Pastor Alemán Cabeza 9 6a 20 Mestizo Cabeza 37 15a 7 Pekinés Cabeza 10 7a 43 Rottweiler Cabeza 38 6a 28 Dobermann Cabeza 11 13a 7 Mestizo Cabeza 39 11a 15 Mestizo Cabeza 12 6a 9 Mestizo Cabeza 40 2a 18 Cocker Spaniel Cabeza 13 4a 9 Beagle Cabeza 41 4a 40 Collie Cabeza 14 4a 85 San Bernardo Cabeza 42 6a 10 Mestizo Cabeza 15 10a 37 Pastor Alemán Cabeza 43 5a 15 Cocker Spaniel Cabeza 16 12a 15 Cocker Spaniel Cabeza 44 7a 7 Pekinés Cabeza 17 9a 5 Dachshund Cabeza 45 3a 28 Boxer Cabeza 18 12a 1,5 Maltés Cabeza 46 5a 22 Mestizo Cabeza 19 8a 8 Mestizo Cabeza 47 9a 28 Boxer Cabe za 20 12a 9 Pekinés Cabeza 48 16a 14 Cocker Cabeza 21 12a 10 Dachshund Cabeza 49 11a 22 Boxer Cabeza 22 6a 27 Boxer Cabeza 50 1a 15 Cocker Spaniel Cabeza 23 12a 30 Pastor Alemán Cabeza 51 7a 5 Yorkshire Terrier Cabeza 24 8a 28 Boxer Cabeza 52 11a 12 Cocker Spaniel Cabeza 25 14m 2 Yorkshire Terrier Cabeza 53 4a 40 Rottweiler Cabeza 26 14a 10 Dachshund Cabeza 54 11a 25 Boxer Cabeza 27 13a 10 Mestizo Cabeza 55 4a 40 Pastor Alemán Cabeza 28 10a 15 Mestizo Cabeza 56 10a 25 Pastor Alemán Cabeza Tabla 1. Casos clínicos correspondientes a patologías cefálicas. a = años; m = meses machos hembras MATERIAL Y MÉTODOS 51 CASO EDAD PESO (Kg) RAZA REGION CASO EDAD PESO (Kg) RAZA REGION 57 10m 12 Schnauzer Columna 82 6a 8 Pekinés Abdomen-Pelvis 58 6a 25 Pastor Belga Columna 83 8a 35 Pastor Alemán Abdomen-Pelvis 59 6a 35 Boxer Columna 84 6a 5 Caniche Abdomen-Pelvis 60 1a 30 Weimaraner Columna 85 10a 36 Collie Abdomen-Pelvis 61 11a 35 Collie Columna 86 6a 46 Dobermann Abdomen - Pelvis 62 8a 5 Pekinés Columna 87 7a 8 Caniche Abdomen-Pelvis 63 4a 13 Cocker S paniel Columna 88 9a 30 Dobermann Abdomen - Pelvis 64 10a 42 Mestizo Columna 89 6a 33 Pastor Alemán Abdomen-Pelvis 65 8a 45 Boyero de Berna Columna 90 7a 35 Mestizo Abdomen-Pelvis 66 3a 67 Mastín Inglés Columna 91 9a 5 Caniche Abdomen - Pelvis 67 13a 15 Cocker Spaniel Columna 92 10a 12 Mestizo Abdomen-Pelvis 68 6a 13 Mestizo Columna 93 12a 15 Mestizo Abdomen-Pelvis 69 8a 20 Mestizo Columna 94 8a 15 Mestizo Abdomen-Pelvis 70 10a 30 Basset Hound Columna 95 1a 14 Border Collie Abdomen-Pelvis 71 5a 30 Boxer Columna 96 3a 28 Dobermann Abdomen-Pelvis 72 7a 22 Boxer Columna 97 8a 35 Labrador Abdomen-Pelvis 73 11a 30 Collie Columna 98 2a 8 Foxterrier Abdomen-Pelvis 74 3a 50 Pastor Alemán Columna 99 8a 5 Chihuahua Abdomen-Pelvis 75 6a 33 Dobermann Columna 100 7a 4 Caniche Abdomen-Pelvis 76 4a 42 Rottweiler Cuello-Tórax 77 8a 35 Pastor Alemán Cuello - Tórax 78 5a 37 Rottweiler Cuello-Tórax 79 3a 52 Rottweiler Cuello - Tórax 80 10a 7 Maltés Cuello-Tórax 81 12a 6 Mestizo Cuello-Tórax Tabla 2. Casos clínicos correspondientes a patologías de la columna, de cuello-tórax y de abdomen-pelvis. a = años; m = meses machos hembras MATERIAL Y MÉTODOS 52 III.2. EVALUACION Y PREPARACIÒN DE LOS PACIENTES Previo al estudio exploratorio mediante TC, se realizaron en coordinación con los centros de referencia, análisis de laboratorio generales de sangre, para valorar el estado del animal y su tolerancia a los productos anestésicos. Dichos análisis incluían básicamente los siguientes parámetros generales: Hemograma completo Uremia Glucemia Proteínas Totales Asimismo se evaluaban, atendiendo al caso clínico (patología, estado y edad del animal), otras analíticas más específicas: Por otra parte, en aquellos animales de más de 10 años, o con historias clínicas relacionadas con presencia de soplo o sintomatología cardíaca, se exigía la realización de un electrocardiograma (ECG). Otras pruebas complementarias a tener en cuenta en función de las diferentes patologías de los animales, eran la realización de ecografías y radiografías. Tras la realización de todas las pruebas anteriormente referidas, en el Servicio de Diagnóstico por Imágenes se procedía a un estudio clínico completo, que incluía reseña, Creatinemia Fosfatasa Alcalina (FAS) GPT GOT Bilirrubinemia Análisis de Orina MATERIAL Y MÉTODOS 53 anamnesis y examen clínico general. Posteriormente, se llevaba a cabo la preparación de cada uno de los pacientes en la sala de espera del propio Servicio. Esto consistía en una fase de premedicación seguida por la de inducción anestésica, las cuales variaban atendiendo al animal, patología y estado general del mismo. Los principios activos utilizados en la premedicación, y sus correspondientes dosificaciones, en función del caso clínico, se recogen a continuación: Midazolam 0.2 – 0.6 mg/Kg. Acepromacina 0.05 mg/Kg. Xylacina 0.5 – 1 mg/Kg Nalbufina 0.5 mg/Kg. Transcurrido un tiempo, que oscilaba entre los 15 a 20 minutos, se llevaba a cabo la fase de inducción anestésica en una sala anexa al equipo exploratorio. Para ello, se le colocaba un catéter endovenoso en la vena cefálica como vía permeable, para la administración de un goteo aproximado de 10 ml/Kg./hr de ringer lactato, dextrosa al 5% ó solución fisiológica, dependiendo del estado general del animal y su patología. Se describen seguidamente los medicamentos que se emplearon para la fase de inducción: Propofol 1 – 3 mg/Kg. Tiopental s/premedicación 25 mg/Kg. Tiopental c/premedicación 10 mg/Kg. + Midazolam 0.2 – 0.6 mg /Kg. Tras la inducción anestésica, los animales fueron intubados e inmediatamente trasladados a la sala de tomografía, donde fueron posicionados en la camilla de exploración. MATERIAL Y MÉTODOS 54 III.3. EXPLORACIÓN POR TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA III.3.1 POSICIONAMIENTO DE LOS ANIMALES Para la correcta ubicación e inmovilización de los pacientes en el aparato de TC, se les conectaba a un circuito de anestesia inhalatoria, constituido por un vaporizador Inaltek V5 con un circuito Circular y un circuito Bain. El mantenimiento del plano anestésico se realizó con Halotano (2%). Una vez en plano anestésico, se abordaba el correcto posicionamiento de cada paciente en decúbito esternal en la mayoría de los casos clínicos incluidos en este trabajo de investigación. Para ello, generalmente los animales eran colocados sobre la camilla con los miembros posteriores orientados al orificio correspondiente al gantry, salvo en aquellos animales de razas grandes o gigantes (más de 50Kg de peso corporal) donde la posición era la misma empleada en medicina humana, es decir con la cabeza orientada al gantry. Para el correcto posicionamiento, utilizamos el marcador luminoso que presentaba el gantry y que nos permitía regular la simetría de la región a estudiar y delimitar el punto donde daba comienzo el escaneo panorámico inicial o Scout View (Fig. 12). Figura 12. Imagen de Scout View (SV) correspondiente a un estudio de cerebro. MATERIAL Y MÉTODOS 55 Asimismo, para lograr inmovilidad y una buena sujeción de los animales a la camilla durante el estudio tomográfico, se recurrió al empleo de diferentes dispositivos auxiliares, como variadas cintas de velcro, apoyacabezas y suplementos para las axilas de diferentes tamaños y de material plástico que no generaban artefactos técnicos ni interacciones con los rayos X, paños de tela, almohadillas rellenas de arena, etc. (Fig. 13) Figura 13. Imagen de un perro en decúbito esternal en la camilla de exploración posicionado con los dispositivos auxiliares del aparato de TC. MATERIAL Y MÉTODOS 56 III.3.2 ESTUDIO TOMOGRÀFICO Las sesiones de TC se llevaron a cabo en EVAC, Estudios Veterinarios de Alta Complejidad, dentro del Hospital Escuela de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Buenos Aires, utilizando un equipo tomográfico General Electric CT MAX 640 (Fig. 14), provisto de un monitor con una matriz de 640 x 640, con una resolución espacial de 1mm. Figura 14. Aparato de TC General Electric CT MAX 640 perteneciente a EVAC en el Hospital Escuela de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Buenos Aires (U.B.A.). Se aprecian también el equipo de anestesia inhalatoria, el pulsoxímetro y cardioscopio, equipo informático y el generador o transformador. Durante el desarrollo del estudio, los pacientes fueron monitorizados a través de un oxímetro de pulso (Novametrix 515A) y de un cardioscopio (Space Lab Inc.). Otros parámetros MATERIAL Y MÉTODOS 57 (color de las mucosas, reflejos, posición del globo ocular, tiempo de llenado capilar, frecuencia respiratoria) también fueron evaluados cada 3 o más minutos. El estudio se iniciaba con la realización del SV mediante la pulsación de un disparo a través del panel de control de la consola. Tanto en el Gantry como en la consola del equipo, disponíamos de información adicional sobre la distancia recorrida por la camilla durante la duración del disparo, la cual estaba dada en función de la longitud de la región objeto de estudio, generándose una imagen lateral del paciente, similar a la de una placa radiográfica convencional. En general, se realizaba el SV abarcando una distancia igual o superior a los 2 cm craneal y caudal a la región a estudiar. Una vez hecho esto, se determinaba el nivel del primer corte de TC, y se establecían grosor e intervalo de los mismos. Por otra parte, el equipo de TC disponía del llamado Field of View (FOV) o campo de visión, que nos permitía reducir el área a digitalizar una vez hecho el disparo, con lo que se mejoraba la calidad de imagen al aumentar la resolución, pero se prolongaban los tiempos de procesado de la imagen, obtención de los cortes y estudio exploratorio. Este procedimiento se utilizó fundamentalmente en los pacientes de talla pequeña y mediana. La metodología de adquisición de las imágenes de TC de los pacientes incluyó cortes transversales, utilizando diferentes parámetros técnicos según el tamaño del animal y la región corporal a explorar, los cuales quedan expresados de manera general en la Tabla 3: Tabla 3. Parámetros generales empleados en la adquisición de las imágenes de TC de las diferentes regiones corporales. Parámetros SV Cabeza Columna Cuello/Tórax Abdomen/Pelvis Kilovoltaje Kv 120 120 120 120 120 Miliamperaje mAs 33 55 - 77 77 - 110 55 - 77 33 - 77 Grosor de corte mm (-) 2 - 5 - 10 2 - 5 5 - 10 5 - 10 Intervalo entre cortes mm (-) 2 - 5 - 10 2 - 5 5 - 10 5 - 10 Tiempo exposición seg. (-) 3 - 5 3 - 5 3 - 5 3 - 5 MATERIAL Y MÉTODOS 58 Una vez realizados todos los cortes convencionales, en la mayoría de los casos clínicos se recurrió al empleo de medios de contraste, para posteriormente obtener una segunda serie de cortes que facilitasen la evaluación de las diferentes lesiones. En nuestro trabajo, el medio de contraste endovenoso utilizado fue el Amidotrizoato de Meglumina (Angiografina ), agente iónico, hiperosmolar y triyodado, considerado apropiado para el realce en TC de tumores y lesiones muy vascularizadas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas y otros procesos patológicos vasculares. Este agente fue administrado por vía endovenosa a una dosis de 1 ml/Kg. de peso en forma lenta para evitar efectos secundarios en los animales. Cabe agregar que en el caso número 98 (Fig. 120) utilizamos el mismo contraste endovenoso para administrarlo dentro de una fístula en piel, mientras que en el caso clínico 60 (Fig. 82) se administró, de manera intratecal, un medio no iónico e isoosmolar, también iodado, el iopamidol, para la realización de mielografía previo al estudio de TC, y en otro caso, el número 99 (Fig. 121), se empleó medio de contraste oral (sulfato de Ba), todo con la finalidad de facilitar el diagnóstico. Una vez finalizado el estudio exploratorio (que duraba entre 15 y 80 minutos, según el caso), los pacientes eran retirados del tomógrafo, siendo trasladados nuevamente a la sala anexa para su completa recuperación de la anestesia. III. 4. OBTENCIÒN DE RECONSTRUCCIONES, MEDICIONES, VENTANAS DE VISUALIZACIÓN MÉDICA Y OTRAS MODALIDADES DE PROCESADO INFORMÀTICO. Una vez obtenidas las imágenes de TC de los diferentes animales analizados en el Servicio de Tomografía, atendiendo a la naturaleza de los diferentes casos clínicos, y previo a la impresión en placas tomográficas de las imágenes, se evaluaba la realización de reconstrucciones, de mediciones (de tamaño y densidad de diferentes órganos o estructuras), el uso de distintas ventanas de visualización médica, así como otras modalidades de procesado informático (combinaciones y magnificaciones), como complemento a las imágenes convencionales de TC. III.4.1 RECONSTRUCCIONES MATERIAL Y MÉTODOS 65 III. 5. OBTENCIÓN DE PLACAS TOMOGRÁFICAS, INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES Y EMISIÓN DE INFORMES Las imágenes de cada estudio clínico fueron impresas en formato de placa tomográfica mediante un equipo Láser seco Kodak Dryview 8100. Se obtuvieron una media de 1 a 4 placas por paciente, que contenían 12, 15, 16 o 20 imágenes cada una. Tras la emisión de los correspondientes informes clínicos, basándose en la interpretación de las imágenes y en la bibliografía anatómica, clínica y tomográfica (ASSHEUER & SAGER, 1997; DE LAHUNTA, 1983; DONE et al., 1997; ETTINGER, 1992; FEENEY et al, 1991; SANDOVAL et al., 1983; SCHEBITZ & WILKENS, 1994; SISSON & GROSSMAN, 1982; VÁZQUEZ et al., 2000; TILLEY & SMITH, 2007), se llevó a cabo posteriormente, atendiendo a las variaciones de morfología y de densidades que ofrecía la escala de grises del aparato de exploración de TC, un proceso de clasificación de los diferentes estudios por regiones corporales y, basándose en la regla VITAMIN-D, por la naturaleza de la patología. III. 6. FOTOGRAFIADO, PROCESADO INFORMÁTICO Y MAQUETACIÓN DE LAS IMÁGENES A continuación, se realizaron fotografías de las distintas tomografías transversales sin y/o con contraste, con sus respectivas reconstrucciones informáticas, mediciones de la densidad de los tejidos y longitud de las lesiones, ventanas de visualización utilizadas, combinaciones y magnificaciones de las imágenes. Para ello, empleamos una cámara digital marca NIKON DX40, utilizando un negatoscopio con la finalidad de obtener imágenes de alto contraste y definición para optimizar la visualización e identificación de las características anatómicas y patológicas de los diferentes tejidos orgánicos. Posteriormente, las imágenes digitales fueron procesadas informáticamente mediante los programas COREL PHOTO PAINT X5 y ADOBE PHOTOSHOP 7.0 para adecuar el tamaño y resolución. A continuación, se recurrió al programa QUARKXPRESS 8.0, para la maquetación de las fotografías seleccionadas en las correspondientes láminas que presentamos en la iconografía del presente trabajo. 66 IV RESULTADOS 69 IV. RESULTADOS En este apartado, estructuramos el análisis de las imágenes de TC obtenidas en los diferentes casos clínicos, con criterio topográfico por regiones corporales, realizando una selección de las tomografías de mayor significación anatómica y clínica. Por otra parte, incorporamos una evaluación de los resultados obtenidos de los 100 casos clínicos estudiados. Las TC se presentan en visión rostral (la derecha del paciente esta a la izquierda del observador). En algunos casos, dadas las limitaciones del equipo fundamentalmente, las placas tomográficas se imprimieron en visión caudal, por lo cual algunas de las imágenes de este trabajo están invertidas y adaptadas para que la presentación de las mismas fuera uniforme. En el caso de las reconstrucciones obtenidas en el plano dorsal, las imágenes son presentadas en visión ventral, y las realizadas en el plano sagital son observadas en visión lateral izquierda. En general, optamos por el posicionamiento del paciente en decúbito esternal, dado que es la posición fisiológica del perro. Sin embargo, hay dos casos clínicos en los que la posición del animal fue diferente. En el caso 35, el paciente fue situado en decúbito lateral izquierdo debido a una hemiparálisis del lado derecho del animal, lo que dificultaba su posicionamiento en decúbito esternal; en este caso las imágenes correspondientes son presentadas en visión rostral al igual que el resto de los casos. El otro fue el caso clínico 83, donde, basándonos en la bibliografía consultada, realizamos el estudio con el perro en decúbito dorsal, observando posteriormente que de esta manera la simetría de las imágenes era más complicada de obtener y el tiempo en que debíamos mantener al paciente en dicha postura era demasiado largo. Atendiendo a lo anteriormente expuesto, hemos estructurado el capítulo de resultados en 5 apartados: IV.1. CASOS CLÍNICOS DE LA CABEZA (Figuras 23-78). IV.2. CASOS CLÍNICOS DE COLUMNA VERTEBRAL (Figuras 79-97). RESULTADOS 70 IV.3. CASOS CLÍNICOS DE CUELLO Y TÓRAX (Figuras 98-103). IV.4. CASOS CLÍNICOS DE ABDOMEN Y PELVIS (Figuras 104-122). IV.5. EVALUACIÓN GENERAL DE LOS RESULTADOS En las imágenes de TC, se evalúan diferentes estructuras anatómicas óseas, musculares, glandulares, vasculares, viscerales y nerviosas de las diferentes regiones corporales, atendiendo al grado de atenuación de los diferentes tejidos orgánicos a los rayos X generados por el escáner tomográfico. Las imágenes de TC se presentan secuenciadas cronológicamente en la correspondiente iconografía. IV.1. CASOS CLÍNICOS DE LA CABEZA (Figuras 23-78). RESULTADOS 72 Reseña y antecedentes: perro macho, de raza Pinscher, de 2 años de edad y 8 Kg de peso, derivado del Servicio de Endocrinología del Hospital Escuela de la Facultad de Veterinaria (HEFV) de la Universidad de Buenos Aires (Argentina), por sospecha de Síndrome de Cushing. TC: en este estudio, dadas las características del paciente y el diagnóstico presuntivo se realizaron cortes transversales de cráneo de 5 mm de grosor con 5 mm de intervalo entre cortes, con 77 mAs y 5 seg. de duración, sin y con medio de contraste endovenoso; posteriormente, se realizó tomografía en abdomen craneal, con cortes de 10 mm cada 10 mm de intervalo. En este caso clínico, presentamos dos imágenes de TC craneal correspondientes a cortes contiguos secuenciados rostrocaudalmente: (A) corte realizado a nivel aproximado de la fosa hipofisaria del cuerpo del basisfenoides; (B) tomografía realizada a nivel aproximado de la articulación temporomandibular (ATM). Ambos cortes fueron obtenidos sin administración de medio de contraste, visualizados con ventana para tejido blando y se recurrió al empleo de magnificación de las imágenes. Informe: las formaciones óseas correspondientes al hueso basisfenoides (cuerpo y ala), porción escamosa del hueso temporal, hueso parietal, lamina perpendicular del hueso palatino y ramas de la mandíbula no manifiestan alteraciones. La musculatura de esta región no manifiesta cambios de atenuación, simetría ni morfología, así como tampoco las estructuras aéreas presentes, cavidad oral y nasofaringe. Cabe mencionar la presencia de áreas de hipoatenuación correspondiente a tejido adiposo subcutáneo, especialmente notable en la región lateroventral de la cabeza. Al evaluar las tomografías no se observan cambios morfológicos del parénquima encefálico, ni en el grado de atenuación del mismo. Se advierte una evidente dilatación de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo que aparecen con una marcada hipoatenuación. Cabe mencionar que no se apreciaron cambios o modificaciones en la apariencia tomográfica de las glándulas hipofisaria y adrenales. Los hallazgos tomográficos observados son compatibles con Hidrocefalia. Caso nº 1 – Figura 23 RESULTADOS 73 RESULTADOS 74 Reseña y antecedentes: perra de raza Setter Irlandés, de 3 años de edad y 35 Kg de peso, derivada a TC del Servicio de Neurología del HEFV por sintomatología neurológica. TC: se practicaron cortes transversales de 5 mm cada 5 mm, sin y con medio de contraste endovenoso, con 77 mAs y 5 seg. Se presentan, además del ScoutView (SV), tres imágenes contiguas de la serie con contraste (A, C y E), en sentido caudorostral, dos de las cuales (C y E) se acompañan del mismo corte anatómico sin contraste, respectivamente (B y D). Estos cortes se corresponden con niveles aproximados de la parte caudal de los senos frontales, desde la ATM (A) hasta los lóbulos frontales de los hemisferios cerebrales (E). Todas las imágenes son visualizadas con ventana para tejido blando, y están magnificadas. Informe: a diferencia del caso anterior, dada la magnificación realizada en este estudio, no se observa la cabeza en su totalidad, solo las dos terceras partes dorsales de la misma. No se aprecian alteraciones en cuanto a grados de atenuación ni morfología en las estructuras óseas presentes en estas imágenes (hueso parietal, hueso frontal, porción escamosa del temporal, ramas de la mandíbula, cuerpo y ala del presfenoides, terigoides y lámina perpendicular del palatino). Tampoco se advierten cambios en las estructuras musculares, (masetero, terigoideos, temporal, palatino), ni en las aéreas, presentando atenuación normal tanto los senos paranasales frontales como la nasofaringe. El parénquima encefálico presenta una simetría conservada, no apreciándose cambios notables en la serie sin medio de contraste; sin embargo, se aprecian cambios en la atenuación al compararlos con la serie con contraste, manifestándose la presencia de áreas escasamente definidas en ambos lóbulos frontales. Considerando el carácter multifocal y la escasa captación del contraste este hallazgo es sugerente de Granulomas (Encefalitis granulomatosa). Caso nº 2 – Figura 24 RESULTADOS 81 RESULTADOS 82 Reseña y antecedentes: paciente canino, macho, 2 años y medio de edad, Airedale Terrier, de 31 Kg de peso, derivado por centro veterinario externo por presencia de sintomatología neurológica. TC: se practicaron cortes transversales de cráneo de 5 mm cada 5 mm, sin y con medio de contraste, con 77 mAs y 5 seg. Se presentan seis tomografías contiguas de la serie con contraste, secuenciadas rostrocaudalmente, y realizadas a niveles aproximados de la parte caudal de la ATM (A), hasta los lóbulos occipitales (F), siendo todas las imágenes visualizadas con ventana de tejido blando y con la técnica de magnificación. Informe: no se aprecian alteraciones en los componentes óseos de la cabeza visualizados en estas imágenes: huesos parietal, temporal (porciones escamosa, petrosa y timpánica), occipital (porciones basilar y laterales), así como del tentorio óseo del cerebelo. Tampoco se advierten cambios en las estructuras musculares que en esta lámina son poco visibles dada la magnificación empleada. En estas imágenes se aprecia una hiperatenuación a nivel de las meninges. Dentro de la cavidad craneana es de destacar la presencia de un artefacto, el de endurecimiento del haz, el cual, se presenta en dos regiones, una correspondiente a nivel del puente, bastante notable, y dado por la densidad del tejido óseo (porción petrosa del temporal) en sentido horizontal, y el otro se observa a nivel más dorsal, coincidente con el hemisferio cerebral en su lóbulo occipital, que se manifiesta en sentido oblicuo vertical. A pesar de ello, se identifica claramente la presencia de una masa hiperatenuada en los lóbulos occipital y temporal derechos, que aumentó su densidad tras la administración del medio de contraste, de aproximadamente 24 x 18 mm, dentro de la cual, en su aspecto dorsal, se percibe una pequeña área hipoatenuada, compatible con necrosis. Se destaca también, fundamentalmente en la imagen D, la presencia de hipoatenuación distribuida de manera periférica alrededor de la masa, imagen indicativa de la presencia de edema. Por último, cabe mencionar que no se percibe tomográficamente compromiso óseo adyacente. Este hallazgo es compatible con un diagnóstico de Neoplasia, y dada su ubicación y características de atenuación, es sugerente de Meningioma. Caso nº 6 – Figura 28 RESULTADOS 83 RESULTADOS 84 Reseña y antecedentes: paciente canino hembra, Mestiza, de 11 años de edad con 7 Kg de peso, derivada por el Servicio de Endocrinología del HEFV, con diagnóstico presuntivo de Hiperadrenocorticismo. TC: se practicaron cortes craneales de 5 mm cada 5 mm sin contraste y cortes de 2 mm cada 2 mm a nivel de la fosa hipofisaria del cuerpo del basisfenoides sin y con medio de contraste, con 77 mAs y 5 seg; posteriormente, se realizaron cortes en abdomen craneal de 5 mm cada 5 mm, para evaluar las glándulas adrenales. En esta lámina, se exponen cuatro imágenes; tres se corresponden a cortes de cerebro (A-E) y una del estudio de abdomen con cuatro cortes secuenciados en sentido craneocaudal (F). Las TC craneales presentadas en sentido caudorostral están realizadas a nivel de la hipófisis; una primera imagen de cerebro (A) muestra la medición de la lesión, y las otras dos son imágenes compuestas, donde cada una contiene dos tomografías contiguas de la serie sin medio de contraste (B y D) y con medio de contraste (C y E). Todas las imágenes son visualizadas con ventana de tejido blando. Informe: las estructuras óseas (huesos parietal, temporal y basisfenoides, así como la rama de la mandíbula) no presentan alteraciones en cuanto a grados de atenuación, simetría ni morfología. Las entidades musculares tampoco manifiestan cambios patológicos, y la atenuación (ventilación) de la nasofaringe y cavidad oral se presenta normal. Por otra parte, el parénquima encefálico presenta densidad y simetría conservada, no así los ventrículos laterales, manifestándose leve asimetría, con el ventrículo izquierdo muy levemente dilatado en comparación al derecho, pero sin signos de patología en los mismos. En la región de la fosa hipofisaria se identifica en las imágenes con contraste una masa hiperatenuada, difícilmente visible en la serie sin contraste, de unas dimensiones de 2.3 x 3.2 mm (A), sugerente de Microadenoma Hipofisario. Cabe destacar que en el abdomen se halló una formación sacular perihiliar en el riñón derecho compatible con quiste (F, imagen superior izquierda), y las medidas de sus glándulas adrenales (glándula derecha 10.1 x 11.2 mm, F superior derecha, y glándula izquierda 10.2 x 9.6 mm, F inferior izquierda) estaban por encima de lo normal, imagen compatible con Hiperplasia Adrenal Bilateral. Caso nº 7 – Figura 29 RESULTADOS 85 RESULTADOS 86 Reseña y antecedentes: canino hembra, de 13 años de edad y 9 Kg de peso, de raza Caniche, derivada por el Servicio de Endocrinología del HEFV, por diagnóstico presuntivo de Hiperadrenocorticismo. TC: se practicaron cortes craneales de 5 mm cada 5 mm sin contraste y cortes de 2 mm cada 2 mm a nivel de la fosa hipofisaria del cuerpo del basisfenoides sin y con medio de contraste endovenoso, con 55 mAs y 5 seg.; posteriormente, al igual que en el caso anterior, y dado el diagnóstico presuntivo, se realizaron cortes en abdomen craneal de 10 mm cada 10 mm. Se exponen cinco tomografías, las mismas pertenecen a la serie obtenida con medio de contraste, cuatro del estudio craneal: tres están secuenciadas rostrocaudalmente y realizadas a nivel de la hipófisis (A, B y C), y la otra (D) se corresponde al corte (A), y se ha aumentado de tamaño para facilitar la visualización. La última imagen es una tomografía del abdomen craneal (E). Todas las imágenes están visualizadas con ventana de tejido blando y han sido magnificadas. Informe: se aprecian en estas imágenes los huesos parietal, temporal en su porción escamosa, cuerpo y ala del basisfenoides, palatino en su lámina perpendicular, aparato hioideo y rama mandibular, sin que manifiesten alteraciones, así como tampoco en las estructuras musculares, escasamente visibles en estos cortes dada la magnificación realizada, y en las vías aéreas (cavidad oral y nasofaringe). El parénquima cerebral se observa con atenuación y simetría conservadas, presentándose también una dilatación ventricular normal. Se aprecia en la región hipofisaria una imagen hiperatenuada, que manifestó un realce tras la administración del medio de contraste endovenoso, compatible con Adenoma Hipofisario, cuyas dimensiones aproximadas fueron de 4.2 x 4.3 mm. Por otra parte, el estudio abdominal reveló aumento de tamaño de las glándulas adrenales (adrenal derecha 12,3 mm y adrenal izquierda 13,9 mm), compatible con Hiperplasia Adrenal Bilateral. Caso nº 8 – Figura 30 RESULTADOS 87 RESULTADOS 88 Reseña y antecedentes: perro macho de 6 años de edad, Mestizo y de 20 Kg de peso, derivado por centro veterinario externo con sintomatología neurológica. TC: la técnica tomográfica empleada en este paciente consistió en cortes transversales de 5 mm de grosor con 5 mm de intervalo, con 77 mAs y 5 seg., sin y con administración de medio de contraste endovenoso. Se presentan tres imágenes de TC craneal, secuenciadas rostrocaudalmente: las dos primeras (A y B) se corresponden con cortes realizados a nivel de la ATM y obtenidas sin medio de contraste; la tercera (C) se corresponde con una tomografía realizada en los niveles aproximados de la porción rostral de las bullas timpánicas obtenida tras la administración de medio de contraste. Todos los cortes son visualizados con ventana para tejido blando y con la técnica de magnificación. Informe: las estructuras anatómicas de naturaleza ósea observadas en las imágenes como son el cuerpo del basisfenoides, la porción basilar del occipital, las alas del basisfenoides y las porciones petrosa y timpánica del hueso temporal correspondientes al esqueleto de la base del cráneo; la porción escamosa del hueso temporal con su correspondiente apófisis cigomática y los huesos parietales integrantes de la bóveda del cráneo, así como las ramas de la mandíbula y segmentos del aparato hioideo no manifiestan alteraciones en su apariencia tomográfica. Las entidades musculares relacionadas con los procesos fisiológicos de la masticación (músculos temporal, masetero, terigoideos lateral y medial), así como los músculos constrictores de la faringe no evidencian alteraciones en su grado de atenuación. En relación a las estructuras aéreas observadas en las imágenes como son la porción nasal de la faringe, cavidad laríngea y bullas timpánicas, no presentan modificaciones en su grado de atenuación que indiquen alteraciones morfológicas o fisiológicas. En relación a los sustratos nerviosos observados en las imágenes (hemisferios cerebrales, cuerpo calloso, fórnix, tálamo, hipotálamo, hipófisis, mesencéfalo y parte más rostral del puente) no se aprecian alteraciones significativas en sus grados de atenuación (densidad) y simetría. Por lo que respecta al sistema ventricular encefálico, el tercer ventrículo y el acueducto del mesencéfalo presentan una apariencia tomográfica normal, apreciándose una leve dilatación de los ventrículos laterales, imagen característica de Hidrocefalia. Caso nº 9 – Figura 31 RESULTADOS 89 RESULTADOS 90 Reseña y antecedentes: canino hembra de raza Rottweiler, de 7 años de edad y 43 Kg de peso. Fue derivada para TC de cerebro por un centro veterinario externo, por sintomatología neurológica. TC: se realizó el estudio con cortes transversales de 5 mm cada 5 mm, sin y con medio de contraste endovenoso, con 77 mAs y 5 seg. Se presentan, además del SV, tres imágenes secuenciadas rostrocaudalmente: (A) corte realizado a nivel aproximado de la ATM, obtenido sin medio de contraste; y (B y C) se corresponden al mismo corte anatómico, realizado a nivel aproximado de las bullas timpánicas, y obtenidos sin y con medio de contraste, respectivamente. Estas imágenes son visualizadas con ventana para tejido blando y con magnificación. Informe: se aprecian áreas lineales de hipoatenuación correspondientes al artefacto de endurecimiento del haz, a pesar de lo cual no se dificulta la identificación del proceso patológico. No se evidencian alteraciones en las estructuras óseas (huesos parietal, temporal en sus porciones escamosa, petrosa y timpánica, cuerpo y alas del basisfenoides, porción basilar del occipital, aparato hioideo y rama de la mandíbula). Tampoco se aprecian cambios en las entidades musculares ni en las estructuras aéreas (nasofaringe y bullas timpánicas). El parénquima encefálico en su región parietal presenta una densidad heterogénea, con múltiples imágenes hiperatenuadas de morfología ovoide y de contornos relativamente definidos, fundamentalmente en hemisferio cerebral derecho (A), pero que se extienden al hemisferio izquierdo (B), y que se realza débilmente tras la administración del medio de contraste (C). Estas imágenes son altamente sugerentes de lesiones granulomatosas (Encefalitis granulomatosa). Caso nº 10 – Figura nº 32 RESULTADOS 97 RESULTADOS 98 Reseña y antecedentes: canino macho, 4 años de edad de raza San Bernardo, 85 Kg de peso, derivado por centro veterinario externo, para evaluar crecimiento anormal de tejido en región mandibular derecha. TC: se practicaron cortes de 5 mm cada 5 mm en cavidades nasal y oral sin y con medio de contraste endovenoso, con 77 mAs y 5 seg, y posteriormente se realizaron cortes de 10 mm cada 10 mm de cráneo y encéfalo. En nuestro trabajo, se presentan cuatro imágenes de cortes transversales (A-D) secuenciados rostrocaudalmente, interesando a la porción molar del cuerpo de la mandíbula, más específicamente entre los niveles aproximados de primer premolar (A) hasta el cuarto premolar (D), y dos reconstrucciones obtenidas en los planos sagital oblicuo (E) y dorsal (F). Todas las imágenes son visualizadas con ventana ósea y están magnificadas. Informe: los huesos visualizados en estas imágenes se corresponden con el nasal, maxilar y cuerpo de la mandíbula, no manifestando los dos primeros cambios tomográficamente patológicos, así como tampoco el cuerpo mandibular izquierdo. En otro sentido, tampoco se detectan anormalidades en el tejido blando correspondiente al aspecto dorsal y lateral izquierdo de esta porción de la cara, ni en la ventilación (grado de atenuación) de la cavidad nasal, donde no se evidencia alteraciones. En cuanto al cuerpo mandibular derecho, en éste se observan cambios en su morfología, osteolíticos, evidenciándose una destrucción de su borde dorsal, cuya extensión era de aproximadamente 6 cm (entre la región posterior al canino y el cuarto premolar), y asociado a esta alteración, se identifica la presencia de una masa con características de atenuación de tejido blando, de bordes poco definidos y que no manifestó cambios notables tras la administración del medio de contraste. Nótese que se aprecia una región de hipoatenuación en sentido horizontal, especialmente en (C), coincidente con artefacto de endurecimiento del haz, motivado por la presencia de los miembros anteriores dentro del campo de estudio. Dadas las características de la lesión, estas imágenes son sugerentes de Neoplasia con compromiso óseo. Caso nº 14 – Figura 36 RESULTADOS 99 RESULTADOS 100 Reseña y antecedentes: canino de raza Pastor Alemán, macho, de 10 años de edad y 37 Kg de peso, derivado por centro veterinario externo, quien además de un TC craneal solicitó estudio de las regiones abdominal y pélvica, realizándose cortes de 10 cada 10 mm (imágenes no incluidas en este trabajo), para evaluar hallazgos de otros métodos complementarios. TC: se realizaron cortes transversales de cráneo de 5 mm cada 5 mm, sin medio de contraste endovenoso, con 77 mAs y 5 seg. En nuestro trabajo, se presentan además del SV, cinco cortes correspondientes a cuatro tomografías contiguas secuenciadas rostrocaudalmente comprendidas entre los bulbos olfatorios y corteza frontal (A, B, C y D), visualizadas con ventana de tejido blando. La quinta imagen se corresponde al corte (A) pero se visualiza con ventana ósea (E). Informe: las estructuras óseas presentes en estas imágenes se corresponden con los huesos cigomático (apófisis temporal), temporal (apófisis cigomática), frontal (escama, apófisis cigomática y porción orbitaria), rama mandibular, hueso palatino (laminas perpendicular y horizontal), sin que se identifiquen cambios en cuanto a simetría atenuación y morfología. En estos cortes se aprecia la parte caudal de la región orbitaria posterior, donde se identifican entidades musculares y cuerpo adiposo extraperiorbitario sin que se evidencien alteraciones. Las estructuras aéreas, senos frontales y nasofaringe, no manifiestan cambios en cuanto a morfología ni atenuación. Se identifica una figura de aspecto ovalado, hiperatenuada, de aproximadamente 5.7 mm en su porción más larga (A), ubicada en el lado derecho del bulbo olfatorio y corteza frontal, sugerente de Calcificación distrófica dada la gran atenuación, y evidenciándose una desviación de la línea media de esta porción del encéfalo hacia la izquierda. Por otra parte se aprecian áreas de hipoatenuación en el aspecto medial de dicha lesión (fundamentalmente en B y D), imágenes sugerentes de presencia de Edema. Caso nº 15 – Figura 37 RESULTADOS 101 RESULTADOS 102 Reseña y antecedentes: canino hembra, 12 años de edad, raza Cocker y 15 Kg de peso, derivada por centro veterinario externo por otitis crónica recidivante, que no remitía a pesar de tratamientos quirúrgicos. TC: se realizó estudio tomográfico con cortes transversales de la región temporal del cráneo de 5 cada 5 mm sin contraste y posteriormente de la región comprendida entre la porción rostral a las bullas timpánicas hasta la porción caudal de las mismas, con cortes de 2 cada 2 mm de intervalo sin y con medio de contraste endovenoso, con 77 mAs y 5 seg. Se incluyen en esta lámina tres imágenes de cortes contiguos (A, B y C), secuenciados rostrocaudalmente, visualizadas con ventana de tejido blando, y dos reconstrucciones, realizadas en los planos dorsal (D) y sagital oblicuo (E), con ventana ósea y de tejido blando, respectivamente. Todas las imágenes pertenecen a la serie con medio de contraste y fueron magnificadas. Informe: las estructuras óseas visualizadas en estas imágenes se corresponden con los huesos parietal, temporal (porciones escamosa, petrosa y timpánica), occipital (porción basilar) tentorio óseo del cerebelo, y porciones del aparato hioideo, cabiendo destacar el aumento del grado de atenuación en las paredes de las bullas, estando éstas engrosadas, característica de procesos crónicos. En cuanto a los tejidos blandos identificables en esta región se aprecia el parénquima encefálico (lóbulos occipital y temporal, vermis y hemisferios del cerebelo y puente) que no manifiesta alteraciones en cuanto a simetría y atenuación, debiendo mencionar la presencia de artefacto de endurecimiento del haz que se proyecta sobre la porción del puente. Por su parte, la musculatura (temporal, masetero, terigoideos, digástrico y constrictores de la faringe) tampoco evidenció cambios patológicos. La nasofaringe y la cavidad oral se aprecian con características tomográficamente normales; sin embargo, se observan ambos conductos auditivos externos con pérdida de aireación dada la presencia de un aumento del grado de atenuación con características de tejido blando, y ambas bullas con similares características, descartando la posibilidad que se trate de colecta en su interior, dada la ausencia de nivel (notable en A). Destaca ventralmente a la bulla izquierda una imagen hiperatenuada, de aspecto tubular de 3 x 26.5 mm, sugerente de Cuerpo extraño (compatible con tubuladura de drenaje). Caso nº 16 – Figura 38 RESULTADOS 103 RESULTADOS 104 Reseña y antecedentes: canino macho, de 9 años de edad y 5 Kg de peso, de raza Dachshund, derivado por centro veterinario externo con diagnóstico presuntivo de Síndrome de Cushing. TC: se practicaron cortes transversales de cráneo de 5 mm cada 5 mm sin contraste y cortes de 2 mm cada 2 mm a nivel de la fosa hipofisaria del cuerpo del basisfenoides sin y con medio de contraste endovenoso, con 77 mAs y 5 seg. Posteriormente, se realizaron cortes de 5mm cada 5mm en abdomen craneal, para evaluar las glándulas adrenales (imágenes no presentadas en esta lámina). En nuestro trabajo, presentamos cinco imágenes que se corresponden a dos cortes anatómicos contiguos, secuenciados rostrocaudalmente, correspondiendo a dos imágenes sin (A y C) contraste y los mismos dos cortes pero con medio de contraste (B y D), correspondiendo la última imagen (E) al mismo corte que (D) pero con medición, siendo todas las imágenes visualizadas con ventana de tejido blando, y magnificadas. Informe: dada la magnificación practicada en este estudio se identifica solo una parte del hueso parietal, cuerpo y ala del basisfenoides, porción escamosa del temporal y ramas mandibulares y porciones del aparato hioideo y de la ATM, sin que manifieste ninguna de estas estructuras alteración alguna. La nasofaringe se presenta con un grado de atenuación y simetría normales. Si bien no se ven en su totalidad las cavidades ventriculares, se aprecia un leve aumento en el tamaño de los ventrículos laterales, manteniendo la simetría, llamando la atención la presencia de dos pequeñas áreas de hiperatenuación, de aspecto redondeado, en el aspecto ventral de los mismos, visibles (realzadas) tras la administración del medio de contraste, coincidentes con los plexos coroideos. En el resto del parénquima encefálico no se identifican alteraciones tomográficas. Por otra parte, se aprecia un realce tras la administración del medio de contraste en la región hipofisaria (B y D), correspondiente a una masa cuyas dimensiones son de aproximadamente 3.6 x 5.9 mm. Estos hallazgos sugieren presencia de Adenoma Hipofisario e Hidrocefalia leve. Caso nº 17 – Figura 39 RESULTADOS 105 RESULTADOS 106 Reseña y antecedentes: canino macho de 12 años de edad, raza Maltes, de 1,5 Kg de peso, con afección crónica de vías respiratorias altas, derivado por centro veterinario externo. TC: se practicaron cortes transversales de la regiones nasal y frontal de 5 mm cada 5 mm, sin y con medio de contraste endovenoso, con 55 mAs y 5 seg. Se exponen en esta lámina cinco imágenes, una de ellas es una reconstrucción (E) realizada en el plano dorsal de la cavidad nasal, visualizada con ventana de tejido blando, y las restantes cuatro son imágenes (A-D) compuestas, visualizadas con ventana ósea, cada una con dos tomografías, estando secuenciadas rostrocaudalmente, correspondiendo a cortes de la serie sin contraste y realizadas desde los niveles aproximados de la parte caudal de la porción incisiva del cuerpo de la mandíbula (A), parte caudal de la porción molar del cuerpo de la mandíbula (B y C) hasta los bulbos olfatorios (D). Informe: en relación a las estructuras óseas en las que no hallamos alteraciones se encuentran los huesos nasal, maxilar (cuerpo y apófisis palatina), vómer, cigomático, palatino, y cuerpo de la mandíbula. Sin embargo, el hueso frontal exhibe cambios osteolíticos en su apófisis cigomática, notándose un adelgazamiento en su pared en dicha porción. Por su parte, los músculos faciales, masticadores y linguales, así como las estructuras orbitarias no manifestaron alteraciones en cuanto a sus grados de atenuación, presentando características tomográficas normales, así como también la atenuación dentro de la cavidad oral, con ventilación normal. En la imagen D se aprecia dentro de los senos frontales una atenuación anormal, indicativa de presencia de colecta y/o tejido blando, la cual se percibe también en el aspecto izquierdo del meato nasofaríngeo. Dentro de la cavidad nasal llama la atención la casi total ausencia de aire, estando ocupada bilateralmente con contenido de atenuación de tejido blando, los etmoturbinados aparecen desdibujados, especialmente en el lado derecho (C), y la lámina perpendicular del hueso etmoides presenta osteólisis también (B y C). En la reconstrucción se evidencia el desplazamiento del septo nasal hacia el lado izquierdo, observándose además claramente la ausencia de la hipoatenuación normal de esta región anatómica. Estos hallazgos son compatibles con una Neoplasia, no pudiendo descartar una rinosinusitis crónica. Caso nº 18 – Figura 40 RESULTADOS 113 RESULTADOS 114 Reseña y antecedentes: canino macho, 6 años de edad y 27 Kg de peso, raza Bóxer, derivado por el Servicio de Neurología del HEFV, con sintomatología neurológica. TC: se le practicaron cortes transversales de cráneo de 5 mm cada 5 mm sin medio de contraste, con 77 mAs y 5 seg. Esta lamina contiene seis imágenes, cuatro de ellas correspondientes a cortes transversales secuenciados en sentido rostrocaudal, siendo los tres primeros cortes contiguos, y correspondiendo a los niveles aproximados de ramas mandibulares, porción caudal del hueso frontal y rostralmente a la fosa hipofisaria (A-C), correspondiendo la cuarta imagen a la ATM y porción rostral de las bullas timpánicas (D). Las restantes imágenes son reconstrucciones obtenidas en los planos sagital (E) y dorsal (F). Todas las imágenes son visualizadas con ventana de tejido blando y han sido magnificadas. Informe: se hace evidente la presencia del artefacto de endurecimiento del haz en todos los cortes, fundamentalmente en la imagen D en la región que corresponde al mesencéfalo, y también de la asimetría del estudio en sí, a pesar de lo cual no se dificulta el diagnóstico. En este estudio no se detectaron alteraciones en cuanto a la atenuación ni morfología en las estructuras óseas, que se corresponden con los huesos frontal, parietal, temporal, cigomático, presfenoides, basisfenoides y ramas mandibulares. La musculatura no manifiesta alteraciones en cuanto a su grado de atenuación; sin embargo se aprecia una asimetría que corresponde a una menor masa muscular en el lado derecho de este individuo. Las estructuras aéreas no manifiestan alteraciones. No se identifican cambios patológicos en el parénquima encefálico, ni presencia de masa ocupante, presentando atenuación normal y aspecto conservado. Por otra parte, es evidente una marcada dilatación de los ventrículos laterales, visible en todos los cortes, simétrica, con marcada proyección de las astas rostrales y caudales, hallazgo que corresponde a Hidrocefalia. Caso nº 22 – Figura 44 RESULTADOS 115 RESULTADOS 116 Reseña y antecedentes: canino hembra, 12 años de edad y 30 Kg de peso, Pastor Alemán, derivada por centro veterinario externo por cuadro neurológico. TC: en este estudio se realizaron cortes transversales de 5 mm cada 5 mm en series sin y con medio de contraste, con 77 mAs y 5 seg. Esta lámina contiene seis imágenes, una de ellas es una reconstrucción obtenida en sentido dorsal (D), tres se corresponden con tres cortes secuenciados en sentido rostrocaudal de la serie sin contraste correspondientes a los niveles aproximados de la parte caudal del hueso frontal y senos frontales (A y C) hasta la porción craneal de la ATM (E), cabiendo agregar que las restantes dos imágenes se corresponden anatómicamente con (A y E) y pertenecen a la serie con contraste (B y F). Todas las imágenes de esta lámina son visualizadas con ventana de tejido blando, y han sido magnificadas. Informe: en este caso, igual que en el anterior, se evidencia la presencia del artefacto de endurecimiento del haz y de la asimetría en el posicionamiento de la cabeza. En estas imágenes no se identifican alteraciones en las estructuras óseas, a saber: huesos frontal, parietal, temporal, presfenoides, basisfenoides, cigomático, palatino y mandíbula, como así tampoco en las entidades musculares y estructuras aéreas (senos frontales y nasofaringe). No se identifica correctamente el sistema ventricular en estas imágenes. En cuanto al tejido cerebral, se aprecia un área levemente hiperatenuada respecto del resto del parénquima encefálico, de ubicación central en las imágenes de la serie sin contraste (A, C y E), la cual se realza uniformemente tras la administración del mismo (B, D y F), permitiendo delinear sus contornos, de aspecto redondeado y de densidad homogénea (visible tanto en sentido transversal como dorsal). Dicha masa, compatible con Neoplasia, esta ubicada a nivel del cuerpo calloso y fórnix. Cabe agregar que en su periferia se distingue una leve hipoatenuación, imagen compatible con inflamación/edema. Caso nº 23 – Figura 45 RESULTADOS 117 RESULTADOS 118 Reseña y antecedentes: canino hembra, Bóxer, 8 años de edad y 28 Kg de peso. Paciente derivado por centro veterinario externo, con sintomatología neurológica. TC: se realizó estudio de cráneo con cortes transversales de 5 mm cada 5 mm, sin y con medio de contraste, con 77 mAs y 5 seg. Se presentan seis imágenes, cuatro se corresponden a cortes anatómicos transversales contiguos de la serie con contraste, y las restantes dos son reconstrucciones, una obtenida en sentido sagital (E) y la otra en sentido dorsal (F). Los cortes transversales están realizados en los niveles aproximados de la porción caudal del hueso frontal (A y B), y región correspondiente a la fosa hipofisaria y craneal a la ATM (C y D). Todas las imágenes son visualizadas con ventana de tejido blando, y se ha recurrido a la técnica de magnificación. Informe: las estructuras óseas de este estudio no manifiestan alteraciones, correspondiendo a los huesos frontal, temporal, parietal, cigomático, palatino, presfenoides basisfenoides, occipital y mandíbula. La musculatura tampoco evidencia cambios patológicos, así como la atenuación en la nasofaringe y cavidad oral es de apariencia normal (hipoatenuación). Respecto del tejido cerebral se identifica una masa de contornos relativamente bien definidos, que se realza tras la administración del medio de contraste, con aspecto mayormente homogéneo pero con pequeñas áreas de hipoatenuación, especialmente en su periferia, compatible con zonas de edema/inflamación, cuyas dimensiones aproximadas son 22 x 29 mm, y se halla ubicada a nivel de lóbulos parietal y temporal derecho. Dicho hallazgo es indicativo de Neoplasia, la cual, dada su ubicación, características de atenuación y realce tras la administración del medio de contraste, bien podría corresponder a Meningioma. Cabe destacar que no se identifican claramente las estructuras ventriculares pareciendo estar colapsadas, y en la región frontal se vislumbran las astas rostrales de los ventrículos laterales, que aparecen desplazadas ventralmente. También parece levemente desplazada la hoz central del cerebro en sentido contralateral. Caso nº 24 – Figura 46 RESULTADOS 119 RESULTADOS 120 Reseña y antecedentes: canino hembra, 14 meses de edad y 2 Kg de peso, raza Yorkshire Terrier, derivada por centro veterinario externo, con sintomatología neurológica. TC: se le realizaron cortes craneales transversales de 5 mm cada 5 mm, sin y con medio de contraste, con 77 mAs y 5 seg. En nuestro trabajo, presentamos cinco imágenes de la serie con contraste, las cuales están secuenciadas rostrocaudalmente, siendo todas visualizadas con ventana de tejido blando y magnificadas. Estos cortes se corresponden con los niveles aproximados de porción caudal de la fosa orbitaria (A y B), y región de la fosa hipofisaria y rostral de la ATM (C-E). Informe: en estas imágenes se identifican los huesos frontal, palatino, cigomático, mandíbula, parietal, temporal, presfenoides, basisfenoides, que no manifiestan alteraciones en cuanto a sus grados de atenuación, simetría ni morfología, si bien es de destacar la forma abovedada del cráneo, visible en el SV de las imágenes A y D y los cortes transversales C-E. Las estructuras musculares tampoco manifiestan cambios patológicos, aunque es llamativa la escasa masa muscular en esta región corporal de este paciente. Las estructuras aéreas (cavidad oral, meato nasofaríngeo, nasofaringe) tampoco evidencian alteraciones. La región orbitaria posterior tampoco manifiesta anormalidades, presentando una atenuación y características tomogáficas normales. Se aprecian las estructuras ventriculares moderadamente dilatadas, con una evidente prolongación del asta caudal de los ventrículos laterales (E), hallazgo compatible con Hidrocefalia, pero además se identifican áreas hipoatenuadas, que confieren al parénquima encefálico una densidad heterogénea, siendo esto más pronunciado en este paciente en el área frontal (A y B), hallazgo muy sugerente de Edema cerebral, no pudiendo descartar presencia de meningoencefalitis necrotizante. Caso nº 25 – Figura 47 RESULTADOS 121 RESULTADOS 122 Reseña y antecedentes: canino hembra, de 14 años de edad y 10 Kg de peso, Dachshund, derivada por centro veterinario externo por sintomatología neurológica y diagnóstico presuntivo de Síndrome de Cushing. TC: se le practicaron cortes transversales de cráneo de 5 mm cada 5 mm sin contraste, y de 2 mm cada 2 mm en región hipofisaria, sin y con medio de contraste, con 55 mAs y 5 seg. Posteriormente, se realizaron cortes de 10 mm cada 10 mm del abdomen craneal (imágenes no incluidas en este trabajo). Se presentan tres imágenes de este caso, dos de ellas compuestas, correspondientes a cuatro cortes anatómicos contiguos cada una de la serie sin contraste, y se corresponden con cortes a niveles aproximados del hueso frontal en su porción caudal y porción rostral de la ATM (A), y fosa hipofisaria y ATM hasta porción caudal de bullas y meato acústico externo (B). La tercera imagen se corresponde con un corte realizado a nivel de la parte caudal de la fosa hipofisaria (C). Todas son visualizadas con ventana de tejido blando, y han sido magnificadas. Informe: estas imágenes permiten ver un estudio casi completo de la cavidad craneana, pudiendo evaluar en ellos buena parte de las estructuras óseas que la conforman, sin que se detecten anomalías en los huesos frontal, parietal, temporal, en sus tres porciones: escamosa-timpánica-petrosa, presfenoides, basisfenoides (cuerpo y ala), palatino, (láminas horizontal y perpendicular), hueso occipital (porción basilar ), mandíbula y ATM. Es escasa la visualización de la musculatura en estos cortes, dada la magnificación realizada, pero no se observan cambios en la misma. Las estructuras aéreas como los senos frontales, meato nasofaríngeo, nasofaringe, cavidades timpánicas y conductos auditivos externos tampoco manifiestan alteraciones en cuanto a simetría, morfología ni grados de atenuación. Por otra parte, el parénquima encefálico se exhibe con características de atenuación relativamente normal, con pequeñas áreas de hipoatenuación que impresiona cambio senil, mientras que las estructuras ventriculares presentan cambios en cuanto a su tamaño, apreciándose una marcada dilatación del tercer ventrículo y los ventrículos laterales, con una muy leve asimetría a predominio izquierdo, imagen compatible de Hidrocefalia. Cabe mencionar que tanto la región hipofisaria como las glándulas adrenales en este paciente no manifestaban alteraciones. Caso nº 26 – Figura 48 RESULTADOS 129 RESULTADOS 130 Reseña y antecedentes: canino macho, Siberian Husky, 10 años de edad y 32 Kg de peso, derivado por sintomatología neurológica por centro veterinario externo. TC: se realizaron cortes transversales de cerebro de 5 mm cada 5 mm sin y con medio de contraste endovenoso, con 55 mAs y 5 seg. En esta lámina se incluyen dos imágenes compuestas, en las cuales en la vista superior (A y C) están los cortes sin contraste y en la vista inferior (B y D) aquellos con contraste de los mismos cortes anatómicos, que son contiguos y están secuenciados en sentido rostrocaudal. Además agregamos una reconstrucción en el plano dorsal (E) y una imagen con medición de la lesión (F), todas visualizadas con ventana de tejido blando y con la técnica de magnificación. Informe: dada la magnificación practicada en estas imágenes no es factible evaluar las estructuras externas del cráneo, por lo tanto evaluaremos solamente los huesos del mismo y el parénquima encefálico. No se evidencian anomalías en la atenuación ni morfología de los huesos basisfenoides, parietal, temporal, ramas mandibulares. El hueso frontal parece manifestar un adelgazamiento en la pared de su cara interna en su aspecto izquierdo, en correspondencia con el seno frontal correspondiente, sin que este último exhiba cambios en su grado de atenuación ni morfología. El hueso presfenoides también exhibe un estrechamiento en su pared en la región correspondiente al canal óptico izquierdo. Cabe mencionar el leve desplazamiento a la derecha de la hoz cerebral en los primeros cortes. El sistema ventricular se visualiza en su aspecto derecho, en cambio el ventrículo lateral izquierdo no logra identificarse. A pesar del artefacto de endurecimiento del haz se aprecian ciertas áreas de hipoatenuación en el parénquima encefálico, especialmente en el hemisferio izquierdo, y marcadamente de manera periférica a la masa identificada en el lóbulo frontal izquierdo, la cual se manifiesta con características de hiperatenuación, que se realza de manera uniforme tras la administración del medio de contraste, y que presenta unas dimensiones de 15.3 x 15.9 mm. Estos hallazgos indican Neoplasia, con indicios sugerentes de Edema cerebral y compromiso óseo. Caso nº 30 – Figura 52 RESULTADOS 131 RESULTADOS 132 Reseña y antecedentes: canino macho Mestizo, de 1 año de edad y 15 Kg de peso, derivado por centro veterinario externo por cuadro neurológico consecuencia de un accidente. TC: se le practicaron cortes transversales de cerebro de 5 mm cada 5 mm sin y con medio de contraste endovenoso, con 77 mAs y 5 seg. Dadas las particularidades del caso, este estudio se realizó con el paciente en decúbito lateral izquierdo, puesto que padecía de hemiparesia derecha y tendía a arquear su cuerpo hacia la izquierda, resultando imposible centrarlo para hacer la TC en la postura habitual (decúbito esternal). En esta lámina, además del SV, se exponen tres imágenes con ventana de tejido blando, dos de ellas compuestas donde se comparan el mismo corte anatómico sin (B y D) y con (C y E) medio de contraste, y una con mediciones de densidad (A) de la serie sin contraste, secuenciadas en sentido rostrocaudal y correspondientes a los niveles aproximados de la ATM (A-C) y bullas timpánicas y meatos auditivos externos (D y E). Por último, presentamos dos imágenes de la serie con medio de contraste, visualizadas con ventana ósea a niveles aproximados de lóbulos frontales y porción caudal del hueso frontal (E y F). Informe: no se identifican anomalías en los grados de atenuación ni morfología en los huesos frontal, parietal, temporal, cigomático, presfenoides, basisfenoides, occipital, mandíbula y parte del aparato hioideo, como así tampoco en los senos frontales, nasofaringe y cavidad oral. En las imágenes con ventana ósea se observa la presencia de una fractura del hueso presfenoides y lámina perpendicular del palatino, la cual no compromete la luz de la nasofaringe. No se identifica el sistema ventricular encefálico en este estudio. En cuanto al parénquima cerebral en la región parietal del hemisferio cerebral izquierdo (A y B), se aprecia una zona hiperatenuada con periferia hipoatenuada, que se modifica levemente tras la administración del medio de contraste (C), y otra imagen de características similares se observa en dorsal al tentorio óseo del cerebelo (D y E). Estos hallazgos son compatibles con la existencia de Hematoma subdural. Llama la atención, a pesar del artefacto de endurecimiento del haz, la hipoatenuación en la musculatura asociada al hueso parietal izquierdo, imagen sugerente de inflamación. Caso nº 31 – Figura 53 RESULTADOS 133 RESULTADOS 134 Reseña y antecedentes: paciente canino macho, Pastor Alemán de 5 años de edad y 33 Kg de peso, derivado por centro veterinario externo por sintomatología neurológica. TC: se realizaron en este estudio cortes transversales de cráneo de 5 mm cada 5 mm sin y con medio de contraste, con 77 mAs y 5 seg. Se presentan cinco imágenes, correspondientes a cuatro secciones anatómicas contiguas, secuenciadas en sentido rostrocaudal. Tres de ellas son imágenes compuestas, donde se comparan el mismo corte anatómico sin (A, D y F) y con medio de contraste (B, E y G), correspondiendo a los niveles de corte aproximados de la parte caudal de la ATM y rostral de las bullas timpánicas (A y B), meato auditivo externo (C), porción caudal de las bullas timpánicas (D, E) y porción basilar del hueso occipital (F, G). La última imagen (H) se corresponde con (C) para mostrar mediciones realizadas en la lesión. Todas las imágenes son visualizadas con ventana de tejido blando, y se ha recurrido a la técnica de magnificación. Informe: no se identifican alteraciones en las estructuras óseas (huesos parietal, temporal y occipital), ni en cuanto a sus grados de atenuación ni a la morfología. Por su parte, las bullas timpánicas como los conductos auditivos externos no manifiestan alteraciones en cuanto a atenuación, apareciendo normalmente ventilados, así como tampoco se detectan anomalías en la faringe. El sistema ventricular encefálico aparece incipientemente dilatado, exhibiendo una leve asimetría a predominio izquierdo. En lo que refiere al parénquima cerebral hallamos la presencia de una masa en la fosa posterior, ubicada en el lado izquierdo, que se refuerza de manera homogénea tras la administración del medio de contraste, cuyas dimensiones son 16.1 x 17.8 mm, cabiendo aclarar que dado el artificio técnico de endurecimiento del haz (ocasionado por las estructuras óseas adyacentes) no es posible evaluar correctamente el borde ventral de la misma. Dicho hallazgo es compatible con Neoplasia, la cual, se corresponde con el área de proyección del mesencéfalo, cabiendo agregar que no se registran signos tomográficos que sugieran compromiso óseo. Caso nº 32 – Figura 54 RESULTADOS 135 RESULTADOS 136 Reseña y antecedentes: canino macho, 7 años de edad y 65 Kg de peso, Blood Hound, derivado por centro veterinario externo por sintomatología neurológica. TC: se realizaron cortes transversales de cerebro de 5 mm cada 5 mm sin y con medio de contraste endovenoso, con 77 mAs y 5 seg. En esta lámina, se presentan cuatro imágenes, dos de ellas compuestas, comparando el mismo corte anatómico sin (A, D) y con medio de contraste (B, E), y las otras dos corresponden al corte (B), una con medición de la lesión (F) y la otra con la imagen del SV (C). Estas imágenes se corresponden a los niveles aproximados de las bullas timpánicas y porción rostral del meato acústico externo. Todas son visualizadas con ventana de tejido blando y han sido magnificadas. Informe: no se evidencian alteraciones en los huesos parietal, temporal (porciones petrosa, timpánica y escamosa) y occipital (porción basilar). Tampoco se detectan cambios en la musculatura presente en estas imágenes, que de hecho es escasa dada la magnificación practicada en estos cortes. La ventilación y grados de atenuación de las bullas y del conducto auditivo externo son normales; sin embargo, en el meato auditivo externo derecho se identifica la presencia de un área de atenuación de tejido blando que lo oblitera, a pesar de lo cual la no se aprecian cambios en las estructuras óseas adyacentes ni en la ventilación de la bulla correspondiente. En cuanto al parénquima encefálico, se observa la presencia de una masa de 10.2 x 22.7 mm, que se realza tras la administración del medio de contraste de manera homogénea, en la fosa posterior izquierda, en la zona correspondiente al puente y al cerebelo, hallazgo compatible con Neoplasia, cuyo borde dorsal tiene contornos definidos, no lográndose valorar el resto de los límites de dicha masa. Cabe mencionar que se aprecia asimetría entre los ventrículos laterales. Caso nº 33 – Figura 55 RESULTADOS 137 RESULTADOS 138 Reseña y antecedentes: canino hembra de 9 años y medio de edad y 33 Kg de peso, raza Bóxer. Paciente derivado por centro veterinario externo por sintomatología neurológica. TC: se le practicaron cortes transversales de 5 mm cada 5 mm, sin y con medio de contraste, con 77 mAs y 5 seg. Esta lámina contiene tres imágenes que se corresponden a dos cortes anatómicos contiguos, secuenciados en sentido rostrocaudal, siendo dos de ellas imágenes compuestas, con dos cortes cada una, de las series sin (A y C) y con contraste (B y D) correspondiendo a los niveles aproximados de la fosa hipofisaria y porción rostral de la ATM. La tercer imagen (E) es la misma que (B), en la cual se han realizado mediciones. Todas estas imágenes son visualizadas con ventana de tejido blando y han sido magnificadas. Informe: no se evidencian cambios patológicos en la ATM en su porción rostral, porción escamosa del temporal, parietal, cigomático, basisfenoides, como así tampoco en la atenuación y morfología de la nasofaringe y cavidad oral. Las entidades musculares no se aprecian en su totalidad dada la magnificación practicada en estas imágenes; sin embargo, no se detectan anormalidades en su morfología, simetría ni atenuación. El sistema ventricular encefálico se manifiesta con una leve asimetría a predominio izquierdo, pero sin presentar dilatación anormal. Por otra parte, se identifica la presencia de un área hiperatenuada, de 9.5 x 9.5 mm, en la región correspondiente al lóbulo temporal izquierdo, que se refuerza tras la administración del medio de contraste de manera homogénea, compatible con Neoplasia, evidenciándose áreas de hipoatenuación de manera periférica a la misma (especialmente visible en la imagen B), signos de edema/inflamación, no apreciándose por otro lado cambios en las estructuras óseas adyacentes. Caso nº 34 – Figura 56 RESULTADOS 241 RESULTADOS 242 Reseña y antecedentes: paciente derivado por el Servicio de Neurología del HEFV, con sintomatología de proceso vertebral, solicitándose además evaluar región abdominal por hallazgos de otros estudios complementarios. Canino hembra de 8años de edad y 35 Kg de peso, raza Pastor Alemán. TC: se realizó estudio de columna lumbar, con el paciente en decúbito dorsal, con cortes transversales de 2 cada 2 mm en los espacios intervertebrales y de 5 mm en los cuerpos vertebrales, sin medio de contraste, con 99 mAs y 3 seg. Esta lámina contiene cuatro imágenes, dos de ellas compuestas (C y D), con ventana ósea, de la columna lumbar, correspondientes al espacio L4-L5 y dichos cuerpos vertebrales, visualizadas con ventana ósea, siendo las otras dos imágenes (A y B), a las que se practicó la técnica de magnificación, de un mismo corte anatómico, correspondiente al corte realizado en T13-L1, con la medición de las lesiones halladas, y visualizadas con ventana de tejido blando y con magnificación. Informe: ante todo resulta evidente el desplazamiento dorsal de las vísceras abdominales que se observan en las imágenes (hígado, páncreas, bazo e intestino), dado por el posicionamiento empleado en este paciente, y, por otra parte, mencionar que se observan amplias áreas de hipoatenuación, correspondientes a tejido adiposo, tanto dentro del abdomen (omentos y mesenterio), como en el plano subcutáneo. Respecto de las estructuras óseas, se aprecia en las imágenes compuestas la pérdida en los grados de atenuación (densidad y sustancia ósea) en el arco vertebral de la L4, claramente visible en las imágenes C y D. Asimismo, no se evidencian signos de compresión medular, invasión del canal vertebral, alteraciones en la morfología y grados de atenuación del cuerpo vertebral y apófisis transversas, así como tampoco en la musculatura adyacente. Se pueden identificar colon descendente, ascendente, y duodeno descendente, con características de atenuación y morfología normales, al igual que la porción pancreática correspondiente a su lóbulo izquierdo. Por otra parte, se observan áreas hipoatenuadas, de aspecto redondeado, presentes en el cuerpo del bazo (A) con unas medidas de 18 x 16 mm, en el cuerpo) e hígado, en su lóbulo lateral derecho (B, 14 x 19 mm), compatibles con Metástasis hepatoesplénicas. No se identificaron adenopatías en los cortes realizados en este estudio. Caso nº 83 – Figura 105 RESULTADOS 243 RESULTADOS 244 Reseña y antecedentes: canino macho, Caniche de 6 años de edad y 5 Kg de peso, derivado por el Servicio de Endocrinología del HEFV con diagnóstico presuntivo de Hiperadrenocorticismo. TC: se realizó estudio tomográfico de abdomen craneal, con cortes transversales de 10 cada 10 mm pero intercalándose posteriormente cortes de 10 mm cada 10 mm entre aquellos, con 55mAs y 5seg. Dado el diagnóstico presuntivo previo al estudio abdominal se había realizado el estudio de cerebro, por lo que el paciente ya tenía administrado el medio de contraste endovenoso, por ello las cinco imágenes de esta lámina (A-E), correspondientes a cortes contiguos a niveles aproximados de los cuerpos vertebrales de T11 a T13, cortes con medio de contraste, presentados en sentido cráneocaudal, visualizados con ventana de tejido blando y con la técnica de magnificación. Informe: no se identifican alteraciones en las estructuras óseas correspondientes a las vértebras, así como tampoco en las entidades musculares adyacentes, salvo por la presencia de áreas hipoatenuadas compatibles con tejido adiposo (presente también en el plano subcutáneo). En las imágenes obtenidas en este estudio, no se identificaron alteraciones en los grados de atenuación y morfología en el bazo ni en la porción intestinal del aparato digestivo (asas yeyunales, colon transverso, colon descendente), así como tampoco en el hígado (lóbulos laterales). Se identifican claramente la aorta abdominal, vena cava caudal y vena porta. Se observa la presencia de una masa que parece adherida a la vena cava caudal en su aspecto lateral, y cuyas medidas son aproximadamente 21 x 22 mm, con áreas hiperatenuadas (calcificaciones) e hipoatenuadas. Dicha masa se corresponde por ubicación al riñón derecho y a la glándula adrenal derecha, si bien no se puede establecer una clara diferencia entre ellos (excepto tal vez en A y C), estos hallazgos son sugerentes de Neoplasia adrenal derecha. Cabe mencionar que en la imagen A, a nivel del lóbulo hepático lateral derecho se perciben áreas hipoatenuadas, que podrían ser coincidentes con Metástasis, y que la glándula adrenal izquierda, con aspecto redondeado, impresiona hipertrofiada/hiperplásica, con unas medidas aproximadas de 12 x 12 mm, como se observa en la imagen D. Caso nº 84 – Figura 106 RESULTADOS 245 RESULTADOS 246 Reseña y antecedentes: canino hembra, Collie de 10 años de edad y 36 Kg de peso, derivado por Servicio de Cirugía del HEFV por problema vesical. TC: se realizó estudio de la región pélvica, con cortes transversales de 5 cada 5 mm sin y con medio de contraste, con 77 mAs y 5 seg. Dado el objetivo del estudio se extendió el tiempo de espera posterior a la administración del medio de contraste endovenoso, con la finalidad de poder evaluar el llenado vesical. Además del SV esta lámina contiene cuatro imágenes (A-D) de la serie con medio de contraste, realizadas entre la porción craneal del cuerpo del ilion y porción caudal de la articulación sacroilíaca (A) y la porción caudal del agujero obturado (D), siendo presentadas en sentido cráneocaudal, con unos valores de ventana ósea y con la técnica de magnificación. Informe: las estructuras óseas (huesos ilion, isquion, pubis, fémur, hueso sacro y primeras vertebras coccígeas), articulares (articulación sacroilíaca, sínfisis pélvica y coxofemoral) y musculares (psoas mayor, glúteos, multífido, sacrocaudal dorsal lateral y sacroventral caudal lateral, recto abdominal, obturador interno y externo, etc.) que se observan en estas imágenes, no manifiestan alteraciones en cuanto a sus grados de atenuación y características morfológicas. Por su parte, las entidades vasculares relacionadas con la cavidad pelviana (vasos ilíacos) muestran una apariencia tomográfica normal. En todas las imágenes (A-D), se aprecian amplias áreas hipoatenuadas intrapélvicas, así como en el plano subcutáneo, compatibles con tejido adiposo. El recto se identifica con contenido de atenuación intermedia a hipoatenuación, compatible con materia fecal y gas/aire. Al observar la vejiga urinaria hallamos un defecto en el llenado de la misma, claramente visible gracias a la hiperatenuación del medio de contraste administrado por vía endovenosa, y ubicado en la pared ventral de dicho órgano. Dicho defecto esta causado por la presencia de un tejido de atenuación media, de tejido blando, observado medialmente y que se proyecta lateralmente hacia la derecha (C), compatible con proceso intramural, Neoplasia vesical, que invade el lumen de la vejiga. Caso nº 85 – Figura 107 RESULTADOS 247 RESULTADOS 248 Reseña y antecedentes: canino macho, Dobermann de 6 años de edad y 46 Kg de peso, paciente derivado por centro veterinario externo para evaluar cuerpo extraño hallado en estudios radiológicos de abdomen realizados previamente a este paciente, solicitando también estudio del cráneo. TC: se realizó estudio de cerebro sin y con medio de contraste (imágenes no incluidas en este trabajo) y posteriormente se practicaron cortes transversales en abdomen craneal y medio de 10 cada 10 mm, con 55 mAs y 3 seg. Esta lámina contiene, además del SV, cinco imágenes de cortes transversales del abdomen craneal (A, B, C, D y E) y porción craneal del abdomen caudal, secuenciadas cráneocaudalmente, más específicamente a niveles aproximados entre T9 a T11 (A a D) y a nivel aproximado de L1-L2 (E), todas ellas visualizadas con ventana de tejido blando y con magnificación, y, dadas las características de la realización de este estudio, son imágenes de la serie con contraste. Informe: en las imágenes expuestas no se observan alteraciones de atenuación ni de morfología en las estructuras óseas presentes, a saber: costillas y columna toracolumbar (cuerpo vertebral, articulación costovertebral, arco vertebral, apófisis espinosa, articulares y transversas), como así tampoco en las estructuras musculares adyacentes (músculos intercostales, espinal y semiespinal, multífido, latisimo del dorso, recto del abdomen, etc.). En las imágenes, se aprecia dorsalmente una amplia zona de hipoatenuación, normal, correspondiente a los lóbulos caudales de ambos pulmones, además se observan los lóbulos hepáticos mediales, laterales, cuadrado y caudado, y más caudalmente se identifica también la silueta esplénica (C y D), extremidad caudal del riñón derecho (E), cuerpo del estómago (D), además de asas intestinales, todo ello sin manifestarse cambios en ubicación, morfología y grados de atenuación, al igual que las áreas correspondientes a tejido adiposo, el cual exhibe características normales. Se identifica la presencia de un Cuerpo extraño hiperdenso, caracterizado por una marcada hiperatenuación, típica de material metálico, nótese el artefacto generado (C y D), ubicado ventralmente en el hemiabdomen derecho, correspondiente a la porción pilórica del estómago y porción proximal del duodeno (A, B, C y D), hallándose otro objeto (E), con similares características pero de menor calibre, ubicado lateralmente en el hemiabdomen izquierdo, a nivel del intestino delgado. Caso nº 86 – Figura 108 RESULTADOS 249 RESULTADOS 250 Reseña y antecedentes: canino macho, Caniche de 7 años de edad y 8 Kg de peso, derivado por clínico del HEFV con diagnóstico presuntivo de Hiperadrenocorticismo. TC: se realizó TC de cerebro sin y con medio de contraste y posteriormente de abdomen, con cortes de 5 cada 5 mm, con 55 mAs y 5 seg. Se presentan dos imágenes de la cavidad abdominal que corresponden al mismo corte anatómico, de la serie con medio de contraste, ambas observadas con las técnicas de magnificación y medición (A y B). Además se incluye una imagen compuesta de dos tomografías de la cabeza realizadas a nivel del cuerpo del basisfenoides, correspondientes también al mismo corte anatómico sin y con medio de contraste. Todas las imágenes de esta lámina se visualizan con ventana de tejido blando. Informe: no se aprecian alteraciones en las estructuras óseas y musculares presentes en estas imágenes, tanto de cabeza como de abdomen, hallándose amplias áreas de hipoatenuación correspondientes a tejido adiposo, tanto dentro de la cavidad abdominal (omentos y mesenterio) como en el plano subcutáneo. Se observa el extremo craneal del riñón izquierdo, el riñón derecho, bazo, porción pilórica del estómago, aorta abdominal y ramas, vena cava caudal, vasos renales y mesentéricos, todo ello sin cambios significativos en cuanto a su grado de atenuación y morfología. Por su parte, el hígado con sus lóbulos mediales y cuadrado, se manifiestan con morfología conservada, en cambio la vesícula biliar se presenta con un aspecto bastante redondeado y grande (aproximadamente 28 x 33 mm) y con manifiesta hipoatenuación. Se aprecian en el hígado pequeñas áreas de hipoatenuación (que pudieran corresponder a necrosis o metástasis), recomendándose realizar más estudios de estas lesiones (ecografía/biopsia). Se identifica un aumento del tamaño de las glándulas adrenales, siendo ambas de aproximadamente 10 x 12 mm, medidas compatibles con una Hiperplasia Adrenal bilateral. Cabe agregar que en el estudio de cerebro, si bien se percibe un leve realce tras la administración del medio de contraste (C y D), no es claramente coincidente con patología hipofisaria, debiendo considerar que el paciente se había desplazado levemente entre la realización de estos dos cortes. Caso nº 87 – Figura 109 RESULTADOS 257 RESULTADOS 258 Reseña y antecedentes: paciente derivado por centro veterinario externo por tumoración en la base de la cola. Canino macho de 9 años de edad y 5 Kg de peso, de raza Caniche. TC: se le practicaron cortes transversales del abdomen caudal y pelvis, de 10 cada 10 mm sin y con medio de contraste, con 55 mAs y 5 seg. Seis imágenes se exponen en esta lámina, dos de ellas compuestas, de cuatro cortes anatómicos cada una secuenciados en sentido cráneocaudal, de serie sin (D) y con (C) contraste, abarcando el área comprendida entre la porción craneal del cuerpo del ilion y la porción caudal de la articulación coxofemoral. Además se presenta una imagen con medición de densidad (E), y un corte del abdomen (F) a nivel aproximado de la L5, todas con magnificación. Cabe mencionar que los valores de ventanas (WW y WL) de algunas de estas imágenes no se corresponden con las usualmente utilizadas para tejido blando, son similares a los de ventana ósea, y optamos por ello sencillamente porque con estos valores de ventana se evaluaba mejor este caso. Informe: en estas imágenes, la vértebra L5, el hueso fémur, cuerpo y ala del ilion, cuerpo y rama del isquion, pubis, hueso peneano, la región correspondiente a la articulación coxofemoral, y la musculatura adyacente relacionada con la columna y paredes abdominales y pelvianas, no muestran cambios patológicos. Este paciente presenta abundante tejido adiposo fundamentalmente subcutáneo. En la imagen F, se observa el desplazamiento hacia la derecha de la vejiga urinaria, que aparece dilatada con abundante orina, donde se aprecia ventralmente un aumento del grado de atenuación, imagen sugerente de litiasis vesical. El resto de los tejidos visibles, como el extremo caudal del riñón izquierdo, bazo, asas intestinales (colon descendente y parte ascendente del duodeno, etc.), y grandes vasos como la aorta abdominal y vena cava caudal, en estas imágenes no manifiestan alteraciones. Por otra parte, se identifica la presencia de una masa de aspecto redondeado en la cavidad pelviana, en el área de proyección prostática, con zonas de hiperatenuación compatibles con calcificaciones, lo que le brinda un aspecto heterogéneo. Asimismo, se aprecia una deformación que afecta al hueso sacro, fundamentalmente en su aspecto dorsal, y primeras vértebras coccígeas, con evidentes signos de osteolisis (E), hallazgos compatibles con Neoplasia ósea, cabiendo agregar que la integridad del recto parece verse comprometida. Caso nº 91 – Figura 113 RESULTADOS 259 RESULTADOS 260 Reseña y antecedentes: canino macho, Mestizo de 10 años de edad y 12 Kg de peso, derivado por Servicio de Endocrinología del HEFV con diagnóstico presuntivo de Hiperadrenocorticismo. TC: dado el diagnóstico presuntivo se realizó primeramente el estudio de cerebro, sin y con medio de contraste, y posteriormente se hicieron cortes transversales de 5 cada 5 mm en abdomen craneal, con 55 mAs y 5 seg. Esta lámina contiene tres cortes transversales, secuenciados en sentido cráneocaudal, a niveles aproximados de los cuerpos vertebrales de L1 y L2, dos de ellos con medición, siendo todos visualizados con ventana de tejido blando y con la técnica de magnificación. Informe: no se aprecian cambios patológicos en las estructuras óseas en las imágenes expuestas, vertebras L1 y L2 (cuerpo vertebral, arcos vertebrales, apófisis transversas, articulares y espinosas), y en cuanto a las entidades musculares se observan los músculos multífido, psoas menor, espinal, semiespinal, etc., debiendo destacar la presencia de áreas de hipoatenuación en los mismos, lo cual les otorga un aspecto heterogéneo, compatibles con tejido adiposo, el cual se halla presente en cantidad abundante también en el plano subcutáneo y en la cavidad abdominal (omentos y mesenterio), hallándose además, especialmente notable en la imagen C, pequeñas áreas de hiperatenuación en la musculatura y en piel, pudiendo ser compatibles con aumento de mineralización (calcificaciones) en dichas zonas. En las imágenes, tampoco se hallan alteraciones en el aspecto, morfología, ubicación y grados de atenuación del riñón derecho, en los lóbulos hepáticos laterales, en bazo, ni asas intestinales, de las cuales se identifican el colon ascendente, descendente, yeyuno. La aorta abdominal y ramas mesentéricas, así como las venas cava caudal y porta se exhiben con apariencia tomográfica normal. Se observan las glándulas adrenales, siendo sus medidas: adrenal izquierda de 10 x 15.1mm y adrenal derecha de 9.8 x 16.6 mm, estando aumentadas de tamaño, hallazgo característico de Hiperplasia adrenal bilateral. La glándula adrenal derecha se halla adosada medialmente a la vena cava caudal pero sin signos tomográficos de adherencia o compromiso de la misma. Cabe mencionar que el estudio de cerebro de este paciente no presentó alteración alguna (no se halló patología hipofisaria). Caso nº 92 – Figura 114 RESULTADOS 261 RESULTADOS 262 Reseña y antecedentes: paciente derivado por el Servicio de Cirugía del HEFV. Canino Mestizo macho, de 12 años de edad y 15 Kg de peso, con sintomatología de enfermedad genitourinaria. TC: se le practicaron cortes transversales en abdomen caudal y cavidad pelviana de 5 cada 5 mm, sin y con medio de contraste, 77 mAs y 5 seg. Además del SV en esta lámina podemos ver cuatro imágenes compuestas, que contienen cuatro cortes cada una, secuenciados en sentido cráneocaudal, primero los de la serie sin medio de contraste (B y C) y posteriormente se incluyen los correspondientes a la serie con contraste endovenoso (D y E), que abarcan la región comprendida entre el cuerpo vertebral de la L7 hasta la porción craneal a la articulación coxofemoral. También se presenta una tomografía con medición de la lesión (A) y con la técnica de magnificación. Todas las imágenes son visualizadas con ventana de tejido blando. Informe: en todas las imágenes, no se aprecian alteraciones en las estructuras óseas presentes, a saber: vértebra L7 (cuerpo, arco vertebral y apófisis articulares y espinosa), hueso sacro, hueso coxal (ilion, pubis e isquion), cuerpo del fémur y primeras vértebras coccígeas. Igualmente la articulación sacrocoxal, así como las entidades musculares relacionadas (músculos sacrocaudal lateral dorsal y ventral, multífido, psoas mayor, iliopsoas, recto abdominal, etc.) no manifiestan cambios patológicos. Se aprecia tejido adiposo en el plano subcutáneo. Por su parte, en la imagen E, se evidencia la próstata con morfología, simetría y grado de atenuación (intermedia) normales, y las asas intestinales (recto, con atenuación heterogénea en su interior, compatible con materia fecal, y colon descendente) tampoco muestran cambios patológicos. En las primeras imágenes (B y C), aun sin haber administrado el medio de contraste, se identifica una diferencia en la atenuación en el aspecto dorsal de la vejiga, a predominio izquierdo, correspondiente a una masa, cuya visualización se hace más evidente tras la administración del medio de contraste, con la posterior filtración glomerular y llenado vesical, lo que permite una mejor delimitación de la misma. Dicha masa, con medidas de 22 x 46 mm (A), y que compromete el trígono vesical, es compatible con Neoplasia. Caso nº 93 – Figura 115 RESULTADOS 263 RESULTADOS 264 Reseña y antecedentes: canino hembra de 8 años de edad y 15 Kg de peso, Mestizo, derivado por centro veterinario externo por presencia de masa abdominal. TC: se realizó TC de abdomen con cortes transversales de 10 cada 10 mm sin y con medio de contraste, con 55 mAs y 3 seg. En esta lamina hay cinco imágenes, en una de las cuales se hicieron mediciones de densidad en UH (E), en otras dos se muestran cortes correspondientes a las zonas craneal y caudal de la lesión, correspondientes a los niveles aproximados de T12-13 (A) y L7 (B) respectivamente, mientras que en las restantes dos imágenes (C y D), que son compuestas, con cuatro cortes cada una, se muestran imágenes secuenciadas en sentido cráneocaudal de las regiones craneal y caudal de la patología respectivamente, cortes correspondientes a la región comprendida a los niveles aproximados de T13 y L1 (C) y L6-L7 (D) Todas las imágenes son de la serie sin contraste, y son visualizadas con ventana de tejido blando. Informe: no se observan alteraciones en las estructuras óseas visibles en estos cortes, como ser la columna vertebral toracolumbar (T12 a L7), últimas costillas, y borde craneal del ilion, como así tampoco en las estructuras musculares dorsales, las correspondientes a las paredes abdominales y las craneales del miembro pelviano. El conjunto de órganos abdominales se halla desplazado y presionado hacia las paredes del abdomen por la presencia de una masa de aproximadamente 16 x 12 x 20 cm (ancho, alto, largo), que ocupa el hemiabdomen derecho, hipoatenuada, con densidad y aspecto de tejido adiposo (-180 UH, E). En C y D se puede apreciar como esta masa desplaza a la izquierda a los órganos abdominales, incluso el fundus del estomago aparece más caudal de lo usual, probablemente por la presión ejercida por dicha masa. Ambos riñones se hallan desplazados a dorsal, contactando con la pared dorsal correspondiente a los últimos arcos costales. Toda la porción intestinal del aparato digestivo se encuentra desplazada a la izquierda de manera tal que no se identifica prácticamente ninguna parte, salvo tal vez el colon descendente, por su dilatación y presencia de gas, especialmente en la imagen C. No se evidencia tomográficamente relación directa ni compromiso de los órganos abdominales con dicha masa. Hallazgo compatible con Neoplasia. Caso nº 94 – Figura 116 RESULTADOS 265 RESULTADOS 266 Reseña y antecedentes: canino macho, Border Collie de 1 año de edad y 14 Kg de peso, derivado por Servicio de Cirugía del HEFV por sintomatología de enfermedad genitourinaria. TC: se realizó TC de abdomen medio y abdomen caudal-pelvis con cortes transversales de 10 cada 10 mm y de 5 cada 5 mm respectivamente, sin y con medio de contraste, con 55 mAs y 5 seg. Además del SV en esta lámina, se exponen cinco imágenes compuestas, cada una con dos imágenes del mismo corte anatómico de la serie sin medio de contraste en la parte superior (A, C, E, G e I) y de la serie con contraste en la inferior (B, D, F, H y J). Dichas imágenes corresponden a cortes contiguos, secuenciados en sentido cráneocaudal, desde los niveles aproximados desde la porción caudal del ala del ilion y porción craneal del hueso sacro (A) hasta la porción craneal de la articulación coxofemoral (I). Todas las imágenes son visualizadas con ventana de tejido blando. Informe: las estructuras óseas presentes en este estudio, el hueso ilion (cuerpo y ala), hueso sacro, pubis (cuerpo), isquion, cabeza femoral y el hueso peneano, no revelaron alteraciones en morfología ni grados de atenuación; la articulación sacrocoxal, y las entidades musculares adyacentes, no presentaron cambios patológicos. Dentro de la cavidad pelviana, se identifican la vejiga, asas intestinales y el recto, el cual exhibe atenuación con características de contenido de materia fecal (hiperatenuación) y gas (hipoatenuación). Se identifica también, gracias a la presencia del medio de contraste, el uréter derecho en la imagen B. Por su parte, se observa en la vejiga urinaria, un defecto de llenado con el medio de contraste, apreciándose áreas con ubicación intraluminal de aspecto homogéneo, asociadas a la pared vesical ventral derecha (D y F) y lateral izquierda (F), la primera de mayor tamaño, de aproximadamente 24 x 18 mm, que presenta un área pediculada en la zona ventral (F). Dorsal a ambas, se evidencia un área con aspecto heterogéneo dada la irregular distribución del medio de contraste infiltrado en ella, con forma elipsoidal y con unas medidas de aproximadamente 16 x 30 mm, siendo imagen compatible de Coágulo, asociado a las masas anteriormente descriptas, las cuales podrían corresponder a Neoplasia/pólipo/granuloma, o, más probablemente, a Coágulos solidificados. Caso nº 95 – Figura 117 RESULTADOS 273 RESULTADOS 274 Reseña y antecedentes: canino hembra de raza Chihuahua, de 8 años de edad y 5 Kg de peso, derivada por centro veterinario externo con sospecha de problema en aparato digestivo. TC: se realizó en este paciente una TC de abdomen con cortes de 5 cada 5 mm, sin y con medio de contraste endovenoso, con 33 mAs y 5 seg., pero antes de someterle al estudio se administró medio de contraste en forma oral para evaluar vísceras huecas del aparato digestivo y descartar presencia de adherencias. Además del SV esta lámina contiene cuatro imágenes que se corresponden con cinco cortes (A, B, C, y D imagen compuesta) de la serie sin medio de contraste endovenoso y con niveles aproximados de los cuerpos vertebrales de T13 a L2. Las imágenes son visualizadas con ventana de tejido blando y con la técnica de magnificación. Informe: las estructuras óseas presentes (hueso costal y vértebras T13, L1 y L2) no muestran alteraciones, y si bien la musculatura presenta un aspecto moderadamente heterogéneo (áreas de hipoatenuación) no implican cambios patológicos. Se evidencia en este paciente una exagerada cantidad de tejido adiposo, que por otra parte facilita la visualización de diferentes capas musculares y de los órganos abdominales. Los lóbulos hepáticos no presentan cambios en su ubicación, morfología ni grados de atenuación. Ambos riñones tampoco manifiestan alteraciones en su apariencia tomográfica. Dentro del aparato digestivo se halla medio de contraste administrado previo al estudio, lo que permite evaluar estómago, en cuyo cuerpo se halla la mayor parte del mismo, como así también se identifica claramente la porción pilórica, duodeno y yeyuno. También se aprecia claramente el colon, pero sin haber llegado el contraste a sus porciones, ascendente, transverso y descendente, todo ello sin manifestar alteraciones. Por otra parte, se identifica una deformación esférica, de aproximadamente 20 mm de diámetro, en la cara interna de la extremidad ventral del bazo, que no modifica su grado de atenuación (intermedia) tras la administración del medio de contraste, no hallándose tampoco evidencia de adherencias en los otros órganos abdominales, lo cual es sugerente de lesión no neoplásica. Caso nº 99 – Figura 121 RESULTADOS 275 RESULTADOS 276 Reseña y antecedentes: paciente derivado con diagnóstico presuntivo de Hiperadrenocorticismo por centro veterinario externo. Canino hembra de 7 años de edad y 4 Kg de peso, de raza Caniche. TC: se realizó TC de cerebro sin y con medio de contraste, y posteriormente cortes transversales de abdomen de 5 cada 5 mm, con 55 mAs y 5 seg. Seis imágenes contiene esta lámina, las mismas corresponden a cortes transversales contiguos desde los niveles aproximados de los cuerpos vertebrales de T12 hasta L2, se exponen secuenciados cráneocaudalmente y pertenecen a la serie con medio de contraste, están visualizados con ventana de tejido blando y con la técnica de magnificación. En dos de ellas (D y E) se realizó medición de las glándulas adrenales. Informe: no se observan alteraciones tanto a nivel óseo (costillas y vertebras) como muscular en estas imágenes, habiendo por otro lado una abundante cantidad de tejido adiposo fundamentalmente subcutáneo. Tanto el riñón derecho como el extremo craneal del izquierdo no manifiestan alteraciones significativas en cuanto a morfología, ubicación y grados de atenuación, identificándose también tanto la aorta abdominal como las venas cava caudal y porta sin que se perciban anormalidades. El aparato digestivo aparece con contenido, especialmente en cuerpo y porción pilórica del estómago, apareciendo mas caudalmente el colon transverso con alto contenido de gas dada su hipoatenuación, además se aprecia el duodeno descendente y asas yeyunales, todo ello sin que se aprecien alteraciones, al igual que en páncreas, como se observa en las imágenes B y C. Por su parte, se aprecia un aumento marcado del tamaño hepático (lóbulos laterales, medial derecho, caudado y cuadrado) y esplénico, hallándose especialmente en el primero pequeñas áreas de hipoatenuación, que dada su morfología lineal algunos e irregular en otros son sugerentes de congestión y lesiones (metástasis/necrosis) respectivamente. Se midió el tamaño de las glándulas adrenales, siendo las dimensiones de la adrenal derecha 7 x 7 mm (D), en el límite normal, y de la adrenal izquierda 7.9 x 8.2 mm (E), la cual no manifiesta alteración en su morfología pero cuyas medidas sugieren una Hiperplasia de la misma. Caso nº 100 – Figura 122 RESULTADOS 277 278 IV.5. EVALUACIÓN GENERAL DE LOS RESULTADOS RESULTADOS 280 En este apartado se evalúan los 100 casos estudiados por TC, describiendo las indicaciones y diagnósticos tomográficos obtenidos en cada caso (tabla 5) y posteriormente un análisis describiendo edad promedio y rango etario de los pacientes en relación a las diferentes patologías halladas en las distintas regiones corporales y su distribución por razas (tabla 6). Atendiendo a la clasificación y en función a la regla mnemotécnica VITAMIN-D, detallamos a continuación los hallazgos en nuestro trabajo, teniendo en cuenta que cada paciente podía presentar más de una patología. En referencia a la Hidrocefalia, dado que su origen es variable, y, tomográficamente no es posible determinar siempre su origen, la incluimos solamente en aquellos casos en que sí eso es posible, está claro, por ejemplo, que si vemos las imágenes del caso 29 podemos incluir esta patología en las Traumáticas. Vasculares En la cabeza el caso 31 (Hematoma subdural) y en abdomen-pelvis el caso 95 (Coágulo en la vejiga de la orina) presentaban lesiones hemorrágicas. Inflamatorias / Infecciosas Hemos hallado casos con Edema cerebral (por ejemplo los casos 12, 13, 15, 21, 25, 30, 36, 37, 39, 40, 48 y 50), con Encefalitis/Meningoencefalitis granulomatosa (casos 2, 10, 13, 43 y 55), Otitis (casos 16 y 47), Pólipo inflamatorio (caso 4), Rinosinusitis o Sinusitis crónica (caso 11 y 47), Linfoadenopatía (76), Lesión fistulosa (98). Traumáticas / Tóxicas Respecto de estas patologías hemos hallado Fracturas (casos 29 y 31 en cabeza y 57 en columna), Hidrocefalia (caso 29). Anomalías congénitas / del desarrollo Si observamos la conformación ósea abovedada del cráneo en algunos casos podemos asociar la Hidrocefalia con un origen congénito, como se aprecia en los casos 47 y 73. RESULTADOS 281 Metabólicas Dentro de este grupo de patologías es el Hiperadrenocorticismo el que hemos podido identificar, ya sea con origen hipofisario como adrenal, citando como ejemplos los casos 5, 7, 8, 17, 27, 51, 84, 87, 88, 90, 92 y 100. Neoplásicas / Nutricionales Dentro de este grupo de patologías hemos identificado varios casos con lesiones compatibles con neoplasias, algunas de las cuales, dadas sus características de ubicación, atenuación y respuesta ante la administración del medio de contraste, presentaban imágenes sugerentes de Meningioma, Glioma o Exostosis múltiple cartilaginosa por ejemplo (casos 6, 19, 24, 35, 42, 72). Sin embargo, el diagnóstico definitivo es el que corresponde al estudio histopatológico, no siendo posible definir tomográficamente el tipo de neoplasia presente, pudiendo tratarse de Osteosarcomas, Fibrosarcomas, por mencionar algunos. Degenerativas Dentro de este grupo hallamos patologías en relación a la columna vertebral, como por ejemplo Enfermedad del disco intervertebral (casos 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 74, 75), y Espondilosis deformante (64, 66, 69, 71, 73, 75). RESULTADOS 282 Tabla 5. Indicación y diagnóstico tomográfico por caso clínico (DP: diagnóstico presuntivo). RESULTADOS 289 RESULTADOS 290 RESULTADOS 291 ARTÍCULO 2 RESULTADOS 292 RESULTADOS 293 RESULTADOS 294 RESULTADOS 295 RESULTADOS 296 RESULTADOS 297 RESULTADOS 298 305 V. DISCUSIÓN La TC ha posibilitado, desde su aparición, la adquisición de imágenes de secciones corporales, transversales en un primer momento, pero que a medida que avanzaban los sistemas informáticos pasaron a ser imágenes ya no solo obtenidas en el plano transversal, sino también sagitales, dorsales, oblicuas, y aún más, se puede hoy en día hacer una exploración dentro de los órganos huecos a través de las endoscopias virtuales. Y todo con cada vez más y mejor resolución, facilitando la óptima visualización de los diferentes tejidos corporales, milímetro a milímetro, permitiendo hacer cada vez diagnósticos más fidedignos. Esta técnica ha revolucionado los estudios exploratorios y los procedimientos de diagnóstico durante las últimas décadas, y no solo en medicina humana, sino también en medicina veterinaria, donde se aprecia un incremento en la cantidad de publicaciones en las distintas revistas científicas del empleo de esta técnica en diferentes especies animales, especialmente en la clínica de pequeños animales, y fundamentalmente, en perros y gatos. La edición de atlas de anatomía primero, posteriormente de atlas radiológicos, y más actualmente de TC (ASSHEUER & SAGER, 1997; OTTESEN & MOE, 1998; FAZARINC & LORGER, 1989) y de RM (ASSHEUER & SAGER, 1997; VILAR, 2001), han facilitado el estudio de diferentes enfermedades del cuerpo, y en las distintas especies animales. Inicialmente se desarrolló en medicina humana, para luego seguir los mismos pasos en medicina veterinaria, dentro de la cual las especies más estudiadas son aquellas más cercanas a nosotros, los animales domésticos, entre los que destacan sin duda, el caballo (BARBEE, 1996; ZARUCO et al., 2006), el perro (GARCÌA REAL et al., 2004; DREES et al., 2009) y el gato (TYSON et al, 2005; OHLERTH & SCHARF, 2007). Hoy día, encontramos publicaciones de la anatomía tomográfica normal hasta de un dromedario (BLANCO et al., 2015), y llegará el día en que el uso de estas técnicas podrá ser algo rutinario, en cualquier especie. Sin embargo, hoy sigue siendo difícil el acceso a este tipo de estudio de imagen, el coste económico sigue siendo elevado, manteniéndose como desventaja principal la necesidad de anestesiar al paciente, aunque hay publicaciones en las que se han intentado realizar tomografías en animales despiertos, lo cual en ciertos procesos es lo más recomendable (OLIVEIRA et al., 2011). DISCUSIÓN 306 En nuestro trabajo, en el Hospital de Buenos Aires, empezamos prácticamente de cero, la información de la que disponíamos dependía de protocolos de medicina humana y de algunas publicaciones y libros extranjeros, que incluso hasta eran escasos en aquel entonces. Debimos desarrollar nuestro propio protocolo de exploración, evaluar que pasos seguir desde que el paciente entraba al Servicio de TC, todo partiendo de un equipo que en ese momento tenía al menos diez años de antigüedad, hoy día podría considerársele antediluviano, no teníamos manera de almacenar los estudios en formato digital, no teníamos más que datos teóricos de lo que debíamos hacer. Así y todo, poco a poco, fuimos aprendiendo, a veces, cometiendo errores, debiendo repetir ciertos cortes, o reacomodando al animal tras la administración del medio de contraste pues al generar éste dolor o ardor al animal mantenido con una anestesia muy superficial, se movía, lo cual nos obligaba a improvisar, siendo éste un ejemplo de tantos, y de tantas anécdotas que vivimos en los casi dos años de funcionamiento de este Servicio de Diagnóstico por Imagen. Debimos fabricar nuestros propios apoyacabezas, en sus tres medidas: perro pequeño/gato, perro mediano, perro grande, para lo cual tuvimos que testear diferentes materiales hasta hallar el que no nos causara ningún tipo de interferencia o artefactos generados en las imágenes obtenidas. Los traqueotubos de los que disponíamos no eran del todo válidos, al menos para los estudios de cerebro, pues había una marca de tubos endotraqueales que tenía una densidad que generaba artefactos. Fundamentalmente al comienzo, cada día y cada caso representaba un nuevo desafío en el aprendizaje, hasta que pudimos establecer un protocolo de actuación con vistas a agilizar el estudio obteniendo óptima calidad de imagen, lo que redundaba en menos trastorno para el paciente y mejor calidad diagnóstica. Atendiendo a estas consideraciones generales, el capítulo de discusión del presente proyecto de Tesis Doctoral, lo hemos estructurado en dos apartados: V.1. Aspectos técnicos y del equipo tomográfico V.2. Aspectos clínicos V.1. ASPECTOS TÉCNICOS Y DEL EQUIPO TOMOGRÁFICO En este apartado, desarrollaremos determinados aspectos técnicos del equipo de exploración utilizado en esta Tesis Doctoral, en función de las diferentes regiones corporales estudiadas, es decir: Cabeza; Columna; Cuello-Tórax y Abdomen-Pelvis. DISCUSIÓN 307 En relación a los estudios de la cabeza, el decúbito esternal, que empleamos en todos los estudios de esta región anatómica, ha sido históricamente el posicionamiento más utilizado por los diferentes autores; sin embargo, en las publicaciones consultadas se hace evidente la predilección de este posicionamiento a partir de año 2007 (KING et al., JIMENEZ et al., MERCIER et al.), así como también sucede con la modalidad de visión de las imágenes de TC, existiendo un consenso para la visualización rostral a partir aproximadamente del año 2003 como se refleja en los trabajos de SCHOENBORN et al., de SAUNDERS et al. y de ZIEMER et al., por citar algunos. En cuanto al grosor de corte que empleamos nosotros en los estudios de cabeza, los valores eran los tres que nos permitía el equipo, es decir, 2, 5 y 10 mm, empleando normalmente el de 5 mm en casi todos los casos, salvo en animales muy pequeños en los que podíamos utilizar el de 2 mm (fundamentalmente en gatos) o en los casos que tenían diagnóstico presuntivo de Hiperadrenocorticismo, hallando que en las publicaciones entre los años 1997 y 2002 los valores empleados por los distintos autores variaba también entre 1 y 10 mm (DANIEL et al., 1999; PENNINCK et al., 2001), y escasos eran los trabajos en los que la medida fue de 10 mm (VINK-NOOTEBOOM et al., 1998), siendo el valor más utilizado el de 5 mm. Es a partir de los años 2002 y 2003 en que, seguramente por el acceso del veterinario a equipos de TC más modernos y con mayores y mejores prestaciones, los valores de corte se han visto reducidos, hallándose valores de entre 0.6 a 5 mm, observándose en la mayoría de las publicaciones tomografías con grosores de corte de entre 1 y 3 mm, lo cual, lógicamente, otorga mayor resolución a las imágenes, y aumenta la calidad diagnóstica de este método complementario (COOK et al., 2003; NYKAMP et al., 2004; DEFALQUE et al., 2005; VAN DER VLUGT-MEIJER et al., 2007; LAMB et al., 2014). En cuanto a las ventanas de visualización médica utilizadas en la cabeza, prácticamente todos los autores han recurrido a las ventanas de tejido blando, entre ellos TIDWELL et al. (1997), VAN CAMP et al. (2000), DENNLER et al. (2007) y NAGEL et al. (2013), y en algunos casos, dado principalmente por la patología a estudiar, a la ventana ósea (KRAFT et al., 1999; COUTURIER et al., 2005; RUBIN et al., 2013). En nuestro trabajo, utilizábamos las tres ventanas de visualización médica, de tejido blando, ósea y pulmonar, reservando esta última para la visualización de la cavidad nasal y senos paranasales, considerando que era de utilidad para la evaluación de dichas estructuras. En este sentido no hallamos autores que empleen otras ventanas que no sean las de tejido blando y la ósea en los estudios de esta región anatómica, pudiendo referir los trabajos de HATHCOCK & DISCUSIÓN 308 NEWTON (2000), PENNINCK et al. (2001), SAUNDERS et al. (2002, 2003), SAUNDERS & VAN BREE (2003), SCHOENBORN et al. (2003), TROMBLEE et al. (2006), KHUEN (2006), KARNIK et al. (2009), OLIVEIRA et al. (2012) y BARRS et al. (2014), quienes aplicaron la TC en casos de infecciones y tumores en cavidad nasal, senos paranasales, región orbitaria, conducto nasolagrimal y nasofaringe. Consideramos esto una extrapolación de medicina humana, donde, según hallamos en el European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography (EUROPEAN COMMISSION’S RADIATION PROTECTION ACTIONS, 2000), se recomienda en el estudio de cara y senos (incluida cavidad nasal) el uso de las ventanas de tejido blando (con WL 30-100 UH y WW 140-1000 UH) y ósea (WL 200400 UH y WW 1500-3000 UH), mientras que en las directrices de la ACR (AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY, 2011) recomiendan el empleo de la ventana ósea para las TC de senos y cavidad nasal. En las publicaciones de pequeños animales anteriormente mencionadas hallamos valores de ventana ósea de WL de 400 o 500 UH y WW de 2000 a 4000 UH, como por ejemplo SAUNDERS et al. (2002) y KARNIK et al. (2009), y para tejido blando valores aproximados de 40 UH para el WL y 350 UH para el WW, todo lo cual coincide con los valores utilizados por nosotros. Sin embargo, otros autores utilizan valores de WL y WW de hasta 900 y 4000 UH respectivamente (HATHCOK & NEWTON, 2000), o 630 y 3400 UH (KHUEN, 2006), o 1100 y 4500 UH (BARRS et al., 2014). Cabe destacar que en el trabajo de SCHOENBORN et al. (2003), según describe el autor, se emplearon mayormente valores de WL de entre +50 y +400 UH, pero el rango utilizado varió entre las - 335 UH (cercano a los valores de ventana pulmonar utilizado por nosotros) hasta + 451 UH. Todo esto resalta, fundamentalmente, por una parte, la importancia del manejo de las ventanas para la evaluación de las diferentes patologías, y, por otro lado, dada la amplia variedad de valores empleados por los distintos autores, la necesidad de determinar LA ventana idónea para cada caso, paciente y patología. Dado que la anatomía de estas estructuras anatómicas en pequeños animales difiere de la de la especie humana, debería considerarse emplear una tercera ventana de visualización además de la de tejido blando y ósea. Respecto de las técnicas de mediciones y reconstrucciones en 2D en los estudios de esta región anatómica no parecen ser utilizadas de manera rutinaria hasta el año 2000 en adelante, pudiendo citar los trabajos de LOVE et al. y VAN CAMP et al. del año 2000 y SAUNDERS et al. y GALANO et al. del año 2002, no hallando publicaciones que utilicen la doble ventana o magnificaciones en la bibliografía referente a pequeños animales (perros y gatos), siendo todas estas herramientas informáticas de uso prácticamente cotidiano en DISCUSIÓN 309 nuestro centro de trabajo. Referente al uso de las reconstrucciones en 3D, el equipo CTMAX de nuestro Servicio de Diagnóstico no disponía de esta herramienta informática para la obtención de este tipo de imágenes. En las publicaciones de aquella época hallamos solo un trabajo en pequeños animales que la utilizaban (PENNINCK et al., 2001), comenzando a ser de uso más rutinario en los últimos años, haciéndose evidente el acceso del veterinario a equipos de TC de nuevas generaciones, dotados de mejores sistemas informáticos (EOM et al., 2008; SCHMIDT et al., 2012; SPECCHI et al., 2012; RUBIN et al., 2013 LAMB et al., 2014). En cuanto al uso de medios de contraste (iodados) en los estudios de cabeza, es aproximadamente a partir del año 2000 donde comienza a ser de uso rutinario también en pequeños animales, hallando que en los trabajos referidos a pequeños animales (perro y gato) se emplea mayoritariamente en casos de neoplasias (KRAFT & GAVIN, 1999; BERGMAN et al., 2000; VAN CAMP et al.; 2000; VERNAU et al., 2001; DENNLER et al., 2007; MERCIER et al., 2007, AURIEMMA et al., 2009; MARTIN VAQUERO et al., 2011; OLIVEIRA et al., 2012; NAGEL et al., 2013; AMORY et al., 2014) siendo también utilizado por ejemplo en casos de infecciones fúngicas (SAITO et al., 2002; SAUNDERS et al. 2002 y 2003; KARNIK et al. 2009; BARRS et al., 2014), o meningoencefalitis (DUCOTE et al., 1999). Referente a los estudios de la columna, hallamos en la bibliografía consultada el uso de ambos decúbitos, si bien actualmente es el decúbito dorsal el posicionamiento aceptado (SCHWARZ & SAUNDERS, 2011) para la evaluación de esta región anatómica, debiendo considerar que es éste, no por mucha diferencia, el más empleado (JONES et al., 2000; AXLUND & HUDSON, 2003; GONCALVES et al., 2008; DENNISON et al., 2010; HIGGINS et al., 2011; BUTIIN et al., 2013). En nuestro Servicio del Hospital, recurrimos a dicho decúbito en un par de ocasiones, tras lo cual desistimos, en parte por lo prolongado que solían ser este tipo de estudios y el tiempo de anestesia, y en parte por considerar que la postura más fisiológica para el perro es el decúbito esternal, con lo que en nuestro protocolo estandarizamos el empleo de éste último. Al no tener la columna dispuesta de forma recta (apoyada en la camilla) esto conllevaba tener que cambiar manualmente cada un determinado tiempo y número de cortes realizados (y vertebras escaneadas), el ángulo del gantry, lo que nos permitía mantener constantemente una sección perpendicular, o lo más DISCUSIÓN 310 perpendicularmente posible, a la columna, y por ende lo más paralelo posible a la articulación intervertebral y al disco intervertebral, lo que conllevaba aumentar el tiempo del estudio. Respecto al grosor de corte, en la mayoría de las publicaciones consultadas de esta región anatómica, se emplea un solo valor, entre los 0.5 mm a 5 mm (ISRAEL et al., 2009; HIGGINS et al., 2011), factor dependiente de la generación del equipo de TC empleado, mientras que nosotros desarrollamos en nuestro protocolo para los estudios de columna el empleo de cortes de 2 mm en los espacios intervertebrales con 2 mm de intervalo y de 5 mm en los cuerpos vertebrales, considerando que la medida más pequeña de la que disponíamos con este equipo era la de 2 mm. Una desventaja de este protocolo fue que en pacientes de tamaño medio a grande y gigante no abarcábamos toda el área completa a explorar, así y todo, dado los tipos de patologías que hallamos en esta región, ello no representaba un problema insalvable. Otra desventaja era que no podíamos hacer reconstrucciones en esos casos, ya que era necesario, más bien imprescindible, disponer de cortes contiguos para poder realizarlas. En cuanto a las modalidades de ventana empleada en este tipo de estudios ha sido y es la ventana ósea (KNEISSL et al., 1997; GALLOWAY et al., 1999; GNIRS et al., 2003; KINNS et al., 2006; LINDSAY et al., 2010; LEWIS et al., 2013), pero, tal como se puede hallar en la bibliografía, la ventana de tejido blando es una herramienta más para valorar las patologías de columna (RAMIREZ et al., 1998; OLBY et al. , 2000; GRANGER et al., 2007; TANAKA et al., 2012). En las patologías de esta región anatómica y en relación a los aspectos de visualización de las imágenes, la mayoría de los autores coincide en el empleo de la visión craneal de las imágenes, pudiendo citar ejemplos como los trabajos de KLOC II et al. (2001), HECHT et al. (2009) y KENT et al. (2011). Hoy día, recurre al empleo de las técnicas de mediciones y reconstrucciones en la valoración clínica de la columna vertebral, seguramente dado por la importante mejora en el procesamiento informático del manejo de la información obtenida por el tomógrafo (DREES et al., 2009; WARREN-SMITH et al., 2009; AGUT et al., 2013; SEO et al., 2014). En relación al empleo de medios de contraste, la combinación de la mielografía y de la TC permiten obtener una buena calidad de imagen, tal como se describe en diferentes casos clínicos descritos en las publicaciones consultadas (GNIRS et al., 2003; GONCALVES et al., 2008; ISRAEL et al., 2009; MAETA et al., 2010; KENT et al., 2011; DA COSTA et al., 2012 y LEWIS et al., 2013). En nuestro Servicio de Diagnóstico, en pocas ocasiones, pudimos recurrir al empleo de ambas modalidades, debido DISCUSIÓN 311 fundamentalmente a dos factores, el estado del paciente y el coste añadido de la realización de los dos procedimientos. En lo que respecta a las regiones anatómicas de cuello y tórax, ha sido y sigue siendo el decúbito esternal el posicionamiento más empleado por los diferentes autores para su valoración clínica (SCHWARZ et al., 2002; SCHULTZ et al., 2008; HABING et al., 2011; MAKARA et al., 2013; GENDRON et al., 2014), lo que coincide con nuestro protocolo de exploración. En cuanto al grosor de corte utilizado, dependen de las generaciones de los equipos de TC empleados en los diferentes trabajos y publicaciones y del tamaño del paciente. En la bibliografía consultada estos datos varían entre los 0.625 y los 10 mm (RIVERA et al., 2005; HENJES et al., 2012); en nuestro trabajo, dependiendo del tamaño del paciente, recurríamos a los cortes de 5 o 10 mm, pero también debíamos tener en cuenta el tiempo del que disponíamos: si en condiciones normales en un determinado paciente para estudio de tórax, teníamos establecido realizar cortes de 5 mm, pero la indicación principal de la TC era por ejemplo un estudio craneal, posteriormente al estudio de esta región anatómica, pasábamos a tomografiar el tórax, pero con cortes de 10 mm, con vistas a disminuir lo más posible el tiempo de anestesia. Las ventanas de visualización médica más utilizadas en esta región anatómica han sido siempre las ventanas de tejido blando y la pulmonar, y en escasas publicaciones algunos autores han recurrido al uso de la ventana ósea, pudiendo citar como ejemplos los trabajos de DVIR et al. (2001), ESTERLINE et al. (2005) y MORRIS y KIRBERGER et al. en el año 2013, mientras que en nuestro trabajo hemos recurrido a los tres tipos de ventanas convencionales. Otro de los aspectos a considerar en el cuello y tórax se corresponde con la forma de visualización de las imágenes tomográficas. En este sentido, al igual que ocurre en los estudios de columna vertebral, la amplia mayoría coincide en el empleo de la visión craneal de las imágenes (YAMAGISHI et al., 2000; DOUGLAS et al., 2003; WALKER et al., 2005; OLIVEIRA et al., 2010). Por otra parte, en la última década, se evidencia un aumento en el uso de herramientas informáticas que permiten la reconstrucción de imágenes de esta región anatómica (DREES et al., 2011a y 2011b), las mediciones, no solo de longitud y densidad, sino de volumen también en los equipos de última generación (ROSSI et al., 2013), magnificación (HENJES et al., 2012), reconstrucciones en 3D (DILLON et al., 2013) e imágenes de endoscopia virtual (STADLER et al., 2011). Sin embargo, en la época de la realización de este trabajo, escasas son las publicaciones en las que se emplean dichas DISCUSIÓN 312 herramientas, hallando los estudios de YAMAGISHI et al. (2000) y SCHWARZ et al. (2002) quienes emplean reconstrucciones. Al consultar la bibliografía existente, observamos que la administración de medio de contraste endovenoso (iodados) se viene empleando ya desde hace años en el estudio de cuello y tórax (SAMI et al., 1998; YAMAGISHI et al., 2000; DVIR et al., 2001), lo que coincide con el protocolo de exploración empleado en nuestro Servicio de Diagnóstico, salvo que el estado del paciente no nos permitiera extender el estudio lo suficiente como para realizar la TC post administración del mismo. A partir del año 2003 y hasta la actualidad, cabe destacar que hay un aumento relativamente significativo del uso de los medios de contraste en esta región anatómica en la valoración de diferentes procesos patológicos, como se ve reflejado en las publicaciones de HENNINGER, DOUGLAS et al., FIFE et al. y THOMPSON et al. en el año 2003 y ya mas actualmente ESTERLINE et al. (2005), BERTOLINI et al. (2006), TAEYMANS (2007), JOLY et al. (2008), JUNG et al. (2010), DENNLER et al. (2011), KIRBERGER et al. (2013) y DEITZ et al. (2014). En lo que refiere a los estudios de abdomen y pelvis y en relación al posicionamiento de los animales, parece no haber consenso en el decúbito empleado por los diferentes autores. A pesar de estar convencionalmente aceptado el uso del esternal (SCWHARZ & SAUNDERS, 2011) existen publicaciones en las que las imágenes presentadas corresponden a estudios con pacientes en decúbito dorsal (PROBST et al., 2001; HEAD et al., 2005; BERTOLINI 2008; FUKUSHIMA et al., 2012). Al igual que en el resto del cuerpo en función a nuestro protocolo siempre posicionábamos al paciente en decúbito esternal en los estudios de esta región. En relación a los valores de grosor de corte empleados, al analizar las investigaciones realizadas por los distintos autores, la medida de corte empleada en abdomen y pelvis variaba de 0,63 a 10 mm (ISERI et al., 2007; NELSON et al., 2011), existiendo una prevalencia del empleo de cortes de 2 y de 5 mm (HEAD et al., 2003 y 2005; MORANDI et al., 2007; SUNGOK LEE, 2011; KUTARA et al., 2014), y debiendo destacar que a partir del año 2005 se hace evidente una predilección por cortes más pequeños, y por ende con mayor resolución (WANG et al., 2005; BERTOLINI et al., 2006a y 2006b; BIRCH et al., 2014). En nuestro trabajo, siempre dependiendo del tamaño del paciente, de la indicación del estudio y la disponibilidad de tiempo, la medida de corte utilizada fue de 5 o de 10 mm. Otro de los parámetros a considerar fue la modalidad de ventana de visualización. La ventana de tejido blando es la idónea para esta región anatómica según reflejan distintos autores (MOE et al., 1997; ZWINGERBERGER et al., 2004; CÁCERES et al., 2008; DISCUSIÓN 313 BEUKERS et al., 2013), si bien el uso de la ventana ósea también se describe por parte de otros autores en la valoración de diferentes procesos patológicos, pudiendo citar como ejemplos los trabajos de WANG et al. (2005), GINJA et al. (2009) y LEE et al. (2012). En nuestro trabajo, los valores de la ventana de tejido blando utilizados en las regiones de abdomen y pelvis difiere de la utilizada para los estudios de cabeza, siendo similares en algunos casos a los de ventana ósea, optándose por el uso de esos parámetros porque permitían una mejor valoración de los tejidos sanos y de las patologías. En cuanto a la visualización de las imágenes son, hoy en día, en su casi totalidad en visión craneal (BERTOLINI et al., 2010; NELSON et al., 2011; RICCIARDI et al., 2013; KUTARA et al., 2014), pero en el momento de la realización de este trabajo no parecía haber acuerdo al respecto, hallando todavía algunos trabajos con visión caudal (MOE et al., 1997; PATSIKAS et al., 2001). Cabe destacar de este último autor que en dicha publicación utilizó un CTMAX también, del cual hablaremos más adelante. Referente al empleo de reconstrucciones, reconstrucciones en 3D, magnificación, mediciones, ya hace años que viene siendo practicado, junto con la administración de medio de contraste endovenoso (iodados) en los estudios de abdomen y pelvis (BARTHEZ et al., 1998; SWAINSON et al., 2000; ROZEAR et al., 2003; TANABE et al., 2005; O’DELL ANDERSON et al., 2006; KISHIMOTO et al., 2008; BERTOLINI, 2010; TERRAGNI, 2012; RICCIARDI et al., 2013); sin embargo, hay que considerar que en las publicaciones consultadas no aparece el empleo del 3D en el estudio de esta región hasta el año 2008 (KISHIMOTO et al.). También es muy escasa la bibliografía en la que se combina la TC con el uso de medio de contraste a través de fístulas, tal como realizamos en el caso clínico 98, hallando por ejemplo el trabajo de YAMAGISHI et al., del año 2000, pero del tórax. A continuación, valoramos dentro de este apartado y de manera general diferentes aspectos discusivos referidos a los dispositivos auxiliares utilizados para el posicionamiento de los animales, modalidades de procesamiento informático de las imágenes y comparación de generaciones de equipos de TC empleados por diferentes autores. En este sentido, el uso de apoyacabezas y de accesorios para las axilas, era fundamental para conseguir una buena simetría, especialmente en los estudios de cabeza y de columna, y justamente es en estas dos regiones anatómicas donde era más difícil obtenerla; en el caso de la primera dado por los diferentes tamaños y conformaciones craneales, sumado a que el sistema de anestesia (traqueotubo y tubo para los gases) podía también complicar el mantenimiento de la simetría, DISCUSIÓN 314 y respecto de la columna, también influía el tipo de conformación del animal, un dolicocéfalo era más difícil de sujetar y poder lograr una optima simetría, para lo cual empleábamos almohadillas de arena, solo en los casos en que no se interpusieran entre los rayos y la columna a estudiar. Hay dos modalidades de procesado informático del CTMAX que utilizábamos a diario en nuestro Servicio de Diagnóstico, en casi todos los estudios, ya sea de TC de cabeza, de cuello y tórax y de abdomen y pelvis: la magnificación y la doble o cuádruple ventana, empleándose la primera también en los estudios de columna. Se recurría a las magnificaciones antes de la impresión de las imágenes, lo cual permitía obtener una mejor resolución y por lo tanto facilitaba la identificación de las diferentes estructuras, normales y patológicas. Esto se realizaba en todos los estudios que hacíamos, de manera rutinaria, hallando que no todos los autores la utilizaron (LOSONSKY et al., 1997; BARTHEZ et al., 1998; ROZEAR et al., 2003; HENJES et al., 2012). Por otra parte, la doble o cuádruple ventana, como recurso para comparar en la misma imagen el mismo corte anatómico sin y con medio de contraste, en nuestro trabajo era una herramienta de uso prácticamente diario, no hallando prácticamente publicaciones que la utilicen, pudiendo citar según hallamos en nuestra bibliografía los trabajos de KLOC II et al., 2001 respecto de los estudios de columna y el de HENJES et al., 2012 en los estudios de tórax. En cuanto a las diferentes generaciones de equipos de TC empleados por los diversos autores, únicamente PATSIKAS et al. (2001) utilizaron un General Electric CTMAX al igual que nosotros. Se trataba de una TC de abdomen reportando un caso de torsión esplénica en un perro, pastor alemán de 3 años de edad, el cual fue posicionado en decúbito esternal, sedado con petidina y diazepam, para posteriormente administrarle propofol para la inducción y mantener la anestesia con halotano. Durante el estudio se le administró un medio de contraste iodado, el iohexol, siendo el valor de grosor de los cortes de 10 mm, si bien no se aclara si fueron hechos todos cada 10 mm de intervalo o cada 5 mm, el procedimiento, en general, en cuanto a los pasos a seguir durante la tomografía, eran similares al nuestro. Las imágenes son, en este trabajo, visualizadas con ventana de tejido blando, con unos valores de WL 50-63 y WW 150-250, lo cual se corresponden con los valores empleados por nosotros en las TC de abdomen y pelvis, cabiendo agregar que se muestran magnificadas (al igual que hacíamos nosotros), mientras que la visión en que son presentadas es caudal, tal como a veces imprimíamos las placas tomográficas con dicho equipo. DISCUSIÓN 321 exhibe características tomográficas similares a las halladas por dichos autores, y, comparado con nuestro estudio, el cual fue realizado un año antes (2001), resultan ser similares. En referencia a lesiones vasculares como los hematomas subdurales, hallamos un trabajo que reporta un caso con dicho trastorno e hidrocefalia en un perro (NYKAMP et al., 2001), y otros dos trabajos en los que evalúan la utilidad de la TC en este tipo de patología (THOMAS, 1999; OHLERTH et al., 2007). NYKAMP et al. no especifican el equipo de TC empleado, ni el posicionamiento, si bien es el decúbito esternal según se puede presumir en base a las imágenes de esta publicación, las cuales se observan en visión rostral y con ventana de tejido blando. El grosor de corte fue de 3 mm; aunque no muestran las mediciones realizadas, determinan la relación altura del ventrículo lateral / altura del hemisferio cerebral; y administraron medio de contraste endovenoso. En nuestro trabajo hallamos un caso con hematoma subdural (31), y, tal como describen NYKAMP et al., presentaba características de hiperatenuación, típica imagen en un caso agudo. En nuestro trabajo el caso 15 fue diagnosticado como calcificación distrófica, estando la misma documentada, pudiendo considerársele consecuencia de destrucción de tejido (KIRBERGER et al., 2013), hiperadrenocorticismo (SCHWARZ & TIDWELL, 1999; PETERSON, 2007) o zonas donde el tejido ha muerto después de un proceso de inflamación, degeneración o trombosis (DOUGLAS et al., 2003). En relación al caso 4, con diagnóstico de Pólipo inflamatorio, hallamos en la bibliografía la descripción tomográfica de esta entidad patológica (SCHWARZ & SAUNDERS, 2011) con las siguientes características: masa con densidad de tejido blando, dentro de la bulla timpánica, canal auditivo o nasofaringe, posiblemente como extensión del canal auditivo a la nasofaringe, y con marcado y homogéneo realce post administración de medio de contraste, lo cual no es exactamente lo que se corresponde con nuestros hallazgos, de hecho se identifican áreas con hiperatenuación (calcificaciones), sin embargo el diagnóstico de neoplasia sería improbable, no es evidente un efecto de masa en estas imágenes y hay ausencia de reacciones osteolíticas (TRAVETTI et al., 2010) o incluso cambios proliferativos y líticos conjuntos) en las estructuras óseas adyacentes, todo lo cual suele ser lo característico en las neoplasias de esta región anatómica, como es el caso del colesteatoma auricular por ejemplo. DISCUSIÓN 322 Varios son los autores que han estudiado las patologías de cavidad nasal y senos paranasales en pequeños animales, ya sean de origen inflamatorio, infeccioso o neoplásico, pudiendo nombrar los trabajos de FORREST (1999), SAUNDERS et al. (2002, 2003) SAUNDERS & VAN BREE (2003), SCHOENBORN et al. (2003), WHITNEY et al. (2005), WINDSOR et al. (2006), TROMBLEE et al. (2006), KARNIK et al. (2009), OLIVEIRA et al. (2012) y BARRS et al. (2014). En el caso de los procesos inflamatorios o infecciosos destacan las aportaciones de SAUNDERS et al. (2003), SAUNDERS & VAN BREE (2003) y WINDSOR et al. (2006), quienes brindan información referente al aspecto y características tomográficas de las lesiones en estas regiones anatómicas. Emplearon equipos de tercera y cuarta generación (GE Pace, Picker helical 6000), posicionando en decúbito esternal, con modalidad de visión rostral, grosores de corte de 5 mm y ventana ósea, recurriendo uno de ellos a la de tejido blando, llevando a cabo reconstrucciones y uno de ellos administró medio de contraste. Cabe destacar que, como la gran mayoría, incluyendo los autores anteriormente mencionados, emplearon la ventana ósea fundamentalmente. En nuestro trabajo hallamos 3 casos compatibles con procesos inflamatorios o infecciosos (11, 41, 47), en los cuales no se evidenciaron lesiones osteolíticas, lo que sostiene un diagnóstico de proceso no neoplásico. En los estudios de columna vertebral la mayoría de las patologías halladas fueron de tipo degenerativas, diagnosticando 1 caso con neoplasia (72), cuyas imágenes son sugerentes de una Exostosis múltiple cartilaginosa, tumor óseo benigno (WITHROW & VAIL, 2009). Algo similar que con el diagnóstico de Hidrocefalia sucede con las patologías de esta región anatómica, más específicamente con el canal vertebral y el tamaño de la medula espinal. En medicina humana hay parámetros para evaluar cuando hay estenosis en el canal vertebral, hay medidas específicas para determinarlo, como ser el Jones-Thomson ratio (= A x B / C x D), válido para la columna toracolumbar, que relaciona la medida del ancho del canal vertebral (A) y su altura (B) con el ancho del cuerpo vertebral (C) y su altura (D), estando también definidos los valores para cada parte de la columna, ya sea cervical, torácica o lumbar, tanto de diámetros como anchuras e incluso UH del disco intervertebral (MOELLER & REIF, 2000). En medicina veterinaria los estudios que hallamos en la bibliografía consultada son estudios parciales, no habiendo aún un consenso en cuanto a una evaluación objetiva de estas estructuras anatómicas y las patologías que les afectan, sin embargo, hallamos los trabajos de HIGGINS et al. (2011), que evalúan y realizan mediciones (empleando cadáveres) sobre el foramen intervertebral lumbosacro (L7-S) y más DISCUSIÓN 323 recientemente de SEO et al. (2014), que estudian en animales normales el canal vertebral y medula espinal cervical, tomando medidas de altura, ancho y área. En referencia a las patologías de columna, hallamos varios trabajos sobre este tema, tratando la mayoría estudios de procesos de origen degenerativo (RAMIREZ & THRALL, 1998; OLBY et al., 2000; HECHT et al., 2009; ISRAEL et al., 2009; LIM et al., 2010; KENT et al., 2011; DA COSTA et al., 2012; BUTTIN et al., 2013), correspondiendo el resto a neoplasias (PEASE et al., 2002; LINDSAY et al., 2010; AGUT et al., 2013), inflamación/infección (PACKER et al., 2005; GRANGER et al., 2007; MAETA et al., 2010), enfermedades congénitas y del desarrollo (KLOC II et al., 2001; WARREN-SMITH et al., 2009; PARRY et al., 2010) y de origen traumático (KINNS et al., 2006; TANAKA et al., 2012). En los estudios realizados entre 1998 y 2002 solamente en el trabajo de OLBY et al. se detalla el equipo de TC empleado, un modelo de tercera generación (GE Sytec SRi), a partir del año 2005 se hace evidente el acceso del veterinario a equipos de última generación, como el Picker PQ 6000 (PACKER et al., 2005 y HECHT et al., 2009) o General Electric HighSpeed (GRANGER et al., 2007; PARRY et al., 2010; KENT et al., 2011; AGUT et al., 2013). En cuanto al posicionamiento no hay consenso al respecto, no predominando el decúbito dorsal (PEASE et al., 2002; BUTTIN et al., 2013) sobre el decúbito esternal (TANAKA et al., 2012; AGUT et al., 2013), al contrario que con la modalidad de visión, la cual en los últimos años ha sido la visión craneal la preferente en el análisis de las imágenes de las patologías de esta región corporal (LIM et al., 2010; LINDSAY et al., 2010; TANAKA et al., 2012). Como es de esperar en estos estudios el grosor de corte debe ser pequeño, hallando valores de 1, 2 y 3 mm fundamentalmente (GRANGER et al., 2007; HECHT et al., 2009; KENT et al., 2011). Indudablemente es la ventana ósea la empleada generalmente, sin embargo, resalta el uso de ésta en combinación con la ventana de tejido blando por parte de algunos autores (RAMIREZ & THRALL, 1998; GRANGER et al., 2007; AGUT et al., 2013), lo que destaca la relevancia del uso de las ventanas en los estudios por TC. En cuanto a las reconstrucciones y mediciones, no todos los autores recurren a estas herramientas, hallando por ejemplo uno solo que emplea la doble ventana (KLOC II et al., 2001). Algunos de estos trabajos se realizaron utilizando medio de contraste para mielografía, pudiendo mencionar los de MAETA et al. (2010), KENT et al. (2011), DA COSTA et al. (2012) y TAMURA (2014), describiéndose en este ultimo la mayor sensibilidad de los estudios por TC/mielografía respecto de la RM en el diagnóstico de hernia discal intradural toracolumbar. En nuestro trabajo hallamos mayoritariamente trastornos degenerativos, correspondientes a espondilosis (casos 64, 66, 69, 70, 71, 72, 73, 75), calcificación discal (63, 68, 70, 71, 75), extrusión discal (58, 59, 61, 62, DISCUSIÓN 324 64, 65, 67, 69, 70, 74, 75), y protrusión discal (60, 66), además un caso de fractura (57), uno de exostosis múltiple cartilaginosa (72). Referente a este tipo de patologías caben destacar los trabajos de OLBY et al. (2000), quienes llevaron a cabo un estudio para determinar la apariencia tomográfica de hernia discal toracolumbar aguda, posicionando a los pacientes en decúbito esternal, presentando las imágenes en visión craneal, con un grosor de corte de 3 mm (angulando el gantry para posicionarlo paralelamente al espacio intervertebral), visualizando las imágenes con ventanas ósea y de tejido blando, midiendo en HU la atenuación de la medula espinal, y, más actualmente, la publicación de LIM et al. (2010), que realizaron un estudio de las características tomográficas de enfermedad discal intervertebral toracolumbar en perros, empleando un posicionamiento dorsal del paciente, con visión craneal de las imágenes, con grosor de corte de 3 mm para posteriormente adquirir imágenes con cortes de 1mm en los espacios intervertebrales (angulando el gantry); utilizaron para la visualización de las tomografías las ventanas ósea y de tejido blando y tomaron mediciones, no solo longitudinales sino de área también, administrando medio de contraste endovenoso. Estos trabajos muestran un protocolo similar al que empleamos nosotros. En cuello y tórax hallamos 4 casos de neoplasias, el primero de los cuales (caso 77) clasificamos como sarcoma de tejido blando (WITHROW & VAIL, 2009), sospechando un origen muscular, pero no pudiendo descartar un schwannoma. ESSMAN et al. (2002) reportan un caso de tumor de vaina nerviosa periférica en un perro (equipo General Electric de 4ª generación Sytec 40001, posicionamiento en decúbito esternal e imágenes en visión caudal, 5 mm de grosor de corte, ventanas de tejido blando, ósea y pulmonar, no utilizan herramientas informáticas pero administran medio de contraste endovenoso), cuyas características tomográficas consisten en una masa encapsulada y que se realzó heterogéneamente tras la administración del contraste, con características de target-like; por otra parte, RUDICH et al. (2004) hicieron un estudio por TC de masas axilares en perros, sin embargo, al no confirmar con estudios histopatológicos los hallazgos tomográficos, no brindan información acerca de las características de estos tipos de tumores. En medicina humana, los schwannomas suelen caracterizarse por tener márgenes bien circunscriptos, heterogeneidad en su aspecto, especialmente en las masas de gran tamaño, formaciones quísticas, necrosis y hemorragias, y el signo target-like (hipodensidad o hipoatenuación central e hiperdensidad periférica) suele aparecer en el 50% de este tipo de neoplasias (RIBES et al., 2008), todo lo cual no se asemeja a nuestro hallazgo. El siguiente caso (78) presentaba una masa con características similares a los hallazgos de autores como SCHWARZ & DISCUSIÓN 325 SAUNDERS (2011), TAEYMANS et al. (2013), DEITZ et al. (2014), , quienes coinciden en la heterogeneidad de dichas masas, compatibles con neoplasias tiroideas, que suelen ser grandes, ubicadas dorsolateralmente a la tráquea e inmediatamente caudal a la laringe, con áreas de hipoatenuación (necrosis / hemorragias) e hiperatenuación (mineralización distrófica). Los otros 2 casos de neoplasias (79 y 81) consistían en masas solitarias y circunscriptas, características que MAROLF et al. (2011), junto con la ubicación broncocéntrica y presencia de broncogramas, determinan como consistentes en el diagnóstico de neoplasia pulmonar primaria. En nuestro trabajo identificamos un caso (76) de linfoadenopatía retrofaríngea, patología no descripta en la bibliografía consultada, excepto de manera secundaria a otra patología, como por ejemplo el reporte de ROSSI et al. (2013) de un perro con carcinoma tiroideo ectópico en el que estaban afectados los ganglios retrofaríngeos mediales, o la publicación de DEITZ et al. (2014), quienes hacen referencia también a neoplasia tiroidea en perros y la de AMORY et al. (2014) que estudian las neoplasias odontogénicas en perros. Las características tomográficas de nuestro caso nos permiten concluir en la presencia de abscedación, dada su forma, tamaño y la presencia de hipoatenuación (hipodensidad) central (SCHWARZ & SAUNDERS, 2011). En otro sentido STADLER et al. (2011) realizaron un estudio por TC de la obstrucción traqueal y laríngea en 17 perros con sintomatología respiratoria (disnea, tos, sonidos aumentados de las vías altas, estridor, intolerancia al ejercicio), empleando un equipo General Electric helicoidal. El posicionamiento empleado fue el decúbito esternal, utilizando un aparato transparente específico para dicho fin, con el objeto de brindar oxigeno y fluidoterapia, recurriendo a sedación en solo 2 casos. Respecto de la modalidad de visión, utilizan la caudal, no especifican el grosor de corte, aclarando que dependió de cada caso y paciente, las ventanas de visualización fueron la de tejido blando y pulmonar. Realizaron reconstrucciones y endoscopia virtual, y administraron medio de contraste en forma oral (Bario en pasta) en los braquicefálicos para la mejor visualización de la lengua y paladar blando. En nuestro trabajo hallamos un caso con colapso traqueal (80), que presenta un estrechamiento asimétrico de la tráquea ubicado en la entrada del tórax, hallazgos que coinciden con los de STADLER et al. DISCUSIÓN 326 En abdomen y pelvis se evidenciaron tomográficamente 10 casos de neoplasias (82, 83, 85, 89, 90, 91, 93, 94, 96, 97), correspondiendo 1 de estos casos a lesiones compatibles con metástasis (caso 83), 1 a neoplasia ósea (caso 91), 2 ubicados en la pared abdominal (casos 96 y 97) y 7 casos a tumores intraabdominales o intrapélvicos, los cuales son compatibles con neoplasia pancreática (82), vesical (85 y 93), uterina (89) y de tejido adiposo (94), mientras que en el caso 90, dadas sus características, no es posible identificar el origen, no pudiendo descartar que se corresponda con un mesotelioma. ISERI et al. (2007) evalúan el páncreas normal y un caso de insulinoma en perros, siendo la referencia bibliográfica que hallamos en relación a neoplasia pancreática; estos autores emplearon en dicho estudio un General Electric de cuarta generación (HighSpeed), posicionaron a los animales en decúbito dorsal, visión craneal de las imágenes, grosor de corte de 3 a 10 mm, ventana de tejido blando, realizaron mediciones y administraron medio de contraste endovenoso. No hemos hallado en la bibliografía consultada trabajos sobre neoplasias vesicales o uterinas donde se empleara la TC. En lo que respecta al caso 99, tomográficamente no es posible determinar el tipo de lesión, pudiendo corresponder a hiperplasia nodular (o hematoma), pero dadas sus características de atenuación y morfología el diagnóstico de neoplasia sería improbable, características que describen autores como FIFE et al. (2004) y SCHWARZ & SAUNDERS (2011). En referencia al trabajo de FIFE et al., éstos comparan masas esplénicas malignas y no malignas con la TC con medio de contraste, utilizando un equipo de cuarta generación (Picker PQS), posicionando al animal en decúbito esternal, con modalidad de visión craneal y cortes de 5 a 8 mm de grosor, ventana de tejido blando, realizando mediciones y administrando medio de contraste endovenoso. Son escasos los autores que han estudiado fístulas con TC, como ser PACKER et al. (2004), CRUSE et al. (2009) y KAMINEN et al. (2014), pero solo hallamos dos publicaciones que abordan el estudio de fistulas cutáneas en caninos (YAMAGISHI et al., 2000; JOHNSON-NEITMAN et al., 2006). El primer trabajo reporta un caso de fistula broncocutanea en un perro y el segundo una fistula en el flanco izquierdo de un perro producida por un cuerpo extraño de nylon (brida). YAMAGISHI et al. (2000) emplean un equipo de cuarta generación, posicionando al paciente en decúbito esternal, presentando las imágenes en visión craneal, con cortes de 3 mm de grosor, ventana de tejido blando y con DISCUSIÓN 327 administración de contraste a través de la fístula, realizando reconstrucciones 3D para la correcta visualización del trayecto de la misma; JOHNSON-NEITMAN et al. (2006) no mencionan datos acerca del equipo empleado ni de la modalidad del estudio, sin embargo, en ambas publicaciones se resalta la importancia y utilidad del uso de la TC en un caso con un paciente con una fístula. En nuestro trabajo estudiamos un paciente con una fístula cutánea (caso 98), en el que, habiendo realizado el estudio sin y con medio de contraste endovenoso, administramos posteriormente el mismo a través de la fístula para evaluar el trayecto e intentar determinar el origen, siendo, al igual que para estos autores, de gran utilidad el uso de la TC en un caso de estas características. En relación a los cuerpos extraños es de utilidad el uso de la TC, tal como describen diferentes autores, como por ejemplo SAUNDERS et al. (2003), OBER et al. (2008), NICHOLSON et al. (2008) y SAUVÉ et al. (2012), y en diferentes partes del cuerpo, como ser miembros y cabeza (orofaringe, cavidad nasal). Dichos autores hacen referencia a la precisión de esta técnica diagnóstica en la determinación de la ubicación de los cuerpos extraños, y, en el caso de los objetos de madera, la TC es superior a la ecografía y a la RM según describen OBER et al. (2008), los únicos de estos autores quienes recurrieron a la herramienta de reconstrucción. En nuestro trabajo hallamos 2 casos con presencia de cuerpos extraños, uno en cabeza (caso 16) y otro en abdomen (caso 86), brindando la TC información precisa acerca de las características de dichos objetos, y de la ubicación, especialmente en el primer caso. Respecto de la hipófisis y de las glándulas adrenales, según la bibliografía consultada hallamos algunos autores que hacen mención a las mediciones normales de cada una de ellas, en cuanto longitud, a volumen y atenuación, a la técnica tomográfica a emplear, el uso de medio de contraste, la utilidad de este método de imagen para valorar de manera prequirúrgica este tipo de patología, así como también reportes de casos patológicos (LOVE et al., 2000; MORANDI et al., 2007; VAN DER VLUGT-MEIJER et al., 2007; BERTOLINI et al., 2008; SCHULTZ et al., 2009). Sabemos que en el diagnóstico del Hiperadrenocorticismo o Síndrome de Cushing lo primero es establecer si existe enfermedad o no, para lo cual la evaluación clínica es fundamental, y así luego, centrarnos en el diagnóstico del origen: hipófisis o adrenales, es decir: cabeza o abdomen. Dentro de la primera categoría de tests a realizar están el de estimulación con ACTH, el de supresión con dosis bajas de dexametasona y el índice urinario cortisol/creatinina. Para localizar la causa están descritos los siguientes DISCUSIÓN 328 estudios: test de supresión con altas dosis de dexametasona, medición de ACTH plasmática endógena, y dentro de los estudios por imagen la RM, TC, radiología y ecografía (PETERSON, 2007). Cada método tiene sus propias ventajas y desventajas o limitaciones, con determinados índices de sensibilidad y especificidad, y por ende de fiabilidad, y dado que ninguno es 100% efectivo lo usual es que se recurra a más de uno para poder diagnosticar correctamente este proceso patológico. El protocolo tomográfico empleado en nuestro trabajo para el diagnóstico de esta patología consiste en un estudio craneal sin contraste de 5 mm de grosor e intervalo, para luego pasar a estudiar la región craneana correspondiente a la fosa hipofisaria con cortes de 2 mm de grosor e intervalo, realizando una serie sin y otra con medio de contraste, y, posteriormente, llevar a cabo el estudio del abdomen (5 o 10 mm de grosor), para identificar y evaluar las glándulas adrenales. Dicho protocolo, que no ha sido descrito anteriormente, permite evaluar tanto una causa hipofisaria como adrenal, e incluso podemos hallarnos ante patología adrenal e hipofisaria conjunta, y sin un estudio por imagen de ambas estructuras a la vez podríamos incurrir en el error de instaurar un tratamiento incompleto, y, por ende, ineficaz. Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, el objetivo que consideramos más importante dentro de nuestro trabajo lo constituye la aplicación de la TC al conocimiento y valoración de diferentes patologías que podemos hallar en las distintas regiones corporales del perro como aplicación al diagnóstico clínico. VI CONCLUSIONES VIII BIBLIOGRAFÍA 339 VIII. BIBLIOGRAFÍA ADAMS, W.H., 1999. The spine. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 14 (3): 148159. ADAMS, W.M., MILLER, P.E., VAIL, D.M., FORREST, L.J. and E.G. MACEWEN, 1998. An accelerated technique of malignant canine nasal and paranasal sinus tumors. Veterinary Radiology & Ultrasound, 39 (5): 475-481. AGUT, A., ANSON, A., NAVARRO, A., MURCIANO, J., SOLER, M., BELDA, E., PALLARES, F.J. and F.G. LAREDO, 2013. Imaging diagnosis - infiltrative lipoma causing spinal chord and lumbar nerve root compression in a dog. Veterinary Radiology & Ultrasound, 54 (4): 381-383. 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